Актуальность заболеваний позвоночника. Диагностика и лечение. По мере углубленного изучения причин и механизма возникновения переломов позвонка у детей, накопления опыта и навыков в расшифровке рентгенограмм, с учетом особенности роста и формирования детс

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра военной травматологии и ортопедии

УТВЕРЖДАЮ

Начальник кафедры

Военной травматологии и ортопедии

профессор генерал-майор медицинской службы

В. ШАПОВАЛОВ

«___» ____________ 2003 г.

Преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии
кандидат медицинских наук
подполковник медицинской службы К. НАДУЛИЧ

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Переломы позвоночника»

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

«_____» ____________ 2003 г.

Протокол №_____

№ п/п Учебные вопросы Время, мин.

135мин. (3 ч)

1. Актуальность и статистика неосложненных переломов позвоночника. 10

2. Краткие анатомо-физиологические данные о позвоночнике. 15

3. Причины и механизмы повреждений позвоночника. 10

4. Диагностика неосложненных повреждений позвоночника. 20

5. Классификации переломов позвоночника. 15

6. Лечение неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков. 20

7. Переломы шейных позвонков. 20

8. Реабилитация пострадавших с неосложненными переломами позвонков. 15

9. Заключение 10

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

2. Дедушкин В.С., Дулаев А.К. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника. - С.Пб.: Изд-во ВМедА, 1994. - 60 с.

3. Дулаев А.К., Синицин В.М., Борисов С.А., Надулич К.А. Реабилитация пострадавших с неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков // Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих получивших боевые травмы и ранения. - СПб., 1996. - С. 48 - 51.

4. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации, Санкт Петербург, 2000 г.

5. Камалов И.И. Рентгендиагностика закрытой позвоночно-спиналь-ной травмы и ее последствий. - Казань: Изд-во Казанского университета, 1992. - 219 с.

6. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника, Новосибирск, 1993 г.

7. Фомичев Н.Г., Симонович А.Е. Эндоскопическая хирургия позвоночника // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России.- Новосибирск, 2002г. Ч.I – с.223-224.

8. Ткаченко С.С. Новое в оперативном лечении неосложненных компрессионных переломов позвоночника // Воен.-мед. журн. - 1974. - N 9. - С. 27 - 30.

9. Ткаченко С.С. Военная травматология ортопедия. - Л.: Изд-во ВМедА, 1985. - 600 с.

10. Ястребков Н.М. Задняя дистракционная стабилизация при лечении больных с переломами грудопоясничного отдела позвоночника // Внутренний остеосинтез. Проблемы и перспективы развития. - СПб, 1995.- С. 65.

11. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. - 1983. - Vol. 8, N. 8. - P. 817 - 831.

12. Meyer P.R , Jr. Surgery of spine trauma. - New York, London: Churchill, 1989. - 867 p.

1. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия: позвоночник. Москва, «Медицина», 1995 г.

2. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации, Санкт Петербург, 2000 г.

3. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника, Новосибирск, 1993 г.

4. Meyer P.R , Jr. Surgery of spine trauma. - New York, London: Churchill, 1989. - 867 p.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

2. Таблицы

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

1. Актуальность и статистика неосложненных переломов позвоночника

Проблема лечения пострадавших с неосложненными компрессионными переломами позвоночника до настоящего времени не утратила своей актуальности, более того, на протяжении последних десятилетий наметилась отчетливая тенденция к возрастанию ее значимости во всем мире. Данный факт связан с бурным развитием высотного строительства, промышленного производства, автомобильного транспорта, а также с участившимися в последние годы природными и антропогенными катастрофами. Изучение опыта медицинского обеспечения Советской и Российской Армии в локальных вооруженных конфликтах на территории Республики Афганистан и в Чеченской Республике свидетельствует о высокой актуальности проблемы лечения военнослужащих с травмами позвоночника на этапах медицинской эвакуации в военное время.

Повреждения позвоночника и спинного мозга по данным целого ряда исследователей занимают одно из ведущих мест в структуре травм опорно-двигательной системы и составляют от 1,7 до 17,7%. Причем, неуклонный рост количества пострадавших с повреждениями позвоночника наблюдается с начала 20 века. Так, в 1913 году их доля равнялась 0,33% от общего количества пострадавших с различными травмами, в 1932-1936 г.г.- 5%, в 1949-1950 г.г.- 6%.

Частота неосложненных переломов позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах по современным статистикам колеблется в пределах 0,5 - 17,7% от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата. Наиболее часто у пострадавших наблюдаются неосложненные переломы одного позвонка (61,6 - 79% от общего количества переломов грудных и поясничных позвонков). Переломы двух и более позвонков встречаются значительно реже: - в 1,6 - 35% наблюдений от общего числа больных с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации. У 18,2 - 21,7% всех больных неосложненные переломы позвонков являются компонентом множественной или сочетанной травмы. В этих случаях, по данным И.П. Ардашева, повреждения позвоночника сочетаются с переломами костей нижних (52,8%) и верхних (18,9%) конечностей, костей таза (9,8%) закрытыми черепно-мозговыми травмами (9,4%), травмами грудной клетки (5,7%) .

Летальность при травмах позвоночника до настоящего времени остается на достаточно высоком уровне несмотря на большие успехи современной хирургической вертебрологии и реаниматологии. Так, по данным Я.Л. Цивьяна и С.С.Ткаченко, она составляет при переломах шейного отдела позвоночника 33,3%, грудного - 8,3%, поясничного - 6,2%.

В структуре повреждений опорно-двигательного аппарата переломы позвоночника занимают третье место (после травм голени и кисти) по частоте инвалидизации пострадавших. По данным С.С. Ткаченко, Г.Д. Никитина различные степени утраты трудоспособности наблюдаются у 4,9 - 50,4% больных, перенесших неосложненные компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков. В работе Р.М. Лыба, Э.А. Василивкина приводятся несколько иные сведения. По данным авторов при первичном освидетельствовании ВТЭК 63,9% пострадавших с неосложненными компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков признаются инвалидами, из них 1 группы - 0,2% , 2 группы - 65,3% и 3 группы - 34,9%. Особенно высокий уровень инвалидности отмечается при множественных - 83,7% и проникающих - 70,5% переломах позвонков.

2. Краткие анатомо-физиологические данные о позвоночнике

Позвоночник является опорно-двигательным органом человеческого организма и защитным футляром для спинного мозга и его корешков. Из определения выте­кают основные функции позвоночника: 1) опорная; 2) двигательная; 3) защитная. Осуществление этих функций достигается, во-первых, особым строением позвон­ков, во-вторых, их соединением между собой, в-третьих, формой позвоночного столба в целом, в-четвертых, взаимоотношением позвоночника с другими эле­ментами опорно-двигательной системы и, в-пятых, работой мышечного аппарата.

Строение позвонков. Каждый позвонок состоит из тела и позвонковых дужек, которые, соединяясь сзади, ограничивают собой костное кольцо, содержащее спинной мозг, его корешки, оболочки и сосуды. В составе дужек выделяют корни (или ножки) дуг, межсуставную (или перешеек) и пластинчатую части. От дужек в стороны отходят короткие поперечные отростки, а кзади - непарный остистый отросток. Два верхних и два нижних костных выступа, разграничивающих части дуг, - суставные отростки, формируют задне-наружные синовиальные (или дугоотростчатые) суставы. Вырезки на обращенных друг к другу поверхностях корней дужек смежных позвонков образуют межпозвонковые отверстия, которые распо­лагаются кзади от межтеловых сочленений. Через эти отверстия выходят спинно­мозговые корешки в сопровождении корешковых артерий и вен. В межпозвонко­вых отверстиях залегают спинномозговые ганглии.

Тела грудных и поясничных позвонков в основном представлены губчатой костной тканью, которая в значительной степени уплотняется в краниальной и каудальной сочленяющихся поверхностях, образуя «замыкательные» плас­тинки. Компактная (или пластинчатая) костная ткань имеется лишь по ок­ружности краниальной и каудальной замыкательных пластинок в виде кост­ного канта или лимба. Именно в лимб вплетаются наподобие «шопеевых» волокон структуры фиброзного кольца межпозвонкового диска. Дужки и ос­тистые отростки состоят из пластинчатой костной ткани и способны выдер­живать значительные механические нагрузки.

Величина тел позвонков увеличивается в каудальном направлении. Особен­ностями строения грудных позвонков являются: 1) наличие на задне-боковых поверхностях тел 2-10 позвонков полуфасеток, а на боковых поверхностях тел 1, 11 и 12 позвонков полных фасеток для сочленения с головкой ребер; 2) ос­тистые отростки грудных позвонков имеют трехгранную форму с заостренным концом и направлены каудально, остистые отростки средних грудных позвон­ков расположены черепицеобразно; 3) суставные отростки грудных позвонков расположены во фронтальной плоскости, суставная фасетка верхнего суставно­го отростка обращена кзади, нижнего - кпереди. Такое расположение сустав­ных отростков не позволяет получить отображение суставной щели на перед­не-задней спондилограмме. Щель хорошо видна лишь на профильных рентге­нограммах и при особой укладке больного (3/4 проекция).

Тела поясничных позвонков массивны и имеют бобовидную форму. Столь же объемны их дуги и отростки. Остистые отростки короче и шире грудных и расположены перпендикулярно к длинной оси позвоночника. Суставные отростки верхних поясничных позвонков (L1-L4) ориентируют фасетки дугоотростчатых суставов в сагиттальной плоскости, вследствие чего их щель хорошо прослеживается на передне-задних спондилограммах. Расположение суставных фасеток 5-го поясничного позвонка напоминает их ориентацию в грудном отделе позвоночника.

Соединение позвонков. Соединение позвонков между собой осуществляется посредством межпозвонкового диска, капсульного аппарата дугоотростчатых суставов и межпозвонковых связок. Анатомический комплекс, состоящий из 2 смежных позвонков и соединяющих их элементов, получил название позво­ночного или позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).

Нормальная функция ПДС возможна благодаря динамическому равнове­сию составляющих его компонентов. Межпозвонковый диск состоит из двух гиалиновых пластинок, плотно при­легающих к за,мыкательным пластинкам тел смежных позвонков, пульпозного ядра и фиброзного кольца. Пульпозное ядро содержит межуточное вещество - хондрин, небольшое число хрящевых клеток и переплетающихся коллагеновых волокон, образующих своеобразную капсулу и придающих ядру элластичность. В центре его имеется полость, объем которой в норме составляет 1-1,5 см. Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительно-тканных пучков, пере­плетающихся в разных направлениях. Центральные пучки фиброзного кольца постепенно переходят в капсулу ядра, периферические же пучки тесно примы­кают друг к другу и внедряются в костный кант. Задняя полуокружность кольца слабее передней, особенно в поясничном отделе позвоночника.

Капсулы межпозвонковых суставов весьма прочны и упруги. Их внутрен­ний слой образует плоские складки, глубоко внедряющиеся в суставную щель - суставные менискоиды. Суставные полости замкнуты суставными по­верхностями и капсулой, внутри имеется синовиальная жидкость.

Кроме диска и капсульного аппарата межпозвонковых суставов позвонки соединяются между собой связками: передней и задней продольными, надостистой, межостистой, желтой, межпоперечной и поперечно-остистой.

Передняя продольная связка проходит по всей передней поверхности тел позвонков. Она особенно хорошо выражена в поясничном отделе. Связка препятствует переразгибанию позвоночника. Она плотно спаяна с телами по­звонков и рыхло с межпозвонковым диском.

Задняя продольная связка расположена по задней поверхности тел позвонков и препятствует сгибанию позвоночника. В противоположность передней продольной связке задняя продольная связка тесно связана с дисками и рыхло с те­лами позвонков. Связка почти не выражена в поясничном отделе позвоночника.

Надостистая связка натянута между верхушками остистых отростков, пере­ходя на шее в выйную. Надостистая связка отсутствует на уровне остистых отростков пятого поясничного и первого крестцового позвонков. Межостистая связка расположена между остистыми отростками смежных позвонков. Желтая связка соединяет дужки смежных позвонков, участвует в образовании капсул межпозвонковых суставов. Она состоит из эластических волокон, придающих ей характерный желтоватый оттенок. Связка эта весьма толстая, на пояснично-крестцовом уровне ее толщина колеблется в пределах 2-7 мм. Сближая задние отделы позвонков между собой, желтая связка препятствует сгибанию позвоночника. Межпоперечная связка соединяет поперечные отростки смеж­ных позвонков, ограничивая их движение во фронтальной плоскости. Попере­чно-остистая связка прикрепляется к поперечным и остистым отросткам смежных позвонков и не допускает избыточных ротационных смещений.

Благодаря гармоничному взаимодействию структур, соединяющих позвонки в кинематическую цепь, а также функции мышц (разгибателей спины, подвздошно-поясничной, мышц брюшного пресса) позвоночник, несмотря на разнообра­зие и большой объем движений, в целом остается стабильным. Стабильность по­звоночника позволяет ему выполнять защитную функцию по отношению к нерв­но-сосудистым структурам, расположенным в полости позвоночного канала.

Движения позвоночника осуществляются по трем основным осям: а) по­перечной - сгибание и разгибание; б) сагиттальной - боковые наклоны; в) продольной - ротационные движения. Однако в результате травм и других патологических состояний в позвоночнике могут возникать смещения и де­формации, отсутствующие в норме. Эти нефизиологические смещения и де­формации, возникающие в позвоночнике в результате травм и других патоло­гических состояний, лежат в основе одного из главных клинических синдро­мов в вертебрологии - синдрома нестабильности позвоночника.

Весьма существенной в функциональном отношении особенностью стро­ения позвоночного столба является наличие 4 физиологических изгибов, рас­положенных в сагиттальной плоскости. Помимо шейного лордоза с максиму­мом выпуклости на уровне пятого и шестого шейных позвонков различают: а) грудной кифоз с вершиной кривизны на уровне ТЪ6-Тп7 позвонков; б) по­ясничный лордоз, вершина которого приходится на \А позвонок; в) крестцово-копчиковый кифоз. В норме крестец находится под углом 30° по отноше­нию к фронтальной оси тела. 8-образный профиль позвоночника является результатом его ортостатического положения, придающего «опорному стержню» организма большую прочность и смягчающего толчки и удары при дви­жениях и ходьбе.

Позвоночный канал. Позвоночный канал наиболее широк в шейном и по­ясничном отделах (20-22 мм) позвоночника, а на участке Тh6-Тh7 позвонков его диаметр уменьшается до 10-11 мм. Просвет позвоночного канала в груд­ном отделе имеет округлую форму, а в поясничном - треугольную с преоб­ладанием поперечного размера. Между стенками позвоночного канала и твер­дой мозговой оболочкой находится эпидуральное пространство, содержащее рыхлую соединительную ткань с жировыми включениями, артериями, веноз­ными сплетениями и лимфатическими сосудами. В связи с физиологическим кифозом грудного отдела позвоночника дуральный мешок и расположенный внутри него спинной мозг на этом уровне прилежат к передней стенке позво­ночного канала наиболее интимно. Так как форма и размеры спинного мозга не совпадают с конфигурацией позвоночного канала, между ними остаются свободные, или «резервные», пространства, предохраняющие спинной мозг от повреждения и компрессии. Наиболее выражены резервные пространства в шейном и поясничном отделах позвоночника. В грудном отделе позвоночника резервные пространства очень малы.

Спинной мозг и его оболочки. Спинной мозг окружен прилежащей к нему мягкой оболочкой, содержащей сосуды, проникающие через нее в спинной мозг. Над мягкой расположена паутинная оболочка спинного мозга. Между этими оболочками находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость - ликвор. В паутинной обо­лочке легко возникают слипчивые процессы, которые нередко приводят к на­рушению ликвороциркуляции, так называемому «блоку» субарахноидального пространства, а также сдавлению спинного мозга и его корешков. Субарахно­идальное пространство подразделяется зубчатой связкой на переднее и заднее. Задняя часть образует правое и левое ложа. Такая топография субарахноидаль­ного пространства создает условия для его рентгеноконтрастного исследования при положении больного на животе или на спине. При этом контрастируются либо передняя, либо задняя его части. Далее над спинным мозгом, мягкой и паутинной оболочками находится наиболее мощная и поверхностно располо­женная твердая мозговая оболочка. Она охватывает спинной мозг и корешки конского хвоста в виде мешка, начинающегося от большого затылочного от­верстия и слепо заканчивающаяся на уровне третьего крестцового позвонка, защищая нервные структуры от повреждения и инфицирования. Твердая моз­говая оболочка имеет конусовидные выпячивания, проникающие в межпозвон­ковые отверстия и охватывающие чехлами корешки спинного мозга.

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и парными зад­ними артериями, а также корешково-спинальными артериями. В грудном и поясничном отделах позвоночника питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями, которые получают кровь из межребер­ных и поясничных артерий, отходящих от аорты. Кровь из передних кореш­ковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних - в задние спинальные артерии. Верхняя и средняя части грудного отдела спин­ного мозга питаются 2-3 тонкими передними корешковыми артериями. Ниж­няя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1- 3 артериями. Наиболее крупная из них (2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолщения или артерией Адамкевича. Выключение артерии по­ясничного утолщения дает характерную картину инфаркта спинного мозга с тяжелой симптоматикой. Артерия Адамкевича входит в позвоночный канал обычно с одним из корешков от восьмого грудного до четвертого поясничного, чаще с X, XI или XII грудным корешком, в 75% случаев слева и в 25% случаев справа. Кроме артерии Адамкевича иногда обнаружи­ваются небольшие артерии, питающие спин­ной мозг и входящие в позвоночный канал с VII, VIII или IX корешками. Приблизитель­но в 20% наблюдений с V поясничным или с I крестцовым корешком в позвоночный канал входит артерия, кровоснабжающая конус и эпиконус спинного мозга - артерия Депрож- Готтерона. Нарушение гемоциркуляции в бас­сейне этой артерии приводит к тяжелым нев­рологическим нарушениям с выключением функции дистальных отделов спинного мозга.

3. Причины и механизмы повреждений позвоночника

В большинстве наблюдений переломы позвоночника, по мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, возникают при падениях с высоты (при кататравмах) - 21 - 86,5%. Несколько реже причиной вертебральных повреждений являются автопроиcшествия - 5 - 23%. Среди других причин и обстоятельств получения травм следует выделить занятия спортом 1 -11% и падение различных предметов на плечи пострадавших - 3 - 9%. По всем современным статистикам подавляющее большинство травм позвоночника происходит в быту (68 - 83%). Травмы позвоночника на производстве встречаются гораздо реже (17 - 24%), хотя в отдельных отраслях промышленности, например, в нефтяной, газовой и угольной они достигают 43% от общего числа вертебральных повреждений. В Вооруженных Силах травмы позвоночника чаще возникают при определенных видах деятельности, например, у летчиков в момент катапультирования из самолета или у десантников при неудачных приземлениях. В военное время причинами переломов позвоночника у военнослужащих нередко являются подрывы бронетехники на минах, завалы в разрушенных блиндажах и зданиях.

В многочисленных научных исследованиях, посвященных причинам возникновения повреждений позвоночника, приведены 5 механизмов вертебральных травм: сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный, компрессионный и флексионно-дистракционный. По данным научной литературы, сгибательный механизм травмы наблюдается у большинства пострадавших с переломами грудных и поясничных позвонков (62,0-66,1%), компрессионный механизм служит причиной вертебральных повреждений у 27,5-29,0% пострадавших, разгибательный - у 3,7-5,0%, сгибательно-вращательный - у 4,0-19,4% и флексионно-дистракционный - у 1,5-5,8%. Каждый из перечисленных механизмов травмы вызывает типовые вертебральные повреждения, которые, по мнению тех же авторов, обязательно должны рассматриваться с точки зрения стабильности поврежденного отдела позвоночника.

Понятие стабильности позвоночника , введенное в 1949 г. E.A. Nicoll, имеет большое значение в выборе рационального метода лечения пострадавших с различными травмами позвоночника. В зависимости от характера повреждения структур позвоночникаR. Roy-Camille и G. Saillant выделяют следующие типы нестабильности: “костную”, при которой возникают только ограниченные смещения костных структур позвонка и “костно-дисково-связочную”, когда потенциально возможны выраженные дислокации в поврежденных сегментах.

В зависимости от сроков, прошедших с момента травмы, нестабильность подразделяют на острую и хроническую, а по масштабам повреждения стабилизирующего аппарата позвоночного сегмента - на абсолютную (тотальную), относительную и пограничную (угрожающую).

Для оценки стабильности позвоночно-двигательного сегмента большинство хирургов-вертебрологов использует условное разделение позвоночного столба на несколько "опорных комплексов" или " колонн ". До недавнего времени в научном мире преобладала 2-ух колонная теория F.W. Holdsworth, объяснявшая нестабильность повреждением заднего опорного комплекса, состоящего из над- и межостистых, желтых связок, дугоотростчатых суставов и их связочно-капсульного аппарата. Подобных взглядов придерживались и другие авторитетные специалисты. F. Denisпредложил “3-х колонную” теорию стабильности позвоночника, выделив в структуре передней колонны по Holdsworth - две самостоятельных - переднюю и среднюю. Необходимость выделения средней колонны была продиктована результатами анализа большого количества клинических наблюдений, в которых выявлялись патологические смещения нестабильных фрагментов тела поврежденного позвонка, даже при интактных структурах заднего опорного комплекса. Некоторые специалисты выделяют в грудном отделе позвоночника четвертую колонну, обеспечивающую поддержание стабильности, а именно - полужесткий каркас грудной клетки, связанный с телами и поперечными отростками.

Понятие нестабильность чрезвычайно широко трактуется в научной литературе. Так, многие авторы считают нестабильностью любое патологическое смещение в пределах системы “позвоночник” и диагностируют это состояние у большинства пострадавших с неосложненными вертебральными повреждениями. S.E. Campball с соавт. на основании анализа КТ пациентов с неосложненными повреждениями позвоночника пришли к выводу, что потенциально нестабильными следует считать: “2-х колонные” переломы с повреждением средней колонны и наличием отломков задней стенки позвонка в позвоночном канале; - переломы с потерей 50% и более высоты передней стенки тела позвонка; - повреждения нескольких смежных позвонков. P. Neuman с соавт. установили основные рентгенологические критерии нестабильности при сгибательных переломах в переходном и поясничном отделах позвоночника. По мнению авторов таковыми являются: посттравматическая кифотическая деформация, превышающая 19°, а также увеличение расстояния между остистыми отростками позвонков больше чем на 33 мм.

Многие исследователи, наоборот, сужают понятие нестабильности и считают, что при переломах позвоночника данное состояние наблюдается сравнительно редко. Кроме того, они полагают, что синдром нестабильности позвоночника развивается только при свежих повреждениях структур заднего опорного комплекса и не влияет на исход лечения, т.к. благодаря течению репаративных процессов (консолидация костных фрагментов, образование рубцовых спаек и костных перемычек между позвонками), чаще всего ликвидируется и, следовательно, имеет временный характер.

4. Диагностика неосложненных повреждений позвоночника

До конца 19-го века неосложненные компрессионные переломы позвоночника были мало изучены из-за невозможности верифицировать этот диагноз объективными методами обследования пострадавших. Почти все компрессионные переломы в то время принимали за "ушиб" или "растяжение" позвоночника. И в настоящее время частота ошибок в диагностике неосложненных компрессионных переломов остается высокой и составляет по данным литературы 25,0 - 40,5%. А.И. Казьмин, А.В. Каплан, проанализировав результаты лечения 632 пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника отметили, что около трети (32,4%) от общего числа пациентов были госпитализированы в стационар через неделю после травмы или позднее. В результате несвоевременного распознавания перелома позвонка у больных прогрессировала посттравматическая деформация позвоночника, усиливалась боль, а иногда возникали спинномозговые нарушения.

В настоящее время диагностику повреждений позвоночника невозможно представить без традиционных и современных методов лучевой диагностики.

Традиционное рентгенологическое исследование и на сегодняшний день остается основой диагностики повреждений позвоночника. В подавляющем большинстве научных исследований в качестве наиболее распространенного метода визуализации поврежденных структур позвоночника указывается обзорная рентгенография в 2-х стандартных проекциях (боковая и передне-задняя). Данный метод лучевой диагностики позволяет оценить форму, размеры, структуру позвонков, состояние замыкательных пластинок тел, высоту дисков, изменения в позвоночном канале, состояние дугоотростчатых суставов, физиологические и патологические изгибы позвоночника. Для уточнения характера и степени повреждений различных элементов позвоночника используют: рентгенографию в косых проекциях, прицельную рентгенографию, рентгенографию с прямым увеличением изображения, томографию, методику оптической обработки рентгеновского изображения. Основными недостатками традиционных рентгенологических методов диагностики неосложненных повреждений позвоночника многие вертебрологи считают суммарный характер изображения костных структур, невозможность с высокой достоверностью судить о состоянии спинного мозга, его корешков, межпозвонковых дисков, связочно-капсульного аппарата ПДС.

Рентгенконтрастные методы исследования позволяют в некоторой степени повысить информативность традиционных рентгеновских методов за счет контрастирования неконтрастных структур позвоночника. Наиболее широко в клинической практике применяются пневмомиелография, позитивная миелография, дискография, эпидурография, веноспондилография. Пневмомиелографию и позитивную миелографию используют для визуализации дурального мешка и его содержимого, а также для оценки проходимости ликворных пространств и диагностики компрессии нервно-сосудистых элементов позвоночного канала. Большинство специалистов недостатками этих методов считают их инвазивность, индивидуальную переносимость и возможность аллергических реакций на контрастное вещество (позитивная миелография). Дискографию в клинической практике применяют для оценки состояния межпозвонковых дисков, особенно при отсутствии каких либо иных достоверных признаков их повреждения (перелом замыкательной пластинки). Однако большинство хирургов редко прибегает к данной методике из-за ее технической сложности и наличия современных неинвазивных методов визуализации межпозвонковых дисков (МРТ).

Метод функциональной рентгенографии, впервые предложенный Bakke в 1931 году, был предназначен для диагностики нарушений подвижности в ПДС, которые, независимо от этиологического фактора, выявляются в виде двух взаимно противоположных состояний: 1) нестабильности (разболтанность, гипермобильность) и 2) адинамии, вплоть до полной фиксации двигательного сегмента. По мнению многих авторов смещение позвонка в пределах 2-3 мм является вариантом нормы.

Компьютерную томографию (КТ) применяют для диагностики вида повреждения, определения линии перелома, особенно если она проходит в задних отделах тела позвонка и ножках дуг, обнаружения костных фрагментов, располагающихся в позвоночном канале, подвывихов и переломов в области дугоотросчатых суставов, повреждений дисков, паравертебральных гематом.

КТ позволяет определить состояние структур заднего опорного комплекса позвоночника и обнаружить повреждение мягких тканей, обусловливающее нестабильность даже при минимальных костных повреждениях. C. Golimbu с соавт., используя КТ при оценке исходов лечения неосложненных переломов, обнаружили, что наиболее частой причиной болей и неврологический нарушений в отдаленном посттравматическом периоде были остаточные костные фрагменты в позвоночном канале, его деформация или сужение избыточной костной мозолью.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний считается наиболее информативным современным методом диагностики. К достоинствам метода все специалисты относят его неинвазивность, возможность визуализации мягкотканных структур, в особенности, спинного мозга и его корешков, межпозвонкового диска, связок, а также патологических явлений, например, гематом. Информативность МРТ существенно возрастает при одновременном осуществлении миелографии или в режиме миелографии на современных МРТ комплексах.

Для выявления и количественной оценки выраженности нейрорефлекторных некорешковых синдромов, возникающих при повреждениях позвоночника и спинного мозга, многими исследователями используются специальные методы диагностики, такие как электромиография, реовазография, венозно-окклюзионная плетизмография.

Весьма информативным методом диагностики повреждений позвоночника остается сцинтиграфия с фосфатными комплексами, мечеными изотопом Tc99m, которая позволяет верифицировать диагноз перелома позвонка, изучать характер, динамику и особенности течения репаративного процесса при компрессионных переломах.

5. Классификации

На сегодняшний день известно большое количество классификаций повреждений позвоночника, предложенных отечественными и зарубежными хирургами. В этих классификациях используются различные классификационные критерии: механизм травм, характер повреждения позвонка, дисков, связок и дугоотростчатых суставов, нарушение стабильности поврежденного отдела позвоночника, наличие и характер повреждений спинного мозга, его корешков, магистральных сосудов и оболочек. Некоторые классификации базируются одновременно на нескольких критериях. Однако повреждения позвоночника настолько многообразны, что ни одна из известных классификаций не может охватить все возможные варианты вертебральных травм. Так, F.В. Magerl с соавт. (классификация AO) предложили трехступенчатую классификацию по схеме 3-3-3, в которой последовательно оцениваются механизм травмы, характер деформации позвонка, стабильность, состояние нервной системы, а также учитываются прогностические аспекты. В классификации выделены 3 основных типа повреждений позвоночника: компрессионные (переломы тела позвонка); дистракционные (характеризуются поперечным повреждением передних и (или) задних отделов позвонка); ротационные (повреждения передних или задних отделов, возникающие в результате действия торзионных сил). После определения основного типа повреждения учитывается стабильность (1 - стабильное повреждение, 2 - угрожающая нестабильность, 3 - тотальная нестабильность) и состояние нервной системы (1- неосложненный перелом, 2 - умеренный неврологический дефицит, 3 - выраженные неврологические нарушения).

В основу наиболее распространенных в нашей стране классификаций Я.Л. Цивьяна и С.С.Ткаченко также заложены три основных принципа: локализация перелома (повреждение переднего, заднего отделов позвонка или их комбинация); стабильность; заинтересованность содержимого позвоночного канала. В более поздней классификации Я.Л. Цивьяна и Э.А. Рамиха дополнительно конкретизированы типы повреждений тел позвонков с учетом анатомических и клинико-рентгенологических данных. Таких типов выделено пять: 1) клиновидные непроникающие переломы тел позвонков; 2) клиновидные проникающие переломы тел позвонков с признаками повреждения одного из межпозвонковых дисков и переломом прилежащей к нему замыкательной пластинки; 3) клиновидные проникающие переломы тел позвонков с отрывом краниовентрального угла; 4) клиновидные проникающие переломы тел позвонков с признаками повреждения обоих смежных межпозвонковых дисков; 5) “взрывные” оскольчатые переломы.

6. Лечение неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков

6. 1. Консервативное лечение

На основании современных статистических данных консервативному лечению подвергается 37-64 % больных с травмами грудного и поясничного отделов позвоночника. В структуре наиболее распространенных методов консервативного лечения доминируют следующие: а) метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом; б) метод постепенной этапной репозиции; в) функциональный метод В.В. Гориневской, Е.Ф. Древинг; г) функциональный метод ранней активизации.

Метод одномоментной реклинации с последующей иммобилизацией позвоночника гипсовым корсетом впервые применил Davis в 1929 году. Он предложил реклинировать сломанный позвонок путем подвешивания нижних конечностей на блоках под наркозом. После завершения манипуляции в обязательном порядке накладывали гипсовый корсет. Watson Jones и Bohler несколько видоизменили принцип одномоментной репозиции, использовав для переразгибания позвоночника разновысокие столы, между которыми провисал пострадавший. Авторы полагали, что переразгибание позвоночника в течение 15-20 минут способствует расклиниванию отломков сломанного тела позвонка и восстановлению его анатомической формы в результате натяжения передней продольной связки. Преимущества метода одномоментной реклинации (хорошее восстановление анатомической формы позвонка, ранняя активизация больных, надежная иммобилизация позвоночника) отмечали многие отечественные и зарубежные травматологи. G. Kaltenecker с соавт., анализируя результаты КТ исследований позвоночника после одномоментной репозиции взрывных переломов, обнаружили, что несмотря на увеличение величины стеноза позвоночного канала после манипуляции у 12,5% обследованных, в среднем на 30%, вторичных повреждений спинного мозга и его корешков не наблюдалось. M Loew с соавт. в своей работе отмечали, что при использовании метода Белера у больных со стабильными переломами грудных и поясничных позвонков в последующем не происходит какого либо существенного прогрессирования посттравматической кифотической деформации. По мнению J. Willen ранняя мобилизация больных в корсете после одномоментной реклинации эквивалентна оперативному лечению. Поиск оптимальных способов одномоментной реклинации продолжается и в настоящее время. Так, R.M. Harrington с соавт., изучая биомеханику одномоментной репозиции "взрывных" переломов с окклюзией позвоночного канала, установили, что для ликвидации сужения необходимо натянуть заднюю продольную связку. Авторы показали, что натяжение этой связки происходит в момент приложения дистракционного усилия, которое должно предшествовать реклинации. Б.М. Церлюк с соавт. с целью уменьшить травматичность метода предлагают проводить одномоментную реклинацию в положении больного лежа на животе, при этом пациент должен разгибать спину самостоятельно, а врач - надавливать на область перелома, контролируя степень реклинации.

Большинство травматологов-ортопедов считает основным недостатком метода одномоментной реклинации опасность повреждения спинного мозга или его корешков, особенно при осуществлении репозиции у больных с "взрывными" оскольчатыми переломами позвонков. По мнению многих авторов, метод Белера можно использовать только при компрессионных переломах поясничных позвонков ниже второго, поскольку на этом уровне в позвоночном канале уже нет спинного мозга, а риск повреждения корешков конского хвоста минимален. Кроме того, грозным осложнением одномоментной репозиции переломов позвоночника является развитие у больных острой динамической кишечной непроходимости.

Среди прочих недостатков можно отметить прогрессирование клиновидной деформации тела сломанного позвонка после успешно проведенной одномоментной реклинации. Существует мнение, что иммобилизация позвоночника гипсовым экстензионным корсетом лишь уменьшает выраженность болевых ощущений у пациентов, но не предотвращает нарастания клиновидной деформации позвонка.

Общеизвестными недостатками длительного (до 3-6 месяцев и более) применения жестких и полужестких корсетов являются атрофия дыхательной мускулатуры и мышц спины, остеопороз костной ткани, ригидность межпозвонковых суставов, негигиеничность и др.

Постепенная, этапная репозиция вошла в арсенал консервативных методов лечения больных с переломами позвоночника как метод, позволяющий избежать возникновения у пациентов психической и ятрогенной травмы, а также других осложнений, связанных с проведением одномоментной реклинации. По классической методике, описанной в фундаментальных руководствах по травматологии и ортопедии, ее выполняют на валиках различного диаметра, подкладываемых под спину больного в проекции сломанного позвонка. С.С.Ткаченко рекомендует в качестве реклинирующих валиков использовать мешочки с льняным семенем из-за высокой сыпучести последнего. А.В. Каплан предложил металлический реклинатор с большой площадью соприкосновения с туловищем пациента. В последние годы отечественными травматологами были предложены различные виды пневмо- и гидрореклинаторов. Они представляют собой многокамерные мешки, постепенно заполняемые воздухом или водой. Для разгрузки поврежденного сегмента во время постепенной репозиции некоторые хирурги использовали вытяжение позвоночника на наклонной плоскости за лямки, проведенные через подмышечные впадины. В качестве недостатка метода постепенной репозиции некоторые специалисты называют недостаточную степень восстановления высоты передней стенки тела позвонка.

Функциональный метод по В.В. Гориневской, Е.Ф. Древинг

В 1929 году Magnus разработал метод лечения переломов тел позвонков, в основу которого было положено восстановление функции позвоночника. Метод Magnus стал применяться в клиниках нашей страны после публикации работ В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг. По мнению авторов компрессионный перелом является вколоченным, поэтому добиваться расправления тела сломанного позвонка в процессе лечения не следует, а небольшая кифотическая деформация позвоночника хорошо компенсируется за счет выше- и нижележащих отделов. Лечение больных включало соблюдение постельного режима в течение длительного времени (1,5 - 2 мес.), а также занятия лечебной гимнастикой по специально разработанной программе. Задачами проводимого лечения являлись: формирование мощного мышечного корсета для позвоночника, а также длительная разгрузка сломанного позвонка. Иммобилизация корсетом после функционального лечения нежелательна, так как приводит к атрофии мышц и ограничению объема движений позвоночника.

Основными недостатками данного метода специалисты считают длительный постельный режим (до 2-2,5 мес.), отсутствие восстановления анатомической формы позвонка, высокую частоту и быстрое прогрессирование посттравматического остеохондроза и спондилоартроза.

Функциональный метод ранней активизации получил признание после работ К. Pap и К. Mann. Авторы полагали, что вклинившиеся друг в друга спонгиозные трабекулы увеличивают прочность компремированного позвонка и, поэтому, можно разрешать пострадавшим раннюю функциональную нагрузку на позвоночник. Следуя данной методике консервативного лечения уже на 3-4 день больной под руководством врача начинает выполнять специальные упражнения, а через 8-14 дней ходить. Авторы отмечали хорошие ближайшие результаты лечения и подчеркивали, что успех в значительной мере зависит от характера поведения пострадавшего. Г.С. Юмашев и Л.Л. Силин считали использование метода Mann недопустимым, так как при компрессионном переломе нарушается кортикальный "футляр" позвонка и нагрузка приходится главным образом на губчатое вещество, прочность которого значительно меньше. Следствием этого является развитие спондилита Кюммеля, который характеризуется некрозом губчатого вещества, его сминанием, нарастанием величины клиновидной деформации тела позвонка, возникновением болевого синдрома и т.п..

Показания к консервативному лечению

По мнению большинства травматологов-ортопедов консервативному лечению подлежат непроникающие стабильные компрессионные переломы с незначительной клиновидной деформацией позвонка. Кроме того, консервативное лечение приходится использовать при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству. Почти все авторитетные специалисты в качестве основного критерия выбора метода лечения пострадавших с неосложненными вертебральными повреждениями используют стабильность поврежденного отдела позвоночника. По мнению H. Kinoshita с соавт. и L. Sandor, D. Barabas при стабильных оскольчатых “взрывных” переломах позвонков, наличие даже крупных костных фрагментов в позвоночном канале не является противопоказанием к консервативному лечению, так как уже через 1-2 года происходит их рассасывание с полным восстановлением формы позвоночного канала.

Следует отметить, что несмотря на возрастающую популярность оперативной стабилизации, консервативное лечение остается жизнеспособной альтернативой у больных с неосложненными переломами позвоночника.

6. 2. Хирургическое лечение

Все оперативные вмешательства при неосложненных компрессионных переломах позвоночника можно разделить на две группы. В первую группу входят операции, обеспечивающие временную стабилизацию позвоночника и разгрузку поврежденного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома. Временная фиксация поврежденного отдела позвоночника (задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника - ЗВКФП), достигается применением стабилизирующих, компрессионных, дистракционных и универсальных систем имплантатов, устанавливаемых в задние отделы позвоночника, а также специальных фиксаторов, закрепляющихся на передне-боковой поверхности тел позвонков (табл. 1). Системы временной стабилизации различаются по способу фиксации к задним структурам позвоночника. Стяжку Цивяьна, вертебральные пластины (ХННИТО), стержни Дулаева фиксируют за остистые отростки позвонков, смежных со сломанным. Более прочной и надежной является ламинарная фиксация позвоночника, при этом крюки контракторов и дистракторов устанавливают под пластинчатые части дужек позвонков. При транспедикулярной фиксации основные элементы транспедикулярных систем - винты внедряются в тела фиксируемых позвонков сзади через ножки дужек. В различных системах винты соединяются друг с другом с помощью специальных пластин (Stefee) или стержней внутри организма (внутренние фиксаторы Dick) или во внешней среде (наружные фиксаторы Magerl).

Стабилизирующие системы Развитие методов оперативного лечения больных с переломами позвоночника в нашей стране неразрывно связано с именами выдающихся ученых травматологов-ортопедов Я.Л. Цивьяна, С.С. Ткаченко, А.В. Каплана, Г.С. Юмашева, Г.Д. Никитина, Э.А. Рамиха, Н.И. Хвисюка и др. Так, Я.Л. Цивьян в 1958 г. разработал фиксатор-стяжку, который закрепляли за остистые отростки позвонков смежных со сломанным. Эффект стяжки заключался в разгрузке поврежденных передних отделов тела сломанного позвонка. Фиксатор использовали только при переломах 2 нижних грудных и 3 верхних поясничных позвонков, что существенно ограничивало область его применения. В 1966 г. А.В. Капланом были предложены вертебральные пластины, которыми фиксировали остистые отростки сломанного и смежных позвонков после выполнения постепенной реклинации позвоночника. К сожалению, после выполнения фиксации позвоночника пластинами нередко возникают осложнения, связанные с нарушением стабильности фиксации вследствие резорбции костной ткани остистых отростков.

Г.С.Юмашев и соавт. для уменьшения травматизации мышц спины предложили выполнять заднюю фиксацию позвоночника лавсановой лентой, проводя фиксатор сбоку от остистых отростков. Приблизительно в это же время внутреннюю фиксацию позвоночника лавсановой лентой, закрепленной за остистые отростки, выполнил В.М. Демьянов в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА. Л.К. Закревский, М.И. Попов считали подобные методы оперативной фиксации несовершенными ввиду недостаточной стабилизации поврежденного отдела позвоночника.

Компрессионные системы С.С.Ткаченко в 1968 году разработал новый метод ЗВКФП за пластинчатые части дуг позвонков и впервые применил у пострадавших с неосложненными компрессионными переломами позвоночника оригинальный фиксатор - стяжку специальную. В отличие от стяжки Цивьяна-Рамиха конструкция С.С. Ткаченко помимо более надежной фиксации и разгрузки поврежденных сегментов позвоночника обеспечивала репозицию сломанного позвонка. Применение специальной стяжки позволило автору полностью отказаться от использования внешней иммобилизации позвоночника корсетом даже после одномоментного или последовательного выполнения больному заднего или переднего спондилодеза. Задняя внутренняя фиксация позвоночника стяжкой С.С.Ткаченко давала возможность оперирующему хирургу рано активизировать больного, ставить его на ноги и разрешать ходить уже на следующий день после операции. В 1975 году польский хирург N. Weiss предложил оригинальную пружинную компрессионную систему и ввел в хирургическую вертебрологию термин "динамическая компрессия". Основным недостатком данной пружиной системы является неполноценная стабилизация поврежденного сегмента.

Многие специалисты считают нецелесообразным использование компрессионных систем при лечении больных с нестабильными и оскольчатыми “взрывными” переломами в грудном и переходном отделах позвоночника. Это обусловлено: 1) особенностями анатомического строения позвоночного канала на этом уровне (небольшой объем резервного пространства); 2) непредсказуемостью смещений позвонков или костных фрагментов в момент компрессии.

Дистракционные системы Дистракционная система Harrington, предложенная для коррекции сколиотических деформаций, быстро заслужила признание травматологов во всем мире, и с 70-х годов является одной из наиболее часто используемых для задней фиксации позвоночника. По мнению многих хирургов эффективность дистракционной фиксации позвоночника у больных с различными вертебральными травмами значительно возрастает при одновременном выполнении короткосегментарного заднего спондилодеза (rod-long, fuse-short technique). Основным преимуществом дистракционных систем является восстановление формы позвоночного канала при его стенозе по механизму натяжения задней продольной связки. Это обстоятельство объясняет широкое использование дистрактора Harrington при нестабильных повреждениях позвоночника.

При применении дистрактора Harrington многими хирургами отмечается высокая частота (до 46%) вывихивания его крюков. В целях профилактики данного осложнения рекомендуют изгибать стержень, укреплять его концы субламинарно проведенной проволокой, связывать стержни проволокой между собой. Нередко при использовании дистрактора Harrington наблюдаются переломы конструкции на границе соединения храповика с гладкой частью. Указанного недостатка лишена дистракционная система, предложенная Н.М. Ястребковым. Конструктивные особенности данной системы (использование резьбового стержня и гаек) позволяют развивать значительные дистракционные усилия в более плавном режиме.

Универсальные системы (системы транспедикулярной фиксации, системы типа Котрелла-Дюбоссе – многоопорные ситемы, где опорными элементами являются как крючки так и транспедикулярные винты).

Транспедикулярная стабилизация является относительно молодым методом хирургического лечения пострадавших с травмами позвоночника. Основные элементы транспедикулярных систем - винты внедряются в тела фиксируемых позвонков сзади через ножки дужек. В различных системах винты соединяются друг с другом с помощью специальных пластин (Cotrell-Dubosset, Stefee) или стержней внутри организма (внутренние фиксаторы Dick) или во внешней среде (наружные фиксаторы Magerl).

Транспедикулярная фиксация обладает не только достаточной надежностью, но и позволяет последовательно прилагать к поврежденному сегменту позвоночника как дистракционные так и компрессионные усилия, восстанавливая форму позвонка и позвоночного канала.

Ко второй группе относят костно-пластические операции, направленные на постоянную стабилизацию поврежденных сегментов за счет формирования переднего или заднего костного блока между позвонками.

Объем оперативного вмешательства при вертебральных травмах определяется величиной деформаций позвоночника и позвоночного канала, характером разрушения тела позвонка. Так, пострадавшим с нестабильными проникающими переломами позвоночника целесообразно осуществлять раннюю заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника металлическими конструкциями. В тех случаях когда имеется значительная посттравматическая деформация тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала, заднюю фиксацию необходимо дополнять реконструктивными операциями на вентральных отделах позвоночника (передний спондилодез)

Классификация методов временной хирургической стабилизациипозвоночника
Системы задней внутренней стабилизации позвоночника	1. Стабилизирующие системы(стяжка Цивьяна-Рамиха; параллельные вертебральные пластины (ХНИИТО); стержневая система Дулаева, системы Luque, предполагающие фиксацию с помощью субламинарно проведенной проволоки) 2. Компрессионные (стяжка Ткаченко, контрактор Кнодта, пружина Вайса и др.) 3. Дистракционные (дистракторы Харрингтона, Ястребкова) 4. Универсальные (транспедикулярные фиксаторы; сложные системы типа Котрелла-Дубоссе (CDI)
Системы задней наружной (аппаратной) стабилизации позвоночника	1. Аппараты, базирующиеся на транспедикуллярных винтах (аппарат Magerl)
Системы передней стабилизации позвоночника	1. Пластины для передней фиксации позвоночника («Z-plate») 2. Стержневые системы для передней фиксации позвоночника («HAFS», «Allospine», «Ventrofix» и др.) 3. Системы, предусматривающие эндопротезирование тел позвонков и корпородез (типа «LIFT», «MESH»)

До настоящего времени дискутируется вопрос о целесообразности задней фиксации позвоночника при выполнении костно-пластических операций на телах позвонков. Некоторые хирурги считают ее необязательной, имеющей второстепенное значение, операцией. По мнению авторов стабильность в раннем послеоперационном периоде обеспечивается, главным образом, особой геометрической формой трансплантата, внедряемого в тела позвонков. В других работах, на основе результатов динамического морфологического и рентгенологического исследования процессов перестройки костных трансплантатов, обосновывается целесообразность сочетания операций переднего спондилодеза с ЗВКФП. Задняя фиксация позвоночника препятствует миграции трансплантата, способствует его ранней перестройке и образованию полноценного костного блока.

В качестве пластического материала при операциях переднего и заднего спондилодеза чаще всего используются аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости или ребер, иссеченных в ходе доступа к позвоночнику. В настоящее время детально разработаны методы как свободной, так несвободной (на сосудистой и мышечной ножках) костной пластики аутотрансплантатами. Гораздо реже хирурги используют алло- и гетерогенные костные трансплантаты, а также имплантаты из металла (никелид титана) и биополимерных материалов (углеродистый углерод, биоситалл, гидроксиапатитфосфат).

Операции переднего спондилодеза и ЗВКФП могут проводиться одномоментно или в два этапа. С.С.Ткаченко и Н.М.Ястребков разработали двухэтапный метод лечения пострадавших с неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков. На первом этапе пациентам выполняли заднюю внутреннюю фиксацию позвоночника одной или двумя стяжками. Вторым этапом, через 2 - 3 недели, производили одно- или двухсегментарный спондилодез. В подавляющем большинстве наблюдений авторы получили отличные и хорошие анатомические и функциональные результаты. В последние годы значительно увеличилось количество сторонников одномоментных операций на передних и задних структурах позвоночника. По мнению авторов, реализация одноэтапной системы хирургического лечения позволяет сократить суммарное время оперативных вмешательств, количество переливаемой крови, а также уменьшить количество инфекциолнных осложнений.

В последние годы хирурги для стабилизации позвоночника все чаще используют системы передней фиксации (на основе пластин «Зет пластина» и на основе стержней «Вентрофикс»), операция сочетается с выполнением переднего спондилодеза.

Стремление хирургов уменьшить травматичность оперативных вмешательств привело к разработке и внедрению в клиническую практику методов эндоскопических реконструктивно-восстановительных операций на вентральных отделах позвоночника при травмах грудной и поясничной локализации. Эндоскопические технологии позволяют выполнять корпэктомию, дискэктомию с декомпрессией содержимого позвоночного канала и межтеловым спондилодезом.

Для профилактики неврологических осложнений, связанных с осуществлением хирургической коррекции посттравматических деформаций позвоночника, в крупных спинальных центрах технически развитых стран проводят интраоперационный мониторинг вызванных соматосенсорных потенциалов, диагностируя даже незначительные нарушения проводимости спинного мозга.

При травмах позвоночника, сопровождающихся сдавлением спинного мозга и его структур, в операции коррекции и фиксации позвоночника добавляют элементы декомпрессии невральных структур. Применяют методы задней декомпрессии (ламинэктомия) и передней - (резекция фрагментов сломанного позвонка, обусловливающих компрессию спинного мозга). При выполнении переднего спондилодеза, передней фиксации позвоночника и декомпрессии спинного мозга для подхода к телам позвонков, в зависимости от уровня повреждения, используют трансторакальные или внебрюшинные доступы. При осложненных переломах проводят мероприятия, связанные с развившимися нарушениями функции тазовых органов, а также предупреждающие пролежни (уход за кожей, применение системы Монро, наложение надлобкового свища, опорожнение кишечника н др.).

Показания к хирургическому лечению

В доступной нам научной литературе по проблеме хирургического лечения пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации показания к оперативным вмешательствам варьируют в широком диапазоне. Однако большинство хирургов-вертебрологов предпочитает оперативное лечение консервативному в следующих случаях:

1) при нестабильных травмах позвоночника с наличием непосредственной угрозы вторичного повреждения спинного мозга, его корешков, магистральных сосудов и оболочек; 2) при выраженной посттравматической деформации позвоночного столба и позвоночного канала; 3) при оскольчатых (“взрывных”) переломах грудных и поясничных позвонков; 4) при компрессионных клиновидных переломах тел позвонков с повреждением смежных дисков; 5) при посттравматическом стенозе позвоночного канала более чем на 30-35% его диаметра на уровне Th11-Th12 позвонков; 35-45% на уровне L1; 50-55% ниже уровня L2 позвонка; 6) при необходимости ранней мобилизации больных, имеющих тяжелые множественные или сочетанные травмы, обширные повреждения кожных покровов и т. п.; 7) при неспособности пациента соблюдать режим консервативного лечения или отказ от него.

Частота послеоперационных осложнений в крупных специализированных центрах не превышает 4,5%.

7. Переломы шейного отдела позвоночника

Механизм. Переломы шейного отдела позвоночника возникают под влиянием сгибательного, сгибательно-вращательного и разгибательного механизмов травмы при ударе головой, особенно при прыжках в мелкие водоемы, о предметы, находящиеся под водой.

Чаще возникают повреждения нижних шейных позвонков С4-С6.

Переломы двух верхних шейных позвонков имеют особое значение из-за частоты и выраженности неврологических расстройств при этих травмах. Отсутствие между затылочной костью н атлантом, а также между атлантом и осевым позвонком каких-либо амортизаторов способствует их повреждению.

7.1 Переломы верхних шейных позвонков

Многооскольчатый («лопающийся») перелом атланта (перелом Джефферсона) возникает вследствие действия компрессионного механизма. В результате вклинения затылочной кости внутрь кольца атланта происходят переломы передней и задней дуг его. Передние и задние связки сохраняются интактными, позвоночник чаще всего остается стабильным. Клиническая картина изолированного перелома довольно скудная. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в области шеи и темени. На передне-задней рентгенограмме, сделанной через рот, обнаруживают смещение латеральных масс С1 относительно суставных поверхностей С2. КТ позволяет верифицировать и уточнить диагноз. Следует отметить, что переломы Джефферсона в 50% случаев сопровождаются сопутствующими переломами других позвонков шейного отдела.

Перелом зуба II шейного позвонка (axis) . Повреждение зуба осевого позвонка может происходить при форсированном сгибании или разгибании в шейном отделе позвоночника, а также при наклонах головы вбок. Атлант при переломе зуба смещается кпереди или кзади. Клинические симптомы зависят от степени смещения. При переломе без смещения пациентов беспокоит легкая болезненность при движениях головы и чувство дискомфорта в области шеи. Поскольку данный вид повреждения является нестабильным, минимальная дополнительная травма может привести к появлению неврологической симптоматики. При переломах II-III ст. происходит смещение фрагмента зубовидного отростка и атланта кпереди. В результате возникает временная или постоянная компрессия спинного мозга задней дугой атланта. Может возникать потеря сознания. Неврологические нарушения варьируют от гипостезии в затылочной области и слабости верхних конечностей до гемиплегии и тетраплегии. Спондилография через открытый рот и в боковой проекции, а также КТ позволяют выявить перелом зуба, степень и направление смещения. При выраженных смещениях наступает смерть. Переломы зуба, сопровождающиеся смещением кзади, как правило, вызывают незначительные неврологические нарушения.

Травматический спондилолистез С2 позвонка (перелом палача) возникает в результате форсированного разгибания позвоночника, которое сопровождается осевой нагрузкой, например при ударе головой о лобовое стекло во время автопроисшествий. Происходит перелом межсуставной части дуги С2 позвонка, а при продолжающейся гиперэкстензии смещение его тела кпереди. Пациентов беспокоит боль в зоне иннервации затылочного нерва, ограничение движений, ощущение неустойчивости в шейном отделе позвоночника. Нередко в области лба и подбородка имеются ссадины и подкожные кровоизлияния. На рентгенограммах позвоночника в боковой проекции определяют переломы корней дуг С2т позвонка, смещение его тела кпереди.

7.2 Переломы и переломовывихи нижних (С3-С7) шейных позвонков .

Симптомы . При компрессионных переломах С3-С7 позвонков (сгибательный механизм) пострадавшие жалуются на боль в шейном отделе позвоночника. Мышцы задней поверхности шеи напряжены. Подвижность позвоночника значительно ограничена. Надавливание на остистый отросток сломанного позвонка болезненно. Значительное увеличение межостистого промежутка (разрыв меж- и надостистых связок), изломанность линии остистых отростков в виде штыка дают возможность говорить о нестабильном переломе. При рентгенографии в боковой проекции определяют клиновидную деформацию одного из тел позвонков, травматический кифоз. Неврологическая картина зависит от величины смещения фрагментов сломанного позвонка в позвоночный канал и степени компрессии спинного мозга. При односторонних вывихах (сгибательно-вращательный механизм) боль в области шеи локализуется чаще с одной стороны, голова повернута в противоположную вывиху сторону, подбородок обращен к плечу. Для неврологического статуса характерна монорадикулопатия на уровне подвывиха, спинной мозг повреждается редко. На рентгенограммах в ¾ проекциях определяется смещение нижнего суставного отростка вышележащего позвонка кверху и кпереди («сцепившийся» вывих). Двухсторонние вывихи и переломовывихи шейных позвонков (сгибательный механизм) сопровождаются смещением головы кпереди. Подбородок расположен по срединной линии и несколько приподнят. Остистый отросток позвонка, расположенного под вывихнутым позвонком, выступает. Травма нередко сопровождается значительной компрессией спинного мозга, вплоть до пара и тетраплегии. Рентгенологическим исследованием в боковой проекции устанавливают смещение тела позвонка кпереди, дезинтеграцию суставных отростков определяют при рентгенографии в ¾ проекциях, КТ-исследовании.

Следует иметь в виду, что, кроме переломов в шейном отделе позвоночника, могут быть разрывы связок и межпозвонковых дисков. Разрывы связок проявляются локальной болью и ограничением подвижности. В этом убеждаются после тщательного рентгенологического исследования, исключающего костные повреждения. При разрывах дисков клиническая картина весьма многообразна. Она зависит от уровня повреждения, локализации и величины грыжевого выпячивания межпозвонкового диска. Могут отмечаться локальные боли при движениях, кашле, а также явления шейного радикулита с вынужденным положением головы, ограничением подвижности. В некоторых случаях развиваются тяжелые спинальные поражения.

7. 3. Лечение повреждений шейного отдела позвоночника

При повреждении связочного аппарата шейного отдела позвоночника накладывают иммобилизацию (шейный воротник), назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику. При разрывах дисков объем лечебных мероприятий определяется степенью повреждения - от иммобилизации до оперативных вмешательств на диске и телах позвонков.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ГБОУ ВПО «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕНАЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Реферат по дисциплине «Доврачебная помощь»
Травмы позвоночника

Исполнитель: Корепанова Мария Владимировна, 28 группа
Руководитель: Орбиданс Анастасия Георгиевна, преподаватель доврачебной помощи

Пермь, 2014г.

Оглавление1.Введение…………………………………………………………………………3
2.Этиопатогенез переломов позвоночника……………………………………...5
3.Клиническая картина переломов позвоночника………………………………9
4. Диагностика переломов позвоночника……………………………………...14
5. Осложнения при переломе позвоночника…………………………………...16
6. Первая доврачебная помощь и лечение при травмах позвоночника………19
6.1 Консервативное лечение…………………………………….....................20
6.2 Хирургическоелечение…………………………………..........................23
7. Методы реабилитации при переломах позвоночника……………………...25
7.1 Лечебная физическая культура…………………………………………..26
7.2 Массаж и физиотерапевтические процедуры…………………………...31
8.Заключение……………………………………………………………………..34
9.Литература……………………………………………………………………..35
10.Приложение 1………………………………………………………………....36
11.Приложение 2…………………………………………………………………37
12.Приложение3…………………………………………………………………38

Введение

Травмы позвоночника относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. В большинстве случаев влекут за собой тяжелые последствия в виде двигательных, чувствительных, трофических и других расстройств и приводят к стойкой утрате трудоспособности или к смерти пострадавшего.
Статистика суха, но красноречива. Чаще всего возникают переломы впоясничном отделе позвоночника, это примерно 45 – 50% от общего числа случаев, 40 – 45% приходится на грудной отдел и 5 – 15 % на шейный отдел. При этом 75 процентов погибших и травмированных достаточно молоды. Их возраст до 40 лет. Повреждения шейного отдела позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых. Около 50% переломов шейного отдела позвоночника являются осложненными. Кстати, смертность оттравматизма стоит на 3-м месте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Наиболее частой причиной травм бывает падение с высоты, ДТП и ныряние на мелководье. Также на травму спины приходится около 5-10% спортивных травм.
Переломы позвоночника могут сопровождаться возникновением специфических осложнений, в том числе очень серьёзных, приводящих к инвалидизации пациента. При травмахпозвоночника и спинного мозга экстренная помощь в Пермском крае осуществляется на базе отделения травматологии и ортопедии ПККБ и на базе нейрохирургического отделения медико-санитарной части №11 им. С.Н. Гринберга, при заболеваниях и в постоперационном периоде - на базе отделения лечебной физкультуры ПККБ.
В данной работе дана классификация переломов шейного и грудного отделов позвоночника,описаны методы лечения, возможные осложнения, принципы и методы физической реабилитации при данной патологии, изучено влияние физической реабилитации на восстановление функционального состояния организма после переломов позвоночника.
Таким образом, цель данной работы следующая: изучить виды травм позвоночника, способы лечения и физической реабилитации организма после переломов позвоночника.
Длядостижения данной цели были поставлены следующие задачи:
Дать классификацию травмам позвоночника.
Ознакомиться с принципами и методами физической реабилитации при травмах позвоночника.
Выявить влияние средств физической реабилитации на организм человека перенёсшего травму позвоночника.
Проанализировать и обобщить обработанный материал.

Этиопатогенез
В анатомическом отношении позвоночник представляет собойсложный костно-суставной аппарат, являющийся основной осью тела человека. Позвоночный столб представляет собой основную ось тела и состоит из 32-34 позвонков. В шейном отделе-7 позвонков, грудном-12, поясничном-5, крестцовом 4-5 и копчике 4-5 позвонков (рисунок 1). Каждый позвонок имеет тело, дугу и отростки суставные, поперечные и остистые...

в Медицинском центре мануальной терапии и массажа "МАНУАЛ-ПРО"

Человек - это существо наивысшей организации и все его ткани и органы были созданы практически совершенными. Одной из основных структур нашего организма является позвоночник. Он имеет очень сложное строение и выполняет множество функций, ведь именно благодаря наличию позвоночного столба мы можем передвигаться, держаться ровно, мы подвижны и активны. Очень важно, чтобы наш позвоночник был здоров, ведь любое его заболевание приводит к ухудшению качества нашей жизни временно или даже пожизненно.

От заболеваний позвоночника люди страдали во все времена. Эти заболевания распространены в такой степени, что почти каждый человек страдает от них когда-нибудь. Даже в такой благополучной стране, как Швеция, заболевания позвоночника составляют 10 - 15% случаев нетрудоспособности.

Ознакомление с положением дел показывает, что заболевания позвоночника приблизительно равномерно распространены во всех возрастных группах, а рост их числа, обусловленный старением организма, очень незначителен. Другими словами, заболевания позвоночника почти так же обычны как у молодых, так и у пожилых. Мужчины страдают заболеваниями позвоночника почти в два раза чаще, чем женщины. Это можно объяснить анатомо-физиологическими особенностями и тем, что многие мужчины заняты тяжелым физическим трудом.

Из истории

Человечество всегда сталкивалось с заболеваниями позвоночного столба. Упоминания о них идут с далекой Древности. Стоит только вспомнить то, какие на то время нагрузки испытывали люди. Древний человек охотился, носил на себе добычу, передвигал огромные камни, строил хижины вручную и так далее. К тому же тогда люди жили всего по двадцать-тридцать лет в виду тяжелейших условий проживания и болезней. Были найдены останки древних людей, у которых выявляли различные патологии и повреждения позвоночного столба в основном связанные с его перегрузкой или травмой.

Со временем человечество научилось уменьшать нагрузку на свой организм, в том числе и на позвоночный столб путем изобретения различных механизмов для поднятия тяжестей, перевоза предметов и так далее.

Факторы развития заболеваний позвоночника

На сегодняшний день мы имеем множество "помощников", которые облегчают нам жизнь, так почему же современная пораженность болезнями позвоночника настолько велика и актуальна? Да, прогресс имеет свою светлую и темную стороны...

Прогресс требует жертв и получая удобства, мы довольно часто расплачиваемся за это своим здоровьем. К сожалению, особенно в нашей стране для того, чтобы получать достойную зарплату, а для этого нужно длительно и усердно работать. Стоит только задуматься сколько людей в нашей стране занимаются физическим трудом! Сварщики, литейщики и другие работники на промышленных предприятиях, строители, грузчики и так далее…. Но не только тяжелый физический труд сказывается на здоровье нашего позвоночника, но и гиподинамия, то есть, малоподвижный образ жизни. Современная молодежь, да и люди всех возрастов, большей своей частью предпочитают работать "сидя", то есть в различных офисах, либо брать работу на дом, да еще и в свободное от работы время вместо прогулок на свежем воздухе, мы предпочитаем посидеть в интернете или посмотреть телевизор.

Сказывается на здоровье позвоночника и избыточная масса тела, коей страдает сейчас огромное количество населения планеты, вследствие той же гиподинамии (малоподвижного образа жизни) и отсутствие культуры принятия пищи.

Травмирования позвоночного столба - очень весомый фактор, ведущий к тяжелым последствиям. Травмировать позвоночник можно значительно одним ударом, а можно постепенно, даже в течение многих лет вызывать его микротравматизацию во время выполнения тяжелой физической работы (например, работа отбойным молотком или работа водителем-дальнобойщиком на отечественных дорогах, которые не отличаются хорошим качеством), занятий спортом...

Всем давно знакомая такая всемирно известная фраза, как "все болезни от нервов", и на сегодняшний день такое предположение имеет подтверждение. Человеческий организм - это высокоорганизованная структура, имеющая чрезвычайно сложное строение и в котором, не смотря на такое изобилие органов и систем органов, все взаимосвязано. Если же в каком-либо участке нашего тела произошел патологический процесс, то это более или менее может сказаться на состоянии определенных структур, а то и всего организма в целом, что может значительно нарушать качество жизни.

Не только физический труд способен нарушить структуру и функции нашего позвоночного столба. Огромную роль в этом играю факторы, негативно влияющие на нервную систему. Слишком много стрессов, проблем на работе и дома, постоянное недосыпание, переживания и так далее.. Все это опосредованно воздействует и на "ось нашего тела" (позвоночник), что мы замечаем только спустя некоторое время.

К тому же характер нашего питания, ведь многие люди не получают достаточное количество питательных веществ и витаминов для здорового роста, развития и регенерации (восстановления) позвоночных структур, загрязненность окружающей среды и вредное воздействие природных факторов, большое количество аномалий развития позвоночного столба, нестабильность его позвонков.

Общие заболевания, такие как простудные болезни или болезни других органов и систем могут непосредственно или опосредованно влиять на наш позвоночный столб.

Учитывая все вышесказанное, можно привести список основных факторов, прямо или косвенно ведущих к возникновению проблем с позвоночником:

• малоактивный (гиподинамичный) образ жизни;
• тяжелые физические нагрузки;
• травмирование позвоночного столба;
• излишняя масса тела;
• нарушение обмена веществ (метаболизма);
• постоянное воздействие стрессовых факторов;
• врожденные аномалии развития позвоночного столба;
• сниженный иммунитет, частые простудные заболевания;
• переохлаждение;
• болезни других органов и систем;
• негативное воздействие факторов окружающей среды.

Наиболее часто встречающиеся заболевания позвоночника

С какими заболеваниями и патологическими состояниями позвоночника можно столкнуться? На сегодняшний день, пожалуй, наиболее распространенными заболеваниями позвоночного столба являются:

1. межпозвонковая (межпозвоночная , позвоночная) грыжа диска;
2. сколиоз (один из видов искривления позвоночника).

Давайте вкратце рассмотрим эти четыре нозологии:

Остеохондрозом называют дегенеративные и дистрофические процессы, происходящие в позвоночнике и затрагивающий в первую очередь межпозвонковые диски, а в дальнейшем - другие структуры позвоночно-двигательных сегментов (ПДС позвоночника). Поражает остеохондроз шейный , грудной и поясничный отделы позвоночного столба, что проявляется самыми разнообразными болями в зоне поражения, зависящими от стадии процесса. Часто остеохондроз считается собирательным понятием большинства заболеваний позвоночника и болевых синдромов, с ними связанных, и в этом есть рациональное звено, т.к. многие заболевания позвоночника вызваны или являются стадией остеохондроза. Болезнь очень серьезная и требует немедленного лечения.

Грыжей межпозвонкового диска принято считать выпячивание ядра диска позвоночника вследствие разрыва оболочки такого поврежденного диска. Такое состояние проявляется самой разнообразной болевой симптоматикой от ноющих до сильно выраженных болей, и нарушениями чувствительности и иннервации. Грыжа очень опасна и отсутствие лечения может привести к плачевным последствиям.

Искривления позвоночника , и наиболее известный - сколиоз - всем известный термин, означающий искривление позвоночного столба и имеет несколько степеней выраженности. Если имеет место истинный анатомический, а не функциональный (компенсаторный) сколиоз, то данное состояние возможно излечить консервативными методами лишь на ранних стадиях (1 - 2 степень сколиоза), а в дальнейшем поможет только сложное оперативное вмешательство, поэтому крайне важно обнаружить сколиоз как можно раньше и начать лечение сразу!

Радикулитом является воспаление корешков спинномозговых нервов под воздействием различных факторов, чаще всего это их сдавление (раздражение). Радикулит очень характерен для людей старшего возраста, особенно любящих дачные хлопоты.

Есть еще ряд заболеваний и состояний, с которыми часто сталкиваются люди, это:

• протрузии межпозвонковых дисков (протрузия диска - предвестник межпозвоночной грыжи);
• спондилез , при котором происходит патологическое разрастание структур позвонков;
• цервикокраниалгия - головные боли, вызванные поражением позвоночника;
• ишиас , ишиалгия - повреждение крупнейшего нерва нашего организма - седалищного;
• люмбаго (стреляющая болезненность, "прострел в пояснице ");
• люмбалгия - хроническая ноющая болезненность в пояснице;
• люмбоишиалгия - поясничная болезненность, переходящая на ягодичную зону и ноги;
• миозит (воспаления мышц);
• другие заболевания и состояния.

Важность профилактики заболеваний позвоночника

Почему важно следить за здоровьем своего позвоночника?

Естественно, сегодня из-за большой загруженности не каждый способен полноценно заниматься своим здоровьем, а ведь это крайне важно, особенно, если это касается здоровья Вашего позвоночника, ведь он - это основа нашего тела. Красивый и ровный позвоночник всегда был украшением для человека, показывал его силу и даже преимущество над другими людьми.

Ровная осанка и здоровый позвоночник - это не только внешне красивый вид, но и здоровье, отсутствие боли и ограничения движений, неприятных ощущений, это активный и полноценный образ жизни!

Некоторые болезни позвоночного столба, такие как, например, грыжа межпозвоночного диска или анкилозирующий спондилит (спондилоартрит) , могут привести к инвалидизации больного, что является весьма печальным прогнозом.

Профилактика заболеваний позвоночника

Как не допустить возникновения болезней позвоночника?

Прежде всего, нужно вести правильный и активный образ жизни, проводить профилактику поражений позвоночника. Это достаточно просто и не потребует каких-либо сверх-усилий, а лишь большей любви к себе и нескольких десятков минут в день для проведения специальных упражнений.

• Активный образ жизни : умеренные регулярные занятия спортом, плаванье, пешие прогулки, туристические походы, велосипед и так далее.
• Гимнастические упражнения (лечебная физкультура) . Есть специальный комплекс упражнений, помогающих привести в порядок позвоночник и укрепляющих его.
• Правильное питание . С полезными продуктами в наш организм поступают все такие необходимые нам питательные вещества и витамины, благодаря которым наш позвоночник полноценно работает и способен к быстрому восстановлению.
• Контроль и коррекция веса . Избыточный вес дает лишнюю нагрузку на позвоночный столб, что в несколько раз увеличивает вероятность его повреждения.
• Правильная осанка . Во время сидения, ходьбы, сна (правильный подбор ортопедического матраца и подушки).
• Своевременная диагностика и лечение болезней не только позвоночного столба, но и других органов и систем, особенно это касается инфекционных заболеваний, которые обладают высокими повреждающими свойствами.
• Борьба с вредными привычками . Табакокурение и злоупотребление спиртными напитками негативно влияют на структуры нашего организма.
• Рациональные нагрузки и полноценный сон . Стоит, возможно, изменит характер своей работы, занявшись более, или, наоборот, менее активной профессиональной деятельностью в плане физической нагрузки. Очень важно полноценно отдыхать, весь "не выспавшийся" организм будет давать сбои и его восстановительные и функциональные возможности будут снижаться.

Если с позвоночником проблема

Что делать, если с Вашим позвоночником что-то не так?

Прежде всего, следует обратиться к специалисту, который сможет вас полноценно обследовать, найти нарушения (дисфункции) в работе позвоночника, поставить диагноз, назначить и провести эффективное лечение с учетом возможных противопоказаний и множества других факторов.

Грамотный врач мануальный терапевт должен провести детальный опрос, собрать анамнез, провести осмотр, включая специальные мануальные тесты, по необходимости назначить дополнительные методы исследований, такие как рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или другие, с целью диагностировать и вылечить первопричину заболевания позвоночника.

Учитывая то, что на сегодняшний день вопрос о лечении заболеваний позвоночного столба является достаточно актуальным из-за большой распространенности этих болезней, а также из-за их тяжелых последствий, лечением следует заниматься серьезно и доверять лишь проверенным специалистам.

Лечение заболеваний позвоночника в нашем центре

Наш Медицинский центр имеет опыт работы более 10-ти лет (с 2003 года) в диагностике и безоперационном лечении болезней позвоночного столба и суставов у взрослых и детей. Наши врачи - это профессионалы своего дела, гарантирующие вам прекрасный результат после проведенного лечения.

Мы используем самые эффективные и современные консервативные (безоперационные) методы терапии в борьбе с болезнями позвоночника, и используем комплексный подход к лечебному процессу, что гарантирует быстрый и прекрасный терапевтический результат!

Гордость нашего медцентра - это разработанная в нашем центре и внедренная в 2003 году Нетравматичная методика безоперационного лечения заболеваний позвоночника и суставов , которая позволяет без риска и эффективно достигать желаемого результата в лечении заболеваний позвоночника и суставов консервативными (безоперационными) методами.

Актуальность заболеваний позвоночника. Выводы

На сегодняшний день остаются актуальными вопросы в лечении болезней позвоночника, ведь мы имеем множество факторов риска для их возникновение, а игнорирование проблемы может привести к тяжелым последствиям вплоть до инвалидизации.

Лечить болезни позвоночника следует диагностировать и лечить вовремя, а также только у специалистов. Самолечение недопустимо, ведь неправильная самодиагностика болезни и некоторые народные способы лечения, могут ухудшить состояние больного, с чем бороться придется тяжелее и длительнее.

Обращайтесь в наш медцентр и мы поможем вам побороть проблему, зарядиться энергией и бодростью и вернуться к полноценной и активной жизни!

Д.Р.Кулдашев, С.М.Тошбоев

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. Переломы позвоночника, в сочетании с повреждениями опорно-двигательного аппарата, относятся к одному из наиболее тяжелых видов травм - трудности диагностики, лечения и высокая вероятность инвалидности и летальности придают данной проблеме большое социально экономическое значение.

Целью данного исследования является экспертная оценка лечения переломов при вышеуказанной травме.

Материалы и методы. Проанализировано лечение 90 больных с повреждениями позвоночника, в сочетании с вертебральными повреждениями, по материалам Нейрохирургического центра и травматологических отделений стационаров г.Ташкента с 1991 по 2000 годы, что составило 10,2% от общего числа множественных и сочетанных переломов.

Мужчин было 77, женщин 13. По возрастному составу до 20 лет было 11, 21-30 лет - 20, 31-40 лет - 32, 41-50 лет - 12, 51-60 лет - 10, свыше 61 года - 6 больных.

Причинами сочетанных тяжелых повреждений явились: автотранспортная травма - у 40 больных, производственные и сельскохозяйственные - у 23, бытовые - у 20, уличные - у 5, спортивные - у 3 человек. Больные были госпитализированы в стационар в следующие сроки: до одного часа после травмы - 26 человек, от одного часа до 3 часов - 27, до 12 часов - 9, свыше 12 часов - 29.

Каретой скорой помощи доставлено 43 пострадавших, попутным транспортом - 35, самотеком поступило 13.

При анализе добольничной помощи выяснилось, что 46 больным никакая помощь при доставке не была оказана, а 45 - проведено лечение в виде наложения шин и повязок, введения обезболивающих, сердечных и проч.

По локализации повреждений первое место занимали переломы грудного отдела позвоночника (у 30), второе - поясничного отдела (у 24), третье - шейного отдела (у 15), а четвёртое - грудно-поясничного отдела - у 5 больных.

Переломы поперечных отростков наблюдались у 13 человек, сотрясение спинного мозга, ушибы и растяжения позвоночника - у 15. Повреждения позвоночника в 25 случаях осложнились пара- и тетраплигией, в 21 - нарушением функции тазовых органов, в 12 - пара- и тетрапарезом.

Спинальный шок имел место у 14 больных.

Из них шок I степени - у 2 человек, II-степени - у 4, III-степени - у 8.

Наряду с травмами позвоночника и спинного мозга в 25 случаях наблюдались повреждения черепа и головного мозга, в 38 - переломы и вывихи костей скелета, в 42 - обширные раны, ушибы, гематомы и пролежни.

Таким образом, у 90 больных имелось 203 разнообразных повреждения позвоночника и 143 вневертебральных сочетания.

Консервативным путем лечилось 78 больных, оперативным - 12.

Из 90 пострадавших с травмами позвоночника и опорно-двигательного аппарата умерло 20 человек, что составляет 21,9%. Причиной смерти явились тяжелый шок, глубокие и обширные пролежни, осложненные сепсисом, а также гипертермия, паралич дыхательного центра и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Результаты исследования. Отдаленные результаты лечения изучены у 26 пострадавших (36,6%) в сроки от одного до 6 лет. Из них хорошими признаны результаты у 10 больных, удовлетворительными - у 9, плохими - у 7. Группу инвалидности имели 20 больных, в том числе: I группу - 4 человека, II группу - 13, III группу - 13.

Как показывает анализ ошибок, осложнений и летальности больных, при выборе оперативного метода лечения определенной и разработанной тактики не придерживались: не учитывали тяжесть состояния больных, сроки восстановления нарушенных функций органов, не соблюдалась преемственность наблюдений, а нуждающиеся не получали необходимого комплексно- восстановительного долечивания, что, безусловно, отрицательно сказалось на отдаленных исходах.

Выводы. Таким образом, сочетанные повреждения позвоночника и опорно-двигательного аппарата недостаточно изучены. Только своевременно начатая и правильно проведенная добольничная помощь, правильная транспортировка, точная диагностика и комплексное лечение, с правильным восстановительным лечение даже после выписки из стационара, могут способствовать уменьшению летальных исходов и улучшению результатов лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

ВВЕДЕНИЕ

Весь лечебный процесс независимо от вида и течения любого заболевания состоит из врачебного и сестринского лечения, вмешательства и ухода. Заболевания позвоночника приносят психологический и физический дискомфорт, ограничение физической активности и способности к передвижению, нередко приводя к инвалидности, а в тяжелых случаях и к смерти.

Поэтому, роль медицинской сестры состоит в достижении положительных результатов лечения, невзирая на всю тяжесть и продолжительность течения различных патологий.

Целями сестринского ухода за пациентами с травмами позвоночника является:

1) создание физического, социального, психологического комфорта;

2) уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания;

3) улучшение качества жизни пациента;

4) профилактика возможных осложнений;

5) установление психологического контакта, выявление нарушенных потребностей .

А для достижения представленных целей медицинская сестра обязана знать - о причинах, методах лечения и возможных осложнениях травм позвоночника; стандартах ухода за пациентом при данной патологии; технологиях выполнения манипуляций и процедур; введения медицинской документации , (Табл.1).

Все вышесказанное определяет актуальность темы данной курсовой работы “Роль медицинской сестры при лечении пациента с травмами позвоночника”.

Цель работы : изучение сестринского процесса при травмах позвоночника.

Задачи работы:

1. Рассмотреть анатомо-физиологические особенности позвоночника

2. Изучить причины, принципы диагностики, профилактики и лечения травм позвоночника

3. Проанализировать особенности ухода за больными с травмами позвоночника

Объектом данного исследования является сестринский уход за больными.

Предмет исследования: организация сестринского ухода больным с травмами позвоночника.

Методы исследования:

Аналитический;

Статистический;

Анкетирование.

Гипотеза: сестринский процесс на различных этапах лечения позволит восстановить нарушенную двигательную способность пациента с травмой позвоночника, повысит уровень его физической подготовленности и нормализует психоэмоциональное состояние, таким образом, улучшит качество жизни.

позвоночник травма сестринский уход

ГЛАВА I . ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Анатомо-физиологические особенности позвоночника

Позвоночник -- основа осевого скелета, состоящий из отдельных позвонков, межпозвонковых дисков и хорошо развитого связочно-мышечного аппарата. Он образует четыре кривизны: шейную с выпуклостью вперёд (шейный лордоз), грудную с выпуклостью кзади (грудной кифоз), поясничную с выпуклостью кпереди (поясничный лордоз) и крестцово-копчиковую с выпуклость кзади на уровне 4го крестцового позвонка. Позвоночный столб обладает большой прочностью, упругостью, подвижностью и переносит значительные статические и динамические нагрузки. Можно выделить следующие функции позвоночного столба:

Костный футляр для спинного мозга,

Орган опоры и движения,

Рессорная функция, обусловленная наличием межпозвонковых дисков и

физиологических кривизны позвоночника, которые предохраняют тела позвонков, головной мозг, внутренние органы от чрезмерных компрессионных воздействий, резких сотрясений и толчков. 60% от всех травм приходится на позвоночный столб, так как он самый незащищённый и самый большой по протяженности костей в организме человека.

Позвоночник состоит из 32 - 33 позвонков, которые условно объединяют в отделы:

1. шейный (С - 7 позвонков);

2. грудной (Th - 12 позвонков);

3. поясничный (L -- 5 позвонков);

4. крестцовый (S - 5 позвонков);

5. копчиковый (Со - 3 позвонка).

Позвоночник создает опору телу, являясь местом прикрепления мышц, принимает участие в движениях тела. Позвонки соединяются друг с другом в различных отделах позвоночника с помощью непрерывных и прерывистых соединений, что обеспечивает большую его стабильность, с одной стороны, и достаточную подвижность - с другой.

Каждый позвонок, кроме I шейного, состоит из тела, дуги и отростков - остистого, двух поперечных и четырех суставных (двух верхних и двух нижних).

I шейный позвонок (атлант), состоит из передней и задней дуг, соединенных латеральными массами;

II шейный позвонок (осевой) имеет сросшийся с телом отросток - зуб, обращенный вверх для сочленения с передней дугой и поперечной связкой атланта. Остальные шейные позвонки имеют небольшое тело и раздваивающиеся на конце остистые отростки, поперечные отростки пронизаны отверстиями.

Грудные позвонки имеют тело больших размеров, наклоненные вниз черепицеобразные остистые отростки. На боковой поверхности тела имеются верхние и нижние реберные ямки.

Поясничные позвонки имеют массивное тело и обращенный горизонтально кзади увеличенный остистый отросток.

Крестцовые позвонки у взрослого человека срастаются в единую кость - крестец.

Копчик имеет форму пирамидки, обращенной основанием вверх к крестцу.

В центре позвонка между телом и дугой располагается позвоночное отверстие. На целом позвоночнике эти отверстия, продолжаясь одно в другое, образуют позвоночный канал. В нем располагается спинной мозг с оболочками.

Позвоночник имеет четыре физиологических изгиба: кпереди - шейный и поясничный лордоз; кзади - грудной и крестцовый кифоз.

Между телами позвонков имеются межпозвоночные диски в количестве 23, выполняющие амортизирующую функцию.Наибольшей подвижностью обладают шейный и поясничный отделы. Степень подвижности зависит от возраста, пола, степени тренированности и других причин.

Спинной мозг - наиболее древний нижний отдел центральной нервной системы, расположенный в позвоночном канале и окруженный мозговыми оболочками.

Верхняя граница спинного мозга человека соответствует краю большого (затылочного) отверстия, нижняя оканчивается мозговым конусом на уровне L I-II позвонков и имеет длину 41-45 см, вес 26 - 28 г.

Спинной мозг покрыт плотным чехлом твердой мозговой оболочки. Пространство между твердой оболочкой и позвонками - эпидуральное пространство заполнено венозным сплетением и жировой тканью. Спинной мозг покрыт еще паутинной и мягкой оболочками. Между мягкой и паутинной оболочками имеется субарахноидальное пространство, заполненное цереброспинальной жидкостью .

1.2 Травмы позвоночника

В своей статье С.Н. Муратов называет повреждение или травма, тот фактор риска в следствие воздействие которого на организм внешних агентов (механические, термические, химические и др.), вызывает в органах и тканях нарушение анатомической целостности, физиологических функций и сопровождающееся местной и общей реакцией организма.

Травмы позвоночника встречаются примерно в 5-10% случаев всех травм опорно-двигательной системы и около 5% случаев всех заболеваний позвоночника. Мужчины подвержены травматизму позвоночного столба в 2 раза чаще женщин. Средний возраст этих заболеваний составляет 40-50 лет. После 65 лет травмы встречаются как у мужчин, так и у женщин примерно с одинаковой частотой. Детский травматизм позвоночного столба составляет около 15% всех случаев данного заболевания и локализуется проблема в основном в шейном отделе позвоночника.

1.2.1 Этиология и патогенез

Переломы позвоночника, по различным данным, составляют от 1,5 до 17% всех травм опорно-двигательного аппарата. Причинами их возникновения наиболее часто служат падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия. Около 30% пострадавших в автомобильных катастрофах получают переломы позвоночника. Другие механизмы травмы -- нагрузка сверху (падение предмета на голову), переразгибание, поворот, боковой наклон и перерастяжение позвоночника, повешение, ныряние. Частота повреждений шейного отдела позвоночника составляет 55%, грудного (Т,--Тх) -- 15%, грудно-поясничного (ТХ|- L,) -- 15%, поясничного -- 15%(рис.1).

Рис.1 Частота повреждений позвоночника

1.2.2 Причины травм позвоночника

Повреждения позвоночника происходят чаще всего по причине сильных воздействий на него.

Причин травматизма позвоночного столба достаточно много. К основным из них относятся следующие:

· Падение с высоты (на ноги, на голову, на спину);

· Травмы во время ныряния;

· Бытовые травмы (падение с лестницы и пр.);

· Завалы зданий;

· Спортивные травмы;

· «Хлыстовые» травмы (резкое сгибание шеи вперед и следующее за ним такое же резкое запрокидывание головы назад);

· Удар по спине;

· Огнестрельное и ножевое ранение ,(рис.2)

Рис.2. Причина в следствии которых возникают травмы позвоночника.

1.2.3 Механизм возникновения переломов позвоночника

В возникновении повреждений позвоночника выделяют несколько механизмов:

Сгибательный (флексионный) - при резком сгибании позвоночного столба в результате падения на ягодицы или выпрямленные ноги или при обрушении тяжести на плечи. Такой механизм возникновения повреждений характерен для шейного, нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.

Разгибательный (экстензионный) - при резком разгибании позвоночника, в результате которого происходит разрыв передней продольной связки, повреждается межпозвонковый диск, тело и корни дужек позвонка. Обычно возникает в шейном отделе позвоночника (т.н. «хлыстовая травма» при автомобильных авариях, возникающая вследствие запрокидывания головы назад при ударе в автомобиль сзади).

Компресионный - при резком повышении вертикальной нагрузки на межпозвонковых диск и тело позвонка, которое деформируется, увеличиваясь в переднезаднем размере и уменьшается в вертикальном (проще говоря - сплющивается сверху вниз). Такой механизм повреждения характерен для шейного и поясничного отделов спинного мозга и часто приводит к повреждению спинного мозга.

Вращательный (ротационный) - при повороте позвоночника по оси. Обычно ротация сопровождается одновременным сгибанием (вращательно-сгибательный механизм), реже - скручиванием. В результате вращательно-сгибательного механизма повреждения позвоночника возникает вывих или переломо-вывих позвонка, обычно они возникают в шейном или поясничном отделе позвоночника. Ротационные повреждения со скручиванием отличаются нестабильностью и часто сопровождаются повреждением спинного мозга.

В некоторых случаях выделяют также повреждения позвоночника от сгибания и растяжения, вследствие чего происходит разрыв связок и межпозвонковых дисков, а также компрессионный перелом тел позвонков. Такое может произойти, например, при неправильно подогнанных ремнях безопасности при резком торможении автомобиля, когда нижняя часть позвоночника остается на месте, а верхняя резко смещается вперед.

Стоит отметить, что различные механизмы возникновения повреждений позвоночника могут встречаться как в «чистом» виде, так и в виде комбинации нескольких механизмов. (статья 2012.

Козлов В. Л., нейрохирург, кандидат медицинских наук, врач высшей категории.)

1.2.4 Классификация травм позвоночника

Травмы позвоночника подразделяют на закрытые (без повреждения кожных покровов и тканей, покрывающих позвонок) и открытые (огнестрельные ранения, колотые штыковые раны и т.п.). Топографически различают травмы разных отделов позвоночника: шейного, грудного и поясничного. По характеру повреждения выделяют:

дисторсии (надрывы или разрывы связок и сумок суставов позвонков без смещения);

переломы остистых отростков;

переломы поперечных отростков;

переломы дуг позвонков; переломы тел позвонков;

подвывихи и вывихи позвонков;

переломо-вывихи позвонков;

травматический спондилолистез (постепенное смещение позвонка кпереди вследствие разрушения связочного аппарата) .

Кроме того, большое клиническое значение имеет различение стабильных и нестабильных травм.

Нестабильная травма позвоночника - состояние, при котором наступившая в результате травмы деформация в дальнейшем может усугубиться. Нестабильные травмы происходят при сочетанном повреждении задних и передних отделов позвоночника, что часто встречается при сгибательно-вращательном механизме травмы. К нестабильным травмам относят вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, спондилолистез, а также травмы от сдвига и растяжения.

Клинически важным является разделение всех травм позвоночника на неосложненные (без поражения спинного мозга) и осложненные.

Существует следующая классификация травм спинного мозга:

1. Обратимые функциональные нарушения (сотрясение).

2. Необратимые повреждения (ушиб или контузия).

3. Синдром сдавления спинного мозга (может быть вызван осколками и отломками частей позвонков, обрывками связок, пульпозным ядром, гематомой, отеком и набуханием тканей, а также несколькими из перечисленных факторов) .

1.2.5 Травмы и их отделы

Травмы шейного отдела: особенности Шейный отдел позвоночника очень подвержен повреждениям и травмам. Около 20% всех повреждений позвоночного столба приходится именно на этот участок, более 35% из них заканчиваются смертельным исходом. Повреждение шейного отдела позвоночника происходит из-за того, что во время резкого удара голова и торс человека двигаются в противоположных направлениях. Травмы шейного отдела очень серьезны и опасны. Из всех известных видов таких повреждений, характерных для этого участка позвоночного столба, наиболее распространенным является перелом шейного отдела позвоночника, или «хлыстовая» травма. Как правило, она возникает у водителей или пассажиров, попавших в автомобильную катастрофу. Во время внезапного торможения транспортного средства резкий толчок по инерции передается всем людям, находящимся в кабине. Травма шейного отдела позвоночника характеризуется резкой острой болью, ограничением двигательной функции шеи, головокружением, потерей сознания.

Повреждения позвоночника в области груди и поясницы Довольно часто подвергается травмам различного рода грудной отдел позвоночника и поясничный. К наиболее распространенным относят переломы, которые возникают при падении с высоты или автокатастрофе. Кроме того, пожилые люди тоже подвержены риску повреждения этих отделов из-за развития возрастного остеопороза. Вред спинному мозгу может быть причинен по причине тяжелой степени перелома позвоночника. Когда поврежден грудной отдел позвоночника, человек испытывает боли в спине от умеренных до сильных, которые усугубляются при движении. Если же задет спинной мозг, то к симптомам добавляются онемение конечностей, их покалывание, слабость и невозможность контролировать работу мочевого пузыря и кишечника. Наиболее распространенными травмами грудного и поясничного отделов позвоночника являются следующие: Межпозвоночное совместное растяжение суставов позвонков. Оно возникает при принудительном перемещении позвонков вперед или назад. Усиление болевых ощущений увеличивается при прямом или обратном движении позвоночника. Разрыв мышц является общим повреждением спины для многих видов спорта, когда при резких движениях может травмироваться мышечный корсет и сам позвоночник. Фото таких травм, полученных с помощью томографа, позволяют определить степень их тяжести. К признакам болезни относят острую боль при наклонах, сгибании корпуса вперед-назад и вращении. Вывихи реберно-позвоночных суставов, которые возникают или в результате принудительного перемещения позвонков в грудном отделе, или как следствие воспаления от артрита. В этом случае боль усиливается во время кашля, чихания, глубокого грудного дыхания. Переломы являются очень распространенным явлением в контактных видах спорта, при падении или аварии. Боль сохраняется довольно длительное время и появляется даже при незначительном повороте тела. Сколиоз, или искривление позвоночника, также является серьезной травмой. Симптомы заболевания не всегда имеют место быть и часто могут изменяться в зависимости от каждого конкретного случая.

Признаки травмы позвоночника зависят от ее вида и характера. Виды всех возможных повреждений делятся на ушибы, разрывы, переломы, вывихи и сдавливания. Они прямым образом влияют на методику восстановления и лечения, а также последствия болезни и скорость восстановления пациента.

Перелом шейного отдела позвоночника представляет собой нарушение целостности костей, в отличие от вывиха, который характеризуется неправильным выстраиванием позвонков вдоль его оси. Эти травмы могут привести к повреждению спинного мозга. Компрессионный перелом возникает из-за сильного сжатия тела позвонка в определенных отделах позвоночника, при котором его часть перемещается вперед и вниз. При этом межпозвоночные диски могут быть смещены и выступают в спинномозговой канал. Травма наиболее распространена при автомобильных катастрофах или резком толчке тела вперед. При вывихе возникает разрыв связок или их сильное растяжение. Подобное повреждение может «запереть» позвонки друг над другом с одной или обеих сторон позвоночного столба. Проблемы со спинным мозгом при этом могут возникнуть в зависимости от того, насколько подвижны порванные связки. Чтобы восстановить функциональность позвонков, больному может потребоваться операция. Параплегия происходит вследствие повреждения нижне-грудного отдела позвоночника посредством ушиба. Квадриплегия также происходит из-за ушиба, при котором негативному воздействию подвергаются верхне-грудные и шейные позвонки. Подобные травмы позвоночника приводят к потере подвижности во всех конечностях .

1.2.6Симптомы травм позвоночника

1.2.6.1 Симптомы стабильных травм позвоночника

К стабильным травмам позвоночника относят ушиб, дисторсии (разрыв связок без смещения), переломы остистых и поперечных отростков, хлыстовые повреждения. При ушибе позвоночника пострадавшие жалуются на разлитую болезненность в месте травмы. Во время осмотра обнаруживают припухлость и кровоизлияние, движения ограничены незначительно. Дисторсии возникают, как правило, при резком поднятии тяжестей. Для них характерна острая боль, резкое ограничение движений, болезненность при надавливании на остистые и поперечные отростки. Иногда присоединяются явления радикулита. Переломы остистых отростков диагностируются не часто. Они возникают как в результате непосредственного приложения силы, так и вследствие сильного сокращения мышц. Основные признаки переломов остистых отростков: резкая болезненность при пальпации, иногда можно прощупать подвижность поврежденного отростка. Переломы поперечных отростков вызваны теми же причинами, но встречаются чаще.

Для них характерны следующие симптомы:

Симптом Пайра: локализованная болезненность в паравертебральной области, усиливающаяся при поворотах в противоположную сторону.

Симптом прилипшей пятки: при положении на спине больной не может оторвать выпрямленную ногу от постели на стороне поражения. Кроме того, наблюдается разлитая болезненность в месте повреждения, иногда сопровождающаяся возникновением симптомов радикулита. Хлыстовые травмы шеи, характерные для внутриавтомобильных происшествий, относят, как правило, к стабильным повреждениям позвоночника. Однако довольно часто они имеют выраженную неврологическую симптоматику. Поражения спинного мозга вызваны как непосредственной контузией при повреждении, так и нарушениями кровообращения. Степень поражения зависит от возраста. У пожилых людей вследствие возрастных изменений позвоночного канала (остеофиты, остеохондроз) спинной мозг сильнее травмируется. Характерна боль в голове и шее, возможны невралгии, нарушения памяти, онемение конечностей. У молодых людей все нервные нарушения транзиторны, а у старшей возрастной группы могут диагностироваться серьезные повреждения вплоть до тетраплегии (паралича верхних и нижних конечностей).

1.2.6.2 Симптомы травм шейного отдела

Признаки травм верхнешейных позвонков Трансдентальный вывих атланта. Механизм повреждения следующий: при падении на голову и форсированном сгибании головы кпереди происходит перелом зуба второго позвонка и смещение его вместе с атлантом и головой кпереди. При сильном смещении происходит мгновенная смерть вследствие повреждения продолговатого мозга и паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Характерны боли в верхнешейном отделе позвоночника, иррадиирущие в затылок, невозможность поворачивать голову, фиксированное положение головы ("голова, выдвинутая кпереди"). "Лопающийся" перелом атланта (первого шейного позвонка). Происходит, когда в результате сильного удара или падения на голову ломаются и расходятся дужки атланта. При сильном смещении возможно повреждение продолговатого мозга с гибелью пострадавшего на месте происшествия. Рентгенологическое исследование часто бывает малоинформативным, поэтому показана компьютерная томография. Признаки травм средне- и нижнешейного отделов позвоночника Травмы средне- и нижнешейных позвонков встречаются при автодорожных катастрофах (60%), прыжках в воду (12%) и падениях с высоты (28%). В настоящее время травмы этих отделов составляют до 30% всех повреждений позвоночника, треть из них протекает с поражениями спинного мозга. Вывихи, подвывихи и переломо-вывихи встречаются достаточно часто в виду особой подвижности нижнешейного отдела позвоночника, и классифицируются на опрокидывающиеся и скользящие. Для первых характерен выраженный кифоз (выпуклость кзади) и расширение межостистого промежутка вследствие разрыва надостистых, межостистых, междужковой и задней продольной связок. При скользящих повреждениях наблюдается штыкообразная деформация позвоночника, переломы суставных отростков. Пострадавших беспокоит сильная боль и вынужденное положение шеи (пациент поддерживает голову руками). Часто наблюдаются травмы спинного мозга, тяжесть которых во многом определяет прогноз. Изолированные переломы третьего-седьмого шейных позвонков диагностируются достаточно редко.

Характерный признак: боль в поврежденном позвонке при динамической нагрузке на голову пациента (надавливании на макушку).

Симптомы травм грудного и поясничного отделов позвоночника

Для травм грудного и поясничного отделов позвоночника характерны:

переломы и переломо-вывихи; изолированные вывихи встречаются только в поясничном отделе, и то крайне редко, вследствие ограниченной подвижности. Существует много классификаций повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, но все они сложны и громоздки. Наиболее проста клиническая.

По степени повреждения, которое зависит от величины приложенной силы, направленной под углом к оси позвоночника, выделяют:

клиновидные переломы (повреждается оболочка тела позвонка и часть вещества, так что позвонок принимает клиновидную форму; такие переломы преимущественно стабильны и подлежат консервативному лечению);

клиновидно-оскольчатые (повреждается вся толща тела позвонка и верхняя замыкательная пластика, так что процесс затрагивает межпозвоночный диск; травма нестабильна, и в ряде случаев требует оперативного вмешательства; может осложняться поражением спинного мозга);

переломо-вывихи (разрушение тела позвонка, множественные повреждения связочного аппарата, разрушение фиброзного кольца межпозвоночного диска; травма нестабильна, и требует немедленного оперативного вмешательства; как правило, такие поражения осложнены повреждением спинного мозга).

Отдельно следуют выделить компрессионные переломы, возникающие вследствие нагрузки по оси позвоночника (при падении на ноги компрессионные переломы возникают в нижнегрудном и поясничном отделах, при падении на голову - в верхнегрудном). При таких переломах в теле позвонка образуется вертикальная трещина. Тяжесть поражения и тактика лечения будет зависеть от степени расхождения отломков.

Переломы и переломо-вывихи грудного и поясничного отделов имеют следующие симптомы: усиление боли в зоне перелома при динамической нагрузке по оси, а также при постукивании по остистым отросткам. Выражено защитное напряжение прямых мышц спины (мышечных валиков, расположенных по бокам позвоночника) и живота. Последнее обстоятельство требует дифференциальной диагностики с повреждениями внутренних органов .

1.2.7 Клиническая картина

Клинические проявления переломов тел позвонков зависят от степени разрушения повреждённой кости и от отдела, в котором произошло повреждение. Существуют признаки, характерные для компрессионных переломов тел позвонков любой дислокации, и симптомы, присущие повреждению того или иного отдела позвоночника. В анамнезе пациента присутствуют указания на травму с механизмом, характерным для повреждения тел позвонков: нагрузка по оси позвоночника в сочетании со сгибанием и ротацией. Основные симптомы травмы: боль в области повреждения; боль при движении головой, конечностями; потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга; нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания; парезы/параличи; признаки шока.

При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного.

При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылочную и подбородочную области.

При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идёт не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона).

При пальпации выявляют болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болезненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3--4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвонковых дисков и связок.

При переломах тел поясничных позвонков может возникать перитонизм или ложный перитонит. Он развивается через 2--3 сут после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов, метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план, затушёвывая проявления травмы позвоночника. Развивается перитонизм рефлекторно и из-за забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанного позвонка кровь раздражает брюшину, что ведёт к симуляции клинической картины повреждения внутренних органов.

Критерии стабильности травмы: больной в сознании, не жалуется на боль в позвоночнике, отсутствует неврологическая симптоматика, нет ригидности мышц спины, пациент подвижен.

Критерии нестабильности травмы: отсутствие сознания, боль хотя бы в одном из отделов позвоночника, ригидность мышц спины, снижение болевой и/или тактильной чувствительности, наличие параличей и/или парезов, расстройство функции тазовых органов, наличие симптомов шока.

Признаки поперечного повреждения спинного мозга.

Обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности. Отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей. В некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация. Снижение АД.

Признаки спинального шока: бледность кожных покровов, тёплые конечности, артериальная гипотензия, брадикардия, брадипноэ, параличи .

ГЛАВА II . ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 Статистический анализ по травмам позвоночника в России, Республика Башкортостан, город Уфа

Статистика по РФ показала, что осложненная травма позвоночника составляет от 10 до 48% всех повреждений позвоночника. Природа заболеваний третьей части пациентов - это перенесенная ими травма. Примерно в 30-40% случаев причиной получения травмы становятся ДТП, 20% - падения с большой высоты (несчастные случаи и производственные аварии).

Ежегодно в России гибнет из-за переломов позвоночника:

Шейного отдела около 250 человек,

Грудного отдела - 270 человек,

Поясничного отдела -50 человек (рис.3).

При этом 75% погибших и травмированных достаточно молоды, до 40 лет.

Повреждения шейного отдела позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых. Около 50% переломов шейного отдела позвоночника являются осложненными.

Незначительный процент - результат попыток самоубийства. И уж совсем низок процент тех, кто получил огнестрельные ранения в позвоночный столб или удары ножом. Что же касается больных с повреждениями позвоночника, не связанными с травмами, то примерно в 40% речь идет о дегенеративных изменениях - стенозе позвоночного канала либо о выпадении диска. 5-10% больных со спортивными травмами.

70% пациентов, обратившихся за помощью с травмой позвоночника, это люди от 18лет до 40лет в основном мужчины (55% из 70%) и редко женщины (12%), причиной травмы является ДТП или ныряние в водоёмы. Прискорбно говорить о том, что каждый 7 из них остаётся инвалидом с полной парализацией или частичной.

2.2 Лечение

В зависимости от поставленного диагноза назначают лечение, оно может быть консервативным (при вывихах, подвывихах, переломовывихах шейных позвоноков) и оперативным. Консервативному лечению подлежат все стабильные неосложненные переломы, которые лечатся с помощью различных наружных фиксаторов. При переломах верхнешейного отдела позвоночника для обеспечения неподвижности необходимо зафиксировать голову и область надплечий. При переломах нижнешейного отдела позвоночника необходимо зафиксировать также и область груди. В некоторых случаях применяются Halo аппараты. Но самым надежным способом фиксации является спондилодез. При переломах позвонков со смещением или вывихах вправление может осуществляться ручным способом, петлей Глиссона, вытяжением за кости черепа, а также с помощью гало-аппарата. В большинстве случаев, после вправления показан спондилодез . Каждый этап вытяжения необходимо контролировать рентгенологически. Особую осторожность следует проявлять при нестабильных повреждениях, сопровождающихся массивным повреждением связочного аппарата. В таких случаях даже незначительная тракция может привести к перерастяжению и развитию или усугублению неврологических расстройств. Сращение тел позвонков наступает в сроки от 2 до 4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес. С целью профилактики легочных осложнений назначают лечебную дыхательную гимнастику, банки, отхаркивающие, ингаляции кислорода.

Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночника показано при компрессии нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночника, а также выраженном болевом синдроме. Например, при снижении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50% возникает нестабильность позвоночника, что может привести к динамической (связанной с движениями) компрессии нервных структур. В этом случае операция необходима для предотвращения повреждения спинного мозга и нервных корешков. Как и все хирургические процедуры, операции на позвоночнике могут привести к осложнениям. Поскольку хирург манипулирует в непосредственной близости от спинного мозга и нервов, операции на позвоночнике всегда считаются чрезвычайно тонкими и потенциально опасными. Существует несколько типов операций, которые выполняются при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от вида перелома, выраженности сдавливания нервных структур врач может выбрать тот или иной тип операции.

Основными принципами хирургического вмешательства при переломах позвоночника является декомпрессия нервных структур (если имеются признаки сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента .

Проведение открытой операции требуется в редких случаях:

*при сильных повреждениях,

*когда фрагменты позвонка повреждают спинной мозг или нервные корешки.

Как правило, необходимые манипуляции удается произвести малоинвазивным методом. К современным методам лечения компрессионного перелома позвоночника относятся:

*вертебропластика - малоинвазивная процедура помогает устранить боль и укрепить позвонок, облегчая реабилитацию. Под непрерывным флуороскопическим контролем через небольшой надрез на коже в поврежденный позвонок вводится игла. После подведения в поврежденный позвонок вводится специальный цемент (полиметилметакрилат). Костный цемент отвердевает в течение 15 минут, предотвращая дальнейшее разрушение позвонка. Более 80% пациентов сразу после операции испытывают облегчение симптомов.

*кифопластика - другая малоинвазивная операция, которая не только укрепляет позвонок после компрессионного перелома, но и позволяет восстановить его высоту для предотвращения кифоза. Через небольшие разрезы к поврежденному позвонку с разных сторон подводятся две иглы, которые играют роль катетера для подведения микрохирургических инструментов. В позвонке проделываются два небольших отверстия, через которые внутрь вводятся две спущенные камеры, которые при надувании восстанавливают правильную высоту позвонка. Для фиксации в полость камер вводится костный цемент. В результате удается скорректировать форму и положение поврежденного позвонка.

2. 3 Методы исследования травм позвоночника

Для подтверждения перелома позвонка необходимо проведение рентгенографии позвоночника.

Рентгенография позвоночника в двух проекциях (прямой и боковой) укажет на поврежденный позвонок. В некоторых случаях для более детального исследования области перелома, выявления повреждений, свидетельствующих о нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, необходимо проведение компьютерной томографии (КТ). При этом исследовании возможна диагностика повреждений как костных структур, так и мягких тканей. Так же параллельно с компьютерной томографией можно провести миелографию для оценки состояния спинного мозга на уровне перелома. При подозрении на повреждение нервных структур (спинного мозга, нервных корешков) обязательно выполнение магнитно-резонансной томографии. Этот совершенно безопасный и безболезненный диагностический метод в настоящее время находит самое широкое применение в нейрохирургической практике.

2.4 Сестринский уход за пациентами с травмам и позвоночника и спинного мозга

Цель медицинской сестры для лечения у пациентов после травмы позвоночника и спинного мозга - максимальное восстановление функций, которые были утрачены после перенесенной травмы и даже в случае отсутствия возможности восстановления функций позвоночника полностью, то хотя бы научить пациента жить в новых условиях и состоянии, а также дать ему надежду на восстановление прежнего состояния и улучшения качества жизни.

Но для того что бы пациент вернулся к обычной жизни недостаточно провести удачно операцию, необходимо пройти индивидуальную программу лечения, которые позволят значительно улучшить результаты функционального восстановления больных с такой тяжелой в моральном и физическом плане травмой.

Приоритетной задачей медицинской сестры, при поступлении в стационар пациента с травмой позвоночника, независимо от сложности травмы, является обезболить пациента (сняв физическую боль, облегчить страдания), обеспечить моральную и психологическую помощь. Только расположив к себе пациента можно добиться его доверия для оказания дальнейшей медицинской помощи.

Роль медицинской сестры в лечении пациентов с травмами позвоночника сложна и многогранна:

Подготовить пациента к предстоящей операции (физически и психологически);

Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным обследованиям по назначению врача;

Выполнять назначения врача по лечению, уходу и профилактике осложнений у пациентов;

Выявлять проблемы пациента и грамотно их решать;

Обучение пациентов основам гигиены;

Сокращения сроков пребывания в стационаре;

Грамотно оказывать помощь при неотложных состояниях данной патологии;

Оказать психологическую помощь пациентам и их родственникам, убедить родственников в необходимости их участия в лечебно-восстановительных мероприятиях;

Давать грамотные советы относительно диеты и двигательной активности;

Восполнить дефицит позитивной информации пациента и его родных относительно травмы позвоночника и прогноза на дальнейшую жизнь;

Расширение объёмов помощи при лечении травм позвоночника на дому, увеличения количества и качества лечебных мероприятий;

Работать с населением по профилактике травматизма в целом и позвоночника в частности (информировать о причинах и сопутствующих факторах приводящих к травме позвоночника, о ранней диагностике болей в области позвоночного столба, о новых методах лечения);

Оказание паллиативной помощи.

Таким образом, рассматривая медицинскую помощь как комплекс мероприятий, направленных на устранение изменения в организме, приводящий к заболеванию, следует определить ведущую роль медицинской сестры при восстановлении здоровья пациента в лечении на различных этапах.

Лечебная физкультура:

* кинезитерапия - это лечение движением, сначала пассивным с помощью медицинской сестры, а затем постепенно переходят к самостоятельным движениям.

* эрготерапия - это исцеление через деятельность.

Пациентам с травмой шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга приходится сталкиваться с проблемами, связанными с дыхательными путями. Поэтому в таких случаях в обязательном порядке назначается дыхательная гимнастика. После прохождения лечебных дыхательных комплексов уменьшаются застойные явления в легких, и улучшается легочная вентиляция. В условиях стационара пока пациент не может выдерживать больших реабилитационных нагрузок, рекомендуют начинать с дыхательной и общеукрепляющей гимнастики. Такой вид гимнастики способствует активизации деятельности дыхательной и сердечно - сосудистой систем, а также улучшает вегетативные и эндокринные функции организма.

В дальнейшем под строгим руководством врача упражнения общеукрепляющего характера заменяются специальными. Благодаря физическим упражнениям:

* улучшается процесс кровообращения и как результат - усиливается рассасывание гематом, деструктивных тканей, рубцов;

* ускоряется регенерация нервных волокон;

* налаживается мышечный тонус;

* уменьшается чувство боли, и активизируются защитные функции организма.

Оптимальный режим оздоровительной физкультуры, очередность занятий и необходимые нагрузки грамотно и правильно может подобрать только хороший специалист.

Поэтому прежде чем начать занятия, стоит проконсультироваться со специалистом. Начатый в стационаре реабилитационный процесс необходимо продолжать в амбулаторных условиях, независимо от того есть по месту жительства реабилитационный центр или получаешь рекомендации у врача-травматолога .

Постепенно расширяется комплекс реабилитационных мероприятий, добавляют лечебный массаж, который является неоценимым и эффективным средством в процессе восстановления спинальных больных. Для лечения травм позвоночника используются следующие виды массажа:

* ручной классический массаж;

* сегментарный массаж;

* точечный массаж;

* аппаратный массаж.

ускоряет восстановления функций органов и систем организма при их заболеваниях и травмах.

Иглорефлексотерапия - воздействие на биологически активные точки организма - рефлексозоны, расположенные в местах скопления нервных окончаний и сосудов.

Физиотерапия:

* Электромиостимуляция - воздействие на организм импульсами электрического тока с целью возбуждения, усиления или восстановления ослабленной или болезненно измененной деятельности определенных органов и систем. В медицине давно доказано, что низкочастотные вибрации от 30 -50 и до 150-170 Гц отличаются широким терапевтическим диапазоном.

* Магнитотерапия- воздействие постоянным или переменным низкочастотным магнитным полем (соответственно ПМП или ПеМП), в непрерывном или прерывистомрежимах. Улучшение регенерации мягких тканей, улучшение кровообращения, что способствует скорейшему заживлению раны.

* Ударно-волновая терапия- использование акустических ударных волн небольшой мощности для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата при осложнениях после травмы позвоночника.

Восстановительная фиксация:

* Фиксирующий корсет - Корсет для позвоночника предназначен для поддержания позвоночника в вертикальном положении, а также для снятия нагрузки с любых его отделов. Его применение препятствует дальнейшему смещению позвонков.

Психологическая помощь

При уходе за больным большую роль играют беседа и квалифицированный совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации. Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует как медицинскую сестру, так и пациента.

2.5 Медицинская профилактика пациентов с травмами позвоночника

Первичная профилактика

Это система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний. Для предупреждения травм позвоночника первичная профилактика заключается в соблюдении здорового образа жизни, укрепления позвоночника с раннего детства и укрепления мышечного корсета, занимаясь спортом, особенно полезно плаванье.

Избегать большой нагрузки на позвоночник, резких некоординированных движений и не испытывать свой организм на прочность. При занятии экстремальным видом спорта соблюдать технику безопасности, это касается и работ требующих риска для жизни и здоровья. Также первичная профилактика заключается в правильном питании, в рационе должны продукты богатые кальцием, железом, витаминами и белками.

Вторичная профилактика

Медикаментозная профилактика и отнести её можно как к стационарному этапу лечения, так и к поликлиническому.

Это комплекс мероприятий по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв) могут привести к возникновению, обострению или рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления. Для пациентов с травмой позвоночника медицинская профилактика состоит из медикаментозной профилактики и восстановительно-лечебных мероприятий, санаторно-курортного лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Травмы позвоночника - острая медицинская проблема, которая нуждается в лечении. В настоящее время травмы позвоночника являются одной из самых распространённых среди общего числа травм пациентов. Наблюдается рост до 26%.

В ходе исследования проведён анализ теоретических аспектов проблемы лечения при травмах позвоночника и различных подходов к её решению в деятельности сестринского персонала, а также роли сестринского персонала в повышении качества и сокращения сроков лечения пациентов данного профиля. Итог лечения зависит не только от грамотного выполнения своих должностных обязанностей каждой медсестрой, но и от благожелательного, сердечного отношения к пациенту и его окружению.

Мною рассмотрены конкретные методы восстановления здоровья пациентов а также методы повышения ее эффективности сестринского ухода.

Многогранная деятельность сестринского и всего медицинского персонала в отношении лечащихся пациентов позволила мне убедится, что при правильном подходе к использованию методов лечения в динамике лечебных этапов, пациенты находятся в стадии ремиссии, улучшилось их качество жизни, что подтвердило гипотезу исследования.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Причины травм позвоночника. Виды воздействий, приводящих в повреждению позвоночника, их характер и последствия. Формы травматических поражений спинного мозга. Симптомы травм позвоночника и спинного мозга. Доврачебная помощь при переломе позвоночника.

презентация , добавлен 01.05.2016


Теоретические аспекты изучения повреждений позвоночника. Особенности диагностики позвоночной и спинномозговой травм. Классификация повреждений спинного мозга. Организация лечения пациентов с травмами позвоночника. Осложнения и методы их профилактики.

курсовая работа , добавлен 16.09.2017


Виды и симптомы компрессионного перелома позвоночника, особенности лечения травмы. Методика реабилитации Валентина Дикуля. Особенности применения консервативного лечения. Лечебная физическая культура для позвоночника и укрепления мышечного корсета.

реферат , добавлен 21.06.2013


Анатомо-физиологические особенности позвоночника и прилегающих тканей. Этиология и патогенез остеохондроза позвоночника, его классификация и клинические проявления. Механизм лечебного действия физических упражнений, массажа и других средств реабилитации.

дипломная работа , добавлен 25.05.2012


Структура и основные функции позвоночника. Характерные симптомы перелома позвоночника. Механизмы повреждения позвоночника. Виды неврологических расстройств у пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой. Методы диагностики повреждений таза.

презентация , добавлен 22.12.2015


Этиология и патогенез остеохондроза позвоночника, его основные симптомы, диагностика и методы лечения. Виды физиотерапии при реабилитации остеохондроза позвоночника. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление утраченных возможностей организма.

курсовая работа , добавлен 12.05.2015


Анатомия и классификация травм позвоночника и спинного мозга. Виды политравм спины. Методы дифференциальной диагностики травм позвоночника и спинного мозга. Тактика фельдшера на догоспиталиальном этапе при травмах. Стандарт оказания неотложной помощи.

курсовая работа , добавлен 12.01.2016


Строение и функции позвоночника и спинного мозга. Классификация травм позвоночника и спинного мозга, их последствия. Методические приемы рефлекторной терапии. Комплексная реабилитация пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга.

дипломная работа , добавлен 29.05.2012


Особенности строения и анатомии позвоночника. Зоны иннервации у человека. Механизм получения травмы, ее симптомы, основные подходы к лечению. Принципы фиксации тела на медицинский щит. Лечение спинального шока. Статистика травм по позвоночным отделам.

презентация , добавлен 04.11.2014


Основные функции позвоночника человека: опорно-двигательная и защитная. Причины возникновения сколиоза. Характеристика дугообразного и угловатого кифоза. Причины и классификация искривлений. Коррекция деформации позвоночника. Показатели правильной осанки.