Травматические и токсические ретинопатии - внутриглазное инородное тело. Извлечение немагнитных инородных тел глаза из передней камеры и из радужной оболочки. Рекомендации Внутриглазное инородное тело
(роговицы и склеры):
Визуальный осмотр с использованием дополнительного освещения;
Биомикроскопия;
Офтальмоскопия;
Обзорная рентгенография орбиты;
Интраоперационная диагностика при подозрении на ранение задних отделов склеры или контузионный разрыв склеры со вскрытием конъюнктивы и тщательным осмотром склеры при максимальных отведениях глазного яблока с помощью тракций за глазные мышцы;
КТ-диагностика ранений заднего отрезка склеры;
Пальпаторная тонометрия при необработанных проникающих ранениях, эрозиях и язвах роговицы, а также ее перфорации.
2. Диагностика внутриглазных инородных тел:
Обзорная рентгенография орбиты для исключения внутриглазного инородного тела, а также методики бесскелетной рентгенографии;
Рентгенографическая локализация инородного тела по Комбергу-Балтину; серийная по Богатину.
Ультразвуковая эхография для уточнения локализации и топографии инородного тела;
КТ-исследование в сложных случаях локализации и при подозрении на рентгенонеконтрастные инородные тела;
Клинико-рентгенологическая классификация инородных тел глазной и глазничной локализации.
По месту нахождения:
Внутриглазные
В передней, задней камере или стекловидном теле
В хрусталике
В оболочках глазного яблока
Глазничные
Без повреждения глаза
С повреждением глаза
По степени фиксации:
Неподвижные
Подвижные
Ограниченно подвижные
По материалу:
Металлические
Неметаллические
По магнитным свойствам:
Магнитные
Слабомагнитные
Амагнитные
По рентгеноконтрастности:
Контрастные
Слабоконтрастные
Неконтрастные
По линейным размерам:
Мельчайшие до 0,5 мм
Мелкие до 1,5 мм
Средние до 3 мм
Крупные до 6,0 мм
Особо крупные свыше 6 мм
Неотложная помощь при проникающих ранениях:
Инстилляция антибактериальных капель (Альбуцид 30%, или Тобрекс, Ципролет) (3-4 раза в день).
Бинокулярная стерильная повязка.
Введение противостолбнячной сыворотки по Безредке или анатоксина.
Антибиотики широкого спектра внутримышечно или внутрь.
Анальгетики при необходимости.
Срочная госпитализация в офтальмологический стационар.
В стационаре: необходимые диагностические мероприятия (в т.ч. УЗИ, КТ или рентгенография в 2-х проекциях) для выяснения вопроса о наличии и локализации внутриглазного инородного тела.
Хирургическая обработка проникающего ранения (хирургическая тактика при прободных ранениях определяется конкретными характеристиками раны, характером повреждения внутренних структур, наличием и локализацией инородных тел).
Особенности комплекса экстренной хирургии при различных травмах глаза:
Основная задача ПХО – сохранение глаза как органа с созданием условий для последующего восстановления зрительных функций.
Задачи ПХО:
Иссечение нежизнеспособных тканей, удаление некротических масс и других возможных агентов воспалительного и инфекционного процесса
Герметизация полости глазного яблока
Восстановление внутренних оболочек и сред глазного яблока
Удаление из глаза инородных магнитных тел:
Диасклеральный метод – через разрез склеры в месте залегания осколка (по данным Rg или КТ - локализации)
2930 0
Определение
Внутриглазное инородное тело (ВГИТ) - наличие инородного тела в глазу после проникающей травмы.Эпидемиология и этиология
Чаще встречается у молодых мужчин. Инородное тело может послужить источником развития эндофтальмита или выраженной воспалительной реакции. ВГИТ также может стать причиной отсроченного вторичного появления пролиферативной витреоретинопатии или токсического поражения.Анамнез
Чаще всего в анамнезе известна проникающая травма глаза. Пациент может указывать на ощущение инородного тела, появившееся после ковки, шлифования или травмы другого рода. Повреждение в сельских условиях увеличивает риск возникновения вторичного эндофтальмита.Клинические признаки
Острота зрения может быть различной. Можно обнаружить явное или малозаметное место входа ВГИТ в глазное яблоко (рис. 9-11, А). Другими признаками, связанными с ВГИТ, могут быть:. секторальный микрокистозный роговичный отёк;
. зрачок неправильной формы;
. просвечивающий дефект радужной оболочки;
. низкое внутриглазное давление;
. внутриглазное воспаление или кровоизлияние в стекловидное тело.
Более поздними признаками являются:
. эндофтальмит;
. гетерохромия радужки;
. катаракта;
. преципитаты на роговице.
Частицы растительного происхождения, железо, медь и сталь могут приводить к интенсивному воспалительному процессу или инфицированию. Никель, алюминий и ртуть имеют свойство вызывать слабое воспаление. Стекло, уголь, фарфор, серебро и платина инертны.
Дифференциальный диагноз
Эндофтальмит и увеит могут имитировать признаки ВГИТ.Диагностика
КТ орбиты считают методом выбора для выявления неорганических ВГИТ. Мелкие органические инородные тела, такие, как частицы древесного или растительного происхождения, могут остаться незаметными на КТ. Если задний полюс не доступен осмотру, ультразвуковое В-сканирование помогает выявить ВГИТ, ретинальные разрывы и отслойку сетчатки (рис. 9-11, Б). Если в глазу сохраняются металлические инородные тела, для оценки токсического металлоза проводят повторные электроретинографические исследования.
Рис. 9-11. Внутриглазное инородное тело.
А. Металлическое инородное тело на периферии сетчатки.
Б. При ультразвуковом В-сканировании определяется акустическая тень (стрелка) за внутриглазным инородным телом.
Прогноз и лечение
Прогноз в значительной степени зависит от локализации и природы ВГИТ. Приоритетной задачей является репарация повреждённого глазного яблока. Было показано, что безотлагательное удаление инородного тела в течение 24 ч после ранения с помощью витрэктомии уменьшает процент развития эндофтальмита. В табл. 9-1 обобщены некоторые положения по лечению ВГИТ.С.Э. Аветисова, В.К. Сургуча
Если извлечение из глаза магнитных является одной из хорошо разработанных глав травматологии глаза, то в отношении извлечения немагнитных инородных тел задача во многих случаях остается до сего времени исключительно трудной.
Руководящий принцип в отношении магнитных внутриглазных осколков гласит, что каждый из них должен быть извлечен из глаза. К немагнитным осколкам этот принцип в настоящее время неприложим по следующим причинам. Некоторые немагнитные инородные тела в течение многих лет могут оставаться в тканях глаза без каких-либо осложнений. С другой стороны, техника извлечения немагнитных осколков несравненно сложнее и менее безопасна для глаза, чем извлечение магнитных инородных тел.
Именно этими обстоятельствами нужно объяснить небольшое количество операций извлечения из глаза немагнитных боевых осколков, особенно по сравнению с магнитными осколками. Эти операции во время Великой Отечественной войны производились почти исключительно в госпиталях и клиниках внутреннего района и лишь в отдельных случаях во фронтовых госпиталях.
Основными показаниями
к операции удаления немагнитных инородных тел из глаза являются длительно не проходящий или повторяющийся иридоциклит, а также прогрессирующее понижение функций глаза вследствие дегенеративных процессов в его тканях.
Общие правила подготовки
больных к операции и анестезия при извлечении немагнитных инородных тел такие же, как при извлечении магнитных осколков.
Извелечение немагнитных инородных тел глаза из передней камеры и из радужной оболочки
Осколки, свободно лежащие в камере на поверхности радужной оболочки, удаляются через разрез, сделанный копьевидным скальпелем в роговице близ лимба. Зрачок предварительно сужают миотиками. В переднюю камеру вводят ириспинцет с поперечными нарезками (без зубцов) и им осторожно захватывают осколок, стараясь не повредить радужную оболочку. Таким же образом удаляют и ресницы, заносимые иногда в переднюю камеру в момент ранения.
Для выведения хрупких осколков (стекло и др.) более удобным является ложечковый пинцет. Инородное тело с малым удельным весом может выйти вместе с камерной влагой сразу же после разреза. Иногда удается «выкатить» малый осколок с помощью крючка цистотома или тупого крючка для радужной оболочки. Предлагают использовать для той же цели катарактальную петлю (О. И. Шершевская). П. С. Плитас рекомендует подводить под круглые и угловатые осколки изогнутую ложечку, а если нужно захватить их пинцетом, то использовать для этого капсульный пинцет Элыннига, имеющий удобный изгиб.
Если осколок расположен в толще радужной оболочки или прочно спаян с ее тканью, следует попытаться отделить его от радужки. При этом нужно соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить сумки прозрачного хрусталика. Обычно в таких случаях приходится извлекать инородное тело вместе с радужной оболочкой (иридэктомия).
Попытки отделения инородного тела от радужки могут быть крайне затруднены появлением крови в камере. В связи с этим мы предварительно анемизируем радужную оболочку путем введения в переднюю камеру растворов адреналина с кокаином.
Наибольшие технические трудности представляет операция извлечения немагнитного инородного тела из угла передней камеры, когда оно имеет очень малые размеры и прикрыто «козырьком» лимбалыюй части роговицы. Нередко оно локализуется при этом в нижней части камеры на 6 часах (опускается сюда вследствие действия силы тяжести). Выше упоминалось, что точная диагностика малых неметаллических осколков в углу передней камеры в ряде случаев возможна ЛИШЬ С ПОМОЩЬЮ ГО"НИОСКО"ПИИ.
При локализации осколка в углу камеры многие офталмохирурги вскрывают его разрезом ab externo с предварительным выкраиванием лоскута конъюнктивы или без него (В. П. Филатов, А. И. Покровский, Е.М. Бочевер, О. И. Шершевская и др.).
Более удобный доступ к этой области дает дугообразный разрез в роговице. Этот разрез производится узким линейным скальпелем от периферии роговой оболочки по направлению к ее центру. Он не должен достигать области зрачка. Зрачок предварительно сужают пилокарпином, бензамоном или эзерином. Вкол и выкол линейного ножа мы рекомендуем производить не в лимбе, как предлагал Гааб, а в роговице, немного отступя от лимба, чтобы иметь возможность провести всю операцию бескровно.
Сделав дугообразный разрез в роговице, нужно осторожно приподнять роговичный лоскут острым крючком (одно- или двузубым), ввести в угол камеры тонкий пинцет с поперечными нарезками, захватить инородное тело и вывести его. В послеоперационном периоде нужно 2-3 дня впускать миотики, чтобы предупредить образование передних синехий. Бинокулярная повязка и постельный режим показаны в течение 5 дней.
Пользуясь этой методикой , мы извлекли из угла передней камеры в 2 случаях осколки стекла (0,7 х 1 мм и 1х2 мм), в 3 случаях - частицы бездымного пороха (0,7 х 2 мм) и в 1 случае - точечный металлический осколок, который считался немагнитным, так как до операции вывести его из угла камеры с помощью магнита (в том числе и мощного) не удавалось. В последнем случае во время операции осколок оказался прочно спаянным с окружающими его тканями, но был захвачен и извлечен пинцетом. При проверке после операции он оказался слабомагнитным.
Извлечение частицы пороха из угла камеры в одном из наших случаев потребовало применения цистотома. Частица пороха имела вид тонкой палочки (0,7х2 мм), которая прочно удерживалась в углу камеры поперечным Рубцовым тяжем (передней синехией). Это было обнаружено еще до операции благодаря гониоокопии. Во время операции захватить инородное тело пинцетом не удалось, но после того, как цистотом сдвинул частицу пороха с места, она сама «выкатилась» из глаза через разрез в роговице.
В другом слу чае мы даже не пытались захватить малый осколочек стекла пинцетом, а сразу же после разреза роговицы ввели в угол камеры узкий катарактальный шпадель и им осторожно вывели инородное тело.
Лишь у 2 из 8 оперированных
по этому способу больных нам не удалось извлечь инородное тело из угла передней камеры (тонкие осколочки стекла 1х1.5 мм, диагносцированные с помощью гониоскопии). Заживление дугообразного разреза роговицы после этой операции протекает хорошо и заканчивается образованием малозаметного линейного рубца, не влияющего на остроту зрения. У всех больных, имевших до операции хорошее зрение (0,8-1,0), оно осталось таким же и после операции.
Положительный отзыв
о дугообразном разрезе роговицы для извлечения немагнитного инородного тела из угла передней камеры дает также А. А. Айдаралиев.
П. Ф. Архангельский с успехом применял другой способ подхода к инородному телу в углу передней камеры. С помощью трепана ФМ-III он делал разрез в форме полукруга в области лимба и, отогнув лоскут роговицы, извлекал инородное тело через трепанационное отверстие.
Жалобы
Боль глаза, снижение остроты зрения, иногда - бессимптомное течение; особенности анамнеза (например, инородное тело могло попасть в глаз при ударе молотком по металлу).
Основные объективные симптомы
Клинические проявления перфорации роговицы или склеры или инородного тела внутри глаза могут отсутствовать. Инородное тело внутри глаза можно выявить с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования.
Другие симптомы
Микрокистозный (эпителиальный) отек периферической роговицы (может свидетельствовать о местонахождении инородного тела в углу передней камеры в том же секторе глаза), трансилюминационный дефект радужки, деформированный зрачок, воспалительный процесс в переднем и/или заднем сегментах глаза, кровоизлияние в стекловидное тело, снижения ВГД.
Типы инородных тел
А. Тела, которые, находясь в глазу, приводят к тяжелому воспалительному процессу.
1. Магнитные: железные и стальные.
2. Немагнитные: медные и растительного происхождения.
Б. Как обычно, приводят к умеренному воспалительному процессу, если оставить в глазу.
1. Магнитные: никелевые.
2. Немагнитные: алюминий, ртуть, цинк.
B. Инертные инородные тела: изготовлены из углерода, угля, стекла, пластмассы, фарфора, каучука, свинца, платины, серебра камня.
Примечания
1. Даже инертные инородные тела могут быть токсичными для глаза, потому что их состав часто входят другие химические добавки.
2. Большинство пуль огнестрельного оружия содержат 80-90% свинца и 10-20% железа.
Обследование
1. История болезни: определить характер инородного тела, время последнего приема пищи, давность противостолбнячной иммунизации.
2. Обследование глаза, в т.ч. определение остроты зрения и осторожное установления целостности глазного яблока. При наличии явного места перфорации дальнейшее обследование отложить до времени оперативного вмешательства. Если нет риска утечки глазного содержимого, осторожно осмотрите глазное яблоко для установления места перфорации и выявления инородного тела.
а) обследование с помощью щелевой лампы: осмотрите переднюю камеру и радужку на наличие инородного тела, проверьте дефект трансиллюминации радужки (направьте маленький луч света прямо через зрачок и определите, появляется ли на радужке красный рефлекс, который просвечивается через нее). Осмотрите хрусталик на предмет разрыва, катаракты или инородного тела. Определите ВГД;
б) проведите гониоскопию угла передней камеры при отсутствии выделений из раны и когда глаз выглядит интактным (при перфорации роговицы манипуляция может привести к вытеканию водянистой влаги);
в) осмотрите сетчатку при расширенном зрачке, применяя непрямую офтальмоскопию.
3. Компьютерная томография орбиты и головного мозга (аксиальная и корональная проекции). Магнитно-ядерное исследование противопоказано при подозрении на металлическое инородное тело.
4. Ультразвуковое исследование глазного яблока и орбиты (учтите, что воздух внутри поврежденного глаза может имитировать инородное тело).
5. По возможности проведите бактериологическое исследование (посев) предмета, частью которого является инородное тело. При наличии выделений из раны проведите их посев.
6. Определите, является ли инородное тело магнитным (проверить магнитные свойства металлического предмета, куском которого является инородное тело).
Лечение внутриглазных инородных тел
1. Госпитализация.
2. Запрет приема пищи и жидкости.
3. Наложите защитный экран на глаз.
4. При необходимости проведите профилактику столбняка.
5. Введение антибиотиков (гентамицин - первая доза 2,0 мг/кг в/в, затем по 1 мг/кг каждые 8 часов в/в и цефазолин по 1 г каждые 8 ч в/в или клиндамицин 600 мг в/в каждые 8 часов).
6. Мидриатики (атропин 1% три раза в день).
7. Хирургическое удаление внутриглазного инородного тела рекомендуют в таких ситуациях:
а) инородное тело изготовлено из железа, стали, меди, имеет растительное происхождение;
б) инородное тело большого размера (даже инертное), расположенное на оптической оси;
в) любое инородное тело, которое приводит к тяжелому рецидивирующего воспалению;
г) инородное тело, которое можно удалить без труда во время реконструктивной операции на глазу.
Дальнейшее ведение больного
Внимательно наблюдайте за пациентом в больнице с целью выявления воспалительного процесса. Периодический осмотр в течение нескольких первых лет, обращайте внимание на возможную позднюю воспалительную реакцию. Если инородное тело не удалено, следует как можно скорее записать электроретинограмму (ЭРГ), необходимо проведение серийных ЭРГ обследований для выявления токсического ретинального металоза сетчатки.
Проникающие травмы глаза с внутриглазными (ВИТ) входят в перечень наиболее серьезных и тяжелых состояний, с которыми сталкивается офтальмолог. Диагностика требует детального сбора анамнеза и подробного обследования. Для подтверждения диагноза часто требуется лучевая диагностика. После подтверждения диагноза ведение пациентов зависит от локализации инородного тела и сопутствующих повреждений глаза. При расположении инородных тел в заднем сегменте глаза рекомендуется консультация витреоретинального хирурга.
Ежегодно в США регистрируется около 2,5 млн. травм глаза. Хотя травмы с ВИТ составляют небольшой процент от этого числа, они зачастую требуют большого объема хирургических вмешательств. Внутриглазные инородные тела встречаются в 20-40% проникающих травм глаза. В большинстве случаев (86-96%) встречаются металлические ВИТ. Другие инородные тела чаще всего представляют собой стекло, пластик и ресницы. Отмечена склонность к возникновению травм с ВИТ у молодых мужчин, особенно у работающих с металлом. В недавнем исследовании было обнаружено, что из 297 пациентов с внутриглазными инородными телами 98% составляли мужчины, и 80% случаев произошло при обработке металла.
Инородные тела , проникающие в глаз, обычно имеют небольшие размеры, острые края и большую скорость. Такие травмы особенно часто происходят при обработке металла, строгании, шлифовании. Небольшие острые предметы, обладающие большой скоростью, проникают в глаз с минимальными повреждениями окружающих тканей. Часто такие небольшие роговичные или корнеосклеральные раны могут заживать самостоятельно.
Напротив, большие инородные тела , особенно с тупыми краями, для проникновения в глаз должны двигаться с огромной скоростью, при этом вызывают его контузию и значительные сопутствующие повреждения, что значительно ухудшает прогноз для зрительных функций.
Обследование при внутриглазных инородных телах
Жизненно
важно, чтобы врач обладал высокой степенью настороженности, предполагая возможность внедрения внутриглазных инородных тел, поэтому тщательный сбор анамнеза является важнейшим компонентом в диагностике внутриглазных инородных тел. При этом следует задать несколько ключевых вопросов:
1. Когда произошла травма?
2. Каков механизм травмы?
3. Были ли на глазах защитные средства во время происшествия?
4. При производственных травмах важно выяснить, с каким материалом выполнялась работа (железо, стекло, дерево и т.д.)?
Собранный клинический анамнез позволяет заподозрить или исключить наличие внутриглазного инородного тела, а также уточнить направление дальнейшего обследования и необходимость дополнительных исследований. Также следует собрать анамнез жизни, включая сведения о применении лекарственных средств на настоящий момент. При планировании хирургического вмешательства следует выяснить время последнего приема пищи, а также получить сведения о проведении профилактики столбняка.
В первую очередь проверяют остроту зрения , которая может варьировать от неизмененной до отсутствия светоощущения. Хотя для диагностики внутриглазных инородных тел острота зрения имеет небольшое значение, этот показатель является важным прогностическим фактором. Измерение внутриглазного давления проводят с осторожностью. В поврежденном глазу часто, но не всегда, отмечается относительная гипотония.
Отмечают ряд признаков
, которые часто сочетаются с внутриглазными инородными телами:
1. Субконъюнктивальное кровоизлияние;
2. Трансиллюминационный дефект радужки;
3. Гифема;
4. Локальное помутнение хрусталика;
5. Ранение склеры;
6. Ранение роговицы;
7. Повреждение передней и/или задней капсулы хрусталика;
8. Кровоизлияние в стекловидное тело;
9. Интра- или субретинальное кровоизлияние;
10. Относительная гипотония;
11. Глубокая передняя камера по сравнению с другим глазом;
12. Видимое инородное тело;
13. Нижний локальный отек роговицы.
Решающее значение имеют осмотр глаза на щелевой лампе и осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза. Явный дефект склеры, роговицы, радужки или капсулы хрусталика с визуализацией инородного тела позволяет уверенно поставить диагноз. Однако склеральные раны часто скрываются за субконъюнктивальным кровоизлиянием, а осмотр заднего сегмента часто затруднен кровоизлияниями в переднем или заднем отрезке глаза, что делает чрезвычайно важным осмотр глаза в поисках входной раны. Более того, всегда следует помнить о возможности внедрения нескольких инородных тел. При подозрении на наличие ранения следует провести тест Зейделя.
Гониоскопия в ряде случаев помогает выявить скрытые инородные тела с локализаций в нижней части угла и показана при наличии стабильной сквозной раны роговицы без повреждения передней капсулы хрусталика или трансиллюминационных дефектов радужки. Трансиллюминация используется для выявления дефектов радужки и капсулы хрусталика и сначала проводится при узком зрачке (для выявления дефектов радужки), а затем - при широком (для выявления дефектов капсулы хрусталика), если расширение зрачка допустимо.
При обследовании глаза с предполагаемым дефектом оболочек следует руководствоваться здравым смыслом и избегать чрезмерных манипуляций. Контактные методы исследования (аппланационнная тонометрия, гониоскопия) должны выполняться с осторожностью и при условии, что ранение небольшое, и глаз сохраняет свою форму, как это часто бывает в случаях с внутриглазными инородными телами. При обширных повреждениях стенки глаза или при явных деформациях глаза использование контактных методов исследования недопустимо до хирургической стабилизации глаза. В таких случаях выполняют обследование в ограниченном объеме и помещают на глаз защитное покрытие, затем проводят необходимое дополнительное обследование для подтверждения диагноза и приступают к хирургическому вмешательству.
Если механизм травмы вызывает подозрение на наличие внутриглазных инородных тел, а результаты обследования неубедительны, для подтверждения или исключения такого диагноза необходимо проведение диагностической визуализации. Обзорная рентгенография, ранее являвшаяся основным методом диагностики внутриглазных инородных тел, с наступлением эпохи компьютерной томографии (КТ) применяется только при недоступности других, более современных методов исследования. В многочисленных исследованиях был выявлен неприемлемо высокий процент ложнонегативных результатов, особенно при неметаллических инородных телах.
В настоящее время основными методами для локализации внутриглазных инородных тел являются компьютерная томография и ультразвуковое исследование. КТ остается наиболее часто используемым методом исследования для выявления внутриглазных инородных тел.
Хотя обычная КТ остается приемлемым методом для выявления ВИТ, в ряде работ она сравнивается со спиральной КТ. Сканирование при спиральной КТ происходит значительно быстрее, с меньшим количеством артефактов, более высоким разрешением и меньшей радиационной нагрузкой. При подозрении на инородное тело небольшого размера следует выполнять КТ с тонкими срезами (предпочтительно толщиной 1 мм).
В руках опытного специалиста ультразвук может быть очень ценным методом исследования для выявления и локализации внутриглазных инородных тел. Однако здесь существует ряд трудностей. Ложные эхо-сигналы могут быть расценены как инородное тело. При помощи УЗИ можно переоценить размеры инородного тела, следовательно, УЗИ не следует использовать для определения его размера. Результаты УЗИ сильно зависят от интерпретации, и им следует доверять, только если исследование проводит специалист, имеющий большой опыт в УЗИ глаза.
