Главная » Ушибы » Лечение повреждений легких. Сильный ушиб легкого: симптомы и лечение

Лечение повреждений легких. Сильный ушиб легкого: симптомы и лечение

Ушиб легкого обычно появляется в результате травмы грудной клетки. Это закрытое повреждение, которое можно получить из-за удара, сотрясения или же сдавливания легкого. При ушибе легкого в легочной ткани появляются кровоизлияния, также возможны различной степени повреждения бронхов и сосудов.

Иногда вследствие такой травмы в легких могут образоваться полости, заполненные кровью или воздухом. При ушибе легкого висцеральная плевра – оболочка, которая покрывает легкие и грудную клетку, остается неповрежденной.

Симптомы

Симптомы ушиба легкого могут быть различными, но чаще всего это боль в том месте, на которое пришлась травма. Во время глубокого дыхания боль обычно усиливается. Также усиление неприятных ощущений возможно при перемене положения тела, движении, наклонах. Отхаркивание кровью и легочное кровотечение – тоже признаки ушиба легкого, говорящие о повреждении легочной ткани. При ушибе легкого возможна тахикардия и цианоз, т.е. синюшный цвет кожи.

В случае серьезных повреждений у человека, получившего травму, может проявиться дыхательная недостаточность в сильной степени, тяжелый шок, а в некоторых случаях даже синдром «шокового» легкого, выражающийся обычно в тяжелой прогрессирующей одышке, учащенном дыхании, недостатке кислорода в организме. На грудной клетке в месте травмы могут быть видны подкожные кровоизлияния, а также припухлости и отеки.

Затруднить распознавание ушиба легкого могут повреждения ребер и грудной клетки, полученные в процессе травмы. Очень часто человек не может сразу понять, что у него именно ушиб легкого, поскольку первые симптомы появляются не сразу, особенно если ушиб легкого сопровождался лишь небольшими повреждениями.

В течение суток или двух вследствие травмы легкого может появиться пневмония, которая может быть очаговой, с острым воспалительным процессом на определенном участке легкого, либо крупозной, представляющей собой воспаление легочной ткани вследствие инфекции.

Диагностика

Диагностировать ушиб легкого можно несколькими способами:

При внешнем осмотре (чаще всего ушиб определяют по наличию кровоизлияния в месте травмы грудной клетки)
С помощью аускультации, т.е. прослушивании звуков при работе органа. Аускультация проводится как без специальных приборов (прикладыванием уха), так и с использованием стетоскопа или фонендоскопа. С помощью этого способа врач может зафиксировать ушиб легких по наличию влажных хрипов в легких – прерывистых звуков, похожих на те, что возникают при пропускании воздуха через жидкость. Влажные хрипы при ушибе легких могут быть как мелкопузырчатыми, которые образуются в мелких бронхах и по звуку напоминают пузырьки воздуха, лопающиеся мгновенно, так и среднепузырчатыми, похожими на лопанье средних пузырей, они образуются в средних бронхах.
С помощью – на УЗИ при ушибе легкого возникает эхопозитивная тень.
Методом – в этом случае диагностировать ушиб легкого можно по полиморфному затемнению ткани легкого в той области, на которую пришлось повреждение. Также рентген может показать мелкие и крупные гематомы, между которыми на снимке будут видны просветления. Ушибы легкого также могут также вызывать пневматоцеле – , наполненные воздухом, наличие которых покажет рентгенограмма.
При – исследовании легких с помощью бронхоскопа, который представляет собой полую трубку с источником света на конце. Эта процедура покажет отек слизистой оболочки бронхов, гиперемию (увеличенное кровенаполнение легочной ткани) или кровяное скопление в просветах бронхиального дерева, если у человека действительно ушиб легкого.

Диагностика ушиба легкого должна обязательно проводится врачом, и ни в коем случае не самостоятельно.

Лечение

Лечение ушиба легкого производится для того, чтобы предупредить легочные кровотечения, и дать очагам кровоизлияний рассосаться, а также для того чтобы провести лечение пневмонии, если она все-таки появилась. Если ушибы легких не тяжелые, и проявляются лишь в легкой форме, пациенту рекомендуется покой в течение нескольких дней, а также прописываются средства для снятия боли и антибиотики для того, чтобы предотвратить пневмонию. В случае легкой травмы полное излечение обычно происходит достаточно быстро – в течение нескольких дней.

Чтобы удалить из легких мокроту и кровь, назначают санационную бронхоскопию – удаление из трахей и бронхов методом отсоса постороннее содержимое и новообразования. Если в легких из-за травмы нарушается газообмен, лечение производится искусственной их вентиляцией. Тяжелые повреждения проходят не ранее, чем через несколько недель.

Также для лечения ушиба легкого применяется физиотерапия.

Последствия

Если травму вовремя не диагностировать и не получить соответствующее лечение, последствия ушиба легкого могут быть очень серьёзными: ушиб может вызвать пневмонию различной степени тяжести, которая в свою очередь может даже привести к летальному исходу. Также очень опасны проколы легкого ребром вследствие травмы – человек, не получивший помощь своевременно, может потерять много крови.

В большинстве случаев, если пострадавший человек обращается к врачу в первые же часы после получения травмы, ушиб легкого проходит без каких-либо неприятных последствий.

– травмы легких, сопровождающиеся анатомическими или функциональными нарушениями. Повреждения легких различаются по этиологии, тяжести, клиническим проявлениям и последствиям. Типичными признаками травм легкого служат резкая боль в груди, подкожная эмфизема, одышка, кровохарканье, легочное или внутриплевральное кровотечение. Повреждения легких диагностируются с помощью рентгенографии грудной клетки, томографии, бронхоскопии, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Тактика устранения повреждений легких варьирует от консервативных мероприятий (блокады, физиотерапия, ЛФК) до оперативного вмешательства (ушивание раны, резекция легкого и т. д.).

Повреждения легких – нарушение целостности либо функции легких, вызванное воздействием механических или физических факторов и сопровождающееся расстройствами дыхания и кровообращения. Распространенность повреждений легких чрезвычайно велика, что связано, прежде всего, с большой частотой торакальной травмы в структуре травматизма мирного времени. В этой группе травм высок уровень летальности, длительной нетрудоспособности и инвалидности. Повреждения легких при травмах груди встречаются в 80 % случаев и в 2 раза чаще распознаются на вскрытиях, чем при жизни пациента. Проблема диагностики и лечебной тактики при повреждениях легких остается сложной и актуальной для травматологии и торакальной хирургии.

Классификация повреждений легких

Общепринято деление всех повреждений легких на закрытые (с отсутствием дефекта грудной стенки) и открытые (с наличием раневого отверстия). Группа закрытых повреждений легких включает в себя:

ушибы легкого (ограниченные и обширные)
разрывы легкого (одиночные, множественные; линейные, лоскутные, многоугольные)
размозжение легкого

Открытые повреждения легких сопровождаются нарушением целостности париетальной, висцеральной плевры и грудной клетки. По виду ранящего оружия они делятся на колото-резаные и огнестрельные. Ранения легких могут протекать с закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом, с разрывом трахеи и бронхов, с эмфиземой средостения или без них. Повреждения легких могут сопровождаться переломом ребер и других костей грудной клетки; быть изолированными или сочетаться с травмами живота, головы, конечностей, таза.

Для оценки тяжести повреждения в легком принято выделять безопасную, угрожаемую и опасную зоны. В понятие «безопасной зоны» входит периферия легких с мелкими сосудами и бронхиолами (так называемый «плащ легкого»). «Угрожаемой» считается центральная зона легкого с расположенными в ней сегментарными бронхами и сосудами. Опасной для травм является прикорневая зона и корень легкого, включающая бронхи первого-второго порядка и магистральные сосуды — повреждение этой зоны легкого приводит к развитию напряженного пневмоторакса и профузного кровотечения.

Посттравматический период, следующий за повреждением легких, делится на острый (первые сутки), подострый (вторые-третьи сутки), отдаленный (четвертые–пятые сутки) и поздний (начиная с шестых суток и т. д.). Наибольшая летальность отмечается в острый и подострый периоды, тогда как отдаленный и поздний периоды опасны развитием инфекционных осложнений.

Причины повреждений легких

Закрытые повреждения легких могут являться следствием удара о твердую поверхность, сдавления грудной клетки, воздействия взрывной волны. Наиболее частыми обстоятельствами, в которых люди получают подобные травмы, служат дорожно-транспортные аварии, неудачные падения на грудь или спину, удары в грудь тупыми предметами, попадание под завал в результате обрушений и т. д. Открытые травмы обычно сопряжены с проникающими ранениями грудной клетки ножом, стрелой, заточкой, военным или охотничьим оружием, осколками снарядов.

Кроме травматических повреждений легких, возможно их поражение физическими факторами, например, ионизирующим излучением. Лучевые повреждения легких обычно возникают у пациентов, получающих лучевую терапию по поводу рака пищевода, легких, молочной железы. Участки поражения легочной ткани в этом случае топографически соответствуют применявшимся полям облучения.

Причиной повреждений легких могут являться заболевания, сопровождающиеся разрывом ослабленной ткани легких при кашле или физическом усилии. В некоторых случаях травмирующим агентом выступают инородные тела бронхов, которые могут вызывать перфорацию бронхиальной стенки. Еще один вид повреждений, о котором следует упомянуть особо, это вентилятор-индуцированное повреждение легких, возникающее у больных, находящихся на ИВЛ. Эти повреждения могут быть вызваны токсичностью кислорода, волюмотравмой, баротравмой, ателектотравмой, биотравмой.

Симптомы повреждений легких

Закрытые повреждения легкого

Ушиб, или контузия легкого возникает при сильном ударе или сдавлении грудной клетки в отсутствие повреждения висцеральной плевры. В зависимости от силы механического воздействия такие повреждения могут протекать с внутрилегочными кровоизлияниями различного объема, разрывом бронхов и размозжением легкого.

Незначительные ушибы нередко остаются нераспознанными; более сильные сопровождаются кровохарканьем, болью при дыхании, тахикардией, одышкой. При осмотре часто выявляются гематомы мягких тканей грудной стенки. В случае обширной геморрагической инфильтрации легочной ткани или размозжения легкого возникают явления шока, респираторный дистресс-синдром. Осложнениями ушиба легкого могут стать посттравматическая пневмония, ателектаз, воздушные кисты легкого. Гематомы в легочной ткани обычно рассасываются на протяжении нескольких недель, однако при их инфицировании возможно формирование абсцесса легкого.

К разрыву легкого относятся травмы, сопровождающиеся ранением легочной паренхимы и висцеральной плевры. «Спутниками» разрыва легкого служат пневмоторакс, гемоторакс, кашель с кровянистой мокротой, подкожная эмфизема. На произошедший разрыв бронха может указывать шоковое состояние пациента, подкожная и медиастинальная эмфизема, кровохарканье, напряженный пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность.

Открытые повреждения легких

Своеобразие клиники открытых повреждения легких обусловлено кровотечением, пневмотораксом (закрытым, открытым, клапанным) и подкожной эмфиземой. Следствием кровопотери служит бледность кожи, холодный пот, тахикардия, падение АД. Признаки дыхательной недостаточности, вызванные коллапсом легкого, включают затруднение дыхания, синюшность, плевро-пульмональный шок. При открытом пневмотораксе в процессе дыхания воздух входит и выходит из плевральной полости с характерным «хлюпающим» звуком.

Травматическая эмфизема развивается в результате инфильтрирования воздухом околораневой подкожной клетчатки. Она распознается по характерному хрусту, возникающему при надавливании на кожу, увеличению объемов мягких тканей лица, шеи, грудной клетки, иногда всего туловища. Особо опасно проникновение воздуха в клетчатку средостения, которое может вызвать компрессионный медиастинальный синдром, глубокие нарушения дыхания и кровообращения.

В позднем периоде проникающие ранения легкого осложняются нагноением раневого канала, бронхиальными свищами, эмпиемой плевры, легочным абсцессом, гангреной легкого. Гибель больных может произойти от острой кровопотери, асфиксии и инфекционных осложнений.

Вентилятор-индуцированные повреждения легких

Баротравма у интубированных пациентов возникает вследствие разрыва тканей легких или бронхов в процессе ИВЛ с высоким давлением. Данное состояние может сопровождаться развитием подкожной эмфиземы, пневмоторакса, коллапса легкого, эмфиземы средостения, воздушной эмболии и угрозы жизни больного.

Механизм волюмотравмы основан не на разрыве, а на перерастяжении легочной ткани, влекущем за собой повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран с возникновением некардиогенного отека легких. Ателектотравма является результатом нарушения эвакуации бронхиального секрета, а также вторичных воспалительных процессов. Вследствие снижения эластических свойств легких на выдохе происходит коллабирование альвеол, а на вдохе – их разлипание. Последствиями такого повреждения легких может стать альвеолит, некротический бронхиолит и другие пневмопатии.

Биотравма представляет собой повреждение легких, вызванное усилением продукции факторов системной воспалительной реакции. Биотравма может возникать при сепсисе, ДВС-синдроме, травматическом шоке, синдроме длительного сдавления и других тяжелых состояниях. Выброс указанных веществ повреждает не только легкие, но становится причиной полиорганной недостаточности.

Лучевые повреждения легких

Лучевые повреждения легких протекают по типу пневмонии (пульмонита) с последующим развитием постлучевого пневмофиброза и пневмосклероза. В зависимости от срока развития могут быть ранними (до 3-х месяцев от начала лучевого лечения) и поздними (спустя 3 месяца и позднее).

Лучевая пневмония характеризуется лихорадкой, слабостью, экспираторной одышкой разной степени выраженности, кашлем. Типичны жалобы на боль в груди, возникающую при форсированном вдохе. Лучевые повреждения легких следует дифференцировать с метастазами в легкое, бактериальной пневмонией, грибковой пневмонией, туберкулезом.

В зависимости от выраженности респираторных нарушений различают 4 степени тяжести лучевых повреждений легких:

1 — беспокоит небольшой сухой кашель или одышка при нагрузке;

2 – беспокоит постоянный надсадный кашель, для купирования которого требуется применение противокашлевых препаратов; одышка возникает при незначительной нагрузке;

3 – беспокоит изнуряющий кашель, который не купируется противокашлевыми препаратами, одышка выражена в покое, больной нуждается в периодической кислородной поддержке и применении глюкокортикостероидов;

4 – развивается тяжелая дыхательная недостаточность, требующая постоянной кислородотерапии или ИВЛ.

Диагностика повреждений легких

На вероятное повреждение легкого могут указывать внешние признаки травмы: наличие гематом, ран в области груди, наружное кровотечение, подсасывание воздуха через раневой канал и т. д. Физикальные данные разнятся в зависимости от вида травмы, однако чаще всего определяется ослабление дыхания на стороне пораженного легкого.

Для правильной оценки характера повреждений обязательна рентгенография грудной клетки в двух проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет выявить смещение средостения и коллапс легкого (при гемо- и пневмотораксе), пятнистые очаговые тени и ателектазы (при ушибах легкого), пневматоцеле (при разрыве мелких бронхов), эмфизема средостения (при разрыве крупных бронхов) и другие характерные признаки различных повреждений легких. Если позволяют состояние пациента и технические возможности, желательно уточнение рентгеновских данных с помощью компьютерной томографии.

Проведение бронхоскопии особенно информативно для выявления и локализации разрыва бронхов, обнаружения источника кровотечения, инородного тела и т. д. При получении данных, указывающих на наличие воздуха или крови в плевральной полости (по результатам рентгеноскопии легких, УЗИ плевральной полости) может выполняться лечебно-диагностическая плевральная пункция. При сочетанных травмах часто требуются дополнительные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ребер, грудины, рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью и др.

В случае неуточненного характера и объема повреждений легких прибегают к диагностической торакоскопии, медиастиноскопии или торакотомии. На этапе диагностики больной с повреждением легких должен быть осмотрен торакальным хирургом и травматологом.

Лечение и прогноз повреждений легких

Тактические подходы к лечению повреждений легких зависят от вида и характера травмы, сопутствующих повреждений, тяжести дыхательных и гемодинамических нарушений. Во всех случаях необходима госпитализация пациентов в специализированное отделение для проведения всестороннего обследования и динамического наблюдения. С целью устранения явлений дыхательной недостаточности больным показана подача увлажненного кислорода; при выраженных расстройствах газообмена осуществляется переход на ИВЛ. При необходимости проводится противошоковая терапия, восполнение кровопотери (переливание кровезаменителей, гемотрансфузия).

При ушибах легких обычно ограничиваются консервативным лечением: производится адекватное обезболивание (анальгетики, спирто-новокаиновые блокады), бронхоскопическая санация дыхательных путей для удаления мокроты и крови, рекомендуется дыхательная гимнастика. С целью профилактики нагноительных осложнений назначается антибиотикотерапия. Для скорейшего рассасывания экхимозов и гематом используются физиотерапевтические методы воздействия.

В случае повреждений легких, сопровождающихся возникновением гемопневмоторакса, первоочередной задачей является аспирация воздуха/крови и расправление легкого посредством лечебного торакоцентеза или дренирования плевральной полости. При повреждении бронхов и крупных сосудов, сохранении коллапса легкого показана торакотомия с ревизией органов грудной полости. Дальнейший объем вмешательства зависит от характера повреждений легкого. Поверхностные раны, расположенные на периферии легкого, могут быть ушиты. В случае выявления обширного разрушения и размозжения ткани легкого производится резекция в пределах здоровых тканей (клиновидная резекция, сегментэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия). При разрыве бронхов возможно как реконструктивное вмешательство, так и резекционное.

Прогноз определяется характером повреждения легочной ткани, своевременностью оказания неотложной помощи и адекватностью последующей терапии. В неосложненных случаях исход чаще всего благоприятный. Факторами, отягощающими прогноз, являются открытые повреждения легких, сочетанная травма, массивная кровопотеря, инфекционные осложнения.

Проникающие ранения грудной клетки наносятся холодным и огнестрельным оружием. Встречаются также производственные и бытовые открытые повреждения.

Проникающие ранения грудной клетки делят на раны без открытого пневмоторакса, с открытым пневмотораксом. Кроме того, выделяют пулевые и осколочные ранения, которые могут быть слепыми и сквозными.

Патологоанатомические данные

Проникающие ножевые ранения груди характеризуются гладкими стенками раневого канала и обычно малыми костными повреждениями. При этих ранениях часто страдают крупные кровеносные сосуды. Тяжесть и последующее течение ранения зависит от повреждения легкого. Ранения корня легкого, где проходят крупные сосуды, бронхи, обычно смертельны; такие раненые вскоре умирают от тяжелого внутриплеврального кровотечения. Ранения срединного слоя легкого тоже опасны из-за больших кровопотерь. Только при повреждениях поверхностного слоя легкого кровотечение может быть умеренным и сравнительно быстро самостоятельно останавливается.

При огнестрельных ранениях повреждения кожи часто небольшие. Зато разрушения глубоких тканей (подкожной клетчатки, мышц, фасций, костей) более значительны.

Осколки поврежденных ребер или лопатки увлекаются ранящим снарядом и сами становятся орудием разрушения, разрывая межреберные сосуды, легкое. Повреждения легкого бывают различными: иногда узкий раневой канал в легком заполняется кровяными сгустками, иногда наступают обширные разрывы и размозжения легкого с наличием больших кусков тканей, обреченных на омертвение.

При проникающих ранениях (чаще огнестрельных) нередко развиваются эмпиемы плевры (тотальные и отграниченные). В сравнительно отдаленные сроки после ранения возможно образование бронхо-плевральных или бронхо-кожных свищей.

Проникающие ранения грудной клетки без открытого пневмоторакса

Наличие закрытого пневмоторакса часто встречается при проникающих ранениях. При склеивании раневых краев поступление воздуха прекращается и наступает состояние закрытого пневмоторакса.

Симптомы ран без открытого пневмоторакса сильно варьирует в зависимости от тяжести повреждения, наличия шока, силы внутриплеврального кровотечения. Иногда пострадавший чувствует себя настолько хорошо, что даже не соглашается лечь в постель. В других случаях, напротив, он вскоре впадает в тяжелое состояние.

При малом гемотораксе, небольших скоплениях воздуха состояние больного обычно остается удовлетворительным. В первые дни бывает кашель и умеренное повышение температуры.

Раненые со значительным разрушением легкого и большим гемотораксом часто в тяжелом состоянии. Жалуются на боли, головокружение, сильную одышку и кашель. Кожные покровы у них бледны, лицо и губы синюшны. Пульс частый, слабого наполнения. Кровяное давление понижено. Бросается в глаза сильная одышка. При изменении положения тела и малейших физических усилиях одышка еще больше возрастает и больной тяжело страдает от болей и чувства удушья.

При кровоизлиянии в плевральную полость отмечается , которая особенно выражена при значительных внутриплевральных кровотечениях. При физикальном исследовании определяется тупость соответственно скоплению жидкости. Дыхание здесь не прослушивается. Голосовое дрожание отсутствует или ослаблено. Сердце смещено, и это смещение тем значительнее, чем больше .

Оттесненное легкое сдавлено и маловоздушно, поэтому над уровнем жидкости прослушивается лишь ослабленное с бронхиальным оттенком дыхание.

Излившаяся кровь является раздражителем плевры, поэтому уже в первые дни ранения есть сочетание гемоторакса и плеврита (гемоплеврит). При отсутствии инфекции излившаяся кровь постепенно всасывается, что благоприятно сказывается на общем состоянии раненого.

При рассасывании гемоторакса иногда образуются обширные сращения и шварты. Вследствие этого уменьшается подвижность ребер и диафрагмы, что снижает дыхательную функцию легкого. Часто сращения фиксируют перикард и медиастинальную плевру, затрудняя иногда деятельность сердца.

Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом

При открытом пневмотораксе устанавливается свободное сообщение полости плевры с атмосферой. Плевра и легкое являются обширной рецепторной зоной, раздражение которой при открытом пневмотораксе приводит рефлекторно к нарушениям дыхания, сердечной деятельности.

Открытый дает резкое уменьшение глубины дыхания - до 200 см3 вместо 550-600 см3, что зависит от спадения легкого, смещения органов средостения, которое не только оттесняется в здоровую сторону, но и перемещается при дыхании (баллотирование, или флотирование, средостения). При открытом пневмотораксе наступает парадоксальное дыхание.

Открытый пневмоторакс вносит существенные расстройства внешнего дыхания, изменяет гемодинамику, ведет к гипоксемии и служит источником рефлекторного раздражения важных для жизни центров головного мозга.

Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом являются наиболее тяжелыми повреждениями грудной клетки.

Многие ранения заканчиваются в очень короткий срок смертью. Те же раненые, которых успевают доставить в больницы, часто находятся в травматическом шоке.

При проникающих огнестрельных ранениях в 90% случаев бывает повреждено легкое и лишь в 10% ранящий снаряд проходит через запасное пространство плевры, минуя легочную ткань. Кроме того, у 79% раненых обнаруживаются повреждения ребер, реже бывают повреждения грудины, лопатки, ключицы.

Большинство раненых с открытым пневмотораксом даже при отсутствии тяжелых повреждений легкого погибает, если им не оказывается хирургическая помощь.

Такие раненые беспокойны, страдают от сильных болей, мучительного кашля и одышки. Пострадавший не находит себе места от чувства стеснения в груди и тяжелого удушья, которые усиливаются при малейших физических напряжениях.

При осмотре такого раненого обращает внимание бледность, холодный пот, синюшность. Дыхание учащено и иногда достигает 40 дыхательных движений в минуту. В большинстве случаев пульс слабого наполнения. Кровяное давление понижено.

Через рану в грудную полость проходит воздух. При кашле из раны иногда выталкивается кровь с пузырьками. При дефектах грудной стенки удается увидеть париетальную плевру или край легкого. Однако при узких ранах грудной клетки наличие открытого пневмоторакса нередко с трудом выявляется при наружном осмотре.

Клиническое течение проникающих ранений грудной клетки с пневмотораксом тяжелое. При отказе или даже несвоевременной хирургической обработке раны, запоздалом закрытии ее швами неизбежно развивается гнойный плеврит, омрачающий прогноз.

Диагностика ранений

При диагностике проникающих ранений грудной клетки надо выяснить характер ранения - проникающее оно или непроникающее. Наличие пневмоторакса, гемоторакса с несомненностью указывает на проникающий характер ранения.

При оценке характера сквозных огнестрельных ранений важно направление раневого канала, а при обследовании слепых ранений - присутствие инородных тел. Разумеется, что одного этого критерия недостаточно для решения вопроса в отношении степени повреждения легкого, но в сочетании с другими признаками он дает приблизительное представление о возможных разрушениях по ходу прохождения ранящего снаряда.

В диагностике повреждений легкого важное место принадлежит рентгенологическому исследованию. Обширность костных разрушений наиболее точно выявляется путем рентгенографии. Пневмоторакс и гемоторакс тоже с точностью определяются рентгенологически. Кровоизлияния в легкое и инородные тела могут быть обнаружены главным образом с помощью рентгенографии. Наконец, рентгеноскопия и рентгенография позволяют точно и объективно отметить динамику изменений в легком и плевральной полости (исчезновение пневмоторакса, рассасывание кровоизлияний в легком, уменьшение или увеличение жидкости).

Плевральная пункция может установить изменение прозрачности и окраски плевральной жидкости, а также получить материал для бактериологического посева.

При исследовании плевральных пунктатов устанавливается, что в неосложненных инфекцией случаях излившаяся кровь сначала по содержанию гемоглобина и лейкоцитарной формуле приближается к крови, циркулирующей в кровяном русле. Затем процент гемоглобина снижается и к 10-му дню после ранения достигает 15-20 и даже меньше. При неинфицированном гемотораксе лейкоцитарная формула в одних случаях показывает повышение лейкоцитов, а в других - эозинофилов. Инфицирование гемоторакса проявляется гемолизом, нарастанием в лейкоцитарной формуле процента нейтрофилов.

Решение вопроса о проникающем характере раны иногда представляет большие трудности. Речь идет о раненых, у которых в первое время не отмечается ни пневмоторакс, ни гемоторакс. Как показывает клинический опыт, в этих случаях даже при первичной хирургической обработке не удается найти дефекта в плевре и ранение считается непроникающим. Однако в ближайшие же дни при повторном рентгенологическом исследовании удается определить незначительное количество воздуха и доказать проникающий характер ранения там, где он отрицался даже при раскрытии раневого канала и иссечении его краев.

Лечение проникающих ранений грудной клетки

До последнего времени в лечении проникающих ранений преобладали консервативные тенденции.

В настоящее время неотложные задачи лечения проникающих ранений грудной клетки состоят в остановке смертельного кровотечения, восстановления нормального дыхания, сердечной деятельности. Одновременно с разрешением этих неотложных задач нужно принять меры к профилактике раневой инфекции.

Выбор лечебных методов диктуется особенностями ранения. При современных хирургических возможностях можно наметить следующие принципы лечения проникающих ранений.

При ножевых, огнестрельных ранениях крупных сосудов грудной стенки (a. intercostalis, a. mammaria int. a. subclavia), где имеется быстро нарастающее внутриплевральное кровотечение и смертельная угроза для пострадавшего, требуется немедленное хирургическое пособие. В оказании помощи этим раненым часто допускают ошибки, так как , следуя тактике консервативного лечения гемоторакса, довольствуются отсасыванием крови, назначением гемостатических средств. Однако такое лечение, вполне уместное при гемотораксе, вызванном повреждением периферических участков легкого, оказывается несостоятельным при внутриплевральных кровотечениях на почве ранения упомянутых артерий грудной стенки. Опыт хирургии мирного времени показывает, что при повреждении межреберных артерий, смертельной угрозе внутриплеврального кровотечения не следует останавливаться даже перед широкой торакотомией с тем, чтобы перевязать поврежденные сосуды, которые особенно сильно кровоточат, если они разорваны в задних отделах близ отхождения их от аорты.

При ранении внутригрудной артерии следует обеспечить достаточный оперативный доступ. С этой целью необходимо резецировать ближайшие к месту ранения реберные хрящи и при надобности скусить щипцами Люэра край грудины. При таком доступе трудно избежать вскрытия плевры. Если плевральная полость случайно или намеренно будет открыта, следует ввести в нее палец и прижать артерию изнутри к грудине или реберному хрящу, после чего все дальнейшие манипуляции по расширению оперативного доступа проходят спокойно. Далее, вскрытие плевральной полости позволяет произвести ревизию органов (легких, перикарда), что крайне важно для решения вопроса об объеме оперативной помощи.

При ранениях подключичной артерии или вены с повреждением прилегающей плевры и внутриплевральным кровотечением встречается необходимость в резекции ключицы и рассечении тканей подключичного пространства, чтобы обеспечить необходимый доступ к кровоточащим крупным сосудам.

Внутриплевральное применение обязательно при всяком ранении, особенно огнестрельном.

При ранении корня легкого с повреждением находящихся здесь крупных кровеносных сосудов показано неотложное хирургическое пособие. При консервативном лечении такие раненые погибают от внутриплеврального кровотечения.

Оперативная помощь состоит в широком вскрытии полости плевры, перевязке поврежденных сосудов. Так как состояние больного в таких случаях обычно тяжелое, то в порядке оказания экстренной помощи трудно бывает решиться на более радикальное лечение, чем перевязка кровоточащих сосудов. Конечно, если состояние раненого позволяет, то следует удалить нежизнеспособную часть легкого.

После остановки кровотечения нужно зашить рану, отсосать из полости плевры воздух, по возможности добившись расправления легкого.

На 1-2 суток оставляют подводный для оттока крови и плеврального экссудата, а также для введения антибиотиков в полость плевры.

Если при проникающем ранении грудной клетки без открытого пневмоторакса нет быстро нарастающего внутриплеврального кровотечения, то вопрос о лечении решается различно.

Даже при огнестрельных ранениях, которые отличаются наиболее неблагоприятным течением, больные с проникающим ранением грудной клетки без открытого пневмоторакса чаще не нуждаются в оперативном лечении. Речь идет о таких пострадавших, у которых имелись незначительные по размерам раны и минимальные костные повреждения. Действительно, при небольших ранах грудной клетки нет смысла рассекать ткани, превращать закрытый пневмоторакс в открытый, дающий более тяжелое клиническое течение. При сильных разрушениях тканей грудной стенки, напротив, необходима тщательная обработка раны с резекцией размозженных ребер. При этом возможно вскрытие плевральной полости.

У некоторых раненых может понадобиться ревизия плевральной полости. Показанием к ревизии является тяжелое внутриплевральное кровотечение, подозрение на значительное разрушение легкого и заведомое нахождение инородных тел.

Лечение проникающих ранений грудной клетки с открытым пневмотораксом представляет трудную задачу. Важное значение имеет оказание первой помощи — немедленное закрытие раны повязкой, которая предотвращает свободное поступление воздуха. В порядке первой врачебной помощи больному вводят под кожу морфин и делают вагосимпатическую блокаду.
В лечебном учреждении при наличии у раненого сильного, опасного для жизни кровотечения приступают к немедленно, проводя противошоковые мероприятия, включая (обязательно) и переливание крови.

Важнейшая цель операции при ранах с открытым пневмотораксом состоит в закрытии раны и устранении зияния плевральной полости. Чтобы достигнуть этого, производят иссечение раны, удаляя нежизнеспособные мягкие ткани и извлекая утратившие связь с надкостницей осколки костей (ребра, лопатки). Часто приходится прибегать к резекции сломанных ребер.

Когда рана грудной стенки будет обработана, нужно осмотреть плевральную полость и удалить попавшие инородные тела. Резаные раны легкого следует зашить одиночными кетгутовыми швами. При размозжении части легкого от огнестрельного ранения показано удаление разрушенных тканей (краевая резекция легкого, лобэктомия), разумеется, если позволяет общее состояние раненого.

Во многих случаях ножевых, огнестрельных ранений имеются лишь небольшие повреждения легочной ткани, причем кровотечение к моменту операции уже останавливается, поэтому показаний к вмешательству на легком не возникает. У таких раненых необходимо зашить наглухо рану после тщательной хирургической обработки.

При больших дефектах ребер и межреберных мышц сближение краев раны после ПХО не удается, поэтому целесообразно выкроить лоскут из находящихся поблизости мышц и вшить его в дефект.

Особого внимания требует хирургическая обработка чрезлопаточных ранений. Раздробление лопатки и ребер, а также повреждения расположенных здесь мышц вынуждают обеспечить достаточный доступ к задним отделам плевры. С этой целью поврежденные и нежизнеспособные мышцы приходиться иссечь, а сломанную часть лопатки удалить, обнажив прикрываемые ею разрушенные ребра. Прикрытие дефекта грудной стенки после резекции ребер осуществляют смещением и фиксацией соседних мышц или выкраиванием и перемещением мышечного лоскута.

При условии проникающих ранений грудной клетки с закрытым пневмотораксом, а также после хирургической обработки и зашивания ран, превращения открытого пневмоторакса в закрытый необходимо обратить самое серьезное внимание на раннее и возможно наиболее полное удаление крови и экссудата из плевральной полости, добиваясь расправления легкого и соприкосновения плевральных листков.

Требуется строгое клиническое наблюдение за больным и рентгенологический контроль. Накопление экссудата обычно указывает на начинающийся инфекционный процесс в плевре. При наличии мутного плеврального экссудата и тем более при положительных бактериологических посевах требуется внутриплевральное введение антибиотиков. При обнаружении микробов в плевральном экссудате желательно выбрать наиболее активный препарат, что легко устанавливается микробиологическим дисковым методом. Применение антибиотиков по шаблону, без надлежащего бактериологического контроля, приводит к введению недеятельного для данного микроорганизма (или ассоциации микробов) препарата, а иногда вызывает образование устойчивых к нему форм микробов.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Разрыв лёгкого – это опасное для жизни состояние, при котором нарушается целостность лёгочных тканей и плевры. Такая патология может сопровождаться травмой грудной клетки, но бывает и изолированной, когда грудная клетка не повреждена. К разрыву дыхательного органа предрасполагают травмы грудины, при этом повреждения наносятся обломками рёбер. Довольно часто разрыв органа происходит при падении с высоты, в этом случае ткань слишком напряжена и растянута, поэтому её устойчивость к разным повреждениям снижается. Основными признаками разрыва лёгкого являются синюшные кожные покровы и сильная одышка.

Патогенез

Разрыв лёгкого во всех случаях сопровождается пневмотораксом. При этом состоянии происходит накопление большого объёма воздуха в плевральной полости. Основные причины повреждения лёгкого – это различные травмы . Лёгкие у людей нередко травмируются при железнодорожных и автомобильных авариях, а также при падениях с большой высоты. Причиной могут стать авиакатастрофы и сильные взрывы. К разрыву лёгкого могут привести и неаккуратно проведённые медицинские манипуляции.

Вторичный разрыв лёгкого часто возникает при таких болезнях и состояниях:

эмфизема;
повреждение плевральных спаек;
бронхоэктатическая болезнь;
бронхиальная астма;
туберкулёз;
злокачественные опухоли;
артрит;
муковисцидоз;
бронхит у курильщиков;
пневмокониоз.

Спровоцировать повреждение дыхательного органа могут и другие болезни, так или иначе связанные с дыхательным процессом. Вторичный разрыв всегда возникает на фоне основного заболевания. При этом наблюдается пневмоторакс, повреждение сосуда или дефект в тканях лёгких.

При разрыве лёгкого орган спадает и перестаёт принимать участие в газообмене. За счёт этого дыхание больного сильно нарушено.

Причины

Причин разрыва лёгкого немало, к этому состоянию могут привести как травмы, так и различные заболевания.

Медики выделяют три вида разрыва лёгкого – первичный, вторичный и клапанный. Первичный разрыв нередко диагностируется у людей, у которых в анамнезе нет патологий дыхательных органов. Это состояние характерно для тяжёлых травм разной этиологии.

Вторичный разрыв лёгкого возникает при наличии хронических заболеваний лёгких. Довольно часто такое состояние наблюдается у заядлых курильщиков, которые выкуривают за день несколько пачек сигарет. К этому приводит эмфизема и курильщиков и наличие сильно расширенных альвеол. Риск повреждения лёгочной ткани возрастает в зависимости от общего количества выкуренных сигарет.

Уже доказано, что чем больше курит человек, тем выше у него шансы развития заболеваний лёгких. В особенности это касается разрыва органа и пневмоторакса.

Первичный разрыв лёгкого может возникнуть на фоне полного здоровья по таким причинам:

При повреждении участка лёгкого костным обломком при разных травмах.
При проникающих ранениях грудной клетки колющим предметом.
При сильном сжатии грудины при автомобильных авариях, обвалах или падениях с большой высоты.

Вторичный разрыв происходит на фоне лёгочных заболеваний, чаще всего хронического характера. Люди, которые часто болеют бронхитами, тоже входят в группу риска. У таких пациентов есть большая вероятность повреждения лёгких.

Опасным для жизни состоянием считается клапанный пневмоторакс, который иногда возникает при разрыве лёгкого . Такая патология протекает очень тяжко и плохо поддаётся лечению.

Изредка встречается катамениальный пневмоторакс. Эта патология бывает только у женщин детородного возраста и связана с менструальным циклом.

Клиническая картина

Данный патологический процесс затрагивает все важные органы, так как ощущается недостаток кислорода. При разрыве плевры наблюдается кислородная недостаточность, которая проявляется разными характерными признаками. Симптомы могут немного отличаться в зависимости от причин, которые спровоцировали разрыв, но можно выделить основные признаки патологии:

Сильная боль, возникающая при разрыве органа. Она резкая, пульсирующая и всегда отдаёт в плечо со стороны повреждённого органа.
Нарастающая одышка, которая заметна даже в состоянии полнейшего покоя. При этом происходит увеличение дыхательных движений за минуту и нарушение сердечного ритма.
Появляется рефлекторный кашель, из-за раздражения особых рецепторов на плевре.
При внимательном осмотре можно отметить отставание одной стороны грудины в дыхательном процессе.

При лопнувшем лёгком выраженность симптомов может значительно варьироваться в зависимости от нескольких факторов:

от площади разрыва органа;
от локализации патологического процесса. Большую роль играет близость повреждения к сосудам и бронхам;
тяжесть пневмоторакса. Наиболее тяжким состоянием является клапанный пневмоторакс. В этом случае из-за повреждения органа образуется своеобразный клапан, воздух при этом заходит в полость плевры, назад выйти не может. При этом состоянии быстро развивается острая дыхательная недостаточность и может быть коллапс.

При клапанном пневмотораксе все важные органы сдвигаются в сторону средостения и сильно сдавливаются.

Кроме того, клиническая картина может дополняться другими симптомами, в зависимости от причины, которая вызвала такое состояние.

Если лёгкое травмировано обломками рёбер или колющим предметом, то добавляется сильное кровотечение, повреждается грудная клетка, и могут быть задеты иные важные органы. Подобное состояние нередко дополняется шоком.
Буллы на лёгком никак не проявляются до тех пор, пока на грудную клетку не будет оказано сильное давление. При травмах и тяжёлых физических нагрузках буллы лопаются с проявлением симптомов пневмоторакса.
При абсцессе температура значительно повышена. Когда абсцесс лопается, больной ощущает небольшое облегчение, но это продолжается недолго.
Люди с онкологическими заболеваниями лёгких могут не заметить боль во время разрыва органа. Это связано не только с сильным истощением организма, но и с постоянным введением обезболивающих препаратов. За состояние таких пациентов необходимо внимательно следить. Если изменился пульс, заметно нарушение сердечного ритма и посинели кожные покровы, нужно обратиться к врачу. Насторожить должна и сильная одышка.

При разрыве дыхательного органа состояние человека резко ухудшается. На рентгеновском снимке видно, что лёгкое спало. Больной, у которого повреждено лёгкое, чрезмерно возбуждён и пульс у него учащён. Наблюдается изнуряющий кашель, при котором может откашливаться мокрота с примесью крови.

Если есть хоть малейшее подозрение на разрыв лёгкого, необходимо срочно вызывать скорую помощь. Любое промедление может стоить больному жизни.

Лечение

Повреждение лёгкого – это опасное для жизни человека состояние, которое требует неотложного хирургического вмешательства. Если состояние больного удовлетворительное, то его можно доставить в больницу своим ходом, но лучше всё-таки вызвать скорую помощь. Медики быстро оценят состояние больного и определят алгоритм лечения.

Общий протокол оказания экстренной помощи при разрывах выглядит так:

Проводятся мероприятия, которые предотвращают поступление воздуха в плевральную полость.
Восстанавливается целостность паренхимы лёгкого.
Если орган сохранён, то его необходимо как можно быстрее включить в процесс дыхания. В том случае, когда лёгкое приходится удалять, проводят мероприятия по развитию функций оставшегося дыхательного органа.

В условиях стационара хирург проводит дренирование плевральной полости, которое направлено на удаление избыточного воздуха и жидкости из органа дыхания .

Если повреждение органа совсем незначительное и общее состояние больного не нарушено, допускается просто наблюдение за ним в условиях стационара.

При сильном повреждении органа проводится операция с открытым доступом. Во время такого вмешательства консилиум врачей решает можно сохранить часть лёгкого или нет.

Последствия

Разрыв может привести к тяжёлым последствиям. Различают ранние осложнения и поздние. Сразу после операции по восстановлению целостности органа могут наблюдаться:

дыхательная недостаточность;
разные виды шока. Особенно тяжёлое состояние наблюдается у людей после травм;
сдавливание и смещение многих важных органов, что приводит к нарушению их работы.

Поздние осложнения проявляются спустя некоторое время после проведённого лечения. К ним относятся такие состояния:

инфекционные патологии лёгкого, которые приводят к образованию гноя в полости;
рецидив разрыва лёгкого на фоне сопутствующего заболевания.

Клиническая картина разрыва дыхательного органа может быть разной. Это зависит от локализации патологического процесса, площади повреждения и возраста больного. Наиболее часто в таких случаях прибегают к хирургическому вмешательству, хотя если повреждение незначительное, то может применяться выжидательная тактика. После операции по восстановлению целостности дыхательного органа прописывают курс антибиотиков, чтобы предотвратить вторичную инфекцию.

МКБ-10

S27.3 Другие травмы легкого

Общие сведения

Причины

Кроме травматических повреждений легких, возможно их поражение физическими факторами, например, ионизирующим излучением. Лучевые повреждения легких обычно возникают у пациентов, получающих лучевую терапию по поводу рака пищевода , легких , молочной железы . Участки поражения легочной ткани в этом случае топографически соответствуют применявшимся полям облучения.

Причиной повреждений легких могут являться заболевания, сопровождающиеся разрывом ослабленной ткани легких при кашле или физическом усилии. В некоторых случаях травмирующим агентом выступают инородные тела бронхов , которые могут вызывать перфорацию бронхиальной стенки. Еще один вид повреждений, о котором следует упомянуть особо, это вентилятор-индуцированное повреждение легких, возникающее у больных, находящихся на ИВЛ. Эти повреждения могут быть вызваны токсичностью кислорода, волюмотравмой, баротравмой, ателектотравмой, биотравмой.

Классификация

ушибы легкого (ограниченные и обширные)
разрывы легкого (одиночные, множественные; линейные, лоскутные, многоугольные)
размозжение легкого

Открытые повреждения легких сопровождаются нарушением целостности париетальной, висцеральной плевры и грудной клетки. По виду ранящего оружия они делятся на колото-резаные и огнестрельные . Ранения легких могут протекать с закрытым , открытым или клапанным пневмотораксом , с гемотораксом , с гемопневмотораксом , с разрывом трахеи и бронхов, с эмфиземой средостения или без них. Повреждения легких могут сопровождаться переломом ребер и других костей грудной клетки; быть изолированными или сочетаться с травмами живота , головы, конечностей, таза.

Для оценки тяжести повреждения в легком принято выделять безопасную, угрожаемую и опасную зоны. В понятие «безопасной зоны» входит периферия легких с мелкими сосудами и бронхиолами (так называемый «плащ легкого»). «Угрожаемой» считается центральная зона легкого с расположенными в ней сегментарными бронхами и сосудами. Опасной для травм является прикорневая зона и корень легкого, включающая бронхи первого-второго порядка и магистральные сосуды - повреждение этой зоны легкого приводит к развитию напряженного пневмоторакса и профузного кровотечения.

Симптомы повреждений легких

Закрытые повреждения легкого

Незначительные ушибы нередко остаются нераспознанными; более сильные сопровождаются кровохарканьем , болью при дыхании, тахикардией, одышкой . При осмотре часто выявляются гематомы мягких тканей грудной стенки. В случае обширной геморрагической инфильтрации легочной ткани или размозжения легкого возникают явления шока, респираторный дистресс-синдром . Осложнениями ушиба легкого могут стать посттравматическая пневмония , ателектаз , воздушные кисты легкого . Гематомы в легочной ткани обычно рассасываются на протяжении нескольких недель, однако при их инфицировании возможно формирование абсцесса легкого .

К разрыву легкого относятся травмы, сопровождающиеся ранением легочной паренхимы и висцеральной плевры. «Спутниками» разрыва легкого служат пневмоторакс , гемоторакс, кашель с кровянистой мокротой, подкожная эмфизема. На произошедший разрыв бронха может указывать шоковое состояние пациента, подкожная и медиастинальная эмфизема, кровохарканье, напряженный пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность .

Открытые повреждения легких

В позднем периоде проникающие ранения легкого осложняются нагноением раневого канала, бронхиальными свищами , эмпиемой плевры , легочным абсцессом, гангреной легкого . Гибель больных может произойти от острой кровопотери, асфиксии и инфекционных осложнений.

Вентилятор-индуцированные повреждения легких

Механизм волюмотравмы основан не на разрыве, а на перерастяжении легочной ткани, влекущем за собой повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран с возникновением некардиогенного отека легких . Ателектотравма является результатом нарушения эвакуации бронхиального секрета, а также вторичных воспалительных процессов. Вследствие снижения эластических свойств легких на выдохе происходит коллабирование альвеол, а на вдохе – их разлипание. Последствиями такого повреждения легких может стать альвеолит, некротический бронхиолит и другие пневмопатии.

Биотравма представляет собой повреждение легких, вызванное усилением продукции факторов системной воспалительной реакции. Биотравма может возникать при сепсисе , ДВС-синдроме , травматическом шоке , синдроме длительного сдавления и других тяжелых состояниях. Выброс указанных веществ повреждает не только легкие, но становится причиной полиорганной недостаточности .

Лучевые повреждения легких

беспокоит небольшой сухой кашель или одышка при нагрузке;
беспокоит постоянный надсадный кашель, для купирования которого требуется применение противокашлевых препаратов; одышка возникает при незначительной нагрузке;
беспокоит изнуряющий кашель, который не купируется противокашлевыми препаратами, одышка выражена в покое, больной нуждается в периодической кислородной поддержке и применении глюкокортикостероидов;
развивается тяжелая дыхательная недостаточность, требующая постоянной кислородотерапии или ИВЛ.

Диагностика

На вероятное повреждение легкого могут указывать внешние признаки травмы: наличие гематом, ран в области груди, наружное кровотечение , подсасывание воздуха через раневой канал и т. д. Физикальные данные разнятся в зависимости от вида травмы, однако чаще всего определяется ослабление дыхания на стороне пораженного легкого.

Проведение бронхоскопии особенно информативно для выявления и локализации разрыва бронхов, обнаружения источника кровотечения, инородного тела и т. д. При получении данных, указывающих на наличие воздуха или крови в плевральной полости (по результатам рентгеноскопии легких , УЗИ плевральной полости) может выполняться лечебно-диагностическая плевральная пункция . При сочетанных травмах часто требуются дополнительные исследования: обзорная

Напечатать