Главная » Ушибы » Неспецифический язвенный колит. Неспецифический язвенный колит: лечение и клинические рекомендации

Неспецифический язвенный колит. Неспецифический язвенный колит: лечение и клинические рекомендации

Гранулематозный или регионарный энтерит и/или колит, трансмуральный илеит, терминальный илеит, CD, Crohn Disease

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Болезнь крона [регионарный энтерит] (K50), Язвенный (ХРОНИЧЕСКИЙ), Язвенный (ХРОНИЧЕСКИЙ), Язвенный (ХРОНИЧЕСКИЙ), Язвенный (ХРОНИЧЕСКИЙ), Язвенный колит неуточненный (K51.9)

Гастроэнтерология детская, Педиатрия, Хирургия детская

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии

По вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Язвенный колит - хроническое рецидивирующее воспалительное поражение толстой кишки, распространяющееся непрерывно в проксимальном направлении от прямой кишки.

Болезнь Крона - неспецифическое первично-хроническое, гранулематозное воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника, характеризующееся прерывистым (сегментарным) поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ


Название протокола : Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона у детей.

Код протокола


Код(ы) МКБ - 10:

K50.0 Болезнь Крона тонкой кишки

K50 Болезнь Крона (регионарный энтерит)

K50.1 Болезнь Крона толстой кишки

K50.8 Другие разновидности болезни

K50.9 Болезнь Крона неуточненная Крона

K51 Язвенный колит

K51.0 Язвенный (хронический) энтероколит

K51.1 Язвенный (хронический) илеоколит

K51.2 Язвенный (хронический) проктит

K51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит

K51.9 Язвенный колит неуточненный


Сокращения, используемые в протоколе

АлТ - аланинаминотрансфераза

АсТ - аспартатаминотрансфераза

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БК - болезнь Крона

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГКС - глюкокортикостероиды

ЛОР - оториноларинголог

МНО - международное нормализованное отношение

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ПВ - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЦР - полмеразно-цепная реакция

РФМК - растворимые фибриномономерные комплексы

СРБ - С-реактивный белок

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТВ - тромбиновое время

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО - фактор некроза опухоли

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиография

ЯК - язвенный колит

5-АСК - 5-аминосалициловая кислота

ANCA - антинейтрофильные цитоплазматические антитела

IgG - иммуноглобулины класса G

PUCAI - Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index

РCDAI - Pediatrics Crohn’s Disease Activity Index


Дата разработки протокола: 2014 г.


Пользователи протокола - педиатры стационаров и поликлиник, детские гастроэнтерологи, врачи общей практики, фельдшеры скорой медицинской помощи.


Классификация

Клиническая классификация


Язвенный колит:


По протяженности воспалительного процесса:

Проктит,

Левосторонний колит (включая проктосигмоидит, до селезеночного изгиба);

Тотальный колит (распространенный колит или панколит с ретроградным илеитом или без него).


По характеру течения:

Рецидивирующий (часто, редко);

Непрерывный


По тяжести атаки:

Легкий,

Средний,

Тяжелый)


По ответу на стероидную терапию:

Стероидо-резистентность - сохранение активности заболевания несмотря на в\в введение или пероральный прием адекватной дозы ГКС в течение 7-14 дней

Стероидо-зависимость - достижение клинической ремиссии на фоне терапии кортикостероидами и возобновление симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после их полной отмены, а также в случаях, если терапию стероидами не удается прекратить в течение 14-16 недель.

Степень активности у детей определяется по педиатрическому индексу активности при язвенном колите (PUCAI) (Таблица 1)


Таблица 1 Педиатрический индекс активности при язвенном колите (PUCAI)

Симптомы

Баллы
(1) Абдоминальные боли
Нет боли 0
Умеренная боль 5
Выраженная боль 10
(2) Ректальное кровотечение
Отсутствует 0
Незначительный объем крови, обнаруживается менее в чем 50% испражнений 10
Незначительный объем крови практически во всех испражнениях 20
Значительный объем (>50% от стула) 30
(3) Консистенция стула
Сформированный 0
Практически сформированный 5
Полностью не сформирован 10
(4) Количество стула за сутки
0-2 0
3-5 5
6-8 10
>8 15
(5) Ночной стул (любой случай вызвавший пробуждение)
Нет 0
Да 10
(6) Уровень активности
Нет ограничения активности 0
Редкие ограничения активности 5
Острые ограничения активности 10
Сумма балов PUCAI (0-85)


Интерпретация баллов:

Высокая активность: 65 и выше

Умеренная активность: 35-64

Легкая активность: 10-34
. Ремиссия (заболевание не активно): ниже 10

Болезнь Крона

Для оценки клинической активности (тяжести) БК используется индекс активности БК (Pediatrics Crohn’s Disease Activity Index (РCDAI), индекс Беста).

При расчете учитываются только клинические (но не эндоскопические) критерии. Максимальное количество баллов - 600 (таблица 2). РCDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 баллов - как активная болезнь с разделением на низкую (150-200 баллов), умеренную (200-450) и высокую активность (более 450 баллов) .


Таблица 2. Педиатрический индекс активности болезни Крона РCDAI

Критерии Баллы
Боли в животе нет 0
Малой интенсивности 5
Сильной интенсивности 10
Стул, частота, консистенция 0-1р/д, жидкий без примесей крови 0
2-5р/д, с небольшой примесью крови 5
Более 6 р/д 10
Самочувствие, активность Нет ограничения активности 0
Умеренное ограничение активности 5
Значительное ограничение активности 10
Масса тела Нет снижения массы тела 0
Снижение массы тела на 1-9% 5
Снижение массы тела более 10% 10
Рост Ниже одного центеля 0
От 1-2 центелей 5
Ниже двух центелей 10
Болезненность в животе Нет болезненности 0
Болезненность, отмечается уплотнение 5
Выраженная болезненность 10
Параректальные проявления Нет 0
Активная фистула, болезненность, абсцесс 10
Внекишечные проявления нет 0
одно 5
Более двух 10
Гематокрит у детей до 10 лет >33 0
28-32 2,5
<28 5

Гематокрит

(девочки 11-19 лет)

>34 0
29-34 2,5
<29 5

Гематокрит

(мальчики 11-14 лет)

>35 0
30-34 2,5
<30 5

Гематокрит

(мальчики 15-19 лет)

>37 0
32-36 2,5
<32 5
СОЭ <20 0
20-50 2,5
>50 5
Альбумин (g/dl) >3.5 0
3.1-3.4 5
<3.0 10

Минимальная сумма баллов 0 максимальная 100, чем выше сумма, тем выше активность воспаления.


Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий


Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

ОАК (6 параметров);

Определение общего белка и белковых фракций;

Коагулограмма (толерантность плазмы к гепарину, АЧТВ, времени рекальцификации, ПВ-ПТИ-МНО, РФМК, ТВ, фибриноген);

Копрограмма;

Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз;

УЗИ органов брюшной полости;


Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Биохимический анализ крови (определение АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, билирубина, общего холестерина, глюкозы, СРБ);

Исследование кала на яйца гельминтов;

Определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;

Рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное контрастирование);


Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

ОАК (6 параметров);

Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, СРБ, АСТ, АЛТ, билирубин, тимоловая проба, ЩФ, электролиты)

Исследование кала (копрограмма);

Фиброректосигмоидоскопия с исследованием гистологического препарата


Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

ОАК (6 параметров);

Биохимический анализ крови (определение общего белка, белковых фракций, сывороточного железа);

Коагулограмма (определение толерантности плазмы к гепарину, АЧТВ, времени рекальцификации, ПВ-ПТИ-МНО, РФМК, ТВ, фибриноген);

Определение электролитов крови;

Анализ кала на скрытую кровь;

Фиброректосигмоидоскопия с исследованием гистологического препарата;

Тотальная фиброколоноскопия;

Ирригоскопия/ирригография (двойное контрастирование);

Гистологическое исследование биоптатов


Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

Определение антинейтрофильных цитоплазматических Ig G (ANCA combi) в сыворотке крови ИФА-методом;

Тотальная видеоколоноскопия;

КТ толстого кишечника (виртуальная колоноскопия) ;


Диагностические критерии БК и ЯК:


Жалобы и анамнез:


Болезнь Крона:

Боли в правой подвздошной области

Перианальные осложнения (парапроктит, анальные трещины, аноректальные свищи)

Лихорадка

Внекишечные проявления (болезнь Бехтерева, артриты, поражения кожи)

Внутренние свищи

Потеря массы тела


Язвенный колит:

Кровотечение из прямой кишки;

Учащенное опорожнение кишечника;

Постоянные позывы на дефекацию;

Стул преимущественно в ночное время;

Боли в животе преимущественно в левой повздошной области;

Тенезмы.

Физикальное обследование:

Дефицит массы тела;

Симптомы интоксикации;

Симптомы полигиповитаминоза,

Болезненность при пальпации живота преимущественно в правой и левой подвздошных областях.

Педиатрический индекс активности язвенного колита (PUCAI).


Лабораторные исследования:

ОАК: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, ретикулоцитоз.

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, СРБ, увеличение альфа-2 глобулинов

ИФА: обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических Ig G (ANCA) подтверждает диагноз аутоиммунных заболеваний (язвенного колита).

Инструментальные исследования:

Колоноскопия, ректороманоскопия: наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии, отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта.

Контрастная рентгенография с барием - ригидность кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка». При ЯК: грануляции (зернистость) слизистой, эрозии и язвы, зубчатость контуров, сморщивание.

Гистологогическое исследование - отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы. При прогрессировании заболевания нагноение, изъязвление лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем.

УЗИ: утолщение стенки, уменьшение эхогенности, анэхогенное утолщение стенки кишечника, сужение просвета, ослабление перистальтики, сегментарное исчезновение гаустр, абсцессы.


Показания для консультации специалистов:

Окулист - для исключения поражения органа зрения);

Ревматолог - при вовлеченности в аутоиммунный процесс суставов);

Хирург - при подозрении на острую токсическую дилатацию толстой кишки; при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии);

Онколог (при появлении признаков дисплазии, рака).

Фтизиатр - для решения вопроса о проведении биологической терапии


Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ЯК и БК


Таблица 3 Дифференциальная диагностика ЯК и БК

Показатели

Язвенный колит Болезнь Крона
Возраст начала болезни любой до 7-10 лет - очень редко
Характер начала болезни Острое у 5-7% больных, у остальных постепенное (3-6 мес.) Острое - крайне редко, постепенное в течении нескольких лет
Кровотечения В период обострения - постоянные Редко, чаще - при вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки
Диарея Стул частый, жидкий, нередко с ночными дефекациями Стул редко наблюдается, чаще чем 4-6 раз, кашицеобразный преимущественно в дневное время
Запор Редко Более типичен
Боли в животе Только в период обострения, интенсивные перед дефекацией, после опорожнения стихают Типичны, чаще неинтенсивные
Пальпация области живота Спазмированная, болезненна толстая кишка

Инфильтраты и конгломераты кишечных петель, чаще в правой подвздошной зоне

Перфорации При токсической дилатации в свободную брюшную полость, протекают малосимптомно Более типичны прикрытые
Ремиссия Характерна, возможно длительное отсутствие обострений с обратным развитием структурных изменения в кишечнике Отмечаются улучшения, абсолютной ремиссии нет, структура кишечника не восстанавливается
Малигнизация При длительности болезни более 10 лет Редко
Обострения Симптомы заболевания выражены, но поддаются лечению хуже Симптомы заболевания постепенно нарастают без особого отличия от периода благополучия
Поражения перианальной области У 20% больных мацерация, трещины У 75% больных перианальные свищи, абсцессы, язвы - иногда единственные проявления болезни
Распространенность процесса Только толстая кишка: дистальная, левосторонняя, тотальная Любой отдел пищеварительного тракта
Стриктуры Не характерны Встречаются часто
Гаустрация Низкая, сглажена или отсутствует Утолщены или нормальные
Поверхность слизистой оболочки Зернистая Гладкая
Микроабсцессы Есть Нет
Язвенные дефекты Неправильной формы без четких границ Афтоподобные изъязвления с венчиком гиперемии или трещиноподобные продольные дефекты
Контактная кровоточивость Есть Нет
Эвакуация бария

Нормальная или ускорена

Замедлена
Укорочение толстой кишки Часто, просвет трубкообразный Не характерно
Поражение тонкой кишки Чаще отсутствует, при ретроградном илеите - равномерное как продолжение колита

Прерывистое, неравномерное, с ригидностью стенки, часто - на значительном

протяжении


Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Цели лечения:

Обеспечение ремиссии

Профилактика осложнений

Предупреждение операции


Тактика лечения


Немедикаментозное лечение


Режим:

Режим 1 - постельный;

Режим 2 - полупостельный;

Режим 3 - общий.


Диетотерапия - рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока). Диета № 4 (б, в). Из питания исключаются молоко и молочные продукты, жиры (средне- и короткоцепочечные), жареные, острые и соленые блюда, продукты, содержащие грубую растительную клетчатку (грибы, отруби, сливы, курага, киви, белокочанная капуста, редис и др.), ограничивают продукты, содержащие глютен (пшеница, рожь, овес и др.). Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное введение жидкости. При тотальном поражении кишечника, с целью обеспечения функционального покоя, возможен перевод на полное парентеральное питание с переходом на зондовое или энтеральное питание с использованием полимерных и элементных диет.


Медикаментозное лечение


5-АСК

Пероральные препараты 5-АСК рекомендованы в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей с легкой и средне-тяжелой активностью язвенного колита. Комбинированная терапия пероральными препаратами 5-АСК и местными препаратами 5-АСК более эффективна.

Месалазин: орально 30-50 мг\кг\сут (макс. 4 г\сут) в 2 приема; ректально 25 мг\кг (до 1 г. однократно); (детям с 6 лет) в течение 8-12 недель с постепенным, снижением дозы.

Сульфасалазин: орально 40-60 мг\кг\сут. в 2 приема (макс. 4 г\сут) (детям с 6 лет) .

Пероральные ГКС при ЯК у детей эффективны в индукции ремиссии, но не для поддержания ремиссии. Пероральные ГКС рекомендуется применять при средне-тяжелой атаке с системными проявлениями и у отдельных пациентов с тяжелой атакой без системных проявлений или у пациентов, не достигших ремиссии на фоне терапии оптимальной дозой 5-АСК. При тяжелой атаке проводится внутривенная стероидная терапия.

Преднизолон из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки (4-8 недель) с постепенным снижением дозы и отменой в течение 3-4 мес. .


При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:

Обязательный является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D
. В период лечения необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.

Тиопурины

Рекомендуются для поддержания ремиссии у детей с непереносимостью 5-АСК или у пациентов с часто рецидивирующим течением (2-3 обострения в год) или развитием гормонозависимой формы заболевания на фоне проведения терапии 5-АСК в максимальных дозах; тиопурины неэффективны для индукции ремиссии. Тиопурины рекомендуются для поддерживающей терапии при остром тяжелом колите после индукции ремиссии при помощи стероидов, поскольку вероятность агрессивного течения заболевания у таких пациентов выше. В то же время, у детей с острым тяжелым колитом, ранее не получавших 5-АСК, при условии быстрого ответа на стероиды может рассматриваться поддерживающая монотерапия 5-АСК. Терапевтический эффект тиопуринов достигается в период до 10-14 недель от начала лечения.

Азатиоприн 1-2,5 мг\кг;

Меркаптопурин —1-1,5 мг/кг в 2 приема.

Терапию тиопуринами следует прекратить при клинически значимой миелосупрессии или панкреатите.

Метотрексат может применяться только в ограниченной подгруппе пациентов с ЯК, с отсутствием ответа или непереносимостью тиопуринов .

Биологическая терапия

У пациентов с хроническим непрерывным или гормонозависимым течением ЯК, не контролируемым 5-АСК или тиопуринами, свищевых форм БК, а также в терапии детей и подростков 6-17 лет следует рассмотреть возможность назначения инфликсимаба . Инфликсимаб следует назначить при гормонорезистентной форме заболевания (устойчивости как в пероральном, так и внутривенным препаратам). Если инфликсимаб был назначен при острой атаке у пациента, ранее не получавшего тиопурины, биологическая терапия может использоваться как вспомогательная для перехода на терапию тиопуринами. В этом случае, терапию инфликсимабом можно прекратить спустя приблизительно 4-8 месяцев. Инфликсимаб является препаратом первой линии биологической терапии у детей с ЯК и назначается в дозе 5 мг\кг (3 индукционные дозы в течение 6 недель с последующим введением по 5 мг\кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии). Может потребоваться индивидуальный подбор дозы . Адалимумаб может применяться только у пациентов с потерей ответа на инфликсимаб или непереносимости инфликсимаба . Оптимальная начальная доза составляет 160 мг с последующим введением 80 мг через 2 нед. Поддерживающие инфузии подкожно (40 мг каждые 2 недели) у пациентов, у которых первое введение препарата было эффективным, увеличивают длительность ремиссии

Инфликсимаб 5 мг\кг (3 индукционные дозы в течение 6 недель с последующим введением по 5 мг\кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии).

Адалимумаб 160 мг с последующим введением 80 мг через 2 нед, затем поддерживающие инфузии подкожно (40 мг каждые 2 недели)

Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра - скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения - проба Манту, Диаскин-тест)

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне


Месалазин 250 мг, 500 мг, табл.;

Сульфасалазин 500мг, табл.;

Преднизолон 0,05 табл.


Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Метронидазол 250 мг, табл.;

Тиамина бромид 5% 1,0;

Пиридоксина гидрохлорид 5% 1,0;

Ретинола пальмитат капсулы 100 000 МЕ;

Альфа-токоферол ацетат капсулы 100 мг;

Лактулоза 250 мл, 500 мл р-р для приема внутрь.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне


Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Месалазин 250 мг, 500 мг, табл.

Сульфасалазин 500мг, табл.

Преднизолон 0,05 табл.

Распространенность язвенного колита хоть и не высока, но наблюдается регулярный рост заболевших. За последние 4 десятка лет число заболевающих данным недугом в процентном соотношении к здоровым людям выросло более чем в 6 раз.

Определимся с терминами. Язвенный колит представляет собой хронический недуг толстого кишечника с иммунным воспалением слизистой. Поражению подвержена исключительно толстая кишка, прямая же кишка ограничивается воспалением слизистой оболочки.

Обострение или рецидив недуга - возникновение симптомов в стадии ремиссии.

У неспецифического язвенного колита клинические рекомендации сводятся к тому, что в целях лечения недуга применяют хирургическое вмешательство, медикаментозное лечение, психологическую поддержку пациента и диету.

Тяжесть рецидива определяет выбор конкретного метода терапии. Также влияние оказывают следующие факторы:

    длина пораженного участка кишечника; продолжительность анамнеза; имеющиеся внекишечные проявления; риск осложнений; эффективностью применяемой ранее терапии.

Для оценки степени тяжести рецидива используют различные параметры, среди которых индекс Мейо.

Индекс Мейо равен частоте стула + наличие ректальных кровотечений + данные эндоскопического исследования + общее заключение врача. Все эти параметры указываются в числовом виде - каждый цифровой код обозначает определенную степень тяжести.

Язвенный колит у детей: разновидности, симптомы и лечение

Малыши язвенным колитом заболевают достаточно редко (15 человек из 100), но в последние годы такие случаи участились. При этом в половине из них болезнь имеет хроническую форму и лечится достаточно длительный период времени.

Язвенным колитом у разного возраста детей называется особая форма заболевания слизистой толстой кишки. При нем гнойниковые и эрозийные кровяные воспаления непонятного происхождения в указанном органе появляются и мешают нормальной работе ЖКТ. В результате частицы таких образований могут выходить вместе с калом у ребенка. С ними вместе возможно появление осложнений местного характера или охватывающих весь организм.

Разновидности язвенного колита у детей

Выделяют несколько разновидностей данного недуга:

Неспецифический. Спастический. Болезнь Крона. Раздражение толстого кишечника. Недифференцированный.

Первый вид заболевания не имеет четкого места локации и может проявляться по всей слизистой оболочке толстой кишки. Стоит отметить, что у детей до 2 лет неспецифический язвенный колит встречается чаще среди мальчиков, а в старшем возрасте больше свойственен девочкам. При этом он очень опасен как для первых, так и для вторых, а течение болезни обычно среднее или тяжелое.

Спастический вид проявляется наличием сухих каловых масс в небольших количествах с кровянистыми выделениями, газами и спазматическими болями в области живота. Излечить его можно, правильно питаясь. Считается самой легкой формой заболевания.

Третья разновидность может локализироваться в нескольких местах. При этом возникают раны-трещины, стенки толстого кишечника становятся толще, ощущается боль в животе справа. После проведения исследования тканей болезнь идентифицируют по образовавшимся гранулемам.

Для язвенного колита с раздражением толстого кишечника у ребенка характерны частые выделения фекалий (до 6 раз в день), сопровождаемые болезненными ощущениями. Пища при этом не успевает полностью перевариться. Сначала происходит испражнение в большом объеме, а далее – понемногу. Следует при первых признаках данного вида недуга обратиться за помощью к специалисту, дабы избежать тяжелых последствий и не дать ему стать хроническим.

Последняя разновидность болезни объединяет те колиты, которые сложно отнести к какой-либо иной группе по результатам анализов (1 из 10 случаев). Его симптомы похожи на различные из описанных выше, поэтому лечить его надо щадящими препаратами, индивидуально их подбирая.

Факторы, провоцирующие язвенный колит у ребенка

Ученые до сих пор изучают этиологию данного заболевания, но не могут придти к единому мнению. На сегодняшний день считается, что факторами, провоцирующими язвенный колит, являются:

Снижение иммунитета. Неправильное питание. Наличие различных инфекций в организме (дизентерийная палочка, сальмонелла, ОРВИ, ветрянка и т. п.). Прием некоторых лекарственных препаратов против воспаления. Психическая травма. Передача заболевания по генам (риск заболеть возрастает впятеро).

Каждая из перечисленных причин – возможный фактор, который может спровоцировать развитие болезни.

Основные симптомы язвенного колита у детей

В зависимости от того, какими симптомами проявляется язвенный колит кишечника у детей, назначается лечение определенного вида заболевания. У ребенка недуг обычно быстро прогрессирует, поэтому чтобы избежать оперативного вмешательства, необходимо увидев первые признаки болезни, не теряя времени обращаться к специалисту. Оттого очень важно знать, как проявляется данная болезнь в том или ином случае, чтобы иметь возможность как можно быстрее ее диагностировать и начать лечить, не допуская перетекания в хроническую форму и возникновения разного рода осложнений.

Основными симптомами язвенного колита толстой кишки у детей являются:

Диарея (испражнения до 6 – 10 раз в день) либо запоры. Кровяные выделения из ануса и в каловых массах. Фекалии не имеют четких форм, выходят со слизью или гнойными выделениями. Постоянная общая усталость ребенка. Резкая потеря массы тела. Значительное уменьшение аппетита. Колики в желудке. Болезненные ощущения в области живота или в районе пупка. Дисбактериоз.

Во время частых позывов к дефекации выходит лишь жидкость со слизью и кровью. Из-за частых испражнений появляются раздражение, зуд, трещины в области ануса. В результате снижения количества бифидобактерий в кишечнике может изменяться работа других внутренних органов.

Одним из симптомов язвенного колита кишечника у разного возраста детей является побледневшая кожа лица с появившимися синяками под глазами. Она утрачивает здоровый вид, приобретая серовато-зеленоватый тон. Появляются высыпания, местами дерматит, при тяжелых формах заболевания возможно возникновение гнойников. При прослушивании сердца ощутима аритмия.

Когда назначается УЗИ внутренних органов, при данном заболевании могут наблюдаться увеличение печени или селезенки. Происходит поражение желчного пузыря и протоков.

Симптомы неспецифического язвенного колита у маленьких детей могут выражаться, помимо указанных проявлений, также:

Стоматитом. Крапивницей. Высокой температурой тела (около 38°С). Конъюнктивитом. Покраснением радужной глазной оболочки. Ломотой и болезненными ощущениями в суставах.

Из-за болезни у детей может наблюдаться задержка в половом и физическом развитии.

Как только были замечены какие-либо из описанных выше симптомов язвенного колита у детей, необходимо за назначением лечения незамедлительно обратиться к врачу. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, т. к., во-первых, необходимо точное установление диагноза, а во-вторых, некоторые виды язвенного колита у детей могут развиваться молниеносно и даже приводить к летальному исходу.

Диагностика язвенного колита у ребенка

Диагностика язвенный колит специалистом происходит посредством общения с родителями пациента, выявлением жалоб. После этого следует назначение:

Общего анализа крови. Исследования каловых масс. УЗИ брюшной полости. Зондирования. Биопсии. Колоноскопии. Ректороманоскопии. Сигмоскопии. Ирригографии (рентгена толстой кишки).

В клиническом анализе крови наблюдаются пониженный гемоглобин, увеличение общего количества лейкоцитов и палочкоядерных клеток, повышается скорость оседания эритроцитов в крови пациента. В кале выявляется увеличение количества лейкоцитов и эритроцитов, слизь, непереваренная до конца еда.

Лечение и профилактика язвенного колита у детей

Лечение язвенного колита кишечника у детей назначается врачом после выявления причин, по которым могло возникнуть заболевание. Лечить болезнь можно двумя путями:

В первом случае малышу назначается терапия лекарственными средствами 5-аминосалициловой кислоты для снижения воспалительного процесса в слизистой (например, «Сульфасалазин»), иммунодепрессантов («Азатиоприн»). Они выпускаются как таблетками, так и в форме свечей. Если их воздействия недостаточно, клиническими рекомендациями при язвенном колите у детей станут глюкокортикоидные средства («Преднизолон»), предназначенные для понижение местного иммунитета, из-за чего антитела организма перестанут реагировать на слизистую прямой кишки. Если есть противопоказания к гормональным препаратам, детям крайне редко могут прописывать препараты из группы цитостатиков («Азатиоприн»). Дозировка и период применения данных лекарств определяется врачом в индивидуальном порядке и зависит как от возраста ребенка, так и от сложности формы болезни.

Оперативное вмешательство при неспецифическом язвенном колите у детей в качестве лечения возможно в том случае, если болезнь слишком быстро обострилась, и лекарства не оказывают необходимого воздействия. В этом случае происходит удаление части кишечника, в котором произошло воспаление, что дает возможность ребенку возобновить нормальный прием пищи, а иногда становится жизненной необходимостью.

Придерживаться необходимого диетического лечебного питания. Предоставить ребенку питье в виде негазированной минеральной воды и травяных лечебных настоев и отваров.

Помимо диеты (пища должна быть максимально калорийной), важно снизить до минимума физические нагрузки для ребенка, не переохлаждать юный организм. Также необходимо максимально оградить от возможных инфекционных заболеваний, психических стрессов и переутомления. Врачом могут также быть назначены дополнительно к терапии витамины, железосодержащие препараты, «Смекта», биодобавки.

Профилактика язвенного колита у ребенка заключается в соблюдении правильного питания, полном излечении от разнообразных инфекционных заболеваний, исключении контактов с носителями инфекций. Закаливание и зарядка также помогут исключить болезнь. Занимайтесь физкультурой и будьте здоровы!

Жители мегаполисов ввиду сложившейся экологической ситуации и в связи с урбанизацией чаще подвержены различным заболеваниям, как в молодом, так и в преклонном возрасте. Сегодня мы обсудим, чем опасен для здоровья неспецифический язвенный колит, лечение которого еще мало изучено.


Почему появляется этот недуг?

Неспецифический язвенный колит кишечника представляет собой патологическое состояние, при котором поражается слизистое покрытие толстой кишки. На поверхности образуются язвы.

Такое заболевание не провоцируется инфекционными или бактериологическими возбудителями. Оно не передается от больного человека к здоровому.

На заметку! О прогрессировании кишечного неспецифического колита может свидетельствовать кровотечение из прямой кишки. Это серьезный повод для безотлагательного обращения за квалифицированной медицинской помощью.

Чаще всего описываемая патология поражает людей, перешагнувших 60-летний рубеж. Но как показывает медицинская практика, и в молодом возрасте, в частности, до 30 лет, может диагностироваться колит.

К числу причин, провоцирующих заболевание неспецифическим язвенным колитом, следует отнести:

  • генетическую предрасположенность;
  • нарушение кишечной микрофлоры;
  • мутации генов;
  • инфекции в органах пищеварительного тракта невыясненной этиологии;
  • несбалансированный рацион;
  • частое переживание стрессовых ситуаций;
  • бесконтрольный прием ряда противовоспалительных препаратов, а также контрацептивов орального типа.

Симптоматика патологии

Неспецифический язвенный колит у детей различных возрастных категорий, в том числе подростковой, прогрессирует в 8-15% случаев. А вот у грудничков, согласно статистическим данным, он практически не проявляется.

До сегодняшнего дня достоверно причины этого заболевания не изучены. Симптомы и лечение неспецифического язвенного колита у детей и взрослых одинаковы.

Важно! Описываемое патологическое состояние относится к числу хронических. При лечении можно добиться стойкой ремиссии, которая под воздействием определенных факторов сменяется острой формой.

Как же распознать неспецифический язвенный колит? Симптомы этой патологии делят условно на две категории:

  • кишечные;
  • внекишечные.
  • диарею с кровяной примесью;
  • болевые ощущения различной интенсивности в области живота;
  • повышение температуры человеческого тела до субфебрильных отметок;
  • резкое снижение массы тела;
  • патологическую слабость;
  • ухудшение аппетита;
  • головокружение;
  • ложные позывы к дефекации;
  • метеоризм;
  • недержание каловых масс.

Что касается внекишечной симптоматики, то проявляется она крайне редко, примерно в 10-20% клинических случаев. К числу внекишечных признаков следует отнести:

  • воспалительные процессы в суставной и костной ткани;
  • поражение кожных покровов, слизистой глазной оболочки, ротовой полости;
  • повышение уровня артериального давления;
  • тахикардию.

На заметку! Первичным признаком прогрессирования неспецифического язвенного колита считается наличие кровяных примесей в продуктах дефекации. В этом случае следует безотлагательно обратиться к профильному доктору и пройти обследование.

При диагностировании язвенного неспецифического колита профильные доктора в первую очередь определяют степень тяжести недуга, в частности, прогрессирования язвенных процессов.

Лечение практически всегда имеет комплексный характер и включает в себя:

  • диетотерапию;
  • прием лекарственных препаратов;
  • хирургическое вмешательство.

Важно своевременно диагностировать неспецифический язвенный колит. Диета поможет пациенту улучшить самочувствие и облегчить проявляющуюся симптоматику. Кроме того, замедляется процесс прогрессирования патологии.

Когда заболевание переходит в стадию обострения, человеку, страдающему кишечным неспецифическим колитом, необходимо полностью отказаться от приема пищи. В эти дни разрешается пить только фильтрованную воду без газа.

Когда же заболевание переходит в фазу стойкой ремиссии, пациенту необходимо придерживаться диетического рациона. Табу накладывается на жирную пищу, предпочтение следует отдать продуктам с большой концентрацией белка.

Параллельно с соблюдением диеты пациенту назначается прием фармакологических препаратов:

  • витаминов;
  • противовоспалительных нестероидных;
  • антибиотиков.

На заметку! Самолечением заниматься нельзя. В каждом конкретном случае, исходя из клинической картины неспецифического язвенного колита, пациенту индивидуально подбирается подходящий лекарственный препарат.

К хирургическому вмешательству профильные специалисты прибегают только в крайних случаях, когда консервативное лечение не дало никаких положительных результатов. Помимо этого, прямыми показаниями к операции считаются следующие факторы:

  • злокачественные процессы в кишечнике;
  • перфорация кишечных стенок;
  • кишечная непроходимость;
  • абсцессы;
  • кровотечение профузного типа;
  • наличие токсического мегаколона.

Альтернативные способы лечения

Некоторые врачи советуют пациентам, страдающим неспецифическим язвенным колитом, помимо приема фармакологических средств и соблюдения диеты применять для лечения средства народной медицины.

Весьма эффективными считаются микроклизмы, которые делаются на основе облепихового масляного экстракта и шиповника. Только предварительно необходимо заручиться поддержкой лечащего врача. Также для ослабления симптоматики и улучшения самочувствия принимают отвары из кровохлебки.

Важно! Ни в коем случае нельзя отказываться от медикаментозной терапии в пользу альтернативного лечения.

– это хроническое заболевание, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением слизистой оболочки и, в ряде случаев, подслизистой основы толстой кишки с развитием местных и системных осложнений. По характеру развития язвенный колит может быть острым и хроническим.

В развитии хронического язвенного колита выделяют две формы:

Рецидивирующая - наиболее часто встречающаяся форма заболевания, имеет цикличное течение, при котором частота обострений и длительность ремиссий могут варьировать в широких пределах.

Непрерывная - встречается в 5-15% случаев, характеризуется упорным, продолжительным течением воспалительного процесса на фоне адекватного лечения всеми вариантами базисных препаратов. Непрерывная форма течения язвенного колита в большинстве случаев является показанием к проведению хирургического лечения.

Молниеносная форма - самая тяжелая форма неспецифического язвенного колита, встречается в 1,9-5% случаев, характеризуется тотальным поражением толстой кишки, которое сопровождается симптомами выраженной эндотоксемии. Как правило, без проведения хирургической операции при этой форме заболевания прогноз неблагоприятный.

По протяженности поражения толстой кишки при неспецифическом язвенном колите выделяется:

Проктит или проктосигмоидит, который диагностируется у 30% пациентов;

Левосторонний колит, который выявляется у 30-40% больных к моменту установления диагноза;

Субтотальный или тотальный колит, который наблюдается в 20-30% случаев. При этом частота неспецифического ретроградного терминального илеита у больных с панколитом колеблется, по различным данным, от 10 до 36% . Эндоскопическая картина НЯК — на фоне выраженного полнокровия, отека и воспалительной инфильтрации, которая ограничивается, в основном, ее собственной пластинкой, отмечается исчезновение сосудистого рисунка, гиперплазия лимфоидных фолликулов и формирование «крипт-абсцессов», что придает поверхности пораженной слизистой оболочки тусклый шероховатый мелкозернистый вид. В подавляющем большинстве случаев для данного заболевания характерны множественные изъязвления различных размеров и формы. На начальных стадиях развития дефекты слизистой оболочки округлой формы, небольших размеров, образуются при вскрытии нескольких, близкорасположенных «крипт-абсцессов». Для неспецифического язвенного колита типичны полипозные поражения слизистой оболочки толстой кишки, которые представлены псевдополипами и воспалительными полипами.

Классификация язвенного колита по степени тяжести клинической картины

Симптомы Легкая форма Средней тяжести

Форма Тяжелая форма

Диарея Менее 4 раз в день 4-7 раз в день Более 7 раз в день

Примесь крови в кале Незначительная Умеренная Значительная

Лихорадка Отсутствует Субфебрильная

Тахикардия Отсутствует Тахикардия до

Клиническая картина. Неспецифический язвенный колит;

Субтотальный колит

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аббревиатура.

Неспецифический язвенный колит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Для больных, страдающих СРК, предусмотрено наблюдение у гастроэнтеролога и психиатра.

Функциональные состояния у женщин.

Неспецифический язвенный колит НЯК - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника неустановленной этиологии, характеризующееся наличием диффузного воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки.

K51.0 Язвенный энтероколит.

K51.1 Язвенный илеоколит.

K51.2 Язвенный проктит.

K51.3 Язвенный ректосигмоидит.

K51.8 Другие язвенные колиты.

K51.9 Язвенный колит неуточнённый.

НЯК — неспецифический язвенный колит.

Россия: 22,3 случаев на 100000 населения, распространенность — 1,7%.

Неспецифический язвенный колит чаще манифестирует в молодом возрасте; пик заболеваемости приходится на возрастной диапазон 20–40 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины: соотношение заболевших составляет 1,4:1 соответственно.

Классификация.

Классификация неспецифического язвенного колита по распространённости поражения:

Дистальный колит:

Классификация по тяжести:

Классификация неспецифического язвенного колита по характеру течения:

    Рецидивирующее течение Непрерывное течение Фульминантная форма

До настоящего времени чётко не выявлены этиологические факторы, вызывающие развитие НЯК.

Предполагают, что пусковую роль играют перенесенные детские инфекции.

В патогенезе воспалительных заболеваний кишечника доказана ведущая роль аутоиммунного компонента. Важное значение в настоящее время придают генетической предрасположенности.

Внекишечные симптомы неспецифического язвенного колита:

    Кожные изменения: узловатая эритема, пиодермия. Поражения полости рта: стоматит. Поражения суставов: артрит. Поражения глаз. Желчнокаменная болезнь. Мочекаменная болезнь. Аутоиммунный гепатит. Амилоидоз.

Неспецифический язвенный колит

Клиника неспецифического язвенного колита зависит от распространенности процесса и степени его тяжести, наличия внекишечных проявлений. Почти всегда заболевание начинается с прямой кишки, распространяясь на сигмовидный и другие отделы толстой кишки. Тотальное поражение прямой кишки отмечается у 40% больных. У 40% пациентов в момент установления диагноза оказывается левосторонний колит, у 20% из которых процесс распространяется на поперечно-ободочную или на всю толстую кишку.

Наиболее частым симптомом заболевания является выделение крови из прямой кишки.

Вторым важным симптомом неспецифического язвенного колита является частое опорожнение кишечника в небольшом объеме. Иногда при дефекации выделяются только кровь и гной, смешанные со слизью. Некоторые больные жалуются на постоянные позывы на дефекацию и ощущение неполного освобождения кишечника.

Масса тела уменьшается редко, как правило у больных с тяжелым клиническим течением неспецифического язвенного колита.

Боль в животе появляется у 50% больных. Она локализуется в левой подвздошной, при тотальном поражении — в эпигастральной области, иногда имеет диффузный характер, локализуясь во всех отделах живота.

Длительное течение неспецифического язвенного колита вызывает у значительной части больных вторичные психические расстройства.

Выделяют 3 стадии активности заболевания и 3 степени его тяжести. При легком течении неспецифического язвенного колита два основных симптома заболевания — кровотечение и диарея — не выражены, больные, как правило, не теряют работоспособности.

При среднетяжелой форме заболевания клиническая симптоматика достаточно выраженная уже при первой атаке. Частота стула с постоянными примесями крови достигает 5-8 раз в сутки. Боль в животе схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией. Наблюдаются субфебрильная температура тела, снижение работоспособности. Этой стадии свойственны внекишечные проявления.

Тяжелые формы характеризуются лихорадкой, профузной диареей, значительными кровотечениями при позывах и дефекации, анемией, высокой температурой тела, тахикардией, потерей массы тела. Развиваются тяжелые осложнения, требующих хирургического лечения.

Вспомогательным параметром активности процесса являются лабораторные показатели.

Клиническое течение неспецифического язвенного колита у 90% больных имеет интермиттирующий характер, ему свойственна смена фаз обострений и ремиссий. У 5-15% больных заболевание имеет практически постоянный хронический характер, при котором не удается достичь полной клинической и эндоскопической ремиссии. Третьим вариантом, который чаще встречается при первой клинической манифестации неспецифического язвенного колита, является фульминантное течение заболевания.

Современные методы фармакотерапии являются эффективными у 85% больных с легкой и среднетяжелой формой неспецифического язвенного колита.

Поддерживающая терапия салицилатами позволяет сохранить длительную ремиссию у 70% больных. Причиной рецидивов можно считать вирусную или бактериальную инфекцию. Их развитию способствуют лекарственные средства, при применении которых через 24-48 часов может возникнуть рецидив.

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей

Национальное общество детских гематологов и онкологов

Составители: Чернов В. М. Тарасова И. С.

4. Дифференциальная диагностика ЖДА ……………………………….….………. 6

5.1. Расчет дозы препарата железа …………………….………………………. 8

5.2. Терапевтический план лечения ЖДА у детей. ……………………….… 10

5.3. Препараты для лечения ЖДА ……………………………………………. 12

5.4. Контроль эффективности лечения ЖДА препаратами железа …………. 18

5.5. Причины неэффективности лечения ЖДА препаратами железа …. 19

5.6. Отношение к переливанию эритроцитной массы ………………………… 21

6. Меры общественной и индивидуальной профилактики ЖДА. …………………… 22

7. Диспансерное наблюдение больных с ЖДА ………………………………………. 27

Железодефицитная анемия – полиэтиологичное заболевание, возникновение которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией.

Возникновению ЖДА, как правило, предшествует развитие латентного дефицита железа, который рассматривается как приобретенное функциональное состояние и характеризуется латентным дефицитом железа, снижением запасов железа в организме и недостаточным его содержанием в тканях, отсутствием анемии.

ЖДА характеризуется сочетанием сидеропенического и анемического синдромов.

Рубрики, присвоенные различным железодефицитным состояниям в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра, представлены в табл. 1.

Неспецифический язвенный колит

Обратите внимание на похожие материалы:

Доктор, здравствуйте. Не знаю, правильно ли я обратилась, к тому ли специалисту? Хронический гастрит, колит и.

Доктор пояснение к вопросу ниже&.спасибо за ответ&&проктолог сказал, что види т слизь написал колит не ясной природы, геморрой.

Добрый вечер. Мне после колоноскопии поставили диагноз строфический атонический колит. Можно это вылечить и.

Здравствуйте, в последнее время у меня появились какие-то ощущения, которые мне непонятны и неприятны. Пару месяцев.

Источники: volynka. ru, studopedia. su, www. pro-medicine. com, instryktsiya. ru, proctohelp. ru

Комментариев пока нет!

Это полезно знать

Кормление грудью при неспецифическом язвенном колите

D0%BD%D0%B5%D1%81%D0%BF%D0%B5%D1%86%D0%B8%D1%84%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9%20%D1%8F%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%82.jpg» /% Неспецифический язвенный колит& это хроническое рецидивирующее заболевание кишечника иммунной природы, характеризующееся диффузным воспалением слизистой оболочки толстого отдела.

Моноклональные антитела препараты при язвенном колите

Современная медицинская сфера не стоит на месте и постоянно развивается. Все это требуется для того чтобы упростить лечение различных заболеваний, в.

Хронический колит прямой кишки симптомы и лечение у взрослых

Колит представляет собой сильное воспаление кишечника, влекущее за собой множество неприятных ощущений. При отсутствии грамотного лечения заболевание приводит к печальному исходу. .

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 Неспецифический язвенный колит у детей: клинический опыт и современные подходы к диагностике и лечению. Кафедра пропедевтики детских болезней УО «БГМУ» Отделение детской гастроэнтерологии 4 ГДКБ г. Минска Назаренко О.Н., Юрчик К.В., Пиневич О.П., Твардовский В.И. Кухаронак Н.С., Белохвостик А.С. Резюме. В данной статье проведен анализ последних рекомендаций по диагностике и лечению пациентов детского возраста с неспецифическим язвенным колитом, предложенных европейской ассоциацией детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN). В данных рекомендациях установлена необходимость тщательного сбора анамнеза и осмотра пациентов, определены показания к эндоскопическому обследованию (колоноскопия и ФГДС) и объем лабораторных исследований для постановки диагноза и последующего контроля над заболеванием. Предложен индекс активности неспецифического язвенного колита (PUCAI), необходимый для оценки активности воспалительного процесса и степени ответа на проводимую терапию. Эффективность и целесообразность предложенных подходов подтверждены результатами собственных исследований. Ключевые слова: неспецифический язвенный колит, дети, рекомендации по диагностике и лечению. Ulcerative colitis in children: clinical experience and current approaches to diagnosis and treatment Belarusian State Medical University, Minsk 4 th City Children s Clinical Hospital, Minsk Nazarenko O.N., Yurchyk K.V., Pinevich O.P., Tvardovsky V.I., Kuharonak N.S., Belohvostik A.S. Summary. This article analyzes the recent recommendations of ESPGHAN for management of patients with ulcerative colitis. The necessity of a thorough study of patient"s history and examination of patients was established; indication for endoscopy (colonoscopy and fibrogastroduodenoscopy) and the amount of required laboratory tests for diagnosis and follow-up of the disease were determined. Pediatric

2 Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) was suggested to evaluate the activity of the inflammatory process and the response to treatment. The results of our studies confirmed the effectiveness and feasibility of the proposed approaches Key words: ulcerative colitis, children, guidelines for the diagnosis and treatment. Хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК) включают неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона (БК) и недифференцированный колит. Эти расстройства имеют определѐнные патологические и клинические характеристики, но их патогенез до сих пор полностью не установлен. . Язвенный колит хроническое рецидивирующее воспаление толстой кишки различной степени выраженности, с проксимальным распространением процесса от прямой кишки . В зависимости от протяжѐнности процесса выделяют: дистальный колит, при котором в патологический процесс вовлекается прямая кишка (проктит) или прямая и сигмовидная (проктосигмоидит); левосторонний колит с поражением толстой кишки до селезеночного изгиба; тотальный колит, включающий распространѐнный колит (до печѐночного изгиба) и панколит (до илеоцекальной области) . Единого критерия для точного диагноза НЯК нет. Как правило, НЯК устанавливают у пациентов, имеющих кровавую диарею, тенезмы, абдоминальную боль, и при утяжелении процесса потерю веса, слабость и тошноту . В структуре ХВЗК, как правило, преобладает болезнь Крона . Так, в Великобритании БК среди больных ХВЗК составляет 60%, НЯК 28%, недифференцированный колит 12% . Случаи НЯК с началом в детском возрасте наблюдаются у 15% - 20% пациентов всех возрастов и составляют от 1 до 5 впервые установленных диагнозов на населения в год в большинстве регионов Северной Америки и Европы. Начало болезни в детстве регистрируется в 60% - 80% всех случаев . Сведения о структуре НЯК у детей в зависимости от протяжѐнности процесса достаточно противоречивы. Так, по данным Beattie R.M. et al. , у детей в 54% случаев имеет место проктит и проктосигмоидит, в 28% - левосторонний колит, и лишь в 18% - тотальный колит. Последние публикации, наоборот, свидетельствуют о высокой частоте встречаемости более распространѐнных форм заболевания (в частности, тотального колита) у детей по сравнению со взрослыми . Поскольку протяжѐнность болезни ассоциируется с еѐ тяжестью, не удивительно, что начало болезни в детстве ведѐт к еѐ более тяжѐлому течению, приводящему в 30-40% случаев к колэктомии в течение 10 лет (по сравнению с 20% подобных случаев у взрослых). От 25% до 30% детей требуют интенсивного лечения до того, как будет применима стандартная для взрослых терапия, что в 2 раза чаще, чем во взрослой практике . Кроме того, дети имеют обусловленные возрастом особенности, такие, как рост, половое развитие,

3 питание, особенности минерализации костей, а также подростковые проблемы, как психосоциальные, так и проблемы развития . Таким образом, неспецифический язвенный колит с началом в детском возрасте в силу более тяжѐлого его течения требует, по сравнению с язвенным колитом у взрослых, более жѐсткого подхода к диагностике (в частности, проведения колоноскопии, а не ректоскопии) и лечению. Для определения ремиссии, степени активности НЯК, а также в качестве критерия ответа на проводимое лечение рекомендуют пользоваться педиатрическим индексом активности язвенного колита - PUCAI (Табл. 1) . Данный индекс определяется путем сбора клинических данных об активности болезни и не включает результаты эндоскопии или лабораторные показатели, т.е. легко применим в повседневной практике . Таблица.1. Педиатрический индекс активности неспецифического язвенного колита (Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index, PUCAI) Показатель Баллы 1. Абдоминальная боль Нет боли 0 Боль можно игнорировать 5 Боль нельзя игнорировать Ректальное Нет 0 кровотечение Малое количество, менее чем в 50% дефекаций 10 Малое количество в большинстве дефекаций Консистенция и форма стула Большое количество (более 50% объѐма стула) 30 Сформированный 0 Частично сформированный 5 Полностью не сформированный Частота стула в сутки > Ночной стул Нет 0 Да Степень активности пациента Сумма индекса PUCAI(0 85) Неограничеснная активность 0 Периодически ограниченная активность 5 Резко ограниченная активность 10 PUCAI<10 указывает на ремиссию, лѐгкую активность болезни, среднюю и более 65 баллов тяжѐлую. Клинически достоверный ответ на назначенное лечение устанавливают при снижении PUCAI на 20 баллов.

4 Тяжесть и агрессивное течение НЯК у детей, трудности его диагностики и лечения обусловливают актуальность разработки оптимальных схем как диагностики, так и ведения данного заболевания. В сентябре 2012 года европейской ассоциацией детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) опубликованы рекомендации по ведению НЯК у детей . В их основу положены данные систематических обзоров литературы (267 источников), результаты работы Международной рабочей группы специалистов по детским ХВЗК (27 участников), сформированной ESPGHAN, а также учтены заключения совещаний с ECCO. Основное внимание в данных документах уделено вопросам диагностики и лечения НЯК у детей и подростков. Рекомендации касаются только амбулаторных пациентов, а не детей, госпитализированных с острым тяжѐлым колитом (рекомендации для этого контингента были опубликованы в соответствующих детских ESPGHAN и ECCO рекомендациях по ведению острого и тяжѐлого колита) . В соответствии с указанным документом , диагноз детского НЯК должен базироваться на сочетании нескольких параметров: анамнеза, тщательного осмотра пациента, результатах илеоколоноскопии с множественной биопсией и гистологического исследования биоптатов, которое выполняется совместно гастроэнтерологами и педиатрами. Во всех случаях рекомендуется проведение верхней эндоскопии для исключения болезни Крона. Начальные лабораторные исследования должны включать общий анализ крови, определение печѐночных ферментов, альбумина, СОЭ, уровня сывороточного железа, ферритина и ЦРБ. Необходимы посевы кала для исключения инфекционной диареи, а также тестирование на токсины Clostridium difficile. Дополнительные исследования кала могут быть необходимы для пациетов с недавними путешествиями в анамнезе. У детей младше 2 лет возможно проведение дополнительного иммунологического исследования и тестов на аллергию для исключения колита, обусловленного первичным иммунодефицитом или аллергическими состояниями. Эндоскопическое исследование рекомендуется проводить в следующих случаях: для постановки диагноза, перед существенным изменением терапии и когда клинические признаки нетипичны. Лечение НЯК представляет собой непростую задачу. Основные подходы к терапии данного заболевания представлены на рисунке 1. В соответствии с рекомендациями ESPGHAN , терапия НЯК должна включать в себя терапию достижения ремиссии (5-АСА, кортикостероиды, анти-фно терапия, и, возможно, пробиотики) и терапию поддержания ремиссии (5-АСА, тиоприны, анти-фно и избранные пробиотики). Оценка активности воспалительного процесса и степени ответа на проводимую терапию должна должна проводиться с применением индекса PUCAI. Удовлетворительный ответ на лечение устанавливается при падении данного индекса на 20 и более баллов.

5 Обострение или начало заболевания Легкая степень активности (PUCAI 10-35) Индукция ремиссии Среднетяжелая степень активности (PUCAI 40-60) Есть системные проявления Тяжелая степень активности (PUCAI 65-85) Нет системных проявлений Оральные 5-АСА в дозе мг/кг/сут Возможно применение 5-АСА в виде Преднизолон 1 мг/кг ежедневно 1 р/д (max до 40 мг) + 5-АСА Нет удовл. ответа 7-14 дней Удовлетворит. ответ 7-14 дней Нет удовл. ответа 7-14 дней Добавление клизм и/или пробиотиков Кортикостероиды в течение 10 недель Назначение стероидов в/в Нет ответа Удовлетворительный ответ на лечение В отдельных случаях возможно назначение инфликсимаба или такролимуса вместо добавления в/в стероидов Удовл. ответ Поддержание ремиссии Показано назначение 5-АСА для всех пациентов. Возможно добавление пробиотиков. Ректальная терапия может применяться при проктите Шаг назад В случае сохранения высокой активности заболевания, или при наличии 2-3 обострений в год, или при тяжелом обострении на фоне приема 5-АСА необходимо добавить тиоприны (азатиоприн 2-2,5 мг/кг 1 р/д или меркаптопурин 1,5 мг/кг 1 р/д) Шаг назад В случае сохранения активности заболевания или при наличии частых обострений на фоне адекватной терапии тиопринами, показано назначение инфликсимаба (или адалимумаба при неэффективности инфликсимаба) При неэффективной терапии биологическими агентами (включая повышение дозы) и исключении других диагнозов показана колэктомия. Рисунок 1 Принципы терапии пациентов с НЯК Собственные исследования. В последние годы в отделении гастроэнтерологии 4 городской детской клинической больницы г. Минска значительно участились случаи госпитализации в стационар детей с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (ХВЗК), и в особенности неспецифическим язвенным колитом. Так, до 2008 года включительно в отделении за год пролечивалось 2 3 пациента с неспецифическим язвенным колитом; а болезнь Крона имела

6 место всего один раз за несколько лет. В 2009 году зарегистрировано 6 новых случаев ХВЗК (госпитализаций, в том числе и повторных, было 16), в 2010 году ещѐ 6 новых случаев (25 госпитализаций больных с первичным и ранее установленным диагнозом), в 2011 ещѐ 6 (28 госпитализаций), и до апреля 2012 года 4 (16 госпитализаций соответственно). Нарастание частоты встречаемости ХВЗК и трудности, наблюдавшиеся при выведении больных в продолжительную ремиссию (высокая частота рецидивов), заставили нас провести подробный анализ всех случаев заболевания. Целью настоящего исследования явилась оптимизация диагностики и лечения неспецифического язвенного колита на основании изучения особенностей его клинических проявлений и течения на современном этапе. Материал и методы. Нами был проведен подробный анализ историй болезни (с учѐтом повторных случаев госпитализации) всех детей, находившихся на стационарном лечении в отделении гастроэнтерологии 4-ой городской детской клинической больницы в годах (17 случаев неспецифического язвенного колита). При разработке историй болезни мы проводили оценку анамнеза, основных патологических симптомов и синдромов, а также данных лабораторных (общий анализ крови, мочи, копрограммы, биохимический анализ крови) и инструментальных (УЗИ органов брюшной полости, толстого кишечника, данных проведенных ректо- и колоноскопий с обязательным анализом морфологии биоптатов, ФГДС, ирригоскопий, данных ЭКГ и УЗИ сердца) методов исследования как в период обострения, так и в ремиссию НЯК. Результаты. Средний возраст детей был 9,89 лет с некоторым преобладанием мальчиков (64,7%), возраст установления диагноза 8,32 года, что оказалось несколько ниже, чем по данным литературы . Оценка частоты встречаемости НЯК в зависимости от возраста представлена на рисунке 2, из которого видно, что чаще всего этот диагноз устанавливали у детей дошкольного возраста (58,82%) и у подростков,6 17,7 11,7 11, До 1 года 5,8 5,8 5,8 5,8 5, НЯК Рисунок 2. Частота встречаемости НЯК у детей в зависимости от возраста по данным ГЭО 4ДКБ г. Минска.

7 В отличие от взрослых, в детской практике локальное поражение слизистой оболочки толстого кишечника при НЯК (изолированный проктит или левосторонний колит) встречаются значительно реже . Данные нашего исследования не были исключением (рисунок 3): проктосигмоидит имел место всего лишь у одного пациента (5,88%), левосторонний колит наблюдался в 23,53% случаев, тотальный колит в 70,58% случаев. Следует отметить, что средний возраст детей при указанных вариантах НЯК составил 10,0, 15,25 и 8,06 лет соответственно, что подтверждает более высокую опасность тотального поражения слизистой толстой кишки у детей младшего возраста и требует проведения тотальной колоноскопии с осмотром до илеоцекального угла. 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 70,58% 23,53% 5,88% Тотальный Левосторонний Проктосигмоидит % Рисунок 3. Частота встречаемости различных по распространѐнности вариантов НЯК по данным ГЭО 4ДКБ. При оценке тяжести течения НЯК установлено, что тотальный колит с тяжѐлым течением наблюдался в 35,29% случаев, тотальный или левосторонний, среднетяжѐлое течение в 58,82 %, и проктосигмоидит, лѐгкое течение в 5,88% случаев. Анализ сопутствующих заболеваний у пациентов с НЯК показал относительно высокую частоту поражения верхних отделов пищеварительного тракта: функциональная диспепсия встречалась у 23,52%, хронический гастродуоденит у 23,52%, ГЭРБ у 29,41% пациентов, что подтверждает необходимость проведения у них верхней эндоскопии (не только в плане дифдиагностики с болезнью Крона) и может искажать клиническую картину заболевания (нетипичные для НЯК постпрандиальные боли). Полипы толстой кишки были выявлены у 2 пациентов с давностью заболевания 7 и 8 лет, лямблиоз кишечника наблюдался у 2 пациентов, амебиаз в одном случае. Задержка физического развития наблюдалась у 17,65% пациентов, дефицит массы тела и анемия в 23,53% случаев. Нарастание частоты встречаемости ХВЗК повышает вероятность столкновения с данной патологией на амбулаторном этапе, поэтому при проведении исследования мы уделяли много внимания анализу клинических проявлений болезни (Рисунок 4). Из рисунка видно, что наиболее характерными для НЯК симптомами являются боли в животе (боли до, во время и

8 после дефекации, с локализацией в левой подвздошной области или нижних отделах живота), учащение стула (который может быть и кашицеобразным) с наличием крови и слизи в кале, снижение аппетита и бледность кожи. Бледность 23,53% 11,76% 11,76% 17,65% 35,29% 17,65% Головные боли Слабость Тошнота Снижение аппетита Потеря веса 11,76% 41,17% 41,17% 52,94% 82,36% 94,11% Более 10 раз в сутки Стул жидкий, 5 10 раз в сутки Стул к/образный до 4 раз в сутки* Слизь в кале Кровь в кале 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Болевой синдром, всего Рисунок 4. Основные клинические проявления ХВЗК у детей по данным ГЭО 4 ДКБ. Характерными для обострения НЯК изменениями в общем анализе крови (Таблица 3) были умеренный лейкоцитоз, существенное снижение уровня гемоглобина (анемия имела место у 53,33±12,88% больных), выраженный палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы (имевший место в 73,33±11,42% случаев), ускорение СОЭ и повышение уровня тромбоцитов. Следует отметить, что изменения последнего показателя сохранялись некоторое время и после наступления ремиссии заболевания. Оценка отклонений в биохимическом анализе крови показала, что в период обострения НЯК наиболее часто имело место повышение уровня С- реактивного белка (у 46,81% пациентов) и повышение уровня альфа-2 глобулинов, наблюдавшееся практически у всех больных. У трети пациентов отмечалось снижение уровня сывороточного железа.

9 Таблица 3. Общий анализ крови в период обострения и ремиссии неспецифического язвенного колита. Показатель НЯК, обострение, п=15 НЯК, ремиссия, п=15 Р< Эритроциты 4,83±0,12 4,71±0,08 - Гемоглобин 113,87±4,24 130, 33±2,31 0,01 Лейкоциты 10,46±1,88 8,46±0,99 - Эозинофилы 1,9±0,37 3,21±0,89 - Палочкоядерные 13,2±1,86 7,06±1,86 0,05 Сегментоядерные 46,4±4,14 47,53±3,57 - Лимфоциты 38,23±2,38 46,06±3,57 - Моноциты 7,38±0,81 5,53±0,45 - Тромбоциты 401,86±25,39 374,54±12,81 - СОЭ 14,14±2,53 7,0±0,59 0,05 Основным исследованием, на котором основывался диагноз НЯК, была колоноскопия с множественной биопсией из различных отделов толстой кишки, выполненная у всех пациентов. У 3 пациентов колоноскопия была отсрочена из-за выраженности гемоколита в начале заболевания (в этих случаях проводилась ректоскопия и ирригоскопия для установления протяжѐнности процесса). Результаты анализа эндоскопической картины при НЯК у наших пациентов представлены на рисунке 5, из которого видно характерное для этого заболевания проксимальное распространение процесса и наиболее типичные эндоскопические изменения отѐчность, гиперемия, смазанность сосудистого рисунка и контактная кровоточивость слизистой, а также наличие еѐ повреждений. Слепая Нисходящая Поперечная Восходящая Полиповидные образования Внутрислизистые геморрагии Изъязвления слизистой Эрозии Контактная кровоточивость Сигмовидная Прямая кишка 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% Смазанность сосудистого рисунка Гиперемия Отёчность Рисунок 5. Эндоскопические изменения слизистой оболочки толстой кишки у пациентов с НЯК.

10 Типичными морфологическими изменениями при НЯК являются слизистое и подслизистое воспаление, криптиты и формирование крипт-абсцессов; нарушение архитектоники слизистой, лимфоидные агрегаты в собственной пластинке и присутствие клеток Панета в левых отделах толстой кишки. Анализ гистологических изменений при НЯК показал, что основываться при установлении диагноза только на морфологическом заключении удаѐтся далеко не всегда: всего в 5 случаях (29,4%) заключением морфологов было: «морфологическая картина НЯК». У 5 (29,4%) пациентов заключение было сформулировано: «Данная морфологическая картина может наблюдаться при инфекционном колите и в дебюте НЯК»; в 5 (29,4%) случаях - «Морфологическая картина может наблюдаться при НЯК и БК»; в - 1 (5,9%) «Патоморфоз НЯК на фоне лечения», и в 1 (5,9%) - «Имеется вероятность дебюта болезни Крона». Очевидно, что диагноз ХВЗК должен основываться на совокупности данных клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических проявлений заболевания. В нашей клинике, кроме обязательных инструментальных исследований, всем детям выполняли УЗИ толстого кишечника. Это оказалось полезным для определения степени вовлечѐнности в патологический процесс толстой кишки (при тяжѐлом НЯК), когда провести другие исследования в данный момент было невозможно, и даже выявить в одном случае начинающуюся токсическую дилятацию толстой кишки. Анализ перенесѐнных ранее заболеваний показал, что в двух случаях дети перенесли аппендэктомию, повторные пневмонии в трѐх, сальмонеллѐз в двух и ротавирусную инфекцию в двух случаях. Интересно, что при уточнении семейного анамнеза у пациентов с НЯК имели место 2 случая НЯК у родителей. Несмотря на достаточно отчѐтливые клинические проявления, диагноз ХВЗК весьма затруднителен и требует исключения инфекционных и хирургических причин возникновения симптомов. В нашем исследовании в одном случае при НЯК у 5-летнего ребѐнка симптомы заболевания появились практически сразу после длительной антибактериальной терапии цефалоспоринами по поводу пневмонии, что потребовало необходимости дифференциальной диагностики с колитом, обусловленным Cl.difficile. Мы не имели возможности определить наличие токсинов А и В к Cl.difficile, при эндоскопическом исследовании типичных для антибиотик-ассоциированного колита псевдомембран описано не было, имели место признаки НЯК, подтверждавшиеся морфологически. При лечении мы получили отчѐтливую положительную динамику при включении в комплекс лечения метронидазола и полное отсутствие рецидивов в течение 2 лет наблюдения, в силу чего нам удалось прекратить базисную терапию препаратами 5-аминосалициловой кислоты. Мы полагаем, что в данном случае имел место антибиотик-ассоциированный колит. Кроме того, при обследовании пациентов с подозрением на ХВЗК в 2 случаях была выявлена гастроинтестинальная форма

11 пищевой аллергии, в 2 полипы толстой кишки, в 1 солитарная язва прямой кишки, и у 2 пациентов первого года жизни ассоциированный с гемолизирующей кишечной палочкой дисбактериоз кишечника. Мы предприняли попытку проанализировать эффективность различных вариантов назначенной нашим пациентам терапии с оценкой частоты рецидивов заболевания. Как было сказано выше, тотальный колит с тяжѐлым течением наблюдался у 6 больных (35,29% случаев), тотальный или левосторонний, среднетяжѐлое течение у 10 (58,82 %), и проктосигмоидит, лѐгкое течение у 1 пациента (5,88%). Все пациенты в качестве базисной терапии получали препараты 5-аминосалициловой кислоты (в 14 случаях месакол, в 3 сульфасалазин) в качестве монотерапии при среднеляжѐлом (5 больных) и лѐгком течении. Оказалось, что в тех случаях, когда назначались дозы месакола мг/кг, рецидивы болезни наблюдались значительно реже. У 5 пациентов со среднетяжѐлым течением болезни для индукции ремиссии применяли преднизолон в дозе 1 мг/кг с последующим постепенным снижением, причѐм в 2 случаях отменить препарат удалось через 3 4 месяца. При оценке переносимости препаратов 5-аминосалициловой кислоты в нашей практике имел место 1 случай кратковременной гематурии на высокой дозе месакола (купировавшейся после еѐ снижения) и один случай непереносимости сульфасалазина (усиление диареи). При тяжѐлом течении болезни (6 пациентов) назначение преднизолона (вначале внутривенно, затем перорально) оказалось эффективным только в 2 случаях, в остальных при его применении имели место неоднократные рецидивы болезни, и только при назначении азатиоприна (3 пациента) и циклоспорина (1 больной) эффект от лечения был получен. Мы имели 1 случай тяжѐлого язвенного колита с последующей трансформацией в болезнь Крона и фатальным исходом, несмотря на последовательное назначение кортикостероидов, азатиоприна, циклоспорина и инфликсимаба, однако в силу изменения диагноза этот случай в нашу статистическую разработку не вошѐл. Выводы. Таким образом, план обследования пациентов с НЯК должен предусматривать учѐт симптомов, определение показаний к эндоскопическому обследованию, проведение колоноскопии и ФГДС, назначение общего анализа крови и мочи, копрологического исследования, биохимического исследования (печѐночные пробы, СРБ, альбумин, протеинограмма, сывороточное железо), УЗИ толстого кишечника и органов брюшной полости (оценка состояния печени, желчного пузыря, поджелудочной железы). В плане дифференциальной диагностики при установлении диагноза и периодически при последующем наблюдении необходимо исключение кишечных инфекций, вызванных такими возбудителями, как Salmonella, Shigella, Campylobacter, enterohemorrhagic E. coli, Yersinia, Ameba и Cl. Difficile. Следует отметить, что предлагаемые в рекомендациях ESPGHAN схемы

12 использования препаратов различных групп наиболее эффективны, что подтверждается анализом эффективности различных вариантов ведения больных в нашем наблюдении (когда терапия, в особенности при тяжѐлых вариантах болезни подбиралась нами после безуспешных попыток применения устаревших протоколов лечения). Литература. 1. Цимбалова Е.Г., Потапов А.С., Щербаков П.Л. // Лечащий врач С Arend LJ, Springate JE. // Pediatric Nephrology Vol. 19. P Beattie RM et al. / /Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Vol. 22. P Bousvaros A., Leichtner A., Bupree T. Treatment of ulcerative colitis in children and adolescentes: 5. Harris MS, Lichtenstein GR. // Alimentary Pharmacology and Therapeutics Vol. 33. P Hyams J. S. // Pediatrics in Review Vol. 26 (9). P IBD Working Group of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Vol. 41. P Kim S.C., Ferry G.D. // Gastroenterology Vol P Kohli R, Melin-Aldana H, Sentongo TA. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Vol. 41. P Lichtenstein GR, Kamm MA. // Alimentary Pharmacology and Therapeutics Vol. 28. P Loftus EV Jr, Kane SV, Bjorkman D. // Alimentary Pharmacology and Therapeutics Vol. 19. P Mark D.R., Langton C., et al. // Pediatrics Vol. 119(6). P Sandhu B.K., Fell J.M.E., et al. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Vol. 50(1). P Selhub J, Dhar GJ, Rosenberg IH. // Journal of Clinical Investigations Vol. 61. P Sentongo TA, Piccoli DA. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Vol. 27. P Turner, D., Levine, A., Escher, J.C., et al. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Vol. 55 (3). P

13 17. Turner, D, Otley, AR, Mack, D, et al. // Gastroenterology Vol.33. P Turner D, Travis SP, Griffiths AM, et al. // American Journal of Gastroenterology Vol P Авторы: К.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней БГМУ Назаренко О.Н. Ассистент кафедры пропедевтики детских болезней БГМУ, (ул. Шишкина, тел; раб. тел; Юрчик К.В. Зав. отделением гастроэнтерологии 4-ой ГДКБ г. Минска Пиневич О.П. К.м.н., доцент, зав. кафедрой пропедевтики детских болезней БГМУ Твардовский В.И. студентка 4-го курса педиатрического факультета БГМУ Кухаронак Н.С. студентка 4-го курса педиатрического факультета БГМУ Белохвостик А.С.


Д. С. Ковшар, А. В. Василевская ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ БОЛЕЗНИ И ОСОБЕННОСТИ ТРОФОЛОГИЧЕКОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ. Сборник материалов конференции 368 Научный

Заключение о клинической эффективности иммуномодулирующего препарата «Деринат» при лечении левостороннего неспецифического язвенного колита Общая характеристика препарата. Деринат (натрия дезоксирибонуклеат)

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro Семейная Средиземноморская Лихорадка Версия 2016 2. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 2.1 Как диагностируется данное заболевание? Как правило, для диагностики используют

УДК 616.345 Зайцева В.И студентка Попова Е.В. студентка Плеханов Е.О студент Мерзляков С.В, студент Научный руководитель: Стяжкина С.Н. профессор, д.м.н. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ БОЛЬНОГО С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЯЗВЕННЫМ

Секция 9:Медицинские науки ЖАНГЕЛОВА ШОЛПАН БОЛАТОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, АЛЬМУХАМБЕТОВА РАУЗА КАДЫРОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, ЖАНГЕЛОВА

ООО «АлексАнн» Веракол Сборник Оглавление 1. Токсикологические исследования in vivo...2 2. Изучение эффективности препарата Веракол при гастроэнтерите собак и кошек 3 3. Изучение эффективности использования

Дисбактериоз (от др.греч. δυσ приставка, отрицающая положительный смысл слова или усиливающая отрицательный, и «бактерия») качественное изменение нормального видового состава бактерий (микробиоты) кишечника

Профилактика рака толстой кишки Что такое рак толстой кишки? Толстая кишка это отдел пищеварительной системы, где скапливаются продукты переработки поступивших с пищей питательных веществ. Общая длина

Е. А. Трестьян, Д.С. Зенькова ПРОБЛЕМА БЭН И СТРУКТУРА ЕЁ ПРИЧИН ПО ДАННЫМ ОТДЕ- ЛЕНИЯ ГЭБ 4-ОЙ ДГКБ Научный руководитель канд. мед. наук, доц. О. Н. Назаренко Кафедра пропедевтики детских болезней, Белорусский

3.0.013 Кафедра хирургической гепатологии ФПО Клинический случай Занятие 9. Антибиотикассоциированная диарея Клинический случай Пациент М. Возраст: 66 лет. олжность: преподаватель ВУЗа г. Санкт-Петербурга.

КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ ФАРМАКОЛОГИЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ diseases clinical pharmacology of liver and biliary tracts РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ Ахмедов В. А. Кафедра факультетской терапии с курсом профессиональных

Кондюрина Е.Г., Зеленская В.В. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «КОМПЛИВИТ-АКТИВ» У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА Новосибирская государственная медицинская академия, Поликлиническое отделение 2 ДКБ 4 Представление

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ Версия 2016 2. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 2.1 Как диагностируется данное заболевание? Диагностика БК это клиническая диагностика (т.е. диагностика

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ: ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ Федорова Д.Д., Турчина М.С. ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева» Орел, Россия BILIARY DYSKINESIA: PROBLEMS OF DIAGNOSIS

М. В. Павловец ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКС- НОЙ БОЛЕЗНИ, РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ НА ФОНЕ ИЛИ ВСЛЕДСТВИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Научный руководитель канд. мед. наук, доц. О. Н. Назаренко Кафедра

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия» "Утверждено" на заседании кафедры внутренней медицини 1 Заведующая кафедрой Доцент Маслова А.С. Протокол 17

САБАЛЬ-ПРОСТАТА Введение Доброкачественная гипертрофия предстательной железы (ДГПЖ) является наиболее распространенным заболеванием у мужчин старше 50 лет, и частота его увеличивается с возрастом. Многие

Дифференциально-диагностические признаки абдоминальной формы псевдотуберкулеза и острого аппендицита Признаки Абдоминальная форма псевдотуберкулеза Острый аппендицит Эпидемиологические данные Чаще весной,

РАННЯЯ ПРОФИЛАКТИКА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА Исследование кала на скрытую кровь. Новый стандарт Fob Gold новый стандарт скрининга Исследование кала на скрытую кровь, количественный иммунохимический метод FOB

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Фонд оценочных средств

Перфильев Ю.И., Летифов Г.М., Яковлев А.А., Старовойтов Ю.Ю., Волков А.С., Столярова И.Г. Эффективность СКЭНАР терапии в комплексном лечении социальнозначимых заболеваний органов пищеварения Ростовский

Аннотации учебной дисциплины «Б1.Б.39.1 Факультетская терапия» направления подготовки специалистов 31.05.01 Лечебное дело Дисциплина учебного плана подготовки специалистов по направлению 31.05.01. Лечебное

Руководство по ведению воспалительных заболеваний кишечника у детей (краткая версия) Цель клинического руководства: Список Рабочей группы по адаптации клинического руководства: Рецензенты предоставить

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 13 января 2009 г. Регистрационный 087-0908 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ *ВЕРЖДАЮ Йшщ заместитель Министра жйь> ^г\/р> Щр1 _ Д.Л. Пиневич 2015 г. е"т истрационный 006-0115 АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ВТОРИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет» Кафедра поликлинической терапии ТЕМА: Болезни пищевода (ГЭРБ), желудка (функциональная диспепсия, хронический гастрит, пептическая

Союз педиатров России Союз педиатров России Научный центр здоровья детей Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Российский научно-исследовательский медицинский университет

Анализ статистической отчетной формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» в ПФО за 2014 год На основании данных ежегодной статистической формы 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro Периодическая Лихорадка С Афтозным Стоматитом, Фарингитом, Лимфаденитом (PFAPA) Версия 2016 1. ЧТО ТАКОЕ PFAPA 1.1 Что это такое? PFAPA это сокращение, которое

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro ЮВЕНИЛЬНЫЙ СПОНДИЛОАРТРИТ/ЭНТЕЗИТ- АССОЦИИРОВАННЫЙ АРТРИТ (СПА-ЭАА) Версия 2016 2. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 2.1 Как диагностируется данное заболевание? Врачи

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Кафедра госпитальной педиатрии Случай аберрантной поджелудочной железы (хористомы) у ребенка с типичной формой целиакии

ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан «УТВЕРЖДАЮ» Директор ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ и СЗН Республики Таджикистан Азимова

Клиника, диагностика и лечение токсокароза у детей. Т.А. Пискун, Н.И. Якимович 1-ая кафедра детских болезней БГМУ По данным ВОЗ, гельминтозы занимают 4-е место по степени ущерба, наносимого здоровью населения

Проект рабочей группы RUSSCO по поддерживающей терапии: индивидуализация поддерживающей терапии (коррекция анемии, нейтропении и назначение остеомодифицирующих агентов) ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ

Т. Е. Полунина Кандидат медицинских наук, Институт повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве РФ, Москва, Цикл клинической гастроэнтерологии.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ ПО ПРОГРАММЕ ПОДГОТОВКИ НАУЧНО ПЕДАГОГИЧЕСКИХ КАДРОВ В АСПИРАНТУРЕ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ 31.06.01 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1. Понятия «здоровье» и болезнь. Качество

А. А. Старченко, А. Д. Плакса ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: ОСНОВЫ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ Научный руководитель: канд. мед. наук, доц. О. Н. Назаренко Кафедра пропедевтики

ОТЗЫВ официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Абдулхакова Рустама Аббасовича на диссертационную работу Степиной Екатерины Александровны «Клинико-лабораторные показатели функции эндотелия

Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия АННОТАЦИЯ ПРОГРАММЫ

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro PAPA-Синдром Версия 2016 1. ЧТО ТАКОЕ PAPA 1.1 Что это такое? Акроним PAPA означает пиогенный артрит, гангренозная пиодермия и акне. Это генетически обусловленное

Функциональные нарушения жкт у детей реферат Реферат: Дискинезия желчевыводящих путей. любая хроническая патология желудочнокишечного тракта (особенно воспалительная), рациональная терапия функциональных

Ответственные исполнители: -Демихов Валерий Григорьевич, д.м.н., профессор, директор Рязанский филиал «ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России -Морщакова Валентина Федоровна д.м.н., заместитель

Клиническое исследование терапевтической эффективности препарата при лечении поверхностной пиодермы у собак. Клиническая апробация препарата проходила в августе-ноябре 213 г. на базе ветеринарной клиники

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Педиатрический

Экспрессия CD68, FasL и COX-2 в слизистой толстой кишки при ВЗК в формировании программ терапии и прогнозировании злокачественного роста А.В.Сантимов Кафедра госпитальной педиатрии 2015 Состояние проблемы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Министра Пиневич 2012 г. 226-1212 АЛГОРИТМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ инструкция по применению УЧРЕЖДЕНИЯ-РАЗРАБОТЧИКИ: Учреждение

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 6 мая 2010 г. Регистрационный 136-1109 МЕТОДИКА ДИАГНОСТИКИ И ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ

Онко check-up Онко check-up Онко check-up это программа, направленная на выявление ранних стадий и скрытых форм некоторых видов рака для людей, у которых ранее не было диагностировано онкологических заболеваний

Министерство здравоохранения РФ Форма 6 Саратовский государственный медицинский университет «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой детских инфекционных болезней, проф. Михайлова Е.В. 200 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

4, 2010 Информация Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Приказ 2 июня 2010 г. 415н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro ПУРПУРА ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА Версия 2016 1. ЧТО ТАКОЕ ПУРПУРА ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА 1.1 Что это такое? Пурпура Шенляйна-Геноха (ПШГ) является заболеванием, при котором

Реактивный артрит (синдром Рейтера) Реактивный артрит (синдром Рейтера) раздел: Детские инфекционные заболевания, дата: 19.11.2015,

ПРОБЛЕМА ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ (ЦЕЛИАКИИ) В ДАГЕСТАНЕ Э.М. Эседов, Ф.Д. Ахмедова кафедра госпитальной терапии 3 ДГМА Сущность понятия Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия) хроническое заболевание

ИЗБРАННЫЕ РАЗДЕЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ... 609 ДИАГНОСТИКА И КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА Горгун Ю. В., Портянко А. С., Мараховский Ю. Х. Язвенный (ЯК) относится к группе хронических воспалительных

Тематический план Практическux занятий по поликлинической терапии для студентов 6 курса пф на 11-12 семестры 2016-2017 учебный год N2 Объем п/п Тема и ее содержание в часах 1. Основные разделы практической

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СГМУ

М. А. Дерюшева, А. Е. Шиманская КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОРИ В Г.МИНСКЕ В 2014 ГОДУ Научные руководители: ст. преп. О. А. Горбич, канд. мед. наук, ассист. Н. В. Соловей Кафедра эпидемиологии,

Язвенный колит: диагностика и консервативная терапия Горгун Ю.В., Порт янко А.С. Белорусская медицинская академия последипломного образования, Белорусский государст венный медицинский университ ет Язвенный

Напечатать

Похожие записи:

Маффины с вареной сгущенкой внутри Маффины с начинкой из вареной сгущенкиМаффины с вареной сгущенкой внутри Маффины с начинкой из вареной сгущенки Жареная свинина в гранатовом соке (или соусе наршараб)Жареная свинина в гранатовом соке (или соусе наршараб) Как быть дерзкой и уверенной в себеКак быть дерзкой и уверенной в себе Как стать дерзкой в школеКак стать дерзкой в школе Когда ребенок начнет гулить и агукатьКогда ребенок начнет гулить и агукать
Новые или популярные