Клиника мозговой комы. Лечение комы. Кома, вызванная гормональной недостаточностью

19049 0

Все случаи церебральной комы могут быть классифицированы следующим образом.

1. Апоплексическая кома:

• в результате паренхиматозного или субарахноидального кровоизлияния;
• вследствие энцефаломаляции (ишемического инсульта, инфаркта мозга).

2. Менингеальная кома.

3. Кома в результате поражения мозговой ткани (опухолью или абсцессом мозга, энцефалитом и др.).

4. Посттравматическая кома.

При апоплексической коме обычно выявляется грубая очаговая неврологическая симптоматика, включающая паралич половины тела (гемиплегия). Гемиплегия проявляется не только параличом конечностей, но и параличом мышц лица и языка. Страдают мышцы лица, расположенные ниже глазной щели, мышцы языка и трапециевидная мышца. Функция других мышц лица обычно не нарушается, поскольку они получают двустороннюю корковую иннервацию. В силу анатомических особенностей проводящих путей мускулатура лица парализуется на стороне, где находится пораженное полушарие головного мозга, а мускулатура конечностей — на противоположной.

Ha парализованной стороне тела появляются патологические симптомы, например симптом Бабинского: при штриховом раздражении наружного края подошвенной поверхности стопы первый палец поднимается кверху, а остальные сгибаются в подошвенную сторону и веерообразно расходятся. На парализованной стороне тела приподнятая конечность быстро и тяжело (как плеть) падает на кровать, в то время как приподнятая непораженная конечность возвращается в исходное положение медленнее и более мягко (это связано с сохранностью ее мышечного тонуса). Паралич мимической мускулатуры приводит к асимметрии носогубных складок, рот пациента перекошен, во время дыхательных движений щека на стороне поражения колеблется (« парусит»).

Клиническая картина апоплексической комы в результате кровоизлияния и энцефаломаляции имеет свои особенности. При кровоизлиянии в мозг ухудшение состояния пациента обычно возникает внезапно, возраст больных чаще в пределах 40-60 лет, его развитию предшествует физическое или эмоциональное напряжение на фоне тяжелой, плохо контролируемой артериальной гипертензии. В остром периоде наблюдается выраженная общемозговая симптоматика (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания), которая может маскировать очаговые неврологические симптомы.

Больной быстро впадает в коматозное состояние, перестает реагировать на внешние раздражители, активные движения отсутствуют. Помимо гемиплегии наблюдаются выраженные вегетативные нарушения. Лицо пациента багрово-красного цвета или очень бледное, часто бывает рвота, нарушение дыхания по типу Чейн-Стокса. Уже в первые-вторые сутки температура тела повышается до фебрильных цифр, иногда достигая 40-41°С (лихорадка центрального генеза). В результате отека мозга и его оболочек возможно появление менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). В крови обнаруживают лейкоцитоз в пределах 10-20.10 в 9 степени/л и относительную лимфопению.

В результате тяжелого стресса возможно повышение уровня сахара крови до 9-10 ммоль/л, а также появление глюкозурии. Ликвор при проведении люмбальной пункции вытекает под повышенным давлением, через несколько часов после кровоизлияния в нем появляются эритроциты, повышенное содержание белка и плеоцитоз. Эхоэнцефалография выявляет смещение срединного эха на 6-7 мм в сторону, противоположную локализации геморрагического очага.

Если кровоизлияние сопровождается прорывом крови в желудочки мозга, общее состояние больного особенно тяжелое, явления менингизма (головные боли, ригидность затылочных мышц) выражены сильнее, а гемиплегия может проявляться неотчетливо. Симптом Бабинского в этом случае может быть положительным с обеих сторон, нередко возникает горметонический синдром (периодически повторяющиеся, спонтанные или возникающие под влиянием внешних раздражителей сильные тонические судороги мышц парализованных конечностей). Гемиплегия у таких больных часто сочетается с автоматизированной жестикуляцией непарадизованных конечностей. При этом движения в этих конечностях могут производить впечатление целесообразных (больные отмахиваются от мух, натягивают на себя одеяло и т.п.). Обнаружение значительной примеси крови в ликворе подтверждает этот диагноз.

Энцефаломаляция (ишемический инсульт, инфаркт мозга) чаще всего развивается у больных в возрасте старше 60 лег на фоне тяжелого системного и церебрального атеросклероза. Ее причина - тромбоз или эмболия церебральных сосудов, возможен также нетромботический инфаркт мозга. Артериальное давление у таких больных может быть любым.

Развитие тромботического и нетромботического инфаркта мозга происходит менее бурно, у многих больных наблюдаются симптомы-предвестники в виде парестезий, кратковременных парезов, зрительных и речевых расстройств. Поскольку замедление мозгового кровотока способствует усилению церебральной ишемии, у многих больных эта симптоматика развивается во время отдыха или сна. Нарастание симптоматики происходит постепенно и может продолжаться в течение нескольких часов и даже суток. Кома неглубокая, нередко нарушение сознания ограничено развитием сопора. Характер очаговой неврологической симптоматики указывает на наличие в мозгу обширного очага поражения, помимо гемиплегии часто наблюдается нарушение речи (дизартрия, афазия).

Другие причины энцефаломаляции наблюдаются сравнительно редко. Вероятность эмболии церебральных сосудов увеличивается при затяжном септическом эндокардите, пороках сердечных клапанов (в первую очередь ревматической этиологии), мерцательной аритмии. Газовая эмболия возможна в результате развития кессонной болезни, например при слишком быстром (аварийном) подъеме водолаза, работающего на глубине в течение нескольких часов. При работе на глубине водолаз дышит воздухом, находящимся под повышенным давлением. В этих условиях азот растворяется в крови значительно интенсивнее, чем при нормальном атмосферном давлении. Быстрый подъем на поверхность приводит к декомпрессии, которая уменьшает растворимость азота в крови.

В результате этого азот появляется в сосудистом русле в виде пузырьков газа, способных вызвать газовую эмболию. Для газовой эмболии при кессонной болезни характерны резкие головные боли, приступы головокружения, парезы конечностей и потеря сознания. После массивных костных переломов возможно попадание в кровяное русло жира, содержащегося в костном мозге. Поэтому тяжелые травмы с множественными переломами способны приводить к развитию жировой эмболии. В отличие от тромботического и нетромботического инфаркта мозга, эмболический инсульт возникает внезапно, однако кома не бывает столь длительной и глубокой, как при кровоизлиянии в мозг.

Менингеальная кома может развиваться у больных тяжелыми формами менингита, ее клинические проявления во многом зависят от характера возбудителя. В типичном виде эта кома наблюдается при менингококковой инфекции. При этом на фоне тяжелой общей интоксикации и головных болей наблюдаются признаки поражения мозговых оболочек: менингеальные симптомы. К этим симптомам относят ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига (неспособность пассивно согнуть выпрямленную ногу в тазобедренном суставе до угла в 90° в ходе пробы нога непроизвольно сгибается в коленном суставе) и Брудзинского (сгибание ног в коленях в ответ на пассивный наклон головы вперед). Пациент часто занимает вынужденное положение - «позу легавой собаки».

Для менингококкового менингита характерна звездчатая геморрагическая сыпь разного диаметра с участками некроза в центре высыпаний. Сыпь может распространяться и на слизистые оболочки. Возможны кровоизлияния во внутренние органы, в т.ч. - в надпочечники. В этом случае развивается надпочечниковый гипоадреналовый криз, проявляющийся тяжелым стойким коллапсом. Наблюдаются характерные клинико-лабораторные признаки тяжелого инфекционного процесса: высокая температура тела, лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличение СОЭ. Наличие менингита подтверждается повышенным давлением церебрального ликвора, спинномозговая жидкость мутная, при ее лабораторном исследовании обнаруживают воспалительные изменения (повышенное содержанием белка, плеоцитоз и др.).

Причиной церебральной комы может быть опухоль мозга. Заболевание в этом случае обычно начинается с неспецифической общемозговой симптоматики: постепенно усиливающихся головных болей, которые могут носить постоянный или периодический характер, появляется рвота, нередко многократная, не приносящая пациенту облегчения и не связанная с приемом пищи. Развитию комы нередко предшествует постепенно прогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика (по типу «масляного пятна»). Характерны бульбарные и (или) педункулярные дислокационные синдромы. Температура тела обычно в норме, изменения в общих анализах крови и мочи отсутствуют.

При исследовании глазного дна в 75-90 % случаев обнаруживают застойные диски зрительных нервов: границы дисков нечеткие, сами диски кажутся увеличенными, на периферии дисков появляется тонкая радиальная исчерченность, переходящая на сетчатку. Вены расширены, артерии сужены, физиологическая экскавация сглажена. При рентгенологическом исследовании черепа (краниографии) можно выявить косвенные признаки опухолевого образования: увеличение размеров «турецкого седла», разрушение его стенок и т.п. При выраженной ликворной гипертензии возможно появление специфических изменений костей свода черепа. Однако краниография часто не позволяет выявить признаки опухолевого поражения и диагноз опухоли головного мозга в качестве причины коматозного состояния может быть подтвержден или отвергнут только с помощью компьютерной или магниторезонансной томографии.

В спинномозговой жидкости обнаруживают белково-клеточную диссоциацию, однако следует помнить, что локализация опухоли в области задней черепной ямки является абсолютным противопоказанием к проведению люмбальной пункции. При такой локализации опухоли эта манипуляция приводит к дислокации мозжечка, его вклинению в большое затылочное отверстие, компрессии стволовых отделов мозга и смерти больного от остановки дыхания в результате паралича дыхательного центра.

Клиническая картина абсцесса головного мозга в целом напоминает таковую при опухолях головного мозга, его развитию обычно предшествуют отиты, синуситы, черепно-мозговые травмы, сепсис и тяжелые гнойно-воспалительные заболевания другой локализации (абсцессы легких и т.п.). В силу более быстрого, чем при опухолях прогрессирования процесса застойные изменения на глазном дне обнаруживают реже. За счет более выраженной интоксикации повышение температуры тела, лейкоцитоз и другие неспецифические признаки гнойно-воспалительного процесса выражены заметнее. Однако при выраженной инкапсуляции абсцесса общие признаки гнойно-воспалительного процесса могут отсутствовать. К потере сознания также может привести тромбоз мозгового синуса и негнойные энцефалиты.

При подозрении на церебральную кому показана срочная консультация невропатолога, а при невозможности исключить нейроинфекцию - осмотр врача инфекциониста.

Посттравматическая кома . Черепно-мозговая травма, как с переломами, так и без переломов костей черепа, может приводить к длительной (часы, сутки) потере сознания. Бессознательное состояние может наступать как вследствие сотрясения или ушиба головного мозга, так и в результате спровоцированного травмой кровоизлияния (эпидуральных и субдуральных гематом). У больных диабетом черепно-мозговая травма может быть получена при падении в результате развития тяжелой гипогликемии или других, не связанных с диабетом причин (дорожно-транспортное происшествие и др.).

При осмотре у таких пациентов часто обнаруживают повреждения кожи головы. Переломы костей основания черепа сопровождаются кровотечением и выделением ликвора из ушей и носа. В области глазниц появляются массивные кровоподтеки (симптом «очков»). На краниограммах можно обнаружить трещины и переломы свода и основания черепа.

При посттравматической потере сознания всегда следует помнить о возможности развития субдуральной гематомы. Диагностика этого состояния необходима для своевременного проведения нейрохирургического оперативного вмешательства, позволяющего сохранить жизнь пациента. Ухудшение состояния при субдуральной гематоме часто происходит после «светлого промежутка», длительность которого достигает нескольких часов или даже дней. Именно по этой причине больных, перенесших сотрясение мозга, госпитализируют в нейрохирургическое отделение и заставляют соблюдать лечебно-охранительный режим в течение 1,5-2 недель.

Но и в течение «светлого промежутка» больных нередко беспокоят головные боли и непереносимость яркого света. Ухудшение состояния наблюдается внезапно и проявляется потерей сознания на фоне параличей, судорожных припадков, повышения артериального давления и температуры тела. Типично расширение зрачков на стороне поражения, нередко возникает терминальное дыхание Чейн-Стокса. В некоторых случаях очаговая неврологическая симптоматика может быть слабо выражена и представлена изменением рефлексов и легкими односторонними парезами. Ксантохромный характер спинномозговой жидкости подтверждает диагноз субдуральной гематомы, однако в некоторых случаях ликвор может быть совершенно прозрачным или, наоборот, содержать значительную примесь крови.

Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.

Неотложная эндокринология

– это угрожающее жизни состояние нарушения сознания, обусловленное повреждением особых структур головного мозга и характеризующееся полным отсутствием контакта больного с окружающим миром. Причины ее возникновения могут быть подразделены на метаболические (отравление продуктами обмена веществ или химическими соединениями) и органические (при которых происходит разрушение участков головного мозга). Основными симптомами являются бессознательное состояние и отсутствие реакций открывания глаз даже на сильные раздражители. В диагностике комы важную роль играет КТ и МРТ, а также лабораторные исследования крови. Лечение прежде всего подразумевает борьбу с основной причиной развития патологического процесса.

МКБ-10

R40.2 Кома неуточненная

Общие сведения

Классификация

Кому можно классифицировать по 2 группам критериев: 1) в зависимости от причины, которая ее вызвала; 2) по уровню угнетения сознания. В зависимости от причин комы подразделяются на следующие типы:

• травматическая (при черепно-мозговых травмах)
• эпилептическая (осложнение эпилептического статуса)
• апоплексическая (результат инсульта головного мозга), менингиальная (развивается как последствие менингита)
• опухолевая (объемные образования головного мозга и черепа)
• эндокринная (при снижении функции щитовидной железы, сахарном диабете)
• токсическая (при почечной и печеночной недостаточности).

Однако такое разделение используется в неврологии не часто, так как не отражает истинного состояния пациента. Большее распространение получила классификация комы по тяжести нарушения сознания – шкала Глазко. На ее основе легко определить тяжесть состояния больного, построить схему неотложных лечебных мероприятий и прогнозировать исход заболевания. В основе шкалы Глазко лежит совокупная оценка трех показателей больного: речь, наличие движений, открывание глаз. В зависимости от степени их нарушения ставятся баллы. По их сумме оценивается уровень сознания больного: 15 – сознание ясное; 14-13 – умеренное оглушение; 12-10 - глубокое оглушение; 9-8 – сопор; 7 и менее – коматозное состояние.

По другой классификации, которая используется в основном реаниматологами, кома подразделяется на 5 степеней:

• прекома
• кома I (в отечественной медицинской литературе называют ступор)
• кома II (сопор)
• кома III (атоническая)
• кома IV (запредельная).

Симптомы комы

Как уже отмечалось, самыми главными симптомами комы, которые характерны для любого ее типа являются: полное отсутствие контакта больного с окружающим миром и отсутствие психической деятельности. Остальные клинические проявления будут отличаться в зависимости от причины, вызвавшей поражение головного мозга.

Температура тела. Кома, вызванная перегреванием, характеризуется высокой температурой тела до 42-43 C⁰ и сухой кожей. Отравление алкоголем и снотворными, наоборот, сопровождается гипотермией (температура тела 32-34 C⁰).

Частота дыхания. Медленное дыхание возникает при коме от гипотиреоза (низкий уровень гормонов щитовидной железы), отравления снотворными или наркотиками из группы морфина. Глубокие дыхательные движения характерны для коматозного состояния на фоне бактериальной интоксикации при тяжелых пневмониях , а также для опухолей головного мозга и ацидоза, вызванного неконтролируемым сахарным диабетом или почечной недостаточностью .

Давление и частота сердечных сокращений. Брадикардия (снижение числа сердечных сокращений в минуту) говорит о коме, возникшей на фоне острой патологии сердца, а сочетание тахикардии (повышения числа сердечных сокращений) с высоким артериальным давлением указывает на повышение внутричерепного давления.

Цвет кожных покровов. Вишнево-красный цвет кожи развивается при отравлении угарным газом . Посинение кончиков пальцев и носогубного треугольника указывает на низкое содержание кислорода в крови (например, при удушении). Кровоподтеки, кровотечение из ушей и носа, синяки в виде очков вокруг глаз характерны для комы, развившейся на фоне черепно-мозговой травмы. Ярко выраженные бледные кожные покровы свидетельствуют о коматозном состоянии по причине массивной кровопотери.

Контакт с окружающими. При сопоре и легкой коме возможны непроизвольные вокализации – издавание различных звуков больными, это служит благоприятным прогностическим признаком. По мере углубления коматозного состояния способность произносить звуки исчезает.

Гримасы, рефлекторные отдергивания руки в ответ на боль характерны для легкой комы.

Диагностика комы

При постановке диагноза кома, невролог решает одновременно 2 задачи: 1) выяснение причины, приведшей к коматозному состоянию; 2) непосредственная диагностика комы и ее дифференциация от других похожих состояний.

Выяснить причины впадения больного в кому помогает опрос родственников пациента или случайных свидетелей. При этом уточняется, были ли у больного предшествующие жалобы, хронические заболевания сердца, сосудов, эндокринных органов. Свидетели расспрашиваются о том, пользовался ли пациент лекарствами, были ли найдены рядом с ним пустые блистеры или баночки из-под препаратов.

Важное значение имеет скорость развития симптомов и возраст больного. Кома, возникшая у молодых на фоне полного здоровья, чаще всего указывает на отравление наркотическими средствами, снотворными. А у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов велика вероятность развития комы на фоне инсульта или инфаркта.

Осмотр помогает установить предполагаемую причину возникновения комы. Уровень артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, характерные кровоподтеки, запах изо рта, следы уколов, температура тела – вот те признаки, которые помогают врачу уставить верный диагноз.

Особое внимание следует обращать на положение больного. Запрокинутая голова с повышенным тонусом мышц шеи говорит о раздражении оболочек головного мозга, которая возникает при кровоизлияниях, менингитах. Судороги всего тела или отдельных мышц могут проявляться, если причиной комы явился эпилептический статус, эклампсия (у беременных женщин). Вялый паралич конечностей свидетельствует об инсульте головного мозга, а полное отсутствие рефлексов – о глубоком повреждении большой поверхности коры и спинного мозга.

Самым важным в дифференциальной диагностике комы от других состояний нарушения сознания является исследование способности больного открывать глаза на звуковое и болевое раздражение. Если реакция на звук и боль проявляется в виде произвольного открытия глаз, то это не кома. Если пациент несмотря на все усилия врачей глаза не открывает, то состояние рассматривается как коматозное.

Тщательному изучению подвергается реакция зрачков на свет. Ее особенности не только помогают установить предполагаемое месторасположение очага повреждения в головном мозге, но и косвенно указывают на причину возникновения коматозного состояния. Кроме того, зрачковый рефлекс служит достоверным прогностическим признаком.

Узкие зрачки (зрачки-точки), не реагирующие на свет, характерны для отравления алкоголем и наркотическими веществами. Разный диаметр зрачков на левом и правом глазе говорит о нарастании внутричерепного давления. Широкие зрачки – признак поражения среднего мозга. Расширение диаметра зрачков обоих глаз в совокупности с полным отсутствием их реакции на свет характерно для запредельной комы и является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующем о скорой смерти мозга.

Современные технологии в медицине сделали инструментальную диагностику причин коматозного состояния одной из самых первых процедур при поступлении любого больного с нарушением сознания. Выполнение компьютерной томографии (КТ головного мозга) или МРТ (магнитно-резонансной томографии) позволяет определить структурные изменения в головном мозге, наличие объемных образований, признаки повышения внутричерепного давления. На основании снимков принимается решение о методах лечения: консервативном или срочной операции.

При отсутствии возможности выполнить КТ или МРТ больному должны быть проведены рентгенография черепа и позвоночного столба в нескольких проекциях.

Подтвердить или опровергнуть метаболический (сбой в обмене веществ) характер коматозного состояния помогает биохимический анализ крови. В срочном порядке проводится определение уровня глюкозы, мочевины, аммиака крови. А также определяется соотношение газов крови и основных электролитов (ионов калия, натрия, хлора).

Если результаты КТ и МРТ указывают на то, что со стороны ЦНС нет причин, способных ввести больного в кому, выполняется исследование крови на гормоны (инсулин, гормоны надпочечников, щитовидной железы), токсические вещества (наркотики, снотворные, антидепрессанты), бактериальный посев крови. Важнейшим исследованием, которое помогает дифференцировать виды ком, является электроэнцефалография (ЭЭГ). При ее проведении производится регистрация электрических потенциалов мозга, оценка которых позволяет отличить коматозное состояние, вызванное опухолью мозга, кровоизлиянием, либо отравлением.

Лечение комы

Лечение комы должно вестись по 2 направлениям: 1) поддержание жизненных функций больного и предотвращение гибели мозга; 2) борьба с основной причиной, вызвавшей развитие этого состояния.

Поддержание жизненных функций начинается уже в машине скорой помощи по дороге в больницу и проводится всем пациентам в коме еще до получения результатов обследования. Она включает в себя поддержание проходимости дыхательных путей (выправление запавшего языка, очищение полости рта и носовой полости от рвотных масс, кислородная маска, вставление дыхательной трубки), нормального кровообращения (введение антиаритмических средств, препаратов нормализующих давление, закрытый массаж сердца). В палате реанимации при необходимости производится подключение больного к аппарату искусственной вентиляции легких .

Производится введение противосудорожных препаратов при наличии судорог, обязательное внутривенное вливание глюкозы, нормализация температуры тела больного (укрывание и обкладывание грелками при гипотермии или борьба с жаром), промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами.

Второй этап лечения проводится уже после подробного обследования, и дальнейшая врачебная тактика зависит от основной причины, вызвавшей кому. Если это травма, опухоль мозга, внутричерепная гематома , то проводится срочное оперативное вмешательство. При выявлении диабетической комы берется под контроль уровень сахара и инсулина. Если причиной стала почечная недостаточность, то назначается гемодиализ.

Прогноз

Прогноз при коме полностью зависит от степени повреждения структур головного мозга и причин ее вызвавших. В медицинской литературе шансы больного на выход из коматозного состояния расцениваются как: при прекоме, коме I – благоприятный, возможно полное выздоровление без остаточных явлений; коме II и III – сомнительный, то есть существует как вероятность выздоровления, так и летального исхода; кома IV – неблагоприятный, в большинстве случаев заканчивается смертью пациента.

Профилактические меры сводятся к ранней диагностике патологического процесса, назначению правильных методов лечения и своевременной коррекции состояний, которые могут послужить причиной развития комы.

Мозговая кома раньше была известна как апоплексическая кома, и основная причина ее — первичные или вторичные поражения головного мозга в результате нарушения кровоснабжения мозговой ткани.

Причины

Причина мозговой комы — обширное поражение головного мозга под влиянием токсических и, реже, травматических факторов. Среди токсических факторов на первом месте — алкогольная и наркотическая интоксикация, кома на фоне отравления угарным газом. Закрытые черепно-мозговые травмы — ведущая травматическая этиология мозговой комы. Несмотря на общую схожесть патогенетических процессов, нарушения, возникающие в основных отделах мозга, различаются при различных видах комах.

Однако при любом виде и типе комы имеются поражения на уровне коры головного мозга, ретикулярной формации, базальных ядер и лимбической системы. Именно обширность таких нарушений (транзиторных или хронических) приводят к тому, что организма теряет возможности координации деятельности, что влечет расстройства практически всех функций.

Симптомы

Мозговая кома, прежде всего, проявляется утратой сознания с сохранением основных рефлексов, что свидетельствует о сохраненной жизнеспособности мозга. Вторая группа симптомов — отсутствие реакции на раздражители — тактильные прежде всего. Пострадавший кажется заснувшим, тем более что мозговая кома сопровождается сноподобным состоянием — глаза закрыты, человек буквально «провалился» в сон.

На первых стадиях мозговой комы у больного сохранен хотя бы минимальный объем движений — он способен менять положение тела, глотает слюну. Чем глубже поражения мозга, тем выраженнее клиника угнетения сознания, вплоть до отключения самостоятельного дыхания. Судороги, рвота, повышение температуры тела также являются признаками мозговой комы.

Диагноз и лечение

Диагноз мозговой комы невозможно установить только с помощью осмотра, хотя типичные признаки комы и могут указывать на ее развитие. Необходим тщательный неврологический осмотр, с использованием специальных оценочных шкал. Электроэнцефалограмма, компьютерная томография также необходимы для диагностики мозговой комы.

Лечение зависит от причины комы, то есть если мозговая кома токсическая, то устраняется причина, вызывавшая ее, проводится дезинтоксикационная терапия. Интубация трахеи, динамическая оценка и поддержание основных жизненных функций, тщательный уход — все это требует госпитализации в реанимационное отделение.

Прогноз

Прогноз целиком и полностью зависит от этиологической причины комы. Некоторые комы приводят к медленному угасанию мозговых функций, которое практически невозможно остановить и человек переходит к вегетативному существованию. Мозговая кома токсического происхождения легче поддается терапии. Общая усредненная смертность в случае мозговой комы может достигать 35%. Следует помнить, что ни одна кома не проходит для организма бесследно.

Этиология. Церебральная (мозговая) кома наблюдается при заболеваниях головного мозга: мозговом инсульте, опухоли мозга, менингите Клиническая картина мозгового инсульта развивается при кровоизлияниях в мозг, тромбозе и эмболии мозговой артерии.

Рис. 11. Кривая чейн-стоксова дыхания.

Клиника. Чаще всего мозговая кома бывает связана с кровоизлиянием в мозг, обнаружить которое обычно нетрудно. Как правило, оно развивается у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью.

Больной находится в бессознательном состоянии, лицо красное, рот полураскрыт, нижняя губа отвисает, изо рта вытекает слюна, носогубная складка с одной стороны сглажена. Зрачки на свет не реагируют. Отмечается непроизвольное мочеотделение.

Пульс напряжен, замедлен. При обследовании больного определяется паралич конечностей правой или левой стороны. Парализованная конечность, поднятая кверху, падает безвольно. Конечности на другой стороне тела пассивны и, будучи поднятыми кверху, а затем отпущенными, тоже падают, но не так резко и быстро. Различие всегда можно определить, если проверить состояние конечностей с обеих сторон. Мышечный тонус на парализованной стороне заметно понижен. Сглаженность носогубной складки указывает на паралич лицевого нерва. Голова может быть отклонена в сторону. Туда же направлен взгляд (в сторону очага поражения мозга). Дыхание храпящее (стерторозное) или чейн- стоксово (рис. 11). Температура нормальная или субфебрильная, иногда поднимается до 38° и выше. Повышение температуры может быть также обусловлено присоединившимся воспалением легких, которое часто осложняет мозговой инсульт.

При выслушивании сердца обращает внимание глухость тонов, но на аорте отмечается акцент (усиление) второго тона.

Следует помнить, что мозговой инсульт может быть связан не с кровоизлиянием, а с заносом в головной мозг эмбола при пороках сердца и эндокардитах. Тогда при выслушиваний сердца определяются шумы, указывающие на наличие порока. На эмболию в мозгу указывает молодой возраст больного и бледность лица.

Третий вид инсульта- тромбоз мозговых сосудов - имеет ту отличительную особенность, что развивается, как правило, медленно, а не внезапно. Заболевание свойственно пожилому возрасту и связано с атеросклерозом сосудов головного мозга.

Картина мозговой комы может возникнуть при том или ином заболевании головного мозга, например опухоли его, менинго-энцефалите и т. д.

Тяжесть состояния и прогноз при мозговой коме вследствие инсульта зависят от калибра пораженного сосуда, массивности кровоизлияния, повторения кровоизлияний и осложнений. В случаях кровоизлияния в жизненно важные центры головного мозга смерть может произойти вскоре после инсульта и даже мгновенно, как, например, при кровоизлиянии в продолговатый мозг.

Лечение. При кровоизлиянии в мозг требуется тщательное наблюдение и уход за больным. В тех случаях, когда коматозное состояние наступило вне дома (на работе или на улице), больной с большой осторожностькЗ должен быть уложен на носилки и доставлен в больницу. Если вызов к больному сделан на дом, то все лечебные мероприятия должны проводиться только дома. Транспортировка больного из дома ни в коем случае не разрешается.

С максимальной осторожностью больного нужно раздеть и уложить в постель с несколько приподнятой головой. Съемные зубные протезы должны быть извлечены изо рта. Больному создается абсолютно полный покой. Целесообразно поставить на сосцевидные отростки (за уши) пиявки, по четыре с каждой стороны. На голову кладут пузырь со льдом (лучше на сторону, противоположную параличу, т. е. на сторону, где произошло кровоизлияние). К ногам прикладывают грелки. Не надо забывать, что при бессознательном состоянии больного, а также вследствие потери чувствительности могут произойти ожоги. Поэтому грелка должна быть обернута полотенцем. Если у больного не нарушено глотание, необходимо дать слабительную соль (10% раствор сернокислой магнезии или сернокислого, натрия по столовой ложке через час до действия). Так же как и грелки к ногам, это оказывает отвлекающее действие.

При массивном или значительном кровоизлиянии в мозг больной, не приходя в сознание, уже в первые часы умирает. Однако установить степень тяжестгі состояния и определить прогноз трудно. Во всех случаях мозговой комы необходимо провести все мероприятия, которые помогут восстановить жизнеспособность больного. Чем длительнее коматозное состояние, тем менее благоприятен прогноз. Через несколько часов после принятых мер больной может прийти в сознание. Но считать это признаком того, что опасность миновала, нельзя. Больной не должен оставаться без медицинского наблюдения и помощи. Необходимо следить за температурой, пульсом и дыханием. Мозговое кровоизлияние может сопровождаться подъемом температуры. Длительное повышение ее должно вызвать подозрение на присоединившуюся пневмонию. Поэтому даже при небольшом повышении температуры следует начать лечение пенициллином путем внутримышечных введений его по 200 000-300 000 ЕД 4 раза в день. В связи с тем, .что больного нельзя поворачивать, инъекции пенициллина следует делать не в ягодицу, а в мышцы бедра по передней или боковой его поверхности. Учащение пульса, ослабление его и появление аритмии указывают на падение деятельности сердечно-сосудистой системы. В подобных случаях необходимо вводить камфару, кордиамин или кардиазол по 2 мл 3-4 раза в день. О-тяжелом состоянии говорит появление стерторозного (храпящего) "дыхания.

У больных с мозговой комой часто развиваются пролежни. Местами образования их являются части тела, на которые постель оказывает давление: область крестца, лопаток, пятки, боковая поверхность туловища на той стороне, На которой лежит больной. Для предупреждения пролежней нужно следить за состоянием постели: она должна быть сухой, простыни - без швов и складок, способствующих образованию пролежней. Нужно следить з*3 тем, чтобы тело больного оставалось сухим. Необходимо протирать тело больного спиртом (камфарным, винным) или одеколоном. Особого внимания требует парализованная сторона и места, где обычно появляются пролежни.

Тщательный уход необходим и за полостью рта. Три раза в день рот больного надо протирать ватой, навернутой на палочку и смоченной раствором борной кислоты или 2% раствором соды. Язык, очищенный от налета, смазывают глицерином.

При непроизвольном мочеотделении между ногами больного должен быть установлен мочеприемник. Под простыней расстилают большую клеенку. Еще лучше аккуратно подшить ее к тюфяку так, чтобы не образовались складки. Промокшую простыню необходимо немедленно менять, что делают обязательно вдвоем: больного осторожно поворачивают на бок, освободившуюся часть простыни сворачивают к середине постели, обтирают досуха мокрую клеенку, на это место расстилают сухую простыню, больного осторожно поворачивают на другой бок (в сторону вновь разостланной простыни) и, слегка приподняв его, убирают мокрую простыню. Вытерев мокрую клеенку на второй половине постели, расстилают простыню, расправляют все складки и укладывают больного.

В случае задержки мочи на область мочевого пузыря можно производить легкое давление или прикладывать грелку. Если этими мероприятиями не удается вызвать мочеотделение, необходимо производить катетеризацию мягким резиновым стерильным катетером. Эта манипуляция производится при строжайшем соблюдении правил асептики.

Нужно следить, чтобы у больных с мозговой комой кишечник функционировал регулярно, для чего при развившемся запоре ставят клизмы. Вместо обычной очистительной клизмы из 4-5 стаканов теплой воды лучше прибегать к гипертоническим и масляным клизмам. В первом случае приготовляется раствор из 20-25 г хлористого натрия на 200 мл воды. Вместо поваренной соли можно взять 25-30 г сернокислой магнезии на то же количество воды. Для масляной клизмы берут 100-150 мл растительного масла. Иногда после применения очистительной клизмы наступает и мочеотделение.

Большое внимание следует уделять питанию больных. Пища должна быть жидкой. Кормить больного надо маленькими порциями, 5-6 раз в день, с ложечки, а еще лучше из поильника. При неосторожном и поспешном кормлении больной может поперхнуться. К тому же могут иметь место признаки нарушения глотания, обусловленные кровоизлиянием в мозг. Попадание же пищи в дыхательные пути может повлечь за собой развитие аспирационной пневмонии, опасной для жизни тяжелобольного.

Госпитализация больного при благоприятном течении заболевания допускается не ранее чем через 2 недели.

Кома принадлежит к патологическим состояниям, составляющим опасность для здоровья и жизни пациента. В зависимости от ее разновидностей, провоцирующими факторами служат травматические, токсические, другие повреждения головного мозга. Кроме перечня заболеваний, следует помнить об угрозе развития комы после операции на головном мозге. Степень риска зависит от основной болезни, по поводу которой проводят хирургическое вмешательство, объемов операции, возраста, сопутствующей патологии пациента. Рассмотрим, почему возникает кома, как проявляется и возможные прогнозы.

Почему возникает кома?

Спровоцировать коматозное состояние могут многие факторы. Наиболее частые и важные причины мозговой комы включают:

• травматические поражения головы и мозговых структур;
• тяжелое течение, обширные поражения мозга при ишемическом и ;
• инфекции оболочек (менингиты), вещества () головного мозга, особенно у малышей;
• патологическое влияние ядов, токсинов, наркотиков, алкоголя и передозировка некоторых медикаментов;
• поражение мозга при отравлении угарным газом и длительном кислородном голодании;
• эндокринные нарушения, сопровождающиеся гормональными сбоями с гиперфункцией или, наоборот, недостатком гормонов (гипокортикоидная, диабетическая комы).

Характерные признаки заболевания

Симптомы мозговой комы зависят от степени проявления патологического состояния.

1. В начальной стадии она напоминает глубокий сон. Пациент лежит с закрытыми глазами, он дезориентирован – где он, с кем и когда, наблюдаются незначительные движения, речь и ответы на вопросы отсутствуют, иногда наблюдается мычание, тонус мышц немного повышен, рефлексы сохранены – самостоятельно глотает и дышит, возможно появление патологических рефлексов кистей, стоп, реагирует на прикасание (тактильная чувствительность), боль (болевая чувствительность), не контролирует мочеиспускание, дефекацию.
2. При второй степени у пациента наблюдается угнетение сознания, реакция на обращение полностью отсутствует, нет ответа на боль и прикосновение, он громко дышит и самостоятельно может глотать, возможно поднятие температуры и наблюдается повышенная потливость, иногда наблюдается рвота, спазм или судороги мышц, тахикардия, давление нестабильное, отмечается его колебание.
3. В третьей степени отсутствуют рефлексы, полностью «отключено» сознание, нет реакции зрачков на свет, пациент неспособен самостоятельно дышать, снижаются температура, давление, мышцы становятся вялыми, их тонус отсутствует.

Терминальная стадия практически несовместима с жизнью. У пациента отсутствуют практически все рефлексы, зрачки максимально расширены, самостоятельное дыхание, давление не регистрируются, температура критически падает.

Особенности течения мозговой комы с различной этиологией

Первичные мозговые комы включают патологические состояния, имеющие неврологическое происхождение (генез). К основным заболеваниям, вызывающим кому относят:

• – цереброваскулярные поражения (тромбоз вен, аневризмы артерий, атеросклероз, системные повреждения, гипертоническая болезнь, инсульт);
• черепно-мозговая травма;
• менингиты и энцефалиты вирусного, грибкового, бактерийного происхождения;
• новообразования, гематомы, провоцирующие отек, повышенное давление внутри черепа.

Важно! Наиболее частой причиной возникновения комы служит инсульт. Второе место принадлежит особам с передозировкой наркотических веществ. Сахарный диабет, осложненный гипергликемической (высокий уровень глюкозы) или гипогликемической (очень низкое содержание глюкозы) комами занимает третье место.

Кома при инсульте головного мозга характеризуется определенными особенностями:

• возникает внезапно, не имея предвестников – ситуацию можно объяснить мгновенным разрывом сосуда и массивным кровоизлиянием;
• базовые клинические признаки комы – высокие показатели давления, резкая потеря сознания, лицо у пациента красное, дыхание становится хриплым и пульс напряженным;
• симптомы, свидетельствующие об инсульте – перекос лица, нарушение мышечной и тактильной чувствительности с одной стороны тела, появление патологических рефлексов.

Распознать у больного на доклиническом этапе кому при черепно-мозговой травме возможно по ссадинам и поражениям кожи, костей головы. Обычно из уха течет кровь, вокруг глаз образуются синяки (кровоподтеки), зрачки имеют разный диаметр (анизокория). Кроме этого, наблюдается неврологическая симптоматика, которая зависит от локализации и тяжести травмы.

Важно! К травматическим комам относят кому после операции на мозге. Иногда введение пациента в состояние комы медикаментозным способом после операции служит защитным механизмом для максимального щадящего режима и сохранения функций организма.

Таким образом, повреждение головного мозга и кома нередко сопровождают друг друга. Необходимо распознать ее симптомы, незамедлительно вызвать врача для сохранения здоровья и жизни пациента.