Лечение туберкулез мочевого пузыря у женщин. Распространенные причины, диагностика и пути лечения туберкулеза мочевого пузыря. Схемы лечения заболевания

Туберкулез мочевого пузыря – вторичное урологическое поражение, одинаково характерное для мужчин и женщин. В медицинской практике почти не встречаются случаи развития в качестве самостоятельного заболевания. Может появляться при туберкулезе легких или почек, нарушает работу всей мочеполовой системы. В большинстве случаев обнаруживается спустя 3-5 лет после диагностирования исходного заболевания. Туберкулез мочевого пузыря отличается незаметным течением на ранних стадиях, поздняя диагностика поражения опасна критическими нарушениями функционирования мочеполовой системы.

При туберкулезе легких или почек происходит распространение микобактерий по организму, вредоносные агенты циркулируют по кровотоку и лимфотоку. Поражаются важные системы жизнедеятельности организма, среди которых мочевыделительная система.

Заболевание вносит изменения в функционирование мочеточника. Пациент ощущает регулярную боль и чувство жжения в районе поясницы. Это связано с язвами и стриктурами, развитие которых происходит на поверхности мочеточника. Распространена ошибка, при которой по описаниям пациента врач определяет диагноз цистит. При неверно подобранном методе лечения заболевание прогрессирует, что в дальнейшем приводит к изменениям мочеполовой системы.

При туберкулезе мочевого пузыря нередко фиксируется пиелонефрит. Это опасно ухудшением общего самочувствия пациента: наблюдается резкое повышение температуры, развитие почечной недостаточности и значительный прогресс воспаления. Заболевание характерно изменением слизистой оболочки пораженного органа. Обследование выявляет гиперемию, отек тканей и бугорки, которые покрывают поверхности органа.
Особенность развития туберкулеза мочевого пузыря – совместное течение с поражением почек. Слабость иммунитета – один из факторов скоротечного развития поражения. Заболевание воздействует на форму мочевого пузыря, меняя его объем. Итогом развития являются фистулы, язвы и фиброзные рубцы, разрушаются глубокие мышечные слои органной стенки. Туберкулез мочевого пузыря ведет к осложнениям в виде перфораций стенок органа и мочевому рефлюксу.

Кто же вызывает заболевание?

Причиной туберкулеза вне зависимости от формы и вида является палочка Коха, отличающаяся повышенной жизнеспособностью. Она является кислотоустойчивой бактерией, которая может проникнуть в организм при различных обстоятельствах. Чаще всего палочка Коха попадает в организм воздушно-капельным путем. Постепенное развитие вредоносного агента по организму приводит к поражению мочеполовой системы.
Стать жертвой туберкулеза может каждый человек, но развитие заболевания зависит от возможных контактов с больными, воспалении органов мочеполовой системы и общем уровне иммунитета. Передача бактерий возможна от матери к сыну. Стероиды и иммунодепрессанты при длительном приемы способны стать причиной данного поражения или рецидива.

Патогенез

Туберкулез мочевого пузыря развивается совместно с поражением почек. Распространение инфекции возможно по одному из двух сценариев:

• Микобактерии, которые находятся в моче, обсеменяют стенки мочевого пузыря.
• Подслизистое распространение по мочеточникам (почки-мочевой пузырь).

Развитие заболевания происходит в треугольнике мочевого пузыря. Вокруг отверстий мочеточников наблюдается гранулематозное воспаление. Оно ведет к стриктурам части мочеточника, может наблюдаться пузырно-мочеточниковый рефлюкс. С течением заболевания происходит полное поражение стенки мочевого пузыря.

Формирование туберкулезных узелков в стенке мочевого пузыря приводит к их дальнейшему слиянию и казеозному некрозу, образованию язв. Не исключается распространение язв на мышечный слой стенки органа, дальнейшему повреждению и разрушению мышечных волокон с рубцовыми изменениями. У пациента деформируется мочевой пузырь, нарушается объем органа и происходит формирование контрактуры. Такое осложнение крайне опасно для человека, сопровождается нарушением функции почек.
Если воспалительный процесс достигает последних стадий, возможно распространение язвы на все слои органа. Это опасно образованием фистул, перфорацией стенки и распространением процесса за пределы мочевого пузыря. Свищ, находящийся на верхушке органа, может выйти в брюшную полость. Тяжелая форма заболевания ведет к патологическим изменениям, при которых возможно проникновение мочи обратно в мочеточник.

Симптомы

В самом начале развития туберкулеза мочевого пузыря пациент жалуется на общую слабость и снижение аппетита, наблюдается уменьшение массы тела, потливость по ночам и повышенная температура тела в течение дня. Симптоматика при ранних стадиях поражения не позволяет сделать вывод о проблемах с почками и мочевым пузырем.

Симптомами заболевания также считаются болезненные ощущения во время интимной близости. Мужчины ощущают боль в мошонке и семенниках. О поражении мочеполовой системы свидетельствуют следующие признаки:

• Дизурия. Происходит изменение частоты мочеиспускания вне зависимости от времени суток. Значение может достигать 20 раз за сутки. Может наблюдаться жгучая боль и последующее развитие недержания.
• Боль в области поясницы и спины при развитии пиелонефрита. Процесс формирования гидронефроза также порождает регулярные боли.
• Гематурия. Один из главных симптомов, по которому можно установить развитие туберкулеза мочевого пузыря. Отличается небольшим выделением крови при мочеиспускании. Почечная паренхима проявляется кровью от начала до конца мочеиспускания.
• Пиурия. Согласно медицинской статистике, при заболевании наблюдается в одном случае из пяти.

Проявлением является мутная моча, что обусловлено большим количеством клеток гноя.
Симптомы зависят от индивидуальных особенностей организма. При развитии туберкулеза мочевого пузыря женщины испытывают трудности с зачатием. У мужчин может произойти увеличение придатков яичника.

Диагностика

Диагностика заболевания требует от врача внимательного исследования состояния больного. Назначается комплекс процедур для выявления болезни. Если есть вероятность развития онкологии, требуется провести биопсию.

Стандартные методы исследования включают:

• Анализ мочи. Назначается для определения микобактерий. Для мужчин процедура может состоять из нескольких этапов. О развитии заболевания может свидетельствовать отклонение концентрации лейкоцитов.
• Проба Манту. Выявляет возможное наличие в организме палочки Коха. Такой метод не позволяет выявить пораженный орган.
• УЗИ мочеполовой системы.

Люминесцентная и флюоресцентная микроскопия мазков входит в комплексную диагностику туберкулеза мочевого пузыря. Кислотоустойчивые бактерии могут быть найдены при анализе мочи культуральным методом. Использование питательных сред и специальных систем дает результат в течение нескольких дней или недель.

Одним из самых быстрых методов в плане выявления результата является ПЦР. Необходимые данные будут известны врачу спустя 6 часов после проведения процедуры.

Рентгенологическое исследование

В целях диагностики заболевания, назначается рентгенологическое исследование органов грудной клетки, почек и мочевого пузыря, забрюшинного пространства. Метод выявляет очаги поражения, способен указать на комплексное поражение почек и мочевого пузыря.

Одним из самых эффективных способов диагностики признана внутривенная пиелография и микционная цистография. Она устанавливает форму заболевания и то, насколько пораженным является организм пациента. Если туберкулез мочевого пузыря находится в начальной стадии, то наблюдаются полостные структуры в паренхиме почки, стриктуры и стенозы мочеточников. Если болезнь добилась значительного прогресса в развитии, фиксируется наличие кортикальных некрозов и каверн почек, кальцификатов, находящихся в стенке мочевого пузыря и паренхиме почки. Метод способен выполнить визуализацию свищей.

Выполнение компьютерной томографии с контрастированием необходимо для визуализации развития заболевания. КТ отличается высокой точностью измерений.

МРТ позволяет определить возможное наличие свищей. С его помощью врач получает к анализу комплекс сведений о состоянии мочевого пузыря.

Цистоскопия. Специальное оборудование способно выявить туберкулезные рубцы и бугорки. О поражении может свидетельствовать деформация внешней поверхности мочевого пузыря.

Дополнительно врач может назначить проведение ангиографии, сцинтиграфии, вазографии. Итоговое решение должно базироваться на сведениях, полученных на основе нескольких методов исследования.

Лечение туберкулеза мочевого пузыря

Терапия при медикаментозном лечении может занимать от нескольких месяцев. Врач должен назначить несколько антибактериальных препаратов для борьбы с микобактериями туберкулеза. Медикаментозное лечение при туберкулезе мочевого пузыря – непростое испытание, которые может сопровождаться побочными эффектами. В некоторых случаях опасность токсического влияния предотвращается снижением дозировки. Наиболее распространенными препаратами для лечения заболевания являются:

• Пиразинамид.
• Изониазид.
• Этамбутол.
• Стрептомицин.

Для заживления пораженных тканей назначаются препараты противовоспалительного действия. К медикаментозной терапии также относятся катетеризация органа и санация мочевыводящих путей. При нарушениях в процессе оттока мочи предлагается установка специального катетера.

Хирургическое лечение

При грубых нарушениях структуры мочевого пузыря необходимость хирургического вмешательства. Оно позволяет:

• устранить пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
• восстановить нормальное функционирование органа;
• увеличить объем органа и устранить недержание мочи.

С учетом показаний пациента, врач назначает реконструктивно-пластическую операцию. Он может определить необходимость проведения сигмоидоцистопластики, илеоцистопластики, цекоцистоплатики, илеоцекоцистопластики. Подготовка организма к операции начинается за месяц до предполагаемого хирургического вмешательства.

Проведение аугментации требует использования сегмента кишечной трубки. Это довольно распространенный метод хирургического лечения, который возвращает нормальную работу мочеполовой системы.

Прогноз

При лечении заболевания важно обратиться к врачу при первых характерных признаках, указывающих на поражение мочевого пузыря. Если не произошло значительных изменений в структуре и функционировании органа, вылечить заболевание можно медикаментозной терапией, которая защищает мочеполовую систему от микобактерий.

Хирургическое вмешательство необходимо при запущенной форме заболевания. Оно возвращает нормальное функционирование мочевого пузыря даже при язвенном туберкулезе, но требует больше времени на лечение.

Для того, чтобы не допустить развития опасного заболевания, необходимо придерживаться рекомендаций:

• Необходимо соблюдать рекомендации по укреплению иммунитета.
• Отказ от вредных привычек минимизирует вероятность развития туберкулеза.
• При общении с больными туберкулезом стоит быть внимательным и не забывать о правилах безопасности.
• При первых симптомах заболевания важно обратиться к врачу и пройти комплексный медицинский осмотр.

Своевременно обнаруженное заболевание гарантирует выздоровление и возвращение к нормальной жизни. Игнорирование симптомов приводит к отказу почек и последующей смерти. Современная медицина предлагает множество средств для успешной борьбы с недугом. Врач должен назначить лечение с учетом индивидуальных особенностей организма, степени поражения органов и систем.

Возбудитель туберкулеза мочеполовой системы – палочка Коха – микобактерия туберкулеза, попадающая в организм человека воздушно-капельным путем. Попав в альвеолы, бактерии захватываются полиморфно-ядерными лейкоцитами и макрофагами (защитные клетки). Некоторые микобактерии могут достигать регионарных лимфатических узлов и через лимфатический проток попадают в венозное русло, в результате происходит диссеминация во внутренние органы.

Как развивается туберкулез мочеполовой системы?

Если бактерии туберкулеза попадают в почки, образуются метастатические очаги – множественные гранулемы - в корковом слое обеих почек вблизи почечных клубочков. Сформированные гранулемы долгое время могут оставаться «дремлющими». Несмотря на то, что первоначально обсеменяются обе почки, при активации патологического процесса, когда происходит повреждение капилляров и распространение микобактерий в проксимальные канальцы, клинически болезнь развивается с одной стороны. Растущая в размерах гранулема распространяется на чашечно-лоханочную систему почки, что ведет к обсеменению бактериями почечной лоханки, мочеточников, мочевого пузыря и других органов мочеполовой системы. В зависимости от иммунного статуса человека туберкулезный процесс может заканчиваться формированием фиброза, стриктур, абсцессов или даже полным нарушением функции почки. Из-за стеноза почечной артерии и активации ренин-ангиотензиновой системы у большинства пациентов развивается артериальная гипертензия.

Туберкулез мочеточников развивается у половины пациентов с туберкулезом почки, при этом поражается нижняя треть мочеточника в месте его впадения в мочевой пузырь, крайне редко поражается средняя треть. Туберкулез мочеточников всегда заканчивается формированием стриктур, а иногда и гидронефроза. В тяжелых случаях может происходить облитерация мочеточника на всем его протяжении.

Туберкулез мочевого пузыря – вторичное явление по отношению к туберкулезу почки, начинается в области мочеточниковых отверстий. Возникает поверхностное воспаление с отеком и грануляциями, которое может заканчиваться фиброзом мочеточниковых отверстий и формированием гидронефроза или же, наоборот, расширением отверстий и развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса. В тяжелых случаях в патологический процесс вовлекается весь мочевой пузырь, образуются язвы на всю толщину его стенки, при этом происходит замещение мышечного слоя мочевого пузыря фиброзными тканями, в результате формируется малый мочевой пузырь (микроцистит).

В детском возрасте чаще всего встречается изолированный туберкулез придатка яичка, как результат гематогенного распространения микобактерий из первичных очагов, находящихся в легких. У взрослых чаще развивается туберкулезный эпидидимоорхит при прямом распространении инфекции из мочевой системы. Сначала поражается придаток яичка, потом в патологический процесс вовлекается яичко. Узелковые образования семенного канатика и орхит проявляются припухлостью и увеличением в размере одной стороны мошонки, в результате отсутствует возможность определить границы яичка и придатка. В запущенных случаях могут формироваться абсцессы и свищи, открывающиеся на коже мошонки.

Туберкулез простаты, как правило, возникает при гематогенном распространении инфекции из первичных очагов. На периферии предстательной железы формируются туберкулезные узелки, которые врач не всегда может пропальпировать. В тяжелых случаях в простате образуются каверны (полости) или же формируются промежностные свищи. При обструкции семявыбрасывающего протока уменьшается объем спермы, что приводит к бесплодию мужчины.

Туберкулез уретры – вторичный процесс по отношению к генитальному туберкулезу. Туберкулез мочеиспускательного канала и генитальный туберкулез проявляется формированием поверхностных язв на половом члене у мужчин или во влагалище у женщин. Язва полового члена может вызывать кавернит (воспаление пещеристых тел полового члена), распространяющийся на уретру. Туберкулезный уретрит приводит к формированию стриктур.

Причины возникновения туберкулеза мочеполовой системы

Причина развития туберкулеза мочеполовой системы – гематогенная диссеминация микобактерий из первичных очагов, расположенных в легких, реже – скелетной системе. Описаны случаи полового пути передачи инфекции.

Риск развития туберкулеза мочеполовой системы увеличивается при:

• Длительной терапии глюкокортикостероидами, иммуносупрессивной терапии;
• заболеваниях, снижающих клеточный иммунитет, а также иммунодефицитных состояниях, как врожденных, так и приобретенных, например ВИЧ (вирус иммунодефицита человека).

Распространенность туберкулеза мочеполовой системы в развивающихся странах в 30 раз выше, чем в развитых. Туберкулез мочеполовой системы составляет 6% от всех случаев внелегочного туберкулеза. Более 50% случаев туберкулеза регистрируется у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Возрастное распределение туберкулеза мочеполовой системы

Возрастное распределение туберкулеза мочеполовой системы значительно изменилось за последние годы и в настоящее время более 70% мужчин с генитальным туберкулезом старше 35 лет, 15-20% - старше 65.

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы, как правило, носят хронический, интермиттирующий, неспецифический характер. Нередко встречаются и пациенты с бессимптомным течением заболевания.

Туберкулез мочеполовой системы проявляется повторяющимися симптомами инфекции мочевых путей, которые не поддаются лечению стандартными антибактериальными препаратами. Наиболее характерными симптомами туберкулеза мочеполовой системы являются:

• Нарушения мочеиспускания: учащение мочеиспускания (возрастает частота мочеиспусканий и в ночное и в дневное время); в тяжелых случаях может развиваться недержание мочи (при микроцистите) или задержка мочи (при фиброзных изменениях в предстательной железе). У некоторых пациентов наблюдается болезненное мочеиспускание, сопровождающееся жгучей болью в уретре и лобковой области.
• Гематурия (кровь в моче) сопровождает вышеописанные симптомы дизурии. Кровь в моче появляется в результате повреждения мочевого пузыря, но может быть и результатом повреждения почечной паренхимы. Макрогематурия наблюдается у 10% пациентов. Микрогематурия обнаруживается у 50% пациентов. Как правило, кровь появляется в конце мочеиспускания в виде нескольких капель. Это объясняется туберкулезным воспалением и язвой стенки мочевого пузыря. Если кровь в моче наблюдается в процессе всего мочеиспускания, это говорит о повреждении почечной паренхимы.
• Пиурия характеризуется наличием большого количества клеток гноя (лейкоцитов) в моче, что делает ее мутной.
• Боли в поясничной области или спине появляются, когда развивается пиелонефрит или формируется гидронефроз. У некоторых людей развиваются приступы почечной колики, если сгусток крови или гноя проходит через мочеточник. Боли в области промежности возникают у 40% мужчин с туберкулезом простаты.
• Болезненное увеличение одной из стороны мошонки – признак туберкулезного эпидидимоорхита.

Общие симптомы туберкулеза мочеполовой системы включают: потерю аппетита, вплоть до анорексии, потерю веса, вплоть до истощения, слабость и быструю утомляемость, ночную потливость, анемию, артериальную гипертензию.

Бесплодие – нередко является результатом туберкулеза мочеполовой системы, как у женщин, так и у мужчин.

Физикальные признаки туберкулеза мочеполовой системы

Физикальные признаки туберкулеза мочеполовой системы, которые врач может обнаружить при осмотре:

• При туберкулезе яичка врач может обнаружить свищевые отверстия. При пальпации мошонки определяется увеличенное в размерах, болезненное и плотное на ощупь содержимое без возможности определить границы яичка и придатка.
• На поздней стадии туберкулеза простаты железа сморщивается и уменьшается в размере, и при ректальном исследовании – твердая на ощупь. А болезненные очаги флюктуации в предстательной железе, обнаруживаемые при пальпаторном исследовании, свидетельствуют о формировании абсцесса.

Диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Диагностика туберкулеза мочеполовой системы начинается со сбора подробного и детального анамнеза заболевания.

Рутинные тесты для диагностики туберкулеза мочеполовой системы включают:

• Туберкулиновая проба положительна у 90% пациентов, однако данная проба не всегда подтверждает наличие туберкулеза, а может лишь свидетельствовать об инфицированности организма.
• Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови помогают оценить тяжесть патологического процесса, функцию почек, эффективность проводимого лечения.

Культуральный метод диагностики туберкулеза мочеполовой системы заключается в трехкратном посеве утренней мочи на специальные культуральные среды для определения кислотоустойчивых бактерий. Чувствительность метода – 65%, специфичность -100%. Исследование необходимо проводить до начала антитуберкулезной терапии. Если при проведении анализа используют твердые питательные среды, результат получают через 4 недели. Если же используется система BACTEC 460 –автоматизированная система культивирования микобактерий на жидких питательных средах с последующей радиометрической детекцией роста – результат можно получить уже на 2-3 сутки. В качестве материала для исследования также может использоваться семенная жидкость, отделяемое из свищей.

Анализ спермы (спермограмма) показан мужчинам с бесплодием, и позволяет оценить качественный и количественный состав спермы.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) широко используется для диагностики туберкулеза мочеполовой системы. Обладает высокой чувствительностью и специфичностью. ПЦР – самая лучшая методика для диагностики туберкулеза, потому что позволяет получить результаты через 6 часов и безотлагательно начать лечение.

Также в диагностике используют люминисцентную и флюоресцентную микроскопию мазков мочи или семенной жидкости, после их окраски аурамином или родамином.

Рентгенодиагностика туберкулеза мочеполовой системы

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) позволяет увидеть признаки перенесенного или активного туберкулезного процесса в легких. Как правило, у 50% пациентов рентгенография ОГК не дает результатов.

Рентгенография почек, мочеточников и мочевого пузыря позволяет выявить кальцификаты в почке и мочеточнике у 50% пациентов. Кальцификаты в мочевом пузыре - нехарактерное явление.

Внутривенная урография, микционная цистография и ретроградная пиелография – стандартные методики, применяемые для диагностики туберкулеза мочевой системы. Чувствительность – 88-95%. Данные методики также позволяют оценить распространенность и тяжесть патологического процесса.

Наиболее ранние признаки: полостные структуры (каверны) почки, распространяющиеся на чашечно-лоханочную систему почки, стенозы и стриктуры мочеточников. Поздние признаки: кортикальные некрозы почки, кальцификация и фиброзирование паренхимы почки, стриктуры, свищи и абсцессы. Микроцистит проявляется значительным уменьшением мочевого пузыря в размере.

Внутривенная урография также позволяет установить наличие сопутствующего туберкулезу почки туберкулез простаты. А при микционной цистографии удается визуализировать везико-перинеальную фистулу, возникающую при туберкулезе простаты, и зарегистрировать наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства позволяет визуализировать каверны, фиброзные изменения, гидронефроз, абсцесс почки и др. (рис.1.). УЗИ мошонки -высокочувствительный метод диагностики туберкулеза яичка и придатка, особенно в случае формирования абсцессов и свищей мошонки.

Рис.1. УЗИ почки. Туберкулез левой почки. На рисунке визуализируются кальцификаты почки и утолщение стенки мочеточника.

– полезная неинвазивная методика, позволяющая выявить аномалии строения семенных пузырьков, семявыбрасывающего протока и простаты (рис.2). При этом могут выявляться дилатация или фиброз придатка яичка, атрофия, уплотнение и кальцификация семенных пузырьков, или простатит; хорошо визуализируются свищи и абсцессы.

Рис.2. Трансректальное ультразвуковое исследование.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Признаки туберкулеза мочеполовой системы при КТ и МРТ такие же, как и при УЗИ и рентгенологических исследованиях, однако данные методики обладают более высокой разрешающей способностью (рис.3).

Рис.3. КТ. На рисунке хорошо визуализируются признаки туберкулеза яичка.

Аспирационная диагностическая пункция яичка и эпидидимиса - малоинвазивная методика, играющая основную роль в диагностике туберкулеза яичка. Полученный при аспирации материал подвергается микроскопическому и гистологическому исследованию. При гистологическом исследовании определяются характерные туберкулезные гранулемы и неспецифическое воспаление.

Кроме того для диагностики туберкулеза мочеполовой системы могут применяться ангиография, вазография, сцинтиграфия, цистоскопия и биопсия, и др.

Лечение туберкулеза мочеполовой системы

Лечение туберкулеза мочеполовой системы преследует следующие цели:

• Сохранить функциональную активность почечной паренхимы;
• Санировать очаг инфекции;
• Лечение сопутствующих заболеваний и патологических состояний.

Туберкулез мочеполовой системы хорошо поддается лечению коротким курсом комплексной комбинированной терапии антитуберкулезными препаратами. Длительность лечения составляет 4-6 месяцев. В процессе медикаментозной терапии могут использоваться следующие препараты: рифампицин, изониазад, пиразинамид, этамбутол, этионамид, протионамид и др.

Хирургическое лечение туберкулеза мочеполовой системы

Хирургическое лечение туберкулеза мочеполовой системы нередко требуется пациентам, даже, несмотря на то, что медикаментозная терапия – основа лечения туберкулеза. Перед оперативным вмешательством необходим как минимум 4-6-недельный курс антитуберкулезной терапии.

Показания к хирургическому лечению туберкулеза мочеполовой системы:

• гидронефроз;
• прогрессивное ухудшение функции почки или нефункционирующая почка;
• стриктуры и стенозы в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках;
• стриктуры семенного канатика, приводящие к бесплодию;
• персистирующие боли;
• обструктивные явления при туберкулезном простатите, проявляющиеся задержкой мочи;
• подозрение на злокачественное новообразование;
• абсцессы почки, простаты, мошонки;
• свищи везико-ректальные, промежностные и др.
• микроцистит;
• отсутствие эффекта от проводимой антитуберкулезной терапии и др.

При хирургическом лечении туберкулеза мочеполовой системы могут проводиться следующие оперативные вмешательства: дренирование гидронефроза, дренирование абсцессов почки, удаление свищей, частичная или полная нефрэктомия, различные виды пластики чашечно-лоханочной системы и мочеточников, частичная или полная эпидидимэктомия, орхитэктомия, резекция простаты, пункция абсцесса простаты под ультразвуковым контролем, аугментация мочевого пузыря и др.

Оперативные вмешательства могут проводиться открытыми, лапароскопическими или эндоскопическими трансуретральными методами в зависимости от показаний. В настоящее время успешно выполняются малоивазивные оперативные вмешательства, лапароскопические и эндоскопические трансуретральные операции. Данные методики позволяют сократить длительность операции, снизить вероятность развития послеоперационных осложнений, уменьшить выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем - не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор

В современном мире остается актуальной проблема туберкулеза. Несмотря на достижения науки и фармации, отмечается тенденция роста заболеваемости и смертности от данной патологии. Наряду с легкими при этом заболевании поражаются другие органы и системы. На первом месте находится туберкулез мочевого пузыря, почек и мочевыводящих путей. По данным некоторых авторов поражение мочевой системы составляет около 40% среди всех внелегочных локализаций.

Клиническая картина

Симптомы при урогенитальном туберкулезе нередко отсутствуют. Клиника определяется уровнем поражения, стадией болезни, наличием сопутствующих заболеваний.

Туберкулез почек

Чаще встречается у женщин. Проявления зависят от степени поражения почечной ткани. На ранней стадии, когда процесс локализуется в корковом слое почек, пациенты жалуются на общую слабость, недомогание, периодическое повышение температуры тела, слабоинтенсивные боли в поясничной области.

Так выглядит почка, пораженная туберкулезом

При прогрессировании заболевания изменения затрагивают мозговое вещество, почечные сосочки с развитием туберкулезного папиллита. В этом случае сохраняются симптомы интоксикации (температура, недомогание) и присоединяется почечная колика.

В поздней стадии сосочки изъязвляются и образуются каверны, что ведет к казеозному туберкулезу. Клинически это проявится усилением болей, значительным ухудшением общего состояния. Такой запущенный процесс приводит впоследствии к пионефрозу или вторичному сморщиванию почек. В этом случае отмечаются признаки хронической почечной недостаточности.

Туберкулез мочеточника, мочевого пузыря

Туберкулез мочевого пузыря, мочеточников наблюдается реже и является следствием длительного поражения почек. Кроме интоксикации, отмечаются дизурические расстройства в виде учащенного и болезненного мочеиспускания, недержания мочи, ложных позывов. При закупорке мочеточника гноем или сгустками крови наблюдается почечная колика.

Туберкулезное поражение органов мочевыделительной системы длительное время протекает скрыто

Диагностика

Туберкулез мочевого пузыря, почек диагностируется на основании ряда данных:

• Жалоб, анамнеза, объективного осмотра.
• Лабораторного исследования.
• Инструментальных методов исследования.

Жалобы малоинформативны, так как пациенты описывают симптомы, схожие с другими урологическими заболеваниями. Анамнестические сведения могут значительно упростить диагностику туберкулеза. Нередки случаи, когда патология выявляется у контактных лиц. Во время осмотра отмечается болезненность при пальпации почки, положительный симптом поколачивания.

В постановке диагноза основная роль принадлежит лабораторно-инструментальному обследованию.

Лабораторная диагностика:

• Общий анализ мочи, крови.
• Биохимический анализ крови.

Посев мочи на питательные среды позволяет выявить в образце микобактерии туберкулеза и подтвердить диагноз

В общем анализе крови отмечаются ускорение СОЭ, лейкоцитоз, но не во всех случаях. В общем анализе мочи обнаруживаются такие изменения, как гематурия, лейкоцитурия. Появление тех или иных отклонений зависит от стадии и локализации процесса. Решающее значение в диагностике принадлежит троекратному посеву мочи с целью выявления возбудителя заболевания. В биохимическом анализе крови отмечаются увеличение трансаминаз (АЛТ, АСТ), изменение соотношения белковых фракций, положительный С-реактивный белок.

Из инструментальных исследований значимы ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, цистоскопия с биопсией. На основании этих методов можно судить об объеме поражений, характере изменений, что в дальнейшем определит тактику лечения. Цистоскопия позволяет визуально осмотреть слизистую мочевого пузыря и при туберкулезном процессе обнаружить изъязвления.

Лечение

Лечение туберкулеза длительное и трудоемкое. Оно проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента, тяжести патологии, устойчивости возбудителя заболевания к противотуберкулезным препаратам. Полного излечения можно достичь при комплексном подходе к терапии, который включает:

• Диету.
• Химиотерапию.
• Патогенетическое лечение.

Диетическое питание позволяет активизировать восстановительные процессы в организме, нормализовать обмен веществ, повысить сопротивляемость к инфекции, нивелировать побочные эффекты приема медикаментов.

Химиотерапия представляет собой назначение противотуберкулезных препаратов, способных подавить размножение или уничтожить микроорганизм, что ведет к выздоровлению. Лекарственные средства подразделяются на основные и резервные. Цель препаратов основной группы – уничтожить возбудителя болезни. Они назначаются до определения лекарственной резистентности микобактерии, а при длительном приеме редко вызывают побочные явления. Медикаменты резерва подавляют размножение микроорганизмов и назначаются при мультиустойчивом туберкулезе. В большинстве случаев отмечаются побочные эффекты при их приеме.

Основа лечения туберкулеза органов выделения – химиопрепараты

Патогенетическое лечение увеличивает эффективность противотуберкулезных препаратов. С этой целью назначается дезинтоксикационная инфузионная терапия, внутривенное лазерное облучение крови, плазмоферез, кортикостероиды, витаминно-минеральные комплексы, иммуномодуляторы, антигипоксанты.

Заключение

Туберкулез мочевыводящей системы не является редким заболеванием, но в некоторых случаях диагностируется на поздней стадии. Это связано с отсутствием патогномоничных симптомов, с низкой настороженностью врачей разных специальностей в отношении рассмотренной проблемы. Своевременная диагностика и лечение позволяют избежать инвалидизации, смертности среди населения от данной патологии.

Туберкулез мочевого пузыря развивается в качестве осложнения основного заболевания, например, туберкулеза почек или легких. Наблюдается у 10% больных с первоначальными патологиями. Требует как консервативного лечения, так и хирургического вмешательства.

Палочка Коха

Основной причиной развития любой формы туберкулеза является специфическая микрофлора - микобактерии палочки Коха.
Бактерия имеет прямую или слегка изогнутую форму, размер ее варьирует от одного до десяти микрометров. Она быстро приспосабливается к меняющимся условиям среды, устойчива по отношению к слабым кислотам, спиртам, красителям и даже способна выживать в бескислородных условиях, переходя на анаэробный метаболизм. Однако микроорганизм предпочитает развиваться в местах с высокой влажностью и наименьшим доступом солнечного света.

Палочка Коха неподвижна, не способна образовывать споры и капсулы. Синтезирует особые белки - туберкулины, обладающие антигенной активностью. Попадают в организм человека воздушно-капельным путем, от носителя или от больного. Размножаются внутри здоровой клетки, изначально в макрофагах, а потом, распространяясь по организму, захватывают и другие ткани.

Развитию патологии способствует:

• сниженный иммунитет;
• неправильно питание;
• вредные привычки;
• неблагоприятные жилищно-бытовые условия;
• сопутствующие болезни.

При попадании инфекции в мочевой пузырь воспаление начинается с треугольника Льето: два верхних угла - это отверстия мочеточников, один нижний - внутренний канал уретры. Постепенно формируются стриктуры мочеточников, развивается рефлюкс (обратный заброс мочи). Затем поражается весь мочевой пузырь, образовываются туберкулезные узелки. Последние могут сливаться между собой, изъязвляться и некротизироваться, что резко ухудшает состояние пациента. Рана затрагивает более глубокие слои органа, постепенно зарастает соединительной тканью, образуются рубцы, приводящие к изменению формы мочевого пузыря, его размеров, наполняемости.

В соответствии с патогенезом течение заболевания можно разделить на несколько стадий:

• воспаление;
• изъязвление;
• некроз тканей;
• рубцевание;
• деформация;
• развитие осложнений и возможное присоединение вторичной инфекции.

Стоит отметить, что туберкулез мочевого пузыря в любом случае проходит все стадии в той или иной степени, так как признаки болезни развиваются не сразу.

Симптомы туберкулеза мочевого пузыря

Изначально при поражении органа микобактериями характерные признаки не проявляются, больного ничего не беспокоит. Клиническая картина начинается с упадка сил. В момент, когда организм не способен справиться с активно размножающимися бактериями, пациент чувствует недомогание, теряет массу, плохо ест и спит. В ночное время возможно чрезмерное потоотделение и бессонница. Постепенно накапливается усталость, больной не способен справиться прежними объемами работы. Однако и на этой стадии люди часто не обращаются к врачу, так как списывают все на другие бытовые проблемы.

С течением времени формируется новый признак болезни - повышенное мочевыделение. Количество мочеиспускания за сутки может доходить до 20 раз. Акт сопровождается сначала дискомфортом внизу живота, а потом и болевым синдромом и резями. У некоторой категории лиц наблюдается недержание мочи.

По мере прогрессирования болезни появляется субфебрильная температура тела, озноб, мигрень, то есть типичные признаки интоксикации. Если вовлекаются и почки, то боли распространяются на поясницу.

Неблагоприятный прогноз если в моче есть гной или кровь. Это говорит о поражении клубочков в почках, нарушении структуры тканей и обширном некрозе. По мере истончения стенки органа увеличивается риск перитонита - воспаления брюшной полости из-за прорыва мочевого пузыря и вытекания его содержимого.

В редких случаях возможно присоединение воспаления половых органов: яичек, яичников, простаты, матки. Подобный процесс нарушает репродуктивную функцию и приводит к бесплодию.

Так как туберкулез мочевого пузыря начинается с поражения легких, стоит обратить внимание и на сопутствующую клиническую картину в виде:

• кашля с малым отделением мокроты;
• кровохарканье;
• бледность кожных покровов, их влажность;
• учащение пульса;
• скачки артериального давления;
• боли в верхней части туловища.

Внешне может отмечаться несимметричность грудной клетки.

Методы диагностики

Туберкулез мочевого пузыря является очень опасным заболевание, часто приводящей к летальному исходу. Диагностика и адекватное лечение патологии должно быть незамедлительным.

Первичное обследование начинается с выслушивания жалоб и общего осмотра больного. Отмечается худощавое телосложение, выделение липкого пота, бледность кожи. В процессе обследования проводится пальпация грудной клетки, ее перкуссия и аускультация, при которой обнаруживаются хрипы на определенном участке. Дальнейшая диагностика проводится путем лабораторного и инструментального обследования.

В анализе крови в зависимости от фазы заболевания можно наблюдать признаки воспаления: повышение С-реактивного белка, лейкоцитоз, анемию, резкое увеличение скорости оседания эритроцитов. В моче также содержится большое количество лейкоцитов, эритроцитов, возможно выявление гнойных масс, наличие осадка, изменение цвета, объема.

В ходе исследования мокроты, определяется специфический показатель — тетрада Эрлиха, состоящая из следующих элементов:

• обызвествленные эластические волокна, образовавшихся в ходе распада легочной ткани;
• бляшки холестерина из-за нарушения обменных процессов;
• известь в виде кристаллических и аморфных образований;
• микобактерии туберкулеза.

Также проводят посев мочи на питательную среду. Если у больного действительно туберкулез легких, вырастет специфическая микрофлора (палочки Коха). Данный метод позволяет провести дифференциальную диагностику с довольно распространенным острым или хроническим циститом, который вызывается кишечной палочкой, стрептококками или стафилококками.

Рентген мочевого пузыря

Из инструментальных методов диагностики предпочтительны:

• рентген почек, мочевого пузыря с введением контрастного вещества;
• флюорография;
• цистоскопия;
• компьютерная и магниторезонансная томография.

Эти методы позволяют послойно визуализировать строение органа, выявить возможную локализацию поражения.

При цистоскопии с помощью специализированного препарата определяют размеры, форму туберкулезного бугорка, глубину повреждения тканей.

Лечебные мероприятия

Туберкулез мочевого пузыря требует проведение специфического лечения, зависящего от длительности протекающей болезни, от чувствительности штамма к антибактериальным препаратам, от индивидуальных особенностей пациента и переносимости тех или иных лекарственных средств. Стоит помнить, что самолечение рецептами народной медицины недопустима, так как возможны осложнения.

Лечение имеет три основные задачи:

• восстановить нормальную форму и функциональную активность мочевого пузыря;
• устранить пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
• уничтожить патогенную микрофлору.

Назначение антибактериальных средств имеет некоторые проблемы, так как микобактерия достаточно быстро приобретает устойчивость к активным веществам, а это требует поиск нового медикамента. По этой причине выписывается целая комбинация лекарственных средств, состоящая из двух, трех и иногда даже четырех видов. В ходе терапии рекомендовано применение Стрептомицина, Рифампицина, Этамбутола, Пиразинамида и других препаратов.

Курс лечения варьируется от 4 до 12 месяцев. За этот период развивается дисбактериоз, проблемы с пищеварением, поэтому врачи рекомендуют пить пробиотики.
Для улучшения самочувствия больного выписываются нестероидные противовоспалительные препараты, а также обезболивающие, спазмолитики (Дротаверин, Найс, Нимесил, Ибупрофен).

Туберкулез мочевого пузыря снижает активность иммунной системы, что увеличивает шансы присоединение вторичной инфекции. Чтобы этого не случилось нужно пить иммуномодуляторы, а также комплексы витаминов.

На более поздних стадиях консервативная терапия малоэффективна, требуется хирургическое вмешательство. Операция заключается в резекции мочевого пузыря, почки, легкого и других органов, являющихся местом роста и размножения палочки Коха.

Хирургическое вмешательство также необходимо для восстановления формы и нормального функционирования органа. С этой целью проводят различные виды пластики: аугментационная, цекоцистопластика, илеоцикоцистопластика.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Проблема внелёгочного туберкулёза всегда оставалась на «вторых ролях». Периодически (весьма нечасто) издавали монографии, посвященные тому или иному частному вопросу. Однако туберкулез мочеполовой системы многогранный и до сих пор актуальный, в немалой степени из-за сложности диагностики, обусловленной в первую очередь отсутствием патогномоничных симптомов.

Туберкулёз - смертельно опасный враг, и нужно «знать его в лицо», уметь хорошо и вовремя распознавать это коварное заболевание.

Код по МКБ-10

A15-A19 Туберкулез

A18.1 Туберкулез мочеполовых органов

Эпидемиология

В 1960 г. эксперты ВОЗ предполагали полное искоренение туберкулёза в ближайшем будущем, но уже в 1993 г. они были вынуждены провозгласить лозунг «Туберкулёз - глобальная опасность». Вместе с тем, признавая туберкулёз глобальной проблемой и приводя ужасающие факты заболеваемости и смертности (каждые 4 с один человек заболевает туберкулёзом и каждые 10 с - умирает от него; среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет туберкулёз служит причиной смерти в 9%, в то время как военные действия уносят жизни женщин лишь в 4%, синдром приобретённого иммунодефицита - в 3% и заболевания сердечно-сосудистой системы - в 3% случаев), ВОЗ считает опасным только туберкулёз лёгких, не уделяя внелёгочным локализациям никакого внимания. Безусловно, туберкулёз органов дыхания более манифестен и опасен для жизни самого пациента и здоровья окружающих. Однако туберкулёз мочеполовой системы, во-первых, существенно снижает качество жизни пациент. Во-вторых, пусть и в меньшей степени, но контагиозен. В последние годы всё чаще диагностируют полиорганный, генерализованный туберкулёз, который требует особого подхода, отличного от стандартного (унифицированного).

78% всех больных туберкулёзом живут в Румынии, странах Балтии, СНГ и России.

Резкий спад заболеваемости был обусловлен введением обязательной вакцинации против туберкулёза детей на 5-7-й день жизни, а также созданием основных противотуберкулёзных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, протионамид, аминосалициловая кислота, этамбутол, стрептомицин).

Заболеваемость туберкулёзом органов дыхания и внелёгочных локализаций существенно различается.

Туберкулёз мочеполовой системы занимает второе место в общей структуре заболеваемости после поражения органов дыхания и является наиболее часто встречающейся формой внелёгочного туберкулёза. В разных странах отмечают примерно одинаковое соотношение: в США в 1999 г. 1460 человек заболели туберкулёзом, из них у 17 (1,2%) был диагностирован уротуберкулёз (Geng E. и др., 2002). В 2006 г. в Сибири и на Дальнем Востоке среди 34 637 заболевших туберкулёзом изолированное поражение мочеполовой системы обнаружено у 313 (0,9%), хотя генерализованные формы встречались во много раз чаще.

, , , , , ,

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы

Туберкулёз мочеполовой системы не имеет характерных клинических симптомов. При поражении паренхимы пациенты, как правило, жалоб не предъявляют. Необходима активная диагностика заболевания: обследование лиц из групп риска, имеющих туберкулёз других локализаций или контактирующих с больными! Прочие формы туберкулёза почек могут протекать бессимптомно, с нечёткими клиническими признаками, или бурно (независимо от степени поражения мочевыводящих путей). Порой папиллит единственной чашечки интенсивностью боли и дизурии, повторной колики и макрогематурии вынуждает пациента рано обратиться к врачу, а иногда двусторонний кавернозный туберкулёз почек манифестирует лишь незначительной болью, с которой пациент мирится годами. При этом заболевание обнаруживают случайно, во время обследования по какому-либо другому поводу.

И для туберкулёзного папиллита, и для кавернозного нефротуберкулёза обычно характерна одна субъективная жалоба: умеренная постоянная тупая ноющая боль в поясничной области. Этот симптом отмечают до 70% пациентов. Остальные клинические симптомы (дизурия, почечная колика) обусловлены развитием осложнений. Выраженная интоксикация и лихорадка характерна для острого течения туберкулёза мочеполовой системы (регистрируют с определённой цикличностью).

Диагностика кавернозного и поликавернозного туберкулёза почек больших трудностей не представляет. Задача врача - распознать нефротуберкулёз в стадии туберкулёза паренхимы или папиллита, когда возможно излечение пациента без больших остаточных изменений.

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы в последние годы претерпела некоторые изменения. В семь раз реже регистрируют острое начало заболевания, достоверно чаще больные отмечают тупую постоянную боль в поясничной области и появление крови в моче. По-прежнему при туберкулезе мочеполовой системы возможно отсутствие каких-либо субъективных симптомов.

Формы

Классификация туберкулёза мочеполовой системы включает следующие клинические формы:

• туберкулёз паренхимы почек (I стадия, недеструктивная форма);
• туберкулёзный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма;.
• кавернозный нефротуберкулёз (III стадия, деструктивная форма);
• поликавернозный нефротуберкулёз (IV стадия, распространённо деструктивная форма).

Осложнения туберкулёза мочеполовой системы:

• туберкулёз мочеточника ;
• туберкулёз мочевого пузыря;
• туберкулёз мочеиспускательного канала;
• хроническая почечная недостаточность;
• свищ поясничной области.

Микобактериурия всегда возникает при туберкулёзе паренхимы почек и возможна при других формах нефротуберкулёза. При выделении микобактерий туберкулёза в диагнозе, помимо его формы, указывают «МБТ+».

Туберкулёз паренхимы почек - минимальная начальная недесгруктивная форма нефротуберкулёза (I стадия), при которой возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. При этом на урограммах строение чашечно-лоханочной системы обычное; деструкция и ретенция отсутствует. В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию.

Микобактериурия при здоровых почках невозможна - возбудитель туберкулёза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение микобактерий туберкулёза в моче всегда считают признаком заболевания. Бактериологическая верификация туберкулёза паренхимы почек обязательна, причём достаточно одного положительного результата посева мочи, но необходимо не менее двух фактов обнаружения микобактерий туберкулёза методом люминесцентной микроскопии. Выделить стороны поражения при туберкулёзе паренхимы невозможно, поэтому это заболевание всегда считают двусторонним. Осложнения развиваются крайне редко. Прогноз благоприятный.

Туберкулёзный папиллит (II стадия, ограниченно деструктивная форма) может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным осложняется, как правило, туберкулёзом мочеполовой системы. Микобактериурию удаётся зафиксировать не всегда. Рекомендовано консервативное лечение при неполноценной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника. требующей оперативной коррекции. Прогноз благоприятный.

Кавернозный нефротуберкулёз может быть одно- и двусторонним: возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулёзный папиллит, а в другой - каверну. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как правило, при кавернозном нефротуберкулёзе назначают оперативное лечение Полного излечения добиться невозможно, но применение методов комплексного этиопатогенетического лечения позволяет в некоторых наблюдениях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Обычный исход - формирование постуберкулёзного пиелонефрита.

Поликавернозный туберкулёз почки (IV стадия, распространенно деструктивная форма) предполагает наличие нескольких каверн, что приводит к резкому ухудшению функции органа. Как крайний вариант течения болезни возможен пионефроз с формированием свища. Вместе с тем возможно и самоизлечение, так называемая аутоампутация почки - имбибирование каверн солями кальция и полная облитерация мочеточника. Осложнения развиваются почти всегда, вероятно образование туберкулёзного очага в контрлатеральной почке. Излечения добиваются, как правило, с помощью выполнения органоуносящей операции.

Туберкулёз мочеточника обычно развивается в нижней трети (с вовлечением везикоуретерального соустья). Возможно множественное поражение мочеточника с «четкообразной» деформацией, образование стриктур, что приводит к быстрой гибели почки (даже при ограниченном нефротуберкулёзе).

Туберкулёз мочевого пузыря - одно из самых тяжёлых осложнений нефротуберкулёза, причиняющее пациенту наибольшие страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся лечению. Специфический процесс распространяется на нижние мочевыводящие пути у 10-45.6% больных с туберкулёзом мочеполовой системы, причём проведение целенаправленных диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, повышает частоту обнаружения осложнения до 80%.

Формы туберкулёзного цистита:

• бугорково-инфильтративная:
• эрозивно-язвенная;
• спастический цистит (ложный микроцистис, а по сути - ГМП);
• истинное сморщивание мочевого пузыря (вплоть до полной облитерации).

Указанные выше формы могут переходить в более тяжёлую последовательно или минуя промежуточную ступень. Если бугорково-инфильтративная и эрозивно-язвенная формы могут быть излечены консервативно, то при истинном сморщивании мочевого пузыря выполняют оперативное вмешательство создание артифициального мочевого пузыря. Спастический микроцистис - пограничное состояние, весьма склонное к трансформации в истинный микроцистис, означающий инвалидизацию пациента.

В начальной стадии туберкулёз мочевого пузыря манифестирует параспецифическими изменениями слизистой оболочки в области устья наиболее поражённой почки. При туберкулёзном цистите ёмкость мочевого пузыря уже на начальной стадии заболевания, как правило, уменьшается. Цистоскопическая картина отличается большим полиморфизмом.

Возможно несколько вариантов развития туберкулёза мочевого пузыря.

• Вариант А - продуктивное воспаление с латентной клинической картиной. В начальной стадии на поверхности слизистой оболочки визуализируют просовидные высыпания (бугорки). Их локализация может быть различной, но чаще высыпания обнаруживают на задней или боковой, противоположной устью наиболее поражённой почки, стенке. Высыпания крайне не стойки, поэтому биопсию стенки мочевого пузыря следует выполнять сразу же при их обнаружении. Переход воспаления на межуточный слой при отсутствии раннего полноценного лечения обычно завершается сморщиванием мочевого пузыря различной степени.
• Вариант Б - просовидные высыпания окружены зоной гиперемии, возможны изъязвления. При отсутствии лечения патологические очаги сливаются вплоть до полного поражения слизистой оболочки.
• Вариант В - образование солитарной язвы с неровными, подрытыми краями, окружённой зоной гиперемии с нечёткими контурами.
• Вариант Д - при экссудативном воспалении возникает тотальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря («пылающий мочевой пузырь»), характеризующееся буллёзным отёком, возникновением контактных геморрагии и выраженной гиперемии, препятствующей идентификации устьев.

В начальной стадии туберкулёзного уретрита внешне устья остаются нормальными, но катетер при продвижении вперёд (обычно на 2-4 см) встречает препятствие. В дальнейшем развивается буллёзный отёк устья. Его выраженность может быть столь велика, что при необходимости катетеризации устья предварительно выполняют трансуретральную электрорезекцию булл. При формировании фиброзного процесса устье деформируется, приобретает воронкообразную форму и перестаёт сокращаться.

Наличие патологических элементов на слизистой оболочке и (или) дизурии считают показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Выполняют патоморфологическое и бактериологическое исследование биоптата. При обнаружении тотального поражения слизистой оболочки мочевого пузыря, выраженных контактных геморрагий и расположении патологических элементов в непосредственной близости от устья мочеточника биопсия противопоказана.

Диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Диагностику туберкулёза мочеполовой системы, как и любого другого заболевания. начинают с осмотра и опроса пациента. Со времён Гиппократа известно что болезнь накладывает отпечаток на внешний вид больного. Уже первый взгляд на него может навести на определённые мысли. Так, укорочение конечности и горб могут свидетельствовать о перенесённом в детстве туберкулёзе костей и суставов , хотя могут быть и следствием травмы. Грубые звёздчатые рубцы на шее остаются только после плохо леченного туберкулёзного лимфаденита. Наряду с классическим habitus phtisicus (бледность, измождённое лицо с лихорадочным румянцем и блестящими глазами) встречают и другой вариант - молодого истощённого мужчину, зачастую с множественными татуировками (известно, что наиболее злокачественно туберкулёз протекает у заключённых). Напротив, больные туберкулёзом мочеполовой системы производят впечатление абсолютно здоровых; женщины, как правило, несколько повышенного питания, румяные. Нередко больные принимают вынужденную позу - держат руку на пояснице (исключение - острый туберкулёз мочеполовой системы).

Опрос

При сборе анамнеза особое внимание следует обратить на контакт пациента с больными туберкулёзом людьми или животными. Необходимо установить его длительность и интенсивность; уточнить, не болел ли сам пациент туберкулёзом. Особенно настораживает в отношении специфического поражения органов мочеполовой системы факт перенесённого туберкулёза в детском возрасте и (или) диссеминированного туберкулёза лёгких.

Детям ежегодно проводят туберкулинодиагностику с целью обнаружения туберкулёзного инфицирования и определения показаний для ревакцинации вакциной Для профилактики туберкулёза мочеполовой системы, содержащей живые ослабленные микобактерии туберкулёза. Для этого внутрикожно (на предплечье) вводят 0.1 мл очищенного туберкулина, содержащего 2 туберкулиновые единицы. Оценку результатов производят через 24, 48 и 72 ч. Отрицательный результат - отсутствие какой-либо кожной реакции; сомнительный - образование очага гиперемии диаметром до 5 мм; положительная проба - возникновение гиперемии и папулы диаметром от 5 До 17 мм, что свидетельствует об иммунитете к туберкулёзу. Если после введения очищенного туберкулина на предплечье образовалась папула диаметром более 17 мм (гиперергическая реакция) или впервые после отрицательной возникла положительная реакция, то ребёнка считают инфицированным: он подлежит наблюдению в противотуберкулёзном диспансере.

Гиперергическая реакция или вираж туберкулиновой пробы у маленького ребенка - свидетельство эпидемического неблагополучия в семье.

Именно поэтому информационно значимым считают вопрос о наличии в семье детей с виражом реакции Манту или гиперергической пробой.

Лабораторная диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Рутинные лабораторные исследования малоинформативны при диагностике туберкулёза мочеполовой системы. При торпидном течении процесса показатели гемограммы остаются в пределах нормальных величин, а при активном, бурно прогрессирующем процессе возникают изменения, характерные для любого воспаления: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы.

Анализ мочи при туберкулезе мочеполовой системы может быть нормальным только при поражении паренхимы почек у детей. Относительно специфическим признаком (даже при сочетании с неспецифическим пиелонефритом) считают кислую реакцию мочи (рН=5.0-5.5). В ряде регионов России, эндемичных по мочекаменной болезни, кислая реакция мочи характерна для населения. Тем не менее это важный симптом, и от лабораторий следует требовать количественного определения реакции мочи.

Практически у всех больных с деструктивными формами нефротуберкулеза отмечают пиурию (лейкоцитурию), хотя в последнее время всё чаще наблюдают больных с туберкулёзом почек, характеризующимся моносимптомом гематурией (при нормальном содержании лейкоцитов в осадке мочи). А.Л. Шабад (1972) считал эритроцитурию одним из ведущих симптомов туберкулёза почки и обнаруживал её у 81% больных, хотя некоторые исследователи фиксировали этот признак лишь у 3-5% больных нефротуберкулёзом.

Гематурия - составная часть триады основных урологических симптомов и наиболее манифестный и настораживающий среди них. При исследовании мочи по Нечипоренко нормой считают обнаружение 2 тыс. эритроцитов в 1 мл мочи. W. Hassen и M.J. Droller (2000) у 9-18% здоровых добровольцев регистрировали микрогематурию и пришли к выводу, что при микроскопии осадка мочи нормой можно считать обнаружение не более трёх эритроцитов в поле зрения.

Н. Sells и R. Сох (2001) наблюдали 146 пациентов в течение двух лет после макрогематурии неясной этиологии. Все они были тщательно обследованы, но ни УЗИ, ни экскреторная урография, ни цистоскопия не обнаружили каких-либо заболеваний мочеполовой системы, вызывающих макрогематурию. 92 пациента в дальнейшем никаких жалоб со стороны мочеполовой системы не предъявляли, и изменения в анализах мочи у них отсутствовали. У одного из них через 7 мес обнаружили камни лоханки; пять пациентов подверглись ТУР простаты (трое - по поводу её аденомы, а двое - по поводу рака). Пятнадцать человек за время наблюдения умерли, но ни у одного из них причиной смерти не послужило урологическое или онкологическое заболевание. Только у 33 (22,6%) из 146 пациентов были зарегистрированы повторные эпизоды макрогематурии.

Н. Sells и R. Сох сделали вывод о том, что беспричинная макрогематурия не редка в урологической практике и требует углублённого обследования только при её повторном возникновении, что случается 20% таких пациентов.

По данным литературы, нефротуберкулез сочетается с мочекаменной болезнью в 4-20% наблюдений. Часто обызвествленные участки казеоза в почке ошибочно принимают за конкременты. Отхождение камней в анамнезе, отсутствие пиурии, повторные колики, повышение содержания солей в моче в большей степени свидетельствует о мочекаменной болезни. Однако в любом случае следует проводить активный поиск микобактерий туберкулёза в моче у таких пациентов.

До сих пор остаётся открытым вопрос: что первично. С одной стороны, туберкулёз мочеполовой системы как заболевание, заживающее через рубцевание и обызвествление, способствует нарушению пассажа мочи и кальциевого обмена, создавая, таким образом, благоприятные условия для камнеобразования. С другой стороны, мочекаменная болезнь, резко нарушая уродинамику у инфицированного человека, служит патогенетической предпосылкой для возникновения нефротуберкулёза.

По некоторым данным, сочетание мочекаменной болезни и туберкулёза почек наблюдают в 4,6% случаев. Основным клиническим симптомом у таких больных служит боль, чаще возникающая при сочетанном поражении и менее выраженная при изолированном нефротуберкулёзе. Этот симптом при туберкулёзе мочеполовой системы и мочекаменной болезни имеет общее происхождение: хроническую или острую ретенцию мочи выше места препятствия (камень, стриктура, отёк). Причину боли можно определить лишь после анализа всех данных клинико-рентгенологического обследования.

Следует отметить, что сочетание мочекаменной болезни и туберкулёза почек значительно отягощает течение заболевания. Так, если у больных изолированным нефротуберкулёзом хроническую почечную недостаточность обнаруживали в 15,5% наблюдений, то развитие уролитиаза приводило к нарушению почечных функций уже у 61,5% больных. У таких пациентов чаще возникала лекарственная непереносимость, дольше сохранялась интоксикация, была ниже эффективность лечения. Среди больных с сочетанными заболеваниями у 10,2% развился ранний рецидив туберкулёза почек, в то время как в контингентах диспансера частота рецидива той же локализации составила лишь 4,8%.

Таким образом, дифференциальная диагностика между уролитиазом и нефротуберкулёзом трудна из-за схожести основных симптомов и требует от врача постоянной насторожённости в отношении туберкулёза у больных мочекаменной болезнью. Больные туберкулёзом почек в сочетании с мочекаменной болезнью подлежат более длительному наблюдению в активных группах диспансерного учёта, так как имеют более высокий риск обострения и рецидива заболевания.

Повышенное содержание белка в моче для нефротуберкулёза не типично. Как правило, протеинурия при этом заболевании ложная, т.е. обусловлена сопутствующей пиурией и гематурией.

Функциональные пробы печени и почек в течение долгого времени характеризуются нормальными показателями. Хроническая почечная недостаточность развивается лишь у каждого третьего больного с нефротуберкулёзом, при далеко зашедшем процессе или при сочетании со специфическим пиелонефритом и (или) мочекаменной болезнью.

Основным в диагностике туберкулеза мочеполовой системы остаётся бактериологическое исследование. Мочу исследуют, выполняя посев на различные питательные среды (Аникина, Финн-2, Левенштейна-Йенсена, «Новая»). Ту же порцию мочи подвергают люминесцентной микроскопии. Подобная тактика позволяет установить сроки потери жизнеспособности микобактерий туберкулёза (когда при люминесцентной микроскопии возбудителя ещё обнаруживают, но роста на средах он не даёт).

При нефротуберкулёзе микобактериурия скудная, интермиттирующая и, следовательно, трудно уловимая. Именно поэтому необходимо выполнять не менее 3-5 последовательных бактериологических исследования (посевы) мочи. Их выполнение трижды в течение одних суток повышает высеваемость микобактерий туберкулёза в 2,4 раза.

Следует обратить внимание на необходимость стерильного забора мочи так как контаминация образца неспецифической микрофлорой может привести к ложноотрицательному результату. Ранее считали, что микобактерия туберкулёза не допускает развития интеркуррентной микрофлоры в моче, и даже существовал симптом туберкулёза почек - асептическая пиурия, т.е. наличие гноя в моче при отсутствии роста неспецифической микрофлоры. В настоящее время до 75% пациентов имеют одновременно специфическое туберкулёзное и неспецифическое воспаление лоханок и паренхимы почек, что также снижает частоту идентификации микобактерий туберкулёза.

Кроме того, должно пройти как можно меньше времени между забором мочи и её посевом (около 40-60 мин). Несоблюдение этих правил существенно снижает результативность бактериологического исследования.

В последнее время широкое распространение получила ДНК-диагностика. В Индии, например. 85% больных туберкулёз почек диагностируют на основании обнаружения в моче микобактерий туберкулёза методом ПЦР. В России этот метод имеет ограниченное применение в силу его дороговизны и не всегда чёткой корреляции с результатами посевов. Однако в целом верификация микобактерий туберкулёза с помощью ДНК-диагностики весьма перспективна, так как гипотетически может позволить значительно сократить сроки распознавания туберкулёза мочеполовой системы, а также сразу же определить чувствительность микобактерий туберкулёза к основным противотуберкулёзным препаратам.

Не потеряла своего значения и микроскопия осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нильсену, хотя чувствительность этого метода невысока.

Биологическую пробу (патологическим материалом заражают морских свинок) в настоящее время не применяют.

Бактериологическое исследование мочи, секрета простаты, эякулята, взятых в момент обострения основного или любого из сопутствующих заболеваний, многократно повышает вероятность обнаружения микобактерий туберкулёза. Впрочем, у пациента хроническим заболеванием, многократно принимавшего множество антибиотиков (в том числе тетрациклины, аминогликозиды и фторхинолоны), рост микобактерий туберкулёза может быть не получен без провокации туберкулином или лазером.

Инструментальная диагностика туберкулеза мочеполовой системы

В последние годы ультразвуковая диагностика стала распространённым и общедоступным методом исследования. Использование современных сканеров привело к резкому увеличению частоты обнаружения различных заболеваний, в частности опухолей и кист почки. Иногда бывает трудно дифференцировать полостное образование и каверну почки. В этом случае полезной может оказаться фармакологическая проба: внутривенное введение 20 мг фуросемида способствует сокращен» или, наоборот, увеличению размеров кисты почки. Каверна же за счёт ригидно стенок не изменится.

Рентгенологическое исследование мочеполовой системы - один из наиболее значимых методов диагностики любого урологического заболевания, в том числе и туберкулёза мочеполовой системы.

Исследование начинают с обзорной рентгенограммы, позволяющей установить наличие или отсутствие теней, подозрительных на конкремент, обызвествление в почке или мезентериальных лимфатических узлах и сориентироваться в отношении дальнейшей тактики (например, необходимость выполнения дополнительной рентгенограммы в положении стоя).

Для оценки секреторной и выделительной функции почек применяют экскреторную урографию с внутривенным введением 20-40 мл РКВ (йопромила) и последующим выполнением серии снимков. При отсутствии или снижении секреторной функции, а также при подозрении на нарушение эвакуации выполняют отсроченные снимки через 30, 60.90 мин, а по показаниям - и позже.

По урограммам можно оценить строение лоханки и чашечек, обнаружить наличие или отсутствие их деструкции или деформации и определить соотношение тени на обзорной рентгенограмме и чашечно-лоханочной системы почки. Так, например, тень, однозначно трактуемая на обзорном снимке как конкремент в опущенной почке, на экскреторной урограмме выглядит как кальцинированный мезентериальный лимфатический узел. На ранних стадиях нефротуберкулёза характерные рентгенологические признаки отсутствуют. Деструкцию визуализируют тем отчётливее, чем больше объём поражения.

Современные цифровые рентгеновские аппараты позволяют проводить постпроцессорную обработку, выбор оптимальных физико-технических параметров, кадрирование. Снимки выполняют не в стандартное время, а в момент наилучшего контрастирования чашечно-лоханочной системы. Немаловажной считают возможность оценки уродинамики в режиме реального времени: только при помощи цифрового рентгеновского аппарата можно во время экскреторной урографии уловить рефлюкс мочи в чашечку. В момент исследования необходимо также выполнить несколько томографических срезов, что нивелирует повышенную пневматизацию кишечника и предоставляет дополнительную информацию о соотношении образования в паренхиме и чашечно-лоханочной системе.

КТ позволяет получить изображение без суммационного эффекта, что существенно улучшает качество оценки структуры почек. С её помощью можно визуализировать рентгенонегативный конкремент, измерить плотность патологического очага и. таким образом, провести дифференциальную диагностику между жидкостным или мягкотканым образованием. Туберкулёзный папиллит в фазе обызвествления на экскреторных урограммах выглядит как уплотнение деформированного сосочка, в то время как на компьютерных томограммах его визуализируют более чётко.

Ретроградную пиелографию рекомендуют при нечётком контрастировании чашечно-лоханочной системы на экскреторных урограммах (бывает весьма информативна при туберкулёзе почек). Благодаря этому методу исследования можно не только лучше визуализировать верхние мочевыводящие пути и образовавшиеся полости, но и обнаружить непроходимость мочеточника вследствие сформировавшейся (или формирующейся) стриктуры, что принципиально важно для определения тактики ведения пациента.

Микционная цистография позволяет определить ёмкость мочевого пузыря, наличие его деформации и пузырно-мочеточникового рефлюкса: возможен затёк контрастного вещества в каверны простаты, что дополнительно подтвердит поражение половых органов. Учитывая высокую частоту сочетания туберкулёза почек и простаты, всем мужчинам с нефротуберкулёзом рекомендуют выполнять уретрографию, на которой чётко можно увидеть каверны простаты.

Радиоизотопная диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Радиоизотопная ренография играет определенную роль только при повторном выполнении во время провокационной пробы (проба Шапиро-Грунда), при которой ухудшение функциональных показателей почки свидетельствует об обострении туберкулёзного процесса, вызванном введением туберкулина. Её также рекомендуют для определения остаточной функции почки и тактики лечения.

Уретеропиелоскопия и цистоскопия показана больным с упорной пиурией, гематурией или дизурией. Если туберкулёзное воспаление ограничено поражением почек, без вовлечения в процесс мочевыводящих путей, то слизистая оболочка мочевого пузыря может быть абсолютно нормальной. На начальной стадии туберкулёзного цистита ёмкость мочевого пузыря может быть достаточной, хотя, как правило, отмечают её снижение. Цистоскопическая картина при туберкулезе мочевого пузыря была описана выше.

При выраженном воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря буллезном отёке и контактных геморрагиях выполнение каких-либо диагностически эндовезикальных мероприятий (например, катетеризации устья мочеточнике бывает затруднено. В этом случае сразу после обзорной цистоскопии и обнаружения указанных признаков следует выпустить асептический раствор через дренажную систему цистоскопа, в пустой мочевой пузырь ввести 1-2 мл 0,1% раствою эпинефрина в сочетании с 5-10 мл 2% раствора тримекаина (лидокаина). После 2-3-минутной экспозиции вновь наполняют мочевой пузырь асептическим раствором. Эпинефрин вызывает сужение сосудов и уменьшение отёка слизистой оболочки, что значительно облегчает идентификацию и катетеризацию устья мочеточника, а местная анестезия позволяет ввести большее количество раствора и. таким образом, лучше расправить стенки мочевого пузыря.

Следует отметить, что описанный выше способ нельзя применять у первичных, ранее не осмотренных больных, так как преждевременное введение эпинефрина и тримекаина не позволит получить истинную информацию о ёмкости мочевого пузыря и состоянии его слизистой оболочки.

Наличие патологических элементов на слизистой оболочке и (или) дизурии считают показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Биоптат направляют на патоморфологическое и бактериологическое исследование (посев). Есть наблюдения, когда гистологическое заключение свидетельствовало о параспецифическом воспалении, а при посеве получали рост микобактерий туберкулёза.

Уретроскопия дополнительной информации не предоставляет; не известно ни одного случая диагностики туберкулёза мочеполовой системы посредством этого метода. Более того, есть клинические наблюдения, когда пациентам выполняли уретроскопию с биопсией семенного бугорка в связи с упорным простатитом и колликулитом, при этом патоморфологически определяли признаки хронического воспаления. Тем не менее в дальнейшем было выяснено, что это были маски туберкулёза простаты.

Провокационные пробы

Поскольку верификация диагноза с помощью бактериологического исследования возможна в настоящее время менее чем у половины больных, в современной клинической практике при дифференциальной диагностике учитывают комплекс эпидемических, клинико-анамнестических, лабораторных и рентгенологических данных в совокупности с результатами провокационных проб. Разработаны несколько методов, позволяющих установить диагноз туберкулёз мочеполовой системы более быстро и с высокой точностью.

Показания к проведению провокационной пробы:

• эпидемиологический анамнез: контакт с больными туберкулёзом людьми» животными, наличие в семье детей с виражом или гиперергической реакцией туберкулиновых проб, перенесённый ранее туберкулёз (особенно в детском возрасте или диссеминированный);
• длительное, склонное к частым рецидивам течение пиелонефрита с клиническими признаками цистита;
• подозрение на деструкцию чашечек по данным экскреторной урографии;
• сохранение пиурии (лейкоцитурии) после курса лечения уроантисептиками.

Противопоказания к проведению провокационной пробы:

• явная деструкция, ведущая к снижению или утрате функции почки:
• массивная пиурия при отсутствии роста банальной флоры;
• выраженная интоксикация;
• лихорадка;
• тяжелое и средней тяжести состояние больного, обусловленное как предполагаемым нефротуберкулёзом, так и интеркуррентным заболеванием;
• злокачественная опухоль любой локализации;
• макрогематурия.

В диагностике туберкулёза мочеполовой системы применяют два вида провокационных проб.

Туберкулиновая проба Коха с подкожным введением туберкулина

Определяют количество лейкоцитов в осадке мочи по Нечипоренко, выполняют общий анализ крови и проводят термометрию через каждые 2 ч. Затем подкожно в верхнюю треть плеча вводят очищенный туберкулин. Туберкулин - продукт жизнедеятельности микобактерии - провоцирует активизацию латентного туберкулёзного воспаления. В некоторых работах присутствуют рекомендации вводить туберкулин как можно ближе к предполагаемому очагу туберкулёзного воспаления: при туберкулезе лёгких - под лопатку, при поражении почек - в поясничную область и др. Однако исследования подтвердили, что специфический ответ не зависит от места введения туберкулина, поэтому обычно применяют стандартное подкожное введение.

Первоначально для проведения подкожной туберкулиновой пробы использовали третье разведение (1:1000) так называемого старого туберкулина Коха (альт-туберкулин Коха). Но при этом в связи с недостаточно высокой очисткой туберкулина возникали общие реакции. Кроме того, сложность приготовления раствора требовала специального обучения медсестёр и не исключала ошибку при дозировании. Именно в настоящее время применяют очищенный туберкулин Линниковой, который выпускают в ампулированном виде в растворе, готовом к употреблению. Биологическая активность 1 мл этого раствора соответствует 20 туберкулиновым единицам.

Как правило, для проведения провокационной туберкулиновой пробы вводят 50 туберкулиновых единиц. Возможна инъекция 20 туберкулиновых единиц при указании в анамнезе на выраженную реакцию или 100 туберкулиновых единиц - при отсутствии в прошлом реакции на стандартную туберкулинодиагностику. В течение 48 ч после введения туберкулина продолжают термометрию через каждые 2 ч. дважды повторяют общий анализ крови и пробу Нечипоренко. а также выполняют бактериологическое исследование мочи и эякулята. При оценке туберкулиновой пробы учитывают следующие показатели:

• общая реакция: ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, усиление дизурии. Важными считают изменения в клиническом анализе крови: при положительной туберкулиновой пробе нарастает или возникает лейкоцитоз. увеличивается СОЭ, снижается абсолютное число лимфоцитов:
• уколочная реакция: возможно образование гиперемии и инфильтрата в месте введения туберкулина;
• очаговая реакция: усиление или возникновение лейкоцитурии, гематурии, микобактериурии.

При наличии очаговой и хотя бы двух других реакций - уколочной и(или) общей - можно диагностировать туберкулёз. Бактериологическая верификация диагноза возможна значительно позже, иногда лишь через 3 мес. Тем не менее подкожное введение туберкулина повышает высеваемость микобактерии туберкулёза при туберкулёзе мочеполовой системы на 4-15%.

Лазерная провокация противопоказана при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом.

При поступлении после клинического осмотра и определения показании к прошению провокационной пробы больному выполняют общие анализы мочи и крови, пробу Нечипоренко, посев мочи на микобактерии туберкулеза и люминесцентную микроскопию мазка осадка мочи.

Затем ежедневно проводят транскутанное локальное облучение, применяя инфракрасный лазер, генерирующий непрерывное излучение с длиной волны.

Возможно сочетание лазерной провокации с терапией ex juvantibus. Если у пациента обнаружено неспецифическое воспаление, то лазерная терапия реализует такие эффекты, как улучшение уродинамики, улучшение кровоснабжения почки, повышение концентрации лекарственных веществ в органе, что. в конечном счёте, положительно скажется на результатах лечения. Если же у пациента было туберкулёзное воспаление, то оно на фоне лазерной терапии активизируется и будет зафиксировано контрольными лабораторными тестами.

Продолжительность терапии ex juvantibus первого типа - десять дней. Если после проведения комплексного неспецифического этиопатогенетического лечения прекращаются жалобы на боль в области почек и учащённое болезненное мочеиспускание, нормализуются анализы мочи, то диагноз туберкулёза мочеполовой системы можно отвергнуть. Такой больной подлежит наблюдению урологом общей лечебной сети. При неполном улучшении лабораторных показателей и сохранении жалоб рекомендовано продолжение обследования.

Терапия ex juvantibus второго типа - назначение 3-4 противотуберкулёзных препаратов узконаправленного действия. Для проведения терапии ех juvantibus второго типа пригодны только следующие лекарственные средства: изониазид. пиразинамид, этамбутол, этионамид (протионамид) и аминосалициловая кислота.

Алгоритм диагностики туберкулёза мочевой системы

Врач общей лечебной сети должен заподозрить туберкулёз мочеполовой системы и провести рекомендуемый в таких случаях минимум обследования, а установить диагноз - компетенция фтизиоуролога (исключая ситуации патоморфологической верификации диагноза после выполненной биопсии или операции, но и в этой ситуации необходим просмотр микропрепаратов патоморфологом противотуберкулезного учреждения. имеющим большой опыт диагностики туберкулеза).

Итак, на консультацию к фтизиоурологу поступает пациент (или в трёх случаях из пяти - пациентка), как правило, среднего возраста, имеющий в анамнезе длительно текущий пиелонефрит с частыми обострениями.

На первом этапе проводят тщательный осмотр, опрос пациента и анализ имеющейся медицинской документации. Возможно несколько вариантов дальнейшего развития событий.

Второй вариант

Тот же больной, но по данным урограмм функция почки не определяется. Назначают этиопатогенетическое лечение по поводу поликавернозного нефротуберкулёза, в динамике выполняют радиоизотопную ренографию. Если через 3-4 нед функция почки не восстанавливается, то выполняют нефрэктомию. При патоморфологической верификации диагноза продолжают лечение, при отсутствии признаков активного туберкулёзного воспаления больного выписывают под наблюдение уролога по месту жительства.

Третий вариант

Пациент получил в лечебном учреждении хорошее антибактериальное лечение, дополненное комплексом патогенетической терапии, но в анализах сохраняется умеренная лейкоцитурия (до тридцати клеток в поле зрения). На урограммах - своевременное контрастирование чашечно-лоханочной системы, есть подозрение на деструкцию; возможна ретенция. В этом случае больному проводят лазерную пробу.

Если по её завершении зафиксировано усиление лейкоцитурии и эритроцитурии, снижение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови и обнаружена микобактериурия, то диагностируют туберкулёз мочеполовой системы. Форму и степень поражения устанавливают после детального рентгенологического и инструментального обследования. Если же улучшение показателей лабораторных исследований отсутствует, то проводят терапию ex juvantibus первого типа. При наступлении значительного улучшения через десять дней нефротуберкулез можно отвергнуть; больного переводят под наблюдение уролога или терапевта по месту жительства. При сохранении патологических изменений в анализах мочи следуют пятому варианту.

Четвёртый вариант

У пациента с умеренными рентгенологическими изменениями в почках обнаружена пиурия. В лечебном учреждении обшей сети проведена неадекватная терапия по поводу хронического пиелонефрита. В этом случае назначают терапию ex juvantibus первого типа, дополненную одновременной лазерной провокацией.

При выраженной положительной клинической и лабораторной динамике диагноз снимают, а больного переводят под наблюдение уролога или терапевта по месту жительства.

Пятый вариант

При сохранении пиурии проводят подкожную туберкулиновую провокационную пробу. Положительный результат провокации в сочетании с клинико-анамнестическими данными позволяет диагностировать туберкулёз мочеполовой системы и начать комплексное лечение: степень поражения будет определена в ходе дальнейшего рентгенологического и инструментального исследования.

Шестой вариант

Отрицательный результат пробы Коха считают показанием к проведению терапии ex juvantibus второго типа. В этом случае возможны два исхода. Улучшение состояния пациента и санация его мочи свидетельствуют о туберкулёзной этиологии и служат основанием для установления соответствующего диагноза.

Седьмой вариант

Если после приёма противотуберкулёзных препаратов в течение 2 мес сохраняется лейкоцитурия, то. вероятнее всего, пациент страдает неспецифическим пиелонефритом. Такой больной подлежит пристальному наблюдению урологом общей лечебной сети с контрольным обследованием, включающим посевы мочи на микобактерии туберкулёза каждые 3 мес. а также при обострении основного или сопутствующего заболеваний.

Таким образом, проведение дифференциальной диагностики туберкулёза мочеполовой системы предполагает четыре уровня:

• лазерная провокация;
• пробное лечение первого типа;
• провокационная туберкулиновая проба;
• пробное лечение второго типа.

Для проведения исследований первого уровня необходимо 10-14 дней, на завершение второго уровня требуется 2 нед, на третий - 1 нед, а четвёртый уровень занимает 2 мес. В целом для установления диагноза может потребоваться около 3 мес. Очевидно, что диагностика туберкулёза мочеполовой системы - трудоёмкий и длительный процесс, требующий тщательной работы с пациентом в специализированном учреждении. Вместе с тем ясно, что чем раньше пациентом займётся фтизиоуролог, тем больше шансов на благоприятный исход.

], [

Для уточнения диагноза допустимо выполнение открытой или пункционной биопсии почки, но. по мнению многих авторов. Риск от данного вмешательства превышает возможную пользу. Отсутствие функции почки, подтверждённой экскреторной урографией и радиоизотопной ренографией, считают показанием к нефрэктомии.

При подозрении на туберкулёзное поражение целесообразно выполнить операцию в условиях фтизиоурологического стационара, с обязательным назначением в качестве предоперационной подготовки противотуберкулёзной полихимиотерапии на 2-3 нед и с продолжением лечения после нефрэктомии до получения результатов патоморфологического исследования. Если туберкулёз мочеполовой системы исключен, то больной прекращает приём препаратов: его переводят под наблюдение уролога поликлиники. Если же диагноз подтвержден, то больному проводят противотуберкулёзное лечение в полном объеме.