Феохромоцитома: симптомы, диагностика и лечение. Феохромоцитома – что это такое? Феохромоцитома: симптомы, диагностика, лечение, фото

Феохромоцитома - гормонально-активная опухоль мозгового вещества надпочечников, исходящая из его хромаффинных клеток и продуцирующая катехоламины. В 10% случаев она располагается вне надпочечников, нередко бывает двусторонней. Этиология неизвестна. В развитии заболевания придают значение генетическому фактору. Тип наследования - аутосомно-доминантный с высокой степенью пенетрантности. Многообразие симптомов болезни обусловливается количеством секретируемых опухолью адреналина, норадреналина и дофамина, их соотношением и реакцией организма на содержание их в крови. Феохромоцитома чаще встречается у людей в возрасте от 20 до 50 лет; у детей чаще наблюдается в возрасте 10-11 лет, страдают преимущественно мальчики.

Феохромоцитомы относят к редким опухолям. По данным Национального шведского регистра рака, феохромоцитомы ежегодно обнаруживаются примерно у 2 больных на 1 миллион населения. Однако результаты аутопсий, проводимых в клинике Мейо (США), свидетельствуют о большей частоте этих опухолей: от 250 до 1300 случаев на миллион вскрытий. В 61% таких случаев больные при жизни страдали артериальной гипертонией. Примерно у 91% имелись типичные, хотя и неспецифические симптомы, связанные с секреторной активностью феохромоцитом. У многих имели место неклассические симптомы (боли в животе, рвота, одышка, сердечная недостаточность, артериальная гипотония) или смерть наступала внезапно. Таким образом, подавляющее большинство феохромоцитом при жизни не диагностируется. Это обусловлено «многоликостью» симптоматики таких опухолей, и требует от врачей особой настороженности при дифференциальной диагностике многих заболеваний. Феохромоцитомы встречаются у лиц обоего пола и в любом возрасте, но чаще всего от 30 до 60 лет.
Артериальная гипертония (давление выше 140/90 ммрт. ст.) - крайне распространенное состояние. Ею страдают более 20% взрослого населения США и более 50% людей старше 60 лет. Среди всех больных с артериальной гипертонией частота феохромоцитом составляет менее 0,1%, но среди больных с кризовым или тяжелым течением гипертонии, а также при наличии подозрительных симптомов (головная боль, сердцебиения, приступы потливости или необъяснимые боли в животе или груди) феохромоцитомы выявляются значительно чаще.
Феохромоцитомы, как правило, локализуются в надпочечниках (в 90% случаев у взрослых и 70% - у детей). Надпочечниковые феохромоцитомы в 90% случаев односторонние и чаще расположены в правом (65%), чем в левом (35%) надпочечнике. Правосторонние феохромоцитомы чаще обусловливают приступообразную, а не постоянную артериальную гипертонию, тогда как левосторонние - наоборот. Двусторонние надпочечниковые феохромоцитомы обнаруживаются у 10% взрослых больных и 35% детей. Они особенно часто (в 24% случаев) встречаются среди больных с семейными синдромами, обусловленными определенными зародышевыми мутациями.
В типичных случаях феохромоцитомы инкапсулированы. Иногда они окружены псевдокапсулой (капсулой самого надпочечника). Консистенция их плотная. Кровоизлияния могут придавать им пестрый или темно-красный цвет. В немногих случаях из-за накопления нейромеланина (метаболита катехоламинов) они выглядят черными. В крупных опухолях часто обнаруживаются участки геморрагического некроза с кистозной дегенерацией; в стенках кист могут присутствовать жизнеспособные опухолевые клетки. Нередко наблюдаются очаги обызвествления. Феохромоцитомы могут прорастать в соседние органы, а также в надпочечниковую и нижнюю полую вену, что приводит к попаданию раковых клеток в легкие. Размеры феохромоцитом колеблются в очень широких пределах - от микроскопических до огромных (до 3600 г). Масса «средних» опухолей составляет примерно 100 г, а их диаметр - 4,5 см.
Хромаффинные параганглиомы - это вненадпочечниковые феохромоцитомы, развивающиеся из симпатических ганглиев. На их долю приходится около 10% феохромоцитом у взрослых и около 30% - у детей. Примерно 70% таких опухолей локализуется в брюшной полости - вблизи почек или вокруг аорты, а также в области мочевого пузыря. Забрюшинные параганглиомы в 30-50% случаев являются злокачественными и проявляются
болями или объемными процессами. Они метастазируют в печень, легкие, лимфоузлы и кости. В 30% случаев параганглиомы локализуются в грудной полости - в переднем или заднем средостении или в самом сердце. Параганглиомы средостения (30%) также часто бывают злокачественными и метастазируют в региональные лимфоузлы и кости. Прорастая в соседние ткани, они могут разрушать позвонки и сдавливать спинной мозг и нервные корешки. Тазовые параганглиомы часто прорастают в стенки мочевого пузыря, сдавливают мочеточники и метастазируют в региональные лимфоузлы. Примерно 36-60% параганглием секретируют норадреналин и норметанефрин, но зависимость продолжительности жизни больных от функционального состояния этих опухолей не установлена. Нефункционирующие параганглиомы обычно сохраняют способность накапливать метайодбензилгуанидин (МЙБГ) или секретировать ХгА. При поражении мочевого пузыря нарушается мочеиспускание. Крупные паранефральные опухоли могут сдавливать почечные артерии, а параганглиомы в области влагалища - вызывать неменструальные кровотечения.
В редких случаях параганглиомы обнаруживаются в ЦНС, включая турецкое седло, края височных костей и область эпифиза. При параганглиомах конского хвоста возможно повышение внутричерепного давления.
Нехромаффинные парасимпатические параганглиомы, как правило, локализуются в области головы и шеи. В отличие от хромаффинных параганглием, они секретируют катехоламины не больше чем в 5% случаев. Шейные параганглиомы обычно расположены в месте бифуркации сонных артерий (опухоли сонного гломуса). Встречаются также параганглиомы вокруг шейных вен (югулярные), в барабанном сплетении и блуждающем нерве. Шейные параганглиомы проявляются безболезненными припухлостями. Больные с паранглиомами барабанного сплетения часто жалуются на нарушение слуха и шум в ушах. Югулярные параганглиомы обычно сопровождаются симптомами выпадения функций черепных нервов. При хирургической резекции таких опухолей возможно повреждение возвратного гортанного нерва и/или развитие синдрома Горнера. Селективная эмболизация сосудов опухоли перед ее резекцией снижает периоперационное кровотечение и улучшает результаты операции. Применение гамма-ножа в некоторых случаях позволяет избежать повреждения нервов.
Нехромаффинные параганглиомы эмбриологически связаны с хромаффинными симпатическими параганглиомами и при семейных синдромах могут развиваться одновременно с ними. Однако они реже бывают злокачественными, хотя их неагрессивность зачастую обманчива, и через много лет могут возникать рецидивы. Метастазы обнаруживаются в региональных лимфоузлах, легких и костях. Поэтому всех больных необходимо наблюдать длительное время. Шейные параганглиомы обычно не секретируют больших количеств катехоламинов. Только около 5% таких опухолей обусловливают артериальную гипертонию или другие симптомы, характерные для симпатических параганглием и феохромоцитом. Тем не менее они часто секретируют ХгА, и повышение его уровня в сыворотке может служить маркером рецидива. Больные с шейными параганглиомами обычно являются носителями зародышевой мутации генов, кодирующих субъединицы сукцинатдегидрогеназы (СДГ), и во всех таких случаях рекомендуется секвенирование генов субъединиц СДГО и СДГВ. Носителей зародышевой мутации этих генов необходимо обследовать на присутствие других параганглиом и феохромоцитом.
Нейробластомы, ганглионейробластомы и ганглионевромы - это родственные феохромоцитомам опухоли симпатической нервной системы которые, вероятно, развиваются из симпатогоний. Нейробластомы - самые частые злокачественные опухоли новорожденных и третьи по частоте в педиатрической практике. На их долю приходится 15% всех смертельных раковых опухолей у детей. Они развиваются в эмбриональ ном периоде из постганглионарной симпатическое ткани в надпочечниках, на шее, в заднем средостении, забрюшинном пространстве или в тазу и различаются по степени злокачественности. Наиболее агрессивны нейробластомы из незрелых нейробластов, возникающие в очень раннем возрасте. С клинической точки зрения, они гетерогенны, и прогноз зависит от возраста, в котором установлен диагноз При удалении опухоли у детей до 1 года, особенно в случаях локального процесса, вероятность излечения весьма велика. Некоторые нейробластомь регрессируют спонтанно или дифференцируются в доброкачественные опухоли. Однако в более позднем возрасте при наличии гематогенных метастазов как и у больных с амплификацией протоонкогена Мус (или участка хромосомы 17q21), прогноз очень плохой.
В ганглионейробластомах присутствуют как нейробласты, так и более зрелые ганглиоциты. Эти опухоли развиваются у детей старшего возраста и обычно характеризуются меньшей злокачественностью. Самыми доброкачественными опухолями этой группы являются ганглионевромы, которые состоят из ганглиоцитов и зрелых клеток стромы. Однако течение болезни зависит от характера мутаций в клетках опухоли.
Симптомы нейробластом у детей в большей степени обусловлены ростом самой опухоли, чем секрецией ею катехоламинов. При опухолях, накапливающих 131 I-МЙБГ, используют высоки дозы этот препарата. Подходы к лечению включают также хирургическую операцию и химиотерапии а при метастазах в скелетные мышцы - наружное облучение.

Симптомы феохромоцитомы

Более трети больных с феохромоцитомами умирают еще до установления диагноза. Причинами их смерти являются аритмии сердца или инсульты. Для взрослых больных характерны приступы головной боли (80% случаев), потливости (70%) и сердцебиений (60%), продолжающиеся минутами или часами. Эти приступы могут начинаться остро или развиваться постепенно. Другие симптомы включают чувство тревоги (50%) или страха, тремор (40%; особенно при опухолях, секретирующих адреналин) и парестезии. Больные часто жалуются на повторные неприятные ощущения в груди. Многие во время приступов отмечают нарушения зрения.
Потоотделение обычно начинается с ладоней, затем становятся влажными подмышки, голова и плечи. К концу приступа больной буквально «обливается потом», что отражает рефлекторную терморегуляторную реакцию, направленную на выделение тепла, скопившегося в организме во время приступа (вследствие сужения сосудов).
У некоторых больных на первый план выступают боли в животе и рвота. Боль может быть результатом ишемии кишечника или давления опухоли на брюшину. Очень часто развивается запор и иногда - мегаколон.
Такие приступы могут возникать редко (раз в несколько месяцев) или повторяться несколько раз в день. Симптомы у разных больных различаются, но частота и тяжесть приступов со временем увеличиваются. Они могут возникать спонтанно или провоцироваться катетеризацией мочевого пузыря, наркозом и хирургической операцией. В некоторых случаях приступы провоцируются каплями от насморка, а также простым наклоном тела, поворотами в постели, ощупыванием живота или мочеиспусканием (при параганглиомах мочевого пузыря). В одних случаях приступы протекают очень тяжело, в других - вообще отсутствуют, и функционирующая феохромоцитома обнаруживается случайно. Нормальное артериальное давление и отсутствие симптомов особенно характерно для больных с феохромоцитомой в рамках синдрома МЭН II или БГЛ.
У детей симптомы феохромоцитомы или параганглиомы обычно отличаются от таковых у взрослых. У них чаще отмечаются потливость, нарушения зрения и постоянная (а не приступообразная) артериальная гипертония. Приступы чаще сопровождаются тошнотой, рвотой и головной болью. Для больных детей характерна потеря веса, полидипсия, полиурия и судороги, а также отеки и краснота рук. В этом возрасте чаще обнаруживаются множественные опухоли. В одной из серий наблюдений двусторонние феохромоцитомы, феохромоцитома и параганглиома или множественные параганглиомы наблюдались у 39% больных детей, а одиночные параганглиомы - у 14%. Эти опухоли у детей чаще, чем у взрослых, являются проявлениями наследственных синдромов, и во всех таких случаях необходимы генетические исследования (выявление мутаций в генах VHL, RET, СДГВ и СДГD).

Признаки феохромоцитомы

1. Артериальное давление . Артериальную гипертонию у взрослых диагностируют в тех случаях, когда систолическое давление превышает 140 или диастолическое - 90 мм рт. ст. У детей артериальное давление зависит от возраста, и верхние границы нормы составляют: до 6-месячного возраста - 110/60, в 3 года - 112/80, в 5 лет - 115/84, в 10 лет - 130/90 и в 15 лет - 138/90 мм рт.ст. Артериальная гипертония обнаруживается у 90% больных с феохромоцитомой, но у разных больных протекает различно. У взрослых на фоне постоянной гипертонии давление обычно особенно возрастает во время приступов. Резкое его повышение в это время наблюдается примерно у 50% взрослых больных и у 8% детей. В ряде случаев артериальное давление может быть нормальным или стабильно повышенным. Больные различаются также по тяжести артериальной гипертонии; иногда она достигает высокой степени и не поддается медикаментозной терапии. Высокие подъемы давления могут происходить во время наркоза перед хирургическими операциями, во время приступов или при незначительном физическом напряжении. У больных с постоянной артериальной гипертонией давление обычно подвержено ортостатическим колебаниям. При вставании с постели оно часто значительно падает, оставаясь сниженным в течение 3 минут. Такие перепады, особенно сопровождающиеся повышением частоты сердечных сокращений, являются характерным признаком феохромоцитомы. Секреция адреналина опухолью может быть причиной эпизодических падений артериального давления и даже обмороков. Поэтому обследование больных с подозрением на феохромоцитому должно включать измерение артериального давления и пульса при переходе от горизонтального положения в вертикальное.
2. Сердце . У больных с артериальной гипертонией, обусловленной феохромоцитомой, очень часто развивается гипертрофия левого желудочка сердца. Высокий уровень катехоламинов может вызывать также миокардит и дилатационную кардиомиопатию. Хирургическая резекция опухоли нередко нормализует состояние сердца. В ряде случаев из-за рубцовых изменений и фиброза миокарда кардиомиопатия становится необратимой, приводя к сердечной недостаточности. Внезапные аритмии сердца могут быть причиной смерти больных. Аритмии регистрируются часто, и больные обычно жалуются на сердцебиения. Для опухолей, секретирующих адреналин, особенно характерна синусовая тахикардия, усиливающаяся при вставании. Тахикардия в начале приступа может сменяться рефлекторной брадикардией. Во время гипертонического криза пульс на лучевой артерии из-за резкого сужения периферических сосудов может становиться нитевидным или вообще не прощупываться. Резкая бледность и мраморный рисунок кожи, обусловленный цианозом, также объясняются вазоконстрикцией. После приступа сосуды обычно рефлекторно расширяются, приводя к приливу крови к лицу. После особенно сильных и длительных приступов может развиться шок (вследствие падения тонуса сосудов, уменьшения объема плазмы, аритмий или нарушений сердечной деятельности).
3. Беременность . Постоянную или пароксизмальную артериальную гипертонию у беременных женщин с феохромоцитомой часто принимают за проявления эклампсии. Послеродовые шок или лихорадку можно спутать с разрывом матки или инфекцией (например, послеродовым сепсисом).
4. Прочие признаки. Большинство больных теряют в весе. Снижение веса более чем на 10% наблюдается примерно у 15% больных, а среди больных с постоянной артериальной гипертонией - в 41% случаев. Температура тела иногда превышает 41°С. Почти у 70% больных отмечаются небольшие необъяснимые подъемы температуры (на 0,5°С или больше). Причиной лихорадки является, по-видимому, секреция ИЛ-6. Во время приступа набухают шейные вены и увеличивается щитовидная железа. Некоторые опухоли достигают столь больших размеров, что сдавливают почечные артерии, обусловливая реноваскулярную гипертонию. К другим осложнениям относятся нарушения мозгового кровообращения, злокачественный нефросклероз и острый респираторный дистресс-синдром (шоковое легкое). В редких случаях феохромоцитомы секретируют АКТГ, который усиливает секрецию кортизола, приводя к развитию синдрома Кушинга.
5. Злокачественные опухоли. На долю злокачественных феохромоцитом приходится около 15% таких опухолей. Метастазы опухоли обычно сохраняют способность секретировать катехоламины и обусловливают рецидивы артериальной гипертонии и других симптомов. Они часто локализуются в костях черепа. Поэтому во всех случаях необходимо ощупывать череп. Метастазы феохромоцитом по консистенции сходны с кистами сальных желез. Иногда они локализуются в ребрах, вызывая боли в груди. При метастазах в позвоночник из-за сдавления спинного мозга и нервных корешков возникают боли в пояснице или неврологические симптомы. Параганлиомы часто располагаются вблизи позвонков и прямо прорастают в них. Метастазы в легких и средостении вызывают одышку, кровохарканье, плевральный выпот или синдром Горнера. При поражении грудного лимфатического протока развивается хилоторакс. Возможно мета-стазирование в лимфоузлы брыжейки и обсеменение брюшины. Метастазы в печень обусловливают гепатомегалию.

{module директ4}

Нормальное артериальное давление при высоком уровне норадреналина в плазме
У многих больных с феохромоцитомами и параганглиомами артертиальная гипертония отсутствует, несмотря на хронически повышенный уровень норадреналина в сыворотке. Этот феномен называют по-разному: десенситизацией, толерантностью или тахифилаксией.
Предрасположенность к десенситизации адренергических рецепторов может быть генетической. Это явление обусловлено секвестрацией, «снижающей регуляцией» или фосфорилированием рецепторов и является одной из причин сосудистого коллапса, который остро развивается у некоторых больных после удаления феохромоцитомы.
Нормальное артериальное давление у больных с повышенным уровнем норадреналина не всегда можно объяснить десенситизацией адренорецепто-ров, поскольку во многих случаях гипертензивная реакция на норадреналин сохраняется. Отчасти это может быть связано с секрецией опухолью адреналина, а не норадреналина. Некоторые больные являются гомозиготами по полиморфизму β 2 -адренорецепторов, при котором они сохраняют способность опосредовать вазодилататорные влияния и, тем самым, противодействовать прессорным эффектам катехоламинов, реализующимся через α 1 -адренорецепторы.
Одновременная секреция опухолью ДО ФА может приводить к снижению артериального давления вследствие центральных эффектов этого соединения. Дофамин может прямо расширять сосуды брюшной полости и почек, модулируя эффекты норадреналина.

Предоперационное медикаментозное лечение феохромоцитомы

До операции необходимо стабилизировать гемодинамику больных с помощью гипотензивных средств. У больных, принимающих большие дозы таких препаратов, следует ежедневно измерять артериальное давление и пульс в положении лежа,
сидя и стоя. Больные должны уметь сами измерять давление и пульс во время любых приступов. Короткая предоперационная подготовка (в течение 4-7 дней) предотвращает подъем артериального давления во время операции так же эффективно, как и более длительная. При необходимости срочной операции используют внутривенное введение сосудорасширяющих средств (никардипина, нитро-пруссида натрия, нитроглицерина).

Антагонисты кальция
Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) являются прекрасным гипотензивным средством для больных с феохромоцитомами и переносятся лучше α-адреноблокаторов. Кроме того, предоперационная подготовка больных этими средствами снижает потребность в инфузионной терапии во время самой операции. По данным одного из исследований, 70 больных с феохромоцитомой удавалось успешно подготовить к операции с помощью антагонистов кальция (обычно никардипина). Никардипин назначают внутрь по 20-40 мг каждые 8 часов (существует препарат никардипина длительного действия, который можно принимать в дозе 30-60 мг каждые 12 часов). Аналогичный антагонист кальция, нифедипин, также принимают по 30-60 мг 1-2 раза в сутки. Подъемы артериального давления во время приступов обычно быстро купируются приемом 10 мг нифедипина (для ускорения действия капсулу разжевывают). При этом необходимо тщательно контролировать артериальное давление. В одном из исследований нифедипин повышал поглощение МЙБГ (при сканировании) у 4 из 8 больных с феохромоцитомой. Не исключено, что нифедипин тормозит рост опухоли и ее метастазов, поскольку его добавление к клеткам феохромоцитомы in vitro снижало митотический индекс и пролиферацию клеток. Возможность аналогичного действия нифедипина in vivo не проверялась. Еще одним эффективным средством является длительно действующий препарат верапамила, который принимают внутрь по 120-240 мг один раз в сутки.

Альфа-адреноблокаторы
В предоперационной подготовке большинства больных с феохромоцитомой уже давно применяются α-адреноблокаторы, которые назначают больным даже при нормальном артериальном давлении. Чаще всего используют неселективный α-блокатор феноксибензамин. Его назначают внутрь в начальной дозе 10 мг в сутки, каждые 3-5 дней увеличивая дозу на 10 мг, пока артериальное давление не упадет ниже 140/90 ммрт. ст. Феноксибензамин не блокирует синтез катехоламинов. Более того, синтез катехоламинов и метанефринов на фоне α-адреноблокады даже усиливается. Феноксибензамин повышает частоту сердечных сокращений, но снижает частоту желудочковых аритмий. Во время его приема необходимо увеличивать потребление жидкости, не допуская появления симптомов ортостатической гипотонии. К частым побочным эффектам феноксибензамина относятся сухость во рту, головная боль, диплопия, нарушение эякуляции, заложенность носа. Если планируется определение катехоламинов в моче или сканирование с 1231-МЙБГ, деконгестанты применять нельзя; вместо них используют антигистаминные средства. Хроническая терапия феноксибензамином (при неоперабельной феохромоцитоме или ее метастазах) переносится плохо, и в таких случаях применяют другие средства (см. ниже), иногда вместе с малыми дозами феноксибензамина.
Плацента проницаема для феноксибензамина, и его концентрация в крови плода на 60% выше, чем у матери. Это может быть причиной артериальной гипотонии и угнетения дыхания у новорожденных в течение нескольких дней. Большинству больных достаточно принимать по 30-60 мг феноксибензамина в сутки, но иногда дозу приходится увеличивать до 140 мг/сутки. Чрезмерной блокады α-адренорецепторов следует избегать, так как это грозит значительным падением артериального давления после операции. Кроме того, чрезмерная блокада таких рецепторов может затушевывать важнейшие показатели, на которые ориентируются хирурги во время операции (например, падение артериального давления после полной резекции опухоли или усиление гипертонии при пальпации живота в случаях множественных опухолей или метастазов). Другим α-адреноблокатором, с успехом применяющимся в медикаментозной терапии феохромоцитомы, является доксазозин, который принимают внутрь по 2-16 мг в сутки. Прием короткодействующих селективных α-адреноблокаторов (например, празозина) сопряжен с менее выраженной рефлекторной тахикардией и послеоперационной артериальной гипотонией. Начальная доза празозина составляет 0,5 мг/сутки; при необходимости ее можно увеличивать до 10 мг дважды в сутки.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
При лечении артериальной гипертонии у больных с феохромоцитомами с успехом применяют ингибиторы АПФ, но не в качестве монотерапии. Катехоламины стимулируют секрецию ренина, который усиливает продукцию ангиотензина I, превращающегося под действием АПФ в ангио-тензин П. Ингибиторы АПФ разрывают эту цепь. Кроме того, в ткани феохромоцитомы присутствуют рецепторы ангиотензина П. В комплексной гипотензивной терапии используют и блокаторы ангиотен-зиновых рецепторов. При беременности ингибиторы АПФ противопоказаны, так как их применение во втором и третьем триместрах может приводить к нарушениям развития плода (гипоплазии черепа, почечной недостаточности, деформации конечностей и черт лица, гипоплазии легких, внутриутробной задержке роста, сохранению артериального протока) и даже к его гибели.

Бета-адреноблокаторы
В начале гипотензивной терапии α-адреноблокаторами и антагонистами кальция β-блокаторы обычно не назначают, но их можно применять позднее для устранения таких последствий α-адреноблокады, как горячие приливы, сердцебиения или тахикардия. Важно начинать лечение именно с α-адреноблокаторов, поскольку при высоком уровне норадреналина в сыворотке блокада β 2 -адренорецепторов (опосредующих вазодилатацию) в отсутствие блокады оц-рецепторов (опосредующих вазоконстрикцию) может вызвать гипертонический криз. Временное повышение артериального давления наблюдалось даже при приеме смешанного α- и β-блокатора лабеталола. Эффективным β-блокатором является метопролол. Иногда используют пропранолол по 10-40 мг внутрь 4 раза в сутки. Пропранолол проникает через плаценту и может вызывать внутриутробную задержку роста плода. У новорожденных от матерей, получавших пропранолол, отмечается брадикардия, респираторный дистресс-синдром и гипогликемия.

Метирозин(α -метилпаратирозин)
Метирозин ингибирует тирозингидроксилазу, катализирующую первую реакцию биосинтеза катехоламинов. Этот препарат обладает побочными эффектами, и его обычно применяют в качестве гипотензивного средства лишь у больных с метастазами феохромоцитомы. Однако его можно добавлять к другим гипотензивным препаратам для лечения упорной артериальной гипертонии перед операцией. Метирозин принимают внутрь по 250 мг (в капсулах) каждые 6 часов. С промежутками в 3-4 дня дозу можно увеличивать, ориентируясь на артериальное давление и побочные эффекты. Максимальная доза составляет 4 г в сутки. Экскреция катехоламинов при этом обычно снижается на 35-80%. Использование метирозина в предоперационной подготовке больных обусловливает меньший подъем давления и предотвращает аритмии во время операции, но усугубляет гипотонию в течение нескольких дней после нее. Побочные эффекты метирозина включают заторможенность, нарушения психики, экстрапирамидные симптомы и потенцирование действия седативных средств и фенотиазинов. Может иметь место кристаллурия и мочекаменная болезнь, поэтому необходимо потреблять большое количество жидкости. Метирозин не препятствует поглощению МЙБГ опухолью, что позволяет одновременно проводить сканирование с 123 I-МЙБГ или терапию высокими дозами 131 I-МЙБГ.

Октреотид
Применение октреотида у больных с феохромоцитомами пока не получило официального одобрения. В то же время показано, что подкожное введение октреотида по 100 мкг 3 раза в сутки ослабляет подъемы артериального давления во время приступов и уменьшает экскрецию катехоламинов в тех случаях, когда гипертонию не удается устранить другими медикаментозными средствами. Лечение октреотидом ослабляло боли в костях у женщины с метастазами параганглиомы, которые жадно поглощали 111 In-октреотид. Терапию октреотидом обычно начинают с подкожного введения по 50 мкг
ты в виде тошноты, рвоты, болей в животе и головокружения. Если препарат хорошо переносится, его дозу можно постепенно повышать до 1500 мкг в сутки. Не исключено использование октреотида LAR, который можно вводить 1 раз в месяц.

Другие средства
У больных с феохромоцитомами иногда наблюдаются периодические подъемы температуры тела, связанные с секрецией опухолью ИЛ-6. Нестероидные противовоспалительные средства (напроксен) облегчают симптомы лихорадки.

Хирургическое лечение феохромоцитом и параганглиом

Периоперационная смертность больных с феохромоцитомами не превышает 2-4%, но осложнения встречаются почти в 24% случаях. К осложнениям самой операции относится спленэктомия, которая чаще производится при открытом доступе, чем при лапароскопическом вмешательстве. Хирургические осложнения чаще имеют место у больных с тяжелой гипертонией и при повторных операциях. Правильная предоперационная подготовка больных, точная локализация опухоли и скрупулезность выполнения всех манипуляций сводят риск операционных осложнений и смертности к минимуму.

1. Лапароскопия . Методом выбора при опухолях надпочечников менее 6 см в диаметре является лапароскопическая резекция. Обычно в таких случаях производят четыре подреберных разреза по 10-12 мм. Возможность выяснения локализации опухоли до операции обусловила широкое распространение этого подхода. Однако инвазивные и более крупные опухоли могут требовать открытой операции. При крупных феохромоцитомах используют боковой лапароскопический подход, увеличивающий сферу обзора брюшной полости и позволяющий проверить наличие метастазов в печени. В случаях мелких надпочечниковых опухолей, а также у больных, ранее перенесших абдоминальную операцию, предпочитают задний лапароскопический подход. Лапароскопия позволяет подробно рассмотреть опухоль и оценить ее кровоснабжение. Феохромоцитому «упаковывают», чтобы предотвратить ее фрагментацию и попадание опухолевых клеток в места разрезов. При крупных опухолях лапароскопические разрезы расширяют, чтобы прошла рука хирурга. При лапароскопических операциях приступы артериальной гипотонии наблюдаются реже и выражены слабее. Кроме того, при таком подходе больной испытывает меньшую боль после операции и раньше начинает нормально есть; уменьшается и срок госпитализации (в среднем 3 дня против 7 дней при открытой адреналэктомии). Больные обычно начинают есть и ходить уже на следующий день. Лапароскопическую операцию можно проводить и при беременности. Такой подход с успехом применяется и при некоторых параганглиомах. Смертность во время операции в специализированных клиниках не достигает и 3%.
2. Эндоскопическая адреналэктомия. При этой операции используют три подреберных троакара по 2-5 мм и более крупный троакар, проведенный через пупочное кольцо. По данным одной из серий наблюдений, включавшей 15 больных с феохромоцитомой, такой подход сокращает время операции и выздоровления по сравнению со стандартным лапароскопическим подходом. Однако это вмешательство требует опыта проведения лапароскопии.
3. Операция с сохранением коркового вещества надпочечников. Все больные, перенесшие двустороннюю тотальную адреналэктомию, нуждаются в пожизненной заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами. Во избежание этого при семейных или двусторонних феохромоцитомах проводят селективную лапароскопическую резекцию небольших опухолей, сохраняя корковое вещество надпочечников. К сожалению, после таких операций частота рецидива феохромоцитом достигает 24%.
4. Открытая лапаротомия. Открытая лапаротомия показана больным с очень крупными феохромоцитомами или параганглиомами, а также при необходимости уменьшить массу метастазов. Обычно используют передний доступ (по средней линии живота) или подреберный разрез. При параганглиомах мочевого пузыря иногда достаточно выполнить его частичную резекцию. При невозможности полной резекции крупной паранглиомы приходится удалять пузырь целиком и накладывать анастамоз между мочеточниками и кишкой. Возможна также конструкция нового мочевого пузыря из подвздошной кишки.

Лечение шока, развивающегося после резекции феохромоцитомы
Сразу же после перевязки надпочечниковой вены (особенно у больных с опухолями, секретирующими норадреналин) может развиться тяжелый шок и сосудистый коллапс. Причиной резкого падения артериального давления является десенситизация α 1 -адренорецепторов, сохранение эффекта гипотензивных средств и уменьшение объема плазмы. Предоперационная подготовка антагонистами кальция или α-блокаторами, наряду с внутривенным введением жидкости и переливанием крови во время операции, снижают риск шока. Поэтому непосредственно перед перевязкой надпочечниковой вены прекращают внутривенное введение гипотензивных средств. Лечение шока включает внутривенное вливание большого количества физиологического или коллоидного раствора. Иногда требуется вводить внутривенно очень большие дозы норадреналина.

Внутривенное введение глюкозы
Для предотвращения послеоперационной гипогликемии сразу после удаления феохромоцитомы начинают внутривенно вводить 5% раствор глюкозы с постоянной скоростью около 100 мл/час.

Прежде чем начинать хоть какое-то лечение требуются неопровержимые доказательства имеющегося недуга, иначе врачи рискуют навредить пациенту.

Для ликвидации симптомов феохромоцитомы необходимо проведение лабораторной и дифференциальной диагностики, забор анализов крови на метанефрины, проведении УЗИ и другого обследования.

Только утвердившись в правильности заключения можно приступать к активному устранению проблемы повышения катехоламинов в крови.

Вообще диагностика феохромоцитомы начинается еще с оценки симптомов и жалоб пациента. О об этом мы писали в статье . Но они столь неспецифичны, что требуют проведения дополнительных методов обследования, о чем вы сейчас и узнаете.

Феохромоцитома и лабораторная диагностика

Основа лабораторной диагностики — это определение количества катехоламинов и их метаболитов в моче и крови. К катехоламинам относят:

• адреналин
• норадреналин
• дофамин

Конечные продукты распада катехоламинов называют общим названием — метанефрины. В результате метаболизма адреналин превращается в метанефрин и ванилилминдальную кислоту (ВМК), норадреналин — в норметанефрин и ванилилминдальную кислоту, а дофамин превращается в в гомованилиновую кислоту.

Из метаболитов определяют ванилилминдальную кислоту (ВМК) и общий метанефрин, который включает в себя метанефрин и норметанефрин. Для определения показателей исследуется суточная моча, а не кровь, как многие думают, потому что процесс определения очень сложен и большая вероятность ошибки.

Смотреть сами гормоны (адреналин и норадреналин) не имеет практического смысла, потому что они очень быстро разрушаются, а также некоторые феохромоцитомы не выделяют сами гормоны в кровь, а еще в ткани надпочечника присоединяют метильную группу к молекуле гормона, превращая тем самым в метаболиты, которые сначала поступают в кровь, а затем в мочу.

Подготовка к сдаче анализов на феохромоцитому

• За 48 часов до анализа из пищи исключают пиво, шоколад, сыр, кофе, чай, авокадо и бананы, избегают стрессовых ситуаций, физических нагрузок.
• Прекратить прием терациклиновых антибиотиков, хинидина, резерпина, транквилизаторов, адреноблокаторов, ингибиторов МАО в течение 4 суток до сдачи анализа мочи.
• Воздержаться от курения во время сбора мочи.

Как правильно собирать суточную мочу?

В 6 утра помочиться в унитаз. В течение суток, до 6 утра следующего дня всю мочу сливать в банку. Шестичасовая моча следующего дня тоже должна попасть в банку, а не в унитаз.

Для исследования собирают суточную мочу, сосуд хранят в темном месте. Перед сдачей анализа мочу перемешивают и отливают около 100 мл в отдельную банку. Сразу же нужно сдать в лабораторию.

Какие нормы метанефринов в моче?

Ниже приведена таблица норм для общего метанефрина.

А это нормы для норметанефрина.

Какие еще анализы крови нужно сдавать при диагностике на феохромоцитому?

Кроме суточной мочи на метанефрины будет необходимо сделать анализ крови на:

• хромогранина А
• альдостерона
• ренина
• кальцитонина
• кортизола крови

Хромогранин А — это транспортный белок, который выбрасывается любыми нейроэндокринными опухолями, коей и является феохромоцитома. Повышение этого показателя лишний раз подтверждает диагноз «феохромоцитома» или «параганглиома» (вненадпочечниковой локализации опухоли).

Инструментальные методы диагностики феохромоцитомы

Кроме лабораторных анализов для подтверждения диагноза, а также для визуализации опухоли необходимы инструментальные методы. Другими словами, мы доказали, что феохромоцитома есть, теперь ее нужно найти. Чаще всего она находится в одном или обоих надпочечниках, но иногда локализация опухоли бывает в другом месте.

Для диагностики феохромоцитомы используются такие методы, как:

• ультразвуковое исследование (УЗИ)
• компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)
• радиоизотопное сканирование
• ангиография с забором крови из нижней полой вены

УЗИ для диагностики феохромоцитомы

УЗИ метод является самым дешевым и простым методом диагностики, но не всегда удается увидеть опухоль, поэтому врачи не особо доверяют этому методу.

На УЗИ опухоль выглядит так: округлой или овальной формы с четкими и ровными границами, хорошо определяется капсула, повышена акустическая плотность, в большинстве опухолей имеются полости (некрозы) с жидкостью, могут быть кальцификаты.

Компьтерная томография и МРТ

КТ и МРТ - более информативные методы, чувствительность до 95 %. Обследование проводят обязательно с контрастированием, чтобы процент удачного обнаружения феохромоцитомы был высокий.

Метод основан на различии между нативной плотностью надпочечников (до введения контраста), плотностью во время артериальной и венозной фазы (во время введения контраста) и отсроченной плотностью (после полного введения контраста). Эти знания могут дать врачам информацию о возможной природе опухоли.

Например, злокачественные опухоли имеют высокую начальную плотность, очень хорошо накапливают фармпрепарат и еще долгое время удерживают в своей ткани. А доброкачественные феохромоцитомы, наоборот, имеют низкую исходную плотность, быстро накапливают препарат, но при этом происходит быстрое вымывание контраста их ткани.

Радиоизотопное сканирование

Радиоизотопные сканирования проводят с J131 (йод 131), метайодбензилгуанидином (МИБГ).

Превосходство метода в том, что он позволяет, наряду с опухолями надпочечника, выявлять опухоли, которые находятся вне надпочечника, которые, кстати, занимают 10 % по частоте встречаемости, а также метастазы. Но этот метод не является основным и не часто используется.

Ангиография при феохромоцитоме

Ангиография не нашла широкого применения, т. к. опухоли плохо васкуляризованны, т. е. кровоснабжаются. Потому данный метод применяют для забора крови из вен, по максимальному содержанию катехоламинов в которых, можно судить о приблизительной локализации опухоли.

К какому специалисту обратиться для диагностики симптомов феохромоцитомы?

Феохромоцитома — это эндокринологическое заболевание, значит всю диагностику должен проводить врач-эндокринолог. Лечение же проводят хирурги-эндокринологи.

Дифференциальная диагностика феохромоцитомы

Дифференциальная диагностика позволяет исключить другие заболевания, которые могут иметь похожее течение с феохромоцитомой. Итак, феохромоцитому следует отличать от:

• гипертонической болезни
• вазоренальной гипертонии
• токси­ческого зоба
• сахарного диабета, сочетающимся с гипертони­ей
• гипоталамического вегетососудистого криза

Каждый надпочечник – это небольшая эндокринная железа, расположенная в собственной капсуле в забрюшинном пространстве. Общая масса этих органов 16-24 грамма. В структуре надпочечников выделяют мозговой и корковый слои. Первый из них образован хромаффинной тканью. По происхождению клетки мозгового слоя близки к нервным волокнам. В хромаффинной ткани надпочечников синтезируются катехоламины (адреналин и норадреналин), дофамин.

Эти гормоны оказывают существенное влияние на тонус вегетативной нервной системы, ритм сердца, артериальное давление, обмен веществ. В то же время, катехоламины не являются абсолютно жизненно важными. Если функция мозгового слоя надпочечников резко снижается, то ее не замещают лекарственными средствами.

Повышенный синтез гормонов в хромаффинной ткани очень опасно для жизни и здоровья. В большинстве случаев такую гиперсекрецию провоцирует доброкачественная или злокачественная опухоль надпочечников – феохромоцитома.

Как часто встречается заболевание

Феохромоцитома – довольно редкое новообразование. Ежегодно заболевание диагностируется только у одного человека на 1,5-2 миллиона населения. Среди детей чаще болеют мальчики. Пик заболеваемости приходится на молодой и средний возраст. Мужчины подвержены патологии несколько реже женщин.

Феохромоцитому относят к опухолям АПУД-системы. Она часто обнаруживается не самостоятельно, а в составе синдрома множественной эндокринной неоплазии. На долю семейных форм приходится около 10% всех опухолей.

Злокачественные феохромоцитомы относительно поздно дают метастазы. Онкологический процесс выявляют в каждом десятом случае.

Феохромоцитома может располагаться вне надпочечников. Ее иногда обнаруживают в брюшной или грудной полости, в области шеи, головы и т.д. Нетипично локализованные новообразования синтезируют только норадреналин. Их симптоматика более слабая.

Какие нарушения провоцирует феохромоцитома

Феохромоцитома обладает гормональной активностью. Опухоль выбрасывает в кровь неадекватные дозы адреналина и норадреналина. В норме эти гормоны выделяются в ответ на эмоциональные стрессы и физические перегрузки. Заболевание провоцирует повышение уровня катехоламинов даже в покое.

Норадреналин и адреналин активизируют работу сердца, дыхательной системы, повышают тонус сосудов, стимулируют образование глюкозы в печени. В критических ситуациях такие изменения помогают человеку преодолеть различные трудности, проявить агрессию, защищаться, убегать. Если человек находится в спокойной обстановке, то избыточная секреция катехоламинов нарушает его самочувствие, постепенно ухудшает состояние психики и общего здоровья.

Признаки опухоли надпочечников – это реакция организма на всплески концентрации адреналина и норадреналина в крови. Чем выше концентрация гормонов, тем ярче клиническая картина заболевания.

Гипертония при феохромоцитоме

Заболевание имеет достаточно характерную клиническую картину. Но врачи иногда не сразу узнают симптомы феохромоцитомы. Это редкая патология, поэтому многие специалисты не имеют достаточного практического опыта по его диагностике.

Один из обязательных признаков заболевания – артериальная гипертензия. Гипертонией называют повышение цифр давления более 140/90 мм рт.ст. Часто феохромоцитома сопровождается очень выраженной артериальной гипертензией. Показатели систолического и диастолического давления могут даже превышать 200/120 мм рт.ст.

Гипертония при феохромоцитоме всегда очень стойкая. Даже несколько лекарственных средств в большой дозе не могут стабилизировать артериальное давление.

Гипертония может иметь три формы:

• кризовое течение (резкие повышения показателей на фоне нормального давления);
• кризы на фоне постоянной гипертензии;
• постоянная гипертензия без кризов.

Феохромоцитому легче всего диагностировать при наличии типичных кризов. Резкое повышение давления может произойти без видимой причины. Иногда криз провоцируют физические нагрузки, сильные переживания, переохлаждение, прием спиртного, некоторых лекарств.

Такое состояние сопровождается:

• резким подъемом артериального давления;
• учащением частоты сердечных сокращений;
• болью в области сердца;
• головной болью;
• чувством сильного страха;
• дрожью в теле;
• ознобом;
• бледностью кожи;
• потливостью;
• сухостью во рту;
• тошнотой и рвотой;
• повышением температуры тела.

Если пациент находится под наблюдением врачей, то во время криза берут кровь на анализ. Признаки заболевания: повышенный сахар, высокий уровень лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов.

Криз заканчивается также быстро, как и начинается. Восстановление нормального давления сопровождается обильным мочеиспусканием. После криза пациент чувствует себя усталым и разбитым. Слабость может сохраняться несколько дней.

Чем чаще случаются кризы при феохромоцитоме, тем тяжелее последствия для организма. Каждый эпизод может стать причиной кровоизлияния (геморрагического инсульта, повреждения сетчатки глаза и т.д.)

Другие симптомы заболевания

Кроме артериальной гипертензии есть и другие симптомы феохромоцитомы. Их сложнее использовать для выявления опухоли, так как они менее специфичны.Если диагностика феохромоцитомы происходит на поздних стадиях, то у больного уже могут быть существенные изменения в обмене веществ.

Длительно существующее новообразование приводит к:

• снижению массы тела;
• ухудшению зрения;
• нарушению пищеварения;
• развитию вторичного сахарного диабета.

У больных усилен обмен веществ. Они обычно имеют хороший аппетит, но постепенно худеют. Дефицит массы тела может составлять 10-15%.

Если опухоль злокачественная, то больных часто беспокоят боли в животе разной интенсивности.

Диагностика феохромоцитомы на основании только клинической картины затруднительна. Заболевание подтверждают лабораторными анализами, фармакологическими пробами, ультразвуковым исследованием и томографией.

Феохромоцитома - это эндокринная патология, представленная новообразованием, которое в большинстве случаев локализируется в мозговом слое надпочечников. У вненадпочечниковых хромоцитом отмечаются меньшие размеры (менее 5 см в диаметре), основная масса из них локализируется в околопозвоночном пространстве брюшной полости, по 1% феохромоцитом обнаружено в грудной, брюшной полости и мочевом пузыре, а в области шеи - менее 1%. В редких случаях данный вид опухолей локализируется в головном мозге и перикарде.

Феохромоцитомы могут иметь как доброкачественный, так и злокачественный характер. Опухоль происходит из хромаффинных клеток, которые синтезируют катехоламины. Клетки, из которых состоит мозговой слой надпочечников, продуцируют адреналин и норадреналин, хромаффинные клетки, находящиеся вне надпочечников, вырабатывают только норадреналин.

Заболевание встречается редко, частота случаев данной патологии равна 1-3 на 10 000 обследованных пациентов. У людей с повышенным артериальным давлением данное заболевание встречается в 2-3 раза чаще, чем у остальных пациентов. Возрастная категория лиц, попавших в число часто диагностируемых феохромоцитом - люди 20-50 летнего возраста. Фехромоцитомы одинаково часто развиваются и у мужчин, и у женщин.

Феохромоцитомы относятся к числу гормонально-активных новообразований мозгового вещества надпочечников. Тип наследования имеет высокий уровень пенетратности и является аутосомно-доминантным. Характер данной патологии имеет связь с синдромом множественной эндокринной неоплазии II типа, также имеют место сочетания феохромоцитомы с болезнью фон Хипеппеля-Линдау (гемангиобластома мозжечка и ангиоматоз сетчатки), болезнью Реклингхаузена и другими патологиями.

Причины и патогенез феохромоцитомы

На данный момент причины развития данной патологии не выявлены. Известным фактом является развитие феохромоцитом одновременно в двух надпочечниках (10% пациентов), также исследования показали, что вненадпочечниковое расположение таких новообразований диагностируется у 10% всех больных феохромоцитомами. Одиночные опухоли чаще всего поражают правый надпочечник.

Как уже упоминалось, некоторые феохромоцитомы имеют признаки злокачественности, которую не просто определить по гистологической картине. В данном случае признаками злокачественности являются отдаленные метастазы и местная инвазия в окружающие ткани. Метастазы феохромоцитом можно обнаружить в костях, печени, лимфатических узлах и легких.

Патогенетические процессы феохромоцитом осуществляются путем воздействия избыточного количества катехоламинов на различные органы и системы, центральное место среди которых занимают нервная и сердечнососудистая системы. Также имеет значение качественный состав продуцируемых катехоламинов. Процесс выброса катехоламинов из феохромоцитов - это результат некроза опухолевой ткани или изменения кровотока в опухолевой ткани. Секреция феохромоцитом осуществляется без нервной симуляции, потому что данные опухоли не имеют иннервации.

Симптомы феохромоцитомы

Характерным признаком феохромоцитом является полиморфность симптомов. Тем не менее, большинство больных обращаются за медицинской помощью с жалобами на повышенное артериальное давление, которое плохо поддается стандартной терапии либо с пароксизмами вегетативной системы, которые сопровождаются признаками гипертензии.

Большинство пациентов на фоне постоянно повышенного артериального давления подвергаются симпатоадреналовым кризам. У некоторых больных приступы гипертензии происходят не часто. Гипертензия во многих случаях сопровождается очень высокими показателями артериального давления, что способствует ее злокачественному течению и резистентности к обычному лечению. Кризы возникают более чем у половины пациентов с феохромоцитомой и могут быть как частыми, так и спорадическими (с интервалами до нескольких месяцев).

Как правило, в процессе прогрессирования опухоли тяжесть, частота и продолжительность кризов усугубляется. Криз может произойти вследствие любой деятельности, провоцирующей смещение органов брюшины (пальпаторное обследование органов брюшной полости, физические усилия) либо переохлаждения. Психологические перенапряжения и стрессы обычно не вызывают развитие кризов.

Как проявляется

Симпатоадреналовые кризы сопровождаются обильным потоотделением, головными болями, моментальным скачком артериального давления до критических границ (больше 250/130 мм.рт.ст.), острыми болевыми ощущениями в области живота и груди, тошнотой и рвотой. В момент криза пациенты субъективно ощущают возбуждение нервной системы, чувство страха и боязнь смерти. Приступ может сопровождать изменение цвета лица (гиперемия или бледность), расширение зрачков, профузная потливость и тахикардия. Не исключено развитие приступов, сходных с эпилептическими. По завершению криза отмечается отхождение большого количества мочи (полиурия), при этом моча имеет относительно низкую концентрацию. Кризы могут вызвать парадоксальную реакцию, в результате которой после приема гипотензивных средств артериальное давление поднимается еще больше, такие ситуации могут заканчиваться мозговым инсультом, инфарктом миокарда, кровоизлияниями в глазную сетчатку, отеком мозга или легких и даже летальным исходом.

Помимо развития кризов, в процессе длительного течения феохромоцитом, проявляются симптомы активации метаболизма - пациенты значительно теряют массу тела, иногда отмечается гипертермия.

Диагностика феохромоцитомы

Для диагностических мероприятий, направленных на выявление данной патологии очень важно в первую очередь оценить клинические данные, которые позволят предположить наличие данной патологии. С этой целью проводится сбор анамнеза, физикальный осмотр пациент, выполнение лабораторных анализов и топографических исследований. К лабораторным исследованиям относится анализ суточной мочи на наличие катехоламинов или других метаболитов.

Эксреционный метод обследования предоставляет 96% информации, необходимой для постановки диагноза. Также производится забор крови на исследование медиаторов и гормонов, в которых выясняется количество норадреналина, адреналина и дофамина. В некоторых случаях показан забор крови из кубитальной вены (справа и слева), для определения содержания катехоламинов.

После выполнения всех лабораторных анализов пациент переходит к этапу топографической диагностики с использованием метайодбензилгуанидина, который аккумулируется в патологических клетках катехоламинов надпочечников.

Современная медицинская практика применяет КТ, МРТ и УЗИ для диагностики феохромоцитомы, продуктивность которых составляет 80-100%. Также в широком применении тонкоигольная биопсия под контролем КТ или УЗИ, но при данном заболевании она показана не всегда. Качественную информацию, относительно объективного состояния надпочечников предоставляет флебография, которая выполняется при помощи введения в центральную вену контрастного вещества посредством катетеризации.

Какие негативные последствия заболевания

Со стороны кардиальных изменений проявляется нарушение сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, синусовая брадикардия, синусовая тахикардия). Даже без значимого поражения венечных артерий весьма вероятно развитие стенокардии или инфаркта миокарда. Избыток катехоламинов провоцирует усиленное потребление кислорода миокардом, что может стать причиной ишемии миокарда.

Вследствие замедления симпатических рефлексов и уменьшения объемов плазмы, на фоне гипертонии возможно развитие коллапса.

50% пациентов страдают нарушением углеводного обмена, что провоцирует развитее вторичного сахарного диабета. Кроме того, возникает эритроцитоз либо повышение гематокрита.

Одной из встречающихся форм феохромоцитоза являются феохромоцитомы, локализирующиеся в стенке мочевого пузыря. Для клинической картины данного типа опухолей характерно проявление кризов при мочеиспускании, а также гематурия.

Некоторые клинические картины роста феохромоцитом могут сопровождаться развитием гиперкортицизма с гиперсекрецией кортизола и характерными изменениями внешности больных.

Лечение феохромоцитомы

Главным методом лечения феохромоцитомы является хирургический. Проведению операции предшествует курс медикаментозной терапии, целью которой является устранение проявлений криза и ослабление симптомов заболевания.

Для нормализации артериального давления, снятия пароксизмов и купирования тахикардии показано применение терапии, которая состоит из а-адреноблокаторов (фентоламин, феноксибензиламин, тропафен) и b-адреноблокаторов (метопролол, пропранолол). В случае гипертонического криза показано применение нитропруссида натрия, фентоламина и др.

В процессе оперативного вмешательства по поводу удаления феохромацитомы, используется исключительно лапаратомический вид доступа, по сколько он дает возможность одномоментного устранения множественных опухолей, локализирующихся за пределами надпочечников. В течение всей операции осуществляется контроль гемодинамики (АД и ЦВД). В большинстве случаев при феохромоцитоме производится тотальная адреналэктомия. При явлениях множественной эндокринной неоплазии, радикальная операция проводится с двух сторон, это значительно снижает риск рецидивов.

Как правило, после удаления новообразования происходит снижение АД, если давление не снижается, возможно наличие эктопированной опухолевой ткани.

Курс лечения злокачественной феохромоцитомы, помимо хирургического лечения, подразумевает назначение химиотерапии.

Прогноз при феохромоцитоме

Устранение доброкачественного новообразования помогает нормализовать АД и способствует регрессии симптомов, уровень пятилетнего выживания при этом равен 95%. В случае удаления злокачественной феохромоцитомы, пятилетние выживание составляет 44%.

Рецидивы феохромоцитом возникают в 12% случаев. Для минимизации осложнений необходимо регулярно проходить осмотр у эндокринолога.

Доброкачественная опухоль надпочечников, продуцирующая биологически-активные вещества. В 90% случаев располагается в одной или обеих железах, в 10% имеет вненадпочечниковую локализацию. Опухоль окружена капсулой, хорошо кровоснабжается и секретирует гормоны-катехоламины: адреналин и норадреналин.

Клиническая картина характеризуется резкими повышениями артериального давления, сочетающимися с поражением нервной, пищеварительной, выделительной, сердечно-сосудистой систем, нарушением метаболических процессов. Постоянно высокий уровень артериального давления (200/100 мм. рт. ст.) и кризовый характер течения гипертонии приводит к повреждению органов и систем, возможному развитию аритмий сердца, инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности.

Функции надпочечников

Надпочечники - парные железы внутренней секреции, расположенные на верхушке почек. Состоят из двух слоев: коркового и мозгового. Корковый слой продуцирует минералокортикоидные гормоны, отвечающие за обмен воды и солей в организме человека, и глюкокортикоиды, регулирующие метаболизм веществ и образование энергии. Хромаффинные клетки мозгового слоя вырабатывает катехоламины - адреналин и норадреналин.

Надпочечники у детей и подростков участвуют в регуляции роста, развития мышечной системы, формирования особенностей характера. У женщины корковый слой вырабатывает небольшое количество мужского полового гормона тестостерона, необходимого для нормального протекания беременности и развития молочных желез.

Катехоламины - гормоны стресса, способные увеличивать активность работы других эндокринных желез. Содержание гормонов в крови повышается при напряженной работе, особенно физической. Адреналин и норадреналин на уровне клеток стимулируют образование энергии, увеличивают работу сердца и тонус сосудов. Такая реакция является приспособительной - организм мобилизуется на защиту от опасности, повышается тренированность и устойчивость к нагрузкам.

Адреналин и норадреналин возбуждают проводящую систему сердца: развивается тахикардии, увеличивается сила сокращений миокарда и минутный объем кровотока. На сосуды гормоны действуют двояко: периферические в коже, слизистых, брюшной полости - сужаются, а центральные, питающие мозг, сердце, легкие и печень - расширяются. Эффекты гормона помогают организму направить основную массу крови, а значит кислорода и питательных веществ, к мышцам и жизненно-важным органам.

В печени усиливается распад гликогена до глюкозы, на уровне клеточных мембран повышается проницаемость для сахаров. Поступая в клетку углеводы включаются в цикл химических реакций распада, в результате которого образуются элементарные единицы энергии - молекулы аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ).

В стрессовых ситуациях катехоламины резко повышают выносливость организма, скорость реакции и физическую силу. В экстремальных способствуют выживанию и сохранению функций.

Причины

В 70% процентов случаев феохромоцитома не имеет точно установленной причины. Врачи считают предрасполагающими факторами нерегулярный характер режима дня, хроническое недосыпание, постоянный стресс, метаболические нарушения и ожирение.

У 20% пациентов феохромоцитома является компонентом синдрома множественных эндокринных неоплазий, сочетаясь с опухолями щитовидной, поджелудочной желез.

Исследования профессора Е.А. Трошиной и ее рабочей группы Эндокринологического Научного Центра Минздрава России доказали роль наследственности в развитии опухоли - в 10% случаев наблюдается семейная форма заболевания . Главное звено патогенеза - дефект генетических структур, регулирующих иммунную систему, снижает противоопухолевый надзор и повышает вероятность развития опухоли.

В 7% случаев фехромацитома осложняет синдромы Горлина и Сиппла, характеризующиеся врожденным избыточным разрастанием железистых тканей эндокринной системы.

Симптомы

Артериальная гипертензия, гипертонические кризы, уменьшение объема циркулирующей по сосудам жидкости, нарушения работы сердца и сосудов, психоэмоциональное возбуждение - основные симптомы феохромоцитомы.

Опухолевые клетки, продуцируя катехоламины, накапливают их в депо. Любое сильное воздействие на симпатическую нервную систему провоцирует выброс гормонов и резко повышает давление крови, увеличивая риск развития криза. К критическому подъему артериального давления могут привести:

психоэмоциональное переживание;

резкое изменение положения тела;

наркоз при медицинских вмешательствах;

дефекация.

Особенность криза при феохромоцитоме - его непродолжительность и самостоятельное купирование. Постоянные скачки давления негативно сказываются на органах-мишенях: сердце, головном мозге, сетчатке, почках, сосудах. Сужение сосудов сетчатки глаза приводит к развитию спастической ангиопатии, снижению зрения вплоть до его полной потери.

Наличие опухоли приводит к уменьшению объема циркулирующей жидкости - гиповолемии. Происходит в результате централизации кровообращения, сосудистого спазма, избыточной потливости, повышения проницаемости сосудов и выхода жидкости в ткани. Симптоматически проявляется головокружением в межприступный период, общей слабостью, быстрой утомляемостью, сонливостью. Гиповолемия - один из главных факторов, определяющих тяжесть состояния пациента.

В условиях постоянного воздействия адреналина и норадреналина на сердечно-сосудистую систему, в сердце развиваются структурные и функциональные нарушения. Длительное нахождение кардиомиоцитов под усиленным воздействием гормонов приводит к нарушению внутриклеточных ферментов.

Внимание! Для снижения риска заболеваний мочеполовых органов мужчинам следует ежегодно посещать врача андролога или нефролога, женщинам - гинеколога.

Нарушение транспорта веществ через мембрану и дефицит катализаторов химических процессов внутри клетки приводит к истощению миокарда и развитию токсической катехоламиновой миокардисторофии. Постоянная повышенная нагрузка на сердце вместе с нарушением его трофики приводит к развитию хронической сердечной недостаточности.

Кризовое течение феохромоцитомы увеличивает риск нарушения сердечного ритма, развития инфаркта миокарда и отека легких, повышая вероятность летального исхода на 18%.

Катехоламины, усиливая метаболизм глюкозы, поддерживают постоянно высокий ее уровень в крови. Состояние приводит к снижению чувствительности рецепторов клеток, уменьшению эффектов инсулина и его общей недостаточной выработке поджелудочной железой. Нередко при феохромоцитоме развивается вторичный сахарный диабет, ухудшающий прогноз заболевания.

Осложнения

Осложнения при феохромоцитоме обусловлены стимулирующим воздействием катехоламинов на органы и ткани, постепенно приводящим к истощению и структурным нарушениям.

Сердечно-сосудистая система страдает чаще всего - 40% от всех осложнений. Спазм коронарных сосудов, питающих сердце, резко уменьшает доставку кислорода и питательных веществ к усиленно работающему миокарду. Последствием воздействия катехоламинов в течении 6-12 месяцев становится инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма, острая правожелудочковая недостаточность и отек легких.

Сосуды, проходящие через головной мозг не рассчитаны на длительное воздействие высокого артериального давления. Их стенка истощается, может случиться разрыв и массивное кровоизлияние в ткань мозга - геморрагический инсульт.

Спазм почечных артерий снижает приток крови к фильтрационному аппарату выделительной системы. Падает гидростатическое давление, необходимое для прохождения через стенку клубочков и канальцев токсических продуктов метаболизма и удалению их путем диуреза из организма. В зависимости от течения феохромоцитомы развивается острая или хроническая почечная недостаточность.

Диагностика

При обнаружении признаков феохромоцитомы необходимо обратиться к терапевту по месту жительства для прохождения обследования. Выраженные нарушения в работе сердца могут побудить посетить кардиолога, при снижении остроты зрения - офтальмолога. Врачи при подозрении на продуцирующую опухоль надпочечников направят пациента к эндокринологу.

Врач на первичном осмотре собирает анамнез, обследует кожу и слизистые рта пациента на предмет мелких опухолевых образований (фибром) или «кофейных пятен» - признаков семейной формы феохромоцитомы.

Затем специалист проводит лабораторные методы исследования - общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови для определения концентрации в моче и крови продуктов метаболизма катехоламинов (метанефрина и норметанефрина). Повышенное значение не только помогает установить диагноз, но и влияет на выбор метода обезболивания при хирургическом лечении феохромоцитомы. Преобладание норметанефрина говорит о более высоком риске развития пароксизмальных тахикардий и аритмий, и требует от врачей выбора мягких методов анестезии.

Инструментальные методы диагностики позволяют специалистам узнать локализацию, степень кровоснабжения и размер опухоли, одно- или двухсторонний характер процесса, наличие повреждений других органов и систем. В ходе диагностики специалисты дополнительно применяют 3 вида обследования:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) надпочечников, почек, сердца.
2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография надпочечников, грудной клетки.
3. Сцинтиграфия, с введением в организм тропных к ткани надпочечников безопасных радиоактивных веществ и получения изображения органа по испускаемому ими излучению.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику феохромоцитомы специалисты проводят с заболеваниями, сопровождающимися артериальной гипертензией. Существует как минимум 18 заболеваний, которые могут быть ошибочно установлены у пациентов с опухолью надпочечников. Основные патологии:

• гипертоническая болезнь;
• почечный гиперальдостеронизм;
• тиреотоксикоз;
• опухоль гипофиза.

Лечение

Хирургическое удаление опухоли - основной метод лечения феохромоцитомы. Также используется таргетная терапия и медикаментозное лечение гипертонических кризов.

Таргетная терапия

Метод лучевой терапии опухолевых заболеваний - применение таргетных препаратов. Пациенту внутривенно вводится радиоактивный элемент в большой дозировке, способный связываться и повреждать только определенный вид опухолевой ткани.

Терапия феохромоцитомы обычно проводится лекарствами на основе йода. Они двигаются в системном кровотоке к патологическим клеткам и уничтожают их направленным излучением в месте локализации, минимально затрагивая другие ткани.

Лекарственная терапия

Лекарственная терапия феохромоцитомы сводится к поддержанию артериального давления в пределах физиологической нормы для минимизации повреждающего воздействия на ткани мишени. В амбулаторной практике врачи назначают антигипертензивные препараты в сочетании с уряжающими сердечный ритм: адреноблокаторы (фентоламин, алфузозин), блокаторы кальциевых каналов, диуретики. Влияние на рост, развитие и метастазирование опухоли медикаменты не оказывают.

Хирургическое лечение

Основной метод терапии феохромоцитом - хирургическое удаление. Перед операцией врачи проводят медикаментозную терапию, купируют кризы и стабилизируют состояние пациента. Оперативное вмешательство требует четкого взаимодействия между хирургом и анестезиологом для снижения риска осложнений в виде аритмий, шока, экстрасистолии.

Операция может проводиться с сохранением ткани надпочечников, но в будущем возможны рецидивы опухоли. Предпочтительным методом является полная двусторонняя адреналэктомия с последующей заместительной гормональной терапией. Хирургическое удаление феохромоцитом у беременных сопровождается прерыванием беременности или кесаревым сечением. После операции при злокачественном течении процесса с метастазами врачи назначают химиотерапию.

Заболевания надпочечников: диагностика и новые возможности в лечении

Правильное питание

Диета при феохромоцитоме не должна стимулировать нервную систему, ускорять метаболизм. Сильными катализаторами метаболизма являются белки, поэтому их количество ограничивают, особенно в виде мяса и рыбы. Восполнять потери белка можно за счет молочных продуктов, яиц.

Диетологи рекомендуют пополнить рацион йодом, введя в диету морскую капусту, креветки, кальмаров. Из овощей предпочтение отдается капусте, репе, кабачкам. Находясь на подобном питании можно через 1-3 дня проводить разгрузочные дни. Ограничивается соль до 1-2 г. в сутки. При избыточном весе следует уменьшить количество потребляемых жиров и общую калорийность пищи.

Прогноз

В послеоперационный период пациент находится в отделении интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением. В первые сутки работа сердечно-сосудистой системы нестабильна: может развиться недостаточность левого желудочка, гипертонический криз и резкое снижение сахара крови, что требует неотложной помощи. Высокое артериальное давление сохраняется в течение 4-5 дней. Выписка производится на 7-10 сутки после операции.

Хирургическое удаление опухоли стабилизирует состояние пациента. Выживаемость через 5 лет после операции составляет до 90% при доброкачественном течении и до 40% при злокачественном. Рецидивы случаются в 15% случаев, поэтому с целью их предупреждения и раннего диагностирования врачи рекомендуют ежегодное обследование.