Воспалительные заболевания малого таза у мужчин

Одним из наиболее распространенных заболеваний, с которыми сталкивается уролог в своей практике, является хронический простатит (ХП). В общей популяции частота ХП составляет от 5 до 16% (J. C. Nickel, 1999; J. N. Krieger, 2002). Столь широкая распространенность ХП отчасти связана с тем, что этот диагноз является так называемой «корзиной для клинически неясных состояний» (Mc. Naughton Collins M., 2000). Подтверждением этому служит тот факт, что более 90% всех случаев ХП относятся к абактериальному простатиту или синдрому хронической тазовой боли (СХТБ) или к категории III простатита, по классификации Национального института здоровья США (National Institute of Health, NIH).

Традиционная классификация простатита предложена G. Drach и соавт. (G. W. Drach, 1978). Согласно этой классификации, в зависимости от наличия лейкоцитов и/или бактерий в моче или секрете простаты простатит разделяли на четыре категории: острый бактериальный, хронический бактериальный, хронический абактериальный и простатодинию.

В 1995 г. рабочая группа по хроническому простатиту NIH утвердила определение СХТБ, как патологического состояния, характеризующегося симптомами боли в сочетании с различными нарушениями мочеиспускания и сексуальными расстройствами. Впоследствии на основании этого определения, а также по данным анализа мочи и секрета простаты в виде воспалительных изменений или бактерий была принята современная классификация простатита ( .) (J. N. Krieger, 1999).

Несмотря на то что простатит занимает третье место среди заболеваний простаты, до 1990 г. не было проведено ни одного систематического исследования распространенности или частоты встречаемости простатита. Согласно имеющимся в литературе данным, распространенность простатита колеблется от 4 до 14%, а общая частота возникновения составляет 3,1-3,8 на 1 тыс. человек в год (T. D. Moon, 1997; Mc. Naughton Collins M., 1998; R. O. Roberts, 1998; A. Mehik, 2000; J. H. Ku, 2001; J. C. Nickel, 2001). Распространенность СХТБ не зависит от возраста и демографических особенностей. Это состояние встречается в 8 раз чаще, по сравнению с бактериальной формой заболевания, которая составляет около 10% от всех случаев ХП . Заболевание значительно влияет на качество жизни больных, представляя собой важную проблему здоровья мужчин (K. Wenninger, 1996; Mc. Naughton Collins M., 2001; A. J. Schaeffer, 2002).

Вопрос этиологии СХТБ окончательно не решен. Предполагают, что одной из основных причин его возникновения является инфекция нижних мочевых путей. С другой стороны, в литературе появляется все больше доказательств в пользу аутоиммунной теории и химического воспаления простаты в результате интрапростатического рефлюкса мочи. Тем не менее ни одна из этих теорий не является бесспорной, поэтому на сегодняшний день СХТБ принято считать полиэтиологическим заболеванием.

Бактерии являются типичным возбудителем острого и хронического бактериального простатита (W. Weidner, 1991), однако их роль в возникновении СХТБ до сих пор окончательно не определена. Наиболее часто из простаты мужчин с СХТБ выделяются следующие микроорганизмы: грамотрицательные бактерии, такие, как кишечная палочка и энтерококки; также встречаются грамположительные стафилококки, реже — хламидии, микоплазмы и коринобактерии (G. J. Domingue, 1998).

Известно, что течение воспалительных реакций во многом зависит от иммунного статуса организма (J. E. Fowler, 1982; G. J. Domingue, 1998). Не случайно ряд авторов выявили у больных СХТБ повышенную активность Т-клеток на спермальную плазму, что может свидетельствовать об аутоиммунном механизме СХТБ (G. R. Batstone, 2002).

Важную роль в развитии воспалительных реакций у больных СХТБ могут играть цитокины, вырабатываемые в результате нарушенного иммунного ответа. У больных этой категории в спермальной плазме выявлены повышенные количества таких воспалительных цитокинов, как IL-1, IL-1b, IL-6, IL-8 и TNF-a, что указывает на воспалительный процесс в простате и семенных протоках (R. B. Alexander, 1999; W. W. Hochreiter, 2000; I. Orhan, 2001; J. L. Miller, 2002).

В результате изучения экспериментальных моделей интрапростатического рефлюкса мочи у человека (R. S. Kirby, 1985; P. J. Turner, 1996; C. R. Chapple, 1990) и животных (J. C. Nickel, 1990) в настоящее время получено достаточное количество данных, свидетельствующих о том, что повышение внутриуретрального давления во время мочеиспускания и рефлюкс мочи в простатические протоки у ряда мужчин могут служить причиной появления простатитоподобных симптомов (G. A. Barbalias, 1983, 1990; W. J. G. Hellstrom, 1987; A. A. Ghobish, 2000).

Изучая химический состав секрета простаты и мочи, B. Persson и G. Ronquist пришли к заключению, что рефлюкс мочи в протоки предстательной железы вызывает химическое раздражение и воспаление последних (B. E. Persson, 1996). Хроническое воспаление сопровождается высвобождением различных воспалительных медиаторов, таких, как нервный фактор роста, что может обусловливать повышение числа чувствительных С-волокон. Стимуляция этих нервных окончаний приводит к тому, что пациент страдает от постоянных болей. Так, повышение плотности чувствительных окончаний было продемонстрировано на примере процессов, протекающих в мочевом пузыре больных с интерстициальным циститом (при данном состоянии проявления болевого синдрома похожи на боли при ХП) (M. A. Hofmeister, 1997).

Другие аналогичные исследования показали, что конкременты простаты частично состоят из компонентов мочи, попавшей в простатические протоки (C. T. Ramirez, 1980; R. Klimas, 1985). В случае обструкции конкрементом простатического протока повышенное давление внутри протока или непосредственно сам конкремент могут вызвать механическое раздражение и воспаление простатического эпителия.

У ряда больных симптомы СХТБ связывают с миалгией в результате патологического напряжения мышц тазового дна, которое может быть следствием их спастического состояния или поведенческих особенностей. У таких пациентов боль часто возникает в период физической активности или в положении сидя, что сопровождается спазмом мышц тазового дна. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа у этих пациентов чаще нормальная, при этом отмечают спастическое состояние наружного сфинктера ануса и болезненность в парапростатической области (J. W. Segura, 1979; D. A. Shoskes, 1999; D. H. Zermann, 2001).

Иногда причиной СХТБ могут быть ущемление пудендального нерва (V. S. Ricchiuti, 1999), повреждения межпозвоночных дисков в поясничном отделе, опухоли малого таза или спинного мозга и остеит лобковых костей (D. A. Shoskes, 1999).

В настоящее время среди врачей появляется все больше сторонников теории, утверждающей что СХТБ является одним из манифестирующих признаков заболевания, которое можно назвать функциональным соматическим синдромом (J. M. Potts, 2001). Этот синдром включает в себя синдром раздраженного кишечника, хроническую головную боль, фибромиалгию, а также неспецифические дерматологические и ревматологические симптомы.

Психологический стресс играет важную роль при любых хронических болевых синдромах, включая СХТБ (L. Keltikangas-Jarvinen, 1989; J. J. De la Rosette, 1993). Согласно данным A. Mehik и соавт., у мужчин с СХТБ значительно чаще выявляются признаки психологического стресса, чем в контрольной группе здоровых мужчин, сексуальные расстройства отмечают 43% из них и у 17% присутствует канцерофобия (A. Mehik, 2001). У больных с абактериальным простатитом отмечается значительно больше признаков ипохондрии, депрессии и истерии (J. P. Berghuis, 1996).

Клинические проявления и диагностика

Основным симптомом, характеризующим СХТБ, является боль или дискомфорт в области промежности, малого таза, иногда иррадиирующая в нижние отделы спины, живота и наружные половые органы. Одним из типичных признаков является боль во время эякуляции (R. B. Alexander, 1996; J. C. Nickel, 1996; D. A. Shoskes 2004). Симптомы нарушения мочеиспускания стоят на втором месте и встречаются приблизительно у половины больных СХТБ. Следующая группа симптомов — это сексуальные расстройства (A. Mehik, 2001). СХТБ в значительной мере обусловливает возникновение психологических расстройств, снижая тем самым качество жизни больных (L. Keltikangas-Jarvinen, 1989; J. J. De la Rosette, 1993; A. Mehik, 2001). По своей значимости и влиянию на качество жизни СХТБ сравним с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца и болезнь Крона (K. Wenninger, 1996).

Для оценки симптомов хронического простатита в настоящее время используют шкалу NIH-CPPS (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) (M. S. Litwin, 1999; J. C. Nickel, 2001), включающую девять вопросов, касающихся всех аспектов СХТБ: боль, нарушение мочеиспускания и влияние на качество жизни. Высокая достоверность шкалы NIH-CPSI была подтверждена в практике первичной медицинской помощи (J. A. Turner, 2003) и в ходе эпидемиологических и клинических исследований (D. A. Shoskes, 1999; A. J. Schaeffer, 2002; P. Y. Cheah, 2003; J. C. Nickel 2003). Шкала NIH-CPSI переведена на ряд иностранных языков и успешно используется (Y. Kunishima, 2002; Mc. Naughton Collins M., 2001; H. Schneider, 2002).

Поскольку диагностировать СХТБ можно лишь методом исключения, целью клинического обследования является исключение каких-либо очевидных заболеваний мочеполовых органов, кишечника, нервной системы и др., способных вызвать имеющуюся боль. Клиническое исследование включает стандартный сбор жалоб и уточнение анамнеза; при этом обращают внимание на ранее перенесенные или рецидивирующие инфекции мочевых путей, заболевания, передающиеся половым путем, и т. д. Также необходимо учитывать имеющиеся сопутствующие заболевания, способные повлиять на возникновение СХТБ (сахарный диабет, нарушения иммунного статуса и т. д.) (R. B. Alexander, 1999).

Клиническое обследование должно включать осмотр и пальпацию наружных половых органов, промежности, паховой области, нижних отделов живота и пальцевое ректальное исследование (R. B. Alexander, 1999). Для уточнения размеров и состояния простаты рекомендуют трансректальное ультразвуковое исследование. Несмотря на отсутствие специфических ультразвуковых признаков СХТБ, у таких больных часто выявляют кальцинаты и конкременты простаты, а также усиление кровотока при допплеровском исследовании (N. F. Wasserman, 1999).

Уродинамическое исследование необязательно проводить всем больных СХТБ, однако при наличии симптомов нарушения мочеиспускания рекомендуются определение объема остаточной мочи и урофлоуметрия. В случае подозрения, возникшего на основании данных урофлоуметрии, на инфравезикальную обструкцию или дисфункциональное мочеиспускание больным показано проведение комплексной уродинамической диагностики, включающей исследование давление/поток с одновременной регистрацией активности поперечно-полосатого сфинктера уретры и профиль внутриуретрального давления.

Анализ мочи является основополагающим тестом в диагностике СХТБ. Общий анализ мочи производят с целью скрининга инфекции мочевых путей и гематурии. Также в диагностический комплекс рекомендуют включать исследование мочи на атипические клетки, позволяющие заподозрить рак in situ (J. C. Nickel, 2002).

Золотым стандартом в диагностике СХТБ остается локализационный четырехстаканный тест, предложенный Е. Meares и Т. Stamey в 1968 г. (E. M. Meares, T. A. Stamey, 1968). В ходе теста исследуют четыре образца: первая порция мочи, средняя порция мочи, ВСП и постмассажная порция мочи. Тест позволяет дифференцировать любую категорию простатита по классификации NIH, а также уретрит. Несмотря на трудоемкость и отсутствие исследований достоверности, исследователи часто ссылаются на этот тест (Mc. Naughton Collins M., 2000).

Более простой тест с исследованием лишь до- и постмассажной порций мочи у лиц с отсутствием уретрита был предложен J. Nickel (J. C. Nickel, 1997). Значительная бактериурия в домассажной порции мочи может быть признаком инфекции мочевых путей или острого бактериального простатита, тогда как преобладание бактериурии в постмассажной порции свидетельствует о хроническом бактериальном простатите. При отсутствии бактерий лейкоцитоз (более 10 в поле зрения), определяемый при микроскопии центрифугированной мочи постмассажной порции, соответствует воспалительной категории СХТБ (IIIA), а отсутствие бактерий и лейкоцитов — невоспалительному СХТБ (IIIБ). Чувствительность и специфичность теста составляют 91%, поэтому он рекомендован в качестве теста первой линии для скрининга простатита.

Определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) является одной из составляющих частей лабораторного диагностического комплекса у больных СХТБ. Как правило, у большинства больных этой категории показатель ПСА в норме, однако у ряда больных возможно повышение уровня ПСА, которое связывают с воспалительным процессом в простате (А. Б. Степенский, 2002; B. S. Carver, 2003). В случае сохранения повышенного уровня ПСА после курса антибактериальной терапии у больных с клиническими проявлениями хронического простатита решают вопрос о биопсии предстательной железы (R. Campo, 1996; C. B. Bozeman 2002).

Методика ПЦР представляет собой современный метод обнаружения прокариотических бактериальных и вирусных нуклеиновых кислот, характеризующийся высокой чувствительностью и специфичностью. Методика позволяет выявить нуклеиновые кислоты в любом материале, взятом из организма, и не требует наличия жизнеспособного микроорганизма, т. е. дает возможность определять внутриклеточные останки погибших бактерий и вирусов. ПЦР можно применять вне зависимости от ранее проведенной антибактериальной терапии. Однако из-за высокой чувствительности и контаминации взятых образцов или реагентов при нарушении технологии возможно получение ложноположительных результатов (S. Keay, 1998; M. A. Tanner, 1998; M. Kawai, 2002).

Лечение СХТБ

При лечении больных СХТБ необходимо отметить значительную роль плацебо-эффекта, благодаря которому может достигаться 30-процентное облегчение симптоматики. Простое наблюдение за такими больными, иногда даже без назначения лечения, позволяет значительно улучшить их состояние (D. A. Shoskes, 1999; Mc Naughton Collins M., 2000; J. C. Nickel, 1996, 2003).

Эффективность антибактериальной терапии при бактериальном остром и хроническом простатитах можно считать общепризнанной. Препаратами первого выбора служат антибиотики из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), преимуществом которых является широкий спектр действия и способность к высокой концентрации в ткани и секрете простаты (K. G. Naber, 1999). Более высокая эффективность фторхинолонов доказана в ряде сравнительных исследований (W. Weidner, 1991; K. G. Naber, 2000).

Целесообразность применения антибиотиков у больных СХТБ вызывает сомнение. По данным ряда авторов, положительный эффект от антибактериальной терапии наблюдают приблизительно у половины больных СХТБ (G. A. Barbalias, 1998; J. C. Nickel, 2001; D. A. Shoskes, 2003). С одной стороны, выявлена четкая корреляция между положительными данными исследования ПЦР выделенного секрета простаты и результатами лечения антибиотиками (A. R. Shahed, 2000; D. A. Snoskes, 2000), а с другой — до сих пор не ясно, существует ли взаимосвязь между данными бактериологического исследования, количеством лейкоцитов и наличием антител в секрете простаты, а также эффектом от антибактериального лечения (J. C. Nickel, 2001). Фторхинолоны оказывают определенное модулирующее воздействие на медиаторы воспаления (T. Yoshimura, 1996; H. F. Galley, 1997; W. W. Hochreiter, 2000; M.-T. Labro, 2000), а в экспериментах на крысах продемонстрированы обезболивающий и противовоспалительный эффекты антибиотиков (C. Suaudeau, 1993). С учетом отмеченных выше положительных эффектов антибиотиков больным с диагнозом СХТБ, установленным впервые в жизни, в качестве терапии первой линии рекомендуют 4-6-недельный курс антибактериальной терапии (T. Bjerklund-Johansen, 1998; J. C. Nickel, 2001; J. C. Nickel, 2003; D. A. Shoskes, 2003).

Наш опыт применения ципрофлоксацина в терапии 41 больного СХТБ в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед свидетельствовал о том, что антибактериальное лечение оказалось действенным у 17% пациентов. Однако продолжительный эффект терапии (более 17 мес) отмечен лишь у 5%, у остальных симптомы рецидивировали в среднем через 5 мес и повторное применение антибактериальных средств не принесло результата. Возможно, у этих больных положительная реакция на прием антибиотиков была связана с эффектом плацебо.

Применение αблокаторов у больных с СХТБ основано на теории дисфункционального мочеиспускания, приводящего к внутрипростатическому рефлюксу. Кроме того, существует еще один механизм действия αблокаторов, заключающийся в улучшении кровотока простаты вследствие снижения давления в ткани простаты за счет расслабления ее гладких миоцитов (A. Mehik, 2003).

Ряд авторов (R. B. Alexander, 1998), располагающих значительным опытом применения α 1 -адреноблокаторов (альфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин) при ХП, подчеркивают, что назначение данной группы препаратов на срок менее 6 мес приводит к частому рецидивированию симптоматики. И напротив, более длительное (не менее 8 мес) непрерывное клиническое применение α 1 -адреноблокаторов приводит к изменению экспрессии α 1 А-адренорецепторов (уменьшение активности α 1 А-адренорецептора или увеличению активности конкурентного рецептора), поэтому даже после отмены препарата видоизмененный рецептор демонстрирует свойства α 1 -адренергической блокады. Неэффективным подобный терапевтический подход главным образом оказывается у больных пожилого возраста, которые чаще имеют ДГП, кроме того, для них характерна большая выраженность воспалительного процесса в предстательной железе. Согласно современным представлениям, назначение αблокаторов относят к эффективным методам лечения больных СХТБ.

По нашим данным, эффективность применения уроселективного αблокатора омника (тамсулозин) 0,4 мг/сут в среднем в течение

6 мес у больных СХТБ составляет 53%. Анализ эффективности в разных категориях СХТБ не выявил статистически значимых различий.

Эффект нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) обусловлен их ингибирующим действием на синтез простагландинов. Несмотря на широкое распространение НПВС для лечения больных СХТБ, достоверных исследований их эффективности очень мало. В целом вопрос о применении НПВС у больных СХТБ решается каждым врачом индивидуально (M. A. Pontari, 2002).

Использование ингибитора 5αредуктазы, финастерида (альфинал, проскар, финаст) в лечении больных СХТБ основано на его способности снижать инфравезикальную обструкцию и внутрипростатический рефлюкс за счет уменьшения размеров простаты. Кроме того, уменьшение количества железистого эпителия может приводить к снижению давления в ткани простаты и улучшению ее микроциркуляции. По данным мультицентрового плацебо-контролируемого исследования эффективности финастерида, у больных СХТБ снижение выраженности симптоматики по шкале NIH-CPSI в группе финастерида составило 33%, а в группе плацебо — 16% (J. Downey, 2002).

В литературе также имеются данные, касающиеся использования других медикаментозных препаратов, назначающихся для лечения больных СХТБ. Речь идет о таких лекарственных средствах, как аллопуринол (B. E. Persson, 1996), биофлавоноиды (D. A. Shoskes, 1999), пентосан полисульфат (J. C. Nickel, 2000) и фитопрепараты (D. A. Shoskes, 2002). При использовании этих препаратов отмечен определенный положительный эффект, однако отсутствие контрольной группы не позволяет объективно оценивать полученные данные.

Кроме медикаментозной терапии, для лечения больных СХТБ используют различные методы физиотерапевтического воздействия. Одним из них является локальная гипертермия предстательной железы (В. В. Агаджанян, 1998; S. I. Zeitlin, 2002; А. В. Соколов, 2003). Благодаря минимальной инвазивности и простоте наибольшее распространение получили методики трансректальной (F. Montorsi, 1993; T. Shah, 1993) и трансуретральной микроволновой термотерапии (J. C. Nickel, 1996). По данным различных плацебо-контролируемых исследований, действенность трансректальной микроволновой гипертермии (с использованием аппаратов Primus, Prostatherm, Prostatron, Urawave, Hupertherm Et-100, Termex-2) составляет от 55 до 75%, при этом эффективность плацебо колеблется от 10 до 52% (T. Shah, 1993).

К другим более сложным и инвазивным методикам относят трансуретральную баллонную лазерную гипертермию (T. Suzuki, 1995) и трансуретральную игольчатую абляцию (P. H. Chiang, 1997). Механизм действия локальной гипертермии у больных СХТБ окончательно не ясен. В исследовании A. Zlotta и соавт. в результате проведения трансуретральной игловой абляции продемонстрирован эффект блокады αрецепторов и разрушение ноцицептивных С-волокон (A. Zlotta, 1997). Ближайшие результаты двух небольших неконтролируемых исследований свидетельствуют о высокой эффективности трансуретральной игловой абляции у больных СХТБ (P. H. Chiang, 1997; K. C. Lee, 2002), однако результаты плацебо-контролируемого исследования свидетельствуют об отсутствии различий в улучшении симптомов в группе трансуретральной игловой абляции и плацебо (S. Aaltomaa, 2001). Помимо вышеназванных эффектов отмечают антиконгестивное, бактериостатическое действие, а также активацию клеточного звена иммунитета (A. Sahin, 1998; E. N. Liatsikos, 2000; С. Д. Дорофеев, 2003).

Исторически сложилось так, что основным методом физиотерапии больных простатитом, включая СХТБ, является массаж простаты. Однако до сих пор не существует объективных данных, доказывающих его эффективность. В открытом исследовании комбинации массажа простаты с антибактериальной терапией был отмечен определенный положительный результат, однако в этом исследовании 2/3 больных страдали хроническим бактериальным простатитом, и не были использованы достоверные методики оценки симптомов (J. C. Nickel, 1999). В связи с этим вопрос об эффективности массажа простаты у больных СХТБ остался без ответа. Тем не менее данные исследования, проведенного у 43 мужчин (I. Yavassaoglu, 1999), позволяют говорить о положительном влиянии дренирования простаты в виде регулярных эякуляций на выраженность симптомов СХТБ.

В ряде исследований продемонстрировано определенное улучшение симптомов на фоне биологической обратной связи и упражнений, направленных на расслабление мышц у больных с дисфункциональным мочеиспусканием (G. A. Barbalias, 1990; D. H. Zermann, 2001) и спастическим состоянием мышц тазового дна (S. A. Kaplan, 1997).

Многие исследователи указывают на положительный эффект сакральной нервной стимуляции (H. E. Dijkema, 1993; W. F. Thon, 1999; R. A. Schmidt, 2001) и тибиальной нейромодуляции (M. R. van Balken, 2003) при хронической боли в области таза. Эффективность этих методик колеблется от 21 до 75%. Однако еще не получено убедительных данных, позволяющих говорить о преимуществах этих методов лечения перед плацебо.

Мы применили тибиальную нейромодуляцию у 21 больного СХТБ, у которых отсутствовал эффект от различного вида медикаментозной терапии. Основной курс лечения включал 12 сеансов продолжительностью 30 мин 1 раз в неделю. Субъективный положительный эффект отметили 71% больных. Объективное подтверждение действенности этой методики в виде снижения суммарного балла по шкале NIH-CPSI в среднем с 25,2 до 11,8 получено у 57% пациентов. Также у этих больных было отмечено изменение уродинамических показателей в виде увеличения цистометрической емкости мочевого пузыря, увеличения объема жидкости, вызвавшего первое ощущение наполнения мочевого пузыря и первого позыва на мочеиспускание, снижения максимального детрузорного давления, увеличения среднего показателя максимальной и средней скорости мочеиспускания. Трое больных избавились от симптомов обструктивного типа мочеиспускания, а пятеро пациентов — от ранее имевшихся признаков дисфункционального мочеиспускания. Мы не выявили принципиального различия в эффективности тибиальной нейромодуляции у больных разными видами СХТБ, что косвенно может служить подтверждением единой природы заболевания.

Хирургическое лечение СХТБ применяется крайне редко, однако в ряде случаев, при наличии инфравезикальной обструкции, возможны различные трансуретральные вмешательства. S. A. Kaplan и соавт. (S. A. Kaplan, 1994) представили ретроспективный анализ лечения 34 больных с клиническим диагнозом СХТБ, у которых терапия α 1 -адреноблокаторами оказалась безуспешной. При видеоуродинамическом исследовании выявлен обструктивный процесс с локализацией в области шейки мочевого пузыря у 31 из 34 больных. Этим пациентам была произведена ограниченная эндоскопическая трансуретральная инцизия предстательной железы на 5 часах, что привело к значительному уменьшению симптоматики в 30 случаях. При последующем наблюдении за данной группой больных в течение двух лет отмечено сохранение положительного клинического результата.

Таким образом, СХТБ в настоящее время остается распространенным, недостаточно изученным и трудно поддающимся лечению заболеванием. Адекватное лечение возможно лишь в случае адекватной диагностики. Отсутствие четко определяемых этиологических факторов развития этого состояния и противоречивые данные в отношении диагностических критериев снижают возможность четкой постановки диагноза. Отсутствует единый подход к выбору оптимальных методов лечения. Оценка огромного числа методов лечения этого заболевания затруднена из-за отсутствия стандартизированной системы оценки результатов лечения. Эти обстоятельства, наряду с упорным течением заболевания, приводят к развитию неврозов. Таким образом, очевидно не только медицинское, но и социальное значение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения СХТБ.

Е. Б. Мазо , доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
Г. Г. Кривобородов , доктор медицинских наук
М. Е. Школьников , кандидат медицинских наук
М. А. Горчханов
РГМУ, Москва

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ К УРОЛОГУ В ВОЛГОГРАДЕ

Что такое простатит, какие бывают простатиты? Что такое синдром хронической тазовой боли (СХТБ)?

Простатитом называется воспаление предстательной железы. Оно может быть острым и хроническим, инфекционным (бактериальным) или неинфекционным (абактериальным). Хронический абактериальный (неинфекционный) простатит еще называют синдромом хронической тазовой боли. Если же у пациента имеются симптомы простатита (прежде всего, боли в промежности), но признаки воспаления простаты присутствуют, то это воспалительный синдром хронической тазовой боли (категория IIIА). Если же у больного нет воспаления, то это невоспалительный синдром хронической тазовой боли (категория IIIВ). Пока до конца не изучен вопрос причины и развитие данной патологии.

Чем может быть вызван простатит и что предрасполагает к развитию хронического простатита и СХТБ?

Все причины заболевания можно разделить на две большие группы - внешние и внутренние. Среди неинфекционных факторов ведущая роль в последние годы отводится большинством исследователей хроническому спазму предстательного отдела уретры, что приводит к забросу мочи из уретры в простату, нарушению нормального опорожнения простаты и семенных пузырьков. Имеют значение также нарушения венозного оттока из органов таза, нейромышечная дисфункция мышц тазового дна, расстройства местной иммунологической сопротивляемости, недостаток концентрации в простате цинксодержащего простатического антибактериального фактора. Причины появления и развития СХТБ недостаточно разработаны. Вполне возможно, что под этим диагнозом скрывается целая гамма различных состояний, в том числе таких, когда предстательная железа вовлечена в патологический процесс лишь косвенно или не вовлечена совсем.

Какие предрасполагающие факторы развития простатита?

Предрасполагающими факторами являются: нерегулярная половая жизнь, малоподвижный образ жизни, ношение тесного нижнего белья, злоупотребление алкоголем, снижение защитных сил организма, гормональные нарушения, незалеченные очаги инфекции (гайморит, тонзиллит, кариес, холецистит и другие), инфекции мочевых путей, беспорядочная половая жизнь с разными половыми партнершами без использования презерватива.

Как чаще всего проявляется простатит, и синдром хронической тазовой боли?

Наиболее частым симптомом простатита является боль в промежности, мошонке, надлобковой области и внизу живота, паховой области и крестце. При простатитах часто бывает учащенное и болезненное мочеиспускание, пониженное половое влечение и преждевременное семяизвержение. Появление указанных симптомов - повод для обращения к врачу и прохождения специального обследования.

В чем заключается лечение синдрома хронической тазовой боли?

Сегодня с уверенностью можно сказать, что нет единого подхода к лечению СХТБ, современная медицина до сих пор не может решить окончательно проблему простатита. Для его лечения используются такие методы, как антибактериальная терапия, массаж предстательной железы, физиотерапия, иммунокорегирующая терапия и коррекция образа жизни. Главное - лечение следует начинать как можно раньше, строго соблюдая рекомендации врача. Простатит лечиться комплексно, при этом каждому пациенту врач подбирает индивидуальный комплекс лечебных мероприятий. При простатите лечение настолько трудное, что нельзя позволить себе пренебречь ни одним из упомянутых методов воздействия. Вылечить простатит один раз на всю жизнь невозможно. Простатит лечится на время. Качество лечения можно определить по срокам ремиссии (срок с момента окончания лечения до необходимости повторного лечения). Но устранить симптомы простатита и вызвать стойкую продолжительную ремиссию современная медицина в силах. Если больной будет четко и тщательно соблюдать все рекомендации врача, весьма вероятно, что неприятные и надоевшие симптомы простатита исчезнут на всю жизнь. Но при отсутствии лечения и профилактики, болезнь возвращается. Но не у всех есть деньги и время для постоянного лечения. Как можно помочь каждому человеку? Это всегда было для врачей больным вопросом.

Уважаемы больные с синдром хронической тазовой боли! Решение вашей проблемы очень сложная! Иногда для лечения требуется ни один месяц, а может, нужны будут и годы, чтобы наступило улучшение. Парадоксально, но факт, что в лечении абактериального, неинфекционного наиболее эффективны антибиотики. В комплексной терапии применяются препараты: улучшающие микроциркуляцию (флебодиа), антихолинергические средства, модуляторы и стимуляторы иммунитета, пептиды, эпелептическиие средства, ингибиторы ксантиногеназы, антидепрессанты и транквилизаторы, миорелаксанты и спазмолитики, ингибиторы 5L-редуктазы, адреноблокаторы, нестероидные противоспалительные средства, комплексы витаминов и микроэлементов. Все большее значение для лечения простатита приобретает фитотерапия (со-пальметто, про формула)- лечение лекарственными растениями, что связано с ростом осложнений при назначении синтетических препаратов и изменением фармакологического эффекта при совместном их применении, особенно при лечении лиц пожилого и старческого возраста. Преимущество растительных препаратов - в их низкой токсичности и возможности длительного употребления без существенных побочных действий. Иногда проводят интракутанную аутогемотерапия и лимфотропную терапию.

Сохраняет свое значение и массаж предстательной железы. Для лечения хронического абактериального простатита и СХТБ предложено большое количество разнообразных препаратов и методик, применение которых основывается на информации об их влиянии на различные этапы развития заболевания. Надежды на улучшение результатов лечения больных с тазовой болью, связано с прогрессом в области диагностики и дифференциальной диагностики этих состояний, совершенствования клинической классификации заболеваний, накоплением достоверных клинических результатов, характеризующих эффективность и безопасность лекарственных средств.

Методы лечения	Приоритет (0-5)
Антибиотики	4,4
L-адреноблокаторы	3,7
Курс массажа простаты	3,3
Противоспалительная терапия (НПВС и другие)	3,3
Обезболивающая терапия (анальгетики, амитриптилин, габапенти)	3,1
Лечение методом обратной биологической связи	2,7
Фитотерапия	2,5
Ингибиторы 5L-редуктазы	2,5
Миорелаксанты	2,2
Термотерапия (трансуретральная термотерапия, лазеротерапия)	2,2
Физиотерапия	2,1
Психотерапия	2,1
Альтернативная терапия (медитация, иглоукалывание и другие)	2,0
Антикоагулянты, капсацин	1,8
Хирургическое лечение	1,5

Какие физиотерапевтические методики, применяемые для лечения СХТБ?

В комплексной терапии применяют:

• Электрогальваническая ректальная стимуляция. Применение синусоидальных модулированных токов дает обезболивающий эффект, нормализует тонус простаты и кровоток магистральных сосудов. СМТ-терапия оказывают раздражающее действие на рецепторный аппарат кожи, импульсы от рецепторов поступают в центральную нервную систему, где создается преобладающий очаг раздражения этими токами, который по силе должен быть больше доминанты, связанной с заболеванием. В связи с этим прерывается поток патологических импульсов из болевой зоны в кору головного мозга. Наступает обезболивающий эффект. В настоящее время одним из физиологичных и эффективных методов лечения больных с СХТБ считается метод эндоуретральной и эндоректальной электростимуляции органов малого таза.
• Чрескожная эпидуральная стимуляция спинного мозга, каудальная анестезия бипивакаином с метилпреднизолоном. Возможно применение чрезкожной электронейростимуляции. При периферической электроанальгезии - электроды располагаются в зонах локальной болезненности, проекции или выхода нервов, рефлексогенных зонах.
• При сегментарной электроанальгезии - электроды в области паравертебральных точек на уровне соответствующих сегментов. При купировании болевого синдрома процедура может длиться до нескольких часов
• Трансуретральная микроволновая термотерапия, трансректальная гипертермия. В настоящее время различают два вида температурного воздействия - термотерапия и гипертермия. Современная аппаратура появляется одновременного использования уретрального и ректального нагрева на фоне воздействия бегущим магнитным полем. Такая возможность позволяет оптимизировать воздействие и сократить сроки лечения с максимальным процентом благоприятных исходов даже в запущенных случаях, уменьшить болевой синдром при тазовой боли.
• Озонотерапия - это использование специальных насыщенных медицинским озоном и кислородом смесей для лечения человека, профилактики заболеваний.
• Лазеротерапия.

Что дает лазеротерапия при простатите и СХТБ?

Чаще всего используется низкоинтенсивное инфракрасное лазерное облучение, которое обладает высокой проникающей способностью и позволяет облучать простату, как через кожу промежности, так и через стенку прямой кишки. При контакте инфракрасного лазера с биологической тканью достигается: активизация обменных процессов, увеличение энергопроизводства в митохондриях клеток и, как следствие, ускорение процессов регенерации; стимуляция более быстрой смены фазы отека фазой пролиферации с образованием рубца в очаге воспаления; пролонгирование и потенцирование действия медикаментов, что позволяет существенно уменьшить их дозы; усиление тканевого иммунитета; обеспечение анальгезирующего, а в ряде случаев обезболивающего эффекта. Лечение хронического простатита проводят в комплексе с традиционными терапевтическими методами. Возможно проведение лазеротерапии установкой одного излучателя над лоном, а второго - трансректально, используя ректальную насадку в таком же режиме. При этом режим облучения устанавливают в зависимости от активности воспалительного процессе. Профилактически наиболее показаны процедуры в осенне-весенние периоды года.

Что такое триггерные точки, триггерная стимуляция?

Отдельные локализованные анатомические зоны дискомфорта или боли в области промежности и таза могут быть пусковыми (триггерными) точками, ведущими к развитию миофасциальной боли. Компрессия на эти точки вызывает ощущение боли и реакцию пациента в виде непроизвольного движения. Триггерные точки обнаруживаются в области окончаний двигательных нервов. Таким образом, триггерная точка (ТТ) (триггерная зона, триггерная область), фокус гиперраздражимости ткани, который болезнен при сдавлении, а при повышенной чувствительности отражает боль и болезненность. Триггерная стимуляция - стимуляция в ритме колебаний потенциалов мозга. Лечебное воздействие на триггерные точки включают: тепловые процедуры, массаж, ишемическая компрессия, инъекции анестетиков, электронейростимуляция, йога, иглорефлексотерапия, биологически обратная связь, упражнения по релаксации. Наиболее распространенным является метод триггерной фотостимуляции. Воздействие на миофасциальные пусковые (триггерные) точки осуществляется с помощью массажа таза. Рекомендуется выполнять его при положении больного на левом боку. Внутренний тазовый массаж - этот трудоемкий вид терапии. В некоторых случаях, для достижения умеренного прогресса, длительность процедуры может достигать часа. Как правило, необходимо несколько месяцев лечения с недельным интервалом. Лечение проводится 2 раза в неделю в течение 4 недель, 1 раз в неделю в течение 8 недель, далее по необходимости.

Какой современный метод лечения хронической тазовой боли применяется?

Ботулинический токсин это препарат, который реально открывает новые возможности в медицине. Вначале нужно пробовать решить проблему с помощью лекарств. Если это не помогает, то в настоящее время есть эффективный метод введение ботулинического токсина Lantox. В урологии за последние 10 лет основные успехи связаны именно с ним. Используется также самое качество ботакса, как и в косметологии - расслабление мышц. Введение Лантокса не очень болезненные процедуры. По желанию они могут проводиться под местной анестезией. Препарат вводится в мышцы, что приводит к их расслаблению. Процессы приходят в норму. Это метод лечения, имеет наименьшее число побочных эффектов. Это не операция, не имплантация. И чаще все делается амбулаторное. Обычно препарат действует в течение полугода, а потом требуются повторные инъекции. Но бывают случаи, когда достаточно одной процедуры. Есть больные, которые прекрасно себя чувствуют уже несколько лет. Лечение направлено в первую очередь на улучшение качества жизни больных. Эффективность лечения близка к 80%.

Что такое массаж предстательной железы?

Массаж предстательной железы - один из самых известных способов лечения больных хроническим простатитом. Предложенный в 1858 г. Lowenfeld широко применяется в комплексном лечении больных и в настоящее время. Эту процедуру выполняет только врач. Пальцевой массаж предстательной железы улучшает кровоснабжение и уменьшает венозный застой в ней, способствует приливу артериальной крови в ткань железы и тем самым улучшает ее трофику и функцию, способствует устранению застоя секрета и улучшению дренирования ацинусов. Рекомендуют учитывать следующие принципы при выполнении массажа предстательной железы: чем более выражены изменения в простате, тем менее активным количество сеансов массажа предстательной железы должен быть, недопустим грубый массаж предстательной железы, ибо он может вызвать обострение и распространение воспалительного процесса, процедура начинается с менее интенсивных движений, а заканчивается более интенсивными. Вначалё массируют одну долю. Затем такие же движения выполняют по другой доле железы. При застойных явлениях в семенных пузырьках или их увеличении массаж следует начинать с семенных пузырьков. В заключение делают скользящие движения по срединной бороздке, при этом секрет предстательной железы попадает в уретру. Критерием правильно выполненного массажа является: отсутствие или уменьшение болевых ощущений. Продолжительность массажа - от 0,5 до 1,5 мин. После массажа больному рекомендуют помочиться. Продолжительность курса составляет от З до 8 недель.

Какой курс лечения при синдроме хронической тазовой боли можно предложить?

Вначале определяются точки болей чувствительности триггерных зон - зоны Циммермана, простаты, промежности, над лоном и др. Проводят общее обезболивание НПВС, местное обезболивание (блокады с новокаином и антибиотиками триггерных зон, сакральных нервов, семенного канатика по Лорин-Эпштейну). Далее применяют седативные препараты и антидепрессанты (энерион, мелипрамин). Проводиться длительная многочасовая нейростимуляция тибиального нерва, ануса, внутриполостная уретральная электростимуляция, пальцевой длительный электромассаж простаты и триггерных зон через прямую кишку. Далее проводят фонофорез с тестостероном или гидрокортизоном на триггерные зоны, лазеромагнитотерапию на точку Ашу. Необходимо до 3 месяцев прием антибиотиков.

Какая профилактика простатита и синдрома хронической тазовой боли?

• Регулярная сексуальная активность. Нормализация половой жизни является главным направлением профилактики простатита. Каждый мужчина должен обладать определенными знаниями об особенностях ритма и интенсивности половой жизни, частоте половых сношений, длительности половых актов, соблюдении психологических требований к половой деятельности и т.п. Несмотря на то, что понятие о норме половой жизни является относительным, для нее существует средняя физиологическая норма. Чаще всего в возрасте 20 - 45 лет совершают 2-3 половых акта в неделю, длительность которых составляет 1.5 - 2 минуты. Естественно, что и у здоровых мужчин могут быть отклонения в ту или другую сторону от названных средних показателей. Мужчины в возрасте до 25 лет совершают половые акты чаще, а старше 45 лет - реже, но продолжительность их больше. Половая активность должна проявляться естественно. Если мужчина стремится искусственно увеличить число половых сношений, то это половое излишество может привести к нарушению кровотока в предстательной железе, к венозному застою и развитию простатита.
• Старайтесь нормализовать свою половую жизнь, реже меняйте партнеров, предохраняйтесь, не используйте практику прерванного акта. Существенное значение имеет психологическая и сексуальная совместимость супругов или партнеров, достигнуть которой иногда весьма непросто. Важную роль в предупреждении венозного застоя в предстательной железе и в предупреждении простатита играет так называемое полное половое сношение, когда половой акт протекает нормально и заканчивается семяизвержением во влагалище. Однако во избежание зачатия мужчины часто прибегают к прерыванию полового акта в момент начинающегося семяизвержения, для чего половой член извлекают из влагалища, и эякуляция происходит вне его. Подобный половой акт приводит к застойным изменениям в предстательной железе, что способствует развитию простатита.
• Следует также избегать переохлаждений, избыточного воздействия вибрации, травматизации промежности (длительная езда на велосипеде). Переохлаждения является одним из факторов, способствующих застою венозной крови и секрета в предстательной железе.
• Откажитесь от моды, заставляющей постоянно ходить в обтягивающих и тугих плавках. Свободные хлопчатобумажные трусы намного гигиеничнее и не препятствуют нормальному кровотоку в простате.
• Не менее важно своевременное и правильное лечение воспалительных заболеваний в организме, особенно воспаления мочеиспускательного канала, так как у большинства больных именно из уретры микробы проникают в предстательную железу.
• Следует обратить особое внимание на недопустимость злоупотребления алкогольными напитками. Алкоголь усиливает приток крови к малому тазу, в том числе к предстательной железе, но одновременно нарушает ее кровоток, что и вызывает развитие застойного простатита. Кроме того, при систематическом употреблении алкоголя снижается уровень мужских половых гормонов в крови, в результате чего создаются предпосылки для развития воспалительного процесса в предстательной железе, появления половой слабости. Курение и алкогольные напитки исключаются.
• Наилучшей профилактикой простатита является активный образ жизни. Больше двигайтесь. Побеспокоиться о своем здоровье нужно и тем, кто значительную часть рабочего времени проводит в сидячем положении, так как это является причиной венозного застоя в предстательной железе и также способствует развитию простатита. При недостаточной физической нагрузке показан активный отдых (волейбол, плавание, теннис, бадминтон). При физической работе рекомендуется пассивный отдых. Обязательна ежедневная утренняя гимнастика с последующими водными процедурами.
• Правильное питание (сбалансированный состав пищи, профилактика запоров). Рациональный пищевой режим (усиленный - для истощенных и разгрузочный - для тучных) требует достаточного количества белка и углеводов. Полезно включать в меню яйца, телятину, творог, морковь, абрикосы, алычу, тыкву, свеклу, арбуз и другие овощи и фрукты. Обязательны в рационе растительные жиры (подсолнечное, кукурузное, оливковое масло). При бесплодии рекомендовано употребление меда (по 1-2 столовых ложки в день).
• Полезны водные процедуры: обтирание, душ, ванны, купание, которые оказывают на нервную систему различное воздействие. Так, теплые процедуры (35 - 38°С) успокаивают нервную систему, а холодные (15 - 20°С) и горячие (40°С и выше) - возбуждают. Рекомендуется через день принимать ванны с водными экстрактами корневищ вира, семян горчицы и травы мяты. Смесь, содержащую по 40 г каждого растения, заливают 3 л кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, настаивают 45 минут, процеживают и вливают в ванну. Полезны общие ванны с отваром овсяной соломы, полевого хвоща, а также паровые сидячие ванны с отваром цветков ромашки аптечной, татарника колючего или травы укропа огородного, коры дуба обыкновенного.
• Употребление лекарственных растений, обладающих общеукрепляющим, поливитаминным действием, полезно особенно в весеннее время всем мужчинам, независимо от степени нарушения половой функции. Чаще всего используют плоды шиповника коричного, калины обыкновенной, рябины обыкновенной и облепихи крушиновидной, плоды и листья смородины черной, земляники обыкновенной, ягоды клюквы четырехлепестной и черники, лук различных сортов, щавель обыкновенный и ревень огородный (тангутский). Показаны настои из трав: первоцвета лекарственного, медуницы лекарственной, крапивы двудомной, спорыша (горца птичьего), рекомендуется регулярное употребление лимона с медом.

Материал подготовлен врачом урологом, физиотерапевтом Акимовым Олегом Викторовичем

– это диагноз, выделенный для обозначения комплекса симптомов, ведущим среди которых является боль в нижней половине живота, пояснице, наружных половых органов и . Согласно международным рекомендациям, диагноз устанавливается при существовании болей в течение свыше 3 месяцев.

Основанием для постановки диагноза служит именно наличие болей. Никаких или рентгенологических признаков для подтверждения синдрома хронической тазовой боли не существует. Напротив, если в ходе дополнительных методов обследования выявлены какие-либо изменения, они будут являться подтверждением другого, более точного . Проще говоря, синдром хронической тазовой боли устанавливается в том случае, если пациента длительно беспокоят боли в области малого таза, необъясненные другими причинами.

Кроме наличия болей, у пациентов нередко отмечаются разнообразные дисфункции со стороны органов малого таза ( , нарушения мочеиспускания и дефекации). В совокупности с постоянными и изматывающими болями эти расстройства существенно снижают качество жизни пациентов, иногда достаточно молодых, негативно влияя на работоспособность и психологическое состояние. Больные становятся депрессивными, подавленными, постоянно испытывают чувство тревоги за свое здоровье и живут в ожидании возобновления болей.

Боли в области малого таза могут отмечаться как у мужчин, так и у . Однако диагноз синдрома хронической тазовой боли применяется в основном по отношению к мужчинам, страдающим особой формой простатита – (простатит категории III). Этот вид воспаления предстательной железы составляет до 90-95% от всех случаев простатита. В свою очередь, простатит категории III делится на синдром хронической воспалительной тазовой боли и синдром хронической невоспалительной тазовой боли.

Критерии постановки диагноза

Боли в малом тазу, области поясницы, промежности или наружных половых органов, беспокоящие дольше 3 месяцев.

• Отсутствие микроорганизмов в результатах посева мочи на стерильность (чаще оценивается 2-х или ).
• При отсутствии данных за опухолевые образования предстательной железы (злокачественные или доброкачественные) или за другие заболевания органов малого таза.

Причины заболевания

1. Простатит , возникший на фоне заболеваний, передающихся половым путем. Инфекционными возбудителями в данном случае выступают уреплазмы, хламидии, гонококки, микоплазмы, трихомонады, в некоторых случаях – грибы, вирус герпеса или гарднереллы. Хотя в результатах микробиологических исследований мочи и секрета простаты возбудителей инфекции не находят, в самой простате у большинства пациентов все же обнаруживаются какие-либо микроорганизмы. Косвенным подтверждением инфекционного происхождения синдрома хронической тазовой боли может служить так же эффективность антибактериальной терапии.
2. Воспаление предстательной железы химической природы – развивается вследствие попадания мочи в протоки и железы простаты.
3. Аутоиммунный простатит .
4. Нарушения в работе центральной и периферической нервной систем.
5. Повреждения нервов и мышц промежности или органов малого таза в результате воспаления или травмы.
6. Неврогенные и психологические факторы.

Обследование пациентов с синдромом хронической тазовой боли

В связи с таким многообразием причин заболевания, перед назначением лечения пациентам, страдающим синдромом хронической тазовой боли, необходимо провести глубокое обследование. Современный алгоритм обследования разработан с учетом рекомендаций Европейской Ассоциации Урологов от 2008 года и состоит из 3 этапов. Первый этап – базовое обследование, обязательное для всех пациентов. Второй этап – дальнейшее обследование (рекомендованное, но не всегда обязательное), которое выполняется не всем пациентам, а только тем, у которых есть необходимость уточнения механизмов заболевания для назначения успешного лечения. Третий этап – обследование в отдельных случаях – требуется для исключения заболеваний, которые имеют клинику, схожую с проявлениями синдрома хронической тазовой боли.

Базовое обследование

Обследование, обязательное для всех пациентов с подозрением на синдром хронической тазовой боли, включает в себя тщательный опрос больного с изучением жалоб, истории болезни; осмотр с проведением пальпации (прощупывания) живота, области промежности, поясницы, с обязательным использованием пальцевого ректального исследования; проведение общего анализа мочи с посевом средней порции на стерильность.

Дальнейшее обследование

1. Оценка симптомов заболевания с проведением анкетирования пациента и подсчетом индекса симптомов простатита — NIH-CPSI . Для проведения анкетирования больному выдается опросник, а за каждый ответ начисляется определенное количество баллов. Анкета была разработана Национальным институтом здоровья США в 1999 году и служит для объективной оценки жалоб пациентов. При помощи балльной системы измеряется выраженность болевого синдрома, нарушений мочеиспускания и дискомфорта, а так же их влияние на качество жизни пациента. Компактность опросника позволяет пациенту быстро на него ответить (в течение 4-5 минут), а врачам дает возможность массового опроса в ходе диспансерных осмотров и выявления характерных признаков простатита, причем полученная информация будет носить не поверхностный, а достаточно полный и подробный характер. Но при этом любая анкета не должна исключать дальнейшей беседы пациента с врачом.
2. Проведение 2-х или 4-х стаканной пробы с микроскопическим исследованием осадка и посевом мочи.
3. Урофлоуметрия – измерение скорости мочеиспускания, напряженности струи мочи и оценка непрерывности/прерывистости.
4. УЗИ мочевого пузыря до и после микции (мочеиспускания) с определением объема остаточной мочи.

Обследование в отдельных случаях

1. Заполнение пациентом опросника «Симптомы заболевания предстательной железы» (International Prostate Symptom Score — IPSS) — это международная система, разработанная для оценки в баллах симптомов заболеваний предстательной железы. Здесь так же учитывается влияние симптомов заболевания на качество жизни больного. Пациенты заполняют анкету самостоятельно, а подсчет баллов и общую оценку дает врач. Так же, как и подсчет индекса симптомов простатита — NIH-CPSI, данный опросник позволяет сосредоточить больного на важных аспектах заболевания, а для врача упрощает процесс изучении истории болезни и жалоб.
2. Лабораторные методы обследования: цитология (исследование клеточного состава) мочи; изучение микрофлоры уретры (исследуется 1-я порция 2-х стаканной пробы или берется на флору из уретры); микроскопический и микробиологический анализ семенной жидкости (эякулята); анализ крови на простат-специфический антиген.
3. Инвазивные (с проникновением внутрь) методы уродинамического обследования – назначаются, если в ходе урофлоуметрии были выявлены значительные изменения. Измеряется давление внутри мочевого пузыря, в некоторых случаях проводится цистоскопия – осмотр мочевого пузыря при помощи эндоскопического прибора – цистоскопа, который вводится через уретру. Учитывая сложность процедуры и возможность осложнений, цистоскопия рекомендуется только при наличии строго определенных показаний.
4. Визуализация предстательной железы УЗИ–методами (трансректальное УЗИ, УЗИ органов малого таза и брюшной полости) и при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Из новейших методов диагностики синдрома хронической тазовой боли все большую распространенность получает иммуногистохимическое исследование секрета простаты. Это весьма информативное исследование, по результатам которого можно оценить степень воспаления и вероятность развития осложнений простатита, выявить наличие изменений в предстательной железе и пути их устранения, а также обнаружить другие принципиально важные проблемы и способы их решения.

Лечение

Синдром хронической тазовой боли чрезвычайно тяжело поддается лечению. Если был установлен этот диагноз, необходима только высококвалифицированная медицинская помощь с рекомендациями врачей нескольких специальностей – уролога, невролога, психотерапевта и физиотерапевта. Только грамотные специалисты с учетом всех полученных при обследовании данных могут назначить достаточно эффективное лечение. Никакие способы самолечения или народные средства пациентам с синдромом хронической тазовой боли не только не помогут, но и способны значительно ухудшить состояние.

Лечение должно проводиться комплексно – с использованием лекарственных препаратов и физиопроцедур. Из лекарственных средств чаще всего назначаются антибактериальные препараты, α-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты. При выраженности болевых ощущений возможно использование даже наркотических анальгетиков. Достаточно широко используются лекарственные препараты растительного происхождения. Дополнительно могут быть назначены антидепрессанты и седативные препараты, которые кроме благотворного влияния на психическое состояние больного оказывают и некоторый болеутоляющий эффект или снижают восприимчивость к болевым ощущениям.

Синдром хронической тазовой боли требует обязательного участия в процессе лечения самих пациентов. Здесь будет необходима и коррекция образа жизни (повышение физической активности, нормализация питания, отказ от вредных привычек – алкоголя, курения), и обучение больных методикам расслабления, специальным физическим упражнениям (комплекс ), самостоятельному проведению массажа простаты.

Из физиотерапевтических методик большое значение придается массажу простаты и общему массажу, различным расслабляющим методикам, иглоукалыванию, проводится трансректальный и трансперинеальный ультрафонофорез простаты.

Хирургические методы лечения (трансуретральная резекция простаты или инцизия шейки мочевого пузыря) применяются крайне редко, в основном, при наличии осложнений.

Периодическая боль в промежности, мошонке, крестце может быть вызвана такой болезнью как синдром хронической тазовой боли у мужчин. Лечение важно начать как можно скорей, чтобы оно было более результативным и быстрым. Чаще возникают ситуации запущенности болезни из-за недостаточно серьезного отношения к нему и игнорировании симптомов.

Свернуть

В мире наблюдается тенденция к гипердиагностики такого заболевания. То есть зафиксировано большое количество неправильной постановки данного диагноза. По этой причине лучше обратиться к нескольким докторам для подтверждения заболевания.

Насторожить мужчину и стать стимулом к походу в медицинское учреждение должны такие проявления, как:

• боли разной интенсивности и продолжительности в области мошонки, полового члена, внизу живота, промежности, малого таза, в пояснице;
• болевые ощущения при эякуляции;
• какие-либо нарушения мочеиспускания;
• сексуальные расстройства.

Все эти проявления влияют на качество жизни мужчины и могут стать причиной психических расстройств, что в свою очередь, только усугубит общую картину болезни.

Это заболевание по-другому называют хроническим абактериальным . Существует несколько теорий происхождения синдрома тазовой боли у мужчин.

1. Простатит, воспаление кишечника, цистит. То есть воспаления сухожилий и тазового дна из-за близкого расположения с очагом воспалительного процесса инфекционного происхождения. На этом фоне появляются сильные боли в области живота, ануса и паховой области.
2. Химическое воспаление. Происходит по причине рефлюкса мочи в простату. При нормальном функционировании она не попадает в простату. Но при патологии наличие этой жидкости вызывает воспаление, так как моча содержит соли и другие раздражающие простату вещества.
3. Ущемление нервов таза. Боль возникает из-за того, что связки, расположенные рядом с нервами, уходящими в мошонку и ноги, увеличиваются в размерах и припухают. Происходит сдавливание нервов, расположенных вблизи. Это сопровождается болями, которые отдают в область спины, мошонки, ног, копчик и половой член.
4. Расстройства в работе иммунной системы. Встречается как недостаточная активность, при которой бактерии долго находятся в пораженном органе, так и гиперактивность, то есть иммунная система сама атакует предстательную железу.
5. Повышенное восприятие боли. Оно возникает, когда боль носит длительный характер, вследствие чего нервная система истощается. В результате боли становятся чаще и интенсивней, а эффект от болеутоляющих препаратов уменьшается.
6. Психические и психологические проблемы. Частые стрессы, переутомления и депрессии также могут привести к данному заболеванию.

К другим причинам можно отнести травмы позвоночника, инфекции и нарушения кровообращения.

Наличие разных факторов, которые привели к возникновению синдрома хронической тазовой боли одновременно у одного больного, делают процесс диагностики и лечения более трудным.

При подтвержденном диагнозе лечение желательно проводить комплексное. Оно будет более результативным, и облегчение симптомов настанет быстрей.

Синдром хронической тазовой боли у мужчин на сегодняшний момент поддается лечению многими способами:

• лечение лекарственными препаратами;
• массаж простаты;
• трансуретральная резекция простаты;
• физиотерапия;
• лазерная терапия;

Медикаментозное лечение подразумевает прием таких препаратов как антибиотики, спазмалитики, цитомедины, обезболивающие препараты, альфа-адреноблокаторы, антидепрессанты, анксиолитики, мышечные релаксанты. Назначение делается исходя из причины заболевания и личных особенностей здоровья и хронических болезней конкретного человека.

Массаж простаты позволяет наиболее точно определить стадию болезни. Болевой синдром уменьшается, восстанавливается кровообращение и нормализуется отток секрета.

Физиотерапия практически не имеет побочных эффектов. При ее применении уменьшается рост микроорганизмов и снижается воспалительный отек. Ускоряется заживление и повышается устойчивость к повреждениям. Улучшается кровообращение и приходят в норму обменные процессы.

Лазерная терапия позволяет ускорить процесс регенерации. При ее проведении эффект от применения лекарственных препаратов увеличивается и активизируются обменные процессы.

Профилактика

Чтобы обезопасить себя от данного заболевания желательно выполнять некоторые рекомендации.

1. должна быть регулярной. Для мужчин в возрастной категории от 20 до 45 лет средние показатели нормы около 2-3 интимных отношений за 7 дней. При этом частота должна носить естественный характер, без искусственного увеличения количества. Иначе это может спровоцировать нарушение кровотока и появление простатита.
2. Нормализовать сексуальные отношения. Имеется ввиду наличие постоянного партнера и использование средств защиты.
3. Уменьшить число прерванных актов. При частой практике это может привести к застойным изменениям в простате.
4. Избегать воздействия длительных вибраций и травм.
5. Исключить переохлаждения.
6. Важно лечить во время и долечивать все заболевания, особенно воспалительной этиологии мочеиспускательного канала.
7. Уменьшить или исключить употребление алкогольных напитков. Из-за них к малому тазу усиливается приток крови, одновременно нарушается кровоток, что способствует возникновению застойного простатита. Также снижается уровень мужских гормонов, что приводит к появлению половой слабости.
8. Утренняя зарядка и активные виды спорта считаются одной из лучших профилактик. Однако если в течении дня имеется большая физическая нагрузка, то отдых должен быть пассивным.
9. Ввести рацион отвары и настои из полезных для мужчин трав, которые обладают общеукрепляющим действием. К ним можно отнести шиповник, рябину, калину, облепиху, клюкву, чернику, плоды и листья черной смородины. Полезны будут употребление щавеля обыкновенного, лука любого сорта и ревеня огородного. Настои можно приготовить из медуницы, крапивы, спорыша. Лимон с медом также окажет благоприятное воздействие, особенно в весенне-осенний период.

Существует множество причин, которые приводят к возникновению боли в тазовой области. Это зависит и от пола пациента (мужчина или женщина), и от наличия в анамнезе травм, острых и хронических заболеваний, нарушения репродуктивной функции, при появлении неврологических и васкулярных патологий и многого другого.

Боль в тазу может быть как острой, так и носить хронический характер. Купироваться «легкими» анальгетиками или уходить лишь после применения наркотических средств и устранения причины боли.

Боль в тазовой области

Наиболее часто тазовые боли возникают при гинекологических патологиях, нарушениях менструального цикла (у женщин) и урологических заболеваниях (простатит у мужчин), а также при переломах костей таза и повреждениях области тазобедренного сустава, различных острых и хронических состояниях со стороны органов пищеварения и мочеиспускания (непроходимость, наличие камней в почках и др.), злокачественных процессах.

Нередко боли в тазу являются следствием неврологических нарушений и проявлением стрессовых ситуаций (боль психогенного характера).

Перед тем как приступить к лечению болевого синдрома, необходимо четко представлять, ЧТО является источником боли и характеристики первичного заболевания.

Тазовая область образована парными одноименными (тазовыми) костями и двумя непарными – крестцовой костью и копчиком.

Таз является важным элементом костной системы, выполняя защитную функцию (для органов, которые расположены в полости, а ее границами являются кости таза), опорную (это массивное костное образование находится в нижней части позвоночника, являясь своеобразной «подставкой» для позвоночного столба и связанного с ним мышечно-суставного комплекса) и соединительно-образующую. Именно к костям таза (в районе вертлужной впадины) крепятся нижние конечности, а через костное кольцо, образованное тазовыми костями и крестцовой костью, осуществляется их иннервация и кровоснабжение.

Костное кольцо условно делит таз на два отдела – большой таз и малый.

Область большого таза является «логичным» продолжением брюшной полости, в которой находятся внутренние органы. Ее боковыми границами являются крылья подвздошных костей (которые входят в состав тазовых). Спереди большой таз не имеет костной стенки и ограничивается мышечными волокнами передней брюшной стенки.

Область малого таза расположена книзу от условной линии и образована лобковыми костями спереди и седалищными костями – сбоку (эти кости входят в тазовые кости), а сзади ограничена крестцом и копчиком.

В малом тазу расположены мочевой пузырь, прямая кишка и половые органы: матка, яичники – у женщин, семенные пузырьки и предстательная железа – у мужчин.

Форма мужского и женского таза различна – женский имеет более широкие размеры. Это связано с детородной функцией женского организма.

Заболевания костей

Остеоартрит и остеоартроз. Дегенеративные изменения костных сочленений – суставов, которые носят хронический характер.

Отличие остеоартрита от остеоартроза заключается в механизме развития заболевания. При артрозе – это постепенное нарастание симптомов заболевания, характерное для людей преклонного возраста, с вовлечением в патологический процесс исключительно области сустава.

Артрит поражает чаще в молодом возрасте и может быть следствием общего воспалительного процесса в организме.

Поражения тазобедренных суставов проявляется болевыми ощущениями в области таза (со стороны пораженного сустава) во время движения. В состоянии покоя боль успокаивается. По мере прогрессирования заболевания интенсивность болевого синдрома во время нагрузок возрастает, он не стихает даже в состоянии покоя, а наоборот, может усиливаться ночью.

Пальпаторно отмечается болезненность пораженной области.

Инфекционные артриты. Поражения костных сочленений, вызванные попаданием в полость сустава бактерий и микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, грамотрицательных бактерий). Как правило, поражаются несколько суставов одновременно.

Заболевание с первых дней проявляется резкими, интенсивными болями в пораженной области. Легко обнаруживается при осмотре: припухлостью сустава, отечностью, сильной болезненностью при надавливании. Движения резко ограничены.

Заболевания протекает со всеми симптомами острого воспалительного процесса: ознобом, значительным повышением температуры, лихорадкой, обильным потовыделением и т. д.

Нарушение кровоснабжения костей. Каждая отдельная костная структура имеет собственное кровоснабжение, с помощью которого обеспечивается питание костной ткани. При нарушении кровоснабжения костей таза и области тазобедренного сустава (переломах, различных заболеваниях) развивается некроз костной ткани, который характеризуется появлением болевых ощущений и ограничением движения в тазобедренном суставе.

Переломы костей таза. Относятся к тяжелым переломам, та как сопровождаются сильной кровопотерей.

На месте повреждения – гематома, отечность мягких тканей, визуализируется деформация кости. Боль в месте повреждения целостности костной ткани настолько выражена, что может спровоцировать болевой шок (из-за сжатия нервных окончаний).

Нередко переломы костей данной локализации сочетаются с повреждениями внутренних органов, внутренними кровотечениями.

Рак костей. Одним из главных симптомов злокачественных образований костной ткани таза является появление периодических болей как в самой кости, так и окружающих ее тканях.

Симптомы нарастают пропорционально росту опухоли. Выраженные незначительно на начальных стадиях (беспокоят, как правило, в ночное время), со временем болевые ощущения становятся более интенсивными.

Происходят дегенеративные изменения костной ткани, патологические переломы учащаются: не только незначительная нагрузка, но и опора (например, в стоячем положении) на пораженный участок может вызвать нарушение целостности кости.

Менее распространены общие симптомы: потеря веса, лихорадка, потовыделение и т. д., как правило, они появляются при метастазировании первичной опухоли костной ткани в другие органы и системы.

Саркома подвздошной кости. Злокачественное образование костной ткани подвздошной кости.

Болевой синдром возникает на начальных стадиях заболевания, вне зависимости от нагрузки и положения тела. Вначале носит периодический характер, со временем боль усиливается, становится четко локализированной, носит ноющий, тупой характер. Особенно ее интенсивность беспокоит пациентов ночью, во время сна. При пальпации пораженный участок не «отвечает» усилением болевых ощущений (или их интенсивность увеличивается незначительно).

Кости становятся хрупкими, переломы возникают при небольших нагрузках. Кожные покровы не гиперемированы, симптомы воспалительного процесса отсутствуют.

У детей могут появляться болевые ощущения в области живота, сопровождаемые тошнотой и рвотой.

Симфизиолиз (боли после родов). Патология возникает после родов и является следствием расхождения лобковых костей или разрывом костного сочленения – симфиза.

Пациентки жалуются на сильный болевой синдром в области лобка, распространяющийся на всю тазовую зону, поясничный отдел спины. Усиливается при движении, нагрузках. Двигательная активность резко ограничена.

Пальпаторно определяется подвижность симфиза. Восстановление проводится с помощью специальных фиксирующих бандажей, но при следующей беременности симфизиолиз может повториться.

Асептический некроз головки бедренной кости. Поражение тазобедренного сустава, вызывающее омертвение (некроз) костной ткани. Как правило, возникает из-за нарушения трофики тканей.

Интенсивность симптомов зависит от степени патологических изменений:

• болевой синдром;
• ограничение движений в суставе бедренной кости;
• при осмотре отмечается уменьшение мышечной массы со стороны пораженного сустава;
• из-за усиления болезненности при движении появляется хромота.

Заболевания мышц

Миофасциальный синдром. Процесс хронического характера, развивающийся в мягких мышечных тканях и нервных волокнах, может выступать как сопутствующая патология при воспалительных процессах внутренних органов.

Имеет четко выраженную клиническую картину:

• болевые ощущения локализированы в мышцах, носят тупой, приглушенный характер;
• боль возникает неожиданно, ее появление не связано с физической нагрузкой или пребыванием в определенном положении;
• как интенсивность боли, так и ее затихание происходит спонтанно;
• пальпация мышечных волокон в пораженной области болезненна;
• болевые ощущения могут возникать в любом участке тазовой области, как правило, носят асимметричный характер.

Фибромиалгия. Поражение мягких тканей характеризуется болевым синдромом, распространяющимся по мышечным и костным тканям таза; четкой локализации, «очага» боли не наблюдается.

Сопутствующие симптомы:

• дискомфорт в мышцах: скованность, покалывание, слабость;
• присутствует клиническая картина хронической усталости: утомляемость, вялость, нарушение сна, головные боли.

Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы. Скопление гноя является следствием воспалительного, инфекционного процесса мышечных волокон в поясничной зоне.

Воспаление протекает с характерными симптомами: повышенной температурой, ознобом, обильным потовыделением, лихорадкой и т. д. Боль – постоянная, ноющая, тупая в области подвздошной ямы. Пассивные движения тазобедренного сустава ограничены, разгибательные движения провоцируют усиление боли по всей длине мышцы.

При осмотре визуализируется припухлость в углублении подвздошной кости, которая со временем принимает форму веретена или шара. При пальпации максимальная интенсивность болевого синдрома наблюдается в зоне малого вертела.

Гематома. Это нарушение целостности кровеносных сосудов, возникающее в результате травмирующего фактора. В поврежденном месте происходит подкожное скопление крови, при этом сохраняется целостность кожного покрова.

Основной симптом – боль в месте воздействия травмирующего фактора (усиливается при надавливании). Визуализируется изменение цвета кожи (до сине-красного), возникает припухлость, отек мягких тканей.

При травмах тазовой области чаще всего «страдают» мягкие ткани, покрывающие костные выступы: большой вертел кости бедра, гребень подвздошной кости, седалищный бугор, ветвь лобковой кости.

Растяжение мышц. Сильные нагрузки или травма может вызвать перерастяжение (вплоть до разрыва) мышечных волокон тазобедренного сустава. Тяжесть повреждения мышц (в зависимости от силы воздействия) может варьироваться от легкой до тяжелой.

Симптомы:

• болевой синдром в поврежденной мышце;
• повреждение мышечных волокон может сопровождаться отеком, припухлостью мягких тканей;
• слабость, утомляемость поврежденной мышцы.

Болезни ЖКТ

Синдром раздраженного кишечника. Нарушение функций кишечника без поражения и патологических изменений самого органа.

Пациента беспокоят:

• боли в области живота, их интенсивность увеличивается после принятия пищи, облегчение наступает после дефекации;
• избыточное газообразование, урчание;
• диспепсические расстройства (запоры сменяются запорами и наоборот), после дефекации может возникать чувство неполного опорожнения;
• тошнота, неболезненная отрыжка.

Указанные симптомы возникают или усиливаются на фоне стрессов, интенсивных физических нагрузок, волнений и т. д. Одновременно может наблюдаться бессонница, слабость, «ком» в горле.

Хроническая непроходимость. Затрудненное выведение каловых масс характеризуется продолжающимися в течение нескольких недель запорами.

Важнейший симптом – боль, при острой форме заболевания она становится непереносимой, вплоть до развития болевого шока. Вне стадии обострения может приобретать ноющий, колющий характер. Возникает сильная рвота, которая не облегчает, а наоборот, – усугубляет состояние больного.

На начальном этапе развития непроходимости об усилении перистальтики свидетельствует урчание в животе, но наступающая затем «тишина» говорит о полном отсутствии сокращений органа.

Рак кишечника. Злокачественное образование органа различной локализации: например, тонкий или толстый кишечник.

На начальных стадиях развития опухоли симптомы выражены слабо. Пациенты теряют вес без каких-либо объективных причин, меняются приоритеты в еде, развивается анемия. В кале иногда появляются вкрапления крови.

С ростом образования клиническая картина меняется:

• Увеличивается содержание крови в каловых массах (они могут полностью окрашиваться в красный цвет), заметны примеси гнойного и слизистого отделяемого.
• Цикличная смена поноса запоров.
• Понижается АД, периодически кожа покрывается холодным потом. Подобные проявления наиболее характерны для рака слепой кишки.
• Рвота, не облегчающая состояние больного, повышенная температура.
• Болевой синдром в месте локализации опухоли.
• Полное отсутствие дефекации (более 7 дней), живот твердеет, появляются болезненные ощущения при надавливании.
• После дефекации сохраняется чувство неопорожненного кишечника.

Запор. Затрудненная дефекация из-за отвердевания кальных масс.

Основным симптомом является полное отсутствие дефекации в течение нескольких дней или неполное опорожнение кишечника. Больных беспокоят спазмы, боли и вздутие живота. Пониженный аппетит и слабость являются следствием общей интоксикации организма. Кожные покровы бледнеют, иногда приобретают землистый оттенок.

Состояние может перерасти в хроническое, беспокоить пациента в течение нескольких лет, чередуясь с периодами ремиссии.

Колит. Заболевание воспалительного характера толстого кишечника.

Клиническая картина во многом зависит от типа колита (инфекционный, ишемический, химический и т. д.), но основные проявления заболевания – болевые ощущения (непрекращающиеся или периодические) и диарея – присутствуют всегда.

Им могут сопутствовать:

• кал с примесью крови (из-за спровоцированного диареей геморроя);
• обезвоживание (слабость, головокружение, сухость кожных покровов и слизистой рта, глаз);
• озноб и лихорадка;
• частые позывы к опорожнению кишечника.

Грыжи. Грыжа в области малого таза встречается редко. Из-за массивного внешнего мышечного слоя такие образования обычно диагностируются на этапе ущемления, во время проведения хирургического лечения. Симптоматика на начальных этапах может отсутствовать. При дальнейшем развитии грыжа проявляется «классическими» признаками – болью в области малого таза, появлением характерного выпячивания содержимого грыжевого мешка.

Дивертикулит. Воспаления выпячиваний размером в 1-2 см (дивертикулов) толстой кишки.

Клиническая картина:

• болевой синдром в области таза, как правило, в левой части живота ноющего характера, усиливающийся при пальпации;
• температура тела – повышенная;
• рвота и тошнота;
• нарушение стула – запоры.

Степень выраженности симптомов зависит от тяжести воспалительного процесса. При незначительном воспалении болевые ощущения и сопутствующие симптомы – незначительные.

Болезнь Крона. Хроническое воспалительное заболевание органов ЖКТ, сопровождающееся образованием абсцессов, свищей и в дальнейшем – рубцов.

Боли в области живота носят схваткообразный характер. Нарушается стул (диарея), возникает избыточное газообразование в кишечнике. Задний проход воспаляется, на его стенках образуются трещины. Пациент теряет в весе.

Внекишечные симптомы:

• появление сыпи, изъязвлений на слизистой оболочке ротовой полости (афтозный стоматит).
• анемия;
• лихорадка;
• воспалительные процессы глаз (ирит, эписклерит и др.).

Урологические заболевания

Цистит. Воспалительное заболевание мочевого пузыря. Чаще диагностируется у женщин, что связано с особенностями анатомического строения женских мочеполовых путей. Воспаление развивается из-за попадания на слизистую патогенных бактерий.

Как правило, болезнь развивается постепенно. Первыми симптомами являются дискомфортные ощущения при мочеиспускании (болезненность, жжение). Со временем боль становится более резкой, частота позывов возрастает, а количество выделяемой жидкости уменьшается. Возникают болезненные ощущения в надлобковой зоне, усиливающиеся при пальпации и перкуссии.

Рак мочевого пузыря. Злокачественное образование в слизистой оболочке или стенке органа.

Одним из первых тревожных симптомов является появление крови в моче. Примеси – алого, свежего цвета, в виде небольших вкраплений или прожилок. Со временем становится более интенсивным – в виде сгустков.

Наблюдается нарушение мочеиспускания, как и при цистите: с частыми позывами, жжением, зудом и болезненными ощущениями. На первых стадиях болевой синдром выражен незначительно, но со временем становится более интенсивным, распространяясь с тазовой области на живот, в поясничный отдел, крестец и т. д. Ухудшается общее состояние – появляется слабость, быстрая утомляемость.

Уретрит. Воспалительный процесс, локализированный на стенках уретры (мочеиспускательного канала). Может вызываться гонококком, попаданием на слизистую оболочку инфекции и механическими повреждениями (например, во время диагностических процедур).

При остром течении заболевания пациент жалуется на частые позывы к мочеиспусканию, боль, зуд и жжение в начале выделения мочи. Иногда на наружной части мочеиспускательного канала появляется «корочка» (особенно по утрам), что свидетельствует о наличии гнойного отделяемого, с примесями слизи.

Уретриоцеле. Патологические изменения мочеточника, вызванные образованием кисты (врожденные или приобретенные) в его дистальном отделе.

Основной симптом – болевые ощущения ноющего, постоянного характера, локализированные в области поясницы, таза и живота. Нарушение мочеиспускания (иногда до полной задержки оттока мочи) провоцирует часто повторяющиеся воспалительные заболевания мочеиспускательного канала (цистит) и почек (пиелонефрит). Мочеиспускание – болезненное, с частыми, в большинстве случаев «малопродуктивными» позывами. Выделяемая моча (из-за наличия застойных процессов) – с неприятным запахом.

Дивертикул уретры. Выпячивание (как правило, приобретенное) стенки уретры (мочеиспускательного канала). Чаще диагностируется у женщин, является следствием инфицирования уретральных желез (хламидиями, кишечными палочками и др.).

Заболевание протекает без выраженной клинической картины. Неприятные ощущения связаны с осложнениями, вызванными застоем мочи и развитием воспалительного процесса (острого или хронического). Появляется болевой синдром в тазовой и паховой области. Процесс выделения мочи происходит болезненно, прерывисто. Наблюдается поллакиурия, недержание мочи может быть вызвано даже резкими движениями.

Мочекаменная болезнь. Возникает из-за нарушения мочевыведения.

В зависимости от локализации образования камней, различается и клиническая картина заболевания. Камни, расположенные в мочевом пузыре или уретре, часто вызывают инфицирование слизистой этих органов. Характерно появление симптомов цистита: болевые ощущения в паховой области, частое и болезненное мочеиспускание. В моче могут визуализироваться вкрапления крови или пиурия (наличие гнойного отделяемого).

Образования в мочеточнике проявляются болями приступообразного, резкого характера (как при почечной колике) в правом боку, иррадиирущие в тазовую и паховую область. При частых мочеиспусканиях возникает интенсивный, «режущий» болевой синдром, выделяемая моча – с примесью крови (гематурия).

Дивертикул мочевого пузыря. Выпячивание (мешковидное) внутренней стенки органа. Врожденные патологические изменения, как правило, – одиночные, приобретенные носят множественный характер.

Мочеиспускание проходит в 2 этапа: из полости мочевого пузыря и незначительное – из самого дивертикула. Отток мочи нарушается, иногда до полной задержки. В моче могут визуализироваться примеси гноя и крови. Выраженный болевой синдром и дискомфорт вызывает разрастание дивертикула. Застойные явления выведения мочи провоцирует развитие воспалительных процессов и инфицирования органа, что проявляется пропорционально нарастающими болями в правом боку.

Хронические воспалительные процессы в парауретральных железах. Эти железы расположены в области мочеиспускательного канала, имеют гроздевидную форму и служат для увлажнения уретры при помощи специального секрета, который они выделяют.

При воспалении этих желез отмечается симптоматика, характерная для цистита или уретрита – болевые ощущения при мочеиспускании, ощущение чувства дискомфорта в области малого таза и наличие характерных выделений из уретры.

Инфекции мочевыводящих путей. Инфицирование может происходить из-за распространения бактерий непосредственно в уретре или «импортированными» из мочевого пузыря и почек.

В зависимости от распространения инфекции клиническая картина бывает разной. Основные симптомы:

• учащенное и болезненное мочеиспускание;
• пиурия (гнойные примеси) и гематурия (кровяные сгустки) в моче;
• изменение цвета и запаха мочи;
• боли различной интенсивности и характера в тазовой и поясничной области.

При пиелонефрите добавляются:

• диспепсические расстройства – тошнота с рвотой;
• повышенная температура;
• боль локализируется в эпигастральной области и в поясничном отделе спины.

Гинекологические заболевания

Спайки. Патологические изменения (сращение) соединительной ткани органов малого таза (маточных труб, яичников и матки), возникающие как защитная реакция организма, препятствующая распространению воспалительного процесса.

Симптоматика зависит от степени развития и распространенности процесса:

• При острой форме болевой синдром в области таза и живота (усиливающийся при пальпации) носит постоянный, интенсивный характер. Пациент жалуется на тошноту, иногда сопровождаемую рвотой, повышение температуры, тахикардию.
• При интермиттирующей форме возникают диспепсические расстройства (например, поносы), боли возникают периодически.
• Хроническая спаечная болезнь может протекать бессимптомно либо характеризоваться тупыми, ноющими болями в области таза. Могут возникать запоры.

Эндосальпингиоз. Это заболевание характеризуется наличием воспалительного процесса в слизистой оболочке маточной трубы. При эндосальпингиозе отмечается боль тянущего характера, с локализацией внизу живота (в области малого таза) и нарушение нормального мочеиспускания. Также отмечаются болезненные ощущения при половом акте.

Воспаление органов таза. К этой группе заболеваний относятся воспалительные процессы как женских половых органов (вульвит, аднексит, эндометрит и др.), так и брюшины (пельвиоперитонит).

Клиническая картина:

• основной симптом – тянущая, тупая боль в тазовой области;
• нарушение менструального цикла;
• неприятные ощущения (отек, зуд) и выделения из наружных половых органов (влагалища);
• нарушенное мочеиспускание (болезненное, затрудненное, частое).

При сильном воспалительном процессе ухудшается общее состояние – появляется слабость, озноб, возможны диспепсические расстройства.

Новообразования (миома, фиброма, кисты). Доброкачественные опухоли или опухолевидные образования (кисты) женских половых органов.

На первых стадиях заболевания протекают бессимптомно. Клиническая картина проявляется, в основном, из-за разрастания образований, которое начинает сдавливать рядом расположенные органы. Симптоматика:

• Болевой синдром в тазовой области, иррадиирущий в поясничный отдел. Характер боли усиливается, становится более выраженным по мере роста образования;
• Нерегулярные менструации, часто длительные и обильные.
• Проблемы с мочеиспусканием (болезненное).
• Нарушение дефекации.

Рак. Злокачественные образования женских наружных половых органов и рак шейки или тела матки, злокачественные опухоли яичников.

На ранних стадиях онкологические заболевания данной локализации (особенно яичников) протекают практически бессимптомно. На более поздних стадиях периодически возникающие болевые ощущения в области живота и таза приобретают постоянный и интенсивный характер. Характерны выделения в виде белей (лейкоррея) или кровотечения. Нарушаются функции органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделения. Ухудшение общего состояния: проявляется слабостью, бессонницей, потерей веса при сохранении обычного режима питания.

Боль при овуляции. Вызывается нарушением целостности фолликула, из которого «рождается» созревшая яйцеклетка. Процесс сопровождается кровотечением.

Болевой синдром возникает из-за раздражения нервных окончаний выделяемой кровью в брюшине. При этом болевые ощущения особенно выражены у женщин со спаечной болезнью половых органов. Вытекающая фолликулярная жидкость также провоцирует спазмирование матки и ее труб.

Боль возникает в середине менструации (в момент овуляции), локализуется в нижней части живота (с правой или левой стороны). Характер и интенсивность варьируется: режущие, приступообразные, ноющие, тянущие боли и т. д. Продолжительность болевого синдрома – от нескольких часов до двух дней.

Дисменорея. Это патологический процесс, характеризующийся комплексной симптоматикой и возникающий у многих женщин (до 50%) во время менструации.

Но основным симптомом является интенсивный болевой синдром, сопровождающийся общим ухудшением самочувствия. Могут наблюдаться:

• мигрени, головокружение;
• слабость;
• ухудшение аппетита;
• тошнота, иногда сопровождаемой рвотой;
• вегетативные нарушения (например, обмороки);
• повышенная температура (до 38 градусов).

Различают первичную и вторичную дисменорею. При этом вторичное заболевание может быть вызвано воспалительными процессами половых органов, в то время как первичная связана с их естественными изменениями и развитием.

Эндометриоз. Разрастание эндометрия (или его перенос гематогенным образом) в другие ткани и органы. Ежемесячные кровотечения эндометрия, «привычные» для полости матки, вызывают воспалительные процессы за ее пределами.

В период менструального цикла пораженный эндометрием орган увеличивается в размерах, возникает болевой синдром. Нарастание и затихание симптоматики при эндометриозе напрямую связано с циклической функцией яичника (созреванием яйцеклетки). Поэтому клиническая картина полностью пропадает с наступлением менопаузы.

Синдром остаточного яичника. Возникает при частичном сохранении тканей органа после овариэктомии (хирургического вмешательства по двустороннему удалению матки и яичников).

Клиническая картина практически идентична симптомам, возникающим при росте новообразований в области малого таза:

• болевой синдром в тазу, боль может отдавать в бок;
• нарушение мочеиспускание, связанное с обструкцией (сдавливанием) мочеточника тканью яичника.

Но, в отличие от болей при новообразованиях, симптомы заболевания носят циклический характер (как при менструальном цикле).

Добавочный яичник. Относится к аномалиям развития половых органов у женщин. Развивается путем отделения доли недоразвитого яичника на этапе эмбрионального развития.

Как правило, отклонение не влияет на нормальную функциональную деятельность половых органов. Но увеличенный в размерах орган (яичник) может вызывать дискомфорт и болевые ощущения в области таза – из-за сдавливания мягких тканей расположенных по соседству органов.

Варикоз малого таза. Расширение кровеносных сосудов в области таза связано с нагрузками на сосуды (особенно во время беременности), обеспечивающие трофику половых органов; постоянно происходящими в женском организме гормональными перестройками.

Варикоз наружных половых органов легко визуализируется. Клиническая картина варикоза внутренних сосудов практически отсутствует, болевой синдром в нижней части живота слабо выражен. Но разрыв пораженных тканей кровеносных сосудов (особенно при повышенной нагрузке) особо опасен во время беременности.

Стеноз цервикального канала. Это заболевание характеризуется сужением (полным или частичным) внутреннего зева (отверстия) шейки матки. Из-за этих патологических изменений органа нарушается отток крови из матки во время менструального цикла.
Симптомы:

• дисменорея (сильные боли, общее ухудшение самочувствия во время менструации);
• аменорея: отсутствие на протяжении определенного периода менструального цикла;
• гематометра (скопление крови) в полости матки проявляется спазматическим болевым синдромом в области живота (в нижней части). Боли становятся интенсивнее при физической нагрузке, отдают в поясничную область.

Синдром Аллена-Мастерса. Характеризуется нарушением целостности связок матки (травматического происхождения) и варикозом малого таза, нарушенным оттоком крови из данной области.

Возникает после осложненных родов. Пациентов беспокоят длительные, интенсивные болевые ощущения, локализующиеся в тазовом и поясничном отделе. Болевой синдром усиливается за несколько дней до и во время менструального цикла, носит схваткообразный характер. Иногда сопровождается тошнотой и рвотой.

Полип цервикального канала или эндометрия. Нарушенная выработка гормонов яичниками вызывает чрезмерное разрастание эндометрия, формирующего полипы.

Первый признак заболевания – нарушение менструального цикла:

• Кровотечения становятся более длительными и обильными. Их следствием может стать развитие анемии.
• Или на фоне нормального циклического кровотечения появляются межменструальные выделения (напоминающие сукровицу), бели.
• Симптоматика слабо выражена, иногда пациентки жалуются на болезненные ощущения в нижней части живота, отдающие в поясницу.

Опущение или выпадение внутренних половых органов. Смещение внутренней части влагалища (или матки) с дальнейшим выпадением за пределы влагалищного входа.

Клиническая картина зависит от степени и смещения, иногда смещенный орган (или его часть) выдаются наружу.

Характерны дискомфортные ощущения в области наружных половых органов: давление, распирающее чувство во влагалище. Беспокоят боли в тазовой области, усиливающиеся при мочеиспускании, дефекации, половом акте.

Наличие внутриматочного контрацептива или другого инородного тела в малом тазу. Реакцией матки на подобное «вторжение» является увеличение сокращений. В результате яйцеклетка попадает в полость органа раньше, чем эндометрий «подготовится» к ее приему.

Постоянный контакт с инородным телом также иногда является причиной развития воспалительных процессов (асептических) слизистой оболочки органа. Внутриматочный контрацептив может стать причиной сильного болевого синдрома в области таза, с иррадиацией в спину (поясничный отдел). Облегчение наступает спустя несколько часов после извлечения инородного тела.

Неврологические заболевания

Хроническая копчиковая боль (кокцигодиния). Чаще проявляется у женщин старше 40 лет.

Характерна выраженная симптоматика – внезапно возникающий или постоянный интенсивный болевой синдром в нижней части позвоночника (в области копчика), часто распространяется по всему копчиковому сплетению. Усиливается при надавливании, напряжении (например, при дефекации). Часто приступы усиливаются ночью, продолжительность болей – разная, может проходить без применения обезболивающих препаратов, но чувство дискомфорта, тяжести в зоне копчика – постоянное.

Вегетативные нарушения, сопровождающие приступы, являются реакцией (спазмом) сосудов на сильный болевой синдром.

Невралгия. Болевой синдром в области таза может быть вызван невралгией седалищного нерва. Раздражение нервных окончаний может происходить вследствие их ущемления, сжатия или сдавливания.

Болезнь протекает по-разному: от выраженных болевых ощущений до чувства дискомфорта, покалывания или онемения в области таза (на спине), распространяющихся на нижнюю конечность. Как правило, боль локализирована с одной стороны, усиливается при мышечном напряжении (резких движениях, чихании, кашле и т. д.). При отсутствии лечения даже незначительный более синдром со временем становится более интенсивным.

Туннельная невропатия. Обусловлена несоответствием канала (образованного костно-мышечной тканью) и нервными волокнами, расположенными в нем. В результате происходит сжатие нервных окончаний.

Болевые ощущения в тазу также могут быть вызваны невропатией полового, подвздошно-пахового, бедренного и седалищного нерва. В зависимости от локализации компрессии нервных окончаний, наблюдается болевой синдром в области таза и бедра, нижней части живота, захватывающий нижнюю конечность. Движения в пораженной области ограничены, характерно усиление боли при резком напряжении мышц, расположенных по соседству с раздраженными нервными волокнами.

Боль в тазу у женщин при беременности

При беременности боль может свидетельствовать о внематочной беременности. Прикрепление оплодотворенной яйцеклетки и развитие плода происходит за пределами матки, как правило, в маточных трубах (реже – в брюшной полости и яичнике).

Первое время симптомы идентичны обычной, маточной беременности – задержка менструального цикла, токсикоз, особенно в утренние часы и т.д. Но по мере роста плода появляется резкая, нестерпимая боль в животе (распространяющаяся вверх и на область наружных половых органов). Это связано с неспособностью органа («приютившего» яйцеклетку) выдерживать подобные нагрузки, возникает нарушение кровообращения. Повреждение сосудов брюшной полости вызывает внутренние кровотечения, симптомами которого являются:

• резкое понижение АД;
• слабость;
• головокружение и потеря сознания.

При этом кровянистые выделения из влагалища могут отсутствовать или отделяться в виде небольших кровяных сгустков.

При разрыве растущим плодом маточных труб, кроме болевого синдрома, характерна клиническая картина внутреннего кровотечения со стремительно развивающейся анемией.

Боль в тазу у мужчин при простатите

Простатит – это воспаление предстательной железы (или простаты).

Для заболевания (особенно острой формы) характерны:

• Болевые ощущения в области наружных половых органов, мочевого пузыря и конечного сегмента толстой кишки.
• Нарушение мочеиспускания: частые позывы, незначительное, болезненное и затрудненное мочевыведение, никтурия (позывы учащаются в ночное время). В отделяемой моче может присутствовать гной (пиурия).
• При застойных явлениях (задержке мочи) начинают появляться симптомы общей интоксикации: повышается температура, появляется слабость, тошнота и т. д.

Увеличение и болезненность простаты определяется при обследовании пальпаторно.

Хроническая форма воспаления железы может протекать практически бессимптомно.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Тактика диагностического обследования при жалобах на боли в области таза предусматривает определенную этапность обследования – от простого к сложному.

Первым шагом является тщательный сбор анамнеза – как истории заболевания, так и образа жизни пациента. Особое внимание уделяется представительницам женского пола – в силу большого количества гинекологических заболеваний, которые могут провоцировать болевые ощущения в тазу; лицам, у которых в анамнезе имеются различные травмы этой области; пациентам с хроническими заболеваниями.

После понимания возможной причины возникновения боли приступают к осмотру, который включает пальпацию в болезненной области. Должны «насторожить» различные выпячивания в области таза, припухлости и изменения кожного покрова.

Немаловажное значение имеет осмотр и пальпация лимфатических узлов – как рядом расположенных, так и отдаленных.

Для уточнения диагноза и понимания природы боли в тазу назначаются различные инструментальные методы исследования. Наиболее эффективными являются МРТ, КТ, УЗИ диагностика.