Опухоли ободочной кишки (рак ободочной кишки). Рак ободочной кишки: симптом, стадии, лечение, прогноз

Рак ободочной кишки встречается достаточно часто, патология занимает второе место среди онкологических болезней пищеварительного канала. Преимущественно данное заболевание диагностируется у людей старше 60-летнего возраста.

Рак ободочной кишки представляет собой новообразование злокачественного характера, которое может локализоваться на любом участке этого отдела. Такая склонность к развитию патологического процесса объясняется анатомическими особенностями. Ободочная кишка включает в себя:

• восходящий, нисходящий, сигмовидный отделы;
• слепую кишку;
• печёночный и селезёночный изгибы.

Ободочная, тощая и подвздошная кишки: 1 - большой сальник; 2 - поперечная ободочная кишка; 3 - свободная лента ободочной кишки; 4 - брыжейка поперечной ободочной кишки; 5 - тощая кишка; 6 - восходящая ободочная кишка; 7 - слепая кишка; 8 - сигмовидная ободочная кишка; 9 - подвздошная кишка

В ободочной кишке происходит окончательное формирование каловых масс. При употреблении определённых продуктов, развитии некоторых патологий этот процесс нарушается, что приводит к возникновению застойных явлений, в результате которых риск формирования новообразования значительно возрастает.

Классификация

Виды

В зависимости от особенностей строения новообразования, а также от его качественного состава выделяют следующие виды данной патологии:

1. Аденокарцинома. Является наиболее распространённой. Патологический процесс развивается в эпителиальном слое кишечника.
2. Слизистая аденокарцинома. Подобное новообразование продуцирует значительное количество слизи.
3. Перстневидно-клеточная карцинома. Внешне выглядит, как скопление пузырей, не соединённых между собой.
4. Плоскоклеточная опухоль. Образуется из плоского эпителия, между клетками которого присутствуют мостики и кератин. Диагностируется крайне редко.
5. Железисто-плоскоклеточная. Имеет признаки плоскоклеточного рака и аденокарциномы.
6. Недифференцированный рак. Характеризуется присутствием клеток, которые не составляют железы и не продуцируют слизь. Они формируют небольшие тяжи, разделённые стромой из соединительной ткани.
7. Неклассифицируемый рак. Диагностируется в случаях, когда признаки не соответствуют ни одному из вышеприведённых видов.

Макроскопические формы

В зависимости от характера роста опухоли она может быть:

• экзофитная. Такая опухоль растёт в просвет кишечника;
• эндофитная. Патологические ткани прорастают вглубь стенки ободочной кишки;
• переходная. Имеет признаки эндо- и экзофитной форм.

Левосторонний рак чаще представлен эндофитным ростом опухоли. Если новообразование локализуется справа, то в большинстве случаев оно имеет признаки экзофитной формы.

Стадии

По обширности процесса и его распространённости новообразование делится на несколько стадий роста.

Стадия	Характеристика
0	Поражена только слизистая оболочка кишечника. Патологический процесс в лимфоузлах отсутствует.
1	Новообразование имеет небольшие размеры и прорастает в слизистый и подслизистый слои стенки.
2А	Опухоль прорастает в мышечный слой и близлежащие ткани, её размеры закрывают просвет органа менее чем на половину диаметра. Метастазы отсутствуют.
2В	Патологические клетки проникают в плевру, метастатических разрастаний не наблюдается.
3А	Кроме вышеперечисленных признаков, удаётся обнаружить метастазы в нескольких регионарных лимфоузлах.
3В	Отмечаются злокачественные образования в лимфатических узлах. Кишка перекрывается опухолью более чем наполовину.
3С	Характеризуется поражением более 4 лимфоузлов, опухоль полностью закрывает просвет кишечника. Метастазирует в соседние структуры.
4	Метастазы распространяются на отдалённые органы.

Кроме этого, существует классификация ТNМ, согласно которой можно выяснить обширность патологического процесса:

• Т – означает первичную опухоль;
• N – указывает на распространение опухоли на лимфоузлы;
• М – показывает метастазы.

Для определения тяжести раковой патологии рядом ставят 1, 2 или 3. Если какой-либо из признаков не обнаружен, он обозначается числом 0 .

Причины

Зачастую развитие рака ободочной кишки связывают с такими факторами:

Симптомы

Клинические проявления полностью зависят от локализации опухоли, её размеров и запущенности процесса.

1. На ранних стадиях болезнь протекает бессимптомно. Она может быть выявлена совершенно случайно при плановом обследовании.
2. Несколько позже пациенты начинают жаловаться на:
   • боли различной интенсивности и характера (ноющая, колющая и пр.);
   • симптомы общей интоксикации организма: сильная потеря веса, снижение аппетита, неприятные ощущения в животе, слабость, быстрая усталость.
3. При локализации новообразования справа отмечаются:
   • кровотечения;
   • анемия;
   • опухоль, которую удаётся пропальпировать.
4. Левосторонний рак протекает с признаками закупорки кишечника, чередованием запоров и поносов, метеоризмом. Обнаружить его при объективном обследовании пациента не удаётся. В каловых массах присутствует кровь, слизь.

Кроме того, при раке ободочной кишки отмечаются выделения, несвойственные физиологическим процессам – кровь, гной, слизь. Как правило, яркая клиническая картина возникает при значительном прогрессировании патологического процесса.

Диагностика

Чтобы диагностировать рак ободочной кишки, пациенту назначается комплекс исследований. Прежде всего необходимо сдать лабораторные анализы: кровь на онкомаркеры, кал для выявления скрытой крови.

Колоноскопия даёт возможность осмотреть состояние стенок ободочной кишки изнутри, а также взять биопсию для дальнейшего выяснения характера опухоли

Также назначаются инструментальные методы диагностики.

Метод	Оценка
Физикальное исследование	Позволяет провести объективное обследование пациента, при котором устанавливается цвет кожи, проводится пальпация живота. Врач может выстукиванием определить наличие жидкости в брюшной полости, а также пропальпировать новообразование, если оно достигло больших размеров.
Ректороманоскопия	Заключается в осмотре нижнего отдела кишечника с помощью специального аппарата.
Колоноскопия	Эндоскопическое исследование специальным оптическим прибором. Даёт возможность осмотреть состояние стенок ободочной кишки изнутри, а также взять биопсию для дальнейшего выяснения характера опухоли.
Рентгенография	Перед проведением исследования пациенту вводится контрастное вещество. На снимках удаётся рассмотреть опухоль, её размеры, точную локализацию.
	Позволяют точно рассмотреть структуру новообразования, его распространённость. Данные методы не доставляют пациентам дискомфорта во время проведения.

Проведение пальпации ободочной кишки (видео)

Лечение

Для борьбы со злокачественным процессом в ободочной кишке используют оперативное вмешательство в сочетании с лучевой и химиотерапией. Лечение подбирается исходя из локализации, распространённости и запущенности заболевания.

Хирургическое вмешательство

Является самым эффективным способом борьбы с опухолью. Оно зависит от места расположения образования и его характера.

Лучевая терапия

Облучение показано после проведения хирургического вмешательства на 14-21 день. Оно оказывает влияние на зону локализации опухоли. Во время проведения данной процедуры возможны побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, нарушения аппетита.

Химиотерапия

Данный метод лечения используется также после оперативного иссечения новообразования ободочной кишки и способствует уничтожению остаточных метастазов. Пациенту назначаются такие препараты, как фторафур, 5-фторурацил. В большинстве случаев они переносятся хорошо, однако иногда наблюдаются такие побочные реакции, как тошнота, кожная сыпь, рвота, нарушение показателей крови.

Химиотерапия проводится с учётом состояния больного. Если организм слишком слаб и он не может перенести столь тяжёлое лечение, все мероприятия направляются на улучшение качества жизни.

Кроме того, химиотерапию нередко совмещают с биотерапией. Пациенту назначаются препараты модификаторы биологического действия. Однако на сегодняшний день нет однозначного мнения насчёт применения данной терапии.

Возможные осложнения

При отсутствии лечения возможны следующие осложнения рака ободочной кишки:

1. Пролежни на стенках кишечника в результате застойных явлений.
2. Перфорация стенок.
3. Метастазирование опухоли в поджелудочную железу, желудок, печень.
4. Обтурация, инвагинация кишечника.
5. Воспалительные явления в окружающих образование тканях.

Прогноз

Продолжительность жизни пациента после проведения лечебных мероприятий определяется типом роста опухоли и стадией развития. Прожить более 5 лет могут больные, прошедшие терапевтический курс на 1-2 стадии болезни.

Если метастазы в регионарных лимфоузлах отсутствуют, прогноз благоприятный: процент выживания после лечения составляет около 80%. При распространении злокачественной опухоли на близлежащие ткани этот показатель уменьшается до 40%.

В случаях позднего выявления ракового процесса и отсутствия лечения все пациенты умирают в ближайшие 5 лет.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие опухолей кишечника, необходимо правильно питаться. Стоит отказаться от употребления рафинированных продуктов, обогатить свой рацион овощами, фруктами, злаками, кисломолочными продуктами.

Положительно влияют на состояние здоровья умеренные физические нагрузки, ежедневная гимнастика, плавание.

Также пациенты, страдающие доброкачественными новообразованиями, должны своевременно проходить плановые осмотры. Такой подход позволяет своевременно диагностировать возможное перерождение в рак и назначить необходимое лечение.

Продукты, предотвращающие рак ободочной кишки (галерея фото)

Злаки Фрукты Овощи Кисломолочные продукты

Скрининг

С целью ранней диагностики злокачественных новообразований в ободочной кишке применяют такие методы исследований:

1. Анализ кала на скрытую кровь, или гемоккультный тест.
2. Колоноскопия.
3. Сигмоидоскопия.

Новообразования в толстом кишечнике (видео)

Рак ободочной кишки является страшной патологией, способной привести к гибели пациента. Поэтому нужно внимательно следить за состоянием своего здоровья, своевременно обращаться к специалистам и выполнять рекомендации касательно профилактики этого заболевания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак ободочной кишки (РОК) занимает 2-3 место в структуре злокачественных новообразований ЖКТ и составляет от 4до6 % всей онкологической заболеваемости. Преимущественный возраст заболевших - более 50 лет. В 2007 г. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом РОК составило 30 814 человек: 12 709 мужчин и 18 105 - женщин. Заболеваемость в 2007 г. в целом по России была 21,7 на 100 тыс. населения. Наиболее высокие ее показатели в 2005 г. у мужчин были зарегистрированы в Магаданской области (35,9), у женщин - в Чукотском автономном округе (32,1), наименьшие - в Республике Тыва (у мужчин - 4,7, у женщин - 4,8). Смертность мужчин от РОК в России в 2005 г. была 10,1 на 100 тыс. населения, среди женщин - 7,7.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

По мнению большинства исследователей, на рост заболеваемости РОК оказывают влияние следующие этиологические и патогенетические факторы:

1) характер питания населения: малошлаковая пища с преобладанием животных жиров, белков и рафинированных углеводов (сахар);

2) малоподвижный образ жизни - гипокинезия, ожирение, возраст старше 50 лет;

3) гипотония и атония кишечника в пожилом возрасте - хронический запор;

4) наличие в кишечном содержимом эндогенных канцерогенов (индола, скатола, гуанидина, метаболитов стероидных гормонов)

и их воздействие на слизистую оболочку кишки в условиях длительного застоя каловых масс; 5) хроническая травматизация калом слизистой оболочки толстой кишки в местах физиологических изгибов.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К предраковым заболеваниям относятся:

Хронический колит, в частности хронический неспецифический язвенный колит и гранулематозный колит (болезнь Крона), которые составляют основную группу факультативных предраковых заболеваний;

Дивертикулы (дивертикулез) ободочной кишки (дивертикулит). Малигнизируются редко;

Полипозное поражение ободочной кишки (облигатный предрак):

а) одиночные полипы (аденоматозный, ворсинчатый), которые малигнизируются в 45-50 % случаев, особенно полипы величиной >2 см; ворсинчатые полипы озлокачествляются чаще;

б) множественный полипоз ободочной кишки, который, в свою очередь, может иметь следующие формы:

генетически детерминированные:

Семейно-наследственный диффузный полипоз;

Синдром Пейтца-Егерса;

Синдром Тюрка; ненаследственные:

Спорадический полипоз;

Сочетанный полипоз;

Синдром Кронкхайта-Канада;

Семейно-наследственный полипоз (является облигатным предраком и почти в 100 % случаев приводит к раку).

Болезнь Крона - это хроническое неспецифическое воспаление подслизистого слоя с изъязвлением слизистой оболочки, гранулематозными изменениями (отсюда другое название - гранулематозный колит), свищами, инфильтратами, сопровождающимися сужением просвета, воспалением, утолщениями стенки кишки. Патология может локализоваться и в прямой кишке, но наиболее часто - в терминальном отделе подвздошной кишки. Болезнь

может напоминать саркоидоз, трещины, язвы прямой кишки. Рельеф кишечника напоминает «булыжную мостовую» с линейными язвами.

Полипы бывают гиперпластические (воспалительные) и аденоматозные (железистые).

Морфологически полипы представляют собой папиллярные и тубулярные разрастания железистой ткани со стромой, отличающейся от нормальной слизистой оболочки полиморфизмом клеточных элементов, высокой митотической активностью, полной или частичной утратой способности к дифференциации.

Полипы бывают гладкие и бархатистые (ворсинчатые). Целесообразно выделение двух групп полипоза толстой кишки - наследственный и ненаследственный, так как при генетически детерминированных формах необходимо обследовать родственников и всех членов семьи заболевшего, даже если отсутствуют жалобы на дисфункцию ЖКТ. В то же время внекишечные сопутствующие проявления синдромов Пейтца-Егерса, Гарднера, Тюрка могут быть ранними диагностическими паранеопластическими признаками полипоза толстой кишки.

Так, для синдрома Пейтца-Егерса характерно полипозное поражение ЖКТ с мелкопятнистой меланиновой гиперпигментацией слизистой оболочки щек и губ, а также других естественных анатомических отверстий тела человека. Для синдрома Гарднера характерно сочетание полипозного поражения толстой кишки с множественными доброкачественными опухолями (костные экзостозы, остеомы черепа и нижней челюсти, эпидермоидные кисты и опухоли кожи) и послеоперационными рубцовыми десмоидами. Для синдрома Тюрка типична комбинация полипоза толстой кишки с опухолями различных отделов нервной системы (глиомы и глиобластомы).

При сочетанном полипозе полипы обнаруживают не только в толстой кишке, но и в желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишках. Относительно редкой его разновидностью считается синдром Кронкхайта-Канада - ненаследственный, генерализованный желудочно-кишечный полипоз в сочетании с тотальной алопецией и атрофией ногтей. Поэтому с учетом возможности одновременной локализации новообразований в других отделах ЖКТ, показано его комплексное рентгеноэндоскопическое обследование даже при обнаружении одиночного полипа в толстой кишке.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Профилактические осмотры необходимы для выявления групп населения повышенного риска и ранних форм рака ободочной и прямой кишок. Современные автоматизированные скрининги предусматривают использование разработанных карт-анкет с последующей их обработкой на ЭВМ. Огромное значение при этом имеет использование гемокульт-теста для отбора групп повышенного риска с целью последующего эндоскопического исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия с морфологическим исследованием биоптатов опухоли).

2. Диспансеризация, наблюдение и лечение больных с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями.

3. Формирование и пропаганда здорового образа жизни, рационального питания.

4. Оздоровление экологической обстановки.

5. У излеченных больных с учетом возможности рецидива или появления второй опухоли, при первично-множественных поражениях показана диспансеризация, включающая периодические активные осмотры с применением рентгенологических, эндоскопических, морфологических и лабораторных методов.

Патолого-анатомическая характеристика

РОК может локализоваться в любых анатомических отделах, но частота их поражения неодинакова. Преобладающей локализацией РОК является сигмовидная кишка - 50 %, на 2-м месте слепая кишка - 21-23 %. Остальные отделы поражаются гораздо реже. В 1-3 % случаев наблюдается первично-множественная локализация опухоли.

Согласно клиническому материалу РОНЦ (Кныш В.И. и соавт., 1996), в правой половине ободочной кишки опухоли локализовались у 34,3 % больных, в левой - у 59,3 %, т.е. значительно чаще.

Клинико-анатомические формы РОК:

1) экзофитная (полиповидная, ворсинчато-папиллярная, узловая);

2) эндофитная (инфильтрирующая, язвенно-инфильтративная, циркулярно-стриктурирующая);

3) переходная или смешанная.

Рак с преимущественно экзофитной формой роста чаще наблюдается в правой половине ободочной кишки, а с преимущественно инфильтрирующим характером роста - в левой.

Согласно отечественной гистологической классификации, различают следующие формы опухолей ободочной кишки: аденокарцинома, солидный рак, слизистый (перстневидно-клеточный) и скиррозный рак. Различают также 3 степени дифференцировки рака: высокодифференцированный, средней степени дифференцировки и низкодифференцированный.

Приводим Международную морфологическую классификацию

1. Аденокарцинома:

а) высокодифференцированная;

б) умеренно дифференцированная;

в) малодифференцированная.

2. Слизистая аденокарцинома:

а) мукоидный рак;

б) слизистый рак;

в) коллоидный рак.

3. Перстневидно-клеточный рак - мукоцеллюлярный.

4. Недифференцированный рак (carcinoma simplex, медуллярный, трабекулярный).

5. Неклассифицируемый рак.

Закономерности метастазирования

Метастазирование РОК имеет свои особенности.

Лимфогенный путь. Различают 3 этапа метастазирования в регионарные лимфатические узлы:

I этап - эпиколические или параколические лимфатические узлы;

II этап - промежуточные или собственно брыжеечные лимфатические узлы;

III этап - парааортальные, в область корня брыжейки ободочной кишки.

Далее лимфа собирается в лимфатическую цистерну, расположенную поперечно в области I-II поясничных позвонков. От цистерны лимфа по грудному лимфатическому протоку вливается в венозную систему в области левого венозного угла - места слияния подключичной вены с внутренней яремной. Там же обычно определяются надключичные метастазы.

Гематогенный путь метастазирования связан с прорастанием опухоли в венозную сеть с последующим распространением с током крови - прежде всего в печень, легкие, кости и другие органы.

Имплантационный путь метастазирования, или контактный, связан с прорастанием опухолью всех слоев стенки кишки, отрывом раковых клеток от основной массы опухоли и их имплантацией по брюшине. Эти раковые клетки дают начало мелкобугристому высыпанию, называемому карциноматозом брюшины. Последний обычно сопровождается раковым асцитом. Проявлением карциноматоза являются метастазы в пупок и по брюшине малого таза. Эти метастазы могут быть определены при первичном осмотре больного с применением пальцевого ректального и вагинального методов обследования. Их обнаружение свидетельствует о запущенном процессе.

Деление на стадии

Стадию рака ободочной кишки или степень распространенности опухолевого процесса определяют следующие 3 компонента:

Размер и глубина инвазии первичной опухоли;

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы;

Метастазирование в отдаленные органы.

I стадия - опухоль до 1,5 см в наибольшем измерении, локализующаяся в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Регионарных метастазов при этой стадии нет.

II стадия:

а) опухоль больших размеров, но занимающая не более полуокружности кишки и не прорастающая серозный покров; регионарных метастазов нет;

б) опухоль такого же или меньшего размера, но имеются одиночные метастазы в ближайших регионарных лимфатических узлах.

III стадия:

а) опухоль, занимающая более половины окружности кишки, прорастающая все слои ее стенки и серозный покров; метастазов нет;

б) опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, наличие множественных лимфогенных метастазов или опухоль любых размеров с наличием отдаленных метастазов.

Необходимо отметить, что достоверно стадия заболевания должна быть установлена после всестороннего обследования больного - выяснения местного статуса, возможных метастазов, морфологического исследования операционного материала. Отсутствие соответствующей

информации часто ведет к необоснованному завышению стадии процесса, что, естественно, отражается на показателях запущенности.

Для унификации стадирования РОК используется Международная клиническая классификация по системе TNM (2002).

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака. В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомические области

Ободочная кишка

1. Червеобразный отросток.

2. Слепая кишка.

3. Восходящая ободочная кишка.

4. Печеночный изгиб ободочной кишки.

5. Поперечная ободочная кишка.

6. Селезеночный изгиб ободочной кишки.

7. Нисходящая ободочная кишка.

8. Сигмовидная кишка. Ректосигмоидное соединение

Регионарные лимфатические узлы

Ниже представлены основные группы лимфатических узлов для каждой анатомической области.

Червеобразный отросток: подвздошно-ободочные лимфати-

ческие узлы.

Слепая кишка: подвздошно-ободочные и правые

ободочные лимфатические узлы.

Восходящая ободочная кишка: подвздошно-ободочные, правые

ободочные, средние ободочные лимфатические узлы.

Печеночный изгиб: правые ободочные и средние обо-

дочные лимфатические узлы.

Метастазы в иные лимфатические узлы расценивают как отдаленные. Исключение составляет первичная опухоль, которая распространяется на другие сегменты ободочной и прямой кишки либо на тонкую кишку.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена.

Tis - рак in situ: раковые клетки обнаруживают в пределах базальной мембраны желез или в собственной пластинке слизистой оболочки*.

Т1 - опухоль поражает подслизистый слой.

Т2 - опухоль проникает в мышечный слой.

Обратите внимание!

* К раку in situ не относят опухоли, которые проникают в подслизистый слой или мышечную пластинку слизистой оболочки.

Т3 - опухоль проникает в субсерозный слой либо не покрытую брюшиной околоколитическую и параректальную клетчатку.

Т4 - опухоль поражает соседние органы и ткани* , ** и (или) проникает через висцеральную брюшину.

Обратите внимание!

* Поражение соседних органов и тканей включает распространение опухоли на другие отделы толстой кишки через серозную оболочку (например, распространение опухоли слепой кишки на сигмовидную кишку).

** Макроскопическое распространение опухоли на соседние органы расценивают как стадию Т4. Поражение органов, по данным микроскопического исследования, расценивают как стадию рТ3.

N - регионарные лимфатические узлы

Состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - поражено от 1 до 3 регионарных лимфатических узлов. N2 - поражено 4 регионарных лимфатических узла и более.

Обратите внимание!

Обнаружение пораженных лимфатических узлов обычной формы в околоколитической или параректальной жировой клетчатке при отсутствии резидуальных лимфатических узлов без гистологического подтверждения описывают по pN и расценивают как метастазы в регионарные лимфатические узлы. В свою очередь, обнаружение метастатических узлов неправильной формы определяется как рТ и свидетельствует о поражении сосудов. В случае микроскопического прорастания стенки вен опухоль описывают как V1, при макроскопическом прорастании - как V2.

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Патоморфологическая классификация pTNМ

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление 12 регионарных лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани

при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pN0.

Группировка по стадиям

Осложнения

К осложнениям РОК относятся:

Обтурационная кишечная непроходимость;

Перфорация опухоли толстой кишки с развитием перитонита;

Перифокальные воспалительно-гнойные процессы (гнойный параколит, паранефрит, флегмона брюшной стенки, забрюшинного пространства);

Кровотечение из опухоли (редко профузное);

Прорастание опухоли в соседние органы и развитие межорганных свищей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы рака правой и левой половины ободочной кишки

Клинические проявления РОК весьма многообразны и определяются локализацией опухоли, анатомическим типом роста новообразования, гистологической структурой рака, стадией и степенью распространенности опухолевого процесса, осложнениями и индивидуальной реактивностью организма.

Клиническая картина РОК характеризуется следующими группами симптомов.

1. Боли в животе. Как начальный признак в 2-3 раза чаще встречаются при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки. По характеру болевые ощущения могут быть самыми разнообразными - от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных, вынуждающих госпитализировать больных в хирургические стационары в порядке экстренной помощи. Появление таких болей свидетельствует о нарушении пассажа кишечного содержимого, развитии кишечной непроходимости, наблюдающейся чаще всего при левосторонней локализации опухоли.

2. Кишечный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, ощущение тяжести в верхней половине живота). Эти симптомы чаще наблюдаются при поражении поперечной ободочной кишки, правой ее половины, реже - при левосторонней локализации опухоли.

3. Кишечные расстройства (запор, понос, чередование запора с поносом, урчание и вздутие живота). Эти симптомы расстройства кишечного пассажа чаще всего наблюдаются при левосторонней локализации опухоли, что объясняется, во-первых, преимущественно циркулярным ростом опухоли в левой половине ободочной кишки, во-вторых, плотной консистенцией уже сформировавшихся каловых масс. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие частичной, а затем и полной обтурационной толстокишечной непроходимости.

4. Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации - частое проявление рака дистальных отделов сигмовидной кишки.

5. Нарушение общего состояния больных выражается недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, похудением, лихорадкой, бледностью кожных покровов и нарастающей гипохромной анемией. Все эти общие симптомы заболевания связаны с интоксикацией организма, обусловленной распадающейся раковой опухолью и инфицированным кишечным отделяемым, характерным для рака правой половины ободочной кишки. Он связан с функциональной особенностью (всасывательной способностью) слизистой оболочки этого отдела толстой кишки.

Наличие пальпируемой опухоли редко бывает первым симптомом заболевания, ему, как правило, предшествуют другие симптомы. Тем

не менее пальпаторное определение опухоли зачастую служит основанием для постановки правильного диагноза.

Основные клинические формы

В настоящее время, по мнению большинства исследователей, целесообразно выделять 6 форм клинического течения РОК.

1. Токсико-анемическая форма - чаще всего наблюдается при раке правой половины ободочной кишки, при котором на первый план выступают признаки нарушения общего состояния больных на фоне прогрессирующей гипохромной анемии и лихорадки. Такие больные значительное время обследуются в различных лечебных учреждениях по поводу анемии неясного генеза, пока не появятся кишечные расстройства. Этот контингент больных нуждается в тщательном специальном исследовании всей толстой кишки.

2. Энтероколитическая форма - клиническая картина заболевания начинается с кишечных расстройств. Таким больным очень часто ставят различные диагнозы: колит, энтерит, энтероколит, а при наличии крови в кале или при жидком кале - диагноз дизентерии. Поэтому при наличии перечисленных симптомов всегда требуется тщательное исследование всей толстой кишки.

3. Диспепсическая форма - характерно наличие признаков желудочно-кишечного дискомфорта. При этой форме течения РОК зачастую ставят диагноз: гастрит, язвенная болезнь, холецистит, и т.п., поэтому проводят обследование только верхних отделов ЖКТ. При дальнейшем прогрессировании заболевания присоединяются кишечные расстройства, и правильный диагноз устанавливают только после полного рентгеноэндоскопического исследования толстой кишки.

4. Обтурационная форма - чаще всего служит проявлением рака левой половины ободочной кишки с симптомами прогрессирующей кишечной непроходимости (частичная и полная обтурационная толстокишечная непроходимость).

5. Псевдовоспалительная форма - в клинической картине заболевания на 1-е место выступают признаки воспалительного процесса в брюшной полости (боли в животе, повышение температуры, появление признаков раздражения брюшины, в анализе крови - лейкоцитоз). Этот симптомокомплекс часто бывает проявлением течения РОК, осложненного гнойно-воспалительным процессом по типу параколита. Данная форма рака трудна для диагностики, так как в зависимости от локализации опухоли клиническая картина

может симулировать острый аппендицит, холецистит, аднексит, пиелонефрит и другие воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза.

6. Опухолевая (атипичная) форма - при этой форме течения рака ободочной кишки заболевание начинается с того, что сам больной или врач при профилактическом осмотре на фоне полного благополучия пальпаторно находят в брюшной полости опухоль. Пальпаторное определение опухоли в животе - частое явление у больных РОК. Однако к опухолевой форме течения рака следует относить только те случаи, когда пальпаторное определение опухоли клинически доминирует, а другие признаки не выражены либо столь незначительны, что не фиксируют на себе внимание больного.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

С учетом тесного взаимоотношения ободочной кишки с органами брюшной полости, забрюшинного пространства, передней брюшной стенки РОК необходимо дифференцировать со многими заболеваниями как самой кишки, так и смежных с ней органов и тканей. Чаще всего это:

1) воспалительные заболевания ободочной кишки - хронический колит, хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аппендикулярный инфильтрат и др.;

2) специфические воспалительные процессы - туберкулез, актиномикоз;

3) внекишечные заболевания органов брюшной полости и малого таза;

4) неэпителиальные доброкачественные (лейомиома, фибромиома) и злокачественные (саркома) опухоли ободочной кишки;

5) другие виды кишечной непроходимости - спаечная, странгуляционная, заворот, инвагинация, копростаз, динамическая кишечная непроходимость;

6) полипоз ободочной кишки;

7) дивертикулез (дивертикулиты) ободочной кишки;

8) опухоли и кисты почек, нефроптоз;

9) внеорганные забрюшинные опухоли;

10) опухоли и кисты яичников.

Схема дифференциальной диагностики заболеваний ободочной кишки представлена в табл. 21.1.

Таблица 21.1. Дифференциальная диагностика некоторых заболеваний толстой кишки

Хронический колит чаще бывает следствием перенесенного дизентерийного или амебного колита. Возможны частые обострения, бактерионосительство.

Хронический неспецифический язвенный колит характеризуется аутоаллергией на собственную слизистую оболочку толстой кишки, которая отторгается, обнажая раневую поверхность; через нее выделяются эритроциты, плазма, белки плазмы и т.д. За сутки больные могут терять до 500 мл крови. Наблюдается частый, жидкий стул - несколько десятков раз в сутки. Вследствие хронического воспалительного процесса кишка становится короткой (до 60-80 см), просвет суживается; при эндоскопическом исследовании обнаруживаются язвы, которые подлежат биопсии и морфологическому исследованию.

Болезнь Крона - это терминальный илеит, но патологический процесс может локализоваться также в ободочной и прямой кишке. Этот неспецифический воспалительный инфильтрат может протекать как рак слепой кишки. Рентгенологически отмечается чередование суженных и расширенных участков. Кишка деформирована. Эндоскопическая картина напоминает «булыжную мостовую».

Периаппендикулярный инфильтрат является следствием острого аппендицита. Он включает в себя слепую кишку, червеобразный отросток, большой сальник, петлю тонкой кишки, переднюю брюшную стенку. Как правило, в его центре расплавленный червеобразный отросток, гнойник, который может при определенных условиях прорваться в свободную брюшную полость. Обычно инфильтрат появляется на 3-й и последующие дни после приступа острого аппендицита, который не был своевременно диагностирован. Инфильтрат, как правило, пальпируется в правой подвздошной области, вначале он болезненный. Такие больные подлежат консервативному лечению - им назначают местно холод, антибактериальную, противовоспалительную, детоксикационную терапию. При абсцедировании и прорыве гнойника в свободную брюшную полость показано экстренное оперативное вмешательство - лапаротомия, аппендэктомия и дренирование брюшной полости.

После консервативного лечения и рассасывания инфильтрата показана аппендэктомия через 4-6 мес.

Туберкулез толстой кишки чаще локализуется в слепой кишке, развивается у лиц молодого возраста и страдающих туберкулезом легких. У этих больных обнаруживается гладкая опухоль в проекции слепой кишки, которая характеризуется плотноэластической

консистенцией, болезненностью, малоподвижностью. У больных наблюдаются субфебрильная температура, лейкопения, лимфоцитоз. Возможно обнаружение в каловых массах туберкулезной палочки. Диагностике помогает колоноскопия с биопсией.

Актиномикоз наблюдается редко. При этом заболевании формируется инфильтрат деревянистой плотности, часто со свищами в области слепой кишки. Облегчает дифференциальную диагностику обнаружение в выделяемых из свища друз лучистого грибка - актиномицета.

Неэпителиальные опухоли ободочной кишки наблюдаются редко. Злокачественные их варианты отличаются инфильтрирующим ростом, распадом. Саркома может достигать больших размеров.

Опухоли сигмовидной кишки ввиду большой подвижности ее брыжейки часто приходится дифференцировать с опухолями и кистами яичников. Поэтому при патологии яичников необходимо обследование толстой кишки.

Большая группа опухолей забрюшинного пространства, рядом расположенных органов также требует проведения дифференциальной диагностики между ними и РОК - начиная от нефроптоза, кисты почки, первичного или вторичного рака печени, эхинококка печени, рака желудка, поджелудочной железы и т.д.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика РОК должна быть комплексной, включать клиническое исследование, рентгенологические, эндоскопические лабораторные методы, а также специальные дополнительные методы, в т.ч. эксплоративную лапаротомию.

1. Клинические методы:

Жалобы больного. Симптомы, связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, экссудативной энтеропатией, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями;

Сбор анамнеза, при котором могут быть найдены указания на наличие семейного полипоза, колита и других предшествующих заболеваний;

Данные объективного исследования - применяются все методы объективного исследования: осмотр, пальпация, перкуссия брюшной полости с обязательным изменением положения больного;

Пальцевое исследование прямой кишки - также необходимо проводить в различных положениях больного.

2. Рентгенологическая диагностика - ирригоскопия, ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости. Эти методы имеют свои разрешающие возможности и постоянно совершенствуются.

Исследование ободочной кишки проводится с применением контрастного вещества - раствора сернокислого бария, который вводят в толстую кишку с помощью клизмы. Тугое наполнение кишки раствором бария проводится не всегда, а по показаниям.

Чаще используют следующую методику: 300-400 мл раствора сернокислого бария вводят в кишечник в положении больного на спине или левом боку и делают 1-й рентгеновский снимок. В этом случае контрастируется прямая и сигмовидная кишка. Затем приподнимают ножной конец кушетки, на которой лежит больной; в таком положении заполняются селезеночный (левый) изгиб и дистальный сегмент поперечной ободочной кишки. Делают 2-й рентгеновский снимок. Затем больной поворачивается на правый бок; при этом заполняется правый изгиб. Больной встает в вертикальное положение - заполняются слепая кишка и восходящий отдел ободочной кишки. Для двойного контрастирования с помощью газоотводной трубки в просвет кишки вводят воздух.

Чаще всего при опухолях выявляют дефект наполнения толстой кишки, депо бария, отмечается отсутствие гаустраций, наблюдаются сужение просвета кишки, ригидность контура, нерасправление кишки, нарушение смещаемости и перистальтики, а также затекание контрастного вещества за пределы контура кишки при появлении свищевого хода.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить симптом чаши Клойбера. Они свидетельствуют о нарушении пассажа по кишке, но могут быть как при обтурационной непроходимости, так и при паралитической.

О состоянии пассажа по ЖКТ можно судить с помощью приема 2-3 глотков густого бария, который в норме через 2 ч должен покинуть просвет желудка, через 6-8 ч - тонкую кишку, а через 15-20 ч достичь прямой кишки. Отклонения от указанных временных показателей свидетельствуют о нарушении пассажа, что может служить основанием к принятию решения об экстренной операции.

3. Эндоскопическая диагностика - ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия (с биопсией, взятием мазков для цитологического и гистологического исследования).

Фиброколоноскопия позволяет осмотреть просвет толстой кишки до купола слепой кишки. Исследование включает обязательное

взятие материала на цитологическое и гистологическое исследование (рис. 21.1).

4. Лабораторная диагностика:

Общий анализ крови (для опухоли толстой кишки характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз);

Анализ кала на скрытую кровь (положительные реакция Грегерсена, криптогемтест);

Коагулограмма (наблюдаются признаки гиперкоагуляции);

Анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА) гликопротеид, который содержится в плазме, кишечнике, поджелудочной железе и печени эмбрионов и новорожденных. В небольших концентрациях РЭА обнаруживается как у здоровых людей, так и при некоторых формах злокачественных новообразований, в частности при РОК и раке прямой кишки.

5. Специальные дополнительные методы исследования для уточнения степени распространенности опухолевого процесса:

Сканирование печени - для диагностики гематогенных метастазов;

УЗИ и КТ - для диагностики метастазов в печень и забрюшинные лимфатические узлы и коллекторы (рис. 21.2).

6. Эксплоративная (диагностическая) лапаротомия.

ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод лечения РОК - хирургический, включающий 2 вида оперативных вмешательств.

1. Радикальные операции:

а) одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия (рис. 21.3), резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки, передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с восстановлением кишечной непрерывности или резекция ректосигмы по Гартману;

б) 2- и 3-этапные операции: операция Цейдлера-Шлоффера (колостомия + резекция кишки + закрытие кишечной стомы), операция обструктивной резекции ободочной кишки по Микуличу или по Грекову и др.;

в) комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах РОК.

2. Паллиативные операции:

а) наложение обходного анастомоза;

б) наложение кишечной стомы - илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.

Оперативные вмешательства на ободочной кишке целесообразно заканчивать пальцевым растяжением (девульсией, редрессацией) ануса. По показаниям проводится интубация зондом или двупросветной трубкой приводящего отдела кишки.

Тактика при раке, осложненном острой кишечной непроходимостью

Обтурационная кишечная непроходимость является одним из частых осложнений в течении РОК. На ее развитие влияет ряд факторов; доминирующие из них: локализация, анатомическая форма и стадия опухолевого процесса. Непроходимость кишечника при раке сигмовидной или нисходящей ободочной кишки развивается в 2-3 раза чаще, чем при поражении правой половины ободочной кишки, по следующим причинам:

1) диаметр сигмовидной и нисходящей ободочной кишки почти вдвое меньше диаметра слепой и восходящей ободочной кишки;

2) в левой половине чаще развиваются эндофитные стенозирующие опухоли;

3) сформировавшийся плотный кал чаще обтурирует стенозированный участок, чем жидкое или кашицеобразное содержимое оральных отделов ободочной кишки.

В лечении больных с острой кишечной непроходимостью, обусловленной опухолью, весьма ответственным моментом является выбор тактики и характера оперативного вмешательства. Как правило, такие операции проводятся в неблагоприятных условиях у тяжелобольных, ослабленных основным и сопутствующим заболеванием, что, несомненно, отражается на исходе лечения.

Основной задачей хирургического вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости на 1-м этапе является опорожнение кишечника от содержимого и устранение его непроходимости. Эта задача может быть решена 2 путями: наложением свища (колостомы) для отведения кишечного содержимого наружу или созданием обходного анастомоза для его отведения внутрь кишечника. Каждое из этих вмешательств может быть окончательным (обычно при раке IV стадии) или временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам. Эти оперативные вмешательства носят паллиативный характер и направлены прежде всего на устранение непосредственной угрозы жизни больному, возникшей в результате непроходимости толстой кишки.

В отдельных случаях при осложненных формах рака толстой кишки могут быть проведены радикальные оперативные вмешательства по типу первичной обструктивной резекции, в том числе с наложением проксимальной колостомы. Последующие этапы выполняют через несколько месяцев, после дополнительной подготовки пациента. Однако первичные радикальные операции у больных с обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза показаны только при общем удовлетворительном их состоянии, отсутствии явлений перитонита и асцита. При этих же условиях, но при неудалимой опухоли может быть наложен обходной межкишечный анастомоз.

При острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью правой половины толстой, а также правой и средней третей поперечной ободочной кишки, могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства:

1) правосторонняя гемиколэктомия с выведением концов подвздошной и поперечной ободочной кишки на переднюю брюшную стенку;

2) наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, наложение обходного или илеотрансверзоанастомоза с односторонним выключением правой половины ободочной и выведением аборального конца подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку, наложение двуствольной илеостомы и цекостомы.

Правосторонняя гемиколэктомия при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, являющаяся радикальной операцией, осуществляется только при общем удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии признаков перитонита или асцита.

В период острой кишечной непроходимости, обусловленной раком левой половины толстой кишки, в основном применяются 2 вида оперативных вмешательств: обструктивная резекция пораженного опухолью участка толстой кишки с наложением проксимальной колостомы или только колостомы. Первичная резекция осуществляется лишь при общем удовлетворительном состоянии больного и отсутствии признаков перитонита или асцита. Однако основным видом оперативных вмешательств при острой обтурационной непроходимости левой половины толстой кишки является наложение проксимального по отношению к опухоли свища на толстую кишку (трансверзостома, сигмостома).

При острой кишечной непроходимости, обусловленной раковой опухолью левой половины толстой кишки, широко применяется

3-этапная операция типа Цейдлера-Шлоффера. Эта операция выполняется в случаях, когда имеются явления перитонита. На 1-м ее этапе производится наложение разгрузочной колостомы проксимальнее опухоли (по типу цекостомы, трансверзостомы или сигмостомы); 2-й этап заключается в резекции пораженного опухолью участка левой половины толстой кишки и наложении межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечника; этот этап выполняется после полной ликвидации признаков кишечной непроходимости и улучшения общего состояния больного. На 3-м этапе, обычно через 2-3 нед после заживления анастомоза, выполненного на 2-м этапе, производится закрытие колостомы.

Одним из оперативных вмешательств, применяемых при острой толстокишечной непроходимости, обусловленной раком, является операция Гартмана, предложенная для лечения рака сигмовидной и ректосигмоидного отдела ободочной кишки, а также опухолевого поражения верхнеампулярного отдела прямой кишки. Суть операции заключается в резекции пораженного опухолью участка толстой кишки и наложении проксимальной одноствольной колостомы. Преимущество операции заключается в возможности последующего отсроченного восстановления непрерывности кишечного тракта.

Распространенный РОК остается во всем мире существенной причиной смертности, связанной с раком. У большинства больных выживаемость может повысить химиотерапия. Многие десятилетия с этой целью применяется 5-фторурацил. В качестве монохимиотерапии препарат используется в суммарной дозе 2600 мг/м 2 в виде 24-ча- совой инфузии еженедельно до проявлений токсичности. Стандартом комбинированной химиотерапии РОК является сочетание 5-фтору- рацила с фолиевой кислотой - фторурацил в дозе 500 мг/м 2 внутривенно в 1, 8, 15, 22, 29, 36-й дни и лейковорин (фолинат кальция) в дозе 500 мг/м 2 внутривенно в виде 2-часовой инфузии за 1 ч до введения 5-фторурацила в те же дни.

В последние 10 лет произошла эволюция в лечении РОК с переходом от лечения 5FU/LV к ПХТ: флуоропиримидины с оксалиплатином (FOLFOX, XELOX) или иринотеканом (FOLFIRI, R-IFL) с интеграцией их в терапевтические стратегии, когда хирургическому лечению отводится все более важное место в терапии больных с метастазами. Оксалиплатин с 5FU/LV (FOLFOX) - первая комбинация, демонстрирующая превосходство перед 5FU/LV в адъювантном лечении колоректального рака. В корреляции с этим медиана

выживаемости больных с метастатическим раком ободочной кишки находится между 17 и 22 мес. Комбинация 5-фторурацил/фолие- вая кислота + капецитабин или оксалиплатин рассматривается как схема выбора в 1-й линии терапии метастатического колоректального рака. При добавлении высокодозной химиотерапии оксалиплатином к простому режиму (5-FU/LV 1 раз в 2 мес) как 2-й линии химиотерапии метастатического колоректального рака приводило к удлинению медианы выживаемости от 6,8 до 8,8 мес и увеличению выживаемости до 4,5 мес.

Современные тенденции лечения РОК связываются с использованием методов лечения, специфичных для каждого больного, чему способствуют выявление генетического и молекулярного профиля опухолей и увеличение числа таргетных агентов. Молекулярные факторы прогноза лучше всего изучены при колоректальном раке вследствие его большей распространенности и доступности для исследования и диагностики среди всех солидных опухолей - это опухолевые супрессоры онкогенеза р53, k-ras, DCC, биохимические детерминанты метаболизма 5-фторурацила и дефекты репарации ДНК. Улучшение результатов лечения при распространенных формах рака может быть продолжено в связи с разработкой мультимодальных подходов и внедрением новых таргетных агентов с инновационными комбинациями химиопрепаратов.

Две из наиболее перспективных мишеней в лечении колоректального рака - это эпителиальный рецептор фактора роста (EGFR) и сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). Ангиогенез - обязательное условие роста опухоли более 2 мм, так как при этом простая диффузия кислорода не может больше поддерживать быструю пролиферацию злокачественных клеток. Процесс ангиогенеза - это точный баланс между ингибирующими и стимулирующими факторами, знание которых помогает определить мишени для лечения колоректального рака. Ангиогенез в первичных опухолях последовательно запускает каскад молекулярных событий, приводящих к быстрому экспоненциальному росту опухоли. При первичных опухолях метастазы в печень могут развиваться без традиционных путей ангиогенеза, кооптируясь в имеющуюся печеночную сосудистую сеть. Исследование ангиогенеза позволило выявить множество различных мишеней, которые могут атаковаться агентами типа ингибиторов тирозинкиназы. В настоящее время предклиническую оценку проходит множество антиангиогенных агентов, из которых

несколько проходят I и II фазы клинических испытаний. Однако уже сейчас предварительные результаты позволяют заключить, что антиангиогенная терапия может быть важным дополнением к конвенциональной химиотерапии РОК.

Компоненты, которые инактивируют EGFR или связывают VEGF, продемонстрировали клиническую активность как самостоятельно, так и в комбинации с химиотерапией во II и III фазах клинических испытаний. Наиболее перспективные из этих компонентов - цетуксимаб, который блокирует связывание EGF и FCF-α с EGFR, и бевацизумаб, который связывает свободный VEGF. Цетуксимаб и иринотекан оценивали в двух клинических исследованиях в США. Изучали результаты применения цетуксимаба у пациентов, рефрактерных к иринотекану, с EGFR-позитивными колоректальными метастазами. В 10,5 % случаев отмечена частичная регрессия, у 22,5 % больных удалось добиться объективной регрессии при использовании цетуксимаба и иринотекана. Другой перспективный агент бевацизумаб - вариант анти-VEGF моноклональных антител. VEGF продуцируется здоровыми и опухолевыми клетками. Установлена его активность к двум рецепторам тирозинкиназы. VEGF-сигнализация - проявление физиологического и патологического ангиогенеза. Бевацизумаб изучался как антиангиогенный терапевтический фактор в качестве самостоятельного агента и в комбинации с химиотерапией у больных с III и IV стадиями РОК. В дополнение к прямому антиангиогенному эффекту бевацизумаб может способствовать более эффективной доставке химиопрепаратов, повреждая опухолевую сосудистую сеть и уменьшая повышенное тканевое давление в опухоли. Добавление бевацизумаба в дозе 5 мг/кг к химиотерапии (5FU/LV) привело к более высокой частоте объективного эффекта (40 вместо 17 %), увеличению времени до опухолевой прогрессии (9 против 5,2 мес) и удлинению медианы выживаемости (21,5 против 13,8 мес). Исследования, направленные на выявление маркерных генов, позволяют спрогнозировать реакцию опухоли на химиотерапию. Цель этих исследований - выявление пациентов, которым необходима химиотерапия, и проведение лечения в соответствии с молекулярным профилем опухоли и больного.

Лучевое лечение РОК в настоящее время применяется ограниченно (Важенин А.В. и соавт., 2003), что обусловлено такими факторами, как подвижность ободочной кишки, небольшая толщина стенки, опасность перфорации, а также радиорезистентность аденокарциномы толстой кишки.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдаленные результаты лечения больных с ранними стадиями рака ободочной кишки удовлетворительные. При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, 5-летняя выживаемость достигает 90-100 %. При II стадии этот показатель снижается до 70 %. При III стадии с метастазами в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость составляет около 30 %.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите показатели заболеваемости при РОК.

2. Перечислите предраковые заболевания ободочной кишки.

3. Приведите патолого-анатомические характеристики РОК.

4. Опишите особенности метастазирования РОК.

5. Как осуществляется деление на стадии?

6. Перечислите основные клинические проявления РОК.

7. В чем особенности течения РОК в зависимости от локализации?

8. Перечислите основные клинические варианты РОК.

9. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика РОК?

10. Охарактеризуйте принципы и методы диагностики РОК.

11. Какое диагностическое значение имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования?

12. Осветите принципы лечения РОК.

13. Какие объемы операций выполняются в зависимости от локализации рака?

14. В чем суть паллиативных операций?

15. Перечислите показания к лекарственному и комбинированному лечению.

Так, малегнизация при диффузном полипозе наступает почти в 100% случаев.

Рост случаев колоректальных карцином в развитых странах некоторые авторы связывают с увеличением в пищевом рационе содержания мяса и животного жира, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев. Высока частота колоноректальных карцином среди работников асбестных производств, лесопилок.

Наиболее часто раковые опухоли развиваются в местах изгибов толстой кишки, т. е. в местах застоя каловых масс, что позволяет рассматривать хронические запоры как один из предрасполагающих факторов. Играют роль также хронический колит и, главное, полипоз толстой кишки.

Излюбленная локализация рака - слепая кишка, печеночный изгиб, селезеночный угол и сигмовидная кишка. Примерно 40% приходится на поражение слепой кишки и 25% - сигмовидной. При раке, возникающем на фоне полипоза, нередки множественные очаги развития опухолей (двойная и тройная локализация).

При раке толстой кишки различают экзофитные (растущие внутрь кишки) отграниченные формы, эндофитные инфильтрирующие и смешанные.

По гистологическому строению раки, исходящие из железистого эпителия слизистой оболочки кишки, определяют как аденокарциномы, солидные и коллоидные раки, редко опухоль имеет строение перстневидно-клеточного, недифференцированного или плоскоклеточного рака.

Клиническая симптоматика различна в зависимости от локализации опухоли. Клиническая картина рака толстой кишки в ранних стадиях не проявляется какими-либо яркими симптомами, хотя при тщательном опросе больного удается выявить изменение общего самочувствия, снижение трудоспособности, уменьшение аппетита. Похудание при раке толстой кишки наблюдается редко, напротив, больные могут даже прибавлять в весе.

В дальнейшем появляется ряд признаков кишечных расстройств: урчание и переливание в кишечнике, поносы и запоры, периодические схваткообразные или постоянные тупые боли в животе, не связанные с приемом пищи. При развившемся сужении просвета кишки раковой опухолью возникает одностороннее неравномерное вздутие живота. Рак правых отделов ободочной кишки вызывает анемию вследствие медленной хронической кровопотери.

В дальнейшем признаки болезни нарастают, в тяжелых случаях наблюдаются кишечная непроходимость, кровотечение, воспалительные осложнения (абсцесс, флегмона, перитонит).

При осмотре больного каких-либо внешних признаков не определяется и лишь при значительных размерах опухоли или у худых больных ее удастся прощупать через брюшную стенку.

Важная роль в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию. При современном уровне знаний и методике обследования рентгенологу удается выявить раковое поражение толстой кишки даже в случае отсутствия четких клинических признаков. Исследование проводите помощью контрастной взвеси бария, даваемой как через рот, так и вводимой с помощью клизмы. В ряде случаев дополнительно изучают рельеф слизистой кишки на фоне введенного в ее просвет воздуха. При этом обнаруживается дефект наполнения при экзофитных (выбухающих в просвет кишки опухолях) или участки сужения с неправильным рельефом слизистой и неровными изъеденными контурами.

При раке дистальных отделов, т. е. поражении сигмовидной кишки, в число необходимых методов исследования входит так же ректороманоскопия и колоноскопия, при которых глазом осматривают слизистую оболочку кишки и, обнаружив опухоль, производят биопсию.

Отбор больных для обследования проводят после анализа клинических симптомов, получения результатов анализа кала на наличие крови, определения в крови карциноэмбрионального антигена.

Для исключения метастазов в печень производят ультразвуковую томографию (УЗИ). Лапароскопия (эндоскопический осмотр брюшной полости) показана для исключения генерализации злокачественного процесса.

Радикальное лечение рака толстой кишки возможно только хирургическим методом. Варианты операций различны в зависимости от уровня расположения опухоли: при раке слепой, восходящего отдела и печеночного изгиба кишки удаляют всю правую ее половину, создавая соустье между подвздошной и поперечноободочной кишкой (правосторонняя гемиколэктомия). При раке поперечно-ободочной кишки производят ее резекцию с восстановлением проходимости соустьем между оставшимися се отрезками; при раке селезеночного угла и нисходящего отдела удаляют всю левую половину толстого кишечника с соустьем между поперечноободочной и сигмовидной кишкой (левосторонняя гемиколэктомия); наконец, при раке сигмовидной кишки производят ее резекцию. Существует ряд видоизменений этих операций, на которых мы останавливаться не будим.

Подготовка больных к операции состоит в тщательном очищении кишечника. За 3-4 дня до операции больных переводят на легкую безшлаковую диету, исключив из рациона хлеб, картофель и другие овощи. За два дня больной получает касторовое масло и повторные клизмы, включая вечер накануне операции. Профилактически в течение 2-З дней проводят курс антибиотиков и сульфамидов.

После операции, помимо общих мероприятий по борьбе с послеоперационным шоком, обезвоживанием и интоксикацией, больному назначают вазелиновое масло по 30 г два раза в день. Это легкое послабляющее средство не даст возможности формироваться плотному калу, который мог бы травмировать линию швов соустья. Со 2-го дня разрешают питье, а затем легкую жидкую пищу, постепенно расширяя рацион, и после первого нормального стула больных переводят на общий режим питания.

При неоперабельных, запущенных формах рака толстой кишки приходится выполнять паллиативные операции - наложение обходных анастомозов или калового свища для предупреждения возможного развития острой кишечной непроходимости при закупорке кишки опухолью. В дополнение к паллиативным операциям проводят курс химиотерапии.

Рецидивы рака толстой кишки наблюдают редко, только вследствие нерадикально выполненной операции и при отсутствии отдаленных метастазов прибегают к повторным операциям.

Рак толстой кишки метастазируют но лимфатическим путям, поражая лимфатические узлы брыжейки, а затем группу узлов по ходу брюшной аорты. Гематогенные метастазы чаще всего возникают в печени. При прорастании опухолью серозного покрова кишки может наступить диссеминация процесса по брюшине, сопровождающаяся асцитом.

При раке толстой кишки прогноз зависит от стадии процесса, но при отсутствии метастазов в лимфатические узлы относительно благоприятен, ибо почти половина больных получают стойкое излечение.

Диспансерному наблюдению подлежат больные группы риска. Профилактика рака толстой кишки в основном сводится к своевременному радикальному лечению полипоза кишечника, а также правильному лечению колита с тем, чтобы не допустить его переход в хроническую форму.

Важной профилактической мерой является нормализация питания, уменьшение в рационе содержания мясных продуктов, борьба с запорами.

Поскольку замечено уменьшение риска заболевания раком толстого кишечника у курильщиков, некоторые авторы рекомендуют с профилактической целью после 60 лет начать курить. Но курение (особенно сигарет!) может вызвать другие проблемы со здоровьем, поэтому идеальным решением проблемы в настоящее время является программа "НИКОТЕР" Системы "ОНКОНЕТ".

Симптомы рака поперечно ободочной кишки: лечение и прогноз

Ободочная кишка представляет собой самую длинную часть толстого кишечника. Если ее визуализировать, то она напоминает слегка искаженную букву «П». Завершает П – образную кишку прямая кишка.

В пищеварительном тракте данный орган не принимает участие, но всасывает жидкость, электролиты, поступающие в организм во время трапезы. Химус или жидкое содержимое тонкой кишки, попавшее в ободочную, превратившись в каловые массы, выходит в прямую кишку. Длина ободочной кишки составляет полтора метра и разделяется на четыре сектора:

• Восходящей ободочной – 24 см;
• Поперечной – 56 см;
• Нисходящей ободочной – 22 см;
• Сигмовидной – 47 см.

Рак ободочной кишки относится к распространенным заболеваниям развитых стран и находится на втором месте среди онкологических патологий ЖКТ. Лидерами по количеству больных опухолью ободочной кишки признаны США и Канада. Высокий процент заболевших и в странах Европы, Японии, Австралии, а вот жители других азиатских государств и стран Африки редко болеют данной патологией. Поражает болезнь чаще всего людей в возрасте от 65 и выше лет.

Причины

Злокачественная опухоль располагается на стенках ободочной кишки и при разрастании способна полностью перекрыть кишечный просвет, который в диаметре составляет 5-8 см.

Причины, вызывающие рак ободочной кишки имеют много факторов, как патогенетических, так и этиологических. Патология может образоваться вследствии:

• Предраковые заболевания, пущенные на самотек – язвенный неспецифический колит, диффузный полипоз, дивертикулез, болезнь Крона, наследственный полипоз, аденома.
• Неправильное питание – рафинированные углеводы, животные жиры, белки.
• Ожирение.
• Возрастная категория старше 50 лет.
• Хронические запоры на фоне старческой атонии.
• Повышенное содержание эндогенного канцерогена в содержимом кишечника.
• Постоянное повреждение изгибов кишки калом.
• Малоподвижный образ жизни.

Важно! Вегетарианцы подвержены онкологии намного реже, чем любители мясной еды, а в частности жирной говядины, свинины.

Классификация

Рак ободочной кишки делят на три формы:

• Эндофитная опухоль. При этом виде патологии новообразование не имеет четких границ, локализуется в кишечных стенках с левой стороны. Опухоль может быть язвенно-инфильтративная, циркулярно – структурирующая и инфильтрирующая.
• Экзофитное образование имеет форму полипов, узелков или ворсинчато – папиллярную. Появляется этот вид опухоли в просвете кишки с правой стороны.
• Комбинированная или смешанная.

По международной классификации рак ободочной кишки подразделяется на виды, которые определяет анализ клеточного строения.

• Аденокарцинома бывает малодифференцированной, умерено дифференцированной и высокодифференцированной. Развивается из клеток эпителия.
• Слизистая аденокарцинома представляет коллоидный, мукоидный и слизистый рак. Образуется в железистом эпителии слизистой оболочки кишки.
• Перстневидно – клеточный или мукоцеллюлярный рак. Клетки опухоли представляют собой отдельно расположенные пузыри.
• Коллоидный рак.
• Железисто-плоскоклеточная и плоскоклеточная. Опухоль образовалась из клеток эпителия – железисто-плоского и плоского.
• Недифферинцируемая карцинома состоит из медуллярно – трабекулярной конституции.

Рак ободочной кишки различается по месту локализации опухоли, степени поражения тканей и органов и тяжестью протекания. Клиническая картина заболевания имеет шесть форм:

1. энтероколитическая;
2. диспепсическая;
3. обтурационная;
4. токсико-анемическая;
5. атипическая или опухолевая;
6. псевдовоспалительная.

Злокачественное образование может располагаться в любом месте кишечного отдела. Более 50% больных страдают онкологией прямой и сигмовидной кишок, все остальные опухоли появляются в зоне правого изгиба или печеночного угла ободочной кишки, в клетках восходящего и поперечного и нисходящего отдела, а также в области селезеночного изгиба.

Рак восходящей ободочной кишки Рак восходящей ободочной кишки, в 18% случаев своими симптомами напоминает другие заболевания. Признаки, характерные для данной патологии:

• болевой синдром, локализующийся в разных зонах - в области паха, правого подреберья, верхняя часть живота и весь живот, подвздошная область с правой стороны.
• нарушения в работе кишечника - понос, запор или их чередования.
• усиление кишечной перистальтики, проявляющиеся в виде сильного урчания, распирания, вздутия живота.
• цвет кала окрашивается в темный цвет из-за примеси крови, наличия гноя и слизи в нем.
• присутствие плотного, инфильтрата, имеющего неровную поверхность.

Важно! Для рака восходящего отдела характерным является позднее появление метастаз. Благодаря этому опухоли больших размеров относятся к операбельным.

В случае если метастазирование происходит в лимфоузлы и атипичные клетки длительное время остаются в них, то удаление лимфатических узлов вместе с брыжейкой поможет остановить разрастание опухоли по всему организму больного.

Онкология нисходящего отдела

Опухоль ободочной кишки нисходящего ее отдела составляет 5% от других данных аномалий. В связи с тем, что просвет нисходящей кишки имеет небольшой диаметр, а каловые массы имеют полутвердую консистенцию, одним из основных признаков онкологии является постоянное чередование частого стула и запора.

Для рака нисходящего отдела так же характерно:

• полная или частичная непроходимость кишечника, сопровождаемая приступообразными болями в области брюшины;
• наличие крови в фекалиях.

Злокачественное образование печеночного угла и изгиба

Рак печеночного изгиба ободочной кишки сужает кишечный просвет, что вызывает непроходимость. По своей симптоматики патология схожа с раковой опухолью восходящей ободочной кишки. Кровотечение, вызванное поражением органа, приводит к анемии.

Новообразование в том месте, где расположен печёночный угол, имеет вид распадающейся опухоли, которая вросла в двенадцатиперстную кишку. При таком расположении рака происходит стимуляция аппендикса, холецистита, аднексита и язвы желудка и ДПК. Такое образование злокачественное приводит к появлению толстокишечного свища, кишечной непроходимости.

Новообразование поперечно ободочной кишки

Рак поперечно ободочной кишки характеризуется сильными болями. Связано это со спастическим сокращением кишечника, в момент проталкивания фекалий через узкий просвет кишечника в районе опухоли. Усугубляет процесс очищения организма воспаление вызванное распадом образования. На начальной стадии, до момента проникновения опухоли за пределы стенок кишки, болевой синдром появляется редко, а опухоль пальпируется.

Опухоль такого вида составляют 9% от общего количества рака толстого кишечника.

Признаки рака поперечно ободочной кишки проявляются следующим образом:

• быстро развивающаяся кишечная непроходимость;
• частая отрыжка;
• тяжесть вверху живота;
• резкое понижение массы тела из-за постоянной тошноты и приступов рвоты;
• вздутие и урчание живота носит хронический характер;
• метеоризм;
• запоры и поносы;
• выделение слизи, крови, гноя в момент дефекации;
• состояние больного резко ухудшилось, кожный покров бледный, развилась слабостью и утомляемость от незначительной нагрузки.

Рак селезеночного изгиба ободочной кишки

Данная патология встречается у% больных раком кишечника. Болевые ощущения, если это селезёночный вид патологии, сочетаются с беспричинным поднятием температуры тела, напряжением мышц передней и левой стенки брюшины и лейкоцитозом.

Каловые массы скапливаются выше расположения новообразования, что вызывает процесс гниения, брожения, задержки стула, газов, вздутию живота, тошноте и рвоте. Состав кишечной флоры изменяется.

Формы

Основные формы и симптомы рака ободочной кишки:

• Токсико-анемическая вызывает анемию, повышенную утомляемость, бледность кожного покрова, слабость.
• Диспепсическая обусловлена тошнотой, отрыжкой, рвотой, отвращением к еде, ощущением тяжести и вздутия живота, которое сопровождается болью.
• Обтурационная имеет ведущие признаки – непроходимость кишечника. В связи с частичной непроходимостью кала возникает вздутие и урчание живота, чувство распирания, схваткообразные боли, затруднение при отхождении газов, кала. Уменьшение просвета кишки требует экстренного хирургического вмешательства.
• Энтероколитической формой, вызывающей проблемы с кишечником – распирание, урчание, вздутие, поносы, запоры. Все это сопровождается болью и присутствием крови, слизи в фекалиях.
• Псевдовоспалительной с повышением температуры тела, присутствием болевого синдрома, повышением СОЭ, лейкоцитов в крови.
• Опухолевидная форма не имеет, каких либо определенных симптомов, но опухоль можно прощупать при обследовании.

Осложнение

Рак ободочной кишки имеет тяжелые последствия, если больной не получил надлежащего и своевременного лечения.

1. Кишечная непроходимость поражает 15% больных. Данное осложнение возникает в связи с разрастанием опухоли в левой части ободочной кишки.
2. Флегмоны, абсцессы и другие гнойно-воспалительные процессы встречаются у 10% заболевших таким видом рака. Образование гнойников присуще новообразованию восходящего отдела.
3. Перфорация стенок кишечника наблюдается только у 2% пациентов, но при маленьком показателе такое осложнение заканчивается летальным исходом. Разрыв стенок кишечника происходит из – за распада опухоли и изъязвлений. Такие аномалии приводят к тому, что в брюшную полость попадает содержимое кишечника и возникает перитонит. Попавшие в клетчатку массы кишечника вызывают флегмоны и абсцессы забрюшинной зоны.
4. Проникновение раковой опухоли в полые органы приводит к появлению свищей – кишечно – мочепузырного и кишечно-влагалищного.

Стадии

Все онкологические заболевания имеют четыре стадии развития болезни и начальную – нулевую.

• 0 стадия – слизистая оболочка повреждена, но отсутствуют инфильтрации, метастазы, лимфатические узлы без изменения.
• 1 стадия – в подслизистой и слизистой кишки появляется небольшая опухоль, метастазирование не наблюдается.
• 2 стадия – новообразование перекрыла просвет кишки на 1/3. Прорастания в соседние органы нет. В лимфатических узлах появились единичные метастазы.
• 3 стадия – окружность кишки закрыта опухолью наполовину. Она проросла за пределы своего местонахождения и поразила близлежащие органы. В лимфоузлах есть метастазы.
• 4 стадия – опухоль имеет в размере больше пяти сантиметров, проникла в другие органы. Метастазирование наблюдается по всему организму.

Симптомы

Главные симптомы рака ободочной кишки заключаются в следующем:

• наличие крови в кале;
• расстройство кишечника в виде не систематического поноса происходящего в разное время без участия принятой пищи;
• волнообразная, опоясывающая боль в животе.

Подобные симптомы могут быть связаны и с другими патологиями, не относящимися к онкологии.

• язва желудка;
• язвенный энтероколит;
• геморрой;
• пищевое отравление в тяжелой форме;
• экзотическая пища;
• стресс.

К примеру, причиной крови в кале чаще всего становится геморрой. Связано это с тем, что геморроидальные узлы лопаются в момент прохождения фекалий.

Важно! С возрастом, людям необходимо обращать внимание на ряд признаков, которые свидетельствуют о том, что у них рак ободочной кишки.

К несомненным симптомам относятся:

Бесплатная юридическая консультация:

• посещение туалета более четырех раз в сутки;
• после употребления любой пищи развивается боль в животе;
• потеря аппетита, отвращение к еде, вялость, бледность, холодный пот;
• изо рта появляется неприятный запах, а отрыжка сопровождается гнилостным запахом;
• ощущение, что в заднем проходе находится, что - то лишнее, которое в будущем начинает свисать за пределы ануса;
• рвота после приема пищи и до него.

Ранняя стадии опухоли ободочной кишки практически всегда протекает незамечено, поскольку симптомы отсутствуют или проявляются слабо.

Важно! Современные люди и люди пожилого возраста, привыкли к тому, что у них упадок сил, недомогание, расстройства пищеварения. Но для профилактики рака после 60 лет необходимо проходить ежегодные обследования, и особенно по поводу рака кишечника, ободочной кишки. Эта болезнь занимает второе место во всем мире по количеству смертей. На первом месте рак легких.

Диагностика

Диагностика онкологии ободочной кишки, как и рака кишечника, проводится при помощи комплексного обследования - клинического, эндоскопического, рентгенологического и лабораторного.

• Клиническое исследование заключается в себя сбор анамнеза, беседе с пациентом, проведения пальпации и перкуссии брюшной полости, исследование прямой кишки при помощи пальца через задний проход.
• Рентгенологическое обследование включает в себя проведение ирригографии, ирригоскопии и обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
• Эндоскопическая диагностика проводится с помощью ректороманоскопии, лапароскопии, в момент проведения берется забор материала для биопсии и фиброколоноскопии.
• Лабораторная диагностика заключается в коагулограмме, общем анализе крови, изучении каловых масс на наличие скрытой крови и анализ на онкомаркеры.
• дополнительная диагностика – это проведение компьютерной томографии, магнитно – резонансной томографии и УЗИ.

Дифференциальная диагностика рака позволяет выявить, что собой представляет опухоль - доброкачественное образование, полипы, туберкулезное поражение кишечника или это саркома толстой кишки.

Если при пальпации правой подвздошной области было выявлена опухоль, то она может представлять аппендикулярный инфильтрат или беспорядочное соединение тканей, окружающих воспаленный червеобразный отросток.

Лечение

Для того чтобы прогноз для пациента с РОК был хорошим, лечение должно носить комплексный характер.

Лечение опухоли ободочной кишки проводят при помощи хирургического вмешательства и последующей химиотерапии и лучевого облучения. Врач составит схему терапии, в которой будет учитывать тип опухоли, стадию процесса, место локализации, наличие метастаз, общее состояние и возраст больного, а так же сопутствующие заболевания, о которых ему поведала история болезни пациента.

До проведения операции больному необходимо соблюдать бесшлаковую диету. За 2 дня до процедуры ему ставят очистительные клизмы и назначают пить касторовое масло. Из рациона исключают картофель, все овощи, хлеб. В профилактических целях прописывают прием антибиотиков и сульфамидов.

Непосредственно перед хирургическим вмешательством пациенту повторно очищают кишечник при помощи слабительных средств или проводят ортоградное промывание кишечника при помощи зонда с изотоническим раствором.

Лечение болезни без наличия осложнений в виде непроходимости, разрыва кишечника и метастазов осуществляется радикальными операциями с удалением пораженных участков кишки с брыжейкой и лимфатических узлов.

При наличии новообразования в ободочной кишке справа осуществляется правосторонняя гемиколонэктомия. При данной операции удаляется слепая, восходящая, треть поперечной ободочной и 10 см подвздошной кишки в терминальном отделе. Одновременно с ними проводят резекцию близлежащих ЛУ. После того, как все необходимое удалили, проводят соединение тонкой и толстой кишки или анастомоз.

В случае если опухоль поразила ободочную кишку с левой стороны, то назначается левосторонняя гемиколонэктомия. Проводят анастомоз и удаляют:

• 1/3 поперечной ободочной кишки;
• нисходящую кишку;
• часть сигмовидной;
• брыжейку;
• лимфоузлы.

Если опухоль имеет небольшой размер в центре поперечного отдела, то ее удаляют, как и сальник с лимфатическими узлами. Опухоль, расположенную внизу сигмовидной кишки и в центре иссекают с лимфоузлами и брыжейкой. Далее соединяют толстую кишку с тонкой.

При поражении опухолью других органов и тканей при помощи операции удаляют все пострадавшие участки. К паллиативной терапии приступают при запущенной форме рака и в случае, если опухоль неоперабельная.

В момент проведения операции делают обходные анастомозы на участки кишки, между которыми оказался каловый свищ. Это необходимо для исключения острой кишечной непроходимости. В случае если нужно полностью отключить кишку, то приводящие и отводящие петли кишечника сшивают между анастомозом и свищом, а потом свищ с выключенной частью кишки удаляют. Такая операция необходима при наличии множественных свищей и скоротечном ухудшении состояния больного.

Химиотерапия назначается для исключения неблагоприятных последствий. Лучевое облучение проводят через три недели после удаления опухоли. И тот и другой метод терапии имеет много побочных эффектов – тошнота, рвота, выпадение волос, сыпь на коже, повреждение слизистой оболочки кишечника, отсутствие аппетита.

Впервые сутки после операции больному проводят лечебные мероприятия по устранению обезвоживания, интоксикации и шока. На следующий день пациент может начать прием воды, жидкой и мягкой пищи. Далее поэтапно расширяют рацион больного. Ему прописывают употребление следующих блюд:

Важно! Для того чтобы не допустить возникновение запоров, пациенту дают вазелиновое масло. Оно помогает мягко очиститься кишечнику, без травмирования послеоперационных швов.

Прогноз

Больным с диагнозом рак ободочной кишки необходимо знать, что прогноз для них будет ухудшаться осложнениями, побочными эффектами. Смертельный исходов после удаления опухоли ободочной кишки составляет 6-8%. При отсутствии лечения и в случае, если болезнь запущена смертность составляет 100%.

Выживаемость в течение 5 лет:

• после проведенной операции – 50%.
• При наличии опухоли, не затронувшей подслизистую оболочку - 100%.
• При отсутствии метастазирования в лимфоузлы – 80%.
• При наличии метастазов в печени и лимфатических узлах – 40%.

Синдром Пайра: в чем виноват селезеночный угол толстой кишки?

В перегибе толстой кишки в левом подреберье могут возникнуть проблемы, приводящие к характерному симптомокомплексу - синдрому Пайра

Синдром Пайра, или синдром селезеночного угла

Немецкий хирург, профессор в университетской клинике в Грайфсвальде, Эрвин Пайр (Erwin Payr), описал клинику заболевания, которое обусловлено сужением толстой кишки в области ее перегиба в месте перехода поперечной в нисходящую ободочную кишку. Этот симптомокоплекс проявлялся схваткообразной болью в левом подреберье, связанной с нарушением проходимости кишечного содержимого и газов в области селезеночного изгиба толстой кишки. В последующем это заболевание (точнее синдром) было названо именем открывшего его ученого - синдром Пайра. Именем этого хирурга назван один из сфинктеров, расположенный чуть ниже селезеночного изгиба.

Как показывают исследования, около 46% случаев хронического колостаза связаны с синдромом Пайра. То есть проблема довольно распространенная. Недостаточная осведомленность врачей в данном заболевании приводят к тому, что пациенты длительное время лечатся по поводу других диагнозов.

Пациенты с болью в левом подреберье часто лечатся по совершенно другим диагнозам.

Симптомы, которые наблюдаются при синдроме селезеночного угла

1. Боль в животе. Это самый распространенный признак синдрома Пайра. Боль обычно локализуется в левом подреберье. Иногда боль в животе по локализации напоминает сердечный приступ. Боль описывается пациентами как сильная и длится несколько минут. Эти боли могут повторяться по нескольку раз в течение нескольких недель и месяцев. Довольно характерно усиление боли при физической нагрузке и после обильного приема пищи. Многие пациенты отмечают усиление интенсивности боли с возрастом.

И хотя ряд авторов относят синдром Пайра к клиническому варианту синдрома раздраженной кишки (IBS, Irritable Bowel Syndrome), все же имеются исследования, подтверждающие наличие воспалительных изменение при гистологическом исследовании стенки кишечника.

2. Запоры. Задержку стула отмечает большая часть больных. Продолжительность запоров может достигать 5 суток. Очевидно, от продолжительности запора зависит и интенсивность болевого синдрома.

3. Илеоцекальный рефлюкс. За счет перерастяжения толстой кишки может наблюдаться заброс содержимого толстой кишки в тонкую - толстотонкокишечный рефлюкс. Заброс может иметь и врожденную природу: при врожденной аномалии илеоцекального клапана и его недостаточности. При попадании толстокишечного содержимого в тонкую кишку (из-за существенной разницы в составе и количестве микрофлоры) возникает воспалительный процесс.Так называемый рефлюкс-илеит. Поэтому боли могут наблюдаться и в правых отделах живота.

4. Тошнота и рвота. Причины механизма рефлекторные.

5. Повышение температуры, головная боль, раздражительность. И если системная реакция, повышение температуры - довольно редкий симптом, то раздражительность и головная боль - постоянные спутники пациента с синдромом Пайра. При хронических болях и стрессе попробуй побудь спокойным… Плюс к нервному истощению добавляется интоксикация.

Причины синдрома Пайра

Боль и дискомфорт в желудочно-кишечном тракте имеют много различных причин, боль в области селезеночного угла здесь никак не отличается. Вот ряд причин:

1. Выраженный изгиб толстой кишки в селезеночном углу. Может быть следствием колоптоза (низкого положения поперечной ободочной кишки). Колоптоз может быть как врожденной аномалией (например, длинной поперечной ободочной кишкой), так и наблюдаться у пациентов с избытком веса. Вообще колоптоз часто наблюдается у людей тучных. Почему толстый кишечник еще называют Intestinum Crassum в честь полководца Марка Лициния Красса (подавившего восстание Спартака), человека очень полного.

Длинная поперечная толстая кишка приводит к формированию очень сильного изгиба в селезеночном углу

2. Накопление газов. Считается, что это самая распространенная причина синдрома селезеночного изгиба и происходит это из-за избытка газов в толстом кишечнике. Для того, чтобы пациент избавился от дискомфорта, необходимо снизить газообразование и улучшить отхождение газов.

2. Вздутие живота. Здесь больше за счет соседних органов, например, желудка. Чрезмерное образование газов может быть вызвано плохим перевариванием пищи в желудке и тонком кишечнике. Или за счет т.н аэрофагии - проглатывания воздуха. Это довольно частая причина колик у новорожденных (аэрофагия при крике и плаче). Такое может возникнуть при быстром питье, жевании жевательной резинки, дыхании ртом.

3. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона). При этих заболеваниях довольно сильно страдает слизистая кишечника.

4. Пищевые отравления. Чаще всего вызывают различные бактериальные агенты (сальмонелла, стафилококк, клостридии, патогенные штаммы кишечной палочки).

5. Послеоперационный период. На фоне послеоперационного пареза (функционального ослабления перистальтики). Это может привести к болям в левом подреберье.

6. Различные препятствия. Обычно это рак нисходящего отдела толстой кишки.

7. Функциональное ослабление перистальтики при перитоните.

8. Кишечная непроходимость.

9. Изменение состава диеты. Присутствие в рационе большого количества короткоцепочечных углеводов: они могут держать воду в просвете кишечника и усиливать процессы брожения. Примеры: яблоки, чернослив, брюссельская капуста, черешня. Продукты, усиливающие метеоризм: картофель, соя, горох, брокколи, алкоголь.

Диагностика синдрома Пайра

Сейчас нет единой диагностической процедуры, которая точно может выявить и подтвердить синдром Пайра.

1. Сбор анамнеза. Как в студенческой истории болезни. Характерный «эскиз» в будущем диагнозе можно набросать после подробного распроса больного: как, где и что беспокоит. Нужно выявить связь боли с положением тела, приема пищи, движения. Как и при каких обстоятельствах появились симптомы. Необходима информация о сопутствующих заболеваниях. Поэтому расспрос пациента всегда был и будет на первом месте.

2. Осмотр. Пальпаторно можно определить локализацию боли в животе, ее характер и интенсивность. Иногда при перкуссии в области селезеночного угла, в левом подреберье может быть характерный «барабанный» звук.

3. Ирригография. Нет, не колоноскопия. Все же для распознавания болезни Пайра является решающим методом. Это рентгенологический метод диагностики, использующий сульфат бария в качестве контрастного вещества. Бариевую взвесь разбавляют физраствором в соотношении 1 к 3-м и вводят в прямую кишку (кишка предварительно очищается слабительными) под контролем рентгенэкрана. При этом обращают на форму и положение толстой кишки (причем метод довольно наглядный). Снимки выполняются в положении лежа на спине (при заполненной толстой кишке) и стоя - после опорожнения. Внимание акцентируется на изгиб толстой кишки в селезеночном углу.

4. Колоноскопия. При этом методе можно выявить ряд заболеваний, приводящих к нарушению пассажа кишечного содержимого (в том числе аденокарциному толстой кишки).

5. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография брюшной полости.

Лечение синдрома Пайра

1. Коррекция диеты. Собственно - это первая рекомендация, которая дается пациенту с данной проблемой. Нужно избегать продуктов, способствующих метеоризму. Продукты с высоким содержанием жиров, крахмала и сахара необходимо ограничить. Рекомендуется увеличить в рационе количество клетчатки. Питание должно быть дробным, небольшими порциями.

2. Нормализация стула. Если диета не дает должного лечения, то рекомендуется мягкие слабительные средства.

3. Избегание проглатывания воздуха. Кроме того, что не жевать жевательную резинку и не пить газировки, врачи советуют принимать пребиотические добавки перед едой и тщательно пережевывать пищу.

4. Лекарственные средства. При болезни Пайра применяют:

Антациды. Уменьшают вздутие живота.

Спазмолитики. Даются для уменьшения боли в животе.

Антигистаминные средства. Некоторые используются для снятия боли и спазма кишечника

Метоклопрамид. Улучшает перистальтику и снимает боли в животе.

5. Физиотерапия. Болевой синдром снимается электрофорезом с новокаином на переднюю брюш­ную стенку, диатермию на поясничную область. Хороший эффект дает лечебная гимнастика.

Показания к операции при синдроме Пайра

Стойкий болевой синдром, который не снимается медикаментозно, а также клиника частичной кишечной непроходимости

Прогрессирование симптомов заболевания несмотря на адекватную консервативную терапию.

Оперативное лечение синдрома Пайра сводится к двум операциям: резекции поперечной ободочной кишки или же опущение селезеночного угла путем рассечения ободочно-селезеночной и ободочно-диафрагмальной связок. В последнем случае хорошо себя показали лапароскопические методики.

Прогноз синдрома селезеночного угла

Прогноз на начальных этапах и при соответствующем лечении благоприятный. Эффект от оперативного вмешательства хороший, но имеется риск осложнений оперативных вмешательств. Напоминаю: не занимайтесь самолечением. Обращайтесь за помощью к врачу.

Рак ободочной кишки – это злокачественно возникающее новообразование, которое имеет эпителиальный генез (опухоль, происходящая по клеточному составу из слизистого слоя толстого кишечника).

Важно знать анатомическое расположение а также функциональные особенности поражаемого органа: ободочная кишка продолжается переходом в слепой кишечник и далее сочленяется в ректум, относится к одному из главных отделов толстого кишечника. Ободочный кишечник имеет свои свойства, но не принимает участие в процессе переваривании пищевых субстанций, он выполняет функцию впитывание через свои стенки воды и всех электролитов. Рак ободочной кишки может образовываться на протяжении всех ее отделов: рак поперечно ободочной кишки; сигмовидной части; рак восходящей ободочной кишки; рак нисходящей ободочной кишки. Злокачественные возникшие новообразования располагаются на поверхности стенок оболочек слизистых и при росте имеют свойство незначительно или полностью перекрывать все пространство кишки (диаметр составляет до 7 см).

Характерными признаками патологии выступают: бессимптомное начало, продолжительный местный рост, в дальнейшем с прогрессированием присоединяется болевой синдром, запоры, незначительный дискомфорт с походами в туалет, отмечается примесь слизистых и кровяных включений в фекальных массах, общее состояние ухудшается, появляются признаки опухолевой интоксикации. При дальнейшем прогрессировании образуется кишечная непроходимость, прободение, кровотечение, инфицирование и метастазирование (позднее поражение лимфатических систем, расположенных регионально, также возможно отдаленное метастазирование).

Рак ободочной кишки в общем числе онкологических заболеваний пищеварительного тракта занимает по разным данным второе место по заболеваемости, после эзофагеального рака и . Согласно статистическим данным составляет до 15% количества злокачественных опухолей диагностируемых в отделах желудочно-кишечного тракта.

Как правило, рак ободочной кишки диагностируется в возрастном диапазоне 51-76 лет, равноценно часто возможно обнаружить у обследуемых пациентов как мужского, так и женского пола.

Наиболее широко данное злокачественное заболевание регистрируется в более развитых экономически странах, в которых население предпочитает принимать в пищу животного генеза жиры и рафинированную пищу, и существует проблемы переедания и ожирения. Самые разительные показатели частоты заболевания, на сегодняшний день, регистрируется в США, Канаде и дальней Австралии, в европейской части материка уровень поражения ниже, а в азиатской части и среди африканского населения патология встречается значительно реже. Но, все же, во временном отрывке нескольких последних лет засвидетельствованное увеличение количества заболеваний все же имеет значительную тенденцию к прогрессии, распространяясь даже на населения азиатских стран, для которых ранее совершенно не было свойственно. Согласно мировым статистическим данным касательно летальности — в течение 2-х лет рак ободочной кишки забирает жизни 85% заболевших, если у них не было должного лечения и своевременного диагностирования данной патологии.

Лечение проводят врачи-специалисты области онкологии, проктологической сферы. Сам принцип лечения включает проведение оперативного радикального вмешательства или паллиативной операции – хирургически проводимое удаление путем резекции, пораженной опухолью части кишечника, в дополнении с лучевой или химиотерапией.

Причины рака ободочной кишки

Основные причинные факторы развития рака ободочной кишки обусловлены целым рядом патогенетических и этиологических провокаторов, врачи-онкологи выделяют следующие важные причины:

Наследственно-семейный фактор развития рака ободочной кишки. Риск возникновения существенно повышается, если есть отягощенный семейный анамнез. Особенно это касается самых генеалогически близких родственников – родители, братья, сестры.

Нерациональное питание, переедание, несбалансированные диеты, особенно пагубно влияет употребление в пищу огромного количества животных жиров, недостаток грубой растительной клетчатки и витаминов (превалирование рафинированной пищи). Животные жиры стимулируют выработку желчи, которая меняет микрофлору толстого кишечника (идет процесс расщепления животного жира и образования канцерогенных субстанций-пероксидаз, провоцирующих рак ободочной кишки).

Недостаточное употребление клетчатки ведет к замедлению моторики кишечника и уже образованные канцерогены длительное время имеют контакт с кишечной стенкой, стимулируя злокачественное перерождение клеточных структур слизистой, и не могут быть элиминированы из кишечника.

Недостаток витаминов и минеральных комплексов в употребляемой еде, а ведь это естественные природные ингибиторы канцерогенеза, углубляют неблагоприятное влияние.

Малоактивный образ жизни — гиподинамия, и как следствие .

Систематические хронические запоры, при которых риск травмировать естественные физиологические изгибы кишечника твердыми фекалиями возрастает в разы.

Атония или же гипотония кишечника, характерная в более преклонном возрасте.

Предраковые заболевания к которым причисляют: неспецифически развиваемый язвенный колит, синдром Пейтца-Егерса, дивертикулез ободочной кишки, одиночные аденоматозные полипы, семейно-наследственный полипоз, синдром Тюрка.

Возрастной фактор. После 50 лет рисковой фактор возрастает прямо пропорционально возрасту.

Работа с вредными трудовыми условиями: контакт с химикатами, специальности связанные с переработкой асбеста, горной пылью, работа на лесопильных производствах.

В образовании рака ободочной кишки определенная роль отведена половым гормонам, это в частности – прогестерон, под его влиянием убавляется выделение желчных кислот в кишечник.

Риск развития возрастает у нерожавших женщин, у них он в два раза выше, чем у тех, кто родил уже трех или более детей.

Симптомы рака ободочной кишки

Симптоматика данной патологии напрямую зависит от месторасположения и типа злокачественной опухоли, ее величин и стадийности развития.

В самом начале возникновения рак ободочной кишки протекает совсем бессимптомно и может случайно быть диагностирован при плановом диспансерном обследовании. Если же уже начинают проявляться определенные симптомы, то, скорее всего, пациент будет жаловаться на: внезапно возникнувшие запоры, болевые прогрессирующие ощущения и кишечный дискомфорт, снижение трудоспособности, расстройства дефекации, примеси слизистого и кровянистого характера в фекалиях.

Болевой синдром и недомогание свидетельствует о поражении правых частей кишечника (боль слабой интенсивности, ноющая). При поражении левых отделов — метеоризм, урчание живота, частые позывы на дефекацию без результата, кал по виду как «овечий кал», со следами кровянистой и слизистых масс, появление резких схваток-атак, свидетельствующих о возникновении кишечной непроходимости, что обусловлено особенностями распространения неоплазии с дальнейшим образованием сформированного сужения, препятствующего продвижению фекальных масс.

Многие пациенты жалуются на дисфагию, отсутствие позывов к принятию еды и дискомфорт в абдоминальной зоне, общую слабость и систематически возникающее недомогание, потерю веса, наблюдается чрезмерная бледность кожи, гипертермические проявления и – это чаще присуще при раке поперечной ободочной кишки, реже – при поражении нисходящей ободочной кишки и сигмовидного отдела.

Также симптоматика зависит от подвида рака ободочной кишки, их онкологи выделяют в шесть основных форм:

1). Обтурационная с главным симптомом — кишечной закупоркой. При частично проявляющейся непроходимости характерно урчание газов и вздутие, атаки схваткообразного характера, затрудненное отхождение каловых масс. При полном варианте непроходимости требуется незамедлительное оперативное вмешательство.

2). Токсико-анемическая. Присуща этой форме присутствует анемия, недомогание, болезненная бледность.

3). Диспепсическая. Симптомы тошноты и дальнейшей рвоты, отрыжка, боли в верхнем отделе абдоминальной зоны, вздутие.

4). Энтероколитическая. Свойственно расстройство стула, урчание, кровяные примеси и слизь в каловых массах.

5). Псевдовоспалительная. Отмечается гипертермия, незначительные боли и расстройства кишечника, повышение скорости оседания эритроцитов и .

6). Опухолевидная. Это атипический подвид – бессимптомный.

Стадии рака ободочной кишки

Классифицируют основные четыре стадии развития рака ободочной кишки:

0 Стадия. Когда поражается только слизистый слой, признаки злокачествено-инфильтративного роста не определяются, нет метастазов и не затрагиваются лимфоузлы.

1 Стадия. Определяется небольших размеров первично сформированная опухоль, по габаритам не превышающая полутора сантиметров, которая образовывается в подслизистом и слизистом слоях. Метастазы не характерны.

2 Стадия. Очаг поражения свыше 1,5 см, но распространяется на менее половины полуокружности наружной стенки кишки, не пенетрирует близлежащие органы. Возможны единично регистрируемые метастазы.

3 Стадия. Размерами опухоль превосходит полуокружность кишки, уже прорастает в кишечную стенку, прорастая и в соседние органные полости. Численные очаги в регионарных лимфоузлах, но отдаленных метастазов еще нет.

4 Стадия. Большая по габаритам опухоль, с проникновением в близлежащие тканные структуры и множественными метастазами.

Лечение рака ободочной кишки

Ведущий превалирующий метод для лечебной тактики рака ободочной кишки – это хирургическое оперативное вмешательство. Лечение и выбор тактики проводимого оперативного вмешательства определяется лечащим врачом-хирургом, основываясь на целом перечне факторов – это тип злокачественного образования, наличие отдаленных очагов и сопутствующих у человека заболеваний, наличие осложнений, локализация патологически возникшего процесса, стадия процесса, общее состояние на момент проведения операции, возраст пациента.

Зависимо от обширности охвата патологического процесса выполняют радикальный подход (практически все подвиды рака ободочной кишки) или паллиативно ориентированное вмешательство (при тяжело запущенных, не подлежащих проведению операций формах), комбинированные операции (при распространении на близлежащие органы и тканные структуры).

Радикальные операции проводятся при отсутствие отдаленных очагов и каких-либо сопутствующих осложнений. Суть их в том, что иссекаются пораженные злокачественным новообразованием участки кишечника вместе с прилежащими к ним лимфатическими узлами и частью брыжейки. Операция может быть проведена в один подход с восстановлением прохождения химуса кишечника или в несколько этапов с выведением колостомы (применяется при непроходимости кишечника, наличии кровотечений и перфорировании непосредственно самого злокачественного новообразования).

Цель паллиативной операции – это предупреждение развития непроходимости в кишечнике с наложением обходного сочленения или выведением колостомы. Для полного исключения участия петель в процессе проводят их прошивание, приводящей и отводящей, между самим соединением и свищом, а затем свищ совместно с изолированной в ходе прошивания частью кишки резецируют. Такая операция имеет наибольшую актуальность к проведению при наличии большой численности свищей и при быстротечном ухудшении состояния организма пациента.

Оперативные вмешательства согласно локализации:

1). Если рак ободочной кишки локализуется зонально с правой стороны, то выполняется операция под названием правосторонняя гемиколэктомия: удалению подлежит слепая кишка, одна треть поперечной ободочной, восходящая часть и около десяти сантиметров подвздошного участка кишечника в терминальном отделе. Проводят иссечение в один подход и регионарно определяемых лимфатических разрастаний и формирование сочленения тонкого кишечника с толстым.

2). При левостороннем поражении проводится соответственно левосторонняя гемиколэктомия. Создают сочленение и удаляют следующие отделы: часть сигмовидной кишки, брыжеечную часть, треть поперечного отдела, нисходящую кишку, регионарные лимфоузлы.

3). Небольшую неоплазию по центру поперечного отдела кишки удаляют, как и сам сальник с разрастаниями лимфатических тканей.

4). Опухоль в низлежащем отделе сигмовидной кишки или ее центральной части резецируют лимфоузлами и брыжеечной частью, и далее соединяют часть толстой кишки с концом тонкой.

5). При распространении неоплазии на близрасположенные тканные и органные структуры с применением комбинированной операции удаляют злокачественно измененные участки.

Радикальные операции при раке ободочной кишки бывают как одномоментными, так и проводимыми в несколько этапов:

1). При проведении одномоментного оперативного вмешательства осуществляют гемиколэктомию, суть которой состоит в удалении части ободочной кишки с созданием сочленения между оставшимися отделами резецированного кишечника.

2). При проведении многоэтапно проводимых вмешательств при раке ободочной кишки вначале выполняют колостомию, а уже после иссекают злокачественно измененный отдел кишечника (иногда одномоментно), а через промежуток времени, после восстановления, проводят операцию по возобновлении непрерывности кишечника путем формирования прямого сочленения.

3). При обширно распространенном в организме раке ободочной кишки выполняют объемные хирургические вмешательства, объем его вычисляют с учетом поражения как лимфоузлов, так и близлежащих органов. При невозможности обширного радикального иссечения новообразования выполняют паллиативные меры.

Если есть малейшие шансы на то, что пациент перенесет повторную операцию и у него есть высокий процент прогнозируемой выживаемости, то более желательно выполнять поэтапные операции. Если же состояние человека не позволяет в запущенных случаях это сделать и организм так ослаблен, что риск летальности от оперативных вмешательств достаточно высок, то выбирают одноэтапное проведение резекции пораженных участков организма.

Хирургическое лечение рака ободочной кишки всегда дополнительно сочетается с последующей лучевой нагрузкой и химиотерапией.

Лучевая терапия при вылечивании рака ободочной кишки имеет скорее дополняющий вспомогательный характер. Процедуры начинают не менее чем через пару недель от последнего хирургического вмешательства. Облучению зачастую подвергается зона непосредственного роста и прогрессии неоплазии (локальное облучение). Лучевая терапия оказывает неблагоприятные влияния в виде побочных эффектов, которые склонны возникать в результате повреждения лучами слизистого слоя кишки – это рвота и постоянная тошнота, отказ от принятия пищи. Цель ее применения в дооперационный период состоит в ингибировании биологической активности злокачественных раковых клеток, понижения их злокачественного потенциала и возможности послеоперационного появления рецидивов.

Химиотерапия при раке ободочной кишки применяется только в комплексном виде, очень редко как самостоятельный курс терапии (как правило, после симптоматического оперативного вмешательства). Для лечения малодифференцированных озлокачествленных опухолей проводится в адъювантном режиме. Прием ряда цитостатических современных безопасных препаратов (Левамизол, Фторурацил, Лейковорина) не прекращается минимум на протяжении одного календарного года. Препараты максимально безопасны и лишены побочных влияний, поэтому переносятся в разы легче. Но, все же, в некоторых регистрируемых случаях, можно наблюдать следующие нежелательные последствия: аллергические высыпания – и эритематозная сыпь, рвота, тошнота, лейкопенические проявления в анализах (снижение концентрационного значения лейкоцитарной массы).

Прогноз рака ободочной кишки

Прогноз при раке ободочной кишки можно характеризировать как умеренно благоприятный, определяется он стадийностью, на которой был выявлен и взят на учет пациент и тем, когда началось проведение соответствующего лечения онкологического процесса.

При диагнозе рак ободочной кишки прогнозируемое дальнейшее развитие ухудшается со всеми вытекающими последствиями и осложнениями и возможно развиваемыми побочными эффектами. Летальные исходы, регистрируемые после проведения операций, варьирует в пределах 8%.

Средний показатель пятилетней выживаемости при первой стадии рака составляет порядка от 90 до максимальных 100%, при второй стадии – 70%, а уже в третьей – 30%, после проведения радикального иссечения – 50%. При наличии опухоли, не прорастающей сквозь подслизистую оболочку выживаемость достигает максимума — все 100%. При отсутствии отдаленных очагов поражения в лимфатических разрастаниях – 80%, но при присутствии метастазирования и особенно в частности в печени, этот показатель снижается до 40%.

При раннем выявлении рак восходящей ободочной кишки и рак поперечно ободочной кишки прогноз все же благоприятный: лечение финиширует с полным выздоровлением у 95% пролеченных пациентов. Рак нисходящей ободочной кишки в общем числе заболеваемости не доходит до показателя 5% всех регистрируемых случаев и также своевременно начатое лечение приносит успешные результаты по вылечиванию пациентов.

Все пациенты, перенесшие оперативное хирургическое вмешательство по иссечению неоплазии, должны находиться под диспансерным активным наблюдением врача-онколога, регулярно проходить обследования как радиологические, так и эндоскопические для раннего выявления и предупреждения локальных рецидивов или возможных отдаленных метастазов.

Чем раньше первично диагностировано злокачественное поражение и проведена резекция, тем больше шансов на благоприятный исход. При запущенных ситуациях и некорректном терапевтическом онкологическом лечении смертность достигает 100%.

Рак ободочной кишки - это злокачественная опухоль, локализующаяся в одном из отделов ободочной кишки. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта рак ободочной кишки занимает второе место, а в общей структуре онкологических заболеваний составляет 5-6%. Заболевание встречается в равной степени, как у мужчин, так и у женщин в возрасте 50-70 лет. Чаще всего диагностируется рак сигмовидной кишки.

Причины

1. Наследственный фактор. Признаком наследственного рака ободочной кишки является наличие заболевания в молодом возрасте (до 50 лет) у близких родственников.
2. Несбалансированное питание (преобладание большого количества продуктов животного происхождения).
3. Гиподинамия - малоподвижный образ жизни.
4. Хронические запоры. Травмирование калом мест физиологических изгибов кишки.
5. Предраковые заболевания: неспецифический язвенный колит, семейный аденоматозный полипоз, с-м Гарднера, болезнь Крона, дивертикулёз, болезнь Тюрка, единичные и множественные полипы, амебиаз и т.д.
6. Возраст старше 50 лет.
7. Вредные условия труда.

Стадии рака ободочной кишки

Классификация

Поскольку слизистая ободочной кишки представлена железистым эпителием, чаще других онкологических заболеваний встречается аденокарцинома (опухоль из эпителиальных клеток), она составляет 90-95% всех злокачественных новообразований ободочной кишки. Значительно реже встречаются: перстневидно-клеточная карцинома (клетки в виде пузырьков и не объединены между собой), слизистая аденокарцинома (в опухолевой ткани большое количество слизи), плоскоклеточная (основу составляют клетки плоского эпителия) и железисто-плоскоклеточная (опухоль состоит из железистого и плоского эпителия). Кроме того могут встречаться недифференцированная и неклассифицируемая карциномы
.

Симптомы

Симптомы рака ободочной кишки зависят от локализации опухоли и от её макроскопической формы роста, так как правая и левая половины кишки имеют разные физиологические функции. Если опухоль расположена в правой половине кишки нарушается процесс всасывания и как следствие появляется нарушение питания . При поражении левого отдела ободочной кишки симптомы связаны с нарушением проходимости каловых масс по кишке .

Иногда сами пациенты обнаруживают у себя в животе опухоль, это является одним из признаков рака ободочной кишки. Кроме того, для развития заболевания характерны следующие признаки :

• Развитие болевого синдрома.
• Расстройство функции пищеварения, которое проявляется в виде снижения аппетита, отрыжки, чувства тяжести в области живота и урчанием, тошноты, рвоты, вздутия живота, запора, поноса и кишечной непроходимости.
• Примесь крови и слизи в кале.
• Изменение общего состояния пациента: общая слабость и недомогание, быстрая утомляемость, лихорадка, развитие анемии. Эти симптомы характерны для рака правой половины ободочной кишки и развиваются, вследствие всасывания продуктов распада опухоли, что приводит к возникновению интоксикации.

Диагностика рака ободочной кишки

В основе диагностики злокачественного новообразования лежит применение следующих методов:

Лечение рака ободочной кишки

При лечении рака ободочной кишки используется хирургического метод, лучевая и химиотерапия.

Хирургический метод

Существуют определённые принципы проведения радикальной операции для лечение рака ободочной кишки. Заключаются они в том: что края отсечения кишки при микроскопическом исследовании не должны содержать опухолевых клеток. Кроме того, удаляются все регионарные лимфатические узлы. Локализация новообразования и степень его распространённости влияют на объем и характер проводимого оперативного вмешательства.

Если опухоль расположена в правой половине ободочной кишки, то осуществляют правостороннюю гемиколонэктомию (удаление части кишки). В результате этой операции, производят удаление слепой кишки, восходящей ободочной, печеночного изгиба и проксимальной трети поперечно ободочной кишки с частью большого сальника, а также около десяти сантиметров терминального отдела подвздошной кишки. Для соблюдения принципа радикальности необходимо удаление регионарных лимфатических узлов. В завершении операции формируют тонкотолстокишечный анастомоз (соединение тонкой кишки и толстой).

При поражении левой половины ободочной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия (удаление дистальной трети поперечно ободочной кишки). Во время операции удаляют часть поперечно ободочной кишки, селезёночный изгиб, нисходящую ободочную кишку, треть сигмовидной кишки, регионарные лимфатические узлы, часть большого сальника и брыжейку. В завершении операции формируют толстотонкокишечный анастомоз (соединение толстой кишки и тонкой).

Если опухоль маленькая и находится в средней части поперечно ободочной кишки, выполняют её резекцию совместно с регионарными лимфатическими узлами и большим сальником. Формирование толстотонкокишечного анастамоза является заключительным этапом оперативного вмешательства.

Резекция кишки показана и при локализации опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки. Во время операции удаляют участок сигмовидной ободочной кишки, брыжейку, регионарные лимфатические узлы. Завершающим этапом операции является формирование толстотонкокишечного анастомоза (соединение толстой кишки и тонкой).

Если опухолевый процесс осложнён кишечной непроходимостью или повреждением кишки, выполняется обструктивная резекция ободочной кишки. Восстановление ее непрерывности выполняется через небольшой промежуток времени. Если опухоль распространяется на другие органы и ткани проводят комбинированные операции, а при выявлении метастазов в печени, яичниках и других органах их удаляют.

Паллиативные операции проводят в случае большой распространённости опухолевого процесса и при наличии множественных метастазов. К таким операциям относятся: наложение колостомы, формирование обходного анастомоза.

Лучевая терапия

Адъювантная (послеоперационная) лучевая терапия проводится при Т4 стадии рака ободочной кишки. Лечение начинают через 15-20 дней после комбинированного оперативного вмешательства. Суммарная очаговая доза составляет 50-60 Гр, а разовая очаговая доза 2 Гр. Облучению подлежит зона роста опухоли.

В некоторых случаях в результате проведения лучевой терапии могут возникать различные осложнения, возникающие в результате повреждения слизистой кишечника после его облучения. Основными проявлениями их являются: снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, появление кишечного отделяемого, содержащего слизь и кровь.

Химиотерапия

Длительное время только фторурацил (5-ФУ) был препаратом, который обладал необходимой эффективностью при лечении рака ободочной кишки. В настоящее время существует множество современных химиотерапевтических препаратов: оксиплатин (препарат платины), иринотекан (ингибитор топоизомеразы 1), капецитабин .

В настоящее время для лечения рака ободочной кишки применяется: таргетная терапия, (точечное воздействие на определенные молекулярные мишени - рецепторы), которые имеют немаловажное значение в жизнедеятельности клетки. Терапия моноклональными антителами к сосудистому фактору роста VEGF (препарат авастин), ингибитор рецептора эпидермального фактора роста EGFR (эрбитукс, панитумумаб).

В результате проведения химио лечения рака ободочной кишки в некоторых случаях возникают побочные эффекты его применения. К основным проявлениям их относят: тошнота, рвота, кожно-аллергические высыпания, развитие лейкопении (снижение уровня лейкоцитов в крови).

Профилактика и скрининг

Для раннего выявления и профилактики рака ободочной кишки применяют скриннинговые программы. До настоящего времени ещё не разработано чётких правил их проведения, однако возможно использование следующих методов:

• Анализ кала на скрытую кровь. Рекомендуется исследование проводить один раз в год.
• Гибкая сигмоскопия. Специалисты рекомендуют проводить исследование один раз в пять лет.
• Колоноскопия. Исследование рекомендуют проводить под общей анестезией один раз 10 лет.

Основой профилактики рака ободочной кишки является сбалансированное питание с преобладанием продуктов растительного происхождения и уменьшение употребления животных жиров. При возникновении воспалительных заболеваний толстого кишечника необходимо их своевременное лечение, а при обнаружении полипов, рекомендуется их удаление.

Прогноз заболевания

Если заболевание обнаруживается на ранних стадиях, прогноз благоприятный, так например пятилетняя выживаемость при раке ободочной кишки I стадии составляет 90-100%, II стадии - 60-70%, III - 30- 50%. На IV стадии заболевания не всегда пациентам предлагается лечение. По жизненным показаниям иногда проводится паллиативная операция, после которой средняя продолжительность жизни составляет от 6 до 12 месяцев.