Инсулиновый криз симптомы. Гипогликемическая кома: причины и неотложная помощь. Препараты от диабета

Инсулиновый шок или гипогликемическая кома развивается практически мгновенно и является конечной степенью гипогликемии. Из-за резкой гипогликемии наступает внезапная потеря сознания.

Из-за того что клетки мозга и мышцы лишаются необходимого питания, все жизненно важные функции организма оказываются в угнетенном состоянии. Инсулиновый шок относится к критическим неотложным состояниям, т.е. без оказания срочной помощи может наступить летальный исход. Уровень глюкозы при этом снижается ниже 2,78 ммоль/л.

Диабетическая кома – что это такое? В отличие от инсулинового шока, она развивается постепенно, на протяжении нескольких дней, проходя период предвестников.

При ней имеется гипергликемия, когда поджелудочная не успевает выработать достаточно инсулина. Поэтому принцип лечения здесь совсем иной, глюкоза не вводится, ее и так много. Симптомы здесь также имеют отличия от инсулинового шока. Возникает только при СД.

Причины инсулинового шока

Состояние гипогликемии может развиваться не только у диабетиков, но и у здоровых людей при длительном воздержании от пищи. Инсулиновый шок у больных СД может возникать по следующим причинам:

1. Больной не обучен принимать меры по выявлению у себя ранних признаков гипогликемии и купированию их.
2. Больной склонен к употреблению спиртного.
3. Доза вводимого инсулина была завышена, возможно, по ошибке или в результате неправильного расчета.
4. Введение инсулина не согласовано с приемом углеводов или физическими нагрузками. Пациент может самовольно ввести какие-либо нагрузки, не согласовав их предварительно с врачом и надеясь на авось. Также при этом должны оговариваться и приемы дополнительных углеводов.
5. Инсулин вместо п/кожного введения ввелся в/мышечно, потому что применялся обычный шприц вместо инсулинового. У обычных шприцов игла всегда длиннее и вместо подкожной инъекции укол получается внутримышечный. В таких случаях действие инсулина резко ускоряется.
6. Проведение массажа в месте введения инсулина. Некоторые начинают точечно массажировать ваткой место укола – этого делать нельзя.
7. У больного имеются жировой гепатоз, ХПН, которые замедляют вывод инсулина из организма.
8. В первые 3 месяца беременности.
9. После сильного стресса.
10. Из-за лечения салицилатами и сульфаниламидами, но это бывает редко и, в основном, у пожилых.
11. Длительные воздержания от приема пищи по разным причинам.
12. Повышение физических нагрузок.
13. Кишечные расстройства с рвотой и поносом.

Патогенез

Головной мозг нуждается в глюкозе больше всех: по сравнению с мышцами, его потребность в 30 раз выше. Еще одна проблема в том, что мозг не имеет своих углеводных депо, как например, печень, поэтому он сверхчувствительный. Головной мозг не приспособлен у использованию для своего питания циркулирующие в крови жирные кислоты.

ЦНС расходует из поступающей глюкозы 20%. Когда в течение 5-7 минут нет такого поступления глюкозы, корковые нейроны начинают погибать. В них наступают необратимые изменения. Они перестают выводить глюкозу и отравляются продуктами распада, развивается гипоксия мозга. Возникает кетоацидоз.

Погибают первыми наиболее высокодифференцированные клетки. Сначала возникают предвестники комы (гипогликемическая аура), затем поражается мозжечок, отвечающий за координацию движений. Если и на это время глюкоза так и не поступила, то поражаются уже и нижележащие структуры мозга — подкорково-диэнцефальные, а в завершающей конечной стадии коматозного состояния в кому вовлекается весь продолговатый мозг, в котором сосредоточены все жизненно-важные центры (дыхание, кровообращение, пищеварение) - наступает кома. Она является венцом не леченной гипогликемии.

Стадия предвестников может быть и сокращена до такой степени, что все развивается как будто внезапно, за несколько минут. Поэтому помощь должна оказываться незамедлительно.

Симптоматика предвестников разнообразна и развивается по 2 механизмам: падает содержание глюкозы в нейронах (нейрогликопения); второе – развивается возбуждение симпатико-адреналовой системы.

При первом варианте – характерны поведенческие изменения, неврологические симптомы, судороги, потеря сознания и кома. Второй путь – проявления со стороны ВНС: учащение пульса, подъем АД, гипергидроз, миалгии, саливация, нарастает напряжение и беспокойство, появляется “гусиная кожа” – пиломоторная реакция.

Возможен и такой вариант, когда у больного со стажем СД имеется адаптация к повышенному уровню глюкозы в крови, тогда снижение ее до обычной нормы вызывает ухудшение состояния: цефалгии и головокружение, слабость и вялость. Это т.н. относительная гипогликемия.

Инсулиновая кома у диабетиков развивается при снижении глюкозы в крови больше, чем на 5 единиц независимо от ее исходных цифр. Это говорит о том, что для ЦНС губительны именно скачки глюкозы.

Стадии и симптомы

Корковая стадия:

• сильное ощущение голода;
• плаксивость и раздражительность;
• цефалгия, не снимающаяся анальгетиками;
• кожа становится влажной, появляется тахикардия;
• поведение пока адекватное.

Подкорково-диэнцефальная стадия:

• поведение становится неадекватным – появляется беспричинное веселье или агрессия с целью добыть себе пищу;
• появляются вегетативные нарушения – профузная потливость, мышечные боли, повышение саливации, тремор рук, диплопия.

Гипогликемия – идет вовлечение среднего отдела мозга:

• мышечный тонус повышается, что чревато судорогами;
• возникают патологические рефлексы (Бабинского, хоботковый);
• расширяются зрачки;
• поднимается АД;
• учащение сердцебиения и потливость сохраняются;
• начинается рвота.

Собственно кома – сначала в процесс включаются первые верхние отделы продолговатого мозга Medullaoblongata, сознание отключается. Оказываются повышенными все сухожильные рефлексы, зрачки расширяются, повышен тонус глазных яблок. Но АД начинает уже снижаться, хотя пульс и учащен.

Глубокая кома – подключаются нижние отделы Medullaoblongata. Сначала нарастает гипергидроз, затем это останавливается. Из-за снижения тонуса мышц наступает полная арефлексия. Падает АД, ритм сердца резко нарушается, появляется патологическое дыхание, которые затем останавливаются – наступает смерть.

Таким образом, на что надо обращать внимание сразу:

• похолодание конечностей;
• внезапная их потливость;
• слабость и вялость, предобморочные состояния;
• кожа лица бледнеет и появляется побледнение н/губного треугольника; онемение в этой зоне.

Со стороны психики:

• больные становятся агрессивными, у них меняется настроение, они нетерпимы, больной не может сосредоточиться и ничего не помнит;
• интеллект может снижаться до деменции;
• трудоспособность теряется.

При длительном состоянии снижения глюкозы появляется даже при минимуме нагрузок одышка, сердцебиение больше 100-150 уд/мин, диплопия, сначала трясутся руки, а затем и все тело. Когда нарушаются движения больного, это говорит о начале комы. Если больной успеет раньше принять сахаросодержащие препараты, инсулиновый шок с его симптомами постепенно проходит.

При выявлении гипогликемии необходимо срочно восполнять содержание ее до нормального для данного человека уровня. В таких случаях лучшими являются простые углеводы – их объем должен быть не меньше 10-15 г.

К такому типу сахаров можно причислить сахар, фруктовые соки, мед, варенье, глюкоза в таблетках. Газировки не подходят, потому что в них вместо сахаров много сахарозаменителей и они бесполезны. Через 10 минут нужно провести измерение сахара крови; при современных технологиях это возможно сделать мгновенно. Если норма еще не набралась, прием углеводов повторить. При потере сознания вызывать скорую помощь необходимо сразу.

Первая помощь при СД: с собой диабетики со стажем всегда носят что-нибудь сладкое для таких моментов. При первых признаках инсулинового шока принимается сладкое. Те, кто получает инсулин в инъекциях, должны помнить, что инсулин чаще всего может подвести вечером и ночью.

Во время сна кому можно и не заметить. Но настораживающим признаком тогда становится некачественный сон: он будет тревожным, с частыми пробуждениями и поверхностный, с кошмарами.

После сна самочувствие ухудшается. Сахар крови возрастает – это реактивная гликемия. В течение дня ощущается разбитость, нервозность, апатия.

Инсулиновый шок – первая помощь

Лечение – это срочное струйное в/венное введение 40% глюкозы в объеме 20-100 мл или укол гормона глюкагона. Чаще всего введение могут начать родственники, знающие о диагнозе, полицейские при обнаружении в кармане человека карточку с указанием на диабет, психбригада, которую неоправданно вызвали к больному.

В тяжелых случаях может вводиться под кожу адреналин, ГКС в/мышечно или в/венно. Инсулин исключается полностью. Если сознание отсутствует, нет дыхания и пульса, нужно начинать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

Если сознание присутствует, всыпать человеку немного сахара в рот или положить кусочек сахара за щеку. При наличии сохраненного глотания и невозможности сделать укол, напоите больного сладким соком (без мякоти) или сиропом.

Если нет глотательного рефлекса, можно накапать глюкозу под язык. Если под рукой ничего сладкого не оказалось, необходимо нанести сильные болевые раздражения – это с силой похлопать по щекам или пощипать. Это действует, если сохранена болевая чувствительность – при легкой коме.

Инсулиновый шок в психиатрии

Это один из методов лечения шизофрении. При этом происходит сдвиг в работе ЦНС, изменяются процессы торможения и возбуждения, что улучшает течение болезни и может сниматься острая симптоматика.

Ремиссия сохраняется достаточно долго. Применяется только в стационарных условиях, потому что требуется круглосуточное наблюдение персонала.

Ежедневными инъекциями инсулина больного доводят до состояния комы, из которой потом выводят. Инсулинотерапия редко дает осложнения. Курс лечения обычно не менее 25 ком.

Осложнения комы

Самое опасное – отек мозга. Частые гипогликемии могут приводить к деменции, инсультам и инфарктам.

Биохимические критерии по стадиям: снижение сахара до:

• 3,33-2,77 ммоль/л – появляются первые симптомы;
• 2,77-1,66 ммоль/л – все признаки гипогликемии налицо;
• 1,38-1,65 ммоль/л и ниже – потеря сознания. Главное – это скорость гликемии.

В качестве профилактики необходимо каждые 10 дней измерять гликемию больному СД.

Особенно это важно, если больной принимает такие лекарства, как: антикоагулянты, салицилаты, тетрациклин, бета-адреноблокаторы, противотуберкулезные средства. Дело в том, что эти ЛС повышают выработку инсулина. Также при склонности к гипогликемиям следует отказаться от сигарет и спиртного.

Инсулиновым шоком является состояние гипогликемии, при котором снижается уровень глюкозы в крови и происходит увеличение гормона-инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой. Данная патология развивается только при таком заболевании, как сахарный диабет.

Если организм здоров, то глюкоза и инсулин находятся в балансе, однако при сахарном диабете происходит нарушение обменных процессов в организме. Если не осуществляется терапия диабета, то возможно возникновение инсулинового шока, который также именуют гипогликемической комой, либо сахарным кризом.

Для состояния характерно острое проявление. В основном шок можно предугадать, однако подчас его продолжительность настолько мала, что у пациента он протекает незаметно. В итоге больной может неожиданно потерять сознание, а подчас наблюдаются нарушения функций организма, регулируемые продолговатым мозгом.

Развитие гипогликемической комы происходит за короткий срок, когда резко уменьшается количество сахара в крови и замедляется поступление глюкозы в мозг.

Предвестники сахарного криза:

• Уменьшение количества глюкозы в головном мозге. Возникают невралгии, различные нарушения поведения, судороги, потеря сознания. В итоге больной может потерять сознание, и наступает кома.
• Симпатоадреналовая система больного возбуждена. Происходит усиление страха и встревоженности, возникает сжатие сосудов, учащение сердцебиения, наблюдается нарушение деятельности нервной системы, регулирующей работу внутренних органов, полимоторных рефлексов, усиленного выделения пота.

Признаки

Сахарный криз возникает неожиданно, но у него есть свои предварительные симптоматические реакции. При незначительном уменьшении количества сахара в крови больной чувствует боль головы, недоедание, горячку.

При этом наблюдается всеобщее слабое состояние организма. Кроме того, учащенно бьется сердце, увеличивается потоотделение, дрожат руки и все тело.

С данным состоянием совладать не трудно, употребив углеводы. Те люди, кто знает о своей болезни, носят с собой что-то сладкое (сахар, конфеты, прочее). При первых признаках инсулинового шока, следует принять что-то сладкое для нормализации количества сахара в крови.

При терапии инсулином продолжительного действия уровень сахара в крови больше всего снижается вечером и ночью. В этот период времени может возникнуть гипогликемическая кома. Если подобное состояние возникает у больного в период сна, то его можно не заметить довольно длительное время.

В то же время у больного наблюдается плохой, поверхностный и встревоженный сон, а также зачастую человек страдает от мучительных видений. Если болезнь наблюдается у ребенка, он ночью часто кричит и плачет, а после пробуждения малыш не помнит, что было до приступа, его сознание спутано.

После сна у больных наблюдается ухудшение общего состояния здоровья. В это время уровень сахара в крови существенно возрастает, это состояние именуют реактивной гликемией. В течение дня после перенесенного ночью сахарного криза больной раздражителен, нервозен, капризен, возникает состояние апатии, чувствуется значительная слабость в теле.

Во время инсулинового шока у больного наблюдаются следующие клинические проявления:

1. кожа становится бледной на вид и влажной;
2. учащается частота сердечных сокращений;
3. повышается тонус мышц.

В то же время тургор глаза не меняется, язык остается влажным, дыхание бесперебойное, однако если больному вовремя не оказать специализированную помощь, то со временем дыхание стает поверхностным.

Если пациент продолжительное время находится в инсулиновом шоке, наблюдается состояние гипотонии, мышцы теряют тонус, возникает проявление брадикардии и снижение температуры тела ниже нормального состояния.

Кроме того происходит ослабление либо полная потеря рефлексов. У больного зрачки не воспринимают изменения света.

Если пациенту своевременно не поставили диагноз, и ему не оказана необходимая терапевтическая помощь, то состояние больного может резко измениться в худшую сторону.

Могут возникнуть сокращения, начинает тошнить, появляется тризм, рвота, больной входит в состояние беспокойства, а спустя какое-то время он теряет сознание. Впрочем, это не единственные .

При лабораторном анализе мочи сахар в ней не выявляется, а реакция мочи на ацетон, в то же время, может показывать как положительный результат, так и отрицательный. Это зависит от того, в какой степени происходит компенсация углеводного обмена.

Признаки сахарного криза могут наблюдаться у тех людей, которые уже давно болеют сахарным диабетом, при этом уровень сахара в крови может быть нормальным либо повышенным. Это стоит объяснить резкими скачками характеристик гликемии, к примеру, с 7 ммоль/л до 18 ммоль/л или наоборот.

Предпосылки

Гипогликемическая кома зачастую возникает у больных в тяжкой степени инсулиновой зависимости при сахарном диабете.

Стать причиной возникновения такого состояния способны следующие обстоятельства:

1. Больному ввели неправильный объем инсулина.
2. Гормон инсулина ввели не под кожу, а внутримышечно. Это может случиться, если шприц с длинной иглой, либо больной хочет ускорить действие лекарства.
3. Пациент испытал интенсивную физическую нагрузку, а затем не употребил пищу, обогащенную углеводами.
4. Когда больной не принял пищу после введения гормона.
5. Пациент употребил спиртные напитки.
6. Был произведен массаж части тела, куда был введен инсулин.
7. Беременность в первые три месяца.
8. Пациент страдает почечной недостаточностью.
9. У больного наблюдается проявление жировой дистрофии печени.

Сахарный криз и кома зачастую развивается у больных, когда сахарный диабет возникает при сопутствующих заболеваниях печени, кишечника, почек, эндокринной системы.

Часто инсулиновый шок и кома бывают после того, как больной принял салицилаты либо при одновременном приеме этих средств и сульфаниламидов.

Терапия

Терапия сахарного криза начинается с внутривенной струйной инъекции глюкозы. Применяют 20-100 мл. 40 %-го раствора. Доза определяется в зависимости от того, как быстро состояние больного улучшится.

При тяжкой степени может применяться внутривенное введение глюкагона либо внутримышечные инъекции глюкокортикоидов. Кроме того, может использоваться подкожное введение 1 мл. 0,1% раствора гидрохлорида адреналина.

Если глотательная способность не была утрачена, больному можно дать глюкозу, либо ему следует употребить сладкий напиток.

Если пациент потерял сознание, при этом не наблюдается реакций зрачков на воздействие света, отсутствует глотательный рефлекс, глюкозу больному нужно капать под язык. И во время бессознательного состояния глюкоза способна впитываться из полости рта.

Производить это следует осторожно, дабы больной не поперхнулся. Выпускаются аналогичные препараты в форме геля. Можно применять и мед.

Запрещено введение инсулина в состоянии сахарного криза, поскольку этот гормон лишь спровоцирует ухудшение и существенно снизит возможность выздоровления. Использование данного средства в такой ситуации, как кома способно привести к смертельному исходу.

Во избежание несвоевременного введения гормона, отдельные изготовители снабжают шприц системой автоматического блокирования.

Оказание первой помощи

Для правильного оказания первой помощи следует понимать симптоматические проявления, которые демонстрирует гипогликемическая кома. При установлении точных признаков, срочно надо оказать больному первую помощь.

Этапы оказания неотложной помощи:

• вызов машины скорой помощи;
• до приезда команды медиков следует положить человека в удобную позу;
• нужно дать ему что-нибудь сладкое: сахар, конфету, чай либо мед, варенье или мороженое.
• если больной потерял сознание, необходимо поместить кусочек сахара ему за щеку. В состоянии диабетической комы сахар не повредит.

Срочное посещение клиники понадобится в таких обстоятельствах:

1. при повторной инъекции глюкозы больной не приходит в сознание, количество сахара в крови не повышается, инсулиновый шок продолжается;
2. сахарный криз часто повторяется;
3. если получилось справиться с инсулиновым шоком, но есть отклонения в работе сердца, сосудов, нервной системы, возникли церебральные нарушения, которых раньше не было.

Гипогликемическая кома или – это довольно значительное нарушение, которое может забрать жизнь больного. Следовательно, особенно важна своевременная первая помощь и проведение курса действенной терапии.

Гипогликемический шок - это состояние, спровоцированное приступом гипогликемии (понижение концентрации глюкозы в крови до предельно низкого уровня), который угрожает жизни человека и требует безотлагательной экстренной помощи врачей. Ведь самой большой опасностью при гипогликемическом кризе считается поражение головного мозга в результате недостатка питательных веществ для его клеток.

Причины гипогликемического шока (криза):

Чаще всего сам больной виноват в причинах, которые вызвали приступ гипогликемии тяжелой степени, сопровождаемый гипогликемическим кризом. Это может быть:

• Нарушение графика приема пищи, несбалансированный рацион, интенсивная физическая нагрузка. Инъекция инсулина, рассчитанная врачом на определенное количество углеводов, съедаемое пациентом за один прием пищи, может оказаться избыточной при нарушении режима питания, тем самым вызвать приступ гипогликемии;
• Следующей распространенной причиной, вызывающей шоковое состояние из-за приступа, врачи считают передозировку инсулина. Гипогликемический криз или инсулиновый шок (так это состояние часто называют медики), может случиться как от неправильно подобранной дозы лекарства, так и внутримышечного, а не подкожного введения гормона. Приступ можно легко спровоцировать энергичным растиранием места укола. Эта манипуляция ускоряет поступление инсулина в кровоток, что способно резко снизить уровень сахара в крови. Реже случается криз на фоне низкого уровня сахара в крови, по причине неверного расчета врачом необходимой дозы инсулина, без учета индивидуальных особенностей организма пациента.

Гипогликемический шок может развиться стремительно или протекать постепенно, начавшись через несколько часов после инсулиновой инъекции. Первые симптомы приступа могут быть разными. Во избежание тяжелого течения этого состояния диабетику и его родственникам необходимо знать самые распространенные симптомы гипогликемии . Ведь распознанный на первых стадиях недуг может купироваться самостоятельно, не осложняясь шоковым состоянием.

Гипогликемическая кома – это патологическое состояние нервной системы, вызываемое острой нехваткой глюкозы в крови. Клетки мозга, мышечные волокна не получают должного питания, и в результате происходит угнетение жизненно важных функций организма. Опасность заболевания в том, что потеря сознания возникает молниеносно, и если несвоевременно оказать медицинскую помощь, человек может умереть.

Симптомы и признаки

Гипогликемия – хронический симптом, который рано или поздно приведет к коме, если не принять меры. Клиническая картина заболевания обычно смазана, поскольку мало кто из пациентов обращает внимание на первоначальные симптомы.

Процесс появления гипогликемии осуществляется следующим образом:

• понижается сахар в крови и возникает голодание головного мозга;
• клетки начинают синтезировать энергию из резервных веществ, не предназначенных для этого;
• возникает слабость и головная боль, которую невозможно снять обезболивающими препаратами.

После значительного понижения уровня глюкозы, организм начинает подавать более серьезные сигналы. Основными симптомами гипогликемии считаются:

• похолодание рук и ног;
• потливость ладоней и стоп;
• нарушение терморегуляции;
• предобморочные состояния;
• бледность, онемение носогубного треугольника.

Наряду с физиологическими симптомами возникают психоневротические. Пациенты агрессивны, нетерпимы, отмечаются перепады настроения, нарушается интеллектуальная сфера, ухудшается память и заметно снижается трудоспособность.

При более длительном снижении уровня глюкозы наблюдается одышка даже при легких нагрузках, снижается острота зрения, появляется тремор рук, а затем и остальных мышц организма. На более поздних этапах появляется сильное чувство голода, двоение в глазах, нарушение двигательных функций. Данные состояния можно считать началом гипогликемической комы.

Если пациент находится в стационаре. То он должен сообщить об этом медсестрам и сдать анализ крови на сахар и мочу на ацетон. Сегодня существуют методы моментальной диагностики уровня сахара. Поэтому при выявлении гипогликемии, врачи сразу приступят к лечению препаратами для выравнивания уровня сахара.

Частым симптомом снижения сахара является появление сердцебиений свыше 100-150 ударов в минуту. Тахикардия «успокаивается» после приема сахаросодержащих препаратов, сладкого чая или конфет. Также исчезают и прочие симптомы комы.

Причины

Гипогликемия не всегда является следствием сахарного диабета и развивается по одной из следующих причин:

• пациент с диабетом не обучен своевременно купировать гипогликемию на ранней стадии;
• пациент употребляет слишком много спиртных напитков;
• при введении неправильной дозы инсулина: превышающая норму доза,

не согласованная с приемом углеводов и физической активностью, способна привести к резкому падению сахара в крови.

Часто случается, что доза инсулина рассчитана неправильно. Существует несколько ситуаций, в которых доза инсулина оказывается повышенной:

• ошибка в дозировке: вместо 40 ЕД/мл вводят 100 ЕД/мл, что в 2,5 раза больше, чем нужно;
• инсулин вводят внутримышечно, хотя по медицинским правилам он вводится только подкожно. В этом случае его действие значительно ускоряется;
• после введения инсулина пациент забывает перекусить углеводной пищей;
• пациент не следит за уровнем физической активности и вносит в свой распорядок дня занятия, не оговоренные с врачом и без дополнительного измерения уровня глюкозы;
• у пациента имеются заболевания печени, к примеру, жировая дистрофия или хроническая почечная недостаточность, которая замедляет вывод инсулина.

Стадии

Клиническая картина гипогликемии характеризуется резким нарушением главных функций центральной и вегетативной нервной системы. Кома развивается по следующим стадиям, которые могут произойти за несколько минут:

• корковая стадия возникает сильное чувство голода, раздражительность, плаксивость;
• нарушается функционирование подкорковых структур с областью гипоталамуса. Возникают выраженные вегетативные проявления: нарушение терморегуляции, потливость, тремор, головная и мышечная боль, покраснение или побледнение лица, но сознание не нарушается;
• нарушается функционирование подкорковых структур, возникает нарушение сознания. Может появиться бред, галлюцинации. Больные плохо контролируют себя;
• поражается продолговатый мозг, возникает судорожный синдром, и пациент теряет сознание;
• поражаются нижние отделы продолговатого мозга, возникает глубокая кома с гипотонией, тахикардией, остановкой дыхания и сердца. При отсутствии срочной терапии наступает смерть.

Таким образом, приступ может случиться одномоментно, поэтому пациенты, страдающие сахарным диабетом должны строго контролировать уровень сахара в крови и при намеке на гипогликемию принимать срочные меры.

Что происходит во время гипогликемической комы

В основе патогенеза заболевания лежит прекращение выведения глюкозы клетками центральной нервной системы. Свободная глюкоза – основной энергетический материал для функционирования клеток головного мозга. При недостатке глюкозы наступает гипоксия мозга с последующим нарушением углеводного и белкового обмена.

Различные отделы мозга поражаются последовательно, также последовательно нарастают симптомы комы, что вызывает изменение первоначальной клинической картины на более серьезную, угрожающую жизни.

Из-за недостатка глюкозы мозг перестает снабжаться кислородом, при том, что потребность в кислороде у него в 30 раз больше, чем у мышц. Именно поэтому основные симптомы комы схожи с кислородным голоданием.

Гипогликемия часто не означает низкое содержание глюкозы в сыворотке крови. Случается, что кровь содержит достаточно сахаров, но процесс поступления глюкозы в клетки подавлен.

На последних стадиях гипогликемии возникают тонические и клонические судороги, гиперкинезы, угнетение рефлексов, аншокория, нистагм. Тахикардия и прочие характерные вегетативные симптомы возникают из-за повышения в крови адреналина и норадреналина.

Конечно, организм сам начинает бороться с гипогликемией. Саморегуляция осуществляется на счет гормона поджелудочной железы – глюкагона. Если работа поджелудочной или печени нарушена, то кома возникает быстрее.

Функциональные нарушения обратимы, достаточно лишь нормализовать уровень глюкозы в крови. Но при хронической гипогликемии и при отсутствии своевременной помощи возникают органические поражения в виде некроза или отека различных отделов головного мозга.

Поскольку клетки нервной системы имеют разную чувствительность к недостатку глюкозы, то гипогликемические состояния возникают при разных уровнях глюкозы: ниже 2-4 ммоль/л и ниже.

При высоких значения сахара (больше 20) гипогликемию можно диагностировать при уровне глюкозы 6-8 ммоль/л. Это может вызвать затруднения в диагностике, поскольку уровень до 7 ммоль/л является нормой для здорового человека.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностику начинают со сбора анамнеза: предшествующий сахарный диабет, заболевания поджелудочной железы и прочее. Рассматривают и клиническую картину: чувство голода, перевозбуждение и прочие вегетативные симптомы.

При наличии соответствующих данных назначают лабораторные исследования, включающие определение сахара в крови. Уровень сахара, как правило, резко понижен, однако может быть в пределах нормы, если изначальные его значения составляли более 20.

Если пациент поступает без сознания, то диагностика осложняется. Врач проводит осмотр на наличие внешних признаков – сухость кожи, бледность или покраснение лица, потливость стоп и ладоней, отмечает реакцию зрачков наличие судорог и угнетения вегетативных функций нервной системы.

Также специалист должен провести дифференциальную диагностику, поскольку гипогликемическая кома имеет несколько иные методы лечения, чем различные виды диабетической комы или инсулинового шока.

Чтобы определить вид комы, врач осуществляет диагностическую пробу: в вену вводит 40-60 мл 40% раствора глюкозы. Если кома достаточно легкая, то этого будет достаточно для выведения человека из такого состояния и исчезновения симптомов гипогликемии. При глубокой коме потребуется внутривенное введение глюкозы.

Гипогликемия диагностируется по времени возникновения, поскольку возникает она обычно в утренние часы после физической нагрузки, пропуска приема пищи или при чрезмерном психологическом и физическом стрессе.

Для начала приступа характерна триада Уиппла:

• приступ возникает спонтанно натощак, после тяжелой мышечной работы или через 5 часов после еды;
• глюкоза падает до уровня ниже 2,8 ммоль/л (50 мг%) по Хагедорну-Йенсену и 1,7-1,9 ммоль/л (30-35 мг%) по Сомоджи - Нельсону; 3
• приступ купируется введением глюкозы.

Данная гипогликемия носит название органической и, как правило, является более легким типом заболевания. При функциональной гипогликемии (вторичная) симптомы связаны со значительным снижением сахара в первые 3 часа после еды либо в интервале до 5 часов (поздняя стадия гипогликемии).

Функциональная гипогликемия более выражена, так как обуславливается

возбуждением симпатико-адреналиновой системы и возникновением вегетативных симптомов: чувство голода, перевозбуждение, повышенная потливость, тахикардия, обмороки.

Для дифференциации диагнозов применяют определенные диагностические пробы.

Проба № 1. Для определения формы гипогликемии определяют несколько раз подряд количество сахара в крови: натощак и в течение суток. Строят гликемический профиль при сохранном режиме питания.

Проба № 2. С толбутамидом (растинон), лейцином и белковой диетой. При этом определяют содержание сахара в крови натощак: при функциональной гипогликемии – не ниже 3,3 ммоль/л, а при органической - ниже 2,8 ммоль/л. Проба имеет место при выраженных изменениях крови. Случается, что она дает ложные результаты (примерно в 20% случаев).

Проба № 3. Проба с голоданием на дифференциальную диагностику с инсулиновым шоком. Проводится пациентам с гиперфункцией поджелудочной железы при замедлении поступления углеводов с пищей. Пациенту разрешают пить воду и несладкий чай. Уровень сахара определяют через 2 часа после заключительного приема пищи, а затем каждый час. При нарастании симптомов гипогликемии – один раз в 30 минут. Если в течение 24-72 часов наблюдается кома, то это свидетельствует о наличии инсулиномы.

При проведении этой пробы могут быть получены недостоверные сведения. Поэтому при голодании необходимо опираться больше не на субъективные состояния больного, а на падение сахара ниже 2,8 ммоль/л.

Проба с белковой диетой наиболее информативна и более проста в исполнении. Назначается, как правило, на 3-7 суток. В эти дни рацион состоит из 200 г мяса, творога, 250 мл молока, 30 г масла и 500 г овощей (исключаются бобовые и картофель). Уровень глюкозы определяют ежемесячно, в течение 3 суток натощак.

Отсутствие нормализации углеводного обмена по истечении недели свидетельствует о наличии инсулинового шока.

Пробы достаточно информативны, хотя и не лишены недостатков. Особенно трудно выявить гипогликемию у больных с почечной, сердечной и печеночной недостаточностью. Гипогликемия, возникшая при синдромах СИммондса и Шиена, гипотиреозе и аддисоновой болезни нуждается в дифференциальной диагностике от гипофизарной и гипотиреоидной комы и аддисонического криза.

Неотложная помощь при гипогликемической коме

Редко, кто может предсказать возникновение гипогликемической комы, а ведь именно неотложная помощь позволяет вернуть больного в сознание и спасти ему жизнь. В первую очередь необходимо дать больному что-нибудь сладкое: чай, сахар и т.д. В большинстве случаев этого достаточно для того, чтобы пациент открыл глаза. После приведения больного в чувство нужно доставить его в ближайшую больницу и сообщить родственникам.

Если сладкого под рукой нет, то можно вернуть сознание при помощи активизации выброса в кровоток катехоламинов. Для этого нужно нанести сильные болевые раздражения, например, щипание кожи, удары по щекам.

Данный способ хорош при легких состояниях комы, когда сохранена неспецифическая ответная реакция на сильные болевые раздражения. При тяжелых формах, вывести пациента из комы способен только врач, однако введение глюкозы способно сохранить функции нервной системы и предотвратить серьезные поражения мозга.

Лечение и прогноз

Лечение заболевания в первую очередь заключается в грамотной своевременной диагностике. Если пациент своевременно измеряет уровень сахара в крови, то гипогликемия ему не грозит.

При легких формах, без потери сознания, пациенту достаточно съесть 100 грамм медленных углеводов (хлеба, каши) и выпить раствор сахара (1 столовая ложна на стакан воды). Быстрые углеводы достаточно быстро способны поднять уровень глюкозы в крови и привести больного в чувства.

Для быстрого увеличения уровня можно применить варенье, мед, конфеты. В случае затяжного приступа нужно принимать сахар с промежутками 10-15 минут. Также стоит измерять уровень сахара 1 раз в полчаса.

При тяжелых гипогликемиях показано стационарное лечение. Помощь заключается в струйном внутривенном введении до 100 мл 40% раствора глюкозы.

Как только, уровень сахара в крови достигает нормы, симптомы заболевания бесследно исчезают. При отсутствии эффекта введение повторяют. Если сознание не восстанавливается, то повторяют внутривенное введение капельным способом.

Стоит отметить, что при легких формах комы характерны лишь функциональные расстройства в работе нервной системе, а при тяжелых поражения могут иметь органический характер и быть причиной инсультов, остановки сердца, дыхания и т.д.

В тяжелых случаях терапию следуют начинать мгновенно с подкожного введения 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина совместно с гидрокотизоном или глюкагоном.

Если сознание не возвращается, то диагностируют гипогликемический статус и продолжают каждые 2 часа вводить глюкагон внутримышечно, 4 раза в день глюкокортикоиды капельно. Может использоваться преднизолон или другие гормоны этой группы.

Для избегания водной интоксикации вводят раствор глюкозы в изотоническом натрия хлориде. Если кома затянула, то вводят маннитол.
Не экстренное лечение заключается в улучшении метаболизма глюкозы и введении внуримышечно 100 мг кокарбоксилазы и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Дают увлажненный кислород и поддерживающую терапию для сердца и сосудов.

Успех лечения и качество будущей жизни пациента зависят от своевременности терапии. Исход благоприятный, если кома купирована быстро, но при отсутствии лечения возможен летальный исход. Длительная кома приводит к необратимым изменениям в ЦНС, которые могут проявляться в виде парезов, инсультов, отека мозга, гемиплегии, инфаркта миокарда.

Профилактика

Несмотря на то, что гипогликемия достаточно легко купируется, лучше избегать ее возникновения. Профилактика заключается в соблюдении правильного режима дня, отказе от вредных привычек, контроле за уровнем сахара в крови. Обязательно устанавливается диета с ограничением углеводов, в частности сахара.

Больной должен принимать лекарства для снижения уровня сахара, а также постоянно контролировать уровень глюкозы в крови. Пациент должен четко представлять себе симптомы гипогликемии и иметь при себе легкоусвояемые углеводы.

Если больной склонен в гипогликемии, то допускается умеренное превышение обычного уровня сахара до 9-10 ммоль/л. Такое превышение допускается у пациентов с коронарной недостаточностью и нарушением церебрального кровообращения.
Сахарная ценность пищи должна иметь 50% белков, жиры, сложные углеводы. Необходим строгий контроль за кровью: не реже 1 раза в 10 дней.

Стоит внимательно следить за уровнем сахара, если пациент вынужден принимать следующие препараты:

• антикоагулянты;
• бета-адреноблокаторы;
• салицилаты;
• тетрациклин;
• противотуберкулезные препараты.

Эти препараты стимулируют секрецию инсулина и могут иметь сахароснижающий эффект.
Для профилактики неврогенной гипогликемии обязательно назначение белковой диеты и заменой моносахаридов на сложные углеводы. Питание должно осуществляться малыми порциями до 8 раз в сутки, через определенное количество времени. Обязательно исключение сахара, крепкого чая, кофе и острых приправ. Алкоголь и курение противопоказаны при гипогликемии.

Диабетический шок – это тяжелое состояние, которое может представлять опасность для жизни больного сахарным диабетом. К диабетическому шоку приводит тяжелая гипогликемия, которая развивается в следствии резкого снижения уровня сахара в крови или увеличения концентрации гормона инсулина.

Без своевременной помощи инсулиновый шок или как его еще называют сахарный криз может привести к серьёзным осложнениям, в том числе к поражению головного мозга. Поэтому больному диабетом важно знать причины возникновения шока, уметь вовремя распознавать его первые признаки и всегда быть готовым его купировать.

Причины

Гликемический криз чаще всего поражает людей больных 1 типом диабета. Особенно высок риск развития этого осложнения при тяжелом течение болезни, когда у больного наблюдаются серьезные скачки уровня сахара в крови.

Спровоцировать развитие диабетического криза могут следующие факторы:

1. Введение подкожно чрезмерно большой дозы инсулина;
2. Введение гормона не в подкожную клетчатку, а в мышечную ткань. Это может произойти случайно, если больной делал инъекцию второпях или взял шприц со слишком длинной иглой. Но иногда больные намеренно водят инсулиновый препарат в мышцу, пытаясь усилить его действие;
3. Выполнение большого объема физической нагрузки, например, во время работы или занятия спортом, после которой больной не принял пищу богатую углеводами;
4. Если больной забыл или смог принять пищу после укола инсулина;
5. Употребление спиртосодержащих напитков;
6. Массирование места инъекции с целью укорить всасываемость лекарства;
7. Беременность у женщин, особенно первые три месяца;
8. Печеночная недостаточность;
9. Стеатоз печени (жировая дистрофия).

Особенно часто инсулиновый шок диагностируется у больных диабетом, у которых имеют сопутствующие заболевания печени, почек, желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы.

Другой распространенной причиной развития сахарного криза является прием некоторых медикаментозных препаратов.

Данное состояние иногда наблюдается в качестве побочного эффекта после лечения салицилатами, в особенности при сочетании их с сульфаниламидами.

Симптомы

Уровень сахара

Иногда диабетический шок может развиваться очень быстро. Это происходит, когда сахар в крови больного падает до критически низких отметок. В этот момент человек может потерять сознание, а через несколько минут впадает в глубокую кому.

Чтобы этого не допустить больному сахарным необходимо уметь различать первые симптомы гипогликемии, которые проявляются следующим образом:

• Сильное чувство голода;
• Боль в голове, головокружение;
• Приливы жара, которые разливаются по всему телу;
• Сильная слабость, невозможность совершить даже небольшое физическое усилие;
• Учащённое сердцебиение, человек может ощущать, как бьётся его сердце;
• Повышенная потливость;
• Онемение кистей рук и стоп на ногах;
• Дрожь во всем теле, особенно в верхних и нижних конечностях.

На данном этапе справиться с гликемией достаточно просто. Необходимо лишь дать больному любой продукт с простыми легкоусвояемыми углеводами, например, сок из сладких фруктов, мед или просто кусочек сахара.

Также для улучшения состояния больного можно использовать раствор или таблетки глюкозы.

Ночной диабетический шок

С сахарным кризом чаще всего сталкиваются больные, которые применяют для лечения диабета инсулиновые препараты пролонгированного действия. В этом случае инсулиновый шок, как правило, настигает человека во второй половине дня или ночью во время сна.

Второй случай является наиболее опасным, поскольку спящий человек не может заметить ухудшения состояния. В связи с этим ночные приступы гипогликемии развивается в течение более длительного времени и могут привести к тяжелейшим последствиям, вплоть до комы.

Чтобы не допустить развития гликемического шока, сам больной и его близкие должны обратить внимание на следующие симптомы этого состояния:

1. Расстройство сна. Сновидения становятся хаотичными, а сам сон более поверхностным. Многих больных при гипогликемии мучают кошмары;
2. Больной может начать разговаривать во сне, кричать и даже плакать. Особенно это касается детей, страдающих от диабета;
3. Ретроградная амнезия. Проснувшись больной может не вспомнить, что ему снилось и даже то, что было накануне вечером;
4. Спутанность сознания. Пациент может не понимать, где он находится, ему сложно на чем-то сконцентрировать внимание и принимать какие-либо решения.

Если больному удалось проснуться вовремя и остановить развитие гипогликемии, то этим он сможет уберечь себя от диабетического шока. Однако подобные приступы серьезно отражаются на его состоянии и в течение всего последующего дня он будет ощущать сильное недомогание и слабость во всем теле.

Кроме того, гипогликемия оказывает воздействие на психику пациента, из-за чего он может стать капризным, раздражительным, нервным плаксивым и даже впасть в апатичное состояние.

Диабетический шок

Если при появление первых признаков гипогликемии больному не была оказана необходимые медицинская помощь, то его состояние будет постепенно ухудшаться, пока у него не разовьется диабетический шок.

На начальной стадии для этого состояния характерны следующие симптомы:

• Побледнение кожных покровов и обильное потоотделение;
• Сильное сердцебиение;
• Все мышцы больного сильно напряжены.

При дальнейшем развитии осложнения у пациента начинают проявляться более серьезные симптомы нехватки глюкозы в организме, а именно:

1. Низкое артериальное давление;
2. Мышцы утрачивают свой тонус и становятся вялыми;
3. Частота сердцебиения значительно падает;
4. Дыхание становится частым и поверхностным;
5. Зрачки глаз не реагируют на раздражители, в том числе на свет;
6. Полное отсутствие мышечных реакций.

В таком состоянии больному необходима квалифицированная медицинская помощь. При ее отсутствии он может впасть в кому, которая нередко приводит к летальному исходу.

Последующее развитие осложнения проявляется крайне тяжелыми признаками, которые сигнализирует о наступление прекоматозного состояния:

• Тризм, спазм жевательной мускулатуры лица;
• Судороги во всем теле;
• Тошнота и рвота;
• Сильное возбуждение, которое затем сменяется полной апатией.

Данная стадия, как правило занимает совсем немного времени, после чего больной теряет сознание и впадает в кому. В этом случае необходимо немедленно госпитализировать пациента в больницу, где его лечение будет проводиться в условиях реанимации и с применением сильнодействующих препаратов.

Важно отметить, что для развития гликемического шока уровень сахара совсем не обязательно должен падать до минимальных отметок. У больных уже давно живущих с сахарным диабетом и привыкшим к хронически повышенному уровню глюкозы в организме, падение сахара даже до 7 ммоль/л может вызвать гипогликемию и кому.

Первая помощь

Огромное значение в лечение сахарного криза имеет оказание своевременной первой помощи больному. Это поможет избежать тяжелых осложнений и возможно спасет его жизнь.

Однако вначале нужно убедиться, что причиной плохого самочувствия человека является именно низкая концентрация глюкозы, для чего необходимо проверить уровень сахара в крови. Если полученный результат значительно ниже обычного значения для пациента, значит у него развивается гипогликемия.

Чтобы помочь больному при данном тяжелом осложнение сахарного диабета необходимо предпринять следующие действия:

1. Позвонить в скорую помощь и вызвать бригаду врачей, обязательно сообщив им, что больной страдает диабетом и сейчас у него наблюдается гликемическим шок;
2. До приезда медиков нужно помочь пациенту принять наиболее удобную позу, например, усадив его в кресле или уложив на диване;
3. Дать больному съесть или выпить что-нибудь сладкое, к примеру фруктовый сок, чай с сахаром, натуральный мед, варенье или конфету. Многие больные, зная об угрозе гипогликемии, как правило всегда носят что-то сладкое с собой;
4. Если больной потерял сознание и вернуть его в чувство не представляется возможным. То в этом случае можно аккуратно положить ему за щеку небольшой кусочек сахара и конфетку.

Выполнив эти несложные действия можно спасти человека от тяжелых осложнений и даже гибели, которые может повлечь за собой сахарный криз.

Когда нужна госпитализация

Иногда вызванный на дом врач может оказаться не в состоянии помочь больному без немедленной госпитализации. Лечение в стационаре необходимо в следующих случаях:

• Если две инъекции глюкозы введённые с интервалом не возвращают пациента в сознание;
• Когда у больного слишком часто развивается тяжелая гипогликемия;
• Если врач сумел купировать диабетический шок, но при этом у пациента наблюдаются серьезные проблемы с сердцем или центральной нервной системой, например, появились боли или церебральные расстройства, которые ранее у больного не проявлялись.

Важно помнить, что крайне тяжелое осложнение диабета, которое влияет на клетки мозга и вызывает в них необратимые последствия.

Поэтому к нему нужно относится со всей серьёзностью и оказывать больному всю необходимую помощь.

Лечение

Лечение диабетического шока всегда начинается с введения больному около 100 мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно. Точная дозировка препарата зависит от тяжести состояния пациента и того, насколько быстро он сможет прийти в себя.

При лечении больных в особо тяжелом состоянии применяют препараты гормона глюкагона, а также выполняют внутримышечные или внутривенные инъекции глюкокортикоидов. Если пациент пребывает в сознание и может делать глотательные движения, то его регулярно поят раствором глюкозы или любыми сладкими напитками.

Когда больной находится в бессознательном или коматозном состоянии, то для поднятия уровня сахара в крови ему капают в рот раствор глюкозы в подъязычную область, где данный препарат может впитываться в кровь даже при тяжелой коме. Однако важно следить за тем, чтобы жидкость не попала в горло пациента, иначе он может захлебнуться.