Острый лейкоз. Клиническая картина больных острыми лейкозами

Вариант -1.

1. Основная причина острого лейкоза
1)бактериальная инфекция
2)гиподинамия
3)стрессы
4)хромосомные нарушения

2. Стернальная пункция проводится при диагностике
1)инфаркта миокарда
2)лейкоза
3)пневмонии
4)цирроза печени

3. При лейкозе наблюдаются синдромы
1)болевой, дизурический
2)гипертонический, нефротический
3)гиперпластический, геморрагический
4)болевой, диспептический

4. Гиперлейкоцитоз до 200х109/л наблюдается при
1)лейкозе
2)пиелонефрите
3)пневмонии
4)ревматизме

5. Лейкемический «провал» в анализе крови наблюдается при
1)гемофилии
2)остром лейкозе
3)хроническом лимфолейкозе
4)хроническом миелолейкозе

6. При хроническом лимфолейкозе происходит увеличение
1)печени, селезенки, сердца
2)печени, селезенки, лимфатических узлов
3)селезенки, сердца, почек
4)селезенки, сердца, щитовидной железы

7. При лечении лейкозов применяют
1)антибиотики, витамины
2)диуретики, сульфаниламиды
3)нитрофураны, аналгетики
4)цитостатики, глюкокортикостероиды

8. Растение, алкалоид которого обладает цитостатическим действием
1)алтей
2)барбарис
3)барвинок
4)василек

9. Лекарственный препарат растительного происхождения, обладающий цитостатическим действием
1)азатиоприн
2)берберин
3)винбластин
4)циклофосфан

10. Антибиотик, обладающий цитостатическим действием
1)ампицилин
2)пенициллин
3)рубомицин
4)тетрациклин

Тесты на тему: «Острые лейкозы».

Вариант - 2.

1. Если у больного имеются анемия, тромбоцитопения, бластоз в периферической крови, то следует думать:

1) Об эритремии

2) Об апластической анемии

3) Об остром лейкозе

4) О В-12 дефицитной анемии

2. Для какого варианта острого лейкоза характерно раннее возникновение ДВС-синдрома?

1)острый лимфобластный лейкоз

2)острый промиелоцитарный лейкоз

3)острый монобластный лейкоз

4)эритромиелоз

3.Что является критерием полной клинико-гематологической ремиссии при остром лейкозе?

1) Количество бластов в стернальном пунктате менее 5%

2) Количество бластов в стернальном пунктате менее 2%

4.В какой стадии острого лейкоза применяется цитостатическая терапия в фазе консолидации?

1) рецидив

2) ремиссия

3) развернутая стадия

4) терминальная стадия

5. В каких органах могут появляться лейкозные инфильтраты при остром лейкозе?

1) Лимфоузлы

2) Селезенка

6. Миелограмма при остром лейкозе характеризуется
1. редукцией эритропоэза
2. гиперклеточностью
3. бластозом
4 уменьшением количества мегакариоцитов
5. увеличением количества мегакариоцитов

7. Ионизирующая радиация имеет основное причинное значение при:

1)хроническом лимфолейкозе;

2)лимфосаркоме;

3)лимфогранулематозе;

4)остром миелобластном лейкозе;

5)множественной миеломе.

8. Классификация лейкозов основана на:

1)клинической картине заболевания;

2)анамнестических данных;

3)степени зрелости клеточного субстрата заболевания;

4)продолжительности жизни больного;

5)эффективности проводимой терапии.

9. При подозрении на острый лейкоз необходимо выполнить:

1)биопсию лимфоузла;

2)стернальную пункцию;

3)пункцию селезенки;

4)подсчет ретикулоцитов;

5)УЗИ печени и селезенки.

10.В основе подразделения лейкозов на острые и хронические лежит:

1)характер течения заболевания;

2)возраст больных;

3)степень угнетения нормальных ростков кроветворения;

4)степень анаплазии элементов кроветворной ткани;

5)продолжительность заболевания.

Эталон ответов на тему: «Острые лейкозы».

Вариант 1

Вариант 2

Ситуационная задача на тему: «Острые лейкозы».

Задача – 1.

Задание:

Задача 2

Фельдшер вызван на дом к больной С., 25 лет, которая жалуется на боль в горле, костях, резкую слабость, головную боль, повышение температуры до 40 градусов, носовое кровотечение. Заболела неделю назад.
Объективно: температура 39,5С. Общее состояние тяжелое. Кожа горячая при пальпации, на груди и конечностях имеются мелкоточечные кровоизлияния. Изо рта гнилостный запах. Язык обложен темным налетом. Миндалины увеличены. Имеется гнойное наложение. Отмечается болезненность плоских костей при поколачивании. Дыхание везикулярное. Перкуторный звук легочный. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 в мин. АД 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, слабоболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

ЗАДАЧА - 3.

У больного 25 лет в течение 2-х недель повышение температуры тела до 38 0 С, кровоточивость десен, боли в горле при глотании. При осмотре: бледность кожи и слизистых, петехиальная геморрагическая сыпь на коже нижних конечностей. Пальпируется селезенка на 3 см из подреберья. В зеве язвы, покрытые фибринозным налетом.

В анализе крови: эр. - 2,2х10 9 /л, Нв - 79 г/л, тромб. - 22,0х10 9 /л, лейк. - 30,0х10/л, бластные клетки - 62%, сегм. - 24%, лимф. - 12%, мон. - 2%, СОЭ - 51 мм/час.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какие мероприятия необходимы для его уточнения. Какие вы ожидаете изменения при проведении этих исследований.

3. Какие этапы лечения необходимо провести больному.

Задача 4

Пациент 19 лет жалуется на носовое кровотечение, вялость, повышение температуры, боль в нижних конечностях. Общее состояние ребенка тяжелое. Бледный, вспотевший, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия. На коже конечностей, туловища наблюдается геморрагическая сыпь в виде одиночных несимметричных, полихромных, полиморфных экхимозов. В анализе крови: эр.- 2,9х1012 /л, Нв-68 г/л, тр.- 25х109 /л, лейк.-128х109 /л, бласты - 34%, сегмент. -42%,лимф.-17%, мон.-7%, СОЭ - 58 мм/час

1.Ваш предположительный диагноз.

2.Какие мероприятия необходимы для его уточнения. Какие вы ожидаете изменения при проведении этих исследований.

3.Какие этапы лечения необходимо провести больному.

Задача №5.

Больной умер при явлениях острого нарушения мозгового кровообращения. На вскрытии трупа было обнаружены некротическая ангина, обширное кровоизлияние в правой теменно-височной области, множественные петехиальные кровоизлияния на коже, слизистых и серозных оболочках. Отмечено умеренное увеличение печени и селезёнки. Костный мозг плоских и трубчатых костей был красным, сочным с участками серого цвета.

1. Диагностируйте болезнь.

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения типа болезни?

3. Что стало причиной кровоизлияния в головной мозг?

Начало острых лейкозов протекает бессимптомно. В связи с угнетением нормального кроветворения обычно развиваются инфекции, связанные с ослаблением иммунной системы, появляется повышенная кровоточивость.

В связи с анемией появляются повышенная утомляемость, сердцебиение и одышка. Больные могут погибнуть от кровоизлияния в мозг, сепсиса, язвенно-некротических осложнений.

Острый миелобластный лейкоз Основные клинические симптомы

При этом заболевании красный костный мозг приобретает зеленоватый оттенок.

Увеличиваются печень, селезенка, лимфатические узлы. Появляются очаговые инфильтраты, некрозы в полости рта, желудка, в почках; могут развиться лейкозный пневмонит, лейкозный менингит. Для этой формы лейкоза типично появление плотных лимфатических узлов в надключичной области. Они безболезненные. Если узлы увеличиваются в области средостения, появляется сухой кашель, одышка; при увеличении мезентеральных узлов - боли в животе. Может появиться субфебрилитет. Часто поражаются яички, они увеличиваются в объеме, становятся плотными. Обычно заболевание миелобластным лейкозом начинается с подъема температуры до высоких цифр, появляются некротические очаги на миндалинах.

Наиболее часто лейкозная инфильтрация появляется на слизистых оболочках, коже, внутренних органах. При поражении легких появляются кашель, хрипы в легких; на коже лейкемиды кожи, представляющие очаги инфильтрации в коже в виде розовых и светло- коричневыхучастков. При поражениях почек возникает почечная недостаточность.

При лимфобластной форме лейкоза инфильтрация выражена в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, почках, вилочковой железе.

Костный мозг имеет малиново-красный цвет. Имеет место увеличение лимфатических узлов средостения. В области вилочковой железы лейкозный инфильтрат может распространяться на средостении и сдавливать органы грудной клетки. Обычно другие формы лейкозов не имеют специфических симптомов.

Диагностика

Типичными признаками лейкоза являются:

Лейкоцитоз;

Появление большого количества бластных клеток;

Лейкемический провал (присутствие бластов и зрелых клеток белой крови, отсутствие промежуточных стадий созревания).

При лейкозах выражена нормохромная или гиперхромная анемия, снижено количество тромбоцитов.

Основным диагностическим признаком со стороны костного мозга является однообразная картина костномозгового кроветворения, появление лейкозных клеток в костном мозге.

Начальный период может длиться несколько месяцев, выраженные клинические проявления от нескольких недель до нескольких месяцев.

Тактика лечения зависит от стадии острого лейкоза. Выделяют 5 стадий:

Начальная;

Периода разгара;

Частичная ремиссия;

Полная ремиссия;

Терминальная.

Обычно для лечения лейкозов применяются комбинации цитостатических средств по установленным схемам. Лечение подразделяется на периоды: лечения для достижения ремиссии, в период ремиссии, цитостатическая терапия проводится длительно. При отсутствии эффекта в течение 4 недель схемы лечения меняются. Стадия ремиссии подтверждается исследованием костного мозга.

Из симптоматической терапии применяются введение тромбоцитарной массы, при наличии септических проявлений назначаются антибиотики.

В случае рецидивов назначается терапия цитостатиками, которые раньше не применялись для лечения конкретного больного.

При применении цитостатиков следует учитывать и фиксировать развитие различных эффектов. Они могут наблюдаться в виде тошноты, рвоты, аллергических реакций. В этих случаях назначается замена препарата.

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелоз)

Заболевание возникает в возрасте 20-50 лет.

При хроническом миелоидном лейкозе происходит образование чрезмерного количества злокачественных гранулоцитов.

Точно причины данного заболевания не установлены. Заболеваемость этой формой лейкоза возрастает при радиационных воздействиях.

При этом заболевании выявляется специфический генетический фактор (филадельфийская хромосома - ph-хромосома): смещение небольшой части 22-й хромосомы с прикреплением этого фрагмента к 9-й хромосоме.

Основные клинические симптомы

Течение заболевания характеризуется наличием 2 стадий: доброкачественной, которая протекаетхронически и затем переходит в стадию акселерации и бластного криза.

Характерным является увеличение печени и селезенки, лимфатических узлов, лейкозное поражение кожи, нервных стволов, мозговых оболочек, может развиться геморрагический синдром. Первым симптомом может быть боль, тяжесть в левом подреберье, связанная с увеличением селезенки. Кроме этого, без видимых причин поднимается температура, появляются боли в костях.

Властный криз может быть 2 типов: миелоидным и лимфоидным. Продолжительность его составляет более 6 месяцев.

Диагностика

В типичных случаях характерен нейтрофильный лейкоцитоз, сопровождающийся гипертромбоцитозом, лимфоцитопенией. При развитии болезни нарастает анемия и тромбоцитопения.

В пунктате костного мозга определяется гиперкпеточность с увеличением гранулоцитарного ростка, базофилии, эозинофилии.

В трепонате костного мозга отмечается полиморфноклеточная гиперплазия костного мозга с полным вытеснением жира.

Болезнь протекаетхронически с периодами обострения и ремиссии.

Средняя продолжительность жизни от 3 до 20 лет.

Для лечения используются миелосоги в дозе 6-8 мг в день. При падении лейкоцитов переходят к поддерживающим дозам. Проводятся курсы полихимиотерапии, используемые при лечении острых лейкозов. Применяется химиотерапия препаратами гидроксимочевины и альфа-интерфероном (в дозе 3 МЕ/м2 3 раза в неделю).

Использование интерферона позволяет добиться ремиссии. Эффективным средством является аллогенная пересадка костного мозга от родственного или неродственного донора. При этом достигается ремиссия на 5 и более лет.

При бластном кризе назначается лечение как при остром миелоидном или лимфоидном лейкозах.

Острый лимфобластный лейкоз (острая лимфоцитарная лейкемия)

Острый лимфобластный лейкоз возникает у детей до 15 лет (чаще в 2-4 года). Среди взрослыхданные заболевания наблюдается редко.

При остром лимфобластном лейкозе происходит образование большого числа незрелых Т- и В-лимфоцитов.

Основные клинические симптомы

Стадия развернутой клинической картины проявляется рядом симптомов. Отмечается гиперпластический синдром:

Безболезненное увеличение лимфатических узлов, миндалин, печени, селезенки, лимфоузлов средостения;

Язвенно-некротический стоматит, тонзиллит, эзофагит;

На коже множественные лейкемиды (лейкозные инфильтраты);

Болезненность при поколачивании по костям;

Выраженный геморрагический синдром;

Анемический синдром, который проявляется общий слабостью и головокружением, а также снижением работоспособности;

Синдром интоксикации (потливость, отсутствие аппетита, снижение массы тела);

Синдром вторичного иммунодефицита с проявлениями инфекционно-воспалительных изменений в легких, головном и спинном мозге;

Со стороны пищеварительного тракта может развиться дисфагия за счет деструкции пищевода, энтерита, колита;

Поражение глаз проявляется болью, светобоязнью, слезотечением, снижением остроты зрения, развитием вторичной глаукомы.

Диагностика

Со стороны общего анализа крови выявляется гипохромная анемия, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, изменение содержания лейкоцитов, синдром «провала» (отсутствие юных, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов); в миелограмме - увеличение на 30 % бластных клеток, подавление эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростка.

В крови повышенное содержание гамма-глобулинов, серомукоида, фибрина, снижение альбумина. УЗИ показывает увеличение печени и селезенки.

Возможные осложнения: анемия, геморрагический инсульт, перитонит, инфаркт селезенки с ее разрывом.

Лечение направлено на достижение ремиссии заболевания. Из медикаментозной терапии используется комбинированная цитостатическая терапия по установленным схемам, глюкокортикоиды, противоопухолевые антибиотики, ферментные препараты.

В целях нарушения синтеза и жизнедеятельности лейкозных клеток используют антиметаболиты, назначают растительные алкалоиды. Показана также трансплантация костного мозга. Прогноз заболевания зависит от формы острого лейкоза. Продолжительность жизни до 3-5 лет.

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз - заболевание, характеризующееся увеличением в периферической крови зрелых лимфоцитов на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, селезенки, лимфоузлов.

Возникновение хронического лимфолейкоза связывают с действием ретровирусов в генетически предрасположенном организме (хромосомные аберрации в 12-й, 13-й, 14-й хромосомах). Чаще заболевание возникает у людей в возрасте от 40 до 70 лет, в большинстве случаев заболевают мужчины. Эта форма лейкоза характеризуется образованием большого числа зрелых лимфоцитов (В- и Т-клеток). В 95 % хронический лимфолейкоз имеет В-клеточное происхождение, в 5 % - Т-клеточное. У детей не встречается.

Основные клинические симптомы

В клинике хронического лимфолейкоза различают начальную стадию, стадию выраженных клинических проявлений и терминальную, когда заболевание трансформируется в острый лейкоз или лимфосаркому.

Начальную стадию определить невозможно, часто ее начало протекает бессимптомно. В последующем появляются жалобы на слабость, потливость, частые простудные заболевания, зачастую обнаруживается увеличение шейных, реже подмышечных лимфоузлов.

Этот период длится обычно 2-3 года и сопровождается умеренным лейкоцитозом, увеличением лимфоцитов (до 60-80 %) в периферической крови.

В период выраженных клинических проявлений возникает генерализация процесса с поражением многих органов и систем. Появляется резкая слабость, повышение температуры, снижение массы тела, потливость, особенно по ночам.

Характерным является увеличение всех групп лимфатических узлов, они не спаяны с тканями, безболезненные, тестоватой консистенции.

Появляются изменения на коже в виде эритродермии, опоясывающего герпеса, грибковых поражений. Внутренние органы поражаются в связи с развитием скопления в нихлимфоидной ткани.

Селезенка обычно увеличивается, печень уменьшенной плотности и гладкая, а край закруглен. В пищеварительном тракте возникают эрозии и язвы, которые могут осложняться кровотечением. В легких развиваются инфильтраты, что приводит к одышке, кашлю, кровохарканью.

Изменения со стороны сердца проявляются в виде миокардиодистрофии, что проявляется одышкой, учащенным сердцебиением, приглушением тонов, изменениями ЭКГ.

Изменения со стороны почек проявляются протеинурией, гематурией, без нарушения их функций.

У мужчин заболевание может осложняться длительной болезненной эрекцией.

В терминальном периоде происходит резкое прогрессирование заболевания. Имеют место анорексия, кахексия, увеличение лимфоузлов и селезенки.

Присоединяются инфекционно-воспалительные процессы во внутренних органах, появляются менингеальные симптомы, периферические параличи, хроническая почечная

недостаточность, недостаточность кровообращения.

Хронический лимфолейкоз имеет разные клинические формы, выделяемые на основании клинико-морфологических, иммунологических характеристик.

При доброкачественной форме отмечается медленное нарастание лимфоцитоза с лейкоцитозом.

Классическая (прогрессирующая) форма протекает сначала какдоброкачественная форма, однако характеризуется тем, что прогрессивно повышается количество лейкоцитов, постепенно появляются увеличенные лимфоузлы.

Лечение начинается тогда, когда число лейкоцитов становится выше значения 50 х 109/л, появляются также симптомы интоксикации.

Опухолевидная форма. Появляются плотные, увеличенные лимфоузлы, увеличена селезенка, лейкоцитоз обычно невысокий.

При пролимфоцитарной форме появляются крупные лимфоциты больших размеров.

На мембране клеток определяется высокая плотность поверхностных иммуноглобулинов. Этот лейкоз характеризуется высоким лейкоцитозом с большим процентом молодых форм и значительным увеличением селезенки.

Лейкоз (лейкемия) является злокачественным заболеванием белых кровяных телец. Заболевание возникает в костном мозге, а затем распространяется в кровь, лимфатические узлы, селезенку, печень, центральную нервную систему (ЦНС) и другие органы. Лейкоз может возникнуть как у детей, так и у взрослых.

Лейкоз является сложным заболеванием и имеет много различных типов и подтипов. Вид лечения и исход заболевания варьируют в широких пределах в зависимости от типа лейкоза и других индивидуальных факторов.

Кровеносная и лимфатическая системы

Для понимания различных типов лейкоза полезно иметь основную информацию о кровеносной и лимфатической системах.

Костный мозг - это мягкая, губчатая, внутренняя часть костей. Все клетки крови вырабатываются в костном мозге. У младенцев костный мозг обнаруживается почти во всех костях тела. К подростковому возрасту костный мозг сохраняется преимущественно в плоских костях черепа, лопаток, ребер, таза.

Костный мозг содержит кровеобразующие клетки, жировые клетки и ткани, помогающие росту клеток крови. Ранние (примитивные) клетки крови называют стволовыми клетками. Эти стволовые клетки растут (созревают) в определенном порядке и вырабатывают красные кровяные тельца (эритроциты), белые кровяные тельца (лейкоциты) и тромбоциты.

Эритроциты крови переносят кислород из легких в другие ткани тела. Они также выводят углекислый газ, отработанный продукт деятельности клеток. Уменьшение количества эритроцитов крови (анемия, малокровие) вызывает слабость, одышку и повышенную утомляемость.

Лейкоциты крови помогают защищать организм от микробов, бактерий и вирусов. Выделяют три основные типа лейкоцитов: гранулоциты, моноциты и лимфоциты. Каждый тип играет особую роль в защите организма против инфекции.

Тромбоциты предотвращают кровотечение при порезах и ушибах.

Лимфатическая система состоит из лимфатических сосудов, лимфатических узлов и лимфы.

Лимфатические сосуды напоминают вены, но несут не кровь, а прозрачную жидкость -лимфу. Лимфа состоит из избыточной тканевой жидкости, продуктов жизнедеятельности и клеток иммунной системы

Лимфатические узлы (иногда называются лимфатическими железами) - бобовидные органы, расположенные вдоль лимфатических сосудов. Лимфатические узлы содержат клетки иммунной системы. Они могут увеличиваться в размерах чаще при воспалении, особенно у детей, однако иногда их увеличение может быть признаком лейкоза, когда опухолевый процесс вышел за пределы костного мозга.

Как часто встречаются острые лейкозы у взрослых?

В 2002 году в России выявлено 8149 случаев лейкозов. Из них острые лейкозы составили 3257 случаев, а подострые и хронические - 4872 случая.

По предварительным подсчетам, в 2004 году в США будет диагностировано 33440 новых случаев лейкозов. Приблизительно половина случаев составят острые лейкозы. Наиболее частым типом острого лейкоза у взрослых является острый миелоидный лейкоз (ОМЛ). При этом ожидается выявление 11920 новых случаев ОМЛ.

В течение 2004 года в США от острых лейкозов может умереть 8870 больных.

Средний возраст больных с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) составляет 65 лет. Это заболевание пожилых людей. Вероятность развития лейкоза для 50-летнего человека составляет 1 к 50000, а для 70-летнего - 1 к 7000. ОМЛ чаще возникает среди мужчин по сравнению с женщинами.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) чаще выявляется у детей, чем у взрослых, причем наиболее часто в возрасте до 10 лет. Вероятность диагностики ОЛЛ у 50-летнего человека составляет 1 к 125000, а для 70-летнего - 1 к 60000.

Афроамериканцы в 2 раза реже болеют ОЛЛ, чем белое население Америки. Риск заболеть ОМЛ у них также несколько ниже, чем у белого населения.

При ОМЛ и ОЛЛ у взрослых можно добиться длительной ремиссии или выздоровления в 20-30% случаев. В зависимости от некоторых особенностей лейкозных клеток прогноз (исход) у больных с ОМЛ и ОЛЛ может быть лучше или хуже.

Что вызывает острые лейкозы и можно ли их предотвратить?

Фактор риска - это то, что повышает вероятность заболевания. От некоторых факторов риска, например, курения, можно избавиться. Другие факторы, например, возраст, изменить нельзя.

Курение является доказанным фактором риска при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ). Хотя многие люди знают, что курение вызывает рак легкого, лишь некоторые понимают, что курение может влиять на клетки, напрямую не контактирующие с дымом.

Вещества, вызывающие рак, и содержащиеся в табачном дыму, проникают в кровоток и распространяются по организму. Одна пятая случаев ОМЛ вызывается курением. Курящие люди должны предпринять попытку прекращения курения.

Существуют некоторые факторы окружающей среды, которые связывают с развитием острого лейкоза. Например, длительный контакт с бензином является фактором риска для ОМЛ, а воздействие высоких доз радиации (взрыв атомной бомбы или инцидент с ядерным реактором) повышает риск ОМЛ и острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).

У людей, страдавших другими злокачественными опухолями и получавших некоторые противоопухолевые препараты, риск возникновения ОМЛ повышен. Большинство таких случаев ОМЛ возникает в течение 9 лет после лечения болезни Ходжкина (лимфогранулематоза), неходжкинских лимфом (лимфосарком), ОЛЛ или других злокачественных опухолей, например, рака молочной железы и яичников.

Существует определенная озабоченность относительно высоковольтных линий передач как фактора риска лейкоза. По некоторым данным, в этих ситуациях риск лейкоза не повышен или повышен незначительно. Ясно одно, что большинство случаев лейкоза не связано с высоковольтными линиями передач.

У небольшого числа людей, страдающих очень редкими заболеваниями или вирусом HTLV-1 , риск возникновения острого лейкоза повышен.

Однако у большинства людей с лейкозом не было выявлено факторов риска. Причина их заболевания остается неизвестной до настоящего времени. В связи с тем, что причина лейкоза неясна, то и не существует способов профилактики, за исключением двух важных моментов: избегайте курения и контакта с веществами, вызывающими рак, например, бензина.

Как классифицируются острые лейкозы у взрослых?

При большинстве опухолей выделяют стадии заболевания (I, II, III и IV), которые основаны на размерах опухоли и ее распространенности.

Такое стадирование не подходит к лейкозам, потому что лейкоз - заболевание клеток крови, при котором обычно не образуется опухолевое образование.

Лейкоз поражает весь костный мозг и во многих случаях к моменту диагностики уже вовлекает в процесс другие органы. При лейкозе лабораторные исследования опухолевых клеток позволяют уточнить их характеристики, которые помогают в оценке исхода (прогноза) заболевания и выборе тактики лечения.

Выделено три подтипа острого лимфобластного лейкоза и восемь подтипов острого миелоидного лейкоза.

РАЗЛИЧНЫЕ ТИПЫ ЛЕЙКОЗОВ.

Различают четыре основных типа лейкозов:

острый по сравнению с хроническим

лимфобластный по сравнению с миелоидным

"Острый" означает быстро развивающийся. Хотя клетки растут быстро, они не способны созревать должным образом.

"Хронический" означает состояние, когда клетки выглядят зрелыми, но, на самом деле, они патологические (измененные). Эти клетки живут слишком долго и замещают некоторые типы лейкоцитов.

"Лимфобластный" и "миелоидный" указывает на два различных типа клеток, из которых возник лейкоз. Лимфобластный лейкоз развивается из лимфоцитов костного мозга, миелоидный лейкоз возникает из гранулоцитов или моноцитов.

Лейкоз может возникнуть как у детей, так и у взрослых, однако разные типы лейкозов преобладают в одной или другой группах.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)

Встречается у детей и взрослых

Чаще диагностируется у детей

Составляет несколько более половины всех случаев лейкоза у детей

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) (часто называется острым нелимфобластным лейкозом)

Поражает детей и взрослых

Составляет менее половины всех случаев лейкоза у детей

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)

Встречается только у взрослых

Выявляется в два раза чаще хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ)

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ)

В основном поражает взрослых и очень редко выявляется у детей

Диагностируется в два реже ХЛЛ.

Возможно ли раннее выявление лейкоза?

В настоящее время не существует никаких специальных методов, позволяющих диагностировать острый лейкоз на ранней стадии. Лучшей рекомендацией является срочное обращение к врачу при появлении каких-либо необъяснимых симптомов. Люди, находящиеся в группах высокого риска, должны находиться под регулярным и тщательным наблюдением.

Как диагностируется острый лейкоз?

Лейкоз может сопровождаться многими признаками и симптомами, некоторые из которых неспецифичны. Обратите внимание на то, что нижеприведенные симптомы чаще всего бывают при других заболеваниях, а не при раке.

Общие симптомы при лейкозе могут включать повышенную утомляемость, слабость, похудение, повышенную температуру (лихорадку) и потерю аппетита.

Большинство симптомов острого лейкоза вызвано уменьшением количества эритроцитов в результате замещения нормального костного мозга, вырабатывающего клетки крови, лейкозными клетками. Как результат этого процесса, у больного снижается количество нормально функционирующих эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Анемия (малокровие) - это результат уменьшения количества эритроцитов. Анемия приводит к одышке, утомляемости и бледности кожи.

Снижение количества лейкоцитов повышает риск развития инфекционных заболеваний. Хотя у больных лейкозом количество лейкоцитов может быть очень высоким, эти клетки не являются нормальными и не защищают организм от инфекции.

Низкое количество тромбоцитов может вызывать кровоподтеки, кровотечение из носа и десен.

Распространение лейкоза за пределы костного мозга в другие органы или центральную нервную систему может вызывать различные симптомы, такие как головная боль , слабость , судороги , рвота , нарушение походки и зрения .

Некоторые больные могут жаловаться на боли в костях и суставах за счет их поражения лейкозными клетками.

Лейкоз может приводить к увеличению размеров печени и селезенки . При поражении лимфатических узлов они могут быть увеличены.

У больных ОМЛ поражение десен приводит к их опуханию, болезненности и кровотечению. Поражение кожи проявляется наличием мелких разноцветных пятен, напоминающих сыпь.

При Т-клеточном типе ОЛЛ нередко поражается вилочковая железа . Крупная вена (верхняя полая вена), несущая кровь от головы и верхних конечностей к сердцу, проходит рядом с вилочковой железой. Увеличенная в размерах вилочковая железа может сдавливать трахею, вызывая кашель, одышку и даже удушение.

При сдавлении верхней полой вены возможен отек лица и верхних конечностей (синдром верхней полой вены). Это может нарушать кровоснабжение головного мозга и быть опасным для жизни. Больным с таким синдромом следует немедленно начать лечение.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КЛАССИФИКАЦИИ ЛЕЙКОЗА.

Наличие некоторых вышеуказанных симптомом еще не означает, что у больного имеется лейкоз. Поэтому проводятся дополнительные исследования для уточнения диагноза, и при подтверждении лейкоза - его типа.

Исследование крови.

Изменение количества различных типов клеток крови и их вид под микроскопом может дать основание предположить лейкоз. У большинства больных острым лейкозом (ОЛЛ или ОМЛ), например, имеется слишком много лейкоцитов, мало эритроцитов и тромбоцитов. Кроме того, многие лейкоциты являются бластными клетками (тип незрелых клеток, в норме не циркулирующих в крови). Эти клетки не выполняют свою функцию.

Исследование костного мозга.

С помощью тонкой иглы забирается небольшое количество костного мозга для исследования. Этот метод применяется для подтверждения диагноза лейкоза и оценки эффективности лечения.

Биопсия лимфатического узла.

При этой процедуре удаляется лимфатический узел целиком и затем исследуется.

Спинно-мозговая пункция.

Во время выполнения этой процедуры тонкая игла вводится в области поясницы в спинномозговой канал для получения небольшого количества спинномозговой жидкости, которая изучается для выявления лейкозных клеток.

Лабораторные исследования.

Для диагностики и уточнения типа лейкоза используются различные специальные методы: цитохимия, проточная цитометрия, иммуноцитохимия, цитогенетика и молекулярно-генетические исследования. Специалисты изучают костный мозг, ткань лимфатического узла, кровь, спинномозговую жидкость под микроскопом. Они оценивают размер и форму клеток, а также и другие характеристики клеток для определения типа лейкоза, степени зрелости клеток.

Большинство незрелых клеток относятся к бластным клеткам, неспособным бороться с инфекцией, которые замещают нормальные зрелые клетки.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

• Рентгеновские снимки выполняются для выявления опухолевых образований в грудной полости, поражения костей и суставов.
• Компьютерная томография (КТ) является специальным методом рентгенологического исследования, позволяющего обследовать тело под разными углами. Метод применяется для обнаружения поражения грудной и брюшной полостей.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) использует сильные магниты и радиоволны для получения детального изображения тела. Метод особенно оправдан для оценки состояния головного и спинного мозга.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет отличать опухолевые образование и кисты, а также состояние почек, печени и селезенки, лимфатических узлов.
• Сканирование лимфатической и костной систем: При данном методе радиоактивное вещество вводится внутривенно и накапливается в лимфатических узлах или костях. Позволяет дифференцировать между лейкозным и воспалительным процессами в лимфатических узлах и костях.

Лечение острых лейкозов у взрослых

Острый лейкоз у взрослых - это не одно заболевание, а несколько, и больные с различными подтипами лейкоза неодинаково отвечают на лечение.

Выбор терапии основывается как на конкретном подтипе лейкоза, так и на определенных характеристиках болезни, которые называются прогностическими признаками. Эти признаки включают: возраст больного, количество лейкоцитов, ответ на химиотерапию и сведений о том, лечился ли ранее этот больной по поводу другой опухоли.

Химиотерапия

Под химиотерапией подразумевается применение препаратов, уничтожающих опухолевые клетки. Обычно противоопухолевые препараты назначаются внутривенно или внутрь (через рот). Как только препарат поступает в кровоток, он разносится по всему организму. Химиотерапия - основной метод лечения острых лейкозов.

Химиотерапии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).

Индукция . Цель лечения на этом этапе - уничтожение максимального количества лейкозных клеток за минимальный период времени и достижение ремиссии(отсутствия признаков заболевания).

Консолидация . Задачей на этом этапе лечения является уничтожение тех опухолевых клеток, которые остались после проведения индукции.

Поддерживающая терапия . После проведения первых двух этапов химиотерапии в организме еще могут оставаться лейкозные клетки. На данном этапе лечения назначаются низкие дозы химиопрепаратов в течение двух лет.

Лечение поражения центральной нервной системы (ЦНС) . В связи с тем, что ОЛЛ часто распространяется в оболочки головного и спинного мозга, больным вводятся химиопрепараты в спинномозговой канал или назначается лучевая терапия на головной мозг.

Химиотерапия острого миелоидного лейкоза (ОМЛ):

Лечение ОМЛ состоит из двух фаз: индукции ремиссии и терапии после достижения ремиссии.

В период первой фазы уничтожается большинство нормальных и лейкозных клеток костного мозга. Длительность этой фазы - обычно одна неделя. В этот период и в течение нескольких последующих недель количество лейкоцитов будет очень низким и поэтому потребуются меры против возможных осложнений. Если в результате недельной химиотерапии ремиссия не будет достигнута, то назначаются повторные курсы лечения.

Цель второй фазы - уничтожение оставшихся лейкозных клеток. Лечение в течение недели затем сопровождается периодом восстановления костного мозга (2-3 недели), затем курсы химиотерапию продолжаются еще несколько раз.

Некоторым больным назначают химиотерапию очень высокими дозами препаратов для уничтожения всех клеток костного мозга, после чего проводится трансплантация стволовых клеток.

Побочные эффекты.

В процессе уничтожения лейкозных клеток повреждаются и нормальные клетки, которые наряду с опухолевыми клетками также обладают быстрым ростом.

Клетки костного мозга, слизистой оболочки полости рта и кишечника, а также волосяных фолликулов отличаются быстрым ростом и потому подвергаются воздействию химиопрепаратов.

Поэтому больные, получающие химиотерапию, имеют повышенный риск развития инфекции (из-за низкого количества лейкоцитов), кровотечений (низкое количество тромбоцитов) и повышенную утомляемость (низкое количество эритроцитов). К другим побочным эффектам химиотерапии относятся: временное облысение, тошнота, рвота и потеря аппетита.

Эти побочные явления обычно проходят вскоре после прекращения химиотерапии. Как правило, существуют методы борьбы с побочными эффектами. Например, для предотвращения тошноты и рвоты вместе с химиотерапией назначаются противорвотные препараты. Для повышения количества лейкоцитов и профилактики инфекции применяются факторы роста клеток.

Можно снизить риск инфекционных осложнений за счет ограничения контакта с микробами путем тщательной обработки рук, употребления в пищу специально приготовленных фруктов и овощей. Больные, получающие лечение, должны избегать скоплений людей и больных с инфекцией.

Во время химиотерапии больным могут назначаться сильные антибиотики для дополнительной профилактики инфекции. Антибиотики могут быть применены при первых признаках инфекции или даже раньше с целью предотвращения инфекции. При снижении количества тромбоцитов возможно их переливание, как и переливание эритроцитов при снижении и возникновении одышки или повышенной утомляемости.

Синдром лизиса опухоли - побочный эффект, вызванный быстрым распадом лейкозных клеток. При гибели опухолевых клеток они высвобождают в кровоток вещества, повреждающие почки, сердце и ЦНС. Назначение больному большого количества жидкости и специальных препаратов поможет предотвратить развитие тяжелых осложнений.

У некоторых больных с ОЛЛ после окончания лечения позднее могут возникнуть другие виды злокачественных опухолей: ОМЛ, неходжкинская лимфома (лимфосаркома) или др.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК (ТСК)

Химиотерапия повреждает как опухолевые, так и нормальные клетки. Трансплантация стволовых клеток позволяет врачам использовать высокие дозы противоопухолевых препаратов с целью повышения эффективности лечения. И хотя противоопухолевые препараты разрушают костный мозг больного, пересаженные стволовые клетки помогают восстановить клетки костного мозга, продуцирующие клетки крови.

Стволовые клетки забираются из костного мозга или из периферической крови. Такие клетки получают как от самого больного, так и от подобранного донора. У больных лейкозом чаще всего используются донорские клетки, так как в костном мозге или периферической крови больных могут быть опухолевые клетки.

Больному назначается химиотерапия очень высокими дозами препаратов для уничтожения опухолевых клеток. В дополнении к этому проводится лучевая терапия для уничтожения оставшихся лейкозных клеток. После такого лечения сохраненные стволовые клетки вводятся больному в виде переливания крови. Постепенно пересаженные стволовые клетки приживляются в костном мозге больного и начинают вырабатывать клетки крови.

Больным, которым пересаживали донорские клетки, назначаются препараты, предотвращающие отторжение этих клеток, а также другие препараты для профилактики инфекций. Через 2-3 недели после трансплантации стволовых клеток они начинают вырабатывать лейкоциты, затем тромбоциты, и в конце концов - эритроциты.

Больные, которым проведена ТСК, должны оберегаться от инфекции (находиться в изоляции) до необходимого увеличения количества лейкоцитов. Такие больные находятся в больнице до достижения количества лейкоцитов около 1000 в куб. мм крови. Затем почти каждый день такие больные наблюдаются в поликлинике в течение нескольких недель.

Трансплантация стволовых клеток все еще остается новым и сложным методом лечения. Поэтому такая процедура должна осуществляться в специализированных отделениях со специально обученным персоналом.

Побочные эффекты ТСК.

Побочные эффекты ТСК подразделяются на ранние и поздние. Ранние побочные эффекты мало отличаются от осложнений у больных, получающих химиотерапию высокими дозами противоопухолевых препаратов. Они вызваны повреждением костного мозга и других быстрорастущих тканей организма.

Побочные явления могут существовать в течение длительного времени, порой годами после перенесенной трансплантации. Из поздних побочных эффектов следует отметить следующие:

• Лучевое повреждение легких, приводящее к одышке.
• Реакция "Трансплантат против хозяина" (РТПХ), которая встречается только при пересадке клеток от донора. Это серьезное осложнение наблюдается тогда, .когда клетки иммунной системы донора атакуют кожу, печень, слизистую оболочку полости рта и другие органы больного. При этом наблюдаются: слабость, повышенная утомляемость, сухость во рту, сыпь, инфекция и мышечные боли.
• Повреждение яичников, приводящее к бесплодию и нарушению менструального цикла.
• Повреждение щитовидной железы, вызывающее нарушение обмена веществ.
• Катаракта (повреждение хрусталика глаза).
• Повреждение костей; при тяжелых изменениях может потребоваться замещение части кости или сустава.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Лучевая терапия (использование рентгеновских лучей высоких энергий) играет ограниченную роль при лечении больных лейкозами.

У взрослых больных с острым лейкозом облучение может быть применено при поражении ЦНС или яичек. В редких экстренных случаях лучевая терапия назначается для снятия сдавления трахеи опухолевым процессом. Но даже и в этом случае нередко вместо лучевой терапии применяется химиотерапия.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

При лечении больных лейкозом, в отличие от других видов злокачественных опухолей, операция, как правило, не используется. Лейкоз - болезнь крови и костного мозга и ее нельзя излечить хирургическим путем.

В процессе лечения больному лейкозом с помощью небольшого оперативного вмешательства может быть введен катетер в крупную вену для введения противоопухолевых и других препаратов, взятия крови для исследований.

Что происходит после лечения острых лейкозов?

После завершения лечения по поводу острого лейкоза необходимо динамическое наблюдение в поликлинике. Такое наблюдение очень важно, так как позволяет врачу наблюдать за возможным рецидивом (возвратом) болезни, а также за побочными эффектами терапии. Важно немедленно сообщить врачу о появившихся симптомах.

Обычно рецидив острого лейкоза, если он бывает, возникает во время лечения или вскоре после его окончания. Рецидив развивается очень редко после ремиссии, продолжительность которой превышает пять лет.

В процессе диагностики острых лейкозов решаются следующие задачи: установление самого факта наличия у больного острого лейкоза, определение варианта заболевания, определение группы риска, целенаправленный выбор тактики лечения с учетом морфологических, иммунологических и молекулярно-генетических особенностей заболевания.

Жалобы больного при острых лейкозах неспецифичны и определяются опухолевой интоксикацией, специфической инфильтрацией различных органов, инфекционными и геморрагическими осложнениями, анемией. Наиболее частыми жалобами являются слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры до субфебрильных и фебрильных значений, боли в костях, суставах и мышцах, высыпания на коже, головная боль. Эти жалобы могут быть обусловлены как непосредственными проявлениями острого лейкоза, так инфекциями. Сами больные чаще их связывают с острыми респираторными заболеваниями.

Анамнез заболевания обычно короткий и составляет от нескольких дней до нескольких недель, редко - до 2-3 мес.

Больные острым лейкозом могут какое-то время наблюдаться у терапевта по поводу острого респираторного заболевания, ангины, заболевания печени, почек, анемии; у инфекциониста по поводу гепатита, менингита или кожных высыпаний инфекционного генеза; ревматолога, хирурга, травматолога по поводу болей в костях, суставах, мышцах; у стоматолога по поводу гиперпластического гингивита или стоматита; у дерматолога по поводу кожных образований или высыпаний; у невропатолога по поводу головных болей, нарушения функции VI, VIII черепных нервов, нарушения мозгового кровообращения; у окулиста по поводу падения зрения, диплопии, а также у пульмонолога, кардиолога, нефролога и практически у любого узкого специалиста. Затяжное или атипичное течение заболевания, появление новых нехарактерных симптомов должно насторожить клинициста и настроить его на дополнительные лабораторные исследования. Например, такая мелочь, как клинический анализ крови, выполненный не с помощью автоматического анализатора крови, что стало стандартным методом в амбулаторной помощи населению, а с помощью морфологического анализа мазков крови, может помочь в диагностике острого лейкоза.

Клиническая симптоматика острого лейкоза обычно неспецифична, вариабельна и связана с уменьшением продукции нормальных гемопоэтических клеток и поражением лейкозными клетками других органов.

В связи с этим основными синдромами при острых лейкозах являются: синдром интоксикации, анемический, геморрагический синдромы, инфекции, синдромы, связанные с поражением и нарушением функции каких-либо внутренних органов. Слабость, потливость, субфебрилитет, познабливание больные обычно объясняют вирусными респираторными инфекциями.

Распространенные боли в костях или суставах могут иметь место у 25% больных. Бывают боли в трубчатых костях, костях таза, позвоночнике, ребрах, в грудине. Боли в грудине могут имитировать острые коронарные боли, и больные в этом случае с острым коронарным синдромом могут попадать в кардиологическое отделение. Боли в крупных суставах с их отеком, особенно после перенесенной вирусной инфекции, часто связывают с неспецифическим артритом или ревматоидным артритом. Повышение температуры без явных признаков инфекции имеют 50-70% больных. Снижение массы тела имеет место у 20-66% пациентов, но, как правило, незначительное.

Геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже и повышенная кровоточивость встречаются у половины пациентов и имеют место, как правило, на фоне снижения числа тромбоцитов в крови меньше 50х109/л.

Наиболее опасны и выражены геморрагические осложнения у больных острым промиелоцитарным лейкозом, что обусловлено высокой частотой развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Геморрагический синдром может проявляться желудочно-кишечными, почечными, легочными кровотечениями.Инфекции диагностируются только у 10-20% больных и могут быть бактериальными, грибковыми, вирусными, системными и локализованными. Сочетание инфекционных осложнений с выраженным гиперлейкоцитозом (встречается у половины больных), лейкопенией (встречается примерно у 30% больных с острым промиелоцитарным лейкозом), нейтропенией, тромбоцитопенией, анемией может навести на мысль о гематологическом заболевании.

Нормохромная анемия встречается в 50-80% случаев и проявляется бледностью кожных покровов, утомляемостью. При выраженной анемии могут появиться сердечно-сосудистые расстройства, особенно у пожилых больных.

Гепатоспленомегалия встречается в 50% случаев при остром нелимфобластном лейкозе и 75% случаев при острых лимфобластных лейкозах. Увеличение селезенки обычно не выражено при миелоидных лейкозах, но может быть значительным, с болями в левом боку при остром лимфобластном лейкозе. Гепатомегалия более выражена при остром монобластном лейкозе у детей и менее выражена при других вариантах острых лейкозов.

Увеличение периферических лимфатических узлов встречается в 75% случаев при острых лимфобластных лейкозах и значительно реже при острых нелимфобластных лейкозах. В ряде случаев при отсутствии увеличенных периферических лимфатических узлов с помощью инструментальных методов исследования (УЗИ, компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная томография) может быть обнаружено изолированное увеличение внутрибрюшных и внутригрудных лимфатических узлов.

Специфическое поражение кожи, проявляющееся в виде уплотнений, узелков, пятнистой сыпи, встречается в 10% случаев и характерно для миеломонобластных или монобластных лейкозов, миелоидной саркомы, хотя может встречаться и при других формах заболевания. Такое специфическое поражение кожи называют лейкемидами. Но поражение кожи при острых миелоидных лейкозах может протекать как острый нейтрофильный фебрильный дерматоз (Sweet-синдром), проявляющийся повышением температуры, появлением на коже плотных гиперемированных бляшек и узлов, чаще на конечностях, связанных со специфической инфильтрацией кожи зрелыми клетками гранулоцитарного ряда. Sweet-синдром может предшествовать развитию острого миелоидного лейкоза за несколько месяцев. При этом должны быть исключены прежде всего аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Крона, болезнь Бехчета и др.).

Солитарные опухолевые очаги с поражением кожи, костей, молочных желез, кишечника, печени, органов малого таза могут встречаться при миелоидной саркоме. Появление этих солитарных очагов бластов (хлором) иногда опережает рост бластов в костном мозге на несколько недель.

Гингивиты, гиперплазия слизистой рта и желудочно-кишечного тракта за счет специфической инфильтрации часто встречаются при острых моноцитарных лейкозах, но могут встречаться и при других формах острых лейкозов. Больные жалуются на боли в деснах, их повышенную кровоточивость при чистке зубов и иногда длительное время наблюдаются у стоматолога. Следует сказать, что боли в ротовой полости, в горле могут быть обусловлены кандидозным поражением слизистых или герпесом на фоне нарастающей нейтропении.

Специфическое поражение центральной нервной системы (нейролейкоз) при остром нелимфобластном лейкозе встречается в 5% случаев, преимущественно при монобластном лейкозе (3-22%), в 5-20% случаев - при остром лимфобластном лейкозе, в 25-35% случаев - при миеломонобластном лейкозе с повышенным количеством эозинофилов и инверсией 16-й хромосомы. Поражение центральной нервной системы чаще имеет место у больных с гиперлейкоцитозом и высоким уровнем лактатдегидрогеназы в сыворотке крови. Нейролейкоз у половины больных клинически не проявляется и выявляется только при морфологическом исследовании осадка ликвора, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. У половины больных могут быть симптомы менингита или симптомы, обусловленные повышенным внутричерепным давлением: головная боль, тошнота, рвота, сонливость, а также поражением 2, 3, 4, 6, 7, 8-й пары черепных нервов.

В ряде случаев первым проявлением острого лейкоза может быть острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу (чаще при остром промиелоцитарном лейкозе) или по ишемическому типу (при остром моно- и миеломонобластном лейкозе, остром лимфобластном лейкозе, протекающих с гиперлейкоцитозом).

Метаболические и электролитные нарушения характерны для острого лейкоза. Гиперурикемия и гиперуринемия встречаются у большинства больных, что создает риск поражения почек с отложением в них уратных кристаллов. При УЗИ почек у 10% больных отмечается увеличение их размеров, что связывают со специфической инфильтрацией паренхимы. Острая почечная недостаточность до начала терапии развивается редко. Но у взрослых больных в анализах мочи часто имеют место лейкоцитурия, эритроцитурия и протеинурия, связанные с реактивацией хронической уроинфекции и интерстициальным нефритом, развившимся на фоне неконтролируемого приема нестероидных противовоспалительных средств для лечения гипертермии и болей в костях.

Гиперкалиемия может иметь место на фоне повышенного клеточного распада. Чаще при острых лейкозах, особенно при миеломоно- и монобластных лейкозах, имеет место гипокалиемия, что связывают со специфическим поражением клеток почечных канальцев лизоцимом и мурамидазой. Довольно часто имеет место гиперкальциемия, причина которой неизвестна, но встречается также гипокальциемия и гиперфос-фатемия, поэтому в ряде случаев могут наблюдаться судороги и нарушения ритма сердца. У большинства больных острым лимфобластным лейкозом с гиперлейкоцитозом и у части больных с острым мегакарио-бластным лейкозом отмечается увеличение лактатдегидрогеназы. При миелобластных лейкозах на фоне гиперлейкоцитоза и признаков лейкостаза может развиться лактатацидоз.

При остром лимфобластном лейкозе у мальчиков в 10-25% случаев наблюдается специфическое поражение яичек, проявляющееся их увеличением, отеком, болезненностью. Респираторные расстройства у больных острым лейкозом бывают обусловлены лейкостазом в легочных капиллярах на фоне гиперлейкоцитоза, кровоизлияниями в паренхиму легких, микротромбоэмболиями, инфекционными осложнениями. Немотивированная одышка, гипоксемия, гиперкапния могут быть первыми проявлениями заболевания. В тяжелых случаях может иметь место респираторный дистресс-синдром легких с выраженной гипоксемией.

Нарушения функции сердца у больных острым лейкозом чаще обусловлены не лейкемической инфильтрацией, а дисметаболическими и электролитными нарушениями. Большую роль играет также анемический синдром, который имеет смешанный генез: нарушение функции нормального эритроидного ростка и геморрагический синдром. Анемия у лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца носит иногда угрожающий жизни характер и требует немедленного переливания эритроцитарных сред.

Признаки поражения желудочно-кишечного тракта у больных острым лейкозом обычно проявляются на фоне химиотерапевтического лечения, но могут иметь место и в дебюте заболевания. Дисфагия, боли при глотании, боли в эпигастральной области, кишечные колики могут быть проявлениями специфической инфильтрации бластными клетками слизистых, регионарным поражением лимфатических узлов и лимфоидной ткани кишечника, лейкостазом и нарушением микроциркуляции. У 5% больных возможно развитие диареи и парапроктита.

Следует сказать, что в клинической картине больного острым лейкозом взрослого возраста подчас преобладают проявления сопутствующих хронических заболеваний, течение которых резко ухудшается по мере прогрессивного увеличения бластных клеток и уменьшения нормальных ростков кроветворения. Выявление сопутствующей патологии у больных острым лейкозом и коррекция ее является таким же ключевым фактором в эффективности лечения и выживаемости пациентов, как правильно назначенное лечение.

Дифференциальный диагноз обычно проводится с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися увеличением бластных клеток в крови и/или костном мозге. Для подтверждения диагноза острого лейкоза исключаются бластный криз хронического миелолейкоза, миелодиспластический синдром, лейкемоидные реакции на фоне инфекций и аутоиммунных заболеваний, метастатическое поражение костного мозга солидными опухолями, апластическая анемия, В12-дефицитная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. При остром лимфобластном лейкозе проводится дифференциальный диагноз с ходжкинскими и неходжкинскими лимфомами, метастазами в кости нейробластомы, инфекционным мононуклеозом, различными заболеваниями, сопровождающимися лимфоцитозом или моноцитозом.

Учитывая неспецифичность клинических проявлений острого лейкоза, диагностика заболевания основана на поэтапном применении комплекса лабораторно-инструментальных исследований. Первый этап диагностики - установление самого факта наличия у больного острого лейкоза с помощью цитологического исследования мазков крови и костного мозга. При обнаружении в мазках крови или костного мозга ≥20% бластных клеток можно предположить наличие у больного острого лейкоза. В случае невозможности получения жидкой части крови выполняется гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии подвздошных костей. При тотальной или субтотальной бластемии диагноз может быть поставлен и при цитологическом подсчете мазков крови без пункционной биопсии костного мозга, но для точной верификации формы заболевания необходимо стремиться к получению образцов костного мозга, так как это повышает информативность иммунофенотипирования и цитогенетического исследования лейкозных клеток.

Второй этап диагностики - разделение острых лейкозов на две основные группы: острые миелоидные (нелимфобластные или миелобластные) лейкозы и острые лимфобластные лейкозы, так как именно это определяет терапевтические подходы к лечению. С этой целью, кроме цитологического, гистологического исследования, осуществляется цитохимическое, иммунологическое (иммунофенотипирование и иммуногистохимическое исследование), цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование образцов костного мозга.

Третий этап диагностики - подразделение острых лейкозов на формы, характеризующиеся определенным прогнозом и особенностями терапии. Для этого наряду с вышеперечисленными методами исследования используются также цитогенетические, молекулярно-генетические методики, цитологический анализ ликвора для исключения нейролейко-за, а также инструментальные методы исследования для исключения внекостномозговых очагов поражения (прежде всего центральной нервной системы), оценки лимфаденопатии, спленомегалии, гепатомегалии. Кроме того, оцениваются клинические прогностические факторы и преморбидный статус пациента, состояние различных органов и систем организма перед химиотерапией.Световая микроскопия мазков крови и костного мозга, отпечатков гистологических препаратов костного мозга остается основным методом диагностики острого лейкоза.

Обнаружение в мазках крови и/или костного мозга ≥20% бластных клеток является основанием для установления диагноза. При оценке количества бластов подсчитывается количество мие-лобластов, монобластов, промоноцитов, мегакарио-бластов (но не диспластичных мегакариоцитов), лимфобластов. Промиелоциты как эквивалент бластов учитываются при остром промиелоцитарном лейкозе. Проэритробласты учитываются только при диагностике чистой острой эритролейкемии.

Проточная цитометрия не может заменять морфологическую диагностику острых лейкозов, так как не все бласты несут на своей поверхности CD34+ маркер. Всем больным острым лимфобластным лейкозом, всем больным острым миелитным лейкозом детского и подросткового возраста, а также взрослым больным с острым миелитным лейкозом с inv(16)(p13.1;q22) или t(16;16)(p13.1;q22), CBFβ-MYXll, острым миеломоноцитарным лейкозом, острым монобластным/моноцитарным лейкозом должна выполняться люмбальная пункция с микроскопией осадка ликвора для исключения нейролейкоза.

В настоящее время использование проточной цитометрии и иммуногистохимии сузило необходимость применения цитохимических методик, выполнение которых занимает достаточно большое время. Окраска мазков на миелопероксидазу, судан черный и РАS- реакция используются для верификации лим-фобластов и миелобластов, а окраска на неспецифическую эстеразу и α-нафтилэстеразу с подавлением натрия фторидом позволяет верифицировать монобласты. Цитохимические исследования мазков костного мозга позволяют идентифицировать в 80% случаев острый лимфобластный лейкоз, в 90% случаев миелоидные лейкозы: острый миелитный лейкоз без созревания, острый миелитный лейкоз с созреванием, острый промиелоцитарный лейкоз, острый миеломоноцитарный лейкоз, острый монобластный/моноцитарный лейкоз. Для острого миелитного лейкоза характерна положительная реакция на миелопероксидазу и судан В (судан черный).

Для острого лимфобластного лейкоза характерна положительная PAS-реакция в виде крупных гранул и блоков. Диффузный и микрогранулярный вариант PAS-реакции характерен для острых миелоидных лейкозов. Для острого промиелоцитарного лейкоза, кроме высокой экспрессии миелопероксидазы, характерна выраженная положительная реакция на хлорацетатэстеразу. Для острого миеломонобластного лейкоза характерна положительная реакция на пероксидазу, судан черный и неспецифическую эстеразу. Часто принципиальное значение имеет метод цитохимии для диагностики острого монобластного лейкоза, так как иммунофенотипи-ческие характеристики не позволяют подчас дифференцировать острый миеломонобластный и острый монобластный лейкоз. В этом случае выявление положительной реакции на неспецифическую эстеразу и α-нафтилэстеразу с подавлением ее натрия фторидом позволяет правильно поставить диагноз.

Картина периферической крови у больных острым лейкозом вариабельна. В дебюте заболевания в периферической крови может наблюдаться снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, тромбоцитопения (редко тромбоцитоз), лейкопения или гиперлейкоцитоз, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до промиелоцитов или бластов. Часто в лейкоцитарной формуле имеет место провал между молодыми (бластными) и зрелыми гранулоцитарными клетками.

Гистологические методы исследования имеют принципиальное значение при так называемом «сухом» костном мозге, когда получить пунктат и оценить морфологию костного мозга не удается. Такая ситуация встречается в 10% случаев и чаще у пожилых пациентов, больных острым мегакариобластным лейкозом и острым панмиелозом с миелофиброзом. В этом случае проводится цитологическое исследование отпечатка трепаната костного мозга, а гистологический и иммуногистохимический анализ позволяет с определенной точностью установить диагноз острого лейкоза. Следует отметить, что в ряде случаев гистологическая картина может быть смазана, что требует проведения дифференциального диагноза с бластным кризом хронического миелолейкоза, миелодиспластическим синдромом, заболеваниями, сопровождающимися лимфоцитозом или моноцитозом в крови. Гистологический метод позволяет также установить или подтвердить предположение о мегакариобластном лейкозе, характеризующемся увеличением ретикулиновых волокон, бластных клеток на фоне повышенного числа зрелых или атипичных мегакариоцитов.

Особенно точен для диагностики М7 варианта острого нелимфобластного лейкоза метод иммуногистохимии. В настоящее время всем больным острым лейкозом рекомендуется выполнение трепанобиопсии подвздошной кости с получением образца костного мозга размером не менее 1,5 см. При невозможности получения мазков костного мозга (при «сухом» пунктате) для постановки диагноза острого лейкоза в ряде случаев помогает иммуногистохимия с окраской на CD34+ клетки.

Вместе с тем следует отметить, что в случае глубокой тромбоцитопении, выраженной коагулопатии с геморрагическим синдромом, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения, выполнение трепанобиопсии может сопровождаться увеличением риска кровотечения и образования гематомы, что заставляет клиницистов воздерживаться от данного метода исследования.Ультраструктурная цитохимия позволяет определять на ранних стадиях дифференцировки бластных клеток миелопероксидазу в миелобластах и мегакариобластах и диагностировать острый миелобластный лейкоз без созревания. Использование этого метода доказало, что в 80% случаев при острых лейкозах с отрицательными цитохимическими реакциями бластные клетки содержат микрогранулы миелопе-роксидазы, что позволяет относить их к миелоидным формам. В настоящее время данный метод исследования практически не используется и вытеснен методами иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга.

Иммунофенотипирование бластных клеток, особенно при использовании современного проточного цитометра, позволяет осуществить подразделение клеток на лимфобласты и миелобласты, идентифицировать острый миелобластный лейкоз без созревания, острый эритроидный лейкоз (эритроидно/ миелоидный и чистая эритролейкемия), острый мегакариобластный лейкоз, верифицировать иммунологические варианты острого лимфобластного лейкоза, диагностировать острый лейкоз со смешанным фенотипом. Одновременное использование 3 или 4 красящих меток позволяет выявлять экспрессию на бластной клетке определенной комбинации кластеров дифференцировки (CD), что в последующем позволяет отслеживать эти клетки для диагностики резидуальной болезни.

Минимальная панель моноклональных антител, рекомендуемая ВОЗ и Европейской группой иммуно-фенотипирования лейкозов (EGIL), включает CD34, CD117, CD11a, CD11b, CD11c, CD13, CD14, CD15, CD33, CD36, CD45, CD56, CD64, CD65, CD235, iMPO, i-лизоцим, CD41, CD42, CD61, CD19, iCD79a, iCD22, CD10, iCD3; для острых лимфобластных лейкозов HLA-DR, TdT, CD19, CD79a, CD22, CD34, CD10, iIg, sIg, sCD3, iCD3, CD2, CD7, CD4, CD8, CD1a, CD5. Бластные клетки больных острым лейкозом с реаранжировкой гена MLL в большинстве случаев экспрессируют антиген NG2 гомологичный, выявляемый методом проточной цитометрии.

Цитогенетические методы исследования необходимы для подтверждения диагностики некоторых форм острых лейкозов (например, гипогранулярной формы острого промиелоцитарного лейкоза) и определения прогноза и полноты ремиссии. Хромосомные нарушения диагностируются у 50-80% больных острым лейкозом. Основные цитогенетические изменения, встречающиеся при острых лейкозах, представлены в табл. 13.5.

Молекулярно-биологические методы в клинической практике используются для определения некоторых типов транслокаций, не выявляемых методом бандирования хромосом, идентификации ключевых генов, вовлеченных в патогенез острого лейкоза, а также рассматриваются как основные методы верификации полного выздоровления и контроля за течением резидуальной болезни. У больных острыми нелимфобластными лейкозами с нормальным кариотипом (с нормальной цитогенетикой) рекомендовано определение мутаций NPM1, CEBPA, FLT3, что позволяет отнести пациента к группе высокого, стандартного и благоприятного риска. Кроме мутаций, рекомендуемых ВОЗ, для выделения форм острых лейкозов с рекуррентными хромосомными нарушениями (NPM, CEBPA, FLT3-ITD) в настоящее время рекомендуется определять изменения генов c-KIT, N-RAS, MLL-PTD, WT1, PTPN11, IDH1/2, TET2, DNMT3A, IKZF1, JAK2, PDGFRB, CRLF2, EPOR, IL7R, SH2B3, LNK, TP53, RUNX1, DNMT3A, ASXL1.

В качестве обязательных исследований на этапе диагностики острых лейкозов можно рассматривать коагулогические исследования (протромбиновое время, активированное парциальное тромбопластиновое время, фибриноген, а в случае геморрагического синдрома и тромбоэмболических осложнений в анамнезе дополнительно D-димеры, растворимые фибринмономерные комплексы, антитромбин III, тромбоэластограмма), биохимические исследования (уровень лактатдегидрогеназы, билирубин, аспартат- и аланинаминотрансфераза, мочевая кислота, креатинин, общий белок, белковые фракции, калий, натрий, кальций, фосфаты, глюкоза сыворотки крови, а при необходимости дополнительные тесты), выполнение электро- и эхокардиографии (оценка функции сердца перед антрациклиновыми антибиотиками), рентгенографии грудной клетки, ультразвукового исследования брюшной полости и малого таза.

Для оценки размеров лимфатических узлов, печени, селезенки и выявления внекостномозговых лейкемических очагов наиболее информативно использовать компьютерную томографию с контрастированием, или магнитно-резонансную томографию, или позитронно-эмиссионную/компьютерную томографию. При наличии неврологической симптоматики у больных с гиперлейкоцитозом (≥100х109/л), при подозрении на нейролейкоз выполняется магнитно-резонансная томография головы. Если больной острым лейкозом не имеет явных противопоказаний для трансплантации костного мозга, то до начала лечения выполняется HLA типирование пациента и потенциальных доноров.

Клиническая характеристика наблюдаемых больных

В исследование было включено 173 больных острым лейкоз ом (ОЛ) в возрасте от 17 до 87 лет и 125 практически здоровых лиц контрольной группы.

У 55 больных (31,8%) выявлялся ОЛ при первичной атаке, у 75 больных (43,4%) - при полной ремиссии после проведенного лечения, у 43 больных (24,9%) - при повторном рецидиве.

Полная ремиссия у больных характеризовалась наличием в костном мозге не более 5% бластных клеток при нормальной его клеточности, отсутствовали лейкемические клетки в ликворе.

Рецидив диагностировали при появлении в показателях миелограммы более 25% бластов после достигнутой ранее ремиссии.

Острый нелимфобластный лейкоз (ОНЛЛ) выявлялся у 100 больных (36,5%), при этом у 30 из них (30%) диагностировалась первичная атака, у 49 больных (49%) - полная ремиссия после проведенного лечения и у 21 больного (21%) - повторный рецидив. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) диагностировался у 73 больных (26,6%), при этом у 25 из них (34,2%) выявлялась первичная атака, у 26 больных (35,6%) - полная ремиссия после проведенной терапии и у 22 больных (30,2%) - повторный рецидив (рис. 2.1.).

Рис. 2.1. Распределения наблюдаемых больных ОЛ в зависимости от вида лейкоза, пола больных и стадии заболевания.

В качестве контроля обследовано 125 практически здоровых взрослых того же возрастного диапазона. Практически здоровые взрослые были отобраны при профилактических осмотрах в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) города Красноярска.

В таблице 2.1 приведена характеристика объекта исследования и объёма проведенных работ.

Таблица 2.1. Объём выполненных исследований

Клиническая картина больных острыми лейкозами

Всего под наблюдением находилось 173 больных острым лейкозом: 90 мужчин (52%), 83 женщины (48%). Средний возраст заболевших составил 39,6±1,2 года. У 100 больных диагностировался ОНЛЛ, что составило 57,8% от всех заболевших. У 73 больных, что составляет 42,2% от всех заболевших, выявлялся ОЛЛ.

У 55 больных (31,8%) заболевание выявлялось в стадии первичной атаки, у 75 человек (43,4%) - в стадии полной ремиссии, после проведенного лечения, у 43 больных (24,8%) - в стадии повторного рецидива.

Средняя продолжительность болезни ОЛ составила 12,3 ± 1,5 месяцев. 167 больных выписались живыми из стационара после проведенного лечения, что составило 96,5%. 6 человек умерли в стационаре во время проводимой терапии, что составило 3,5% от всех заболевших. 4 больных умерли от генерализованного инфекционного процесса, 2 больных умерли от массивного неостанавливающегося кровотечения.

Клинические проявления ОЛ обусловлены наличием в организме опухолевого клона, который вызывает 3 основных клинических синдрома:

1) угнетение нормальных ростков гемопоэза (анемия, геморрагический синдром, инфекции);
2) гиперпластический синдром (поражение костей, увеличение л/у, печени, селезенки, другие внекостномозговые очаги - нейролейкоз, лейкемиды кожи, гиперплазия десен, поражение ротовой полости);
3) синдром катаболизма опухолевых клеток (лихорадка, ночные поты, увеличение мочевой кислоты).

У 28 больных (16,2%) заболевание острым лейкозом начиналось с анемических симптомов, у 7 больных (4,0%) - с геморрагических проявлений, у 8 больных (4,6%) - с гиперпластического синдрома, у 26 (15,0%) - с инфекционных проявлений, у 97 больных (56,1%) - со смешенных симптомов и у 7 больных (4,1%) - отсутствовали какие-либо симптомы (табл. 3.1.1).

Таблица 3.1.1. Варианты начала заболевания ОЛ у наблюдаемых больных

У большинства больных ОЛ (56,1%) заболевание начиналось с возникновения комбинации клинических симптомов, что в значительной мере утяжеляло их самочувствие и требовало проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

У 131 больного (75,7%) выявлялась при поступлении лихорадка, более 38°С, и уже, на начальном этапе требовалась дифференциальная диагностика с тяжелыми инфекционными заболеваниями.

По данным исследователей, очень часто дебют острых лейкозов начинается со значительного повышения температуры тела, появления резкой слабости, интоксикации, кровоточивости и тяжелых инфекций. В этом наши данные полностью согласуются с литературными сведениями [Ковалева Л.Г., 1990; Волкова М.А., 2001; Воробьев А.И., 2002; Arlin Z. et al., 1990].

На слабость и снижение работоспособности жаловались 172 больных (99,4%). 123 больных (71,1%) беспокоило головокружение, 64 больных (37%) - шум в ушах.

У 86 больных (49,7%) диагностировались при осмотре различные проявления геморрагического синдрома. При этом у 46 больных (26,6%) -выявлялись подкожные кровоизлияния, у 22 больных (12,7%) - кровотечения из десен, у 15 больных (8,7%) - носовые кровотечения, у 3 больных (1,7%) - маточные кровотечения (табл. 3.1.2).

Таблица 3.1.2. Проявления геморрагического синдрома у наблюдаемых больных острыми лейкозами при поступлении

Наиболее частым проявлением геморрагического синдрома у больных в нашем исследовании были подкожные кровоизлияния. Вероятно, возникновение геморрагического синдрома у больных связано с тромбоцитопенией, вызванной ингибированием и вытеснением нормального кроветворения опухолевым [Савченко В.Г. и др., 1992; Воробьев А.И., 2002; Ball E.D. et al., 1991].

У 118 больных (68,2%) ОЛ - при поступлении диагностировались различные проявления инфекционного процесса. Наиболее частой причиной возникновения сопутствующего инфекционного процесса является нарушения в кроветворных органах соотношения гранулоцитов, и даже возникновения агранулоцитоза [Волкова М.А., 2001; Воробьев А.И., 2002].

У 53 больных (30,6%) ОЛ - при осмотре выявлялись увеличения лимфатических узлов, у 19 больных (11,0%) - гипертрофические изменения десен. У 84 больных (48,6%) острым лейкозом - при поступлении выявлялась гепатомегалия, у 28 больных (16,2%) - спленомегалия. У 25 больных (14,5%) ОЛ - при поступлении диагностировались отеки нижних конечностей. Одышка беспокоила 56 больных (32,4%). У 38 больных (22%) выявлялись жалобы на сердцебиение.

Лечение ОЛ представляет собой многоэтапный и многокомпонентный процесс, сопровождающийся большим числом осложнений, связанных непосредственно с самим лечением [Волкова М.А., 2001; Catovsky D. et al., 1991; Bloomfield C., 1999]. Основными целями лечения острого лейкоза являются эрадикация лейкемического клона, восстановление нормального кроветворения и в результате этого достижение длительной безрецидивной выживаемости больных [Волкова М.А., 2001; Copelan E., McGuire E.A., 1995].

При всех ОЛ существует несколько основных этапов терапии: индукция ремиссии, консолидация, поддерживающая терапия и профилактика нейролейкемии для некоторых вариантов ОЛ [Волкова М.А., 2001; Nachman J., et al., 1993; Matutes E., Catovsky D., 1994].

У 172 больных (99,4%) - получена ответная реакция организма на проводимую терапию. У 100 больных (57,8%) - после проведенного лечения развилась панцитопения, у 162 больных (93,6%) - имелся агранулоци-тоз. Данный период протекал с возникновением инфекционных осложнений - у 96 больных (55,5%), геморрагических проявлений - у 54 больных (31,2%) и анемических изменений средней и тяжелой степени тяжести - у 148 больных (85,5%) (табл. 3.1.3).

Таблица 3.1.3. Особенности реакции наблюдаемых больных острым лейкозом на проводимую терапию

Иммунофенотипирование ОЛ - это метод, дополняющий стандартное морфоцитохимическое исследование и позволяющий устанавливать линейную принадлежность и стадию зрелости бластных клеток.

Особенно данный метод важен для диагностики острого лимфобластного лейкоза, так как выбор программы лечения такого лейкоза зависит от иммуноподварианта лейкоза, поэтому им-мунофенотипирование можно считать обязательным компонентом диагностического процесса [Волкова М.А., 2001; Воробьев А.И., 2002]. Метод основан на обнаружении дифференцировочных антигенов на мембране лимфобластов с помощью моноклональных антител.

Каждому из иммуноподвариантов соответствует специфический набор антигенов. В основе выделения подвариантов лежит сопоставление иммунофенотипа бластных клеток с их неопухолевыми аналогами, встречающимися в ходе нормальной дифференцировки Т- и В-лимфоцитов. По этой причине наименования иммуноподвариантов ОЛЛ соответствует стадиям зрелости нормальных гемопоэтических клеток [Волкова М.А., 2001].

Количество дифференцировочных антигенов Т- и В-лимфоцитов исчисляется десятками и практически к каждому из них получено по несколько моноклональных антител, различающиеся эпитопной специфичностью и/или названием [Волкова М.А., 2001].

В настоящее время нет единого мнения у исследователей по терминологии иммуноподвариантов ОЛЛ, по ограниченному количеству используемых в диагностике моноклональных антител, по точным особенностям клинического течения и прогноза этих состояний. В нашем исследовании мы использовали иммуноклассификации острого лимфобластного лейкоза, предложенные EGIL (1995).

Все 173 больных ОЛ прошли иммунофенотипирование костного мозга. У 73 больных был диагностирован ОЛЛ. У всех 73 больных (42,2%), отобранных для нашего исследования диагностировался пре-пре-В-клеточный ОЛЛ (табл. 3.1.4). Это наиболее распространенный и прогностически наиболее благоприятный иммунологический подвариант острого лимфобластного лейкоза [Волкова М.А., 2001].

Таблица 3.1.4. Иммунофенотипические варианты у наблюдаемых больных острым лейкозом

Иммунодиагностика также применяется и при остром нелимфобластном лейкозе. На практике иммунофенотипическое исследование является методом, дополняющим стандартную морфоцитохимическую диагностику ОНЛЛ, позволяющим уточнять варианты ОМЛ, однако в отличие от морфоцитохимии нет возможности разграничивать монобластные и гранулоцитарные лейкозы и устанавливать стадию зрелости последних [Воробьев А.И., 2002].

В нашем исследовании у 100 больных ОНЛЛ было проведено иммунофенотипирование. У всех 100 больных выявлялся ОМЛ, М2 вариант. В нашем исследовании иммунофенотипирование дополнительно подтвердило выставленный диагноз (ФАБ-классификация).

Таким образом, в наше исследование были включены больные с пре-пре-В-клеточным ОЛЛ и М2-вариантом острого нелимфобластного лейкоза, для того чтобы в дальнейшем корректно оценивать все изучаемые параметры. У наблюдаемых нами больных ОЛ превалировало начало заболевания с возникновения в клинической картине смешанных симптомов.

У большинства наблюдаемых больных при поступлении выявлялись лихорадка, слабость, снижение работоспособности, головокружения. При объективном осмотре у половины больных отмечались проявления геморрагического синдрома и увеличение печени, у одной трети больных увеличенные лимфатические узлы.

У большинства больных острым лейкозом при поступлении имелся сопутствующий инфекционный процесс. У абсолютного большинства была получена ответная реакция на проводимую терапию, при этом практически у всех больных развился агранулоцитоз, а у большинства больных имелась панцитопения с последующим развитием анемических, инфекционных и геморрагических осложнений.

Сравнительный анализ клинических картин больных острым нелимфобластным лейкозом и острым лимфобластным лейкозом

Наблюдаемые больные ОЛЛ были достоверно моложе (35,4±1,7), чем наблюдаемые больные ОНЛЛ (42,7±1,5) (р (р
У больных острым нелимфобластным лейкозом заболевание достоверно чаще начиналось с возникновения анемических симптомов (21%) и бессимптомным началом заболевания (7%), чем у больных ОЛЛ (9,6% и 0% соответственно) (р
У больных ОЛЛ достоверно чаще заболевание начиналось с гиперпластического варианта (11%), чем у больных ОНЛЛ (0%) (р 0,05).

В группе больных ОЛЛ достоверно чаще при поступлении выявлялась у пациентов лихорадка (83,6%), чем в группе больных острым нелимфобластным лейкозом (70%) (р Не было достоверных различий у больных острым лимфобластным лейкозом в жалобах на слабость (100%), снижение работоспособности (100%), головокружении (72,6%), по сравнению с больными ОНЛЛ (99%; 99%; 70% соответственно) (р>0,05).

Больные ОНЛЛ достоверно чаще жаловались на шум в ушах (44%), одышку при незначительной физической нагрузке (40%) и сердцебиения (28%), чем больные ОЛЛ (27,4%; 21,9%; 13,7% соответственно) (р
У больных ОНЛЛ достоверно чаще при поступлении при осмотре выявлялись проявления геморрагического синдрома (62%), чем у больных острым лимфобластным лейкозом (32,9%) (р 0,05).

У больных острым лимфобластным лейкозом при поступлении чаще выявлялись сопутствующие инфекционные заболевания (71,2%), чем у больных ОНЛЛ (66%), хотя разница не была достоверной (р>0,05).

У больных ОЛЛ при поступлении достоверно чаще выявлялась лимфоденопатия (49,3%), чем у больных ОНЛЛ (17%) (р
Не было достоверных различий в гепатомегалии, выявляемой при поступлении у больных острым лимфобластным лейкозом (52,1%) и у больных ОНЛЛ (46%) (р>0,05). Не было достоверных различий в нормальных размерах печени у больных ОЛЛ (47,9%) и больных ОНЛЛ (54%) (р>0,05).

У больных ОЛЛ достоверно чаще при поступлении выявлялась спленомегалия (27,4%), чем у больных острым нелимфобластным лейкозом (8%) (р 0,05).

Не было достоверных различий у больных ОЛЛ (100%) и у больных острым нелимфобластным лейкозом (99%) по ответной реакции организма больного на проводимую терапию (р>0,05). Не было достоверных различий у больных острым лимфобластным лейкозом по возникновению панцитопении (56,2%) и агранулоцитоза (94,5%) после проведения терапии и у больных ОНЛЛ (59%; 93% соответственно) (р>0,05). Не было достоверных различий у больных ОЛЛ и у больных ОНЛЛ по возникновению инфекционных осложнений (49,3%; 60%), геморрагических нарушений (26%; 35%) и анемических симптомов (87,7% и 84% соответственно) (р>0,05).

Таким образом, у наблюдаемых больных острым нелимфобластным лейкозом чаще были варианты, когда заболевание начиналось с появления в клинической картине пациентов анемических симптомов и бессимптомного начала.

А у наблюдаемых больных ОЛЛ были чаще случаи гиперпластического варианта начала заболевания. У больных острым лимфобластным лейкозом при поступлении чаще выявлялись лихорадка, увеличенные лимфатические узлы, увеличенная селезенка. У больных ОНЛЛ при поступлении чаще обнаруживались шум в ушах, одышка, сердцебиения, проявления геморрагического синдрома.

О.В. Смирнова, А.А. Савченко, В.Т. Манчук