Что представляет собой дивертикулы пищевода и какие виды бывают? Возможны ли осложнения
Существует множество различных патологий пищеварительного тракта. В последнее время все чаще стали обнаруживать у пациентов с хроническими гастритами, холециститом или панкреатитом органические изменения пищевода, которые называются дивертикулами.
Такие изменения проявляются различными клиническими симптомами, из которых можно выделить один основной – дисфагию (нарушения глотания).
Понятие о болезни
Дивертикулом пищевода называется выпячивание в виде небольшого кармана стенки органа в полость средостения.
Из всех случаев формирования дивертикулов пищеварительного канала дивертикулы пищевода составляют около 40% случаев. Наиболее часто деформации локализуются в грудном отделе органа (бифуркационные) у людей, страдающих какими-либо заболеваниями желудка или кишечника, желчного пузыря или поджелудочной железы.
Классификация
По механизму возникновения дивертикулы пищевода разделяют на такие группы:
- Пульсионные – к ним относят ценкеровские дивертикулы (на уровне перехода глотки в пищевод). В основном они возникают из-за слабости мышечного слоя стенки пищевода на уровне перстневидно-глоточной мышцы. Пульсионные дивертикулы характеризуются формированием выпячивания слизистого и подслизистого слоя стенки пищевода через небольшие отверстия в мышечной прослойке.
- Тракционные дивертикулы возникают по причине перенесенных каких-либо воспалительных заболеваний органов, окружающих пищевод. В результате разрешения воспаления формируются рубцы или спайки, которые тянут на себя определенный участок стенки пищевода. Таким образом формируются деформации, называемые дивертикулами.
- Тракционно-пульсионные дивертикулы или смешанные – возникают по причинам нарушения моторики и слабости мышечного слоя органа, а также вследствие формирования рубцов и спаек в средостении.
Классифицируются дивертикулы пищевода и по локализации:
- Дивертикул Ценкера (верхняя часть пищевода, которая граничит с глоткой);
- Бифуркационные или эпибронхиальные, которые располагаются на уровне средней части пищевода;
- Эпифренальные – дивертикулы, которые расположены в нижней трети пищевода над диафрагмой;
- Поддиафрагмальные или абдоминальные дивертикулы пищевода располагаются ниже диафрагмы.
Фото дивертикула пищевода при рентгенконтрастном исследовании
Существует еще одна классификация дивертикулов пищевода в зависимости от строения выпячивания:
- Истинные дивертикулы – включают в себя все оболочки пищевода (в том числе и мышечную);
- Ложные или псевдодивертикулы представляют собой участки деформации стенки пищевода, состоящие из слизистого и подслизистого слоев, выпячивание которых происходит через мышечный слой.
Причины
Среди причин развития дивертикулов пищевода наиболее распространены следующие:
- Предшествующие болезни воспалительного характера слизистой оболочки пищевода или желудка, недостаточность кардиальной части желудка и , различные заболевания грибковой этиологии.
- Часто причиной могут быть врожденные участки сужения пищевода или приобретенные (в результате или травмы) на каком-либо уровне, в таком случае дивертикул формируется немного выше этого участка. Объясняют данный процесс повышением давления в пищеварительном тракте и ослаблением мышечного слоя стенки пищевода.
- Если нарушается эвакуаторная функция пищевода, тогда возникают спастические сокращения стенки органа, которые могут привести к образованию выпячивания слизистой и подслизистой оболочек через отверстие в мышечном слое. Такие дивертикулы называются пульсионными.
- Часто причинами формирования кармана являются заболевания средостения или лимфоузлов воспалительного характера в анамнезе. Туберкулез лимфоузлов или медиастенит, плеврит или лимфаденит практически всегда завершаются процессом рубцевания. Рубец представлен соединительнотканными волокнами, которые формируют так называемые сращения между органами, в том числе и пищеводом (спайки). Эти рубцы или спайки могут тянуть на себя стенку пищевода, поэтому и формируется мешковидное выпячивание.
Симптомы дивертикулов пищевода
Клиническая картина дивертикула пищевода зависит о того, где локализуются изменения:
- Ценкеровские дивертикулы проявляют себя чувством тошноты, повышенным отделением слизи, особенно во время сна, отмечается синдром дисфагии (возникают затруднения с проглатывание пищи твердой или жидкой). Для данного типа дивертикулов пищевода характерны обморочные состояния, сильные головокружения и затруднения при дыхании, покраснение лица, что называется «феноменом блокады». Такой феномен купируется наступлением рвоты. Срыгивания пищи обусловлены ее застоем в патологических карманах пищевода. По мере роста дивертикула усиливается ощущение инородного тела в пищеводе, может появляться кашель надсадный и сухой.
- При расположении участка деформации стенки в средней части пищевода (бифуркационные и наддиафрагмальные дивертикулы) клиника выражена не настолько ярко. При размерах дивертикула более 2 см пациент может жаловаться на боли в груди и постоянный кашель (особенно ночью), нарушения глотания пищи различной консистенции и срыгивание, может отмечаться заглатывание воздуха во время приема пищи, что влечет за собой неприятные последствия (вздутие и дискомфорт в желудке).
- Зачастую дивертикулы пищевода в нижних его отделах имеют смешанное происхождение (пульсионно-тракционный дивертикул). Они в большинстве случаев никак себя не проявляют. При таком виде патологии присутствует дисфагия, попадание воздуха в желудок при глотании, срыгивание пищи, боли в груди и в верхней половине живота, а также присоединяется спазм гладкой мускулатуры бронхов, периодическое учащение сердцебиения рефлекторного характера.
Диагностика
Основными методами диагностики дивертикулов пищевода являются:
- Обзорная рентгенография. На обзорном рентгеновском снимке обычно хорошо визуализируется полость, которая имеет сообщение с пищеводом и заполнена воздухом.
- или МРТ грудной клетки.
- Рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества (бария). Данный метод позволяет определиться с наличием дивертикула, точной локализацией, шириной его шейки и временем, в течении которого содержимое эвакуируется.
- Эзофагоскопия – достаточно информативный метод исследования пищевода. Во время эзофагоскопии можно взять небольшое количество материала и отправить на гистологический анализ.
- Если есть подозрения о присутствии нарушений моторной функции верхнего отдела пищеварительного канала, то проводят манометрию пищевода.
- В некоторых случаях достаточно только лишь проведение объективного исследования. При пальпации области шеи можно обнаружить мягкое выпячивание – ценкеровский дивертикул.
Как лечить дивертикул пищевода?
Операция
Оперативное вмешательство при наличии дивертикула пищевода показано в тех случаях, когда нарушено качество жизни пациента (человек не может нормально глотать пищу и воду, ощущает интенсивную постоянную боль) либо при развитии осложнений.
В таком случае осуществляется дивертикулэктомия – иссечение выпячивания и ушивание дефекта пищевода с использованием лоскутов диафрагмы или плевры.
Существует еще один метод ликвидации дивертикула – инвагинация. Инвагинация дивертикула – это способ погружения стенки выпячивания в полость пищевода с пластикой пищеводной стенки.
Консервативное лечение
На начальных стадиях развития патологии (при небольших размерах дивертикула) лечение осуществляется консервативно. Больной должен придерживаться определенного диетического режима, который обеспечивает щадящий эффект (употребление измельченной пищи, не горячей).
Регулярное питание небольшими порциями также играет немаловажную роль в лечении. Обычно пациентам с дивертикулом пищевода рекомендуется проводить промывание теплой водой или антисептическим раствором в положении тела, улучшающем дренаж пищевода.
Лечение народными средствами
Дивертикулы пищевода также можно промывать и настоями из лечебных трав: душицы, ромашки, кануферы и лапчатки. Они оказывают противовоспалительное действие и используются в качестве профилактики развития дивертикулитов.
Осложнения
Дивертикул пищевода может совершенно не беспокоить человека, но иногда может и сопровождаться такими осложнениями:
- Дивертикулит;
- Медиастинит;
- Флегмона шеи, септические состояния;
- Образование свищевых ходов;
- Кровотечения;
- Патологии системы дыхания: пневмонии аспирационные, бронхиты, абсцессы легкого.
Прогноз и профилактика
Прогноз относительно качества жизни после оперативного удаления дивертикула пищевода довольно благоприятный.
Клиническая симптоматика полностью исчезает после операции, и пациент может нормально питаться, не ощущая дискомфорта при этом.
Для того, чтобы предупредить развитие дивертикула пищевода следует придерживаться определенных правил приема пищи: не употреблять слишком горячую еду, тщательно пережевывать ее перед проглатыванием, не переедать и питаться не менее трех раз в день.
Видеоролик посвященный дивертикулиту пищевода:
Патологии органов пищеварения могут быть вызваны различными причинами. Помимо желудка и кишечника, изменениям подвергается и пищевод. Такое явление как дивертикул пищевода встречается нечасто, поэтому его симптомы не сразу становятся понятны и лечение редко начинается вовремя. В итоге другим способом, кроме проведения операции, избавиться от заболевания нельзя.
- Что это за состояние
- Причины заболевания
- Классификация
- Симптомы дивертикула пищевода и признаки осложнений
- Диагностика
- Лечение дивертикулеза пищевода
- Хирургическое лечение
- Удаление дефекта эндоскопическим методом
- Профилактика
Что это такое — дивертикул пищевода
Дивертикул пищевода — это изменения в стенках органа, при которых образуется выпячивание. То есть стенка деформируется и на ней образуется мешочек в области средостения. В процессе может быть задействован один слой ткани пищевода или все три.
Располагаться выпячивание может в любом месте трубчатого органа, но чаще наблюдается в грудном отделе. Наиболее распространенными носителями заболевания являются мужчины, перешагнувшие 50-летний рубеж и страдающие другими болезнями пищеварительной системы:
- холециститом;
- гастритом;
- язвенной болезнью;
- желчекаменной болезнью и другими.
Ценкеровский дивертикул поражает глоточно-пищеводную часть желудочно-кишечного тракта, но относится к группе пищеводных, поскольку имеет сходные симптомы и механизмы развития. При тракционном дивертикуле происходит постоянное растяжение стенок пищевода, что вызывает ослабление мышечного слоя. Механическим фактором выступают спайки с соседствующими органами и лимфоузлами. При пульсионном действует внешнее влияние, например, давление пищевого комка.
Почему возникает выпячивание стенки пищевода и чем опасно
Причины дивертикула пищевода весьма разнообразны и связаны как с анатомическими особенностями человека, так и с действием внешних факторов. Так, врожденный тип патологии возникает из-за слабости мышечной ткани, образующей стенки органа. Свою долю вносит неправильный образ жизни матери в период вынашивания малыша, который не позволяет его развивающемуся организму правильно сформироваться.
Но чаще встречается приобретенный дивертикул, формирующийся как следствие:
- механических повреждений стенок;
- неправильного питания;
- язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
- ахалазии;
- воспаления желчного пузыря;
- формирования опухолей на органах средостения.
При воздействии любого из этих факторов происходит изменение стенок пищевода: спастические сокращения стенок и повышение внутреннего давления способствует формированию выпячиваний.
Среди факторов, провоцирующих развитие патологии, выделяют:
- алкоголизм и курение;
- неблагоприятные условия работы (вдыхание пыли, ядовитых веществ);
- дисбаланс в обменных процессах, развивающийся на фоне болезней или неправильного питания;
- регулярное употребление горячей и острой еды;
- употребление большого количества еды на ночь.
При отсутствии лечения, заболевание прогрессирует, способствуя развитию осложнений:
- абсцессов – локализованных гнойных процессов;
- стенок;
- стеноза (сужения просвета);
- перфорации (разрыв) стенок органа;
- флегмоны – разлитого гнойного процесса;
- появлению аспирационной пневмонии, возникающей в результате попадания содержимого пищевода в дыхательные пути;
- злокачественных новообразований.
При развитии осложнений снижается общее самочувствие человека, качественный прием пищи становится невозможным и больной начинает терять вес (симптом, сигнализирующий о начале истощения организма). Кроме того, патология влияет на близлежащие органы, вызывая в них структурные и функциональные изменения.
Классификация
Помимо подразделения на врожденный и приобретенный, дивертикулы пищевода различают по местоположению:
- глоточно-пищеводный;
- надбронхиальный;
- наддиафрагмальный;
- абдоминальный.
В зависимости от участия слизистой выделяют такие виды как:
- истинные, затрагивающие все три слоя стенок пищевода;
- ложные, образующиеся только за счет выпячивания слизистой оболочки.
Все эти разновидности относятся к одному заболеванию, имеющему код по МКБ – Q 36.9, соответственно их лечение и симптомы схожи, но имеют особенности.
Дивертикул пищевода: симптомы и признаки
Рассмотрим теперь симптомы дивертикула пищевода. Если выпячивание имеет размер меньше 2 сантиметров, оно обычно никак не проявляется. Большие же размеры выдают себя такими признаками:
- отрыжка с неприятным запахом;
- затрудненное прохождение пищи по органу;
- ощущения першения и царапанья в горле;
- выработка большого количества слюны;
- тошнота и рвота после приема пищи;
- запоры;
- изжога;
- резкое повышение температуры – симптом присоединения инфекции;
- сильный кашель, причем не сопровождающийся отделением мокроты;
- при горизонтальном положении возможность движения пищи в обратную сторону;
- в горле и другие.
Наиболее яркие симптомы у дивертикула в районе глоточно-пищеводного перехода. При нем пища скапливается в выпячивании, вызывая постоянное срыгивание и неприятный запах изо рта.
Помимо классической клинической картины могут наблюдаться и другие признаки. Так, у человека может измениться голос, а после принятия пищи лицо краснеет, возникает ощущение удушья и даже обморок. Нередко у пациентов наблюдается одышка, боль за грудиной, тахикардия, храп. Такие симптомы мешают поставить правильный диагноз. Для верификации назначается ряд дополнительных инструментальных методов обследования.
Диагностика дивертикулов
Предварительный диагноз ставят при сборе анамнеза, а уточняют с помощью инструментальных методов. Врач проводит пальпацию – ощупывание пищевода, при котором хорошо чувствуется выпячивание. Выслушивает жалобы, назначает исследования крови, мочи. Анализы дают возможность получить информацию о наличии симптомов воспалительного процесса.
Лучшим способом подтвердить наличие дивертикулов пищевода (и определить тип, размеры, локализацию дефекта на стенке) является визуализация органа с помощью:
- с добавлением контрастного вещества, который позволяет определить не только место дефекта и размер, но и наличие осложнений, деструктивных изменений выше и ниже образования;
- эзофагоскопии, при которой обследование ведется «изнутри» с помощью оптических инструментов; в результате врач может осмотреть стенки органа, взять часть тканей для проведения лабораторных исследований, например, при подозрении на опухоль;
- компьютерной томографии;
- эзофагеальной манометрии или исследования моторики пищевода (исследования позволяют оценить выраженность функциональных изменений);
- холтеровского мониторирования (определяются нарушения в работе сердца).
При наличии жалоб на сердце (соседствующий орган с пищеводом) дополнительно назначаются УЗИ сердца, ЭКГ и прочие процедуры. Исследуется кислотность желудка, проводится цитологический анализ.
Основная цель диагностики – определить местоположение выпячивания, выяснить причину его образования. После верификации диагноза можно приступать к выбору схемы терапии заболевания.
Лечение дивертикулов
Лечение дивертикулеза народными средствами является неэффективным. Назначать терапию должен только врач, который точно определит состояние дефекта, его характеристики и выберет метод лечения. Оно может происходить консервативным способом, то есть в виде приема лекарственных препаратов и соблюдения диеты, или оперативным.
Консервативный метод лечения дивертикула пищевода заключается в устранении раздражающих факторов, что означает:
- отказ от курения и алкоголя;
- лечение заболеваний, спровоцировавших данную патологию;
- соблюдение диеты, в основе которой отказ от острой, жареной и горячей пищи, употребление запеченной в духовке или приготовленной на пару еды, приготовление различных пюре и супов;
- использование дробного питания 5-6 раз в день;
- употребления большого количества воды – от 2 литров в сутки, и после каждого приема необходимо натуживать пищевод;
- проведение гимнастики;
- регулярное полоскание пищевода водой.
В качестве лекарственных средств используются антисептические препараты, помогающие устранить симптомы воспаления и предотвратить разложение пищи, скопившегося в мешковидном образовании. Их распыляют в виде раствора по пищеводу. Могут применяться препараты, снижающие кислотность желудка, нормализующие перистальтику и антибиотики.
Хирургическое лечение
Операция при дивертикуле пищевода неизбежна, если заболевание проходит тяжело или появились осложнения:
- перфорация стенок;
- кровотечение;
- стеноз пищевода и другие.
Проводится она двумя способами:
- полным иссечением поврежденного участка и последующей его пластикой;
- выворачивание дивертикула внутрь пищевода и ушиванием стенок, что эффективно при небольших размерах дефектов стенки.
Питание пациентов после удаления дивертикула осуществляется с помощью желудочного зонда в течение 10-14 суток.
Удаление дивертикула пищевода эндоскопическим методом
Современная медицина позволяет удалить дивертикул пищевода с помощью эндоскопии. Особенностью этой технологии является отсутствие больших разрезов и короткий восстановительный период после операции. На коже делаются небольшие надрезы, через которые внутрь помещается специальное хирургическое оборудование, оснащенное камерой. Врач видит все свои действия на экране. В результате вмешательство минимальное, а период заживления проходит гораздо быстрее.
Послеоперационный период и прогноз
Прогнозы после оперативного лечения благоприятные, при условии, что причина заболевания устранена. После операции дивертикула пищевода больничный лист выдается на срок от 7 до 21 дня, в зависимости от вида вмешательства.
При эндоскопическом методе уже через пару дней пациент может покинуть клинику.
Внимание! На протяжении всего периода восстановления необходимо соблюдать строгую диету, основанную на химическом, термическом и физическом щажении органа. Желательно придерживаться рекомендаций по питанию пожизненно.
Как предотвратить болезнь
Специфической профилактики заболевания не существует. Для избежания его развития следует придерживаться общих норм, рекомендованных для пищеварительной системы. А при первых симптомах заболевания обращаться к гастроэнтерологу для диагностики и лечения.
Развитие дивертикула пищевода вызывает массу неприятных симптомов, значительно ухудшая качество жизни человека. Предотвратить его появление легко, достаточно придерживаться здорового образа жизни.
В мире существует много разных болезней, которые касаются пищеварительной системы человека. В данной статье пойдет речь о том, что же такое дивертикул пищевода.
Терминология
В самом начале нужно понять, что же собой представляет данное заболевание. Итак, дивертикул пищевода - это мешковидное выпячивание части пищевода через мышечный слой. Опасность данной болезни в том, что она может протекать совершенно бессимптомно. Поэтому чаще всего заболевание определяют уже на поздней стадии.
Тракционный дивертикул
Тракционный дивертикул пищевода встречается намного чаще, чем пульсионный. Образуется он вследствие некоего спаечного процесса, когда наружная соединительная оболочка пищевода срастается с воспаленными лимфатическими узлами. Чаще всего такие спайки локализируются на передней стенке пищевода, могут быть как единичными, так и множественными. В результате такого рубцевания стенка пищевода оттягивается, что и становится предпосылкой для образования дивертикула.
Причины
Какие же причины могут приводить к возникновению тракционного дивертикула?
- Туберкулез.
- Медиастинальный плеврит.
- Антракоз.
- Кариес позвонка.
- Огнестрельное ранение грудной клетки и т. д.
Чаще всего именно этот вид болезни протекает бессимптомно. А все потому, что мешок чаще всего направлен вверх, что не мешает нормальному прохождению пищи. Однако дивертикул может развиваться, расти. Также могут возникать различного рода осложнения. В том числе это может быть и его перфорация с последующим абсцессом. Важно: под влиянием внутрипищевого давления данная форма дивертикула может измениться на округлую.
Пульсионные дивертикулы
Наиболее распространенный, типичный вид такого дивертикула - ценкеровский (или же глоточнопищеводный). Он наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте после 50 лет. Однако ценкеровский дивертикул пищевода также может быть и врожденным. Что же оказывает влияние на возникновение такой проблемы?
- Анатомические особенности. В таком случае речь идет о слабости участков задней стенки пищевода, которая лишена продольных волокон.
- Сокращения глоточного сфинктера. Данный сфинктер сокращается при каждом глотке, что приводит к давлению на вышеописанную заднюю стенку пищевода.
Причины
Почему может возникать пульсионный дивертикул пищевода? В таком случае принято говорить о следующих причинах:
- Поспешное глотание плохо пережеванной пищи.
- Резкий спазм так называемого «пищевого рта» у людей с нервными расстройствами.
Стоит сказать о том, что данное заболевание с течением времени может прогрессировать. Именно поэтому очень важна своевременная диагностика и назначение адекватного лечения.
Типология дивертикулов
Стоит сказать о том, что существует много различных разновидностей дивертикулов пищевода. Их различают в зависимости от определенных показателей.
По происхождению дивертикулы бывают:
- Врожденные.
- Приобретенные.
По механизму развития:
- Пульсационные.
- Тракционные.
- Пульсационно-тракционные (сочетанный вид).
В зависимости от локализации различают:
- Ценкеровские (т. е. глоточно-пищеводные).
- Эпибронхиальные (среднепищеводные, бифуркационные).
- Наддиафрагмальные (т. е. эпифренальные).
- Поддиафрагмальные (т. е. абдоминальные).
В зависимости от строения пищевода различают:
- Истинные дивертикулы (содержат все слои пищевой стенки).
- Псевдодивертикулы, или ложные (они лишены мышечной оболочки). Особенность: возникают исключительно в момент сокращения пищевода. Когда же его мышцы расслабляются, дивертикул исчезает.
В зависимости от количества выделяют:
- Множественные дивертикулы.
- Одиночные дивертикулы.
Симптоматика
Как можно понять, что у человека дивертикул пищевода? Симптомы - вот на что нужно обратить внимание. Так, симптоматика будет разной в зависимости от вида дивертикула. Если он расположен в верхней части пищевода, могут быть следующие проявления:
- Дисфагия (человек ощущает проблемы при прохождении пищи, ощущение, что пища застревает в пищеводе).
- Неприятный запах изо рта.
- Пища из пищевода может попадать в ротовую полость.
- В горле может быть царапанье, першение.
- Могут быть болевые ощущения.
- Также может быть повышенное слюноотделение.
- Тошнота.
- Сухой кашель.
- Изменения голоса.
- Бульканье при глотании.
После еды больной может чувствовать головокружение, покраснение лица, состояние нехватки воздуха.
Если же дивертикул расположен в средней части пищевода, человек может ощущать следующие симптомы:
- Дисфагию.
- Отрыжку.
- Боль в спине или загрудинной области.
- Тошноту.
- Заглатывание воздуха.
- При этом пациент может также жаловаться на кашель, который возникает только в ночное время.
Если у пациента в нижней трети расположен дивертикул пищевода, симптомы при этом могут быть следующие:
- Повышенное сердцебиение.
- Бронхоспазм.
- Боль в области сердца.
- Одышка.
Однако стоит сказать о том, что иногда дивертикулы вообще не обнаруживают себя при обычной жизни. Узнать о них можно только во время определенных исследований.
Диагностика
Как должна проводиться диагностика дивертикула пищевода? Так, в самом начале пациент должен обратиться за консультацией к гастроэнтерологу. Что же в таком случае может сделать доктор?
- Осмотр пациента, наружное прощупывание пищевода. Иногда визуально специалист может поставить предварительный диагноз.
- Также обязательно для уточнения диагноза доктор назначит контрастную рентгенографию (с глотком бария). На рентгене доктор сможет увидеть место расположения дивертикула и сам размер мешка.
- При необходимости врач может отправить пациента на КТ - компьютерную томографию.
- Иногда также может быть назначено эндоскопическое исследование. Однако оно должно проводиться предельно осторожно, так как есть опасность, что мешок порвется.
Если это ценкеровский дивертикул пищевода, его диагностировать можно даже без вспомогательных средств. В таком случае доктор попросит пациента отвести голову назад. При этом на горле появится мягкое образование, которое при надавливании исчезнет.
У доктора можно поинтересоваться, как выглядит дивертикул пищевода (фото в этом деле - отличные помощники). Однако стоит сказать о том, что сам доктор не будет стремиться обрисовать всю картину пациенту, дабы не напугать его.
Лечение истинных дивертикулов
- Симптоматическое.
- Оперативное.
- Неоперативное.
Что же в таком случае посоветует делать доктор? Так как дивертикулы можно обнаружить уже на более поздних этапах болезни, в таком случае врач сразу же порекомендует промыть пищевод. Это нужно для того, чтобы избавиться от застоявшихся масс. Однако данная процедура не избавит от заболевания. Неоперативное лечение в таком случае будет малоэффективно, ведь оно не поможет справиться с застоями пищи, ростом дивертикула.
Операция
Наиболее действенным будет именно удаление дивертикула пищевода. Ведь справиться с проблемой медикаментами невозможно. В таком случае пациенту нужно будет пройти несколько уровней.
Предоперационный период. Тут пациенту нужно будет правильно питаться. Также важным будет введение витаминов и иммуномодулирующих препаратов. Важными окажутся также пищевые добавки, которые нормализируют обмен веществ.
Если у больного есть дивертикул пищевода, операция - вот эффективный метод борьбы с проблемой. Однако стоит сказать о том, что при данной проблеме существует несколько способов оперативного вмешательства.
- Способ Жирара. Просвет пищевода не вскрывается, дивертикул инвагинируется в пищевод. Над ним стенки пищевода сшиваются. Однако данный способ можно применять только в тех случаях, если дивертикул небольшой, и к тому же он не препятствует пищепроводной функции.
- Способ Шмидта. Образовавший мешок перемещают под кожу пациента и фиксируют к мышцам глотки.
- Однако наиболее эффективный способ - иссечь дивертикул пищевода. Отрезается он у самой шейки, а на пищевод накладывается двухэтажный шов.
Послеоперационный период
В это время за пациентом нужен присмотр, чтобы не возникли осложнения. Летальный исход после такой операции равен нулю.
Лечение ложных дивертикулов
Что же делать, если у пациента ложный дивертикул пищевода? Лечение в таком случае будет направлено именно на ликвидацию воспалительного процесса (который и является причиной возникновения данной проблемы). Операция в таком случае не потребуется. А все усилия докторов должны быть нацелены на то, чтобы дивертикул из тракционной формы не перешел в пульсионную. Если в пищеводе застревают пищевые массы, их нужно удалять.
Меры предосторожности
Если у человека обнаружен дивертикул пищевода на ранней степени заболевания (т. е. образование не мешает нормальной жизни пациента), в таком случае все же лучше соблюдать определенные меры предосторожности:
- Кушать нужно только мягкую пищу, которая не будет раздражать пищевод.
- Всю еду нужно хорошенько пережевывать.
- Блюда должны быть теплыми. Надо отказаться от слишком горячих или слишком холодных блюд и напитков.
- Всю еду нужно запивать водой. Так пище будет намного легче продвигаться по пищеводу.
- Также нужно помнить о том, что кушать нужно только сидя. Еще надо отказаться от потребления пищи «на ходу».
Эти же меры надо соблюдать в том случае, если обнаружен дивертикул пищевода у собак, котов или иных домашних животных (их также нужно кормить по особому графику и соблюдая все вышеописанные меры предосторожности).
Народная медицина
Если пациенту поставлен диагноз «дивертикул пищевода», лечение народными средствами - вот один из способов избавления от проблемы. Однако в таком случае нужно быть предельно острожным, ведь самолечение может привести к нежелательным последствиям.
- Пшеничные отруби грубого помола. Это главные враги дивертикулов. Полторы столовые ложки ингредиента нужно заварить 100 мл кипятка. Далее все немного настаивается, процеживается. Начинать прием лекарства нужно с 6 чайных ложек в сутки. Постепенно дозу надо увеличить до 6 столовых ложек в день. Курс лечения - 4 месяца.
- Овощи. Чтобы приготовить лекарство, нужно взять белокочанную капусту и свеклу. Через овощерезку нужно пропустить сырые овощи, а из измельченной массы отжать сок. Из жмыха нужно скатать небольшие шарики (размером примерно с лесной орех). Эти шарики надо далее подсушить в духовке. Принимать их нужно по 6 штук в сутки за полчаса до приема пищи. Шарики нужно запивать водой. Курс лечения - 3-4 месяца.
- Льняное масло. Нужно взять 100 грамм льняного семени, измельчить его в кофемолке до порошкообразного состояния. Далее полученную массу нужно залить полулитром нерафинированного растительного масла. После этого смесь настаивается с течение 21 дня в темном месте. И только после этого лекарство готово к употреблению. Принимать нужно не только жидкость, но и гущу - по 1 чайной ложке в сутки. Курс лечения рассчитан примерно на полгода.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Дивертикул пищевода приобретенный (K22.5)
Гастроэнтерология, Хирургия
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13»июля 2016 года
Протокол №7
Дивертикулы пищевода
- это выпячивания стенки пищевода в виде мешка или слепой трубки, сообщающиеся с просветом пищевода.
Примечание*
: Такое выпячивание может нарушать функцию глотания и продвижения пищи в пищеводе. В полости выпячивания может задерживаться и накапливаться пища, возникать воспалительные процессы.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
Дата разработки/пересмотра протокола:
2016 год.
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, хирурги, врачи скорой медицинской помощи, эндоскописты.
Шкала уровня доказательности:
В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств на ссылку:
Уровень I
- Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II
- Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III
- Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А
- Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B
- Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C
- Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.
Классификация
Классификация:
Различают:
· врожденные дивертикулы пищевода;
· приобретенные дивертикулы пищевода.
Первые из них встречаются крайне редко.
По типу:
· истинный дивертикул;
· ложный дивертикул.
По локализации:
· глоточно-пищеводные (Ценкера);
· эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные);
· наддиафрагмальные (эпифренальные);
· абдоминальные (поддиафрагмальные);
По механизму развития:
· пульсионные;
· тракционные;
· пульсионно-тракционные.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
· клинические проявления дивертикулов пищевода зависят от их локализации. Наиболее яркую симптоматику дают дивертикулы Ценкера, расположенные в области глоточно-пищеводного перехода;
· при ценкеровских дивертикулах пищевода рано развивается дисфагия - затрудненное прохождение как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу. Остатки пищи скапливаются в дивертикуле, что сопровождается срыгиванием непереваренной пищей, неприятным запахом из ротовой полости. Регургитация может наблюдаться в положении лежа, в связи с чем пациенты часто обнаруживают при пробуждении слизь и остатки пищи на подушке. Также больные могут жаловаться на першение, царапанье глотки, ощущение непроглатываемого комка в горле, сухой кашель. Часто отмечается тошнота, гиперсаливация, изменение тембра голоса. Характерно развитие «феномена блокады», когда после приема пищи появляется покраснение лица, ощущение удушья, головокружение, развивается обморок. Данное состояние обычно купируется после рвоты;
· небольшие (до 2 см) бифуркационные и наддиафрагмальные дивертикулы пищевода обычно бессимптомны. Дивертикулы больших размеров сопровождаются дисфагией, срыгиванием непереваренной пищи, аэрофагией (заглатыванием воздуха), загрудинными болями, тошнотой, ночным кашлем. Клинические проявления бифуркационного дивертикула пищевода могут быть спровоцированы пробой Вальсавы;
· при дивертикулах нижнего отдела пищевода к клинике расстройства пищеварения присоединяется рефлекторная одышка,тахикардия, бронхоспазм, боли в области сердца, изменения ЭКГ;
· дивертикулы пищевода могут сопровождаться дивертикулитом и его осложнениями - флегмоной шеи, медиастинитом, образованием пищеводно-медиастинального свища, сепсисом. Регургитация с аспирацией пищевых масс приводят к развитию хронического бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса легкого. Потенциальную опасность при дивертикулах пищевода представляет эрозирование слизистой, эзофагеальное кровотечение, образование полипов пищевода, развитие рака пищевода.
Физикальное обследование:
· дивертикул Ценкера больших размеров может быть обнаружен при осмотре и пальпации шеи. Он представляет собой выпячивание в области шеи мягкой консистенции, которое уменьшается при надавливании.
Инструментальные исследования:
· контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя) - основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки - п
ри наличии дивертикулов больших размеров выявляет заполненные воздухом и жидкостью стриктуры, сообщающиеся с пищеводом;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки) - по показаниям;
· эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФФГС) - применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации дивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода);
· ФБС, спирография, рентгенография органов грудной клетки - по показаниям;
Дополнительные инструментальные исследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости.
Примечание*:
указанные методы лабораторной и инструментальной диагностики являются обязательными для госпитализации
Диагностический алгоритм: (схема)
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
Жалобы и анамнез.
При дивертикулах жалобы зависят от локализации, их размера, наличия воспаления. Для дивертикулов, локализированных в верхнем отделе пищевода, характерно першение в горле, покашливание, ощущение присутствия инородного тела, тошнота, головокружение, срыгивание не переваренной пищи, слюноотделение, нередко возникает дисфагия (нарушение проглатывания пищи), припухлость на шее, боли в области дивертикулы. Застаивание пищи вызывает активизацию гнилостных процессов, слышен неприятный запах изо рта.
· среднепищеводные сопровождаются дисфагией, тошнотой, срыгиванием, болями в области спины, за грудиной, редко медиастинитом. Дивертикулы в средней части, как правило, протекают по тракционному или смешанному типу;
· при дивертикулах, локализированных в нижнем отделе пищевода (наддиафрагмальных), к перечисленным выше симптомам добавляются боли в сердце, отдышка, бронхоспазм.
Анамнез:
· больные обращаются к врачу не сразу, а через несколько недель, месяцев или даже лет с момента появления признаков дисфагии. Раннее обращение обычно при быстром прогрессировании дисфагии.
Примечание*:
· наличие у больного заболеваний пищевода в прошлом;
· возникали ли ранее поражения пищевода агрессивными веществами (лекарственными или химическими);
· нарастает ли симптоматика;
· есть ли проявления системной патологии.
При физикальном обследовании:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы:
при дивертикулах жалобы зависят от локализации, их размера, наличия воспаления. Для дивертикулов, локализированных в верхнем отделе пищевода, характерно першение в горле, покашливание, ощущение присутствия инородного тела, тошнота, головокружение, срыгивание не переваренной пищи, слюноотделение, нередко возникает дисфагия (нарушение проглатывания пищи), припухлость на шее, боли в области дивертикулы. Застаивание пищи вызывает активизацию гнилостных процессов, слышен неприятный запах изо рта.
· Среднепищеводные сопровождаются дисфагией, тошнотой, срыгиванием, болями в области спины, за грудиной, редко медиастинитом. Дивертикулы в средней части, как правило, протекают по тракционному или смешанному типу.
· Для дивертикулов, локализированных в нижнем отделе пищевода (наддиафрагмальных), к перечисленным выше симптомам добавляются боли в сердце, отдышка, бронхоспазм.
Анамнез:
· Обычно больной обращается к врачу не сразу, а через несколько недель, месяцев или даже лет с момента появления признаков дисфагии. Раннее обращение обычно при быстром прогрессировании дисфагии.
· Следует выяснить:
- наличие у больного заболеваний пищевода в прошлом;
- возникали ли ранее поражения пищевода агрессивными веществами (лекарственными или химическими);
- нарастает ли симптоматика;
- есть ли проявления системной патологии.
Физикальное обследование:
· у больных с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание мягкой консистенции на шее, уменьшающееся при надавливании;
· при других дивертикулах физикальное исследование неинформативно.
Лабораторные исследования (УД-В):
при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне:
· ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза).
Дополнительные исследования
(проводятся для выявления осложнений и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями):
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, АЛТ, АСТ, амилаза, ЩФ) - по показаниям.
Инструментальные исследования (УД-В):
· рентгенологическое контрастное исследование - основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений.
· обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки при наличии дивертикулов больших размеров выявляет заполненные воздухом и жидкостью стриктуры, сообщающиеся с пищеводом.
· эндоскопическое исследование применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорациидивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода).
· для более точного определения моторных растройств пищевода в ряде случаев выполняют пищеводную манометрию;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки), ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной клетки, контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя), эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФФГС), спирография - по показаниям.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· УЗИ органов брюшной полости;
· рентгенография органов грудной клетки;
· контрастная рентгенография пищевода и желудка.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· компьютерная томография органов грудной клетки и органов брюшной полости (УД - В).
· спирография.
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Альбумин (Albumin) |
| Атропин (Atropine) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Дротаверин (Drotaverinum) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Ранитидин (Ranitidine) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
| Этанол (Ethanol) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: Небольшие дивертикулы пищевода с малосимптомным течением лечатся консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, основанной на принципах термического, химического и механического щажения пищевода. После еды целесообразно проведение несложных мероприятий, направленных на лучшее опорожнение дивертикула пищевода: употребление воды, натуживание, принятие дренирующей позы, промывание полости слабым раствором антисептика.
Немедикаментозное лечение
:
Диетотерапия: Стол №1, употребление полноценной, измельченной, негорячей, нераздражающей стенку пищевода пищи. Прием пищи в удобном положении, не торопясь. С целью предупреждения или ликвидации воспалительного процесса в дивертикуле иногда проводят промывание и дренаж пищевода теплой водой или слабыми растворами антисептиков.
Медикаментозное лечение :
Перечень основных лекарственных средств: нет
нет
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
Другие виды лечения:
· консультация пульмонолога - при развитии периэзофагальных осложнений;
· консультация кардиолога, эндокринолога и других узких специалистов - по показаниям.
·
Профилактические мероприятия:
· своевременная терапия заболеваний, приводящих к их образованию;
· неспешный прием пищи с ее тщательным пережевыванием;
· своевременное выявление и направление в стационар.
Мониторинг состояния пациента: после проведенного радикального лечения динамический контроль 1 раз в полгода, по месту жительства.
нет.
Лечение (скорая помощь)
ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Медикаментозное лечение: на данном этапе проводятся мероприятия, направленные на купирование симптомов
| №п/п | название МНН | Доза, разовая | кратность | способ введения | продолжительность лечения | примечание | УД |
| 1 | тримеперидин | 2% - 1 мл | через каждые 4-6 часов | в/м | 1-2 дня | А | |
| 2 | трамадол | 100 мг - 2 мл | 2-3 раза | внутримышечно | в течение 2-3 дней | А | |
| 3 | метамизол натрия |
1-2 ml 50% или 2,0-5,0 мл-25% 500 мг |
2-3 раза |
в/в, в/м внутрь, |
по мере купирования боли | С | |
| 4 | кетопрофен | 150 мг, 100 мг; 100-200 мг | 2-3 раза |
В/м, в/в, внутрь |
в течение 2-3 дней | ненаркотический анальгетик - для обезболивания | А |
| 5 | этамзилат |
12,5%- по 4,0 мл |
2 раза в день |
в/в, в/м |
До 7 дней | гемостатик, ангиопротектор | В |
| 6 | дротаверин | 2-3 раза в сутки | внутрь, п/к, в/м | По мере купирования спазма | спазмолитическое средство | С | |
| 7 | атропина сульфат |
0,00025-0,005-0,001 мг 1 % раствора |
перед операцией |
п/к, в/в, в/м |
для премедикации | М-холиноблокатор | В |
| 8 | дексаметазон | 4мг/1мл | при ургентных состояниях | в/м | А | ||
| 9 | калия и магния аспарагинат | 500 мл | 1-2 раза в сутки | в/в | С исключен из ЛФ | ||
| 10 | калия хлорид |
40-50 мл 2,5 г в 500 мл |
1 раз |
в/в, капельно |
длительность зависит от уровня электролитов в крови | средство для коррекции электролитных нарушений | В |
| 11 | свежезамороженная плазма | 220 мл | 1-2 раза | в/в капельно | по показаниям | А |
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: после проведения предоперационной подготовки плановая операция.
Немедикаментозное лечение:
Консервативное лечение включает соблюдение больным режима питания и диеты. Пища должна быть теплой, протертой, не раздражающей сли-зистую оболочку. Ее следует принимать дробными порциями, 6 раз в сутки. После каждого приема пищи больной выпивает 100-200 мл минеральной воды или другой подогретой жидкости, проводит постуральный дренаж дивертикула (дренаж положением тела).
· Режим 2 - при средней степени тяжести состояния.
· Режим 1 - при тяжелом состоянии.
· Диета: Цель диетотерапии - щадящая диета.
Медикаментозное лечение
:
При наличии эзофагита объем медикаментозной тера-пии расширяется. Проводят лечение осложнений - эзофагита и прочих. Назначают антибактериальные средства, секретолитики, антациды, прокинетики.
Антибактериальная терапия: При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин - резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована. При возникновении гнойно-воспалительных осложнений предпочтение следует отдавать комбинации (2-3) антибиотиков различных групп. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.
Анальгетическая терапия: Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). НПВС в целях обезболивания назначается перорально. НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Не следует комбинировать НПВС между собой. Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной.
Особенности ведения послеоперационного периода включают:
- трансназальное введение зонда в желудок (до 6 сут) для его опорожнения и проведения раннего питания больного, начиная с 3-х суток с момента опера- ции;
- восполнение водно-электролитного баланса;
- антибиотикотерапия для профилактики гнойно-воспалительных осложнений;
- профилактика кардиореспираторных осложнений;
- симптоматическая терапия.
Перечень основных лекарственных средств
:
· Антибактериальные средства: цефтазидим, цефтриаксон, цефепим, имипенем, азитромицин, флуконазол
· Анальгетики: тримеперидин, трамадол, метомизол натрия, кетопрофен,
· Ингибиторы протонной помпы: пантопрозол, омепразол
· Спазмолитические средства: дротаверин
· Антисептики: хлоргексидин, этанол
· Противорвотное средство: метоклопрамид
· Средства для парентерального питания - для коррекции гипопротеинемии: Калия и магния аспарагинат, калия хлорид
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· Блокаторы гистаминовых рецепторов: ранитидин
· М-холиноблокаторы: атропина сульфат
· Глюкокортикостероидные препараты: дексаметазон
· Препараты компонентов крови - для коррекции анемии: эритроцитная взвесь лейкофильтрованная
· Препараты компонентов крови - для коррекции коагулопатии: Свежезамороженная плазма
Таблица сравнения препаратов:
| название МНН | Доза, разовая | кратность | способ введения | продолжительность лечения | примечание | УД | ||||||||
| Обезболивание наркотическими, ненаркотичесикми препаратами по показаниям | ||||||||||||||
| тримеперидин | 2% - 1 мл | через каждые 4-6 часов | в/м | 1-2 дня | наркотический анальгетик - для обезболивания в послеоперационном периоде | А | ||||||||
| трамадол | 100 мг - 2 мл | 2-3 раза | внутримышечно | в течение 2-3 дней | анальгетик смешанного типа действия - в послеоперационном периоде | А | ||||||||
| метамизол натрия |
1-2 ml 50% или 2,0-5,0 мл-25% 500 мг |
2-3 раза |
в/в, в/м внутрь, |
по мере купирования боли | ненаркотический анальгетик - для обезболивания | С | ||||||||
| кетопрофен | 150 мг, 100 мг; 100-200 мг | 2-3 раза |
в/м, в/в, внутрь |
в течение 2-3 дней | ненаркотический анальгетик - для обезболивания | А | ||||||||
|
Антибактериальная терапия по показаниям
|
||||||||||||||
|
цефтазидим или |
0,5-2 г | 2-3 раза в сутки | в\м, в/в | от 7-14 дней | цефалоспорины 3-го поколения | А | ||||||||
|
цефтриаксон или |
1,0 г 0,5-1 г каждые 12 ч. |
1-2 раза |
в\м, в/в |
от 7-14 (зависит от течения заболевания) | цефалоспорины 3-го поколения | А | ||||||||
|
цефепим или |
0,5-1 г. | 2-3 раза |
в\м, в/в |
от 7-10 дней и более | цефалоспорины 4-го поколения | А | ||||||||
|
имипенем или |
0,5-1,0 г | 3-4 раза в сутки |
в\м, в\в |
от 7-10 дней | антибиотики - карбапенемы | А | ||||||||
|
азитромицин |
500 мг | 1 раз в сутки | внутрь | 3 дня | антибиотики - макролиды | А | ||||||||
| Гемостатические по показаниям | ||||||||||||||
| этамзилат |
12,5%- по 4,0 мл |
2 раза в день |
в/в, в/м |
до 7 дней | гемостатик, ангиопротектор | В | ||||||||
| Противогрибковые средства по показаниям | ||||||||||||||
| флуконазол | 150 мг | 1 раз в сутки | внутрь | однократно | противогрибковое средство, для профилактики и лечения микозов | А | ||||||||
| Антисекреторные средства по показаниям | ||||||||||||||
| пантопрозол | 40 - 80 мг | 1-2 раза | внутрь | от 2-4 недели | А | |||||||||
| омепразол | 1,4-20мг/кг в зависимости от веса пациента | 1 раз в день | внутрь | 1 месяц | антисекреторный препарат - ингибитор протонной помпы | А | ||||||||
| ранитидин | 2-3мг/кг | 2 раза в день | внутрь | от 4-8 нед | антисекреторный препарат - блокатор гистаминовых рецепторов | А | ||||||||
| Противорвотные, спазмолитические, кортикостероидные, средства для коррекции электролитных нарушений по показаниям | ||||||||||||||
| метоклопрамид |
5-10 мг; 10 мг; 10 мг |
3 раза в сутки |
внутрь, в/м, в/в |
по показаниям | прокинетик, противорвотное средство | В | ||||||||
| дротаверин | Внутрь — по 0,04-0,08 г. В/м, п/к — 2-4 мл | 2-3 раза в сутки | внутрь, п/к, в/м | по мере купирования спазма | спазмолитическое средство | С | ||||||||
| атропина сульфат |
0,00025-0,005-0,001 мг 1 % раствора |
перед операцией |
п/к, в/в, в/м |
для премедикации | М-холиноблокатор | В | ||||||||
| дексаметазон | 4мг/1мл | при ургентных состояниях | в/м | в зависимости от состояния больного | глюкокортикостероидный препарат, | А | ||||||||
| калия хлорид |
40-50 мл 2,5 г в 500 мл |
1 раз |
в/в, капельно |
длительность зависит от уровня электролитов в крови | средство для коррекции электролитных нарушений | В | ||||||||
| Антисептические средства | ||||||||||||||
| хлоргексидин | 0,05% водный раствор |
наружно |
по мере необходимости |
антисептик |
А | |||||||||
| этанол, | раствор 70%; | для обработки операционного поля, рук хирурга | А | |||||||||||
| Заместительная терапия | ||||||||||||||
| альбумин | 10%-200 мл, 20%-100,0 мл. | доза и концентрация зависит от уровня альбумина в крови. | в/в капельно |
по показаниям |
Средства для парентерального питания - для коррекции гипопротеинемии | В | ||||||||
| эритроцитная взвесь лейкофильтрованная, 350 мл | По показаниям | 1-2 раза | в/в капельно | Препараты компонентов крови - для коррекции анемии | А | |||||||||
| свежезамороженная плазма | 220 мл | 1-2 раза | в/в капельно | Препараты компонентов крови- для коррекции коагулопатии | А | |||||||||
Хирургическое вмешательство,
с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно Приложения, к настоящему КП.
Другие виды лечения : нет
Показания для консультации специалистов:
· консльтация анестезиолога - при необходимости подготовки к операции;
· консультация торакального хирурга - при развитии периэзофагальных осложнений;
· консультация реаниматолога - в случаях тяжёлых осложнений по коррекции характера и объёма детоксикационной терапии;
· консультация кардиолога и других узких специалистов - по показаниям.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
В палаты реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), острыми расстройствами дыхания, другими расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов, больные после оперативных вмешательств, повлёкших за собой нарушение функции систем жизнеобеспечения или при реальной угрозе их развития, тяжёлыми отравлениями.
Индикаторы эффективности лечения: отсутствие дисфагии.
Дальнейшее ведение:
· Диета, стол №1;
рентгенологический контроль пассажа бария- 1 раз в полгода в течение первого года, далее 1раз в год.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации
: Наличие дивертикула пищевода.
Показания для экстренной госпитализации
: Наличие осложнения дивертикула пищевода - перфорация дивертикула.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Дивертикулы пищеварительного тракта / А.А. Шалимов, С.Н. Мамыкин, Ю.А. Диброва. - Киев: Наук. думка, 1985. 2) Дивертикулы желудочно-кишечного тракта: монография / А. Г. Земляной. - Л. : Медицина, 1970. 3) Рентгенодиагностика дивертикулов пищеварительного тракта: монография / И. А. Риц, Э. М. Пищин, Б. Г. Шустеров; отв. ред. Ю.П. Никитин; Новосибирский гос. мед. ин-т. - Новосибирск: Наука, 1979. 4) Дивертикулы пищевода: монография / Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян. - М. : Медицина, 1968. 5) Рентгенодиагностика дивертикулов пищевода и их осложнений: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л. Г. Розенфельд. - Киев: [б. и.], 1966. 6) Рентгенодиагностика заболеваний пищеварительного тракта / В. А. Фанарджян. - Ереван: Армгостехиздат. Т. 1. - 1961. 7) Рентгендиагностика дивертикулов пищевода и их осложнений: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.768 / А. Д. Горюнова. - Ростов н/Д: [б. и.], 1971 8) Гетеро- и аллопластика при дивертикулах пищевода: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / А. Ф. Прохода. - Симферополь: [б. и.], 1975.
Информация
Сокращения, используемые в протоколе
| АД | артериальное давление |
| АЛТ | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | аспаратаминотрансфераза |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| ЖЕЛ | жизненная емкость легких |
| ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КТ | компьютерная томография |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| УД | уровень доказательности |
| ФБС | фибробронхоскопия |
| ФЭГДС | фиброэзофагогастродуоденоскопия |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| КЩС | кислотно-щелочное состояние |
| ММВ | максимальная минутная вентиляция |
| МОД | минутный объем дыхания |
| ОГК | органы грудной клетки |
| СКФ | скорость клубочковой фильтрации |
| ЩФ | щелочная фосфатаза |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Ижанов Ерген Бахытжанович - д.м.н., профессор, АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова», г.Алматы.
2) Жураев Шакир Шукурович - д.м.н., профессор, АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова, г.Алматы.
3) Ташев Ибрагим Акжолович - д.м.н., профессор, АО «»МУА».
4) Калиева Мира Маратовна - к.м.н., зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Бигалиев Мади Ходжаевич - д.м.н., профессор, главный врач ГККП «Шымкентская Городская Больница Скорой Медицинской Помощи».
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности
Приложение 1
Методы оперативного и диагностического вмешательства
Название
оперативного и диагностического вмешательства:
дивертикулэктомия,
Дивертикулпексия, инвагинация дивертикула, сегментарная резекция пищевода.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства : Устранение дивертикула.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· дивертикулы больших размеров, нарушающие проходимость пищевода и сопровождающиеся длительным застоем пищевых масс в его полости;
· дивертикулы, осложненные повторяющимися кровотечениями, частыми дивертикулитами, перфорацией; 3) по-дозрение на малигнизацию;
· нарушение функций других оргнов и систем вследствие патологии пищевода;
· неэффективность консервативного лечения.
Противопоказания к процедуре/вмешательству: противопоказанием для плановых операции является наличие ургентной патологии органов и систем, а также декомпенсация хронических заболевании организма.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий : см. амбулаторный уровень.
Методика проведения процедуры/вмешательства : Хирургическое лечение дивертикулов пищевода проводится при больших дефектах, сопровождающихся выраженной дисфагией, болями или осложненным течением (перфорацией, пенетрацией, стенозом пищевода, кровотечением и т. д.). В этих случаях обычно производится иссечение дивертикула пищевода - дивертикулэктомия с пластикой пищевода диафрагмальным или плевральным лоскутом. Небольшие дивертикулы пищевода могут быть устранены путем инвагинации - погружения дивертикула в просвет пищевода и ушивания пищеводной стенки.
Виды хирургического лечения:
· дивертикулэктомия;
· дивертикулпексия;
· инвагинация дивертикула;
· сегментарная резекция пищевода.
Операция проводиться под общим наркозом. Доступ в зависимости от расположения дивертикула - шейный впереди и параллельно левой кивательной мыщце;
Трансторакальный - при внутригрудном расположении и лапаротомия-при внутрибрюшной локализации дивертикула.
Индикаторы эффективности:
полное излечение пациентов с минимальным риском рецидивов.
Мобильное приложение "Doctor.kz"
Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!
Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.
Дивертикул пищевода дает о себе знать у лиц женского и мужского пола.
В основном заболевание проявляется, когда человек переходит отметку в пятьдесят лет. Заболевание сопровождается симптоматическими проявлениями.
Дивертикул пищевода — виды
Дивертикулярная болезнь пищевода – это локальное выпячивание пищеводной стенки, которое сообщается с просветом обозначенного органа. Центральными симптомами ее становятся ощущение кома в горле, постоянное желание откашляться.
Неприятный запах из ротовой полости, вдобавок модификациям подвергается и голосовой тембр. Существует многообразная классификация дивертикулярной болезни пищевода, которая строится на столь же разнообразных критериях.
Основополагающими принципами классификации служат – источник патологии, ее локализация, включение в процесс слизистой оболочки, механизм формирования.
По происхождению дивертикулы бывают:
- Врожденные, которые являются дефектом, образовавшимся на ранних фазах развития ребенка.
- Приобретенные, которые появляются по ходу жизни.
Рассматривая отношение слизистой оболочки к образованию дивертикула, можно выделить два типа:
- Ложные, которые формируются за счет вовлечения в процесс только слизистой оболочки.
- Истинные, образуются как следствие образования полых мешочков не только слизистой, но и прочих оболочек стенки органа.
В зависимости от излюбленного расположения дивертикулов можно выделить несколько разновидностей:
- ценкеровский;
- расположенные над диафрагмой и соответственно ниже нее;
- среднепищеводные.
Можно выделить два вида дивертикулярной болезни, которые опираются на механизмы формирования. Пульсионный дивертикул дает о себе знать в результате воздействия раздражителей извне. Тракционные -опосредованы систематическим растяжением пищеводной стенки.
Факторы, способствующие формированию болезни
Как оговаривалось ранее, дивертикул в пищеводе может быть как врожденным, так и приобретенным. Рассматривая дивертикулярную болезнь, как полученную с рождения патологию, можно упомянуть о таких неблагоприятных факторах, как курение, употребление спиртных напитков в большом количестве, несбалансированный рацион питания матери будущего ребенка.
Вдобавок, врожденное патологическое состояние может быть обусловлено дефектом в развитии мышечной стенки пищевода на определенном отрезке органа.
Берясь за рассмотрение приобретенной дивертикулярной патологии, следует сказать, что проявляется она как вторичная болезнь, то есть ей предшествует какая-то другая.
Большое значение отводится ряду следующих болезней:
- воспалительные процессы в верхних частях желудочно-кишечного тракта;
- язвенная болезнь;
- грибковые инфекционные заболевания;
- многообразные травмы пищевода;
- увеличенное давление внутри органа.
В формировании дивертикулов часто играет роль не один конкретный фактор, а их совокупность.
Ценкеровский дивертикул пищевода располагается в заднем отделе глоточной стенки. Характерное выпячивание стенки происходит в области верхнего сфинктера пищевода.
Подобное патологическое состояние характеризуется затрудненным глотанием, обильным слюноотделением, приступами удушья, болевыми ощущениями в горле, кашлем.
Если болезнь прогрессирует, и выпячивания достигают больших размеров, то их можно прощупать на шее. Основными осложнениями при ценкеровских дивертикулах могут стать флегмона шеи, абсцесс, развитие воспаления в отростках (дивертикулит), кровотечения, прободения и стеноз пищевода.
Симптомы и причины тракционных и пульсионных разновидностей
Тракционные дивертикулы встречаются с большей частотой, нежели пульсионные. Причиной формирования подобного вида служит соединение пищевода с воспаленными лимфоузлами средостения.
По обыкновению, такая разновидность дивертикулов находит свое расположение в передней области органа. Они могут быть единичными, однако в большинстве случаев — множественные.
Когда происходит рубцевание, пищеводная стенка растягивается в определенную сторону, тем самым провоцируя процесс формирования тракционного выпячивания.
Обуславливается этот процесс перенесенными заболеваниями, такими как туберкулез, плеврит, или огнестрельным ранением в грудную клетку. Протекает данная форма болезни без симптоматических проявлений.
Пульсионный дивертикул может образовываться под действием нескольких факторов. Во-первых, большое значение придается анатомическим особенностям развития органа. Во-вторых, немалую роль играет функциональная активность перстневидно–глоточного сфинктера, который совершает тонические сокращения.
Непосредственными первопричинами становления данного типа дивертикула могут стать – глотание плохо пережеванных, значительных по размеру комков пищи, быстрое заглатывание продуктов, спазм пищевода.
Симптоматика представленного процесса поначалу минимальна, в основном это покашливания, отрыжка после еды, рвотные позывы. Затем добавляется и явление, при котором пища или жидкость трудно сглатывается.
Если дивертикул забивается, может возникнуть дискомфорт и чувство давления в шейном отделе. Пульсионный дивертикул может в диаметре достигать от сантиметра до размера куриного яйца. При значительном увеличении новообразования участок шеи припухает и можно с легкостью прощупать его.
Эпифренальная разновидность патологии
Эпифренальный дивертикул располагается в нижней трети пищевода на правой стороне стенки. В своем становлении имеет принцип пульсионного механизма. Это обусловливается анатомическим смещением в обозначенной области пищевода в правую сторону и повышением внутреннего давления на правой стороне во время передвижения пищевого комка.
Зачастую врожденное недоразвитие пищеводной стенки формируется в этом отделе органа, отсюда и проявляется патологическое состояние.
Эпифренальный дивертикул является одиночным.
По обыкновению он никак не выдает себя, поэтому обнаружить его удается лишь при помощи рентгеновского исследования.
Центральными симптоматическими проявлениями в случае эпифренального выпячивания становятся – ощущение тупой боли в груди, срыгивание съеденной пищей, аэрофагия, застаивание продуктов питания в области мечевидного отростка, резкая боль в области эпигастрия.
В подавляющих случаях такой тип дивертикулов характеризуется медленным изменением в размерах, а его исход не связан с возникновением серьезных проблем. Несмотря на это, в качестве осложнений могут выступить – рецидив пневмонии, бронхиальная астма, плеврит, легочный абсцесс.
Если же развивается воспалительный процесс дивертикула, то это может дать старт кровотечениям, перфорации пищевода.
Видео
Как диагностируют ценкеровский и другие виды
На первоначальных стадиях диагностики специалисту необходимо доподлинно выявить причину патологических образований, их расположение, размер, количество. Некоторые виды дивертикулов пищевода без труда обнаруживаются при осмотре и во время пальпации.
К такому типу патологического состояния относится дивертикул Ценкера, при больших размерах подобное новообразование слегка выпячивается, и это создает видимость некоего уплотнения мягкой структуры на шее, которое легко нащупать.
Характерная особенность дивертикула Ценкера в том, что при небольшом давлении на образовавшуюся область она уменьшается в размерах. В целом, каждый тип дивертикула поддается пальпации и характеризуется аналогичными признаками, что и ценкеровский дивертикул, если в диаметре достигает значительной величины.
Среди аппаратных методик диагностирования дивертикулярной болезни пищевода в первую очередь можно выделить рентгеновский анализ. Используется не простое исследование при помощи рентгеновских лучей, в ход идет использование контрастного элемента, в роли которого выступает бариевая соль.
Благодаря этому веществу на рентгенограмме четко видна область поражения, заполненная контрастным веществом и соединенная со стенкой пищевода шейкой. При помощи компьютерной томографии выявляются пораженные зоны пищевода.
Специальная процедура – эзофагоскопия – осмотр дивертикулярной полости, с целью выявить осложнения в виде язв, опухолевых новообразований, свищей, кровотечений. Подобная методика активно используется при заборе материала дивертикула для возможных лабораторных исследований.
Лечение без операции
Существует два альтернативных пути лечения подобного патологического состояния. Определение тактики лечения полностью зависит от характера появившегося заболевания.
Если пищевод поврежден дивертикулами небольшого размера, течение болезни не сопровождается осложнениями и ярко выраженной симптоматикой, рационально проводить лечение при помощи лекарственных препаратов.
Если же дивертикулы имеют массивный размер и медикаментами не обойтись, остается второй радикальный вариант – оперативное лечение новообразований.
Во главу угла при терапии лекарствами ставится устранение факторов, провоцирующих образование дивертикула, избавление от симптоматических проявлений и становление нормальной работы желудочно-кишечного тракта.
Лечение при помощи медикаментов предполагает не только употребление соответствующих лекарств, но и соблюдение некоторых основополагающих правил. К числу которых, в первую очередь, относится соблюдение диетического питания.
В качестве основных медикаментозных средств назначается ряд следующих препаратов:
- Лекарства, задерживающие действие протонной помпы – омепразол, эзомепразол, лансопразол.
- Препараты, блокирующие действие некоторых рецепторов – ранитидин, фамотидин.
- Лекарственные средства, направленные на уменьшение кислой среды желудка – алмагель, ренни, маалокс, гастрофарм.
При необходимости лечащим врачом может быть назначен курс приема антибиотиков.
Для успешного проведения лечения необходимо соблюдать надлежащий рацион питания.
В основном диетическое питание при образовании дивертикула пищевода является схожим с диетой под номером один, которая предназначена при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.
Во время диеты при дивертикулярной болезни пищевода можно употреблять следующий перечень продуктов:
- пшеничный хлеб и мучную продукцию в подсушенном виде;
- блюда из говядины, нежирной баранины, кролика, куриной грудки, индейки, приготовленные на пару или отварные;
- рыба – треска, минтай, хе, сазан, щука, судак и прочие маложирные виды;
- кефир, творог, натуральный йогурт, ряженка, блюда из творога;
- манная, гречневая крупа, рис;
- картофель, морковь, свекла, капуста цветная, желательно подавать их в отварном или парном виде;
- ягоды и фрукты, муссы, кисели, компоты, желе на их основе.
Исключаются из рациона питания:
- газированная вода, кофейные напитки;
- свежий хлеб, сдобные и кондитерские изделия;
- копчености, соленья, консервированные продукты;
- острая и пряная пища;
- пшеничная, ячневая и кукурузная крупа, перловка.
Питание по пять раз в сутки, каждая еда должна сопровождаться приемом достаточного количества чистой воды.
С целью улучшить прохождение пищи перед началом употребления еды, необходимо выпить чайную ложку любого масла, будь то оливковое, растительное, льняное, кунжутное. Чтобы пищевой комок не попадал в полость дивертикула, следует тщательно пережевывать пищу и есть небольшими порциями.
Возможные осложнения болезни
Развитие осложнений происходит редко и связано в основном с несоблюдением правил лечения.
Самыми распространенными осложнениями данной патологии являются:
- Воспаление дивертикула, которое проявляется в виде повышенной температуры тела, головокружения, рвоты.
- Флегмона шеи и формирование свищей являются следствием развития гнойных процессов, которые протекают с лихорадкой, болью в грудной клетке, слабостью и общим тяжким состоянием больного.
- Кровотечения, порождающие рвоту с примесью кровяных сгустков, вдобавок жидкий стул с теми же кровяными выделениями.
- Прободение пищеводной стенки является следствием воспалительных процессов в стенке органа и изъязвлении дивертикулов. На фоне данного процесса пищевые остатки, располагающиеся в дивертикуле, выпадают в грудную полость, что приводит к резким болевым ощущениям.
Могут произойти такие осложнения, как абсцесс легкого, пневмония, модификации дивертикула в злокачественные образования. Зачастую к осложнениям приводит несвоевременное обращение к специалисту. Пусковым механизмом к началу осложнений может стать самостоятельное лечение при помощи лекарств или народной медицины.
Оперативное вмешательство по поводу удаления дивертикула
Хирургическое вмешательство необходимо в случае тяжелого течения болезни и при наличии ряда осложнений.
Обычно оперативное лечение представляет два пути.
Первый состоит в полном удалении поврежденного отдела органа и восстановлении функции при помощи пластических операций. Второй вариант предполагает проворачивание дивертикул в просвет пищевода и дальнейшее сшивание стенок, такая процедура, однако пригодна лишь в случаях с малыми размерами дивертикул и отсутствием осложнений.
Необходимость операции по поводу дивертикула пищевода зависит от тяжести процесса и определяется возникающими осложнениями. Образование свищей, изъязвление дивертикулов, частые кровотечения и прочие ситуации, которые могут привести к летальному исходу, должны решаться посредством операции.
По окончании хирургического вмешательства пациент подвергается поддерживающей терапии, прописывается ряд антибиотиков и иных препаратов для восстановления функций организма.
Дивертикул пищевода
5 (100%) 6 голосов
