Симптомы перикардита сердца и лечение. Сухой перикардит: симптомы. Современные рекомендации по диагностике и лечению болезней перикарда

Сердце находится в своеобразном мешке, который принято называть – сердечной сумкой. Воспалительный процесс, который локализуется в перикарде или сердечной сумке (наружной оболочке), называется перикардитом. Лечением патологии, которая является довольно распространенной, занимаются кардиологи, нередко кардиохирурги и онкологи.

Очень часто заболевание удается выявить только после смерти пациента и его вскрытия. Распространенность патологии не зависит от территории проживания и пола, хотя у женщин проблема встречается немного чаще.

В разные периоды жизни у пациентов обнаруживаются перикардиты различной природы. Перикардит может быть самостоятельным заболеванием, в этом случае его клиническая картина выступает на передний план.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Но если заболевание является следствием другой патологии, кардиального, инфекционного или системного заболевания, тогда симптомы этой болезни будут наиболее выражены, а признаки перикардита уйдут на второй план.

Перикардиты относятся к группе полиэтиологических заболеваний именно потому, что могут вызываться разными причинами, одной из которых является образование опухоли. Ее нетрудно выявить с помощью УЗИ сердца, рентгена, эхокардиографии, МРТ.

В данном случае, как и во многих других, лечение должно быть направлено на устранение причины, если снимать воспалительный процесс с помощью медикаментозных средств, это принесет временное облегчение, появиться еще больший риск развития рецидивов.

Опухолевый перикардит относится к заболеваниям неинфекционного (асептического) характера, которые не вызываются микроорганизмами. Но на некотором этапе развития болезнь может осложниться микробами, тогда ее течение примет инфекционный характер.

Чаще всего перикардит, вызванный опухолью, можно охарактеризовать:

• интенсивными болями в грудной клетке;
• общей нарастающей слабостью в организме;
• одышкой;
• непродуктивным кашлем.

Механизм течения

На развитие воспалительного процесса в перикарде при образовании опухоли влияет прямое механическое сдавливание тканей перикарда, которые впоследствии разрушаются и уплотняются.

Опухолевидные образования имеют две природы поражения:

На клинические признаки перикардита не влияет, является поражение первичным или метастатическим, потому что патология возникает позже, чем новообразование. Из-за роста опухоли механизм воспалительного процесса может затрагивать коронарные (сердечные) сосуды и собственные опухоли, сдавливая и повреждая их, листки перикарда, ткани, окружающие новообразование.

Здоровое сердце содержит в перикарде 5–30 мл перикардиальной жидкости, которая снижает трение между листками сердечной сумки, когда происходят сокращения. Когда возникает в перикарде воспаление, процесс нарушается.

Сначала принято рассматривать развитие экссудативного перикардита, когда дополнительная жидкость «пропотевает» в полость сердечной сумки, там увеличивается давление, что приводит к сдавливанию сердца снаружи. Диастолическая функция сердечной мышцы нарушается, сердце не может полностью расслабиться.

При медленном развитии процесса воспаления у больного может не быть жалоб до тех пор, пока компенсаторные возможности организма не будут исчерпаны, что в дальнейшем приведет к развитию сердечной недостаточности.

Если процесс будет быстро развиваться (несколько часов или дней), это приведет к тампонаде – смертельно опасному осложнению.

На втором этапе, когда в перикарде скапливалось небольшое количество жидкости, развивается сухой перикардит. В этом случае пациент также может не заметить развития воспалительного процесса, после стихания которого, количество жидкости в перикарде вернется к первоначальному состоянию. Но белок, который был в составе дополнительной жидкости останется в полости сердечной сумки.

Отложившись на некоторых участках перикарда, он приведет к их слипанию и срастанию, в результате чего образуются фибриновые спайки. Они будут не только мешать работе сердца, но могут привести к серьезным осложнениям.

Способ лечения опухолевого перикардита зависит от воспалительного процесс, который вызван новообразованием, локализации и характера опухоли, симптомов, которыми сопровождается патология.

Воспалительный процесс, а в некоторых случаях и опухоль, ликвидируется медикаментами. Для удаления доброкачественного и злокачественного образования, осложнений, которые они вызвали, требуется хирургическое вмешательство.

С помощью медикаментозной терапии:

• убирается воспаление;
• устраняются симптомы перикардита;
• снимается болевой синдром.

Мезиотелиому перикарда убрать с помощью лучевой терапии невозможно, поэтому необходимо проведение нескольких курсов химиотерапии. Но если локализация опухоли позволяет провести радикальное лечение, ее можно удалить хирургическим методом.

В остальном хирургические вмешательства направлены на то, чтобы избавить больного от осложнений, к которым привел опухолевый перикардит. К ним относится скопление дополнительной жидкости (выпота) в сердечной сумке, тампонада (кровь в полостях сердца из-за повреждения сосудов), гнойное повреждение тканей, развитие хронического , панцирное сердце. Подобные осложнения возникают по причине разрастания опухоли.

Хирургическое лечение обычно проводят двумя способами:

Если перикардиальный выпот (наполнение сердечной сумки жидкостью) имеет злокачественную природу, но отсутствуют признаки тампонады, врачи, помимо перикардиоцентеза, предлагают пациенту:

Злокачественные опухоли, затронувшие миокард, не удаляются хирургическими методами, назначается лучевая терапия, которая может привести к развитию лучевого перикардита

Последствия

Опухолевый перикардит, как и другие формы этой патологии, лечится современными медицинскими методами. Обычно пациенты полностью выздоравливают. Если только природа заболевания не злокачественная. В некоторых случаях после перенесенного заболевания, развиваются осложнения, которые могут даже стать поводом для инвалидности.

Является болезнью, требующей терапевтического и одновременно - возможно с самого начала - хирургического вмешательства. Установление этого факта важно потому, что оно служит для профилактики тех тяжелых осложнений, которые в дальнейшем представляют для терапевта и для хирурга все более тяжелую проблему.

Заболевания перикарда воспалительного происхождения, при которых имеются показания к проведению хирургического лечения, обычно разделяются на четыре группы:

1. Серозные и серозно-геморрагические перикардиты.

2. Фибринозные перикардиты.

3. Гнойные перикардиты.

4. Хронические фиброзные, обызвествляющиеся, констриктивные перикардиты.

Для первой и третьей групп характерно, что в полости перикарда накапливается жидкость в форме транссудата или экссудата, и это скопление жидкости может быть столь значительным, что угрожает тампонадой сердца. Целью операции является выпускание жидкости и создание простого пути для местного лечения.

При фибринозном перикардите внутриперикардиально выделяется фибрин, который в отдельных случаях может встречаться в таком большом количестве, что он дает картину патологоанатомически хорошо известного «волосатого сердца», «сог villosum».

Хирургическое вскрытие перикарда показано:

1. если из-за быстрого образования экссудата угрожает опасность тампонады сердца;

2. если экссудат существует продолжительное время и не проявляет склонности к всасыванию;

3. если экссудат гнойный, в результате чего показано его откачивание и проведение непрерывного местного антибиотического лечения;

4. если для профилактики возникновения констриктивного перикардита показано удаление перикарда.

Констриктивный перикардит является поздним осложнением запущенного перикардита.

В деле лечения перикардитов новейшее развитие хирургии сердца привело к таким результатам, которые в силу необходимости изменили старые консервативные взгляды в сторону радикализма. До открытия антибиотиков и хемотерапевтических медикаментов в деле лечения перикардитов туберкулезного происхождения с правом господствовали консервативные взгляды. Однако, обладая этими медикаментами, консерватизм сменился очень успешным активным видом лечения, на основании объективной критики которого старые показаниях и противопоказания к проведению операции нуждались в значительном пересмотре.

Пункционное лечение перикардитов небезопасное. Мы здесь в меньшей степени имеем в виду повреждения сердца вследствие неправильной методики, а скорее плевральные осложнения (плеврит , эмпиема , пневмоторакс и т. д.), которые могут быть, несомненно, серьезными и нежелательными последствиями пункций.

Хирургическое вскрытие перикарда давно известное, очень простое и совершенно безопасное вмешательство, которое всегда должно предпочитаться пункционному лечению. В старых учебниках хирургии операция известна под названием нижней продольной перикардиотомии или нижней косой перикардиотомии. Суть операции заключается в том, что перерезкой или удалением основания мечевидного отростка или резекцией небольшой грудинной части VII-ого реберного хряща препарируется без вскрытия брюшины и плевры участок диафрагмы, прилегающий к перикарду. Сделав в нем небольшое отверстие, постепенно выпускается экссудат. Доналдсон прикрепляет кетгутовым швом тонкую резиновую трубку, вставленную в отверстие, и закрывает несколько сантиметровую рану. Через дренаж обеспечен отток или отсасывание накапливающейся перикардиальной жидкости, и возможно местное лечение, промывание полости перикарда антибиотиками, медикаментами.

Этот метод пригоден для лечения острых перикардитов, независимо от их специфического или неспецифического характера, и он играет очень большую роль в деле профилактики позже развивающихся констриктивных перикардитов. Xолмен рекомендует после окончания острой стадии перикардита проведение перикардиэктомии. Мы считаем, что это предложение подлежит рассмотрению, и мы безусловно охотнее проводим операцию тогда, чем в поздней, запущенной констриктивной стадии.

При хронических перикардитах большие или меньшие сращения листков перикарда или тяжи, а также фиксация перикарда к окружающим органам (к грудине, к диафрагме, к средостению, позвоночнику) приводят иногда только к незначительным, но очень часто к тяжелым морфологическим и функциональным расстройствам.

Вид этих сращений и вызываемый ими вред определяют показания и противопоказания к проведению операции, а также целесообразный метод ее проведения. В терапии сращений перикарда, вызывающих расстройства функции, по существу известны два операционных метода. Один из них перикардиэктомия, основанная на принципе декортикации легких, предложенной Сапожниковым; другим методом является кардиолиз по Брауэру.

Кардиолиз имел целью, согласно тогдашним воззрениям, освобождение сердца от костной грудной стенки. В настоящее время эта операция проводится уже только очень редко. Суть заключается в том, что удаляется часть костной грудной стенки, расположенной перед сердцем, в результате чего сердце освобождается от своего фиксированного положения. Эта операция может быть успешной тогда, если диастолическому расширению мешает в первую очередь то, что сердце фиксировано к грудной стенке.

При констрикции перикарда результат можно ожидать только от перикардиэктомии. Для проникновения внутрь известны различные виды доступа. Очень хороший доступ имеем при предложенной Xолменом нижней медиастинотомии, у середины нижней части грудины. Другие хирурги вскрывают поперечным разрезом грудины обе плевральные полости. Мы обычно применяем метод, предложенный Холменом, обеспечивающий отличный доступ к проведению полной перикардиэктомии, включая также и область нижней полой вены. Гемодинамическим правилом при перикардиэктомии является то, что освобождение сердца и препарирование нужно начать на поверхности левого желудочка.

При удалении панцыря иногда возникают перед хирургом серьезные трудности, потому что рубцы могут быть тесно сращены с мускулатурой, и утонченная мускулатура легко может разорваться. Ее зашивание является иногда очень тяжелой или даже безнадежной задачей. Обычно не рекомендуется отслаивать предсердие, да это и не очень требуется. Тонкие стенки предсердий очень легко разрываются. Освобождение области полых вен теоретически все авторы считают правильным. Я сам на довольно большом материале никогда не наблюдал их сужения.

С точки зрения болезни перикардиэктомия, безусловно, является более радикальным и желательным решением вопроса. Все же могут быть случаи, в которых - даже и если не окончательно - приходится удовольствоваться кардиолизом. При послеоперационном лечении у нас имеется хороший опыт также и с применением гибернации и гипотермии. При помощи понижения работы сердца они оказывают очень благоприятное действие. Освобожденное от панциря сердце в результате сдавления захирелое, а операционная нагрузка безусловно означает дополнительную работу.

Развитие операционной техники уже вряд ли намного сможет снизить высокую смертность при перикардиэктомии, но ранняя постановка показаний к проведению операции - это сделать может. К сожалению, эта операция в большинстве случаев применялась только как последнее средство, когда больной, подлежащий операции, находился уже в безнадежном состоянии, и операция безнадежна, когда последствия давно существующей констрикции (асцит, цирроз) уже очень далеко зашли. Результаты будут хорошими лишь тогда, если мы не будем запаздывать с постановкой показаний к операции и если учтем, что перикардит должен с самого начала рассматриваться не только терапевтическим, но точно так же и хирургическим заболеванием. После успешной операции бросается в глаза улучшение общего состояния. Кровяное давление повышается, разность между систолическим и диастолическим давлением выравнивается, венозное давление доходит до нормы, прекращается образование асцита. Состояние, естественно, еще более улучшается с укреплением сердца.

Возникшая в детском возрасте констрикция приводит к кардиальному инфантилизму, который, однако, после успешной операции постепенно исчезает. В качестве интересного случая укажем на одного из наших больных, у которого констрикция была вызвана большим скоплением жидкости, находящимся вне полости перикарда, в отдельной соединительно-тканной сумке. Сам перикард тоже был утолщен, но только на поверхности правого желудочка, в области артериального конуса имелось сращение на участке величиной с ладонь грудного ребенка. В этой области имелось рубцовое сморщивание миокарда.

Из 1000 операций, проведенных по поводу митрального стеноза, в 8 случаях мы встретились с полным Рубцовым сращением листков перикарда. Однако, это изменение ни у одного из больных не вызывало симптомов сдавления. Мы считаем нужным указать на то, что перикардиэктомия, проведенная одновременно с коммиссуротомией, почти всегда приводила к остановке сердца. После приведения больного в жизнь мы вновь соединили отпрепарированные края перикарда и видели, что в этих случаях опорная роль перикарда очень большая. Таким образом, по нашему опыту, предпосылкой к успешному возобновлению сердечной деятельности является сохранение перикарда.

В деле постановки противопоказаний нужно учитывать одновременно существующие клапанные пороки, врожденные аномалии развития сердца и крупных сосудов. Операция противопоказана при тяжелых изменениях миокарда и легких, в случаях

Экссудативным перикардитом называют воспалительный процесс, затрагивающий серозный перикард и сопровождающийся обильным накоплением выпота. Основная проблема диагностирования перикардита заключается в том, что пациенты часто игнорируют симптомы до тех пор, пока не становится слишком поздно. Чтобы этого не произошло, узнайте о симптомах и лечении экссудативного перикардита заранее, прочитав статью.

Особенности болезни

У детей перикардит диагностируют крайне редко: примерно в 1% случаев. Наиболее частая причина детского перикардита - вирусные заболевания, например, грипп или Эпштейна-Барра. У взрослых список причин намного больше, хотя в некоторых случаях их не удаётся установить до летального исхода.

Детский и взрослый перикардиты отличаются также симптоматикой. Так, у детей заболевание зачастую проявляется жаром, болью в сердце и высоким давлением. Лечение перикардита одинаково у всех групп.

Схематическое изображение выпотного перикардита

Виды и формы

Обычно, врачами используется классификация по З. М. Волынскому, которая выделяет перикардиты:

• Острые:
  1. выпотные или экссудативные;
  2. с тампонадой;
  3. без тампонады;
• Хронические:
  1. выпотные;
  2. адгезивные;
  3. бессимптомные;
  4. с нарушениями работы сердца функционального характера;
  5. с отложениями извести;
  6. со сращениями экстраперикардиального характера;

В свою очередь, выпотной перикардит, хронический и острый, различают по характеру воспалительной жидкости, а он может быть:

• Серозным. Состоит из воды и альбуминов, образуется на ранних этапах развития заболевания.
• Серозно-фиброзным. Отличается высоким числом нитей фибрина.
• Геморрагическим. Проявляется на фоне сильных повреждений сосудов, в его составе обнаруживается значительно число эритроцитов.
• Гнойным. В составе содержится достаточно лейкоцитов и частей некротизированных тканей.
• Гнилостным. Появляется из-за попадания в выпот анаэробной микрофлоры.
• Холестериновым. Выпот характеризуется высоким содержанием холестерина.

Итак, каковы же причины появления в истории болезни экссудативного перикардита?

О том, как выглядит экскудативный перикардит, вы можете узнать из следующего видео:

Причины возникновения

Во многих случаях определить точную причину возникновения экссудативного перикардита невозможно. Однако ученые выяснили, что перикардит крайне редко проявляется сам по себе и, обычно, является следствием какого-либо заболевания.

У разных форм болезни этимология различается. Так, неспецифическая форма часто вызывается бактериями и вирусами вроде:

1. стафилококка;
2. стрептококка;
3. пневмококка;
4. гриппом;
5. ЕСНО;
6. вирусом Коксаки;

Фоном для специфического перикардита чаще служат: туберкулёз, туляремия, бруцелла и брюшной тиф, кандидоз, гистоплазмоз, амебиаз и другие состояния.

Если развивать тему форм, то можно увидеть такие связи:

• Туберкулёзная форма зачастую появляется из-за проникновения бактерий из лимфоузлов в перикард.
• Гнойный тип часто появляется на фоне операций, проводимых в сердечной области, при , когда пациент уже проходит иммуносупрессивную терапию, а также при прорыве лёгочного абсцесса.
• Неинфекционные формы заболевания встречаются части при онкологии, аллергических процессах вроде сывороточной болезни, после облучения средостения.

В группу риска тех, у кого может развиться перикардит, относятся не только те, в чьих семьях заболевание наблюдалось ранее, но и больные гипотиреозом, люди с нарушением холестеринового обмена, и на ранних сроках инфаркта.

Симптомы и признаки экссудативного перикардита

Симптоматика во многом зависит от таких параметров, как:

• скорость накопления жидкости;
• степень сдавливания сердечной мышцы;
• выраженность воспалительного процесса в перикарде;

Наиболее ранний симптом - чувство тяжести и боли ноющего характера в груди. Постепенно жидкость накапливается, потому появляются другие симптомы вроде одышки, дисфагии, кашля, осиплости. Перикардит приобретает симптомы, схожие с , например, появляются отечности в области лица, шеи. При определённом положении может прослушиваться шум трения перикарда.

В зависимости от причины перикардита наблюдаются и другие симптомы вроде:

1. озноба;
2. лихорадки;
3. потливости;
4. снижения аппетита;
5. ортопноэ;
6. набухания вен шеи;

Каких-либо специфических симптомов нет, поэтому важно вовремя обратиться ко врачу за диагностикой экссудативного перикардита.

Диагностика

Диагностирование заболевание начинается с осмотра у кардиолога. Задача доктора состоит в том, что выявить перикардит и дифференцировать его от прочих заболеваний сердечно-сосудистой системы вроде инфаркта.

Для дифференцирования применяют сбор анамнеза симптомов, а также осмотр. У пациентов наблюдается маленькое выпячивание передней грудной стенки, отеки в прекардиальной области, а также ослабленность или полное исчезновение верхушечного толчка.

Для подтверждения диагноза назначают такие исследования:

• Рентген грудной клетки. Выявляет увеличение теней и сглаживание сердечных контуров, а также изменение формы органа на фоне большого объёма жидкости.
• ЭхоКГ. Позволяет обнаружить, есть ли свободное пространство меж листками перикарда и диастолическая сепарация, что указывает на перикардит.
• ЭКГ. Показывает наличие снижения амплитуды зубцов.
• Мультиспиральная КТ. Помогает подтвердить присутствие выпота и увеличение толщины листков перикарда.

Редким, но точным исследованием считается пункция перикарда. Пункция позволяется исследовать перикардиальную жидкость и со 100% вероятностью выявить заболевание.

При невозможности проводить другие исследования пациенту назначают биопсию перикарда.

Лечение

Лечение экссудативного перикардита проводят в стационаре и под наблюдением врача. Основу лечения составляет приём медицинских препаратов, но иногда пациентам показана операция. Вылечить перикардит терапевтическим методом, а уж тем более народными средствами, невозможно.

Медикаментозным способом

Лечение мед. препаратами направлено на устранение перикардита и его причины. Чтобы устранить перикардит, пациенту назначают:

• НПВС. Часто применяется ибупрофен, поскольку он редко даёт побочные эффекты. Если перикардит развился на фоне ишемии, то ибупрофен заменяют диклофенак и аспирин. К лекарствам третьего ряда относится индометацин.
• Глюкокортикостероидные препараты. Преднизолон назначают в случаях запущенного состояния пациента.

Совместно с этим проводят лечение первопричины при помощи антибактериальных, цитостатических и противотуберкулёзных препаратов. Может применяться гемодиализ для очистки крови.

Операция

• Часто перикардит сопровождается очень большим объёмом жидкости. Чтобы её откачать, врачи применяют эвакуацию выпота посредством биопсии. Жидкость выкачивается посредством иглы, потому операция полностью безопасна.
• Иногда медикаментозное лечение не даёт результатов, в таком случае назначается торакотомия. Грудную клетку пациента рассекают, а перикард удаляют, при этом не затрагивая участков, где проходит нерв. Смертность от такой операции менее 10%.

Основное профилактическое средство, предупреждающее перикардит — грамотное лечение вирусных болезней и/или их осложнений. Также важно:

1. своевременно лечить болезни соединительных тканей;
2. лечить осложнения инфаркта миокарда;
3. по курсу, предписанному врачом, ;
4. максимально избегать травматизации грудной клетки;
5. использовать радиационную защиту, если возникает опасность лучевого поражения тела;

Общие рекомендации сводятся к соблюдению здорового образа жизни и мерам, способствующим поднятию иммунитета. Так, важно соблюдать умеренные физические нагрузки, особенно кардиоупражнения, а также следить за питанием и весом, принимать витамины по курсу.

Осложнения

Наиболее частое осложнение перикардита (более 40%) — тампонада сердца. В этом случае скапливается жидкость между листками перикардита, что мешает нормальной работе сердечной мышцы. Примерно в 30% случаев перикардит осложняется пароксизмальной мерцательной аритмией или суправентрикулярной тахикардией, но только в том случае, если .

Иногда перикардит меняет вид, что тоже является осложнением. Часто заболевание переходит в хроническую и констриктивную форму.

Рецидивирующий, идиопатический, адгезивный, экссудативный и другие типы перикардита имеют свой прогноз, а также влияют на продолжительность жизни человека. Об этом мы и поговорим в завершение

Прогноз

Прогноз во многом зависит от причины появления заболевания и лечения. Обычно, он оценивается как благоприятный, поскольку более 70% пациентов выживают в течение 5 лет. С другой стороны, если развивается тампонада, то вероятность летального исхода высока (более 50%).

Еще больше полезной информации по экссудативному и другим типам перикардита нам предоставит известная телеведущая в следующем видео:

Патология перикарда, которая требует хирургического вмешательства, обычно делится на две категории - перикардиальный выпот и констриктивный перикардит. До недавнего времени хирургический доступ к пери­карду традиционно требовал левосторонней торакотомии, срединной стернотомии или подмечевидного доступа. Развитие минимально инвазивных методов позволило успешно применить торакальную хирур­гию с видеоассистенцией при заболеваниях перикарда. Как и при открытом доступе, торакоскопическая оцен­ка перикарда позволяет получить диагностическую информацию, которая касается этиологии заболева­ния перикарда, и облегчить гемодинамические послед­ствия перикардиального выпота и констриктивного перикардита.

Анатомия

Париетальный листок перикарда состоит из плотных волокон коллагена и эластина с внутренней серозной выстилкой из однослойного мезотелия. Париетальный листок перикарда - мешковидное образование, кото­рое окружает сердце и сливается с адвентицией прок­симальных отделов крупных сосудов. Вис­церальный листок перикарда охватывает поверхность сердца и состоит из тонкого слоя фиброзной ткани, покрытой мезотелием. Париетальный и висцеральный листки сращены в местах прикрепления к проксималь­ным отделам крупных сосудов. Связки фиксируют пе­рикард к грудине спереди, позвоночному столбу сзади и диафрагме снизу. Диафрагмальный нерв и перикардиодиафрагмальная артерия проходят вдоль латераль­ной поверхности перикарда с обеих сторон. В норме в полости перикарда содержится до 50 мл серозной жидкости, которая служит смазкой, способствующей движению сердца. Перикард снижает трение между сердцем и окружающими тканями и фиксирует сердце в средостении. Экспериментальные данные показали, что перикард осуществляет важную физиологическую функцию по выравниванию гидростатических сил, ограничению растяжения сердца и диастолическому гемодинамическому сопряжению.

Патофизиология

Перикардиальный выпот может появиться после острого перикардита или травмы. Чаще всего встре­чаются следующие виды перикардиального выпо­та: неопластический, идиопатический, инфекцион­ный и травматический. Жидкость объемом всего 150-250 мл может вызвать острую тампонаду перикарда. Повышенное внутриперикардиальное давление снижает наполнение желудочков, систолический объем сердечного выброса и, таким образом, снижает минутный объем сердечно­го выброса. Снижение систолического объема компен­сируется повышением частоты сердечных сокращений и симпатическим тонусом. При неэффективности ком­пенсаторных механизмов снижается системная перфу­зия и наступает кардиогенный шок.

Клиническая картина и дифференциальная диагностика перикардита

Острый перикардит характеризуется болями в груд­ной клетке, шумом трения перикарда и изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ). в грудной клетке имеет различную локализацию и может усиливаться в положении лежа на спине и при глубоком дыхании. Классический шум трения перикарда имеет 3 компо­нента, которые соответствуют систоле предсердий, систоле желудочков и наполнению желудочков во вре­мя диастолы. Описаны 4 стадии изменений на ЭКГ при остром перикардите. Острый перикардит обычно про­ходит без последствий. Однако при тампонаде сердца из-за перикардиального выпота, констрикции вслед­ствие фиброза или по обеим этим причинам могут раз­виваться гемодинамические осложнения.

Начало тампонады сердца может быть внезапным и незаметным. Тампонада характеризуется расшире­нием вен шеи, слышимыми на расстоянии сердечны­ми сокращениями и гипотензией. Эта три­ада симптомов известна как триада Бека. При там­понаде отмечается парадоксальный пульс, который характеризуется падением артериального давления на вдохе более чем на 10 мм рт.ст. Могут также при­сутствовать цианоз, тахикардия и тахипноэ. В общем доминируют симптомы кардиогенного шока. На ЭКГ возможны снижение вольтажа зубцов. На рентгенограмме груд­ной клетки можно обнаружить увеличение тени серд­ца. Инвазивный мониторинг показывает повышение центрального венозного давления со снижением ми­нутного объема сердечного выброса и среднего арте­риального давления.

Эхокардиография - наиболее чувствительный ме­тод диагностики перикардиального выпота. Он позво­ляет обнаружить признаки ранней сердечной тампо­нады. Повышение дыхательных вариаций клапанного кровотока, диастолический коллапс правого желу­дочка и утрата нормального коллабирования нижней полой вены на вдохе служат точными индикаторами тампонады сердца. Тампонаду сердца дифференци­руют от других серьезных патологий грудной клетки, вызывающих шок и гипотензию. К этим заболеваниям относятся , острый инфаркт миокарда, застойная сердечная не­достаточность, синдром нижней полой вены и констриктивный перикардит.

«Окно» в перикарде может быть проведено с помо­щью подмечевидного доступа под местной анестезией и обычно хорошо переносится пациентами. Эта опера­ция - отличная терапевтическая опция для многих па­циентов, но она не должна применяться, когда основное заболевание, вызвавшее образование выпота, может привести к констриктивному перикардиту (например, у пациентов с туберкулезом, инфекцией, вызванной Haemofilus influenzae, или при лучевых перикардитах). Это прежде всего связано с ограниченной протяжен­ностью перикардиальной резекции, которую позволяет подмечевидный доступ, что приводит к возникновению рецидивов в 10-18% случаев. Торакотомия позво­ляет провести более основательную резекцию перикар­да и характеризуется снижением частоты рецидиви- рования выпота. Однако этот доступ более инвазивен и сопровождается дополнительной морбидностью вследствие необходимости в общей анестезии.

Торакоскопический доступ с видеоассистенцией позволяет провести расширенную резекцию перикарда с одновременной оценкой патологии легких и плевры, избегая торакотомии. Послеоперационные боли ме­нее выражены, чем после торакотомии, хотя общая анестезия и раздельная вентиляция одного легкого все еще необходимы. Если имеются симптомы тампонады, перед общей анестезией необходимо выполнить перикардиоцентез.

Подводя итоги, нужно отметить, что подмечевидный доступ имеет преимущества, поскольку позволяет ис­пользовать местную анестезию, не требует вентиляции одного легкого и поворота пациента на бок (этот маневр плохо переносится пациентами с выраженными клини­ческими симптомами тампонады). Недостаток подме­чевидного доступа состоит в том, что другая патология грудной клетки при таком доступе выявлена не будет, а кроме того, он характеризуется более высокой ча­стотой рецидивирования перикардиального выпота, чем при видеоассистированной торакоскопии. К пре­имуществам видеоторакоскопического доступа относят улучшенный доступ и визуализацию перикарда, кото­рые позволяют провести более обширную резекцию перикарда и осуществить сопутствующие диагности­ческие и терапевтические процедуры (дренирование плеврального выпота, декортикацию, биопсию легких или плевры).

К недостаткам видеоторакоскопии можно отнести необходимость в общей анестезии, раздельной венти­ляции легких, латеральном положении пациента и не­обходимость декомпрессии полости перикарда перед индукцией анестезии у нестабильных пациентов.

Техника торакоскопической операции на перикарде

Пациента интубируют двухпросветной эндотрахеальной трубкой для раздельной вентиляции легких. Устанавливают назогастральный зонд и катетер Фолея. При значительной тампонаде перед началом анестезии необходимо выполнить перикардиоцентез. Пациента укладывают в левое латеральное положение и начинают вентиляцию легкого. Предпочитают правосторонний доступ, за исключением случаев, когда имеется сопутствующая патология левого легкого и плевры. Доступ в плевральную полость осуществляют с помощью тупой диссекции выше VIII ребра (седьмое межреберье) по срединной лопаточной линии сзади. Устанавливают 10-миллиметровый порт и вводят торакоскоп. Осматривают плевральную полость. Два 5-миллиметровых порта вводят на одно межреберье выше (шестое) по срединной лопаточной и передней подмышечной линии. Далее вводят зажим и ножницы. Находят перикард и диафрагмальный нерв. Перикард захватывают кпереди от диафрагмального нерва и рассекают. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не повредить лежащее под перикардом сердце. Переднюю поверхность перикарда широко иссекают. Если имеется осумкованное скопление жидкости по задней поверхности, можно провести заднюю резекцию перикарда. Устанавливают плевральный 28 или 32 и направляют его к перикарду. Проверяют надежность гемостаза в местах введения портов и извлекают торакоскоп.

Результаты торакоскопических операций на перикарде

Результаты видеоторакоскопической резекции пери­карда обнадеживающие. Hazlerrigg et al. сообщили о проведении торакоскопической перикардэктомии у 35 пациентов. Злокачественный выпот отмечался более чем у половины (52%) пациентов. Летальных случаев во время операции не было, продолжитель­ность госпитализации составила в среднем 4,6 дня. За время наблюдения в течение 9 мес рецидивов вы­пота отмечено не было. Liu et al. получили анало­гичные результаты в группе из 28 пациентов, которых подвергли торакоскопической перикардэктомии. У 60% из них была установлена плевропульмональная патология, которую невозможно было бы обнаружить в случае подмечевидного доступа. Авторы полагают, что возможность одновременной коррекции плевро-пульмональной патологии была значительным пре­имуществом для пациентов с обоими заболеваниями.

Данные по торакоскопическому лечению перикардиального выпота у 230 пациентов, полученные в , где работают авторы главы, подтверждают безопасность и терапевтическую эффективность этого хирургического доступа. По сравнению с традицион­ными подмечевидным и торакотомическим доступами пациенты после видеоторакоскопической перикардэк­томии имеют меньшее число рецидивов и более низ­кую смертность (неопубликованные данные). Другие исследования также показали большую эффективность видеоторакоскопической перикардэктомии по срав­нению с подмечевидным доступом. Примене­ние видеоторакоскопической перикардэктомии было еще более веско обосновано в недавнем исследовании пациентов с несвежим гемоперикардом или выпотом после операций на сердце. Торакоскопическая перикардэктомия, кроме того, может служить эф­фективной терапевтической опцией у гемодинамически стабильных пациентов с проникающим .

Видеоторакоскопическое формирование «окна» в перикарде - новая альтернатива торакотомии и подмечевидному доступу. Эта методика позволяет прове­сти широкую резекцию перикарда, избегая морбидности, которой сопровождается открытая торакотомия. Первые сообщения обнадеживают и показывают низ­кую частоту рецидивирования выпота в раннем перио­де наблюдения.

Класс I – факты и/или общее соглашение свидетельствует, что процедура или вмешательство полезны и эффективны.
Класс II - существуют противоречивые доказательства и/или различные мнения о пользе/эффективности процедуры или вмешательства.
Класс IIa – больше данных или мнений в пользу процедуры или вмешательства.
Класс IIb – польза/эффективность менее очевидна.
Класс III – существуют факты и/или общее соглашение, что процедура или вмешательство бесполезны/не эффективны и в некоторых случаях могут быть опасны.

Степень доказанности выдвигаемых положений характеризуется тремя градациями:
Уровень А (наивысший) – данные получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализах;
Уровень В (промежуточный) – данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в не рандомизированных исследованиях;
Уровень С (низкий) – рекомендация основана в основном на соглашении экспертов.

Классификация перикардитов представлена в табл. 1.

I. Перикардиальные синдромы.

1. Врожденные дефекты перикарда.
Врожденные дефекты перикарда встречаются редко (1 случай на 10000 вскрытий) и примерно в 30% сопровождаются другими врожденными аномалиями. Случаи полного отсутствия перикарда крайне редки, большинство таких больных асимптомны. Частичное одностороннее отсутствие перикарда и увеличенная подвижность сердца предрасполагают к расслоению аорты (тип А). Частичное отсутствие перикарда слева может осложняться странгуляцией сердца за счет ущемления ушка левого предсердия, самого предсердия или левого желудочка (боль в груди, одышка, потеря сознания и смерть). Рентгенологическая картина типична, но для подтверждения диагноза необходима эхокардиография (ЭХОКГ) или компьютерная томография/магнитный резонанс. При угрожающей странгуляции показаны иссечение ушка левого предсердия и перикардиопластика.

2. Острый перикардит.
Вне зависимости от этиологии (табл. 1) выделяют сухой, фибринозный и экссудативный перикардит. В продроме часто отмечаются лихорадка (обычно ниже 39°С; у пожилых может отсутствовать), недомогание и миалгия. Основные симптомы – боль за грудиной или в области сердца (может иррадиировать в область трапецевидной мышцы, быть плевритической или напоминать стенокардию; меняется в зависимости от положения тела), непродуктивный кашель и одышка. Шум трения перикарда может быть преходящим, моно-, би- или трехфазным. Возможен выпот в перикарде. Часто перикардит в той или иной степени сопровождается миокардитом, что проявляется общей или локальной дисфункцией миокарда, миалгиями или рабдомиолизом, повышенным уровнем сердечных тропонинов I и Т, МВ фракции КФК, уровня миоглобина и фактора некроза опухоли в крови. Характерно наличие III тона при аускультации, конкордантных подъемов сегмента ST на ЭКГ, фиксации антимиозиновых тел, помеченных индием-111 и структурных изменений при ядерном магнитном резонансе. Однако окончательный диагноз можно поставить только на основании биопсии эндомиокарда/эпимиокарда.

Диагностический алгоритм приведен в табл. 2 . ЧСС обычно ускорена и регулярна. Изменения вольтажа комплексов на ЭКГ и электрическая альтернация исчезают после дренирования перикарда. Для выявления выпота в перикарде, возможных сопутствующих заболеваний сердца или окружающих его структур используется ЭХОКГ.

Для определения этиологии, своевременного выявления тампонады сердца, начала противовоспалительного и симптоматического лечения в большинстве случаев необходима госпитализация. Основой лечения являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [класс I, уровень доказанности В]. Из-за редкого возникновения побочных эффектов, благоприятного влияния на коронарный кровоток и возможности варьировать дозу в широких пределах предпочтителен ибупрофен. В зависимости от тяжести заболевания и ответа на лечение может требоваться 300-800 мг каждые 6-8 ч. Лечение длится от нескольких дней до недель, предпочтительно до исчезновения выпота в перикарде. Все больные нуждаются в защите желудочно-кишечного тракта. Для устранения острых проявлений заболевания и профилактики рецидивов эффективен также колхицин в дозе 0,5 мг 2 раза/сут, в качестве монотерапии или в сочетании с НПВС [класс IIa, уровень доказанности В]. Он лучше переносится и дает меньше побочных эффектов, чем НПВС. Системное использование кортикостероидов должно ограничиваться больными с заболеваниями соединительной ткани, аутореактивным или уремическим перикардитом. Внутриперикардиальное введение кортикостероидов высокоэффективно и позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при системном применении [класс IIa, уровень доказанности В]. При постепенном уменьшении дозы преднизолона необходимо рано назначить ибупрофен или колхицин [класс IIa, уровень доказанности В]. Если необходимы антикоагулянты, под строгим контролем рекомендуется гепарин. Перикардиоцентез показан при клинических симптомах тампонады сердца, серьезном подозрении на гнойный или опухолевый перикардит [класс I, уровень доказанности В], при большом или симптоматическом выпоте, не исчезающем на фоне медикаментозного лечения длительностью более недели.

Выздоровевшие больные должны находиться под наблюдением для своевременного выявления рецидива или сдавления сердца.

2. Хронический перикардит .
Выделяют выпотной, адгезивный и сдавливающий (констриктивный) хронический перикардит (длительностью более 3 мес). Важно отличать хронический выпот, связанный с воспалением, от гидроперикарда при хронической сердечной недостаточности. Симптомы обычно скудные (боль в груди, сердцебиение, утомляемость) и зависят от выраженности хронического сдавления сердца и остаточного воспаления перикарда.
Диагностический алгоритм аналогичен острому перикардиту (табл. 2) . Выявление устранимой причины (туберкулез, токсоплазмоз, микседема, аутоиммунное или системное заболевание) позволяет проводить успешную специфическую терапию. Симптоматическое лечение такое же, как при остром перикардите. При аутореактивных формах высокоэффективно введение в перикард кристаллоидных неабсорбируемых кортикостероидов. Перикардиоцентез показан как диагностическая и лечебная процедура. При частых рецидивах могут быть уместны плевроперикардиальная фенестрация и чрескожная баллонная перикардиотомия [класс IIb, уровень доказанности В]. Если несмотря на внутриперикардиальную терапию или баллонную перикардиотомию сохраняются или рецидивирует большие выпоты, следует рассмотреть целесообразность перикардиоэктомии.

3. Рецидивирующий перикардит.

Термин “рецидивирующий перикардит” объединяет случаи интермиттирующего (различной продолжительности период отсутствия симптомов при прекращении лечения) и непрекращающегося течения заболевания (отмена противовоспалительной терапии приводит к рецидиву). Выделяют ряд причин, способных объяснить рецидивы перикардита: недостаточная доза или/или длительность лечения противовоспалительными средствами или кортикостероидами при аутоиммунном перикардите; увеличение репликации вирусной ДНК/РНК в ткани перикарда при ранем назначение кортикостероидов, приводящее к нарастанию содержания вирусных антигенов; повторная инфекция; обострение болезни соединительной ткани. О наличии иммунопатогенного процесса свидетельствует латентный период длительностью несколько месяцев, наличие антител к ткани сердца, быстрый ответ на лечение кортикостероидами, одновременное наличие других аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, полисерозит, постперикардиотомический синдром, перикардит после инфаркта миокарда, целиакия, герпетиформный дерматит, частые артралгии, эозинофилия, аллергическая реакция на лекарства, аллергия в анамнезе). Описаны редкие случаи генетической предрасположенности.

Для рецидивирующего перикардита характерна боль в области сердца, часто с плевритической компонентой. Могут отмечаться также лихорадка, шум трения перикарда, одышка, повышенное СОЭ и изменения на ЭКГ. Массивный выпот в перикарде, тампонада и сдавление сердца встречаются редко.

Симптоматическое лечение аналогично острому перикардиту. У пожилых следует избегать индометацина из-за его способности уменьшить кровоток в коронарных артериях. При неспособности НПВС предотвратить рецидивы заболевания эффективен колхицин. Рекомендуемая доза составляет 2 мг/сут 1-2 сут, затем по 1 мг/сут [класс I, уровень доказанности В]. Кортикостероиды можно использовать только при плохом общем состоянии и частых кризах [класс IIa, уровень доказанности C]. Частая ошибка – использование слишком низких доз и слишком быстрая отмена препаратов. Рекомендуемая доза для преднизолона составляет 1-1,5 мг/кг как минимум на 1 мес. При недостаточном ответе можно добавить азатиоприн (75-100 мг/сут) или циклофосфамид. Период постепенного снижения дозы кортикостероидов должен продолжаться не менее 3 мес. Если при снижении дозы симптомы возобновляются, надо вернуться к последней эффективной дозе на 2-3 мес прежде, чем пытаться снова ее уменьшить. Перед прекращением использования кортикостероидов следует назначить колхицин или НПВС как минимум на 3 мес. Перикардиоэктомия показана только при частых рецидивах с тяжелыми симптомами, устойчивых к медикаментозному лечению [класс IIa, уровень доказанности В]. До операции больной не должен принимать кортикостероиды в течение нескольких недель. Рецидивы перикардита бывают и после перикардиоэктомии, по-видимому, из-за неполного удаления перикарда.

При локальном сдавлении могут появиться одышка, дисфагия, охриплость (возвратный нерв гортани), икота (диафрагмальный нерв) или тошнота (диафрагма). Сердечные тоны слышатся издалека. Сдавление основания легких приводит к притуплению под левой лопаткой (признак Бамбергера-Пинса-Эварта). При тампонаде возникают дискомфорт в грудной клетке, одышка и тахипноэ при нагрузке перерастаю в ортопноэ, появляются кашель и дисфагия, иногда эпизоды потери сознания. В отдельных случаях основные клинические проявления тампонады могут быть следствием ее осложнений (почечная недостаточность, полнокровие органов живота, шоковая печень, ишемия брыжейки). Тампонада как минимум без двух признаков воспаления (типичная боль, шум трения перикарда, подъемы сегмента ST во многих отведениях на ЭКГ) обычно связано с опухолью. До трети больных с асимптомным большим хроническим выпотом в перикарде имеют неожиданную тампонаду сердца. К провоцирующим факторам относят гиперволемию, пароксизмальную тахиаритмию и присоединившийся острый перикардит, однако часто предрасполагающие факторы выявить не удается. На ЭКГ могут отмечаться уменьшенный вольтаж комплексов QRS и зубцов Т, депрессии сегмента PR, изменения ST-T, блокада ножки пучка Гиса и электрическая альтернация (редко бывает и в отсутствие тампонады). При рентгенографии грудной клетки большой выпот в перикарде выглядит как кардиомегалия с четкими контурами (тень типа “бутылка с водой”). На боковых рентгенограммах с хорошим проникновением наличие выпоте в перикарде может быть заподозрено на основании светлых линий в пределах границы сердца и перикарда (признак “нимба” эпикарда). Недавно высказано предположение, что использование этого признака может быть полезным при пункции перикарда под контролем рентгеноскопии. При ЭХОКГ расхождение листков перикарда можно выявить, когда количество выпота превышает 15-35 мл. Используют следующие градации выраженности выпота: маленький (расхождение листков перикарда в диастолу <10 мм), умеренный (≥10 мм сзади), большой (≥20 мм) и очень большой (≥20 мм и сдавление сердца). При большом количестве выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда (“плавающее сердце”). Эти усиленные движения сердца вызывают “псевдо” движения его структур при ЭХОКГ, такие как псевдопролапс митрального клапана, превдосистолическое движение митрального клапана кпереди, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, закрытие аортального клапана в середине систолы. Размер выпота – предиктор прогноза (при более тяжелом заболевании он выраженнее). Двухмерная ЭХОКГ позволяет также судить о природе жидкости в перикарде, предположить наличие фибрина, свертков крови, опухоли, воздуха и кальция. Диагностические ошибки возможны за счет неверной интерпретации небольших локализованных выпотов, гематомы со свертками крови, кист, опухолей, грыж, липодистрофии с паракардиальным жиром, нижней левой легочной вены, левостороннего гитроторакса, кальцификации митрального клапана, гигантского левого предсердия, жира в эпикарде (лучше всего дифференцируется при компьютерной томографии) и псевдоаневризмы левого желудочка. Чреспищеводная эхокардиография особенно полезна при послеоперационных изолированных выпотах, свертках крови в перикарде, а также для выявления метастазов и утолщения перикарда. Размер выпота по данным компьютерной томографии или магнитного резонанса может быть больше, чем при ЭХОКГ. Диагностический алгоритм при тампонаде сердца представлен в табл. 3.

Если диагноз можно поставить на основании других признаков, размеры выпота очень маленькие или он исчезает на фоне противовоспалительного лечения, перикардиоцентез может не потребоваться. Если сохраняется неопределенность, в диагностике способны помочь перикардиоцентез , перикардиоскопия, биопсия эпикарда и перикарда (с использованием полимеразной цепной реакции, иммунохимии и иммуногистохимии) [класс IIa, уровень доказанности В]. Нарушение гемодинамики и тампонада сердца – абсолютные показания к перикардиоцентезу [класс I]. У больных с дегидратацией и гиповолемией временного улучшения можно добиться за счет внутривенного введения жидкости, приводящего к увеличению давления заполнения желудочков сердца. Перикардиоцентез не подходит при ранах, разрыве аневризмы желудочка сердца или гемоперикарде из-за расслоения аорты, когда образующиеся сгустки крови блокируют иглу и делают невозможным выведение жидкости. В этих случаях необходима операция с устранением источника кровотечения. Ограниченные выпоты могут потребовать торакоскопического дренирования, формирования субксифоидального окна или операции на открытом сердце. Все больные нуждаются в наблюдении для своевременного выявления декомпенсации, возможной после дренирования перикарда. Везде, где возможно, следует лечить причину выпотного перикардита, а не выпот как таковой. Однако даже при идиопатических выпотах длительное дренирование (1-13, в среднем 3 сут) сопровождалось меньшей частотой рецидивов, чем только медикаментозное лечение. Операция рекомендуется только у больных с очень большим хроническим выпотом (даже асимптомным), когда повторный перикардиоцентез и/или внутриперикардиальное лечение оказались безуспешными.

5. Сдавливающий (констриктивный) перикардит.
Сдавливающий перикардит – редкое, но тяжелое инвалидизирующее последствие хронического воспаления в перикарде, приводящее к нарушению заполнения желудочков сердца и нарушению их функционирования. Наиболее частые причины заболевания – туберкулез, раздражение средостения и операция на сердце. В зависимости от локализации сдавления выделяют несколько анатомических форм: аннулярная, левосторонняя, правосторонняя, атрофия миокарда и глобальная форма перикардиального сдавления, перимиокардиальный фиброз и глобальная форма перикардиального сдавления, глобальная форма перикардиального сдавления. Преходящий сдавливающий перикардит очень редок; исчезает самопроизвольно.

Больные жалуются на утомляемость, отеки, одышку, переполнение живота, иногда имеется энтеропатия с потерей белка. Обычно между первоначальным воспалением в перикарде и началом констрикции проходит много времени. При декомпенсации появляется венозный застой, гепатомегалия, гидроторакс и асцит. Гемодинамические нарушения могут усугубиться за счет систолической дисфункции миокарда вследствие фиброза или атрофии. Диагностический алгоритм при констриктивном перикардите представлен в табл. 4 . Дифференциальный диагноз проводится с острым расширением сердца, тромбоэмболией легочной артерии, инфарктом миокарда правого желудочка, гидротораксом, хронической обструктивной болезнью легких и рестриктивной кардиомиопатией. Лучший способ отличить сдавливающий перикардит от рестриктивной кардиомиопатии – анализ дыхательных изменений в сочетании с изменениями преднагрузки или без них с помощью допплеровской ЭХОКГ и/или тканевого допплера. Могут быть полезными также физикальные признаки, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография и магнитный резонанс, определение параметров гемодинамики и биопсия эндомиокарда.

Единственный способ лечения постоянного сдавления сердца – перикардиоэктомия. Показания основываются на симптомах, находках при ЭХОКГ, компьютерной томографии/магнитном резонансе и катетеризации сердца. Смертность при операции составляет 6-12%, полная нормализация сердечной гемодинамики отмечается только у 60% больных. Основные осложнения – острая периоперационная сердечная недостаточность и разрыв стенки левого желудочка. Смертность и заболеваемость при перикардиоэктомии зависит преимущественно от нераспознанного наличия атрофии или фиброза миокарда; исключение таких больных позволяет уменьшить ее до 5%. При раннем хирургическом лечении отдаленная выживаемость не отличается от популяции в целом, в противном случае даже удаление всего перикарда может не привести к полному восстановлению.

6. Кисты перикарда.
Врожденные кисты перикарда нечасты, могут быть одиночными или множественными, имеют диаметр 1-5 см. Воспалительные кисты включают псевдокисты и инкапсулированные и локализованные участки выпота в перикарде после ревматического перикардита, бактериальной инфекции (особенно туберкулеза), травмы, операций на сердце. Эхинококковые кисты часто происходят от разорвавшихся кист в печени и легких.

Большинство больных с кистами перикарда асимптомны и выявляются случайно при рентгенографии грудной клетки. Однако возможны дискомфорт в грудной клетке, одышка, кашель и сердцебиение, появляющиеся из-за сдавления сердца. Показана ЭХОКГ, но часто нужна также дополнительная визуализация с помощью компьютерной томографии или магнитного резонанса.

Лечение врожденных и воспалительных кист – чрескожная аспирация и склерозирование этанолом. Если эти методы использовать нельзя, может потребоваться операция. Хирургическое иссечение эхинококковых кист не рекомендуется. Безопасны и эффективны чрескожная аспирация с введением этанола или нитрата серебра после предварительного лечения албендазолом (800 мг/сут на протяжении 4 нед).

II. Специфические формы перикардитов.

1. Вирусный перикардит.
Вирусный перикардит – наиболее частая инфекция перикарда. Воспаление возникает из-за прямого проникновения вируса, иммунного ответа (антивирусного и антикардиального) или их сочетания. Депозиты иммуноглобулинов М, G и иногда А можно найти в перикарде и миокарде через годы после вирусной инфекции. Перикардит вызывает множество вирусов (табл. 1 и 5) .

Диагностика невозможна без оценки перикардиального выпота и/или ткани перикарда/эпикарда, предпочтительнее с помощью полимеразной цепной реакции или гибридизации in-situ [класс IIa, уровень доказанности В]. Четырехкратное увеличение уровня антител в сыворотке крови позволяет заподозрить вирусный перикардит, но не достаточно для диагностики [класс IIb, уровень доказанности В].

Лечение направлено на устранение симптомов (см. “Острый перикардит”), предупреждение осложнений и уничтожение вируса. У больных с хроническими или рецидивирующим выпотом в перикарде и подтвержденной вирусной инфекцией изучается следующее специфическое лечение: цитомегаловирусный перикардит – гипериммуноглобулин, 4 мл/кг 1 раз/сут на 0, 4 и 8-е сут, 2 мг/мут на 12 и 16-е сут; перикардит с вирусом Коксаки В – интерферон a, 2,5 Mio. МЕ/м2 подкожно 3 раза/нед; аденовирусный или парвовирусный В19 перикардит – иммуноглобулин, 10 г внутривенно за 6-8 ч в 1-е и 3-и сут.

Перикардиальная манифестация СПИДа может стать следствием инфекции, неинфекционного и неопластического заболевания (саркома Капоши и/или лимфома). К причинам инфекционного (мио)перикардита относят местное действие вируса ВИЧ и/или других вирусов (цитомегаловирус, вирус герпеса), бактерий (S. Aureus, K. Pneumoniae, M. Avium, микобактерия туберкулеза) и грибков (Cryptococcus neoformans). При прогрессировании заболевания частота выпота в перикарде по данным ЭХОКГ достигает 40%. Тампонада сердца возникает редко. Во время использования ретровирусных соединений может развиться липодистрофия с выраженным отложением жира в перикарде, что приводит к сердечной недостаточности. Лечение перикардита симптоматическое, при больших выпотах и тампонаде показан перикардиоцентез. Использование кортикостероидов противопоказано, за исключением вторичного туберкулезного перикардита в дополнение к туберкулостатикам [класс I, уровень доказанности А].

2. Бактериальный перикардит.
Гнойный перикардит у взрослых редок, но без лечения фатален. При лечении смертность составляет 40%, преимущественно из-за интоксикации, тампонады и сдавления сердца. Заболевании обычно является осложнением инфекции, локализующейся в другом месте, при ее гематогенном или контактном распространении. К предрасполагающим факторам относят предшествующий выпот в перикарде, угнетение иммунитета, хронические заболевания (алкоголизм, ревматоидный артрит и др.), операцию на сердце и травму груди. Редким осложнением бактериального перикардита является псевдоаневризма левого желудочка.

Болезнь начинается как острая, фулминантная инфекция, длящаяся недолго. Необходим чрескожный перикардиоцентез . Жидкость из перикарда должна подвергнуться окраске по Граму, кислотостойкой окраске, окраске на грибки с последующим выращиванием культур в содержимом перикарда и других жидкостях тела [класс I, уровень доказанности В].

Необходимо промывание полости перикарда в сочетании с эффективной системной антибиотикотерапией (комбинация антистафилококкового антибиотика с аминогликозидом с последующей коррекцией в зависимости от выращенных культур). Внутриперикардиальное введение антибиотиков (например, гентамицина) приемлемо, но не достаточно. Частое орошение полости перикарда урокиназой или стрептокиназой через крупные катетеры может разжижать гнойный экссудат, однако предпочтительнее хирургическое дренирование (субксифоидальная перикардиотомия). У больных с плотными спайками, локализованным и плотным гнойным выпотом, повторяющейся тампонадой, сохраняющейся инфекцией и прогрессирующим сдавления сердца показана перикардиоэктомия. Периоперационная летальность при перикардиоэктомии в сочетании с антибиотикотерапией составляет 8%.

3. Туберкулезный перикардит .
При не леченном туберкулезном перикардите смертность достигает 85%, частота сдавливающего перикардита 30-50%. Клинические симптомы разнообразны: острый перикардит с выпотом и без него; тампонада сердца; рецидивирующий бессимптомный, часто большой выпот в перикарде; интоксикация с сохраняющейся лихорадкой; острый, подострый или хронический сдавливающий перикардит; кальцификация перикарда. Диагноз устанавливают при выявлении микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани и/или наличии казеозных гранулем в перикарде. Перикардит у больных с установленным экстракардиальным туберкулезом скорее всего туберкулезной этиологии (необходимо изучить несколько культур мокроты). Кожный туберкулиновый тест может быть ложно-отрицательным у 25-33% больных и ложно-положительным у 30-40% (пожилые). Более точен иммунологический тест ELISPOT. Перимиокардиальный туберкулез связан также с высокими титрами антител к миолемме и актимиозину в сыворотке крови. При перикардиоцентезе диагноз туберкулезного перикардита можно установить в 30-76% случаев в зависимости от методов анализа извлеченной жидкости. Улучшить точность прогноза помогают перикардиоскопия и биопсия перикарда (последняя обеспечивает быструю диагностику и обладает 100% чувствительностью).

Используются различные комбинации антитуберкулезных препаратов и разнообразная длительность лечения (6, 9, 12 мес). Однако лечить следует только больных с установленным или очень вероятным туберкулезным перикардитом. Предупреждение сдавления сердца при хроническом выпоте в перикарде неясной этиологии с помощью назначения антитуберкулезного лечения “ex juvantibus” не дает результата. Целесообразность использования кортикостероидов остается не ясной. Мета-анализ больных с выпотным или сдавливающим перикардитом дает основания полагать, что лечение туберкулостатиками в сочетании с кортикостероидами может быть связано с меньшей смертностью, а также меньшей потребностью в перикардиоцентезе или перикардиоэктомии [класс IIa, уровень доказанности А]. Если принято решение о назначении преднизолона, первоначально используются относительно высокие дозы (1-2 мг/кг в сут), поскольку рифампицин усиливает метаболизм препарата в печени. Через 5-7 сут доза постепенно уменьшается с отменой через 6-8 нед. Если несмотря на комбинированное лечение развивается сдавление сердца, показана перикардиоэктомия [класс I, уровень доказанности В].

4. Перикардит при почечной недостаточности .
Почечная недостаточность – распространенная причина поражения перикарда, вызывающая большой выпот в перикарде в 20% случаев. Описаны две формы заболевания:

Уремический перикардит выявлялся у 6-10% больных с выраженной острой или хронической почечной недостаточностью до широкого распространения гемодиализа. Он возникает из-за воспаления висцерального и париетального перикарда и связан с уровнем азотемии (остаточный азот обычно >60 мг/дл).

Перикардит, связанный с гемодиализом, возникает вплоть до 13% случаев во время поддерживающего гемодиализа, редко при хроническом перитонеальном диализе и связан с неадекватным результатом процедур и/или перегрузкой жидкостью. Заболевание характеризуется возникновением адгезий между утолщенными листками перикарда (“хлеб с маслом”).

Клинические появления могут включать лихорадку и плевритическую боль в груди, однако многие больные асимптомны. Шум трения перикарда может присутствовать даже при больших выпотах или быть преходящим. Из-за поражения вегетативной нервной системы ЧСС невысокая (60-80 ударов в мин) даже во время тампонады, несмотря на лихорадку и гипотонию. Клиническая картина может усугубляться за счет анемии, развивающейся из-за резистентности к эритропоэтину. На ЭКГ нет типичных диффузных подъемов ST-T из-за отсутствия воспаления миокарда. Если ЭКГ типична для острого перикардита, следует подозревать интеркуррентную инфекцию.

Большинство больных быстро отвечают на гемо- или перитонеальный диализ (исчезновение боли в груди, выпота в перикарде). Чтобы не допустить гемоперикарда, необходимо проводить гемодиализ без гепарина. Острое удаление жидкости во время процедуры может привести к коллапсу у больных с тампонадой или угрожающей тампонадой сердца. Необходимо также предотвращать гипокалиемию и гипофосфатемию. Интенсифицированный гемодиализ обычно приводит к исчезновению перикардита в пределах 1-2 нед. Перитонеальный диализ, при котором не нужен гепарин, может использоваться при перикардите, устойчивом к гемодиализу, или если нельзя выполнить гемодиализ без гепарина. При неэффективности интенсивного диализа НПВС и системное назначение кортикостероидов не очень помогают. Тампонада сердца и хронические большие выпоты в перикарде, устойчивые к диализу, надо лечить с помощью перикардиоцентеза [класс IIa, уровень доказанности В]. Большие не исчезающие симптоматические выпоты надо лечить внутриперикардиальным введением кортикостероидов после перикардиоцентеза или субксифоидальной перикардиотомии (триамцинолона гексацетонид 50 мг каждые 6 ч в течение 2-3 сут). Из-за высокой заболеваемости и смертности перикардиоэктомия показана только у рефрактерных больных с тяжелыми симптомами.

В пределах 2 мес после трансплантации почек о перикардите сообщалось в 2,4% случаев. Причинами могут быть уремия и цитомегаловирусная инфекция.

5. Аутореактивный перикардит и поражение перикарда при системных аутоиммунных заболеваниях.
Диагноз аутореактивного перикардита устанавливают на основании следующих критериев.
1. Повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров >5000/мм3 (аутореактивный лимфоцитарный перикардит) или наличие антител к сердечной мышечной ткани (сарколемме) в жидкости из перикарда (аутореактивный перикардит, опосредованный антителами).
2. Признаки миокардита при биопсиях эпикарда/эндомиокарда (≥14 клеток/мм3).
3. Исключение активной вирусной инфекции при анализе жидкости из перикарда и биопсиях эндомиокарда/эпимиокарда (не удается изолировать вирусы, нет титра иммуноглобулина М против кардиотропных вирусов в жидкости из перикарда, негативная полимеразная цепная реакция на основные кардиотропные вирусы).
4. Исключение бактериальной инфекции с помощью полимеразной цепной реакции и/или культур клеток.
5. В жидкости из перикарда и образцах для биопсии нет опухолевой инфильтрации.
6. Исключение системных и метаболических заболеваний, уремии.
Высокоэффективно внутриперикардиальное введение триамцинолона; при этом частота побочных эффектов низкая.
Перикардит с выпотом или без него часто является проявлением полисерозита при системных аутоиммунных заболеваниях. В этих случаях показаны более активное лечение основного заболевания и симптоматическое лечение перикардита (устранение симптомов и выпота) [класс I, уровень доказанности В].
6. Постперикардиотомный синдром.
Синдром “после повреждения сердца” возникает в пределах дней и месяцев после повреждения сердца, перикарда или их обоих. Он похож на синдром, возникающий после инфаркта миокарда, т.к. оба являются проявлением системного иммунопатологического процесса. Отличие состоит в наличии острой провокации и более выраженном образовании антител к ткани сердца (сарколемме и фибриллам), по-видимому, в связи с высвобождением большего количества антигенного материала. Выпот в перикарде может возникнуть также после ортотопической трансплантации сердца (21%). Он чаще отмечается при использовании во время операции аминокапроновой кислоты. Тампонада после операций на открытом сердце чаще возникает при вмешательствах на клапанах (73%), чем при изолированном коронарном шунтировании (24%), что может быть связано с частотой периоперационного использования антикоагулянтов. После операции на сердце может развиться сдавливающий перикардит. Наибольший риск при выпоте в перикарде после операции связан с использованием варфарина, особенно если не осуществлен перикардиоцентез с дренированием выпота.

Показано симптоматическое лечение, как при остром перикардите (НПВС или колхицин на несколько недель или месяцев, даже после исчезновения выпота). При рефрактерных формах показано длительное (3-6 мес) назначение кортикостероидов внутрь или интраперикардиальное введение триамцинолона в дозе 300 мг/м2 (предпочтительнее). Перикардиоэктомия требуется редко. Первичная профилактика постперикардиотомного синдрома с помощью коротких курсов кортикостероидов или колхицина в периоперационный период находится в стадии изучения.

7. Постинфарктный перикардит .
Различают две формы постинфарктного перикардита: “раннюю” (эпистенокардитический перикардит) и “отсроченную” (синдром Дресслера).

Эпистенокардитический перикардит связан с прямой экссудацией. Развивается в 5-20% трансмуральных инфарктов миокарда, но в клинике выявляется редко.

Синдром Дресслера обычно возникает через неделю – несколько месяцев после инфаркта миокарда (хотя может стать продолжением эпистенокардитического перикардита) и клинически похож на постперикардиотомный синдром. При этом наличие трансмурального инфаркта миокарда не обязательно. Частота этой формы постинфарктного перикардита небольшая (0,5-5%) и ниже у больных, получивших тромболитики (<0,5%).

Изменения на ЭКГ, характерные для перикардита, во многих случаях перекрываются возникшими при инфаркте миокарда. Стадия I изменений на ЭКГ отмечается редко и предполагает наличие эпистенокардитического перикардита, в то время как отсутствие эволюции или “восстановление” инвертированных зубцов Т сильно подозрительно в отношении “отсроченного” перикардита. Размер выпота >10 мм обычно связан с гемоперикардом и у двух третей таких больных может развиться тампонада/разрыв свободной стенки левого желудочка. Для спасения жизни необходима немедленная операция. Если операция не доступна или противопоказана, при подострой тампонаде альтернативой может служить перикардиоцентез и внутриперикардиальное введение фибринового клея.

Необходима госпитализация для своевременного выявления тампонады сердца, дифференциальной диагностики и подбора лечения. Ибупрофен, способный усилить коронарный кровоток, является препаратом выбора. Также может с успехом использоваться ацетилсалициловая кислота в дозе до 650 мг каждые 4 ч на протяжении 2-5 сут. Кортикостероиды могут применяться при рефрактерных симптомах, но способны задержать заживление миокарда [класс IIa, уровень доказанности В].

8. Травматический выпот в перикарде и гемоперикард при расслоении аорты .
Прямое повреждение перикарда может произойти в результате несчастного случая или ятрогенно. Потеря крови, вазоконстрикция и гемоторакс с тяжелой гипотонией и шоком могут маскировать наличие парадоксального пульса. Для стабилизации гемодинамики показана операция.

Ятрогенная тампонада сердца наиболее часто возникает при чрескожной митральной вальвулопластике, а также во время и после транссептальной пункции, особенно если не проводится биплановый контроль за катетеризацией и размеры левого предсердия небольшие. При перфорации структур с высоким давлением симптоматика нарастает быстро, в то время как при перфорации предсердия первые симптомы могут появиться через 4-6 ч. Перикардиоцентез успешен в 95-100% случаев, смертность не достигает 1%.

Танссекция коронарной артерии с острой или подострой тампонадой сердца может возникнуть во время чрескожного коронарного вмешательства. Прорыв в лечении этого осложнения – стенты, покрытые мембраной. Перфорация коронарной артерии проводником – не редкость, но очень редко вызывает существенное кровотечение в перикард.

Перфорация миокарда может возникнуть при эндомиокардиальной биопсии правого желудочка (0,3-5%). При этом тампонада возникает в менее половины случаев. Частота кровотечений в перикард при эндомиокардиальной биопсии левого желудочка еще ниже (0,1-3,3%). Явная перфорация сопровождается внезапной брадикардией и гипотонией. Смертность, связанная с процедурой, не превышает 0,05%.

Отведения искусственного водителя ритма, локализованные в правом желудочке, способны пенетрировать миокард. Первым признаком может служить появление блокады правой ножки пучка Гиса вместо ожидаемой левой.

При тупой травме грудной клетки (обычно в автокатастрофе) могут возникнуть контузия миокарда с кровоизлиянием в перикард, разрыв миокарда, перикарда и образование грыжи. Для диагностики необходима чеспищеводная эхокардиография или компьютерная томография. Выявить непрямую травму перикарда гораздо труднее.

При расслоении восходящего отдела аорты выпот в перикарде находят у 17-45% больных и в 48% случаев на секции. Перикардиоцентез противопоказан из-за риска усиления кровотечения и увеличения степени расслоения аорты. После верификации диагноза с помощью ЭХОКГ и/или компьютерной томограции/магнитного резонанса показана немедленная операция, даже если недоступны коронарная ангиография или аортография [класс I, уровень доказанности В].

9. Неопластический перикардит.
Первичные опухоли перикарда встречаются в 40 раз реже, чем метастазы. Наиболее распространенная первичная опухоль перикарда – мезотелиома, которая почти всегда не курабельна. Метастатические опухоли перикарда встречаются в 15-30% аутопсий у больных с раком и в 4% аутопсий в целом. Наиболее часто метастазируют в перикард рак легких, молочной железы, злокачественная меланома, лимфомы и лейкемия. Выпоты могут быть маленькими или большими с угрожающей тампонадой (часто рецидивирующей), возможно сдавление сердца. Большинство больных асимптомно, особенно если выпот накапливается постепенно. Кашель, одышка, боль в груди, тахикардия, набухание вен шеи появляются, когда объем жидкости в перикарде превысит 500 мл.

Диагноз основывается на подтверждении злокачественной инфильтрации в полости перикарда. Для этого требуются анализ жидкости из перикарда и биопсия перикарда или эпикарда [класс I, уровень доказанности В]. Важно помнить, что примерно у двух третей больных с подтвержденным раком выпот в перикарде вызван другими причинами (например, рентгенотерапией или инфекцией).

Для устранения тампонады необходим перикардиоцентез [класс I]. При выпоте в перикарде без тампонады, по-видимому связанном с опухолью, необходимо: проводить системное противоопухолевое лечение, способное предупредить рецидивы в 67% случаев [класс I, уровень доказанности В]; выполнить перикардиоцентез для облегчения симптомов и постановки диагноза [класс IIa, уровень доказанности В]; внутриперикардиально ввести цитостатик/склерозирующий агент [класс IIa, уровень доказанности В]. У всех больных с большими выпотами рекомендуется дренирование перикарда везде, где это технически возможно, из-за высокой частоты рецидивов (40-70%) [класс I, уровень доказанности В]. Предупредить рецидивы можно с помощью внутриперикардиального введения склерозанта, цитотоксических агентов и иммуномодуляторов. Выбор препарата зависит от типа опухоли. Так, назначение циспластина наиболее эффективно при вторичном раке легких, тиотера – при метастазах рака молочной железы. Сдавливающего перикардита при этом не развивается [для обоих агентов класс IIa, уровень доказанности В]. Тетрациклин как склерозирующий агент контролирует выпот примерно в 85% случаев, однако при его введении достаточно часто отмечаются побочные эффекты [класс IIb, уровень доказанности В]. Другая проблема после внутриперикардиального введения склерозирующих агентов – возникновение сдавливающего перикардита при отдаленном наблюдении. Хотя внутриперикардиальное введение радионуклидов дает очень хорошие результаты, оно не получило широкого распространения из-за проблем, связанных с радиоактивностью [класс IIa, уровень доказанности В]. При невозможности выполнить перикардиоцентез можно прибегнуть к субксифоидальной перикардиотомии, которая связана с большей частотой серьезных осложнений [класс IIb, уровень доказанности В]. Плевроперикардотомия позволяет дренировать жидкость из перикарда в плевральную полость, однако частота осложнений при этом вмешательстве еще выше [класс IIb, уровень доказанности С]. Перикардиоэктомия используется редко, в основном из-за сдавления сердца или осложнений предыдущих вмешательств. Чрескожная баллонная перикардиотомия создает сообщение между плевральной полостью и перикардом. Она достаточно эффективна при больших злокачественных выпотах и рецидивирующей тампонаде (90-97%), но создает угрозу распространения раковых клеток [класс IIa, уровень доказанности В].

III. Редкие формы болезней перикарда.

1. Грибковый перикардит.
Грибковый перикардит развивается в основном у больных с нарушенным иммунитетом или при эндемических грибковых инфекциях. Клиническая картина напоминает весь спектр болезней перикарда, а также грибковый миокардит. Вызывается преимущественно эндемическими грибками (Histoplasma, Coccidioides) или неэндемическими – оппортунистическими (Candida, Aspergillus, Blastomices) и полугрибами (Nocardia, Actinomyces). Диагностируется при окраске и культивировании перикардиальной жидкости. Выявление антигрибковых антител также помогает в диагностике грибковой инфекции.

У больных с документированным грибковым перикардитом показано специфическое лечение (флюконазол, кетоконазол, интраконазол, амфотерицин В, липосомальный амфотерицин В или амфотерицин В липидный комплекс) [класс I, уровень доказанности В]. Лечение антигрибковыми препаратами можно дополнить кортикостероидами или НПВС [класс IIa, уровень доказанности С]. Больные с перикардитом при гистоплазмозе не нуждаются в антигрибковом лечении, но отвечают на НПВС, назначаемые на 2-12 нед. Сульфонамиды – препараты выбора при нокардиозе. Считается, что при актиномикозе следует назначить комбинацию трех антибиотиков, включая пенициллин [класс I, уровень доказанности С]. Перикардиоцентез или хирургическое лечение показано при нарушениях гемодинамики. При грибковом сдавливающем перикардите выполняется перикардиоэктомия [класс I, уровень доказанности С].

2. Радиационный перикардит.
Вероятность развития радиационного перикардита зависит от источника радиации, дозы, ее фракционирования, длительности, характера излучения, объема облучаемых тканей, формы излучателя и возраста больных. Заболевание может возникнуть во время лечения или через месяцы и годы с латентным периодом до 15-25 лет. Выпот может быть серозным или геморрагическим, позже с фибриновыми с пайками или сдавлением сердца (до 20% больных), обычно без кальцификации. Симптомы маскируются проявлениями основного заболевания и химиотерапии. Первоначально необходимо выполнить ЭХОКГ, затем при необходимости компьютерную томографию или магнитный резонанс. Перикардит без тампонады следует лечить консервативно. Перикардиоцентез может потребоваться для диагностики или при нарушенной гемодинамике/тампонаде. При сдавливающем перикардите показана перикардиотоэктомия, однако периоперационная летальность очень высокая (21%), а пятилетняя выживаемость очень низкая (1%), преимущественно из-за фиброза миокарда.

3. Хилоперикард.
Хилоперикард возникает из-за появления сообщения между полостью перикарда в внутригрудным лимфатическим протоком в результате травмы, врожденной патологии, осложнения операции на открытом сердце, при лимфангиомах средостения, лимфангиоматозных гамартом, лимфангиэктаза, а также обструкции или аномалий внутригрудного лимфатического протока. Прогноз ухудшается при присоединении инфекции, тампонады или сдавления сердца.

Жидкость в перикарде стерильная, без запаха, опалесцирует молочно-белым цветом. При микроскопии видны капли жира. Ее хилезная природа подтверждается алкалиновой реакцией, специфическим удельным весом между 1010 и 1021, окраской суданом III на жир, высоким содержанием триглицеридов (5-50 г/л) и белка (22-60 г/л). Локализацию внутригрудного лимфатического протока и его сообщения с перикардом можно установить при расширенной компьютерной томографии и ее сочетании с лимфографией.

Лечение зависит от этиологии и объема накопившейся хилезной жидкости. Хилоперикард без тампонады после торакальных операций предпочтительно лечить перикардиоцентезом и диетой (триглицериды со средней длиной молекулы). При дальнейшем накоплении выпота требуется хирургическое лечение [класс I, уровень доказанности В]. При вторичном хилоперикарде следует лечить основное заболевание (например, опухоль средостения).

4. Перикардит, вызванный лекарствами и токсинами.
Перикардит, вызванный лекарствами, возникает редко. Однако возможны перикардит, тампонада, фиброз, сращение листков перикарда или сдавление сердца. Среди механизмов – волчаночная реакция, сывороточная болезнь, реакция на инородное вещество и иммунопатология. Лечение включает отмену препарата и симптоматические вмешательства.

5. Выпот в перикарде при заболеваниях щитовидной железы.
Выпот в перикарде выявляется у 5-30% больных с гипотиреозом. Жидкость накапливается медленно и тампонада возникает редко. В некоторых случаях отмечается холестериновый перикардит. Диагноз гипотиреоза основывается на уровне тироксина и тиреостимулирующего гормона в сыворотке крови. Лечение гормоном щитовидной железы уменьшает выпот в перикарде [класс I, уровень доказанности В].

6. Выпот в перикарде при беременности .
Нет доказательств, что беременность предрасполагает к заболеваниям перикарда. Однако у многих беременных к третьему триместру развивается легкий или умеренный асимптомный гидроперикард. Сдавление сердца редкость. Изменения на ЭКГ при остром перикардите следует отличать от легких депрессий сегмента ST и изменений зубца Т при нормальной беременности (табл. 7). Из-за увеличения объема циркулирующей крови при беременности проявляется не замеченное ранее сдавление сердца.

Большинство болезней перикарда лечатся также, как вне беременности. Вместе с тем высокие дозы ацетилсалициловой кислоты могут вызвать преждевременное закрытие Боталлова протока у плода; колхицин при беременности противопоказан. При необходимости можно безопасно выполнять перикардиотомию и перикардиоэктомию, не опасаясь риска для последующих беременностей.

Литература.

1. The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. Eur Heart J 2004; 25: 1-28.
2. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the anagement of Patients With Acute Myocardial Infarction).