Главная » Переломы » Диафизарные переломы обеих костей предплечья. Переломы диафиза костей предплечья Перелом обеих костей предплечья в средней трети

Диафизарные переломы обеих костей предплечья. Переломы диафиза костей предплечья Перелом обеих костей предплечья в средней трети

Перелом костей предплечья – одно из самых распространенных повреждений скелета. По данным различных зарубежных и отечественных авторов, частота переломов костей предплечья колеблется в пределах 11,3-30,5% от общего числа переломов. Переломы костей предплечья характеризуются отечностью, синюшностью и нарушением формы конечности в месте перелома; крепитацией и резкой болью при попытке движений. Внутрисуставные переломы могут сопровождаться гемартрозом. Основной метод диагностики - рентгенологический, при подозрении на гемартроз показана пункция сустава. Лечение переломов костей предплечья включает открытое или закрытое сопоставление отломков, их фиксацию и наложение гипсовой повязки, реабилитационные мероприятия (лечебную гимнастику в сочетании с массажем).

Общие сведения

Анатомия

Скелет предплечья образован локтевой (ulna) и лучевой (radius) костями. Лучевая кость располагается со стороны I пальца, локтевая – со стороны мизинца. Расширенная в верхней части локтевая кость сверху соединяется с плечевой костью, образуя локтевой сустав. Тонкая сверху и массивная снизу лучевая кость сочленяется с костями запястья, участвуя в образовании лучезапястного сустава. В верхней и нижней части кости предплечья соединяются посредством сочленений, в средней части – посредством межкостной мембраны.

На верхнем широком конце локтевой кости имеется углубление (полулунная выемка) для сочленения с плечевой костью. Позади выемки расположен локтевой отросток, впереди – венечный отросток локтевой кости. Сбоку от венечного отростка находится небольшая выемка для сочленения с головкой лучевой кости. Нижний узкий конец локтевой кости сочленяется с лучевой костью и в образовании лучезапястного сустава не участвует.

Классификация

Перелом венечного отростка

Повреждение является следствием падения на согнутый локоть. При обследовании выявляется гематома и отек в области локтевой ямки. Сгибание предплечья ограничено. При прощупывании определяется боль в области локтевой ямки. При переломах без смещения на согнутый под углом 90 градусов локтевой сустав накладывают лонгету на 3-4 недели. При вклинении фрагмента отростка в локтевой сустав проводят операцию по его удалению.

Перелом шейки и головки лучевой кости

Причиной становится падение на прямую руку. Выявляется отек и боль чуть ниже локтевого сустава. Сгибание предплечья ограничено. Возникают резкие боли при вращении предплечья кнаружи. При переломах без смещения на область согнутого локтевого сустава накладывают лонгету на 3 недели. При смещении показан остеосинтез, при раздроблении – удаление головки луча.

Диафизарный перелом локтевой кости

Механизм повреждения – прямой удар по предплечью. При обследовании пациента с переломом локтевой кости выявляется отек, деформация, резкие боли при прощупывании, осевой нагрузке и сдавлении предплечья с боков. Движения ограничены. При переломе локтевой кости без смещения травматолог фиксирует согнутое предплечье на 4-6 недели. Лонгетой обязательно захватывается два соседних сустава – лучезапястный и локтевой. При переломе локтевой кости со смещением предварительно выполняют репозицию.

Диафизарный перелом лучевой кости

Развивается при прямом ударе по предплечью. При осмотре больного с переломом лучевой кости выявляют деформацию, отек, подвижность отломков, резкие боли при прощупывании места повреждения и осевой нагрузке. Активное вращение предплечья невозможно. При переломах лучевой кости без смещения накладывают гипсовую лонгету , захватывающую два соседних сустава (лучезапястный и локтевой) на согнутое предплечье. Иммобилизация на срок 4-5 недель. При переломах лучевой кости со смещением предварительно выполняют репозицию . Срок иммобилизации в этом случае составляет 5-6 недель.

Диафизарный перелом обеих костей предплечья

Распространенное повреждение. Возникает при непрямой (падение на руку) или прямой (удар по предплечью) травме. Практически всегда сопровождается смещением отломков. Из-за сокращения расположенной между костями мембраны фрагменты лучевой и локтевой костей обычно сближаются между собой. Предплечье деформировано, укорочено. Больной придерживает конечность здоровой рукой. Выявляется подвижность отломков, резкая боль при прощупывании места повреждения, осевой нагрузке и боковом сжатии предплечья вдали от места перелома костей предплечья.

При переломах костей предплечья без смещения на согнутую руку накладывают лонгету, захватывающую два соседних сустава, сроком до 8 недель. При переломах костей предплечья со смещением предварительно выполняется репозиция. При невозможности сопоставить и/или удержать отломки проводится остеосинтез с использованием накостных, внутрикостных или наружных металлоконструкций. Остеосинтез абсолютно показан в случае углового или вторичного смещения, интерпозиции мягких тканей, а также смещения фрагментов на половину и более диаметра костей. После операции при переломах костей предплечья гипс накладывают на 10-12 недель.

Перелом Монтеджа

Комбинированное повреждение, включающее в себя перелом локтевой кости, сочетающийся с вывихом головки лучевой кости, а нередко – и с повреждением ветви локтевого нерва. Возникает при падении на руку или отражении удара поднятым и согнутым предплечьем. В зависимости от смещения осколков выделяют сгибательный (фрагменты локтевой кости смещаются кзади, головка лучевой кости – кпереди; в результате образуется открытый кпереди угол) и разгибательный (фрагменты локтевой кости смещаются кпереди, головка лучевой кости – кнаружи и кзади; в результате образуется открытый кзади угол) переломы Монтеджа.

Выявляется укорочение поврежденного предплечья, выпячивание со стороны лучевой кости и западение – со стороны локтевой, пружинящее сопротивление при попытке пассивного сгибания. Для подтверждения перелома Монтеджа выполняется рентгенография с захватом области повреждения и локтевого сустава. При сгибательных переломах Монтеджа травматолог выполняет репозицию и вправление вывиха. Затем конечность фиксируют в разогнутом положении с развернутой кверху ладонью на 6-8 недель. При разгибательных переломах Монтеджа после репозиции и вправления вывиха руку фиксируют на 4-5 недель в положении ладонью кверху, а затем переводят ладонь в среднее положение и накладывают лонгету еще на 4-6 недель. Операция проводится при невозможности одномоментной репозиции, при интерпозиции мягких тканей и разрыве кольцевидной связки.

Перелом Галеацци

Комбинированное повреждение, включающее в себя перелом луча в нижней трети, сочетающийся с вывихом головки локтевой кости. Возникает при ударе по предплечью или падении на прямую руку. При этом фрагменты луча смещаются кпереди, а головка локтевой кости – в сторону ладони или тыла.

При обследовании выявляется выбухание на предплечье со стороны ладони и западение – со стороны тыла. Ось лучевой кости искривлена. Головку локтевой кости можно прощупать в области лучезапястного сустава с его локтевой стороны. При надавливании головка вправляется, однако при прекращении давления она снова вывихивается. Для подтверждения перелома Галеацци выполняют рентгенографию с сустава и области повреждения. Выполняется репозиция, накладывается гипсовая повязка сроком на 8-10 недель. Если отломки невозможно сопоставить и/или удержать, показана операция .

Перелом лучевой кости в типичном месте

Широко распространенное повреждение. Чаще страдают пожилые женщины. Причиной травмы становится падение на прямую руку с упором на ладонь, реже – на тыльную сторону кисти. Целостность кости нарушается на 2-3 см выше лучезапястного сустава.

Встречаются сгибательные и разгибательные переломы лучевой кости в типичном месте. Чаще возникают разгибательные переломы лучевой кости в типичном месте, характеризующиеся смещением дистального (расположенного дальше от туловища) фрагмента в лучевую сторону и к тылу и некоторым его разворотом кнаружи. Проксимальный (расположенный ближе к туловищу) фрагмент смещается в локтевую и ладонную сторону. При сгибательном переломе лучевой кости в типичном месте периферический фрагмент смещается в сторону ладони и немного разворачивается кнутри, а центральный – смещается к тылу и немного разворачивается кнаружи.

Предплечье над лучезапястным суставом отечно, синюшно, деформировано, резко болезненно при прощупывании и осевой нагрузке. При сопутствующем повреждении ветвей срединного и лучевого нерва выявляются нарушения чувствительности, ограничение движений четвертого пальца. При переломах лучевой кости без смещения на руку накладывают лонгету сроком на 3-4 недели. При переломах со смещением предварительно выполняется репозиция (обычно – ручная, реже – аппаратная), после чего накладывается гипс сроком на 4-5 недель. При повреждениях нервов пациентам назначают тиреокальцитонин, анаболические гормоны, неостигмин и витамины группы В.

Эти переломы являются довольно распространенным повреждением верхней конечности и составляют 20-25% от всех переломов.

Различают следующие виды переломов предплечья:

Переломы диафиза костей предплечья со смещением и без смещения отломков, которые в свою очередь подразделяются на:

Переломы обеих костей в верхней, средней и нижней трети диафиза;

Изолированные переломы лучевой кости;

Изолированные переломы локтевой кости;

Переломо-вывихи костей предплечья:

Повреждения Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и вывих головки луча):

Повреждения Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости).

Переломы дистальной части лучевой кости:

Переломы луча в типичном месте типа Колеса;

Переломы луча в типичном месте типа Смита.

Переломы костей диафиза предплечья

Чаще всего переломы костей диафиза предплечья возникают при воздействии прямой травмирующей силы. При этом обычно возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. При воздействии непрямой травмы (падение на разогнутую руку) возникают переломы обеих костей с косой плоскостью излома, уровни переломов, как правило, находятся в разных отделах диафиза. При таком механизме травмы чаще бывают изолированные переломы одной из костей предплечья, но возможно в сочетание с подвывихом одной из суставных поверхностей в выше- или нижерасположенном суставе. У детей нередки неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки».

Смещение фрагментов при переломе костей диафиза предплечья зависит от направления травмирующей силы, состояния мышечной системы в момент травмы, самого травмирующего агента и мышц, прикрепляющихся к отломкам. При переломах обеих костей могут возникать самые разнообразные виды смещения, однако при диагностике необходимо особое внимание уделить ротационному смещению, от которого, прежде всего, зависит способ вправления и фиксации поврежденного сегмента.

В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отломков будет разным:

При переломах костей в верхней трети , центральный отломок лучевой кости под воздействием двуглавой мышцы плеча, которая не только сгибает, но и супинирует предплечье, так как прикрепляется к передневнутренней поверхности луча. На периферический отломок действует m. pronator teres и пронирует его.

Для переломовв средней трети ротационное смещение не характерно, так как сила мышц пронаторов и супинаторов уравновешивается.

При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором (рис. 39).

Клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома.

У детей при неполных переломах достоверные клинические симптомы не выражены, и это может привести к диагностическим и лечебным ошибкам. Рентгенологическое исследование разрешает, как правило, все сомнения.

Первая помощь . Для уменьшения боли не всегда показано парентеральное введение наркотических средств. Фиксация поврежденного сегмента производится транспортной шиной по тыльной (разгибательной) поверхности от верхней трети плеча до кончиков пальцев кисти. После чего необходимо доставить пострадавшего для лечения в специализированный стационар.

Лечение . После клинического и рентгенологического обследования и установления диагноза необходимо правильно выбрать метод лечения. При переломах без смещения и неполных переломах применяют циркулярную гипсовую повязку от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. При этом предплечью придается положение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинация, средней трети - среднефизиологическое, нижней трети - пронация.

Вправление перелома со смещением производяит под общим обезболиванием. Во время вправления необходимо устранить все виды смещения, пользуясь правилом подведения периферического фрагмента под центральный. Руку сгибают в локтевом суставе под углом 90°. Производят тракцию по оси предплечья. Помощник создает противотягу за плечо, а хирург придает предплечью положение в зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинирует, средней трети - фиксирует предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией, нижней трети - пронирует. После чего предплечье от нижней трети плеча фиксируется циркулярной гипсовой повязкой.

Стояние отломков после репозиции обязательно контролируется рентгенографически.

При отсутствии положительного результата после одномоментной ручной репозиции отломков возможна попытка повторного вправления. Если после повторного вправления отломков анатомически правильное стояние отломков не достигнуто - показано оперативное вмешательство. После операции предплечье фиксируют гипсовой шиной. Швы снимают на 12-14 сутки после операции и гипсовая повязка превращается в циркулярную.

Если у больного применяется консервативное лечение и рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, то после уменьшения отека кисти и пальцев (5-7 день после перелома) необходимо произвести контрольную рентгенограмму места повреждения. При отсутствии вторичного смещения отломков больной может быть выписан на амбулаторное лечение, а при появлении вторичного смещения показано оперативное лечение.

Внешняя иммобилизация гипсовой повязкой при этих переломах у детей продолжается 3-4 недели, у взрослых - 1,5-2,5 месяца. Со 2-3 дня после вправления отломков необходимо назначить лечебную гимнастику для кисти и пальцев поврежденной конечности, а также 10-12 сеансов УВЧ на место перелома (можно через сухую гипсовую повязку). После снятия иммобилизации приступают к восстановительному лечению. Средние сроки восстановления трудоспособности - 3-3,5 месяца.

Повреждение Монтеджи . Это повреждение предплечья относится к переломовывихам: перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости (рис. 40).

Взависимости от механизма травмы и вида смещения различают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с нередким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение перелома локтевой кости под углом открытым кзади.

Клиника. Больного беспокоят боли, усиливающиеся при движениях, особенно супинационно-пронационных. При разгибательном типе повреждения резко ограничено пассивное сгибание. При пальпации определяется болевая точка в месте перелома локтевой кости. При сгибательном типе, возможна пальпация головки луча по задне-наружной поверхности локтевого сустава.

Для уточнения диагноза показана рентгенография в двух плоскостях с обязательным захватомна пленке локтевого сустава. В норме на боковой проекции локтевого сустава головка луча на ½ по диагонали наслаивается на венечный отросток локтевой кости. Всякое смещение головки от этого положения, говорит о имеющемся её смещении.

Лечение . Показано одномоментное вправление. Предплечью придается положение супинации, осуществляется тракция по оси с созданием противотяги за плечо. При этом надавливают пальцем кисти на проекцию головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым углом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентген контроль проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается положение сгибания под углом 90-80° и снова циркулярная гипсовая повязка фиксирует конечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. После чего приступают к восстановительному лечению.

Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной попытке закрытой репозиции, появлении смещения в гипсовой повязке, несращении перелома локтевой кости.

Повреждение Галеацци. Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется (рис. 41.)переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки локтевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы).

Клиника. Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.

Лечение . Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предплечья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при переломе костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 месяца.

Показания к оперативному лечению те же, что и при повреждении Монтеджи.

П
ереломы луча в типичном (классическом) месте

Переломы лучевой кости в типичном месте встречаются значительно чаще, чем все остальные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в основном состоящийиз губчатой кости с тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто - у женщин пожилого возраста.

В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков различают 2 типа переломов луча в классическом месте (рис. 42):

Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Возникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторону. Линия перелома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отрывом шиловидного отростка локтевой кости.

Тип П (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значительно реже, чем переломы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома обратное перелому Колеса. Не всегда на рентгенограмме удается выявить направление плоскости излома или выяснить у больного механизм травмы. В этих случаях ведущим при установлении типа перелома луча является направление смещения периферического отломка.

Клиника . Больные жалуются на умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за боли. При осмотре выявляется характерная штыкообраэная или "вилкообразная" деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Деформация выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отломков. Пальпация перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. Ограничение активных движений в лучезапястном суставе выражено из-за наличия болевого синдрома.

У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста - нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливается клинически с дополнительным рентгенологическим исследованием.

Лечение . Первая врачебная помощь заключается во введении обезболивающих средств (наркотики вводить не обязательно, так как болевой синдром не сильный) и фиксации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сустава, включая кисть.

Основным методом лечения переломов луча в типичном месте является одномоментное вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При переломах без смещения в гематому вводят 10-20 мл 1% раствора новокаина. Фиксация предплечья и кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном механизме травмы или ладонной - при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от локтевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели. У детей иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 10-15 дней.

При разгибательных переломах со смещением отломков производят вправление следующим образом: после обезболивания осуществляется тракция по оси предплечья за кисть и противотяга за плечо. Затем смещают дистальный отломок с тыльной поверхности в ладонную сторону и устанавливают кисть в положении локтевого приведения. Фиксируют так, как описано выше. При сгибательных переломах вправление проводят так же, как и при разгибательных переломах, но, учитывая основной принцип вправления переломов, необходимо после тракции по оси смещать периферический фрагмент с ладонной поверхности в тыльную.

В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.

В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отломков будет разным:

Для переломов в средней трети ротационное смещение не характерно, так как сила мышц пронаторов и супинаторов уравновешивается.

Стояние отломков после репозиции обязательно контролируется рентгенографически.

В зависимости от механизма травмы и вида смещения различают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с нередким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение перелома локтевой кости под углом открытым кзади.

Показания к оперативному лечению те же, что и при повреждении Монтеджи.

Закрытые повреждения живота. Классификация. Особенности клинического течения в зависимости от характера повреждений. Диагностика: клиническая, рентгенологическая и инструментальная. Оказание помощи на этапах эвакуации.

Стандарты лечения перелома обеих костей предплечья в средней трети
Протоколы лечения перелома обеих костей предплечья в средней трети

Перелом обеих костей предплечья в средней трети

Профиль: хирургический.
Этап: стационар (лечение с оперативным вмешательством).
Цель этапа: Своевременная диагностика перелома костей предплечья, оперативное лечение, профилактика возможных осложнений, проведение реабилитационных мероприятий, восстановление функции конечности.
Длительность лечения (дней): 8.

Коды МКБ:
S52.2 Перелом тела [диафиза] локтевой кости
S52.4 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей
S52.3 Перелом тела [диафиза] лучевой кости.

Определение:
Перелом тела (диафиза) костей предплечья со смещением – нарушение целостности костной ткани тела плечевой кости в результате травмы или патологического процесса.

Классификация: данный протокол рассматривает конкретный вид перелома диафизов костей предплечья.
1. Открытый (инфицированный перелом);
2. Закрытый перелом.
По плоскости перелома:
1. поперечные;
2. косые;
3. винтообразные;
4. продольные;
5. оскольчатые (сегментарные);
По виду смещения фрагментов:
1. по ширине;
2. по длине;
3. под углом;
4. ротационные.

Факторы риска: детренированность, неосторожные резкие движения, старческий возраст.

Поступление: экстренное.

Критерии диагностики:
1. Болевой синдром в травмированном сегменте;
2. Ограничение или отсутствие подвижности конечности;
3. Изменения мягких тканей над участком перелома (отек, гематома, деформация и др.);
4. При пальпации патологическая подвижность, крепитация костных обломков
предполагаемого травмированного участка предплечья;
5. Рентгенологические признаки перелома диафиза костей предплечья со смещением.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Рентгенологическое обследование травмированного плеча в 2 проекциях
2. Электрокадиография
3. Общий анализ крови
4. Общий анализ мочи
5. Коагулограмма
6. Биохимический анализ крови
7. Серологическое обследование на сифилис
8. ВИЧ
9. HbsAg, Anti-HCV.

Тактика лечения: При неустраняемом смещении, нестабильном стоянии отломков проводится оперативное лечение: остеосинтез локтевой и лучевой костей.

Операция:
Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией.
Другие типы операций:
1. Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внешней фиксацией.
2. Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внешней фиксацией.
3. Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости без внутренней и внешней фиксации.

Контроль репозиции отломков после операции в течение 2 суток и через 10 дней. Контроль консолидации перелома проводится рентгенологическим методом через 21 суток после репозиции, затем ежемесячно. Анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты используются в течение 2 недель. Пластины после остеосинтеза локтевой кости обычно удаляют через 8-12 месяцев под общим наркозом.

Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с открытыми переломами значительно уменьшает риск развития гнойно-воспалительных осложнений.
Пациентов можно разделить на 3 группы риска:
1. Открытый перелом с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см., рана чистая.
2. Открытый перелом с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.
3. Любые сегментарные переломы, открытые переломы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.
Пациентам 1-2 групп риска необходимо введение предоперационной дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грамположительные микроорганизмы.
Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.

Схемы антибиотикопрофилактики:
1. Пациентам 1-2 групп риска – цефалоспорины 3-4 поколения в\м 1,0-2,0;
2. Пациентам 3 группы риска – цефалоспорины 3-4 поколения в\м 1,0-2,0 через 12 часов
(2 раза в сутки) 7 дней + метронидазол 100 мл. в/в через 8 часов (3 раза в сутки) 3-5 дней.

Перечень основных медикаментов:
1. Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл.
2. Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе.
3. Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг.

Критерии перевода на следующий этап:
Правильная репозиция перелома по данным рентгенологического исследования;
Заживление послеоперационной раны первичным натяжением;
Отсутствие осложнений после лечения.

Диафизарные переломы костей предплечья составляют, понашим данным, 72,7 % среди других повреждений этого сегмента. В зависимости от локализации их принято подразделять на переломы верхней, средней и нижней трети. Такое традиционное деление вполне оправдано, так как каждая локализация имеет свои анатомо-физиологические, биомеханические и клинические особенности.

К тому же имеют место и некоторые возрастные различия переломов предплечья на разных уровнях. У детей старшего и среднего школьного возраста, например, чаще встречаются переломы средней трети, несколько реже наблюдаются переломы нижней трети и реже всего возникают переломы верхней трети диафиза. В дошкольном и младшем школьном возрасте большинство переломов локализуется в дистальном отделе предплечья, сравнительно реже возникают переломы средней трети.

Причины

Переломы верхней трети предплечья в любом возрасте детей являются наименее частой локализацией повреждений. Частота переломов одной или обеих костей предплечья и их уровни у амбулаторных и стационарных больных также неодинаковы. За редким исключением, в литературе обычно приводятся данные без разграничения их на амбулаторных и стационарных. В общей сложности количество переломов лучевой кости насчитывается значительно большее, чем переломов обеих костей предплечья и изолированных переломов локтевой кости, вместе взятых.

Проведенный нами раздельный анализ амбулаторных и стационарных больных показал, что подобная закономерность относится больше к амбулаторному контингенту пациентов детского возраста. Среди стационарных больных на первом месте по частоте стоят переломы обеих костей предплечья, затем идут переломы лучевой кости и реже всего встречаются изолированные переломы локтевой. Среди амбулаторных больных повреждения в дистальном отделе предплечья, по данным разных авторов, наблюдаются в среднем от 60 до 80 %, на втором месте - средняя треть и меньше всего имеют место переломы верхней трети предплечья. У стационарных больных преобладают переломы средней трети, затем идут повреждения нижней трети и реже всего
наблюдаются переломы верхней трети предплечья.

Наш опыт основан на анализе 134 000 повреждений костей предплечья у детей, из них 94,7 % лечились в амбулаторных условиях и 5,3 % пользовались стационарными методами лечения. Среди амбулаторных больных с переломами костей предплечья переломов верхней трети было 3,1 %, в средней трети - 21,3 % и нижней трети - 75,6 %.

В стационарных условиях лечились 7120 детей, из них переломы в верхней трети локализовались в 12,9 % случаев, в средней трети - 59,2 %, в нижней трети - 27,9 %. У 78,6 % больных наблюдались переломы обеих костей на различных уровнях, у 19,3 % - изолированные переломы лучевой кости и у 2,1 % - изолированные переломы локтевой. Такая закономерность определяется возрастными особенностями растущих детских костей и биомеханическими условиями возникновения травмы.

Наиболее частому непрямому механизму травмы в проксимальном отделе предплечья противостоит утолщенная, устойчиво артикулирующая в блоковидном плечелоктевом суставе локтевая кость, лишенная вращательных движений. Истонченная, артикулирующая в двух - плечелучевом и лучелоктевом сочленениях, лучевая кость, наоборот, в проксимальном отделе предплечья довольно мобильна и податлива. На этом уровне в детском возрасте больше создается условий для подвывихов, вывихов и переломовывихов головки лучевой кости, а также возникающих обычно от прямой травмы переломовывихов типа Монтеджа. Что же касается переломов, возникающих в большинстве своем от непрямой травмы, исходящей от действия силы противоудара при падении ребенка с упором на кисть, то они преимущественно встречаются вблизи приложения этой силы - в дистальном отделе предплечья с непрочной костно-хрящевой структурой обширной ростковой зоны.

Закономерность в преобладании частоты переломов в дистальном отделе предплечья объясняется тем, что у детей младшего и среднего школьного возраста растущие кости на этом участке, утратив эластические свойства хрящевой ткани, еще не приобрели крепости зрелой кости. По мере отдаления от лучезапястного сустава кверху действие силы травмы ослабевает, а прочность костей предплечья, особенно локтевой, наоборот, нарастает и частота переломов все более снижается. Для клинической практики основное значение имеют возраст пациента, механизм травмы, уровень и плоскость перелома, виды и степень смещения отломков, выявляемые клиническими и рентгенологическими методами исследования, определяющими лечебную тактику и окончательные исходы повреждения.

Влияние травмирующего фактора в сочетании с действием в области предплечья большого числа мышц обуславливает самое разнообразное смещение костных отломков: от незначительных угловых смещений с сохранением периостальной непрерывности сегмента и целости кортикальной пластинки на вогнутой стороне кости (переломы по типу «зеленой ветки», «резиновой трубки») до полного разобщения отломков со смещением их по ширине и длине. При переломах обеих костей предплечья с полным разобщением отломков характер смещения определяется нарушением взаимоотношений фрагментов лучевой кости, за которыми следуют и отломки локтевой, интимно связанные между собой межкостной мембраной.

Уровни перелома лучевой кости в зависимости от места прикрепления к ней супинаторов и пронаторов устанавливают проксимальные и дистальные пары отломков в большую или меньшую степень пронации предплечья и кисти ниже уровня перелома.

Виды смещений

Конвергирующие и дивергирующие виды смещений в детской практике встречаются довольно редко, хотя среди наших наблюдений они отмечались в 5,1 % случаев. Разная толщина лучевой и локтевой костей на протяжении
предплечья и неодинаковые уровни перехода диафизарных отделов в метафизарные способствуют еще одной наблюдающейся закономерности: при переломах двух костей предплечья уровень перелома лучевой кости располагается проксимальнее по отношению к уровню перелома локтевой.

Смещение отломков лучевой кости независимо от уровня перелома, как правило, бывает более выраженным, чем локтевой. Благодаря прикреплению большего числа мышц, отломки лучевой кости бывают более подвижными и менее устойчивыми после сопоставления, особенно в проксимальном отделе, если перелом возникает между прикреплением супинатора и круглого пронатора.

Причиной неустойчивости даже хорошо вправленных отломков бывает нераспознанное ротационное смещение, которое обычно возникает ввиду противоположно направленного действия супинатора на центральный отломок и круглого пронатора - на периферический. Рентгенологическим признаком его является нарушение взаиморасположения плоскостей перелома обоих отломков и приведение в сторону межкостного промежутка верхнего края дистального отломка, выявляемое на переднезадней рентгенограмме.

Подобное явление наблюдается и в дистальном отделе предплечья, когда уровень перелома лучевой кости располагается в области прикрепления к ней квадратного пронатора. Действие преобладающей части мышц на центральный или периферический отломок способствует приведению его в сторону межкостного промежутка с одновременной его внутренней ротацией. При переломах лучевой кости в нижней трети под воздействием длинной отводящей мышцы, квадратного пронатора и короткого разгибателя большого пальца периферический отломок резко ротируется внутрь и прижимается к локтевой кости. Поэтому во время репозиции необходима супинация кисти, энергичное потягивание за большой палец и последующая иммобилизация предплечья и кисти в положении супинации. Таким образом, в детской травматологической практике как в области верхней трети, так и в дистальном отделе, предплечья имеются свои особенности смещения костных отломков, существует специфика их сопоставления и возникает та же необходимость придания предплечью и кисти на время иммобилизации положения супинации.

Диагностика

Диафизарные переломы костей предплечья сопровождаются обычным общеизвестными клиническими признаками, присущими определенной локализации перелома и тяжести травмы. В отличие от эпиметафизарных повреждений при диафизарной локализации переломов трудности в диагностике встречаются сравнительно редко. Переломы без разобщения отломков обычно сопровождаются только нарушением оси предплечья.
Если отломки разобщаются и возникают боковые, продольные и ротационные смещения, появляются острые боли, припухлость, соответствующая деформация предплечья и нарушение функции конечности. Данные рентгенографии уточняют уровень перелома, устанавливают факт нарушения целости одной из обеих костей предплечья, указывают на характер плоскости излома, разновидность, направление и степень смещения отломков.
В связи с тем, что не всегда имеется возможность располагать рентгенограммами с захватом одного, а тем более обоих смежных суставов, о наличии или отсутствии ротационного смещения отломков приходится судить по данным клинического исследования больного и внимательного изучения на рентгенограммах взаиморасположения плоскостей излома смещенных костных отломков.
Заканчивается диагностический этап исследованием состояния дистальных отделов конечности на предмет установления сохранности или нарушения их иннервации и кровообращения.

Лечение диафизарном переломе костей предплечья

В лечебной тактике при диафизарных переломах костей предплечья у детей консервативные методы должны быть всегда желанным правилом, оперативные - всегда вынужденным исключением (Fernander D. L., 1981). Успех лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей всецело определяется умением закрытого сопоставления отломков с соблюдением основного правила травматологии, что репозиция должна быть ранней, щадящей, полной и одноразовой. Здесь очень уместны слова Н. Г. Дамье о том, что «непременным условием успешной реализации консервативного лечения переломов у детей является мастерское владение приемами ручной репозиции, вытяжения и фиксации отломков».

Если при других диафизарных локализациях переломов у детей, как, например, плечевая кость, бедренная и кости голени, мы
располагаем еще таким превосходным консервативным методом лечения, как система постоянного скелетного вытяжения, то в области предплечья, как известно, его применение по понятным причинам крайне затруднительно. Стремление к достижению закрытого ручного сопоставления отломков костей предплечья всегда обосновано, так как вправленные костные отломки у детей обычно более стабильно удерживаются в отличие от взрослых пациентов, у которых в связи с преобладающей скошенностью плоскости излома при таких переломах фрагменты трудно сопоставляются, нередко вторично смещаются и часто требуют оперативной репозиции и первичного металлоостеосинтеза.

Неудачи консервативной тактики в основном приходятся на ранний детский возраст, когда малый диаметр кости, неустойчивые плоскости излома и подвижный центральный отломок лучевой кости, окруженный мышцами и гематомой, затрудняют сопоставление отломков.

План закрытой репозиции всегда должен быть тщательно продуман с учетом уровня перелома, характера излома и разновидности смещения отломков и того, повреждена одна или обе кости. У детей диафизарные переломы костей предплечья без смещения отломков являются редкостью. Встречаются чисто угловые смещения большей или меньшей величины, обычно с сохранением периостальной непрерывности (по типу «зеленой ветки»). Любое угловое смещение отломков одной или обеих костей предплечья требует обязательного устранения и восстановления присущей каждой кости правильной анатомической формы. Допустимыми являются угловые отклонения оси, кривизной направленные в сторону естественной физиологической ее формы не более 10°. Для лучевой кости таковыми являются тыльное и лучевое направление, для локтевой - тыльное.

В нашей практике наблюдались случаи, когда во время устранения чисто угловых смещений или в процессе наложения гипсовой повязки или шины возникали полные боковые и продольные смещения отломков, выявляемые на контрольных рентгенограммах. В связи с этим некоторые осторожные авторы первичные или оставшиеся угловые деформации предплечья рекомендуют устранять после наложения гипсовой повязки, но до ее затвердения (Г. Гайнцль, 1963). Такие приемы бывают вполне оправданы, особенно при скошенной или косопоперечной плоскостях излома.

При переломах с полным первичным разобщением отломков производится закрытая ручная репозиция. С целью предотвращения дополнительной травматизации поврежденных тканей, связанной с возможным их перерастяжением во время тракции по оси предплечья, и технического облегчения сопоставления отломков нами во время репозиции широко используется прием углового перегиба. Направление угла перегиба обычно определяется уровнем перелома, характером плоскости излома и направлением бокового смещения дистальных отломков. Особая осторожность соблюдается в предупреждении возможной травматизации сосудисто-нервного пучка острыми краями костных отломков в области вершины углового перегиба.

Обычно при смещении дистальных отломков кзади угол искусственного перегиба костей предплечья создается открытым в тыльном направлении. При смещении дистальных отломков кпереди угол перегиба создается обращенным кпереди.

Чаще всего наблюдается несколько видов смещения отломков, и последовательность их устранения всегда имеет важное значение. Первоначально устраняются ротационные и боковые смещения. Для заключительного этапа репозиции - устранения смещений по длине - наиболее применим прием углового перегиба. Потягивание дистального отдела конечности осуществляется постепенно, медленно, до устойчивого контакта между торцами костных отломков. Затем, продолжая тракцию под прежним углом, выравнивается ось предплечья с приданием ему определенного положения между супинацией и пронацией в зависимости от уровня перелома. Крайне важно учитывать характер плоскости перелома одной и другой костей.

Больше учитывается этот момент со стороны лучевой кости, как основной опорной для дистального отдела конечности. Поперечная или поперечно-зубчатая поверхность излома более благоприятна для устойчивости сопоставленных отломков. При косой плоскости излома обеих костей также удается большей частью достигать достаточного контакта между отломками. Торцовые части отломков у детей часто бывают шероховатыми, способствующими удержанию фрагментов до первичной костной спайки, образующейся между ними.

Созданный контакт между костными отломками контролируется рентгенографией к 7-8 дню после репозиции. Если достигнутое сопоставление сохраняется и ось предплечья остается правильной, иммобилизация конечности продолжается не менее 5-6 недель. При возникновении вторичного смещения повязка циркулярно рассекается и репозиция повторяется. Если контрольная рентгенография не подтверждает достаточного сопоставления отломков, ставятся показания к внутрикостному остеосинтезу. Экономным доступом, по возможности межмышечно, обнажаются костные отломки обеих костей без их скелетирования. Вправление отломков производится однозубными крючками.

Первоначально вводится стержень или толстая спица в локтевую кость, затем через трепанационное отверстие в дистальном метафизе стержень вводится в лучевую кость. Независимо от уровня перелома согнутому под прямым углом предплечью после ушивания операционных ран придается положение супинации, обеспечивающее на период иммобилизации сращение отломков при полном расправлении межкостной мембраны, что имеет важное значение для раннего последующего восстановления про- и супинационных движений предплечья.

Как после закрытого, так и открытого вправления отломков для иммобилизации применяются циркулярные повязки и гипсовые шины. У детей до 10-летнего возраста при устойчивом стоянии отломков накладываются глубокие, хорошо отмоделированные шины от верхней трети плеча до уровня головок пястных костей.

Шина охватывает две трети окружности конечности в среднефизиологическом положении согнутого под прямым углом предплечья сроком около 3-4 недель. У детей более старшего возраста после устранения значительных смещений, в случаях несвежих переломов, после довправлений и ликвидации вторичных смещений иммобилизация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой сроком до 1,5-2 месяцев. В течение такого же времени фиксируется конечность циркулярной гипсовой повязкой в положении супинации предплечья после металлоостеосинтеза.

Особенности повреждений дистального отделакостей предплечья.

Дистальный отдел предплечья - одна из наиболее частых локализаций разнообразных повреждений костей у детей. В этой области различают три вида переломов: метафизарные, эпиметафизарные и эпифизарные, а также три разновидности эпифизеолизов: остеоэпифизеолизы с повреждением метафиза, остеоэпифизеолизы с повреждением эпифиза и так называемые «чистые» эпифизеолизы. Метафизарные переломы и остеоэпифизеолизы с повреждением метафиза составляют, по нашим данным, 85,5 %.

Наиболее серьезными в прогностическом отношении являются эпифизарные переломы и остеоэпифизеолизы с повреждением эпифиза. При метафизарных переломах в большинстве случаев ломаются обе кости, плоскость перелома чаще имеет поперечный характер. Чем выше располагается уровень перелома лучевой кости, тем чаще имеет место и перелом локтевой. Метафизарные переломы вблизи эпифизарной зоны и остеоэпифизеолизы лучевой кости нередко сопровождаются эпифизеолизом головки локтевой или отрывом шиловидного отростка, а в ряде случаев и вывихом головки локтевой кости по типу повреждения Галеацци. «Чистые» эпифизеолизы лучевой кости, остеоэпифизеолизы с выколом части эпифиза и эпифизарные переломы на этом уровне возникают довольно редко.

Вероятно, не без оснований многие авторы утверждают, что ростковый хрящ нельзя считать местом наименьшего сопротивления к травме (С. А. Рейнберг, 1964). Хрящевая ткань эпифизарной зоны вместе с вплетающимися в нее слоями надхрящницы и надкостницы прочно соединяет между собой эпифиз с метафизом. Для того чтобы произошел эпифизеолиз, нужна большая сила травмы. Преобладающими видами смещения фрагментов на этом уровне являются тыльнолучевые с тенденцией центрального фрагмента лучевой кости к вклинению между обоими дистальными отломками.

Значительно реже возникают чисто тыльные смещения, а также смещения дистальных отломков в ладонном направлении в виде так называемых флексионных переломов. Большой редкостью являются локтевые смещения дистальных отломков. Внимательное изучение рентгенограмм в двух обычных проекциях способствует принятию правильного решения как в диагностическом, так и лечебно-тактическом отношениях. Повреждения без смещения отломков в этой области встречаются не часто и при «чистых» эпифизеолизах нередко остаются недиагностированными. Мышцы, идущие от плеча к предплечью и кисти, способствуют определенным смещениям отломков.

Практический опыт убеждает в целесообразности и при этих повреждениях соблюдения определенной последовательности в устранении имеющихся компонентов смещения.
В первую очередь устраняют лучевые и локтевые боковые смещения, а затем - переднезадние. Необходимо педантично придерживаться этого правила.
Для удержания вправленных отломков целесообразно прибегать после репозиции к так называемому фиксирующему положению кисти.
При наиболее частых экстензионных остеоэпифизеолизах со скошенностью плоскости излома и тенденцией к тыльному смещению практикуется классическая позиция кисти в гипсовой повязке в положении ладонного сгибания и умеренной локтевой девиации.
По истечении 10-12 дней кисть переводится в среднефизиологическое положение и фиксируется еще примерно на такое же время. С учетом характера повреждения, разновидности и степени смещения отломков, полноты и своевременности репозиции сроки иммобилизации составляют от 4 до 6 недель, с обязательной контрольной рентгенографией в гипсовой повязке спустя 7-8 дней после репозиции.

Следует подчеркнуть, что после спадения отека костные отломки в этой области, даже будучи хорошо сопоставленными, склонны ко вторичному смещению. Под воздействием мышц, прикрепляющихся в области кисти и пальцев, особенно начинающихся в дистальном отделе предплечья - длинного сгибателя и короткого разгибателя большого пальца, квадратного пронатора и длинной отводящей мышцы, дистальные отломки, несмотря на гипсовую иммобилизацию, могут вторично смещаться как под углом, так и по типу бокового сдвига.

Иммобилизация конечности при этих повреждениях осуществляется циркулярной гипсовой повязкой, более надежной по сравнению с гипсовой шиной. При всех разновидностях повреждений в области ростковых зон требуется своевременное щадящее и полное устранение всех компонентов смещения. После сопоставления давно смещенных отломков, при оставшихся неустраненных смещениях после многократных травматичных репозиций, а также после открытого вправления с вмешательством на эпифизарном ростковом хряще и эпифизе последующий нормальный процесс роста и развития предплечья может нарушиться.

Может наступить преждевременное закрытие ростковой зоны, возникнуть боковая деформация, отставание в росте предплечья с явлениями косорукости, как, например, при деформации Маделунга. Такие расстройства развития тем более возможны, чем меньше возраст травмированного ребенка. У детей старше 13-14 лет такая опасность бывает маловероятна. В заключение следует отметить, что при правильном и своевременном распознавании характера повреждения, а также ранней, щадящей, полной и одноразовой репозиций фрагментов прогноз при всех этих овреждениях, как правило, благоприятный.

Напечатать