Спинномозговая пункция: когда проводят, ход процедуры, расшифровка, последствия. Диагностика менингита у детей. Люмбальная пункция
Менингит относится к заболеваниям инфекционного течения. Воспалительные процессы в оболочках головного мозга развиваются из-за попадания вредоносных микробов. Спровоцировать менингит могут любые микроорганизмы. К такому выводу пришли современные инфекционисты в ходе исследований. Болезнь поражает людей в любом возрасте.
Менингиты по своему развитию и причинах образования бывают абсолютно разными. Нередко заболевание может рецидировать несколько лет. Иногда человек может пострадать один раз, но очень серьезно. Патологическое состояние несет прямую угрозу жизни и чревато серьезными осложнениями. Провоцирующими факторами могут стать гнойный отит или гайморит.
Зачастую черепно-мозговая травма вызывает воспаление оболочек мозга и самочувствие больного тем самым ухудшается в разы. В большинстве случаев заболевание характеризуется образованием ввиду заражения вредоносными микроорганизмами посредством попадания через кровоток. Существует определенная предрасположенность к развитию заболевания на уровне иммунитета. Нередко целые семьи и поколения болеют менингитом.
Ученые так и не выявили достоверного влияния иммунитета на менингит. Однако то, что мальчики болеют чаще чем девочки в 4 раза, доказано на основе статистических исследований. На течение болезни могут оказать влияние вирусы, бактерии и грибы. В последние годы все чаще выявляются случаи . Особенно опасного состояния вызывающего сложные гнойные процессы.
Важно помнить, что от менингита особо тяжело страдают маленькие дети. Причем типичная ситуация развития основных симптомов схожа в любом возрасте:
- Появление сильных головных болей, на ряду со рвотой и тошнотой на фоне заболевания кори, краснухи, ветрянки, свинки и т. д.
- Значительное повышение температуры в сочетании с болевым синдромом в области шеи и спины, который усиливается при наклонах или поворотах головы.
- Больной может находиться без сознания, наблюдаются судороги, сонливость, тошнота, рвота.
- Поражение кожных покровов сыпью любого характера с высокой температурой.
- У грудничков наблюдается монотонный плач, лихорадочное состояние и набухает родничок.
Вышеперечисленные симптомы не являются достоверной базой для подтверждения или опровержения диагноза. Правильная диагностика проводится в условиях медицинской клиники.
Типичные признаки менингита с разной степенью вероятности требуют соответствующего лечения с исключительно индивидуальным подходом к каждому пациенту. Подтвердить или опровергнуть диагноз возможно только с помощью спинномозговой пункции.
Для проводится пункция спинного мозга, которая в медицине называется люмбальной. Суть методики состоит в ведении специальной иглы в область между 3 и 4 поясничным позвонком. Жидкость исследуют на содержание белков, глюкозы и других определенных компонентов.
Правильные приемы при подготовке и проведении пункции, позволяют провести процедуру быстро и с минимальными болевыми ощущениями для пациента. Пункция на менингит не будет иметь негативных последствий, если медицинский персонал обладает достаточным опытом в проведении данной диагностики.
Соблюдение всех назначений и правильное поведение после пункции важно соблюдать и самому больному. Необратимые изменения в организме к которым приводит несвоевременное лечение, могут стать причиной инвалидизации и даже летального исхода. Кроме отека мозга, происходят сложные неврологические нарушения, что не самым лучшим образом сказывается на жизни человека.
Отказываться от проведения пункции на менингит не рекомендуется. Она не просто является единственным способом определения воспаления в спинном мозге, но еще и позволяет выявить какие именно микроорганизмы спровоцировали болезнь. Это оказывает существенную роль в выборе наиболее подходящих способов лечения.
Микробиологическое с целью выявления возбудителя возможно только посредством люмбальной пункции. В процессе циркуляции спинномозговая жидкость из желудочков попадает в пространство головного и спинного мозга. Избыток этой жидкости и характеризует менингит.
Люмбальная пункция проводится на основе следующих ситуаций:
- при вероятном наличии нейроинфекции;
- для диагностирования онкологических заболеваний;
- для выявления ликворея;
- с целью исключения кровоизлияния в подпаутинное пространство.
Возможные риски и противопоказания
Обязательным условием для проведения пункции является отсутствие противопоказаний. Это касается сложных состояний организма пациента, которые могут спровоцировать ухудшение самочувствия. К ним относятся:
- структурные поражения головного мозга объемного течения;
- отек головного мозга;
- плохая свертываемость крови;
- патологические нарушения в области спины, где должна проводиться процедура.
Пункция при менингите проходит в операционных условиях. В положении лежа на боку, с ногами прижатыми к груди и головой к низу, возможно оптимальное расширение межпозвонковых промежутков. Врач сможет сделать все манипуляции с максимальной точностью. Полным людям пункцию проводят в положении сидя.
Для обезболивания применяются определенные анестетики. Их вводят в место пункции в три этапа. Параллельно требуется введение иглы для забора исследуемой жидкости. Быстрое поступление жидкости в пробирку свидетельствует о наличии внутричерепной гипертензии. Если в ней присутствует примесь крови, то возможно имеет место кровоизлияние в подпаутинное пространство.
Травмирование сосудов во время пункции при менингите может привести к окрашиванию взятой жидкости в красноватый цвет. Важный нюанс состоит и в том, что требуется проводить предварительный сбор пробной жидкости. Все манипуляции должны проходить быстро и точно с тем, чтобы избежать возможной травматизации связок и оболочек спинных отделов.
Пункция у детей
В у детей нет места самолечению. Откладывание посещения врача даже на часы, опасно возможными непредсказуемыми последствиями. Согласно статистическим данным, несмотря на технологические прогрессирующие методы в медицине, смертность от менингита за последние 50 лет не сократилась.
Инкубационное течение длится порядка 10 дней. В возрасте до 6 месяцев особенно тяжело протекает . Он нередко является причиной довольно опасных осложнений. Клиническая картина развития аналогична симптоматике заболевания у взрослых. Первые признаки начинают проявляться внезапно.
Детей в возрасте от 2 до 10 лет сначала беспокоит лихорадка, постепенно переходящая в сонливое состояние. У новорожденных уплотняется родничок. Малыши становятся капризными и раздражительными. Без сознания при менингите могут находиться дети старшего возраста, от 7 до 12 лет. К этому проявлению можно отнести сильные головные боли, внезапное повышение давления и развитие сыпи на кожных покровах.
Первостепенное значение в полном обследовании имеет пункция при менингите у детей. Процедура выполняется в стерильных условиях посредством введения иглы в нижнюю часть спины. Специфика пункции абсолютно идентична проведению такой мини операции у взрослого человека.
Каждый ребенок требует более тщательного обследования перед проведением подобной диагностики. Противопоказаний в связи с неокрепшим растущим организмом больше, чем у взрослого. Кроме пункции на менингит необходимо провести анализы крови. Практически всегда назначается компьютерная томография и электроэнцефалография. Комплексное обследование позволяет поставить точный диагноз и на основании специфики заболевания, начать адекватное лечение.
После проведения пункции на менингит ребенку показан полный постельный режим на протяжении до трех дней. Все зависит от индивидуальной реакции на синтетические препараты используемые при обезболивании. Лежать нужно первое время только на животе, чтобы избежать давления на место прокола.
Рекомендовано обильное питье, не холодное и не горячее. Ребенок должен находится в помещении, где нет посторонних и желательно под постоянным присмотром со стороны взрослых. Иногда назначается введение внутривенно плазмозаменителей.
Если ребенок после пункции на менингит начинает жаловаться на появление озноба, неприятные ощущения в области шеи, чувство стянутости, нужно срочно обращаться к врачу. Это касается и любых выделений или онемения в месте прокола.
Последствия
Купирование заболевания у детей на ранних стадиях позволяет успешно восстановить здоровье за короткий промежуток времени. После соответствующего периода лечения дети могут вести привычный образ жизни. Своевременное обращение за помощью к врачу не имеет нежелательны последствий. Организм ребенка восстанавливается уже за короткую реабилитацию.
Пункция при менингите у детей провоцирует самые минимальные последствия. Болевые ощущения во время процедуры не беспокоят. Это все благодаря уникальным тонким иглам предназначенным для подобных процедур. Не последнюю роль здесь играет постепенное обезболивание с тройным введением анестетика.
Очень редко, в результате неправильных манипуляций или недостаточной квалификации доктора, пункция на менингит может спровоцировать нежелательные последствия:
- Геморрагические осложнения. К данным последствиям относят внутри черепно-мозговые травмы, которые проявляются гематомами. Нарушения техники диагностики при пункции может повредить сосуды и спровоцировать кровотечение.
- Постпункционный синдром. Внутричерепные сосуды смещаются и расширяются, когда происходит попадание клеток эпителия в спинной мозг.
- Тератогенный фактор, характеризуется образованием эпидермоидных опухолей. В позвоночный канал попадают элементы кожи, и как следствие развиваются новообразования. Нижняя часть спины, ноги, поясница начинают болеть с течением времени все сильнее и чаще.
- Непосредственная травма, это состояние определяется повреждением нервных окончаний при манипуляциях с иглой. Поражение может коснутся межпозвонковых дисков. Развиваются инфекции различного плана и даже другой вид менингита.
- Осложнения ликвородинамические представляют собой, возникновение острого болевого синдрома на фоне уже имеющейся опухоли.
- Изменение ликворного состава наблюдаются, когда при введении иглы попадает воздух, химические вещества, микрочастицы от анестетиков и другое.
- Другие осложнения имеют место после нарушения техники проведения пункции. Это развитие радикулита, миелита или арахноида. Головокружение, позывы к рвоте, тошнота могут беспокоить в первые часы после пункции. Однако они не опасны и быстро проходят.
Пункция при менингите проводится для извлечения и последующего изучения спинномозговой жидкости. В настоящее время это единственно возможный метод позволяющий правильно диагностировать опасное заболевание. Врачи выявляют норму или патологию жидкости уже при непосредственном ее изъятии.
На результативность процедуры при менингите нередко влияют посторонние факторы. К ним относятся ожирение, обезвоживание организма, перенесенные операции на спине и другое. Иногда люмбальную пункцию требуется повторить еще раз, с более тщательной поэтапной диагностикой.
Менингит - это опасное заболевание мозга, приводящее к инвалидности и при отсутствии врачебной помощи - к летальному исходу. Так как ликвор при менингите изменяет свои свойства, врач после его обследования может поставить точный диагноз и сразу же назначить нужное лечение. Спинномозговая жидкость берется с помощью люмбального прокола (пункции). Этой процедуры не нужно бояться, ведь она помогает выбрать наиболее эффективный способ лечения.
Спинномозговая жидкость контролирует функциональность нервной системы. Чтобы ее получить, врач делает пациенту люмбальную пункцию. Функции ликвора:
- оберегать мозг от повреждений и воздействия механических факторов;
- поддерживать оптимальное давление внутри черепа;
- содействовать метаболическим процессам между мозгом и жидкой средой организма;
- эвакуировать продукты обмена веществ;
- сохранять работоспособность отделов мозга.
Общий объем спинальной жидкости колеблется в пределах от 140 до 270 куб. см . Она образуется путем выделения клетками, находящимися в сосудистых соединениях желудочков мозга. Каждые сутки продуцируется приблизительно 700 куб. см. ликвора.
Нормальные показатели
В норме церебро-спинальная жидкость имеет такие показатели:
- плотность - от 1,005 до 1,009;
- давление должно находиться в пределах 100-200 миллиметров водного столба;
- не должно быть никакой окраски;
- цитоз (на 1 микролитр): вентрикулярной жидкости - до 1, цистернальной жидкости - до 1, люмбальной жидкости - в пределах 2-3);
- щелочной показатель - от 7,31 до 7,33;
- белок общий - от 0,16 до 0,33 граммов в литре;
- показатель глюкозы - от 2,8 до 3,9 ммоль на литр;
- хлор (ионы) - 120-128 миллимоля.
Менингит является абсолютным показанием для люмбальной пункции. Эта процедура запрещена, если присутствуют:
- выраженные отеки мозговой ткани (процедура способна принести большой вред);
- резкий скачок давления спинномозговой жидкости;
- наличие большого образования внутри мозга;
- водянка.
Проведение процедуры прокола при гидроцефалии и в случае скачка давления внутри черепа может привести к состоянию, когда участок мозговой ткани распространяется в отверстие затылка. При этом нарушается работа важнейших центров жизнеобеспечения человека.
Во время пункции человек находится лежа на боку, наклоняет голову к груди и приводит к животу согнутые в коленном суставе ноги. Указанное положение обеспечивает оптимальную доступность в месте прокола. Оно находится между 3 и 4 позвонками в пояснице. В этом месте уже нет спинного мозга.
На место прокола наносится спирт, под кожу вводят анестетик. Кожу прокалывают специальной иглой с наконечником. Если она введена правильно, то через иглу начинает выделяться ликвор.
Особенности проведения анализов
Спинномозговая жидкость при менингите обследуется по определенным правилам. Первые ее капли не попадают в пробирку и тщательно удаляются, потому что они имеют примесь крови. Жидкость должна быть в стерильной и химически чистой пробирке. Ее набирают в два сосуда: один направляется для химического и общеклинического анализа, а другой - для бактериологического.
Все образцы ликвора тщательно защищаются от перегрева и охлаждения. Для определения бактериальных тел они дополнительно прогреваются.
Анализ жидкости проводится в несколько этапов:
- оценка цвета, объема, измерение относительной плотности;
- подсчет клеток в образце (в перерасчете на 1 мл);
- микроскопическое изучение образца;
- цитологическое обследование окрашенного образца;
- биохимический анализ;
- микроскопия.
Отклонения от нормальных показателей — видео
При наличии заболеваний мозга, ликвор изменяет свои характеристики:
- Если в нем присутствуют патогенные микроорганизмы, то он окрашивается в зеленовато-серый цвет. В жидкости обнаруживается большое количество лейкоцитов.
- Красный цвет ликвора указывает на наличие в нем эритроцитов. Бывает при интенсивном воспалительном поражении или после травмы.
- При развитии воспалительных процессов в организме, ликвор становится желтым и даже коричневым, в нем обнаруживаются продукты разложения гемоглобина. Это состояние называют ксантохромией.
- Возможна и ложная окраска ликвора. Она бывает при продолжительном приеме отдельных медикаментов.
- Зеленый цвет ликвора бывает при гнойном воспалении оболочки мозга.
- Прорыв кисты окрашивает ее в темный оттенок.
- При цитозе белковых элементов ликвор опалесцирует.
- Болезненный процесс в оболочках мозга повышает плотность спинальной жидкости до 1,015.
- Повышенное количество фибриногена способствует росту сгустков фиброза и пленки. Обычно такие явления бывают при развитии туберкулезного процесса.
Иногда в ликворе находят ферменты. В норме в нем должно находиться мало энзимов. Повышение содержания этих веществ может указывать на нарушение деятельности мозга.
При менингите особое значение имеет подсчет количества клеток микробов . Это число имеет важнейшее значение для определения точного диагноза и подбора метода лечения. Используют такие методы подсчета:
- определение числа клеток, которых окрашивают по методу Романовского Гимза или Нохту);
- подсчет элементов ликвора с использованием камеры Фукса и Розенталя. При ее отсутствии применяют камеру Горяева.
Увеличение клеток в ликворе при менингите называется плеоцитозом. Часто он диагностируется во время воспалительных заболеваний. Наиболее выражено это явление при туберкулезной форме менингита.
Окраска с помощью раствора Самсона дает возможность точно дифференцировать микробные и другие клетки. При менингите повышается количество лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов, базофилов. Врача интересует количество всех указанных элементов.
Медленное вытекание цереброспинальной жидкости, невозможность ее получения, выраженная окраска, несоответствие между тяжелым состоянием пациента и составом жидкости, выраженная коагуляция ликвора говорит о том, что у больного развиваются блокированные разновидности менингита.
Наличие в жидкости атипичных клеток при сохранении ее прозрачности и отсутствия повышенного содержания протеина не подтверждают диагноза менингита. Больного направляют на дополнительные исследования, поскольку этот признак может свидетельствовать о прогрессировании злокачественного процесса мозга.
Ликвор в этом случае неоднороден. Особенностью болезненного процесса является то, что в ликворе стремительно растет количество патологически измененных клеток и микроорганизмов. Если у пациента подозревается развитие гнойного менингита, то его общее изучение должно проводиться не позднее, чем через 60 мин после проведения люмбальной пункции.
Жидкость в спинномозговом канале при гнойном менингите обычно непрозрачна, имеет зеленую или молочную окраску. Лабораторные исследования подтверждают рост нейтрофилов, разброс показателей всех форменных элементов.
Если в спинальной жидкости значительно снижается количество нейтрофилов, это свидетельствует, что исход болезни благоприятный. Анализ ликвора при менингите помогает определить выраженность патологического процесса.
При наличие гнойных образований увеличивается количество белка, но при вовремя проведенной санации он начинает уменьшаться. Сочетание плеоцитоза и повышенного белка указывает на неблагоприятный прогноз менингита.
При гнойной разновидности болезни отмечается снижение глюкозы в ликворе . Если ее количество увеличивается, то это говорит о регрессе болезни.
Лабораторные показатели анализов на микроорганизмы при туберкулезном типе менингита не показывают положительных результатов. Более тщательное изучение ликвора помогает обнаружить в нем наличие возбудителя.
Выпадение осадка можно заметить не ранее, чем через 12 часов после анализа. Осадок выглядит как фибриновая сетка в виде паутины или хлопьев. В ней можно обнаружить большое количество микобактерий туберкулеза.
При туберкулезном процессе спинномозговая жидкость остается прозрачной, без заметной окраски. Цитоз есть в достаточно широком диапазоне и отличается зависимо от стадии менингита. При отсутствии этиотропного лечения всегда повышается количество клеток. Повторно проведенный забор ликвора после начала терапии отмечает снижение количества клеток.
Характерной особенностью развития патологии является наличие в ликворе лимфоцитов. Если в ней увеличивается уровень моноцитов и макрофагов, это является плохим признаком. В ликворе можно обнаружить в большом количестве нейтрофилы и гигантские лимфоциты. Белок при этой патологии обычно повышается, его показатель может достигать 3 граммов на литр.
Показатель глюкозы в ликворе при туберкулезном виде менингита резко снижается до 0,8 ммоль. Иногда снижается и показатель хлоридов. Благоприятным показателем является повышение уровня этих показателей спинномозговой жидкости.
Бактериальное обследование ликвора проводится в обязательном порядке для установления типа возбудителя. Если анализ был проведен в первые сутки после госпитализации, то практически во всех случаях обнаруживаются патологические микроорганизмы. На 3-й день развития болезни количество микробов значительно снижается.
Изменения цереброспинальной жидкости проходят несколько этапов:
- повышение уровня внутричерепного давления;
- развитие нейтрофильного типа цитоза;
- появление изменений, свидетельствующих о развитии гнойной разновидности менингита.
Если лечение менингита не проводится или проходит неправильно, то у больного в цереброспинальной жидкости обнаруживаются бактерии. Растет количество белка, нейтрофилов. Чем больше белка, тем более выраженной является болезнь.
При пневмококковой форме менингита жидкость мутная, гнойная, иногда обретает окраску зеленого цвета. Количество нейтрофилов умеренное. Протеинов может быть до 10 граммов в литре и даже больше.
При серозном менингите ликвор обычно прозрачен с наличием небольшого количества лимфоцитов. На начальной стадии болезни наблюдается некоторое накопление нейтрофилов. Это говорит об осложненном течении заболевания и обычно указывает на неблагоприятный прогноз менингита .
Чаще всего показатели белка колеблются в пределах нормы. Среди некоторых больных количество этого вещества в ликворе немного снижается, что обусловливается повышением продукции ликвора. Плеоцитоз повышенный только в случае менингита, вызванного вирусом типа Коксаки. При герпесе он, наоборот, почти отсутствует.
В стадии выздоровления у больного обнаруживается лимфоцитоз. В легких случаях он отмечается уже на третий день болезни. При серозном менингите, вызванном вирусом паротита, ликвор обычно прозрачен, без окраски. В нем обнаруживается наличие лимфоцитов, а уровень хлорид-ионов и глюкозы незначительно повышается.
Обследование спинальной жидкости при менингитах проводится в обязательном порядке: только так можно определить у больного наличие воспаления оболочек мозга и выбрать наиболее подходящую терапию. Не стоит бояться поражения спинного мозга, так как в месте прокола его нет совсем. После получения биологического материала лаборант немедленно проводит его изучение. Это необходимо делать как можно быстрее, потому что некоторые формы менингита быстро прогрессируют, и для выздоровления пациента дорога каждая секунда.
Пункция спинномозговой жидкости в медицинской терминологии обозначена как люмбальная пункция, а сама жидкость называется ликвор. Люмбальная пункция – один из сложнейших методов, который преследует диагностические, анестезиологические и лечебные цели. Процедура представляет собой введение специальной стерильной иглы (длина составляет до 6 см) между 3-им, а также 4-ым позвонком под паутинную оболочку спинного мозга, причем, сам мозг при этом совершенно не затрагивается, и потом извлечение определенной дозы ликвора. Именно эта жидкость позволяет получить точную и полезную информацию. В лабораторных условиях ее исследуют на содержание клеток и различных микроорганизмов для выявления белков, разного рода инфекции, глюкозы. Врачом также оценивается прозрачность ликвора.
Спинномозговую пункцию чаще всего применяют при подозрении на инфекции центральной нервной системы, вызывающие такие заболевания, как менингит и энцефалит. Рассеянный склероз очень трудно поддается диагностике, поэтому без люмбальной пункции не обойтись. В результате проведенной пункции ликвор исследуют на предмет наличия антител. Если антитела в организме присутствуют, диагноз рассеянного склероза практически установлен. Пункция применяется для дифференциации инсульта и выявления характера его возникновения. Ликвор набирают в 3 пробирки, позже сравнивая кровяную примесь.
С применением люмбальной пункции диагностика помогает выявить воспаление головного мозга, субарахноидальное кровотечение или определить грыжу межпозвонковых дисков с помощью введения контрастного вещества, а также измерить давление жидкости спинного мозга. Помимо сбора жидкости для исследования специалисты обращают внимание и на скорость вытекания, т.е. если одна прозрачная капля появляется в одну секунду, пациент не имеет проблем в этой области. В лечебной практике пункция спинного мозга, последствия которой порой могут быть весьма серьезными, назначается для того, чтобы вывести лишний ликвор и тем самым снизить внутричерепное давление при доброкачественной гипертензии, проводится для введения лекарственных препаратов при различных заболеваниях, например, хронической нормотензивной гидроцефалии.
Противопоказания к люмбальной пункции
Применение люмбальной пункции противопоказано при травмах, заболеваниях, образованиях и некоторых процессах в организме:
Отеки, объемные образования головного мозга;
Внутричерепная гематома;
Водянка с объемным образованием в височной или лобной доле;
Ущемление ствола мозга;
Пролежни пояснично-крестцовой зоны;
Обильное кровотечение;
Кожные и подкожные инфекции в области поясницы;
Тромбоцитопения;
Крайне тяжелое состояние больного.
В любом случае врач сначала проводит ряд анализов, чтобы убедиться в острой необходимости назначения пункция спинного мозга. Последствия ее, как уже отмечалось, могут быть весьма и весьма серьезными, поскольку процедура рискованная, и она сопряжена с определенными рисками.
Пункция спинного мозга и её последствия
Первые несколько часов (2-3 часа) после процедуры ни в коем случае нельзя вставать, необходимо лежать на ровной поверхности на животе (без подушки), позже можно лежать на боку, в течение 3-5 дней следует соблюдать строгий постельный режим и не принимать стоячее или сидячее положение во избежание различных осложнений. Некоторые пациенты после проведения люмбальной пункции испытывают слабость, тошноту, боли в области позвоночника и головную боль. Врач для снятия или же уменьшения симптомов может выписать медикаменты (противовоспалительные и обезболивающие). Осложнения после люмбальной пункции могут появиться из-за неверного проведения процедуры. Вот перечень возможных осложнений в результате неправильных действий:
Травма разной степени сложности спинномозгового нерва;
Различные патологии головного мозга;
Образование эпидермоидных опухолей в позвоночном канале;
Повреждение межпозвоночных дисков;
Повышение внутричерепного давления при онкологии;
Занесение инфекции.
Если процедура выполнялась квалифицированным специалистом, строго соблюдались все необходимые правила, а пациент следует рекомендациям врача, то её последствия сводятся к минимуму. Обращайтесь в наш медицинский центр, где работают только опытные врачи, не рискуйте своим здоровьем!
Пункция спинного мозга (люмбальная пункция) – вид диагностики, который достаточно сложен. В ходе процедуры удаляется небольшое количество спинномозговой жидкости или вводятся лекарственные препараты и иные вещества в поясничный отдел спинномозгового канала. В данном процессе непосредственно спинной мозг не задевается. Риск, который возникает при проведении пункции, способствует редкому применению метода исключительно в условиях стационара.
Цель проведения спинномозговой пункции
Пункция спинного мозга осуществляется для:
Проведение спинномозговой пункции
забора небольшого количества ликвора (спинномозговая жидкость). В дальнейшем проводится их гистология;измерения давления спинномозговой жидкости в спинномозговом канале;удаления избытка спинномозговой жидкости;введения лекарственных средств в спинномозговой канал;облегчения тяжело протекающих родов с целью предотвратить болевой шок, а также в качестве анестезии перед оперативным вмешательством;определения характера инсульта;выделения онкомаркеров;проведения цистернографии и миелографии.
С помощью спинномозговой пункции происходит диагностика следующих заболеваний:
бактериальных, грибковых и вирусных инфекций (менингиты, энцефалиты, сифилис, арахноидит);субарахноидальных кровотечений (кровоизлияний в области головного мозга);злокачественных опухолей головного и спинного мозга;воспалительных состояний нервной системы (синдрома Гийена-Барре, рассеянного склероза);аутоиммуных и дистрофических процессов.
Часто спинномозговую пункцию отождествляют с биопсией костного мозга, но это утверждение не совсем правильно. При биопсии берется образец тканей для дальнейших исследований. Доступ к костному мозгу осуществляется посредством прокола грудины. Данный метод позволяет выявить патологии костного мозга, некоторые заболевания крови (анемия, лейкоцитоз и другие), а также метастазы в костном мозгу. В некоторых случаях биопсия может быть осуществлена в процессе взятия пункции.
Для профилактики и лечения БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ наша постоянная читательница применяет набирающий популярность метод БЕЗОПЕРАЦИОННОГО лечения, рекомендованный ведущими немецкими и израильскими ортопедами. Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.
Показания к проведению пункции спинного мозга
В обязательном порядке пункция спинного мозга проводится при инфекционных заболеваниях, кровоизлияниях, злокачественных новообразованиях.
Воспалительная полиневропатия
Берут пункцию в некоторых случаях при относительных показаниях:
воспалительной полиневропатии;лихорадке неизвестного патогенеза;демилиенизирующих заболеваниях (рассеяном склерозе);системных заболеваниях соединительных тканей.
Подготовительный этап
Медицинские работники перед процедурой разъясняют пациенту: для чего делают пункцию, как вести себя во время манипуляции, как к ней подготовиться, а также возможные риски и осложнения.
Пункция спинного мозга предусматривает следующую подготовку:
Оформление письменного согласия на проведение манипуляции.Сдача анализов крови, с помощью которых оценивается ее свертываемость, а также работа почек и печени.Гидроцефалия и некоторые другие заболевания предполагают проведение компьютерной томографии и МРТ мозга.Сбор информации по анамнезу заболевания, о недавно перенесенных и хронических патологических процессах.
Специалисту необходимо сообщить о принимаемых больным лекарственных средствах, особенно о тех, которые разжижают кровь (Варфарин, Гепарин), обезболивают, или обладают противовоспалительным эффектом (Аспирин, Ибупрофен). Врач должен знать о существующей аллергической реакции, вызываемой местными анестетиками, препаратами для наркоза, йодосодержащими средствами (Новокаин, Лидокаин, йод, спирт), а также контрастными веществами.
Заблаговременно необходимо прекратить принимать препараты, разжижающие кровь, а также анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства.
Перед процедурой вода и пища не употребляются в течение 12 часов.
Женщинам необходимо предоставить информацию о предполагаемой беременности. Данные сведения необходимы вследствие предполагаемого рентгенологического обследования во время процедуры и применения анестетиков, что может иметь нежелательный эффект для будущего ребенка.
Врач может назначить лекарственный препарат, который необходимо принять перед процедурой.
Обязательно присутствие лица, которое будет находиться рядом с пациентом. Ребенку спинальный прокол разрешено проводить в присутствии матери или отца.
Техника выполнения процедуры
Делают пункцию спинного мозга в условиях больничной палаты или процедурной комнаты. Перед процедурой больной опорожняет мочевой пузырь и переодевается в больничную одежду.
Пункция спинного мозга
Пациент ложится на бок, сгибает ноги и прижимает их к животу. Шея также должна быть в согнутом положении, подбородок прижат к груди. В некоторых случаях пункция спинного мозга производится в положении пациента сидя. Спина должна быть в максимально неподвижном состоянии.
Кожные покровы в области прокола очищаются от волос, дезинфицируются и закрываются стерильной салфеткой.
Специалист может воспользоваться общим наркозом или использовать препарат местной анестезии. В некоторых случаях могут использовать лекарственный препарат с седативным эффектом. Также во время процедуры контролируются сердцебиение, пульс и артериальное давление.
Гистологическое строение спинного мозга предусматривает наиболее безопасный ввод иглы между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками. Рентгеноскопия позволяет вывести видеоизображение на монитор и следить за процессом манипуляции.
Дальше специалистом проводится забор спинномозговой жидкости для дальнейших исследований, удаляются излишки ликвора или вводится необходимый препарат. Жидкость выделяется без посторонней помощи и по капле наполняет пробирку. Далее игла извлекается, кожные покровы покрываются повязкой.
Образцы ликвора направляют на лабораторное исследование, где происходит непосредственно гистология.
Ликвор спинного мозга
Врач начинает делать выводы по характеру выхода жидкости и ее внешнему виду. В нормальном состоянии ликвор прозрачный и вытекает по одной капле за 1 секунду.
По окончании процедуры необходимо:
соблюдение постельного режима в течение от 3 до 5 дней по рекомендации врача;нахождение тела в горизонтальном положении не менее трех часов;избавление от физических нагрузок.
Когда место прокола сильно болит, можно прибегнуть к болеутоляющим препаратам.
Риски
Неблагоприятные последствия после проведения пункции спинного мозга возникают в 1–5 случаях из 1000. Существует риск возникновения:
Межпозвонковая грыжа
осевого вклинения;менингизма (возникают симптомы менингита при отсутствии воспалительного процесса);инфекционных заболеваний ЦНС;выраженной головной боли, тошноты, рвоты, головокружения. Голова может болеть в течение нескольких дней;повреждения корешков спинного мозга;кровотечениям;межпозвонковой грыже;эпидермоидальной кисте;менингеальной реакции.
Если последствия пункции выражаются в ознобе, онемении, лихорадке, чувстве стянутости в районе шеи, выделениях в месте прокола, необходимо срочно обратиться к врачу.
Существует мнение, что при спинномозговой пункции может быть поврежден спинной мозг. Оно ошибочно, так как спинной мозг находится выше, чем поясничный отдел позвоночника, где непосредственно производится прокол.
Противопоказания к пункции спинного мозга
Пункция спинного мозга, как и многие методы исследования, имеет противопоказания. Пункция запрещена при резко повышенном внутричерепном давлении, водянке или отеке головного мозга, наличии в головном мозге различных образований.
Не рекомендуется брать пункцию при гнойничковых высыпаниях в поясничной области, беременности, нарушенной свертываемости крови, приеме кроверазжижающих препаратов, разрыве аневризмов головного или спинного мозга.
В каждом индивидуальном случае врач должен детально проанализировать риск проведения манипуляции и последствия ее для жизни и здоровья пациента.
Желательно обращаться к опытному врачу, который не только детально объяснит, зачем необходимо делать пункцию спинного мозга, но и проведет процедуру с минимальным риском для здоровья пациента.
Часто сталкиваетесь с проблемой боли в спине или суставах?
У вас сидячий образ жизни?Вы не можете похвастаться королевской осанкой и стараетесь скрыть под одеждой свою сутулость?Вам кажется, что это скоро пройдет само по себе, но боли только усиливаются…Много способов перепробовано, но ничего не помогает…И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!
Диагноз острого пиогенного подтверждается при исследовании СМЖ , в типичных случаях - наличием микроорганизмов (при окрашивании мазков по Граму и при посеве), нейтрофильного плеоцитоза, повышения уровня белка и снижения концентрации глюкозы. При подозрении на бактериальный менингит необходима люмбальная пункция (ЛП).
Противопоказания для экстренной люмбальной пункции (ЛП)
включают:
1) признаки повышения ВЧД (кроме выбухающего родничка), например признаки поражения III или VI черепных нервов в сочетании со снижением уровня сознания, или гипертония и брадикардия в сочетании с дыхательными нарушениями;
2) тяжелые сердечно-легочные нарушения, требующие реанимационных мероприятий для лечения шока, или риск ухудшения сердечно-легочных нарушений в положении, необходимом для ЛП;
3) инфекционное поражение кожи в области люмбальной пункции (ЛП). Тромбоцитопения - относительное противопоказание для ЛП. Если ее проведение отсрочено, необходима эмпирическая антибиотикотерапия. Лечение не должно откладываться до получения результатов КТ (назначаемой для выявления абсцесса мозга или при признаках повышения ВЧД). В этих случаях ЛП может проводиться после купирования внутричерепной гипертензии и исключения абсцесса мозга.
Посев крови должен проводиться у всех пациентов с подозрением на менингит и позволяет выявить бактерии - возбудители менингита в 80-90 % случаев.
Люмбальная пункция при менингите
Люмбальная пункция (ЛП) обычно проводится у пациента, лежащего на боку, в согнутом положении. Игла с мандреном вводится в межпозвоночное пространство на уровне LIII-LIV или LIV-LV. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство степень сгибания спины уменьшается для измерения ВЧД, хотя у плачущего ребенка результат измерения может быть неточным. В случае высокого давления необходимо ограничится забором небольшого объема СМЖ, чтобы избежать резкого снижения ВЧД.
Содержание лейкоцитов в СМЖ обычно превышает 1000 в 1 мкл, в типичных случаях преобладают нейтрофилы (75-95 %). Мутная СМЖ указывает на то, что уровень лейкоцитов превышает 200-400/мкл. У здоровых новорожденных в норме может быть до 30 лейкоцитов в 1 мкл, однако у детей более старшего возраста, не страдающих вирусным или бактериальным менингитом, количество лейкоцитов в СМЖ не превышает 5/мкл. У детей обоих возрастных групп в норме в ликворе доминируют лимфоциты или моноциты.
Примерно у 20 % пациентов с острым бактериальным менингитом уровень лейкоцитов в СМЖ не превышает 250 в 1 мкл; плеоцитоз может отсутствовать у пациентов с сочетанием тяжелого сепсиса и менингита, что служит неблагоприятным прогностическим признаком. Плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов возможен на ранней стадии острого бактериального менингита и, напротив, нейтрофильный плеоцитоз может определяться на ранних стадиях острого вирусного менингита.
Сдвиг в сторону лимфоцитарно-моноцитарного звена неизбежно возникает через 8-24 ч после первой люмбальной пункции (ЛП). Окрашивание по Граму дает положительный результат у большинства (70-90 %) пациентов с бактериальным менингитом.
Травматичная люмбальная пункция (ЛП) затрудняет диагностику менингита. При повторной люмбальной пункции (ЛП) в межпозвоночном пространстве на более высоком уровне СМЖ может быть менее геморрагической, однако обычно все равно содержит эритроциты. Травматичная ЛП может оказывать влияние на интерпретацию уровня лейкоцитов и белка в СМЖ, однако результат окрашивания мазков по Граму, результат посева и уровень глюкозы в ликворе могут не меняться.
Хотя предлагаются методы коррекции результатов анализа СМЖ в случае содержания эритроцитов в ликворе, надежнее полагаться на результаты бактериологического анализа, а не делать выводы на основании содержания белка и лейкоцитов в ликворе, полученном при травматичной ЛП.
В основном у новорожденных и детей грудного возраста, больных менингитом, наблюдается мало симптомов, к тому же обычно они слабо выражены. Лихорадка отмечается приблизительно у 1/2 больных детей, судороги - у 40%, а повышенная раздражительность - у 1/3. Сонливость, нарушения дыхания, отсутствие интереса к пище, рвота или диарея являются часто встречающимися неспецифическими проявлениями менингита. При клиническом осмотре примерно у 1/3 новорожденных и детей грудного возраста обнаруживается выбухание большого родничка.
Какой менингит встречается чаще - асептический или бактериальный?
Асептический менингит. До появления вакцины против Haemophilus influenzae в 2/3 случаев менингит являлся асептическим и лишь в 1/3 - бактериальным. Возможно, в настоящее время асептический менингит встречается еще чаще.Следует ли проводить компьютерную томографию перед люмбальной пункцией, если у пациента предполагается менингит?
В проведении компьютерной томографии (КТ) перед люмбальной пункцией, как правило, нет необходимости. Показания к проведению КТ:1. Нарушения зрения (изменение диаметра зрачков и нарушение их реакции, отсутствие окулоцефалического рефлекса, фиксированное окуломоторное расхождение).
2. Быстро развившийся шок или сепсис.
3. Отек соска зрительного нерва.
4. Патологические позы у ребенка и нарушения дыхания.
5. Генерализованные судороги (особенно тонические), в большинстве случаев обусловленные "вклинением" мозга.
6. Любое патологическое состояние, напоминающее бактериальный менингит (внутричерепная опухоль, отравление свинцом, туберкулезный менингит, синдром Рейе).
Как при получении спинномозговой жидкости с примесью крови отличить кровоизлияние в ЦНС от артефакта, обусловленного травмой?
Чаще кровь появляется в спинномозговой жидкости в результате травматического разрыва небольших венозных сплетений, окружающих субарахноидальное пространство. Однако нередко примесь крови в спинномозговой жидкости обнаруживается при какой-либо серьезной патологии (например при кровоизлиянии в субарахноидальное пространство, менингоэнцефалите, вызванном вирусом простого герпеса). На патологические изменения указывают следующие признаки:1. Кровотечение, интенсивность которого не уменьшается после сбора большого количества порций крови.
2. Ксантохромия спинномозговой жидкости.
3. "Зубчатые" эритроциты, определяемые при микроскопическом исследовании.
Когда следует определять уровень глюкозы в сыворотке при подозрении на менингит?
После проведения люмбальной пункции содержание глюкозы в сыворотке крови вследствие стресса может повышаться, поэтому пробу крови для анализа целесообразно брать непосредственно перед ее выполнением. После резкого повышения уровня глюкозы в сыворотке обычно проходит не менее 30 мин, прежде чем содержание глюкозы повышается в спинномозговой жидкости.Повышено ли внутричерепное давление у больных менингитом?
Внутричерепное давление повышается при остром бактериальном менингите (в 95% случаев), а также при туберкулезном и грибковом. Изменения внутричерепного давления при вирусном менингите на сегодняшний день изучены недостаточно хорошо.Как часто менингит обнаруживается у детей после получения нормальных результатов первого анализа спинномозговой жидкости?
У детей в возрасте от 3 недель до 18 месяцев с положительными результатами посева спинномозговой жидкости в 3% случаев результаты первого анализа спинномозговой жидкости (количество клеток, концентрация белка и глюкозы, окрашивание по Граму) оказываются нормальными.Сказывается ли на результатах анализа спинномозговой жидкости введение антибиотиков перед люмбальной пункцией?
Как правило, при бактериальном менингите введение нескольких доз антибиотиков не влияет значительно на состав спинномозговой жидкости. При окрашивании по Граму бактерии приобретают характерную окраску, отмечается изменение биохимических параметров и клеточного состава спинномозговой жидкости. Даже после введения в течение 44-68 ч адекватной дозы антибиотиков биохимические и цитологические показатели спинномозговой жидкости остаются измененными и указывают на наличие бактериального процесса. Если больные с менингитом, вызванным Haemophilus influenzae, получали перорально антибиотики перед проведением люмбальной пункцией, при посеве спинномозговой жидкости часто обнаруживается рост микроорганизмов. Напротив, при пневмококковом или менингококковом менингите проведение антибиотикотерапии способствует стерилизации спинномозговой жидкости.Какие микроорганизмы чаще всего вызывают бактериальный менингит?
0-2 месяца:- Escherichia coli.
- Стрептококк группы В.
- Listeria monocytogenes.
- Различные энтеробактерии.
- Haemophilus influenzae (неустановленного типа или типа Ь).
- Коагулазонегативные стафилококки (у госпитализированных недоношенных детей).
2 месяца - 6 лет:
- Neisseria meningitidis.
- Haemophilus influenzae.
6-18 лет:
- Streptococcus pneumoniae.
- Neisseria meningitidis.
Заболеваемость менингитом, вызванным H. influenzae, значительно снизилась, после того как стали применяться эффективные вакцины.
Как часто менингит сочетается с лицевым целлюлитом?
При развитии посттравматического лицевого целлюлита обычно выявляется либо стрептококк группы А, либо Staphylococcus aureus; генерализация инфекции при этом происходит редко. При отсутствии травмы лицевой целлюлит у неиммунизированных детей в основном вызывается Haemophilus influenzae типа b. У большинства пациентов развивается бактериемия и приблизительно у 10% - менингит.Почему штамм Haemophilus influenzae типа b более вирулентен, чем нетипированные штаммы Haemophilus?
У Haemophilus influenzae типа b имеется полисахаридная капсула. Считается, что содержащиеся в ней вещества усиливают вирулентность микроорганизма вследствие ингибирования фагоцитоза. Вероятно, повышение вирулентности Haemophilus influenzae обусловлено также другими факторами.Как быстро спинномозговая жидкость у детей становится стерильной после перенесенного менингита?
При адекватном лечении спинномозговая жидкость обычно становится стерильной в течение 36-48 ч после начала антибиотикотерапии.В течение какого времени больные менингитом должны оставаться в изоляции после начала лечения?
В течение 24 ч. Рекомендуется изолировать больных, у которых предполагается менингит, вызванный Haemophilus influenzae типа b или менингококком. Изоляция может быть отменена через 24 ч после начала лечения.Какова длительность лечения при бактериальном менингите?
Продолжительность курса антибиотикотерапии зависит от вида возбудителя и от особенностей течения заболевания. Лечение менингококкового менингита должно проводиться как минимум 5 дней; менингита, вызванного Haemophilus influenzae - 7-10 дней; пневмококкового менингита - 10 дней. Длительность лечения менингита, вызванного стрептококком группы В или Listeria monocytogenes, составляет 14-21 день, а менингита, вызванного грамотрицательной кишечной палочкой, - как минимум 21 день после стерилизации спинномозговой жидкости. При таких осложнениях, как абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, увеличение времени стерилизации спинномозговой жидкости, сохранение менингеальных симптомов или длительная лихорадка, продолжительность терапии может быть увеличена. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход.Какова роль кортикостероидов в лечении бактериального менингита?
Воспалительная реакция оказывает важное влияние на развитие неврологической симптоматики и других симптомов бактериального менингита. Исследования показали, что при лечении дексаметазоном снижается частота развития глухоты и других осложнений со стороны нервной системы у детей с менингитом, вызванным Haemophilus influenzae. Специалисты считают, что лечение дексаметазоном должно быть начато до введения антибиотиков, причем его следует вводить внутривенно в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 ч; всего должно быть использовано 16 доз. Лечение проводят в течение 4 дней. Основной побочный эффект дексаметазона - индуцирование кровотечения в желудочно-кишечном тракте, но это осложнение отмечается менее чем у 1% больных. Роль стероидов в лечении менингита, вызванного другими бактериями, на сегодняшний день недостаточно хорошо изучена. Большинство специалистов негативно относятся к лечению менингита стероидами у детей в неонатальном возрасте.Есть ли необходимость в проведении повторной люмбальной пункции детям, проходящим курс лечения по поводу бактериального менингита?
Повторную пункцию рекомендуется проводить детям, не реагирующим на терапию в течение 24-48 ч, а также детям с менингитом, вызванным пенициллинустойчивым Streptococcus pneumoniae. Если заболевание при адекватном лечении протекает без осложнений, то в повторной люмбальной пункции во время курса лечения или после его завершения нет необходимости. Исключение - менингит у детей в неонатальном возрасте, при котором повторная люмбальная пункция рекомендуется для подтверждения стерилизации спинномозговой жидкости, поскольку у детей грудного возраста трудно оценить клиническое течение заболевания и реакцию незрелой иммунной системы. Чем быстрее удается добиться стерилизации спинномозговой жидкости, тем благоприятнее прогноз.В каких случаях показано проведение компьютерной томографии или ЯМР-томографии?
Компьютерная томография и ЯМР-томография особенно информативны при диагностике внутричерепных осложнений бактериального менингита, таких как скопление жидкости в субдуральном пространстве (в том числе субдуральная эмпиема), абсцесс мозга, цереброваскулярный тромбоз, гидроцефалия. О развитии внутричерепных осложнений, при которых показано проведение визуализирующих исследований нервной системы, свидетельствуют такие симптомы, как: (1) длительное снижение чувствительности; (2) повышенная раздражимость, сохраняющаяся долгое время; (3) судороги, возникающие на 3-4 день лечения; (4) фокальные судорожные припадки; (5) фокальные неврологические дефициты; (6) увеличение окружности головы; (7) длительное сохранение в спинномозговой жидкости повышенного содержания белка и нейтрофилов и (8) рецидивы заболевания. При развитии в неонатальном возрасте менингита, вызванного Citrobacter diversus, следует ожидать формирования абсцесса мозга. Компьютерная томография или ЯМР-томография в этом случае должны быть проведены на начальных стадиях заболевания. В данной ситуации повторные исследования необходимы для оценки эффективности антибиотикотерапии и решения вопроса о хирургическом вмешательстве.Как часто при менингите отмечается персистирующая или рецидивирующая лихорадка?
У большинства детей с менингитом лихорадка держится минимум 5 дней. Она сохраняется в течение 5-9 дней в 10-15% случаев и в течение 10 дней или более - также в 10-15% случаев. Повторное появление лихорадки после отсутствия подъема температуры в течение 24 ч расценивается как рецидив лихорадки и наблюдается приблизительно у 15% больных.Каковы наиболее частые причины сохранения лихорадки в течение длительного времени у больных менингитом?
1. Сопутствующие заболевания (артрит).2. Нозокомиальные инфекции.
3. Тромбофлебит (обусловленный установкой внутривенных катетеров).
4. Асептические или инфицированные абсцессы, образовавшиеся после внутримышечных инъекций.
5. Лихорадка, вызванная введением лекарств.
Субдуральные выпоты также могут сопровождаться длительной лихорадкой, но они часто встречаются у больных менингитом и скорее всего не являются причиной развития лихорадки.
