Причины и лечение маточного кровотечения. Аномальное маточное кровотечение (АМК). Определение Аномальные маточные кровотечения репродуктивного возраста

— это кровотечения, обусловленные нарушением циклической продукции гормонов в системе гипоталамус – гипофиз-яичники и не связанные с органической патологией репродуктивной и других систем организма.

Ювенильные ДМК (от менархе до 18 лет, чаще возникают в первые 2 года после менархе).

Маточные кровотечения пубертатного периода (МК ПП) – патологические кровотечения , обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек–подростков с нарушенной циклической продукцией половых стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет.

Термин дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) использовался до 2011 г.

Аномальными маточными кровотечениями (АМК) называются кровотечения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл), или частоте с интервалом менее 21 дня.

АМК возникающие вне беременности могут иметь различный генез, определяющий тактику ведения.

Существует терминология при маточных кровотечениях:

• ОЛИГОМЕНОРЕЯ – интервал между месячными более 35 дней
• ПОЛИМЕНОРЕЯ – интервал между месячными менее 21 дня
• МЕНОРРАГИЯ – регулярные обильные менструации длительностью более 7 дней
• МЕТРОРРАГИЯ – нерегулярные маточные кровотечения длительностью более 7 дней при кровопотере более 80 мл
• АМЕНОРЕЯ – отсутствие месячных в течение 6 месяцев и более у женщин в возрасте 16–45 лет вне беременности и лактации.
• МЕНОМЕТРОРРАГИИ: обильные менструации с межменструальными кровотечениями.
• ПОЛИМЕНОРЕЯ: менструальноподобные кровотечения с интервалом менее 21 дня.
• ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНАЯ «МАЗНЯ»: вариант метроррагии, ограниченный несколькими днями перед менструацией.
• ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: кровотечения, возникающие после 1 года менопаузы.

В новую систему номенклатуры АМК–PALM–COEIN (2011г.) включены ДМК.

По этиологии выделяют 9 основных категорий менструальных кровотечений в виде следующих аббревиатур:

• Polip (полип)
• Adenomyosis (аденомиоз)
• Leiomyoma (лейомиома)
• Malignansy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия)
• Coagulopathy (коагулопатия)
• Ovulatory disfunction (овуляторная дисфункция)
• Endometrial (эндометриальное)
• Iatrogenic (ятрогенное)
• Not yet classified (еще не классифицировано)

ПРИЧИНЫ АМК

Ановуляторные

• Ювенильные
• Синдром поликистозных яичников
• Гипоталамический синдром
• Заболевания надпочечников или щитовидной железы
• Приём лекарственных средств:
• Стресс

Овуляторные

• Дисфункция жёлтого тела
• Кровотечения в середине цикла

Органические причины

Связанные с беременностью

• «Мазня» в период имплантации (вариант нормы)
• Спонтанный или индуцированный выкидыш
• Внематочная беременность
• Трофобластическая болезнь
• Послеабортный или послеродовый эндометрит

Анатомические маточные причины

• Миома
• Аденомиоз
• Полип эндометрия
• Гиперплазия эндометрия
• Рак тела матки
• Эндометрит
• Механические причины

Анатомические внематочные причины

• Патология яичников
• Патология маточных труб
• Патология шейки матки и влагалища
• Мочевой тракт
• Желудочно-кишечный тракт

Системная патология

• Приём гормональных препаратов
• Коагулопатии
• Эндокринопатия
• Нарушения питания

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обильные менструальные кровотечения (МЕНОРРАГИИ)

АМК могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 дней) менструациями. Частые причины этих кровотечений аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия.

Межменструальные выделения (МЕТРОРРАГИИ)

АМК могут проявляться в виде межменструальных выделений (ранее называемых метроррагиями) на фоне регулярного цикла. Это более характерно для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции.

МЕНОМЕТРОРРАГИИ

АМК клинически также проявляются нерегулярными длительными и (или) обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений менструального цикла более характерен для гиперплазии, предрака и рака эндометрия.

АМК классифицируют на хронические и острые (FIGO, 2009).

Хроничеспое кровотечение – это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и (или) частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более, не требующее незамедлительного врачебного вмешательства.

Oстpoe кровотечение – эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое АМК может возникнуть впервые или на фоне уже существующего хронического АМК. Маточные кровотечения – одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий.

Дифференциальный диагноз осуществляется со следующей патологией:

• Заболевания крови
• Полип шейки матки
• Заболевания печени
• Воспалительные заболевания
• Пузырный занос
• Эрозия шейки матки
• Эндометриоз внешний
• Рак матки
• Прервавшаяся беременность
• Опухоли яичников

ДИАГНОСТИКА

Обследование пациентки с маточным кровотечением начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Женщины с любыми нарушениями менструального цикла должны быть обследованы с целью выявления или исключения патологии эндометрия. В настоящее время применяются следующие методы диагностики:

Лабораторная диагностика включает:

• исключение возможной беременности (определение уровня β-ХГЧ) в сыворотке крови);
• обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты);
• исключение нарушений свертывающей системы крови;
• при положительных результатах скрининга – коагулограмма;
• при подозрении на патологию гемостаза – консультация гематолога и специальное обследование (при болезни Виллебранда – определение фактора VIII, кофактора ристоцетина, антигена фактора Виллебранда);
• гормональное обследование проводится при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня ТТГ, прогестерона);
• исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске);
• исключение патологии шейки матки (ПАП-тест).

Диагностика с использованием методов визуализации:

• УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и абдоминальное);
• допплерометрия дает дополнительную информацию о характере патологии эндометрия и миометрия;
• гистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений;

МРТ целесообразно проводить:

• при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией;
• перед эмболизацией маточных артерий;
• перед аблацией эндометрия;
• при подозрении на аденомиоз;
• в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

Диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия – золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии, проводится для исключения предраковых поражений и рака эндометрия.

Гистологическое исследование – является решающим методом диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Лечение ювенильных маточных кровотечений преследует 3 основные цели:

• остановку кровотечения,
• профилактику повторных кровотечений,
• устранение постгеморрагической железодефицитной анемии.

Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией , угрожающее жизни: снижение гематокрита (ниже 7–8 мг/дл) и необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии, являются показанием для госпитализации больных.

Выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки (раздельное) под контролем гистероскопа у девочек производится очень редко. Однако абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются:

– острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;

– наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала.

В остальных случаях возможно амбулаторное ведение девочек с МК ПП.

На первом этапе лечения целесообразно использование ингибиторов перехода плазминогена в плазмин (транексамовой или e–аминокапроновой кислоты). Интенсивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической активности плазмы крови.

Транексамовая кислота — per os в дозе 4–5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4–5 г препарата в течение 1–го часа, затем капельное введение по 1 г/ в час в течение 8 часов. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном применении эстрогенов – высокая вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозировке 1 г 4 раза в сутки с 1–го по 4–й день менструации, что уменьшает объем кровопотери.

Существуют современные доказательства низкой эффективности этамзилата натрия в рекомендуемых дозах для остановки профузных маточных кровотечений.

Более убедительно — применение нестероидных противовоспалительных препаратов у больных с меноррагиями.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП ) – мефенамовая кислота, ибупрофен регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации. Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4–6 часов (суточная доза 1200–3200 мг) в дни меноррагий.

Для мефенамовой кислоты стартовая доза — 500 мг, затем по 250 мг 4 раза в день. Эффективность НПВП сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и комбинированных оральных контрацептивов.

Целесообразно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.

Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены – стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.
В международных современных стандартах гормонального гемостаза при маточных кровотечениях, в том числе в пубертатном периоде, наиболее часто предлагается следующая схема.

Низкодозированные (содержащие 30 мкг этинилэстрадиола), комбинированные монофазные оральные контрацептивы с прогестагенами 3 поколения назначаются в течение 4 дней по 1 таблетке 4 раза в день; в течение 3 дней по 1 таблетке 3 раза в день; в течение 2 дней по 1 таблетке 2 раза в день; затем по 1 таблетке в день до конца второй упаковки препарата. Суммарная гемостатическая доза при использовании подобной схемы составляет 8 таблеток.

Проведенные в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ГУ НЦ АГ и П РАМН исследования, доказывают возможность применения в целях гормонального гемостаза низкодозированных монофазных КОК по 1/2 таблетки через каждые 4 часа до полного гемостаза. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола в 3 раза меньше дозы, рекомендуемой как международный стандарт гормонального гемостаза. После остановки кровотечения суточная доза препарата повторяется 1 день, а затем уменьшается на 1/2 таблетки каждый последующий день. Постепенное уменьшение дозы КОК по 1/2 таблетки в сутки до 1 таблетки не вызывает возобновления кровотечения и дает возможность продолжить прием препарата. Первые 5–7 дней приема КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при дальнейшем лечении.

Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза является показанием для производства гистероскопии в целях уточнения состояния эндометрия.
Всем больным с МК ПП показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Антианемическая терапия назначается на период не менее 1–3 месяцев.

Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначаются в течение 3–6 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приема, 7 дней перерыв).

Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК — для профилактики рецидивов. Препараты гестагенной группы особенно показаны в случаях овуляторных кровотечений, причиной которых является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).

Девочки с МК ПП на фоне терапии, направленной на торможение формирования синдрома поликистозных яичников в течение первых 3–5 лет после менархе, крайне редко имеют рецидивы маточных кровотечений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы МК ПП в возрасте 15–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия.

Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в месяц до стабилизации менструального цикла, затем возможно — контрольное обследование 1 раз в 3–6 месяцев.

Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6–12 месяцев.

Все больные ведут менструальный календарь и оценивают интенсивность кровотечения.

Коррекция массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела).

Нормализации режима труда и отдыха.

У большинства девочек–подростков в течение первого года формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации.

Основными задачами противорецидивной терапии являются: нормализация работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита половых стероидных гормонов. Поэтому чрезвычайно важным является правильное понимание типа кровотечения, что обеспечит правильный подбор и дозы препаратов.

Патогенетическая терапия у молодых пациенток заключается в восстановлении менструального цикла. При развитии ановуляторных АМК по гипоэстрогенному типу назначают КОК в циклическом режиме (в случае необходимости контрацепции) или ЗГТ препаратами с минимальным содержанием эстрадиола и адекватным — прогестерона.

При ановуляторных AMК по гиперэстрогенному типу вследствие гормональной дисфункции нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия, которые ведут к гиперплазии эндометрия, что и является субстратом кровотечения. Именно поэтому для профилактики такого рода нарушений используют пероральные и интравагинальные формы гестагенов селективного действия в циклическом режиме или гестагены в виде местного действия в непрерывном режиме (ЛВС).

Гестагены индуцируют отторжение слизистой оболочки матки, снижают митотическую активность клеток миометрия, препятствуют пролиферации эндометрия и вызывают его полную секреторную трансформацию, а также увеличивают количество тромбоцитов и снижают уровень простагландинов в клетках эндометрия.

При овуляторных АМК, связанных чаще всего с НЛФ, кровотечение происходит вследствие недостаточной секреторной трансформации эндометрия из-за слабого или сокращенного времени действия гестагенов. Поэтому в таких случаях именно прогестины являются наиболее патогенетически обоснованным методом лечения АМК, способствуя полноценной секреторной трансформации эндометрия на протяжении 12-14 дней и, соответственно, адекватному его отторжению.

Для лечения АМК эффективно использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ). Атрофия эндометрия и аменорея достигаются в течение 3–4 нед терапии. Эффект аГнРГ в снижении менструальной кровопотери у женщин перименопаузального возраста достигает 100%. Однако выраженные гипоэстрогенные эффекты (приливы жара, вагинальная атрофия и снижение минеральной плотности костной ткани) ограничивают длительное применение аГнРГ, рекомендуется добавочная или так называемая add-back терапия.

В качестве препаратов первой линии рекомендована ЛНГ-ВМС, прогестагены длительного действия, транексам, НПВС, КОК. Внутриматочное воздействие ЛНГ рассматривается как терапия первой линии для лечения АМК у женщин, не заинтересованных в беременности.

Даназол, короткую схему прогестагенов, этамзилат не рекомендуется использовать для лечения маточных кровотечений.

При рецидивах АМК и отсутствии эффекта от консервативной терапии — возможно оперативное лечение. В этой ситуации наряду с традиционными (гистерэктомия, пангистерэктомия) в современной медицине используются эндоскопические технологии: УАв-лазерная термо-и криоаблации, диатермическая rollerball- и радиоволновая аблация и даже при необходимости резекция эндометрия. Эти методы позволяют сохранить орган и избежать гистерэктомии, обусловленных только кровотечением, а также являются малоинвазивными методами, обеспечивающими кратковременность наркоза и госпитализации, возможность проведения в амбулаторных условиях, снижение частоты послеоперационных осложнений, укорочение сроков выздоровления и снижение стоимости лечения.

Адекватное противорецидивное, патогенетически обоснованное лечение АМК с использованием гестагенной терапии, направленное на устранение прогестероновой недостаточности, позволяет восстановить нормальную менструальную функцию и качество жизни пациенток, создает возможность реализации репродуктивных планов, обеспечивает профилактику гиперпластических процессов и позволяет избежать объемных хирургических вмешательств и связанных с ними рисков. Применение про-гестагенов в лечении АМК, связанных с прогестероновой недостаточностью, является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения и профилактики данной патологии.

Аномальные маточные кровотечения представляют достаточно серьезную проблему для женщин любого возраста в различных странах мира. Аномальным можно назвать практически любой вариант нарушений цикла менструаций. Акушеры-гинекологи расценивают кровотечение как вариант аномального, если отмечаются следующие признаки:

• его длительность превышает 1 неделю (7 дней);
• объем потерянной крови превышает 80 мл (в норме кровопотери не превышает цифру);
• временной промежуток между эпизодами кровотечения короче, чем 3 недели (21 день).

Для комплексной оценки аномального кровотечения важны такие детали, как частота их возникновения, нерегулярность или регулярность появления, длительность собственно кровотечения, взаимосвязь с репродуктивным возрастом и гормональным статусов.

Все виды кровотечения можно разделить на 2 большие группы: связанные с заболеваниями репродуктивной сферы и обусловленные системной патологией. Заболевания органов репродукции весьма разнообразны – патологическое кровотечение может быть вызвано воспалительными, гипертрофическими и атрофическими изменениями матки и половых путей. Выраженные изменения баланса женских половых гормонов также могут спровоцировать изменения менструального цикла.

Системная патология, например, заболевания крови с тромбоцитопенией, патология факторов свертывания, сосудистые заболевания, различные инфекционные болезни (вирусные гепатиты, лептоспироз) затрагивает все органы и ткани женского организма, поэтому аномальное маточное кровотечение может быть одним из признаков серьезного системного процесса.

Классификация PALM–COEIN

В отечественной практике длительное время использовалась классификация, различающая маточные кровотечения в соответствии с временем их возникновения, длительностью и объемом кровопотери. На практике применялись такие определения, как метроррагия (вариант нерегулярного маточного кровотечения, длительность которых превышает 1 неделю и объем кровопотери превышает 80-90 мл).

Однако, такой вариант классификации не учитывал предполагаемую этиологию патологического процесса, что несколько затрудняло диагностику и лечение женщины. Сложными для понимания даже специалиста оставалась такие понятия, как , метроррагия, полименорея и их особенности.

Международная группа экспертов в 2011 разработала наиболее современный вариант кровотечений в соответствии с предполагаемой этиологией процесса, длительностью и объемом кровопотери. Среди специалистов практикуется название PALM-COEIN в соответствии с первыми буквами названий основных групп патологических процессов.

1. Polip – полипозные разрастания доброкачественного характера.
2. Adenomyosis – патологическое прорастание внутренней оболочки матки в другие прилегающие ткани.
3. Leiomyoma (лейомиома) – доброкачественное новообразование, образованное мышечными клетками.
4. Malignansy и hyperplasia – гиперпластические процессы злокачественного генеза.
5. Coagulopathy – любые варианты коагулопатии, то есть патология факторов свертывания.
6. Ovulatory disfunction – дисфункция, связанная с разнообразной патологией яичников (гормональная дисфункция).
7. Endometrial – нарушения в пределах эндометрия.
8. Iatrogenic (ятрогенное) – развивающееся в результате действий медицинского персонала, то есть как осложнение лечения.
9. Not yet classified – это вариант неклассифицированных кровотечений, этиология которых не установлена.

Группа PALM, то есть первые 4 подгруппы заболеваний характеризуются выраженными морфологическими изменениями в тканях, поэтому могут быть визуализированы при использовании инструментальных методов исследования и в некоторых случаях – при проведении бимануального обследования.

Группа COEIN – вторая подгруппа классификации – не может быть обнаружена при проведении традиционного акушерско-гинекологического обследования, требуются более детальные и специфические методы диагностики. Эта группа причин аномальных маточных кровотечений встречается реже, чем группа PALM, поэтому может быть рассмотрена во вторую очередь.

Краткая характеристика

Полип

Это разрастание соединительной, железистой или мышечной ткани в пределах только эндометрия. Обычно это образование небольших размеров, расположенное на сосудистой ножке. Полипозное разрастание редко подвергается трансформации в злокачественное новообразование, но вследствие своей формы может легко травмироваться, что и будет проявляется маточным кровотечением.

Аденомиоз

Это разрастание слизистой (внутренней) оболочки матки в нехарактерных местах. В определенный период менструального цикла происходит отторжение эндометрия, то есть выделение достаточно значительного объема крови. На сегодняшний день не установлено, насколько тесно связаны маточное аномальное кровотечение и аденомиоз, что требует дополнительного и всестороннего изучения.

Лейомиома

Лейомиома чаще называется миомой матки. Как следует из названия, это образование из мышечной ткани, которое имеет доброкачественное происхождение. Миома крайне редко подвергается злокачественной трансформации. Миоматочный узел может быть как небольших размеров, так и очень значительных (матка достигает размеров 10-12 недель беременности).

Отдельным пунктом следует выделить миому, которая расположена в подслизистой оболочке и деформирует стенку матки, так как именно этот вариант опухолевого узла наиболее часто вызывает аномальные маточные кровотечения. Кроме того, любая миома, особенно значительных размеров, нередко является причиной женского бесплодия.

Малигнизация и гиперплазия

Злокачественные новообразования матки и половых путей могут формироваться как у пожилых и старых, так и у женщин репродуктивного возраста. Точные причины развития рака репродуктивной сферы не известны, однако, отмечается повышенный риск таких процессов, если у женщины в семье регистрировались такие болезни, были повторные аборты и прерывание беременности, нарушение гормонального фона, нерегулярная половая жизнь и тяжелые физические нагрузки.

Это наиболее неблагоприятная причина аномального маточного кровотечения. Системные признаки онкологической патологии (раковая интоксикация) появляются достаточно поздно, а само по себе кровотечение нередко не является для женщины чем-то серьезным, что приводит к поздней обращаемости к врачу.

Коагулопатия

Разновидность системной патологии, так как причиной аномального маточного кровотечения является недостаточность тромбоцитарного звена гомеостаза или факторов свертывания. Коагулопатии могут быть врожденными или приобретенными. Лечение предполагает воздействие именно на поврежденное звено гемостаза.

Овуляторная дисфункция

Это комплекс гормональных нарушений, которые связаны с функцией желтого тела. Гормональные нарушения в этом случае очень сложны и серьезны, непосредственно связаны с гипоталамо-гипофизарной системой и щитовидной железой. Овуляторная дисфункция может быть также обусловлена чрезмерными спортивными нагрузками, резким снижением веса, стрессовым фактором.

Нарушения функции эндометрия

В настоящее время глубокие биохимические нарушения, приводящие к нарушению функции эндометрия достаточно сложно диагностировать, поэтому они должны рассматриваться после исключения других, более распространенных причин аномального маточного кровотечения.

Ятрогенные кровотечения

Являются результатом медикаментозного или инструментального вмешательства. Среди наиболее частых причин ятрогенных аномальных кровотечений известны:

• антикоагулянты и дезагреганты;
• оральные контрацептивы;
• отдельные виды антибиотиков;
• глюкокортикостероиды.

Далеко не всегда возможность ятрогенного кровотечения может заподозрить даже высококвалифицированный специалист.

Принципы диагностики

Применению любого метода лабораторной или инструментальной диагностики обязательно должен предшествовать тщательный сбор анамнеза пациентки и ее объективный осмотр. Нередко полученная информация позволяет сократить до минимума необходимый спектр дальнейших исследований.

Среди наиболее информативных методов инструментальной диагностики известны:

• солевая инфузионная соногистерография;
• магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография;
• биопсия эндометрия.

План необходимой лабораторной диагностики составляется индивидуально в зависимости от состояния здоровья пациентки. Специалисты считают целесообразным использовать:

• общеклинический анализ крови с тромбоцитами;
• гормональная панель (гормоны щитовидной железы и женские половые);
• тесты, характеризующие свертываемую систему крови (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения);
• онкомаркеры;
• тест на беременность.

Только в результате комплексного обследования может быть дано окончательное заключение специалиста о причине аномального маточного кровотечения, которое является основанием для дальнейшего лечения пациентки.

Лечение аномальных маточных кровотечений

Определяются причиной, спровоцировавшей кровотечение. Лечение может быть консервативным и оперативным. Группа PALM чаще всего устраняется посредством хирургического вмешательства. При выявлении кровотечения группы COEIN чаще практикуется консервативная тактика.

Оперативное вмешательство может быть органосохраняющим или, наоборот, радикальным при инвазивных образованиях. Консервативная терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антифибринолитиков, гормональных средств (оральные прогестины, комбинированные контрацептивы, даназол, инъекционный прогестин, антагонисты рилизинг гормонов).

Возникшее у женщины любого возраста аномальное маточное кровотечение является поводом для внепланового посещения гинеколога. Заболевание значительно проще вылечить на ранней его стадии.

Наиболее частым показанием к неотложной госпитализации в гинекологической практике являются маточные кровотечения (МК), при этом данная патология составляет одну треть всех визитов к гинекологу. До 65% пациенток репродуктивного возраста обращаются к специалистам по поводу чрезмерных менструальных кровотечений (Herve Fernandez, 2007).

Несмотря на достижения современной медицины, даже в развитых странах частота оперативных вмешательств при МК остается высокой. Так, в США данная патология является показанием для 300 000 гистерэктомии, выполняемых ежегодно. Нередко вследствие МК развивается железодефицитная анемия, что является крайне неблагоприятным футором при наличии других соматических заболеваний. Важность этой проблемы обусловлена и тем, что она является экономической нагрузкой для пациентки, так как средняя продолжительность пребывания женщины на больничном листе в связи с расстройством менструации превышает 10 дней. Это практически соотносится с потерей трудоспособности при сальпингоофоритах и других воспалительных заболеваниях органов малого таза. Кроме того, материальные затраты на средства гигиены и медикаменты, а также постоянное ожидание кровотечений создают предпосылки для психологического дискомфорта женщин, существенно снижая качество их жизни.

В 2005 г. в Вашингтоне эксперты из 35 различных стран представили доклады о проблемах диагностики, лечения, а также терминологии МК. Было установлено, что различия и многообразие в определении термина «дисфункциональные маточные кровотечения» (ДМК) часто ведут к некорректной интерпретации данных научных разработок, затрудняют взаимопонимание и обучение специалистов, а также проведение мультинациональных клинических исследований. В различных странах, школах, учебных пособиях, клинических рекомендациях даны различные определения ДМК, и клиницисты разных стран по-разному понимают этот термин. Так, в некоторых странах (например в США) под этим термином подразумевалось любое аномальное кровотечение, которое расценивалось как симптом, в других же (в частности во многих странах Европы) ДМК было диагнозом, включающим овуляторные и ановуляторные кровотечения.

В результате обсуждения проблемы была выдвинута концепция необходимости пересмотра термина «дисфункциональные маточные кровотечения», получившая поддержку ВОЗ, Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO), Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE), Национального института здоровья США (NIH), Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG), Королевского колледжа акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG), Европейского колледжа акушеров-гинекологов (ECOG), Новозеландского колледжа акушеров-гинекологов (RANZCOG). Было рекомендовано отойти от терминов греческого и латинского происхождения и заменить их простыми четкими терминами, понятными женщинам и мужчинам в различных обществах, врачам разных специальностей, легко переводимыми на любой язык. Таким образом, был введен всеобъемлющий термин «аномальные маточные кровотечения» (АМК), подразумевающий любое МК, не отвечающее параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста.

Известно, что нормальный менструальный цикл характеризуется регулярностью, длительностью 24-38 дней с продолжительностью менструального кровотечения 4-8 дней и кро-вопотерей не более 80 мл (табл. 1).

Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого МК.

Основными компонентами тяжелого МК являются: физический, эмоциональный, социальный и материальный дискомфорт пациентки.

Следует отметить, что к АМК относятся кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы .

Таблица 1.
Характеристики менструального цикла

Рис. 1. АМК в результате дисфункции яичников

На XIX Всемирном конгрессе акушерства и гинекологии Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) Malcolm Mumo предложил классификацию МК, которая была опубликована в книге Abnormal Uterine Bleeding (2010). Согласно данной классификации, основанной на этиологическом факторе, выделяют АМК:

1.Обусловленные патологией матки:

• связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);
• заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла);
• заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артерио-венозная аномалия матки);
• дисфункция эндометрия (сюда же относятся и овуляторные кровотечения, и кровотечения на фоне хронического эндометрита).

2.Не связанные с патологией матки:

• заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариоэк-томии, МК при опухолях яичников и на фоне воспалительных процессов придатков, преждевременное половое созревание);
• на фоне гормональной терапии (КОК, про-гестины, ЗГТ);
• ановуляторные кровотечения (в пубертате или при перименопаузе, поликистозе яичников, дисфункции щитовидной железы, гипер-пролактинемии, на фоне стресса или нарушения пищевого поведения и др.).

3. Вследствие системной патологии: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы.

4. Связанные с ятрогенными факторами: после резекции, электро-, термо- или крио-деструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов и др.

5. Невыясненной этиологии.

За многие годы изучения данной патологии выдвигались различные теории механизмов развития маточного кровотечения. Кроме классической «гормональной» концепции менструального кровотечения Магкее , существует «воспалительная» гипотеза Finn (1986), в основе которой лежат определенные изменения эндометрия в фазе поздней секреции: тканевой отек, миграция лейкоцитов и присутствие деци-дуальных клеток, имеющих признаки тканевых фибробластов . L.A. Salamonsen et al. (2002) выдвинули иную концепцию, в соответствии с которой МК- активный процесс, находящийся под контролем матриксных металлопротеи-наз и зависящий от их активности. Снижение концентрации прогестерона в поздней секреторной фазе является ключевым моментом, изменяющим равновесие в соотношении ингибиторов металлопротеиназ и самих матриксных металлопротеиназ (ММР) в сторону последних. Эти протеолитические ферменты (ММР-1, ММР-3, ММР-9) разрушают внеклеточный матрикс и способствуют отторжению верхних двух третей эндометрия. Опосредованно в этом процессе участвуют провоспалительные цитокины (интерлейкины типов 1 и 8, фактор некроза опухоли-альфа), оказывая влияние на процессы ангиогенеза, ремоделирования эндометрия и привлечения лейкоцитов, также продуцирующих ММР .

Возникновение МК определяется не только уровнем половых стероидных гормонов, но и локальной продукцией других биологически активных молекул: простагландинов, цитокинов, факторов роста. Сдвиг в соотношении между эндометриальным содержанием вазоконстрик-тора простагландина F2a и вазодилятатора простагландина Е2 может служить одной из причин овуляторных АМК. В то же время повышение концентрации простагландинов при снижении уровня прогестерона может усиливать кровопотерю при менструации. Эндометрий экспрессирует индукторы ангиогенеза и большинство факторов, блокирующих ангиогенез. Специалистами высказано предположение о том, что причиной АМК может быть патология на уровне ангиогенеза. Так, например, относительная гиперэстрогения индуцирует синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста, способствующий ангиогенезу в эндометрии, а также оксида азота (эндотелиального релакси-рующего фактора), влияющего на избыточную менструальную кровопотерю. Мощными вазо-констрикторами являются эндометриальные эндотелины. Недостаток их продукции может увеличить продолжительность кровотечения и таким образом способствовать возникновению меноррагий .

Учитывая многообразие причин и механизмов развития АМК, терапия и их профилактика должны быть комплексными и подбираться индивидуально в зависимости от тяжести кровотечения, возраста женщины, репродуктивного анамнеза и главное - этиологии кровотечения. Понимание механизмов развития АМК помогает в правильном подборе терапии в течение коррекции гормональной дисфункции (рис. 1, 2).

ДМК или, согласно последней терминологии, АМК функциональной природы делятся на овуляторные и ановуляторные. Ановуляторные эстрогенные кровотечения прорыва возникают при длительном воздействии низких доз эстрогенов при атрезии фолликула, т.е. относительной гиперэстрогении на фоне невысокого содержания эстрогенов или при персистенции фолликула, приводящей к абсолютной гиперэстрогении.

Ановуляторные эстрогенные кровотечения отмены возникают при отмене препаратов эстрогенов или после билатеральной овариоэктомии.

Гестагенные кровотечения прорыва возникают при применении пролонгированных ге-стагенных препаратов (нормоплант, депо-про-вера и др.) или при длительном назначении пероральных гестагенов. При этом происходит нарастание и децидуализация стромы эндометрия с недоразвитием желез, что приводит к неравномерному очаговому отторжению эндометрия и появлению кровотечения.

Гестагенное кровотечение отмены происходит после снижения концентрации прогестерона, например при проведении прогесте-роновой пробы по поводу аменореи. Терапия МК в конечном итоге сводится к решению двух основных задач: остановке кровотечения и профилактике его рецидивов (табл. 2) и может проводиться как с использованием хирургических вмешательств, так и медикаментозными средствами.

Для остановки АМК используются и хирургические, и консервативные методы. На первом этапе остановки острого кровотечения в большинстве случаев применяется хирургический гемостаз, или гистероскопия, или раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки в сочетании с симптоматической терапией. С целью комплексной гемостатической терапии АМК рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие простагландинсинтетазу и позволяющие достичь до 30-50% уменьшения объема теряемой крови, а также антифибринолитические препараты (транексамовая кислота), ингибирующие превращение плазминогена в плазмин .

Рис. 2. Ановуляторные кровотечения

Что же касается гормонального гемостаза, то патогенетически обоснованно его применение при дисгормональных расстройствах, в первую очередь при ювенильных кровотечениях, причиной развития которых чаще всего является ановуляция, обусловленная незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы и отсутствием сформировавшегося цирхорального ритма люлиберина. Применение гормонального гемостаза в репродуктивном возрасте приемлемо при лечении молодых нерожавших пациенток, у которых исключена органическая патология, а также у женщин, которым проводили гистологическое исследование эндометрия не более трех месяцев тому, и при этом не было выявлено предопухолевых или опухолевых процессов эндометрия.

Методы лечения
Хирургические		Консервативные
Радикальные	Малоинвазивные
Гистерэктомия Миомэктомия	Эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий Крио/радио/У3-абляция эндометрия или узлов миомы Гистероскопическая резекция эндометрия или узлов, полипов Термоабляция эндометрия	Гестагены Локальная гормонотерапия (певоноргестрел высвобождающая внутри маточная система [ЛВС]) Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов Агонисты/антагонисты гонадотропных рипизинг-гормонов Антиэстрогены, андрогены Ингибиторы фибринолиза Ингибиторы циклооксигеназ

Таблица 2.
методы лечения АМК

Параметры	НЛФ	Ановуляция
		Гипоэстрогенная	Гиперэстрогенная
Характеристика МЦ	Регулярный	Нерегулярный	Нерегулярный
Длительность МЦ(дни)	22-30	< 22 и/или 35	> 35
Толщина эндометрия на 21-23-й день МЦ(мм)	< 10	< 8	> 14
Максимальный диаметр фолликула(мм)	16-18	< 7	> 25
Прогестерон,21-23-й день МЦ(нмоль/л)	15-20	< 15	< 15
Эстрадиол,21-23-й день МЦ(пг/л)	51-300	< 50	> 301
Гистологическое исследование эндометрия	Неполноценная секреторная трансформация	Атрофические или пролиферативные изменения	Гиперпластические процессы

Таблица 3.
принципы диагностики НЛФ гипер и гипоэстрогенной ановуляции
МЦ*-менструальный цикл

Учитывая, что рост эпителия желез эндометрия обеспечивается эстрогенами, наиболее быстрый гемостатический эффект достигается при применении гормональных препаратов с эстрогенным компонентом. Для гормонального гемостаза успешно применяются монофазные КОК, содержащие 30-50 мкг этинил-эстрадиола, по специальной гемостатической схеме с постепенным снижением дозы гормонов: по 4табл. в день до гемостаза и затем по 3 табл. 3 дня, по 2 табл. 3 дня и далее по 1 табл. до 21 дня приема (уровень доказательности 11-1, В). Гестагенный гемостаз достигается медленнее, чем при использовании КОК, поэтому применение его целесообразно только в случаях противопоказаний к эстрогенам. Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК - для профилактики рецидивов. Препараты гестагенной группы особенно показаны в случаях овуляторных кровотечений, причиной которых является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) (уровень доказательности Н-3, В).

Основными задачами противорецидивной терапии являются: нормализация работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита половых стероидных гормонов. Поэтому чрезвычайно важным является правильное понимание типа кровотечения, что обеспечит правильный подбор и дозы препаратов (табл. 3).

Патогенетическая терапия у молодых пациенток заключается в восстановлении менструального цикла. Руководство Федерации обществ акушеров-гинекологов Индии (FOGSI) по лечению АМК у молодых девушек содержит рекомендации циклической терапии прогеста-генами (3 последовательных цикла) в течение 14 дней, начиная с 11-го дня менструального цикла. При развитии ановуляторных АМК по гипоэстрогенному типу назначают КОК в циклическом режиме (в случае необходимости контрацепции) или ЗГТ препаратами с минимальным содержанием эстрадиола и адекватным - прогестерона. При ановуляторных AM К по гиперэстрогенному типу вследствие гормональной дисфункции нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия, которые ведут к гиперплазии эндометрия, что и является субстратом кровотечения. Именно поэтому для профилактики такого рода нарушений используют перораль-ные и интравагинальные формы гестагенов селективного действия в циклическом режиме или гестагены в виде местного действия в непрерывном режиме (ЛВС) .

Гестагены индуцируют регулярное отторжение слизистой оболочки матки, снижают митотическую активность клеток миометрия, препятствуют пролисрерации эндометрия и вызывают его полную секреторную трансформацию, а также увеличивают количество тромбоцитов и снижают уровень простагландинов в клетках эндометрия.

При овуляторных АМК, связанных чаще всего с НЛФ, кровотечение происходит вследствие недостаточной секреторной трансформации эндометрия из-за слабого или сокращенного времени действия гестагенов. Поэтому в таких случаях именно прогестины являются наиболее патогенетически обоснованным методом лечения АМК, способствуя полноценной секреторной трансформации эндометрия на протяжении 12-14 дней и, соответственно, адекватному его отторжению.

В нашей клинике проведено исследование эффективности противорецидивной терапии гестагенами у 30 молодых женщин, имеющих репродуктивные планы, с ДМК, что соответствует термину АМК овуляторного типа на фоне НЛФ. Средний возраст женщин - 36,3 ± 3,8 года. Концентрация прогестерона в плазме на 21-й день цикла в среднем составляла 3,96 ± 1,2 нг/мл, эстрадиола - 281,56 ± 21,2 пг/мл, что характеризовало их гормональный статус как относительный гиполютеинизм. В качестве первого этапа лечения всем исследуемым было выполнено фракционное выскабливание полости матки. При гистологическом исследовании эндометрия атипических изменений не было выявлено. В данную группу были включены женщины с морфологическими признаками недостаточной секреторной трансформации эндометрия и отсутствием гиперпластических процессов в эндометрии. С целью вторичной профилактики развития АМК женщинам после проведения операции был назначен дидроге-стерон (Дуфастон®) по 10 мг дважды в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение 6 мес.

Назначение именно дидрогестерона данному контингенту женщин было обусловлено тем, что он связывается практически исключительно с прогестероновыми рецепторами и не проявляет сродства к андрогенным, эстрогенным, глюко-кортикоидным и минералокортикоидным рецепторами, т.е. не имеет эстрогенного, андрогенного или аденокор-тикоидного эффектов, не может преобразовываться в эстрогены и обладает избирательной антиэстрогенной активностью в отношении эндометрия. Кроме того, ди-дрогестерон не влияет на показатели свертывания крови, уровень липидов в крови и глюкозо/инсулиновые показатели, не гепатотоксичен и не вызывает повышение температуры тела, существенно не влияет на водно-электролитный баланс . Преклинические исследования продемонстрировали отсутствие у дидрогестерона мутагенного, тератогенного или канцерогенного потенциала . Кроме того, отличием дидрогестерона от других гестагенов является отсутствие у него антигона-дотропной активности, вследствие чего не происходит угнетения овуляции и синтеза эндогенного прогестерона. Это свойство дает возможность назначения препарата с 11-го дня менструального цикла без блокады овуляции. Таким образом, достигается оптимальная длительность гестагенного влияния (14 дней), необходимая для полноценной секреторной трансформации эндометрия, не сопровождающаяся подавлением функции яичников.

Мониторинг пациентов в нашем исследовании проводился через 3 и 6 мес противорецидивной терапии. Основной жалобой пациенток до лечения в 93,3% случаев были нарушения ритма менструаций с тенденцией к задержкам, а также увеличение обильности и длительности кровотечения, что в 36,7% случаев сопровождалось симптомами общей слабости, снижения работоспособности, сонливости. Объективное изучение показателей менструального кровотечения выявило достоверную их стабилизацию уже через 3 мес лечения. Нормализацию длительности менструального цикла (29 ± 2,4 дня) отмечали все обследованные уже при первом мониторинге. Средняя длительность менструаций уменьшилась с 9,4 ± 1,7 до 5,3 ± 0,8 дня через 3 мес и до 4,5 ± 0,7 для через 6 мес терапии (р1 -2, р1 -3 < 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторичной профилактике АМК (ДМК).

Эффективность дидрогестерона в лечении ДМК была доказана в нескольких рандомизированных исследованиях. Так, в 2002 г. было проведено проспективное исследование с участием 100 пациенток репродуктивного и перименопау-зального возраста с нарушениями менструального цикла в виде нерегулярных, длительных и обильных менструаций, у которых была исключена органическая патология. Все женщины принимали дидрогестерон в течение второй фазы менструального цикла на протяжении 3-6 мес. В результате терапии у 85 пациенток восстановилась регулярность менструального цикла, уменьшились объем и продолжительность менструального кровотечения, которая в среднем составила 4,5 дня. Кроме того, было отмечено снижение интенсивности боли во время менструации и хорошая переносимость терапии дидрогестероном .

Результаты открытого проспективного мультицентрового исследования, в котором участвовали 352 пациентки, также свидетельствуют об эффективности дидрогестерона в лечении ДМК при назначении в дозе 10 мг с 11-го по 25-й день цикла в течение трех менструальных циклов. Общая оценка врачами эффективности лечения дидрогестероном была отличной и хорошей у 84,84% пациенток с полименореей, у 81% - с олигоменореей и у 73,6% - с метрорраги-ей. У пациенток с полименореей статистически значимое уменьшение продолжительности кровотечения и нормализация длительности менструального цикла наблюдались с третьего цикла терапии и сохранялись в период наблюдения после прекращения лечения .

Аналогичные результаты также получены в исследованиях Saldanha et al. , которые показали, что применение дидрогестерона в дозе 10 мг с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение трех циклов способствует нормализации менструального цикла у 91,6% женщин с нарушениями менструации.

Дидрогестерон оказывает выраженное прогестаген-ное и антиэстрогенное действие на эндометрий у женщин . King и Whitehead в своей публикации отмечают, что дидрогестерон в дозе 10 мг вызывает эффекты, эквивалентные или превосходящие изменения в секреторной фазе нормального овуляторного цикла, а Lane et al. сообщают об антиэстрогенном действии дидрогестерона.

Что касается рецидивов АМК и отсутствия эффекта от консервативной терапии, то в таком случае следует рассматривать возможность оперативного лечения. В этой ситуации наряду с традиционными (гистерэктомия, панги-стерэктомия) в современной медицине с успехом используются эндоскопические технологии: №:УАв-лазерная термо-и криоабляции, диатермическая rollerball- и радиоволновая абляции и даже при необходимости резекция эндометрия. Эти методы позволяют сохранить орган и избежать гистерэктомии, обусловленных только кровотечением, а также являются малоинвазивными методами, обеспечивающими кратковременность наркоза и госпитализации, возможность проведения в амбулаторных условиях, снижение частоты послеоперационных осложнений, укорочение сроков выздоровления и снижение стоимости лечения .

Таким образом, адекватное противорецидивное, патогенетически обоснованное лечение АМК с использованием гестагенной терапии, направленное на устранение проге-стероновой недостаточности, позволяет восстановить нормальную менструальную функцию и качество жизни пациенток, создает возможность реализации репродуктивных планов, обеспечивает профилактику гиперпластических процессов и позволяет избежать объемных хирургических вмешательств и связанных с ними рисков. Применение про-гестагенов, в частности Дуфастона, в лечении АМК, связанных с прогестероновой недостаточностью, является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения и профилактики данной патологии.

Список литературы в количестве 23 источников представлен на сайте www.reproduct-endo.com.ua

Дисфункциональное маточное кровотечение — кровотечение вследствие патологии эндокринной регуляции, не связанное с органическими причинами, чаще всего возникающее в связи ановуляторными циклами (90% ДМК). При условии, что после менархе прошло не менее 2 лет, к ДМК относят регулярные менструальные циклы с сильными кровотечениями продолжительностью более 10 дней; менструальный цикл менее 21 дня и нерегулярный менструальный цикл. Как правило, ДМК сопровождается анемией.

Частота -14-18% всех гинекологических заболеваний. Преобладающий возраст: 50% случаев - старше 45 лет (пременопаузальный и менопаузальный периоды), 20% - подростковый возраст (менархе).

Этиология:

 Мажущие выделения в середине цикла - следствие снижения продукции эстрогенов после овуляции;

 Частые менструации - следствие укорочения фолликулярной фазы, обусловленного неадекватной обратной связью с гипоталамо-гипофизарной системой;

 Укорочение лютеиновой фазы - предменструальные мажущие выделения или полименорея вследствие преждевременного снижения секреции прогестерона; результат недостаточности функций жѐлтого тела;

 Пролонгированная активность жѐлтого тела - следствие постоянной продукции прогестерона, что приводит к удлинению цикла или продолжительным кровотечениям;

 Ановуляция - избыточная продукция эстрогенов, не связанная с менструальным циклом, не сопровождающаяся циклической выработкой ЛГ или секрецией прогестерона жѐлтым телом;

 Другие причины - повреждения матки, лейомиома, карцинома, влагалищные инфекции, инородные тела, эктопическая беременность, пузырный занос, эндокринные нарушения (особенно дисфункция щитовидной железы), дискразия крови. Патоморфология. Зависит от причины ДМК. Обязательно патогистологическое исследование препаратов эндометрия.

Код протокола:

Сокращения, используемые в протоколе:

ДМК — дисфункциональное маточное кровотечение

ЛГ – лютеинизирующий гормон

ЦНС – центральная нервная система

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭКГ — электрокардиография

Дата разработки протокола: апрель 2013 года

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии: кровянистые выделения из половых путей, анемия.

Жалобы на кровянистые выделения из половых путей, слабость, недомогание

Физикальное обследование: бледное осунувшееся лицо, заострённый нос, бледно-синие ногти, анемичные кожные покровы, тахикардия, резкое снижение артериального давления, готовность к геморрагическому шоку.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные диагностические мероприятия:

Общий анализ крови (6 параметров) — подсчет форменных элементов крови выявление анемии

Определение времени свертываемости капиллярной крови

Общий анализ мочи

Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит) — состояние свертывающей системы крови

Определение общего белка — биохимия крови

Определение глюкозы — биохимия крови

Определение билирубина — состояние функции печени

Определение креатинина — состояние мочевыделительной системы

Исследование мазков на гонорею, трихомониаз и дрожжевой грибок — степень чистоты влагалища

УЗИ женских половых органов — выявление объемных образований органов малого таза

ЭКГ — состояние сердечно — сосудистой системы

Консультация врача анестезиолога — выявление степени анестезиологического риска

Консултация врача терапевта — выявление экстрагенитальной патологии

гистологическое исследование соскоба — исследование ткани

Дополнительные диагностические мероприятия:

Иммунорадиометрическое определение трийодтиронина, тироксина или антител к тиреоглобулину

УЗИ щитовидной железы — для исключения патологии щитовидной железы

ИФА — HBsAg — Приказ МЗ РК № 404 от 15.08.97

Исследование крови на ВИЧ — Приказ МЗ РК № 575 от 11.07.02

Иммунорадиометрическое определение кортизола, эстрадиола, прогестерона или тестостерона — состояние гормонального статуса

Иммунорадиометрическое определение тиреотропного гормона — состояние гормонального статуса

Консультация онкогинеколога — исключение онкопатологии

Минимум обследования до госпитализации:

 Реакция Вассермана, ВИЧ;

 Определение группы крови и резусфактора, наличие антител;

 Общий анализ крови (6 параметров);

 Общий анализ мочи;

 Исследование мазков на гонорею, трихомониаз и дрожжевой грибок;

 УЗИ органов малого таза.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

• декубитальная язва;
• прерывание беременности;
• трофобластическая болезнь.

Лечение

Цели лечения: остановка кровотечения из матки и влагалища, нормализация менструального цикла.

Тактика лечения: все методы лечения делят на консервативные и хирургические:

• Гистероскопия и выскабливание полости матки диагностическое;
• Антианемическая терапия;
• Гормонотерапия.

Немедикаментозное лечение : —

Медикаментозное лечение:

Клиническая тактика:

Это диагноз исключения, относящийся к больным, у которых не выявляются органические причины геморрагий обычными клиническими и параклиническими методами. Основное правило при проведении терапии – исходить из принципа системного подхода к этой проблеме: необходимость восстановления нарушенной циклической регуляции полового цикла с помощью комплексного воздействия на организм женщины в целом с акцентом на отдельные первично или наиболее пострадавшие его звенья. При проведении лечения необходимо соблюдение следующих принципиальных положений учета:

1) характер нарушений менструального цикла и уровень поражения в системе гипоталамус – гипофиз – яичники – матка;

2) возраст больной;

3) давность заболевания и длительность кровотечения, степень выраженности анемии;

4) наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний;

5) период предполагаемого менструального цикла.

Из этой статьи вы узнаете: что такое маточное кровотечение, механизм развития патологии. Его отличительные признаки, основные причины появления. Характерные симптомы и методы диагностики, лечение и прогнозы на выздоровление.

Дата публикации статьи: 05.07.2017

Дата обновления статьи: 02.06.2019

Маточным кровотечением называют гинекологическое осложнение с основным характерным признаком – выделением крови из матки, которое возникает на фоне гормональных сбоев в организме (это дисфункциональные кровотечения) или изменений структуры тканей матки (органические кровотечения).

Что происходит при патологии? Под влиянием гормональных нарушений (недостаток или избыток прогестерона, эстрогена, нарушение функций коры надпочечников, щитовидной железы) внутренний слой матки (эндометрий) сильно увеличивается в размерах. Так как он пронизан множеством кровеносных сосудов, его увеличение, несвоевременное и неравномерное отторжение вызывает обильное дисфункциональное кровотечение (в норме небольшой слой выводится регулярно, в момент менструации).

Кровоснабжение женской репродуктивной системы. Нажмите на фото для увеличения

Хирургические вмешательства, эндокринные заболевания, травмы приводят к появлению структурных изменений матки (рубцов, полипов, миом, онкологии) и сосудистой патологии (слабости сосудистых стенок). Эта комбинация становится причиной органических маточных кровотечений.

Это состояние в 95% – серьезное осложнение основной патологии (миома, болезни печени), которое опасно своими последствиями. Постоянные и необильные кровотечения угрожают развитием анемии (малокровия), обильная кровопотеря (из-за травмы, разрыва) может привести к удалению матки, к геморрагическому шоку и к смерти.

Острые маточные кровотечения необходимо останавливать, делают это в условиях хирургической реанимации или гинекологического стационара (количество смертельных исходов составляет 15%).

Прогноз лечения хронических маточных кровотечений зависит от общего гормонального фона организма и сопутствующих заболеваний, обычно этот симптом можно устранить полностью, этим занимается лечащий врач-гинеколог.

Пациентки с патологией состоят на учете в течение всей жизни.

Механизм развития маточных кровотечений

Функции яичников контролирует гипоталамо-гипофизарная система головного мозга. Для нормального созревания плодного яйца, его выхода из яичника, оплодотворения или выведения необходим целый список гормонов.

Физиология нормального менструального цикла. Нажмите на фото для увеличения

Маточное кровотечение развивается при их избыточной или недостаточной продукции.

• ФСГ (фолликулостимулирующий) и ЛГ (лютеинизирующий) гормоны отвечают за формирование желтого тела (временная железа яичника) и созревание фолликула (неоплодотворенной яйцеклетки). При их недостаточности или избытке фолликул не созревает либо созревает, но не выходит из яичника (отсутствует фаза овуляции).
• Поскольку фаза овуляции отсутствует, то желтое тело не формируется или не созревает (это гормонально зависимые процессы).
• В этот момент в организме снижено количество прогестерона (гормона, регулирующего менструальный цикл и работу яичников), но увеличено количество эстрогена (отвечает за увеличение слоя эндометрия для оплодотворенной яйцеклетки).
• Под влиянием гиперэстрогении появляются сосудистые нарушения, эндометрий нарастает интенсивно, неравномерно, толстым слоем и выводится нерегулярно (нарушения цикла).
• Внеочередное отторжение происходит слоями, (под влиянием механизмов компенсации прогестерона и снижения эстрогена) и сопровождается кровотечениями из оставшегося в полости матки эндометрия и открытых сосудов.
• Длительная гиперэстрогения – фактор риска и пусковой механизм для развития структурных изменений матки, появления полипов, фибромиом, новообразований. Они начинают кровоточить, когда увеличиваются в объеме, повреждаются или травмируются каким-либо образом.
• К структурным (органическим) кровотечениям относятся повреждения из-за механического разрыва, снижения тонуса матки, обычно очень обильные.

Характер кровотечения во многом зависит от вязкости и скорости свертывания крови, способности сосудов внутри матки сокращаться. Оно может быть обильным, необильным, растянутым по времени (до нескольких недель), может прекратиться самостоятельно, но обязательно повторяется через некоторое время.

Причины

Причинами маточных кровотечений являются гормональные нарушения и изменения структуры органа.

Наиболее распространенные патологии и состояния, на фоне которых могут возникнуть кровотечения:

Вид кровотечения	Причины
Маточное кровотечение на фоне изменения структуры тканей (органическое)	Травмы в результате медицинских манипуляций (аборт) Самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш) или его угроза Внематочная беременность Прилежание плаценты или дефекты ее расположения при беременности Патологические, тяжелые роды Послеродовая деформация, снижение тонуса матки Механические повреждения (разрыв тканей) Эндометриоз Рак шейки матки Хорионэпителиома (новообразование в полости матки) Болезни печени Сосудистые патологии (атеросклероз, васкулит)
Кровотечение на фоне гормональных нарушений регуляции менструального цикла (дисфункциональное)	Единичные кисты или поликистоз яичников Поликистоз яичников. Нажмите на фото для увеличения Заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз) Заболевания гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга) Инфекционно-воспалительные заболевания (цервицит, Половые инфекции (гонорея) Половое созревание Применение оральных контрацептивов Нервный стресс Авитаминоз, анемия Смена климата

В каком возрасте могут появиться кровотечения?

Маточные дисфункциональные кровотечения, обусловленные гормональными нарушениями, могут появиться:

1. В возрасте от 12 до 18 лет (ювенильное, 20% случаев). Распространенными причинами гормональных нарушений в этот период становятся стрессы, авитаминоз, плохое питание, физические травмы, дисфункция щитовидной железы, инфекционные заболевания (корь, ветрянка, краснуха).
2. В возрасте от 18 до 45 лет (репродуктивное, до 5%). Причина кровотечений – воспалительные процессы (кольпит, цервицит), стрессы, плохое питание, прием оральных контрацептивов.
3. В возрасте от 45 до 55 лет (климактерическое, 15%), к нарушениям приводит закономерное уменьшение выработки половых гормонов, развитие доброкачественных (полипы) и злокачественных (рак шейки матки) новообразований.

Органические кровотечения появляются у женщин репродуктивного и климактерического возраста (в 95%), у детей и подростков самой частой причиной становятся механические повреждения тканей.

Симптомы

Маточные кровотечения любого вида – опасный симптом, их появление – повод для лечения. Экстренного обращения требуют острые кровопотери (внезапное обильное выделение крови), они сопровождаются выраженными симптомами (слабость, падение давления, учащение пульса, утрата сознания, трудоспособности), иногда резкими болями в животе. В этом случае от своевременного оказания помощи зависит жизнь человека.

При необильных, но частых кровотечениях симптомы не так выражены, хотя слабость и прогрессирующая анемия постепенно ухудшают качество жизни и снижают трудоспособность. У больной развивается утомляемость, головокружения, снижаются показатели артериального давления.

Кровотечение характеризуется выделением любого количества крови (не обязательно обильного):

• между циклами или во время менструации;
• в период климакса, после устойчивого отсутствия менструации более 12 месяцев;
• после медицинских процедур и родов в сочетании с высокой температурой и болями в животе.

Характерные признаки маточного кровотечения:

• выделение крови;
• снижение артериального давления;
• учащение пульса;
• слабость;
• повышенная утомляемость;
• сонливость;
• головокружения;
• головные боли;
• бледность кожи.

При большой кровопотере основные симптомы сменяют друг друга достаточно быстро, состояние осложняется потерей сознания, геморрагическим шоком. При длительном, непрекращающемся кровотечении (после аборта) в сочетании с высокой температурой (до 40°С) и резкими болями в животе возможно развитие гнойных послеоперационных осложнений и сепсиса (общей гнойной инфекции).

Небольшие маточные кровотечения медленно приводят к развитию железодефицитной анемии. После снижения показателей гемоглобина меньше 50 Г/л состояние осложняется нарушениями обмена и газообмена, развитием сердечной недостаточности и другими патологиями.

Симптомы анемии

Одновременно прогрессирует основное заболевание, на фоне которого кровотечение возникло как симптом, приводя к появлению полипов, миомы, других новообразований. Но самое жизнеугрожающее осложнение – опасность острой кровопотери.

Как отличить от менструации

По каким признакам отличить маточные кровотечения от менструации, особенно если выделения совпали с циклом:

1. Цикличность месячных нарушается.
2. Промежутки между кровотечениями увеличиваются (до 1,5 месяцев) или уменьшаются (меньше 20 дней).
3. Выделения могут быть обильными или в меру обильными, скудными.
4. Длятся больше 7 дней.
5. С кровянистыми выделениями выводятся крупные куски эндометрия.

Результатом может стать геморрагический шок (из-за потери крови), а если вовремя не остановить кровь – смерть в результате кровопотери.

Диагностика

Для диагностики патологии, которая спровоцировала появление маточного кровотечения, иногда необходим целый комплекс методов:

Врач-гинеколог собирает ведения о патологии и производит внешний осмотр, в историю болезни попадают сведения:

• о цикличности менструаций;
• дата начала и окончания последних месячных;
• о физическом развитии и возрасте;
• результаты консультации эндокринолога, невролога.

Для подтверждения диагноза:

• с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза и гистероскопии делают выводы о состоянии яичников и внутреннего слоя матки – эндометрия, выявляют сопутствующие патологии (миому, полипы), контролируют процесс овуляции;
• для определения размера яичников в период между месячными назначают эхограмму;
• составляют график базальной температуры (изменения температуры тела под влиянием продукции половых гормонов в течение всего цикла);
• чтобы исключить патологию гипофиза и гипоталамуса, производят эхоэнцефалографию, рентгенографию, МРТ или КТ головного мозга;
• с помощью УЗИ проверяют состояние надпочечников и щитовидной железы;
• в лаборатории проверяют гормональный профиль (сдают кровь на ЛГ, ФСГ, эстроген, прогестерон, пролактин);
• определяют уровень других гормонов (ТТГ, Т3, Т4, кортизола, тестостерона);
• общие показатели крови (гемоглобин, количество лейкоцитов);
• свертывающие факторы (протромбиновый индекс, коагулограмму, количество тромбоцитов в формуле крови, длительность кровотечения и свертываемость);
• анализ мазка из влагалища и шейки матки на наличие воспалительного процесса, патогенной микрофлоры или онкологических клеток;
• часть эндометрия исследуют на наличие онкологических клеток.

На основании этих исследований делают заключение о причинах маточного кровотечения у женщин.

УЗИ органов малого таза. Нажмите на фото для увеличения

Методы лечения

Кровотечение можно остановить, это жизненно необходимо, особенно когда кровопотеря острая и угрожает жизни, в 85% случаев это удается сделать (в 15% патология заканчивается летальным исходом).

Лечение любого кровотечения осуществляют в условиях стационара, острая кровопотеря требует экстренных мероприятий по оказанию первой помощи и вызова «Неотложки».

1. Остановить кровь.
2. Восполнить кровопотерю.
3. Устранить причину появления симптома.
4. Предотвратить повторение кровотечения.

Используют медикаментозную терапию, инфузионные способы восстановления объемов крови и хирургические методы, последние применяют в случае, если кровотечение не останавливается медикаментами.

Как оказать первую помощь

Как помочь до приезда медиков:

Лекарственная терапия

Группа препаратов	Название	Какой эффект оказывают
Гомеостатические средства (кровеостанавливающие)	Этамзилат, дицинон, аминокапроновая к-та, окситоцин, менадион	Увеличивают свертываемость крови и количество тромбоцитов, оказывают влияние на тонус маточных стенок, вызывают ее сокращение, устраняют кровотечение
Препараты прогестерона	Норэтистерон, левоноргестрел	Увеличивают количество прогестерона, останавливают кровотечение при неэффективности гомеостатических препаратов
Оральные контрацептивы и гестагены	Дидрогестерон, жанин, регулон	Содержат комбинации эстрогена и гестагенов, останавливают кровотечение медленнее, чем препараты прогестерона, поэтому чаще применяются для профилактики рецидива (повторения)
Витамины	Рутин (Р), аскорбиновая, фолиевая кислота (В9), другие витамины группы В (В6, В12)	Повышают тонус и укрепляют сосуды
Препараты железа	Мальтофер, тотема, тардиферон,	Восстанавливают уровень гемоглобина

Причины и лечение маточных кровотечений находятся в прямой зависимости друг от друга: выявив и вылечив основное заболевание, можно навсегда избавиться от жизнеугрожающих последствий.

Инфузионные методы

Инфузионные методы (переливание) используют для того, чтобы восстановить объем утраченной жидкости, количество эритроцитов и тромбоцитов.

Хирургические методы лечения

Применяют, если не удалось остановить маточное кровотечение другими способами (состояние больной ухудшается, гемоглобин падает ниже 70 Г/л, объем крови стремительно уменьшается).

Процедуры производят на гинекологическом кресле, допускается введение местного или общего наркоза. С помощью гинекологических инструментов (расширителей) открывают доступ в полость матки, перед операцией определяют состояние внутреннего слоя с помощью гистероскопа (оптического прибора в трубке, который вводят в полость матки).

Профилактика

Профилактика повторного кровотечения состоит из соблюдения нескольких правил:

• обязательного устранения основной причины симптома;
• регулярного обследования (не меньше 2 раз в год);
• обращения к гинекологу при появлении каких-либо изменений менструального цикла и других настораживающих признаков;
• назначения и приема оральных контрацептивов только по рекомендации и под наблюдением лечащего врача;
• планирования беременности;
• здорового питания и образа жизни;
• устранения стрессовых ситуаций.

Прогноз

В 85% случаев медикаментозными средствами кровотечения останавливают за период от 3 до 7 дней, хирургические методы позволяют это сделать практически моментально, на 2–3 остаются только остаточные явления (небольшое кровомазание).

15% кровотечений остановить не удается, и они заканчиваются летальным исходом. Это происходит из-за сочетания многочисленных факторов и причин появления симптома (длительно прогрессирующего основного заболевания, сопутствующих патологий, развития злокачественных осложнений, позднего обращения).

Кровотечение – одна из самых распространенных гинекологических патологий (от 20%), чаще страдают женщины климактерического (15%) и девочки ювенильного возраста (12–18 лет, 20%).