Как называется удаление конечности. Травматическая ампутация. Основные принципы проведения ампутации

История

Ампутация - одна из древнейших операций. Гиппократ проводил ампутацию в пределах мертвых тканей, позже Цельс предложил проводить её, захватывая здоровые ткани, что было более целесообразно, но в средние века всё это было забыто. В XVI веке Паре предложил перевязку сосудов вместо прижигания каленым железом или опускания в кипящее масло, потом Луи Пти стал прикрывать культю кожей, и в XIX веке Пирогов предложил костно-пластические операции.

Классификация ампутаций

1. По времени выполнения (по П. А. Куприянову - Н. Н. Бурденко)

• Первичные (в порядке первичной хирургической обработки)
  • Ранние
  • Поздние
• Вторичные (по поводу осложнений)
• Повторные (реампутации)

2. По способу усечения мягких тканей

• Круговые - применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций:
  • Гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене , так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации.
  • Одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения - такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации.
  • Двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость.
  • Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову : вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Два последних способа ампутации позволяют укрыть опил кости мягкими тканями, образующими «конус».
• Эллипсовидные
• Лоскутные - обычно производятся на голени и предплечье .
  • Однолоскутные
  • Двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)

3. По отношению к надкостнице

• Субпериостальные - пластический способ, при котором опил кости покрывается лоскутами надкостницы с удаляемой части;
• Апериостальные - способ ампутации у взрослых, при котором на протяжении 4 см остается оголенная кость. При этом способе надкостницу пересекают скальпелем и сдвигают распатором Фарабефа дистально на расстояние не менее 0.5 см, а распиливание кости ведут на расстоянии 2-3 мм дистальнее от ровного проксимального края надкостницы;
• Периостальные - надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и оттягивают проксимально, чтобы далее укрыть ею опил кости. Метод применим только в детской хирургии вследствие хорошей эластичности надкостницы у детей; подобная операция у взрослых приводит к повреждению надкостницы, ведущему к её окостенению с образованием остеофитов , которые становятся причиной формирования порочной культи.

4. По способу закрытия костного опила

Костно-пластическая ампутация по методу Пирогова (1867)

• Костнопластические (применяются обычно при ампутации нижних конечностей - например, ампутация голени по Пирогову , по Биру, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту). При этом способе опил укрывают костным лоскутом (например, при удалении голени по Пирогову - лоскутом пяточной кости), что позволяет сформировать полноценную опорную культю благодаря отсутствию травматизации мягких тканей опилом кости.
• Периостопластические
• Тенопластические (напр., ампутация бедра по Каллендеру)
• Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда, кроме тяжелых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой патологии)
• С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами
• Без закрытия культи

Показания

«Ампутация выполняется как средство спасения жизни больного, когда все средства спасения конечности исчерпаны» (В. А. Оппель). В настоящее время уменьшение количества ампутаций и снижение их уровня является одной из важнейших задач здравоохранения.

• Осложнения заболеваний сосудов при невозможности реконструктивного лечения (сухая гангрена конечности, хроническая критическая ишемия конечности - стадии III-IV по классификации Fontain-Покровского - при невозможности её купирования, острая необратимая ишемия конечности, синяя флегмазия - тотальный тромбоз всех венозных стволов, белая флегмазия - тотальный тромбоз артерий и вен конечности). Решение об ампутации принимается только совместно с сосудистым хирургом. Реконструктивная сосудистая операция менее травматична для больного, чем ампутация. Однако в случае необратимой ишемии конечности выполнение ампутации является единственно возможным методом спасения пациента, так как восстановление кровотока в конечности может привести к гибели на фоне тяжелейшего реперфузионного синдрома.
• Тяжелая гнойная патология , угрожающая жизни (анаэробная инфекция , в том числе газовая гангрена , влажная гангрена). Чаще, чем при других формах хирургической инфекции конечностей, к ампутациям прибегают у больных с синдромом диабетической стопы , так как у них имеются нарушения местной сосудистой воспалительной реакции (отграничение) и иммунитета. Однако более, чем у половины больных с диабетической стопой ампутации можно избежать при полноценном лечении. В современных условиях показания к ампутации при хирургической инфекции должны быть значительно сокращены за счёт применения активной хирургической тактики, современных антибиотиков и средств местного лечения.
• Тяжелая травма (синдром длительного сдавления , конечность, висящая на лоскуте мягких тканей и т. п.) В настоящее время показания к первичной ампутации при травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности, имеются современные способы лечения ран и раневой инфекции.
• Злокачественные новообразования :
  • саркомы : остеогенная саркома , остеохондрома , фибросаркома , эпителиоидная саркома, саркома Юинга , синовиальная саркома , крестцово-копчиковая тератома;
  • Поздние стадии рака кожи ;
• Ортопедические заболевания, нарушающие функцию конечности и не подлежащие ортопедической коррекции . К таковым относят различные варианты порочной культи, требующие реампутации.

Необходимый инструментарий

• артериальный жгут (противопоказан больным с патологией сосудов),
• хирургические пинцеты,
• крючки Фарабефа (или малые 3-зубые Фолькмана),
• кровоостанавливающие зажимы
• ампутационный нож ,
• ретрактор или его марлевые заменители - linteum fissum et bifissum,
• распаторы (Фарабефа, Дуайена),
• пила (листовая, дуговая или проволочная, осцилляционная, циркулярная),
• рашпиль (грубый напильник для стачивания края кости),
• острое лезвие бритвы, зажатое в зажим (для нерва),
• шприц со спиртом (для блокады нерва),
• толстая кетгутовая нить для нерва,
• иглодержатели, иглы, нити.

Моменты оперативного приема

• Выкраивание кожно-подкожно-апоневротических лоскутов;
• Рассечение мышц ножом (в последнюю очередь медиальной стороны, где располагается основной сосудисто-нервный пучок);
• Обработка надкостницы (апериостальным, периостальным или субпериостальным способом);
• Перепиливание кости (под ретрактором, опил без острых краев, аккуратный, чуть округлый);
• Обработка костного опила. При ампутациях голени необходимо срубить бугристость большеберцовой кости. При ампутации с пересечением непарных костей малоберцовая кость перепиливается выше большеберцовой, лучевая выше локтевой из-за неравномерного роста;
• Обработка нерва (находят по проекционной линии, выделяется из окружающих тканей, аккуратно как можно выше туго, но не грубо перевязывается кетгутовой лигатурой, выше лигатуры вводится новокаин 0,5-1 % 2-3 мл, только затем 95 % спирт, после чего кончик отсекается ниже лигатуры лезвием бритвы);
• Ревизия культи, иссечение нежизнеспособных мышц (не сокращаются, цвета варёного мяса), на голени всегда - камбаловидной мышцы, гемостаз прошивными лигатурами;
• Раздельная перевязка элементов сосудисто-нервного пучка;
• Шов на мышцы (кроме тяжелой ишемии, огнестрельной раны, анаэробной инфекции).

Особенности выполнения

Инвалид-ампутант Первой мировой войны

У детей

• Кости растут быстрее мягких тканей, поэтому на заднем лоскуты нужно оставлять длиннее;
• Задние лоскуты сокращаются лучше передних, поэтому их нужно формировать длиннее;
• Непарные кости заживают с разной скоростью, поэтому малоберцовая кость отсекается выше большеберцовой, а лучевая выше локтевой;
• Обязательно сохранение надкостницы;
• Сохранять как можно более длинные сегменты конечностей;

В военное время

Ампутация выполняется в условиях массового поступления пострадавших, не всегда в оснащенной операционной, не всегда квалифицированными хирургами, может отсутствовать анестезиологическое пособие. Фактор времени играет первостепенное значение, соображения последующего протезирования отступают на второй план.

Ампутация как наказание

На протяжении истории в законодательстве многих стран присутствовала ампутация как наказание за преступления. При этом преследовались три цели - не допустить совершения нового преступления этим человеком, выделить его из массы других людей и показать значение ампутации как воспитательной меры по отношению к потенциальным преступникам. Так, шариатом предусматривается отсечение руки за воровство .

Травматическая ампутация

Травматическая ампутация возникает при отрыве или отсечении конечности, возникшем в результате травмы. Выделяют полную и неполную травматическую ампутацию конечностей и их частей.

• При полной ампутации отделенный сегмент конечности не имеет связей с культей.
• При неполной травматической ампутации происходит повреждение сосудов, нервных стволов, сухожилий с частичным сохранением кожного покрова и мягких тканей.

По характеру и механизму повреждений тканей различают следующие виды травматической ампутации:

• от раздавливания,
• гильотинная (рубленая, резаная),
• тракционная (отрыв),
• комбинированная (с множеством повреждений).

Каждый из этих видов ампутации имеет характерное отличие и определяет показания к хирургической тактике.

Первая помощь при травматической ампутации

Травматическая ампутация является тяжелой угрожающей жизни травмой, и дальнейший прогноз течения заболевания у пострадавшего определяется адекватностью и своевременностью оказания ему первой помощи.

В первую очередь в случае такой травмы следует выполнить остановку кровотечения, для этого необходимо наложить на пораженную конечность стандартизированный или импровизированный жгут. Жгут накладывается на плечо или бедро, так как адекватного пережатия артерий при наложении жгута на участок конечности с двумя костями достичь не удается. Затем следует принять меры к сохранению ампутированного фрагмента тела. Для этого ампутат необходимо уложить в емкость с по возможности низкой температурой, это позволит замедлить процессы разрушения клеток и даст шанс на восстановление ампутированного фрагмента тела.

Однако следует помнить, что даже своевременное охлаждение ампутированного фрагмента конечности не гарантирует её восстановление. Наиболее высокие шансы на восстановление имеют ампутации с ровным срезом, наименьшие раздавленные и тракционные. Операция по восстановлению ампутированной конечности относится к разряду сложных высокотехнологичных методик, занимает несколько часов и может быть выполнена только в крупнейших хорошо оборудованных клиниках, в таких как ведущие НИИ, крупные региональные или федеральные медицинские центры.

Примечания

Ссылки

• // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : В 86 томах (82 т. и 4 доп.). - СПб. , 1890-1907.

• Holzheimer, Rene G.; Mannick, John A. Surgical Treatment . - Munich: Zuckschwerdt Publishers, 2001.
• Иванова В. Д., Колсанов А. В., Миронов А. А., Яремин Б. И. Операции на костях, ампутации конечностей . - Самара: Офорт, 2001-2011.
• Николаев А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для медицинских ВУЗов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 784 c., илл.

• Медицина катастроф: травматическая ампутация конечности.

Wikimedia Foundation . 2010 .

Синонимы :

• Скорпион (звёздное скопление)
• Шаровое скопление M62

Смотреть что такое "Ампутация" в других словарях:

АМПУТАЦИЯ - (лат. amputatio, от amputare отрезывать). Удаление, при помощи хирургических инструментов, какого либо члена человеческого тела. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910. АМПУТАЦИЯ лат. amputatio, от amputare … Словарь иностранных слов русского языка

ампутация - отнятие, отрезание, отсечение, ампутирование Словарь русских синонимов. ампутация сущ. отнятие отсечение Словарь русских синонимов. Контекст 5.0 Информатик. 2012 … Словарь синонимов

Ампутация конечностей считается одной из старейших операций в истории медицины. Первые описания датируются 4-м веком до н. э. Однако неумение останавливать сильные кровотечения, а также отсутствие знаний о перевязке сосудов, как правило, приводили к летальным исходам. Врачам рекомендовалось усекать конечность в пределах поражённых тканей, это исключало смертельное кровотечение, однако не останавливало распространение гангрены.

В первом веке нашей эры Цельс Авл Корнелий предложил революционный для того времени подход к проведению подобных операций, включавший в себя рекомендации:

Проводить усечение по уровню жизнеспособных тканей;

Изолированная перевязка сосудов культи для предотвращения кровотечения;

Выкраивание резервного лоскутка тканей для прикрытия культи без патологического натяжения.

Важную роль в усовершенствовании методов ампутации конечностей сыграло введение метода бескровного оперирования, когда Эсмарх создал применяемый до сих пор резиновый жгут.

В современном мире лидирующие позиции среди показаний к ампутации занимают сахарный диабет и сердечно-сосудистые патологии.

Ампутация - это усечение конечности, а вернее ее дистальной части, на протяжении кости, однако было бы страшной ошибкой рассматривать её как простое удаление пораженного сегмента. Этот термин подразумевает пластические и направленные на дальнейшую быструю и эффективную реабилитацию пациента.

Существуют определенные показания для проведения хирургической операции такого рода. Рассмотрим данные показания более подробно.

Показания к ампутации конечностей

Гангрена.

Наличие очага тяжёлой инфекции, угрожающей жизни пациента (анаэробная инфекция).

Необратимая ишемия с мышечной контрактурой.

Травматическое размозжение конечности с повреждением магистральных сосудов и нервов, проводится так называемая травматическая ампутация.

Облитерирующие сосудистые заболевания с исходом в гангрену.

Наложенный более трёх часов.

Распространённые, не поддающиеся терапии нейротрофические язвы.

Остеомиелит с угрозой поражения внутренних органов.

Распространённое туберкулёзное поражение костной ткани в пожилом возрасте.

Злокачественные опухоли костей без возможности изолированного удаления очага.

Определение уровня резекции

Выбор уровня ампутации конечностей зависит от степени нарушения кровоснабжения в оперируемой зоне, наличия гангрены, трофических нарушений, состояния прилежащих тканей и выраженности инфекционного процесса и болевого синдрома.

У детей стараются применять экзартикуляцию (вычленение пораженной части на уровне сустава), не нарушающую дальнейший рост кости.

По срочности оперативного вмешательства выделяют:

Экстренная ампутация, выполняемая при оказании первой хирургической помощи с целью удаления нежизнеспособных, повреждённых тканей;

Срочная операция с усечением очага интоксикации при неэффективности консервативных методов лечения;

Плановая ампутация, проводимая при злокачественном поражении кости, остеомиелите.

Реампутация с целью коррекции несостоятельной культи.

Выделяют круговую, эллипсовидную и лоскутную ампутации. Рассмотрим данные виды ниже.

Круговые ампутации

Главными показаниями к ампутации, а именно гильотинной (одномоментной круговой) ампутации, являются газовая гангрена и резекция конечностей, висящих на кожно-мышечном лоскутке. Данное вмешательство проводится исключительно по экстренным жизненным показаниям. Значительным минусом этой техники является создание нефункциональной культи и обязательная последующая реампутация с целью адаптации конечности к дальнейшему установлению протеза.

Преимуществом данной ампутации является отсутствие некротических изменений в лоскутке даже при сниженном кровоснабжении.

При гильотинной ампутации кость отпиливают на том же уровне, что и мягкие ткани.

Как проводится операция? Ампутация на первом этапе состоит в надрезании кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций. Край сместившейся кожи является дальнейшим ориентиром по этому краю. На втором этапе производят рассечение мышц до кости и дальнейший распил костной ткани. Прикрытие костного конца происходит за счёт кожи и фасций.

Первые два этапа операции аналогичны двухмоментной ампутации. Далее, после сдвигания мышц и поверхностных тканей в проксимальном направлении, происходит повторное рассечение мышц по краю оттянутой кожи. Благодаря этому рассекаются глубокие мышечные слои, что способствует дальнейшему образованию конусовидной культи.

Лоскутные методы разделяют:

• на однолоскутные (длина одного лоскута приравнивается к диаметру культи);

• двулоскутные (два лоскутка разных размеров по сумме длин, составляющие диаметр ампутируемой конечности).

При формировании культи необходимо учитывать, что рубец не должен находиться на рабочей поверхности. Лоскутки должны формироваться с учётом способности выносить нагрузки.

Костнопластические ампутации

Как проводится ампутация нижних конечностей? Отличительной особенностью является наличие фрагмента кости, покрытой надкостницей в составе лоскутка.

Метод костнопластической ампутации голени по Пирогову получил мировое признание в связи с высокоуспешной анатомической реабилитацией концевой опоры оперированной ноги.

Преимущества метода:

Менее выраженная болезненность культи.

Наличие концевой опоры культи.

Сохранение мышц и сухожилий.

Этапы операции

При удалении голени по Пирогову выполняют два разреза. Для этого используется ампутационный нож. Вначале производят поперечное рассечение мягких тканей, обнажая голеностопный сустав, далее выполняют дугообразный разрез, проходящий по тыльной поверхности стопы. После пересечения боковых связок производят вычленение таранной кости, отпиливание костей голени. Поперечный срез закрывают лоскутком. Формируют культю.

Операция по Шарпу

Существует еще один метод, по которому проводится ампутация нижних конечностей.

При удалении стопы рассечение мягких тканей проводят на несколько сантиметров дистальнее первых фаланг плюсневых костей. После отпрепаровывания надкостницы выполняется отпиливание и сглаживание кусачками концов спила. Распил прикрывают подошвенным лоскутком.

Рассмотрим основные причины ампутации.

Диабетическая микроангиопатия

Действия хирурга зависят от степени поражения. По распространённости гнойно- некротических поражений выделяют пять стадий:

Поверхностный очаг некроза без поражения сухожилий.

Гангрена пальца с вовлечением первой фаланги и сухожилий.

Распространённая гангрена пальцев, сочетающаяся с гангреной стопы.

Гангренозное поражение всей стопы.

Вовлечение в процесс голени.

При поступлении больного с гнойно-некротической ишемией проводится экстренная санация очага, заключающаяся во вскрытии абсцессов, дренировании флегмон, минимальной резекции поражённой части кости и удалении омертвевших тканей. После иссечения нежизнеспособных тканей рекомендованы операции по восстановлению адекватного кровотока повреждённой конечности.

При ишемии:

Первой степени выполняется только санация очага;

Вторая степень подразумевает ампутацию поражённого пальца с иссечением вовлечённых в процесс сухожилий;

При третьей степени выполняется ампутация по Шарпу, применяется специальный ампутационный нож;

Лечение четвёртой степени заключается в резекции на уровне голени;

При пятой степени ампутация выполняется по уровню бедра.

Обморожение пальцев и других частей тела

Различают:

• общее замерзание (патологические изменения в органах и тканях, развивающиеся в результате нарушения кровообращения и дальнейшей ишемии мозга, вследствие длительного действия низких температур);

• ознобление (проявляется хронической воспалительной реакцией кожи в виде синюшно-бордовых шелушащихся пятен с выраженным зудом.

Выделяют четыре степени:

Первая степень сопровождается обратимыми изменениями со стороны кожных покровов: гиперемией, отёчностью, зудом, болевыми ощущениями и невыраженным снижением чувствительности. Через несколько дней пораженные участки слущиваются.

Для второй степени характерно появление пузырей со светлым содержимым, выраженное снижение чувствительности, возможно присоединение инфекции вследствие трофических нарушений.

Третья степень проявляется некротическими изменениями в мягких тканях в результате их отмирания, формируется линия демаркации (отграничение мертвых тканей от здоровых полоской грануляций), поврежденные участки конечности мумифицируются, при присоединении микробной флоры возможно развитие влажной гангрены.

При четвёртой степени некроз тканей распространяется на кость, жидкость в пузырях на коже становится мутного черного цвета, кожа синюшная, полностью исчезает болевая чувствительность, пораженная конечность чернеет и мумифицируется.

Лечение

• 1-я степень. Согревание пациента, УВЧ-терапия, дарсонваль, обмороженную конечность растирают борным спиртом.
• 2-я степень. Проводится обработка пузырей. После их вскрытия повреждённая кожа удаляется, на рану накладывают спиртовую повязку. Рекомендована системная антибиотикотерапия.
• 3-я степень. Удаляются пузыри, иссекаются омертвевшие ткани, накладывается повязка с гипертоническим физраствором. Антибиотики применяют для профилактики вторичной инфекции.
• 4-я степень. Некрэктомию (удаление нежизнеспособных тканей) проводят на 1 см выше линии омертвения. Ампутации производится после образования сухого струпа.

Гангрена

Является следствием медленно прогрессирующего нарушения кровоснабжения тканей, характерна для пациентов с атеросклерозом и

Отличается отсутствием общей интоксикации организма, наличием чёткого демаркационного вала. При лечении возможно применение выжидательной тактики.

Применяют: препараты, улучшающие трофику тканей, системную антибактериальную терапию. Операцию проводят после формирования чёткой линии демаркации.

Влажная гангрена возникает как следствие острого прекращения кровообращения (обморожение пальцев, тромбоз, сдавление сосудов). Для неё характерна тяжёлая интоксикация, отсутствие демаркационной линии и выраженный отёк. Ампутация при гангрене проводится в срочном порядке, выжидательная тактика недопустима. После дезинтоксикационной терапии проводится операция. Линия ампутации должна быть значительно выше гангрены (при поражении стопы ампутацию рекомендовано проводить на уровне бедра).

Газовая гангрена является абсолютным показанием к гильотинной ампутации. Характерные проявления: выраженный, быстро прогрессирующий отёк, наличие газа в тканях и мышцах, некроз и флегмона с расплавлением мягких тканей. Визуально мышцы сероватые, тусклые, легко мнутся при пальпации. Кожные покровы багрово-синюшные, при надавливании слышен хруст и скрип. Пациент жалуется на невыносимую, распирающую боль.

Критерии состоятельности культи и её готовности к дальнейшему протезированию

Для полноценного функционирования протеза длина от культи до сустава должна быть больше её диаметра. Также важна её физиологическая форма (слегка сужающаяся книзу) и безболезненность. Оценивается подвижность сохранённых суставов и кожный рубец (его подвижность и отсутствие спаянности с костной основой).

Признаки порочной культи

Распространение рубца на рабочую поверхность.

Избыток мягких тканей.

Отсутствие конусообразного сужения культи.

Сплавление рубца с тканями, его неподвижность.

Слишком высокое расположение мышц.

Чрезмерное натяжение кожи костным опилом.

Отклонение костных сегментов при ампутации парных костей.

Чрезмерно коническая форма культи.

Оформление инвалидности

Ампутация конечности является анатомическим дефектом, вследствие которого группа инвалидности присваивается бессрочно. Если произошла ампутация ноги, группа инвалидности присваивается сразу.

Оцениванием степени потери функциональной активности, нетрудоспособности и ограниченности жизнедеятельности, а также дальнейшим присвоением инвалидности занимается медико-реабилитационная экспертная комиссия.

При установлении группы инвалидности оценивается:

Способность к самообслуживанию.

Возможность самостоятельного передвижения.

Адекватность ориентации в пространстве и времени при условии отсутствия патологии психической деятельности (оцениваются слух и зрение).

Коммуникативные функции, возможность жестикулировать, писать, читать и т. д.

Уровень контроля собственного поведения (соответствия правовым, моральным и этическим нормам общества).

Обучаемость, возможность получения новых навыков, освоение других профессий.

Способность заниматься трудовой деятельностью.

Возможность продолжать работать в рамках своей профессиональной деятельности после реабилитации и при создании специальных условий.

Функциональность и степень освоения протеза.

Первая группа

Показания к присвоению первой группы:

Ампутация обеих ног на уровне бёдер.

Отсутствие четырёх пальцев (включая первые фаланги) на обеих руках.

Ампутация кистей рук.

Вторая группа

Ампутация трёх пальцев (с первыми фалангами) обеих рук.

Удаление 1 и 2 пальцев.

Отсутствие 4 пальцев с сохранением первых фаланг.

Ампутация пальцев на одной руке с высокой культей второй руки.

Операция по Шопару и Пирогову.

Высокие резекции одной ноги, сочетающиеся с отсутствием пальцев одной руки или глаза.

Ампутация одной руки и глаза.

Экзартикуляция бедра либо плеча.

Третья группа

Односторонние ампутации пальцев без удаления первой фаланги.

Двусторонняя ампутация пальцев.

Высокая ампутация одной ноги или руки.

Удаление обеих стоп по Шарпу.

Разница в длинах ног более 10 см.

Реабилитация после ампутации

Кроме анатомического дефекта ампутация конечности приводит к тяжёлым психологическим травмам пациента. Больной замыкается на мыслях о собственной неполноценности в глазах общества, считает, что его жизнь окончена.

Успех дальнейшего протезирования определяется не только своевременностью операции, уровнем ампутации и дальнейшим правильным уходом за культей.

На 3-4-й день после ампутации начинается профилактика сгибательных контрактур, выполнение движений культей. После снятия швов рекомендованы активные тренировки мышц культи. Через месяц начинают примерять первый протез.

Важнейшей целью реабилитационных мероприятий является стабилизация психологического состояния пациента и формирование у него адекватного отношения к протезированию.

Дальнейшие мероприятия включают:

Обучение использованию протеза;

Комплекс тренировок для активации протеза и его включения в общий двигательный стереотип;

Нормализация координации движений, использование лечебно-тренировочных протезов.

Социально-реабилитационные мероприятия, адаптация пациента к жизни с протезом;

Разработка индивидуальной восстановительной программы, переобучение и дальнейшее трудоустройство (для 2-й и 3-й групп).

При возникновении фантомных болей в ампутированной конечности рекомендовано проведение новокаиновой блокады, сеансов гипноза и психотерапии. При отсутствии улучшения возможно проведение оперативного вмешательства с резекцией пораженного нерва.

Ампутация конечности – это удаление ее периферической части на протяжении кости. Наряду с этим, периферический отдел конечности можно удалить, пересекая мягкие ткани на уровне суставной щели. Такая операция называется экзартикуляцией.

В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей и 43 % – в связи с травмой. Показания для выполнения этой операции делятся на две группы:

– абсолютные (или первичные) показания, когда периферическая часть конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы нe угрожают жизни пострадавшего;

– относительные (или вторичные) показания, когда периферическая часть конечности жизнеспособна, но протекающие в пей процессы угрожают жизни пострадавшего.

Абсолютные (первичные):

1) некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов, ожоги и обморожения IV ст.;

2) отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации. Следует учесть, что для реплантации конечности после полного ее отрыва, необходим ряд условий, включающих сохранение жизнеспособности тканей, особенно магистральных сосудов, квалификацию хирурга, возможность последующего наблюдения и т. д.;

3) повреждения тканей конечности, при которых на одном уровне наблюдаются сочетание трех компонентов:

а) раздробление кости или костей;

б) полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков;

в) разрушение более 2/3 объема мышц.

Относительные (вторичные) показания:

анаэробная инфекция (газовая гангрена);

острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой развития сепсиса;

хронический неепецифический (например, хронический остеомиелит) или специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек);

злокачественные опухоли тканей конечностей;

уродства конечностей и приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции.

Классификация ампутаций

В зависимости от сроков выполнения различают первичные, вторичные и повторные (реампутации) ампутации:

1. Первичная ампутация выполняется при первичной хирургической обработке, для удаления явно нежизнеспособной части конечности в течение первых 24 часов после травмы, т.е. до начала воспалительного процесса в ране.

2. Вторичная ампутация проводится в более поздние сроки (до 7-8 суток), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающих жизни больного.

3. Повторная ампутация или реампутация выполняется при порочной культе, фантомных болях, каузальгиях и других осложнениях, которые возникли после ампутации.

В зависимости от формы рассечения мягких тканей выделяют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации.

1. Циркулярные или круговые ампутации характеризуются тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности. Циркулярные ампутации в зависимости от способа рассечения мягких тканей бывают:

Гильотинная, когда все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне в один прием. Преимущества этой ампутации: быстрота выполнения, максимальное сохранение длины конечности, возможность борьбы и профилактики анаэробной инфекции (из-за сокращения мягких тканей, кость обнажается и формируется порочная культя, но мягкие ткани хорошо «орошаются» кислородом). Гильотинная ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень распространения процесса. После выполнения гильотинной ампутации всегда возникает необходимость в проведении реампутации целью ликвидации порочной культи, которая не пригодна для протезирования.

Одномоментная, когда все мягкие ткани пересекаются на одном уровне, а кость пересекается по краю сократившихся мышц.

Двухмоментная, когда сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

Трехмоментная – в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент – по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент – по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н.И.Пироговым при ампутации бедра.

2. Овальные или эллипсовидные ампутации характеризуются тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

3. Лоскутные ампутации отличаются тем, что при рассечении мягких тканей формируют один (однолоскутные) или два (двухлоскутные) лоскута.

При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь длину равную диаметру конечности, соответственно при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. Кроме этого, при расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности (от 3 до 8 см в зависимости от области). Наряду с определением длины лоскута важным моментом является выбор поверхности, где будет располагаться послеоперационный рубец, а он не должен располагаться на рабочей поверхности. Для верхней конечности такими поверхностями являются передняя и медиальная, для нижней конечности – нижняя и задняя.

Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, подразделяются на:

Фасциопластические, в состав лоскута включается кожа, подкожная клетчатка и фасция,

Миопластические, в состав лоскута дополнительно включаются мышцы,

Тендопластические, опил кости укрывается сухожилием,

Костнопластические, опил кости укрывается костной пластинкой.

Циркулярные ампутации имеют некоторые преимущества по сравнению с лоскутными:

усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

имеется меньшая вероятность развития ишемии мягких тканей, что наблюдается при лоскутных ампутациях.

Однако циркулярные ампутации имеют очень важный и существенный недостаток – рубец всегда располагается по опорной поверхности культи и постоянно может травмироваться протезом.

Операция ампутация включает четыре основных этапа:

– первый этап – определение уровня ампутации;

– второй этап – рассечение мягких тканей;

– третий этап – обработка надкостницы и перепил кости;

– четвертый этап –обработка сосудов, нервов, мышц и формирование культи.

Уровень ампутации – это место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности.

В настоящее время хирурги стремятся всегда сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу, с целью сохранения максимальной длины культи.

Способ рассечения мягких тканей определяется видом ампутации – циркулярная или лоскутная. Важным этапом ампутации является обработка кости, после ее перепиливания. Выделяют три способа обработки:

апериостальный – при этом способе кость освобождается от надкостницы на протяжении 3-5 мм;

субпериостальный – костный опил укрывается надкостницей (рекомендуется применять у детей);

транспериостальный – кость и надкостница пересекаются на одном уровне. При этом способе отмечается рост остеофитов (регенерация надкостницы), которые травмируют мягкие ткани культи. В связи с этим транспериостальный способ применяется только при гильотинной ампутации.

При перепиливании костей голени и предплечья применяют особые приемы. Малоберцовую кость перепиливают на 3-4 см выше уровня распила большеберцовои кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи.

Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит проксимальпый вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. При «высоких ампутациях» голени (в верхней трети) по этим причинам иногда производят полное удаление малоберцовой кости. После распила костей голени рекомендуется дополнительно спилить выступающий передний край большеберцовои кости, который вызывает сильное натяжение переднего лоскута мягких тканей.

На предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости параллельны друг другу и распил происходит на одном уровне.

Перепиливают кости одновременно, избегая возможного «надлома» одной из них при завершении распила. Некоторые хирурги рекомендуют на предплечье сначала перепиливать лучевую кость, а затем – локтевую; такая последовательность уменьшает опасность «разбалтывания» менее фиксированной лучевой кости.

Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц.

Перевязку сосудов производят в два этапа. Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) рекомендуется накладывать две лигатуры (одна с прошиванием) для большей надежности. Сосуды, даже крупные, желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Шелк используется только в тех случаях, когда предстоит транспортировка пострадавшего, исключающая возможность постоянного врачебного контроля. Использование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию пострадавших и протезирование конечности. Мелкие сосуды перевязываются после ослабления давление жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях следует накладывать методом обкалывания. Тщательный гемостаз на конце культи является профилактикой гематом, которые могут служить причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительно-тканных рубцов.

За многолетнюю историю развития техники ампутаций конечностей было предложено много способов обработки нервов, в основном преследовавших цель предотвратить формирование невромы на конце нерва.

Однако, один из способов не предохраняет от образования невромы на конце нерва. Неврома, как проявление регенеративного роста, является закономерной реакцией и поэтому попытки воспрепятствовать этому процессу бесполезны. Неврома сама по себе не является причиной болей в культе после ампутации. Их возникновение связано обычно с вовлечением невромы в послеоперационный рубец с ущемлением содержащихся в ней аксонов.

Для предупреждения «врастания» невромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 4-5 см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, а следовательно, соединительно-тканные разрастания не привели к формированию невромы больших размеров, усечение нерва производится одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 1 % раствор новокаина. Перед этой манипуляцией следует осторожно раздвинуть ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Ни в коем случае нельзя вытягивать нерв с помощью пинцета или зажима, это приводит к разрывам его волокон, внутри-ствольным кровоизлияниям и спайкам с окружающими тканями. Для предотвращения фантомных болей в культе надо также укоротить описанным способом все нервы, включая кожные.

Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны. Лишь в некоторых случаях (например, при газовой гангрене, при ампутации, выполненной по типу первичной хирургической обработки раны) культя не ушивается.

Наложение швов производят по следующим правилам:

1) сшивают мышцы антагонисты;

2) накладывают швы на собственную и поверхностную фасцию, что обеспечивает образование подвижного послеоперационного рубца;

3) используют кетгут для ушивания тканей (за исключением кожи). Применение рассасывающегося шовного материала уменьшает развитие соединительной ткани вокруг лигатур и в конечном итоге способствует формированию подвижного послеоперационного рубца;

4) ушивают рану так, чтобы рубец по возможности не располагался на рабочей поверхности;

5) дренируют послеоперационную рану.

После ампутации конечности пострадавший нуждается в оказании комплексной помощи в реабилитационном периоде, заключающейся в подготовке и «воспитании» полноценной культи. К полноценной культе предъявляются следующие требования:

1) культя должна иметь установившуюся форму и размеры;

2) культя должна быть безболезненной;

3) суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны сохранять нормальную подвижность;

4) кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

Все виды протезов, тоторые применяются в настоящее время подразделяют на:

косметические;

1. миотонические;

   биоэлектрические.

Культи, не пригодные к протезированию, получили название порочных. Основные причины «порочности» культей:

1) расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца;

2) резкая болезненность культи;

3) хронические воспалительные процессы в культе;

4) остеофиты вследствие неправильно произведенного перепиливания кости.

Полноценность культи, или по новой терминологии ее «функциональность», зависит от правильного выбора способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения и квалифицированного проведения послеоперационного периода.

Порочные культи требуют повторной исправляющей операции реампутации. В настоящее время используют щадящие операции, направленные на исправление пороков культи. Эти операции выполняются на мягких тканях, костях, нервах.

При рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами, используют кожную пластику с иссечением рубцов с язвами. Перспективным направлением является использование метода пластики мягких тканей комплексным лоскутом на сосудистой ножке из отдаленных областей.

Выполняются также операции по удалению остеофитов, которые травмируют мягкие ткани и препятствуют протезированию.

При болях, вызванных ущемлением невром, производят неврэктомию. Операция заключается в доступе к нерву и удалении его периферического участка вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5-6 см от конца культи.

Каждая часть тела человека выполняет определенную функцию и является незаменимой. И все-таки в некоторых случаях приходится удалять ту или иную часть организма. Хирургическая операция по удалению периферической части органа называется ампутацией, отсечение же части тела в результате механического воздействия - травматической ампутацией.

В каких случаях ампутация неизбежна?

Хирургическая ампутация конечности необходима в следующих перечисленных случаях.

Размозжение

Если в результате несчастного случая участок тела (например, рука) полностью размозжен и не подлежит восстановлению, то его приходится ампутировать.

Эмболия

В поврежденной части тела могут образовываться сгустки крови, нарушающие кровообращение, вследствие чего происходит некроз (омертвение ткани). Эмбол - тромб, оторвавшийся от места первичного прикрепления и подхваченный током крови. Состояние, при котором эмбол застревает в просвете артерии и перекрывает в ней кровоток, называется эмболией (например, легких). Это состояние угрожает жизни пациента. В случае невозможности рассасывания эмбола или изменения направления кровотока поврежденный участок тела необходимо ампутировать.

Гангрена

Поврежденную часть тела вследствие некроза и начавшейся гангрены (обычно после тяжелых открытых ран или анаэробной инфекции) приходится удалять.

Опасные для жизни заболевания

Иногда ампутация определенной части организма необходима при болезнях, угрожающих жизни человека. Например, при раке груди иногда приходится полностью удалять грудь, при раке матки - матку, при раке желудка - желудок. Без ампутации порой не удается обойтись при туберкулезе или при тяжелых инфекционных заболеваниях.

Методика проведения ампутации

Перед проведением ампутации хирург должен точно установить, в каком месте и каким образом удалить пораженную часть тела. Критерием служит характер травмы или степень тяжести заболевания. Также необходимо решить, как провести операцию так, чтобы к оставшейся части конечности (культе) было легче приспособить протез и удобнее им управлять.

Обычно во время ампутации все слои ткани удаляют один за другим (послойная операция). Однако в экстренных случаях проводится одномоментная операция, все удаляется одним ровным отсечением. Кроме того, иногда проводят ампутацию конечности по линии суставной щели (экзартикуляцию).

После удаления части тела необходимо, чтобы зажила рана культи. Только после этого приступают к послеоперационному лечению и протезированию. Например, ампутированную грудь может заменить силиконовый имплантант.

При удалении прямой кишки во время операции формируют искусственный задний проход. После ампутации верхних и нижних конечностей, ступней и кистей к процессу заживления может подключиться и сам пациент. Он должен ежедневно очищать рану культи, а также оберегать ее от натирания.

Необходимо принять все меры, чтобы обеспечить выполнение культей ампутированной конечности определенных функций и подготовить ее к протезированию. Для этой цели служат двигательные упражнения и массаж. После протезирования пациент должен постоянно тренироваться, чтобы научиться управлять протезом.

При ампутации конечности важен правильный выбор места удаления, потому что к культе необходимо будет приспособить протез. При ампутации ноги лучше, чтобы это место находилось несколько ниже коленного сустава или на уровне верхней или средней трети бедра.

Фантомные боли

После удаления конечности пациент может длительное время страдать от фантомных болей , возникающих в утраченной части тела. Сильные боли появляются из-за разрастания ткани ствола нерва в области культи.

Могут привести к постоянным болям в состоянии покоя, атрофии тканей или к гнойному воспалению – гангрене. Такая степень тяжести болезни называется критической ишемией конечностей. Неконтролируемая медикаментозно ишемия приводит к необходимости хирургического лечения.

Решение вопроса о необходимости ампутации и ее уровне у пациентов с ишемией всегда сложное. Поэтому лучше всего не доводить заболевание до такого тяжелого течения, а вовремя обращаться к врачу. Грамотное медикаментозное лечение и операция на сосудах могут эффективно предотвращать необходимость ампутации конечности при ишемии.

Определение понятия «ампутация», ее уровни

Ампутацию проводят при критической ишемии конечности, не устраняющейся медикаментозно.

Ампутация – полная потеря любой части конечности по любой причине. Большинство таких операций сейчас выполняются при . Перед таким вмешательством пациент должен быть обязательно осмотрен сосудистым хирургом, чтобы врач оценил необходимость и перспективы внутрисосудистой операции и сохранения конечности.

Выбор метода лечения и уровня усечения во многом субъективен. Он основан на жалобах пациента, данных осмотра, а также на результатах ангиографии или допплерографии сосудов, чрескожном измерении количества кислорода в крови и тканях. Однако все эти методы не дают 100% информации о состоянии тканей. Поэтому нередки случаи, когда хирурги, стремясь сохранить опороспособность конечности, проводят ампутацию ниже колена. Однако иногда этого оказывается недостаточно, и возникает потребность в повторной операции.

Различают первичные, вторичные и реампутации:

• первичная выполняется без попыток сохранить стопу и другие отделы, например, при тяжелой гангрене;
• вторичная производится после неэффективности медикаментозного и хирургического лечения (шунтирования сосудов и т. д.);
• реампутация – повторное вмешательство, при котором конечность отсекают на более высоком уровне.

Основные виды ампутаций – большая и малая. Под большой понимают отделение части конечности проксимальнее (ближе к основанию) предплюсне-плюсневого или запястно-пястного суставов (середина стопы или запястья). На практике основной анатомический ориентир – пятка. Малая ампутация (дистальнее пятки) незначительно ограничивает функцию стопы и подвижность пациента. Большая операция всегда инвалидизирует больного.

Ампутации различают также по уровню – выше или ниже коленного сустава. От этого зависят возможности реабилитации.

Уровни усечения нижних конечностей:

• Трансфеморальная

Выполняется на уровне 12 см и выше над коленным суставом. Впоследствии возможно протезирование колена и удаленной части ноги.

• Экзартикуляция в коленном суставе

Отсекается голень и соответствующая суставная поверхность колена, а вся бедренная кость остается нетронутой. Операция показана тем больным, которые не смогут ходить. Более длинная культя лучше помогает сохранять равновесие в положении сидя, но практически не дает возможностей для установки протеза коленного сустава.

• Транстибиальная

Длина культи голени составляет около 15 см. Это необходимо для последующей установки протеза. При этом варианте очень важно выполнить его технически правильно и избежать луковицеобразной деформации культи. Этот вариант операции – самый частый.

• Ампутация пальцев или резекция стопы

Чаще всего показана при гангрене пальцев у лиц с диабетом, если пульсация на тыле стопы сохранена. Палец удаляют на уровне соединения фаланги с плюсной. Если же инфекция проникла дальше, то удаляется и часть плюсневой кости.

Причины ампутации конечности при ишемии

Острую ишемию пытаются устранить, сохранив при этом конечность. Если не удается, ее ампутируют.

Основная причина, составляющая 70-90%, по которой выполняется ампутация конечности – ее ишемия, то есть недостаточное кровоснабжение тканей. Такая операция при опухолях или травмах выполняется реже. Необходимость в таком хирургическом вмешательстве также возникает при тяжелых осложнениях сахарного диабета, например, гангрене стопы.

Главные причины вмешательства:

• Атеросклероз периферических артерий

При этой патологии ампутации ниже колена выполняются в 4 раза чаще, чем более высокие.

• Другие сосудистые заболевания

Облитерирующий тромбангиит () – редкое заболевание, встречающееся у молодых мужчин-курильщиков. При этом возникает ишемия дистальных отделов конечностей (пальцы, стопа). Заболевание осложняется сильной болью и разрушением тканей, оно требует ампутации в 12-30% случаев. Причиной вмешательства хирурга в редких случаях может стать васкулит при или гигантоклеточном артериите.

• Тромбоз шунта

Примерно в половине случаев после выполнения органосохраняющей операции на сосудах у больного развивается тромбоз шунта, по которому осуществлялось кровоснабжение. В ряде случаев это служит показанием для вторичной ампутации.

Показания к операции

Ампутация выполняется только после того, как группа сосудистых хирургов исключит все возможности реваскуляризации, то есть восстановления кровоснабжения. Преимущество отдают операциям с сохранением коленного сустава. Однако при самой тяжелой степени ишемии (IV) этот уровень усечения конечности ассоциирован с высокой частотой вторичных вмешательств. То есть при крайне тяжелой форме заболевания рациональнее сделать ампутацию сразу выше колена, что даст возможность в 90% случаев избежать повторной операции.

Показания к ампутации при ишемии нижних конечностей:

• невозможность реваскуляризации из-за тяжелого поражения артерий;
• обширный некроз тканей в области стопы, не позволяющий сформировать опороспособную культю;
• сгибательная контрактура (неподвижность) или паралич ноги;
• крайне низкая ожидаемая продолжительность жизни в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Болевой синдром не является показанием для операции, однако именно он часто заставляет больного дать на нее согласие. Иногда пациенты настаивают на ампутации, когда боли становятся постоянными и очень интенсивными. В этом случае рассматриваются все возможности эндоваскулярных или открытых операций. Лишь при их невозможности или заведомой неэффективности конечность ампутируют. При этом придерживаются правила всегда выполнять усечение на уровне голени, и лишь при невозможности этого – на уровне бедра.

Противопоказания

Все противопоказания к усечению конечности на уровне голени являются техническими, то есть связаны с объективной невозможностью его выполнения. Эти же условия служат показанием для ампутации на уровне бедра:

• распространение зоны некроза или гнойного воспаления на ткани голени, что не позволяет сформировать культю;
• распространенное поражение бедренной артерии, делающее невозможным сосудистую операцию на ней;
• стеноз подвздошных артерий при условии тяжелой сопутствующей патологии или отчетливо видимой бесперспективности реабилитации.

Единственное противопоказание к выполнению всех видов такого вмешательства – агональное (предсмертное) состояние пациента.

Методика проведения

Ампутация конечности производится по обычным хирургическим стандартам под наркозом. Особенностью этого вида операций является баланс между удалением мышечных и кожных тканей. Часто бывает так, что факторы, необходимые для хорошего заживления раны, противоречат условиям, нужным для формирования полноценной функциональной культи.

Подобную операцию стоит доверить только опытному хирургу. При ишемии конечности обычно применяется лоскутный способ, когда из тканей (кожи, фасций, мышц, сухожилий, костей) формируется 1 или 2 лоскута с хорошим кровоснабжением, из которых врач и формирует культю.

Этапы проведения:

• рассечение кожи и мышц;
• выделение и рассечение нервов и сосудов;
• пересечение кости и надкостницы;
• формирование культи.

Основные принципы, которые необходимо соблюдать во время операции:

• бережно обращаться с тканями;
• сначала разметить кожные лоскуты большего размера, а уже затем вырезать их;
• избегать натяжения кожи на культе;
• края кости закруглить;
• лоскуты должны выкраиваться так, чтобы избежать избыточности тканей на культе.

Возможные осложнения

После операции могут возникнуть следующие осложнения:

• Замедленное заживление раны

Медленное восстановление или появление новых раневых поверхностей, что особенно характерно для больных с атеросклерозом, а также при избыточном натяжении тканей в области культи. Небольшие повреждения иссекаются в виде клина. При поражении костей и крупных участков мышц может понадобиться реампутация на более высоком уровне и новое формирование культи без натяжения лоскутов. В дальнейшем появление кожных повреждений бывает связано с несоблюдением чистоты протеза. Его вкладыш всегда должен быть чистым, хорошо прополосканным от остатков мыла и сухим.

• Фолликулит

Чтобы избежать воспаления волосяных фолликулов на культе, не нужно сбривать на ней растущие волоски. При развитии гнойничков назначаются мази с антибиотиками.

• Отек культи

Он может возникнуть сразу после операции, и для его профилактики хирурги используют особые приемы. Хронический отек конечности обычно связан со слишком тесным протезом.

• Контрактура суставов

После усечения необходимо ежедневно выполнять упражнения на растяжку мышц и профилактику суставной неподвижности. Пациентам не рекомендуется долго сидеть в одном положении, в том числе на инвалидной коляске.

• Фантомная боль

Ощущение боли или жжения в утраченной части конечности формируется практически у всех пациентов, но со временем ослабевает. Оно связано с перестройкой тканей и нервов в области культи. При выраженных фантомных болях используются медикаменты, физиотерапия, а при их неэффективности – операция по удалению неправильно сформировавшихся нервных окончаний.

Восстановительный период

В восстановительном периоде после ампутации важен адекватный врачебный контроль за заживлением раны, своевременная смена повязки и обезболивание.

В раннем послеоперационном периоде необходима регулярная смена повязок, обезболивание, врачебное наблюдение за состоянием раны. В первые дни после вмешательства начинают лечебную физкультуру, направленную на растяжение тканей. Постепенное привыкание к протезу может при хорошем заживлении начинаться уже через 2 недели.

Полное заживление происходит в течение 2 месяцев. Однако физическая и эмоциональная адаптация к потере конечности занимает гораздо больше времени. Долгосрочная реабилитация включает:

• упражнения для повышения мышечной силы и улучшения координации движений;
• обучение больного навыкам самообслуживания, патронаж на дому;
• подбор протезов и других приспособлений;
• эмоциональная поддержка, психологическое консультирование.

По всем этим вопросам необходимо обращаться к хирургу по месту жительства.

Результаты ампутации при критической ишемии конечностей

Для некоторых читателей может стать неожиданностью тот факт, что ампутация нередко является лучшей альтернативой для больного по сравнению с длительным уходом за трофическими язвами и постоянной болью. Кроме того, по сравнению с шунтированием сосудов она имеет более низкий риск осложнений. Поэтому она больше подходит для больных с сопутствующими заболеваниями сердца, почек и других органов.

Благодаря современным методам реабилитации при хорошей мотивации пациента после ампутации конечности ему можно обеспечить удовлетворительное качество жизни. Однако только 5% больных с ампутированной конечностью добиваются полной независимости от инвалидной коляски, и лишь 25% могут жить без постороннего ухода.

При ампутации голени без гнойных осложнений заживает, по разным данным, от 30 до 90% культей. Необходимость в повторной операции достигает 30%, причем у трети из таких больных ногу приходится отнимать уже выше колена.

Около 70% пациентов с конечностью, ампутированной ниже колена, и около 40% больных, у которых ампутация была проведена на уровне выше колена, могут передвигаться с протезом. В первом случае пациент тратит на 25-40% энергии больше, чем при обычной ходьбе. Если протез заменяет конечность выше колена, то энергетические потребности (а, следовательно, и трудности при передвижении) увеличиваются на 60-100%.

При двусторонней ампутации ниже колена до 25% больных могут пользоваться протезами. При удалении обеих конечностей на уровне бедра передвижение в инвалидной коляске становится практически единственной альтернативой. Со временем многие больные отказываются от протезов из-за трудностей при их использовании.

Несмотря на техническую сложность, большое количество послеоперационных осложнений, инвалидизацию, в тяжелых случаях ишемии конечностей их ампутация становится единственным способом сохранить больному жизнь.

К какому врачу обратиться

Подобную операцию обычно выполняют в отделении общей хирургии. Дополнительно обязательно назначается консультация сосудистого хирурга и кардиолога, а при наличии сахарного диабета – эндокринолога.