Нейролейкоз - практическая гематология детского возраста. Нейролейкемия: неврологические аспекты острого лейкоза

Болезни крови в детском возрасте составляют примерно шестую часть от всех групп заболеваний. Самым распространенным среди них является анемия (малокровие) – патологическое состояние, при котором снижается уровень гемоглобина, участвующего в транспорте кислорода к тканям и органам. Многие болезни кроветворной системы хорошо поддаются лекарственной коррекции на начальной стадии, но при некоторых заболеваниях даже своевременное обращение за медицинской помощью не может гарантировать благоприятный прогноз жизни и здоровья. К таким патологиям относится лейкоз.

Лейкоз (другое название – лейкемия) – это системное расстройство кроветворной системы, при котором в кровяное русло из костного мозга выделяется большое количество незрелых белых клеток крови (лейкоцитов), неспособных выполнять функции зрелых клеточных структур. По этой причине лейкоз часто называют белокровием. Он может протекать в двух формах, но у детей в 80 % случаев диагностируется острый лейкоз. В запущенных случаях прогноз жизни редко превышает 1-2 года, поэтому своевременная диагностика патологии – обязательное условие для повышения шансов на выздоровление и длительную ремиссию.

В детском возрасте лейкоз обычно выявляется достаточно рано: основную группу пациентов составляют дети в возрасте от 1 до 5 лет, а также младенцы первого года жизни. Примерно в 20 % случаев лейкемия является врожденным заболеванием, и новорожденный появляется на свет с тяжелыми системными расстройствами кроветворной системы, что сказывается на темпах физического и умственного развития, а также состоянии иммунной системы. Лейкоз относится к злокачественным заболеваниям, но при этом он не входит в группу опухолевых болезней, поэтому термин «рак крови» относительно данной группы патологий применяется неоправданно.

Наиболее распространенной формой лейкемии является лимфобластный лейкоз – выделение в кровь незрелых лимфоцитов. Миелобластный (миелогенный) лейкоз характеризуется высвобождением дифференцированных по гранулоцитарному типу стволовых клеток – миелобластов. Риск патологии повышается у детей, рожденных в результате многоплодной беременности, страдающих синдромом Дауна и различными формами детского церебрального паралича, а также имеющих низкую массу тела при рождении.

Как острое, так и хроническое течение заболевания имеет три стадии, сильно отличающиеся по клиническому течению и прогнозу дальнейшей жизни. В подавляющем большинстве случаев заболевание выявляется до достижения двух летнего возраста.

Стадии лейкемии у детей

Важно! Максимальные шансы на выздоровление есть у детей, у которых лейкемия была выявлена в латентной форме. Чтобы не допустить прогрессирования болезни, необходимо регулярно сдавать анализ крови (2-4 раза в год) и обращать внимание на любые симптомы, указывающие на возможное поражение кроветворной системы.

Лейкоз у детей: клиническая картина

Клиника лейкемии у пациентов младшего возраста при прогрессивных формах патологии достаточно выраженная, что позволяет специалистам вовремя заподозрить и диагностировать лейкоз. Почти все симптомы заболевания вызываются большим количеством лимфобластов в крови, которые не только не могут обеспечить достаточную защиту от патогенов, но и не способны обеспечить важнейшие функции красных лейкоцитов, например, транспорт кислорода и питательных веществ.

Кожные признаки

Наиболее характерными и типичными для любой стадии лейкемии являются изменения со стороны кожных покровов. Они становятся бледными, сухими, на некоторых участках появляются шелушения. Шелушиться начинает и кожа головы, так как волосяные луковицы и фолликулы не получают необходимых витаминов, что отрицательно сказывается на питании эпидермиса и состоянии волос. Бледность при лейкозе неестественная, при развернутой стадии у ребенка может развиться цианоз – синюшность кожи, вызванная стремительным повышением в крови карбоксигемоглобина. Карбоксигемоглобин – это гемоглобин, соединенный с молекулами угарного газа. Если концентрация угарного газа достигнет критических значений, у ребенка одновременно с кожными симптомами проявятся и другие признаки, например:

• головные боли, мигрень;
• головокружение (при выраженной лейкемии – потеря сознания);
• тошнота и связанный с этим отказ от еды.

Второй типичный признак злокачественного поражения крови – кожная сыпь. Кожа в этих местах может изменять свой цвет, шелушиться или покрываться кровоподтеками.

Важно! Если родители не обратятся к врачу при появлении участков с синюшной окраской вовремя, существует риск летального исхода, вызванного острым отравлением угарным газом.

Склонность к кровотечениям

У детей даже с начальными формами лейкоза часто возникают носовые кровотечения. Обильное выделение крови из носовых ходов может начаться даже при незначительном воздействии – такой симптом всегда указывает на патологии в работе организма, поэтому игнорировать его ни в коем случае нельзя. Косвенным признаком злокачественного поражения крови также может быть кровоточивость десен, поэтому при частых примесях крови во время чистки зубов родителям следует показать ребенка стоматологу и исключить возможные воспалительные заболевания десен (гингивит, пародонтит).

Кровь при лейкемии может в небольших количествах присутствовать и в мокроте, отделяемой из зева во время сухого или влажного кашля. Иногда этот признак является симптомом воспалительных болезней бронхолегочной ткани или слизистых оболочек гортани, но исключить вероятность лейкоза сможет только врач после лабораторной и аппаратной диагностики.

Обратите внимание! При злокачественных болезнях крови частые кровотечения обычно сопровождаются кровоподтеками и гематомами, возникающими на различных участках тела независимо от внешнего воздействия. Это опасный признак, требующий консультации детского гематолога.

Болевой синдром

Сам по себе лейкоз не вызывает болезненных ощущений, но ребенок может жаловаться на подобные симптомы в случае поражения других органов. Примерно у 35 % детей острые формы лейкемии сопровождаются увеличением печени и селезенки, поэтому ребенок может жаловаться на тупые боли в области правого подреберья, абдоминального пространства и по центру пупочной линии. Если болезнь уже вошла в стадию метастазирования, чаще всего поражается костная и суставная ткань, поэтому боли в суставах беспокоят почти половину пациентов с лейкозом в терминальной стадии.

Клинически это проявляется следующими признаками:

• ограниченная подвижность (ребенок может хромать, отказываться от участия в подвижных играх);
• мышечная слабость (ребенку трудно удержать в руках даже нетяжелые предметы);
• тики и подергивания (встречаются редко – не более 5-10 % детей).

Болевой синдром всегда следует оценивать в соответствии с другими признаками и симптомами, так как сам по себе это признак малоинформативен.

Видео — Какие существуют симптомы лейкоза у детей?

Как реагирует иммунная система?

В результате стремительного повышения концентрации лейкоцитов в крови у ребенка может развиться синдром вторичного иммунодефицита. Защитные функции организма слабеют, что приводит к частым заболеваниям инфекционной этиологии. Это могут быть инфекции:

• ротовой полости (рецидивирующий стоматит, герпес, глоссит);
• дыхательной системы (хронический тонзиллит, хронический и обструктивный бронхит, астма бронхиального типа, гипертрофический ринит, пневмония);
• желудка и кишечника (гастрит, кишечные инфекции, ротавирусная болезнь).

Если ребенок болеет чаще 4-6 раз в год, необходимо пройти обследование у иммунолога и определить иммунологический статус. Чаще всего начальные формы лейкоза выявляются именно во время консультации с иммунологом по поводу частых респираторных инфекций у ребенка.

Важно! Примерно 22 % детей, больных лейкозом, умирают в результате инфекционных поражений дыхательной системы или кишечника из-за острого заражения крови (сепсиса). Незрелые лимфобласты не могут сдерживать рост патогенной флоры и препятствовать ее проникновению в системное кровяное русло, что приводит к развитию тяжелой воспалительной реакции и смерти ребенка. Минимизировать подобные риски можно при помощи постоянного использования марлевых повязок и поддержания стерильности в помещении, где находится больной.

Симптомы со стороны сердца и сосудов

Почти у всех детей лейкоз сопровождается изменениями в работе сердечной мышцы, так как основным источником питания и поступления кислорода для главного «насоса» человеческого организма является кровь. Ребенок может жаловаться на типичные нарушения в функционировании сердца: одышку, частые головокружения, боли в области сердца и грудной клетки. У него наблюдается сильная усталость даже после минимальных физических нагрузок, возникает выраженная аритмия и тахикардия. Артериальное давление у таких детей редко бывает стабильным: чаще всего болезнь характеризуется либо скачками, либо системной гипотонией. Проблемы с сердцем приводят к трудностям с засыпанием и бессоннице. Ребенок может часто просыпаться в ночное время из-за ночной одышки и учащения сердечных сокращений.

Осложняющее лейкемию поражение нервной системы, обусловленное инфильтрацией лейкозными клетками нервных структур. Проявляется менингеальным симптомокомплексом, признаками внутричерепной гипертензии, очаговым неврологическим дефицитом, дисфункцией периферических нервов. Диагноз «нейролейкоз» устанавливается по данным неврологического осмотра, анализа цереброспинальной жидкости, церебральной томографии, краниографии, исследования костномозгового пунктата. Лечение включает введение цитостатиков в спинномозговое пространство, облучение головного мозга. Эффективно проведение профилактической терапии.

Нейролейкоз (нейролейкемия, НЛ) является результатом метастазирования лейкозных клеток в головной и спинной мозг. Наиболее часто выступает осложнением острого лимфобластного лейкоза у детей до 15 лет. Хронические варианты лейкемии осложняются НЛ намного реже острых. Большинство случаев приходится на период ремиссии основного заболевания, реже нейролейкоз возникает в острой фазе. Нередки пациенты, у которых симптомы поражения ЦНС выступают первыми признаками лейкоза. Частота возникновения осложнения тесно связана с продолжительностью жизни больных (при быстром течении лейкемии оно не успевает развиться). В среднем встречаемость НЛ среди заболевших лейкозом составляет 5-10%. Снизить заболеваемость до такого уровня позволило введение в практику лечения профилактической эндолюмбальной инфузии цитостатиков.

Причины нейролейкоза

НЛ возникает вследствие вторичного поражения центральной и периферической нервной системы раковыми клетками крови (миело-, лимфобластами). Метастазы - инфильтраты из бластных элементов крови - могут формироваться в оболочках и мозговом веществе, спинальных корешках, черепно-мозговых и периферических нервах. Факторами, увеличивающими риск развития нейролейкемии, выступают детский возраст пациента, лимфобластная форма острого лейкоза, высокий лейкоцитоз в дебюте заболевания, выраженная гепатоспленомегалия.

Патогенез

Проникновение лейкозных клеток в нервные ткани происходит контактным и диапедезным путём. В первом случае клетки распространяются на мозговые оболочки из костей черепа и позвоночника. При разрушении оболочек они инфильтрируют подлежащее мозговое вещество. Диапедезный механизм вызван повышенной проницаемостью стенок сосудов, вследствие чего циркулирующие с током крови бласты переходят из сосудистого русла в нервную ткань, образуя в ней метастатические инфильтраты. Морфологически нейролейкоз характеризуется многоочаговыми лейкемическими инфильтратами, глиозом, демиелинизацией нервных волокон. Образование лейкозных очагов в мозговом веществе приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению церебральных и спинальных структур, выпадению функций поражённого участка. Инфильтрирование желудочковой системы опасно развитием окклюзионной гидроцефалии. Инфильтраты нервных стволов вызывают их дисфункцию. В зависимости от локализации поражений формируется клиническая картина, включающая общемозговые и очаговые симптомы.

Классификация

Многообразие вариантов локализации лейкемических очагов приводит к широкой вариабельности клинической симптоматики. Поэтому предложено классифицировать нейролейкоз на следующие формы:

• Лейкозный менингит является следствием лейкозной инфильтрации церебральных оболочек. Манифестирует острыми менингеальными симптомами. Может выступать первым проявлением острой формы лейкоза.
• Лейкозный менингоэнцефалит - результат многоочагового поражения оболочек и мозгового вещества. Характерно сочетание менингита, внутричерепной гипертензии, дисфункции черепно-мозговых нервов.
• Псевдотуморозная форма встречается реже. Обусловлена наличием локального лейкозного очага. Имитирует клинику внутримозговой опухоли.
• Периферическая форма возникает при локализации инфильтратов в стволах периферических нервов. Протекает по типу моно- и полиневропатий.

Критериями НЛ выступают клинические проявления и типичные изменения спинномозговой жидкости. Наличие/отсутствие данных признаков легло в основу классификации нейролейкемического синдрома на:

• Полный - присутствует клиническая симптоматика и специфические изменения ликвора.
• Неполный - имеется один из критериев. Вариант 1 подразумевает отсутствие патологических отклонений в ликворе при наличии клинических проявлений. Вариант 2 - латентное течение на фоне типичных нарушений ликворного состава.
• Скрытый - отсутствует клиника, ликвор в норме. Отмечается отёчность дисков зрительных нервов при офтальмоскопии. По данным нейровизуализации в церебральном веществе выявляются очаговые изменения.

Симптомы нейролейкоза

Случаи менингиальной и менингоэнцефалитической формы НЛ отличаются острым началом. Характерны интенсивная головная боль, светобоязнь, рвота, нарастающая вялость, заторможенность. Наблюдается повышение тонуса затылочных мышц. Дисфункция черепных нервов обусловлена их непосредственным поражением или сдавлением в условиях растущей интракраниальной гипертензии. Может отмечаться затуманивание зрения, двоение, косоглазие, опущение верхнего века, нарушение содружественного движения глазных яблок, асимметрия лица, расстройство слуха. Возможны эпилептические приступы.

При псевдотуморозном варианте нейролейкоз протекает с преобладанием очаговой симптоматики. В зависимости от расположения участка поражения наблюдается односторонняя слабость конечностей (гемипарез), нарушение речи (моторная афазия), экстрапирамидная симптоматика (гиперкинезы), приступы джексоновской эпилепсии с судорогами или чувствительными расстройствами 1-2-х конечностей. Периферическая форма характеризуется парестезиями, сниженной чувствительностью, мышечной слабостью, снижением сухожильных рефлексов в зоне иннервации поражённых нервов. Проявления могут свидетельствовать об ограниченном поражении одного нервного ствола (например, невропатия большеберцового нерва).

Осложнения

Нарастание лейкемической инфильтрации в ЦНС ведёт к гибели нейронов с усугублением неврологических отклонений и формированием необратимых нарушений. Серьёзным осложнением является сдавление головного мозга вследствие растущей внутричерепной гипертензии (в т. ч. по механизму окклюзионной гидроцефалии). Масс-эффект со сдавлением церебрального ствола провоцирует расстройство витальных функций, выступает причиной летального исхода.

Диагностика

Трактовка неврологической симптоматики у пациентов с установленной лейкемией не вызывает диагностических затруднений. Сложности диагностики связаны со случаями, когда нейролейкоз имеет скрытое течение или является вариантом дебюта гемобластоза. Диагностический алгоритм включает:

• Осмотр невролога . Позволяет выявить ригидность мышц затылка, менингиальные симптомы Брудзинского, Кернига, двигательные и чувствительные нарушения, расстройства речи, патологию периферических и черепных нервов. Полученные результаты позволяют, определить тип и уровень поражения НС.
• Рентгенография черепа . Определяет остеопороз и пористость костей свода у пациентов со скрытой формой НЛ.
• Исследование цереброспинальной жидкости . Материал получают путём люмбальной пункции. Нейролейкоз характеризуется подъёмом количества клеточных элементов (цитозом) свыше 5 кл/мкл, наличием в ликворе бластных клеток. Подобные изменения наблюдаются у 90% больных.
• Томографические исследования . Методы нейровизуализации имеют решающее значение в случаях скрытой нейролейкемии, при выявлении изменений цереброспинальной жидкости без соответствующей клиники заболевания. КТ головного мозга визуализирует очаги инфильтрации как гиподенсивные. Церебральная МРТ подтверждает наличие инфильтратов, позволяет более точно оценить их размер и расположение. Однако нейровизуализация не диагностирует природу инфильтратов, поэтому интерпретируется в комплексе с другими диагностическими данными.
• Стернальная пункция. Необходима для получения образца костного мозга, его последующего анализа. Результаты миелограммы позволяют подтвердить наличие лейкоза, оценить состояние кроветворения.

Нейролейкоз необходимо дифференцировать от опухолей головного мозга, менингитов и энцефалитов инфекционной этиологии, периферическую форму - от синдрома Гийена-Барре, полиневропатий иного генеза.

Лечение нейролейкоза

Терапия осуществляется специалистами в области гематологии и неврологии при участии радиологов. Сложности лечения обусловлены плохой проницаемостью гематоэнцефалического барьера для противоопухолевых фармпрепаратов. Базовым методом выступает эндолюмбальное введение цитостатиков (метотрексата) в комбинации с краниальным облучением. В ходе лечения достигается полная санация ликвора. Лучевая терапия способствует гибели образовавшихся опухолевых инфильтратов. По показаниям совместно с цитостатиком дополнительно вводят противоопухолевый препарат (цитарабин) или глюкокортикостероид (преднизолон). Интратекальное введение отменяют после троекратного получения нормальных результатов анализа ликвора.

Побочные нейротоксические эффекты цитостатической и радиологической терапии могут вызвать временное ухудшение общего состояния больного. Наряду с базовой терапией проводится купирование побочных реакций, симптоматическая терапия антиконвульсантами, дегидратирующими средствами и пр.

Прогноз и профилактика

Обычно комплексное активное лечение позволяет добиться регресса неврологической симптоматики в течение 3-4-х недель. Дальнейший прогноз тесно связан с течением основного заболевания. Зачастую предупредить нейролейкоз позволяет своевременная профилактическая терапия, которую рекомендуется начинать в период индукции ремиссии. Превентивная терапия включает курсовое эндолюмбальное введение цитостатического препарата с повторными однократными инфузиями при проведении реиндукционного лечения.

Течение острого лейкоза на современном этапе характеризуется большой частотой возникновения экстрамедуллярных очагов лейкозных пролифератов, в особенности в центральной нервной системе. Риск возникновения нейролейкоза повышается по мере увеличения длительности жизни больного - если дети живут 5 лет, то к этому сроку у 9 из 10 больных выявляется нейролейкоз , вне зависимости от формы и варианта острого лейкоза , наличия факторов риска. Поэтому в настоящее время при лечении больного предусматривается и профилактика нейролейкоза.

Раннее эндолюмбальное введение МТХ предупреждает метастазирование бластов в нервную систему. Однократное интралюмбальное введение МТХ в начальном периоде болезни снижало частоту возникновения нейролейкоза почти в 2,5 раза. Начиная с 70-х годов разрабатываются программы тотальной терапии острого лейкоза, предусматривающие наряду с проведением противорецидивной терапии и профилактику нейролейкоза. Однако и в настоящее время не существует радикальных программ профилактики нейролейкоза - частота возникновения последнего остается высокой, в особенности у детей-долгожителей, при наличии прогностически неблагоприятных факторов в начальном периоде лейкоза .

С внедрением в практику профилактики нейролейкоза частота возникновения последнего снизилась, но, в целом, по группе больных она составляет 15%.

Таким образом, несмотря на проводимую профилактику нейролейкоза, частота его возникновения остается высокой, особенно у больных, длительно живущих. Проведение профилактики нейролейкоза, как правило, не вызывало побочных явлений и осложнений у детей. У некоторых больных отмечались головная боль (4,6%), тошнота (5,4%), рвота (4,6%), температурная реакция (2,3%), у 4 детей развился арахноидит . При использовании лучевой терапии побочных явлений не отмечено.

В последние годы эндолюмбальное введение химиопрепаратов и лучевую терапию, учитывая редкость и малую выраженность побочных явлений, мы проводим амбулаторно.

Из вышеприведенного очевидно, что профилактические мероприятия снижают частоту нейролейкоза, но процент больных с поражением нервной системы лейкозным процессом остается высоким. Иными словами, можно сказать, что используемые нами средства и методы профилактики в различной комбинации и ритмах не позволяют добиться полной эрадикации лейкозных клеток в нервной системе, и, как следствие этого, возникновение нейролейкоза отодвигается на более отдаленные сроки. Поэтому требуется поиск более действенных мероприятий профилактики нейролейкоза.

Поскольку профилактические мероприятия в настоящее время не обеспечивают полную эрадикацию лейкозных клеток в нервной системе, то актуальной проблемой остается лечение нейролейкоза.

При проведении специфического лечения следует назначать дезинтоксикационные и дегидратационные препараты (лазикс, магния сульфат, 40% раствор глюкозы), препараты, улучшающие обменные процессы в нервной системе (кислота глютаминовая, аминалон), адаптогены (экстракт элеутерококка жидкий, экстракт левзеи жидкий).

При эффективности терапии наступала неврологическая ремиссия, критериями которой мы считали отсутствие жалоб у больных, нормальный неврологический статус, в ликворе - цитоз, содержание белка и сахара в норме, бласты отсутствуют,

В результате лечения в 402 из 469 наблюдений (85,7%) наступила неврологическая ремиссия. Частота ее наступления была примерно одинаковой у больных, которым применялась только терапия нейролейкоза (86,2%), и у детей, которым дополнительно использовалась общая химиотерапия (82,5%). Поскольку при одновременном лечении нейролейкоза и использовании общей химиотерапии увеличивается частота побочных явлений и осложнений, а эффект лечения нейролейкоза одинаков, то мы считаем, что при наличии у больного костномозговой ремиссии следует временно отменить общую полихимиотерапию (на 1-1,5 нед) до улучшения клинического состояния ребенка и показателей ликвора. Если нейролейкоз возник одновременно с костномозговым рецидивом, то следует проводить параллельное лечение.

Эффект терапии определяется главным образом локализацией лейкозной инфильтрации и схемой лечения, в меньшей степени - формой острого лейкоза. Поэтому до назначения лечения необходимо провести неврологическое обследование ребенка и определить форму нейролейкоза, установить, какие отделы преимущественно вовлечены в патологический процесс.

Менингеальная форма нейролейкоза . При ее лечении ремиссия достигнута у 94,3% больных.

Сравнительный анализ эффективности различных схем терапии показал, что для индукции неврологической ремиссии эффективны все схемы (частота наступления ремиссии колебалась от 83,3 до 100%). Поэтому назначение той или иной схемы является методом выбора. Однако предпочтительней назначать схемы ЦП или МТХП, так как при них быстрее наступает ремиссия. Так, если при терапии по схемам ЦП или МТХП нормализация наступает в среднем после 3 эндолюмбальных введений, то при изолированном использовании МТХ или ЦА - после 5. Курсовая доза препаратов, необходимая для наступления неврологической ремиссии, не зависела от того, использовали ли общую химиотерапию или нет.

Нами было предпринято изучение эффективности аспарагиназы при ее эндолюмбальном введении детям с менингеальной формой нейролейкоза. Неврологическая ремиссия наступила у 3 из 4 детей, но клинический эффект и нормализация показателей спинномозговой жидкости наступали медленно, и требовались многократные (до 11 раз) эндолюмбальные введения препарата. Лучевая терапия назначалась детям при отсутствии эффекта от эндолюмбального введения химиопрепаратов либо при рецидивах нейролейкоза; у 85,7% этих больных наступила неврологическая ремиссия. Это свидетельствует о том, что между лучевой терапией и химиотерапией не существует перекрестной резистентности. Мы считаем, что лучевую терапию следует назначать больным, если: 1) эндолюмбальное введение химиопрепаратов не эффективно или малоэффективно; 2) у больного отмечается плохая переносимость препарата (резкое усиление головной боли, тошнота, рвота, потеря сознания, судороги, повышение температуры тела).

После первых 2-3 эндолюмбальных введений химиопрепаратов или сеансов лучевой терапии у детей наступало улучшение - исчезали тошнота, рвота, головная боль, повышенная температура тела, появлялся аппетит, увеличивался объем движений и координация. У детей вне зависимости от применяемой схемы терапии после первого эндолюмбального введения препаратов содержание глюкозы в ликворе достигало нормы, снижались протеинорахия и плеоцитоз.

Менингоэнцефалитическая форма нейролейкоза . Результаты лечения этой формы хуже, чем при терапии менингеальной формы. Неврологическая ремиссия наступила у 76,7% больных. Применение двух химиопрепаратов приводило к более раннему наступлению ремиссии, чем при использовании одного препарата.

При всех схемах лечения менингоэнцефалитической формы у больных через 2-4 дня от начала терапии наступало улучшение клинического состояния - исчезали головная боль, тошнота, рвота, анорексия, повышенная температура тела; в последующем постепенно ликвидировались патологические неврологические знаки. Параллельно улучшению клинического состояния больных уменьшилась протеинорахия и плеоцитоз, исчезала гипергликорахия. Однако после нормализации неврологического статуса и исчезновения плеоцитоза сохранялась незначительная протеинорахия.

Лечение диэнцефального синдрома проведено у 47 больных. Первоначально при наличии этой формы нейролейкоза детям назначалось эндолюмбальное введение химиопрепаратов, но их использование было малоуспешным - ремиссия наступила только у 2 из 9 детей, и она была кратковременной. В процессе терапии у большинства больных отмечалась тенденция к нормализации показателей ликвора, но их клиническое состояние оставалось прежним либо ухудшалось - усиливались головная боль, головокружение, тошнота, рвота, сонливость, держалась стойкая гипертермия (38-39 °С).

Собственный опыт показал, что при наличии лейкозной инфильтрации в гипоталамо-гипофизарной области следует использовать только лучевую терапию. Нередко единственным симптомом поражения этой области является лихорадка неправильного характера, с колебаниями температуры в 2-3°С. При обследовании больного не удается выявить очаги инфекции, назначение антибиотиков не улучшает состояние ребенка, жаропонижающие средства вызывают кратковременное снижение температуры тела. В этих ситуациях трудно с уверенностью определить, связана ли гипертермия с инфекцией или же с лейкозной инфильтрацией диэнцефальной области. Одним из надежнейших дифференциально-диагностических критериев является лучевая терапия. Если после 2-3 сеансов (суммарная доза - 2-3 Гр) происходит литическое падение повышенной температуры тела до нормальных значений, то можно с уверенностью говорить, что гипертермия центрального происхождения. В то же время назначаемая лучевая терапия в вышеуказанных дозах не оказывает отрицательного влияния на течение болезни.

Другие синдромы, обусловленные лейкозной инфильтрацией различных отделов нервной системы, встречались относительно редко; из-за малого числа наблюдений трудно дать рекомендации по их терапии.

Частота наступления неврологической ремиссии была примерно одинаковой у детей, вне зависимости от наличия костномозгового рецидива. Это было свойственно всем детям и не зависимо от формы и варианта острого лейкоза.

В нашей практике наблюдалось наступление неврологической ремиссии у 2 детей с менингеальной формой, которым внутривенно вводился рубомицин в связи с костномозговым рецидивом. Малое число наблюдений не позволяет сделать выводы, но не исключается возможность проникновения рубомицина через гематоэнцефалический барьер.

Эндолюмбальное введение химиопрепаратов почти у каждого второго больного вызывало те или иные побочные явления, тогда как при проведении лучевой терапии последние наблюдались редко. Побочные явления и осложнения встречались в равной частоте при использовании различных химиопрепаратов. Исключение составляли лишь боли в поясничной области в момент введения, которые часто отмечались у детей, получавших Пр. При эндолюмбальном введении химиопрепаратов у некоторых детей отмечались усиление головной боли, появление стоматита, боли в животе, повышение температуры тела, усиливались явления менингизма. Не всегда эти реакции усиливались с каждым последующим введением.

У 5 детей в процессе эндолюмбальных пункций развился гнойный менингит. У 1 ребенка был обнаружен менингококк в сочетании с друзами актиномицета, у 3 - патогенный стафилококк, у 1 - синегнойная палочка. Присоединение гнойной инфекции утяжеляло состояние больных - нарастала интоксикация, усиливались головная боль и оболочечный синдром, повышалась температура тела. У всех детей менингит удалось санировать, при этом у 4 - применением антибиотиков (парентеральным и эндолюмбальным введением); у 5-го ребенка менингит, вызванный синегнойной палочкой, антибиотикотерапией санировать не удалось. Введение антисинегнойной плазмы внутривенно было неэффективно. Поэтому антисинегнойная плазма вводилась мальчику эндолюмбально (по 2-5 мл), после чего ребенок выздоровел. Побочных реакций и осложнений от введения плазмы эндолюмбально не наблюдали.

Из 5 больных с гнойным менингитом у 2 впоследствии развился абсцесс мозга. Один ребенок погиб, другому была произведена трепанация черепа. После операции девочка прожила 12 месяцев и умерла от прогрессирования острого лейкоза.

Частота побочных явлений и осложнений находилась в прямой зависимости от общей курсовой дозы химиопрепаратов, вводимых эндолюмбально, и чаще наблюдалась у детей, которым назначалась общая химиотерапия. Сочетание эндолюмбальных введений химиопрепаратов с поддерживающей терапией и реиндукциями увеличивало частоту и степень лейкопении у каждого второго больного. Эти обстоятельства диктуют необходимость воздерживаться от назначения общей полихимиотерапии детям с костномозговой ремиссией до улучшения клинического состояния ребенка и показателей ликвора (на 1- 1,5 нед). Если же нейролейкоз возник одновременно с костномозговым рецидивом, то следует проводить параллельное лечение.

Длительность неврологической ремиссии проанализирована у 144 больных, проживших не менее 12 мес после перенесенного нейролейкоза и не получавших противорецидивное лечение нейролейкоза. Все дети получали однотипную общую противорецидивную терапию.

При длительности жизни детей после нейролейкоза более 12 мес рецидив последнего не наступал только у 8,5%, а при жизни 24 мес рецидив отсутствовал только у 0,9% больных.

Анализ наших наблюдений показал, что после перенесенного нейролейкоза 5 лет живут 3% детей. Число больных, живущих 5 лет, было значительно больше среди детей, не перенесших нейролейкоз (21,4%), чем среди перенесших (10,1%). Все это еще раз подчеркивает важность проблемы своевременной профилактики, диагностики и лечения нейролейкоза.

Женский журнал www.

Синдромом нейролейкоза или нейролейкемии называют специфическое поражение центральной нервной системы (черепных нервов, головного мозга и его оболочки) раковыми новообразованиями крови.

Это заболевание относят к тяжёлым обострениям острого лейкоза. Наиболее часто оно выявляется у детей младшего возраста и подростков до 15 лет.

Механизм и причины возникновения болезни

Нейролейкоз может быть развит на фоне разных видов острой лейкемии, однако чаще всего его диагностируют у детей вследствие лимфобластного лейкоза.

Нейролейкоз развивается в результате попадания бластных клеток в оболочку головного либо спинного мозга, в само вещество мозга, а также нервные стволы на первых этапах прогрессирования заболевания.

Лейкозные клетки в ЦНС попадают двумя способами:

• контактный – из костей позвоночника и черепной коробки на оболочку мозга и нервной системы спинного мозга;
• диапедезный – через кровеносные сосуды мягких оболочек в головной мозг и спинномозговую жидкость.

Частоту возникновения и развития нейролейкемии связывают с продолжительностью жизни пациентов больных лейкозом. Согласно статистическим данным, продолжительность жизни больного существенно увеличивает вероятность проявления лейкозного поражения ЦНС.

Из тех детей, которые прожили один год, нейролейкоз обнаруживали у 27 %, если выживаемость достигала от трёх до пяти лет, то и вероятность проявления заболевания увеличивалась до показателя 71 и 93 % соответственно.

Точных доказательств о причинах данного заболевания не имеется. Но специалисты в области медицины выделяют несколько факторов, способствующих появлению злокачественных образований в организме.

Основной причиной называют ионизирующее излучение. Острая лейкемия часто выявляется у людей, находившихся от эпицентра радиации на расстоянии до 1,5 км. Также болезнь с высокой вероятностью может коснуться пациентов с проблемами в области позвоночника, которые подвергались лучевой терапии.

Не исключается, что болезнь развивается из-за вирусов. Онкогены провоцируют клетки к постоянному делению и образованию злокачественных генов.

Нередко заболевание диагностируют у людей, в семьях которых были родственники с аналогичной патологией. Следовательно, нейролейкоз может быть причиной наследственности.

Среди пациентов были установлены случаи изменения на генетическом уровне: из преобразованной клетки при лейкемии в дальнейшем может возникнуть раковое образование. Процесс деления таких клеток приводит к обострению болезни и нейролейкемии.

Разновидности заболевания и симптоматика

На первых этапах развития болезни у детей проявляется . Они становятся замкнутыми, сонливыми и капризными, быстро утомляются. На дальнейшее развитие недуга влияют масштабы лейкозных поражений ЦНС. Существуют следующие основные видов нейролейкемии:

• менингеальная — наносит вред мозговой оболочке;
• энцефалитическая – поражает мозг;
• смешанная форма;
• повреждение составляющих нервной системы.

Самым распространённым видом лейкозного поражения ЦНС у детей считается лейкемический менингит, который диагностируют в случае выявления опухолевых клеток в цереброспинальной жидкости.

В данной ситуации у пациентов часто также выявляют и ущемление черепных нервов. Не исключаются отеки глазных дисков, а также нарушение работы мышц, контролирующих движения глаз. Поражение костного мозга может спровоцировать проявление припадков.

Проявление нейролейкемии зачастую схоже с симптомами при повреждении мозговой оболочки: хронические , слабость, рвота, потеря сознания, отечность головки зрительного нерва, отклонение зрительной оси. Лимфатические узлы незначительно увеличены, на коже появляются синяки.

Если поражению подверглось вещество головного мозга, то появляются припадки, неадекватное поведение.

Болезнь, затронувшая черепные нервы, вызывает нарушение лицевых мышц, расстройство зрения и ухудшение слуха.

Начальный признак нейролейкоза — повышенное содержание в спинномозговой жидкости бластных клеток и цитоз.

Диагноз и лечение

Диагностирование нейролейкемии проводится с применением цитологического исследования ликвора для выявления лейкемических клеток. Зачастую содержание белка, в данной ситуации будет завышенное, а глюкозы – снижено.

Современный курс лечения направлен на достижение следующих задач:

• снижение симптомов заболевания;
• сдерживание полученных результатов — недопущение ухудшения состояния пациента;
• своевременное проведение лечебных процедур при рецидиве.

Суть лечения нейролейкоза заключается во введении в спинномозговую жидкость химиопрепаратов. При отсутствии эффекта от люмбальной пункции назначается облучение.

Прогнозы — а есть ли шанс?

Заранее говорить о результатах лечения такой опасной болезни, как нейролейкемия, достаточно сложно. На эффективность лечебного процесса влияет целый ряд причин, и не только медицинских. Раковые болезни склонны к рецидивам, поэтому, чем раньше начать лечение, тем выше шансы на выздоровление или ремиссию.

Прогноз жизни, а также то, через сколько наступит смерть от нейролейкоза, во многом обусловлено следующими факторами:

• возраст человека;
• выбранный способ лечения;
• сложность заболевания и его стадия;
• иммунитет пациента, реакция организма на химиотерапию и облучение.

Благоприятный исход во многом зависит от достижения полной клинической и гематологической ремиссии. Дети в возрасте от 2 до 5 лет имеют шансы на выживание вдвое выше, нежели новорожденные и школьники.

Современная медицина способна привести состояние больного к устойчивой ремиссии. Пациенты моложе 55 лет могут прожить еще около пяти лет. Чем взрослее человек, тем ниже его шансы на выздоровление. Не более, чем у 10 % пациентов в возрасте от 60 лет зафиксирована длительность жизни до пяти лет.

Ухудшение прогнозов может быть вызвано нарушением стратегии лечения, интервалами между курсами, несоблюдением дозы медицинских препаратов. Это приводит к устойчивости лейкозных клеток и бесперспективности дальнейшей терапии.

Описание:

Нейролейкемия (нейролейкоз) является одним из частых осложнений . Нейролейкемия - это инфильтрация (поражение) опухолевыми клетками центральной нервной системы (оболочек головного мозга, черепных нервов, вещества мозга).

Симптомы:

Клинические проявления нейролейкоза складывается из менингеального (мозго-оболочкового) и гипертензионного синдромов. Чаще всего присутствуют типичные для поражения мозговых оболочек симптомы: стойкая , повторная , вялость, раздражительность, отек дисков зрительных нервов, могут случаться обмороки. При поражениях вещества мозга могут появиться , припадки, спутанное сознание и неадекватное ситуации поведение; при поражениях черепных нервов- расстройства слуха и зрения, перекашивание лица («гримасы»). В спинномозговой жидкости высокий бластный цитоз. Обнаружение высокого цитоза и бластных клеток в спинномозговой жидкости - более ранний признак нейролейкемии, чем описанная клиническая картина. При внутримозговых метастазах- картина опухоли мозга без бластоцитоза.

Поражение нервной системы при хроническом лимфолейкозе встречается намного реже. Клиническая картина нейролейкемии при ХЛЛ не отличается от таковой при остром лейкозе и зависит от локации поражения. Наряду с инфильтрацией мозговых оболочек возможно поражение вещества мозга, черепномозговых нервов (чаще VIII пары), корешков спинного мозга.

Диагностика нейролейкемии осуществляется на основе цитологического исследования ликвора, на предмет наличия там бластных клеток и моноклонального исследования.

Причины возникновения:

Особенно часто это осложнение встречается при остром лимфобластном лейкозе у детей, реже - при других формах острого лейкоза. Возникновение нейролейкозов обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга - этот вариант более тяжел в лечении и прогнозе.