Диагностика и лечение пневмонии у взрослого. Как проводится дифференциальная диагностика пневмонии

Пневмония – это острое воспалительное заболевание легких инфекционной природы, клинически проявляющееся лихорадкой, одышкой, и болью в груди. Является одним из наиболее распространенных заболеваний организма человека. Болеют лица всех возрастов и обоих полов, но чаще болезнь поражает детей и пожилых людей. О причинах пневмонии и о том, как проявляется данная патология, а сейчас обсудим принципы диагностики и лечения воспаления легких.

Диагностика пневмонии

Ведущий метод диагностики пневмонии - рентгенография органов грудной клетки.

Главным методом, позволяющим достоверно определить, есть ли у больного пневмония, является рентгенография органов грудной клетки. Для постановки точного диагноза данное исследование должно быть проведено в 2 проекциях – прямой и боковой. При анализе рентгенограммы специалист оценивает объем, характер, однородность поражения ткани легких, характеристики плевры. В первые часы заболевания в области поражения определяется лишь усиление легочного рисунка, однако по мере развития болезни появляются очаговые (диаметром до нескольких сантиметров) и более крупные – занимающие всю долю или даже несколько долей с одной или обеих сторон – затемнения.

В общем анализе крови при пневмонии также будут обнаружены изменения воспалительного характера: повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) до 20 * 10 9 г/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с повышением числа нейтрофилов до 10 %, ускорение СОЭ. В ряде случаев – как правило, у лиц с дефектами иммунитета – число лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови при пневмонии может быть не только в пределах нормы, но и даже ниже требуемого.

Важную роль в диагностике пневмонии играют микробиологические исследования – определение вида микроорганизма, вызвавшего заболевание. Как правило, материалом для исследования является . Микробиологические анализы обычно проводят в такой последовательности:

• ориентировочный экспресс-метод – микроскопия мазков;
• посев биологического материала на питательную среду для идентификации вида возбудителя с последующим определением его чувствительности к антибактериальным препаратам;
• микроскопия мазков по Цилю–Нильсену (этот метод позволяет верифицировать такой опасный микроорганизм, как микобактерия );
• серологические методы – определение в сыворотке крови специфических иммунных клеток (с целью обнаружения возбудителей атипичной пневмонии).

Дифференциальная диагностика пневмонии

Существует ряд заболеваний, сходных по клиническим проявлениям с пневмонией; врачу следует обращать внимание на особенности течения той или иной патологии, чтобы не ошибиться при постановке диагноза. Это следующие заболевания:

• грипп и другие (при этих инфекциях симптомы интоксикации, как правило, преобладают над респираторными симптомами, кроме того, отсутствуют рентгенологические признаки поражения легких; а общем анализе крови обычно лейкопения (снижение уровня лейкоцитов), а не лейкоцитоз);
• острый бронхит (обычно он возникает после перенесенной ОРВИ или одновременно с ней; основной симптом – приступообразный сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты кашель; температура остается в пределах нормы или повышается до субфебрильных (не более 38° С) значений; изменения лейкоцитарной формулы в периферической крови отсутствуют; на рентгенограмме органов грудной клетки – усиление легочного рисунка; признаки поражения легочной ткани отсутствуют);
• (поскольку у лиц пожилого возраста, особенно курящих, зачастую присутствует хронический бронхит, иногда бывает достаточно сложно определить, какое заболевание имеет место – пневмония, обострение основного заболевания или обе патологии одновременно);
• туберкулез (очень важно, особенно в регионах, неблагоприятных по туберкулезу, не поставить ошибочный диагноз «пневмония»; существует целый ряд клинических и рентгенологических отличий этих двух заболеваний – врач должен обратить внимание на каждое из них; наиболее достоверный критерий подтверждения диагноза «туберкулез» – обнаружение в мокроте микобактерий, вызывающих эту патологию);
• экссудативный (имеет много признаков, сходных с таковыми при пневмонии, особенно на ранней стадии патологического процесса; в тяжелых случаях, когда на рентгенограмме жидкость в плевральной полости не обнаруживается (так бывает при небольшом ее количестве), больному проводят УЗИ легких, на котором и будет обнаружен выпот; в ряде случаев с целью уточнения диагноза проводят плевральную пункцию);
• новообразование легкого (в пользу этой грозной патологии могут свидетельствовать данные анамнеза – больной курит, симптомы присутствуют на протяжении длительного времени, отмечаются кровохарканье, похудание, необъяснимая выраженная общая слабость, отсутствие аппетита);
• ателектаз (спадение) легкого (к данному состоянию может привести целый ряд заболеваний легких – туберкулез, рак, глистная инвазия, инородные тела бронхов; оно может быть сходно с пневмонией даже рентгенологически; в сложных диагностических случаях проводят томографию легких и бронхоскопию с биопсией);
• спонтанный пневмоторакс (о данном заболевании скажет внезапное начало, выраженная одышка, резкое ослабление дыхания на стороне поражения, а также данные );
• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (в ряде случаев бывает достаточно сложно клинически отличить пневмонию от некоторых болезней сердца, таких как инфаркт миокарда, кардиосклероз с хронической сердечной недостаточностью и др.; чтобы избежать диагностической ошибки, следует проводить не только рентгенографическое исследование, но и ЭКГ);
• ТЭЛА, или тромбоэмболия легочной артерии (это очень серьезное осложнение многих тяжелых заболеваний сердца, тромбофлебита сосудов нижних конечностей, послеоперационного и послеродового периода; типичных отличительных признаков этого заболевания от пневмонии нет, но все же клинически при ТЭЛА преобладает удушье и признаки кардиогенного шока, а при воспалении легких – интоксикационный синдром; существуют также ЭКГ-признаки ТЭЛА, наличие которых является подтверждением диагноза).

Принципы лечения пневмонии

Лица пожилого возраста, заболевшие пневмонией, должны получать лечение в условиях стационара.

Основу терапии пневмонии составляет (подробнее о ней в соответствующей статье). В идеале она должна основываться на результатах микробиологического исследования мокроты, однако это исследование требует определенных затрат времени, а начинать лечение желательно как можно раньше – сразу после постановки диагноза, поэтому сначала антибиотик назначают эмпирически, в зависимости от вероятного возбудителя заболевания.

Основные принципы антибиотикотерапии при пневмонии:

1. Терапия антибиотиком должна начинаться как можно раньше.
2. Перед началом лечения следует осуществить забор мокроты или промывных вод бронхов с целью бактериологического исследования.
3. Антибактериальный препарат подбирают, основываясь на конкретной клинической ситуации – особенностях течения болезни у данного больного, эпидемической ситуации, предполагаемых механизмах инфицирования, данных рентгенологического исследования. Препарат назначает исключительно врач! Заниматься самолечением в данной ситуации категорически недопустимо, поскольку оно может стать даже причиной смерти больного!
4. Когда результаты бактериологического исследования получены, следует оценить эффективность эмпирического лечения и с учетом чувствительности выделенного микроорганизма к тому или иному антибиотику скорректировать лечение, если в этом есть необходимость.

При назначении рациональной антибиотикотерапии врач может столкнуться с рядом трудностей, основными из которых являются:

1. у лиц, больных пневмонией, не всегда сопровождается отделением мокроты. Некоторые категории больных (в основном женщины и дети), даже если кашель продуктивный, не могут отхаркивать мокроту – они попросту сглатывают ее. Больным следует понимать, что сдать именно мокроту (а не слюну!) очень важно для постановки верного диагноза, и постараться собрать ее, следуя всем правилам.
2. Даже при использовании современных методик исследования возбудитель будет выделен из исследуемого материала не ранее чем через 2 суток после забора. В ряде случаев результат исследования может оказаться ложным. Основные причины этого – ошибки больных при заборе мокроты и ошибки медперсонала при ее хранении и транспортировке в лабораторию.
3. Некоторые возбудители пневмонии (в основном атипичные) на стандартных питательных средах не растут. Для их верификации следует использовать серологические методы диагностики.
4. Если больной до момента забора биологического материала на исследование уже принимал какой-либо антибактериальный препарат, информативность исследования существенно снижается – вероятнее всего, оно окажется неинформативным. Здесь мы еще раз хотим акцентировать внимание читателя на том, что нельзя назначать антибиотики себе самостоятельно, не дожидаясь осмотра врача! Это может обернуться развитием осложнений и даже стать причиной смерти.

Чтобы назначить максимально чувствительный к возможным возбудителям пневмонии у конкретного больного антибиотик, всех больных в зависимости от особенностей клинического течения заболевания делят на 4 группы. Кроме того, группа определяет условия лечения больного – амбулаторно или в стационаре. Подробно о группах и особенностях антибактериальной терапии каждой из них пойдет речь . Здесь скажем коротко о том, что основными антибиотиками, применяемыми эмпирически, являются препараты группы аминопенициллинов (Флемоксин, Флемоклав, Аугментин), цефалоспоринов 2–3-го поколений (Цефуроксим, Цефиксим, Цефподоксим), макролидов (Азитромицин, Ровамицин) или респираторных фторхинолонов (Ципрофлоксацин, Левофлоксацин). В зависимости от клинической ситуации назначают один антибиотик или одновременный прием нескольких препаратов, внутрь или внутримышечно/внутривенно.

Через 2 суток с момента начала антибактериальной терапии необходим повторный осмотр больного с целью оценки эффективности проводимого лечения. Если отмечается хоть какая-то положительная динамика (снижение температуры тела, улучшение субъективного состояния больного), терапию продолжают. Если никаких изменений в лучшую сторону все еще нет или отмечается даже ухудшение состояния больного, лечение считают неэффективным и заменяют антибактериальный препарат на другой – более сильный. В среднем продолжительность антибактериальной терапии составляет от 7 до 10 дней, в тяжелых случаях – до 21 дня и более.

Параллельно с этиотропной – антибактериальной – терапией больной должен получать терапию симптоматическую – направленную на устранение тех или иных неприятных симптомов болезни:

• жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен) – используются при повышении температуры свыше 38,5° С, по показаниям, а не систематически;
• отхаркивающие препараты (солодка, алтей и др.);
• муколитические препараты (Амброксол, Бромгексин);
• инфузионная терапия с целью дезинтоксикации (при лечении больного в условиях стационара) – 5%-ный раствор глюкозы, физраствор;
• при длительном лечении – иммуномодуляторы (препараты эхинацеи, Рибомунил, ИРС-19).

При тяжелом течении пневмонии возможен даже летальный исход – обычно это случается в первые три дня болезни. Причины смерти – инфекционно-токсический шок вследствие бактериемии (попадания бактерий в кровь) и острая дыхательная недостаточность. Эти состояния требуют немедленного оказания квалифицированной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Профилактика пневмонии

Специфической профилактики этого заболевания не существует. Чтобы снизить риск развития пневмонии до минимума, следует придерживаться следующих рекомендаций.

– острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно - альвеолы и интерстициальная ткань легких. Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»). Пневмония диагностируется на основании аускультативной картины, данных рентгенографии легких. В остром периоде лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляцию; прием муколитиков, отхаркивающих, антигистаминных средств; после прекращения лихорадки – физиотерапию, ЛФК.

МКБ-10

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

Общие сведения

Пневмония - воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000. Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний. Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений. Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности , онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.

Причины и механизм развития пневмонии

Среди причин, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

• грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
• грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
• вирусные инфекции (вирусы герпеса , гриппа и парагриппа , аденовирусы и т. д.);

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами , хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких , с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность , а при осложненном течении пневмонии - сердечная недостаточность.

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

• стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
• стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
• стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) - характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
• стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.

Классификация пневмонии

1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:

• внебольничные (внегоспитальные)
• внутрибольничные (госпитальные)
• вызванные иммунодефицитными состояниями

2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:

• микоплазменными
• грибковыми
• смешанными.

3. По механизму развития выделяют пневмонии:

• первичные, развивающиеся как самостоятельная патология
• вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)
• аспирационные , развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)
• посттравматические
• послеоперационные
• инфаркт-пневмонии , развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.

4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:

• односторонние (с поражением правого или левого легкого)
• двусторонние
• тотальные, долевые , сегментарные , субдольковые, прикорневые (центральные).

5. По характеру течения пневмонии могут быть:

• острые
• острые затяжные
• хронические

6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:

• с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности)
• с отсутствием функциональных нарушений.

7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:

• неосложненного течения
• осложненного течения (плевритом , абсцессом , бактериальным токсическим шоком, миокардитом , эндокардитом и т. д.).

8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:

• паренхиматозные (крупозные или долевые)
• очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
• интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).

9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:

• легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.
• средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.
• тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Симптомы пневмонии

Крупозная пневмония

Характерно острое начало с лихорадки свыше 39°С, озноба, болей в грудной клетке, одышки, слабости. Беспокоит кашель: сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день – с «ржавой» мокротой. Температура тела постоянно высокая. При крупозной пневмонии лихорадка, кашель и отхождение мокроты держатся до 10 дней.

При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания. Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.

Очаговая пневмония

Характеризуется постепенным, малозаметным началом, чаще после перенесенных ОРВИ или острого трахеобронхита . Температура тела фебрильная (38-38,5°С) с суточными колебаниями, кашель сопровождается отхождением слизисто-гнойной мокроты, отмечаются потливость, слабость, при дыхании – боли в грудной клетке на вдохе и при кашле, акроцианоз. При очаговой сливной пневмонии состояние пациента ухудшается: появляются выраженная одышка, цианоз.

При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие мелко- и среднепузырчатые хрипы, крепитация над очагом воспаления.

Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений.

Осложнения пневмонии

Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

Легочными осложнениями при пневмонии могут быть обструктивный синдром, абсцесс, гангрена легкого , острая дыхательная недостаточность , парапневмонический экссудативный плеврит .

Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются острая сердечно-легочная недостаточность , эндокардит, миокардит, менингит и менингоэнцефалит , гломерулонефрит , инфекционно-токсический шок, анемия, психозы и т. д.

Диагностика пневмонии

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.

При физикальном исследовании определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины - очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации. При эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.

Как правило, подтверждается диагноз пневмонии после проведения рентгенографии легких . При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения:

• паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности);
• интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).

Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 109/л, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия. Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.

Лечение пневмонии

Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода.

Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя. Подбор антибиотика осуществляет врач, никакое самолечение недопустимо! При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды (спирамицин, рокситромицин), цефалоспорины (цефазолин и др.). Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы (имипенем), аминогликозиды (гентамицин). При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.

При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств. После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ , массаж , ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.

Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Прогноз при пневмонии

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

• полное восстановление структуры легочной ткани - 70 %;
• формирование участка локального пневмосклероза - 20 %;
• формирование участка локальной карнификации – 7%;
• уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
• сморщивание сегмента или доли – 1%.

Профилактика пневмонии

Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в закаливании организма, поддержании иммунитета, исключении фактора переохлаждения, санации хронических инфекционных очагов носоглотки, борьбе с запыленностью, прекращении курения и злоупотребления алкоголем. У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (пентоксифиллина, гепарина).

еще

При постановке диагноза пневмонии врач должен решить три задачи :

1. доказать, что внутрилегочной процесс - это действительно пневмония;
2. установить степень тяжести пневмонии;
3. выявить этиологию пневмонии.

Имеется несколько практических рекомендаций для постановки диагноза пневмонии . Так, пневмонию следует подозревать у больного при комбинации быстро развивающихся симптомов общего воспаления (выражены лихорадка и интоксикация) с легочными (кашель). В этом случае при аускультации больного возможно наличие трех вариантов данных:

1. нет хрипов - вероятно, имеется ОРЗ ;
2. диффузные, сухие хрипы разного калибра - следует думать о хроническом бронхите ;
3. очаговые, влажные, мелкопузырчатые, звучные хрипы (или крепитация) - вероятно, имеется пневмония . Диагностическое значение влажных хрипов резко возрастает, если одновременно выявляются физикальные признаки уплотнения легочной ткани (перкуторное притупление легочного звука и усиление бронхофонии).

Диагноз пневмонии можно верифицировать либо клинически, либо рентгенологически. Совпадение результатов не обязательно. Так, если имеются характерный анамнез и сочетание вышеназванных физикальных симптомов (или только одни звучные, влажные хрипы!), то даже негативные рентгенологические данные не снимают диагноз пневмонии. Но, с другой стороны, при пневмонии могут быть разными и физикальные данные. Могут определяться только ослабленное везикулярное дыхание, только сухие хрипы или даже их отсутствие. Поэтому больному с острым воспалительным заболеванием легких или с подозрением на него целесообразно проводить рентгенологическое обследование легких . Причем лучше делать рентгенографию, так как при рентгеноскопическом методе часто не видны интерстициальные, мягкие и небольшие очаговые тени.

Вместе с тем рентгенологический метод далеко не безупречен . Так, у 1/3 больных пневмонией в раннем периоде могут отсутствовать характерные рентгенологические симптомы в легких по ряду причин:

• обезвоживание организма и снижение экссудации в легочную ткань;
• наличие артефактов и наложений;
• недостаточная квалификация врача-рентгенолога.

На томограммах у 70 % больных с рентгенонегативной пневмонией выявлялись изменения паренхимы и легочного рисунка. Поэтому не следует отказываться от диагноза пневмонии при наличии характерных клинических данных на фоне отсутствия рентгенологических.

Рентгенологическое обследование больного проводят в динамике, если имеются факторы риска развития осложнений пневмонии или негативные изменения болезни через 3-4 дня от начала лечения антибиотиком.

Эхокардиография эффективна в выявлении малых плевральных выпотов (10 мл и более) или симптомов раннего нагноения выпота. В целом результатов рентгенологического обследования и эхокардиографии достаточно для постановки диагноза пневмонии в 95 % случаев. Компьютерная томография (КТ) должна проводиться, когда рентгенологически не определяется предполагаемый распад мелкого воспалительного инфильтрата.

Рентгенологический метод эффективен в распознавании классической пневмонии у 70 % больных. Рентгенологически выявляются следующие два варианта пневмонии :

1. паренхиматозные изменения (затемнения) различной протяженности и локализации;
2. интерстициальные изменения (усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации).

При всех видах пневмонии наиболее часто поражаются нижние доли . Например, при бактериальной пневмонии чаще отмечаются гомогенные, сегментарные тени, чем диффузные или очаговые. Такая рентгенологическая симптоматика может быть и у половины больных атипичной пневмонией. Небольшой плевральный выпот обнаруживается только у 1/4 больных пневмонией, особенно если делается боковой снимок. В целом полость в легком формируется не часто при бактериальной пневмонии, если исключаются стафилококк и пневмококк 3-го серотипа.

Типичные рентгенологические изменения при пневмонии наблюдаются обычно к 3-му дню. Раньше этого срока в области поражения, как правило, определяется только усиление легочного рисунка. С 3-го дня (стадия красного опеченения) выявляются различные инфильтраты с размытыми наружными контурами. Это особенно характерно для пневмококковой пневмонии. Подозрение на грибковое поражение легких возникает при отсутствии эффекта от общепринятой терапии пневмонии и наличии «застывшей» (или негативной) рентгенологической картины. Поражение более чем одной доли является признаком тяжелого течения пневмонии. Иногда это может встречаться при легионеллезной и микоплазменной пневмонии, несмотря на адекватное лечение антибиотиками.

Обычно рентгеновские снимки делаются в начале болезни и через один месяц после клинического выздоровления для исключения наличия бронхогенного рака или верификации разрешения пневмонии. Не следует делать серию рентгеновских снимков у больных с быстрой положительной динамикой. Но в случае тяжелого течения пневмонии обзорную рентгенограмму легких можно делать каждые 3-4 дня. В 30 % случаев рентгенологически симптомы инфильтрации не выявляются (необходимо делать компьютерную томографию легких).

Исходы пневмонии следующие:

• восстановление макроструктуры (70 %),
• локальный пневмосклероз (20 %),
• локальная карнификация (7 %),
• уменьшение размеров сегмента или доли (2 %),
• сморщивание доли, сегмента (1 %).

На тяжелое течение пневмонии указывают следующие данные:

• первичная пневмония плохо разрешается или нарастает клиническая картина на фоне интенсивной антибиотикотерапии;
• вторичная пневмония развивается на фоне большого рентгенологического инфильтрата независимо от состояния больного;
• имеется пневмония с маловыраженными симптомами поражения бронхиального дерева (или их даже нет). Такое течение пневмонии обусловлено поражением преимущественно сосудистой системы легких (острый респираторный дистресс-синдром у взрослых при септических метастазах в легкие).

===================================

Состояние диагностики пневмонии тревожит практическое здравоохранение России с давних времен, и борьба за улучшение диагностики пневмонии проводится уже более 50 лет. Несмотря на интенсивную работу наших предшественников, до настоящего времени сохраняется значительное число диагностических ошибок. Расхождение диагнозов в поликлиниках и стационарах достигает сейчас 30%.

Диагностика пневмонии относится к числу сложных медицинских задача, даже если соблюдать правило «золотого стандарта ». В это понятие включены пять признаков: острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой и повышением температуры тела, кашель с мокротой гнойного характера, укорочение перкуторного звука и появление аускультативных феноменов пневмонии, лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом, выявляемым при рентгенологическом исследовании инфильтрат в легком.

Таким образом, диагноз острой пневмонии - это диагноз клинический, который должен суммироваться врачом из различных клинических признаков, лабораторных и инструментальных данных.

Три основные задачи стоят перед врачом при диагностики острой пневмонии:

1) доказать, что внутрилегочный процесс является действительно пневмонией и исключить другие заболевания легочной ткани.

2) установить этиологический фактор.

3) установить степень тяжести острой пневмонии

Наиболее ответственным этапом диагностики является установление факта наличия пневмонии как самостоятельной формы.

Диагноз пневмонии базируется на выявлении с помощью клинико-рентгенологического обследования легочных и внелегочных ее проявлений.

Легочные проявления пневмонии : одышка, кашель, выделение мокроты, боли при дыхании, локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры), локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

Внелегочные проявления пневмонии : лихорадка, ознобы и потливость, миалгии, головная боль, цианоз, тахикардия, herpes labialis, спутанность сознания, диарея, желтуха, изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение РОЭ).

Диагноз острой пневмонии, особенно при крупозном характере воспаления легочной ткани не вызывает существенных затруднений. Так, течение пневмонии по типу крупозной свидетельствует с большей вероятностью о ее пневмококковой этиологии; образование характерных множественных тонкостенных полостей - об участие стафилококка; сливной характер очаговой пневмонии с множественной деструкцией по типу расползающегося легкого - об клебсиеллах; возникновение истинного абсцесса, проявляющегося прорывом со зловонной мокротой и образованием горизонтального уровня - о присоединении анаэробной инфекции; 2-х сторонний прикорневой процесс с наличием прожилок крови в мокроте - о вирусной пневмонии.

Однако изменение клинико-рентгенологической картины острой пневмонии в настоящее время создает дополнительные трудности для ее распознавания, что является причиной диагностических ошибок, поздней госпитализации и, следовательно, неадекватного лечения.

Практическая диагностика пневмонии в настоящее время затруднена также из-за неполного соответствия традиционных представлений о нозологических формах заболеваний легких тем вариантам пневмоний, с которыми приходится реально встречаться как в поликлинике, так и в стационаре .

Сочетание типичных клинических и рентгенологических признаков острой пневмонии отмечается лишь в 1/4 части случаев.

Следовательно, в настоящее время клинико-рентгенологическая диагностика острой пневмонии в большинстве случаев не может основываться на традиционных признаках и требует дополнительных диагностических критериев, прежде всего для выявления очагового характера поражения легких.

С этой целью выделено три типа аускультативных и рентгенологических признаков очагового поражения легких: достоверные, вероятные и негативные.

Достоверными являются отсутствовавшие до этого локализованные звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы и рентгенологически определяемая инфильтрация легочной ткани.

Изменения качества, количества и области выслушивания локализованных влажных хрипов у больных с патологическим аускультативным фоном, а также впервые появившиеся локализованные сухие хрипы могут быть отнесены к вероятным аускультативным признакам острой пневмонии.

Недооценка практикующими врачами данных перкуссии и аускультации под предлогом несравненно большей информативности инструментальных методов исследования приводит к серьезным диагностическим просчетам. Надо всегда помнить об опасности переоценки данных инструментальных и лабораторных исследований. Эта ошибка не менее грубая, чем их недооценка. Следует всегда помнить о ведущей роли клинических проявлений.

Именно объективные симптомы, такие, как изменение характера везикулярного дыхания, усиление бронхофонии, крепитация, звучные влажные хрипы, являются убедительными признаками острой пневмонии. Некоторое удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании свидетельтсвует о бронхиальной обструкции. Таким образом, аускультация является необходимым методом диагностики пневмонии. Она дает врачу сведения, имеющие самостоятельную диагностическую ценность и основания для углубленного рентгенологического, бронхологического и функционального состояния.

Рентгенологически вероятными признаками считаются локальные изменения легочного рисунка, более выраженные в начале заболевания, претерпевающие положительную динамику в результате лечения.

Вероятными перечисленные аускультативные и рентгенологические признаки названы потому, что сами по себе они не являются достаточно убедительными симптомами воспаления легких и становятся таковыми только в случае обнаружения их динамики.

Помимо клинических методов исследования, для диагностики пневмонии решающее значение имеет рентгенография органов грудной клетки. Традиционная рентгенография легких в двух проекциях в течение последних 100 лет является основополагающей в диагностике пневмоний. Она выполняется всем больным, является основой последующих дообследований и динамического контроля.

Ценность рентгенологического исследования заключается в следующем:

1) подтверждении и уточнении диагноза острой пневмонии при очевидных клинических данных, установлении клинико-морфологического типа пневмонии - крупозная, очаговая, интерстициальная.

2) выявлении возможных внутрилегочных осложнений - плеврита, абсцесса

3) исключении или предположении других заболеваний - туберкулеза, рака, саркоидоза, лимфагранулематоза.

4) установлении диагноза острой пневмонии при отсутствии или нечеткости физикальных симптомов.

5) оценке тяжести заболевания при повторных исследованиях.

Главным рентгенологическим признаком пневмонии является затемнение инфильтративного характера разной формы, величины, интенсивности и гомогенности, когда изменения в легких носят в основном экссудативный характер. Затемнение может распространяться на сегмент, группу сегментов, долю, несколько долей, процесс может быть одно- и двусторонним. Второй вариант - преимущественно интерстициальные изменения, которые заключаются в усилении легочного рисунка за счет перибронхиальной, периваскулярной инфильтрации. Преимущественно интерстициальная форма рентгенологического проявления пневмонии, вероятно, обусловлена видом возбудителя, особенностью ответной реакции на воспалительный агент.

Рентгенологическая картина острой пневмонии любой этиологии динамична и зависит от дня болезни. Типичные рентгеновские признаки пневмонии наблюдаются к 3-му дню заболевания. Ранее в области патологических изменений, при отчетливой клинической картине, наблюдается только усиление легочного рисунка. В первые 7-10 дней болезни преобладают инфильтративные изменения с неоднородной внутренней структурой и размытыми наружными контурами, отмечается реакция плевры вплоть до развития выпотного плеврита. Корень легкого уплотняется за счет реакции лимфатической системы, теряет структуру. По мере их уменьшения становится видимым вовлечение в процесс интерстициальной ткани легкого, которое может длительно сохраняться. Данная рентгенологическая картина характерна для пневмонии, обусловленной пневмококком.

При стафилококковой, стрептококковой пневмонии к 5 - 7 дню заболевания в зоне инфильтрации появляются очаги распада легочной ткани с образованием полостей. При неудовлетворительном дренаже зона распада может увеличиваться с формированием абсцесса или воздушной кисты.

Пневмония, вызванная палочкой Фридлендера, захватывает долю или все легкое, приводит к распаду легочной ткани на 2 - 3 сутки заболевания с образованием крупных полостей. Развивается выраженный экссудативный плеврит с высокой вероятностью развития эмпиемы плевры.

Грибковые пневмонии по рентгенологической картине не отличаются от вызванных пневмококком. Подозрение на грибковое заболевание легких возникает при отсутствии эффекта от обычной терапии, “застывшей” или отрицательной рентгенологической картины.

Рентгенологическое исследование, как правило, у 95% больных бывает достаточным для постановки диагноза пневмонии.

В то же время отсутствии проявления воспалительного процесса на обычных рентгенограммах не дает оснований оспаривать клинико-лабораторные данные за воспаление.

Динамика клиники выздоровления и рентгеновская картина легких могут не совпадать. Нормализация, восстановление структуры легочной ткани могут наступать в срок от 3 до 6 месяцев. В большинстве случаев происходит полное восстановление легочного рисунка, но уплотнение корня легкого или его части на стороне поражения остается на всю жизнь.

Оценка исхода пневмонии важна в прогностическом плане для больного. Отсутствие анамнестических данных о пневмосклерозе, карнификации зачастую обрекает больных в будущем на ненужные обследования для исключения онкопатологии.

Томография показана в случаях замедленного обратного развития инфильтративных изменений, при осложненном течении, для исключения других патологических процессов, первую очередь рака бронха и туберкулеза. Томография дает представление о макроструктуре воспалительного очага, междолевой плевральной щели, корня легкого и существенно дополняет обзорные рентгенограммы.

При рентгеннегативных пневмониях рентгеновская компьютерная томография выявляет зоны экссудативных изменений в альвеолярной ткани, перибронхиальную и периваскулярную инфильтрацию. С помощью этого метода можно значительно раньше выявить начало распада воспалительного инфильтрата, а также мелкие очаги распада. Рентгеновская компьютерная томография незаменима в диагностике обширных воспалительных изменений с распадом, когда необходимо уточнить заинтересованность плевральной полости, распространенность и топику изменений, формирование абсцесса, наличие или отсутствие бронхиального дренажа.

Магнитно-ядерная резонансная томография до настоящего времени не получила широкого распространения в диагностике пневмоний в силу ряда причин - дороговизна метода, относительно малая или равная информативность при значительных затратах на получении информации.

Бронхография выполняется также в случаях затянувшегося течения с целью выявления причины этого осложнения, а также для выявления полостей распада в легочной ткани, бронхоэктазов, вокруг которых при обострении возможно развитие инфильтративных изменений.

В настоящее время все шире в диагностике пневмонии используются ультразвуковые методы исследования. По данным П.М. Котлярова (1997) УЗИ незаменимо и много эффективней обычного рентгеновского исследования в выявлении небольшого количества плеврального выпота, который часто является основным признаком пневмонии (так называемые “рентгеннегативные”). УЗИ позволяет получать ранние признаки нагноения выпота, формирования гангрены легкого, эмпиемы плевры.

Таким образом, лучевая диагностика с применением всех ее методов позволяет документировать острую пневмонию практически у 100% пациентов, следить за динамикой развития болезни, ее исходом. Отсутствие проявления воспалительного процесса на обычных рентгенограммах связано с ограничением возможности метода и не дает оснований оспаривать клинико-лабораторные данные за воспаление.

Чтобы найти ответ, как распознать пневмонию, предлагаем читателям ознакомиться с диагностическими алгоритмами, которые использует пульмонология для выявления заболевания. Они основаны на осмотре пациента, результатах клинико-диагностических методов исследования и лабораторных анализах.

Для постановки диагноза врачу необходимо:

• Подтвердить, что внутрилегочная патология – это действительно воспаление;
• Выявить причины заболевания;
• Определить степень тяжести патологии.

Для выявления воспаления легких применяются следующие методы диагностики пневмонии:

• Общий анализ крови с определением содержания лейкоцитов;
• Биохимический анализ крови на выявление С-реактивного белка, уровня глюкозы и печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
• Взятие и исследование мокроты по Грамму на определение чувствительности возбудителя к антибиотикам;
• Микробиологическое исследование крови на выявление анаэробных и аэробных микроорганизмов;
• Серологические тесты при подозрении на атипичные пневмонии: легионелла, хламидии, микоплазма;
• Перкуссия – простукивание границ легочных полей, которые уплотняются при воспалительных процессах в легочной ткани;
• Определение концентрации газов в артериальной крови у больных с признаками дыхательной недостаточности;
• Бронхоскопия мокроты с использованием бронхоальвеолярного лаважа и защищенной «браш-биопсии». Применяется при неэффективности лечения у людей со сниженными функциями иммунной системы.

Как выявить болезнь по клинической картине

Первоначально признаки воспалительных изменений в легочной ткани можно предположить на основе анализа клинической картины заболевания у пациента. Чтобы диагностировать патологию, необходимо выявить 2 из 4 нижеперечисленных признаков:

1. Повышение концентрации лейкоцитов в анализе крови более 10 на 10*8 на литр;
2. Кашель с выделением мокроты;
3. Лихорадка вначале заболевания с температурой более 38 градусов;
4. Одышка и затруднение дыхания.

Для студентов медицинских ВУЗов существуют простые рекомендации, как распознать пневмонию или бронхит (воспалительные изменения в бронхах) при первичном осмотре пациента:

1. Вначале необходимо собрать анамнез, в котором зафиксировать информацию о переохлаждении, перенесенных недавно простудных заболеваниях;
2. Затем осмотреть носогубный треугольник и состояние грудной клетки. Если прослеживается синюшность кожных покровов или западение межреберных промежутков, высока вероятность воспаления легких.

Перкуссия и аускультация в процессе диагностического обследования

С помощью пальцев руки глухими ударами по грудной клетке устанавливается область расположения легочных полей, а также воздушность ткани. Чтобы диагностировать бронхит или пневмонию при использовании этого метода диагностики, необходимо знать характеристики перкуторного звука, которые существуют у человека в норме

Следующий этап плана диагностики – аускультация. Она предполагает «выслушивание» дыхания с помощью специального медицинского прибора – фонендоскопа. При пневмонии аускультация позволяет выявить следующие симптомы:

• Влажные, звучные мелкопузырчатые хрипы. Они появляются из-за скопления экссудата в просвете альвеол. Диагностическое значение данного симптома возрастает при наличии одновременно нескольких признаков утолщения легочной ткани (бронхофония, ослабление звука);
• Сухие, распространенные хрипы разного калибра свидетельствуют о хроническом бронхите;
• Отсутствие хрипов свидетельствует о том, что воспалительных изменений стенки бронхов и альвеол не имеется.

Вышеперечисленные аускультативные критерии работают только при поражении нескольких альвеол одновременно. Если у человека очаговая пневмония, аускультация может не выявить патологических симптомов. Перкуссия и аускультация – ведущие методы диагностики заболевания у детей, так как рентгенодиагностику органов грудной клетки для них врачи назначают только в крайних случаях.

У взрослых стандартная диагностика воспаления легких всегда опирается не только на результаты клинической картины, но и на данные рентгенографии органов грудной клетки.

План обследования легких у пульмонологов

В практике пульмонологов встречаются случаи, когда результаты внешнего осмотра пациента свидетельствуют о подозрении на пневмонию, а рентгеновский снимок не подтверждает такую информацию.

Рентгенологическое обследование легких не выявляет мелкую инфильтрацию легочной ткани, которая наблюдается при начале патологического процесса.

Причины рентген негативной картины пневмоний:

• Множество наложений и артефактов (инородных теней), которые затрудняют интерпретацию картины;
• Обезвоживание организма, снижающее интенсивность теней на снимке легких;
• Низкий практический уровень рентгенолога.

Томограммы лёгких проводят при подозрении на связь патологического процесса с корнями легких. Методика предполагает получение послойного изображения органов грудной клетки на определенных уровнях (наиболее часто срез выполняется на уровне корней). Она помогает понять связь патологического образования с анатомическими структурами.

Бактериологическая диагностика воспалительных инфильтратов в легочной ткани предполагает выявление возбудителя заболевания путем посева на питательные среды. В последующем при росте колоний можно будет определить их чувствительность к антибиотикам, чтобы проводить направленное лечение.

Для бактериологического исследования собирается мокрота и смывы из слизистых верхних дыхательных путей. Затем в лаборатории материал помещается на специальные питательные среды.

Ожидать роста колоний можно через 2 недели, что существенно ограничивается применение метода. Если диагностировать болезнь лишь с помощью бактериального метода, пациент погибнет, так как классическая очаговая пневмония в среднем вылечивается при использовании антибиотиков широкого спектра действия в течение 10 дней. Вследствие этого тест на чувствительность возбудителей к антибиотикам при пневмонии утрачивает смысл.

Его рациональность незаменима при длительно текущих воспалительных процессах в легочной ткани. Тест на выявление чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам всегда проводится при туберкулезе.

Рентгенологические методы являются основой для определения пневмонии на ранних стадиях у взрослых и последующего динамического наблюдения за состоянием их дыхательной системы в процессе лечения.

У детей лучевая диагностика проводится только в крайних случаях. Она позволяет обнаружить экссудативный плеврит (скопление жидкости в плевральной полости), хотя его можно выявить также применением ультразвука.

Как определить пневмонию рентгеновскими методами:

• Обзорная рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в прямой и боковой проекциях;
• Компьютерная томография легких выполняется при низкой интенсивности рентген снимка легких или необходимости дифференцировки между различными формами патологии дыхательных путей. Такая диагностика рациональна при неэффективности консервативной терапии патологии.

Ультразвуковое обследование плевральной полости применяется для диагностики плевритов (воспаление плевральных листков).

Что показывает рентгеновский снимок легких

Рентгеновская диагностика позволяет выявить следующие изменения:

• Определить увеличение лимфоузлов средостения;
• Выявить дополнительные тени;
• Оценить причину деформации корней и легочного рисунка;
• Обнаружить прикорневую инфильтрацию.

Компьютерная томография дает более подробную информацию, но она сопровождается высокой лучевой нагрузкой на пациента, поэтому применяется в основном для изучения состояния легочной ткани при пневмониях, которые не лечатся антибактериальными препаратами.

Изменения на рентгенограмме при воспалении легких прослеживаются обычно к 3 дню заболевания. Раньше этого срока можно выявить только усиление легочного рисунка, но оно встречается при множестве заболеваний, поэтому не является специфичным для пневмонии.

Динамическая рентгеновская диагностика пациента в процессе лечения позволяет оценить эффективность терапии. К примеру, если на протяжении недели инфильтративное затемнение не исчезает, можно предположить грибковое или вирусное поражение ткани.

Рентген снимок обычно повторяют через месяц после лечения, что позволяет исключить раковую природу инфильтрата, а также оценить успешность консервативной терапии заболевания.

Вышеперечисленные критерии позволяют пульмонологам узнать о состоянии легочной ткани и определить правильную тактику лечения заболевания.

Рентгенологическая диагностика у детей

Рентгенологическая диагностика пневмоний базируется на выявлении следующих особенностей легочных полей на снимке:

• Наличие очаговых, долевых или сегментарных затемнений;
• Деформация легочного рисунка;
• Усиление корней легких за счет лимфаденита (при вирусном поражении);
• Плевральные изменения (воспалительные изменения плеврального листка);
• Скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе (при экссудации).

Несмотря на высокую достоверность рентгенологической диагностики заболевания, она не является совершенной. Ее применение у детей ограничено высокой лучевой нагрузкой и низким коэффициентом полезного действия. В молодом возрасте крупные инфильтративные очаги появляются редко, а тени до 2 мм на снимках отображаются плохо.

На рентгенограмме лёгких бронхит вообще не визуализируется. У детей о его наличии по снимкам вообще говорить невозможно, так как деформации легочного рисунка (косвенный признак бронхиальных воспалительных изменений) у них не прослеживается. Клиническая картина болезни в юном возрасте обусловлена множественными мелкими инфильтратами в нескольких альвеолах.

Как на рентгене ОГК выявляется атипичная пневмония

Типичные пневмонии локализуются преимущественно в нижних долях обоих легких. Это связано с тем, что данные отделы богаты сосудами и кислородом, который необходим для жизнедеятельности большинства возбудителей заболевания (аэробных микроорганизмов). Анаэробные бактерии поражают преимущественно верхние отделы легких (к примеру, туберкулез).

Возбудители атипичных пневмоний (хламидии, легионеллы, микоплазмы) являются аэробными, поэтому также поражают нижние доли легких. Вследствие этого по рентгенологическим данным сложно отличить их от инфильтративных очагов, обусловленных типичными бактериальными инфекциями – стрептококковой, стафилококковой и пневмококковой.

У детей атипичные пневмонии характеризуются быстрым прогрессированием, поэтому требуется не только аускультация, перкуссия, выполнение клинико-инструментальных методов, но и бактериологическая диагностика.

Существует план обследования заболевания, позволяющий врачам с высокой степенью достоверности определить патологию (бронхит и пневмонию):

• На начальном этапе необходимо провести осмотр и аускультацию пациента.

Типичные симптомы пневмонии при аускультации: укорочение звука над областью локализации воспалительного инфильтрата, бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, инспираторная крепитация (специфический звук в момент выдоха).

• При наличии признаков воспалительного изменения в легочной ткани назначается общий анализ крови и рентгенография органов грудной клетки.

В общем анализе крови при бактериальном воспалении в легких выявляется увеличение лейкоцитов, повышение количества сегментоядерных или палочковидных форм (при наличии интоксикационного синдрома).

При повышении температуры и наличии влажных хрипов в проекции легочных полей пациент отправляется в первую очередь на рентгенографическое обследование легких, а затем ему выполняются другие клинико-диагностические методы.

• Микробиологическая диагностика проводится при отсутствии эффекта от консервативной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия в течение первой недели после выявления патологического процесса;
• Для анализа на возбудители собирают мокроту до начала антибиотикотерапии.

Бактериоскопическая диагностика мазка, окрашенного по Грамму, в настоящий момент подвергается дискуссиям, так как в нем кроме возбудителей воспаления в легких обнаруживаются микроорганизмы, присутствующие на слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

В пульмонологическом стационаре всем пациентам рекомендовано бактериологическое исследование крови. Достоверность данного метода составляет только 11%, но при наличии воспалительного процесса в легочной ткани, он помогает скорректировать лечение в условиях стационара.

• Серологические тесты не помогают в терапии пневмоний, но имеют большее значение для анализа вероятности появления повторных рецидивов. При них обнаруживают высокое количество иммуноглобулинов в крови, что отражает состояние иммунной системы у детей и взрослых;
• Существуют экспресс методы выявления микроорганизмов в моче. С их помощью можно обнаружить Legionella pneumophila, которая часто приводит к гибели пациента с воспалением легких;
• Биохимический анализ крови при пневмонии назначается для оценки степени тяжести патологического процесса. Он позволяет также узнать о сопутствующей патологии, которая может затруднять терапию заболевания;
• Согласно европейским рекомендациям по лечению пневмоний от 2005 года, при воспалительных изменениях в легких следует определять уровень С-реактивного белка, который отражает прогноз болезни;
• Дополнительная диагностика с помощью ультразвука помогает выявить экссудат в плевральной полости, который появляется при осложнениях заболеваниях.

Отвечая на вопрос, как распознать пневмонию у детей и взрослых на основе вышеприведенной информации, очевидно, что медицина располагает богатым арсеналом средств для своевременной диагностики заболевания. Тем не менее, очень важно, чтобы пациент своевременно обратился к лечащему врачу. Только так можно предотвратить грозные осложнения патологии.