Главная » Подвывихи » Церебральная ишемия у новорожденных: симптомы заболевания и методы его лечения. Церебральная ишемия у новорожденных детей — симптомы, методы лечения, последствия

Церебральная ишемия у новорожденных: симптомы заболевания и методы его лечения. Церебральная ишемия у новорожденных детей — симптомы, методы лечения, последствия

Современная медицина достигла того уровня развития, когда надежду на жизнь получают малыши с самыми серьезными патологиями. Однако, среди новорожденных по-прежнему высок уровень смертности и инвалидности от церебральной ишемии мозга и асфиксии.

Понятие о церебральной ишемии

Церебральная ишемия у новорожденных представляет собой патологию, при которой нарушается нормальное кровоснабжение мозга. Однако, у младенцев самостоятельно этот процесс встречается очень редко (к примеру, при врожденных пороках сердца). Чаще всего детям ставят диагноз гипоксически-ишемической энцефалопатии, чуть которого состоит в повреждении клеток головного мозга из-за недостаточного кровоснабжения и количества поступающего кислорода.

Причины заболевания

Основными причинами церебральной ишемии у детей могут стать сразу несколько факторов:

Падение АД после родов из-за сепсиса или сильного кровотечения при травмах печени или нарушениях свертываемости крови;
при внутриутробном развитии или асфиксия во время родов наблюдается при , острой плацентраной недостаточности (см. ), во время длительных родов, или в случае, если пуповина ребенка пережата во время схваток и потуг;
Дыхательная недостаточность после рождения, которая возникает при пороках сердца, у недоношенных младенцев, при открытом артериальном протоке или в случае нарушения тока крови к сердцу.

Процесс развития патологии у младенцев

Кислород, который поступает с кровью во все органы человеческого тела, является важнейшим фактором для жизни. Если в крови его содержится недостаточно, происходит перераспределение кровотока. Больше всего крови, богатой кислородом, получают сердце и головной мозг, тогда как остальные органы страдают от острого недостатка кислорода.

Если вовремя не устранить асфиксию, организм становится не в состоянии самостоятельно справиться с патологией, а слишком малого количества кислорода недостаточно для функционирования нервных клеток, которые начинают постепенно гибнуть. В этом случае и развивается болезнь. Причем, благоприятный или неблагоприятный прогноз для ребенка напрямую зависит от того, какое количество клеток и тканей мозга погибло. В некоторых случаях гипоксия даже вызывает кровоизлияние в мозг, что значительно снижает шансы ребенка на выживание.

Основные факторы риска

Развитие ишемии мозга у новорожденного может вызвать ряд сопутствующих факторов:

Течение родового процесса. Риск возникновения патологии повышается, если у женщины было кровотечение во время беременности или в момент родов, было проведено , во время родов у пациентки была высокая температура (более 38 градусов). Кроме того, сопутствующими факторами может быть срок беременности (до 37 или после 42 недели), недостаточный вес ребенка, стремительные роды (длительностью менее двух часов) или отсутствие медицинской помощи при родоразрешении.
Состояние матери также может вызвать ишемию головного мозга у новорожденного. В частности, если женщина страдает от эпилепсии или неврологических заболеваний (в группу риска также входят пациентки, у которых есть близкие родственники с подобными болезнями), ранее лечила бесплодие и имеет патологии эндокринной системы.
Течение беременности. При наличии патологии плаценты, преэклампсии и эклампсии риск развития ишемии повышается.

Однако, следует учитывать, что все эти факторы лишь повышают вероятность развития ишемии головного мозга, но не являются точными показаниями к началу патологии. К примеру, маточное кровотечение, малый вес плода и патологии плаценты связаны между собой и зачастую приводят к или экстренному родоразрешению через ).

Но даже наличие всех этих факторов не дает точной гарантии развития патологии, и приводят к болезни лишь у небольшого процента младенцев. Также стоит отметить, что примерно 70 процентов детей с данным заболеванием имели нарушения еще при внутриутробном развитии, еще у 25 процентов проблемы начались непосредственно в момент родов, а лишь немного детей начали страдать от церебральной ишемии мозга уже после рождения.

Степени заболевания

Существует несколько степеней церебральной ишемии, отличительные особенности которых приведены в таблице ниже.

Легкая

Средняя

Тяжелая

У ребенка наблюдаются следующие нарушения:

Незначительное повышение мышечного тонуса;
Усиленные глубокие сухожильные рефлексы;
Повышенная сонливость, плаксивость, отсутствие аппетита.

Стоит отметить, что данные признаки исчезают в течение трех суток после родов. Однако, у недоношенных младенцев легкая степень ишемии может сопровождаться не повышением, а снижением тонуса мышц и рефлексов.

Дети со средней степенью обладают такими симптомами:

Сниженный тонус мышц;
Апноэ (длительные паузы в дыхании);
Низкая активность сухожильных рефлексов;
Вялость рефлексов Моро (ребенок раскидывает руки, если запрокидывает голову, сосательный и хватательный рефлекс слабый или полностью отсутствует).

Зачастую подобные признаки проявляются уже в первые сутки после рождения, но если они исчезают за первые две недели жизни, малышу ничего не угрожает.

Тяжелая степень ишемии характеризуются серьезными признаками:

Младенец находится в коме или ступоре, может абсолютно не реагировать на какие-либо внешние раздражители;
Ребенок дышит нерегулярно и нуждается в ИВЛ;
Сердечный ритм нарушен, АД нестабильно;
Тонус мышц и рефлексы сухожилий слабые;
Движения глаз несогласованные, может наблюдаться косоглазие или нистагм;
Нет рефлексов Моро, характерных для всех новорожденных;
Судороги.

Основные признаки гипоксии или ишемии тяжелой степени

В первые минуты жизни врачи осматривают малыша и оценивают его состояние по шкале Апгар. Если после пяти минут после рождения ребенок получил от ноля до трех баллов, есть все основания диагностировать гипоксию. Кроме того, симптомами патологии может быть кома, слабость или отсутствие тонуса мышц и рефлексов сухожилий или нарушения работы других органов (в частности, печени, сердца и легких).

Степень заболевания определяется врачом при обследовании ребенка, а начальные данные о его состоянии получают сразу же после рождения, руководствуясь шкалой Апгар:

Основные признаки	0 баллов	1 балл	2 балла
Частота биений сердца (см. )	Нет	Медленная (до 100 ударов в минуту)	Выше 100 ударов в минуту
Дыхание	Нет	Писк, легкие вентилируются недостаточно	Крик
Кожа	Бледная или с синим оттенком	Тело розовое, конечности синеватые	Вся кожа ребенка розовая
Тонус мышц	Мышцы полностью расслаблены	Ножки и ручки малыша немного согнуты	Младенец активно двигается, сгибает и разгибает конечности
Наличие рефлексов на раздражение стопы	Нет	Малыш начинает корчить гримасы	Кричит

Общее состояние новорожденного определяют на первой и пятой минуте после родов. Первая проверка показывает необходимость реанимации, а вторая позволяет определить наличие гипоксического повреждения мозга.

Разница в течении заболевания для доношенных и недоношенных детей

Асфиксия и сопутствующие повреждения мозга отличаются в зависимости от того, в срок ли родился малыш. Чем раньше произошли роды, тем выше риск перивентикулярной лейкомаляции (ПВЛ). Эта патология представляет собой отмирание белого вещества головного мозга, которое находится возле желудочков органа. Отмершие клетки замещаются кистами, и этот процесс в большинстве случаев приводит к слабоумию и , которые появились на свет до 31 недели.

У доношенных детей асфиксия чаще приводит к повреждению серого вещества, но дальнейшие последствия болезни будут зависеть от количества отмерших клеток. Если асфиксия протекала в острой и тяжелой форме, может повредиться ствол головного мозга, который отвечает за дыхание и сердцебиение, что может привести к смерти ребенка.

Какие последствия болезни?

В зависимости от степени церебральной ишемии, развиваются и последствия патологии:

Тяжелая форма болезни в половине случаев заканчивается летально еще в первые дни жизни малыша. Но смерть может наступить и позже от пневмонии или других инфекционных заболеваний. У выживших детей в большинстве случаев (80 процентов) наблюдаются тяжелые нарушения (слабоумие, ДЦП), и всего у десяти процентов осложнения умеренные, и столько же новорожденных не страдают от каких-либо последствия церебральной ишемии.
Церебральная ишемия 2 (средней) степени тяжести, вызывает серьезные последствия примерно у половины пациентов, а у остальных осложнения бывают умеренными ().
Церебральная ишемия 1 (легкая) зачастую заканчивается без каких-либо последствий для малыша.

Методы диагностики

Зачастую признаки церебральной ишемии проявляются уже в первые дни после родов. Для легкой степени характерно полное исчезновение симптомов, тогда как тяжелая степень болезни может на время прекратиться, после чего последует резкое ухудшение здоровья малыша. Поэтому при подозрении на церебральную ишемию врачи проводят многочисленные диагностические процедуры:

Первичный осмотр

Сразу после родов ребенка должен осмотреть врач и оценить его состояние по шкале Апгар (с учетом веса, роста и наличия рефлексов).

Анализы

МРТ

Если была диагностирована средняя или тяжелая степень болезни, ребенку довольно часто назначают проведение МРТ для осмотра структур головного мозга. Легкая степень заболевания редко требует проведения данной диагностической процедуры.

УЗИ

Несмотря на распространенное мнение, ультразвуковое исследование не позволяет точно определить гипоксию мозга. В некоторых случаях данная процедура позволяет обнаружить кровоизлияние или отек, поэтому для точной диагностики требуется проведение других обследований.

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Это очень важное обследование для новорожденных с тяжелой степенью церебральной ишемии. Данный метод позволяет обнаружить скрытые судороги, оценить активность и степень повреждения клеток мозга, а также выбрать корректные препараты для дальнейшего лечения.

Методы лечения

Консервативного лечения церебральной ишемии не существует, поскольку заменить отмершие клетки мозга на жизнеспособные невозможно. Однако, детям с подобным заболеванием назначают поддерживающую терапию, которая дает возможность реабилитироваться и предотвратить прогрессирование болезни.

Острое течение заболевания средней и тяжелой степени диагностируется практически сразу после рождения ребенка, когда его состояние оценивают по шкале Апгар. Если в первые две минуты жизни малыш не начал дышать самостоятельно или через кислородную маску, проводят реанимационные процедуры, которые включают:

Искусственная вентиляция легких и интубация позволяет восстановить самостоятельное дыхание уже через несколько минут. После этого малыша передают матери и ведут за ним постоянное наблюдение. В случае показаний к более длительным реанимационным мероприятиям, новорожденного помещают в отделение интенсивной терапии, где следят за дыханием, кровообращением, уровнем газов и сахара в крови.
Поддержка сердечной деятельности также необходима, поскольку при недостаточном поступлении кислорода в мозг начинает страдать и сердце. Для сохранения правильного сердцебиения назначают Допамин и Добутамин.
Чтобы не допустить дополнительного повреждения мозга из-за судорог, ребенку назначают противосудорожные препараты Фенобарбитал, Фенитоин.
Гипотермия в последнее время считается действенным методом снижения скорости гибели клеток мозга. Температуру тела понижают на несколько градусов, но эта процедура должна проводиться под постоянным контролем врача, а ребенка необходимо постепенно согревать.

Поскольку средняя и тяжелая степень ишемии мозга грозит серьезными последствиями из-за изменений мозга (незначительные отклонения: дефицит внимания, или инвалидизация: ДЦП, слабоумость), необходимо проводить лечение последствий ишемии головного мозга. Однако, список медикаментов вне зависимости от осложнений ишемии весьма ограничен и включает противосудорожные средства (при сохранении судорог) и миорелаксанты для снятия спазмов конечностей при ДЦП.

Больше медикаментозных препаратов для борьбы с последствиями ишемии не существует. Однако, способствовать развитию ребенка могут и другие средства:

Ребенок должен чаще бывать на природе, общаться со сверстниками и взрослыми;
На ранних этапах развития ДЦП требуется особый массаж, который могут провести только квалифицированные специалисты;
Для развития речи, усидчивости и внимания необходимо посещать логопеда;
Детям старшего возраста назначают лечебную физкультуру;
Для того, чтобы ребенок правильно держал осанку, необходимо использовать специальные приспособления для ее коррекции (валики, коляски, лонгеты).

Неэффективные средства лечения и диагностики

В нашей стране детская неврология развивается очень медленно, поэтому и для лечения ПЭП используют устарелые методы. Существуют некоторые особенности новорожденных детей, которые могут быть ошибочно приняты за проявления церебральной ишемии:

Если педиатр проводит осмотр сонного или испуганного ребенка, он может быть слишком возбужденным или вялым, что и дает основания ошибочно предположить наличии ишемии головного мозга;
Новорожденные и дети до полугода имеют некоторые особенности, которые также иногда принимают за проявления болезни: повышенный мышечный тонус, периодические вздрагивания или симптом Грефе.

Именно неправильная диагностика вызывает назначение определенных медикаментов, которые не приносят никакой пользы здоровому малышу, а детям с гипоксией не помогают бороться с последствиями болезни.

Чтобы избежать приема ненужных лекарственных препаратов, приведем их краткий список:

на растительной основе (валериана, пустырник);
Сосудистые (Циннаризин, Кавинтон);
Любые гомеопатические препараты;
Актовегин, Кортексин, Церебролизин;
Препараты-ноотропы (Пирацетам, Пикамилон, Фенибут).

Все эти средства не имеют доказанной эффективности. В лучшем случае они просто не принесут никакой пользы, а в худшем могут вызвать серьезные побочные эффекты.

Профилактические средства

Чтобы не допустить развития ишемии мозга, будущей маме лучше заранее заняться профилактикой болезни:

Планировать беременность;
При осложнениях во время беременности рекомендована госпитализация;
Во время беременности нужно регулярно сдавать все анализы и проходить плановое УЗИ;
До зачатия отказаться от вредных привычек;
Принимать препараты железа по назначению врача;
До и во время беременности пройти обследование на наличие инфекций.

Распространенные вопросы родителей

Ребенку была диагностирована ишемия первой степени, но симптомы исчезли через несколько дней. Насколько высока опасность развития серьезных последствий?

У новорожденных с первой степенью ишемии восстановление проходит быстро и без последствий для развития. Малышам со средней и тяжелой степень прогноз ставят в зависимости от проявлений болезни.

Ребенку было проведено УЗИ мозга в 1 месяц, которое показало период восстановления после перинатальной энцефалопатии и После консультации невролога была установлена угроза ДЦП из-за тремора подбородка и назначен препарат Пантогам. Насколько серьезен данный диагноз?

Поскольку существует только один симптом предполагаемого ДЦП, ребенок скорее всего будет развиваться нормально. Тяжелая форма ишемии зачастую диагностируется еще в роддоме, а заключение УЗИ без сопутствующих симптомов не может быть поводом для точного диагностирования ишемии. Пантогам является не слишком действенным, а к тому же еще и не безопасным препаратом. Гораздо лучше делать ребенку массаж и поощрять его двигательную активность.

Нужно ли отказывать от прививок, если ребенку были диагностированы резидуальные явления перинатальной энцефалопатии?

Во-первых, данный диагноз не является правильным, поскольку не отражает состояния малыша. А во-вторых, если церебральная ишемия и была диагностирована после рождения, то она не является противопоказанием к проведению прививок, а даже наоборот – вакцинация становится необходимой мерой защиты малыша.

К сожалению, даже высокоразвитая сегодня неонатальная медицина и современная педиатрия со всеми ее достижениями не могут оградить малышей от тяжелейших патологий, приводящих к инвалидности либо к летальному исходу. В настоящее время церебральная ишемия у новорожденного – это одна из самых серьезнейших патологий в сфере детской неврологии.

У грудничков данное заболевание по – другому именуют гипоксически – ишемической энцефалопатией (ГИЭ).

Факторы, вызывающие ишемию головного мозга у младенцев

Клинические признаки церебральной ишемии у новорождённого возникают в связи с нехваткой в тканях кислорода. Самые распространенные причины, провоцирующие данное заболевание:

алкогольная или никотиновая зависимость матери;
инфекции, заболевания сердца и сосудов, респираторные заболевания у матери в период ношения плода;
рождение недоношенного ребенка;
осложнения, возникшие в процессе родов (обвитие младенца пуповиной, роды с помощью кесарева сечения, стимулирование медицинскими препаратами, затянувшиеся роды и прочее);
тромбозы и патологии, связанные с плохой свертываемостью крови;
роженица либо младше 18 – ти, либо старше 35 – ти лет.

Все вышеперечисленные факторы определенным образом способствуют нарушению кровообращения, что провоцирует гипоксию.

Появление ишемии головного мозга встречается и у детей старшей возрастной группы, и у взрослых людей. Болезнь может быть вызвана тромбами, атеросклерозом, гипертонией и сосудистыми воспалениями. В результате подобных патологий происходит затруднение кровообращения головного мозга и кислород к нему поступает в недостаточном количестве.

Перечень симптомов, сигнализирующих о церебральной ишемии

Начальные симптомы церебральной ишемии у ребенка можно обнаружить в течение самых первых дней его жизни. Исходя из того, насколько тяжело поврежден головной мозг, заболеванию присваивается одна из трех степеней тяжести.

1 степень ишемии и ее симптоматика

Церебральная ишемия 1 степени у новорожденного является легчайшей степенью патологии, проявляющейся, как правило, в первые семь дней жизни младенца. Слабые клинические признаки приводят к тому, что не во всех случаях можно диагностировать болезнь в самом раннем возрасте и предупредить возможные осложнения.

Симптомы заболевания:

наличие сильных головных болей, распознать которые можно по беспокойному состоянию грудничка и нарушенному сну;
угнетение общего состояния организма;
немного повышенный тонус мышечных тканей: они плотные наощупь и находятся в напряженном состоянии;
оценка сухожильных рефлексов вызывает усиленную реакцию. Особенно это очевидно при проверке коленного рефлекса, выполняют который путем постукивания кончиками пальцев по коленям и локтевым впадинам.

В самые первые дни жизни за состоянием младенца постоянно наблюдает детский врач. Он внимательно следит за тем, как малыш развивается и, как функционируют все его органы. Хотя распознать ишемическое заболевание в такие ранние сроки крайне затруднительно, это позволит своевременно начать лечение и исключить возможное осложнение.

2 степень и ее симптоматика

Церебральная ишемия 2 степени у новорожденных может быть выявлена в первые же сутки жизни малыша. Данная форма ишемической болезни очень опасна, поскольку в дальнейшем могут возникнуть различные патологии ЦНС.

Симптоматика заболевания:

периодически во время сна у младенца останавливается дыхание, поэтому ребенок должен находиться под постоянным врачебным контролем. У малыша происходит замедление пульса, синеют губы и он перестает пытаться вдохнуть воздух. Задержки дыхания, продолжающиеся свыше 15 секунд, опасны для ребенка;
тонус мышечных тканей ослабевает, они становятся мягкими наощупь, ручки и ножки выпрямляются;
ослабляются врожденные рефлексы. Оценивая реактивность ЦНС у малыша, выполняют исследование безусловных рефлексов. При слабовыраженной реакции на раздражитель можно сделать вывод, что у новорожденного произошло нарушение функций головного мозга;
Кожные покровы бледнеют, появляется синюшность;
Иногда у малыша наблюдается гидроцефальный синдром – увеличение размера головы, вызванное накоплением жидкости в области головного мозга. Повышается артериальное давление, сопровождающееся сильными болями в голове;
У ребенка появляются обмороки, возникающие из – за нарушенных нейронных связей и повышения давления.

При данной степени церебральной ишемии формирование тканей головного мозга происходит с нарушениями и происходит неправильное развитие важнейших рефлексов.

Ишемия головного мозга 3 степени и ее симптоматика

В результате изменений, происходящих в ЦНС, увеличивается риск возникновения необратимых последствий. Недостаток мозгового кровообращения может вызвать омертвление тканей головного мозга, поэтому выполнение важных для жизни функций становится невозможным. Диагностика данной степени заболевания у грудного ребенка возможна уже в первые часы жизни.

Симптомы заболевания:

у младенца полностью отсутствуют врожденные рефлексы, у него не наблюдается никакой реакции на раздражители;
поражаются определенные участки головного мозга, в результате чего ребенку трудно самостоятельно дышать и принимать пищу. Также нарушается ритм сердца и световое восприятие;
затрудняется подача крови в головной мозг, что приводит к тому, что значительно повышается внутричерепное давление;
возникает непроизвольное мышечное сокращение;
ребенок может неожиданно потерять сознание, он время от времени погружается в коматоз.

Церебральная ишемия 3 степени угрожает жизни малыша и оказывает негативное влияние на его будущее развитие. Психическое и физическое развитие ребенка может значительно отставать.

Способы лечения церебральной ишемии

При определении способа терапевтического лечения, доктор ориентируется на имеющуюся у грудничка симптоматику, тяжесть заболевания и возраст младенца. Лечить детей следует в условиях стационара под пристальным врачебным наблюдением. В особенно тяжелых случаях требуется обязательное помещение малыша в реанимацию.

Лечение первой степени заболевания может обойтись без применения медикаментов, врач ограничивается назначением массажа. Многочисленные отзывы мамочек заболевших детей свидетельствуют об эффективности подобного метода. Целью данной процедуры является нормализация кровообращения и поступление в головной мозг необходимого объема кислорода. Массаж расслабляюще воздействует на мышцы. Чтобы не допустить дальнейшего прогресса заболевания и исключить негативные последствия, следует производить регулярное проветривание комнаты, где пребывают грудные детишки.

При тяжелых формах патологии у малыша наблюдаются трудности с осуществлением самостоятельного дыхания, он находится в бессознательном состоянии. В этом случае потребуется выполнить интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких с помощью специального аппарата. Обнаружить тромбы, имеющиеся у ребенка можно путем двустороннего УЗИ сосудов, МРТ и компьютерной томографии. При обнаружении сгустка крови, его удаляют, что способствует восстановлению нормального кровотока. В качестве альтернативного лечения может быть применен метод, при котором в место, где находится тромб, вводят препарат, способствующий его разжижению. В процессе реабилитации для снижения густоты крови и во избежание появления новых тромбов назначают применение антикоагулянтов.

Наличие гидроцефалического синдрома представляет большую опасность для крохи. Это связано с тем, что внушительный объем жидкости вызывает сдавливание тканей головного мозга, мешая ему нормально формироваться. Вывести лишнюю жидкость из детского организма можно с помощью препаратов с мочегонным эффектом. Их применяют, если у ребенка имеется небольшая отечность головного мозга. В более тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство. Выполняется установка шунта, необходимого для удаления жидкости в область брюшной полости с последующим естественным ее выведением оттуда. После введения шунта малыша ставят на учет к врачам, которыми регулярно выполняется проверка местоположения трубки и ее замена по мере роста младенца.

Лечение повышенного внутричерепного давления осуществляют при помощи сосудорасширяющих лекарственных средств. Их прописывает врач, сочетая со средствами для укрепления сосудов и препаратами для восстановления структуры мозговых нейронов.

Профилактические мероприятия

Обзор самых популярных витаминных добавок для детей от компании Garden of Life

Как продукция компании Earth Mama может помочь молодым родителям в уходе за грудничком?

Донг квай (Dong Quai) – удивительное растение, помогающее сохранять молодость женскому организму

Витаминные комплексы, пробиотики, омега-3 от компании Garden of Life, разработанные специально для беременных женщин

Чтобы свести к минимуму риск появления и развития ишемических заболеваний у грудных детей, будущей мамочке необходимо приложить все свои усилия для поступления кислорода к плоду в достаточном объеме. Для этого ей необходимо соблюдать целый ряд мероприятий:

совершать прогулки на свежем воздухе;
избавиться от и ;
избегать состояний стресса;
не забывать про соблюдение режима и сбалансированное питание;
не избегать умеренных физических нагрузок;
контролировать артериальное давление;
контроль уровня гемоглобина;
поддержание в норме массы тела;
остерегаться возникновения инфекционных заболеваний;
своевременно проходить необходимые обследования;
неукоснительно следовать рекомендациям лечащего врача.

В случае, когда болезнь все же появилась и установлен точный диагноз, необходимо в кратчайшие сроки оказать квалифицированную медицинскую помощь. Наибольшего эффекта можно достичь, ликвидируя симптомы заболевания на начальном его этапе, нежели бороться с его осложнениями.

Перечень последствий, вызываемых заболеванием

Последствия в результате церебральной ишемии у новорожденных могут быть абсолютно разными, исходя из тяжести заболевания.

Легкая степень ишемической болезни протекает, не вызывая негативные последствия, развитие малышей происходит аналогично здоровым детям. Даже, если лечение болезни было начато своевременно, у пациентов в дальнейшем может нарушиться сон и внимание, возможно появление болей в голове, эпилептических приступов, а психическое развитие происходить с некоторыми отклонениями.

Последствия после 3 –й степени заболевания находятся в прямой зависимости от того, в какой части головного мозга локализуются поврежденные участки и какова площадь омертвевших тканей. Это могут быть проблемы с работой опорно – двигательного аппарата, иногда пациент остается полностью парализованным. В дальнейшем его состояние может улучшиться, поскольку у нервных клеток есть замечательная особенность – они способны восстанавливаться.

Прогнозировать возможные осложнения при ишемическом заболевании можно, исходя из того, насколько тяжелым было кислородное голодание, какая площадь головного мозга поражена и, как своевременно была оказана профессиональная медицинская помощь.

Первая степень

Первая степень заболевания, как правило, заканчивается благоприятно для малышей. Их развитие происходит по той же схеме, что и у ровесников. Лишь в редких случаях наблюдается появление чрезмерной активности и гипотрофия.

Вторая степень заболевания

Может повлечь за собой следующие осложнения:

От 10 до 20 % пациентов в дальнейшем сталкиваются с незначительным повышением артериального давления и частыми срыгиваниями;
От 30 до 50 % пациентов имеют некоторые нарушения в их психическом развитии.

Третья степень

Осложнения, возникающие после третьей степени ишемии:

До 50 % случаев болезни заканчиваются смертельным исходом в течение первых дней либо немного позднее, когда причиной смерти становится тяжелая форма пневмонии или другое инфекционное заболевание;
До 80 % детей получают осложнения, имеющие необратимый характер. У ребенка может наблюдаться слабоумие, либо он становится аутистом;
У 10 % детей умственное развитие происходит с незначительными отклонениями от нормы;
В 10 % случаев болезнь протекает без каких – либо негативных последствий для ребенка.

Все разновидности церебральной ишемии у младенцев должны лечиться в условиях стационара под неустанным контролем врачей. Исходя из результатов проведенного обследования, доктор выбирает один из наиболее подходящих методов лечения заболевания.

Ишемия возникает из-за того, что в том или ином органе есть нарушения со стороны кровоснабжения, а соответственно и с кислородом, ведь в таком случае его может не хватать. В последствии этого можно различать два направления заболевания: ишемию и гипоксию. При гипоксии клетки определенного органа или же организм не может получать вообще кислород или же по какой-то причине его использовать. При ишемии же кислорода не хватает из-за того, что есть закупорки в сосудах.

Нет случаев когда ишемия возникает просто так. Для возникновения данной болезни должны быть веские причины, а ими могут быть:

Причины возникновения церебральной ишемии у новорожденного ребенка

Понять, что новорожденный ребенок страдает ишемией головного мозга очень трудно. Он не может рассказать вам о том, что у него болит или же описать эти боли. Чаще всего можно встретить ишемию головного мозга у детей, которые родились раньше срока. Таких детей нужно обязательно тщательно обследовать за то время, пока они находятся в роддоме. Если же эти обследования показали проблему, а именно церебральную ишемию, то нужно начинать немедленно лечить ее, ведь такая болезнь считается очень серьезной патологией в перинатальной неврологии. Вся сложность заключается в том, что практически нет способов терапевтического лечения проблемы.

Сама же церебральная ишемия может возникнуть по нескольким причинам:

нарушение кровообращения в плаценте во время беременности;
гипертония у матери;
анемия;
слишком долгие и сложные роды;
инфицирование ребенка во время родов;
родовые травмы у ребенка.

Очень большой риск заболевания ишемией в том случае, если:

матери ребенка на момент беременности исполнилось более 35 лет;
произошла преждевременная отслойка плаценты;
ребенок неправильно лежит в утробе;
роды были поздними или преждевременными;
многоплодие;
при помутнении околоплодных вод.

При наличии ишемии у новорожденного ребенка может возникнуть огромное количество симптомов, среди которых: тремор, беспокойство, плохой сон, вздрагивание и судороги, ослабление рефлексов, гидроцефалия и увеличение головы. Это не полный список симптомов и у каждого ребенка он может значительно отличаться.

Степени ишемии у новорожденного и ее лечение

Ишемия — это очень опасная болезнь, которую довольно трудно обнаружить и которая может привести к тяжелым последствиям в случае не своевременного лечения. Поэтому если у вас есть какие-либо подозрения или вы заметили, что с вашим ребенком что-то не так, нужно немедленно обследоваться.

На сегодняшний день различают три типа ишемической болезни у новорожденных детей. Если у ребенка легкая степень заболевания, то на протяжении первой недели жизни можно будет отметить чрезмерную активность или же сильное угнетение. Если же были отмечены судороги и сильные подрагивания на протяжении длительного времени, то врачи начинают говорить о ишемии средней степени тяжести. Если же у новорожденного ребенка была диагностирована тяжелая степень заболевания, то его нужно немедленно отправить в реанимационное отделение. Если у ребенка легкая или средняя тяжесть ишемии, то риск развития неврологического расстройства очень низкий и такие случаи на сегодняшний день есть единичными. Но если все таки есть какие-то расстройства, то их скорее всего отнесут к функциональным. Если начать вовремя лечить ишемию, то от расстройств можно довольно быстро избавиться, без тяжелых последствий для здоровья ребенка. Если же у новорожденного обнаружили тяжелую степень ишемической болезни, то она незамедлительно приводит с серьезным повреждениям нервной системы. Последствиями в таком случае станут: судороги, проблемы со слухом и зрением, задержка в физическом, умственном развитии.

Как лечить церебральную ишемию у новорожденного ребенка

На сегодняшний день у врачей есть не только опыт, но и возможность лечения церебральной ишемии у новорожденного ребенка. При помощи своевременной терапии нужно восстановить нормальное кровообращение и создать все условия для полноценного функционирования и восстановления поврежденных участков мозга. При возникновении легкой степени ишемии, как правило, достаточно только массажа и не нужно принимать медикаменты. В ситуации со средней степенью и тяжелой, нужно относиться к каждому ребенку индивидуально и подбирать лечение исходя из показателей и с учетом результатов обследования. Таких детей обычно госпитализируют, особенно это касается новорожденных до одного месяца жизни. Ведь их состояние может быть критическим. Потом, еще на протяжении примерно года будет продолжаться восстановительный период во время которого будет использоваться необходимое лечение.

На протяжении всего этого времени очень много будет зависеть от родителей ребенка. Для того, чтобы церебральная ишемия не отразилась на состоянии здоровья малыша отрицательно нужно обязательно выполнять несколько простых правил:

регулярно ходить на прием к неврологу;
проходить все обследования, которые будет назначать лечащий врач;
вовремя давать ребенку все лекарства, которые были выписаны врачом;
следить за ребенком и отмечать все изменения в его развитии и реакции на окружающий мир;
очень тщательно соблюдать режим дня: сон и бодрствование;
если вы замечаете у ребенка повышенную возбудимость, то не нужно ее провоцировать внешними раздражителями, который могут быть у каждого ребенка разными;
ни в коем случае нельзя пугать ребенка или делать все возможное, чтобы он был слишком активным и перевозбужденным;
если есть проблемы с тонусом мышц, то надо применять массаж. Стоит учитывать, что массаж может делать только специалист для того, чтобы избежать возможных осложнений.

Нужно очень серьезно отнестись к лечению церебральной ишемии. Ведь в дальнейшем она может стать причиной развития многих патологий, отсталости умственного и физического развития, а также причиной головных болей, бессонницы и плохого самочувствия.

Ишемия головного мозга у новорожденного – чрезвычайно опасное для жизни ребенка состояние, которое является основной причиной смерти или инвалидности среди младшей возрастной группы. Данная патология развивается вследствие недостаточности поступления кислорода к тканям мозга или его полного отсутствия. Ишемия у новорожденных провоцирует серьезные сбои в работе клеточных структур, приводит к разрушению нейронов. Последствия данных негативных процессов могут быть катастрофическими, особенно если не предпринимать никаких действий.

Причины церебральной ишемии

Ишемия мозга у младенцев может развиться вследствие разных причин:

развитие внутриутробной гипоксии. Данное состояние возникает при нарушении кровоснабжения плода вследствие разных причин (чаще всего отслойка плаценты, ее патологии);
асфиксия во время родов. Кислородное голодание мозга происходит при пережатии пуповины при потугах. Также асфиксия может произойти из-за длительных родов;
негативное воздействие на организм женщины во время беременности различных заболеваний – сердечно-сосудистых, эндокринных, респираторных;
наличие вредных привычек у будущей матери – злоупотребление алкоголя, курение;
рождение ребенка на сроке, который меньше 37 недель или больше 42;
наличие у беременной женщины тяжелых неврологических заболеваний, особенно эпилепсии;

недостаточный вес младенца на момент рождения;
наличие пороков развития у младенца, которые приводят к нарушениям работы сердечно-сосудистой или дыхательной системы;
стремительные роды (менее 2 часов);
наличие опасных патологий на последних неделях вынашивания плода – поздний гестоз, маловодие;
потенциальную опасность представляет многоплодная беременность;
наличие на момент родов жара у женщины (выше 38°С);
возраст роженицы, составляющий меньше 18 или больше 35 лет.

Механизм развития церебральной ишемии

Кислород является жизненно необходимых для работы всех органов и систем в организме человека. Кровотоком он попадает к каждой клетке. Как только в организме наблюдается дефицит кислорода, происходит его своеобразное распределение по основным тканям. В первую очередь все питательные вещества поступают к сердцу и мозгу. В это время другие органы испытывают дефицит кислорода.

Если асфиксия продолжительна во времени, организм не может справиться с такой нагрузкой и обеспечить достаточное питание тканей. Особенно остро на дефицит кислорода реагируют нервные клетки. Они достаточно быстро начинают погибать. В результате таких негативных явлений развивается мозговая ишемия. Чем больше степень разрушения тканей, тем более тяжелые последствия для новорождённого.

Симптомы церебральной ишемии

Симптомы ишемической энцефалопатии зависят от степени развития данной патологии.

1 степень

Церебральная ишемия 1 степени у новорожденного означает, что мозговая ткань поражена незначительно. Данная патология развивается из-за наличия проблем с кровоснабжением плода во время беременности или легкой асфиксии во время родов. При первой степени церебральной ишемии у доношенных детей наблюдают следующие симптомы:

нарушение тонуса мышц. У ребенка диагностируют дистонию, гипертонус или гипотонус;
наблюдают незначительное усиление спонтанных двигательной активности (например, тремор подбородка, дрожь ножек и ручек);
ребенок становится беспокойным, может без объективных причин плакать;
наблюдают незначительное усиление глубоких сухожильных рефлексов;
ребенок плохо спит, его сон поверхностный.

При наличии легкой церебральной ишемии у недоношенных детей наблюдают противоположные симптомы, которые объясняются угнетением деятельности центральной нервной системы. В данном случае ребенок более вялый, врожденные рефлексы неразвиты в достаточной степени. Также наблюдается снижение мышечного тонуса и двигательной активности. В большинстве случаев все клинические проявления церебральной ишемии полностью исчезают в течение 5-7 дней.

2 степень

Церебральная ишемия 2 степени у новорожденных развивается при внутриутробной инфекции плода, асфиксии, при наличии и других патологий. В данном случае все симптомы нарушения деятельности центральной нервной системы проявляются на протяжении недели или больше. При второй степени церебральной ишемии можно наблюдать следующее явления:

характерный признак патологии – частая смена фаз активности новорожденного угнетением;
развитие судорог. У доношенных детей они обычно кратковременные и не проявляются часто. У недоношенных новорожденных судороги чаще всего атипичны. Они сопровождаются апноэ (остановкой дыхания во время сна), оральные автоматизмы, подергивание век, неконтролируемые движения рук и ног, вздрагивания;
внешний вид кожных покровов изменяется характерным образом. Все тело становится как будто мраморным;
наблюдается нарушение работы пищеварительной системы, что проявляется вздутием, диареей или запорами;
стремительно увеличивается объем головы, что свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Вследствие этого происходит расхождение родничков.

3 степень

Церебральная ишемия у новорожденного третей степени считается самой тяжелой. В данном случае в первые часы жизни ребенка он чаще всего находится в коме. В последующем состояние новорожденного немного улучшается, после чего возвращается к прежнему уровню. При третьей степени церебральной ишемии наблюдают:

несостоятельность дыхательной функции, потребность в искусственной вентиляции легких;
снижение тонуса мышц;
сухожильные рефлексы неразвиты должным образом, а другие вовсе отсутствуют;
косоглазие;
нарушение работы сердца, скачки артериального давления;
повторяющиеся судороги.

Чем отличается церебральная ишемия у доношенных и недоношенных детей?

При асфиксии характер повреждения клеток мозга зависит от того, когда родился ребенок – в срок или раньше. Перивентрикулярная ишемия чаще всего встречается у недоношенных детей. Данным термином обозначают состояние, когда наблюдается некроз белого вещества мозга. Позже на его месте формируются кисты. Именно это во многих случаях является причиной ДЦП и других проблем со здоровьем у детей, которые родились раньше 31 недели беременности.

У новорожденных, рожденных в срок, больше всего существует вероятность повреждения серого вещества мозга. Степень развития негативных последствий для ребенка зависит от количества поврежденных клеток и их размещения.

Последствия церебральной ишемии

Ишемия у новорожденного ребенка может привести к таким последствиям:

При первой степени. В данном случае церебральная ишемия почти всегда заканчивается без серьезных последствий для жизни и здоровья ребенка.
При второй степени. В пятой части новорожденных наблюдают легкие осложнения патологии – частые срыгивания, повышение внутричерепного давления и т. д. у 30-50% детей развиваются более тяжелые последствия – ДЦП, аутизм и другие.
При третьей степени. 25-50% детей умирают, а большинство выживших страдают от тяжелых последствий. В некоторых случаях 3 степень церебральной ишемии может заканчиваться благополучно.

Диагностика церебральной ишемии

Для постановки точного диагноза новорожденным детям производятся такие диагностические мероприятия:

оценка состояния. После рождения ребенок тщательно обследуется на предмет наличия жизненно важных рефлексов, по шкале Апгар. При наличии тревожных моментов младенец должен находиться под наблюдением врачей, поскольку его состояние может стремительно ухудшаться, после кратковременной нормализации;
проводятся анализы крови, на основании которых можно судить о функционировании всех органов и систем;
МРТ. Назначают в тяжелых случаях, чтобы определить степень нарушения деятельности головного мозга;
электроэнцефалография. С помощью данной диагностической процедуры можно определить степень повреждения мозга, его активность и т. д.

Лечение церебральной ишемии

Если при церебральной ишемии нарушения незначительные, период восстановления небольшой. В некоторых случаях все неприятные симптомы исчезают самостоятельно в течение нескольких суток. Также врачи могут дополнительно порекомендовать пройти курс массажа. Он положительно воздействует на мышечный тонус ребенка, благотворно влияет на его общее состоянию и производит расслабляющий эффект на нервную систему. В более тяжелых случаях показано более серьезное лечение, которое подразумевает:

восстановление дыхательной функции. В некоторых случаях после асфиксии новорожденного необходимо перевести на искусственную вентиляцию легких и пристально следить за всеми жизненно важными показателями;
лечение судорог. Если они интенсивно проявляются, назначают специальные противосудорожные препараты, которые купируют этот симптом;
восстановление деятельности сердца. От нехватки кислорода страдает не только мозг. При потребности назначаются препараты, которые поддерживают нормальное сердцебиение.

Профилактика церебральной ишемии во время беременности

В некоторых случаях предупредить такое тяжелое состояние возможно еще во время беременности. Чтобы это сделать, нужно придерживаться простых правил:

стараться больше отдыхать, двигаться и гулять на свежем воздухе;
полностью отказаться от всех вредных привычек;
постараться избегать любых стрессовых ситуаций;
смотреть на жизнь позитивно;
хорошо питаться;
соблюдать режим дня, достаточно высыпаться;
выполнять все предписания врача;
своевременно сдавать необходимые анализы, посещать УЗИ-диагностику.

Также к профилактическим мероприятиям относя тщательное планирование беременности. Перед этим необходимо двум родителям пройти полное обследование организма, чтобы своевременно выявить и устранить возможные патологии.

Церебральная ишемия – это заболевание, при котором нехватка кислорода приводит к поражению участков головного мозга. 1 степень тяжести заболевания стала распространенным явлением, и все чаще наблюдается у новорожденных детей. Вышеуказанный диагноз может быть одной из серьезнейших проблем в нормальном развитии ребенка. По МКБ 10 заболевание имеет код P 91.0 – P 91.9.

Рассмотрим подробнее степени церебральной ишемии:

1 степень

Говорит о легкой форме болезни и чаще всего проявляется у новорожденных стадиями нервного угнетения или наоборот, возбуждения. При своевременном реагировании перинатологов, болезнь проходит быстро и без последствий.

Причины

Перинатологи выделяют факторы, приводящие к возникновению 1-й степени болезни. перечислим их:

наличие заболеваний у плодоносящей женщины. С особой внимательностью стоит наблюдать за проявлениями хронических патологий;
большую роль в возникновении данного заболевания играет возраст будущей мамочки. Нехватка кислорода у плода (гипоксия), может возникнуть у слишком юной роженицы или у женщины забеременевшей после 35 лет;
образ жизни будущей мамы играет непосредственную роль в развитии ишемии мозга. Употребления спиртного, курение, наркотическая зависимость, несоблюдение режима дня – это лишь толика вредных факторов;

Симптомы

При этой степени болезни симптомы у новорожденного ребенка незначительные:

ребенок вздрагивает. Вздрагивание может наблюдаться как всего туловища малыша, так и отдельно головы или верхних и нижних конечностей;
сон у такого ребенка нарушен, наблюдается плач, без всякой на это видимой причины;
при угнетении центральной нервной системы может, наоборот наблюдаться вялость, частичное отсутствие двигательной активности, нарушено или ослаблено сосание или глотание пищи;
визуально может быть заметна асимметрия лица, иногда проявляется косоглазость.

Последствия

Учитывая легкость степени заболевания и своевременность назначенного лечения, удается полностью нивелировать появление осложнений. Стоит только соблюдать, который проводят в стационаре. Стоит нарушать лечебный план, принимать назначения строго по прописанному графику.

Лечение

Основное направление в лечении церебральной ишемии 1 степени – это как можно быстрее восстановить нарушенное кровообращение головного мозга младенца. Убрать последствия кислородного голодания и сохранить в целостности неповрежденные участки головного мозга.

Соответствующее лечение подбирается для каждого маленького пациента индивидуально, в зависимости от признаков течения болезни, его веса при рождении, схемы принятия родов (естественный путь рождения или кесарево сечение), наличии внутриутробной патологии.

1 степень (легкая), чаще всего не нуждается в особом медикаментозном лечении, главное для малыша создать максимально комфортные условия. Вентиляция легких и профилактика судорог – основные критерии лечения этой степени.

2 степень

Среднее по тяжести состояние ребенка, при котором к угнетению или возбуждению центральной нервной системы добавляются судороги, вздрагивания и подергивания ручками и ножками.

При правильном уходе и обращении с новорожденным, вовремя оказанной помощи, 2 степень церебральной ишемии полностью излечима и в дальнейшем не оставляет последствий.

Причины

Эта степень заболевания имеет более выраженные причины проявления болезни, в основном связанные с серьезной патологией у беременной женщины.

наличие токсикоза, особенно позднего;
маловодие;
проблемы с пуповиной, плацентой;
преждевременные роды, а также роды в позднем возрасте;
2 степень тяжести может наступить и во время самих родов;
систематическое повышение артериального давления у будущей мамы, в частности прием гипотензивных препаратов во время вынашивания плода;
повреждение в момент родоразрешения;
инфицирование плода.

Замечено, что дети рожденные от женщин в возрасте моложе 17 лет и старше 40 лет, имеют патологию головного мозга в 85% случаев.

Симптомы

2 степень заболевания более тяжелая, чем первая и проявляется значительными нарушениями:

ликворная жидкость собирается в отделах головного мозга, так называемая гидроцефалия. Внутричерепное давление выше нормы; Голова принимает неправильную форму, становится похожей на плод груши, и сильно увеличивается в размерах;
в более тяжелых случаях, у младенца может наступить бессознательное состояние, координация движений сильно нарушена или отсутствует полностью. Присутствуют судороги, они могут осложниться остановкой дыхания;
меняется цвет кожи ребеночка, она приобретает «мраморность». Также есть видимые изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта, которые проявляются в виде вздутия живота, метеоризма, поноса или же запора;

Последствия

При 2-ой степени церебральной ишемии, даже при самом правильном и своевременном лечении, у ребенка могут начаться следующие осложнения:

умственное отставание ребенка в развитии;
изменения режима сна, которое будет проявляться в ночное время бессонницей, в дневное – сонливостью;
частая раздражительность и усталость;
беспричинные головные боли;
замкнутость, нежелание принимать участие в коллективных играх, игнорирование общения со сверстниками;
трудности в учебном процессе;
гиподинамия. Такие дети могут находиться на одном месте или в каком-то определенном положении более пяти минут.

В некоторых случаях осложнения 2 степени заболевания могут привести к инвалидности.

Лечение

Вторая степень протекает более агрессивно, у только что родившегося ребенка.

Медикаментозное

Медикаментозное лечение состоит из обязательного назначения противосудорожных препаратов. Их прописывают исходя из веса, возраста малыша.

Для нивелирования проявлений отека, показано назначение «мочегонки», чаще это лазикс, либо фуросемид. Хороший эффект дадут препараты, призванные стимулировать метаболизм в клетках.

Вспомогательное

Иногда педиатры назначают массаж (расслабляющий). Он значительно улучшит приток крови к страдающему от заболевания органу, повысит обменные процессы. Так как детки с данной патологией зачастую отстают в физ. развитии, им показаны занятия с инструктором по лечебной гимнастике. После несложного обучения, родители смогут продолжать занятия дома.

Работа с психологом, логопедом, повышенное внимание к развитию ребенка – это далеко не лишние методы лечения патологии и профилактики ее осложнений.

Народная медицина

К народной медицине нужно подходить с большой осторожностью, ведь младенцы способны дать неадекватную реакцию на привычные составы лекарственных средств. Да и с подбором дозировок могут возникнуть досадные ошибки, с далеко идущими неприятными последствиями.

Диагностика

К диагностическим процедурам относят:

анализ крови. Он укажет на уровень понижения кислорода в крови, а углекислый газ, наоборот, может повыситься в крови до максимального уровня. рН крови сдвигается в кислую сторону.
методы обследования с помощью компьютерной томографии, магнитно-резонансной томограммы, как правило, отклонений не выявляют.

У малышей в крови присутствуют все те же показатели понижения кислорода, повышения углекислого газа, как и при первой степени.

МРТ головного мозга показывает находящиеся в мозговой ткани небольшие очаги, своего рода кисты.

При диагностике с помощью КТ можно обнаружить сниженную плотность самой мозговой оболочки (ткани).

Доплер-энцефалограмма показывает понижение уровня кровотока в русле мозговой артерии. У доношенных детей кровоток снижен в средней части артерии, а у недоношенных – в передней части артерии.

Нелишним будет пройти полное лабораторное исследование, которое поможет диагностировать сопутствующие патологии на ранних стадиях.

Профилактические меры

После выписки из родильного или соматического отделения, детей, страдающих церебральной ишемией 1 и 2 степени, ставят на диспансерный учет в поликлинику по месту жительства.

Каждый месяц до года жизни, а если после перенесенного заболевания появись осложнения, то и до трех лет, малыша ежемесячно следует показывать неврологу.

Один раз в полгода, по необходимости чаще, следует проводить обследование с применением КТ или МРТ.

Через каждые шесть месяцев, детям, со второй степенью тяжести заболевания следует прописывать курс ноотропных, мочегонных препаратов.

Родителям следует научиться постоянно, контролировать своего ребенка, наблюдать за его поведением, манерой общения, следить за сном и временем бодрствования. Особое внимание необходимо уделить познаванию окружающего мира. Все эти наблюдения, которые стоит запоминать или записывать, необходимо рассказывать при осмотре у невролога, для того чтобы не пропустить какие-либо отклонения со стороны нервной системы.

Если у маленького ребенка наблюдается повышенная раздражительность или агрессивность, не стоит его провоцировать. То же самое касается и внешних раздражителей: громко включенного телевизора, шумных компаний, увеселительных заведений. Малышу ни в коем случае нельзя позволять раздражаться, «выходить» из себя или перевозбуждаться.

Лучше всего устраивать частые прогулки на свежем воздухе, вдали от шума проезжающих машин, так быстрее восстановится его нервная система.

В большинстве случаев, новорожденные с церебральной ишемией 1 и 2 степени могут слегка отставать в физическом развитии. Они начинают позже держать и поднимать головку и плечевой пояс, также позже овладевают навыками сидеть и вставать. Поэтому, ежедневно рекомендуется делать расслабляющий массаж и специальную лечебную гимнастику для укрепления мышц.