Комбинированные и сочетанные травмы. Механические травмы в комбинации с ожогами. Особенности политравмы при чрезвычайных ситуациях

В настоящее время большой объем мировой медицинской литературы посвящен проблеме - сочетанная и множественная травма - повреждения.

Политравма изучается как самостоятельное экстренное состояние не более 30-35 лет. Так сложилось, что первыми, кто начал изучение проблем, возникающих при лечении пострадавших с множественной и сочетанной травмами как у нас в стране, так и за рубежом, были специалисты-травматологи (Никитин Г. Д., 1958-1960; Петров П. Н., 1967; Wade I., 1952; Kennedy N., 1958; Londoa P., 1963 и др.).

Проблема изучалась, в силу их специализации, в основном в аспекте переломов длинных трубчатых костей, повреждений опорно-двигательного аппарата в сочетаниях с повреждениями головного мозга и других органов. Высокая летальность, развитие осложнений в виде несращения переломов, остеомиелита, в конечном итоге приводящих к достаточно большому проценту стойкой инвалидизации, являются актуальными и сегодня. Недаром академик А. Ф. Краснов считает, что «осложнения при переломах длинных трубчатых костей у больных с сочетанной и множественной травмой есть не что иное, как плата за жизнь».

Военно-полевые хирурги в период после второй мировой войны, базируясь на опыте Вьетнама, Анголы, Афганистана и других локальных конфликтов, где использовались новые средства поражения и было большое количество минно-взрывных ранений с повреждением нескольких анатомических областей (грудь, живот, конечности, сосуды и нервы), ввели термины «множественные повреждения», «политравма», «multiple and combined trauma» - «множественная» и «сочетанная» травма.

В тот же период в мирных условиях транспортные катастрофы, стихийные бедствия, аварии на производстве, при которых большая часть пострадавших имеет множественные повреждения органов и систем, потребовали иного подхода и изменения взглядов на организацию лечения этой тяжелой категории больных. Появился термин «медицина катастроф, экстремальных ситуаций».

Естественно, в стороне от решения проблем сочетанной и множественной травмы не могли остаться реаниматологи-анестезиологи, ибо шок с его последствиями является главной причиной высокой летальности у таких больных. Поскольку число сочетаний и их комбинаций, вызывающих поражения различных органов и систем человеческого организма, бесконечно, это потребовало объединения всех специалистов и создания специализированных центров для лечения пострадавших, располагающихся, как правило, на базах крупных многопрофильных больниц, научно-исследовательских институтов и т. п.

Но если в военно-полевой хирургии усилия всех специалистов объединены единой лечебно-диагностической доктриной на этапах эвакуации, то в медицине мирного времени существует полный разнобой, что, по сути, и отмечено в материалах объединенного выездного пленума объединенных комиссий Минздрава и РАМН под председательством заслуженного врача России, профессора А. С. Ермолова, состоявшегося в Ярославле в мае 1997 г. «Оказание помощи при сочетанной травме».

По нашему глубокому убеждению, выделение закрытой сочетанной травмы, ее диагностики и лечения отдельно от других - открытой и комбинированной, не способствует формированию комплексного подхода к решению всех стоящих перед нами проблем, да и сам термин «травма» ассоциируется, как правило, не только у врачей-практиков, но и у организаторов здравоохранения с повреждением прежде всего опорно-двигательного аппарата.

С нашей точки зрения, термин «injuri» - повреждение был бы более точен, а то, чем занимаются специалисты, участвующие в лечении пострадавших, есть хирургия множественных и сочетанных повреждений органов и систем человеческого тела. И в зависимости от вида повреждений этих органов и систем, их количества, тяжести и сочетаний на разных этапах и в разной последовательности или одновременно в их лечении могут принимать участие разные специалисты: хирурги абдоминальные, торакальные, сосудистые (учитывая существующую тенденцию к узкой специализации), травматологи, урологи, нейрохирурги, порой даже гинекологи.

Таким образом, сочетанное повреждение (associated injury) - это одновременно возникшее поражение двух или более органов, принадлежащих к различным анатомо-физиологическим системам.

Сочетанное повреждение подразумевает множественное поражение различных органов и систем. Например, травма легкого и печени , ушиб головного мозга и разрыв почки , совместная травма органов опоры и движения, а также магистральных сосудов и нервов.

Самую обширную группу сочетанных повреждений представляют травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы (ушиб и перелом бедра, перелом ребер с разрывом легкого и перелом таза, разрыв печени и перелом позвоночника с повреждением спинного мозга и т. п.).

С анатомической точки зрения, ребра, череп нужно рассматривать как элементы скелета. Однако для практической хирургии травма этих образований - неразрывная составляющая часть повреждений заключенных в них органов.

Множественной травмой (multiple injury) рационально считать повреждение органов в одной полости (ранения тонкой и толстой кишок, разрыв печени и селезенки), травмы в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (перелом плеча и бедра, перелом обеих пяточных костей), повреждения сосудов и нервов в различных анатомических сегментах конечности или конечностей.

Множественная травма скелета возможна в соседних анатомо-функциональных образованиях (перелом бедра и плеча, диафиза и шейки бедра, шейного и грудного отделов позвоночника).

Изолированной (single injury ) принято считать травму одного внутреннего органа в пределах одной области или одного анатомо-функционального образования опорно-двигательного аппарата. В пределах конечности правомочно выделение двух образований - диафиза и сустава. Повреждения метафизарной зоны условно относят к травме сустава.

Комбинированная травма (combined injury) - это одновременное наличие у пострадавшего двух и более этиологически разнородных повреждений: перелом и ожог, разрыв паренхиматозного органа и отравление, механическая травма и лучевая болезнь и т. п.

Политравма - сборное понятие, включающее множественные, сочетанные и комбинированные повреждения. Для медицинского персонала этот термин подобно «шоку» является сигналом опасности, толчком к началу экстренных противошоковых, диагностических и лечебных мероприятий. В практической работе использование этого термина нецелесообразно.

Особая роль в спасении пострадавших отводится реаниматологам-анестезиологам при терапии шока, в поддержании жизненно важных функций организма, обеспечении оперативных вмешательств, особенно в первые часы и первые 3-4 суток после травмы.

Однако в наших условиях они порой единолично принимают решение о сроках и необходимости выполнения того или иного оперативного вмешательства, абсолютно не учитывая мнение других специалистов, забывая о том, что их главной задачей в этих ситуациях является выбор метода анестезии, обеспечение возможности выполнения оперативного пособия в необходимом объеме.

Как правило, в большинстве многопрофильных больниц скорой помощи и НИИ пострадавший поступает в приемный покой, а при тяжелом состоянии - сразу в помещение реанимационного отделения по направительному диагнозу врачей скорой помощи. Его осматривают и в процессе обследования начинают вызывать консультантов других специальностей, которые назначают дополнительные исследования, что, естественно, удлиняет весь диагностический процесс и, несомненно, сказывается на конечном результате.

Кроме того, возникают споры - за каким отделением будет числиться больной. Затрудняется выполнение оперативных вмешательств одномоментно или последовательно двумя, тремя бригадами, как того требует характер повреждений, например: нейрохирург - удаление внутричерепной гематомы, травматолог - оперативная стабилизация переломов, сосудистый хирург - восстановление поврежденных сосудов и т. д.). По выведении больного из шока он зачастую при повреждении органов брюшной полости или черепно-мозговой травме переводится в хирургическое или в нейрохирургическое отделение со скелетным вытяжением, наложенным по поводу повреждения опорно-двигательного аппарата, которое требует ежедневного наблюдения травматолога, работы с этим вытяжением, рентгенологического контроля, коррекции стояния отломков.

Отведенная травматологу роль консультанта не в пользу больного. Травматолог не особенно заинтересован «дополнительной» нагрузкой и выполняет пассивную роль наблюдателя, дожидаясь перевода пациента в свое отделение.

А какие споры порой разыгрываются в ситуации, когда больной погибает в реанимационном отделении в первые часы, когда обследование не закончено! За каким отделением будет числиться летальный исход? Из-за чего наступила смерть: травмы черепа, скелетной травмы, внутрибрюшного кровотечения? С нашей точки зрения, есть два пути решения этой проблемы.

Первый. В приемном покое, куда поступают все больные, работают специалисты по экстренной помощи, есть все необходимое диагностическое оборудование, выполняется противошоковая терапия, неотложная хирургическая помощь (пункция, лапароскопия), рентгенологические и лабораторные исследования, имеется система провизорных и противошоковых палат и т. д. Операции выполняются узкими специалистами: хирургами, травматологами, нейрохирургами. Координатор действий - ответственный специалист по оказанию экстренной помощи, как это делают в США и других странах. Путь сложный, ибо требуется перестройка всей системы подготовки кадров, реконструкция больничных зданий и пр., нужны неизмеримые денежные затраты, говорить о которых в наших условиях просто невозможно.

Второй путь. Создание в крупных городах с населением более миллиона человек на базе многопрофильных больниц отделений сочетанной и множественной травмы на 60-75 коек с включением в штатспециалистов - хирургов, травматологов, нейрохирургов - как в дежурные бригады (3 хирурга, 2 травматолога, нейрохирург), так и дневных ординаторов (2 хирурга, нейрохирург, 3 травматолога).

Заведующий отделением - хирург с практическим опытом работы в экстренной хирургии, травматологии, нейрохирургии, т. е. general surgeon - общий хирург высшей квалификации.

Дополнительно может быть 0,5 ставки уролога и других узких специалистов в зависимости от отсутствия или наличия тех или иных профильных отделений в больнице. При этом снимается вопрос - кто должен объединить всех специалистов, участвующих в лечебно-диагностическом процессе.

Появляется возможность выработать единую доктрину оказания квалифицированной и специализированной помощи, определить тактику и стратегию диагностики и лечения, опираясь на алгоритмы действия каждого отдельно взятого специалиста и всей бригады в целом, включая реаниматологов-анестезиологов реанимационного отделения.

При наблюдении больных в реанимационном отделении и последующем переводе в отделение сочетанной и множественной травмы (ОСМТ) действует система: лечащий врач - узкий специалист по наиболее опасному повреждению, а активные консультанты - специалисты по сочетающимся травмам осматривают больного ежедневно, выполняют свою часть необходимых лечебных манипуляций и координируют постоянно свои действия друг с другом. Это позволяет полноценно и комплексно лечить больного во всех периодах травматической болезни, своевременно выявлять и реагировать на осложнения, возникающие у пациентов, при высокой общей и индивидуальной ответственности, заинтересованности всех специалистов в хорошем конечном результате. Весь процесс диагностики и лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями в ОСМТ представляется нам в виде единой (Технологической цепочки - лечебно-диагностического конвейера, где на входе - пациент в тяжелом состоянии, на выходе - реабилитант. В законченном виде этот конвейер начинается со специализированного реанимационно-операционного блока со штатом специалистов реаниматологов - анестезиологов, среднего и младшего персонала, включенного в общий штат отделения сочетанной и множественной травмы.

Комбинированная и сочетанная травма

Сочетанные, комбинированные, и множественные травмы относят к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой смертностью, как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

Сочетанная травма – Это одновременное повреждение разных систем органов (не менее двух анатомических зон) в результате механического воздействия. Например, когда у человека одновременно диагностируются переломы и черепно-мозговая травма или сочетание переломов с повреждением печени.При сочетанной травме всегда повреждается 2 и более органа. Придерживаются условного деления человеческого тела на 7 зон:

• голова;
• грудная клетка;
• живот;
• позвоночный столб;
• верхние и нижние конечности;

При сочетанной травме одновременно могут быть повреждены:

• несколько внутренних органов, но в разных зонах;
• внутренние органы и опорно-двигательный аппарат;
• опорно-двигательный аппарат, нервы и сосуды.

Причины возникновения

Наиболее распространенные причины (источники) получения сочетанных повреждений и их характер:

1. Дорожно-транспортное происшествие . Наиболее частые повреждения:

• у водителя вследствие сдавливания рулевой колонкой: переломы ребер, грудины, ушиб сердца;
• у пассажиров: черепно-мозговая травма, перелом ребер, разрывы легкого, селезенки, печени;
• закрытая травма грудной клетки из-за ремней безопасности: переломы ребер множественного характера, разрыв аорты, кровоизлияния;
• у пешехода, попавшего под машину: черепно-мозговая травма, разрыв печени, мочевого пузыря, селезенки, бамперный перелом (голеней), перелом тазовых костей.

1. Падение . В результате, как правило, возникают разрывы внутренних органов (печени, почек, селезенки), переломы рук, ног, позвоночника, черепно-мозговая травма.
2. Производственная травма . Обычно проявляется в сильном сдавливании тела, в результате которого случаются закрытые травмы грудной клетки и живота, сдавление верхней полой вены, разрывы органов брюшной полости, краш-синдром (длительное раздавливание тканей).
3. Избиение . Наиболее частые повреждения: перелом ребер, разрыв внутреннего органа (легкого, почек, тонкой кишки, селезенки, печени, поджелудочной железы, мочевого пузыря).

Клиника

Особенность данного вида травмы заключается в синдроме взаимного отягощения. Он подразумевает, что при тяжелой травме возникает общая патологическая ситуация, которую дополнительно усугубляет и отягощает каждое повреждение, отдельно взятое. Но сама эта патологическая ситуация тоже усугубляет течение каждой отдельно взятой травмы, вследствие чего она протекает намного тяжелее, чем могла, если бы была единичной (изолированной).Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависеть как от локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, кровопотери, черепно-мозговых расстройств, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетанной травмы. Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего. Ведущих повреждений может быть несколько, и в соответствии с ними сочетанную травму классифицируют следующим образом:

Сочетанная травма черепа;

Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

Сочетанная травма внутренних органов.

При сочетанной травме черепа имеется травма черепа средней или тяжелой степени, которую сопровождают переломы костей конечностей, таза, позвоночника, переломы ребер. Здесь клинически на первый план выступают мозговые расстройства в виде сопора, комы. К мозговым расстройствам добавляются расстройства кровообращения, дыхания, сопровождающие шок, который при сочетанной травме имеется.
Сочетанная травма с повреждением живота может сопровождаться симптомами внутреннего кровотечения или повреждением внутренних органов.
Травма опорно-двигательного аппарата может быть ведущей только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, отрывах конечностей.

Множественными - называют такие травмы, когда имеются два и более повреждений в пределах одной системы органов и тканей (множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и др.).

Комбинированная травма

Повреждения по комбинированному типу – это такие, которые человек получает в результате воздействия нескольких факторов: одного механического и не менее одного немеханического характера (термического, химического, радиационного).

Примеры комбинированных повреждений: перелом руки, ноги или другой кости в сочетании с ожогом; рана, ожог и радиоактивное поражение и т.п. Комбинированные поражения встречаются обычно в военное время, на производстве или при природных катастрофах: землетрясениях, пожарах и т.д. Обычно они носят групповой характер.

Основные симптомы

1. Травматическая болезнь. Такое системное нарушение в организме называют еще истощением. При этом состояние человека во многом зависит от здоровья и возраста. Если нарушены жизненно важные органы, то не исключен и летальный исход.
2. Патологические изменения. Они могут носить локальный или общий характер и зависят от вида травмы, а также общего состояния организма.
3. Болевой синдром. Как правило, он очень ярко выражен. Может спровоцировать развитие шокового состояния.
4. Кровопотеря. При травмах комбинированного типа пострадавшие обычно теряют значительный объем крови.
5. Нарушение дыхания. Острая дыхательная недостаточность наблюдается, например, при пожаре, взрывах, завалах и т.п.
6. Шоковое состояние. Ситуация, предшествующая травме, и болевой синдром являются для человека сильным стрессом.
7. Интоксикация. Обычно у пострадавших нарушается метаболизм, начинается распад поврежденных тканей, вследствие чего организм не может бороться с токсинами.

Если же травма нанесла значительный ущерб пострадавшему, применяется термин «политравма ».При политравме человек имеет не менее одного повреждения, опасного для жизни. Для оценки состояния пострадавшего в этом случае применяют расчет по шкале AIS. Расчет дает балльную оценку состояния, где балл «4» оценивается как состояние, опасное для жизни, а «5» – как критическое.

Первая неотложная помощь

Тяжелая сочетанная и комбинированные травмы относятся к повреждениям, при которых стабилизация состояния пострадавшего во многом зависит от скорости предоставления первой неотложной помощи. Обследование проводят одновременно с началом лечебных мероприятий, быстро, внимательно, без суеты. Оценивая состояние, спасатель прежде всего должен опираться на следующие параметры: сознание (оглушение, сопор, кома), кровообращение (пульс, артериальное давление), дыхание (число дыхательных движений, наличие патологических типов дыхания, инородных тел ротовой полости, глотки, затрудняющих или прекращающих дыхание). Полость рта и глотки очищают марлевыми салфетками на зажиме, либо обмотав салфеткой палец. При необходимости рот открывают роторасширителем. Затем начинают искусственное дыхание либо мешком Амбу, либо «рот в рот» (при отсутствии самостоятельного дыхания). В случае отсутствия пульса на магистральных сосудах- непрямой массаж сердца. При ранении крупных артерий накладывают жгут. Пострадавшему одевают шину-воротник Шанца (в случаях подозрения на травму головы и шейного отдела позвоночника). При некоторой стабилизации АД на уровне 70-80 мм рт. ст. и появлении пульса на периферии (лучевая артерия) приступают к иммобилизации переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких костей не стоит.
На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатыми бинтами, на мелкие раны - стерильные салфетки, укрепляя их лейкопластырем.

Для транспортировки пациента в случае получения сочетанной травмы требуются жесткие носилки, что позволяет сократить вероятность закупорки дыхательных путей кровью, рвотными массами, а также избежать западения языка или нижней челюсти.
Госпитализацию пострадавших осуществляют в реанимационное отделение.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-11

Политравма - одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжелым. Политравмы делятся на 3 большие группы:

¦ сочетанные травмы, к которым относятся повреждения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, ранения, отслойка кожи и клетчатки, синдром длительного раздавливания конечностей;

¦ множественные травмы - несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезенки) или в пределах опорно-двигательной системы (множественные переломы конечностей, таза, позвоночника);

¦ комбинированные травмы - повреждения наносятся несколькими ранящими орудиями - механическими, термическими, радиационными.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По механизму повреждения:

¦ транспортные происшествия - 70%;

¦ падения с высоты - 25%;

¦ производственные аварии и прочие причины -5%.

Летальность при политравме - 15-40%.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

¦ Острая кровопотеря в сочетании с шоком. Выраженность зависит от объ ема (калибр поврежденного сосуда, количество излившейся крови, уро вень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.

По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30-50 мл/мин.). Профуз ные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в тече ние нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты, полых вен и крупных их ветвей, крупных сосудов брюшной полости. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.

Обязательные симптомы травматического шока - снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы - ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700-800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.

При профузном и сильном кровотечении гипотония развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевидный и вскоре перестает определяться на периферических артериях дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра с одновременной остановкой сердца. Иногда остановка дыхания происходит на 1-2 мин раньше остановки сердца.

По уровню систолического АД можно примерно определить общую кровопотерю: при падении его до 100 мм рт.ст. - 1,8-2 л, при 60 мм рт.ст. - 2,5-3 л. Ориентировочную кровопотерю можно представить и по характеру травмы.

При наличии возрастных (или приобретенных) заболеваний сердечно-сосудистой системы переносимость кровопотери и шока снижается пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Летальность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин.

¦ Мозговая кома - основное проявление повреждения головного мозга. Степень комы проще всего определить согласно шкале Глазго, которая анализирует только три показателя: открывание глаз, речевую функцию и движение конечностей.

¦ Острая дыхательная недостаточность - основное нарушение при соче-танной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже), где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причины острой дыхательной недостаточности - нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих легких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов ребер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).

¦ Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах легких с легочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии - сегментарный долевой или тотальный ателектаз легкого.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМ

Классификация пострадавших включает выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определенной последовательности и отнесение повреждений пострадавшего к одной из семи групп. Полностью достоверное ранжирование бывает возможным только в стационаре после тщательного обследования пострадавших, а у части из них окончательная верификация диагноза происходит после оперативного вмешательства - лапаротомии, трепанации черепа, торакоцентеза и т.п. или по результатам патологоанатомического исследования.

Диагноз предусматривает следующие разделы:

¦ ведущее (доминирующее) повреждение - повреждение, опасное для жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении дает леталь ность более 20%;

¦ менее тяжелые повреждения - не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения;

¦ прочие повреждения - травмы, требующие амбулаторного лечения;

¦ осложнения травматического и нетравматического генеза;

¦ сопутствующие серьезные заболевания;

¦ возраст.

При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам.

¦ 1-я группа - сочетанная ЧМТ;

¦ 2-я группа - сочетанная травма спинного мозга;

¦ 3-я группа - сочетанная травма груди;

¦ 4-я группа - сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;

¦ 5-я группа - сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

¦ 6-я группа - сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей);

¦ 7-я группа - сочетанная травма без ведущего повреждения. Ведущие повреждения в группах больных с сочетанными травмами при ведены ниже.

¦ 1-я группа: тяжелая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжелая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа.

¦ 2-я группа: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией.

¦ 3-я группа: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжелой степени.

¦ 4-я группа: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.

¦ 5-я группа: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела.

¦ 6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах.

Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями, то к диагнозу механических травм добавляют травму, нанесенную другими факторами (например, ожог грудной стенки площадью 6% и т.п.).

1. Сочетанная травма головного мозга

Основное повреждение - тяжелая травма головного мозга в виде внутричерепных гематом, ушибов головного мозга III степени (внутримозговые гематомы), в том числе с кровоизлиянием в желудочки мозга, субарахноидальные кровоизлияния тяжелой степени. Другие повреждения не носят фатального характера и проявляются в виде переломов опорно-двигательного аппарата (60%), переломов ребер (40%), ранений мягких тканей (15%), Нарушения деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной степени тяжести определяют клиническую картину. Шок в виде умеренной гипотонии (систолическое АД до 90 мм рт.ст.) возникает относительно редко (у 10-15% пострадавших). Шоковая гипотония развивается у тех пострадавших, у которых имеются переломы крупных сегментов конечностей (например, бедра или голени), открытые переломы с наружным кровотечением, обширные раны лица или волосистой части головы, т.е. когда кровопотеря составляет более 1 л. При отсутствии явных признаков кровопотери падение АД больше зависит от поражения ствола мозга, а не от гиповолемии.

2. Сочетанная травма спинного мозга

Повреждение спинного мозга в виде пара- и тетраплегий является определяющим. Они всегда возникают вследствие нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном, грудном или поясничном отделе. Из других повреждений характерны переломы опорнодвигательного аппарата (70%), ребер (20%), ранения мягких тканей (10%).

Характер нарушения жизненно важных функций при травме спинного мозга зависит от уровня его повреждения. При травме верхних отделов (шейного и верхнегрудного) на первый план выступают нарушения дыхания, обусловленные параличом дыхательной мускулатуры грудной клетки. Дыхание приобретает тип диафрагмального, т.е. дыхательные движения видны в области живота, экскурсии грудной клетки минимальны.

При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного сегмента, в котором расположен центр диафрагмального нерва, к параличу дыхательной мускулатуры грудной клетки присоединяется паралич диафрагмы, в связи с чем самостоятельное дыхание прекращается и при отсутствии срочной помощи такие больные погибают в течение нескольких минут от асфиксии. Повреждение выше CIV приводит к развитию восходящего отека спинного мозга с поражением продолговатого мозга, остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Повреждение спинного мозга на уровне ThMV, в боковых рогах которых располагаются вегетативные центры, иннервирующие сердце, может вызвать аритмии и внезапную остановку сердца.

При повреждении спинного мозга ниже Thvll расстройства жизненно важных функций организма менее выражены и прогностически более благоприятны. На первый план выходит травматический шок.

3. Сочетанная травма груди

Основные повреждения - большой гемоторакс, напряженный пневмоторакс, флотирующая грудь. Редко (менее 0,5%) возникают разрывы левого купола диафрагмы с пролабированием внутренностей брюшной полости, гемотампонада сердца, внутренние разрывы легких с легочным кровотечением, разрывы пищевода. Во всех случаях имеются переломы ребер, в том числе двусторонние. Внеторакальные травмы включают в себя травмы опорно-двигательного аппарата (60%), травму головного мозга легкой степени (60%), ранения мягких тканей (10%).

Главное патофизиологическое нарушение - тяжелая дыхательная недостаточность. При кровотечении в плевральную полость одновременно с ней выражена артериальная гипотония. В случаях «чистой» острой дыхательной недостаточности АД чаще всего повышено.

Особое место занимает компрессия грудной клетки (травматическая асфиксия, синдром верхней полой вены). По своим проявлениям она стоит ближе к травме головного мозга или жировой эмболии, так как ведущими являются мозговые расстройства вследствие множественных малых кровоизлияний в корковой и подкорковой зоне головного мозга. Компрессия грудной клетки возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавливания ее. Вследствие нарушения венозного оттока от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и внутренних органах, прежде всего в головном мозге. Возможно стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица.

Это один из основных видов травматических повреждений при массовых повреждениях - землетрясениях, шахтных обвалах, панике в толпе и др.

4. Сочетанная травма живота

Основные повреждения - травмы паренхиматозных органов живота, главным образом печени и селезенки, сосудов брыжейки, главный результат которых - истечение крови в полость брюшины (гемиперитонеум), далее тупая травма полых органов живота, преимущественно толстого и тонкого кишечника, мочевого пузыря с выходом их содержимого в полость брюшины и с развитием перитонита. Реже возникают повреждения органов забрюшинного пространства - наружно-внутренние разрывы почки, разрывы поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Костные травмы представлены стабильными переломами таза, нижних конечностей, неосложненными переломами ребер, сотрясением головного мозга.

Основные повреждения, для которых характерно кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство, составляют более 85%, травмы полых органов - 15%. В первом случае у пострадавших развивается классическая картина гиповолемического (геморрагического) шока, во втором - выраженность перитонеальных симптомов зависит от локализации и размера повреждения кишечника.

5. Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата

Основные повреждения более чем у половины таких пострадавших - нестабильные переломы таза, множественные переломы крупных сегментов конечностей (бедро, голень, плечо), травматические отрывы конечности, синдром длительного раздавливания III степени. Другие повреждения чаще всего бывают в виде легкой черепной травмы, переломов ребер, забрюшинных гематом. Основное патофизиологическое проявление - классический травматический шок, который, по сути, представляет собой острую кровопотерю. В дальнейшем у больных часто развивается острая почечная недостаточность.

6. Сочетанная травма двух и более полостей (областей)

Это наиболее сложные повреждения человеческого тела, однако и при них можно выявить общие патофизиологические закономерности. Наиболее часто (более 80%) возникают основные повреждения двух областей; при повреждении трех областей пострадавшие значительно реже доживают до стационара и погибают на месте происшествия до прибытия «Скорой помощи» или в пути следования в больницу. Все пациенты 4-й группы находятся в бессознательном состоянии, с выраженной гипотонией (вследствие шока, кровопотери или поражения ствола головного мозга), с расстройством дыхания, обусловленным травмой груди, поражением ствола мозга, асфиксией.

7. Сочетанная травма без основного повреждения

В этой группе все патофизиологические нарушения выражены умеренно. Шоковая гипотония также выражена умеренно (шок II, редко III стадии) и относительно легко поддается коррекции. Дыхательная недостаточность не выше II степени и после устранения причин (например, анестезии переломов ребер) относительно быстро купируется. Расстройства сознания неглубоки и проявляются в виде оглушения и дезориентации. Если отсутствует предшествующий психиатрический или терапевтический фон, а также опьянение, сознание полностью восстанавливается в течение нескольких часов.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И СОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Тяжесть состояния пострадавшего зависит главным образом от интенсивности внутреннего и наружного кровотечения, нарушения проходимости дыхательных путей и механизма дыхания, нарушения регуляции дыхания и кровообращения вследствие повреждения головного мозга и высоких повреждений спинного мозга. О степени тяжести судят по глубине нарушения жизненных функций - дыхания, кровообращения, функции головного мозга. В условиях догоспитального этапа нет времени и возможности оценивать более сложные, тем более лабораторные показатели, но даже по простым показателям можно достаточно точно определить прогноз политравмы, а главное - уделить основное внимание наиболее тяжело пострадавшим больным, что очень важно при групповых несчастных случаях и массовых катастрофах.

Более всего для этих целей подходит «травматическая шкала» (TS) американских авторов (табл. 13-12).

Таблица 13-12. Оценка тяжести состояния пострадавшего по травматической шкале

При сумме баллов 12 по 3 позициям вероятность положительного исхода политравмы составляет более 80%, 9-12 баллов - от 40 до 80%, 6-9 - 7 до 40%, 3-6 - менее 7%. Показатели тяжести состояния лабильны и могут достаточно быстро меняться в худшую сторону в зависимости от интенсивности кровотечения, нарастания обструкции дыхательных путей, углубления черепно-мозговых и спинномозговых расстройств. Адекватное и правильное лечение приводит к стабилизации тяжести состояния или меняет его в лучшую сторону.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Пострадавший в сознании

¦ Сдуть воздушный мешок.

¦ Отстегнуть мешок безопасности.

¦ Опустить спинку сиденья автомобиля и обеспечить полусидячее положение пострадавшему.

¦ Выяснить, где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние).

¦ При признаках переломов:

Шейных позвонков - запретить сгибание и повороты головы;

Ребер - полусидячее положение;

Поясничных позвонков - опустить сиденье максимально низко, положение пострадавшего строго на спине;

Переломы верхних конечностей - положить руку вдоль туловища;

Переломы нижних конечностей - устранить поворот стопы кнаружи и в нескольких местах прибинтовать сломанную ногу к неповрежденной при помощи кусков бинта, ремня, галстука, платка.

¦ Если есть раны с сильным кровотечением - наложить тугую давящую повязку при помощи бинта из аптечки или подручными средствами.

¦ При признаках повреждения живота расстегнуть брюки, юбку, не поить пострадавшего (!).

Пострадавший без сознания

¦ Сдуть воздушный мешок.

¦ Отстегнуть ремень безопасности.

¦ Опустить спинку сиденья.

¦ Проверить наличие признаков жизни (дыхание, пульс, сердцебиение).

¦ Если пострадавший дышит самостоятельно, но с трудом - очистить платком полость рта от рвотных масс, крови, выдвинуть вперед челюсть, не поить (!).

¦ При признаках переломов конечностей - иммобилизация (см. выше).

¦ При ранах с кровотечением - наложение тугой повязки.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА Обязательные вопросы (если пострадавший в сознании)

¦ Где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние)? Участки тела, на которые Указывает пострадавший, должны быть обследованы более тщательно.

¦ Может ли открыть рот? При переломах челюсти открывание рта ограничено.

* Имеется ли головокружение? Головокружение возникает при снижении ЛЦ вследствие шока и внутренней кровопотери.

¦ 46-5Трудно ли дышать? При переломах ребер пострадавший не может глубо ко вздохнуть, дышит часто и поверхностно.

¦ Есть ли нарушения чувствительности и движений в нижних конечностях? Нарушения чувствительности и движений характерны для повреждения спинного мозга.

¦ Где имеются ранения? Раны должны быть осмотрены на предмет объема и интенсивности кровотечения.

Сочетанная травма включает в себя самые различные диагнозы, характерные для людей, выживших после тяжелых травматических влияний на многочисленные органы и области тела. Здесь прежде всего выделяют повреждения, при которых наряду со сложными и внутренних органов имеются серьезные нарушения в области опорно-двигательного аппарата.

Основные причины получения сочетанных травм

Сочетанная травма чаще всего возникает вследствие серьезных аварий, падений с большой высоты или по причине насильственных действий. Согласно неутешительной статистике основная масса сочетанных травм в тяжелой форме приходится на пеших участников ДТП. В то же время наиболее частые случаи наблюдаются при падениях с высоты.

Если говорить о пострадавших от насильственных действий, то для таких ситуаций характерны серьезные черепно-мозговые и лицевые травмы наряду с повреждениями позвоночника, внутренних органов.

Клиническая картина

Сочетанная травма может отличаться самыми разнообразными симптомами, которые зависят в первую очередь от локализации наиболее критических повреждений, наличия кровопотери, травматических шоковых состояний, расстройств деятельности мозга, нарушения работы сердца,

Общая клиническая картина при получении сочетанных травм определяется на основе ведущего повреждения, наличие которого скрывает в себе угрозу для жизни. Впрочем, нередки случаи, когда имеется несколько равноценных по степени опасности ведущих повреждений.

Виды сочетанных травм

Существует простейшая классификация сложных сочетанных политравм, которая наиболее приемлема в случае необходимости определения степени повреждений врачами неотложной помощи.

Исходя из характера ведущего повреждения сочетанные травмы классифицируются следующим образом:

• открытые или закрытые травмы головного мозга и черепной коробки в сочетании с повреждениями того же характера других областей тела, например грудного, чревного отдела, конечностей, таза;
• открытые или закрытые травмы в области грудной клетки, сочетающиеся с черепно-мозговыми повреждениями;
• открытые или закрытые травмы чревной полости, области головы, позвоночника, конечностей;
• сложные травмы позвоночника в сочетании с повреждениями других отделов: головного мозга, живота, таза, груди;
• серьезные повреждения области таза, сочетающиеся с черепно-мозговыми, чревными, грудными травмами.

Множественная и сочетанная травма

Наличие множественной травмы в случае присутствия сознания пострадавшего может приводить к формированию так называемых псевдодоминантных повреждений. Подобное состояние нередко заставляет пациента сосредоточиваться на менее тяжелых повреждениях, отвлекая врача от постановки правильного диагноза.

Предотвратить диагностическую ошибку при получении множественной травмы позволяет неотложное проведение мануального и рентгеновского обследования всего скелета.

В случае отсутствия сознания при получении множественной политравмы в первую очередь проводится обследование на наличие повреждений в области грудной клетки, отделов позвоночника, брюшной полости, черепных и тазовых костей. В то же время поводом к выполнению рентгеновской диагностики конечностей может стать присутствие ссадин, отеков, гематом, нехарактерной для стабильного состояния подвижности конечностей.

Первая неотложная помощь

Тяжелая сочетанная травма относится к повреждениям, при которых стабилизация состояния пострадавшего во многом зависит от скорости предоставления первой неотложной помощи. Для транспортировки пациента в случае получения сочетанной травмы требуются жесткие носилки, что позволяет сократить вероятность закупорки дыхательных путей кровью, рвотными массами, а также избежать или Параллельно область носоглотки очищается марлевыми салфетками либо жидкостей. Тяжелая сочетанная травма может потребовать открытия ротовой полости специальным роторасширителем.

Далее при отказе легких производится рот в рот или с помощью аппарата КИ-ЗМ. При немедленной, неотложной, а главное, правильной помощи благодаря выполнению вышеуказанных мероприятий у пострадавшего восстанавливается дыхание, после чего обычно наступает осознанное состояние.

После доставки пострадавшего в отделение сочетанной травмы для стабилизации жизненно важных функций организма требуется введение полиглюкина, преднизолона, гидрокортизона. При наличии тяжелых ранений конечностей с возникновением артериальных кровотечений накладывается жгут.

Сочетанная травма у детей или у человека в крайне тяжелом состоянии, при котором наблюдается низкое артериальное давление, требует введения инсулина, инъекций в вену 40%-й глюкозы без прекращения подачи полиглюкина с гормонами.

При возникновении периферического пульса и стабилизации давления на уровне до 80 мм рт. ст. в случае наличия комбинаций переломов конечностей не рекомендуется тратить время на наложение шин. Вместо этого основное внимание сосредоточивается на предотвращении отказа жизненно важных органов.

Переломы костей + повреждение черепа и головного мозга при явлениях нарастающего сдавления последнего

Клиническая картина

Боль, припухлость, кровоизлияние, патологическая подвижность, крепитация, укорочение или деформация, нарушение функций конечностей.

Через несколько часов после черепно-мозговой травмы, а иногда тотчас после нее возникают и усиливаются головные боли с тошнотой, рвотой, нарушается сознание, пульс становится медленным и напряженным, а при падении артериального давления - частым, слабого наполнения и аритмичным. На глазном дне застойные явления (больше на стороне сдавления мозга). Гемипарез на стороне, противоположной очагу сдавления. Зрачок на стороне сдавления мозга чаще широкий, реакция на свет снижена или отсутствует, птоз, расходящееся косоглазие, иногда плавающие глазные яблоки. При эпидуральных гематомах — клиника сдавления головного мозга развивается быстро; при субдуральных — медленно и кроме описанных симптомов отмечается ригидность затылочных мышц, иногда эпилептиформные припадки, а при субарахноидальных кровоизлияниях — ригид-ность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, заметное снижение сухожильных рефлексов.

Сознание отсутствует или вначале ясное, а спустя несколько часов нарушается — от помрачения до полной его утраты; гематомы и ссадины на покровах черепа; болезненность при пальпации черепа обнаруживается гримасой или стоном пострадавшего; вдавление в костях черепа, кровотечение и истечение ликвора из наружного слухового прохода, из носа и рта, кровоизлияние в окологлазную клетчатку, пульс замедлен, напряжен, артериальное давление повышено, а при продолжающемся сдавлении мозга снижается, тахикардия, дыхание частое, клокочущее, аритмичное; зрачок на стороне сдавления головного мозга расширен, реакция его на свет снижена или отсутствует, птоз, расширяющееся косоглазие, иногда плавающие глазные яблоки, гемиплегия на стороне, противоположной очагу. Ликвор истекает струёй (повышенное ликворное давление). При эпидуральных гематомах кровь в ликворе может отсутствовать, оболочечных симптомов нет; при субдуральных гематомах — ригидность затылочных мышц, ликвор ксантохромный или кровянистый; при субарахноидальных кровоизлияниях — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и др., в ликворе кровь.

На рентгенограммах черепа — переломы свода или основания черепа, иногда вдавление костных фрагментов; смещением-эха свыше 3 мм на эхоэнцефалограмме; бессосудистый очаг на ангиограмме на стороне повреждения; смещение желудочковой системы в противоположную очагу сторону на пнев-мовентрикулограмме.

Диагностика

Оценка сознания, пульса, артериального давления, дыхания, неврологического статуса, зрачков и их реакции на свет, исследование глазного дна; спинномозговая пункция с монометрией ликворного давления, рентгенография черепа и сегментов скелета при наличии подозрения на переломы; эхоэнцефа-лография, ангиография, наложение поисковых фрезевых отверстий в типичных местах.

Лечебные мероприятия

Экстренно:

1. Анестезиологические и реанимационные мероприятия.

2. Декомпрессивная трепанация черепа при эпи- и субдуральных гематомах, при субарахноидальном кровоизлиянии - люмбальная пункция с последующим введением 8—10 мл кислорода, гемостатики, дегидратационная терапия, анальгетики.

Срочно:

1. Хирургическая обработка ран, открытых переломов костей без применения остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание мягких тканей в окружности ран антибиотиками; устранение вывихов.

2. Новокаиновые блокады мест переломов, иммобилизация гипсовыми лонгетами.

После операции:

1. Положение на щите.

2. Контроль за дыханием, пульсом, артериальным давлением.

3. Холод на голову, дегидратационная терапия, спинномозговые пункции с введением 8—10 мл кислорода эндолюмбально.

4. Постоянный катетер в мочевой пузырь для контроля за диурезом.

5. Коррекция сдвигов в гомеостазе и обмене веществ.

6. Дыхательные и сердечно-сосудистые аналептики, оксигенотерапия, обезболи-вание, антибиотики.

7. Профилактика пролежней, контрактур, атрофии (ЛФК, массаж и обтирание тела).

В плановом порядке:

Окончательная репозиция переломов, в том числе с применением погружного или внеочагового остеосинтеза, при стабильном хорошем общем состоянии больного - иммобилизация гипсовой повязкой с последующим применением ЛФК и ФТЛ.

При ушибах головного мозга

Клиническая картина

Бессознательное состояние длится несколько часов, рвота, судороги, нарушение дыхания, редкий пульс, повышенное артериальное давление, вялая реакция зрачков на свет, иногда спонтанный нистагм, застойные явления на глазном дне, нарушение глотательного рефлекса, гемиплегии или гемипарез конечностей, менингеальные симптомы.

Сознание отсутствует, дыхание нарушено, редкий пульс, повышенное ар-териальное давление, вялая реакция зрачков на свет, нистагм, застойные явления на глазном дне, нарушение глотательного рефлекса, гемиплегии, параличи, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, ликвор ксантохромный или кровянистый, на рентгенограммах черепа могут определяться переломы, на рентгенограммах скелета туловища или конечностей выявляются переломы.

Диагностика

Оценка сознания, пульса, артериального давления, дыхания, неврологического статуса, офтальмоскопия, спинномозговая пункция, рентгенография костей черепа, туловища и конечностей — при наличии клинических признаков.

Лечебные меропри я тия

Экстренно:

При субарахноидальном кровоизлиянии — холод на голову, люмбальная пункция с последующим введением в спинномозговой канал кислорода; гемостатики, аналептики.

Срочно:

1. Хирургическая обработка ран и открытых переломов костей без применения остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание окружающих их мягких тканей антибиотиками; устранение вывихов.

2. Новокаиновые блокады мест переломов, иммобилизация гипсовыми шинами.

3. Дегидратационная терапия.

4. Катетеризация мочевого пузыря.

В плановом порядке:

Окончательное лечение переломов костей.

При сотрясении головного мозга

Клиническая картина

Кратковременная потеря сознания, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, урежение пульса, иногда повышение артериального давления, ретроградная амнезия, неравномерность сухожильных периостальных, брюшных рефлексов.

Сознание ясное, больной заторможен, быстро истощается, пульс урежен, АД повышено или нормальное; снижение, иногда неравномерность сухожильных, брюшных рефлексов; могут быть переломы черепа, туловища или конечностей

Диагностика

Оценка сознания, пульса, артериального давления, неврологического статуса; рентгенография костей черепа, туловища и конечностей — при необходимости.

Лечебные мероприятия

Срочно:

1. Хирургическая обработка ран и открытых переломов костей без остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание окружающих их мягких тканей антибиотиками; устранение вывихов.

2. Новокаиновые блокады мест переломов, закрытая репозиция с наложением глухих гипсовых повязок, скелетного вытяжения по показаниям или аппаратов внеочагового остеосинтеза

В плановом порядке:

Остеосинтез переломов костей в показанных случаях.

Переломы костей скелета + повреждение органов грудной клетки

Клиническая картина

Боли в области грудной клетки, затрудненное дыхание, одышка, цианоз губ, бледность кожных покровов, отставание при дыхании поврежденной половины грудной клетки, частый пульс, снижение АД; перкуторно — притупление или высокий тимпанит на поврежденной стороне; аускультативно — ослабленное дыхание, глухие тоны сердца, шумы; боли при сдавлении грудной клетки во взаимно перпендикулярных плоскостях. Низкая относительная плотность крови, индекс равен 1 и больше, переломы ребер, гемопневмоторакс, переломы костей конечностей; при пункции плевральной полости — кровь, воздух или кровь и воздух одновременно; при пункции перикарда — кровь в шприце.

Диагностика

Определение относительной плотности крови, индекса шока; рентгенография грудной клетки и сегментов конечностей — при наличии клинических признаков или подозрении на переломы; пункция плевральной полости; при подозрении на разрывы сердца — пункция перикарда.

Лечебные мероприятия

Экстренно:

2. Катетеризация подключичной или нижней полой вены.

3. Торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией; при неустранимых дренированием гемо- и пневмотораксах — торакотомия, остановка кровотечения, устранение повреждений в органах грудной клетки, вакуумное дренирование.

Срочно:

1. ПХО ран и открытых переломов без остеосинтеза, дренирование ран, местно - антибиотики; устранение вывихов.

2. Новокаиновые блокады мест переломов, иммобилизация гипсовыми шинами, аппаратами внеочагового остеосинтеза или скелетное вытяжение.

После операции:

1. Контроль за пульсом и АД, дыханием, дренажами.

2. Дыхательные и сердечно-сосудистые аналептики, обезболивание, антибиотики.

3. Коррекция гомеостаза.

В плановом порядке:

При стабильном состоянии больного - окончательное лечение переломов с применением остеосинтеза.

Переломы костей скелета + торакоабдомиальные повреждения (при подозрении на внутреннее кровотечение или на повреждение внутренних орга-нов)

Клиническая картина

Боли в груди и животе затрудненное дыхание, одышка, цианоз губ, бледность кожных покровов, отставание при дыхании поврежденной половины грудной клетки; частый пульс, низкое АД; перкуторно — притупление, тупость или тимпанит на стороне повреждения грудной клетки; при аускультации— ослабленное дыхание, перистальтические кишечные шумы, язык сухой, живот напряжен, положительные симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота или высокий тимпанит при перкуссии, исчезновение печеночной тупости. Низкая относительная плотность крови, индекс шока 1 и больше. Нависание стенки прямой кишки; воздух, жидкость, петли кишечника, желудок в плевральной полости; свободный газ в брюшной полости; переломы ребер и других костей; при пункции плевральной полости — кровь, воздух или кровь вместе с воздухом; при лапароцентезе — кровь, кишечное содержимое или моча в шприце.

Диагностика

Определение относительной плотности крови, индекса шока; пальцевое исследование прямой кишки; обзорные рентгенограммы груди и живота, костей конечностей и туловища при наличии клинических признаков переломов. Пункция плевральной полости, лапароцентез с "шарящим катером"

Лечебные мероприятия

Экстренно:

1. Реанимационные и анестезиологические мероприятия.

3. Торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией.

4. Лапаротомия, остановка кровотечения, устранение повреждений внутренних органов.

5. При неустранимых дренированием плевральной полости гемо- и пневмо-тораксах — торакотомия, остановка кровотечения, устранение повреждений органов грудной клетки.

Срочно:

1. ПХО ран и открытых переломов без применения остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание антибиотиками; устранение вывихов.

2. Новокаиновые блокады мест переломов, иммобилизация гипсовыми лон-гетами, внеочаговый остеосинтез или скелетное вытяжение.

3. Длительное перидуральное обезболивание.

После операции :

1. Контроль за дыханием, пульсом, АД, дренажами.

2. Сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, обезболивание, антибиоти-ки.

В плановом порядке:

При стабильном состоянии больного - окончательное лечение переломов с применением остеосинтеза, иммобилизация глухими гипсовыми повязками.

Переломы костей скелета + повреждение органов таза или при подозрении на повреждения почек, мочеточника, мочевого пузыря, уретры, внебрюшного отдела прямой кишки

Клиническая картина

Боли в пояснице, над лобком. Выделение крови из уретры, прямой кишки, отсутствие самостоятельного мочеиспускания, наличие пастозности над лобком и в пахово-мошоночной области; болезненность при пальпации над лобком, болезненность при поколачивании поясничной области.

При повреждении уретры кровь в первой порции мочи; при повреждении почек, мочевого пузыря — в обеих, "пустой" мочевой пузырь, положительный симптом Зельдовича; при пальцевом исследовании прямой кишки — кровь, разрывы стенок ее, выступающие в ее просвет костные отломки; переломы костей таза и конечностей; затекание контрастного вещества в парауретральную, паравезикальную клетчатку; не функционирует поврежденный мочеточник; не контрастируется поврежденная почка; обрыв контраст-ного вещества в месте повреждения мочеточника.

Диагностика

Двухстаканная проба; катетеризация мочевого пузыря; пальцевое исследование прямой кишки, рентгенография костей таза и конечностей — при наличии признаков переломов или подозрений на них. Контрастный рентген. Исследование уретры и мочевого пузыря (цистография, уретрография), хромоцистоскопия, внутривенная нисходящая урография.

Лечебные мероприятия

Экстренно:

1. Реанимационные и анестезиологические мероприятия.

2. Катетеризация магистральной вены.

3. Шов мочеточника. Нефрэктомия.

4. Наложение эпицистостомы, первичная пластика уретры и проведение цирку-лярного дренажа, дренирование околопузырной клетчатки.

5. Лапаротомия, ушивание ран мочевого пузыря при внутрибрюшных его разрывах. Наложение противоестественного заднего прохода при повреждении прямой кишки.

6. Дренирование околопрямокишечной клетчатки из доступа Куслика.

Срочно:

1. ПХО ран и открытых переломов без остеосинтеза, дренирование ран, антибиотики; устранение вывихов.

2. Блокада по Школьникову, новокаиновая блокада переломов, иммобилизация, скелетное вытяжение, внеочаговый адаптационный остеосинтез, устранение вывихов.

3. Перидуральная длительная анестезия.

После операции :

1. Контроль за функционированием стом, дренажей, перидурального и кавакатетеров.

2. Сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, обезболивание, антибиотики.

3. Коррекция сдвигов в системе гомеостаза.

В плановом порядке:

Окончательное лечение переломов со стабильным остеосинтезом.

Переломы костей скелета + повреждения спинного мозга (гематомиелия, частичный или полный разрыв спинного мозга при переломах, вывихах или подвывихах позвонков)

Клиническая картина

В зависимости от уровня и характера повреждения спинного мозга — частичная или полная утрата всех видов чувствительности, геми - или парапарезы, расстройство функций тазовых органов. Переломы, вывихи, подвывихи позвонков; переломы костей туловища или конечностей: отрицательные ликвородинамические пробы; ликвор не выделяется.

Диагностика

Рентгенография позвоночника, костей туловища и конечностей — при наличии клинических признаков переломов или подозрений на них; люмбальная пункция с проведением ликвородинамических проб.

Лечебные мероприятия

Экстренно:

1. Реанимация и интенсивная терапия.

2. При переломах позвонков шейного и грудного отделов позвоночника — скелетное вытяжение за теменные бугры или оперативное вправление с фиксацией поврежденных позвонков; одномоментная реклинация — при переломах поясничных позвонков.

3. Дегидратационная терапия, оксигенотерапия, сердечные и дыхательные аналептики.

4. Постоянный катетер в мочевом пузыре.

Срочно:

ПХО ран и открытых переломов без остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание ран антибиотиками; устранение вывихов, иммобилизация переломов.

После операции:

1. Постоянный контроль и обеспечение функций тазовых органов.

2. Сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, антибиотики, профилактика уросепсиса и пролежней (налаживание системы Монро, систематическое промы-вание мочевого пузыря дезинфицирующим раствором, внутрь метиленовый синий, уротропин, фурадонин, общий массаж, растирание спины камфорным спиртом, поворачивание больного и др.).

3. Контроль за пульсом, АД, дыханием.

4. Коррекция сдвигов в системе гомеостаза.

В плановом порядке:

Переломы костей скелета + повреждения магистральных сосудов и при подозрении на это

Клиническая картина

При снятии жгута сильное наружное кровотечение; пульсирующая гематома, резкая боль, онемение конечности, потеря чувствительности, движений; кожа бледная с мраморным рисунком, холодная; отсутствие или резкое ослабление пульса на периферии поврежденной конечности. Отсутствие или резкое ослабление пульса на периферических артериях; на ангиограммах - обрыв контрастного вещества в местах разрыва или тромбоза сосуда.

Диагностика

Ощупывание и оценка качества пульса на периферических артери-ях с целью исключения повреждений магистральных сосудов; при подозрении — одномоментная пункционная ангиография для уточнения локализации повреждения; рентгенография костей конечностей и других областей — при наличии клинических признаков переломов или подозрении на них.

Лечебные мероприятия

Экстренно:

1. Инфузионно-трансфузионная терапия.

2. Наркоз. При переломах длинных трубчатых костей с повреждением ма-гистрального сосуда - первичный остеосинтез, а затем сосудистый шов или аутовенозная пластика. При невозможности наложить шов (массивное размозжение ткани) — перевязка сосуда в ране или на протяжении; при омертвении конечности или ее массивных размозжениях — первичная ампутация. После операции - иммобилизация конечности с возвышенным её положением (циркулярная гипсовая повязка противопоказана!).

Срочно:

1. Блокады мест переломов, иммобилизация, скелетное вытяжение, адаптационный остеосинтез.

2. ПХО ран и открытых переломов без применения остеосинтеза, дренирование ран, обкалывание антибиотиками; устранение вывихов, иммобилизация, скелетное вытя-жение.

После операции:

1. Холод на конечность.

2. Контроль за пульсом, АД, дыханием, функцией почек, оперированной конечностью.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений.

4. Сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, обезболивание, антибиотики.

5. Коррекция сдвигов в системе гомеостаза.

В плановом порядке:

Окончательное лечение переломов.

Множественные переломы костей без повреждения жизненно важных органов

Клиническая картина

Боль, припухлость, кровоподтек, крепитация, патологическая подвижность, выстояние в ране костных отломков, нарушение функции поврежденной конечности.

Диагностика

Рентгенография костей конечности и других областей тела. На рентгенограммах определяются признаки переломов костей.

Лечебные мероприятия

Экстренно:

Противошоковые мероприятия.

Срочно:

Новокаиновые блокады мест переломов, репозиция, иммобилизация, скелетное вытяжение аппаратами, внеочаговый остеосинтез.

Хирургическая обработка ран и открытых переломов без применения ос-теосинтеза, дренирование ран, обкалывание ран антибиотиками; устранение вывихов, скелетное вытяжение, внеочаговый остеосинтез.

Коррекция сдвигов в системе гомеостаза.

В плановом порядке:

Стабильный остеосинтез.