Рахит и витамин D. Рахит. Причины заболевания, диагностика и лечение

Антенатальная профилактика включает соблюдение правил личной гигиены беременной, занятия лечебной физкультурой, а также обязательные прогулки не менее 2-4 часов в день. Полноценное питание предусматривает не только включение мяса, рыбы, яиц и молочных продуктов, но и обязательное использование овощей и фруктов в объеме не менее 500-800 г в день.

Витаминная потребность беременных в настоящее время не может быть покрыта только питанием и требует назначения поливитаминных препаратов.

Витамин Д с целью профилактики нарушений фосфорно-кальциевого обмена здоровым беременным назначается в дозе 400-500 ME с 32 недель в зимний и весенний сезоны в течение 8 недель. Беременным группы риска, имеющим соматические и генитальные заболевания, витамин Д назначается также с 32 недель, но независимо от сезона.

Постнатальная неспецифическая профилактика рахита у детей включает рациональный режим с достаточной инсоляцией и естественное вскармливание ребенка. Физиологическая потребность ребенка в витамине Д составляет 100-200 ME в сутки, однако, с учетом индивидуальных особенностей всасывания и обмена витамина практически следует назначать до 400 ME витамина.

Следует учитывать широкий спектр действия витамина Д и, в частности, его мягкое иммуномодулирующее действие в этих дозах. Физиологические дозы витамина Д, не превышающие 400 ME, могут быть использованы и при отсутствии гиповитаминоза Д для воздействия на органы-мишени и оптимизации фосфорно-кальциевого обмена. Эта доза является оптимальной и безвредной: при ее использовании достигается нормальный уровень обеспеченности 25-ОНД, составляющий 20-40 нг/мл.

Эта доза в условиях средней полосы России назначается в осенне-зимний и весенний периоды, начиная с месячного возраста. С мая по октябрь специфическая профилактика рахита не проводится. Пасмурное лето может стать показанием к отказу от летнего перерыва. Если ребенок родился в мае или в летние месяцы, профилактика начинается с октября и непрерывно проводится до начала лета.

При вскармливании ребенка смесями, содержащими витамин Д, его суммарная суточная доза должна быть не более 400 ME.

Длительность профилактики не ограничивается первым годом жизни. Целесообразно проведение сезонной зимне-весенней профилактики рахита на втором и третьем годах жизни. Особенно это касается детей группы риска. Опасность гипервитаминоза Д в этом возрастном периоде ниже, чем на первом году.

Дети с малыми размерами большого родничка или его ранним закрытием не имеют противопоказаний к профилактическому назначению витамина Д, если темпы роста окружности головы соответствуют норме.

Недоношенным детям, кроме витамина Д в дозе 400 ME, следует дополнительно назначать препараты кальция и фосфора или кальцинированный творог с 17-20 дня жизни до 2,5-3-х месячного возраста, т.к. первичный дефицит кальция и фосфора лежит в основе остеопении у этих детей.

Начинать его необходимо с появления первых симптомов заболевания и проводить вплоть до полного излечения заболевания.

Правильный режим для профилактики рахита

Большое значение имеет правильно организованный режим сна и бодрствования с пребыванием на свежем воздухе, массаж , гимнастика и рациональное питание . Пища должна содержать достаточное количество белка, витаминов, минеральных веществ, в том числе кальция. Необходимо избегать продуктов, ухудшающих всасывание кальция в кишечнике, в частности манной каши и большого количества мучных изделий.

Витамин Д для лечения рахита

Для лечения рахита обязательно назначается витамин D в дозах, превышающих профилактические. При начальных признаках рахита у доношенного ребенка, находящегося в благоприятных условиях быта и питания, достаточно назначить масляный раствор витамина D2 по 500-625 МЕ ежедневно (курсовая доза 200000 - 250000 МЕ) или водный раствор витамина D3. При рахите I степени суточная доза витамина D2 возрастает до 2000-5000 МЕ, курсовая - до 200000 - 400000 МЕ. При более тяжелых степенях рахита курсовая доза витамина D может быть увеличена до до 600000 - 800000 МЕ. В последние годы в лечении рахита стали использовать также метаболиты витамина D - кальцифедиол и кальцитриол.

При приеме витамина D следует внимательно следить за самочувствием ребенка, поскольку передозировка этого средства оказывает токсическое действие на организм. Признаками интоксикации могут быть резкое снижение аппетита, тошнота и рвота, реже - уменьшение мочеиспускания и запор. Для контроля за токсическим эффектом витамина D рекомендуется 1 раз в 2-3 недели проводить пробу Сулковича (то есть анализ мочи на содержание кальция). Положительный результат пробы свидетельствует о передозировке витамина D.

Курсы ультрафиолетового облучения для лечения рахита

Также в лечении рахита могут использоваться курсы ультрафиолетового облучения .

С целью улучшения обменных процессов в организме детям с рахитом рекомендуется делать соляные, а при повышенной возбудимости - соляно-хвойныеванны.

Пpавильное лечение pахита обычно быстpо пpиводит к улучшению состояния pебёнка, но при тяжелых степенях заболевания последствия могут остаться на всю жизнь. Эта болезнь может способствовать развитию сколиоза, плоскостопия, деформации таза («плоский таз»), искривления ног. Именно поэтому пpи наличии выpаженного pахита чpезвычайно важно своевpеменно пpовести его лечение.

Нужно ли давать рыбий жир при лечении рахита?

А как же pыбий жиp? Когда pечь заходит о pахите, этот вопpос pодители задают чаще всего. Действительно, было вpемя, когда именно с помощью пpесловутого pыбьего жиpа боpолись с pахитом, но на сегодняшний день эти попытки пpедставляют скоpее истоpический интеpес. Пpи наличии достаточных знаний о пpиpоде заболевания и набоpа пpепаpатов витамина D (с pазличными концентpациями) использование pыбьего жиpа не только нежелательно, но зачастую и небезопасно (поскольку это может сопpовождаться пеpедозиpовкой витамина А).

Организм ребенка после рождения активно запасается полезными веществами, которые поступают в его организм с молоком матери. Для крохи важны не только белки, жиры и углеводы, но и микроэлементы. Особенную потребность организм грудничка испытывает в витаминах. В большинстве случаев с молоком матери малышу попадает достаточное их количество, но витамином Д (D), мать не может обеспечить малыша в полном объеме. Роль этого витамина чрезвычайно важна для развития крохи, поэтому педиатры с первых посещений новорожденного акцентируют внимание на необходимости его дополнительного приема.

Что такое витамин Д?

Витамин Д представлен в нескольких формах, которые объединяют в единое название — кальциферолы. Существует две взаимозаменяемые его разновидности — Д2 (эргокальциферол) и Д3 (холекальциферол). Солнечный свет способен обеспечить организм только витамином Д3, в то время как пища является источником обеих форм.

Витамина Д может быть недостаточно, если ребенок недоношенный, или рожденный в осенне-зимний период. Вполне понятно, что такие детки меньше пребывают под солнечными лучами, поэтому их организм находится в зоне риска. Такая теория долгое время была неоспоримой, однако современная медицина шагнула далеко вперед и врачи считают, что проблема не в этом. То количество витамина Д, которое образуется в коже, ничтожно мало, а вот дефицит витамина в продуктах питания, которые кушает кормящая мама, может существенным образом влиять на объемы его поступления в организм малыша. Поэтому врачи на начальном этапе развития ребенка советуют безопасные терапевтические дозы кальциферола всем грудничкам. При появлении тех или иных патологий доза витамина Д может корректироваться.

Для чего нужен этот витамин?

Как и все витамины, кальциферол выполняет несколько важных функций. В частности:

• активно участвует в формировании костей, мышечных волокон и нейронов;
• способствует укреплению иммунной системы организма;
• может кумулировать кальций и фосфор в костной системе и зубах, обеспечивая тем самым их прочность;
• препятствует росту злокачественных клеток.

Если уровень витамина Д в организме будет недостаточным, ребенку грозит рахит. При этом заболевании костная ткань отличается патологической мягкостью, неспособностью выдерживать нагрузки тела. Костные поры у детей с рахитом гораздо более крупные, в то время, как кости здоровых детей имеют микропористую структуру. Невозможность формирования костных трабекул (перегородок) и является прямым следствием недостаточности витамина Д в организме ребенка.

Симптомы нехватки витамина Д:

• позднее закрывается родничок;
• ручки и ножки искривляются;
• появляется сутулость в позвоночном столбе;
• меняется форма черепа;
• челюсть приобретает некрасивые очертания;
• в дальнейшем проявляются признаки задержки умственного развития.

Видео Комаровский о витамине Д для грудничков

Симптомы передозировки витамина Д или аллергия?

Опасен не только недостаток витамина Д, но и его избыток (гипервитаминоз). К слову сказать, данное состояние встречается довольно редко и появляется не от разовой передозировки препарата, а вследствие систематического ее превышения, рекомендованной врачом при лечении или профилактике рахита. Достаточно давать малышу повышенное количество витамина Д в течение 2-3 недель, чтобы это привело к выраженной картине его передозировки, а уже через 6-8 месяцев интоксикация перейдет в хроническую форму. Также гипервитаминоз наблюдается при индивидуальной повышенной чувствительности к витамину Д, которая часто развивается если во время беременности женщина вела его прием. У таких детей возможна реакция даже на малые и умеренные количества витамина. Истинная аллергия на витамин Д встречается крайне редко, гораздо чаще внешние проявления на коже ребенка (зуд, высыпания, шелушение) признаки передозировки витамина Д, а не аллергии на него.

Основные симптомы передозировки, на которые следует обратить внимание это:

• признаки общей интоксикации (вялость, плохой сон и аппетит, бледность);
• подгузники ребенку приходится менять чаще, чем обычно из-за повышенного выделения мочи;
• жидкости, которую выпивает ребенок, становится значительно больше, что может расцениваться матерью как голод у детей первых месяцев жизни;
• если мать долгое время не может понять, что нужно ребенку и ограничивает потребление жидкости тем же объемом, что и раньше, это может привести к дегидратации организма, внешним признаком которой является сухость кожи, потеря ее эластичности;
• появление обильных и частых срыгиваний, рвота;
• снижение ежемесячных прибавок в весе;
• преждевременное закрытие большого родничка;
• запоры или расстройство кишечника.

Заподозрив передозировку витамина Д, врач обязательно порекомендует провести дополнительное обследование в виде анализов крови, так как в этом случае происходит повышение кальция в крови из-за плохой его связываемости в костях. Несвязанный кальций вместе с током крови поступает в сосуды сердца, почек. где начинается его отложение, что нарушает работу этих органов.

Анализы при передозировке витамина Д включают:

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Определение содержания кальция и фосфора в сыворотке крови.
4. Определение кальция в моче (тест Сулковича).
5. Определение продуктов обмена витамина Д в плазме крови.

Дополнительное обследование в виде УЗИ или ЭКГ, консультация узких специалистов может потребоваться лишь в тяжелых случаях, чтобы выяснить насколько далеко зашел процесс.

Важно! Избежать передозировки витамина Д поможет его прием по строгим показаниям врача (желательно проконсультироваться у нескольких специалистов) и с соблюдением рекомендованной дозировки.

При незначительном недостатке витамина Д лучше отдать предпочтение продуктам, его содержащим (морская рыба, сыр, кисломолочные продукты), чем аптечным средствам и, конечно же, больше времени гулять с ребенком в солнечную погоду.

Какой раствор витамина Д лучше: масляный или водный?

Несмотря на то, что витамин Д является часто назначаемым средством для детей и практически все мамочки дают витаминные препараты грудничкам, аптечная сеть совсем не изобилует средствами с витамином Д, которые можно назначать грудничкам. Среди всего разнообразия препаратов, включающих различные формы кальциферола, не так много средств показаны деткам с рождения.

Препараты витамина Д в зависимости от основы делятся на два вида:

• масляная форма;
• водная форма, содержащая мельчайшие жировые шарики, заключающие витамин.

Преимущества водной формы:

• всасывается в 5 раз быстрее, достигая большей концентрации;
• эффект от приема сохраняется в два раза дольше, чем от масляной формы;
• высокая биодоступность;
• хорошо усваивается вне зависимости от приема пищи;
• эффект от приема препарата наступает быстрее;
• удобная форма для дозирования.

За счет чего же достигается такой эффект? Все дело в том, что любой жир, попадая в пищеварительный тракт подвергается действию солей желчных кислот, которые разбивают его на отдельные жировые капли, создавая эмульсию. Благодаря этому обеспечивается доступ ферментов к жиру и его дальнейшее расщепление. Таким образом, если витамин Д поступает в организм в масляной форме, то препарату необходимо пройти эту стадию прежде чем он усвоится, а если в водной форме (правильнее сказать мицеллярной), то усвоение начинается гораздо быстрее. Водная форма витамина Д назначается деткам, родившимся раньше срока. Их желудочно-кишечный тракт образует недостаточно специальных веществ для расщепления витамина в жирной среде (в молоке матери), поэтому таким пациентам показан исключительно водный раствор витамина Д.

Некоторые из преимуществ водной формы одновременно имеют и отрицательные стороны:

• способность организма усваивать витамин Д из данных препаратов, выше, что повышает риск передозировки при несоблюдении инструкции или при неадекватном лечении;
• водные формы содержат много вспомогательных веществ, которые могут вызвать индивидуальную непереносимость.

Важно! Если действительно существуют серьезные основания для назначения витамина Д, то для коррекции в максимально короткие сроки и при условии хорошей переносимости, лучше отдать предпочтение водной форме.

Какой лекарственный препарат витамина Д лучше выбрать для грудничка

Рассмотрим наиболее популярные препараты, которые часто назначаются врачами. Их основным действующим веществом является холекальциферол (витамин Д3), препараты которого считаются более эффективными и современными по сравнению с эргокальциферолом (витамин Д2).

Аквадетрим — препарат витамина Д на водной основе

Средство применяют при дефиците витамина в организме, для лечения и профилактики рахита и других костных патологий (например, метаболические патологии). Противопоказаниями к применению является индивидуальная непереносимость компонентов препарата, гипервитаминоз. Препарат назначают детям с четвертой недели жизни. Это может быть препятствием у малышей младшего возраста, поэтому врачи в данном случае заменяют Аквадетрим на Вигантол и Витамин Д3, которые назначаются ранее (с десятого дня жизни). Препарат разводят в чайной ложке воды. Курс лечения составляет в среднем 1-1,5 месяца. В течение всего времени контролируются биохимические показатели крови. При необходимости педиатр назначает повторный курс с перерывом в неделю. Чтобы предупредить передозировку препарата, ни в коем случае не стоит увеличивать дозу, назначенную врачом. При появлении у ребенка судорог, тошноты, рвоты и других настораживающих симптомов препарат отменяют и консультируются у врача.

Препараты на масляной основе

Вигантол

Препарат также назначают деткам с дефицитом витамина Д для регуляции обмена в организме кальция и фосфатов. Кроме этого, Вигантол способен нормализовать деятельность паращитовидных желез. Средство всасывается в тонком кишечнике, накапливается в костях, печени, мышцах скелета, сердечной ткани, почках. Максимальное накопление происходит примерно через пять часов после приема. Метаболиты выводятся преимущественно с желчью. Препарат назначают для лечения рахита, с целью профилактики недостаточности кальциферолов в организме ребенка, а также при мальабсорбции, патологиях тонкого кишечника, гипокальциемии, остеопорозах различного происхождения. Противопоказаниями к назначению является избыток кальция, а также индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Капли разводят в чайной ложке молока или дают с другой жидкостью. Схема приема при рахите следующая – препарат назначают в первый и второй месяцы жизни, а затем на пятый и девятый месяцы. На втором году препарат дают профилактическими курсами в зимний период. Доза может корректироваться в зависимости от улучшений в биохимических показателях анализа крови малыша.

Витамин Д3

Выпускается в разнообразных дозировках, что очень удобно для применения. Кроме холекальциферола препарат содержит альфа-токоферол. Действие препарата аналогично Аквадетриму и Вигантолу. Терапия длится около двух месяцев, затем малышей переводят на профилактические дозировки.

Дозировка и цена лекарственных препаратов витамина Д3

Что из себя представляют финские витамины Д3

Кроме лекарственных препаратов есть БАДы (биологически активные добавки), содержащие витамин Д. Отличием их от лекарств является то, что они принимаются с целью профилактики, а не лечения. Кроме того, эффект их длится меньше, чем у лекарств. В них нет абсолютно никаких синтетических добавок. Чтобы сохранить препараты длительное время в них добавлен естественный антиокислитель — альфа-токоферола ацетат (витамин Е).

Есть мнение, что некоторые витамины Д финского производства гораздо лучше лекарственных препаратов, но это мнение ошибочно. Эти препараты зарегистрированы в России в качестве БАД или вовсе не включены в реестр свидетельств о государственной регистрации (Девисол). Поэтому если ребенку прописан лекарственный препарат витамина Д с лечебной целью, то при хорошей переносимости средства, БАДом его лучше не заменять.

Дозировка и цена витамина Д3 в форме БАД

Почему профилактика рахита является такой важной?

Как правильно подобрать профилактическую и лечебную дозу витамина D для ребенка?

Рахит широко распространен у детей первых двух лет жизни. Это заболевание известно очень давно, первые упоминания о рахите встречаются в трудах Сорана Эфесского (98—138 год н. э.) и Галена (131—211 год н. э.). Полное клиническое и патологоанатомическое описание рахита сделал английский ортопед Ф. Глиссон в 1650 году. Некоторое время рахит называли «английской болезнью», так как в Англии отмечалась высокая частота его распространения. Английское название rickets произошло от древнеанглийского wrickken, что означает «искривлять», а Глиссон изменил его на греческое rhachitis (позвоночник), так как при рахите он значительно деформируется. В начале ХХ века наш соотечественник И. Шабад обнаружил, что рыбий жир трески достаточно эффективен при профилактике и лечении рахита, а американский исследователь Мелланби в 1920 году установил, что активным действующим началом в рыбьем жире является жирорастворимый витамин. Открыл и получил витамин D McCollum в 1922 году, после чего появилась возможность изучения его специфического действия на кости, мышцы, кишечник и почечные канальцы.

Рахит встречается во всех странах, но особенно часто у тех северных народов, которые живут в условиях недостатка солнечного света. Дети, родившиеся осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. В начале ХХ века рахит встречался приблизительно у 50—80% детей в Авcтрии и Англии. В первой половине ХХ века в России рахит выявлялся у 46—68% детей первых двух лет жизни. В Болгарии, где в течение года много солнечных дней, распространенность рахита среди детей до года составляет около 20%. В России частота возникновения рахита в последние годы среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66 %. В настоящее время заболеваемость рахитом среди младенцев города Москвы, по данным отчетов участковых врачей-педиатров, не превышает 30%. Однако этот показатель занижен по меньшей мере в два раза, так как диагноз рахита регистрируется в случае среднетяжелых форм, а легкие его формы статистически не учитываются.

Еще в 1891 году Н. Ф. Филатов подчеркивал, что рахит является общим заболеванием организма, проявляющимся главным образом своеобразным изменением костей. В последние десятилетия рахит рассматривается как заболевание, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. И хотя рахит можно отнести к метаболическим заболеваниям с преимущественным нарушением фосфорно-кальциевого обмена, для него характерны нарушения обмена белка, активизация процессов перекисного окисления липидов, обмена микроэлементов (магния, меди, железа и др.), поливитаминная недостаточность.

Младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия, обусловливающие высокую заболеваемость детей. Выявляемые при рахите дисфункции иммунитета в виде снижения синтеза интерлейкинов I, II, фагоцитоза, продукции интерферона, а также мышечная гипотония предрасполагают к частым респираторным заболеваниям. Остеопороз, остеомаляция, остеопения, наблюдаемые при рахите, способствуют формированию нарушений осанки, множественного кариеса зубов, анемии. За счет снижения абсорбции кальция, фосфора, магния последствиями рахита нередко являются вегетативные дисфункции, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта в виде простого запора, дискинезий билиарного тракта и двенадцатиперстной кишки. Перенесенный в раннем возрасте рахит может оказать неблагоприятное воздействие на дальнейший рост и развитие детей, а его последствия могут сохраняться на протяжении всей жизни ребенка.

Наиболее существенными факторами, определяющими развитие рахита, являются:

• недостаточное образование холекальциферола в коже;
• нарушение фосфорно-кальциевого обмена в печени, почках, кишечнике;
• недостаточное поступление витамина D с пищей.

Основным звеном в патогенезе D-дефицитного рахита следует считать эндогенный или экзогенный дефицит витамина D и его метаболитов с последующим уменьшением поступления кальция из кишечника. Однако метаболиты витамина D оказывают влияние на функции не только энтероцитов, но и клеток других органов, что расширяет наши представления о биологическом значении витамина D и последствиях нарушений его метаболизма. Количество витамина D, образующегося в коже, зависит от состояния кожи ребенка и дозы УФО. Дефицит витамина D за счет недостаточной инсоляции у жителей Севера, по-видимому, не полностью компенсируется поступлением витамина с традиционной пищей, что эволюционно-генетически закрепилось в виде структурных особенностей скелета (низкорослость, искривление конечностей). С другой стороны, высокая степень инсоляции чревата образованием токсических уровней витамина D. Поэтому для осуществления оптимального воздействия витамина D на организм существуют механизмы адаптации, которые в общих чертах соответствуют каскадным устройствам других биологических систем. Однако система регуляции витамина D более подвержена дисфункциям в результате воздействия внешнесредовых факторов (атмосферных, алиментарных, социальных). Все эти особенности, включая генетический полиморфизм структуры и функции рецепторов для метаболитов витамина D, а также разные условия взаимодействия с другими системами регуляции минерального обмена создают предпосылки для подбора индивидуальных доз препаратов витамина D при лечении рахита.

Заболеваемость рахитом выше в осеннее и зимнее время года. Особенно распространен рахит среди детей, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, облачностью, частыми туманами с неблагополучной экологической обстановкой (задымленность атмосферного воздуха). Чаще всего рахит развивается у детей, родившихся либо от юных матерей, либо от женщин в возрасте старше 35 лет (табл. 1). Большое значение для формирования нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего возраста имеет несбалансированное питание беременной женщины по основным пищевым нутриентам (дефицит белка, кальция, фосфора, витаминов D, В1, В2, В6). Рахитом чаще болеют дети, матери которых во время беременности недостаточно бывали на солнце, мало двигались, имели экстрагенитальные заболевания.

В последние годы возросла роль перинатальных факторов риска развития рахита. Среди обследованных нами детей с легкой и среднетяжелой формой рахита 27% родились от 3-5-й беременности. Стремительные, со стимуляцией или оперативные роды отмечены у 73% матерей. У 63% женщин наблюдалось сочетание патологического течения беременности и родов. К моменту родов 8% матерей имели возраст 17—18 лет. Рахит диагностировался у 10% детей, родившихся недоношенными, на сроке гестации 32—34 недели со средней массой 2323 г (минимальная 1880, максимальная 3110). К моменту исследования на грудном вскармливании находились лишь 7,9% детей, а 23,8% детей, находившихся на искусственном вскармливании и имеющих клинические признаки рахита, получали разведенное и неразведенное коровье молоко, кефир, неадаптированные молочные смеси. Среди доношенных больных избыток массы (в среднем на 13,4%) имели 46% детей, дефицит массы (в среднем на 12,6%) — 6,9% пациентов. Необходимо отметить, что у всех детей с рахитом и гипотрофией определялись признаки перинатальной энцефалопатии. Среди детей с рахитом 79,3 % страдали повторными бронхолегочными заболеваниями, 27% — инфекциями мочевой системы, 15,9% — атопическим дерматитом, 7,9% — железодефицитной анемией, 6,3% — гипотрофией. Судорожный синдром определялся у 6,3%.

Следует отметить, что при равных условиях питания, ухода и профилактики можно констатировать разные по степени тяжести варианты течения рахита — от минимальных до тяжелых. Установить предрасположенность детей к нарушениям фосфорно-кальциевого обмена можно только на основании анализа многочисленных индивидуальных предрасполагающих факторов (табл. 2).

Профилактика рахита подразделяется на антенатальную и постнатальную, неспецифическую и специфическую.

Антенатальная профилактика рахита

Необходимо соблюдение режима дня беременной женщины, в том числе достаточно продолжительный сон днем и ночью. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе не менее 2—4 часов ежедневно, в любую погоду. Чрезвычайно важно организовать рациональное питание беременной (ежедневно употреблять не менее 180 г мяса, 100 г рыбы — 3 раза в неделю, 100—150 г творога, 30—50 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов). Вместо молока можно применять специальные молочные напитки, предназначенные для беременных и кормящих женщин («Думил мама плюс») и способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у плода и матери во время беременности и в период лактации. «Думил мама плюс» содержит высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, углеводы, стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника, а также всасывание кальция и магния в кишечнике. При отсутствии этих специальных молочных напитков можно рекомендовать прием поливитаминных препаратов на протяжении всего периода лактации. Регулярный прием поливитаминных препаратов может предупредить нарушение фосфорно-кальциевого обмена в организме беременной и тем самым обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфором, витамином D.

Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.) начиная с 28-32-й недели беременности необходимо дополнительно назначать витамин D в дозе 500—1000 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года. Вместо препаратов витамина D в зимний и весенний периоды года, и особенно в северных районах, можно применять ультрафиолетовое облучение, способствующее эндогенному синтезу холекальциферола. Начинать облучение необходимо с 1/4 биодозы, постепенно увеличивая ее до 2 биодоз. Минимальное расстояние - 1 метр. Курс — 20—30 сеансов ежедневно или через день.

Постнатальная профилактика рахита

Необходимо соблюдать условия правильного вскармливания ребенка. Наилучшим для младенца первого года жизни является грудное молоко при условии правильного питания кормящей женщины. Суточный рацион женщины в период лактации должен быть разнообразным и включать необходимое количество белка, в том числе и животного происхождения; жира, обогащенного полиненасыщенными жирными кислотами, углеводов, обеспечивающих организм энергией, а также витаминов и микроэлементов.

При искусственном вскармливании ребенку необходимо подобрать молочную смесь, максимально приближенную к женскому молоку, содержащую 100%-ную лактозу, усиливающую всасывание кальция, холекальциферол и имеющую соотношение кальция и фосфора, равное 2. В молочных смесях допускается соотношение между кальцием и фосфором, равное 1,2—2, однако в грудном молоке оно равно 2,0.

Лечебная физкультура, массаж должны проводиться систематически, регулярно, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки.

Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится витамином D, минимальная профилактическая доза которого составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400—500 ЕД в сутки. Эта доза назначается начиная с 4—5-й недели жизни в осенне-зимне-весенний период с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. В летний период при недостаточной инсоляции (пасмурное, дождливое лето), особенно в северных регионах России, при вскармливании неадаптированными молочными смесями целесообразно назначать профилактическую дозу витамина D. Специфическая профилактика рахита у доношенных детей проводится в осенне-зимне-весенний период на первом и втором году жизни. Дети из группы риска по рахиту в осенне-зимне-весенний период первые два года жизни должны ежедневно получать витамин D в дозе 1000 МЕ.

Недоношенным детям при I степени недоношенности витамин D назначается с 10-14-го дня жизни, по 400—1000 МЕ ежедневно в течение 2 лет, исключая лето. Согласно методическим рекомендациям МЗ СССР 1990 года, при недоношенности II степени витамин D назначается в дозе 1000—2000 МЕ ежедневно в течение года, исключая летний период, на втором году жизни доза витамина D снижается до 400—1000 МЕ. Однако эта доза витамина D может быть чрезмерной. Поэтому необходимо ориентироваться на состояние здоровья ребенка после восстановления массы тела.

Эквиваленты:
1 МЕ = 0,025 мкг холекальциферола;
1 мкг холекальциферола = 40 МЕ витамина D3.

Противопоказания к назначению профилактической дозы витамина D:

• идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса—Бурне);
• гипофосфатазия;
• органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.

Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина D. Специфическая профилактика рахита у них проводится начиная с 3—4 месяцев под контролем размеров большого родничка и окружности головы.

Лечебные мероприятия при рахите предусматривают восстановление фосфорно-кальциевого обмена, нормализацию процессов перекисного окисления липидов, ликвидацию метаболического ацидоза, гипокалиемии, устранение дефицита витамина D.

Лечение рахита обычно включает:

• организацию правильного режима дня ребенка. Дети должны бывать на свежем воздухе не менее 2—3 часов ежедневно, а помещение, где находится ребенок, должно регулярно проветриваться;
• правильное питание ребенка, адаптированное в соответствии с его возрастом;
• гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, лечебную физкультуру (после стихания активности рахита);
• медикаментозную терапию.

Лечение рахита предусматривает назначение препаратов витамина D. В зависимости от тяжести рахита рекомендуется применение от 2000 до 5000 МЕ витамина D в сутки в течение 30—45 дней. Далее доза витамина D снижается до профилактической (500 МЕ) ежедневно в течение 2 лет (кроме летних месяцев) и на третьем году жизни в зимнее время. Чаще всего мы рекомендуем начинать лечение с дозы 2000 МЕ в течение 3—5 дней, с постепенным увеличением ее при хорошей переносимости препарата до индивидуальной лечебной дозы (от 3 до 5 тыс. МЕ). Доза 5000 МЕ назначается при выраженных костных изменениях. Детям из группы риска через 3 месяца после окончания первого курса может быть проведено противорецидивное лечение витамином D3 в дозе 2000—5000 МЕ в течение 3—4 недель.

Суточная потребность в витамине D зависит от:

• возраста ребенка;
• генетических особенностей;
• характера вскармливания ребенка;
• особенностей ухода за ребенком;
• времени года;
• степени тяжести нарушения фосфорно-кальциевого обмена;
• состояния здоровья детей;
• характера сопутствующей патологии;
• климатических условий местности, где проживает ребенок.

Существующие до настоящего времени масляные формы витамина D не всегда хорошо всасываются.

Причинами нарушения всасывания масляного раствора витамина D являются:

• синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке (целиакия, пищевая аллергия, экссудативная энтеропатия и др.);
• хронический панкреатит;
• муковисцидоз;
• дизэмбриогенез энтероцитов;
• хронический энтероколит;
• неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

В последние годы для профилактики и лечения рахита широко используется водная форма витамина D3 — аквадетрим (Тerpol, Польша).

Преимуществами водного раствора витамина D3 являются:

• быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта;
• оптимальный подбор дозы — одна капля содержит 500 МЕ;
• быстрое наступление клинического эффекта;
• высокая эффективность при рахите и рахитоподобных заболеваниях, а также при патологии желудочно-кишечного тракта.

Сотрудниками НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ показана высокая терапевтическая эффективность водорастворимой формы витамина D3 у всех больных с острым и подострым течением рахита в суточной дозе около 5000 МЕ. Препарат также оказался эффективным при лечении детей с витамин-D-резистентным рахитом в суточной дозе 30 000 МЕ. Аквадетрим хорошо переносится, побочных эффектов и нежелательных явлений при его применении не выявлено.

В настоящее время спиртовой раствор витамина D2 не должен применяться ввиду высокой дозы (в 1 капле около 4000 МЕ) и возможности передозировки из-за испарения спирта и увеличения концентрации раствора.

Таким образом, подбор доз витамина D проводится в соответствии с особенностями клинической картины рахита и динамики заболевания. Дозы и длительность терапии рахита весьма различаются, их подбор зависит от многих факторов, в том числе и индивидуальных особенностей организма.

Обнаружение у ребенка, особенно с отягощенной наследственностью по мочекаменной болезни, тубулоинтерстициальному нефриту на фоне метаболических нарушений, в период лечения витамином D снижения антикристаллообразующей способности мочи, положительной пробы Сулковича, оксалатной и (или) фосфатной, кальциевой кристаллурии служит основанием для коррекции дозы витамина D.

Наряду с витамином D при рахите назначаются препараты кальция, особенно детям, находящимся на искусственном вскармливании, родившимся недоношенными, маловесными, с признаками морфофункциональной незрелости.

Как видно из табл. 6, наименьшее количество кальция содержится в глюконате кальция. Традиционным остается использование порошка из яичной скорлупы (кальцид) вместе с лимонным соком или раствором цитратной смеси, улучшающими всасывание солей кальция в кишечнике.

Потребность в кальции для здорового ребенка первых 6—12 месяцев составляет 500—600 мг.

Наш опыт показывает, что у детей с тяжелой формой рахита, гипокальциемией целесообразно проведение электрофореза кальция на грудную клетку, голени.

Препараты кальция назначаются внутрь в первом и во втором полугодии жизни в течение 3 недель в возрастных дозах.

Особое значение имеет применение антиоксидантов в острый период рахита и во время интеркуррентных заболеваний. Наиболее оправданным является применение токоферола или его сочетание с витамином С, бета-каротином и (или) глютаминовой кислотой. Для уменьшения вегетативных нарушений и мышечной гипотонии назначаются препараты карнитина, панангин, аспаркам, глицин в течение 3—4 недель.

С целью коррекции нарушений физического развития на втором году жизни детям, больным рахитом, можно назначить препарат акти-5, представляющий собой сироп, содержащий лизин, комплекс фосфорной кислоты и органических кальциевых солей, необходимых для формирования костного скелета и развития мускулатуры. У детей от 2,5 до 6 лет акти-5 назначается по 1 чайной ложке 2—3 раза в день, старше 6 лет — по 2 чайные ложки 2—3 раза в день. При приеме препарата у детей с функциональными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта редко могут возникать боли в животе, жидкий стул.

При тяжелом течении рахита для восстановления метаболических процессов используется оротат калия, карнитина гидрохлорид (эль-кар, карнитен), АТФ.

Восстановительная терапия включает массаж и ЛФК, которые назначаются через 2 недели после начала медикаментозной терапии, бальнеолечение (хвойные, соленые ванны на курс лечения 10—15 ванн). Бальнеолечение проводится 2—3 раза в год. Объем медикаментозной терапии должен определяться не только тяжестью течения рахита, но и возрастом больных. Для исключения полипрагмазии могут быть рекомендованы лечебные средства, назначаемые в определенной последовательности (табл. 9).

Клинико-лабораторные, ультразвуковые и денситометрические исследования свидетельствуют о необходимости длительного наблюдения (не менее 3 лет) за детьми, перенесшими рахит. Они подлежат ежеквартальному осмотру. Рентгенография костей проводится только по показаниям.

Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Через 3—4 недели от начала терапии возможно проведение вакцинации.

Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор
И. Н. Захарова, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва

В июне этого года у нас родилась долгожданная девочка (52 см и 3660 г). Она вообще достаточно быстро стала расти. Даже в карте отмечают, что ребенок крупный: в 3,5 месяца она весила 7200 г и рост был 67 см. Все говорят, что это параметры 6-месячного ребенка.

Ребенок находится на смешанном вскармливании (сейчас больше даем смесь). Ребенок спокойный, просто так не кричит и не плачет, только когда кушать хочет или спать. Когда мы пришли на очередной прием в 2 месяца, нам поставили рахит 0-1 степени, так как потели ножки и был снижен тонус. Нам прописали по 2 капли «Аквадетрима».

Мы поехали к другому педиатру. Нам поставили предрахитовое состояние и прописали по 3–4 капли, объяснив, что ребенок крупный, поэтому и капель надо больше. Также купать в хвойно-солевом растворе.

Я прочитала ваши ответы на эту темы и посмотрела все видео. Я считаю себя разумной мамой (хоть это и нескромно), мы гуляем минимум по три часа в день. Ручки и лицо ребенка попадают под солнечные лучи. Плюс в смеси «Хипп Комбиотик» есть этот витамин. Я не знаю, что делать и очень надеюсь на ваш совет. Все, что вы объясняете, мне понятно, так как есть логика, а вот ответы некоторых врачей ею не обладают.

Я очень боюсь передозировки. Родители («эксперты»:))) пугают тем, что быстро зарастает родничок, а это плохо для умственного развития ребенка. Так что я окончательно запуталась и уже не знаю, что делать((((

Конечно, остается сдать кровь на концентрацию витамина в крови… Но из пальчика, насколько мне известно, кровь на такой анализ не берут. А из вены ребенка я боюсь - все-таки она еще маленькая… Что бы вы могли посоветовать мне в этом случае?.. И на какой дозировке витамина Д стоит остановиться?