Гистеросальпингография. Диагностическая гистеросальпингография при бесплодии, показания, противопоказания. Рентгентелевизионная гистеросальпингография: клиническое значение компьютерного анализа рентгенограмм при внутреннем эндометриозе тела матки

Диагноз аденомиоза (внутреннего эндометриоза тела матки) устанавливается на основании характерных клинических признаков: увеличения и болезненности матки в предменструальном периоде. Матка, как правило, имеет шарообразную форму и отклонена кзади, нередко фиксирована в заднем своде. Внедрение в практическую медицину ультразвуковой диагностики, применение влагалищных датчиков сыграло важную роль в диагностике аденомиоза; метод занял лидирующее место в диагностике внутреннего эндометриоза и должен рассматриваться как скрининг при обследовании женщин с жалобами на альгодисменорею, меноррагии или межменструальные кровотечения.

Эхоскопическая картина диффузной формы аденомиоза характеризуется: ячеистым строением миометрия, в котором обнаруживают точечные или мелкокистозные структуры; граница слизистой оболочки и мышечного слоя матки имеет не ровный, а извилистый характер; толщина задней стенки больше передней. Эхоскопическая картина узловатой Формы аденомиоза характеризуется, наряду с ячеистой структурой миометрия, наличием в нем узлов неоднородного строения, вокруг которых, в отличие от миом, отсутствует капсула.

Распространенным методом диагностики аденомиоза является гистеросальпингогафия, которая позволяет установить правильный диагноз в 80% наблюдений. Гистеросальпингографию выполняют не позднее 5-7-го дня менструального цикла, чтобы тонкая слизистая оболочка начала стадии пролиферации не мешала проникновению контрастного вещества в эндометриоидные очаги, сообщающиеся с полостью матки. При внутреннем эндометриозе тела матки контрастное вещество располагается за пределами контура полости матки, причем тени гетеротопий имеют вид канальцев, лакун, дивертикулов. На рентгенограммах при распространенном процессе видно увеличение размеров матки; неровность контура указывает на сочетание эндометриоза с миомой матки или на узловатую форму заболевания. Гистеросальпингография позволяет выявить степень распространения внутреннего эндометриоза тела матки.

Гистероскопия является достаточно информативным методом диагностики диффузной формы аденомиоза. Гистероскопия производится также на 5-7-й день менструального цикла, а при его нарушениях - в любой день до и после диагностического выскабливания. Контрольная гистероскопия особенно показана при гиперплазии слизистой оболочки матки, препятствующей выявлению эндометриоидных гетеротопий. Правильно проведенная гистероскопия позволяет детально рассмотреть внутреннюю поверхность матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, открывающиеся в полость матки и имеющие вид темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розовой слизистой оболочки.

Эндометриоидные гетеротопий, развившиеся на серозном покрове маточной трубы, выявляются при лапароскопии.

В.П.Cмeтник Л.Г. Tyмилoвич

Воспалительные заболевания женских половых органов,

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Очаги эндометриоза могут быть от микроскопических до массивных опухолевидных эндометриоидных кист, приводящих к выраженным анатомическим нарушениям маточных труб и яичников, а также образованию обширного спаечного процесса, часто поражающего кишечник, мочевой пузырь и мочеточники.

К одной из особенностей эндометриоза следует отнести способность его к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией. Именно поэтому эндометриоз может «врастать» в любую ткань или орган - в стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, костную ткань.

Какое место занимает эндометриоз в структуре гинекологической заболеваемости?

В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает третье место среди заболеваний женских половых органов (после воспалительных процессов и миомы матки). Частота эндометриоза колеблется от 7 до 59% у женщин репродуктивного возраста. По данным В.П. Баскакова и соавт. (1998), он встречается у 17% пациенток молодого возраста, страдающих альгодисменореей, и достигает 30% у нуждающихся в гинекологических операциях.

У какого контингента женщин встречается эндометриоз?

Эндометриоз - заболевание женщин репродуктивного возраста, но может встречаться у девочек с установившейся менструальной функцией и у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормонотерапию. Эндометриоз наблюдается у 7-10% всего женского населения, у 25-40% женщин, страдающих бесплодием и у 70% больных с жалобами на боли в малом тазу.

Какие существуют в настоящее время классификации эндометриоза? Какая классификация наиболее применяемая в мировой практике?

Широко используемой в мировой практике является предложенная в 1979 г. и пересмотренная в 1985 и 1986 гг. классификация Американского общества фертильности (R-AFS). Она основана на подсчете количества гетеротопий, выраженных в баллах:

Стадия I (минимальные изменения) - 1-5 баллов;

Стадия II (незначительные изменения) - 6-15 баллов;

Стадия III (выраженные изменения) - 6-40 баллов;

Стадия IV (очень выраженные изменения) - более 40 баллов.

Таблица 7.1. Классификация эндометриоза Американского общества фертильности

Примечание: * - если полностью запаян фимбриальный отдел трубы, то выставляется 16 баллов.

Наличие 1-5 очагов относят к легкой форме; 6-5 - к умеренной; 16-30 - к тяжелой; свыше 30 очагов эндометриоза свидетельствуют о распространенном эндометриозе. Данная классификация была фак- тически составлена таким образом, чтобы на основе суммы баллов прогнозировать восстановление фертильности после того или иного лечения. Несмотря на то что в настоящее время разрабатываются классификации, включающие параметры активности болезни, однако пересмотренная классификация Американского общества фертильности является единственным международно признанным стандартом оценки спонтанной эволюции и сравнения терапевтических результатов.

В 1984 г. К. Semm, используя результаты диагностической лапароскопии, предложил выделить так называемые малые формы эндометриоза. Преимущество состоит в том, что данный вариант распростра- нения эндометриоза легко идентифицировать «с первого взгляда» в момент проведения лапароскопии. Понятие «малые формы» наружного эндометриоза включает эндометриоидные гетеротопии, не превышающие 0,5 см в диаметре и обычно не сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями, за исключением бесплодия.

По мнению Л.В. Адамян и В.И. Кулакова (1998), главным недостатком классификации Американского общества фертильности (R-AFS) остается ее ограниченность лишь визуальной оценкой анатомических повреждений без учета инфильтративных форм при поражении ректовагинальной клетчатки и параметриев, функциональных изменений, клинической картины и др.

Какую классификация эндометриоза в зависимости от локализации используют в клинической практике?

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз может быть локализован в миометрии (аденомиоз) и на брюшине, яичниках, в прямокишечно-маточном углублении, ректовагинальной перегородке, шейке матки, во влагалище и на промежности.

Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с тканями и органами репродуктивной системы и включает органы брюшной полости (аппендикс, прямая кишка, сигмовидная и ободочная кишки, тонкая кишка, грыжевые мешки), легкие и плевральную полость, кожу (эпизиотомия и другие послеоперационные рубцы), паховую область, конечности, пупок, лимфатические узлы, нервы и мозг (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Локализация очагов эндометриоза .

Что такое внутренний генитальный эндометриоз?

Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз) - это разрастание эндометриоидных гетеротопий в мышечном слое матки.

В повседневной работе широко применяют клинические классификации внутреннего эндометриоза (аденомиоза) тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза (ретрова- гинальная перегородка), при этом выделяют 4 стадии распространения эндометриоидных гетеротопий указанных выше локализаций.

По степени распространения патологического процесса выделяют 4 степени диффузной формы аденомиоза:

I степень - прорастание эндометриоидных гетеротопий на 2-4 мм в толщу миометрия;

II степень - до середины толщи миометрия;

III степень - 2/3 мышечного слоя;

IV степень - прорастание эндометриоидных гетеротопий до серозной оболочки.

Аденомиоз принято подразделять на диффузный и очаговый.

Что относится к наружному генитальному эндометриозу?

Наружный генитальный эндометриоз классифицируют по отношению к брюшине:

Внутрибрюшинный (перитонеальный): яичники, маточные трубы, брюшина;

Экстраперитонеальный: наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.

При наружном эндометриозе наиболее информативна классификация, предложенная A. Acosta (1973), разделяющая эндометриоз на «малые» и тяжелые формы.

Что такое «малые» формы?

К «малым» формам относятся:

Единичные гетеротопии на тазовой брюшине;

Единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечных и рубцовых процессов.

Что такое тяжелые формы?

К тяжелым формам относятся:

Эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см;

Поражение яичников с выраженным периовариальным и/или перитубарным процессом;

Поражение маточных труб с деформацией - рубцеванием, нарушением проходимости;

Поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечноматочного пространства;

Поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечно-маточного пространства с его облитерацией;

Вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Какова макроскопическая характеристика эндометриоза?

Эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов без четких контуров или кистозных образований, наполненных геморрагической или густой коричневой жидкостью.

Какие особенности характерны для эндометриоза?

Для эндометриоза характерны:

Отсутствие вокруг него соединительнотканной капсулы;

Способность его к инфильтративному, проникающему росту в окружающие органы и ткани с деструкцией последних, что

можно объяснить ферментной активностью эндометриоза, способностью выделять липолитические ферменты;

Способность эндометриоза к метастазированию, распространение его гематогенным и лимфогенным путями.

В чем отличие эндометриоза от злокачественной опухоли?

Эндометриоз отличается от злокачественной опухоли отсутствием клеточной атипии, способности к автономному безостановочному росту. Имеется различие во взаимоотношении с беременностью, последняя способствует снижению клинической активности и регрессу эндометриоза, тогда как у больных со злокачественными заболеваниями беременность способствует прогрессированию опухолевого процесса.

Каким изменениям подвергаются очаги эндометриоза?

Изменения очагов эндометриоза:

Нагноение;

Злокачественное превращение, причем больше склонен к озлокачествлению стромальный эндометриоз;

Вокруг очагов эндометриоза всегда развивается воспалительная реакция.

Что известно об этиологии эндометриоза?

В настоящее время существует несколько основных теорий возникновения эндометриоза.

1. Транслокационная (имплантационная) теория - перенос эндомертрия из полости матки через фаллопиевы маточные трубы на брюшину.

2. Дизонтогенетическая теория - нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками мюллерова (парамезонефрического) протока (в брюшине и др.). Эта теория была разработана еще в конце XIX в., однако онп признается современными авторами, которые считают, что эндометриоидная ткань может развиться из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности мюллерова канала.

3. Метапластическая теория - под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидно-подобную ткань.

Каков патогенез эндометриоза?

В развитии эндометриоза имеют значение конституциональнонаследственный фактор, нервный и иммунный факторы, ионизи- рующие излучения (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Схема патогенеза эндометриоза

Какова клиника аденомиоза?

Эндометриоз матки (аденомиоз - внутренний эндометриоз) - одна из наиболее частых разновидностей генитального эндометриоза. Ведущим симптомом является альгодисменорея. Различают узловатую и диффузную формы аденомиоза. Болевой синдром зависит от формы аденомиоза, глубины врастания в миометрий, вовлечения в процесс брюшины и близости расположения эндометриоза от крестцово-маточных связок. Боль выражена сильнее при узловой форме. Если говорить о глубине врастания в миометрий, то боль наиболее выражена, если поражение поверхностное или весьма глубокое, т. е. свойственное внутреннему эндометриозу I и IV стадии.

Стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой тела матки.

Стадия II - патологический процесс переходит на мышечный слой.

Стадия II - патологический процесс распространяется на всю толщу мышечной стенка матки до ее серозного покрова.

Стадия IV - вовлекаются в патологический процесс, помимо матки, париетальная брюшина малого таза и соседние органы.

Особенно сильными боли бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок. Боли носят иррадиирующий характер. При поражении углов матки боли иррадиируют в соответствующую паховую область, при эндометриозе задней части перешейка матки - в прямую кишку.

Следующий по значимости симптом аденомиоза - обильные и продолжительные менструации характера меноррагии, но может иметь место и метроррагия. Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе. Особенно важно отметить частое сочетание аденомиоза с миомой матки. По данным многих авторов, процент сочетания колеблется от 60 до 80%, при этом обнаруживаются симптомы обоих заболеваний. При сочетании миомы и аденомиоза часто бывают выражены болевой синдром, гиперполименорея и вторичная анемия.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза яичников?

Эндометриоз яичников занимает первое место в группе наружного генитального эндометриоза. Следует отметить, что важна не только частота данного заболевания, но и роль эндометриоза яичников в генерализации процесса. Практически всегда поражение кишечника, диафрагмы с перфорацией в сторону плевральной полости, развитие позадишеечного эндометриоза, поражение мочеточников начинаются с яичников. По направлению развития выделяют несколько типов эндометриоза яичников: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный), регрессивный (дистрофический) и малигнизированный.

Эндометриоз яичников до определенного времени может протекать бессимптомно, пока не начнутся микроперфорация камер и вовлечение в процесс брюшины таза или прилегающих органов. Во время менструации боли усиливаются. У 60-70% больных наблюдается альгодисменорея. При перфорации кисты имеет место картина острого живота.

Любые формы эндометриоза яичника очень часто вызывают ановулярные циклы, бесплодие.

Какие существуют стадии распространения эндометриоидных гетеротопий при поражении яичника?

Стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-мышечного пространства без образования кистозных полостей.

Стадия II - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с наличием мелких эндометриоидных включений на брюшине малого таза.Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения яичника.

Стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников различной величины. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.

Стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров с переходом патологического процесса на сосед- ние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоидной кисты яичника?

Эндометриоидная киста яичника может быть односторонней или двусторонней, различной величины - от 0,5 до 10 см в диаметре. Для эндометриоидных кист характерны спайки с окружающим тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое, имеющее цвет шоколада («шоколадные» кисты), постоянные боли, усиливающиеся накануне и во время менструации с иррадиацией в поясницу, крестец, прямую кишку. Возможна микроперфорация стенки кисты, что влечет за собой резкое обострение болевого синдрома и последующее образование плотных сращений с окружающими органами. При бимануальном исследовании в области придатков матки определяется болезненное малоподвижное или неподвижное опухолевое образование, имеющее тугоэластическую консистенцию. При сращении с окружающими органами размеры и консистенция кисты становятся недостаточно отчетливыми.

Какие клинические симптомы характерны для ретроцервикального эндометриоза?

Ретроцервикальный эндометриоз (эндометриоз ректовагинальной перегородки) может возникнуть первично, особенно часто после диатермокоагуляции или в случаях перехода процесса на эту область при аденомиозе, эндометриозе яичников и труб. При этой локализации очаги эндометриоидной гетеротопии распространяются на крестцово-маточные связки, прямую кишку, параметрий, задний свод

влагалища, мочеточники. Болевой синдром выражен интенсивно, особенно при менструации. Отмечаются боль при половом акте, дизурические явления, вздутие живота, запор, иррадиация боли в поясницу, копчик, задний проход.

Какие существуют стадии

распространения эндометриоидных гетеротопий при ретроцервикальном эндометриозе?

Стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки.

Стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

Стадия III - распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

Стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

для эндометриоза маточных труб и влагалища?

Эндометриоз труб и влагалища встречается крайне редко. Чаще всего эндометриоз труб обнаруживают во время операции. Диагностика затруднена. При эндометриозе влагалища визуально и пальпаторно определяютя прорастание стенки влагалища болезненной опухолью с нечеткими контурами и характерными синюшными участками - «глазками».

Основной жалобой при эндометриозе влагалища являются боли во влагалище и глубине таза - от умеренных до очень сильных и мучительных. Боли носят циклический характер. Они усиливаются при половой жизни, за неделю до и после менструации. Боли во влагалище могут сопровождаться локальным зудом, возможны кровянистые и коричневые выделения из влагалища. Эти выделения появляются за неделю до и после менструации.

Какие клинические симптомы характерны

для эндометриоза влагалищной части шейки матки?

Диагноз эндометриоза влагалищной части шейки матки устанавливают при осмотре шейки матки, подтверждают путем кольпоскопического

и гистологического исследований. Различают поверхностный (эктоцервикальный) и глубокий (эндоцервикальный) эндометриоз шейки матки. Характерными жалобами являются до- и постменструальные коричневые или кровянистые выделения самопроизвольного или контактного характера. Эктоцервикальный эндометриоз плохо поддается гормональной терапии. Лучше оправдывает себя механическое удаление его очагов с последующим наложением тонких кетгутовых швов на более крупные раневые поверхности.

Эндометриоз влагалищной части шейки матки наблюдается довольно часто, так как в гинекологической практике широко применяют диатермо- и криокоагуляцию, а также обработку лазером псевдоэрозий, при этом происходит имплантация в области образовавшейся раневой поверхности частиц эндометрия, отторгающихся во время менструации. Очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют небольшую величину (2-5 мм в диаметре), красноватый цвет на фоне бледно-розовой слизистой оболочки шейки матки. В лютеиновой фазе цикла и особенно перед менструацией очаги эндометриоза приобретают сине-багровую окраску, увеличиваются и кровоточат. Эндометриоз может иметь вид псевдоэрозий с наличием желез, заполненных геморрагическим содержимым, и хронического эндоцервицита. Болевые ощущения для данной локализации эндометриоза нехарактерны.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза промежности и влагалища?

Эндометриоз промежности и влагалища - эндометриоидные гетеротопии - имеют вид синюшных округлых или неправильной формы очагов - «глазки». Перед менструацией размер этих очагов увеличивается, а во время менструации из них выделяется темная кровь.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза брюшины?

Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления и связочного аппарата возможно распознать только при лапароскопии (видны синюшные очаги - «глазки»). Этот эндометриоз относится к «малым» формам. Основной симптом - бесплодие, резкий болевой синдром. Нарушения менструальной функции нет, не отмечается также нарушений в содержании гонадотропинов и половых стероидов в крови.

Как проявляется эндометриоз экстрагенитальной локализации?

Экстрагенитальный эндометриоз наиболее часто локализуется в области пупка и послеоперационного рубца на передней брюшной стенке и промежности. Развивается чаще после гинекологических операций. При осмотре рубца или пупка обнаруживают синюшные образования. Во время менструации из них может выделяться кровь.

Экстрагенитальный эндометриоз может быть заподозрен при наличии болей циклического характера или пальпируемой опухоли вне половых органов, а также циклических кровяных выделений (табл. 7.2). Наиболее распространенная локализация - толстая и прямая кишки. При этом наблюдаются циклические боли в области живота и поясницы, запоры, циклические кровотечения из прямой кишки. При эндометриозе мочевого пузыря клиническая картина характеризуется циклическими болями, дизурией и гематурией.

Таблица 7.2. Симптомы эндометриоза при различных локализациях имплантатов

Пневмоторакс, гемоторакс или кровохарканье, совпадающие по времени с менструациями, можно отнести к типичным проявлениям эндометриоза легких.

Эндометриоз пупка может быть диагностирован при наличии опухолевидных образований в этой области, наличии циклических болей и кровотечений из пупка.

В чем важность диагностики эндометриоза в молодом и пожилом возрасте?

Именно в молодом и пожилом возрасте с диагностикой эндометриоза дело обстоит особенно неблагополучно. Важность диагностики заболевания в этих возрастных группах состоит в том, что она позволяет уменьшить частоту запущенных форм заболевания, улучшить результаты лечения, что благоприятно отразится на реабилитации трудоспособности и специфических функций организма женщины, а у пожилых женщин поможет дифференцировать от онкологических заболеваний и избежать излишне радикальных хирургических вмешательств.

Какова роль анамнеза в диагностике эндометриоза?

В диагностике эндометриоза большую роль играет целенаправленный сбор анамнеза. Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейный анамнез по женской линии (болезненные и обильные менструации у матери, сестер, перенесенные ими гинекологические заболевания и операции). Определенное значение имеют перенесенные акушерские и гинекологические операции, во время которых производили вскрытие полости матки (кесарево сечение, вылущивание фиброматозных узлов), операции по поводу перфорации матки, внематочной беременности и т. д.

Какова роль клинической картины в диагностике эндометриоза?

В диагностике эндометриоза большую роль играет клиническая картина течения заболевания (нарушение самочувствия, анемизация, выраженность болевого синдрома, длительные менструации, уменьшение периодичности, нарушение цикличности, конкретная симптоматика поражения того или иного органа), данные гинекологического обследования, специальных инструментальных, лабораторных методов исследования (сонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

До настоящего времени вопрос диагностики эндометриоза вызывает определенные трудности. У подавляющего большинства пациенток с

клинически активным эндометриозом своевременная диагностика этого заболевания возможна. Для этого необходимо прежде всего помнить о существовании эндометриоза и о том, что он может давать те или иные клинические проявления, порой ярко выраженные в различном возрасте, начиная со времени появления менархе (12-14 лет) и до 50-60 лет.

Наиболее важный клинический признак эндометриоза-болевой синдром, связанный с менструальным циклом: тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации, и резко болезненные менструации.

Какова роль УЗИ в диагностике эндометриоза?

УЗИ - один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза. Данный метод помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных кист, их динамику в зависимости от менструального цикла, от влияния терапии и др., хотя и не позволяет выявить поверхностные имплантанты. Необходимо отметить, что данный метод не выявляет поверхностные имплантанты на брюшине, однако обеспечивает надежную диагностику аденомиоза, эндометриоидных кист, а также позволяет заподозрить локализацию данного патологического процес- са в ректовагинальной перегородке.

В какую фазу менструального цикла проводят ультразвуковое исследование при подозрении на аденомиоз?

Данное исследование при подозрении на внутренний эндометриоз следует осуществлять во вторую фазу менструального цикла - за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных этапов развития эндометриоза, необходимо обращать на состояние базального слоя эндометрия. Предпочтение при проведении эхографии следует отдавать трансвагинальному сканированию.

Каковы наиболее характерные ультразвуковые признаки аденомиоза?

Наиболее характерными ультразвуковыми признаками внутреннего эндометриоза являются:

Появление в миометрии отдельных участков повышенной эхогенности;

Зазубренность и неравномерность толщины базального слоя эндометрия;

Преимущественное увеличение переднезаднего размера матки и асимметричное утолщение одной из ее стенок;

Наличие в зоне повышенной эхогенности округлых анэхогенных включений диаметром 2-5 мм, а также жидкостных полостей диаметром 6-33 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь;

Повышение эхогенности в зоне переднего фронта образования и понижение - в области дальнего фронта;

Выявление близко расположенных повышенной и пониженной эхогенности полос, ориентированных перпендикулярно к полости сканирования.

Какова роль гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза?

При внутреннем эндометриозе метод гистеросальпингографии позволяет обеспечить точность до 83%. Гистеросальпинографию проводят водными растворами контрастных веществ на 7-8-й день менструального цикла, так как в это время отторгнутый функциональный слой слизистой оболочки тела матки не мешает проникновению контрастного вещества в эндометриоидные ходы. Характерной рентгенологической особенностью внутреннего эндометриоза является наличие «законтурных теней». С целью улучшения информативности метода гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза на кафедре акушерства и гинекологии РУДН был предложен метод, при котором за сутки до исследования производили выскабливание слизистой оболочки полости матки. Эта мера облегчала проникновение водного контрастного вещества во все ходы эндометриоидных гетеротопий. В результате информативность метода повысилась в 3 раза.

Каковы основные гистероскопические признаки аденомиоза?

Гистероскопию проводятя на 8-10-й день менструального цикла. При наличии внутреннего эндометриоза в области дна или боковых стенок матки видны эндометриоидные ходы в виде темно-красных отверстий, из которых выделяется кровь («окситоциновый тест»). При гистероскопии необходимо дифференцировать узловатую форму эндометриоза с сумбукозной миомой матки.

Какова цель кольпоскопии?

Кольпоскопия с последующей прицельной биопсией применяется для уточнения диагноза эндометриоза шейки матки.

Каковы показания для лапароскопии?

В настоящее время одним из самых точных методов диагностики наружного эндометриоза считается лапароскопия. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризованные полиповидные или паппулярные очаги; черные очаги.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью опти- ческой системы. Выполняют во II фазу менструального цикла, но не позднее чем за 3-4 дня до ожидаемой менструации. Процедура может включать обследование и пальпацию тупым манипулятором кишечника, мочевого пузыря, матки, труб, яичников, прямокишечно-маточного углубления и широкой связки. При диагностике эндометриоза крайне важна гистологическая верификация результатов лапароскопии не только для едва заметных участков, но даже и для типичных очагов, поскольку, по имеющимся данным, при морфогистологическом исследовании таких очагов у 24% больных признаки эндометриоза отсутствуют.

Каковы показания для компьютерной томографии?

Компьютерная томография позволяет точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности при эндометриоиных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев.

Какие показания к магнитно-резонансной томографии?

МРТ обеспечивает отличную визуализацию органов малаго таза, их локализацию, структуру и взаимосвязь с соседними органами, а также позволяет уточнить анатомическое состояние органов малого таза.

Какие существуют методы лечения эндометриоза?

Лечение эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным. Оно включает:

Консервативные методы лечения: гормональную, противовоспалительную, десенсибилизирующуюя и симптоматическую терапию;

Хирургические методы лечения, проводимые лапаротомным и лапароскопическим путями.

Что является критериями при выборе метода лечения эндометриоза?

Следует учитывать:

Возраст больной и отношение ее к репродуктивной функции;

Локализацию, распространенность и тяжесть течения патологического процесса;

Сочетание с воспалительными процессами, его последствия (рубцово-спаечные процессы), гиперпластическими процессами эндометрия и деструктивными изменениями в яичниках и матке;

Сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

Какие цели преследует лечение эндометриоза?

Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии. Гормональная терапия направлена на подавление синтеза эстрогенов. Именно поэтому различные терапевтические воздействия, используемые при лечении эндометриоза, преследуют в конечном итоге одну и ту же цель - угнетение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий.

Каков механизм действия эстроген-гестагенных препаратов?

Эти препараты подавляют выделение гонадотропных выбросов, тормозят синтез стероидов в яичниках и пролиферативные процессы в эндометрии. Под их влиянием прекращаются циклические процессы в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях, а при длительном применении развиваются регрессивные изменения, приводящие к склерозированию и облитерации эндометриоидных очагов.

Какие эстроген-гестагенные препараты применяют для лечения эндометриоза?

К таковым относятся: комбинированные оральные контрацептивы (ОК); двух- и трехфазные - тризистон, триквилар, триновум, синфа- зе - назначают внутрь по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день менстру- ального цикла; монофазные - силест, марвелон, мерсилон, фемоден, минизистон, диане-35 - с 1-го по 21-й день.

Лечение проводят в течение 6-12 мес. Длительность приема гормональных препаратов определяется распространенностью процесса и эффективностью терапии.

Какие «чистые» прогестины применяют для лечения эндометриоза?

Применяют следующие прогестины: норколут, норэтистерон, медроксипрогестерон, 17-оксипрогестерон, дюфастон. Последний применяют по 1 таблетке (10 мг) 2 раза в день с 11-го дня в течение 14 дней или с 16-го по 25-й день в течение 10 дней менструального цикла, или по 1 таблетке 2 раза в день с 5-го по 25-й день цикла.

Какие препараты антигонадотропного действия применяют для лечения эндометриоза?

В настоящее время широко используют синтетическое производное 17-β-этинил-тестостерона - даназол, обладающий антигонадотропным действием; блокируя овуляторный выброс гонадотропинов, бло- кирует рецепторы эстрадиола, прогестерона и андрогенов в яичниках. Даназол принимают по 400-800 мг в день (2800 мг в неделю) в течение 6-8 мес. С 1980-х гг. применяют гестринон - производное 19-норсте- роидов, обладающий высокой антигонадотропной активностью, что позволяет применять его в малых дозах - по 2,5 мг 2 раза в неделю (5 мг). Этот препарат вызывает более интенсивные инволютивные изменения в ткани эндометриоидных гетеротопий. Прием препарата вызывает симптоматику, сходную с климактерическим синдромом: приливы жара, потливость, нарушение сна, но по окончании лечения эти симптомы проходят.

Какие агонисты РГ ЛГ применяют для лечения эндометриоза и каков механизм их действия?

Агонисты гонадотропного релизинг-гормона блокируют рецепторы в «гонадотропных» зонах передней доли гипофиза, тормозят секрецию гонадотропинов. В результате снижается образование половых гормонов в яичниках, уровень которых в крови падает до постменопаузального. Из препаратов пролонгированного действия (депонированная форма) применяют:

Золадекс (гозерелин) - 3,8 мг подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней;

Декапептил-депо (трипторелин) - 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;

Люкреин-депо - 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;

Бусерелин - эндоназальный спрей, суточная доза 900 мкг для орошения слизистой носа (по 2 нажатия 3 раза в день).

Длительность лечения агонистами гонадотропного РГ 3-6 мес.

Каковы показания к хирургическому лечению эндометриоза?

Хирургическому лечению эндометриоза подлежат:

Узловатые формы аденомиоза;

Сочетание диффузной формы с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия;

Аденомиоз III степени;

Эндометриоидные кисты яичников;

Ретроцервикальный эндометриоз;

Эндометриоз промежности, влагалища и влагалищной порции шейки матки;

При «малых» формах эндометриоза.

Какие операции применяют при эндометриозе?

При аденомиозе - надвлагалищная ампутация матки без придатков с иссечением слизистой цервикального канала. При эндометриозе шейки матки рекомендуются крио- и лазертерапия, радиохирургические методы. Эндометриоидные кисты яичников удаляют лапаротомным или лапароскопическим путем. При малых формах эндометриоза выполняют электрокоагуляцию или каутеризацию эндометриоидных гетеротопий в процессе лапароскопии. При ретроцервикальном эндометриозе иссекают пораженные ткани и воздействуют на ложе или производят криодеструкцию; при сочетании аденомиоза, ретроцервикального эндометриоза и поражения шейки матки производят экстирпацию матки.

Непременным условием эффективности хирургического лечения является применение гормонотерапии после операции в течение не менее 3-6 мес. во избежание рецидивов. Кроме того, рекомендуется физиотерапия - электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным током, анальгезирующие средства и препараты, тормозящие синтез простагландинов (индометацин, бутадион, напросин), транквилизаторы, витамины, иглорефлексотерапия, лечебный ультразвук, гипосенсибилизирующие средства.

С какими заболеваниями следует дифференцировать аденомиоз?

Эндометриоз матки (аденомиоз) чаще всего приходится дифференцировать с миомой матки (обычно с субмукозным миоматозным узлом). При наличии подслизистой миомы менструации становятся беспорядочными, ациклическими, т. е. приобретают характер метроррагий. Для эндометриоза характерны меноррагии. При субмукозной миоме анемия, как правило, стабильная и нарастает в зависимости от кровопотери. При аденомиозе анемия после менструации сравнительно быстро ликвидируется. С целью диагностики применяют такие методы, как гистеросальпинография и гистероскопия.

Чтобы отдифференцировать это заболевание от рака эндометрия, применяют раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и слизистой полости матки с последующим гистологическим исследованием.

С какими заболеваниями следует дифференцировать эндометриоз яичников?

Эндометриоз яичников необходимо дифференцировать с опухолевидными образованиями воспалительного характера, доброкачественными и злокачественными опухолями, туберкулезом придатков матки.

С какими заболеваниями следует дифференцировать эндометриоз шейки матки?

Эндометриоз шейки матки дифференцируют от таких заболеваний, как эрозия шейки матки, эндоцервицит, эритроплакия, рак шейки матки.

С какими заболеваниями следует дифференцировать ретроцервикальный эндометриоз?

Ретроцервикальный эндометриоз характеризуется медленным ростом эндометриоидного образования, отсутствием склонности к распаду, изъязвлений и кровоточивости ткани, а также наличием «синюшных глазков». Проводя дифференциальную диагностику ретроцервикального эндометриоза и рака прямой кишки, влагалища, рака яичника III-IV стадии, необходимо помнить, что у таких больных происходят значительные изменения в формуле крови, часто возникает асцит, обращает на себя внимание общее состояние больной и другие признаки раковой патологии.

В чем заключается профилактика эндометриоза?

Значительная распространенность эндометриоза и тенденция к увеличению его частоты диктуют необходимость разработки мер профилактики заболевания и предупреждения его рецидивов.

Поскольку ведущее значение в патогенезе эндометриоза имеют смещение и имплантация элементов эндометрия за пределами полости матки при соответствующем гормональном фоне и нарушение иммунного гомеостаза, то меры профилактики должны предусматривать эти обстоятельства:

Своевременное и достаточно энергичное лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов;

Внедрение современных контрацептивных средств в целях предупреждения нежелательной беременности;

Строгий врачебный подход к проведению различных диагностических и лечебных процедур (диагностические выскабливания, гистеросальпингография, зондирование матки, операции со вскрытием полости матки, кесарево сечение и др.);

Целенаправленное лечение маточных кровотечений с использованием гормональных препаратов после выскабливания слизистой оболочки полости матки;

Профилактика травматизма родовых путей (тщательное зашивание разрывов шейки матки, стенок влагалища, промежности);

Аденомиоз это заболевание матки, которое может вызывать длительные маточные кровотечения, мажущие выделения в середине цикла и выраженные боли внизу живота.

Об аденомиозе говорят в том случае, если эндометрий, который в норме должен находиться только в полости матки, проникает вглубь мышечного слоя матки. Из-за того, что эндометрий начинает расти там, где ему не положено расти, развивается воспалительная реакция, и матка увеличивается в размерах.

Аденомиоз и эндометриоз

Аденомиоз иногда называют эндометриозом матки или внутренним эндометриозом. Действительно, и аденомиоз и эндометриоз развиваются по одной и той же причине: если эндометрий начинает расти там, где ему не положено расти.

При эндометриозе очаги эндометрия могут обнаруживаться вне матки (на яичниках, в маточных трубах, в шейке матки и т.д.) На нашем сайте есть .

Нередко у одной и той же женщины одновременно обнаруживаются и эндометриоз и аденомиоз.

Почему появляется аденомиоз?

Причины развития аденомиоза не известны. Существует несколько теорий, объясняющих возможные причины этого заболевания, но пока ни одна из них не является общепринятой.

Известно, что половые гормоны (эстроген, прогестерон, пролактин, ФСГ) играют важную роль в развитии аденомиоза. Когда уровень половых гормонов в крови снижается (это происходит у женщин во время климакса), симптомы аденомиоза, как правило, проходят.

У кого повышен риск аденомиоза?

Аденомиоз это достаточно распространенное заболевание среди рожавших женщин среднего возраста (старше 35-40 лет). Повышенный риск аденомиоза наблюдается:

• у женщин, которые рожали (самостоятельно или посредством кесарева сечения)
• у женщин, которые перенесли операцию на матке (например, )
• у женщин старше 35-40 лет

Формы аденомиоза

В зависимости от того, насколько велики участки эндометрия в мышечном слое матки, различают несколько форм аденомиоза:

• Очаговый аденомиоз: эндометрий образует отдельные островки, или очаги аденомиоза в мышечном слое матки. Очаговый аденомиоз нередко протекает бессимптомно или с невыраженными симптомами.
• Узловой аденомиоз: эндометрий образует отдельные узлы в мышечном слое матки. Узлы эндометрия при узловой форме аденомиоза по-другому называют аденомиомами, так как они очень похожи на миому матки.
• Диффузный аденомиоз: обширные участки эндометрия практически равномерно прорастают весь мышечный слой матки.

У некоторых женщин могут обнаруживаться сразу несколько форм аденомиоза: например, сочетание диффузной и узловой формы (диффузно-узловой аденомиоз).

Степени аденомиоза

В зависимости от того, как глубокого в мышечный слой матки проник эндометрий, различают 4 степени аденомиоза:

• 1 степень аденомиоза : неглубокое проникновение эндометрия вглубь матки. Эндометрий обнаруживается лишь в подслизистом слое матки.
• 2 степень аденомиоза : более глубокое проникновение эндометрия вглубь матки: очаги аденомиоза обнаруживаются в мышечном слое матки, но затрагивают не более половины мышечного слоя.
• 3 степень аденомиоза : очаги эндометриоза обнаруживаются в мышечном слое матки и затрагивают более 50% его толщины
• 4 степень аденомиоза : глубокое поражение. Эндометрий прорастает все слои матки.

Симптомы и признаки аденомиоза

Иногда аденомиоз может протекать бессимптомно и обнаруживаться лишь случайно во время обследования по другому поводу. Но нередко при аденомиозе наблюдаются следующие симптомы:

• Длительные и обильные месячные, которые длятся более 7 дней подряд. Нередко при аденомиозе могут наблюдаться маточные кровотечения.
• Мажущие в середине цикла.
• Во время месячных кровь выделяется сгустками (комками).
• Выраженные или в середине цикла. Боли при аденомиозе могут быть схваткообразными или режущими.

При аденомиозе матка может увеличиваться в размере в 2-3 раза. Из-за этого некоторым женщинам удается нащупать внизу живота (за лобковой костью) округлое плотное образование. Это и есть увеличенная матка.

Последствия аденомиоза

Аденомиоз не опасен для жизни и, как правило, не вызывает никаких серьезных осложнений. Тем не менее, обильные кровотечения при аденомиозе могут провоцировать анемию, а выраженные боли в животе ухудшают качество жизни и могут привести к подавленному настроению, чувству тревоги и депрессии.

Аденомиоз и беременность

Несмотря на то, что нередко аденомиоз обнаруживается у женщин, страдающих бесплодием, прямая связь между этим заболеванием и невозможностью зачать ребенка пока не установлена.

Если у вас обнаружен аденомиоз и вы не можете забеременеть, то вам может потребоваться тщательное обследование, а затем лечение. О том, как забеременеть при аденомиозе, читайте ниже.

Диагностика аденомиоза

Обратитесь к гинекологу, если у вас есть хотя бы один из перечисленных выше симптомов аденомиоза. Гинеколог произведет и уточнит, есть ли необходимость в более тщательном обследовании.

Сложность диагностики аденомиоза заключается в том, что не существует таких методов обследования, которые позволяли бы уверенностью поставить такой диагноз. Единственным достоверным методом диагностики аденомиоза является удаление матки и последующее изучение тканей матки под микроскопом (гистологическое исследование).

Конечно, удаление матки для многих женщин является неприемлемым методом диагностики, поэтому для уточнения диагноза стали применяться альтернативные методы обследования: , МРТ, соногистерография, биопсия матки.

Эти обследования позволяют найти признаки аденомиоза и исключить другие заболевания со сходной симптоматикой: , полипы матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия. Только если другие возможные заболевания исключены, ставится диагноз аденомиоза.

Гинекологический осмотр в кресле

Несмотря на то, что во время обычного осмотра гинеколог не может заметить очаги аденомиоза в матке, гинекологический осмотр очень важен. Прежде всего, гинеколог сможет определить размеры матки: при аденомиозе матка увеличивается в размере в 2-3 раза и приобретает шаровидную форму. Во-вторых, во время осмотра гинеколог исключит другие возможные причины кровотечений или болей в животе.

УЗИ органов малого таза

УЗИ также не является окончательным методом диагностики аденомиоза, но это обследование очень важно, так как позволит исключить другие возможные заболевания матки или придатков матки. Основные признаки (эхопризнаки, эхокартина) аденомиоза на УЗИ это:

• увеличение размеров матки и изменение ее формы
• наличие в мышечном слое матки (миометрии) гипоэхогенных включений
• неоднородная структура миометрия
• наличие в мышечном слое матки небольших кист (до 5 мм в диаметре)
• утолщение стенок матки (особенно часто встречается утолщение задней стенки матки)

Важно понимать, что только на основании и общего осмотра ни один врач не может поставить диагноз аденомиоза. УЗИ позволяет лишь заподозрить наличие аденомиоза.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

МРТ это более дорогой метод обследования, который позволяет уточнить строение мышечного слоя матки. Основные признаки аденомиоза на МРТ это утолщение мышечного слоя матки, неоднородность миометрия и наличие в нем очагов, которые могут являться очагами эндометрия. МРТ также позволяет исключить другие возможные заболевания матки.

Гистероскопия

Гистероскопия может применяться для того чтобы исключить другие возможные причины маточных кровотечений (полипы матки, гиперплазия эндометрия, злокачественные заболевания матки и т.д.) Во время гистероскопии врач может взять кусочек ткани для дальнейшего ее изучения под микроскопом. Процедуру забора материала для исследования называют биопсией, а изучение полученного материала под микроскопом – это гистологические исследование.

Гистеросальпингография (ГСГ) и соногистерография

Гистеросальпингография и соногистерография также применяются для что чтобы исключить другие возможные заболевания матки. Кроме того, если у женщины есть аденомиоз, то гистеросальпингография или соногистерография могут обнаружить косвенные признаки этого заболевания. На нашем сайте есть .

Как ставится диагноз аденомиоза

Несмотря на то, что аденомиоз нельзя назвать редким заболеванием, врачи очень часто «пропускают» его или путают с другими заболеваниями, вызывающими схожие симптомы.

Так например, маточные кровотечения могут встречаться как при аденомиозе, так и при подслизистой миоме матки, полипах матки, гормональных расстройствах, гиперплазии эндометрия, злокачественных заболеваниях матки и т.д. Боли в животе во время месячных могут встречаться не только при аденомиозе, о также при первичной дисменорее и при эндометриозе.

В связи с этим, многие специалисты придерживаются мнения, что для постановки диагноза аденомиоза необходимо исключить все остальные возможные заболевания со сходной симптоматикой. Если все проведенные обследования не выявили других расстройств, но выявили косвенные признаки аденомиоза, то диагноз аденомиоза считается подтвержденным. Окончательный же диагноз может дать только гистологическое изучение матки после ее удаления.

Нужно ли лечить аденомиоз?

Как уже упоминалось выше, аденомиоз не угрожает жизни женщины и, как правило, не вызывает никаких серьезных осложнений. В связи с этим, лечение аденомиоза требуется далеко не всем женщинам. Вам не нужно лечиться, если:

• признаки аденомиоза у вас были обнаружены случайно, при обследовании по другому поводу
• у вас нет симптомов аденомиоза, либо симптомы не выражены и терпимы
• симптомы аденомиоза не доставляют выраженных неудобств, вам более 45-50 лет и у вас скоро должен наступить климакс

Можно ли полностью вылечить аденомиоз?

К сожалению, не существует таких лекарств, которые могли бы помочь избавиться от аденомиоза. Все применяемые в лечении лекарственные препараты помогают лишь справиться с симптомами аденомиоза, но не устраняют само заболевание. Единственный гарантированный способ избавиться от аденомиоза - это удаление матки.

Лечение аденомиоза

Лечение аденомиоза зависит от симптомов, которые беспокоят женщину.

• Обезболивающие лекарства в лечении аденомиоза

Если при аденомиозе у женщины часто наблюдаются выраженные боли внизу живота, то назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Ибупрофен, Кетопрофен и др.

Для того чтобы они действительно работали, таблетки надо начинать пить еще до того, как появляются месячные (за 1-2 дня до предполагаемой даты менструации и принимать по одной таблетке каждые 6 часов).

• Противозачаточные таблетки в лечении аденомиоза

При аденомиозе у женщин нередко наблюдаются выраженные маточные кровотечения, мажущие выделения в середине цикла, сбои менструального цикла.

Для того чтобы отрегулировать менструальный цикл, врач может назначить противозачаточные таблетки (Жанин, и др.) Противозачаточные таблетки не лечат аденомиоз, но иногда помогают устранить или ослабить такие симптомы аденомиоза, как выраженные маточные кровотечения и .

• Внутриматочная спираль Мирена при аденомиозе

Как забеременеть при аденомиозе?

Считается, что аденомиоз не может являться причиной бесплодия, поэтому у вас есть все шансы забеременеть с аденомиозом самостоятельно, без лечения.

Если вы не сможете забеременеть в течение 12 месяцев и более, то вам и вашему мужу необходимо пройти обследование. Какие обследования должна пройти женщина:

• УЗИ органов малого таза
• анализ крови на гормоны
• для оценки проходимости маточных труб
• в течение минимум 3 месяцев подряд для того чтобы определить, есть ли овуляция

Какие обследования должен пройти мужчина:

• анализ спермы (спермограмма)

В зависимости от результатов обследования врач назначает лечение. Так, например, если была обнаружена непроходимость фаллопиевых труб, то назначается лапароскопическая операция по восстановлению их проходимости. Если у женщины нет овуляции, назначается лечение для восстановления нормальной работы яичников, либо курсы стимуляции овуляции. Если во время обследований были обнаружены сопутствующие заболевания (полипы матки, миома и т.д.), то назначается соответствующее лечение.

Аденомиоз — это весьма сложный патологический процесс, в ходе протекания которого в мышечном слое матки (миометрии) возникают включения (очаги) с наличием элементов, присущих ее внутреннему слизистому слою (эндометрию). В таких очагах происходят циклические изменения. Аденомиоз относится к гормонозависимым заболеваниям и поэтому диагностируется преимущественно у женщин в репродуктивном возрасте. Известны случаи заболевания аденомиозом женщин в менопаузальном периоде и юных девушек.

Слизистый слой матки обладает уникальной способностью полностью отторгаться и снова восстанавливаться. Все процессы в эндометрии протекают циклически при участии гормонов под контролем центральной нервной системы и называются менструальным циклом. При аденомиозе в миометрии появляются участки, и по строению, и по функции аналогичные эндометрию. Можно сказать, что они имитируют менструальный цикл. В итоге в матке развиваются воспалительные и дегенеративные процессы.

Эндометриоидная ткань обладает особыми свойствами, позволяющими ей «путешествовать» за пределами нормального расположения:

— образованные ею очаги не имеют соединительнотканной капсулы;

— она способна к инфильтративному росту и проникает в предлежащие ткани, вызывая деструкцию;

— она предрасположена к метастазированию по крови, лимфе и контактным путем.

Миометрий — не единственное место возникновения подобной патологии, хоть и является самой частой локализацией. Аналогичный процесс может появиться также на шейке матки и во влагалище, в яичниках и маточных трубах, на брюшине, в мочевом пузыре и мочеточнике. Известны случаи выявления эндометриоидных очагов в кишечнике. В медицинской литературе описываются случаи возникновения подобной патологии в области пупка и на рубце после операции в области промежности. Возникновение патологического процесса только в одном органе необязательно.

Термин «аденомиоз» указывает на патологические изменения именно в матке, и не употребляется ни в каких других словоформах. При внематочной локализации аналогичного процесса говорят об эндометриозе. Такие названия, как аденомиоз шейки матки или аденомиоз яичника не являются правильными. Аденомиоз эндометрия – некорректное словосочетание. Однако, аденомиоз и тела матки – равнозначные термины, обозначающие один процесс.

Аденомиоз — одна из самых серьезных патологий органов репродуктивной системы. Он является вторым по частоте заболеванием, вызывающим . В постменопаузальном периоде болезнь обычно регрессирует.

Причины аденомиоза

Все существующие теории, объясняющие причины возникновения аденомиоза, не являются неопровержимыми.

Теория эмбрионального происхождения опирается на наблюдения развития аденомиоза у детей и предполагает, что нарушение развития плода внутриутробно может быть причиной врожденного аденомиоза.

Имплантационная теория заслужила внимание большего количества сторонников и утверждает, что отдельные жизнеспособные элементы эндометрия попадают и приживаются в мышечном слое, образуя очаги (гетеротопии).

Любые манипуляции в полости матки, сопровождающиеся нарушением целостности ее внутреннего слоя (например, выскабливания), провоцируют обширный воспалительный процесс. Нарушается целостность так называемой «защитной зоны» между эндометрием и мышечным слоем матки, а затем клетки эндометрия беспрепятственно проникают все глубже, продолжая выполнять свою циклическую функцию.

Аденомиоз — процесс гормонозависимый. Неблагоприятное состояние окружающей среды, хронические рецидивирующие воспалительные процессы эндометрия, увеличение стрессовой нагрузки повышают риск возникновения болезни.

Аденомиоз не является редкой патологией, однако точных данных о частоте заболеваемости не существует по причине значительного количества бессимптомных форм.

Симптомы и признаки аденомиоза

Характерным для аденомиоза является тесная связь клинических проявлений с менструацией. Значимым симптомом являются тазовые боли различной интенсивности и болезненные менструации. Отличительным признаком внеменструальных болей при аденомиозе является их цикличность — они усиливаются незадолго до начала менструации. Их интенсивность и продолжительность возрастает по мере прорастания очагов патологии сквозь всю толщу маточной стенки, вплоть до ее серозного покрова.

Расстройство менструальной функции является еще одним симптомом аденомиоза. Чаще это гиперполименорея, метроррагия и мажущие межменструальные кровянистые выделения. Нередко на фоне таких нарушений развивается анемия. Многие больные жалуются на дизурические явления и боль во время интимной близости накануне очередной менструации.

Бессимптомное течение аденомиоза не является редкостью, но при отсутствии своевременного выявления и лечения заболевание может прогрессировать и проявиться клинически.

Девушки с врожденным аденомиозом жалуются на (обычно – начиная с самых первых) и нарушения менструальной функции.

Нередко аденомиоз является причиной бесплодия и невынашивания беременности. Патологические изменения в системе гормональной регуляции препятствуют процессу овуляции, дегенеративные процессы в матке мешают имплантации («врастанию») плодного яйца, а воспалительные процессы в миометрии ведут к нарушению его сократительной способности, и потенцируют прерывание беременности на ранних сроках.

Как показывает практика, выраженность симптомов при аденомиозе может зависеть и от распространенности процесса. Например, диффузный процесс 1 степени почти всегда есть случайная находка при обследовании больной, и протекает бессимптомно.

При гинекологическом осмотре у больных может быть выявлено увеличение размеров и болезненность матки накануне очередной менструации, а также изменение ее формы и консистенции – она становится шаровидной и более плотной. Если требуется уточнить диагноз, назначаются дополнительные методы обследования.

Самым популярным методом диагностики остается ультразвуковое исследование (УЗИ). Точность трансвагинального ультразвукового сканирования превышает 90%. Проводится оно перед менструацией (на 23-25 день цикла).

Аденомиоз на УЗИ имеет ряд характерных признаков:

— изменение размеров и формы матки;

— разная толщина стенок матки;

— неоднородная структура мышечного слоя, а именно появление полостей кистозного вида размером более 3 мм.

Диффузный аденомиоз на УЗИ может быть неочевиден, а узловая форма требует дифференциальной диагностики между самим аденомиозом и фиброаденомой. При наличии гиперепластического процесса в матке, эндометриоидные участки будут визуализироваться плохо. В таких случаях достаточно информативным методом является гистероскопия. Правильно проведенная процедура позволяет рассмотреть всю поверхность полости матки и обнаружить очаги аденомиоза, которые выглядят как темно-красные точечные отверстия на бледно-розовом фоне.

Современные диагностические методы позволяют обнаружить малые и бессимптомные формы заболевания. Лабораторная диагностика помогает выявить нарушение гормонального статуса, анемию и сопутствующие воспалительные процессы в матке. При проведении обследования учитывают тот факт, что аденомиоз может сочетаться с гиперплазией эндометрия и миомой.

Пристального внимания должны заслуживать юные пациентки с жалобами на постоянно болезненные менструации. При первом же обращении им проводится УЗИ органов малого таза.

Степени и формы аденомиоза

Патологический процесс при диффузных формах аденомиоза может распространяться по-разному.

При выделении степени аденомиоза учитывают глубину (степень) врастания элементов эндометрия в подлежащий слой матки. Таких степеней 4:

I – очаги аденомиоза углубляются незначительно;

II – мышечный слой прорастает наполовину;

III – вовлечение в процесс больше половины или всей мышечной стенки матки;

IV — прорастая сквозь серозный слой, ткани эндометрия мигрируют за пределы матки.

При II – IV степени аденомиоза наблюдается гиперплазия (разрастание) миометрия и увеличение размеров матки. Эта классификация аденомиоза не является международной, однако, она достаточно удобная и широко используется.

Проникшие в мышечный слой матки элементы эндометрия разрастаются не всегда одинаково. По типу их разрастания выделяют 3 формы аденомиоза: диффузную, очаговую и узловую.

Диффузный аденомиоз – такая форма при которой элементы эндометрия распределяются в миометрии равномерно, не образуя скоплений. Морфологически это выглядит как наличие слепых карманов, проникающих из полости матки на всю глубину ее слоев (могут образоваться свищи). Наиболее вероятными причинами развития диффузного аденомиоза могут быть аборты, диагностические выскабливания полости матки и прочие манипуляции, а также патологические роды и хронические воспалительные процессы в матке.

Об очаговом аденомиозе говорят, если разрастания эндометрия имеют очаговый характер и представляют собой «островки» эндометрия в толще мышечной оболочки матки. Очаговый аденомиоз хорошо визуализируется во время гистероскопии.

Если прорастание в мышечную стенку эндометрия сопровождается образованием узлов, говорят об узловой форме аденомиоза.

Множественные и плотные узлы при аденомиозе заполняет жидкость, по цвету напоминающая шоколад, или кровь. Присутствие в узлах жидкостного содержимого объясняется врастанием железистой ткани, которая функционирует согласно менструальному циклу, а их плотная консистенция связана с разрастанием вокруг них элементов соединительной ткани по типу капсулы. Такие узлы похожи на доброкачественные инкапсулированные образования, но отличаются от них тем, что за пределами их «оболочки» может находиться ткань эндометрия.

Узловой аденомиоз схож с миомой и по строению отличается тем, что состоит из мышечной ткани, а не из железистой, как миома. Наличие двух заболеваний одновременно объясняется тем, что механизмы их развития имеют много общего. Заподозрить наличие аденомиоза вместе с миомой матки врач может при гинекологическом осмотре. Если матка не принимает исходных размеров после менструации, а остается увеличенной, можно подумать о наличии в ней миомы. При узловом аденомиозе величина матки изменяется согласно фазам менструального цикла.

Совместное присутствие диффузной и узловой форм носит название диффузно-узловой (смешанный) аденомиоз и имеет признаки обеих форм.

Аденомиоз при беременности

Несмотря на то, аденомиоз является одной из самых частых причин бесплодия, после своевременного комплексного лечения наступление беременности у женщин с этим заболеванием возможно. Нередким осложнением беременности при аденомиозе является угроза прерывания, поэтому такие беременные наблюдаются в группе повышенного риска. Тщательное наблюдение и своевременная коррекция возникающих нарушений в большинстве случаев помогают избежать грозных осложнений.

Как это ни парадоксально, в отдельных случаях может стать своеобразным «методом лечения» аденомиоза, поскольку она является «физиологической менопаузой» (известный факт – аденомиоз является гормонозависимым состоянием и регрессирует с наступлением менопаузы). В такой ситуации очаги аденомиоза становятся неактивными и перестают разрастаться. Ошибочно полагать, что заболевание исчезнет.

Любой случай беременности, осложненный аденомиозом, требует индивидуального подхода. План наблюдения и лечения составляется для каждой такой больной и учитывает большое количество факторов, причем имеют значение форма и степень аденомиоза, наличие осложнений и сочетание аденомиоза с другими патологическими процессами в матке, например, миомой. Если до наступления беременности аденомиоз не вызывал у женщины жалоб и протекал бессимптомно, ее беременность может протекать благополучно.

Иногда беременные женщины с аденомиозом беспокоятся о влиянии своего заболевания на состояние плода. Подобные опасения беспочвенны – аденомиоз не угрожает нормальному внутриутробному развитию плода. Лечение беременных с аденомиозом направлено на устранение угрозы выкидыша и преждевременного прерывания беременности. Иногда для этой цели используются гормональные средства и негормональная терапия, аналогичная таковой у женщин с невынашиванием беременности и миомой матки.

К сожалению, возможности врача для лечения аденомиоза у беременной пациентки ограничены. Шансы на успех повышаются, если данная патология будет обнаружена до наступления беременности, так как арсенал лечебных мероприятий при аденомиозе у небеременных значительно больше. Если женщина, зная о наличии у себя аденомиоза, планирует стать мамой, ей необходимо заблаговременно обратиться к врачу за соответствующим лечением.

Лечение аденомиоза

В последние годы диагноз аденомиоз ставится все чаще. Тем не менее, говорить о возросшем количестве заболевших преждевременно. Такая динамика прежде всего обусловлена появлением в медицине более современных и точных методов лабораторной и функциональной диагностики, позволяющих выявить бессимптомные формы заболевания. Таким образом, общее количество заболевших увеличивается за счет легких форм заболевания.

Следует сразу сказать, что аденомиоз является хроническим гормонозависимым рецидивирующим заболеванием, не поддающимся полной медикаментозной коррекции. Устранить процесс полностью можно только хирургическим путем с помощью удаления матки. Все лечебные мероприятия направлены на устранение причин его прогрессирования, профилактику осложнений. Цель медикаментозной терапии аденомиоза – длительная ремиссия.

Тактика ведения и лечения женщин с аденомиозом отличается разноплановостью и носит индивидуальный характер. Прежде нужно сказать, что в лечении нуждаются далеко не все больные.

Если женщина не предъявляет никаких жалоб, а диагноз аденомиоз поставлен ей во время осмотра («случайно обнаружили»), никакого специфического лечения ей не назначается. Однако, учитывая тот факт, что при определенных неблагоприятных условиях, аденомиоз может начать прогрессировать, оставлять без внимания эту категорию больных не рекомендуется, особенно если эти женщины планируют беременность.

Для начала необходимо изучить состояние иммунной системы больной, определить гормональный статус, наличие других гинекологических заболеваний. Важно правильно подобрать метод контрацепции, так как прерывание нежелательной беременности ведет к еще большей травме эндометрия и последующему воспалению. Обычно динамического наблюдения и проведения профилактических мероприятий у женщин с бессимптомными и легкими формами аденомиоза бывает достаточно. Лечебные мероприятия, которые может назначить гинеколог, могут быть направлены не на лечение самого адномиоза, а на устранение провоцирующих факторов.

Таким образом, аденомиоз не лечат, если:

— он обнаружен случайно;

— женщина ни на что не жалуется, или ее жалобы минимальны и не доставляют ей неудобства;

— симптомы аденомиоза выражены слабо, и женщина находится в предменопаузальном периоде (обычно это возраст 45-50 лет).

Исключение составляют женщины с бесплодием, у которых при обследовании был выявлен бессимптомный аденомиоз. В этом случае вопрос о необходимости лечения решается индивидуально.

Лечение аденомиоза всегда комплексное и многоэтапное.

При выборе метода и объема терапии непременно учитывают:

— возраст больной, ее желание иметь детей, психоневрологический статус;

Все характеристики патологического процесса;

— сочетание аденомиоза с процессом воспаления, есть ли рубцовые и спаечные изменения, а также присутствие в матке гиперплазии и деструкции.

Комплекс лечебных мероприятий можно разделить на 2 большие группы – консервативное (медикаментозное) и хирургическое лечение. В сложных случаях оба вида терапии комбинируют.

Основные этапы медикаментозного и хирургического лечения завершаются реабилитационным периодом, целью которого является профилактика и устранение послеоперационных нарушений с целью скорейшего возвращения пациенток к привычному образу жизни.

Консервативное лечение аденомиоза включает в себя:

♦ Гормональную терапию. Используются препараты половых стероидов и их производные. Гормонотерапия аденомиоза применяется с того момента, когда широкое распространение получили гормональные пероральные контрацептивы. Эстроген – гестагенные препараты блокируют циклические изменения в эндометриоидных очагах, подавляют пролиферативные процессы, способствуют регрессии, приводящей к склерозированию и облитерации (закупорке) эндометриоидных очагов. Определенное значение имеет противовоспалительное действие этих препаратов. Прием осуществляется в циклическом режиме. Также в лечении аденомиоза используют чистые гестагены и андрогены. Все вопросы по назначению гормонотерапии, как то: выбор препарата, доза, продолжительность и ритм приема, решаются совместно с лечащим врачом индивидуально.

Гормональная терапия не показана женщинам с тромбоэмболическими заболеваниями, с тяжелыми патологиями печени и почек, поражением сосудов головного мозга, и наличием аллергических реакций на данные препараты. Относительными противопоказаниями к длительной гормонотерапии являются тяжелая , эпилепсия, калькулезный холецистит, 3-4 степени, ревматические пороки сердца. У таких больных в индивидуальном порядке решается вопрос хирургического лечения аденомиоза.

Регуляцию функции гипоталамо-гипофизарной системы, так как именно она отвечает за правильную выработку гормонов в женском организме. Используют седативные препараты, витамины, протекторы печени. Больным рекомендуется диета с высоким содержанием белка.

♦ Иммунотерапию. Противовоспалительную, рассасывающую терапию. Может быть использована физиотерапия.

♦ Симптоматическую терапию, направленную на купирование боли, остановку кровотечения и устранение анемии.

У значительной части больных аденомиозом отмечаются невротические расстройства. Неадекватное отношение к лечению, недоверие к врачам, преувеличение опасности своего заболевания отрицательно сказываются на всем процессе терапии. В такой ситуации помощь психотерапевта просто необходима.

Хирургическое лечение показано:

— при аденомиозе III – IV степени;

— при сочетании аденомизоа с миомой и атипической гиперплазией эндометрия;

— при узловой форме (у женщин с бесплодием проводятся консервативные органосохраняющие операции);

— при стойкой анемии;

— при неэффективности консервативного лечения.

Если больной назначение общепринятой гормональной терапии противопоказано, вопрос о медикаментозном лечении аденомиоза не обсуждается, методом выбора становится хирургическое лечение.

Выбор метода и объема оперативного лечения остается за хирургом. Устранить аденомиоз полностью возможно только удалив матку. Все остальные нерадикальные хирургические методы полной гарантии избавления от данного недуга не дают, их цель – устранение имеющихся очагов аденомиоза (точнее – максимального их числа) и восстановление исходного анатомического строения матки, что позволит молодым женщинам выносить беременность. Уровень сложности операции зависит как от количества эдоментириоидных очагов, так и от их локализации. Обширные патологические процессы в матке при аденомиозе резко снижают шанс наступления беременности. Принято считать, что вероятность наступления беременности после оперативного вмешательства практически сводится к нулю через 2 года после операции.

Существует два основных способа выполнения хирургических операций при аденомиозе – открытый и лапароскопический (или эндоскопический). Открытый способ есть полостная операция по удалению матки. Лапароскопические операции позволяют удалить очаги аденомиоза и сохранить матку.

В современных клиниках для лечения аденомиоза также применяются и другие, сравнительно новые для отечественной медицины, методы, такие как электрокоагуляция, эмболизация и абляция. При электрокоагуляции на патологические очаги воздействуют (разрушают) электрическим током. Во время процедуры эмболизации перекрываются кровеносные сосуды, снабжающие кровью новообразования в матке. Итогом абляции является разрушение внутренней оболочки матки при поверхностной локализации патологического процесса. Эти методики являются новыми и находятся на стадии освоения. В силу небольшого количества случаев применения, по сравнению с классическим лечением, говорить об их эффективности пока рано.

Особенно следует отметить аденомиоз, обнаруженный у женщин в предменопаузальном периоде. При отсутствии жалоб, грубых воспалительных процессов маточной стенки и сопутствующей патологии (например, миомы или гиперплазии эндометрия), можно ограничиться простым наблюдением. Считается, что угнетение гормональной функции в связи с приближающейся менопаузой приведет к самостоятельному регрессу патологического процесса. Если аденомиоз у таких пациенток сопровождается кровотечениями, выраженными болями, сочетается с миомой, удаление матки считается единоверным методом лечения.

В кабинете гинеколога нередко звучит вопрос о лечении аденомиоза травами, пиявками и гомеопатическими препаратами. Самостоятельное значение эти методы имеют в редких случаях и назначаются в составе комплексного лечения. Известно, что некоторые травы обладают противовоспалительными и кровоостанавливающими свойствами, оказывают нормализующее действие на гормональную функцию. Травы в комбинации могут потенцировать и дополнять друг друга, их можно применять в качестве местного лечения. Небесполезным будет назначение трав в комплексе послеоперационных мероприятий. При лечении травами необходимо помнить, что они, как и любые лекарственные препараты, могут оказывать отрицательный эффект, поэтому перед их употреблением лучше посоветоваться со специалистом.

Гомеопатия может стать верным союзником врача в лечении аденомиоза. Правильно подобранное гомеопатическое средство поможет усилить эффект медикаментозной терапии.

Следует сказать о таком необычном методе лечения аденомиоза, как гирудотерапия – лечение пиявками. Считается, что пиявки разжижают кровь и нейтрализуют воспаление.

Пренебрегать назначениями лечащего врача в угоду любым другим методам не рекомендуется, многолетний опыт лечения аденомиоза доказал состоятельность имеющихся принципов и правил терапии этого состояния.

Поскольку причины аденомиоза сводятся лишь к предположениям, специфических мер профилактики нет. Если учесть условия, при которых возникает данная патология, можно говорить о неспецифических, опосредованных, методах профилактики аденомиоза. К ним относятся грамотная контрацепция, устранение нарушений менструального цикла, адекватная терапия воспалительных заболеваний матки, коррекция иммунных нарушений. Полноценное питание, необходимая физическая активность и способность противостоять стрессам могут помочь любой женщине избежать появления многих недугов. А ежегодное посещение женской консультации позволит выявить начальные проявления заболевания и предотвратить нежелательные последствия.

Нежелательными являются ситуации, когда при первых несильно выраженных симптомах аденомиоза женщина не придает им большого значения или лечит себя самостоятельно.

Все женщины с болезненными менструациями и тазовыми болями должны обязательно посетить гинеколога!

Главная > Документ

Диагностика больных с миомой матки и аденомиозом

Сегодня для диагностики патологии миометрия в арсенале врача имеются все современные методы диагностики. Кроме сбора анамнеза и исследования местного статуса среди методов инструментальной диагностики патологии миометрия (миомы матки, аденомиоза) широко применяются ультразвуковое сканирование с цветовым допплеровским картированием, гистероскопия, рентгенотелевизионная гистеросальпингография, компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и лапароскопия. Диагностика миомы матки Наиболее информативным методом диагностики миомы матки является ультразвуковая диагностика. Патогномоничными акустическими критериями миомы матки являются: увеличение ее размеров (84,5%), деформация контуров (66,7%) и появление в стенках матки (или в ее полости) округлой или овоидной формы структур с меньшим волновым сопротивлением, чем у миометрия (100%). Трансвагинальная ультразвуковая диагностика миомы матки подбрюшинной локализации не представляет значительных трудностей. Однако, ее следует дифференцировать от опухоли придатков матки. Опухоль идентифицируется в виде образования округлой формы с повышенным уровнем звукопроводимости, плотно спаянного с маткой. Подбрюшинные узлы миомы матки на широком основании характеризуются следующими эхографическими признаками: акустическое отражение от поверхности опухоли, обращенной в брюшную полость, отличается повышенной звукопоглощаемостью и, следовательно, визуализируется менее отчетливо по сравнению с маточной поверхностью миоматозного узла. Кроме того, подбрюшинная миома матки осложняет сканирование расположенных за ней структур (яичников, петель кишечника, измененных маточных труб). При сканировании подбрюшинных узлов миомы использование высокочастотного трансвагинального эхоизлучателя с зоной фокусирования лучей в пределах 70-80 мм позволяет достаточно точно проследить снижение «видимости» изображения на экране ультразвукового прибора от маточной поверхности опухоли к брюшной. Отличительными особенностями подбрюшинных узлов миомы на тонком основании («на ножке») являются отсутствие эффекта «врастания» опухоли в миометрий, который регистрируется при опухолях на широком основании, а также подвижность опухоли по отношению к матке. Цветная допплерография Диагностическое значение цветового допплеровского картирования (ЦДК) трудно переоценить. Сущность этого метода состоит в возможности визуализации всех движущихся жидкостей организма в режиме реального времени и проведении анализа их движения. Исследование кровотока в сосудах новообразований, которые имеют свои характерные особенности, позволяет считать этот метод важным в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей матки. ЦДК позволяет оценить три параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер (однородность и турбулентность). В силу высокой разрешающей способности, применяемой в настоящее время аппаратуры, возможна визуализация и идентификация мельчайших сосудов вплоть до системы микроциркуляторного русла, невидимых при сканировании в В-режиме. Система васкуляризации опухоли, как правило, представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Изображение кровотока при этом отличается выраженной яркостью цветового сигнала, а в "окраске" опухолевых тканей могут преобладать как основные цвета, так и "мозаичная" форма картирования. Эти особенности кровотока обусловлены наличием большого количества артериовенозных анастомозов среди новообразованных сосудов, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и объясняют широкую вариабельность его направления. Метод ЦДК обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью в ранней диагностике опухолевых заболеваний внутренних половых органов и их дифференцировке по степени злокачественности. Оцененный с помощью ЦДК уровень васкуляризации позволяет прогнозировать быстроту роста выявленного образования. Ультразвуковая диагностика подслизистой или межмышечной миомы матки с центрипетальным ростом основывается на выявлении деформированного или смещенного М-эха. Для подслизистых узлов миомы характерно появление внутри расширенной полости матки округлой или овоидной формы образований с ровными контурами и средней эхогенностью. В отличие от полипов эндометрия узлы миомы обладают более высоким уровнем звукопроводимости. Ультразвуковая диагностика межмышечной миомы матки с центрипетальным ростом основывается на визуализации деформированной полости матки в виде полумесяца с ровными контурами. При этом вблизи вогнутой поверхности маточного эха определяется образование с более низким акустическим импендансом, чем у неизмененного миометрия. В отличие от подслизистой миомы матки при центрипетальном росте опухоли наблюдается деформация М-эха, а патологическое образование идентифицируется на значительном протяжении мышечного слоя матки. При миоме матки часто наблюдаются изменения микроциркуляции в кровеносных и лимфатических сосудах, отек и т.п. На эхограммах указанные процессы отражаются появлением в зоне локализации опухоли многочисленных «кистозных» структур, разделенных эхопозитивными перегородками. Также наблюдаются: появление внутри опухоли зоны с повышенной эхогенностью и без четких границ, визуализация анэхогенного образования, окруженного каймой с повышенным уровнем звукопроводимости, обнаружение по периферии опухоли феномена акустического усиления. При пролиферирующих миомах матки на эхограммах визуализируются образования округлой формы с плотной капсулой и неоднородной внутренней структурой: в проекции фрагментов средней эхогенности регистрируются акустические зоны с диаметрально противоположной звукопроводимостью (эхонегативные участки чередуются с элементами плотной ткани). Анализ эхограмм показывает, что соотношение кистозного и плотного компонента этих опухолей варьирует в зависимости от степени выраженности пролиферативных процессов. При цветовом допплеровском картировании миом матки с “истинным ростом” регистрируется рассыпной тип кровоснабжения по ходу сосудистого пучка матки, интенсивный, высокоскоростной кровоток в миометрии и миоматозных узлах. Изображение внутриопухолевого кровотока характеризуется множеством сигналов от сосудов по периферии и в центре миоматозного узла, хаотичным направлением сосудов и выраженной яркостью цветового сигнала, наличием “мозаичной” формы картирования. Зарегистрировано много вен с VV max = 14 см/сек. в различных отделах миоматозного узла. Минимальные индексы резистентности в миометрии - 0,50+0,11, в миоматозных узлах - 0,34+0,06. Сопоставление результатов ультразвукового сканирования и результатов морфологического исследования удаленных препаратов обнаружило высокую информативность (96,5%) этого метода. В 95.7% случаев ультразвуковое сканирование способствовало выявлению подслизистой и межмышечной миомы матки с центрипетальным ростом, в 92,2% - узлов миомы с подбрюшинной локализацией. Гистеросальпингография В последнее десятилетие с целью уточнения характера внутриматочной патологии широко используется метод гистероскопии. Большинство авторов указывают на высокую диагностическую ценность этого метода для выявления подслизистых миоматозных узлов и узлов с центрипетальным ростом. Кроме того, с лечебной целью при помощи гистерорезектоскопии возможно удаление этих образований. Гистеросальпингографию наиболее часто проводят у больных с подозрением на миому матки с центрипетальным ростом и при миоматозных узлах подслизистой локализации. При миомах с подслизистой локализацией получаются характерные, ясные картины. Полость кажется большого размера, деформированной, с отчетливыми, но неправильными контурами. Внутри полости матки, в центре или по краю, отмечается одна или несколько лакунарных картин, округленных, с четкими контурами, разных размеров. При интерстициальных или субсерозных миомах рентгенологические картины менее убедительны. Компьютерная томография Компьютерная томография применяется для дифференциальной диагностики субсерозных узлов миом с опухолями яичников, или для оценки миом больших размеров. Ком-пь-ю-тер-но-то-мо-гра-фичес-кая кар-ти-на мио-мы мат-ки мо-жет быть раз-но-об-раз-ной и за-ви-сит от та-ких вто-ричных из-ме-не-ний, как гиа-ли-но-вая де-ге-не-ра-ция, каль-ци-фи-ка-ция и нек-роз уз-лов. Наи-бо-лее час-тым сим-пто-мом миомы матки на ком-пь-ю-тер-ном то-мо-гра-фе является де-фор-ма-ция кон-ту-ров мат-ки. Спе-ци-фичный при-знак мио-мы - каль-ци-фи-ка-ция, вы-яв-ляю-щая-ся на ком-пь-ю-тер-ной то-мо-грам-ме в ви-де точечных участ-ков с плот-но-стью до +800 - +1000 Ед.Н. Для оп-ре-де-ле-ния внут-рен-ней ар-хи-тек-то-ни-ки об-ра-зо-ва-ния осу-ще-ст-в-ляется по-строе-ние гис-то-грамм. Гис-то-грам-ма от-ра-жа-ет плот-но-ст-ную ха-рак-те-ри-сти-ку ис-сле-дуе-мой тка-ни. Ос-нов-ные па-ра-мет-ры, по ко-то-рым ана-ли-зи-ру-ют-ся гис-то-грам-мы - это ши-ри-на ос-но-ва-ния гра-фи-ка, а так-же ко-личес-т-во и вы-со-та пи-ков. Чем од-но-род-нее ткань, тем ос-но-ва-ние гис-то-грам-мы уже и вы-ше един-ст-вен-ный пик. Ес-ли внут-рен-няя струк-ту-ра не-од-но-род-ная, то ос-но-ва-ние гис-то-грам-мы за-ни-ма-ет почти всю го-ри-зон-таль-ную ось гра-фи-ка и име-ет-ся от 2 до 4 не-вы-со-ких пи-ков. Мио-ма мат-ки обычно име-ет од-но-род-ную струк-ту-ру, плот-ность ко-то-рой ко-леб-лет-ся от +40 до +60 Ед.Н. При от-сут-ст-вии на-ру-ше-ния пи-та-ния в уз-ле, гис-то-грам-ма ха-рак-те-ри-зу-ет-ся очень уз-ким “ос-но-ва-ни-ем” и вы-со-ким “пи-ком” с плот-но-стью око-ло 45 Ед.Н. Мультиспиральная компьютерная томография Мультиспиральная компьютерная томография - один из методов, позволяющий изучить сосудистую систему всего организма или отдельного органа в режиме реального времени с последующим построением трехмерной компьютерной модели исследуемого органа. Система сбора данных с непрерывным вращением (3 поколение) наиболее подходит для исследования сосудистой системы. Благодаря работе в режиме реального времени, происходит непрерывное формирование изображения, которое выводится на экран компьютера. Программа осуществляет оценку поступления контрастного вещества с целью автоматического начала сканирования при оптимальном контрастном наполнении исследуемого органа (в случае исследования органов малого таза за эталон оптимального контрастного наполнения принимают брюшной отдел аорты). При исследовании сосудистого русла органов малого таза данным методом выделяют несколько этапов:

Томограмма. Нативное исследование без контрастирования. Контрастное исследование при внутривенном введении (болюсное) препарата Омнипак 350 со скоростью введения 3 мл/сек. 100 мл. с помощью автоматического инъектора. Происходит реконструкция артериальной фазы в 3-х мерных проекциях. Портальная фаза (в данном исследовании было бы точнее ее назвать паренхиматозная), которая проводится через 1-1,5 минуты после основного исследования и отражает поступление контрастного вещества в паренхиму других органов малого таза (миометрий) и в систему воротной вены и печени.

Все этапы исследования проходят при толщине среза 2 мм. В результате исследования получаем обзорные трехмерные ангиограммы исследуемого органа. Магнитно-резонансная томография позволяет получать изображения в 3-х взаимно-перпендикулярных проекциях - поперечной (аксиальной), фронтальной (корональной) и сагиттальной. Имеется возможность получения изображения и в косых (наклонных) проекциях. МРТ хорошо определяет вид миом, количество узлов, их локализацию и вторичные изменения. При наличии лейомиомы на МРТ наиболее частая находка - деформация контуров матки, выраженное отграничение узлов от окружающего миометрия (ясно видна капсула узла). Лейомиомы имеют на всех на пульсовых отведениях умеренное снижение интенсивности сигнала. В случае кальцификации миома выглядит как образование с равномерно высокой интенсивностью сигнала, четко отграниченная кольцом низком интенсивности от окружающего миометрия. Сниженная интенсивность сигнала на Т2-пульсовых отведениях, но средняя - на Т1-взвешеных изображениях гистологически верифицирована как гиалиноз. Лейомиомы с высоким сигналом интенсивности на всех пульсовых отведениях морфологически похожи на некротическую ткань. В наших исследованиях наиболее информативным для выявления лейомиом явились сагитальные и фронтальные срезы. В наших исследованиях МР-томография оказалась наиболее эффективной в сомнительных и в трудных диагностических случаях патологии матки. Таким образом, МРТ диагностика при сочетанной патологии является высокоинформативным, неинвазивным методом диагностики, дающая четкую визуализацию органов и максимально свободная от субъективизма исследующего позволяющая нам в 98,4% случаев поставить правильный диагноз. Лапароскопия Лапароскопия весьма эффективна при дифференциальной диагностике опухолей матки и придатков. Во время осмотра при подбрюшинных миоматозных узлах видны матка с гладкой ярко-розовой поверхностью и множественные миоматозные узлы, которые несколько бледнее, чем матка. Данный метод позволяет осуществить консервативную миомэктомию при наличии одного или нескольких субсерозно расположенных узлов, локализация которых позволяет удалить все узлы при лапароскопии. При проведении задней кольпотомии можно извлечь узел миомы до 7-8 см в диаметре. Миоматозные узлы диаметром более 7-8 см невозможно извлечь целиком через кольпотомное отверстие. Для их удаления применяются специальные инструменты - морцелляторы. Эти инструменты предназначены для фрагментации опухоли и удалению ее из брюшной полости по частям. Таким образом, диагноз миомы матки на сегодняшний день можно поставить после проведения ректовагинального обледования и ультразвукового сканирования, особенно с цветовым допплеровским картированием. В трудных диагностических случаях, таких как субсерозный узел миомы, или миома больших размеров со вторичными изменениями в узле, которые нужно отдиференцировать от опухоли яичника, применение компьютерной томографии и лапароскопии, позволяют поставить правильный диагноз на дооперационном этапе. Диагностика аденомиоза В диагностике эндометриоза как заболевания всего организма значение имеет информация, получаемая как общеклиническими методами обследования (нарушения самочувствия, их длительность, периодичность, цикличность, конкретная симптоматика, связанная с поражением того или иного органа как внутри малого таза, так и в других локализациях), так и специальным гинекологическим обследованием, инструментальными, лабораторными и гистологическими методами. Жалобы на диспареунию предъявляют 26 - 70% пациенток, страдающих генитальным эндометриозом, бесплодие - 46 - 50%, анемия - 70-80%. Признаками внутреннего эндометриоза являются: маточное кровотечение, дисменорея и изменения размеров матки. В настоящее время также признается, что одним из основных симптомов аденомиоза является нарушение менструальной функции: полименорея (у 56,1% больных), скудные кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде у 35,2% больных, длительность менструаций, составляющая 10-12 дней. Альгоменорея более выражена при узловой форме и встречается у 77,2% больных внутренним эндомериозом. Бимануальное объективное гинекологическое обследование С учетом особенностей клиники, одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, несмотря на широкое внедрение в практику сонографии и лапароскопии, остается бимануальное объективное гинекологическое обследование. Бимануальное исследование позволяет оценить величину матки, ее консистенцию, форму, характер поверхности, заподозрить наличие опухолевидных образований в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза, а также спаечного процесса в малом тазу и обеспечивает ценную диагностическую и дифференциально-диагностическую (особенно от онкологических заболеваний) информацию. При эндометриозе влагалищной части шейки матки при осмотре видны эндометриоидные образования различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей 0,7 - 0,8 см в диаметре темно-красного цвета). Использование кольпоскопии позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом влагалищной части шейки матки и слизистой оболочки дистального отдела цервикального канала. При локализации эндометриоза в проксимальной части слизистой цервикального канала наиболее ценные данные может дать цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа. УЗИ, рентген и МСКТ Одним из наиболее доступных и широко распространенных методов диагностики эндометриоза является ультразвуковой метод исследования. При внутреннем эндометриозе (корпорально-истмической локализации) диагностическая ценность сонографии составляет в зависимости от распространенности процесса 57 - 93%. При ретроцервикальной локализации эндометриоза точность правильного определения наличия или отсутствия заболевания равняется 95%. При сочетании качественного и количественного (компьютерного) анализа гистеросальпингограмм точность диагностики узловой формы аденомиоза повышается до 93%. Рентгенологическая картина при диффузной форме внутреннего эндометриоза характеризуется наличием "законтурных теней" различной длины и формы, которое зависит от локализации эндометриоидных очагов. Длина теней может составлять от 2 - 4 мм до 1 - 2 см. Из других рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), позволяющий точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев (79 и 77% соответственно), диагностика которых другими, в том числе и инвазивными, методами затруднена. При внутреннем эндометриозе диагностическая ценность МСКТ существенно ниже - 53% соответственно. Магнитно-резонансная томография Наиболее информативным из неинвазивных методов является магнитно-резонансная томография, обеспечивающая благодаря высокой разрешающей способности МР-томографа отличную визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при аденомиозе. Аденомиоз на Т1-взвешенных изображениях характеризуется изоинтенсивностью с окружающими тканями, однако, при этом четко обнаруживается некоторое количество пятен с высокой интенсивностью сигнала. Поражение с малой интенсивностью сигнала часто бывает изоинтенсивным с полосой низкой интенсивности и выглядит как локальное или диффузное утолщение этой полосы, т.е. поражение распространяется вдоль эндометрия и не деформирует полость матки. Магнитно-резонансная томография позволяет правильно диагностировать внутренний эндометриоз и степень его распространения. С помощью МР-томографии выявлены нарушения маточной зональной анатомии. Определены диффузные и узловые формы аденомиоза. Узловая форма эндометриоза выглядит как образование в толще миометрия с сигналом низкой интенсивности без четких границ. Диффузная форма определяется как равномерное или неравномерное с гетерогенной интенсивностью сигнала (зона усиления сигнала переплетается с зонами снижения, окружающие последние) увеличение вплоть до серозной оболочки зоны соединения, что не противоречит данным литературы. Поражение с малой интенсивностью сигнала часто бывает изоинтенсивным с полосой низкой интенсивности без четких границ в толще миометрия. В наших исследованиях степень распространения внутреннего эндометриоза мы определяли по утолщению переходной зоны и гетерогенности в интенсивности сигнала последней. Лапароскопия Одним из самых точных методов диагностики эндометриоза в настоящее время считается лапароскопия. При диагностике эндометриоза яичников, например, этот метод обеспечивает точность 96% . При локализации гетеротопий на поверхности брюшины точность лапароскопической диагностики достигает 100%. Лапароскопия обеспечивает возможность определения величины имплантатов, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности. Недостатком метода являются трудности диагностики глубины инфильтративных форм гетеротопий, а, например, при внутриматочном эндометриозе его наличие лапароскопически может быть диагностировано только при поражении всей толщи матки с вовлечением серозной оболочки. Все большее значение в диагностике эндометриоза приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время являются определение онкоантигенов СА-125, РЭА и СА-19-9, анализ которых осуществляется относительно несложным и безвредным методом иммуноферментного анализа (ИФА), а также определение РО-теста (универсального диагностического теста на опухолевый рост, основанный на фиксировании изменений параметров гемагглютинации, определяемой в реакции иммуно-СОЭ). Установлено, что в сыворотке крови у здоровых лиц концентрации онкомаркеров СА-125, СА-19-9 и РЭА составляют в среднем 8,3, 13,3 и 1,3 нг/мл соответственно. В то время как при эндометриозе эти показатели составляют в среднем 27,2, 29,5 и 4,3 Ед/мл соответственно. Однако в некоторых нетипичных случаях, когда все другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза устанавливается только на основе гистологического исследования тканей, полученных путем биопсий, например, при лапароскопии или в ходе хирургического удаления очагов.

1. Огии дистанционной неинвазивной аблации тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (фуз-мрт-аблации) в лечении миомы матки

   Реферат

   В руководстве изложены вопросы использования технологии дистанционной неинвазивной аблации тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ-аблации) в лечении миомы матки.

2. Комплексное эндохирургическое лечение больных с субмукозной миомой матки 14. 00. 27 Хирургия 14. 00. 01 Акушерство и гинекология

   Автореферат диссертации

   Защита состоится «20» ноября 2008 г. в 10 ч на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава

3. Особенности рака и гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с миомой матки 14. 00. 14 онкология

   Автореферат

   Защита диссертации состоится 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.001.32.01 при Научно-исследовательском институте онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН, по адресу: 634001, г.

4. Гусаева ханум замрутдиновна современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки

   Автореферат

   Работа выполнена в отделении оперативной гинекологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

5. Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо

   Курс лекций

   Изучение принципов ультразвуковой диагностики предполагает знание элементарных теоретических основ акустики. Догадку о том, что причиной безошибочного полета летучих мышей в темноте являются неслышимые человеческим ухом зву­ковые