Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм): симптомы, причины и лечение заболевания. Ятрогенные гиперкортицизм и гипокортицизм

Выделяют 2 основные формы, в которых протекает гиперкортицизм. Это первичный, при котором происходит поражение коры надпочечников, а также вторичный (функциональный) гиперкортицизм, протекание которого связано с нарушением нормального функционирования гипоталамо-гипофизарной системы.

Синдром Кушинга возникает на фоне:

• гиперплазии надпочечников;
• новообразований, возникающих в коре надпочечников;
• длительного приема медикаментозных препаратов, содержащих глюкокортикоиды;
• наличия узелковой гиперплазии надпочечников.

В большинстве случаев возникновение такого недуга связано с гиперпродукцией АКТГ (адренокортикотропного гормона), что, в свою очередь, приводит к образованию гиперплазии надпочечников. В результате этого внутренний орган начинает увеличиваться в размерах, но при этом сохраняет свою форму.

Примерно у 10% больных гиперкортицизмом при медицинском обследовании обнаруживаются опухолевые новообразования на передней доле гипофиза, что и является провоцирующим болезнь фактором. Во всех остальных случаях причиной возникновения синдрома Кушинга может являться нарушение функционирования гипоталамуса, которое заключается в продуцировании избыточного количества кортиколиберина.

Фактором, способствующим возникновению гиперплазии коры надпочечников, может являться выделение пептидов. Эти вещества химически и биологически неотделимы от адренокортикотропных гормонов, которые могут вырабатываться некоторыми злокачественными опухолевыми новообразованиями вне локализации надпочечников, такими как рак вилочковой железы, легких и поджелудочной железы.

При гиперкортицизме симптомы приводят к тому, что у человека возникают:

1. Ожирение. Развитие данного патологического процесса наблюдается практически у всех больных. Жировая ткань формируется в основном на лице, шее, грудном отделе живота и спине. При этом цвет лица больного имеет багрово-красный оттенок.
2. Ухудшение состояния кожных покровов. В данном случае эпидермис становится тонким, сухим и сильно шелушится. На кожных покровах начинают появляться растяжки, возникновение которых объясняется прогрессирующим ожирением и распадом коллагена. Стрии могут быть как красные, так и фиолетовые. Они могут возникать на кожных покровах бедер, живота, плеч и грудного отдела, а ширина дефектов может достигать 2 см. На эпидермисе больного могут появляться высыпания и подкожные кровоизлияния.
3. Атрофия мышечной ткани. Данное явление в основном затрагивает нижние конечности и плечевой пояс. Больной при этом не может нормально передвигаться.
4. Остеопороз. Данное заболевание является одним из часто наблюдающихся осложнений, вызываемых гиперкортицизмом. Характеризуется болезнь повышенной ломкостью костной ткани из-за недостатка в организме кальция.
5. Нарушения деятельности нервной системы. Проявляются в виде депрессивного состояния и заторможенности реакции больного.
6. Кардиомиопатия. Данная патология характеризуется возникновением сбоев в ритме работы сердца, которые сопровождаются сердечной недостаточностью. Обычно кардиомиопатия и является главной причиной, приводящей к смерти пациента.
7. Сбои в функционировании гормональной системы. Такие сбои характеризуются тем, что у больных женщин начинает развиваться гирсутизм.

Чтобы установить, есть ли у человека гиперкортицизм, применяют такие лабораторные исследования:

1. Определение суточного содержания в моче пациента свободного кортизола. Если уровень данного вещества превышает норму более чем в 4 раза, то такой показатель свидетельствует о наличии синдрома Кушинга.
2. Анализ крови, который позволяет определить уровень кортизола.
3. Проведение малой дексаметазоновой пробы. При использовании данного лабораторного анализа пациенту назначается прием Дексаметазона. Этот препарат снижает уровень кортизола в организме. Если такого понижения не происходит, то это будет подтверждать избыточное выделение глюкокортикоидов и наличие патологического процесса.

Чтобы обнаружить возможные новообразования на коре надпочечников и выяснить основную причину возникновения патологии, применяют:

1. Магнитно-резонансную или компьютерную томографию. Проведение данных диагностических процедур позволяет оценить состояние и размеры надпочечников. При помощи МРТ и КТ можно определить отсутствие или наличие новообразований во внутреннем органе.
2. Рентгенографию грудной клетки и позвоночника. Данное исследование способно обнаружить у обследуемого остеопороз и его проявления (переломы ребер, компрессионные переломы позвонков). Еще применяется лабораторное исследование крови, при помощи которого изучаются ее показатели.

К дополнительным диагностическим процедурам, позволяющим выявить осложнения, вызываемые гиперкортицизмом, относят:

1. Битемпоральную гемианопсию. Это сужение полей зрения, позволяющее определить наличие застойных процессов в зрительных нервах.
2. Электрокардиографию (ЭКГ). Проведение такой процедуры позволяет обнаружить признаки, характерные для миокардиодистрофии.
3. Гинекологический осмотр. Он дает возможность оценить состояние яичников и матки больной женщины.
4. Денситометрию костной ткани. При помощи данного обследования можно определить стадию развития остеопении или остеопороза.

Методика лечения патологического процесса

Методика лечения синдрома Кушинга полностью зависит от того, в какой форме протекает болезнь. Если патология была вызвана приемом медикаментозных средств, содержащих глюкокортикоиды, то в качестве лечения необходима их постепенная отмена с заменой на другие медикаментозные средства.

Если возникновение патологического процесса было спровоцировано наличием опухолевых новообразований, локализующихся в районе надпочечников, легких или гипофиза, то назначается оперативное вмешательство, при помощи которого происходит удаление новообразований. Для закрепления и усиления эффекта хирургическое лечение нередко совмещают с лучевой терапией.

В случае эндогенной природы возникновения гиперкортицизма его лечение подразумевает использование медикаментозных препаратов, которые подавляют избыточное выделение гормонов. К таким препаратам относятся Митотан, Аминоглютетимид, Кетоконазол и Хлодитан.

Курс симптоматического лечения включает в себя использование мочегонных, гипотензивных, сердечных и сахаропонижающих медикаментов, а также иммуномодуляторов, биостимуляторов и различных антидепрессантов.

Синдром гиперкортицизма является серьезным патологическим процессом, который без своевременного лечения может привести к возникновению в организме человека необратимых изменений и даже к смерти.

Тотальный гиперкортицизм. Этиология и патогенез гиперкортицизма.Так как корковое вещество надпочечников представляет собой гормонообразующий комплекс из минералокортикоидов, глюкокортикоидов, андрогенов и поскольку стероидные гормоны частично перекрывают биологические эффекты друг друга, патология гиперкортицизма весьма мозаична. Функциональным регулятором для всех зон служит АКТГ (для пучковой зоны его роль безраздельная), и потому синдром тотального гиперкортицизма включает безусловную гиперпродукцию глюкокортикоидов нередко с более или менее выраженными симптомами гиперальдостеронизма и гиперандрогенизма.

По этиологии и патогенезу развития тотального гиперкортицизма выделяют следующие его варианты:

I. Первичный надпочечниковый гиперкортицизм как результатпервичной гиперплазии железы (АКТГ-независимый) – синдром Иценко-Кушинга;

II. Вторичный гиперкортицизм при избыточный гипоталамо-гипофизарной стимуляции железы (АКТГ-зависимый) – болезнь Иценко-Кушинга;

III. Вторичный гиперкортицизм при избыточной эктопической продукции АКТГ вне гипоталамо-гипофизарной области;

IV. Ятрогенный гиперкортицизм при экзогенном введении кортикостероидов.

I. В четверти случаев гиперкортицизм связан с первичным опухолевым поражением коркового вещества железы. Такая патология именуется АКТГ-независимым синдромом Иценко-Кушинга. Чаще всего эта опухоль растет из клеток пучковой зоны – глюкостерома (с избытком глюкокортикоидов). Разновидностью глюкостеромы является глюкоандростерома с избыточным синтезом в дополнение андрогенов. В этом случае картина синдрома Иценко-Кушинга сочетается с гиперандрогенизмом: у мальчиков в виде преждевременного полового созревания, у женщин – вирилизмом.

Другой причиной АКТГ-независимого синдрома Иценко-Кушинга является первичная двусторонняя неопухолевая гиперплазия коры надпочечников . Она встречается у подростков и молодых лиц. Ведущим звеном патогенеза признаётся аутоиммунный стимулирующий механизм, подобный болезни Базедова. Экспериментально получены стероидогенные и митозогенные (ростовые) иммуноглобулины к клеткам коры надпочечников. В отдельных случаях первичная двусторонняя неопухолевая гиперплазия рассматривается как наследственный аутосомно-доминантный вариант синдрома – симпотомокомплекс Карнея. Довольно редкой причиной первичного гиперкортицизма является билатеральная гиперплазия коры надпочечников. Механизмом этого расстройства считается стимулирующее АКТГ-подобное действие желудочно-ингибирующего пептида, синтезируемого гастроинтестинальными железами.

II. В подавляющем большинстве случаев причиной гиперкортицизма является опухоль передней доли гипофиза – базофильная аденома, или хромофобные опухоли, секретирующие в избытке АКТГ – адренокортикотропиномы . Такая патология в России называется болезнью Иценко-Кушинга. Ее патогенез связывают с мутацией G белка клеток гипофиза, имеющего сродство к кортиколиберину, в результате чего адренокортикотрофы приобретают чрезмерную активность к этому рилизинг-фактору гипоталамуса.

«Допотопные» способы лечения болезни Иценко-Кушинга методом резекции или экстирпации адреналовой железы при нераспознанных аденомах гипофиза приводили к бурному росту той же адренокортикотропиномы вследствие стимуляции опухолевых клеток аденогипофиза гипоталамическим кортиколиберином на фоне возникшего гипокортицизма, и болезнь Иценко-Кушинга сменялась на синдром Нельсона [объёмный опухолевый рост в черепе без признаков гиперкортицизма (если резецировались надпочечники)].

III. Относительно редкой причиной вторичного гиперкортицизма являются эктопические опухоли из клеток диффузной эндокринной системы (апудомы), секретирующие АКТГ, реже кортиколиберины. Данная патология возникает при бронхогенном раке лёгких, карциномах пищеварительного тракта, медуллярном раке щитовидной железы, опухолях островков Лангерганса, тимомах. Такая форма гиперкортицизма иногда сочетается с гиперсекрецией опухолевыми клетками и других биологически активных веществ – вазопрессина, окситоцина, гастрина и т.п. По сути, описанная патология является содержанием паранеопластического синдрома опухолевого роста. Уровень АКТГ при эктопической секреции превышает его при болезни Иценко-Кушинга.

IV . Ятрогенный гиперкортицизм возникает при длительном лечении средними или кратковременной терапии сверхвысокими дозами препаратов глюкокортикоидов.

Патогенез проявлений тотального гиперкортицизмаопределяется избытком гормонов коры надпочечников как результат гиперплазии адренокортикоцитов.

Глюкокортикоиды – гормоны универсального метаболического цикла. Абсолютными стимуляторами их секреции является АКТГ, поэтому картина гиперкортицизма определяется эффектами и кортикостероидов, и самим АКТГ (например, одним из результатов действия АКТГ может быть гиперпигментация кожи), а также проопиомеланокортина и его производных. Сочетание с чертами гиперальдостеронизма объясняется как следствие стимуляции АКТГ, так и минералокортикоидным эффектом больших доз глюкокортикоидов. Напомним, что минералокортикоиды – важнейшие регуляторы калий-натриевого и водного баланса, а андрогены – регуляторы половых функций, стресса и процессов анаболизма.

Болезнь Иценко-Кушинга . Снижение дофаминовой активности и повышение тонуса серотонинергической системы ЦНС усиливают выработку кортиколиберина, АКТГ и далее кортизола (вторичный кортизолизм) вследствие нарушения механизмов «обратной связи». Гиперкортизолизм не оказывает тормозящего влияния на центральные нервные структуры. Для заболевания характерно не только и не столько повышение секреции АКТГ, сколько стимуляция выработки им гормонов надпочечников – кортизола, кортикостерона, альдостерона, андрогенов.

Нарушения гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений сочетаются с изменениями секреции остальных тропных гормонов гипофиза – тормозится продукция СТГ, снижается содержание гонадотропинов и тиротропного гормона, но повышается секреция пролактина.

Клиника болезни Иценко-Кушинга определяется расстройством всех видов метаболизма, регулируемого стероидными гормонами надпочечников.

Нарушение белкового обмена в целом протекает под знаком катаболизма протеинов преимущественно в мышцах и мезенхимальных элементах (миоцитах, клетках кожи, соединительной ткани, костей, лимфоидных органах), а в печени и ЦНС даже преобладают анаболические процессы. По этой причине развивается миастения (мышечная слабость), гипотрофия мышц. Нарушение синтеза протеинов отражается на белковом составе соединительной ткани, гликозаминогликанов, содержании белка в плазме крови (особенно альбуминов), иммуноглобулинов (антител). Усиленное дезаминирование аминокислот приводит к гиперазотурии. Угнетается коллагеногенез, что приводит к истончению и растяжению кожи в местах скопления жира (симптом папиросной бумаги), способствующих образованию характерных стрий (полосы растяжения) багрово-фиолетового цвета вследствие вазопатий, эритроцитоза и гипертензии. У молодых больных нарушаются рост и обмен витамина D. Тормозится заживление ран.

Жировой обмен . Самым х арактерным проявлением гиперкортицизма является ожирение центральной локализации: на фоне гипотрофии конечностей жир откладывается в области живота, лица, шеи, в межлопаточном пространстве. Наиболее вероятными причинами ожирения являются полифагия, гиперинсулинизм, неравномерное распределение инсулиновых и глюкокортикодных рецепторов в различных липоцитах, стимуляция кортикостероидами выработки адипоцитами лептина, прямые липогенетические эффекты АКТГ и глюкокортикоидов. Избыток глюкокортикоидных рецепторов наблюдается в центральных липоцитах, а инсулинизм усиливает в них липогенез, увеличивает поступление глюкозы и жирных кислот.

Избыток глюкокортикоидов оказывает липолитический эффект, вызывая гиперлипопротеинемию преимущественно II-типа (за счет липопротеидов низкой и очень низкой плотности, холестерина, триглицеридов), которая по механизму развития может быть отнесена к продукционной и ретенционной формам. Развитие гиперлипопротеинемии связывают с усиленным синтезом в печени триглицеридов, липолизом, блокированием апо-B рецепторов многих клеток потребителей.

Углеводный обмен . Глюкокортикоиды оказывают контринсулярное действие – они тормозят работу переносчиков глюкозы (глюты-4) в инсулинзависимые ткани (липоциты, миоциты, клетки иммунной системы) в пользу инсулиннезависимых органов – ЦНС, сердца, диафрагмы и других. В печени усиливаются глюконеогенез, глюкогенез, гликогенез. У части больных с недостаточными резервами β-клеток pancreas формируется вторичный инсулиннезависимый сахарный диабет, осложняемый кетоацидозом вследствие высокой кетогенности глюкокортикоидов (что, кстати, характерно для инсулинзависмого сахарного диабета). У других больных в случае гиперфункции β-клеток островков Лангерганса развивается гиперинсулинизм, который стабилизирует ситуацию, и явного стероидного диабета не наступает.

Водно-солевой обмен и кислотно-основной баланс . Характеризуются задержкой натрия и потерей ионов водорода и калия, из-за чего содержание K + в клетках возбудимых тканей (нейроны, кардиомиоциты, миоциты), а также в плазме крови и эритроцитах значительно снижается. Развивается гипокалиемический алкалоз. Растут объемы внеклеточной жидкости и крови (гиперволемия, плетора). Тормозится всасывание кальция в кишечнике, а в почках его экскреция усиливается. Развиваются нефрокальциноз и нефролитиаз, присоединяется вторичный пиелонефрит. Результатом может быть почечная недостаточность. Снижение кальция в организме приводит к развитию вторичного гиперпаратироидизма. Паратгормон активизирует переход стволовых костных клеток в остеокласты и тормозит превращение последних в остеобласты. Кортизол также ингибирует переход остеокластов в остеобласты. Увеличение остеокластов и повышение их активности вызывают резорбцию костной ткани. Последняя теряет способность фиксировать кальций, вследствие чего формируется остеопороз.

Сердечно-сосудистая система . Хронический гиперкортицизм вызывает симптоматическую гипертензию, развитие которой связывают со следующими механизмами:

1) увеличение объема крови (гиперволемия, плетора),

2) повышение чувствительности адренорецепторов резистивных сосудов к прессорным факторам из-за нарастания содержания натрия и снижения калия в миоцитах резистивных сосудов (то есть вследствие повышения их вазомоторного тонуса),

3) отек гладкой мускулатуры артериол и венул,

4) активация ренин-ангиотензиновой системы вследствие стимуляции глюкокортикоидами синтеза печенью α 2 -глобулина (ангиотензиногена) и эндотелина I,

5) ингибирующее влияние кортикостероидов на выделение предсердного натрийуретического пептида.

В иммунной системе формируются вторичный иммунодефицит, фагоцитарная недостаточность, проявляющиеся снижением устойчивости к инфекционным заболеваниям. Развиваются кожные бактериальные и грибковые инфекции. По этой причине и вследствие избытка андрогенов появляется угревая сыпь (acne vulgaris) и пустуло-папулезный околоротовой дерматит.

Половые функции. Одним из ранних и постоянных проявлений болезни Иценко-Кушинга является нарушение половой функции, которое вызвано снижением гонадотропной функции гипофиза и повышением секреции андрогенов корой надпочечников. У мужчин тормозится продукция андрогенов половыми железами (вследствие подавления секреции гонадолиберина и лютеинизирующего гормона по механизму контроля обратной связи), снижается либидо и развивается импотенция. Избыток андрогенов в гормональном наборе гиперкортицизма у женщин формируют гирсутизм (избыточное оволосение), маскулинизацию (приобретение мужского типа телосложения), изменение сексуального поведения, дисменорею, аменорею, спонтанные аборты, преждевременные роды, вторичное бесплодие, вирилизацию.

Нервная система. Острый избыток глюкокортикоидов индуцирует эйфорию, психоз, галлюцинации и мании, а хронический – депрессию.

Изменения в крови . Глюкокортикоиды стимулируют эритро- и лейкопоэз, запускают апоптоз лимфоцитов и эозинофилов, вследствие чего развиваются эритроцитоз, нейтрофилез, лимфопения, эозинопения, изменяют состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови (развитие тромбогеморрагических синдромов).

Парциальный гиперкортицизм. Он обусловлен выраженным преобладанием секреции одной группы кортикостероидов над остальными и представлен следующими видами:

1) гиперальдостеронизм (первичный и вторичный);

2) адреногенитальный синдром (гиперандрогенизм).

В то же время чистых парциальных форм практически не бывает.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна).

I. Причиной являются опухоли клубочковой зоны (альдостерома) или с эктопической локализацией (яичник, кишечник, щитовидная железа). Избыток минералокортикоидов не ингибирует продукцию АКТГ в отличие от глюкостером, поэтому атрофии здоровой части надпочечников не наступает.

II. Доброкачественная наследственная глюкокортикоид-подавляемая альдостерома.

III. Билатеральная гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечеников неизвестной этиологии. Как и в случае микронодулярной гиперплазии коры, в этиологии обсуждается роль стимулирующих антител.

IV. При употреблении в пищу корня солодки (лакрицы) и применении ее препаратов нарушается превращение кортизола в кортизон (наличие гиперризиниевой кислоты в растительном сырье тормозит фермент 11-β-гидроксилазу). В этом случае воспроизводится синдром псевдогиперальдостеронизма. Аналогичный дефект фермента является причиной гипертензивной формы наследственной гиперплазии коры надпочечников.

V. Синдром Лидля – псевдогиперальдостеронизм вследствие первичной рецепторной гиперчувствительности к альдостерону при нормальном его содержании в крови.

VI. Ятрогенное введение альдостерона.

При всех формах первичного гиперальдостеронизма продукция ренина в отличие от вторичных низкая. Гиперволемия через рецепторный механизм тормозит синтез ренина.

Вторичный гиперальдостеронизм. Развивается вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и протекает с высоким уровнем ренина в плазме крови. Причинами вторичной избыточной секреции альдостерона являются:

1) Ишемия почек, вызванная поражением почечных артерий;

2) Гиповолемия;

3) Гипонатриемия и чрезмерная потеря натрия;

4) Первичная неопухолевая гиперплазия клеток юкстагломерулярного аппарата почки (синдром Барттера , избыток простагландинов Е 2);

5) Рениномы (опухоли клеток юкстагломерулярного аппарата почки);

6) Беременность – эстрогены стимулируют синтез ренина и ангиотензиногена.

Патоморфология. При вторичном гиперальдостеронизме нет опухоли и узелковой гиперплазии, а наблюдается гиперсекреция и диффузная гипертрофия-гиперплазия.

Проявления гиперальдостеронизма складываются из типичных симптомов:

1) электролитно-водные нарушения – гипернатриемия и задержка воды (гиперволемия), гипокалиемия и потеря ионов водорода.

2) гипертензия. Она сопровождается ортостатическими колебаниями (из-за экскреции калия барорецепторы теряют чувствительность к изменениям систолического и диастолического артериального давления).

3) отсутствие отеков – компенсаторно усиливается продукция предсердных натрийуретических пептидов (атриопептиды). Этот механизм удаляет часть натрия и воды и тормозит образование отеков. Потери калия также сопровождаются полиурией главным образом в ночное время.

4) тяжелая гипокалиемия порождает мышечную слабость, нарушение поступления глюкозы с током калия в клетку (диабетогенное действие), «гипокалиемическую нефропатию» с полиурией.

5) алкалоз – сдвиг кислотно-основного равновесия в щелочную сторону (в дистальных извитых канальцах реабсорбция Na + идет в обмен на выделение К + и H +) сопровождается гипокальциемией с возможной тетанией.

Основным звеном патогенеза вторичного гиперальдостеронизма является очень высокая активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая протекает с выраженной гиперренинемией и гиперангиотензинемией, которые находятся в антагонистических отношениях с натрийуретическими пептидами. Поэтому формируется очень высокая гипернатриемия и системные отеки.

Адреногенитальный синдром. Он рассматривается как парциальная чрезмерная секреция в надпочечниках половых гормонов (гиперандрогенизм ).

Нарушения продукции половых гормонов надпочечников является причиной сексуальных нарушений, получившие собирательное название – адреногенитальный синдром. К ним относят:

1. Приобретенные формы, связанные с различными опухолями:

болезнь и синдром Иценко-Кушинга , в том числе глюкоандростерома,

андростеромы ,

кортикоэстромы (описаны отдельные случаи у мужчин).

2. Врожденные формы. Они входят в структуру адреногенитального синдрома под названием «врожденный адреногенитальный синдром» или (ВДКН ). Причиной является многообразие генных мутаций, блокирующих разные этапы генетически детерминированного стероидогенеза.

Патогенез. Типичны симптомы женского гиперандрогенизма : гирсутизм, дисменорея, вирилизм и угри. У детей опухоль приводит к раннему половому созреванию. Рост детей останавливается. У девочек врожденный синдром протекает по гетеросексуальному типу и формирует псевдогермафродитизм, у мальчиков – по изосексуальному типу. В 75% случаев гипокортицизм проявляется и сопровождается врожденной гиперпигментацией кожи, потерей соли с мочой (полиурия, гипонатриемия, гипотония мышц, гиперкалиемия, гипохлоремия, ацидоз, гипотензия), рвотой фонтаном, тягой к соленой пищи. В 25% случаев гипокортицизм носит скрытый характер.

У женщин формируется вирилизм: гирсутизм, маскулинизация телосложения, перераспределение жира по мужскому типу, грубый голос, облысение, атрофия молочных желез, олигоменорея и аменорея, гипертрофия клитора, физическая выносливость, изменение стереотипов полового поведения. У мужчин такие опухоли остаются не распознанными. У них хорошо распознаются кортикоэстеромы – злокачественные образования с мутантной продукцией эстрогенов, которые вызывают феминизацию – гинекомастию, женский тип телосложения и поведения, гипотрофию тестикул. Наибольшего внимания требуют врожденные формы адреногенитального синдрома с метаболическим блоком синтеза кортизола в направлении андрогенов. Таких наследственных причин много. Они требуют дифферециально-диагностических различий от истинного и ложного гермафродитизма вненадпочечниковых и неэндокринных причин и определения хромосомного пола. Надпочечниковые врожденные формы гиперандрогенизма (адреногенитальный синдром) могут протекать в составе синдрома гипокортицизма при явлениях дефицита глюко- и минералокортикоидов.

Известны классические формы гиперандрогенизма: вирилизирующие плюс сольтеряющие и только вирилизирующие . Неклассическая форма характеризуется поздним началом болезни.

Ведущим звеном патогенез является ферментативный блок превращения 17-оксипрогестерона в 11-дезоксикортизол, что ведет к избыточному превращению метаболитов в андростендион. Гиперандрогения развивается внутриутробно. Одновременно формируется дефицит синтеза минерало- и глюкокартикоидов. На этом фоне по механизму обратной связи растет секреция АКТГ и стимулируется рост коры надпочечников и андростероидогенез. Кора надпочечников увеличивается за счет клубочковой и сетчатой зон и напоминает кору больших полушарий мозга. Клинически адреногенитальный синдром складывается из двух синдромов – гиперандрогенизма и гипокортицизма , причем преимущественно в форме гипоальдостеронизма.

Стертые и легкие формы [«врожденная гиперплазия (дисплазия) коры надпочечников» ] встречаются до 30%. Они являются причиной гирсутизма и адренархе. Гирсутизм является убедительным поводом для поиска синдрома дефекта 21-гидроксилазы. Дефект других ферментов стероидогенеза, создающих врожденную картину адреногенитального синдрома, встречается крайне редко и приводится в специальных руководствах.

Cиндром гиперкортицизма (или Кушинг-синдром) − клинический синдром, обусловленный эндогенной гиперпродукцией или длительным экзогенным приемом кортикостероидов.

Классификация и этиология

Патогенез

Основные эффекты избытка глюкокортикоидов:

• со стороны сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем - повышенная активация ренина в почках, гиперстимуляция синтеза ангиотензина в печени, излишняя задержка воды и натрия, избыточная потеря калия, поражение почечных канальцев, диастолическая АГ, изменение сосудистой реактивности и повышение сосудистого тонуса, потенцирование глюкокортикоидами прессорного эффекта катехоламинов и других биогенных аминов;
• со стороны нервной и гипоталамо-гипофизарной систем - вегетативная дистония, подавление секреции гонадотропных гормонов, гормона роста, ТТГ, атрофия головного мозга;
• со стороны психоэмоциональной сферы - депрессия, психоз, эйфория в результате неадекватной выработки эндорфинов, апатия;
• со стороны обмена белков и состояния соединительной ткани - усиленный катаболизм белков, распад коллагеновых волокон;
• со стороны жирового и углеводного обмена - инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, гиперглюкагонемия, повышенное накопление гликогена в печени, усиление липолиза, увеличение висцеральной жировой ткани, повышение содержания общего холестерина и триглицеридов, снижение содержания ЛПНП;
• со стороны костной системы и минерального обмена - подавление костеобразования, усиление костной резорбции, деградация костного матрикса (уменьшение содержания органических веществ - коллагена и мукополисахаридов), избыточное выведение кальция с мочой, торможение процессов гидроксилирования кальциферола, снижение концентрации активных метаболитов витамина D в крови, снижение абсорбции кальция в кишечнике, подавление продукции остеокальцина;
• со стороны иммунной системы и крови - нейтрофилез, лимфоцитопения, тромбоцитоз, иммуносупрессия.

Клиническая картина

Симптомы:

• центральное, так называемое кушингоидное, ожирение (имеется у 90% пациентов), развивающееся вследствие специфического влияния глюкокортикоидов на жировую ткань, при этом масса тела увеличивается в основном за счет висцерального жира, хотя объем подкожно-жировой клетчатки уменьшается; отмечают увеличение окружности и покраснение лица - матронизм);
• изменения кожных покровов − сухость, истончение и атрофия эпидермиса, подкожные кровоизлияния, акне, гнойничковые и/или грибковые поражения, трофические нарушения;
• стрии (у 65%), часто ярко-багрового цвета, обычно более 1 см шириной, появляющиеся вследствие распада коллагена, истончения кожи и ожирения;
• гиперпигментация кожи, развивающаяся вследствие избыточной продукции АКТГ (потемнение кожных складок, послеоперационных рубцов, смуглость кожных покровов) или гиперсекреции андрогенов (чаще возникает в местах трения, в области кожных складок);
• мышечная атрофия (60%), возникающая преимущественно в поперечно-полосатой мускулатуре и приводящая к мышечной слабости − проксимальной миопатии;
• поражения сердечно-сосудистой системы (у 85%) − АГ, миокардиодистрофия, нарушения сердечного кровообращения, цереброваскулярные нарушения, венозный тромбоз, нередко тромбоэмболии;
• нарушение толерантности к глюкозе и явный СД (у 80%);
• депрессия и другие психологические нарушения;
• остеопенический синдром (40%), сопровождающийся болевым синдромом, у половины больных − переломами ребер и других костей скелета; при дебюте гиперкортицизма в подростковом возрасте наблюдают раннюю остановку продольного роста;
• нарушения половой функции вследствие подавления физиологических механизмов регуляции секреции гонадотропинов (65%);
• нарушения иммунитета, опосредованные иммуносупрессивным действием глюкокортикоидов (вторичный иммунодефицит), проявляющиеся пониженной сопротивляемостью организма к неспецифическим и специфическим инфекциям, малосимптомностью и хронизацией их течения, вялым и длительным заживлением ран (чаще встречается при суточной экскреции свободного кортизола >2000 нмоль/л).

Для установления источника гиперпродукции или дефицита гормонов практически всегда необходимо выполнение динамических проб: либо со стимуляцией при подозрении на недостаточность, либо с подавлением при подозрении на гиперфункцию.

Диагностика

Согласно приведенной выше классификации, наиболее часто (около 70-80%) имеет место гиперкортицизм центрального генеза, обусловленный неконтролируемой избыточной продукцией АКТГ клетками гипофиза. В более редких случаях (около 15-20%) диагностируется первичный гиперкортицизм и еще реже (не более 10%) АКТГ-эктопический синдром. Общим для всех этих состояний является избыток кортизола и связанные с этим эффекты.

Общеклинические исследования

У более чем половины пациентов с избытком уровня кортизола регистрируются нарушения углеводного обмена. Порой достаточно бывает определение тощаковой гликемии с целью верификации специфического типа сахарного диабета. В сомнительных случаях следует провести глюкозо-толерантный тест для выявления нарушения толерантности к глюкозе или нарушения гликемии натощак. Кроме этого следует обратить внимание на умеренное повышения уровня лейкоцитов в периферической крови без каких-либо сдвигов лейкоцитарной формулы. При биохимическом исследовании возможно снижение уровня калия в сыворотке крови.

Гормональные лабораторные тесты

Определение концентрация в плазме (сыворотке) крови базального уровня кортизола является наиболее простым способом определения избытка данного гормона. Концентрации кортизола в плазме изменяются в течение суток, что соответствует циркадному ритму. Для правильной интерпретации величины содержания кортизола необходимо учитывать такие условия, как время суток и уровень стресса. Ввиду этого проводят определение уровня исследуемого гормона в утренние часы и вечером. Нормальные значения содержания кортизолы в сыворотке крови до 09-00 часов утра составляют 200-700 нмоль/л (70-250 нг/л). В вечернее время (около 20-00 часов) значения кортизола сыворотки крови ниже и составляют около 50-250 нмоль/л (20-90 нг/мл). Уже на этом этапе можно выявить превышение нормативных показателей или нарушение циркадного ритма секреции кортизола. Всегда следует очень критически относится к небольшим превышениям по данным анализа. Это может быть связано с повышенным уровнем стресса, беременностью, ожирением, метаболическим синдромом. С целью нивелирования циркадных колебаний имеет преимущество исследование 24-часовой экскреции свободного кортизола с мочой. Этот тест имеет диагностическое преимущество перед базальным исследованием кортизола в сыворотке крови, хотя и обременителен для пациента. Тем не менее, значения кортизола в суточном анализе мочи от 10 до 125 нмоль/сут (3,5-45 мкг/сут) могут исключить наличие у пациента гиперкортицизма. Кроме указанных тестов в последнее время широко применяется метод определения уровня кортизола в слюне ввиду его простоты и высокой информативности.

Динамические тесты для выявления возможного избытка кортизола

Одним из важнейших методов выявления у пациента гиперкортицизма является ночная супрессионная проба с дексаметазоном или «малая дексаметазоновая проба» . Методика состоит в том, что пациенту утром натощак в 08-00 часов определяют уровень кортизола в сыворотке крови. Затем, в этот же день в 23-00 пациент принимает внутрь 1 мг дексаметазона. При повторном исследовании в 8 ч утра следующего дня концентрация кортизола в плазме у здоровых людей должна быть меньше 50 нмоль/л. Дексаметазон, как наиболее мощный супрессор АКТГ, подавляет обычное утреннее повышение гормонов гипофиза и, следовательно, снижает концентрацию кортизола в сыворотке. При отсутствии достаточной супрессии уровня кортизола на основании «малого дексаметазонового теста» проводят «большой дексаметазоновый тест» для установления источника гиперпродукции кортизола. Существует две модификации данной пробы. В классическом варианте проба длится 48 часов. В течение этого времени пациент принимает по 2 мг дексаметазона каждые 6 часов (суммарная доза 8 мг в сутки). Кровь для определения кортизола берут накануне пробы в 08-00 и на следующее утро после последнего вечернего приема дексаметазона. В сокращенном варианте большая проба аналогична малому тесту, но вместо 1 мг дексаметазона, пациент принимает 8 мг или 16 таблеток по 0,5 мг. Для повышения информативности пробы дополнительно определяют уровень АКТГ до начала теста и после его завершения. Интерпретация большой дексаметазоновой пробы представлена в таблице.

Таблица 2.4.1 - Интерпретация «большой дексаметазоновой пробы»

На основании результатов «большой дексаметазоновой пробы» возможно установление предполагаемого источника гиперпродукции кортизола. Это в дальнейшем позволяет организовать правильное и целенаправленное инструментальное обследование.

Инструментальное обследование

Основными методами визуализации надпочечников являются КТ и МРТ. В диагностике заболеваний надпочечников эти методы имеют примерно одинаковую информативность. Однако преимущество имеет КТ ввиду ее меньшей стоимости и более отчетливого изображения. Верхний полюс надпочечника появляется на томографическом срезе на уровне XI-XII грудного позвонка, чаще всего в виде небольшой полоски позади нижней полой вены. Слева от него лежит правая ножка диафрагмы и внутридиафрагмальный отдел брюшной части аорты. Справа расположена правая доля печени. Левый надпочечник обычно виден в виде буквы «Y» или треугольного образования, расположенного кпереди и медиальнее верхнего полюса левой почки. Корковое и мозговое вещества при КТ и МРТ не дифференцируются. Оба метода позволяют определить размеры надпочечников, выявить патологические образования и оценить их размер, форму, а также оценить плотность, что позволяет в дальнейшем проводить дифференциальный диагноз. Визуализация надпочечников показана при лабораторном подтверждении первичного гиперкортицизма. Метод УЗИ не является адекватным методом визуализации надпочечников. Исключение могут составить крупные опухоли более 2-3 см в диаметре. При лабораторной верификации гипофизарного источника гиперпродукции АКТГ проводится МРТ исследование гипофиза с внутривенным контрастным усилением. Это необходимо не только для окончательного подтверждения диагноза, но и для определения дальнейшей тактики лечения. Наибольшую сложность в топическом определении является поиск источника АКТГ-эктопической секреции гормоноподобной субстанции. Возможен вариант поиска образования с использованием КТ/МРТ по частоте локализации: карциноид бронхов (30%) и мелкоклеточный рак легкого (18%). Более редкие локализации представлены нейроэндокринными опухолями тимуса, кишечного тракта, поджелудочной железы, медуллярным раком щитовидной железы, феохромоцитомой и мезотелиомой. При отсутствии результатов возможно использование сцинтиграфии с помощью аналога соматостатина - октреотида, меченного 111In или метайодбензилгуанидин, меченный 123I либо 131I. Показано, что данная методика обладает очень низким числом ложноположительных результатов (1-5%). Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином является действенной неинвазивной методикой у пациентов не только с биохимически доказанной феохромоцитомой, но и с АКТГ-эктопией. Сцинтиграфия способна визуализировать довольно маленькие бронхиальные карциноиды размерами от 0,6 см, которые не определяются при КТ и МРТ. Внедрение современного метода ПЭТ-томографии позволяет значительно понизить количество ложноположительных результатов. Наиболее чувствительна данная методика в отношении метаболически активных опухолей либо феохромоцитомы при применении флуородезоксиглюкозы.

Из косвенных признаков гиперкортицизма практически в 100% случаев выявляется различной степени выраженности остеопороз. Для диагностики данного проявления применяется метод осевой рентгеновской денситометрии, при которой наибольшие изменения регистрируются в позвонках. При длительно протекающем гиперкортицизме изменения в позвоночнике носят настолько выраженный характер, что для диагностики достаточно выполнение рентгенографии нижне-грудного и поясничного отдела позвоночника с целью исключения патологических компрессионных переломов позвонков.

Лечение

АКТГ-зависимый гиперкортицизм

Болезнь Иценко–Кушинга:

• удаление опухоли, избыточно продуцирующей кортиколиберин и/или АКТГ;
• в случае невозможности обнаружения или радикального удаления опухоли, являющейся причиной заболевания, показана одно- или двусторонняя адреналэктомия;
• симптоматическое лечение, уменьшающее выраженность симптомов гиперкортицизма (антигипертензивная, остеотропная терапия и др.).

АКТГ-независимый гиперкортицизм

Кортикостерома (доброкачественная, злокачественная):

• адреналэктомия с опухолью;

Макронодулярная гиперплазия коры надпочечников:

• медикаментозная терапия ингибиторами надпочечникового стероидогенеза (в период предоперационной подготовки);
• одно- или двусторонняя адреналэктомия
• симптоматическое лечение, уменьшающее выраженность симптомов гиперкортицизма.

Микронодулярная гиперплазия коры надпочечников (синдром Карни): одно- или двусторонняя адреналэктомия.

Экзогенный (медикаментозный или ятрогенный) гиперкортицизм: уменьшение дозы или прекращение приема глюкокортикоидов (если это возможно) либо симптоматическое лечение, уменьшающее выраженность проявлений гиперкортицизма.

Функциональный гиперкортицизм (псевдокушингоидные состояния): лечение основного заболевания, приведшего к развитию симптомов гиперкортицизма.

Известно, что гормоны, производимые корой надпочечников, выполняют очень важные функции в организме. При недостаточном или избыточном выделении гормонов коркового вещества развиваются различные заболевания. Синдром Иценко-Кушинга - комплекс симптомов, возникающих вследствие избыточного синтеза корковых гормонов в надпочечных железах. Существует несколько видов этого заболевания, и все они имеют сходные симптомы. Причин данного состояния множество. Это может быть опухоль, нарушение гормональной регуляции и другие сбои в организме. Субклинический гиперкортицизм может протекать и вовсе бессимптомно.

Синдром Иценко-Кушинга, или синдром гиперкортицизма, возникает из-за того, что гипоталамус выделяет много кортиколиберинов – веществ, которые стимулирую гипофиз к усиленной выработке адренокортикотропного гормона (АКТГ), а он, в свою очередь, вызывает избыточный синтез гормонов коры надпочечников.

Какие типы гиперфункции надпочечников существуют?

Выделяют первичный и вторичный гиперкортицизм:

• Причины первичной гиперфункции – это в основном опухоли надпочечников – кортикостеромы. Они в основном являются гормонально активными, то есть производящими гормоны. В кровь выделяется много глюкокортикоидов и некоторое количество андрогенов и минералокортикоидов. Также причиной данного вида нарушения могут быть опухоли, расположенные в других органах, которые синтезируют АКТГ-подобные соединения.
• Вторичный гиперкортицизм возникает из-за нарушений в работе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Краткое описание механизма развития этого состояния находится выше. Еще одной причиной вторичного гиперкортицизма может быть аденома гипофиза, которая стимулирует усиленную выработку АКТГ, что в свою очередь приводит к большому выбросу корковых гормонов в кровь.

По формам течения синдром гиперфункции надпочечников подразделяют на 3 вида:

• Субклиническая форма возникает при наличии так называемых неактивных опухолей надпочечника. У 10 пациентов из 100 определяется кортикостерома, которая секретирует кортизол в малых количествах, что не вызывает клинических проявлений. Но по некоторым признакам можно сделать вывод о наличии синдрома гиперкортицизма. У пациента могут наблюдаться повышение артериального давления, нарушения в репродуктивной системе, сахарный диабет.
• Ятрогенный гиперкортицизм называют также лекарственным или экзогенным. Он возникает у пациентов, которые длительное время лечились препаратами синтетических кортикостероидов. Что это такое, и в каких случаях применяется? Кортикостероиды длительными курсами показаны при воспалительных заболеваниях, таких как ревматизм, различные патологии почек, заболевания крови и хронические болезни соединительной ткани. Также данная группа препаратов назначается людям, перенесшим операцию по трансплантации органов. Экзогенный гиперкортицизм встречается в 70% случаев.
• Функциональный гиперкортицизм возникает у людей с ожирением, сахарным диабетом, заболеваниями печени, гипоталамическим синдромом, депрессией. Также это состояние диагностируется при пубертатно-юношеском диспитуитаризме, беременности и алкоголизме.

Клинические проявления заболнвания

Основные симптомы гиперкортицизма:

• Постоянная усталость
• Нарушение сна вплоть до бессонницы
• Прогрессирующая слабость
• Снижение аппетита
• Болезненные ощущения в животе
• Изменение массы тела
• Тошнота и рвота
• Запоры, которые сменяются поносами
• Нарастающая мышечная слабость
• Понижение тонуса мышц скелета и внутренних органов
• Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек - меланоз.
• Депрессии
• Сухость кожи и ее усиленное шелушение
• Увеличение количества волос на лице и теле
• Искривление позвоночника
• Спонтанные переломы костей
• Остеопорозные изменения в костях
• Задержка жидкости в организме
• Отеки
• Нарушения со стороны сердечнососудистой системы
• Неврологические нарушения.

Какие лечебные мероприятия назначаются больным?

Для лечения гиперкортицизма применяется комплексный подход. Основная цель лечения - купирование клинических проявлений синдрома и восстановление физиологического ритма синтеза гормонов. Назначают медикаменты, способные подавить избыточный синтез кортизола и кортикотропина. В случае гиперплазии надпочечников или аденомы гипофиза показана хирургическая операция либо лучевая терапия.

Медикаментозное лечение ингибиторами продукции кортикотропина и кортиколиберина назначается при обнаружении центрального гиперкортицизма. Обычно пациентам прописывают Перитол - ингибитор серотонина, курсом на 4 недели. Он снижает выработку кортиколиберина в гипоталамусе. Также агонисты дофамина, такие как Абергин и Бромэргон (Парлодел), курсом от 6 до 10 месяцев.

Они уменьшают выделение кортикотропина. Дополнительно прописывают ингибиторы образования кортикостероидов в корковом веществе надпочечных желез. Это препараты Мамомит и Метапирон. Не стоит думать, что такое нарушение, как гиперфункция надпочечников, лечится быстро. Требуется время, пока все процессы придут в норму. Обычно лечение затягивается на 6 месяцев и больше.

Симптоматическая терапия направлена на корректировку обмена углеводов, электролитов и белков. Назначают препараты, понижающие артериальное давление и нормализующие работу сердца и сосудов. Частым осложнением гиперфункции надпочечников является остеопороз, поэтому в лечении этого синдрома важна профилактика переломов костей. Для нормализации белкового обмена врачи выписывают анаболические стероиды, например, Нероболил и Ретаболил. Углеводный обмен регулирую с помощью коррекции питания, если имеет место нарушение толерантности к углеводам, а также назначением инсулина либо производных сульфонилмочевины в случае сахарного диабета.

Поскольку синдром гиперфункции коры надпочечников сопровождается гипоксией, пациентам нельзя принимать бигуаниды, и коррекция электролитного обмена проводится препаратами калия. При повышенном артериальном давлении назначают гипотензивную терапию, а при нарушениях работы сердечнососудистой системы - сердечные гликозиды и мочегонные средства. Чтобы предупредить остеопороз, рекомендуется принимать препараты, которые способствуют ускорению всасывания кальция в кишечнике: производные витамина D. Для фиксации кальция в костях назначают Кальцитонин и Кальцитрин. Для профилактики переломов и других неприятных осложнений остеопороза терапия должна проводиться не менее 1 года.

Синдром Иценко-Кушинга – патологический симптомокомплекс, возникающий вследствие гиперкортицизма, т. е. повышенного выделения корой надпочечников гормона кортизола либо длительного лечения глюкокортикоидами. Следует отличать синдром Иценко-Кушинга от болезни Иценко-Кушинга, под которой понимают вторичный гиперкортицизм, развивающийся при патологии гипоталамо-гипофизарной системы. Диагностика синдрома Иценко–Кушинга включает исследование уровня кортизола и гипофизарных гормонов, дексаметазоновую пробу, МРТ, КТ и сцинтиграфию надпочечников. Лечение синдрома Иценко–Кушинга зависит от его причины и может заключатся в отмене глюкокортикоидной терапии, назначении ингибиторов стероидогенеза, оперативном удалении опухоли надпочечников.

Общие сведения

Синдром Иценко-Кушинга – патологический симптомокомплекс, возникающий вследствие гиперкортицизма, т. е. повышенного выделения корой надпочечников гормона кортизола либо длительного лечения глюкокортикоидами. Глюкокортикоидные гормоны участвуют в регуляции всех видов обмена веществ и многих физиологических функций. Работу надпочечников регулирует гипофиз путем секреции АКТГ - адренокортикотропного гормона, активизирующего синтез кортизола и кортикостерона. Деятельностью гипофиза управляют гормоны гипоталамуса - статины и либерины.

Такая многоступенчатая регуляция необходима для обеспечения слаженности функций организма и обменных процессов. Нарушение одного из звеньев этой цепи может вызвать гиперсекрецию глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников и привести к развитию синдрома Иценко-Кушинга. У женщин синдром Иценко-Кушинга встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин, развиваясь, преимущественно, в возрасте 25-40 лет.

Гиперсекреция кортизола при синдроме Иценко-Кушинга вызывает катаболический эффект - распад белковых структур костей, мышц (в том числе и сердечной), кожи, внутренних органов и т. д., со временем приводя к дистрофии и атрофии тканей. Усиление глюкогенеза и всасывания в кишечнике глюкозы вызывает развитие стероидной формы диабета. Нарушения жирового обмена при синдроме Иценко-Кушинга характеризуется избыточным отложением жира на одних участках тела и атрофией на других ввиду их разной чувствительности к глюкокортикоидам. Влияние избыточного уровня кортизола на почки проявляется электролитными расстройствами – гипокалиемией и гипернатриемией и, как следствие, повышением артериального давления и усугублением дистрофических процессов в мышечной ткани.

В наибольшей степени от гиперкортицизма страдает сердечная мышца, что проявляется в развитии кардиомиопатии , сердечной недостаточности и аритмий . Кортизол оказывает угнетающее действие на иммунитет, вызывая у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга склонность к инфекциям. Течение синдрома Иценко-Кушинга может быть легкой, средней и тяжелой формы; прогрессирующим (с развитием всего симптомокомплекса за 6-12 месяцев) или постепенным (с нарастанием в течение 2-10 лет).

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга

Наиболее характерным признаком синдрома Иценко-Кушинга служит ожирение , выявляемое у пациентов более чем в 90% случаев. Перераспределение жира носит неравномерный характер, по кушингоидному типу. Жировые отложения наблюдаются на лице, шее, груди, животе, спине при относительно худых конечностях («колосс на глиняных ногах»). Лицо становится лунообразным, красно-багрового цвета с цианотичным оттенком («матронизм»). Отложение жира в области VII шейного позвонка создает, так называемый, «климактерический» или «бизоний» горб. При синдроме Иценко-Кушинга ожирение отличает истонченная, почти прозрачная кожа на тыльных сторонах ладоней.

Со стороны мышечной системы наблюдается атрофия мышц, снижение тонуса и силы мускулатуры, что проявляется мышечной слабостью (миопатией). Типичными признаками, сопровождающими синдром Иценко-Кушинга, являются «скошенные ягодицы» (уменьшение объема бедренных и ягодичных мышц), «лягушачий живот» (гипотрофия мышц живота), грыжи белой линии живота .

Кожа у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга имеет характерный «мраморный» оттенок с хорошо заметным сосудистым рисунком, склонна к шелушению, сухости , перемежается с участками потливости. На коже плечевого пояса, молочных желез, живота, ягодиц и бедер образуются полосы растяжения кожи – стрии багровой или цианотичной окраски, длиной от нескольких миллиметров до 8 см и шириной до 2 см. Наблюдаются кожные высыпания (акне), подкожные кровоизлияния, сосудистые звездочки , гиперпигментация отдельных участков кожи.

При гиперкортицизме нередко развивается истончение и повреждение костной ткани - остеопороз , ведущий к сильным болезненным ощущениям, деформации и переломам костей, кифосколиозу и сколиозу, более выраженных в поясничном и грудном отделах позвоночника. За счет компрессии позвонков пациенты становятся сутулыми и меньше ростом. У детей с синдромом Иценко-Кушинга наблюдается отставание в росте, вызванное замедлением развития эпифизарных хрящей.

Нарушения со стороны сердечной мышцы проявляются в развитии кардиомиопатии, сопровождающейся аритмиями (фибрилляцией предсердий, экстрасистолией), артериальной гипертензией и симптомами сердечной недостаточности. Эти грозные осложнения способны привести к гибели пациентов. При синдроме Иценко-Кушинга страдает нервная система, что выражается в ее нестабильной работе: заторможенности, депрессиях, эйфории, стероидных психозах, суицидальных попытках.

В 10-20% случаев в ходе заболевания развивается стероидный сахарный диабет , не связанный с поражениями поджелудочной железы. Протекает такой диабет довольно легко, с длительным нормальным уровнем инсулина в крови, быстро компенсируется индивидуальной диетой и сахароснижающими препаратами. Иногда развиваются поли- и никтурия, периферические отеки.

Гиперандрогения у женщин, сопровождающая синдром Иценко-Кушинга, вызывает развитие вирилизации, гирсутизма , гипертрихоза , нарушений менструального цикла , аменореи , бесплодия . У пациентов-мужчин наблюдаются признаки феминизации, атрофия яичек, снижение потенции и либидо , гинекомастия .

Осложнения синдрома Иценко-Кушинга

Хроническое, прогрессирующее течение синдрома Иценко-Кушинга с нарастающей симптоматикой может приводить к гибели пациентов в результате осложнений, несовместимых с жизнью: декомпенсации сердечной деятельности, инсультов , сепсиса , тяжелого пиелонефрита , хронической почечной недостаточности , остеопороза с множественными переломами позвоночника и ребер.

Неотложным состоянием при синдроме Иценко-Кушинга является адреналовый (надпочечниковый) криз, проявляющийся нарушением сознания , артериальной гипотензией, рвотой, болями в животе, гипогликемией, гипонатриемией, гиперкалиемией и метаболическим ацидозом.

В результате снижения резистентности к инфекциям у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга нередко развиваются фурункулез , флегмоны, нагноительные и грибковые заболевания кожи . Развитие мочекаменной болезни связано с остеопорозом костей и выделением с мочой избытка кальция и фосфатов, приводящих к образованию оксалатных и фосфатных камней в почках. Беременность у женщин с гиперкортицизмом часто заканчивается выкидышем или осложненными родами.

Диагностика синдрома Иценко-Кушинга

При подозрении у пациента синдрома Иценко-Кушинга на основании амнестических и физикальных данных и исключении экзогенного источника поступления глюкокортикоидов (в т. ч. ингаляционного и внутрисуставного), в первую очередь выясняется причина гиперкортицизма. Для этого используется скрининговые тесты:

• определение экскреции кортизола в суточной моче: повышение кортизола в 3–4 раза и более свидетельствует о достоверности диагноза синдрома или болезни Иценко–Кушинга.
• малую дексаметазоновую пробу: в норме прием дексаметазона снижает уровень кортизола более чем в половину, а при синдроме Иценко-Кушинга снижения не происходит.

Дифференциальную диагностику между болезнью и синдромом Иценко-Кушинга позволяет провести большая дексаметазоновая проба. При болезни Иценко-Кушинга прием дексаметазона приводит к снижению концентрации кортизола более чем в 2 раза от исходного; при синдроме снижения кортизола не происходит.

При ятрогенной (лекарственной) природе синдрома Иценко-Кушинга необходима постепенная отмена глюкокортикоидов и замена их на другие иммунодепрессанты. При эндогенной природе гиперкортицизма назначаются препараты, подавляющие стероидогенез (аминоглютетимид, митотан).

При наличии опухолевого поражения надпочечников, гипофиза, легких проводится хирургическое удаление новообразований, а при невозможности – одно- или двусторонняя адреналэктомия (удаление надпочечника) или лучевая терапия гипоталамо-гипофизарной области. Лучевую терапию часто проводят в комбинации с хирургическим или медикаментозным лечением для усиления и закрепления эффекта.

Симптоматическое лечение при синдроме Иценко-Кушинга включает применение гипотензивных, мочегонных, сахароснижающих препаратов, сердечных гликозидов, биостимуляторов и иммуномодуляторов, антидепрессантов или седативных средств, витаминотерапию, лекарственную терапию остеопороза. Проводится компенсация белкового, минерального и углеводного обмена. Послеоперационное лечение пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью, перенесших адреналэктомию, состоит в постоянной заместительной гормональной терапии.

Прогноз синдрома Иценко-Кушинга

При игнорировании лечения синдрома Иценко-Кушинга развиваются необратимые изменения, приводящие к летальному исходу у 40-50% пациентов. Если причиной синдрома явилась доброкачественная кортикостерома , прогноз удовлетворительный, хотя функции здорового надпочечника восстанавливаются только у 80% пациентов. При диагностике злокачественных кортикостером прогноз пятилетней выживаемости – 20-25% (в среднем 14 месяцев). При хронической надпочечниковой недостаточности показана пожизненная заместительная терапия минерало- и глюкокортикоидами.

В целом прогноз синдрома Иценко-Кушинга определяется своевременностью диагностики и лечения, причинами, наличием и степенью выраженности осложнений, возможностью и эффективностью оперативного вмешательства. Пациенты с синдромом Иценко-Кушинга находятся на динамическом наблюдении у эндокринолога , им не рекомендуются тяжелые физические нагрузки, ночные смены на производстве.