Нарушения функции чувствительной и двигательной иннервации глотки и гортани. Коррекционная работа при ринолалии Парез мягкого неба лечение

Дифтерийный круп

Дифтерия миндалин

Эпидемический паротит.

Орхиэпидидимит

Герпес опоясывающий.

Стрептококковое импетиго.

Герпептиформный дерматоз Дюринга.

Пузырчатка.

Простой герпес.

19. Больной 10 лет накануне перенес эпидемический паротит, после чего появилась боль в правой половине мошонки с иррадиацией в паховую область, увеличение правой половины мошонки, гиперемия мошонки, повышение температуры тела до 38°С. Яичко справа больших размеров, плотноэластической консистенции, резко болезненное. Мошонка гиперемирована и отечна. Левое яичко на дне мошонки, безболезненное. Каков наиболее вероятный диагноз?

Перекрут яичка.

Опухоль яичка.

Острая водянка яичка.

Перекрут гидатиды Морганьи.

20. Участковым педиатром осмотрен ребенок 4 лет. Жалобы на боль при жевании, открытии рта, головную боль, повышение температуры тела до 38,9°С. В областях околоушных слюнных желез контурируется припухлость, умеренно болезненная при пальпации, кожа над припухлостью не изменена. При осмотре ротоглотки отверстие Стенонова протока гиперемирована. Наиболее вероятный диагноз в данном случае?

Шейный лимфаденит.

Сиалоаденит.

Дифтерия миндалин.

Инфекционный мононуклеоз.

21. Больной 12 лет заболел остро с подъема Т до 37,8°С, небольшой боли в горле, недомогания. При осмотре в зеве цианотичная гиперемия, на миндалинах островки бело-серых налетов, трудно снимающихся штапелем с кровоточивостью подлежащей ткани миндалин при попытке их снятия. Подчелюстные лимфоузлы слегка болезненные. Поставить диагноз:

Инфекционный мононуклеоз

Фолликулярная ангина

Ангина Симановского-Раухфуса

Грибковая ангина

22. Больной 1,5 лет заболел с подъема Т до 37,5°С, грубого кашля. К концу суток голос осип, кашель усилился, приобрел характер «лающего». К 3 дню болезни состояние ухудшилось: появилось шумное, частое дыхание с вытяжением податливых мест грудной клетки. Голос стал афоничным, кашель беззвучным, пульс парадоксальным. Кожные покровы холодные, липкие, влажные, выражен акроцианоз. Поставьте клинический диагноз.

Заглоточный абсцесс

Ложный круп

Инородное тело гортани

Папилломатоз гортани

23. У больного 9 лет с дифтерией миндалин на 11 день болезни появился гнусоватый голос, жидкая пища выливалась из носа, мягкое небо ограничено в подвижности, в зеве цианотичная гиперемия, налетов на миндалинах нет.

Чем обусловлено поражение носоглотки у больного?

Заглоточный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс

Дифтерийный круп

Аденоиды

24. В инфекционное отделение поступил больной 4 лет с диагнозом: „пленчатая ангина". К 3 дню пребывания в стационаре состояние улучшилось, отмечена положительная динамика изменений в зеве. В посеве слизи из зева выделена дифтерийная палочка. Какое лабораторное исследование необходимо для окончательного диагноза?

, (Москва)

Парез мягкого неба, после аденотомий и тонзиллэктомий к лечению парезов.

Наиболее распространенными операциями в оториноларингологии являются аденотомия и тонзиллэктомия. По данным литературы, доля тонзиллэктомий среди других оториноларингологических вмешательств составляет 20-75%, а аденотомий 6,5-40,9%. Несмотря на это, в обширно изученной литературе мы находим сравнительно мало работ всесторонне освещающих затронутую нами тему.

Преходящие и стойкие парезы черепно-мозговых нервов – на уровне ядер, волокон, нервных окончаний – в том числе иннервирующих мягкое небо, относят в литературе к числу редких осложнений.

Парез мягкого неба клинически характеризуется нарушением его немаловажных функций с развитием дисфагии, сопровождающейся затеканием жидкой пищи в полость носоглотки и носа. Речь приобретает гнусавый носовой оттенок, т. к. звук резонирует в носоглотке, не закрытой небной занавеской. Одностороннее поражение проявляется свисанием мягкого неба на стороне поражения, неподвижностью или отставанием его на этой стороне при фонации. Язычок отклоняется в здоровую сторону. Глоточный и небный рефлексы снижаются или выпадают на стороне поражения. Поражение чувствительных волокон приводит к анестезии слизистой мягкого неба, глотки.

В генезе пареза мягкого неба после аденотомий и тонзиллэктомий имеют значение ряд факторов: пропитывание анестезирующим веществом или непосредственная травма нерва иглой во время анестезии; блокада или повреждение нерва иглой при глубоких уколах, грубых манипуляциях; парез, проходящий в течение нескольких часов, обусловлен блокадой нерва, длительный или стойкий – механическим повреждением. Возможность такого повреждения связана с анатомической близостью миндалин к парафарингеальному пространству, в задних отделах которого проходят языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный черепные нервы и пограничный симпатический ствол, а в позадиглоточном пространстве – лицевой. Возможна непосредственная травма нерва инструментом или сдавление нерва гематомой, раневым отделяемым и отечными тканями, в последующем вовлечение нервов в рубцовый процесс. Повреждение (ранение) близлежащих к носовой части глотки анатомических образований может приводить к парезу мягкого неба, т. к. травмируются мышцы и их сухожилия, участвующие в его движении. Парез мягкого неба также может быть обусловлен поражением черепно-мозговых нервов, иннервирующих мягкое небо, на уровне их ядер по типу бульбарного синдрома в результате проникновения инфекции в продолговатый мозг из носоглотки гематогенным путем или по периневральным пространствам, либо декомпенсации органической патологии головного мозга типа тонзиллогенного васкулита.

Нами проведено лечение 9 детей с парезом мягкого неба после операций на лимфоидно-глоточном кольце (после аденотомии – 7, после тонзиллэктомии – 2). В комплексе лечения использовались средства, обеспечивающие улучшение или восстановление обменных процессов и регенерацию нервной ткани:

Биогенные симуляторы: экстракт алоэ , ФИБС, гумизоль, апилак

Сосудорасширяющие средства: никотиновая кислота, дибазол

Средства, улучшающие сосудистую микроциркуляцию: трентал, кавинтон, стугерон

Средства, улучшающие проводимость нервной ткани: прозерин, галантамин

Антигистаминные и гипосенсибилизирующие препараты

Средства, нормализующие функциональное состояние нервной системы – глицин, ново-пассит.

Данные группы препаратов используются в комплексе с физиотерапией (эндоназальный электрофорез с даларгином, гальванизация с новокаином на подчелюстную область, биоэлектростимуляция парализованных мышц, массаж шеи).

У 6 детей удалось добиться восстановления функции мягкого неба, лечение троих детей продолжается.

В основе адекватного функционирования глотки лежат сложнейшие взаимосогласующиеся нервные процессы, малейшее нарушение которых приводит к дезорганизации пище- и воздухопроводной функций на этом уровне. Находясь на «перекрестке» дыхательного и пищепроводного путей, богато снабженная кровеносными и лимфатическими сосудами, иннервируемая V, IX, X и XI черепными нервами и симпатическими волокнами, изобилующая слизистыми железами и лимфоаденоидной тканью, глотка является одним из наиболее чувствительных к различным патогенным факторам органом. Среди многочисленных заболеваний, которым подвержена глотка, нередки ее неврологические нарушения, возникающие как при воспалительных и травматических поражениях ее периферических нервов, так и при многочисленных заболеваниях стволовых и вышележащих центров, обеспечивающих интегральную регуляцию физиологических (рефлекторных и произвольных) и трофических функций глотки.

Нейрогенные нарушения глотки нельзя рассматривать изолированно от аналогичных нарушений пищевода и гортани, поскольку эти анатомические образования представляют собой единую функциональную систему, получающую нервную регуляцию из общих центров и нервов.

Классификация нейрогенных дисфункций глотки

Синдром дисфагии, афагии:

• нейрогенная дисфагия;
• болевая дисфагия;
• механическая дисфагия (эта форма включена в классификацию для того, чтобы отразить все виды нарушения функции глотания).

Синдром сенситивных расстройств:

• парестезии глотки;
• гиперестезии глотки;
• невралгия языкоглоточного нерва.

Синдромы непроизвольных двигательных реакций глотки:

• тонический спазм глотки;
• клонический спазм глотки;
• миоклонии глоточно-гортанные.

Указанными понятиями обозначают симптомокомплексы, в основе которых лежат нарушения глотательной и пищепроводной функций глотки и пищевода. Согласно концепции Ф.Мажанди, акт глотания разделяется на 3 фазы - ротовую произвольную, глоточную непроизвольную быструю и пищеводную непроизвольную медленную. Глотательный и пищепроводный процессы в норме не могут произвольно прерываться во второй и третьей фазах, однако они могут нарушаться в любой из указанных фаз различными патологическими процессами - воспалительными, травматическими (включая инородные тела глотки), опухолевыми, нейрогенными, включая поражения пирамидных, экстрапирамидных и бульбарных структур. Затруднения глотания (дисфагия) или полная его невозможность (афагия) могут наступать при большинстве заболеваний полости рта, глотки и пищевода, в некоторых случаях и при заболеваниях гортани.

Паралич мягкого неба может быть односторонним и двусторонним. При одностороннем параличе функциональные нарушения незначительны, зато отчетливо выявляются видимые нарушения, особенно во время произнесения звука «А», при котором сокращается лишь здоровая половина мягкого неба. В спокойном состоянии язычок отклонен в здоровую сторону тягой сохранивших свою функцию мышц (m. azygos); этот феномен резко усиливается во время фонации. При центральных поражениях односторонний паралич мягкого неба редко бывает изолированным, в большинстве случаев он сопровождается альтернирующими параличами, в частности, одноименной гортанной гемиплегией и редко параличами других черепных нервов.

Нередко односторонний паралич мягкого неба возникает при центральных поражениях, проявляющихся в начальной стадии геморрагического инсульта или размягчения головного мозга. Однако наиболее частой причиной гемиплегии мягкого неба является поражение языкоглоточного нерва опоясывающим герпесом, которое стоит на втором месте после herpes zoster n. facialis и часто с ним ассоциируется. При этом вирусном заболевании односторонний паралич мягкого неба возникает после герпетических высыпаний на мягком небе и продолжается приблизительно в течение 5 дней, затем бесследно исчезает.

Двусторонний паралич мягкого неба проявляется открытой гнусавостью, носовым рефлюксом жидкой пищи, особенно при вертикальном положении тела, невозможностью сосания, что особенно пагубно отражается на питании грудных детей. При мезофарингоскопии мягкого неба представляется вяло свисающим к корню языка, флотирующим при дыхательных движениях, остающимся неподвижным при произношении звуков «А» и «Е». При наклоне головы кзади мягкое небо пассивно, под действием силы тяжести, отклоняется в сторону задней стенки глотки, при наклоне головы вперед - в сторону полости рта. Все виды чувствительности при параличе мягкого неба отсутствуют.

Причиной двустороннего паралича мягкого неба в большинстве случаев является дифтерийный токсин, обладающий высокой нейротропностыо (дифтерийные полиневриты), реже эти параличи возникают при ботулизме, бешенстве и тетании вследствие нарушения обмена кальция. Дифтерийный паралич мягкого неба возникает обычно при недостаточном лечении этого заболевания или при нераспознанной дифтерии зева. Как правило, эти параличи появляются от 8-го дня до 1 мес после заболевания. Синдром дисфагии резко усиливается при поражении нервных волокон, иннервирующих нижний констриктор глотки. Нередко после дифтерии зева наблюдается сочетанный паралич мягкого неба и ресничной мышцы глаза, что позволяет устанавливать ретроспективный диагноз дифтерии, принятой за вульгарный фарингит или ангину. Лечение дифтерийных параличей мягкого неба проводят противодифтерийной сывороткой в течение 10-15 дней, препаратами стрихнина, витаминами группы В и др.

Центральные параличи мягкого неба, обусловленные поражением ствола головного мозга, сочетаются с альтернирующими параличами (бульбарные параличи). Причинами этих поражений могут быть сифилис, апоплексия головного мозга, сирингобульбия, опухоли ствола головного мозга и др. Параличи мягкого неба наблюдаются и при псевдобульбарных параличах, обусловленных поражением надьядерных проводящих путей.

Параличи мягкого неба могут возникать во время истерического припадка, проявляющегося, как правило, и другими симптомами истероидного невроза. Обычно при таком параличе голос становится гнусавым, но не наблюдается носового рефлюкса проглатываемой жидкости. Проявления истерического невроза чрезвычайно разнообразны и внешне могут симулировать различные заболевания, но чаще всего они имитируют неврологические и психические заболевания. К неврологическим симптомам относятся различные по выраженности и распространенности параличи, нарезы, нарушения болевой чувствительности и координации движений, гиперкинезы, тремор конечностей и сокращения мимических мышц, разнообразные расстройства речи, спазмы глотки и пищевода. Особенность неврологических нарушений при истерическом неврозе заключается в том, что они не сопровождаются другими расстройствами, обычными для неврологических нарушений органического происхождения. Так, при истерических параличах или спазмах глотки или гортани не бывает изменений рефлексов, трофических расстройств, нарушений функций тазовых органов, спонтанных двигательных вестибулярных реакций (спонтанный нистагм, симптома промахивания и др.). Расстройства чувствительности при истерии не соответствуют зонам анатомической иннервации, а ограничены зонами «чулок», «перчаток», «носков».

Парезы и параличи при истерии охватывают группы мышц, участвующих в выполнении какого-нибудь произвольного целенаправленного двигательного акта, например жевания, глотания, сосания, зажмуривания, движений внутренних мышц гортани. Так, истерическая глоссоплегия, возникающая под влиянием отрицательных эмоций у лиц, страдающих неврастенией, приводит к нарушению активных движений языка, его участия в актах жевания и глотания. При этом произвольное медленное движения языка возможно, но высунуть язык за пределы полости рта больной не может. Возникающее при этом понижение чувствительности слизистой оболочки языка, глотки, входа в гортань усугубляет дисфагию, доводя се нередко до афагии.

Диагностика функциональных дисфагии истероидного генеза не вызывает затруднений в силу ремиттирующего (повторяющегося) характера и быстрого исчезновения после приема седативных и транквилизирующих средств. При истинных дисфагиях органического генеза диагноз основывается на признаках причинного (основного) заболевания. К таким заболеваниям могут быть отнесены банальные воспалительные процессы с яркой симптоматикой, специфические процессы, новообразования, повреждения, аномалии развития.

Параличи глотки характеризуются нарушением глотания, особенно плотной пищи. Они не возникают изолированно, а сочетаются с параличом мягкого неба и пищевода, а также в некоторых случаях и с параличом гортанных мышц, расширяющих голосовую щель. В этих случаях желудочный зонд для осуществления питания всегда соседствует с трахеотомической трубкой. Причинами таких параличей чаще всего являются дифтерийный неврит языкоглоточного и других нервов, принимающих участие в иннервации глотки, гортани и пищевода, а также тяжелые формы сыпного тифа, энцефалиты различной этиологии, бульбарный полиомиелит, тетания, отравления барбитуратами и наркотическими средствами. Функциональные нарушения объясняются параличом констрикторов глотки и мышц, поднимающих ее и гортань во время акта глотания, что определяется пальпацией гортани и при мезофарингоскопии (осмотр глотки во время глотка можно осуществить при условии, что обследуемый перед совершением глотка зажимает между молярами пробку или иной предмет, размер которого позволяет осуществить эндоскопию). Этот прием необходим в силу того, что человек не может совершить глоток, если у него не сжаты челюсти.

Паралич глотки может быть односторонним в случае одностороннего повреждения языкоглоточного нерва и двигательных волокон блуждающего нерва. Такого рода гемиплегии глотки обычно ассоциируются с односторонним параличом мягкого неба, но не касаются гортани. Такую картину можно наблюдать либо при недостаточности мозгового кровообращения, либо после вирусной инфекции. При опоясывающем герпесе односторонний паралич глотки обычно ассоциируется с одноименными параличами мягкого неба и мимической мускулатуры той же этиологии. Отмечается также гипестезия слизистой оболочки глотки на стороне поражения. Паралич языкоглоточного нерва проявляется скоплением слюны в грушевидных синусах.

При рентгенологическом обследовании с контрастированием выявляются асинхронность движений надгортанника и сжимателей глотки во время глотания и скопление контрастирующего вещества в области ямки надгортанника и особенно в грушевидном синусе на стороне поражения.

Возникновение бульбарных гортаноглоточных параличей объясняется общностью их иннервационного аппарата, соседством ядер языкоглоточного нерва и блуждающего нерва и эфферентных волокон этих ядер. Эти расстройства будут более подробно описаны в разделе нейрогенных функциональных расстройств гортани.

Болевая дисфагия возникает при воспалительных процессах в полости рта, глотке, пищеводе, гортани и в окружающих эти органы тканях, при инородных телах глотки и пищевода, ранениях этих органов, воспалительных осложнениях, распадающихся инфекционных гранулемах (кроме сифилиса), опухолях и др. Наиболее болезненны туберкулезные язвы, менее болезненны распадающиеся злокачественные опухоли и менее всего болезненны сифилитические поражения стенок пищепроводных путей. Болевая дисфагия при воспалительных процессах в полости рта, параминдаликового пространства нередко сопровождается контрактурой височно-нижнечелюстного сустава или рефлекторным тризмом. Несколько реже болевая дисфагия имеет нейрогенную природу, например при невралгии тройничного, языкоглоточного и верхнего гортанного нервов, а также при различных истерических неврозах, проявляющихся прозопалгией, параличами, парезами н гиперкинезами в жевательном и глотательно-пищепроводном комплексе.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Парез представляет собой частичный паралич , при котором мускулатура определенной части тела перестает выполнять свои функции. Парезы в литературе нередко путают с параличами, происходит это потому, что механизмы возникновения пареза нерва и паралича одинаковы..сайт) поможет Вам подробно узнать о парезе нерва.

Вызываются парезы нерва различными нарушениями в работе нервной системы. При этом в случае пареза нерва страдают и периферическая, и центральная нервная системы.
Все парезы нерва разделяются на органические и функциональные. Если при органических парезах нерва врач вполне может определить, почему нет нервной связи между мускулатурой и головным мозгом , то при функциональном парезе нарушение происходит в головном мозге, и зачастую разобраться в причине нарушения бывает невозможно.

Симптомы

Парез нерва Вы можете определить на основании трех главных симптомов. Первый признак – это повышенный тонус мускулатуры. Если речь идет о парезе нерва конечности, то ее невозможно ни согнуть, ни разогнуть, настолько мускулатура напряжена. Второй признак пареза нерва – это повышенная активность рефлекторной деятельности. А третий признак – возникновение сопутствующих движений. Это могут быть дрожь или подергивание конечности или отдельной мышцы.

Парез лицевого нерва

Наиболее часто среди парезов нерва встречается парез лицевого нерва . Это заболевание может возникать как следствие неудачной операции на ухе или как следствие травмы , или как следствие переохлаждения. Нервы перестают выполнять свои функции, тогда мускулатура лица оказывается неподвижной. Чаще всего такой вид пареза нерва поражает только одну половину лица.

Парез нерва кишечника

Достаточно распространен также и парез нерва кишечника . При этом заболевании нервы, идущие от позвоночника к кишечнику, повреждаются и перестают проводить нервные импульсы. Это может произойти из-за травмы позвоночника, малоподвижного образа жизни, некоторых заболеваний. Парез нервов кишечника проявляется в том, что кишечник расслабляется и не участвует в эвакуации каловых масс из организма. Попросту говоря, человек страдает запором .

Парез нерва глазной мускулатуры встречается у новорожденных малышей. Чаще всего такие нарушения возникают вследствие нехватки кислорода во время внутриутробного развития. Кроме этого, парез нерва глазной мускулатуры у ребенка может возникнуть и вследствие перенесения мамой заразных заболеваний во время беременности . Парез нерва глазной мышцы может поразить как один глаз, так и оба сразу.

Парез нервов мягкого неба

После операции по удалению миндалин или аденоидов также может развиться парез нервов мягкого неба . Такие случаи не слишком часты, но они бывают. Иннервация мягкого неба может нарушиться как полностью, так и односторонне. Парез нерва мягкого неба опасно тем, что больной не может нормально есть пищу, она попадает в носоглотку и в нос. Голос у такого больного изменяется, отдает «в нос». Если же парез мягкого неба охватил только половину органа, то небо обвисает с той стороны, где поврежден нерв.

При парезе нервов мягкого неба оно становится практически не чувствительным.
Парез нервов мягкого неба может пройти довольно быстро – за пару часов. А может и не пройти вовсе. Парез провоцируется попаданием иглы в соответствующие нервы при выполнении обезболивания. Иногда же нерв повреждается при удалении миндалин или аденоидов. Лечится парез нервов мягкого неба при помощи общеукрепляющих медикаментов, таких как витамины , биостимуляторы, успокоительные, а также сосудорасширяющие.

Лечение разных видов пареза нерва производится по разным методикам. Иногда для излечения необходимо делать упражнения, например, при парезе нерва лица. А иногда используются только медикаментозные средства и БАД (биологически активные добавки).

Ринолалия

В большинстве своём папы и мамы считают, что к ринолалии относятся только те случаи, когда у ребёнка так называемые «волчья пасть» (врождённое расщепление твёрдого и мягкого нёба) или «заячья губа» (расщепление губы и верхней челюсти). Но понятие «ринолалия» (в простонародье – «гнусавость») намного шире. Постараемся осветить это явление как можно подробнее.

1. Что такое ринолалия?

С научной точки зрения ринолалия – это изменение тембра голоса, которое сопровождается искажением звукопроизношения, обусловленное нарушением резонаторной функции носовой полости. В результате этих нарушений, воздушная струя идёт «не тем путём», и звуки приобретают «гнусавый» оттенок:

Воздушная струя может направляться в нос практически на всех звуках речи. В этом случае говорят об открытой ринолалии (это те самые «волчья пасть», «заячья губа», либо расщелины нёба и губы в результате черепно-лицевых травм);

• Во время фонации воздух идёт только через ротовую полость, даже при произнесении носовых звуков. Тогда мы имеем дело с закрытой ринолалией (она наступает в результате нарушения проходимости полости носа или носоглотки: аденоидные разрастания, искривление носовой перегородки, черепно-лицевые травмы и т.д.). Этот дефект в логопедии ещё имеет название ринофония (палатофония).
• Есть ещё смешанная Это, когда при носовой непроходимости имеется также недостаточный нёбно-глоточный затвор. В этом случае понижается носовой резонанс (для носовых фонем [н], [н"], [м], [м"]), при одновременном искажении остальных фонем языка (не носовых!), тембр которых становится как при открытой ринолалии.

2. Врождённая открытая ринолалия

Общий признак открытой ринолалии : проход в носовую полость по тем или иным причинам открытый (ротовая и носовая полость представляет собой как бы единое целое), вследствие чего большинство звуков произносится с носовым оттенком. Чаще всего это встречаетсяпри врожденной расщелине верхней губы, твёрдого и мягкого неба.

Врождённые дефекты верхней губы :

Без деформации кож

Скрытая расщелина верхней губы отдела носовой полости;

Неполная расщелина верхней губы без деформации кож но-хрящевого отдела носовой полости;

Неполная расщелина верхней губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носовой полости;

Полная расщелина верхней губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носовой полости.

Врождённые дефекты твёрдого нёба:

Неполная расщелина твёрдого нёба;

Полная расщелина твёрдого нёба;

Сумбукозная (скрытая) расщелина твёрдого нёба.

Врождённые дефекты мягкого нёба :

Раздвоение маленького язычка-увула (uvula);

Отсутствие маленького язычка-увула (uvula);

Сумбукозная (скрытая) расщелина мягкого нёба

Полные односторонние расщелины:

- полная односторонняя расщелина альвеолярного отрос

- полная односторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отрос тка и переднего отдела твердого нёба;

Полная односторонняя расщелина альвеолярного отрос

Полная односторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отрос

Полные двусторонние расщелины:

Полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и переднего отдела твёрдого нёба;

- тка и переднего отдела твердого нёба;

- полная двусторонняя расщелина альвеолярного отрос тка, твердого и мягкого нёба;

Полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отрос тка, твердого и мягкого нёба.

Все вышеперечисленные дефекты в строении речевого аппарата ребёнка не заметить трудно. Единственно сложной для диагностики является сумбукозная (подслизистая) расщелина : это когда ротовая и носовая полость отделены друг от друга только тонкой слизистой оболочкой (плёнкой). Для выявления этой расщелины необходимо делать пробу, при которой особое внимание сле дует обратить на заднюю поверхность мягкого нёба. П ри утрированном произнесении звука [а] (с широко откры тым ртом!), слизистая нёба втягивается вверх в виде треуголь ника, она истончена и имеет более бледную (беловатую) окраску.

3. Врождённая открытая ринолалия и сопутствующие ей нарушения

У ребёнка-ринолалика очень своеобразное положение языка в ротовой полости. Можно наблюдать, как весь язык оттянуто назад (он словно «западает» в горло), при этом корень и спинка языка высоко «вздёрнуты», что обусловлено повышенным тонусом мышц в этих частях языка. В то же время кончик языка обычно развит плохо, он вял (паретичен). Причина таких кардинальных изменений в языке в том, что дети с первых же дней жизни испытывают трудности при кормлении. И подобное положение языка является своеобразным приспособлением к патологическому состоянию носоглотки. Грудной ребёнок-ринолалик сосет корнем языка, сильно напрягая лицевую мускулатуру. В дальнейшем эти трудности сохраняются: малыш инстинктивно удерживает корень языка вверху, прикрывая им расщелину при питании и дыхании. Корень языка всё больше гипертрофируется (увеличивается), кончик языка становится ещё более слабым и пассивно оттягивается вглубь ротовой полости. Ребенку становятся доступны лишь элементарные, недифференцированные движения языка. Поэтому первые слова появляются у него очень поздно (в районе трёх лет), но понять их трудно из-за сильного искажения звуков и гнусавого оттенка голоса.

Значительные нарушения отмечаются и в мягком нёбе. Его движения неполноценны не только при речевой фонации, но и при актах жевания, глотания. Мягкое небо не выполняет свою основную функцию: оно не разделяет носовую и ротовую полости (невозможно его смыкание с задней стенкой глотки!).

Необходимо отметить, что осуществление вдоха через расщелину обуславливает частые простудные заболевания у таких детей. У них значительно нарушена вентиляция легких, отсюда - общая физическая ослабленность. Довольно часто у ринолаликов выявляется снижение слуха (на почве хронического отита, воспаления евстахиевой трубы, кохлеарного неврита).

Вследствие снижения слуха и дефектной артикуляции, у детей с открытой ринолалией наблюдается недоразвитие фонематического слуха (слуха на отдельные звуки языка), что приводит, в свою очередь, к трудностям в овладении звуковой структурой слов. Это тянет за собой недоразвитие лексико-грамматического строя речи и завершается заключительным аккордом - общим недоразвитием речи (ОНР), проще говоря - значительным отставанием в речевом развитии. Отсюда: страх речи, речевой негатив, неврозы и прочий «букет» сопутствующих заболеваний уже в раннем возрасте.

При врождённой органической ринолалии взаимодействие мышц всего периферического отдела речедвигательного аппарата не согласовано. Отмечаются нарушения в артикуляционной и мимической мускулатуре: насильственные, утрированные движения. Наблюдаются синкинезии как в речевом аппарате, так и в мышцах рук. В ряде случаев можно наблюдать тикообразные движения (подёргивания) лицевых мышц. Также нарушена синхронность во взаимодействии артикуляционного и дыхательного аппарата.

Речевое дыхание при ринолалии чаще всего поверхностное и учащенное. Речевой выдох неравномерен, он отрывист и может быть сделан посередине слова или фразы, отчего речь приобретает «рубленный» характер.

Мы уже говорили, что при органической открытой ринолалии все звуки произносятся с носовым оттенком. Больше всего страдают гласные звуки, так как для них требуется самый сильный небно-глоточный затвор. Артикуляция согласных звуков отодвигается к корню языка, звуки искажаются, приобретают хрипловатый (гортанный) оттенок. Для речи ринолалика характерно большое количество замен звуков, причем звуки-заменители также являются искаженными. Наиболее часто нарушается произношение согласных звуков, требующих высокого ротового давления: взрывных [п], [б], [т], [д]; губно-зубных [в], [ф], всех свистящих и шипящих, соноров [л], [р]. На постановку звуков у ребёнка-ринолалика уходит не один год.

4. Хирургическое лечение детей с открытой ринолалией.

Открытая врождённая ринолалия требует комплексного медико-педагогического и ортодонтического подходов. На самых ранних этапах требуется ортодонтическое закрытие дефекта твёрдого и мягкого нёба временным обтуратором. Мягкий резиновый обтуратор особенно нужен при кормлении ребёнка. Жесткий обтуратор изготавливается индивидуально и носится ребёнком вплоть до хирургического закрытия дефекта дна носовой полости и нёбной занавески. Он снимается примерно за 14 дней до планируемой операции. Хирургическое лечение ринолалии проводятся в несколько этапов.

Хейлопластика (операция по восстановлению верхней губы) и уранопластика (операции по восстановлению целостности дна носовой полости), показаны даже новорожденным. Но! Существует ряд противопоказаний для их проведения в столь раннем возрасте (анемия, пневмония, ОРВ, внутриутробная гипотрофия, родовые травмы, асфиксии, недоношенность, врожденные пороки сердца, спинномозговая грыжа, свищи в пищеварительном тракте, гипоплазия, аплазия легких, наличие других тяжелых пороков развития).

Методы уранопластики различны. Щадящая уранопластика проводится детям от полутора лет, при условии отсутствия противопоказаний (см. выше).

Наиболее удачный путь к восстановлению анатомического строения носоглотки, - это радикальная уранопластика . Она достаточно травматична и сложна в техническом исполнении. Детям от 3 до 5 лет с её помощью корректируют несквозные расщелины, а в возрасте 5-6 лет - сквозные расщелины (односторонние и двусторонние). Не рекомендуется проводить радикальную уранопластику в раннем детском возрасте (до 3-х лет), поскольку это хирургическое вмешательство часто провоцирует медленный рост нижней челюсти.

Уранопластика по методу А. А. Лимберга наиболее эффективна для исправления дефекта «волчья пасть». По этой методике формирование целостности неба происходит за счет слизисто-надкостничных лоскутов, и тканей мягкого неба. Часть элементов данной методики используется при проведении менее травматичных методов уранопластики. В своем классическом виде метод Лимберга не применяется у детей раннего возраста.

5. Приобретённая открытая ринолалия (ринофония).

Приобретенная открытая ринолалия (ринофония) , - следствие осложнений после удалении нёбных миндалин (тонзиллэктомии), операций на горле, гортани и носоглотке (опухоли, полипы и т.д.); остаточные явления после ожогов и травм горла, гортани и носоглотки. Результатами всего этого могут быть:

Рубцы мягкого нёба;

Парезы, параличи мягкого нёба;

Укорочение мягкого нёба;

Свищи и расщелины мягкого и твёрдого нёба

В результате, мягкое нёбо при произнесении звуков сильно отстает от задней стенки глотки, оставляя значительную щель, оно не в состоянии выполнять функцию клапана и не способно перекрыть путь воздуха, в результате чего значительная его часть попадает в носовую полость. Одним словом, всё очень похоже на врожденную органическую ринолалию.

6. Функциональная открытая ринолалия (ринофония)

Такая форма ринолалии может быть при истерии. В этом случае возникает временная стрессовая гнусавость, обусловленная приходящими истерическими параличами.

Функциональная открытая ринолалия (ринофония) может иметь место после преодоленной органической открытой ринолалии. Уранопластика проведена, подвижность мягкого нёба восстановлена, а голос всё равно «гнусавый»! В таком случае мягкое небо опущено уже «по привычке». И эту привычку надо убирать с помощью комплексных логопедических занятий.

Функциональная открытая ринолалия встречается гораздо реже, чем органическая.

7.

Закрытая ринолалия (ринофония) - следствием нарушения проходимости носовых ходов (полипы, искривления носовой перегородки, хронический ринит). В этом случае страдает только оттенок голоса, но произносительная и фонетическая стороны речи остаются сохранными. Закрытая ринолалия (ринофония) образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе во время произношения фонем. При этом звуки [м], [м"], [н], [н’] звучат, соответственно, как [б], [б"], [д], [д’]. Одним из внешних признаков закрытой ринолалии (ринофонии) является постоянно открытый рот у ребёнка.

Другими словами, причинами закрытой ринолалии (ринофонии) являются органические изменения в носовой или носоглоточной области или функциональные расстройства носоглоточного затвора. В связи с этим выделяют:

- органическую закрытую ринолалию (ринофонию);

- функциональную закрытую ринолалию (ринофонию).

Закрытая органическая ринолалия подразделяется на

• заднюю;
• переднюю

(задняя ) может являться следствием аденоидных разращений, которые закрывают:

Верхний край хоан;

Половину хоан или одну из них;

Обе хоаны с заполнением всей носоглотки аденоидной тканью.

Закрытая органическая ринолалия (задняя ) может развиться вследствие сращения мягкого нёба с задней стенкой глотки после воспалений, иногда – из-за носоглоточных полипов, фибром или иных носоглоточных опухолей. Очень редко встречается врождённая хоанальная атрезия , которая полностью отделяет носоглоточную полость от носовой.

Закрытая органическая ринолалия (передняя ) наблюдается:

При значительном искривлении носовой перегородки;

При наличии полипов в носу;

При сильном насморке.

Она может быть преходящей (при воспалительном отёке слизистой носа во время насморка, аллергического ринита) и длительной (при хронической гипертрофии слизистой носа, при полипах, при искривлении носовой перегородки, при опухолях носовой полости). Передняя закрытая ринолалия, другими словами – это непроходимость носовых полостей.

Закрытая функциональная ринолалия (ринофония) очень часто встречается у детей. Её ещё называют привычной закрытой ринофонией . У ребёнка узкие носовые ходы, он подвержен частым простудным, аллергическим заболеваниям, слизистая его носа периодически воспаляется. Но даже когда все вышеперечисленные симптомы устранены и носовые ходы вроде бы свободны, ребёнок продолжает «гнусавить»: он привык к тому, что нос «забит». При функциональной ринофонии тембр назальных (носовых) и гласных звуков может быть нарушен даже сильнее, чем при органических формах ринолалии (ринофонии).

8. Какая ринолалия (ринофония) у ребёнка?

Определить, какая у ребёнка ринолалия (ринофония): закрытая или открытая, можно:

• на слух (не услышать «гнусавый» оттенок голоса довольно сложно, а уж не заметить явную расщелину губы или нёба – тем более!);
• с помощью зеркала.

На последнем способе остановимся подробнее. Если при произнесении гласных звуков (а, у, о, и), поднесённое к носу зеркало запотевает – значит, у ребёнка - открытая гнусавость . Если при произнесении слов с носовыми звуками (мама, мина, машина и т.д.) поднесённое к носу зеркало не запотевает - закрытая .

9. Как отличить парез (паралич) мягкого нёба от функциональной гнусавости?

Важно отграничить парез (паралич) мягкого неба от функциональной (привычной) гнусавости. Сделать это можно следующими способами:

Ребенок широко открывает рот. Логопед (родитель) нажимает шпателем (черенком ложки) на корень языка. Если мягкое небо рефлекторно поднимается к задней стенке глотки, можно говорить о функциональной гнусавости, если же нёбо остается неподвижным, не остаётся сомнения, что гнусавость органического происхождения (парез, либо паралич мягкого неба).

Ребенок лежит на спине и произносит какую-то фразу в этом положении. Если гнусавость исчезает, значит, можно предположить парез (паралич) мягкого неба (гнусавость исчезает вследствие того, что при положении на спине мягкое небо пассивно припадает к задней стенке глотки).

10. Устранение носового оттенка голоса с помощью массажа и упражнений

В первую очередь, надо будет активизировать мягкое нёбо, заставить его двигаться. Для этого понадобится специальный массаж . Если ребёнок слишком мал, массаж делают взрослые:

1) чистым, обработанным спиртом, указательным пальцем (подушечкой) правой руки, в поперечном направлении, производят поглаживание и растирание слизистой оболочки на границе твёрдого и мягкого нёба (в этом случае происходит рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого нёба);

2) те же движения проделывают при произнесении ребёнком звука «а»;

3) произвести зигзагообразные движения по границе твёрдого и мягкого нёба слева – направо и в обратном направлении (несколько раз);

4) указательным пальцем произвести точечный и толчкообразный массаж мягкого нёба недалеко от границы с твёрдым нёбом.

Если ребёнок уже достаточно большой, то он может проделать все эти приёмы массажа сам: кончик языка прекрасно справится с этой задачей. Важно правильно показать, как всё это выполняется. Поэтому понадобится зеркало и заинтересованное участие взрослого. Сначала массаж с помощью языка ребёнок делает при широко открытом рте, а затем, когда проблем с самомассажем уже не будет, он сможет выполнять его уже с закрытым ртом, и совершенно незаметно для окружающих. Это очень важно, так как чем чаще будет выполняться массаж, тем скорее появится результат.

При выполнении массажа надо помнить, что у ребёнка можно вызвать рвотный рефлекс, поэтому не проводите массаж сразу после еды: между приёмом пищи и массажем должен быть хотя бы часовой перерыв. Будьте крайне осторожны, избегайте грубых прикосновений. Не делайте массаж, если у Вас длинные ногти: они могут поранить нежную слизистую оболочку нёба.

Кроме массажа, мягкому нёбу понадобится и специальная гимнастика. Вот несколько упражнений:

1) ребёнку даётся стакан с тёплой кипяченой водой и предлагается выпить её маленькими глоточками;

2) ребёнок полощет горло тёплой кипячёной водой маленькими порциями;

3) утрированное покашливание при широко открытом рте: на одном выдохе не менее 2-3-х покашливаний;

4) позёвывание и имитация позёвывания при широко открытом рте;

5) произнесение гласных звуков: «а», «у», «о», «э», «и», «ы» энергично и несколько утрированно, на так называемой «твёрдой атаке».

11. Восстановление дыхания

В первую очередь, необходимо устранить причины: провести соответствующие операции, избавиться от аденоидов, полипов, фибром, искривления носовой перегородки, воспалительного отёка слизистой носа при насморке и аллергическом рините, а уже потом, - восстановить правильное физиологическое и речевое дыхание.

Маленькому ребёнку бывает трудно, а порой и неинтересно выполнять упражнения просто по показу. Поэтому используйте игровые приемы, придумывайте сказочные истории, например такие:

«Проветриваем пещеру»

Язычок живёт в пещере. Как и любое помещение, её необходимо часто проветривать, ведь воздух для дыхания должен быть чистым! Есть несколько способов проветривания:

Вдохнуть воздух носом и медленно выдохнуть через широко открытый рот (и так не менее 5 раз);

Вдох ртом и медленный выдох через открытый рот (не менее 5 раз);

Вдох и выдох носом (не менее 5 раз);

Вдох носом, выдох ртом (не менее 5 раз).

«Вьюга»

Взрослый привязывает на ниточки кусочки ватки, свободные кончики ниток закрепляет на своих пальцах, таким образом, получается пять ниточек с ватными шариками на концах. Рука держится на уровне лица ребёнка на расстоянии 20 – 30 сантиметров. Малыш дует на шарики, они кружатся и отклоняются. Чем сильнее будут кружиться эти импровизированные снежинки, тем лучше.

«Ветер»

Проделывается аналогично предыдущему упражнению, но вместо ниточек с ваткой используется лист бумаги, нарезанный снизу бахромой (помните, когда-то такую бумагу прикрепляли на форточки, чтобы отпугивать мух?). Ребёнок дует на бахрому, она отклоняется. Чем более горизонтальное положение примут при этом полоски бумаги, тем лучше.

«Мячик»

У Язычка самая любимая игрушка- мячик. Он такой большой и круглый! С ним так весело играть! (Ребёнок как можно сильнее «надувает» щёки. Следите, чтобы обе щеки раздувались равномерно!)

«Мячик сдулся!»

После продолжительных игр, мячик у Язычка теряет свою округлость: из него выходит воздух. (Ребёнок сначала сильно раздувает щёки, а затем медленно выдыхает воздух через округлённые и вытянутые трубочкой губы.)

«Насос»

Мячик приходится надувать с помощью насоса. (Руки ребёнка выполняют соответствующие движения. Сам он при этом произносит часто и отрывисто звук «с-с-с-…»: губы растянуты в улыбке, зубы почти сжаты, а кончик языка упирается в основание нижних передних зубов. Воздух выходит изо рта сильными толчками).

«Язычок играет в футбол».

Язычок любит играть в футбол. Особенно ему нравится забивать голы с пенальти. (Поставить на противоположной от ребёнка стороне стола два кубика. Это - импровизированные ворота. Перед ребёнком на стол положить кусочек ватки. Малыш «забивает голы», дуя с широкого языка, просунутого между губами на ватный тампон, стараясь «довести» его до ворот и попасть в них. Следите, чтобы щёки при этом не раздувались, а воздух струйкой стекал посередине языка.)

При выполнении этого упражнения надо следить, чтобы ребёнок нечаянно не вдохнул в себя ватку и не подавился.

«Язычок играет на свирели»

А ещё Язычок умеет играть на свирели. Мелодия при этом почти не слышна, зато ощутима сильная струя воздуха, которая вырывается из отверстия свирели. (Ребёнок сворачивает из языка трубочку и дует в неё. Наличие струйки воздуха малыш проверяет на своей ладошке).

«Суок и ключик»

Ребёнок знает сказку «Три толстяка»? Если да, то он наверняка помнит, как девочка-гимнастка Суок играла на ключике замечательную мелодию. Ребёнок пробует это повторить. (Взрослый показывает, как можно свистеть в полый ключик).

Если ключика под рукой не окажется, можно использовать чистый пустой пузырёк (аптечный или из-под духов) с узким горлышком. При работе со стеклянными пузырьками надо быть крайне осторожными: края пузырька не должны быть отколотыми и острыми. И ещё: внимательно смотрите, чтобы ребёнок случайно не разбил пузырёк и не поранился.

В качестве дыхательных упражнений можно использовать и игру на детских музыкальных духовых инструментах: дудочке, губной гармошке, горне, трубе. А также надувание воздушных шариков, резиновых игрушек, мячей.

Все приведённые выше дыхательные упражнения должны выполняться только в присутствии взрослых! Помните, что при выполнении упражнений у ребёнка может закружиться голова, поэтому внимательно следите за его состоянием, и при малейших признаках усталости прекращайте занятие.

12. Артикуляционные упражнения при ринолалии

При открытой и закрытой ринолалии бывает очень полезно выполнять артикуляционные упражнения для языка, губ и щёк. Часть этих упражнений вы можете найти на страницах нашего сайта в разделах «Классическая артикуляционная гимнастика», «Сказочные истории из жизни Язычка».

Вот ещё несколько. Они призваны активизировать кончик языка:

1) «Лиана»: свесить длинный узкий язык вниз, к подбородку, удерживать в таком положении не менее 5 секунд (повторить упражнение несколько раз).

2) «Удав»: медленно высунуть длинный и узкий язык изо рта (проделать упражнение несколько раз).

3) «Язык удава» : длинным и узким языком, высунутым как можно больше изо рта, проделать несколько быстрых колебательных движений из стороны в сторону (от одного угла рта до другого).

4) «Часики»: рот широко открыт, узкий язык совершает круговые движения, как стрелка часов, касаясь при этом губ (сначала в одну, а потом в другую сторону).

5) «Маятник» : рот открыт, узкий длинный язык высунут изо рта, и двигается из стороны в сторону (от одного угла рта до другого) под счёт «раз – два».

6) «Качели»: рот открыт, длинный узкий язык то поднимается вверх, к носу, то опускается вниз, к подбородку, под счёт «раз – два».

7) «Укол» : узкий длинный язык изнутри надавливает то на одну, то на другую щёку.

13. Заключение.

Постановку и автоматизацию звуков у ребёнка-ринолалика необходимо проводить в тесном содружестве со специалистом-логопедом. И вообще курс реабилитации при ринолалии достаточно длительный, поэтому сиюминутных результатов ждать не приходится.