Вторичный иммунодефицит у детей. Вторичный иммунодефицит: симптомы и лечение. Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния: причины, симптомы, лечение

В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют:

1. Первичные иммунодефицитные состояния.

2. Лекарственная и радиационная иммуносупрессия.

3. Иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями.

4. Приобретенные иммунодефицитные состояния (СПИД).

57. Первичные иммунодефицитные состояния.

Первичные иммунодефицитные состояния или, как их иногда называют, первичные иммунодефициты (ПИД) - врожденные нарушения иммунной системы, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких компонентов иммунной системы, а именно: комплемента, фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета. ПИД - стойкое нарушение эффекторной функции поврежденного звена, характеризующиеся стабильностью и воспроизводимыми лабораторными характеристиками. В большинстве своем ПИД представляют собой тяжелые, инвалидизирующие заболевания, очень часто приводящие к смерти пациента, особенно при отсутствии специфического лечения. В связи с этим разработаны и активно используются специальные протоколы их диагностики и лечения.

Вторичные иммунодефициты

Вторичный иммунодефицит (ВИД) - нарушения системы иммунитета обычно развивающиеся в позднем постнатальном периоде и не являющиеся результатом генетического дефекта. Эти изменения могут возникнуть антенатально (в ходе внутриутробного развития), перинатально (в родах) и постнатально (после рождения), т.е. на любом этапе онтогенеза.

Преобладающий В-клеточный иммунодефицит

Начало после исчезновения материнских иммуноглобулинов;

Повторные респираторные инфекционные заболевания, вызван­ные микоплазмами, бактериальной флорой;

Поражения органов пищеварения (хронические энтеровирусные гастроэнтериты);

Костно-мышечные поражения: артриты и др.

Поражения ЦНС: менингоэнцефалиты и др.

Другие признаки: лимфаденопатия, нейтропения, лимфома, ане­мия, тимома и др.

Рекуррентные бактериальные синопульмонарные инфекции (Н.influenzae, S. pneumonia);

Хронический лямблиоз;

Преобладающий Т-клеточный иммунодефицит

Раннее начало, отставание в развитии;

Кандидоз полости рта;

Кожные высыпания, редкие волосы;

Затяжная диарея;

Рекуррентные вирусные инфекции;

Реакция «трансплантат против хозяина»;

Костные аномалии;

Гепатоспленомегалия (синдром Оменна);

Злокачественные новообразования.

Преобладающий дефект фагоцитоза

Раннее начало заболевания;

Заболевания, вызванные грамположительными и грамотрица- тельными инфекциями;

Абсцессы мягких тканей и лимфадениты;

Позднее отпадение пуповины;

Лимфаденопатии;

Заболевания дыхательной системы;

Поражения ротовой полости;

Инфекционные процессы, вызванные каталазопозитивной флорой (S.aureus, Aspergillus septicaemia, Candida septicaemia и др.);

Плохое заживление ран.

Преобладающий дефект комплемента

Начало заболевания в любом возрасте;

Повышенная восприимчивость к инфекциям связанная с дефици­том C1qrs, С4, СЗ (стрептококк, нейссерии), С5-9 (нейссерии);

Аутоиммунные гломерулонефриты и полиартриты;

Дефицит С1-эстеразы: наследственный ангионевротический отёк;

Хроническая крапивница.

Л. Отдельные нозологические формы первичных иммунодефицитных состояний.

Х-сцепленная агаммаглобулинемия (D. 80.0)

Частота: 1-5:1000 000 новорожденных.

Клинические критерии:

рецидивирующие гнойно-воспалительные инфекции преимущест­венно со 2 полугодия жизни у пациентов мужского пола;

рецидивирующие бактериальные инфекции бронхолегочной и верхних дыхательных путей;

инвазивные инфекции: сепсис, остеомиелит;

рецидивирующие гнойные инфекции кожи;

гипоплазия лимфатических узлов, миндалин;

упорный диаррейный синдром.

61 Дефекты системы фагоцитоза

Дефекты продукции и функции клеток фагоцитарной системы предрасполагают к развитию пиогенных и грибковых инфекций, а также к инфекциям, вызванным внутриклеточными микроорганизмами. К наиболее частым возбудителям у этих больных относятся Pseudomonas, Serratia marcescans, Staphylococcus aureus, a также грибы рода Aspergillus и Candida. К этой группе заболеваний относятся такие состояния, как хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ), дефицит молекул адгезии лимфоцитов, синдром Грисцелли и другие. Легочные инфекции отмечаются у этих больных наиболее часто. К другим характерным инфекционным проявлениям относятся гнойный лимфаденит, подкожные абсцессы, остеомиелит и сепсис. Дефекты системы фагоцитоза не связаны с повышенным риском развития неинфекционной патологии, например опухолей или аутоиммунных заболеваний. Хроническая гранулематозная болезнь Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) является типичным заболеванием данной группы.Выявлено четыре молекулярных дефекта, лежащих в основе ХГБ. В зависимости от генетического дефекта заболевание наследуется Х-сцепленно или аутосомно-рецессивно. Все молекулярные дефекты вызывают дисфункцию фермента НАДФ-оксидазы, что ведет к нарушению образования кислородных радикалов в нейтрофилах и внутриклеточного киллинга. Для больных ХГБ характерны инфекции, вызванные в основном каталаза-продуцирующими микроорганизмами (стафилококки, кишечная палочка, сальмонелла, нокардия), с поражением легких, кожи и подкожной клетчатки, лимфатических узлов, печени и с формированием воспалительных гранулем и абсцессов. У 10-17% больных отмечаются обструкция мочевыводящих путей, энтериты и колиты. Большую опасность для больных с ХГБ представляют инфекции, вызванные грибами, отличными от рода Candida (например, аспергиллез). Диагноз ХГБ подтверждается выявлением снижения продукции перекисных радикалов при оценке с помощью методов люминол-зависимой хемилюминисценции и НСТ-теста, а также выявлением характерных мутаций.

62. Дефицит компонентов системы комплемента. Наследственный ангионевротический отек - дефицит Cl- ингибитора (D 84.1)

Частота: 1:10 000-100000

Клинические критерии:

Повторные бледные, не зудящие, холодные отёки подслизистого слоя дыхательных путей, ЖКТ и подкожного слоя кожи.

Отек плотный, отграниченный, нарастает 1-2 суток и 3-4 дня разрешается.

Провоцирующие факторы - травма, стресс.

Лабораторные критерии:

Приём андрогенов (даназол) - повышение транскрипции С1- ингибитора;

Антифибринолитики (аминокапроновая, транэкзамовая кислоты) - снижение плазмина;

Концентрат С1-ингибитора (лечение острых атак

Вторичные иммунодефициты

Вторичный иммунодефицит (ВИД) - нарушения системы имму­нитета обычно развивающиеся в позднем постнатальном периоде и не являющиеся результатом генетического дефекта. Эти изменения могут возникнуть антенатально (в ходе внутриутробного развития), перинатально (в родах) и постнатально (после рождения), т.е. на лю­бом этапе онтогенеза. Вторичный иммунодефицит

· Характеризуется устойчивым выраженным снижением количест­венных и функциональных показателей специфических и/или не­специфических факторов иммунорезистентности;

· Является фактором риска развития острых и хронических инфек­ционных заболеваний, аутоиммунных, аллергических и онколо­гических заболеваний.

· Чаще всего можно выявить фактор, приведший к развитию ВИД.

· Фактор, вызвавший развитие ВИД отличается выраженным пато­генным эффектом, в том числе и на другие органы и системы.

Этиология вторичных иммунодефицитов:

· Вирусные инфекции, протозойные инвазии и гельминтозы (маля­рия, аскаридоз и др.)

· Хронические воспалительные заболевания (аутоиммунные забо­левания и др.).

· Нарушения питания: белково-энергетическая недостаточность, дефицит микроэлементов, витаминов (А, С, Е);

· Злокачественные новообразования;

· Состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов (кровотечения);

· Экзогенные и эндогенные интоксикации;

· Нарушения нейрогуморальной регуляции: стрессовые воздейст­вия (психические травмы и др.);

· Физиологические особенности - детский возраст и др.

· Облучения, ятрогенные воздействия.

· Хромосомные аномалии: синдром Дауна и др.;

· Последствия операций: травмы, аспления и т.п.

Клинические проявления ВИД, в общем, напоминают проявле­ния при ПИД, хотя чаще всего не отличаются такой степенью выра­женности и обычно протекают в более легкой форме, хотя и не все­гда (например, ВИЧ-инфекция).

Основные принципы лечения ВИД:

1. Активная иммунизация

2. Например: своевременное использование пневмококковой вакци­ны значительно снижает заболеваемость ОРЗ в организованных дет­ских коллективах.

3. Заместительная терапия (введение иммуноглобулинов, пересад­ка костного мозга и т.д.).

4. При помощи заместительной терапии проводится реконструкция поврежденного звена системы иммунитета. Особенно актуально это при ПИД или ВИД резкой степени выраженности.

5. Препараты иммунотропного действия (иммуностимулирующие средства).

6. Своевременная элиминация или уменьшение воздействия фактора приведшего к развитию иммунодефицита.

7. Комплексная реабилитация пациента с использованием ме­дикаментозных и немедикаментозных средств с учетом по­врежденных «неиммунных» органов и систем и характера поражения фактора вызывавшего иммунодефицит.

Особенности ведения пациентов с ПИД:

1. Пожизненное наблюдение и лечение.

2. Необходимость социально-медицинской реабилитации.

3. Психологическое сопровождение семей столкнувшихся с пробле­мами воспитания и развития детей, больных ПИД.

4. Психологическое сопровождение детей, больных ПИД.

5. Социальная адаптация детей, больных ПИД в структуры дошко­льных и школьных образовательных учреждений.

6. Последующая профессиональная реабилитация.

7. Профилактика иммунодефицитных состояний

8. Профилактика и своевременное лечение инфекционных и обще­соматических заболеваний (вакцинация, лечение нозологической формы по протоколам, профилактика ВИЧ-инфекции).

9. Здоровый образ жизни: активный образ жизни, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек.

10. Корректное использование лекарственных средств, особенно об­ладающих выраженным влиянием на систему иммунитета.

11. Своевременное проведение адекватного комплекса реабилитаци­онных мероприятий после перенесенного заболевания.

Определение терминов.

Иммунотерапия (ИТ) как понятие объединяет различные способы воздействия на систему иммунитета (СИ) с целью прекращения патологического процесса в организме.

Иммунопрофилактика (ИП) включает похожие воздействия, используемые для предупреждения возникновения заболеваний или их рецидивов. Обычно она исползуется для предупреждения инфекций у здоровых людей в виде вакцинопрофилактики. Другой ее вариант – профилактика рецидивов аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, поллинозов и др.) путем аллерговакцинации. Ранее иммунотерапией и иммунопрофилактикой считали только такие методы лечения, при которых использовались специфические биологические средства: антигены, вакцины, анатоксины, аллергены, иммуноглобулины и другие. Несмотря на то, что появившиеся новые химические препараты, активно действующие на различные звенья СИ, отличаются происхождением и механизмом действия, их тоже относят к иммунотерапевтическим средствам (ИТС).

Иммуномодуляция (ИМ) - обычно временное повышение или снижение тех или других показателей иммунологической реактивности. Круг веществ, обладающих иммуномодулирующими свойствами, непрерывно растет. Часто такие свойства находят у препаратов, ранее использовавшихся с иной целью - для лечения некоторых заболеваний. Это указывает на то, что система иммунитета высокотропна к различным веществам, особенно ксенобиотикам, попадающим в организм. Они или продукты их биотрансформации взаимодействуют с рецепторами клеток и внеклеточными факторами СИ и вызывают сдвиги показателей иммунологической реактивности, полезность или вредность которых можно оценить лишь в конкретной ситуации.

Иммунореабилитация (ИР) - комплекс иммунологических, иммунокоррегирующих, иммунопрофилактических, социальных, экологических, биомедицинских мероприятий, направленных на восстановление измененной иммунологической реактивности больного или популяции определенного континента населения.

65.основные ваианты… Под моноиммунокоррекцией понимают назначение пациенту в общем списке комплексных лекарственных средств одного иммуномодулятора.

Показаниями для применения являются:

Наличие у пациента иммунодефицита 2-3 степени по одному показателю или 1-2 степени по 3-5 параметрам одновременно;

Наличие тяжёлой сопутствующей патологии, включая аллергические, аутоиммунные заболевания, истощение, ожирение, пожилой возраст;

Атипичные температурные реакции (склонность к продолжительному субфебрилитету, отсутствию лихорадочной реакции при острых инфекционных заболеваниях) или чрезмерно сильной или слабой реакции;

Безуспешное традиционное лечение в течение месяца.

Под комбинированной иммунокоррекцией понимают одновременное или последовательное назначение модуляторов с различным механизмом действия. Показаниями для подобного рода воздействий являются: хроническое течение (более 3 месяцев) основного патологического процесса, его частые рецидивы, сопутствующие осложнения, вторичные заболевания; выраженный синдром интоксикации, нарушения обмена веществ, потеря белка, глистная инвазия; безуспешная иммунокорригирующая терапия монопрепаратом в течение месяца; высокая (третья) степень иммунодефицитности или комбинированное поражение Т- и В-звеньев иммунитета, Т- и В-лимфоцитов, разнонаправленные расстройства иммунной системы - стимуляция одних и ингибиция других показателей относительно нормы.

Под альтернативной иммунокоррекцией понимают одновременное или последовательное с короткими промежутками времени назначение медикаментов, активирующих и подавляющих иммунные реакции. Причём в качестве первых можно использовать не только фармакологические агенты, но и классического и мембранного плазмафереза, квантового излучения, сорбционные и прочие подходы. «Иммунными» показателями к применению указанного воздействия являются: наличие стимуляции выраженной 2-3 степени одновременно 3-4 параметров иммунного статуса, высокие титры аутоантител против Аг внутренних органов, наличие аутоиммунных заболеваний.

66. основные механизмы……

5) Заместительная НПИ характеризуется тем, что готовые неспецифические факторы иммунитета и клетки вводятся больному, у которого имеется их недостаточность. Для этой цели помимо иммуноглобулинов, стали широко использовать цитокины, в частности, интерлейкины. Они могут возмещать недостающие регуляторные факторы и тем усиливать иммунные реакции. Для подавляющей, или иммуносупресивной НПИ, используются различные вещества и способы, угнетающие все или отдельные (индуктивную, пролиферативную, эффекторную) фазы иммунного ответа. Такими веществами являются глюкокортикостероиды, иммунодепрессивные и антимедиаторные и антицитокиновые средства. Причем, наиболее перспективны препараты или моноклональные антитела (мАТ), избирательно подавляющие ключевые интерлейкины. Примером может служить циклоспорин А, угнетающий продукцию ИЛ-2.

При анализе разных видов неспецифической иммунокорригирующей терапии становится очевидным, что как для стимулирующих, так и для подавляющих вариантов наиболее перспективно применение интерлейкинов – регуляторов СИ.

Приведенная классификация видов ИТ во многом ориентировочна, так как в зависимости от условий и доз воздействующего агента можно вызвать как стимуляцию, так и угнетение ряда показателей СИ. Более того, механизмы перечисленных видов ИТ гораздо сложнее и не ограничиваются только, например, замещением недостающих факторов иммунитета при пассивной ИТ, а воздействуют на СИ организма, изменяют активность ее реагирующих звеньев. В этом смысле любое иммунотерапевтическое воздействие является модулятором реактивности организма, а применяемые для этого вещества и препараты - иммуномодуляторами.

Если классифицировать ИТ по заболеваниям, то можно выделить: 1) первичных и вторичных иммунодефицитных болезней, сопровождаемых инфекциями; 2) ИТ неинфекционных заболеваний: с повышенной реактивностью (аллергические и аутоаллергические болезни); опухолей и имфопролиферативных заболеваний; посттрансплантационных реакций; нарушений репродукции.

По особенностям применения ИТ может быть местной (регионарной), комбинированной и монотерапией. Общая ИТ заключается в том, что препарат или другой агент, вводимый в организм, равномерно действует на всю СИ. При регионарной ИП препарат или воздействие применяется на местный очаг поражения, например, путем электрофореза вещества через кожу, путем ингаляций аэрозолей препаратов, промывания ими лакун миндалин, регионарной перфузии и т.д. При этом, во-первых, уменьшается общее резорбтивное, иногда токсическое действие препаратов (кортикостероидов, иммунодепрессантов) на организм; во-вторых, осуществляется наиболее интенсивное их влияние на местный мукозальный иммунитет, нередко играющий ведущую роль в патологическом процессе, что особенно перспективно для цитокинотерапии.

Комбинированная терапия в отличие от использования отдельных средств (монотерапия) включает как применение нескольких препаратов, действующих на разные звенья СИ, так и сочетание разных способов и средств общего и местного воздействия.

67. что такое иммунотерапия Иммунотерапия (ИТ) как понятие объединяет различные способывоздействия на систему иммунитета (СИ) с целью прекращения патологического процесса в организме Основные цели иммунотерапии и иммунокоррекции:

1. повышение сниженной иммунологической реактивности и замещение недостающих факторов СИ при иммунодефицитах;

2. угнетение повышенной реактивности при аллергии и аутоаллергии.

В связи с особенностями иммунотерапии и иммунопрофилактики разных заболеваний необходимо выделить следующие ее группы:

1) иммунотерапия заболеваний с повышенной реактивностью (аллергические и аутоиммунные болезни);

2) иммунокоррекция первичных и вторичных иммунодефицитных болезней;

3) иммунотерапия опухолей и лимфопролиферативных заболеваний;

4) иммунотерапия посттрансплантационных реакций;

5) иммунокоррекция нарушений репродукции.

Иммунотерапевтический эффект можно получить путем применения специфических или неспецифических средств

70.71. По характеру действия на систему иммунитета различают следующие виды ИТ и ИП:

Стимулирующие - используются для активации реакций иммунитета в здоровом организме для предупреждения инфекционных заболеваний и при иммунодефицитах.

Подавляющие - применяются для угнетения иммунных реакций при аллергии и аутоаллергических (аутоиммунных) заболеваниях.

Специфические - используются препараты антигенов или антител специфичных по отношению к возбудителю или антигену.

Неспецифические включают воздействия на систему иммунитета химических веществ, физических факторов и антигенов, неспецифичных по отношению к возникшему патологическому процессу.

По механизму действия различают активную ИТ и ИП, когда система иммунитета активно отвечает на введенный препарат (обычно на антигены, вакцины) и пассивную ИТ и ИП, когда в организм вводят готовые антитела в виде антисывороток или иммуноглобулинов.

С учетом особенностей и механизмов действия лечебных средств можно выделить 5 видов специфической и 5 видов неспецифической ИТ и ИК:

1) Специфическая активная ИТ (САИ) приводит к стимуляции (стимулирующая) или супрессии (подавляющая) иммунных реакций. Она является наиболее «древним» видом и тесно связана с ИП инфекционных и других заболеваний. Однако между ними имеются различия. ИТ применяется в период развития заболеваний, когда организм уже реагирует на агент-возбудитель патологического процесса, тогда как ИП основывается на предупреждении заболевания и стимуляция иммунной системы должна осуществляться до контакта с возбудителем. Для стимулирующей САИ применяются вакцины, анатоксины, антигены.

2) Специфическая подавляющая активная ИТ (ПАИ) основывается на индукции толерантности к антигену, десенсибилизации или гипосенсибилизации. Толерантность к антигену - пока экспериментальный феномен и наблюдается при введении его в организм в эмбриональный или ранний постнатальный период, а также при резком угнетении иммунных реакций на фоне иммунодепрессивной терапии.

3) Специфическая адаптивная ИТ (АИТ) заключается в том, что СИ реципиента получает готовую антигенспецифическую информацию, поэтому этот вид иммунотерапии называют "воспринимающей" (адаптивной). Среди препаратов, способных передавать антигенспецифическую информацию, известен антигенспецифический «фактор переноса».

4) Специфическая пассивная ИТ (СПИ) может быть заместительной и подавляющей.

Неспецифическая активная ИТ (НАИ) делится на стимулирующую и подавляющую (иммуносупрессивную).

1) Стимулирующая НАИ включает применение довольно большого круга веществ и факторов. Их можно условно разделить на 3 группы: биологические, химические, физические. Большинство этих средств обладает свойствами адъювантов и иммуномодуляторов - неспецифических усилителей иммунных реакций. Они могут быть использованы лишь при сохраненной функциональной активности системы иммунитета.

2) Подавляющая НАИ нашла наибольшее применение в аллергологии, где используются медиаторы и иммуноглобулины с целью десенсибилизации. У больных они вызывают активацию антимедиаторов (ферментов и др.) и супрессивных механизмов аллергической реакции. С этой целью перспективно применение цитокинов – «иммунизация» некоторыми из них может подавить аллергические и аутоаллергические реакции. Для этого могут быть использованы или цитокины воспаления – ИЛ-1, ФНОa, или «пролиферативные» - ИЛ-2, или «стимуляторы аллергии» - ИЛ-4, ИЛ-5.

3) Неспецифическая адаптивная стимулирующая ИТ заключается в восприятии СИ реципиента специфических стимулирующих сигналов от гормонов и других факторов СИ, введенных извне. Такие эффекты свойственны гормонам тимуса и цитокинам Т- и В- лимфоцитов.

4) Неспецифическая пассивная ИТ (НПИ) может быть стимулирующей или подавляющей.

5) Заместительная НПИ характеризуется тем, что готовые неспецифические факторы иммунитета и клетки вводятся больному, у которого имеется их недостаточность. Для этой цели помимо иммуноглобулинов, стали широко использовать цитокины, в частности, интерлейкины. Они могут возмещать недостающие регуляторные факторы и тем усиливать иммунные реакции. Для подавляющей, или иммуносупресивной НПИ, используются различные вещества и способы, угнетающие все или отдельные (индуктивную, пролиферативную, эффекторную) фазы иммунного ответа. Такими веществами являются глюкокортикостероиды, иммунодепрессивные и антимедиаторные и антицитокиновые средства. Причем, наиболее перспективны препараты или моноклональные антитела (мАТ), избирательно подавляющие ключевые интерлейкины. Примером может служить циклоспорин А, угнетающий продукцию ИЛ-2

ЛАЗЕР. Лазерная терапия – высокоэффективный метод лечения многих заболеваний, который почти 40 лет успешно развивается как самостоятельное направление современной медицины. В настоящее время разработаны сотни методик лечения и профилактики рецидивов многих заболеваний, в том числе и в области стоматологии. Методики лазерной терапии просты в реализации, не требуют дорогостоящего оборудования, эффективно сочетаются практически со всеми другими методами лечения (как терапевтическими, так и хирургическими), поэтому их может использовать в своей работе практикующий стоматолог, а не только физиотерапевт. Биологические эффекты лазерного излучения (когерентного монохроматического поляризованного электромагнитного колебания той или иной длины волны) могут быть условно подразделены на три основные категории: 1) первичные эффекты (изменение энергетики электронных уровней молекул живого вещества, стереохимическая перестройка молекул, коагуляция белковых структур); 2) вторичные эффекты (фотодинамический эффект и эффект фотореактивации, эффект стимуляции биопроцессов или их угнетения, изменение функционального состояния как отдельных систем, так и организма в целом); 3) эффекты последействия (цитопатический эффект, образование токсических продуктов тканевого обмена, фотолизис и др.). Все это многообразие эффектов в тканях определяет широчайший спектр адаптивных и саногенетических реакций организма на лазерное воздействие.

Первичные механизмы биологического (терапевтического) действия низкоинтенсивного лазерного излучения на организм необходимо рассматривать с позиции общности природы как воздействующего излучения, так и организации живой материи. Локальный нагрев вызывает высвобождение ионов кальция из внутриклеточного депо, затем распространение волн Ca 2+ в цитозоле клетки, инициирующее различные кальцийзависимые процессы. После этого развиваются вторичные эффекты, представляющие собой комплекс адаптационных и компенсационных реакций, возникающих в тканях, органах и целостном живом организме, среди которых выделяют следующие [Москвин С.В., Буйлин В.А., 2006]:

· активизацию метаболизма клеток и повышение их функциональной активности;

· стимуляцию репаративных процессов;

· противовоспалительное действие;

· активизацию микроциркуляции крови и повышение уровня трофического обеспечения тканей;

· аналгезирующее действие;

· иммуностимулирующее действие;

· рефлексогенное действие на функциональную активность различных органов и систем.

Многочисленные исследования показывают, что лазерное излучение играет роль сенсибилизатора и стимулятора многих клеточных реакций, направленных на восстановление и нормализацию биоэнергетического статуса тканей организма, иммунной системы. Лазерное воздействие повышает ферментативную и каталазную активность, проницаемость цитоплазматических мембран, способствуя ускорению транспортных процессов в тканях. Усиление кислородного обмена способствует уменьшению гипоксии, сопровождающей процессы воспаления.

НИЛИ стимулирует регенеративные процессы при патологических состояниях, встречающихся в стоматологической практике (травмы, хирургические манипуляции, трансплантация), за счет изменения клеточного состава в области раны или язвы, благодаря увеличению количества нейтрофилов, а также за счет ускорения роста капилляров и накопления продуцируемого ими коллагена, от которого зависит активность эпителизации раневой или язвенной поверхности. Кроме того, происходит активизация гормональных и медиаторных звеньев адаптационного механизма. Повышение неспецифического иммунитета организма после воздействия НИЛИ подтверждается повышением титра гемаглютинина, гемолизинов, лизоцима, активацией нейтрофилов и интерферона, повышением синтеза иммуноглобулинов, изменением функции и структуры плазматических мембран лимфоцитов, увеличением числа бластных форм лимфоцитов.

Лазерное облучение снижает в крови концентрацию продуктов перекисного окисления липидов, активизируя антиоксидантную систему, повышает уровень каталазы сыворотки крови, активизирует клеточные элементы мононуклеарных фагоцитов (макрофагов), стимулирующих клеточную пролиферацию. В результате ускоряется восстановление морфофункционального состояния клеточных мембран эритроцитов и липидного спектра лимфоцитарных мембран.

При воздействии на периостальные ткани значительную роль играет воздействие лазерного излучения на кровь, циркулирующую в лакунах губчатого вещества кости. Это оказывает благоприятное локальное и интенсивное регионарное воздействие, обусловленное общностью гемоциркуляции. Исследования с помощью витальной микроскопии и фоторегистрации показали увеличение количества функционирующих капилляров, ускорение кровотока и нормализацию микроциркуляции.

Непосредственное воздействие импульсным НИЛИ инфракрасного спектра на патологический очаг при локальных стоматологических процессах (периодонтит, пульпит, гингивит, периостит, артроз височно-челюстного сустава) дает хороший терапевтический эффект. Лазерная терапия способствует более быстрой и качественной регенерации периодонта, что важно при протезировании, поскольку после удаления поддесневых зубных отложений и грануляций идет медленное восстановление периодонта. Лазерные процедуры, проводимые перед началом операции с целью профилактики инфильтрации и нагноения, и в течение всего послеоперационного периода улучшают местное кровообращение, обменные процессы, оксигенацию и питание тканей. Способность лазерного излучения повышать в тканях содержание нейрогормонов, вовлекать в процесс разнообразные специфические белки клеточных мембран, вызывающих активизацию ферментов типа аденоциклазы, аденилатциклазы, денилциклазы, фосфодиэстеразы, а также ионов кальция, изменяющих внутри- и внеклеточный метаболизм, воздействовать на чувствительные элементы межклеточных пространств, приводит к нормализации местной и общей физиологической реакции, способствует сохранению или восстановлению гомеостаза и адаптации организма к стрессовым состояниям.

Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в стоматологии

Анализ литературных данных по лечению заболеваний слизистой оболочки рта и пародонта показывает, что некоторые средства, особенно антибиотики и стероидные препараты, изменяют окислительно-восстановительный потенциал слюны, ослабляют активность лизоцима, способствуют развитию аллергических реакций, обусловливают снижение резистентности организма к патогенным воздействиям. Все это затрудняет течение и лечение патологического процесса в слизистой оболочке рта и пародонте. Эти факторы вызывают необходимость изыскания новых методов лечения – без применения лекарственных средств. Одним из них является физиотерапия, а среди наиболее эффективных – низкоинтенсивное лазерное излучение.

Лазерное излучение достоверно повышает пролиферативную активность клеток в 1,3-3,5 раза. Было установлено, что НИЛИ оказывает на травматический дефект слизистой оболочки рта противовоспалительное действие, способствует ускорению эпителизации и органоспецифическому восстановлению тканей слизистой оболочки в области дефекта. Такой эффект, в первую очередь, обусловлен интенсификацией синтеза ДНК в клетках. Установлено, что в момент облучения интенсивность кровоснабжения возрастает на 20%.

При воспалении излучение лазера вызывает общий и местный эффекты.

Общие эффекты выражаются в увеличении неспецифических гуморальных факторов защиты (комплемент, интерферон, лизоцим), общей лейкоцитарной реакции, стимуляции костномозгового кроветворения, повышении фагоцитарной активности микро- и макрофагальной систем. Возникает десенсибилизирующий эффект, происходят активация иммунокомпетентной системы, клеточной и гуморальной специфической иммунологической защиты, повышение общих защитно-приспособительных реакций организма.

Иммунодефицитные состояния (ИДС) возникают в результате снижения количества компонентов иммунной системы, нарушения в ее функционировании, которые вызывают учащение эпизодов инфекционных заболеваний у пациентов.

Патологии приводят к дисфункции защитных сил организма, сопротивление к атакам вирусов, бактерий и грибков существенно снижается. Данные состояния нарушают равновесие в организме человека, выпадают контролирующие функции иммунной системы, нарушается распознавание чужеродных элементов, что приводят к дисбалансу факторов защиты, обострению хронических заболеваний, усилению восприимчивости к инфекциям.

Факторы, провоцирующие возникновение ИДС

К причинам, вызывающим первичные иммунодефицитные состояния, принято относить генетические мутации и дефекты. Они недостаточно изучены из-за высокой смертности больных, 90% таких пациентов умирают до диагностирования заболевания.

Вторичные ИДС могут вызываться:

• загрязнениями внешней среды, ионизирующими излучениями;
• злоупотреблением лекарственными препаратами;
• хроническим стрессом и постоянным переутомлением нервной системы;
• инфекциями: туберкулезом , сепсисом , ВИЧ, токсоплазмозом, краснухой и многими другими;
• болезнями кроветворной системы: лейкозами, миелозами, лимфогранулематозами;
• нарушениями питания и усвоения необходимых организму веществ и витаминов;
• эндокринными заболеваниями (сахарным диабетом , тиреотоксикозом , ожирением и др.);
• тяжелыми травмами, коматозными состояниями и обильными кровопотерями.

Основные группы иммунодефицитных состояний

В настоящее время медицинская наука выделяет три вида нарушений в защитной системе организма.

1. Дефицитные, когда иммунитет не может работать в полную силу и отразить атаку антигенного раздражителя.
2. Аллергии, в этом случае организм реагирует очень резко, сильнейшей реакцией.
3. Аутоиммунные состояния , когда клетки системы начинают воспринимать собственные ткани и органы как враждебные и стремятся их уничтожить.

Различают первичный и вторичный иммунодефициты.

Первичный возникает в период внутриутробного развития плода, вторичный - результат воздействия отрицательных факторов внешней среды.

Появление первых состояний обусловлено нарушениями в строении и функционировании стволовых клеток, патологиями Т- и В- систем иммунитета или их комбинированным поражением.

Онтогенетические изменения стволовых клеток плода характеризуются полным выпадением защитных свойств иммунной системы, данные состояния часто приводят к гибели человека.

Дефицит в образовании Т-лимфоцитов обусловлен патологиями в работе вилочковой железы, В-лимфоцитов и наблюдается при болезни Брутона и других генетических патологиях. Комбинированные пороки встречаются при болезнях костного мозга, печени и селезенки. Первичные ИДС сопровождают людей пожизненно.

Вторичные иммунодефициты возникают из-за нарушения питания, после перенесенных тяжелых инфекционных заболеваний, под воздействием токсических веществ, гормонального дисбаланса. При этих состояниях нарушается репродукция Т-лимфоцитов, страдает система дифференцирования чужеродных агентов, показатели иммунитета могут снизиться до минимума.

Наиболее встречаемыми в медицинской практике считаются приобретенные иммунодефицитные состояния инфекционной природы. Внедряясь в здоровые клетки, бактерии, вирусы и грибки, выделяя токсины, нарушают их деятельность. Мембраны клеток со временем полностью разрушаются и происходит их гибель.

Клинические признаки, симптомы ИДС

Течение всех иммунодефицитов имеет схожие признаки и проявления:

• высокая восприимчивость к инфекциям любого типа;
• частые обострения заболеваний хронической природы (болезни ЖКТ, верхних дыхательных путей, артриты, артрозы и др.);
• сочетание патологий различного генеза (вирусной, бактериальной и грибковой инфекций) в одном эпизоде заболевания;
• хроническая усталость, вялость, угнетенное настроение, слабость и потливость;
• постоянно умеренно повышенная температура тела, до 37,7;
• увеличение и болезненность лимфоузлов;
• боли и ломота в суставах, костях и мышцах;
• низкая эффективность применяемой антибактериальной терапии при лечении.

Наряду с общими признаками иммунодефицитных состояний, важно вовремя поставить правильный диагноз и выявить основополагающую причину их возникновения, то есть болезнь, вызывающую данную патологию, она будет иметь свои отличительные признаки, дополняющие картину ИДС.

Диагностика

Для выявления иммунодефицитов используют несколько видов лабораторной диагностики. В анализах крови наблюдаются лимфоцитоз, повышение СОЭ. Определяется уровень Т-телперов и Т-киллеров, интерферонов альфа и гамма, специфических антител к определенным инфекциям.

Лечение иммунодефицитных состояний

Иммунодефицитные состояния купируют с помощью иммуномодуляторов, противовирусных препаратов, антибактериальной терапии.

Учитывая нарушенное звено иммунитета, применяют препараты Тактивин, Имунофан, Миелоприд, интерфероны в малых дозах, траву Эхинацеи, Кордицепс.

Также при инфицировании бактериями используют антибиотики широкого спектра действия в сочетании со средствами на основе иммуноглобулинов (Ликопид, Галавит и др.).

Вирусные заболевания требуют лечения противовирусными препаратами, такими как Пановир, Ацикловир, Валтрекс.

Обязательно назначается богатая белком диета, витаминотерапия, кислородные ванны.

В некоторых случаях применяется пересадка костного мозга. В перспективе - применение методов генной терапии.

Профилактика

Меры предотвращения рецидивов иммунодефицитных состояний заключаются прежде всего в своевременной диагностике, выявлении их причины и грамотном лечении основного заболевания.

Также важно нивелировать из жизни провоцирующие вредные факторы: злоупотребление алкоголем, табаком, наркотиками, исключить воздействие радиации, вредных химических веществ и аллергенов, избегать переохлаждения и травматических ситуаций.

Значительная распространённость в популяции хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, торпидных к общепринятому лечению и сопровождающих многие соматические заболевания; тяжёлое течение острых инфекционных заболеваний, порой заканчивающееся летально; септические осложнения после хирургических вмешательств, тяжёлых травм, стресса, ожогов; инфекционные осложнения на фоне химиолучевого лечения; высокая распространённость часто и длительно болеющих людей, обусловливающая до 40% всех трудовых потерь; появление такого инфекционного заболевания иммунной системы, как СПИД, определили появление термина вторичный иммунодефицит.

Вторичный иммунодефицит представлен нарушениями иммунной системы, развивающиеся в позднем постнатальном периоде у взрослых и детей и не являющиеся результатом какого-то генетического дефекта. Они имеют гетерогенный механизм происхождения, приводящий к повышенной инфекционной заболеваемости; атипичное течение инфекционно-воспалительного процесса различной локализации и этиологии, торпидное к адекватно подобранному этиотропному лечению. Вторичный иммунодефицит характеризуется обязательным присутствием инфекции гнойно-воспалительного процесса. Необходимо отметить, что сама инфекция может быть как проявлением, так и причиной нарушения иммунного ответа.

Под воздействием различных факторов (инфекции, фармакотерапия, лучевое лечение, различные стрессовые ситуации, травмы и др.) может сформироваться несостоятельность иммунного ответа, приводящая к развитию как транзиторных, так и необратимых изменений в иммунном ответе. Эти изменения могут быть причиной ослабления противоинфекционной защиты.

Чем вызывается вторичный иммунодефицит?

Наиболее распространённая и принятая классификация вторичных иммунодефицитов предложена P.M. Хаитоным. Они выделяют три формы вторичных иммунодефицитов.

1. приобретенный вторичный иммунодефицит (СПИД);
2. индуцированный;
3. спонтанный.

Индуцированный вторичный иммунодефицит возникает в результате воздействия внешних причин, вызвавших ее появление: инфекций, рентгеновского излучения, цитостатического лечения, применения глюкокортикоидов, травм и хирургических вмешательств. Также к индуцированной форме относят нарушения иммунитета, развивающиеся вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевание печени, почек, злокачественные новообразования). При наличии конкретной причины, приводящей к необратимому дефекту в иммунной системе, формируется вторичный иммунодефицит с характерными клиническими проявлениями и принципами лечения. Например, на фоне лучевой терапии и химиотерапии возможны необратимые поражения пула клеток, отвечающих за синтез иммуноглобулинов, и тогда эти больные по своему клиническому течению и принципам лечения напоминают больных с ПИД с поражением гуморального звена иммунитета. В XX веке человечество впервые столкнулось с вирусной инфекцией ВИЧ, при которой вирус необратимо повреждает клетки иммунной системы вследствие чего развивается тяжёлое инфекционное заболевание СПИД. Для этого заболевания характерны высокий процент летальности, свои эпидемиологические особенности, свой комплекс клинических проявлений и принципов лечении. В данном случае индуктором развития иммунодефицита служит иммунотропный вирус, который необратимо повреждает лимфоциты, вызывая вторичный иммунодефицит. Учитывая непосредственное необратимое повреждение вирусом иммунокомпетентных клеток (Т-лимфоцитов), а также тяжесть и эпидемические особенности течения этого заболевании, его выделили в отдельную группу генетически не детерминированного иммунодефицита, а именно вторичного приобретённого иммунодефицита - СПИД.

При обратимом дефекте в иммунной системе не возникает самостоятельное заболевание, а имеет место повышение инфекционной заболеваемости на фоне основного заболевания (сахарный диабет, заболевания почек, печени, злокачественные новообразования и др.) или на фоне индукторного воздействия (инфекции, стресс, фармакотерапия и др.). Такой вторичный иммунодефицит часто может быть устранен при ликвидации вызвавшей его причины и при адекватно подобранном базисном лечении основного заболевания. Лечение таких больных в первую очередь основано на правильно поставленном диагнозе, на коррекции сопутствующей патологии, учёте побочного действия фармакотерапии, направленных на устранение приводящих к иммунодефициту.

Спонтанный вторичный иммунодефицит характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение в иммунной системе. Клиническое проявление этой формы - хронические, часто рецидивирующие инфекционно-воспалительные заболевания бронхолёгочного аппарата, придаточных пазух носа, мочеполовой и пищеварительной систем, глаз, кожи, мягких тканей, вызванные оппортунистическими или условно-патогенными микроорганизмами. Больным со спонтанной формой вторичных иммунодефицитов - неоднородная группа, и многие полагают, что в основе этих заболеваний должны лежать какие-то причины, которые в настоящий момент нами не определены. Можно предположить, что причина вторичных иммунодефицитов врождённая недостаточность какого-то компонента иммунной системы, скомпенсированная до определённого времени за счёт нормальной ими высокой функциональной активности других звеньев этой системы. Такую недостаточность выявить не удаётся вследствие различных причин: неадекватною методического подхода, использования неподходящего материала для исследования или невозможности идентифицировать нарушение на данном этапе развитии науки. При выявлении дефекта в иммунной системе часть больных в дальнейшем может оказаться в группе с ПИД. Таким образом, граница между понятиями первичных и вторичных иммунодефицитов (особенно при спонтанной форме) может быть условной. Решающую роль в определении формы иммунодефицита играют наследственные факторы и индуцированные воздействия. С другой стороны, очень часто больным проводят недостаточный объем исследований, и поэтому причина развития иммунодефицита остается неуточнённой. Чем более тщательно проводится обследование у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, тем меньше становится эта группа.

В количественном отношении индуцированный вторичный иммунодефицит доминирует. Необходимо избегать основной ошибки при ведении больных и практическом здравоохранении, когда тяжёлое и торпидное течение инфекционного воспалительного заболевания обусловлено не дефектом иммунной системы, а неправильно расстановленными акцентами причин и следствий, а также ошибки постановки диагноза.

Поскольку на современном этапе при том состоянии, в котором находится диагностическая база клинической иммунологии, не всегда удаётся определить лабораторные маркеры иммунодефицитных состояний, диагноз «вторичный иммунодефицит» в первую очередь понятие клиническое. Основной клинический признак вторичного иммунодефицита - атипичное течение острых и хронических инфекционных воспалительных процессов, торпидных к адекватно проводимому лечению.

Когда можно заподозрить вторичный иммунодефицит?

Наиболее частые заболевания, которые могут сопровождать как врождённую, так и приобретённую форму иммунодефицита и которые требуют обязательного иммyнологического обследования:

Эти заболевания могут протекать на фоне уже имеющихся соматических патологий, течение и лечение которых предрасполагает к формированию иммунодефицита со снижением толерантности к инфекциям (сахарный диабет; аутоиммунные, онкологические заболевания и др.).

Как проявляется вторичный иммунодефицит?

Симптомы вторичного иммунодефицита неспецифичны и многолики. В МКБ-10 нет диагноза «вторичный иммунодефицит», кроме приобретенного иммунодефицита (СПИД). В этой же классификации у взрослых отсутствует диагноз ПИД (в отличие от детской классификации болезней). Поэтому встает правомерный вопрос о согласовании диагноза «вторичный иммунодефицит» с МКБ-10. Некоторые предлагают следующий вариант решения этого вопроса: когда изменения в иммунном статусе носят необратимый характер и приводят к формированию заболевания, то и диагноз следует выносить выявленный иммунологический дефект, поскольку это предполагает определённый и постоянный комплекс лечебных мероприятий, например СПИД; АО с нарушением и системе комплемента; основной диагноз опухоль мозга; состояние после лучевой терапии и химиотерапии – гипогаммаглобулинемия; хронический гнойный гайморит

Когда изменении и иммунном статусе ними обратимый характер и сопровождают соматические заболевания или могуч быть результатом фармакологического или другого метода лечения, то в диагноз определяемые транзиторные лабораторные нарушения не выносят. Диагноз устанавливают по основному заболеванию и сопутствующей патологии, например: основной диагноз - сахарный диабет II типа, тяжелое течение, инсулинзависимый вариант, фаза декомпенсации; осложнения - хронический рецидивирующий фурункулёз, обострение.

Как распознать вторичный иммунодефицит?

Скрининговые иммунологические лабораторные тесты (1 уровня) доступны, целесообразны и могут быть проведены во многих стационарах и поликлиниках, где в наличии клинико-диагностическая лаборатория. К таким тестам относят исследования указанных ниже показателей:

• абсолютное количество лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов;
• уровень белка и у-фракции;
• уровень сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM, IgE;
• гемолитическая активность комплемента;
• гиперчувствительность замедленного типа (кожные тесты).

Углублённый анализ можно провести лишь в специализированном лечебно-профилактическом учреждении, имеющем современную лабораторию клинической иммунологии.

Исследования иммунного статуса при иммунодефицитах должно включать изучение количества и функциональной активности основных компонентов иммунной системы играющих главную роль в противоинфекционной защите организма. К ним относит фагоцитарную систему, систему комплемента, субпопуляции Т- и В-лимфоцитов. Методы, применяемые для оценки функционирования иммунной системы, условно разделены Р.В. Петровым и соавт. ещё в 1984 г. на тесты 1-го и 2-го у ровней. Тесты 1-го уровня ориентировочные; они направлены на выявление грубых дефектов в иммунной системе, которые определяют снижение противоинфекционной защиты.

Тесты 2-го уровня - дополнительные, направленные на идентификацию конкретного нарушения в иммунной системе. Они существенно дополняют информацию о функционировании соответствующей системы иммунитета

Тесты 1 -го уровня оценки фагоцитарного звена:

• определение абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов;
• установление интенсивности нейтрализации микроорганизмов нейтрофилами и моноцитами;
• определение содержания активных форм кислорода.

Тесты 1-го уровня оценки В-системы иммунитета:

• определение уровня IgG, IgA, IgM и IgE в сыворотке крови;
• установление процента и абсолютного количества В-лимфоцитов (CD19, CD20) в периферической крови.

Определение уровня иммуноглобулинов - важный и надёжный метод, позволяющий оценить функции В-системы иммунитета. Его можно считать главным методом диагностики всех форм иммунодефицитов, связанных с нарушением синтеза антител. Этот вид нарушений отмечают наиболее часто. Он может сопровождать многие соматические заболевания и острые состояния, связанные с повышенным катаболизмом или нарушением синтеза иммуноглобулинов.

Тесты 1-го уровня оценки T-системы иммунитета:

• определение общего количества лимфоцитов;
• установление процента и абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3 и двух основных их субпопуляций: хелперов (CD4 и киллеров (СD8));
• выявление пролиферативного ответа Т-лимфоцитов на митогены (фитогемагглютинан и конканавалин А).

Тесты 2-го уровня направлены на углубленное изучение иммунного статуса, идентификацию причин, вызывающих нарушения и дефекты иммунной системы на клеточном, молекулярном и молекулярно-генетическом уровнях.

Тесты 2-го уровня оценки фагоцитоза:

• определение интенсивности хемотаксиса фагоцитов:
• установление экспрессии молекул адгезии (CD11a, CD11b, CD11с, CD18) на поверхностной мембране нейтрофилов;
• определение завершённости фагоцитоза методом посева или проточной цитометрии.

Тесты 2-го уровня оценки В-системы иммунитета:

• определение содержания субклассов иммуноглобулинов (особенно IgG):
• определение содержания секреторного IgA;
• установление соотношения каппа- и ламда-цепей:
• определение содержания специфических антител к белковым и полисахаридным антигенам;
• установление способности лимфоцитов отвечать пролиферацией на митогены: В-клетки - стафилококк, липополисахарид энтеробактерий; Т- и В-клетки митоген лаконоса.

Определение субклассов IgG представляет определённую диагностическую ценность, поскольку при нормальном уровне IgG может возникнуть дефицит по субклассам иммуноглобулинов. У таких людей в ряде случаев наблюдают вторичный иммунодефицит в виде ослабления противоинфекционной защиты IgG2 - субкласс IgG, который преимущественно содержит антитела против полисахаридов инкапсулированных бактерий (Haemophilus influlenzae, Streptococcus pneumoniae). Важную информацию о состоянии гуморального иммунитета даёт определение уровня антител к бактериальным белковым и полисахаридным антигенами, поскольку степень защиты организма от данной конкретной инфекции зависит от общего уровня иммуноглобулинов, а от количества антител к её возбудителю. Поэтому отсутствие специфических IgG-антител к перенесённой инфекции всегда бывает прогностически благоприятным признаком. Ценную информацию о состоянии гуморального иммунитета можно получить также, изучая их функциональные свойства. К ним в первую очередь следует отнести такое свойство антител, как аффинность, от которого в значительной степени зависит прочность взаимодействия антител с антигеном. Продукция низкоаффинных антител может вести к недостаточной защите от инфекции.

В-систему иммунитета можно оценить по уровню и качеству функциональной активности иммуноглобулинов, поскольку они - главный конечный продукт этих клеток. Такой подход пока трудно осуществить в отношении T-системы иммунитета, поскольку главный конечный продукт активации Т-лимфоцитов цитокины, а системы для их определения пока еще малодоступны в практическом здравоохранении. Тем не менее оценка функциональной активности T-системы иммунитета представляет задачу исключительной важности, поскольку эта активность может быть значительно уменьшена при нормальном количестве Т-клеток и соотношении их субпопуляций. Методы оценки функциональной активности Т-лимфоцитов довольно сложны. Простейший из них - реакция бласттрансформации с применением двух основных Т-митогенов: фитогемагглютинина и конканавалина А. Пролиферативный ответ Т-лимфоцитои на митогены понижен практически при всех хронических инфекционных воспалительных процессах, злокачественных заболеваниях (особенно системы кроветворения); при всех видах иммунодепрессивного лечения, СПИДе и всех видах первичного Т-клеточного иммунодефицита.

Определению продукции цитокинов лимфоцитами и макрофагами придают и настоящее время большое значение. Велика роль определения таких цитокинов, как ФНО, ИЛ-1 и ИФ-у в этиопатогенезе различных острых и хронических воспалительных процессов не только инфекционной, но и аутоиммунной природы. Их повышенное образование - главная причина септического шока.

Следует отметить, что цитокины - медиаторы клеточного взаимодействия, они определяют только остроту как инфекционного, так и не инфекционного воспаления,

Изучение экспрессии активационных молекул и молекул адгезии на поверхности лимфоцитов даёт важную информацию о степени их активации. Нарушение экспрессии рецептора для ИЛ-2 наблюдают при многих злокачественных заболеваниях крови (Т-клеточный лейкоз, волосатоклеточный лейкоз, лимфогранулематоз и др.) и аутоиммунных процессах (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, апластическая анемия, склеродермия, болезнь Крона, саркоидоз, сахарный диабет и др.).

По рекомендации зарубежных специалистов и в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, кожное тестирование в диагностике Т-клеточных иммунодефицитов применяют в качестве скринирующих тестов или тестов 1-го уровня. Кожные пробы - простейшие и в то же время информативные тесты, позволяющие оценить функциональную активность Т-лимфоцитов. Положительные кожные тосты с некоторыми микробными антигенами с большой вероятностью позволяют исключить наличие у больного Т-клеточного иммунодефицита. Рядом западных фирм разработаны стандартизированные системы для постановки кожных проб, которые включают основные антигены для определения Т-клеточного иммунитета. Это позволяет в строго контролируемых условиях оценить функциональную активность Т-системы иммунитета. К сожалению, кожные тест-системы для оценки Т-системы иммунитета в России отсутствуют и, следовательно, их практически не применяют.

Схема обследования различных звеньев иммунной системы

Гуморальный иммунитет:

• основные классы и подклассы иммуноглобулинов: IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) IgA, IgM, IgE; антигенспецифические IgA, IgM, IgG, IgE; циркулирующие иммунные комплексы;
• система комплемента: СЗ, С4, С5, С1-ингибитор;
• аффинность антител.

Фагоцитоз:

• фагоцитарный индекс нейтрофилов и моноцитов;
• опсонический индекс;
• внутриклеточная бактерицидность и фунгицидность фагоцитов;
• образование активных форм кислорода в люминол- и люцетинин-зависимой спонтанной и индуцированной хемилюминесценции.

Иммунофенотипирование:

• СD19, CD3, CD3 CD4, CD3 CD8, CD3-HLA-DR, CD3-HLA-DR;
• CD3 CD16/56. CD4 CD25.

Функциональную активность лимфоцитов:

• Пролиферативный ответ на Т- и В-митогены;
• Цитотоксическая активность РЛ-клеток;
• Определение цитокинового профиля (ИЛ I, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 и др.).

Интерфероновый профиль:

• определение ИФ-а н сыворотке крови и в надосадочной жидкости суспензий лейкоцитов, активированных вирусом болезни Ньюкасла;
• определение ИФ-у в сыворотке крови и в надосадочной жидкости суспензий лимфоцитов, активированных фитогемагглютинином.

По характеру выявленных при иммунологическом обследовании изменений больных на вторичный иммунодефицит можно подразделить на три группы:

• пациенты с клиническими признаками иммунной недостаточности и выявленными изменениями в параметрах иммунного статуса;
• пациенты только с клиническими признаками иммунной недостаточности и нормальными показателями иммунного статуса;
• пациенты с отсутствием клинических проявлений иммунной недостаточности, но с выявленными изменениями в параметрах иммунного статуса.

Для групп 1 и 2 необходимо подобрать иммунотропное лечение. 3-я группа требует наблюдения и контрольного обследования иммунолога для исключения артефакта исследования, а также углубленного клинического обследования уточнения причин, которые привели к иммунологическим изменениям.

Лечение вторичного иммунодефицита

Основной инструмент лечения больных на вторичный иммунодефицит иммунотропное лечение. Оно имеет три направлении:

1. активная иммунизации (вакцинации);
2. заместительное лечение (препараты кропи: плазма, иммуноглобулины, лейкоцитарная масса и др.);
3. препараты иммунотропного действия (иммуностимуляторы, гранулоцитарно-макрофагальные колониестимулирующие факторы; иммуномодуляторы экзогенного и эндогенного происхождения, химически чистые и синтезированные)

Выбор иммунотропного лечения зависит от остроты инфекционно-воспалительного процесса и выявляемого иммунологического дефекта.

Вакцинотерапия

Вакцинотерапию используют с профилактической целью только в период ремиссии как инфекционных, так и соматических заболеваний. Каждый из используемых препаратов имеет свои показания, противопоказания и схемы использования.

Заместительное лечение вторичного иммунодефицита

Может быть использовано в любой стадии инфекционно-воспалительного процесса. Препараты заместительного лечения - препараты выбора в острой ситуации. Наиболее часто используют внутривенные иммуноглобулины. Основный действующие компоненты этих препаратов - специфические антитела, получен пью от большого количества доноров. В настоящее время препараты внутривенных иммуноглобулинов используют для профилактики инфекционных процессов п лечения заболеваний, в патогенезе которых имеют место дефекты гуморального иммунитета. Заместительное лечение проводят для восполнения дефицита антител при ряде острых и хронических заболеваний при вторичном иммунодефиците, сопровождающихся гипогаммаглобулинемией, которая обусловлена или усилением катаболизма иммуноглобулинов, или нарушением их синтеза.

Усиление катаболизма иммуноглобулинов наблюдают при нефротическим синдроме, энтеропатиях различной этиологии, ожоговой болезни, голодании, парапротеинемиях, сепсисе и других состояниях. Нарушение синтеза иммуноглобулинов возникает при первичных опухолях лимфоидной ткани на фоне лечении цитостатиками, глюкокортикоидами и лучевой терапии, а также при заболеваниях, сопровождающихся токсикозом (почечная недостаточность, тиреотоксикоз, тяжёлые генерализованные инфекции различной этиологии).

Кратность введения и дозы внутривенных иммуноглобулинов зависят ш клинической ситуации, исходного уровня IgG, тяжести и распространённости инфекционно-воспалительного процесса. Наиболее широко используют препараты внутривенных иммуноглобулинов, содержащие только IgG: габриглобин (иммуноглобулин человека нормальный), октагам (иммуноглобулин человека нормальный), интраглобин (иммуноглобулин человека нормальный). Внутривенный иммуноглобулин, содержащий все три класса иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) аналогично плазме, - пентаглобин (иммуноглобулин человека нормальный |lgG+IgA+IgM]) введён в стандарты лечения септических больных. Иммуноглобулины с повышенным титром IgG к специфическим антигенам, таких как цитотек (иммуноглобулин антицитомегаловирусный) с повышенным титром антител к цитомегеловирусной инфекции и неогепатек (иммуноглобулин против гепатита В человека) к гепатиту В, используют значительно реже. Необходимо помнить, что препараты, содержащие IgA (пентаглобин, плазма), противопоказаны больным с селективным иммунодефицитом А.

Иммунотропное лечение вторичного иммунодефицита

И настоящее время уже не вызывает сомнения, что использование иммуномодуляторы различного происхождения в комплексном лечении инфекционно-воспалительных процессов повышает эффективность антимикробного лечения. Иммуномодуляторы широко используют у больных со вторичным иммунодефицитом.

Общие принципы применения иммуномодуляторов у больных с недостаточностью противоинфекционной защиты.

• Иммуномодуляторы назначают в комплексе с этиотропным лечением инфекционного процесса. Монотерапия допустима только и стадии ремиссии инфекционного процесса,
• Выбор иммуномодулятора и схемы его применения определяют в зависимости от остроты инфекционного воспалительного процесса, его причины, выявленного иммунного дефекта с учетом соматических заболеваний и индукторных воздействий.
• Основные критерии назначении иммуномодулирующих препаратов - клинические проявления иммунодефицита (наличие инфекционного воспалительного процесса, торпидного к адекватному этиотропному лечению).
• Дозы, схемы и продолжительность лечения должны соответствовать инструкции препарата; коррекцию схем использования препарата должен проводить только опытный клинический иммунолог.
• При наличии в данном лечебно-профилактическом учреждении соответствующей материально-технической базы применение иммуномодуляторов целесообразно осуществлять на фоне иммунологического мониторинга, который следует проводить независимо от исходно выявленных изменений в иммунологических параметрах.
• При наличии какого-либо параметра иммунитета, выявленного при иммунодиагностическом исследовании у практически здорового человека, не может быть основанием для назначения ему иммуномодулирующего лечения. Таким пациентам следует пройти дополнительное обследование и находиться под наблюдением иммунолога.

Не смотря на то что действие иммуномодулируюших препаратов разнонаправленно, у каждого из них есть свои преимущества. При поражении клеток моноцитарно-макрофагальной системы применяют полиоксидоний (азоксимер), галавит (аминодигидрофталазиндион натрия), бронхомунал, рибомунил. При дефектах клеточного звена иммунитета целесообразно назначать полиоксидоний (азоксимер), тактивин (тимуса

экстракт), тимотен (альфа-глутамил-триптофан), тималин (тимуса экстракт), имунофан (аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин). При нарушении синтеза антител В-лимфоцитами и нарушении аффинности антител к общей антигенной детерминанте показаны галавит (аминодигидрофталазиндион натрия) и миелопид. Изменения в показателях интерферонового статуса корректируют с помощью препаратов - индукторов интерферона или заместительного лечения с применением естественных или рекомбинантных ИФ.

Необходимо осторожно относиться к назначению иммуномодуляторов в острой фазе инфекционного процесса. Так, например, препараты микробного происхождения не рекомендованы для применения в этом периоде в связи с возможным развитием поликлональной активации клеток иммунной системы. При использовании цитокинов необходимо помнить, что показания к их назначению - лейкопения, лимфопения и низкая спонтанная активация нейтрофилов; в противном случае они могут спровоцировать тяжёлый системный воспалительный ответ, который может привести к септическому шоку. Наиболее безопасный иммуномодулятор в таких случаях - полиоксидоний, который, помимо иммуномодулирующего зффекта, обладает детоксицирующим, антиоксидантными и хелатирующими свойствами.

Иммуностимуляторы

Препараты гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора используют только при тяжелых лейкопениях и агранудоцитозах под ежедневным контролем клинического анализа крови.

Таким образом, ввиду многофакторности этиологических фактором, участвующих в формировании такого заболевания, как вторичный иммунодефицит, успех лечения таких больных зависит от профессионализма иммунолога, который правильно расставит акценты в причинно-следственных отношениях, адекватно оценит результаты иммунологического исследования и подберет иммунотропное лечение, что сократит сроки госпитализации, удлинит ремиссию при хронических инфекционно-воспалительных процессах, и в некоторых случаях спасёт больному жизнь.

Среди системных иммуномодуляторов заслуживает внимание использование препаратов индукторов интерферонов, к которым относится Лавомакс, таблетки, покрытые оболочкой (активное вещество тилорон 0.125 г). Лавомакс вызывает синтез всех трёх типов интерферонов самим органом, активизирует клеточные иммунные механизмы, которые в совокупности прерывают размножение вирусов и других внутриклеточных агентов и инфицированных клетках или вызывают гибель и способствуют элиминации вируса. Синтез интерферонов при введении Лавомакса в крови определяется через 20-24 ч после приёма препарата. Отличительно особенностью Лавомакса, как индуктора интерферона является способность вызывать длительную циркуляцию в крови терапевтических доз ИФН, которые предотвращают инфицирование незаражённых клеток и создают барьерное антивирусное состояние, подавляют синтез вирусспецифических белков и внутриклеточное размножение ВПЧ. Более того, индукция эндогенного ИФН можно рассматривать как физиологический механизм ИФН-генеза. Схема применения: первые двое суток по 1 таблетке, затем по 1 таблетке через день. Курсовая доза - 10-20 таблеток.

– это болезни иммунной системы, возникающие у детей и взрослых, не связанные с генетическими дефектами и характеризующиеся развитием повторных, затяжных инфекционно-воспалительных патологических процессов, плохо поддающихся этиотропному лечению. Выделяют приобретенную, индуцированную и спонтанную форму вторичных иммунодефицитов. Симптоматика обусловлена снижением иммунитета и отражает конкретное поражение того или иного органа (системы). Диагностика основана на анализе клинической картины и данных иммунологических исследований. В лечении используется вакцинация, заместительная терапия, иммуномодуляторы.

Снижается иммунитет при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов, обладающих подавляющим действием на костный мозг и кроветворение, нарушающих формирование и функциональную активность лимфоцитов (цитостатики, глюкокортикоиды и пр.). Схожий эффект оказывает и лучевое воздействие.

При злокачественных новообразованиях происходит продукция опухолью иммуномодулирующих факторов и цитокинов, в результате чего снижается количество T-лимфоцитов, увеличивается активность клеток-супрессоров, угнетается фагоцитоз. Ситуация усугубляется при генерализации опухолевого процесса и метастазировании в костный мозг. Вторичные иммунодефициты нередко развиваются при аутоиммунных заболеваниях, острых и хронических отравлениях, у людей старческого возраста, при длительных физических и психоэмоциональных перегрузках.

Симптомы вторичных иммунодефицитов

Клинические проявления характеризуются наличием в организме затяжного, устойчивого к этиотропной терапии хронического инфекционного гнойно-воспалительного заболевания на фоне снижения иммунной защиты. При этом изменения могут быть преходящими, временными или имеют необратимый характер. Выделяют индуцированную, спонтанную и приобретенную формы вторичных иммунодефицитов.

К индуцированной форме относят нарушения, возникающие вследствие конкретных причинных факторов (рентгеновское излучение, длительный прием цитостатиков, кортикостероидных гормонов, тяжелые травмы и обширные хирургические операции с интоксикацией, кровопотерей), а также при тяжелой соматической патологии (сахарный диабет , гепатиты , циррозы , хроническая почечная недостаточность) и злокачественных опухолях.

При спонтанной форме видимый этиологический фактор, вызвавший нарушение иммунной защиты, не определяется. Клинически при этой форме отмечается наличие хронических, трудно поддающихся лечению и часто обостряющихся заболеваний верхних дыхательных путей и легких (синуситы , бронхоэктазы , пневмонии , абсцессы легких), пищеварительного тракта и мочевыводящих путей, кожи и подкожной клетчатки (фурункулы , карбункулы , абсцессы и флегмоны), которые вызваны условно-патогенными микроорганизмами. В отдельную – приобретенную форму выделен синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), вызванный ВИЧ-инфекцией.

О наличии вторичного иммунодефицита при всех стадиях можно судить по общим клиническим проявлениям инфекционно-воспалительного процесса. Это может быть длительный субфебрилитет или лихорадка, увеличение лимфатических узлов и их воспаление, боли в мышцах и суставах, общая слабость и утомляемость, снижение работоспособности, частые простудные заболевания, повторные ангины , часто рецидивирующие хронические гаймориты , бронхиты , повторные пневмонии, септические состояния и т. п. При этом эффективность стандартной антибактериальной и противовоспалительной терапии невысока.

Диагностика

Выявление вторичных иммунодефицитов требует комплексного подхода и участия в процессе диагностики различных врачей-специалистов – аллерголога-иммунолога, гематолога, онколога , инфекциониста , оториноларинголога , уролога , гинеколога и др. При этом учитывается клиническая картина заболевания, свидетельствующая о наличии хронической инфекции, трудно поддающейся лечению, а также выявление оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

Необходимо изучение иммунного статуса организма с использованием всех доступных методик, применяемых в аллергологии и иммунологии. Диагностика основана на исследовании всех звеньев иммунитета, участвующих в защите организма от инфекционных агентов. При этом изучается фагоцитарная система, система комплемента, субпопуляции T- и B-лимфоцитов. Исследования выполняются путем проведения тестов первого (ориентировочного) уровня, позволяющего выявить грубые общие нарушения иммунитета и второго (дополнительного) уровня с идентификацией конкретного дефекта.

При проведении скрининговых исследований (тесты 1 уровня, которые можно выполнить в любой клинико-диагностической лаборатории) можно получить информацию об абсолютном количестве лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов (встречается как лейкопения, так и лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, повышенная СОЭ), уровне белка и сывороточных иммуноглобулинов G, A, M и E, гемолитической активности комплемента. Кроме того, можно выполнить необходимые кожные пробы для выявления гиперчувствительности замедленного типа.

При углубленном анализе вторичного иммунодефицита (тесты 2 уровня) определяется интенсивность хемотаксиса фагоцитов, завершенность фагоцитоза, субклассы иммуноглобулинов и специфические антитела к конкретным антигенам, продукция цитокинов, индукторов T-клеток и другие показатели. Анализ полученных данных должен проводиться только с учетом конкретного состояния данного пациента, сопутствующих заболеваний, возраста, наличия аллергических реакций, аутоиммунных расстройств и других факторов.

Лечение вторичных иммунодефицитов

Эффективность лечения вторичных иммунодефицитов зависит от правильности и своевременности выявления этиологического фактора, вызвавшего появление дефекта иммунной системы и возможности его устранения. Если нарушение иммунитета возникло на фоне хронической инфекции, применяются меры по ликвидации очагов воспаления с использованием антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним возбудителя, проведением адекватной противовирусной терапии, использованием интерферонов и т. п. Если причинный фактор – недостаточное питание и авитаминоз, проводятся мероприятия по разработке правильного рациона питания со сбалансированным сочетанием белков, жиров, углеводов, микроэлементов и необходимой калорийности. Также устраняются имеющиеся нарушения обмена веществ, восстанавливается нормальный гормональный статус, проводится консервативное и оперативное лечение основного заболевания (эндокринная, соматическая патология, новообразования).

Важный компонент лечения больных вторичным иммунодефицитом – иммунотропная терапия с использованием активной иммунизации (вакцинации), заместительного лечения препаратами крови (внутривенное введение плазмы, лейкоцитарной массы, человеческого иммуноглобулина), а также использованием препаратов иммунотропного действия (иммуностимуляторов). Целесообразность назначения того или иного лечебного средства и подбор дозировки осуществляется врачом аллергологом-иммунологом с учетом конкретной ситуации. При преходящем характере иммунных нарушений, своевременном выявлении вторичного иммунодефицита и подборе правильного лечения, прогноз заболевания может быть благоприятным.

– группа патологических состояний преимущественно врожденного характера, при которых наблюдается нарушение работы определенных звеньев иммунитета. Симптомы варьируются, зависят от типа заболевания, в основном наблюдается повышенная восприимчивость к бактериальным и вирусным агентам. Диагностика патологии производится посредством лабораторных методов исследования, молекулярно-генетического анализа (при наследственных формах), изучения анамнеза больного. Лечение включает в себя заместительную терапию, трансплантацию костного мозга, мероприятия по борьбе с инфекциями. Некоторые формы иммунодефицитов являются неизлечимыми.

Первичные иммунодефициты стали активно изучаться с 50-х годов XX века – после того, как в 1952 году американским педиатром Огденом Брутоном было описано первое состояние такого типа, получившее его имя. На настоящий момент известно свыше 25 разновидностей патологии, большая часть из них – генетически детерминированные болезни. Встречаемость разных типов иммунодефицита колеблется от 1:1 000 до 1:5 000 000. Подавляющее большинство больных – дети в возрасте младше 5 лет, слабовыраженные формы могут впервые обнаруживаться у взрослых. В отдельных случаях иммунодефицитное состояние выявляется только по результатам лабораторных анализов. Некоторые виды заболевания сочетаются с многочисленными пороками развития, обладают высокой летальностью.

Причины первичных иммунодефицитов

Иммунодефицитные состояния первичного характера начинают формироваться на этапе внутриутробного развития под воздействием различных факторов. Нередко они сочетаются с иными пороками (дистрофиями, аномалиями тканей и органов, ферментопатиями). По этиологическому признаку выделяют три основные группы врожденных патологий иммунной системы:

• Вследствие генетических мутаций. Подавляющее большинство заболеваний возникает из-за дефектов в генах, ответственных за развитие и дифференцировку иммунокомпетентных клеток. Обычно отмечается аутосомно-рецессивное или сцепленное с полом наследование. Имеется небольшая доля спонтанных и герминативных мутаций.
• В результате тератогенного воздействия. К врожденным проблемам с иммунитетом может приводить влияние на плод токсинов различной природы. Иммунодефицит часто сопровождает пороки развития, обусловленные TORCH-инфекциями.
• Неясной этиологии. К данной группе относят случаи, когда выявить причину слабости иммунной системы не удается. Это могут быть еще неизученные генетические аномалии, слабое или неустановленное тератогенное воздействие.

Изучение причин, патогенеза и поиск методик лечения первичных иммунодефицитов продолжается. Уже имеются указания на целую группу подобных состояний, которые не проявляют себя выраженными симптомами, но при определенных условиях могут провоцировать инфекционные осложнения.

Патогенез

Механизм развития недостаточности иммунитета зависит от этиологического фактора. При наиболее распространенном генетическом варианте патологии из-за мутации некоторых генов кодируемые ими белки либо не синтезируются, либо имеют дефект. В зависимости от функций протеина нарушаются процессы формирования лимфоцитов, их трансформации (в Т- или В-клетки, плазмоциты, натуральные киллеры) или выделения антител и цитокинов. Некоторые формы заболевания характеризуются снижением активности макрофагов или комплексной недостаточностью множества звеньев иммунитета. Разновидности иммунодефицита, обусловленные влиянием тератогенных факторов, чаще всего возникают из-за поражения зачатков иммунных органов – тимуса, костного мозга, лимфоидной ткани. Недоразвитие отдельных элементов иммунной системы приводит к ее дисбалансу, что проявляется ослаблением защитных сил организма. Первичный иммунодефицит любого генеза становится причиной развития частых грибковых, бактериальных или вирусных инфекций.

Классификация

Количество видов первичных иммунодефицитов достаточно велико. Это объясняется сложностью иммунной системы и тесной интеграцией ее отдельных звеньев, в результате чего нарушение работы или «выключение» одной части способствует ослаблению всей защиты организма в целом. На сегодняшний день разработана сложная разветвленная классификация подобных состояний. Она состоит из пяти главных групп иммунодефицитов, каждая из которых включает несколько наиболее распространенных типов патологии. В упрощенном варианте данную классификацию можно представить следующим образом:

1. Первичные дефициты клеточного иммунитета. Группа объединяет состояния, обусловленные недостаточной активностью или низким уровнем Т-лимфоцитов. Причиной может выступать недостаточность тимуса, ферментопатии и иные (преимущественно генетические) нарушения. Наиболее распространенными формами иммунодефицитов такого типа являются синдромы Ди Джорджи и Дункана, оротацидурия, недостаточность ферментов лимфоцитов.
2. Первичные дефициты гуморального иммунитета. Группа состояний, при которых понижена функция преимущественно В-лимфоцитов, нарушен синтез иммуноглобулинов. Большинство форм относится к категории дисгаммаглобулинемий. Наиболее известны синдромы Брутона , Веста, дефициты IgM или транскобаламина II.
3. Комбинированные первичные иммунодефициты. Обширная группа заболеваний с пониженной активностью как клеточных, так и гуморальных звеньев иммунитета. По некоторым данным, этот тип включает более половины всех разновидностей иммунной недостаточности. Среди них выделяют тяжелые (синдром Гланцманна-Риникера), умеренные (болезнь Луи-Бар , аутоиммунный лимфопролиферативный синдром) и минорные иммунодефициты.
4. Первичная недостаточность фагоцитов. Генетические патологии, вызывающие пониженную активность макро- и микрофагов – моноцитов и гранулоцитов. Все заболевания этого типа разделяются на две большие группы – нейтропении и дефекты активности и хемотаксиса лейкоцитов. Примерами являются нейтропения Костмана, синдром «ленивых лейкоцитов».
5. Дефициты белков комплемента. Группа иммунодефицитных состояний, развитие которых обусловлено мутациями генов, кодирующих компоненты комплемента. В результате нарушается образование мембраноатакующего комплекса, страдают другие функции, в которых участвуют данные белки. Это вызывает комплемент-зависимые первичные иммунодефициты, аутоиммунные состояния или .

Симптомы первичных иммунодефицитов

Клиническая картина различных форм дефицита иммунитета очень разнообразна, может включать не только иммунологические нарушения, но и пороки развития, опухолевые процессы, дерматологические проблемы. Это позволяет врачам-педиатрам или иммунологам дифференцировать разные типы патологии еще на этапе физикального осмотра и базовых лабораторных исследований. Тем не менее, существуют определенные общие симптомы, схожие у заболеваний каждой группы. Их наличие указывает, какое звено или часть иммунной системы были поражены в большей степени.

При первичных дефицитах клеточного иммунитета превалируют вирусные и грибковые заболевания. Таковыми выступают частые простуды, более тяжелое, нежели в норме, протекание детских вирусных инфекций (ветряной оспы , паротита), выраженные герпетические поражения. Нередко возникает кандидоз полости рта , половых органов, велика вероятность грибковых поражений легких, ЖКТ. У лиц с недостатками клеточного звена иммунной системы повышен риск развития злокачественных новообразований – лимфом , рака различной локализации.

Ослабление гуморальной защиты организма обычно проявляется повышенной чувствительностью к бактериальным агентам. У больных развиваются пневмонии , гнойничковые поражения кожи (пиодермия), часто принимающие тяжелый характер (стафило- или стрептодермия , рожистое воспаление). При уменьшении уровня секреторного IgA поражаются преимущественно слизистые оболочки (конъюнктива глаз, поверхности ротовой и носовой полостей), а также бронхи и кишечник. Комбинированные иммунодефициты сопровождаются как вирусными, так и бактериальными осложнениями. Зачастую на первый план выступают не проявления недостатка иммунитета, а иные, более специфические симптомы – мегалобластная анемия, пороки развития, опухоли тимуса и лимфоидной ткани.

Для врожденных нейтропений и ослабления фагоцитоза гранулоцитов также характерно частое возникновение бактериальных инфекций. Нередки гнойно-воспалительные процессы с образованием абсцессов в различных органах, при отсутствии лечения возможно формирование флегмон , сепсис . Клиническая картина комплемент-ассоциируемых иммунодефицитов представлена либо как снижение устойчивости организма к бактериям, либо в форме аутоиммунных поражений. Отдельный вариант комплемент-зависимого нарушения иммунитета – наследственный АНО – проявляется рецидивирующими отеками различных участков тела.

Осложнения

Все виды первичного иммунодефицита объединяет повышенный риск тяжелых инфекционных осложнений. Из-за ослабления защиты организма болезнетворные микробы вызывают тяжелые поражения различных органов. Чаще всего страдают легкие (пневмонии, бронхиты , бронхоэктатическая болезнь), слизистые оболочки, кожа, органы желудочно-кишечного тракта. При тяжелых вариантах заболевания именно инфекция становится причиной смерти в младенческом возрасте. К усугублению патологии могут приводить сопутствующие нарушения – мегалобластная анемия, аномалии развития сердца и сосудов, поражение селезенки и печени. Некоторые формы иммунодефицитных состояний в отдаленной перспективе могут стать причиной образования злокачественных опухолей.

Диагностика

В иммунологии используется огромное количество методик для определения наличия и идентификации типа первичного иммунодефицита. Чаще иммунодефицитные состояния являются врожденными, поэтому могут быть выявлены уже в первые недели и месяцы жизни ребенка. Поводом для обращения к специалисту становятся частые бактериальные или вирусные заболевания, отягощенный наследственный анамнез, наличие иных пороков развития. Разновидности слабо проявляющихся иммунодефицитов могут определяться позже, зачастую обнаруживаются случайно при проведении лабораторных исследований. Основными методами диагностики наследственных и врожденных нарушений иммунитета считаются:

• Общий осмотр. Заподозрить наличие выраженного иммунодефицита можно еще при осмотре кожных покровов. У больных детей часто выявляют выраженные дерматомикозы , гнойничковые поражения, атрофии и эрозии слизистых оболочек. Некоторые формы также проявляются отеком подкожной жировой клетчатки.
• Лабораторные анализы. Лейкоцитарная формула в общем анализе крови нарушается – отмечаются лейкопении, нейтропении, агранулоцитоз и другие аномалии. При некоторых разновидностях возможно увеличение уровня отдельных классов лейкоцитов. Биохимический анализ крови при первичном иммунодефиците гуморального типа подтверждает дисгаммаглобулинемию, наличие необычных метаболитов (при ферментопатиях).
• Специфические иммунологические исследования. Для уточнения диагноза применяют ряд методик, направленных на определение активности иммунной системы. К таковым относят анализ на активированные лейкоциты, фагоцитарную активность гранулоцитов, уровень иммуноглобулинов (в целом и отдельных фракций – IgA, E, G, M). Также производят исследование уровня фракций комплемента, интерлейкинового и интерферонового статусов больного.
• Молекулярно-генетический анализ. Наследственные разновидности первичных иммунодефицитов можно диагностировать путем секвенирования генов, мутации которых приводят к той или иной форме заболевания. Так подтверждают диагноз при синдромах Ди Джорджи, Брутона, Дункана, Вискотта-Олдрича и ряде других иммунодефицитных состояний.

Дифференциальную диагностику в первую очередь производят с приобретенными вторичными иммунодефицитами, которые могут быть вызваны радиоактивным заражением, отравлением цитотоксическими веществами, аутоиммунными и онкологическими патологиями. Особенно тяжело бывает различить причину дефицита при сглаженных формах, определяемых преимущественно у взрослых людей.

Лечение первичных иммунодефицитов

Единых для всех форм патологии принципов лечения не существует из-за различий в этиологии и патогенезе. В наиболее тяжелых случаях (синдром Гланцманна-Риникера, агранулоцитоз Костмана) любые терапевтические мероприятия носят временный характер, больные умирают из-за инфекционных осложнений. Некоторые виды первичных иммунодефицитов лечат путем трансплантации костного мозга или эмбриональной ткани тимуса. Недостаточность клеточного иммунитета можно ослабить использованием специальных колоний-стимулирующих факторов. При ферментопатиях терапию производят применением недостающих энзимов или метаболитов – например, препаратов биотина.

При дисглобулинемиях (первичном гуморального иммунодефиците) используют заместительную терапию – введение иммуноглобулинов недостающих классов. В лечении любых форм крайне важно уделять внимание устранению и профилактике инфекций. При первых признаках бактериального, вирусного или грибкового заражения больным назначают курс соответствующих препаратов. Нередко для полного излечения инфекционных патологий требуются повышенные дозировки лекарственных средств. У детей отменяют все вакцинации – они в большинстве случаев неэффективны, а некоторые даже опасны.

Прогноз и профилактика

Прогноз первичного иммунодефицита сильно варьируется при разных типах патологии. Тяжелые формы могут быть неизлечимыми, приводить к гибели в первые месяцы или годы жизни ребенка. Другие разновидности могут успешно контролироваться посредством заместительной терапии или иными методиками лечения, лишь незначительно ухудшая качество жизни пациента. Легкие формы не требуют регулярного врачебного вмешательства, однако больным следует избегать переохлаждения и контактов с источниками инфекции, при признаках вирусного или бактериального заражения обращаться к специалисту. Меры профилактики, учитывая наследственный и часто врожденный характер первичных иммунодефицитов, ограничены. К ним относят медико-генетическое консультирование родителей перед зачатием ребенка (при отягощенной наследственности) и пренатальную генетическую диагностику. В период беременности женщинам необходимо избегать контакта с токсичными веществами или источниками вирусных инфекций.