Опасный грибок – легочный аспергиллез. Возможно вы носитель аспергиллеза легких: какие могут быть последствия

Аспергиллез легких – заболевание, вызванное различными видами плесневых грибков рода Aspergillus. Это один из самых распространенных микозов, поражающих легкие.

Патогенные грибки данного рода способны вызывать различающиеся по клинической картине и прогнозу болезни легких, которые возникают у разных контингентов больных и требуют различных подходов к диагностике и лечению. Наиболее часто встречающимися среди них являются инвазивный, хронический некротизирующий аспергиллез легких, аллергический бронхолегочный аспергиллез и аспергиллома.

Предрасполагающие факторы

Аспергиллез - заболевание грибковой природы, один из распространенных микозов, поражающих легкие.

Аспергиллы широко распространены в природе. Они обладают большой биохимической активностью, образуют различные ферменты, некоторые из них способны вырабатывать эндотоксины и оказывать аллергизирующее действие на организм. Их можно обнаружить в:

• почве,
• зерне,
• муке,
• сене,
• домашней пыли.

Заражение происходит при вдыхании воздуха, содержащего споры гриба. Другие пути инфицирования (пищевой, контактный) также возможны, но имеют меньшее значение. Случаев заражения от больного человека не наблюдалось.

Следует отметить, что заболевает аспергиллезом не каждый человек. Его развитию способствуют следующие факторы:

1. ВИЧ-инфекция и другие иммунодефициты.
2. Длительный прием цитостатиков или кортикостероидов.
3. Злокачественный опухолевый процесс, в том числе острый лейкоз.
4. Туберкулез.
5. Хронические заболевания бронхолегочной системы ( , абсцесс легкого).
6. Сахарный диабет.
7. Хроническая гранулематозная болезнь.
8. Алкоголизм и наркомания.
9. Тяжелые общие заболевания.

Возможно также внутрибольничное инфицирование больных в условиях реанимации и интенсивной терапии без наличия у них факторов риска.

Инвазивный аспергиллез

Продолжительность инкубационного периода при инвазивном аспергиллезе не определена. Нередко клинике данного заболевания предшествует колонизация аспергиллами дыхательных путей.

Симптомы

Основными признаками болезни являются:

• лихорадка неясной этиологии, продолжающаяся более 4 суток и рефрактерная к антибиотикам;
• непродуктивный ;
• кровохарканье;
• одышка;
• боль в грудной клетке.

Эти симптомы могут иметь различную степень выраженности, причем последняя не определяет тяжесть состояния. Так, у лиц с выраженным снижением иммунитета проявления болезни могут отсутствовать даже при развитии инфекции, представляющей угрозу для жизни.

Диагностика

Для диагностики инвазивного аспергиллеза используются следующие методы:

1. или компьютерная томография (позволяет выявить характерные очаги в виде ореола, полумесяца).
2. Определение специфического антигена в сыворотке крови.
3. Микроскопия и посев мокроты.
4. с биопсией.

Рентгенологические симптомы не являются патогномоничными, но в совокупности с другими признаками болезни и микробиологическим подтверждением они помогают поставить правильный диагноз.

• Симптом ореола возникает на первой неделе заболевания и представляет собой зону кровоизлияния вокруг очага поражения. Он является характерным признаком аспергиллеза, но также встречается и при других микотических поражениях легких.
• Симптом полумесяца свидетельствует об образовании полости в легочной ткани, он выявляется на третьей неделе болезни.

Метод определения специфических антител в крови у категории больных с иммунодефицитом не применяется, так как у таких лиц нарушен процесс их образования.

Лечение

Чтобы устранить причину аспергиллеза (патогенный грибок) больному будут назначены противогрибковые препараты.

Комплекс лечебных мероприятий при инвазивном аспергиллезе включает:

1. Уменьшение выраженности или устранение факторов риска (лечение основного заболевания, коррекция нейтропении, снижение дозы цитостатиков или кортикостероидов).
2. Назначение противогрибковых препаратов.
3. Хирургическое вмешательство.

Выявление признаков болезни является показанием для немедленного начала лечения. Кроме того, терапия антифунгальными средствами назначается при высоком риске развития болезни, но отсутствии лабораторного подтверждения.

Возбудители аспергиллеза чувствительны к:

• вориконазолу,
• позаконазолу,
• амфотерицину В,
• итраконазолу.

Но резистентны к флуконазолу и кетоконазолу.

Препаратом выбора для лечения инвазивного аспергиллеза является вориконазол. Однако с экономической точки зрения нередко с этой целью используется амфотерицин В, обладающий меньшей эффективностью и высокой токсичностью.

Средняя продолжительность противогрибковой терапии при аспергиллезе составляет около 3 месяцев. Причем у лиц с сохраняющейся иммуносупрессией требуется более длительное лечение.

Хирургическое лечение проводится при высоком риске легочного кровотечения и заключается в резекции пораженного сегмента. Оно обычно проводится после стабилизации состояния пациента на фоне антифунгальной терапии. Удаление отдельных пораженных сегментов легкого позволяет избежать рецидивов заболевания.

Без лечения инвазивный аспергиллез практически всегда имеет неблагоприятный исход. Адекватная и своевременная терапия позволяют уменьшить процент летальности до 30-50 %.

Хронический некротизирующий аспергиллез

Это достаточно редкая патология, которая составляет около 5 % от всех случаев аспергиллеза.

В большинстве своем заболевание имеет хроническое течение с периодическими обострениями и прогрессирующим нарушением функционирования легких вследствие развития фиброза.

Таких больных беспокоит:

• хронический кашель с отделением мокроты;
• кровохарканье различной степени выраженности;
• повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
• слабость и снижение работоспособности;
• потеря массы тела.

С течением времени патологический процесс распространяется на окружающие ткани. При этом поражаются ребра, позвоночник, может развиваться легочное кровотечение.

Диагноз выставляется на основании:

• клинических признаков;
• данных рентгенологического исследования или компьютерной томографии (множественные полости с зоной воспаления вокруг, расположенные преимущественно в верхних отделах легкого);
• выявления мицелия патогенного грибка в мокроте или биопсийном материале;
• специфического антигена в крови.

Лечение при хроническом некротическом аспергиллезе является длительным с обязательным применением антифунгальных препаратов. Оперативное лечение применяется при повышенном риске кровотечения или при наличии единичного очага, рефрактерного к лечению.

Аллергический бронхолегочной аспергиллез

Аллергический бронхолегочной аспергиллез обусловлен реакцией гиперчувствительности у пациента с колонизацией дыхательных путей грибком рода Aspergillus.

Возникновению болезни способствует врожденная предрасположенность, часто она выявляется у больных муковисцидозом или . Данная патология имеет хроническое течение с периодическими обострениями в виде синдрома бронхиальной обструкции или образования эозинофильных инфильтратов в легочной ткани.

Наиболее частыми проявлениями аллергического бронхолегочного аспергиллеза являются:

• кашель с отделением мокроты, содержащей пробки слизистого характера;
• приступы затрудненного дыхания;
• болевые ощущения в грудной клетке;
• «летучие» инфильтраты в легких или бронхоэктазы на рентгенограмме;
• мицелий патогенного грибка в мокроте;
• эозинофиллия в крови в период обострения;
• повышение общего IgE;
• выявление специфических иммуноглобулинов в крови в период обострения.

Основой лечения данной патологии являются кортикостероиды. Они применяются с целью достижения ремиссии, длительность такого лечения составляет 3-6 месяцев.

Во время ремиссии специфическое лечение не проводится. При рецидиве активность процесса снижается гормональными препаратами, после чего назначается продолжительный прием итраконазола (2-4 месяца).

Аспергиллома

Аспергиллома – это патологический процесс, при котором мицелий аспергилл разрастается в полостях легких, образовавшихся ранее (например, при туберкулезе или абсцессе легкого).

Вначале заболевание протекает бессимптомно. С течением времени больных начинает беспокоить кашель с кровохарканьем, повышение температуры тела. При вторичном бактериальном инфицировании полости, пораженной грибами, могут возникать признаки острого воспалительного процесса.

Приблизительно в 10 % случаев признаки аспергилломы проходят самостоятельно без лечения. Однако у части больных ее течение осложняется:

• кровотечением;
• инвазивным аспергиллезом;
• хроническим некротизирующим аспергиллезом;
• прорастанием плевры и развитием специфического ее воспаления.

Лечение аспергилломы проводится при высоком риске развития осложнений. Основным его методом является хирургическое вмешательство с целью удаления патологического очага. При этом для уменьшения вероятности инфицирования окружающих тканей перед операцией и после нее назначается прием противогрибковых препаратов.

Если операция больному противопоказана при общем тяжелом состоянии или выраженной дыхательной недостаточности, то альтернативным методом лечения может быть длительный прием итраконазола и промывания полости амфотерицином В.

Заключение

Аспергиллез относится к числу заболеваний, имеющих достаточно серьезный прогноз. При его легочных формах летальность достигает 35 %, а у лиц с ВИЧ-инфекцией – 50 %. Причем клинический вариант болезни и тяжесть его течения определяются не особенностями возбудителя, а состоянием иммунной системы.

В программе «О самом главном» об аспергиллезе (см. с 19:20 мин.):

– микоз, вызываемый различными видами плесневых грибков рода Aspergillus и протекающий с хроническими токсико-аллергическими проявлениями. При аспергиллезе преимущественно поражается бронхолегочная система и придаточные пазухи; реже - кожа, зрительная система, ЦНС и др. У больных с низкой иммунной реактивностью может развиваться диссеминированный аспергиллез. Ведущую роль в диагностике аспергиллеза играют лабораторные методы: микроскопия, бакпосев, серологические реакции, ПЦР. Возможна постановка ингаляционных и кожно-аллергических проб. Лечение аспергиллеза проводится антифунгальными препаратами.

Основу диагностики аспергиллеза составляет комплекс лабораторных исследований, материалом для которых могут служить мокрота, промывные воды из бронхов, соскобы с гладкой кожи и ногтей, отделяемое из пазух носа и наружного слухового прохода, отпечатки с поверхности роговицы, кал и пр. Аспергиллы могут быть обнаружены с помощью микроскопии, культурального исследования, ПЦР, серологических реакций (ИФА, РСК, РИА). Возможно проведение кожно-аллергических проб с антигенами аспергилл.

Дифференциальная диагностика аспергиллеза легких проводится с воспалительными заболеваниями респираторного тракта вирусной или бактериальной этиологии, саркоидозом, кандидозом , туберкулезом легких,

При аспергилломе легких показана хирургическая тактика – экономная резекция легкого или лобэктомия . В процессе лечения любой формы аспергиллеза необходимо проведение стимулирующей и иммунокорригирующей терапии.

Прогноз и профилактика аспергиллеза

Наиболее благоприятное течение отмечается при аспергиллезе кожи и слизистых оболочек. Летальность от легочных форм микоза составляет 20-35%, а у лиц с иммунодефицитом – до 50%. Септическая форма аспергиллеза имеет неблагоприятный прогноз. К мерам, позволяющим предупредить заражение аспергиллезом, относятся мероприятия по улучшению санитарно-гигиенических условий: борьба с пылью на производстве, ношение работниками мельниц, зернохранилищ, овощехранилищ, ткацких предприятий индивидуальных средств защиты (респираторов), улучшение вентиляции цехов и складов, регулярное микологическое обследование лиц из групп риска.

Аспергиллез — заболевание, которое вызывается грибками семейства Aspergillus и характеризуется поражением различных органов и систем организма, однако чаще всего страдает бронхолегочная система.

Болезнь протекает, как правило, хронически с различными аллергическими реакциями или токсическими проявлениями. Возбудитель аспергиллеза достаточно сильно распространен в окружающей среде – они есть и в земле, и в воде, и в воздухе, способен размножаться и в человеческом организме, и у животных.

В связи с тем, что первый удар принимает респираторная система, то главные симптомы аспергиллеза начинают проявляться как раз со стороны органов дыхания. Иногда грибок попадает в организм с кровью и лимфой, быстро распространяясь по всем органам. Такой тип заболевания характеризуется высоким уровнем летальности – около 80%.

Что это такое?

Аспергиллез - это микоз, вызываемый некоторыми видами плесневых грибков типа Aspergillus. Аспергиллез протекает с множественными хроническими токсико-аллергическими проявлениями.

Если человек заболевает аспергиллезом, то чаще всего он подвергается заражению бронхолегочной системы и придаточных пазух. В некоторых случаях аспергиллез влияет на кожу, зрительную и центральную нервную систему.

Причины аспергиллёза

Возбудители болезни принадлежат к роду Aspergillus, а в патологии человека наибольшее значение имеют A. Flavus и A. Niger, но могут встречаться и другие виды, например, A. Nidulans или A. Fumigatus. Можно сказать, что морфологически такие виды грибов состоят из однотипного мицелия, имеющего ширину 4-6 мкм. Аспергиллы, как правило, обладают достаточно большой биохимической активностью, благодаря чему могут образовывать различные ферменты.

Возбудители аспергиллёза легких имеют широкое распространение в природе. Чаще всего их можно обнаружить в сене, муке, почве и зерне, а также в пыли. В организм возбудитель обычно попадает с пылью через воздух. Аэрогенным путём он попадает на слизистые оболочки, расположенные на верхних дыхательных путях. Вполне возможно инфицирование и через кожу, которая зачастую изменяется иным патологическим процессом.

Снижение иммунной защиты организма играет ведущую роль в развитии аспергиллёза. Данная болезнь может быть осложнена различными патологическими процессами кожи, внутренних органов и слизистых оболочек.

Классификация

Аспергиллез различается по локализации своих патологических процессов:

• бронхолегочный (в том числе аспергиллез легких);
• аспергиллез лор-органов;
• аспергиллез кожи, глаз и костей;
• септический, или генерализованный аспергиллез.

В зависимости от путей инфицирования грибками, различают несколько видов аспергиллеза:

• эндогенный (аутоинфекция);
• экзогенный (воздушно-капельный или алиментарный путь передачи);
• трансплацентарный (вертикальный пути заражения);

Согласно статистике, примерно 90 процентов всех случаев заболевания аспергиллезом приходится на первичное заражение респираторного тракта, а также легких. Около пяти процентов - на заражение придаточных пазух носа. Кроме того, вовлечение в патологический процесс других человеческих органов диагностируется почти у пяти процентов людей, подверженных инфицированию.

Аспергиллез легких

Аспергиллез легких является очень серьезным диагнозом. Так как из-за развития заболевания, которое вызвали плесневые грибы-аспергиллы, в легких человека начинают формироваться аспергилломы, то есть опухолевидные образования, которые состоят из плотно сплетенных грибков. Еще встречаются и такие осложнения, как эндокардиты, аспергиллезные плевриты, отиты, менингоэнцефалиты и другие.

Однако в любой момент аспергиллома может вызвать грозное осложнение – это легочное кровотечение, которое может быть массивным и профузным. И в этом случае альтернатива хирургического лечения отсутствует. Лечение аспергиллеза консервативными методами возможно при поражениях грибком слизистых оболочек или кожи.

Симптомы аспергиллеза у человека

Поскольку первый удар на себя принимает респираторная система, то основные симптомы аспергиллеза у человека начинают проявляться именно со стороны органов дыхания. В трети случаев грибок проникает в организм с током крови и лимфы и разносится по всем органам. При таком типе аспергиллеза высокая летальность – около восьмидесяти процентов. Наиболее редкий – кожный аспергиллез.

Если грибок обосновался на поверхности и не проник в слизистую, как это бывает при трахеобронхите, аспергилломе, то больные отмечают у себя следующие симптомы: хронический кашель с отделением мокроты, иногда с кровью при натужном кашле. Чаще всего в таких случаях есть патологии со стороны легких.

В ответ на проникновение спор организм ткани человека вырабатывают определенные воспалительные реакции. Наиболее распространены два типа воспалений – серозно-десквамативное и фиброзно-гнойное. При серозно-десквамативном воспалении аспергилла вызывает отшелушивание эпителия, оболочек желудка, легких с выделением экссудата (плазмы с элементами крови). При втором типе – фиброзно-гнойном – аспергилла вызывает выделение экссудата с фибрином (свернувшимся белком крови) и гнойным компонентом. Наиболее тяжелая реакция на аспергиллез – образование гранулем в легких.

В ином случае аспергиллез дает острую картину – в легких образуется плотный инфильтрат, который распадается. С током крови происходит инфицирование и других органов. При начале острого аспергиллеза характерно явление нейтропении, которое выражается во внезапной слабости, носовом кровотечении, повышении температуры, резком ознобе, сильном выпотевании, тахикардии, резком понижении давления. В этом случае в крови обнаруживается снижение нейтрофилов, которые затрудняют организму давать воспалительный ответ на очаг аспергиллеза. Поэтому при нейтропении диагностировать аспергиллез часто не удается – все показатели казалось бы в норме. Однако по опыту врачи знают, что это может сигнализировать о начинающемся аспергиллезе, поэтому назначаются дополнительные исследования. Чаще всего аспергиллы поселяются на пазухах носа. При этом появляются красные очаги, после распада тканей они теряют свою окраску, а потом чернеют. Этот процесс очень стремителен – обычно перекидывается на глазницы, ткани лица, в сторону головного мозга. Типичные симптомы в этом состоянии – заложенность, боль в области носоглотки, носовых пазух, распухание слизистой оболочки. Пазухи наполнены гноем, но они не прорываются.

Часто аллергический аспергиллез присоединяется к бронхиальной астме. При этом пациенты отмечают астматические приступы, в крови увеличены эозинофилы, темные области на рентгеновском исследовании, наличие антител в сыворотке (галактоман). Для уточнения диагноза берется анализ мокроты. У более чем половины больных при посеве обнаруживают аспергиллу. В этом случае делают вторичный посев для уточнения диагноза (поскольку конидии могли и случайно попасть).

Диагностика

Аспергиллез у взрослых требует тщательной и комплексной диагностики, которая, прежде всего, необходима для выявления разновидности и степени тяжести протекания такой болезни.

Первым этапом установления правильного диагноза занимается тот клиницист, к которому обратился человек, основываясь на преобладающем симптоме. Врачу необходимо:

• ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента – это может указать на некоторые этиологические факторы;
• провести детальный опрос пациента – для выяснения первого времени появления и степени интенсивности выражения симптоматики. Это даст возможность определить клиницисту тяжесть течения болезни;
• выполнить тщательный физикальный осмотр, который в зависимости от ситуации может включать в себя офтальмологический осмотр глаз, пальпацию передней стенки брюшной полости, изучение состояния кожного покрова и ногтевых пластин, а также прослушивание лёгких при помощи фонендоскопа.

Инструментальная диагностика аспергиллеза включает в себя осуществление:

• рентгенографии грудной клетки;
• биопсии;
• бронхоскопии;
• спирометрии;

Лабораторные обследования также будут отличаться в зависимости от характера протекания инфекции. В большинстве случаев, они включают в себя:

• изучение отделяемого из носовых пазух или наружного слухового прохода;
• микроскопическое исследование каловых масс;
• общий анализ крови – может указать на протекание аллергического или воспалительного процесса;
• анализ мокроты, выделяемой при кашле – для выявления частичек аспергилл;
• биохимию крови;
• соскоб с кожного покрова или ногтевых пластин;
• отпечаток с поверхности роговицы;

Подобные мероприятия помогут не только поставить правильный диагноз, но и провести дифференциальную диагностику подобного недуга.

Лечение аспергиллеза

Вне зависимости от типа аспергиллеза у человека, лечение является весьма трудоемкой задачей. Химиотерапия и антибактериальные средства не приводят к ожидаемому эффекту, как, впрочем, и все остальные известные врачам методики борьбы с инфекционными заболеваниями.

По этой причине в последние годы при постановке диагноза аспергиллез, лечение строится на использовании хирургических методов. Больным проводится лобэктомия с резекцией пораженных органов. Если операция проводилось компетентным специалистом с соблюдением всех установленных процедур – вмешательство переносится без осложнений и дает хорошие прогнозы на будущее.

При запущенных формах аспергиллеза легких хирургическое лечение используется совместно с консервативными методами. Больным аспергиллезом назначают амфотерицин В, оксациллин, нистатин, эритромицин, антибиотики тетрациклиновой группы. Одновременно с этим человек принимает витамины. Также больным аспергиллезом рекомендовано общеукрепляющее лечение.

При использовании антимикотических препаратов количество антител в крови резко возрастает, но к концу лечения оно приходит в норму. Если аспергиллез легких приводит к поражениям кожи и слизистых оболочек, больным рекомендованы противомикозные и противовоспалительные средства.

Прогноз и профилактика

Наиболее благоприятное течение отмечается при аспергиллезе кожи и слизистых оболочек. Летальность от легочных форм микоза составляет 20-35%, а у лиц с иммунодефицитом – до 50%. Септическая форма аспергиллеза имеет неблагоприятный прогноз.

К мерам, позволяющим предупредить заражение аспергиллезом, относятся мероприятия по улучшению санитарно-гигиенических условий: борьба с пылью на производстве, ношение работниками мельниц, зернохранилищ, овощехранилищ, ткацких предприятий индивидуальных средств защиты (респираторов), улучшение вентиляции цехов и складов, регулярное микологическое обследование лиц из групп риска.

Аспергиллез легких - хроническое заболевание, обусловленное различными видами факультативно-патогенных плесневых грибов-аспергиллов.

Этиология . Возбудители аспергиллеза - грибы рода Aspergillus - широко распространены в окружающей среде. Это биологически активные микроорганизмы, вырабатывающие ферменты, микотоксины, антибиотики. Наиболее частым возбудителем аспергиллеза является Aspergillus fumigatus.

Патогенез . Инфицирование при аспергиллезе происходит чаще ингаляционным путем. Аспергиллез органов дыхания возникает нередко как вторичное заболевание у ослабленных, истощенных больных на фоне хронических заболеваний. Аспергиллезом осложняются сахарный диабет, болезни крови, туберкулез, иммунодефицитные состояния, хронические заболевания легких. Возникновению аспергиллеза способствует длительная терапия антибиотиками, кортикостероидами, цитостатиками, иммунодепрессантами. Наличие полостей и каверн в легких различного происхождения создает благоприятные условия для образования так называемой аспергилломы. Из первичного очага аспергиллеза в легких может происходить генерализация микоза. Аспергиллы выделяют активные аллергены и обусловливают аллергические формы заболевания. Возможна токсическая форма микоза - микотоксикоз. Токсический и аллергический компоненты могут сочетаться.

Патологическая анатомия . При аспергиллезе отсутствует специфическая тканевая реакция. Нити или прорастающие споры аспергиллов в ткани окрашиваются гематоксилин - эозином, генцианвиолетом, по Граму-Вейгерту, импрегнацией серебром по Гомори-Грокотту. При аспергилломе наряду с обычными нитями гриба встречаются нити с вздутием. При диффузном поражении легких нити бывают короче. При аспергиллезном бронхите развивается отек слизистой, возникают гнойные и лимфоцитарные инфильтраты. При аспергиллезной пневмонии гифы гриба прорастают ткань легкого.

Клиника . Выделяют инвазивный аспергиллез: аспергиллезный бронхит, аспергиллезную пневмонию, диффузный аспергиллез легких, аспергиллому легких, аспергиллез плевры, аллергический бронхолегочный аспергиллез, сочетанные формы поражения. Аспергиллезный бронхит чаще сопутствует аспергиллезной пневмонии. Заболевание протекает хронически. Специфические рентгенологические признаки отсутствуют. Больных беспокоят слабость, потливость. Температура субфебрильная. Могут прослушиваться сухие хрипы.

Аспергиллезная пневмония чаще локализуется в средних и нижних отделах легких. Очаги одиночные или диссеминированные с обеих сторон. Преобладают мелкоочаговые диссеминированные формы. В отличие от обычной, аспергиллезная пневмония может протекать без температурной реакции, сопровождаться недомоганием, кашлем, одышкой. Аускультативные проявления могут отсутствовать. Аспергиллезные абсцедирующие пневмонии протекают тяжело, с высокой температурой, одышкой, болями в груди.

Патогномоничны повторные кровохарканья, обнаружение в мокроте серовато-зеленоватых хлопьев. При рентгенологическом обследовании выявляются инфильтраты, полости. В крови - лейкоцитоз, эозинофилия, повышенная СОЭ. При диссеминированном аспергиллезе легких больных беспокоят недомогание, одышка. Процесс протекает без температурной реакции и представляет большие трудности для диагностики.

Часто встречающейся формой аспергиллеза легких является аспергиллома - опухолеподобная форма микоза. Основной симптом аспергилломы - кровохарканье. Возможно латентное течение аспергилломы. Рентгенологически чаще в области верхушки легкого выявляется полость с шаровидным затенением внутри и прослойкой воздуха в виде полумесяца. Аспергиллома может располагаться в средних и нижних отделах легких, быть множественной. Аспергиллезные плевриты возникают вследствие нарушения целости плевры (травма, плевральные инъекции, пневмоторакс). Аллергический аспергиллез легких проявляется астматическим синдромом (микогенная бронхиальная астма, астматический бронхит). Аспергиллез легких может сочетаться с туберкулезом, опухолями, другими микозами, не давая выраженных клинических проявлений.

Диагностика и дифференциальная диагностика . Диагноз аспергиллеза легких базируется на клинических симптомах заболевания (кровохарканье, откашливание с мокротой серовато-зеленых хлопьев), получении культуры аспергиллов из патологического материала.

При диагностике аспергилломы в затруднительных случаях проверяют симптом «поплавка» (перемещение грибных масс в полости аспергилломы при перемене положения тела больного). Подкрепляют диагноз аспергиллеза положительные иммунологические реакции с антигенами гриба (связывания комплемента, преципитации, пассивной гемагглютинации и иммуноэлектрофореза), положительные внутрикожные пробы с аллергеном аспергиллов. В неясных случаях прибегают к биопсии.

Лечение . При аспергиллезе проводится этиотропная терапия антифунгальными препаратами. Применяют амфотерицин - В в виде ингаляций и внутривенно (при тяжелых, диссеминированных формах микоза). Ингаляции 25-50 тыс. ЕД амфотерицина проводятся 2 раза в сутки в течение 10-14 дней и повторяются при необходимости через 5-7 дней. Внутривенное введение препарата производится, согласно инструкции, медленно, капельно в дозе 0,1-1 мг на кг массы тела 2 раза в неделю под контролем функции печени и почек (препарат токсичен и кумулируется в крови). На курс - 16-20 вливаний. При легких формах микоза используются таблетированные препараты - амфоглюкамин и микогептин. Лечение проводится повторными курсами по 10-20 дней в суточной дозе 400-600 тыс. ЕД 4-6 раз в сутки. Аспергиллома консервативному лечению практически не поддается. Показаниями к резекции легких являются аспергилломы, сопровождающиеся повторными кровохарканьями, и абсцедирующие аспергиллезные пневмонии.

Реабилитация не разработана.

Прогноз благоприятный при легких формах микоза. При диссеминированных формах и запоздалой терапии развивается диффузный, неуклонно прогрессирующий процесс в легких. В результате может наступить летальный исход.

Профилактика . Соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий на производствах по обработке хлопка, лубяных заводах, прядильно-ткацких фабриках, заводах по производству лимонной кислоты, в цехах по разделке красного перца, где высока запыленность помещений и обсемененность аспергиллами. Рабочие должны пользоваться индивидуальными респираторами. Необходимы разъяснительная работа, регулярные медицинские осмотры. Целесообразна герметизация технологических процессов.

Экспертиза трудоспособности . В отношении временной нетрудоспособности учитываются впервые выявленные формы аспергиллеза, требующие специального обследования и антифунгальной терапии в стационарных условиях, рецидивы заболевания. При тяжелых, упорных, прогрессирующих, диссеминированных формах аспергиллеза легких решается вопрос о группе инвалидности.

Аспергиллез – грибковое заболевание (микоз), вызываемое плесневыми грибками рода аспергилл, проявляющееся преимущественным поражением дыхательной системы. Аспергиллез легких – наиболее часто встречающаяся форма микоза органов дыхания.

Как происходит заражение аспергиллезом? Аспергиллы находятся повсюду: на земле, в воздухе и воде. Инфицирование происходит при попадании в дыхательные пути спор грибка вместе с вдыхаемым воздухом. Источниками аспергилл могут быть душевые кабины, вентиляция, сплит-системы, приборы для увлажнения воздуха, ингаляций, книги, подушки, земля в комнатных растениях, пищевые продукты, сено, трава.

Содержание аспергилл в помещении выше, чем на открытом воздухе. Максимальное количество спор плесневых грибков обнаруживается в воздухе с июня по октябрь. Обострение заболевания чаще происходит в дождливое время. Наиболее подвержены болезни мельники, сельскохозяйственные работники, сотрудники библиотек, архивов, а также любители голубей, занимающиеся их разведением. Эти безобидные птицы могут стать источником заражения людей. Между людьми болезнь не передается. Более уязвимы в плане заражения пациенты, страдающие сахарным диабетом, бронхиальной астмой, онкологическими заболеваниями, иммунодефицитами, ослабленные, истощенные больные.

Мировые «лидеры» по уровню аспергиллеза — Судан и Саудовская Аравия.

Аспергиллез у человека характеризуется поражением дыхательной системы. Основные органы мишени – легкие, бронхи и носовые пазухи.

Статистика

Об актуальности проблемы говорят сухие статистические данные. Диссеминированная форма заболевания встречается в 30%, смертность при этом составляет 80%. После пересадки органов и тканей инвазивный брохолегочный аспергиллез формируется в каждом 5ом случае, 50% из них заканчиваются летально. Частота встречаемости заболевания в реанимациях, хирургических, ожоговых отделениях, у ВИЧ – инфицированных, у пациентов с хронической патологией легких, получающих гормональную кортикостероидную терапию, составляет 4%.

Среди инвазивных форм на 1ом месте находится аспергиллез легких, составляющий 90%. Доля поражения носовых пазух составляет 5-10%. Вовлечение в процесс ЦНС (центральной нервной системы) встречаются в 1% случаев, это:

• абсцессы (отграниченные гнойники) головного мозга;
• менингит (воспаление мягкой мозговой оболочки);
• эпидуральные абсцессы (гнойники над твердой мозговой оболочкой).

Аспергиллез кожи регистрируется только у 5% больных. Он проявляется образованием на поверхности кожи пузырей с кровянистым содержимым, либо пятнами некроза (участков омертвения тканей). Развивается в области установки венозных катетеров или в месте наложения повязки.

Среди редких (менее 1%) локализаций отмечают:

• воспаление оболочек сердца (миокардит, перикардит, эндокардит);
• остеомиелит (воспаление костного мозга);
• перитонит (воспаление брюшины);
• эзофагит (воспалительное поражение пищевода);
• аспергиллезное поражение лимфоузлов.

Аспергиллы могут послужить причиной появления бронхиальной астмы, аллергического бронхопульмонального аспергиллеза, атопического альвеолита.

АБЛА (аллергический бронхолегочный аспергиллез) – патологическое состояние повышенной чувствительности легочной ткани и ее хроническое воспаление под влиянием постоянного воздействия грибков рода Aspergillus. По статистическим сведениям АБЛА развивается у 7-14% больных бронхиальной астмой, находящихся на базисном лечении глюкокортикоидными гормонами. Та же закономерность сохраняется при муковисцедозе.

Причины

Существует несколько разновидностей аспергилл. Заболевание вызывает чаще всего А. fumigates, реже А. niger, A. flavus, A. nidulans, A. terreus, A. clavatus. Все эти грибки могут быть устойчивы к амфотерицину В, чувствительность к вориконазолу чаще сохраняется. Кроме того, А. niger и A. clavatus провоцируют развитие аллергии.

АБЛА развивается на фоне атопических состояний (астма, аллергический ринит, атопический диатез, поллиноз).

Патологические изменения в организме под влиянием аспергиллеза

Поступление аспергилл в организм происходит при вдыхании воздуха, содержащего грибки, при их проникновении с едой, а также оседании на поверхности ран. В условиях, благоприятствующих развитию и роста грибка (при повышенной влажности, при температуре тела) эпителий бронхов заселяется аспергиллами c возможностью поступления их в бронхи и легкие. Часто это сочетается с прорастанием сосудистых стенок (опасно кровотечением), развитием воспаления, образованием гранулем. Из-за разрушения легочной ткани возможно развитие пневмоторакса (спадение легкого и заполнение грудной полости воздухом).

При микроскопии различают различные типы тканевых реакций на внедрение грибка:

• серозно-десквамативная;
• фибринозно-гнойная;
• продуктивная, с организацией гранулем.

Фоновые состояния, способствующие развитию аспергиллеза:

1. Лечение гормонами глюкокортикоидами в дозе выше 5 мг/сутки (при системных соединительнотканных заболеваниях, анкилозирующем спондилите). Это ведет к нарушению функции защитных клеток – Т-лимфоцитов и макрофагов.
2. Химиотерапия цитостатиками при онкологических заболеваниях, пересадке органов, ведущая к уменьшению уровня нейтрофилов в крови.
3. Подавление гранулоцитарного ростка кровяных клеток при лейкозах, хроническом гранулематозе, апластической анемии.
4. Нарушение функции гранулоцитов при гранулематозе.
5. Сахарный диабет.
6. Хронические заболевания дыхательной системы:
   • ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких);
   • муковисцедоз;
   • бронхоэктатическая болезнь;
   • туберкулез;
   • саркоидоз;
   • состояние после удаления долей или сегментов легкого.
7. Период после операций, травм.
8. Перитонеальный диализ (очищение крови с помощью брюшины, проводится больным с недостаточностью функции почек, когда они не справляются со своей основной функцией – выведением токсинов из организма). Как осложнение может развиться перитонит – инфицирование брюшины.
9. Использование венозных катетеров. При длительном применении происходит воспаление тканей вокруг канюли.
10. Цирротические изменения в печени при алкоголизме.
11. Общее истощение организма (кахексия).
12. Тяжелое общее состояние вследствие декомпенсации хронических заболеваний.
13. Онкологическая патология.
14. Продолжительная антибиотикотерапия.
15. ВИЧ – инфицирование и другие иммунодефицитные состояния.

Возможно сочетание этих факторов.

Угрожаемыми по развитию грибковой аллергии являются астматики, больные хроническим, рецидивирующим бронхитом, а также люди, чья профессиональная деятельность связана с грибками плесени (сотрудники птицеводческих, животноводческих ферм, микробиологи, фармацевты, провизоры, библиотекари, архивариусы).

Клиника

Симптомы (проявления) аспергиллеза зависят от состояния иммунитета пациента. При хорошем уровне иммунной защиты клиника аспергиллеза не выражена. Это может быть носительство, колонизация, формирование аспергиллемы (отграниченное образование с капсулой, содержащее аспергиллы). При снижении иммунитета развивается инвазивная форма. Она может иметь острое (о.), подо. или хроническое течение. Чем больше выражены иммунные нарушения, тем острее клинические проявления болезни.

Аспергиллез можно заподозрить у пациента, даже не обследовав его, по характерному запаху плесени изо рта. Это легко объяснить, ведь заболевание вызывается плесневыми грибками. Почувствовав такой запах, необходимо провести целенаправленное обследование на выявление других признаков аспергиллеза.

Аспергиллез ППН (придаточных пазух носа)

О. инвазивный аспергиллез ППН характеризуется образованием участков омертвения (некроза) тканей в области проникновения аспергилл.

Неинвазивный аспергиллез ППН проявляется в виде развития одностороннего образования (аспергиллемы). Аспергиллема может сохраняться в одной поре, не увеличиваясь, годами.

Хронический субклинический инвазивный аспергиллез ППН имеет длительное течение. Это фиброзирующее воспаление с переходом на мозг, кости черепа, глазницы. Вызывается чаще всего A.flavus.

При хроническом насморке, аллергическом рините, полипах носа, особенно в содружестве с астмой следует искать грибковый синусит. При длительном течении возможно эрозивное поражение решетчатых костей черепа.

Аспергиллез легких

Аспергиллема легких представляет собой доброкачественную колонизацию, развивающуюся при наличии фоновых состояний. Морфологически она состоит из клубка аспергиллезных гиф, окруженного капсулой. В случае проникновения грибков в легочную ткань развивается кровохарканье, связанное с повреждением сосудистой стенки вследствие ее прорастания и влияния токсинов.

Рентгенологически аспергиллема имеет вид образования округлой формы, покрытого капсулой. Интенсивность затемнения аспергиллемы идентична жидкости. ПЦР положительна в 95% случаев.

Хронический некротический легочный аспергиллез (ХНЛА) – хроническая или подо. грибковая инфекция. По симптоматике занимает промежуточное положение между аспергиллемой и инвазивным аспергиллезом легких. ХНЛА наиболее сложная для установки диагноза форма аспергиллеза.

Известно несколько форм ХНЛА:

1. Местные инвазивные поражения бронхов с развитием бронхоэктазов, обтурации и некротического воспаления бронхов. Мокрота зеленоватого или сероватого цвета. Один из примеров – аспергиллез культи бронха, образовавшейся после удаления легкого.
2. Хронический диссеминированный аспергиллез. Развивается при вдыхании большого количества спор. Характеризуется резко очерченными участками некротического инвазивного воспаления.
3. Хроническая деструктивная пневмония. Другое название – псевдотуберкулез заболевание получило из-за сходства клинической и рентгенологической картины с туберкулезом.

Образуются инфильтраты в верхних долях легких, определяемые рентгенологически. На снимках наблюдается истончение плевры, может быть очаговая диссеминация (рассев, распространение очагов поражения по всей ткани легкого).

Такие больные жалуются на кашель с мокротой, повышение температуры, снижение массы тела, кровохарканье. Симптомы интоксикации и лихорадки менее выражены, чем у пациентов с о. инвазивным поражением бронхов, легких.

О. инвазивный аспергиллез развивается на фоне снижения иммунитета. Характеризуется следующими клиническими признаками:

• повышение температуры туловища на фоне антибиотикотерапии;
• отрицательная рентгенологическая динамика в легких при лечении антибиотиками;
• боли в груди;
• кашель сухой или со скудным количеством мокроты, кровохарканье;
• при прослушивании легких с помощью фонендоскопа определяются хрипы, шум трения плевры (оболочки, выстилающей легкие и грудную клетку);
• сочетание с синуситом ППН, осложненным разрушением костной ткани, носовыми кровотечениями;
• рост культуры аспергилл при посеве отделяемого из полости носа, мокроты, крови;
• обнаружения мицелий грибов при микроскопии;

Формы о. легочного аспергиллеза:

• геморрагический инфаркт;
• некротизирующая пневмония;
• эндобронхиальная инфекция.

Рентгенологически видны округлые очаговые тени, расположенные вблизи от плевры, вокруг которых определяется ореол (это отек, кровоизлияние вокруг очага поражения).

Аспергиллез трахеи и бронхов

Аспергиллезные трахеобронхиты – редкое проявление о. инвазивного аспергиллеза. Сначала развивается обычное воспаление слизистой бронхов. Затем он переходит в фибринозный бронхит с обструкцией (закупоркой) просвета. Колонизация бронхов может предшествовать аспергиллезу легких.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – патологическое состояние, определяемое сочетанием следующих критериев:

• астма, особенно гормонально-зависимая, муковисцидоз;
• инфильтраты легочной ткани;
• позитивные кожные пробы с антигеном A. fumigatus, определение антител к нему;
• увеличение эозинофилов в ОАК;
• наличие участков расширения бронхов (бронхоэктазов), с колонизацией аспергилл;
• рост культуры A. fumigatus при посеве материала из мокроты или промывных вод бронхов, полученных при бронхоскопии;
• понижение ЖЕЛ (жизненной емкости легких);
• повышение IgE (антител, отвечающих за развитие неспецифических аллергических реакций).

Особенности клинической картины в детском возрасте

У детей чаще встречаются аллергические формы аспергиллеза, что связано с повышенной чувствительностью к аллергенам. Диагностируется заболевание, начиная с 3х летнего возраста, так как типичные аллергические реакции обычно проявляются именно с этого времени, когда уже сформирован иммунный ответ. Отмечается сочетание с бронхиальной астмой, аллергическими дерматитами, аденоидами. В клинике преобладают симптомы интоксикации, бронхоспазма, закупорки бронхов слизью.

Диагностика

При обнаружении аспергилл в мокроте выясняют вопросы:

• присутствие профессиональной вредности;
• бытовые условия (предрасполагают к развитию заболевания старые дома с отсыревшими, покрытыми грибком стенами, подвальными помещениями, расположение жилых помещений вблизи свалок);
• наличие признаков сахарного диабета, заболеваний носоглотки;
• наличие хронической патологии органов дыхания;
• грибковое поражение других органов и систем;
• терапия антибиотиками, кортикостероидами, иммунодепрессантами.

Лабораторные исследования

Для подтверждения диагноза проводят анализы на аспергиллез:

• микроскопия мокроты, материала, полученного с помощью биопсии на аспергиллы;
• посев материала на специальные среды с получением культуры аспергилл;
• обнаружение антигенов аспергилл и антител к ним в сыворотке крови;
• ПЦР (полимеразная цепная реакция) диагностика;
• кожные пробы (используют для диагностики аспергиллеза у детей).

Помимо этого косвенными признаками аспергиллеза могут служить:

• увеличение уровня эозинофилов в ОАК;
• повышение иммуноглобулина Е в крови.

Инструментальные методы

Для диагностики аспергиллеза используют методы инструментального обследования:

• рентгенография;
• спирометрия (определение ЖЕЛ);
• МРТ (магниторезонансная томография), КТ (компьютерная томография);
• биопсия;
• бронхоскопия с анализом промывных вод.

Консультация специалистов

Проводят осмотр отоларинголога с целью выявления грибкового поражения лор-органов, инфекциониста.

Терапия

Лечение аспергиллеза должно быть комплексным и включать в себя основные компоненты:

1. Противогрибковая терапия. Используются препараты: вориконазол, амфотерицин В, интраконазол, каспофунгин, флуцитозин, флуконазол.
2. Нормализация иммунитета.
3. Симптоматическое (устранение отдельных признаков заболевания) лечение:
   • нормализация температуры тела;
   • снятие интоксикации;
   • устранение кровохарканья.
4. Патогенетическая (воздействие на звенья патологического процесса) терапия.
5. Хирургические методы. При неэффективности консервативной терапии, продолжающемя кровохарканье проводят удаление доли легкого (лобэктомия).

Общая продолжительность лечения составляет от 1 недели до года.

Профилактика

Профилактические меры включают:

1. Первичную профилактику (предупреждение попадания аспергилл в дыхательные пути) – обработка, очищение кондиционеров, вентиляционных систем, увлажнителей воздуха, частые уборки с использованием дезинфицирующих средств. Не рекомендуется разводить дома комнатные цветы из-за большого содержания в почве аспергилл, а также держать домашних животных.
2. Предупреждение рецидивов – отказ от сельскохозяйственных работ, регулярная влажная уборка помещения, исключение из пищи несвежих, плесневых продуктов.