Заполнение медицинской документации медсестрой приемного отделения. Сестринская карта (учебная) стационарного пациента Карта сестринского ухода пример заполненный

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская история стационарного больного

Студент Рассадин Олег гр._4 м/с А

Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2

Дата и время поступления 16 .04.13 г. 2 2 :30

Дата и время выписки на момент курации не выписан

Кем направлен больной Бригадой скорой помощ и

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да , нет (подчеркнуть), через 72 _часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле - каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение терапевтическое Палата_7

Переведён в отделение ---------- Проведено койко-дней

Продолжает лечение

Ф.И.О.____N

Пол_муж сестринский пациент обследование

Возраст_52 года (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца -дней)

Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск _

Профессиональные вредности: да , нет (подчеркнуть), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом (риск переохлаждения)

Для инвалидов род и группа инвалидности __нет _

Постоянное место жительства (телефон)

Группа крови ___В ( II ) _____ Резус - принадлежность __Rh (+)

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявл е ны

Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое

Побочное действие лекарств ___отрицает _

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательст в за последние 6 месяцев не б ы ло

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония

Осложнения _нет

Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из полож е ния лежа в вертикальное

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни :

1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; оды ш ка, кашель, болезненность в груди

2. Отношение к болезни: адекватное , отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть _

4. Ожидаемый результат _выздоровление _

5. Отношение к процедурам: адекватное , неадекватное

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская д о кументация, медицинский персонал, жена

7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, г о ловная боль, сильная слабость

8. Дата заболевания _1 4 .04.13 г. _ Причина _14 .04 . сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, зал о женность в груди, температура 38,1; выпил чай с мал иной и медом, проп о тел, утром ( 15 .04 .) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сил ь ная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс , утром ( 16 .04 ) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лоп а ток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, ко торая доставила больного в ЧРБ№2 тер а певтическое отделение

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособн о сти

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная

3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет

5. Гинекологический анамнез -

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, ______количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза -- возраст)______

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи) _

7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жар е ный _

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения - рыбалка

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС , инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное , спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное .

3. Рост __175 см ______ Вес ___76 кг _____ Должный вес ___75 кг

4. Температура тела __39,2 _____

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

Цвет (розовая, гиперемия , бледность, цианоз, желтушность)

Тургор __в норме _____ влажность __потливость кожи

Дефекты __послеоперационные рубцы _

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

Отёки: да, нет _нет ______________

Придатки кожи: ногти __в норме ___ волосы ___не выявлен _

ломкость, грибковые поражения, педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены _локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

Деформация скелета (суставов): да, нет ___нет _

Боли __отрицает __

Тугоподвижность ___нет _

Возможность ротации; да, нет ___нет _

Атрофия мышц: да, нет ___нет _

Адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __

8. Дыхательная система:

Дыхание: глубокое, поверхностное , ритмичное , аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсия грудной клетки - симметричность: да , нет

Кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой

Мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с непр и ятным запахом , слизисто-гнойная , скудная

Количество мокроты:__15 мл _

9. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_

АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст. , правая __100/65 мм рт. ст.

Боли в области сердца (подчеркнуть) нет

Характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

Локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

Иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

Длительность

Сердцебиение (постоянное, периодическое)

Факторы, вызывающие сердцебиение

Чем купируются боли

Отёки: да, нет (локализация) __нет _

Обморочные состояния __нет

Головокружение __при перемене положения тела

Онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает _

10. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен _

Глотание: нормальное, затруднено ___нормальное _

Съёмные зубные протезы: да, нет _нет ____ язык обложен: да, нет _нет ____ тошнота, рвота: да, нет _нет ___

Изжога __ отрцает _

Отрыжка __отрицает _

Гиперсаливация, жажда __отрицает

Боли __отрицает _

Наличие стомы ____нет _

Стул: оформлен , запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

Живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы _

Увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет _

Асимметричен: да, нет __нет

Пальпация живота: безболезненность , болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __

11. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное , затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

Цвет мочи обычный , изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

Прозрачность: да , нет; суточное количество мочи: норма , анурия, олигурия, полиурия

Симптом Пастернацкого __отрицательный _

Наличие постоянного катетера, стомы ___нет _

12. Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской , женский;

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип , женский тип;

Видимое увеличение щитовидной железы: да, нет .

13. Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный ; длительность __с частыми пробуждениями

Требуются ли снотворные: да, нет __нет _тремор: да, нет ; нарушение походки: да, нет __

Парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) __

15. Проблемы семьи (пациента) _ жене пациента потребуется см е нить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой _

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать , есть , пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру , спать и отдыхать , одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Оценка принимаемых лекарств

Название	Ampicillinum- Natrium
Показания	Пневмония, бронхит, перитонит, сепсис	Пневмония, бронхит, туберкулез легких	Бронхиты, пневмония, бронхоэктазии	Пневмония, интоксикация
Фармакологическое действие	Антибиотик широкого спектра действия	Обладает муколитическим и отхаркивающим действием	Обладает отхаркивающим действием	Обладает дезинтоксикационным действием
Способ приёма, время	в/м; 3 раза в день	Per os, 3 раза в день	Per os, 3 раза в день	в/в кап., 1 раз в день
		0,016 г (по 2 таб.)	0,05 г (1 таб.)
Эффективность действия	эффективен	эффективен	эффективен	эффективен
Побочные эффекты	Аллергическая реакция (крапивница, анафилактический шок и т.д.)	Аллергическая реакция, диспепсические расстройства		Тахикардия, затруднение дыхания, снижение АД
Название	Analginum 50%		Ascorbic Acid 5%
Показания	Лихорадка, боли различного происхождения	Лихорадка, аллергическая реакция	Длительная лихорадка, интоксикации.	Лечении и профилактика дисбактериоза
Фармакологическое действие	Обладает обезбаливающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием	Обладает антигистаминным действием, анестезирующим, седативным действием	Повышает устойчивость организма к инфекциям. Антиоксидант.	Эобиотик. Нормализует кишечную флору.
Способ приёма, время	в/м, 1 раз в день	в/м, 1 раз в день	В/в струйно., 1 раз в день	Per os, 3 раза в день
				2 капсулы
Эффективность действия	Эффективен	эффективен	эффективен	эффективен
Побочные эффекты	Аллергическая реакция	Сонливость, слабость, головная боль, сухость во рту	Гипопротромбинемия, бессонница, рвота.	Индивидуальная непереносимость

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Вид анализа, исследования	РЕЗУЛЬТАТЫ
Общий анализ крови Биохимический анализ крови Общий анализ мочи Рентгенография грудной клетки Общий анализ мокроты Анализ крови на RW, ВИЧ, гепатит В и С	Er - 4,8х10 12/л, Hb - 152 г/л, Цв.показатель - 0,95; лейкоциты - 18х10 9/л; Tr - 280х10 9/л; палочкоядерные - 7%; сегментоядерные -45%; лимфоциты - 37%; моноциты - 7%; СОЭ - 34 мм/ч Белок общий - 80 г/л; С-реактивный белок - 0,6 мг/л; билирубин общий - 11,3 мкмоль/л; АлАТ-37 Ед/л; АсАТ - 41 Ед/л; глюкоза - 5,2 ммоль/л; креатинин - 82 мкмоль/л Цвет - соломенно-желтый; прозрачность - полная; относит.плотность - 1021; Ph - кислая; белок - abs; эритроциты - abs; эпителий плоский - 2 в п/зр; Лейкоциты - 2-3 в п/зр С обоих сторон в нижних долях легких наблюдаются крупноочаговые инфильтраты. Корни не расширены, средостенье не изменено. Цвет- серовато-зеленый; характер - слизисто-гнойная; консистенция - тягучая; эпителий -2 в п/зр; лейкоциты - 25-35%; эритроциты - 2%; альвеолярные макрофаги - 1-2 в п/зр; ВК - не обнаружено Отрицательно Ритм синусовый, ЧСС -118 уд.в мин, неполная блокада правой ножки п.Гиса, горизонтальное направление ЭОС.

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Дни наблюдения				понедельник
	Постельный	постельный	постельный	полупостельный	палатный	палатный
	Жар, кашель с трудноотделимой мокротой, слабость, головная боль, одышка, болезненность при вдохе в груди	Жар, кашель, одышка, слабость, нарушение аппетита, нарушение сна, головокружение	Одышка, кашель, слабость, головокружение, нарушение аппетита, нарушение сна	Кашель, слабость, головокружение	беспокойство из-за работы, что вынужденно подводит бригаду, кашель, слабость	Кашель, головная боль	покашливание
	Беспокойный	беспокойный	беспокойный	спокойный
	Оформлен		оформлен		оформлен	оформлен	оформлен
Мочеиспускание	Свободное, 6-7 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 7-8 раз в сутки	Свободное, 6-7 раз в сутки	Свободное, 5 раз в сутки	Свободное, 6-7 раз в сутки
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)	Нужна помощь	Нужна помощь	Самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	Самостоятельно	Самостоятельно
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.)	гиперемирована, влажная	гиперемирована, влажная	Розовая, влажная	Розовая, влажная	Бледно-розовая, чистая	Розовая, чистая	Розовая, чистая
	118 уд. в мин	110 уд. в мин	98 уд. в мин	92 уд в мин	82 уд. в мин	78 уд. в мин	80 уд в мин
Пальпация живота	Безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный	безболезненный
Температура тела (утро, вечер)	39,2	38, 5	37,7	37,5	37,2	36,8	36,7
Осложнения при введении лекарств

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая оценка
	Лихорадка 39,2	Кратк о срочная : Температура снизится до субфебрильных цифр к концу 3-го дня лечения. Долг о срочная : К моменту выписки температура тела будет в пределах нормы. Кратк о срочная : Одышка уменьшится к концу 4 дня лечения Долг о срочная:	-М/б обеспечит соблюдение пациентом строгого постельного режима -М/б применит методы физического охлаждения: холодный компресс на лоб, холод на область магистральных сосудов -М/б проследит за регулярной сменой нательного и постельного белья -М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным и щелочным питьем (соки, морсы, чай с лимоном, отвары трав); не менее 1,5-2 л жидкости в сутки -М/б обеспечит тщательный уход за кожей и слизистыми (обтирание, смазывание уголков рта вазелиновым маслом) -М/б по назначению врача обеспечит в/м введение: Sol.Analgini 50%-2ml Sol.Dimedroli 1%-1ml	В течение всего дня По 15 мин 3 раз в день По мере необходимости В течение дня По мере необходимости 3 раза в день по 15 мин В теч. дня По мере необходимости	Температура снизилась до 38,6	Цель частично достигнута Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Кашель с трудноотделимой мокротой Снижение аппетита	Краткосро ч ная : На 2 день лечения пациент отметит улучшение отхождения мокроты Долгосро ч ная: Краткосро ч ная : В течение 2-3 дней у пациента улучшится аппетит Долгосро ч ная: К моменту выписки у пациента не будет проблем с аппетитом	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б подготовит пациента к сбору мокроты, объяснит цель и ход проведения процедуры, снабдит плевательницей -М/б проведет визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее Tab.Mucaltini 0,05 -М/б проведет беседу с пациентом о необходимости регулярно питаться -М/б порекомендует жене пациента приносить еду и напитки, которые бы стимулировали его аппетит -М/б обеспечит проветривание палаты перед приемом пищи для стимуляции аппетита	В теч. дня В теч. дня В теч. дня 3 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня	Пациент отметил улучшение аппетита	Цель частично достигнута Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Слабость Головная боль	Краткосро ч ная : На 3 день лечения пациент отметит улучшение общего состояния Долгосро ч ная:	-М/б по назначению врача обеспечит прием лекарственных препаратов: 1. 2. Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) Sol.Natrii hloridi 0,9%-10ml Sol.Analgini 50%-2ml (в/м)	По 15 мин 3-4 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня 1 раз в день 3-4 раза в день В теч. дня	Пациент отметил облегчение самочувствия	Цель достигнута Цель достигнута

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Головокружение Нарушение сна	На 3 день пребывания в стационаре сон пациента нормализуется	-М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты М/б создаст охранительный режим в палате (огородит от внешних раздражителей - резкого шума, яркого света и т.д.) -М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, успокоит -М/б обеспечит регулярное проветривание в палате, особенно перед сном -М/б по назначению врача введет в/м: Sol.Dimedroli 1%-1ml	В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня 1 раз в день	Ночью пациент спал лучше	Цель достигнута частично Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Одышка	К моменту выписки одышка не будет беспокоить пациента К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б создаст возвышенное положение в кровати -М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача -М/б проконтролирует соблюдение пациентом режима дня предписанного врачом -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б обучит пациента технике позиционного дренажа -М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05	3 раза в день по 15 мин В теч. дня По мере необходимости В теч. дня В теч. дня В теч. дня 3 раза в день	Пациент отметил уменьшение одышки, облегчение дыхания Пациент отметил улучшение отхождения мокроты	Цель достигнута частично Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Кашель Слабость	К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента	-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б обучит пациента технике позиционного дренажа -М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем -М/б будет проводить визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05 -М/б обучит пациента элементам дыхательной гимнастики -М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б окажет при необходимости пациенту помощь в самоуходе. -М/б обеспечит прием пищи малыми порциями 4-6 раз в сутки -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.) М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем	В теч. дня В теч. дня 3 раза в день В теч. дня По 15 мин 3-4 раза в день В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня В теч. дня	Пациент отметил улучшение отхождения мокроты	Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Головокружение Одышка	К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела К моменту выписки одышка не будет беспокоить пациента	-М/б проследит за соблюдением пациентом строгого постельного режима -М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов - М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки -М/б создаст возвышенное положение в кровати -М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача -М/б проконтролирует соблюдение пациентом режима дня предписанного врачом	В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. дня В течение всего пребывания в стационаре	Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме Пациент отметил уменьшение одышки, облегчение дыхания	Цель достигнута Цель достигнута частично

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Кашель Слабость Головокружение	Пациент отметит улучшение отхождения мокроты. К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела	-М/б сопроводил пациента в физиокабинет -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.) -М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем -М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания -М/б проследит за соблюдением пациентом постельного режима -М/б обеспечит физический и психический покой пациенту -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты -М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели	В течение дня В течение дня В теч. дня В теч. дня 15-20 мин 3 раза в день В теч. Дня	Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме	Цель достигнута Цель достигнута частично Цель достигнута частично

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
	Беспокойство связанное с работой, что вынужденно из-за болезни подводит свою бригаду Кашель Слабость	Пациент успокоится, не будет испытывать чувства вины связанное с временной утратой трудоспособности К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента. К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента	-М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, возможных осложнениях -М/б порекомендует жене пациента попросить его коллег позвонить пациенту, успокоить его, приободрить -М/б будет всячески поддерживать пациента, шутить, чтобы настроить на позитивный лад -М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки -М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача) -М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности. -М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т. д.) М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем	По мере необходимоти В течение дня В течение дня В течение дня	Пациент успокоился Пациент отмечает облегчение при отхождении мокроты Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил	Цель достигнута Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Кратность	Критерий	Итоговая
26.04	Головная боль Покашливание	Пациент отметит снижение интенсивности головной боли через 30 мин. К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента.	-М/б обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания по 15 мин. -М/б устранит внешние раздражители и психоэмоциональные факторы. -М/б обеспечит покой и комфортное положение. -М/б по назначению врача обеспечит прием: Sol.Analgini 50%-2ml (в/м) -М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа -М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки -М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача) -М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки Tab.Mucaltini 0,05 -М/б сопроводит пациента на физиопроцедуры	3-4 раза в день В теч. дня 1 раз В течение дня В течение дня 2 раз в день 3 раза в день	головная боль не беспокоит пациента. Кашель не беспокоит пациента	Цель достигнута Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ

Дата, время	Сестринские вмешательства	Реакция пациента	Подпись медсестры
	Собрал информацию о пациенте, представился. Подготовил пациента к сбору мокроты, объяснил цель и ход процедуры, обеспечил плевательницей. Взял кровь на общий анализ, биохимический, RW,ВИЧ, гепатит. Взял мочу на общий анализ. Доставил материал в лабораторию. Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol.Ampicillini natrii - в/м Сопроводил пациента в рентгенкабинет Применил постановку холодного компресса на лоб и область магистральных сосудов на 15 минут Обучил пациента технике позиционного дренажа Измерил температуру, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист. Обеспечил прием пищи малыми порциями Сменил постельное и нательное белье Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды Проконтролировал проветривание палаты по 15 минут 4 раза в течение дня Проконтролировал проведение влажной уборки в палате Помог занять пациенту возвышенное положение в постели Оказал помощь при подъеме с постели По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Следил за соблюдением пациентом режима двигательной активности Обеспечил уход за кожей и слизистыми Обучил пациента элементам дыхательной гимнастики Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем Обеспечил соблюдение охранительного режима, устранил раздражающие факторы (яркий свет, резкий шум) Провел беседу с женой пациента о необходимости обеспечить пациента питанием в соответствии с предписанной диетой Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем Обеспечил проведение ингаляций Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру Обеспечил проведение ингаляций Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем Обеспечил проведение ингаляций Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов: Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды По назначению врача выполнил инъекции: Sol.Analgini 50%-2ml - в/м Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно) Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра Sol.Ampicillini natrii - в/м Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру Обеспечил проведение ингаляций	Пациент оказал содействие, подробно отвечал на вопросы по поводу своего заболевания Адекватная Адекватная Отметил облегчение дыхания после проветривания Пациент усвоил Адекватная Пациент поблагодарил Пациент достаточно поел Адекватная Пациент отметил, что дышать стало легче Адекватная Пациент владеет элементами дыхательной гимнастики Пациент выполнил упражнения Адекватная Пациент пил достаточно жидкости Адекватная Адекватная Пациент выполнил упражнения и после продуктивно откашлился Адекватная Адекватная Пациент успокоился Адекватная Выполнил упражнения Адекватная Адекватная Адекватная

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

__N 1960 года рождения, находился на госпитализации в _ЧРБ №2 т е рапевтическом _ отделении с « 16 » _апреля _ по на последний день курации не выписан _201 3 _ г. с врачебным диагнозом _Двусторонняя очаговая пне в мония .

Проблемы при поступлении:

Лихорадка 39,2 гр., кашель с трудноотделимой мокротой, одышка, слабость, головокружение при изменении тела, головная боль, болезне н ность при вдохе в области лопаток и грудины, нарушение сна, снижение а п петита

Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре :

Беспокойство, связанное с работой, что вынужденно из-за болезни «подводит» свою бриг а ду

Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и поч е му) :

На фоне проводимого лечения и сестринского ухода состояние больн о го значительно улучшилось . Температура нормализовалась (36,7); сон улу ч шился, пациент стал легко засыпать, одышка больше не беспокоит, кашель продуктивный со слизистой мокротой, аппетит в норме, настроение хор о шее. На последний день курации продолжает лечение в стационаре.

Впечатления пациента о пребывании в стационаре:

Пациент выражает благодарность медицинскому персоналу отдел е ния. Лечением и уходом доволен.

Медбрат Рассадин О.С.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Анамнез пациента, локальный статус больного. Интерпретация данных лабораторно–инструментального обследования. Выполнение осмотра больного на наличие сыпи. Осмотр суставов пациента. Диагностика артропатического псориаза. Тактика введения пациента.

история болезни , добавлен 01.03.2016


Основные модели взаимоотношений медицинского работника и пациента и их значение в современной фармацевтической деятельности. Содержание патерналистичской модели взаимоотношений. Модель врачевания, основанная на специфике клинического состояния больного.

курсовая работа , добавлен 24.01.2017


Данные субъективного обследования пациента, симптомы заболевания. Анамнез жизни. Оценка гинекологического статуса. Результаты премидикации. Основания для диагностирования полипа эндометрия. Особенности лечения. Принципы составления выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 11.01.2015


Анализ понятий медицинский работник и родственник пациента. Описание этики общения между ними. Специфика взаимоотношений врачей с близкими больного. Значение сдержанности и внешнего спокойствия фельдшера и сестры при разговоре с родителями пациента.

презентация , добавлен 19.02.2017


Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

презентация , добавлен 06.02.2014


Основные этапы и закономерности проведения первичного опроса фельдшером пациента: паспортные данные, анамнез заболевания и жизни, жалобы больного. Последовательность общего осмотра пациента. Внешний вид больного, главные признаки и различных заболеваний.

контрольная работа , добавлен 07.02.2012


Жалобы пациента при поступлении в клинику. Анамнез жизни и состояние больного. Формула зубных рядов. Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита, глубокого кариеса, хронического периодонтита. Составление плана лечения и дневника наблюдения.

история болезни , добавлен 19.12.2013


Этиология и патогенез правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Жалобы больного на день поступления в стационар, данные основного и дополнительного обследования и постановка клинического диагноза. Оперативное лечение и составление выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 22.04.2011


Методы субъективного и объективного обследования больных. Общий осмотр больных. Положение больного, его телосложение и конституция. Выражение лица, осмотр кожи и слизистых оболочек. Характер волос и ногтей. Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.

курсовая работа , добавлен 18.01.2013


Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

Учебная история болезни

Терапевтического пациента

Выполнил студент(ка)

Гельмутдинова Л.М.

Группа 41-С

Методический руководитель

Гильмиярова А.Н.

Оценка______________________

Наименование лечебного учреждения

Кигинская ЦРБ

Сестринская история болезни № 123 (учебная)

стационарного больного

Дата и время поступления 02.05.2015 г

Дата и время выписки 14.05.2015 г

Отделение терапевтическое палата № 4

Переведен в отделение………………………………………………

Проведено койко-дней 13

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

(подчеркнуть)

Группа крови О(I) Резус-принадлежность +

Побочное действие лекарств - отрицает

(название препарата, характер побочного действия………………..

1.Фамилия, имя, отчество Арсланова Разина Ришатовна

2.Пол жен 3. Возраст 65 лет (полных лет, детей до 1года - месяцев, до 1месяца-дней).

4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Кигинский р-н, д. Арсланово, ул Молодежная, д № 4

(вписать адрес, область, район, населенный пункт, адрес

89625295789__________________________________________________

родственников и № телефона).

5.Место работы, профессия, должность пенсионерка

________________________________________________________

(для учащихся место учебы, для детей - название детского

учреждения, школы);

для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет

(подчеркнуть)

6.Кем направлен больной поликлиникой № 1

через 12 часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8.Врачебный диагноз Хронический обструктивный бронхит. ДН - I

· Причина обращения:

1.Мнение больного о своем состоянии – хочет выздоровить

2.Ожидаемый результат – хочет выздоровить

· Источник информации (подчеркнуть):

пациент , семья, медицинские документы , медперсонал и др. источники

Возможность пациента общаться: да , нет

Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть)

Зрение: нормальное, снижено , отсутствует

Слух: нормальный, снижен , отсутствует

· Жалобы пациента: кашель, одышка, повышение температуры, общая слабость, головная боль.

В настоящий момент:

· История болезни:

Когда началось – считает себя больной в течении последних 15 лет

Как началось – связано с работой, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.

Как протекало – в осенне – зимний период обострялось

Проводимые исследования – рентген грудной клетки, УЗИ печени и почек, ОАК, биохимия крови, исследование макроты.

Лечение, его эффективность – эффект от лечения положительный.

· История жизни:

Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) - нормальные

Условия труда, профвредности, окружающая среда – уборщица, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.

Перенесенные, заболевания, операции – аппендектомия, прооперирована по поводу удаления узловой миомы матки.

Сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы) -

Гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей,

родов, аборты, выкидыши, менопауза - возраст) начало в 13 лет, последняя менструация в 49 лет, одна беременность, выкидыши-0, аборты – 0, менопауза в 49 лет.

Аллергический анамнез:

непереносимость пищи - отрицает

непереносимость лекарств - отрицает

непереносимость бытовой химии - отрицает

Особенности питания: (что предпочитает) – особых предпочтений нет

Вредные привычки: нет

курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) нет

отношение к алкоголю (подчеркнуть)

(не употребляет , умеренно, избыточно)

Образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога

Социальный статус (роль в семье, на работе/школе, финансовое положение) вдова, есть сын.

Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: (подчеркнуть) диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез,

рак, заболевания желудка, кровотечение, аллергия,

заболевания почек, щитовидной железы).

· Физиологические данные. Объективное исследование:

(нужное подчеркнуть)

3.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

5. Рост 153 см

6. Вес 92 кг

7. Температура 37,5

8. Состояние кожи и слизистых:

тургор, влажность – кожа сухая, тургор снижен

цвет (гиперемия, бледность , желтушность, цианоз)

дефекты, пролежни (да, нет )

отеки (да, нет )

лимфоузлы (увеличены, не увеличены )

9.Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет) без изменений

деформация суставов (да, нет) деформация лучезапястных суставов обеих рук

атрофия мышц (да, нет ) боли в позвоночнике

10. Дыхательная система:

число дыхательных движений: 26 в минуту

дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)

дыхание ритмичное (да, нет)

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки:

симметричность (да , нет) симметричное

кашель (да, нет) влажный

мокрота (да , нет) трудновыделяемая

характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая

запах (специфический) да, нет

Аускультация легких:

дыхание: везикулярное , жесткое - симметричное

хрипы: наличие, отсутствие – мелкопузырчатые хрипы по средней линии

11.Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота,наполнение, напряжение, ритм, симметричность) нормального наполнения и напряжения

ЧСС 80 дефицит пульса

А/Д на двух руках: левая, 140/80 правая 140/90

Отеки - отсутствуют

12. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, снижен , повышен, отсутствует

глотание: нормальное , затрудненное

съемные зубные протезы (да, нет )

язык: обложен (да, нет) влажный. Не обложен налетом

рвота: (да, нет )

характер рвотных масс

стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь,

гной, слизь)

живот: увеличен в объеме (%) округлой формы, незначительно увеличен в размерах

метеоризм, асцит - нет

ассиметричен (да, нет) – незначительно увеличен в размерах

болезненность при пальпации (да, нет )

напряжен (да, нет)

13. Мочевыделительная система:

мочеиспускание:

свободное , затруднено, болезненное, учащено

цвет мочи: обычный, изменен, (гематурия), «мясные помои»,

цвет пива, прозрачность - прозрачная

14. Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский

распределение подкожной клетчатки – в норме

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) – видимых увеличений нет

признаки акромегалии: (да, нет)

гинекомастия: (да, нет)

15. Нервная система: психика не нарушена

сон: нормальный, беспокойный, бессонница – из за одышки

тремор - нормальный

нарушение походки:- походка не нарушена

парезы, параличи:- не имеются

Отделение кардиологическое Палата 6

Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич

Пол м Возраст (полных лет) 67

Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14

Место работы инвалид 3 группы

Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,

Вид транспортировки: может идти

Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34

Аллергия Нет

Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал

Врачебный диагноз Стенокардия

Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

Выявление факторов риска

3. Характер питания дробное полноценное

4. Вредные привычки

Курение: Нет

Употребление алкоголя: Нет

Физиологические данные

Цвет кожных покровов бледность

Высыпания Нет

Отеки Нет локализации

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 18 мин.

Кашель: Нет

Мокрота: Нет

Дополнение:

Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный

Артериальное давление на периферических артериях: 170/100

левая рука 170/100 правая рука 173/100

Дополнение

3. Пищеварение

Аппетит: снижен

Глотание: нормальное

Соблюдение назначенной диеты Нет

Дополнение:

Мочеиспускание: свободное

Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2

Недержание: Нет

Дополнение:

Функционирование кишечника:

Регулярность/частота: 2

Стул оформлен

Дополнение:

5. Двигательная активность

Зависимость: частичная

Применяются приспособления при ходьбе: Да

Какие именно приспособления используются: трость

Нуждается ли в помощи медицинского работника Да

Дополнение:

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна 7

Длительность дневного сна 2

Температура тела в момент обследования 36,5

Дополнение:

Дополнение:

Дополнение:

Имеется ли риск падения: Нет

Дополнение:

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке

11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента

Проблемы пациента

Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней

Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений

Комплекс упражнений при стенокардии

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2-3 раза. Выдох удлиненный.

Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.

Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 2-3 раза. Темп медленный.

Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2-3 раза класть ногу на колено другой ноги - выдох, возвращение в исходное положение - вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2-3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки - вдох, возвращение в исходное положение - выдох. Темп медленный.

После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха.

Дальнейшие упражнения - в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание - выдох, .возвращение в исходное положение - вдох. Повторить 3- 4 раза. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны - вдох. Руки опустить - выдох, 2-3 раза, темп медленный.

Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2-3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2-3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2-3 раза.

Последующие упражнения производятся сидя на стуле.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны - вдох. Возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны - вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2-3 раза.

3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2

Медицинская организация Центральная Районная Больница

Отделение кардиологическое Палата 11

Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович

Пол ж Возраст (полных лет) 68

Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а

Место работы, инвалид 3группы

Кем направлен больной самообращение

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;

Вид транспортировки: на каталке,

Рост 170 Вес 80 ИМТ 27

Аллергия: Нет

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,

Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь

Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

Выявление факторов риска

1. Режим труда и отдыха не работает

2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях

3. Характер питания дробный, не полноценный

4. Вредные привычки

Курение: Нет

Употребление алкоголя: Нет

5. Производственные вредности отсутствуют

6. Хронические заболевания отсутствуют

Физиологические данные

1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

Цвет кожных покровов физиологический

Высыпания Нет

Характер высыпаний.

Выраженность подкожно-жирового слоя

Оценка ИМТ избыточная масса тела

Отеки Нет

Дополнение

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 16 мин.

Кашель: Нет

Мокрота: Нет

Характер мокроты при ее наличии:

Дополнение:

Характеристики пульса наполнен

Артериальное давление на периферических артериях:

левая рука 160/70 правая рука 160/70

Дополнение

3. Пищеварение

Аппетит: не изменен,

Глотание: нормальное,

Метеоризм (вздутие живота): Нет

Соблюдение назначенной диеты: Нет

Дополнение:

4. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Мочеиспускание: свободное,

Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2

Недержание: Нет

Дополнение:

Функционирование кишечника:

Регулярность/частота:

Стул оформлен,

Дополнение:

5. Двигательная активность

Зависимость: отсутствует,

Применяются приспособления при ходьбе: Нет

Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)

Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет

Дополнение:

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна 8

Длительность дневного сна 1

Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования

Дополнение:

8. Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Нет

Дополнение:

Имеются ли нарушения слуха: Нет

Дополнение:

Имеется ли риск падения: Нет

Дополнение:

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль

11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович

Проблемы пациента

Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.

Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке

Лист дополнительных исследований 1

Ставропольская Государственная

Медицинская Академия

Кафедра госпитальной хирургии.

Зав. кафедрой: профессор Вафин А.З.

Руководитель группы: к.м.н. Шигалов О.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

САРКИСОВОЙ АНАИДЫ ПАВЛОВНЫ

Куратор- студентка 510 А группы

Слайковская Ольга Николаевна.

Ставрополь, 2006 г.

Общие данные

Фамилия, имя, отчество: Саркисова Анаида Павловна.

Возраст:60 лет.

Пол: женский.

Образование: высшее.

Семейное положение: замужем.

Профессия: Инженер-химик.

Место работы: Пенсионер. Работает на частном предприятии.

Домашний адрес: Ставрополь, ул. Бурмистрова д. 9, кв. 9.

Дата и время поступления в стационар:5 09.2006г 10.00 .

Госпитализация экстренная. Доставлена машиной скорой помощи..

Клинический диагноз: хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующие заболевания: Нет

Операция: Холецистэктомия 7 09 2006г.

Начало курации: 7 09 2006г. 08 50.

7 09 2006 СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Незначительная боль в правом подреберье. Сухость во рту.

ЖАЛОБЫ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ :

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит: хороший. Во рту по утрам бывает горький привкус.

Жалобы на ощущение тяжести в эпигастральной области и в правом подреберье после приема жирной пищи, иногда сопровождается изжогой. Тошнота после погрешностей в питании.

Жалобы на вздутие живота. Для уменьшения вздутия принимает эспумизан. Стул: регулярный, склонность к поносам.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Жалобы на кашель преимущественно по утрам, с небольшим количеством прозрачной мокроты.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Ощущение сердцебиения, колющие боли в сердце при волнении. Проходят самостоятельно.

Периодические подъемы АД до 140/90 мм рт ст., которые проявляются головными болями, . Состояние улучшается после приема 20 мг каптоприла.

Отеки на голенях вечером, после ходьбы.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалобы нет

ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ

Жалобы на боль в коленных суставах после ходьбы, быструю утомляемость.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Память нормальная. Зрение ослаблено(близорукость -1), слух в норме.

ЛИХОРАДКА

Повышения температуры до госпитализации не было.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(анамнез болезни)

Заболевание началось в 1987 году, когда впервые появились приступообразные колющие боли в правом подреберье после приема жирной пищи. Было проведено УЗИ органов брюшной полости, патологии не выявлено. В дальнейшем заболевание медленно прогрессировало, приступы участились до 2 раз в месяц. Для купирования боли применяла спазмолитики, без эффекта. Приходилось вызывать скорую помощь. Соблюдает диету.

Вечером 2 сентября появилась ноющая боль в правом подреберье. Больная стала соблюдать голод. Боли не уменьшались. В ночь на 6 сентября боль стала нестерпимой, приступообразной. Утром вызвала скорую помощь. В стационаре приступ снят. Планируется холецистэктомия 7 09 2006г.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(анамнез жизни)

Общие автобиографические данные: Родилась в г.Баку. Матери было 25лет, отцу 27. Первый ребенок в семье, был брат (младше на 5 лет). Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. В 7 лет пошла в школу, закончила 10 классов. Окончила Бакинский институт. Замужем. Имеет 1 дочь. Беременности и роды (1982 г) протекали тяжело. Была большая кровопотеря. Климакс начался в 46 лет. Протекает тяжело с «приливами», головными болями. Работа в настоящее время связана с эмоциональным напряжением.

Перенесенные заболевания: В детстве частые ангины. В 9 лет перенесла скарлатину. В 1971г прооперирована по поводу острого аппендицита. Хронический обструктивный бронхит с 1996 года. Состояние ухудшается в сырую, холодную погоду. Отмечает периодические повышения АД до 140/90 мм. рт. ст. субъективно проявляющиеся головными болями, слабостью. Никакие медикаменты регулярно не применяет.

Аллергические реакции не отмечает Алкоголь не употребляет, не курит. Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.

Семейный анамнез: Дочь здорова. Родители умерли в возрасте более 80 лет. У тети и отца был сахарный диабет. Брат умер во время операции по повод рака кишечника. Других наследственных заболеваний не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: Удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: Активное.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: правильное.

Конституциональный тип: нормостенический.

Рост 160 см. Вес 86 кг.

Кожные покровы: Обычной окраски, влажность нормальная. Тургор кожи умеренно снижен. Оволосение по женскому типу.

Склеры обычной окраски, не изменены.

Подкожная клетчатка развита умеренно, отёков нет.

Лимфатические узлы: подъязычные, подчелюстные передние шейные и задние шейные, околоушные, затылочные, над и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы: развиты нормально. Кости: Деформаций нет. Боли при пальпации нет. Суставы: не изменены, движения в полном объеме.

Щитовидная железа не увеличена.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому; обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют согласованно. Над- и подключичные области обычные, лопатки плотно прижаты к рёбрам, симметричны, искривления позвоночника не обнаружено.

Тип дыхания: брюшной, Глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное. Число дыханий в минуту: 19. Одышки в покое нет.

Пальпация грудной клетки: боли при пальпации нет, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено.Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук. Ширина полей Кренига: 5 см. Высота стояния верхушек спереди:3 см, сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Расположение нижних границ лёгких:

	Правое	Левое
Linea parasternalis	V межреберье
Linea medioclavicularis
Linea axillaries anterior
Linea axillaries media
Linea axillaries posterior
Linea scapularis
Linea paravertebralis		Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краёв лёгких:

	На выдохе	Суммарная		На выдохе	Суммарная
Linea axillaries media

Аускультация легких: дыхание везикулярное, Хрипов нет.

ОРГАНЫ КРОВОБРАЩЕНИЯ

Исследование артерий и вен Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный одинаковый на обеих руках. Частота 68 ударов в минуту. Пульс хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Шумов над артериями нет. Капиллярного пульса нет. Артериальное давление: 120/80 мм рт ст. Шейные вены, вены передней брюшной стенки не расширены.

Осмотр и пальпация области сердца: выпячиваний в области сердца нет Верхушечный толчок в V-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, нормальной высоты, силы и резистентности. Сердечного толчка нет. При пальпации область безболезненна.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости :

1. правая - в 4-м межреберье по правому краю грудины

2. левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

3. верхняя – в 3-м межреберье..

конфигурация нормальная, поперечник -10 см., ширина сосудисто-го пучка во 2-м межреберье 4 см

Аускультация сердца:

1 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) ритмичные, ясные, шумов нет.

2 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

3 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

4 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

5 точка. Прослушиваются 2 тона, ритмичные тоны, ясные, шумов нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Язык влажный, чистый. Зубов нет,имеются протезы. Зев нормальной окраски.

Осмотр живота: правильной формы, мягкий, форма округлая, симметричный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. В правой подвздошной области послеоперационный рубец в косом направлении, длиной около 8 см, шириной около 0,8 см, возвышается над поверхностью кожи.

Поверхностная пальпация: Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: При глубокой пальпации большую кривизну желудка определить не удалось. Поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки при пальпации безболезненны. Пальпируются как гладкие эластичные цилиндры, уплотнений нет. Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, ширина 2 см, слабоболезненна, эластична, подвижна. При пальпации урчание. Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области, упругая, напряженная, гладкая, диаметром 2 см. При пальпации безболезненна.

Перкуссия живота: характер перкуторного звука тимпанический. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Аускультащия: прослушиваются перистальтические шумы.

ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЬЙ ПУЗЫРЬ, СЕЛЕЗЕНКА.

Исследование печени: Перкуссия печени по Курлову

1. По правой срединно-ключичной линии верхняя граница- 5-е межреберье, нижняя - по рёберной дуге (размер 9 см.)

2. По срединной линии: размер 8 см.

3. По левому рёберному краю: размер 7см.

Пальпация печени: край печени закругленный, ровный безболезненный; поверхность гладкая.

Селезёнка: пальпировать и перкутировать не удалось.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Почки пальпировать не удалось. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

МЕСТНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

локальный статус

Живот правильной конфигурации, не вздут. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в точке Кера болезненна; симптом Ортнера положительный.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лабораторные

Общий анализ крови 6 09.2006

Гемоглобин 132 г/л

Лейкоциты 4,7х10 9

СОЭ 10 мм/ч

Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы

6 09.2006 - Микрореакция на сифилис-отрицательно

6 09.05 - Биохимический анализ крови.

Билирубин общий 13,0 мкмоль/ л

непрямой 13,0 мкмоль/ л

прямой 0 мкмоль/ л

АСТ 17 Ед/л

АЛТ 18 Ед/л

Мочевина 4.8 ммоль/ л

Креатинин 70 мкмоль/ л

Общий белок 68 г/ л

Глюкоза 4,79 ммоль/ л

Анализ мочи : 7 09.06

Цвет – соломенно-желтый.

Удельный вес – 1016.

Реакция – кислая.

Белок – не обнаружен.

Эпителий почечный 1

плоский 7

Споры дрожжевых грибов

Инструментальные исследования

ЭКГ 7 09 2006 Заключение: Ритм синусовый. Полугоризонтальная электрическая позиция сердца.

УЗИ органов брюшной полости. 6 09 2006г .

Печень правая доля 138 мм Левая доля 87 мм, край ровный. Эхоструктура диффузно неоднородная. Внутрипеченочный проток без особенностей.

Желчный пузырь увеличен 89*44 мм, толщина стенки 6 мм, уплотнена. Эхогенность желчного пузыря повышена. В области шейки конкремент диаметром 40 мм.

Поджелудочная железа не увеличена. Контур четкий ровный. Структура диффузно неоднородна, эхогенность повышена.

Заключение: Эхопризнаки желчнокаменной болезни.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб : боль в правом подреберье. Горький привкус во рту. Анамнеза боли в области желчного пузыря, участившиеся приступы. Данных пальпации : расширение пупочного кольца до 3 см. болезненность точке Кера; симптом Ортнера положительный. Данных инструментальных исследований: - Заключение.УЗИ органов брюшной полости Эхопризнаки желчнокаменной болезни. Поставлен предварительный диагноз : Хронический калькулезный холецистит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:, язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки, правосторонней почечной коликой.

	Острый холецистит	Острый аппендицит	Язвенная болезнь	Почечная колика
Характер болей	В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье	В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные	В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов	В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков
Прочие жалобы	Тошнота, рвота, не приносящая облегчения	Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка	Диспепсические симптомы	Возможна дизурия
	Желчекаменная болезнь		Язвенная болезнь	Мочекаменная болезнь
Развитие	Обычно подострое		Чаще хроническое
Объективное обследование	Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно	Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация	Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует	Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует
Дополнительное обследование	УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови	Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении	Чаще без особенностей	Эритроцитурия

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Хронический калькулезный холецистит.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК

7 09 2006 Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, умеренная болезненность в точке Кера.АД 120/80 мм рт ст. Пульс 70 уд в мин. Больная подготовлена к операции – назначен голод, проведены очистительные клизмы, побрито операционное поле нижние конечности перебинтованы эластичным бинтом.

ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Наличие хронического калькулезного холецестита с частыми приступами, которые не купируются медикаментозно является показанием к плановой холецистэктомии. Согласие больной на операцию получено.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Накануне операции больной сделаны очистительные клизмы, больная приняла душ, было побрито операционное поле, нижние конечности забинтованы эластичным бинтом. В день операции назначен голод.

Премедикация:

Amoxyclav 1,2 в/в,Promedoli 2%- 1,0 в/м Dimedroli 1%-1,0 в/м, Atropini 0,1%-0,5 в/м.

ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Холецистэктомия.07 09 2006 12:00-14:00

Под эндотрахеальным обезболиванием выполнена верхнее-средняя лапаратомия. Желчный пузырь в спайках, спутан сальником,напряжен отечен.. В просвете конкремент до 4 см в диаметре. Холецистэктомия с перевязкой пузырной артерии и культи пузырного протока и ушиванием ложа печени. Подпеченочное пространство дренировано ПХВ трубкой. Гемостаз. Послойные швы на рану, с подведением подкожно-жировую клетчатку резиновой полоски. Асептическая повязка.

Препарат: Желчный пузырь хронический холецистит 10*8*0,5 направлен на гистологическое исследование.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК.

14.00 - Больная доставлена из операционной на ИВЛ – мешком Амбу. Переведена на ИВЛ аппаратом ФАЗА-5 с параметрами газовентиляции. Кожные покровы без особенностей. Аускультативно дыхание проводиться во все отделы легких. Живот без особенностей. АД 130/80 мм рт ст. Пульс 80 уд в мин

17.00 - На фоне восстановления мышечного тонуса после санации ТБА и ротовой полости больная экстубирована.

20.00 8 09 2006 г - Переведена из ОИТАР Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, горечь во рту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Перистальтика вялая. Область послеоперационной раны гиперимирована, отёчна. По дренажу выделилось небольшое количество серозно-геморрагического отделяемого. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 69 уд в мин. Моча выпущена катетером. Диурез адекватный.

9 09 .2006 - Состояние больной средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, вздутие живота, кашель. Дыхание везикулярное слева ниже угла лопатки выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы, при покашливании исчезают. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии. Отделяемое из раны серозно-геморрагическое, отечность и гиперемия уменьшились. Произведена смена повязки АД 110/80 мм рт ст. Пульс 71 уд в мин. Стула нет. Больной поставлена газоотводная трубка.

11 09 2006 - Состояние больной средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, кашель. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии. Небольшое количество отделяемого из раны. Инфильтрата в области послеоперационной раны не обнаружено. Произведена смена повязки АД 120/80 мм рт ст. Пульс 68 уд в мин.

12 09 .2006 - Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением. Инфильтрата в области послеоперационной раны не обнаружено. Отделяемого нет. Дренаж удален. Произведена смена повязки АД 120/80 мм рт ст. Пульс 62 уд в мин.

ЛЕЧЕНИЕ

Димедрол 1,0- 1% в/м в 22 00

Кеторол 1,0 в/м 3р в день.

Амоксиклав 1 таб 3 р в день

Прозерин 0,06%-2,0 п/к 2 р в день

Физ раствор 200 мл + КС! 4% -1,0

ЭПИКРИЗ

Больная, Саркисова Анаида Павловна,60 лет поступила в хирургическое отделение Краевой Клинической больницы 6 09 2006 года в 10 00 в связи с острым приступом холецистита. Приступ купирован. Проведена холецистэктомия 7 09 2006 года.2006 года под эндотрахеальным наркозом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной назначено лечение, даны соответствующие рекомендации.

В ближайшие дни планируется выписка.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни – благоприятный, выздоровление. Полное восстановление трудоспособности.

Дата и время выписки

Отделение Радиологическое палата № 8

Проведено койко-дней

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Побочное действие лекарств

__________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Ф.И.О. Пятых Нина Александровна.

2. Пол женский.

3. Возраст (полных лет) 57 (13.02.1949г.) .

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Кинель-Черкасский р-он, Кинель-Черкассы, ул. Спортивная, 26

.

.

(вписать адрес, указав для проезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность пенсионер .

.

.

(для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в.)

6. Кем направлен пациент ___________________________________________

через ___________ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз Злокачественные новообразования глотки

.

I этап – субъективное обследование

1. Причина обращения:

а) мнение больного о своем состоянии Почувствовала боли во рту, . сложность при глотании.

б) ожидаемый результат полное выздоровление

.

2. Источник информации (подчеркнуть): пациент , семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники .

.

3. Возможность пациента общаться: да , нет

Речь (подчеркнуть): нормальная , нарушена, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное , снижено, отсутствует

Слух: нормальный , снижен, отсутствует.

4. Жалобы пациента в настоящий момент: слабость, жжение во рту

.

.

.

.

5. Когда и как заболел: В декабре 2004 года почувствовала боли во рту, сложность при глотании обратилась к ЛОР-врачу который . направил на консультацию в онкологческий диспансер.

.

6. Вредные привычки: отрицает.

.

Условия труда, профессиональные вредности __до 2004 года работала лаборантом в_нефтепромысле___________ ________

.

II этап – объективное исследование

Физиологические данные (нужное подчеркнуть):

1. Сознание: ясное , спутанное, отсутствует.

2. Поведение: адекватное , неадекватное.

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая) , печальный(ая), замкнутый (ая), сердитый (ая) и др. ______________ ________________

4. Сон: нормальный, бессонница , беспокойный _______________________

5. Положение в постели: активное , пассивное, вынужденное.

6. Рост 162 см.

7. Вес 85 кг.

8. Температура: по степени подъема _36,8 о С __________________________

по характеру температурной кривой __нормальная ______

9. Состояние кожи и видимых слизистых:

влажность умеренная

цвет бледно-розовый

наличие отеков отсутствуют

дефекты (пролежни): локализация __нет __________________________

стадия развития _____________________________

10. Дыхание:

частота 20 в мин

глубина глубокое

ритм ритмичное

Наличие одышки (подчеркнуть): да, нет .

Наличие кашля (подчеркнуть): да, нет.

влажный, сухой.

11. Сердечно-сосудистая система:

Пульс: частота 74 уд/мин

наполнение полное

напряжение умеренное

ритм ритмичное

Артериальное давление 130/ 80 мм рт. ст. ..

12. Пищеварительная система (подчеркнуть):

аппетит (не изменен , снижен, повышен, отсутствует)

глотание (нормальное , затрудненное)

стул (оформлен , запор, понос, недержание).

13. Мочевыделительная система (подчеркнуть):

мочеиспускание (свободное , затруднено, болезненное, учащенное)

цвет мочи (обычный , изменен-гематурия, цвет «пива»)

прозрачность: да , нет.

локализация _в области глотки___________________________________

характер __режущие________________________________ ____________

длительность _при глотании______________________________ _______

III – нарушение основных потребностей пациента (подчеркнуть):

дышать, есть , пить , выделять, двигаться, поддерживать состояние , поддерживать температуру, спать и отдыхать , одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).