Чем можно заменить реакцию манту. Особенности современных аналогов манту. Другие методы диагностики

Сегодня для определения туберкулеза вместо Манту нередко применяются другие методики. Диагностика туберкулеза весьма важна: по статистике, почти треть населения заражена палочкой Коха. Чтобы уберечь детей, как наиболее подверженных заражению туберкулезом, и выявить возможное заболевание на ранних стадиях, по закону им делают прививку Манту, или анализ крови. Какой из методов лучше?

Данная прививка вводится под кожу человека, и каждая ее доза содержит небольшую порцию белка туберкулина, полученного из бациллы туберкулеза. Когда вакцина введена, организм реагирует на нее определенным образом, и по реакции оценивается, носит ли в себе человек палочку Коха, болен ли он туберкулезом, и есть ли у него предрасположенность к заболеванию в будущем. В месте укола Манту обычно наблюдается легкий воспалительный процесс, характер которого и свидетельствует о наличии/отсутствии заболевания и способности организма бороться с ним. Детям тестирование Манту проводят в обязательном порядке, в соответствии с графиком прививок, является оно обязательным и в школьный период.

Прививкой Манту можно определить «знакомство» организма с микобактерией.

Механизм реакции основан на ответе иммунной системы на введение туберкулина. После укола выделенный из патогена белок, даже не являясь опасным сам по себе, «притягивает» лимфоциты – клетки, борющиеся с инфекционными агентами. Но реагируют только те лимфоциты, которые уже «знакомы» с микобактериями, ранее попадавшими в организм. Если человек уже был когда-то инфицирован, прививка Манту покажет более выраженную реакцию (на месте укола образуется большая припухлость с покраснением тканей). В этом случае результат теста будет положителен.

Припухлость значительных размеров, до 16 миллиметров, говорит о том, что инфицирование произошло, но иммунитет человека смог его побороть. А размеры реакции от 17 миллиметров (у детей) явно показывает, что маленький пациент заражен туберкулезом. Для взрослого такая картина реакции может говорить также о недавно перенесенной инфекции, или склонности к различным аллергиям. Финальную оценку результата и решение о том, что можно сделать, принимает врач.

Как следует из вышесказанного, реакция Манту по своему принципу действия несколько похожа на аллергию. Благодаря этому, она имеет и минусы: если у человека есть какие-либо другие аллергии, они способны повлиять на результат теста. Способны исказить итог проверки и заболевания кожи, острые и хронические недуги.

Среди прочих минусов:

• относительная низкая точность и высокий процент «ложных срабатываний»;
• после прививки нельзя разрешать тереть и мочить место укола до получения результата.

Отрицательным результатом будет называться отсутствие какой-либо реакции в виде покраснения кожи вокруг места укола и возникновения значительного уплотнения. Естественная припухлость после инъекции должна быть не больше миллиметра в высоту. Это говорит о том, что палочка Коха не знакома организму. Бывают также случаи сомнительной реакции, когда результаты пробы можно толковать неоднозначно. Например, при проверке после укола (на 3 день) врач видит уплотнение до 4 миллиметров высотой, и небольшое покраснение. Такая ситуация может потребовать дополнительных анализов.

Проблема реакции Манту – достаточно высокий процент вероятности ложного срабатывания. Поэтому вместо реакции Манту были разработаны альтернативные средства диагностики, с помощью которых можно определить у испытуемого туберкулез.

Ими пользуются вместо Манту, как более быстрыми, надежными и современными способами.

Основные методики:

1. ИФА (иммуноферментный анализ крови).
2. ПЦР (сокращение от медицинского термина «полимеразная цепная реакция», так называется профессионально этот метод).

Иммуноферментная диагностика позволяет определить наличие в крови антител (в основном, иммуноглобулинов) к возбудителю болезни. Врачи считают его довольно удобным, и именно ИФА нередко применяется вместо Манту. Проба крови, взятая на анализ, позволяет провести диагностику у пациента не только туберкулеза, но и других недугов. Помимо этого, ИФА имеет больший процент достоверности и чувствительности. Благодаря этому его используют не только как альтернативу, но и в качестве дополнения Манту, прибегая к анализу крови в спорных случаях (сомнительная реакция, описанная выше). Взяв у пациента анализ крови вместо Манту, можно как подтвердить результат теста, так и опровергнуть его.

Несмотря на все плюсы, есть у ИФА и недостатки:

• по-прежнему недостаточно высокий процент точности;
• малая пригодность для использования в регионах с большой распространенностью болезни.

Эффективнее и точнее всего сегодня можно определить туберкулез, сдав кровь на ПЦР.

Анализ на основе ПЦР

Эта техника отлично зарекомендовала себя у врачей, и применяется довольно часто, постепенно вытесняя собою другие способы исследований. ПЦР можно проводить не только взрослым, но и детям, так как эта методика не имеет противопоказаний и ограничений по возрасту. Полимеразная реакция позволяет определить туберкулез, локализованный не только в легких, но и в других областях, а также проконтролировать действенность лечения. Пациент должен сдать кровь, которая затем подвергается обработке.

В основе техники – специальная обработка взятого у пациента образца крови, благодаря которой в нем растет число молекул патогенной ДНК.

Определяя затем их тип, можно точно указать, какой именно бактерии/вирусу принадлежит ДНК, и назначить соответствующее лечение. Используется этот анализ в диагностике не только туберкулеза, но и других болезней.

Плюсы ПЦР:

1. Диагностика проводится очень быстро, результат может быть получен уже через 4 часа.
2. Она определяет туберкулез любых локализаций.
3. Тестирование очень точное, поскольку определяет конкретного возбудителя.

Даже единственной микобактерии будет достаточно для того, чтобы обнаружить туберкулез методом ПЦР – ни Манту, ни анализ крови не имеют такого достоинства. Также, помимо точности выявления, ПЦР показывает примерный уровень размножения микобактерий в организме человека. ПЦР назначают и при подозрениях на легочный туберкулез, и на внелегочные его разновидности.

Пригоден этот метод и для экспресс-выявления болезни. ПЦР способна быстро определить наличие заболевания и его источник. Таким образом, данный способ диагностики способен полноценно заменить другие методы во всех аспектах, показывая при этом более точные и надежные результаты.

ПЦР диагностику применяют не только для выявления самой болезни, но и для предупреждения вероятных рецидивов болезни. В среднем такие рецидивы происходят спустя год после излечения и окончания реабилитации, именно в это время наиболее велик риск заразиться повторно. Чтобы понять, было ли повторное инфицирование, часто применяют ПЦР-диагностику, хотя выбор окончательного способа тестирования остается за врачом. Выбор этот будет зависеть от множества факторов – состояния испытуемого, времени, когда проводится диагностика, возраста пациента и многого другого. Например, в школах ИФА проводят редко, отдавая предпочтение Манту, а для взрослых методы ИФА и ПЦР назначаются гораздо чаще. Практически всегда эти анализы проводят тем, кто уже переболел раньше или находится на текущий момент под врачебным наблюдением.

Арина Покровская, психолог, правозащитник: В связи с вступлением в силу в 2014 году новых санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» непривитых детей начали более активно направлять к фтизиатрам.

Сейчас конец 2016 года, однако споры вокруг СанПинов не утихают по всей стране.

На практике действия фтизиатра при обследовании здорового непривитого ребенка не урегулированы законом в достаточной мере. Потому фтизиатры часто требуют от родителей сделать ребенку либо либо рентген.

Однако не все родители знают, что рентген детям в качестве профилактики запрещен, а в пробе Манту есть опасные вещества. В этой статье мне хочется кратко отразить опасные аспекты этих методов обследования, а также право на отказ от них на основе закона.

Манту (Диаскинтест)

Исходя из пункта 2.1 Приложения N 4 к Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» проба Манту представляет собой «раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная прозрачная жидкость».

Препарат Диаскинтест имеет аналогичный состав , является аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, раствором для внутрикожного введения (разработан, зарегистрирован и внедрен в практику для постановки внутрикожного теста по Манту (ФГУН Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича Роспотребнадзора).

Слово «рекомбинантный» в составе препарата Диаскинтест означает генномодифицированный , т.е. с помощью генной инженерии он перестал положительно реагировать на людей, ранее привитых вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М. Однако бывают ситуации, когда он также никак не реагирует на действительно больных туберкулезом, но об этом – в специальной литературе.

Нас же интересует тот факт, что в составе Диаскинтеста мы также наблюдаем фенол и туберкулин, о чем ниже.

Фенол ядовит. Относится к высокоопасным веществам (Класс опасности II).

• Клинических исследований, подтверждающих безопасность как однократного, так и многократного введения фенола в организм ребенка не существует;
• Нет сведений о том, может ли фенол накапливаться в организме.

Имеются публикации об осложнениях у детей, ассоциирующихся с ведением туберкулина, в частности, Петров В. Ю. и др. «Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей, ассоциирующаяся с введением туберкулина», журнал «Педиатрия», 2004, N 4

— «За период с 1997 г. по 2002 г. мы наблюдали 10 больных в возрасте от 3 до 13 лет… Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (тяжелое заболевание крови, при котором резко снижается число тромбоцитов; без лечения такие больные погибают от кровоизлияния в мозг) у этих детей возникла на 2-20-й день от постановки пробы Манту… Другие возможные провоцирующие факторы… у этих больных были исключены».

Исходя из пункта 5.2 Приложения N 4 к Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

— проба Манту не является точным диагностическим тестом, так как:

«на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр.

• Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д.

На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности в технике постановки и чтения результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и хранения туберкулина».

• Неточность пробы Манту подтверждается и научными исследованиями , так, например, в статье Аксёновой В. А. и др. «Проблема массовой противотуберкулёзной иммунизации в современных условиях» делается вывод, что «Ошибки при определении этиологии чувствительности к туберкулину приводят к тому, что 44% детей и подростков необоснованно состоят на учете в противотуберкулезных диспансерах и получают химиопрофилактику». «Российский медицинский журнал» 1997, N 5.
• Большой общественный резонанс получили случаи массовых осложнений при проведении пробы Манту в России (с. Польное Ялтуново Шацкого района Рязанской области 2011 г. – 42 пострадавших, с. Новосысоевка Приморского края Российской Федерации 2013 г.- 30 пострадавших). Средства массовой информации сообщали об аналогичных случаях и на Украине в 2006 г., 2011 г.

Противопоказания к проведению пробы Манту (Диаскинтеста):

согласно Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», противопоказаниями для постановки туберкулиновых проб являются:

— кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;

— аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Также не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Также туберкулинодиагностику можно осуществлять не ранее чем через 1 месяц после любой вакцинации.

При таких обстоятельствах внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (проба Манту, Диаскинтест) можно расценивать как опасный и неточный метод исследования, в связи с чем принуждение к осуществлению данного медицинского вмешательства при отсутствии на то клинических показаний (подозрения на туберкулез), нарушает право на охрану здоровья, гарантированное ребенку ст. 41 Конституции Российской Федерации.

• По поводу запрета рентгена законом читайте статью «Рентген опасен для детей» .

Право на отказ от Манту (Диаскинтеста)

Мы помним, что проба Манту (Диаскинтест) является диагностическим тестом на туберкулез, а, значит, направлена на выявление заболевания.

В соответствии со ст. 1 ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в РФ”от 18.06.2001 г. №77-ФЗ:

«противотуберкулезная помощь — совокупность социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление , обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом и проводимых в стационаре и(или) амбулаторно в порядке, установленном настоящим Федеральным законом,другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации»;

— из чего следует, что туберкулинодиагностика (проба Манту, тест Диаскин) входит в понятие противотуберкулезной помощи.

В соответствии со ст. 7 ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в РФ” от 18.06.2001 г. №77-ФЗ

— противотуберкулезная помощь несовершеннолетним оказывается с согласия их законных представителей (родителей). Таким образом, родители вправе на основании закона отказаться как от проведения пробы Манту (Диаскинтеста) в отношении своего ребенка, так и от рентгена.

Право на выбор безопасного способа диагностики на туберкулез

В разъяснениях Главного внештатного детского специалиста фтизиатра Минздрава России, доктора медицинских наук, профессора Аксеновой В.А., (в ответ на запрос от 18.03.2015 «Об использовании альтернативных способов диагностики для получения разрешения на посещение детского учреждения без посещения противотуберкулезного учреждения, проведения туберкулинодиагностики и рентгенологического обследования ребенку, согласно санитарно–эпидемиологическим правилам СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»), указывается, что:

«В России существует несколько иммунологических тестов, которые могут быть альтернативным общепринятым методикам используемых в настоящее время в нашей практике. При отказе от проведения пробы Манту, вопрос о выдаче заключения об отсутствии туберкулеза у ребенка решается индивидуально, по результатам дополнительных/альтернативных методов обследования (рентгенологическое обследование, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинатным, исследование крови на уровень специфического гамма-интерферона и др.), при исключении контактов с больным туберкулезом. Во многих странах мира широко используется для диагностики туберкулеза Квантифероновый тест.

В России он также широко используется для диагностики заболевания наряду с другими существующими иммунологическими тестами (Т-СПОТ, Тубинферон, Диаскинтест). Данные тесты являются обязательными только в алгоритме диагностики заболевания в группах риска и при клинических симптомов.

При нежелании проводить обследование ребенка с использованием пробы Манту родители или законные представители детей действительно могут её не делать, написав отказ, как от любого медицинского вмешательства.

Для посещения детского учреждения необходимо представить документ об отсутствии в окружении ребенка больного туберкулезом. Этот документ можно получить, только посетив фтизиатра и представив данные о проведении родителями флюорографического обследования в положенные сроки согласно законодательству страны».

• В приведенном письме Главный внештатный детский фтизиатр России делает верный вывод в отношении прав детей: детям можно не делать пробу Манту, и вообще не делать никаких тестов без клинических симптомов болезни.
• Однако специалист ошибается в отношении прав родителей: получается, что для получения справки в садик или школу родители теперь должны пройти флюорографию.

При этом лучевые виды обследований запрещены в отношении беременных женщин, и опасны для взрослых людей со слабым здоровьем. И также от лучевой нагрузки любой взрослый человек вправе отказаться.

Если родители хотят все же обследовать ребенка на туберкулез, но отказаться от Манту (Диаскинтеста), стоить помнить, что в Российской Федерации официально разрешены к применению более безопасные методы диагностики туберкулеза:

— Квантифроновый тест; ПЦР-тест (Приказ Минздрава РФ от 17.10.1997 N 306 «О разрешении медицинского применения медицинских иммунобиологических препаратов»);

Лабораторная диагностика (молекулярно-биологические и бактериологические методы (письмо генерального директора центра ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России № 11158 от 16.09.2014 г.).

На основании изложенного можно утверждать право родителей как отказа от диагностики на туберкулез здорового ребенка без симптомов, так и право выбора безопасных способов обследования .

Которая вызывает все больше вопросов у родителей. Почему "пуговка" увеличивается - или не увеличивается? Почему при "плохой" Манту ребенка непременно посылают к фтизиатру? На эти и другие вопросы в рамках VI Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулёза у детей и подростков" ответили ведущие детские фтизиатры страны.

Зачем вообще нужна реакция Манту, если всем детям в роддоме делают прививку от туберкулеза - БЦЖ?

Цель вакцины БЦЖ - не защитить от инфицирования туберкулезом, а отграничить туберкулезный процесс на уровне лимфатической системы, если инфицирование произойдет - а оно происходит в течение жизни примерно у 70-80% населения в нашей стране. Цель БЦЖ - не дать развиться тяжелым генерализованным формам туберкулеза, не дать микобактерии туберкулеза поразить мозг, костную систему.

Этим вакцина отличается от остальных, которые создают в организме иммунитет против той или иной инфекции. И делают ее на 3-5-й день в роддоме потому, что в это время новорожденный еще точно не инфицирован туберкулезом. Хотя, по последним данным, делают не всем - в среднем по стране прививаются около 80% новорожденных: одни имеют противопоказания по здоровью, других отказываются прививать родители.

Реакция Манту - не прививка, хотя при этом в организм и вводится вещество туберкулин - продукт жизнедеятельности микобактерий. Проба Манту - это скрининговый (с широким охватом) метод диагностики, непременный спутник вакцины БЦЖ. По размеру и качеству папулы ("пуговки") удается определить, сталкивался ли организм с микобактерией туберкулеза, что это было за столкновение - прививка БЦЖ или инфицирование туберкулезом, можно ли делать ребенку ревакцинацию БЦЖ в 7 лет или необходимо дальнейшее обследование на туберкулез.

Еще одна малоизвестная задача реакции Манту - выявление туберкулеза у взрослых. Именно для этого родителей и других родственников ребенка с "плохой" пробой Манту просят сделать флюорографию - скорее всего, он инфицирован от них. Так порой удается обнаружить туберкулез, например, у бабушки или дедушки ребенка, которые давно не проходили диспансеризацию, или у дальнего родственника, который приезжал погостить, - и таким образом остановить распространение туберкулеза.

Благодаря главному фтизиатру России и прессе мы теперь знаем, что мочить Манту можно. А откуда вообще пошла эта рекомендация, которую давали десятилетиями: не мочить Манту?

Эта рекомендация родом из тех времен, когда туберкулин вводился накожно - делалась так называемая проба Пирке. Капали капельку туберкулина, потом через эту капельку делалась насечка - верхний слой кожи, эпидермис, рассекали специальным ланцетом. Опасались, что если на раненый эпидермис попадает грязная вода, может случиться инфицирование этой ранки - гигиена в те времена оставляла желать лучшего.

После появления реакции Манту привычка "не мочить" сохранилась, хотя в ней уже не было необходимости, т.к. при постановке пробы Манту туберкулин вводится между эпидермисом и дермой, внутрикожно. И попадание чистой воды на кожу уже не играет никакой роли. Но вот травмировать - тереть, расчесывать - это место не нужно.

Почему одному моему ребенку в детском саду делают реакцию Манту, а его брату в школе - Диаскинтест?

Медицинские работники поступают в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. № 124н "Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза". По этому документу детям от 1 года до 7 лет включительно диагностика туберкулеза проводится с помощью реакции Манту, у детей с 8 до 17 лет используется Диаскинтест.

Оба этих исследования относятся к туберкулинодиагностике, т.е. позволяют узнать, присутствует ли в организме туберкулин - токсин, выделяемый микобактериями. Но действующее вещество в пробе Манту - это целый "коктейль" белков, на которые многие дети сегодня дают аллергическую реакцию. Часто отличить ее от положительной реакции Манту, которая означает, что организм активно взаимодействует с возбудителем туберкулеза, может только врач-фтизиатр.

Диаскинтест - новый препарат, он появился благодаря тому, что был расшифрован геном микобактерии туберкулеза. В результате были обнаружены белки, которые отвечают именно за развитие туберкулеза и не реагируют на вакцину БЦЖ, - они и стали основой Диаскинтеста, аллергена туберкулезного рекомбинантного (это его медицинское название).

Диаскинтест - идеальный вариант с целью диагностики туберкулеза, раннего выявления детей группы риска: доступный, недорогой. Благодаря этому методу диагностики удалось снизить заболеваемость туберкулезом в последние годы. Но пока в Национальном календаре прививок присутствует ревакцинация БЦЖ в 7 лет, фтизиатры вынуждены до этого возраста делать ребенку реакцию Манту, смотреть на ее результаты от года к году и решать, нужна ему ревакцинация или нет. Только таким образом можно провести отбор детей на прививку.

Но фактически к 7 годам уже некого ревакцинировать БЦЖ: проба Манту у всех либо положительная, либо сомнительная - это подтвердило большое исследование, сделанное в Приморском крае. Такие дети не подлежат ревакцинации, и отныне им показан только Диаскинтест.

Как именно применение Диаскинтеста позволяет снижать заболеваемость туберкулезом?

Сначала несколько цифр о ситуации с туберкулезом в России. Благодаря государственным программам по борьбе с туберкулезом снижение заболеваемости и смертности сегодня идет такими темпами, которые не отмечаются ни в одной стране мира. С 2008 г. заболеваемость туберкулезом снизилась примерно на треть, смертность - более чем в 2,5 раза. За 2017 г. заболеваемость снизилась на 9,4%, а смертность - более чем на 17%.

В России разработан проект стратегии ликвидации туберкулеза к 2030 году как проблемы общественного здравоохранения. Он предполагает снижение количества больных туберкулезом до минимума, чтобы проблема перестала быть глобальной. Как этого добиться?

Туберкулез - воздушно-капельная инфекция, которая передается от взрослого к ребенку: дети, как правило, болеют бессимптомно, и их в любой стране всего 10% от всех больных туберкулезом.

Итак, туберкулезная палочка присутствует в воздухе. Она попадает в организм, происходит инфицирование, но в большинстве случаев организм справляется - вырабатывает иммунитет, и болезнь не развивается. Диаскинтест в этом случае будет отрицательным. А если он положительный, это значит, что туберкулезная палочка в организме живая, и с ней надо бороться с помощью профилактического лечения.

Если этого не сделать, может развиться туберкулезный процесс - и понадобится уже более серьезное лечение. Но в детском организме возможен и другой путь - самопроизвольное излечение, когда очаг туберкулеза отграничивается и образуется так называемый петрификат (другое название - кальцинат, т.к. вокруг пораженных тканей образуется капсула из солей кальция).

В чем опасность петрификатов? В том, что спящая микобактерия туберкулеза может проявить себя при неблагоприятных условиях - и разовьется вторичный туберкулез. Например, если ребенок заболеет какой-то другой инфекцией и его организм будет сильно ослаблен. Или во взрослом возрасте возникнет хроническое заболевание - например, язвенная болезнь, сахарный диабет. (Такие пациенты входят в группы риска по заболеванию туберкулезом и им проводят иммунодиагностику 2 раза в год.) Другие факторы риска - любое снижение иммунитета: гормональная терапия, ВИЧ-инфекция, асоциальный образ жизни.

Диаскинтест позволяет выявить живую микобактерию до того, как образуется петрификат. Свежий пример: в Ростовской области в последние несколько лет школьникам делали только Диаскинтест. Дети выросли и стали подростками - и у них не выявляют туберкулез. Всех детей из группы риска пролечили до подросткового возраста.

Возникает ощущение, что по результатам пробы Манту детей к фтизиатру направляют слишком часто. Нет ли здесь гипердиагностики?

Давайте рассмотрим весь алгоритм профилактики туберкулеза у детей в России и разберемся.

Если ребенку сделана прививка БЦЖ в роддоме, затем раз в год до 7 лет ему проводят пробу Манту. При положительной реакции Манту педиатр должен исключить аллергическую реакцию и сделать Диаскинтест. Если проба положительная, ребенка направляют к фтизиатру для дальнейшего обследования. Оно может включать: Т-СПОТ.ТБ (также назначается вместо Диаскинтеста при аллергостатусе ребенка, ожирении), по его результатам - мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки, которая позволяет выявить туберкулезный процесс в легких. МСКТ также проводится у детей старше 8 лет и подростков при положительном результате Диаскинтеста.

Если ребенок не привит в роддоме, ему в течение первого года жизни должны поставить пробу Манту, и если результат отрицательный, провести вакцинацию БЦЖ. Если реакция Манту положительная - значит, ребенок уже инфицирован туберкулезом, БЦЖ ему делать нельзя, и его наблюдают дальше, проводя Диаскинтест.

Наравне с кожными пробами (реакция Манту и Диаскинтест) для детей с медицинскими противопоказаниями к туберкулинодиагностике (и при отказе от нее родителей) правомочно исследование крови Т-СПОТ.ТБ.

Все эти диагностические исследования делаются при отсутствии клинических симптомов туберкулеза у детей.

Какие симптомы могут говорить о том, что у ребенка, возможно, развивается туберкулез? На что нужно обращать внимание?

Педиатры хорошо знают эти симптомы, перечислим их для родителей. Итак, надо исключить туберкулез с помощью дополнительных исследований (неважно, сколько времени прошло от предыдущей туберкулиновой пробы) в следующих случаях:

• если ребенок получает адекватное лечение при ОРВИ, фарингите, но улучшения не наступает в течение 7-10 дней;
• если при лечении он продолжается более 2-3 недель;
• длительные проявления интоксикации: стойкое небольшое повышение температуры (субфебрильная температура), потливость ночью.

Далеко не всегда эти симптомы говорят о развитии туберкулеза, но в первую очередь надо думать о нем.

На вопросы родителей отвечали:

Валентина Александровна Аксенова , д.м.н., профессор, зав. лабораторией туберкулеза у детей и подростков ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний" Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный детский фтизиатр;

Надежда Ивановна Клевно , д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории туберкулеза у детей и подростков ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний" Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист Центрального федерального округа по детской фтизиатрии;

Ирина Федоровна Довгалюк , д.м.н., профессор, руководитель отделения терапии легких у детей, профессор кафедры фтизиатрии МАПО, главный фтизиопедиатр Северо-Западного федерального округа;

Вопрос о том, существует ли аналог Манту, часто возникает у обеспокоенных родителей, ведь этот диагностический метод часто вызывает у детей аллергию или показывает недостоверный результат. Оказывается, медицина может предложить более современные, но и более дорогостоящие методы определения возбудителя туберкулеза в крови.

Виды и особенности аналогов пробы Манту

Каждый родитель вправе отказаться от пробы Манту. Такое часто происходит, если у ребенка имеется повышенная чувствительность к компонентам препарата или он склонен к аллергическим реакциям. Однако игнорировать туберкулиновую пробу опасно для здоровья и жизни ребенка, поэтому взрослые нередко интересуются, чем можно заменить Манту.

Современных методов контроля заболевания существует несколько. У каждого из них свои преимущества и недостатки.

ПЦР

Полимеразная цепная реакция - лабораторное исследование, применяемое для обнаружения не только палочки Коха, но и возбудителей многих других небезопасных заболеваний. С его помощью чаще всего диагностируется туберкулез, протекающий вне легких, а также некоторые венерические болезни.

Для ПЦР-диагностики берутся такие пробы:

• мокрота;
• кровь;
• эякулят;
• слизь;
• желудочный сок.

Для выявления возбудителя туберкулеза с помощью ПЦР желудочный сок является наилучшим материалом. Исследование проводится утром, чтобы взять ту мокроту, которая скопилась за ночь. Материал помещается в физиологический раствор, после чего он подвергается тщательному анализу.

Результат исследования готов уже через несколько часов, однако не факт, что он будет достоверным. Дело в том, что этот метод способен определять наличие в организме как активных, так и уже погибших бактерий. Чтобы подтвердить инфицирование больного, возникает необходимость обследования с использованием дополнительных методов. По этим причинам данное исследование не является полноценной альтернативой пробы на реакцию Манту.

Квантифероновый тест

Это исследование позволяет получить точный ответ на наличие или отсутствие в организме туберкулезной палочки. Данный метод проводится для определения уровня гамма-интерферона в крови, по которому врач и ставит диагноз.

Применяется вместо Манту в таких случаях:

• для выявления болезни у людей из группы с повышенным риском;
• если человек контактировал с больными с подозрением на туберкулез;
• для диагностики заболевания в больших группах (детские сады, школы);
• при наличии противопоказаний к Диаскинтесту или других методов диагностирования;
• для осуществления контроля лечения и диагностики стадии туберкулеза.

T-spot

Этот тест - инновационная и качественная замена Манту. Его разрешено проводить и беременным женщинам, и маленьким детям. Материалом для исследования служит венозная кровь.

Главное преимущественное отличие от других видов исследования - возможность выявления возбудителя вне организма, поэтому после процедуры не наблюдается никаких осложнений. Также неоспоримыми плюсами диагностического исследования являются:

• безопасность процедуры;
• отсутствие негативных последствий;
• точность результатов;
• отсутствие ложноположительного результата.

Минусы данного метода:

• низкая доступность (пока он проводится только в крупных медицинских центрах и тубдиспансерах);
• высокая стоимость;
• невозможность выявления активности болезни и стадий ее развития.

Т-спот ставят детям, если у них:

• имеется повышенная чувствительность к туберкулину;
• есть склонность к аллергии;
• проявляются эпилептические припадки.

Тестирование проводится у лиц с истощенной иммунной системой, а также у людей с такими патологиями:

• сахарный диабет;
• ВИЧ-инфекция;
• аутоиммунные заболевания;
• наркотическая зависимость.

Диаскинтест

Это современный способ обнаружения туберкулеза, предполагающий введение вакцины под кожу человека. Что радует родителей в этом исследовании, так это то, что препарат не попадает в кровь. Место введения препарата ребенку - внутренняя поверхность предплечья.

Отличительной особенностью исследования является отсутствие побочных эффектов, что делает его наилучшим способом определения патологии. Оценка его результатов следующая:

• при отсутствии припухлости и покраснения реакция считается отрицательной;
• если припухлость папулы не наблюдается и обнаружена гиперемия, то реакция является сомнительной;
• наличие инфильтрата свидетельствует о положительной реакции.

Анализ крови

Исследование крови на туберкулез вместо Манту не позволяет получить точный ответ, поэтому такой метод применяется в качестве дополнительного способа выявления патологии. Обнаружить возбудителя в крови можно:

• при поражении легких фиброзно-кровеносной формы;
• при острой форме туберкулеза.

Противопоказания и побочные эффекты аналогов

Противопоказания к проведению Диаскинтеста:

• наличие хронических заболеваний;
• ослабленный иммунитет;
• чувствительность к компонентам препарата;
• повышенная температура.

К остальным методам диагностики противопоказаний нет. Что касается возможных побочных эффектов диагностических методов, проводимых вместо пробы Манту, то их немного и опасности для здоровья они не представляют:

• температура;
• слабость;
• головные боли.

Где можно воспользоваться аналогами

Каждый родитель выбирает безопасный диагностический метод, но где им воспользоваться, знают не все. Что касается государственных поликлиник, то аппаратура и методы обследования там устаревшие.

Поэтому для получения точного результата лучше воспользоваться услугами частных клиник, оснащенных современным оборудованием. Результаты анализов здесь можно получить намного быстрее.

Аналогов Манту существует немало, и у каждого из них есть минусы и плюсы. Родители сами решают, какая из предложенных методик исследования лучше подойдет для их ребенка.

Для своевременного выявления и лечения туберкулеза важны точные методы его диагностики. Особенно значимым этот момент становится, когда речь идет о детях: их еще недостаточно окрепший иммунитет, гормональные колебания в подростковом возрасте, большое количество стрессов – все это делает детей более уязвимыми к развитию инфекции.

Знакомая с детства туберкулиновая проба (Манту) не только не дает на 100% точного ответа о наличии в организме возбудителя, но и обладает побочными эффектами и противопоказаниями. Поэтому с каждым годом все большее количество родителей задумывается о том, какие анализы крови на туберкулез можно сдать вместо Манту.

Туберкулинодиагностика связана с именем французского медика Шарля Манту, который и предложил в 1908 году применять туберкулин (экстракты микобактерий) внутрикожно для выявления зараженности палочкой Коха. Менее известным является другое название этого метода диагностики — проба Пирке (устаревший вариант накожного нанесения) в честь австрийского педиатра, котрый ввел в медицинский обиход термины «аллергия» и «скарификационная кожная проба».

Для проведения теста на туберкулез подкожно вводят раствор, содержащий 2 ТЕ (единицы препарата PPD – туберкулина, очищенного от белков). Возникающая вслед за этим аллергическая реакция показывает, знаком ли организм с микобактериями. Преимущество этого метода в эффективном отслеживании динамики реакции (так называемый вираж Манту).

Существует целая классификация этих реакций: начиная с отрицательной и заканчивая чрезмерной (гиперергической). К сожалению, эта классификация не отличается точностью (например, сомнительная реакция, когда имеется покраснение любого размера, приравнивается к отрицательной, а положительная проба может свидетельствовать не об инфицировании, а просто о проведенной вакцинации БЦЖ).

Ошибки при определении происхождения чувствительности к PPD приводят к тому, что 40% школьников необоснованно состоят на учете в противотуберкулезных диспансерах.

Еще одним немаловажным недостатком пробы Манту является входящий в состав фенол (консервант). Кроме того, существует ряд детей, которым эта проба противопоказана:

• страдающие кожными заболеваниями;
• аллергики и астматики;
• имеющие какие-либо хронические заболевания в период обострения.

На результаты пробы оказывает влияние множество факторов, например:

• прием лекарственных препаратов;
• недавно перенесенные заболевания;
• возможный контакт кожи с моющими средствами;
• индивидуальная чувствительность.

Все вышеперечисленное заставляет задаться вопросом о том, что можно сделать ребенку вместо Манту.

Исследования крови

Вместо Манту в последнее время все чаще прибегают к сдаче специального анализа крови на туберкулез (ТБ). Этот способ зарекомендовал себя как более точный, быстрый и удобный. Существует несколько методик определения возбудителя туберкулеза в крови.

Иммуноферментный анализ

В основе ИФА лежит серологический метод исследования связи между антигенами и антителами. Специфика метода состоит в определенной иммунохимической реакции (определенные антитела реагируют на конкретные антигены) и введению ферментативной метки (маркера, который несут в себе антитела) с помощью различных химических, биохимических и иммунологических способов.

ИФА направлен на обнаружение в крови антител к ТБ, которые свидетельствуют о наличии инфекции (но не обязательно о развивающемся заболевании). Этот метод особенно эффективен для диагностики внелегочного ТБ и скрытых форм в случаях, когда рентген и биохимические анализы мокроты не показывают всю картину.

Антигены микобактерий являются специфическими, поэтому вероятность ложного результата крайне мала. ИФА проводится пациентам на основании жалоб, схожих с симптомами ТБ (кашель, общая интоксикация) в качестве дополнительной диагностики и детям с противопоказаниями к туберкулиновой пробе.

Преимуществом данного метода является также его нечувствительность к вакцинации БЦЖ.

Для этого анализа сдается кровь из вены натощак. Кроме того, за 12 часов до забора крови нужно исключить прием антибиотиков. Результат анализа обычно бывает готов уже через несколько часов. Показатель от 0 до 0,8 говорит об отсутствии активной формы ТБ.

К недостаткам данного теста относят невозможность определения количества бактерий и все-таки не 100% точность.

Аббревиатура ПЦР расшифровывается как полимеразная цепная реакция. Этот метод представляет собой исследование на ДНК-уровне при помощи фермента – полимеразы. Главное преимущество этого анализа – высокая точность благодаря возможности выявить в биоматериале (в частности, в крови, хотя чаще на анализ берется мокрота) даже единственную клетку возбудителя болезни.

Этот молекулярно-генетический метод позволяет выявлять ТБ на самых ранних стадиях. Более того, с помощью этого теста можно определить резистентность микобактерий к выбранным для лечения антибиотикам.

К недостаткам исследования ПЦР на туберкулез, проводимого вместо Манту, относят его высокую стоимость (из-за использования дорогого оборудования) и низкую чувствительность этого анализа конкретно в детском возрасте (у детей и подростков возможны ложноотрицательные результаты в широком интервале 25-83% случаев).

Квантифероновый тест

Квантифероновый тест (QFN), разработанный американской компанией QIAGEN, представляет собой забор венозной крови в пробирки и дальнейшее воздействие на биоматериал с помощью антигенов (микобактериальных протеинов) и анализ клеточно-иммунного ответа (высвобождаемого гамма-интерферона).

В соответствии с полным протоколом в состав набора для QFN входят три пробирки для контроля отрицательного (нулевая) и положительного результата (с митогеном) и пробирку с ТВ-антигенами. Этот способ исследования хорошо зарекомендовал себя уже в 17 крупных странах мира.

Данный тест так же, как и предыдущие, нечувствителен к вакцинации БЦЖ, обладает высокой точностью (благодаря использованию высокоспецифичных синтетических белков) и еще большей, чем у ПЦР, чувствительностью (89%). Интерфероновый тест показан детям с противопоказаниями к туберкулиновой пробе, но наиболее точным он становится с 4-5 лет (по другим данным, с 2 лет), когда уменьшается вероятность ложного результата.

С 2016 года метод QFN прошел перерегистрацию в России и используется в лабораториях частных клиник.

Т-Спот

Т-Спот – современный метод исследования, основанный на лабораторной технологии ELISPOT (Enzyme-Linked ImmunoSpot), который изучает иммунный ответ организма. ELISPOT был разработан в Швеции еще в 1983 году, а сравнительно недавно благодаря трудам ученых Оксфордского университета и компании Oxford Imunotec стал применяться для диагностики ТБ. С 2004 года он включен в стандарты Евросоюза.

Т-Спот схож с квантифероновым тестом: также связан с выработкой гамма-интерферона. Отличие этих двух анализов в том, что Т-спот определяет именно Т-лимфоциты (отсюда и буква Т в названии), которые производят интерферон. Т-Спот и QFN в равной степени точны и чувствительны к микобактериям и безопасны для применения в детской и подростковой возрастных группах.

Другие методы диагностики

Для туберкулеза свойственно наличие множества форм и видов, не все из них характеризуются выраженными симптомами, поэтому в вопросе диагностики ТБ нельзя ориентироваться только на один метод.

Одним из самых известных способов выявить заболевание является рентгенография легких. С ее помощью можно увидеть изменения в пораженном органе: кальцинаты, очаги затемнения, инфильтраты. Рентген проводится в соответствии с показаниями, по назначению врача, при наличии симптомов или в случае неясной картины анализов.

Первичный туберкулезный комплекс на рентгене

Разновидность рентгенологического исследования – флюоография, которую начинают проводить старшим школьникам с 15 лет и далее ежегодно. До достижения этого возраста флюорография считается опасной (из-за влияния облучения на несформировавшиеся органы и системы и повышенной чувствительности детей к ионизации). В то же время рентген грудной клетки может быть назначен детям в особых случаях и только специалистом.

Для диагностики внелегочных форм туберкулеза рентген является неэффективным. В этих случаях вместо Манту можно сдать анализ мочи на микобактерии туберкулеза. Для высеивания палочки Коха из биоматериала производится забор утренней порции мочи. При сдаче анализа необходимо соблюдать следующие правила:

• отказ от приема медикаментов за 12 часов до сбора;
• исключение из рациона продуктов, влияющих на цвет жидкости (свекла, морковь);
• сбор биоматериала только в стерильный контейнер.

Существует три способа определить наличие микобактерий в моче:

• бактериоскопия (с использованием кислотных реактивов, окрашивающих бактерии в красный цвет);
• бактериологический (культивация осадка мочи в питательной среде);
• биологическая проба (подопытному животному вводится образец мочи).

Анализ мочи в детском возрасте не является достаточно показательным из-за трудностей правильного сбора биоматериала.

Еще один способ диагностики ТБ – диаскинтест – разновидность Манту, разработанная российскими учеными и применяемая с 2008 года. Отличие диаскинтеста – в его действующем веществе, более специфичном, чем туберкулин (белок ESAT6/CFP10), который входит и в состав антигенов для ИФА.

Благодаря этому белку результаты диаскинтеста не зависят от проведенной вакцинации БЦЖ, тест положителен только, если в организме есть активная туберкулезная палочка. Диаскинтест можно проводить детям с 1 года.

Его достоинством является доступная цена и высокая, по сравнению с Манту, точность. Но в некоторых случаях родители отказываются от подкожной пробы в пользу анализа крови.

В последние годы появляются новые способы выявления туберкулеза с помощью исследования крови, которые могут заменить собой пробу Манту. И хотя эти методы не дают 100 % точности, но лучше подходят для применения в детском возрасте за счет своей безопасности.