Травма глаза. Ранение глаза. Проникающее ранение глаза

Ввиду поверхностного и открытого расположения глаз, этот орган весьма уязвим к травмам и различного рода механическим, химическим, термическим повреждениям. Травмирование глаза опасно неожиданностью. Оно может случиться везде, от него не застрахованы ни взрослые, ни дети.

Под травмой глаза подразумевается повреждение естественной структуры и вследствие этого, нарушение нормального функционирования органа зрения, которое может привести к инвалидности пострадавшего. Травма происходит в результате попадания в глаз инородных тел, химических веществ, воздействия температур или вследствие физического давления на орган.

Необходимо серьезно отнестись к этому, при получении травмы глаза важно немедленно обратиться к врачу. После оказания помощи травматологом, нужна обязательная консультация офтальмолога. Несмотря на степень тяжести травмы, со временем могут возникнуть осложнения. Чтобы избежать их, важно осуществлять лечение под пристальным контролем специалиста.

Травма глаза у ребенка особо опасное повреждение. Возникнув в малом возрасте, в будущем может стать поводом для нарушения, снижения функций травмированного органа. Чаще всего, причиной травмы может стать:

• поражение посторонним предметом глаза;
• удары, ушибы;
• – термические или химические.

Виды

Травмы глаза различают в зависимости от причин происхождения, степени тяжести и месту локализации.

По механизму повреждения бывает:

• тупая травма глаза (ушибы);
• ранение (непроникающее, проникающее и сквозное) ;
• неинфицированные, или пораженные инфекцией;
• с проникновением посторонних предметов или без него;
• с выпадением оболочки глаза или без него.

Классификация по месту повреждения:

• предохранительные части глаза (веко, орбита, мышцы и т.д.);
• травма глазного яблока;
• придатки глаза;
• внутренние элементы структуры.

Степени тяжести травмы глаза определяют исходя из вида повреждающего предмета, силы и скорости его взаимодействия с органом. Существует 3 степени тяжести:

• 1-я (легкая) диагностируется при проникновении посторонних частиц на конъюнктиву или плоскость роговицы, ожоге 1-2 степени, несквозном ранении, гематоме век, кратковременном воспалении глаза;
• 2-я (средняя) характеризуется остро проявляющимся конъюнктивитом и помутнением роговицы, разрывом или отрывом века, ожогами глаз 2-3 степени, непроникающим ранением глазного яблока;
• 3-я (тяжелая) сопровождается проникающим ранением век, глазного яблока, существенной деформацией кожных тканей, ушибом глазного яблока, его поражением более, чем на 50%, разрывом внутренних оболочек, повреждением хрусталика, отслоением сетчатки, кровоизлиянием в полость глазницы, переломом близко расположенных костей, ожогом 3-4 степени.

В зависимости от условий и обстоятельств получения травмы различают:

• производственный травматизм;
• бытовой;
• военный;
• детский.

Причины

Легкие, поверхностные травмы случаются при повреждении век, конъюнктивы или роговой оболочки острым предметом (ногтем, веткой дерева и т.д).

Более серьезные травмы происходят при прямом ударе рукой или тупым, объемным предметом в область лица или глаза. При травмировании глаза во время падения с высоты. Данные травмы часто сопровождаются кровоизлиянием, переломами, ушибами. Повреждение глаза может возникнуть вследствие черепно-мозговой травмы.

При проникающем ранении в область глаза происходит его травмирование острым предметом. При осколочном случается внутреннее внедрение посторонних крупных или мелких предметов или частиц.

Симптомы

Испытываемые пострадавшим ощущения не всегда соответствуют реально сложившейся клинической картине травмы. Не нужно заниматься самолечением, помните, что глаза – это важный орган, сбой в их функционировании приводит к инвалидности пациента и нарушает привычное течение его жизни. При данной травме обязательно нужна консультация офтальмолога. Это поможет на ранних стадиях избежать осложнений и серьезных проблем со зрением.

В зависимости от характера повреждения различают и их симптоматику. Механическая травма глаза инородным телом характеризуется кровоизлияниями в различные части глаза, образованием гематом, повреждением хрусталика, его вывихом или подвывихом, разрывом сетчатки и т.д.

Ярко выраженными симптомами у пациента является отсутствие реакции зрачка на свет, увеличение его диаметра. Пациент ощущает понижение четкости зрения, боль в глазах при контакте с источником света, обильное слезоотделение.

Обычно встречающаяся травма – это повреждение роговицы глаза. Причиной механических травм является незащищенность данной части глаза и отсутствие предохранительных элементов, ее открытость для попадания посторонних предметов и частиц. Эти травмы, по статистике обращений к врачу, занимают лидирующее место среди существующих повреждений глаза. От того насколько глубоко приникает тело различают поверхностные и глубокие травмы.

В некоторых случаях развиваются эрозии роговицы, их появление связано с нарушением целостности оболочки под воздействием инородных тел, химических веществ или температур. Ожог роговицы в большинстве случаев приводит к утрате остроты зрения и инвалидности пациента. При травме роговицы больной ощущает снижение четкости «картинки», боль в глазах при контакте с источником света, обильное слезоотделение, дискомфорт, ощущение «песка» в глазах, острую боль, покраснение и отек век.

Последствия

Травмы глаза имеют серьезные последствия. При сложных случаях повреждения может произойти утрата зрения без его последующего возобновления. Это происходит при проникающих ранах или химических, термических ожогах. Последствием травм глаза и осложнением во время их лечения является ухудшение оттока внутриглазной жидкости – вторичная глаукома. После травмы на роговице возникают жесткие рубцы, происходит смещение зрачка, помутнение стекловидного тела, заметна отечность роговицы, повышается внутриглазное давление.

В отдельных случаях повреждения глаза, возникает травматическая катаракта (рис. ниже). Ее признаками являются помутнение хрусталика и утрата остроты зрения. Может возникнуть необходимость в его удалении.

При оказании грамотной и экстренной помощи, можно избежать серьезных последствий травмы глаз.

Первая помощь

При травме глаза в первую очередь необходимо осуществить следующие действия:

Независимо от их характера и вида, любые травмы глаза требуют грамотной и своевременной помощи и консультации врача. При повреждении глаза необходимо очень аккуратно к нему относиться. Вовремя начатое лечение – это гарантия минимальных осложнений и минимизации негативных последствий глазной травмы.

Лечение

Лечение травм глаза нельзя начинать без точного диагностирования. Пациенту необходим обязательный визит к офтальмологу, а также назначение дополнительных обследований, таких как:

• детальное изучение структур глаза (биомикроскопия);
• рентгенография;
• проверка остроты зрения;
• изучение передней камеры глазного яблока (гониоскопия);
• осмотр глазного дна (офтальмоскопия) и т.д.

Лечение и связанные с ним процедуры начинаются незамедлительно. При легких травмах больной применяет процедуру глазного закапывания препаратами, содержащими противовоспалительные, обезболивающие и кровоостанавливающие элементы.

При ожоге или механическом повреждении необходимо устранение, удаление источника раздражения. Лечение в условиях стационара показано при средней и тяжелой степени травмирования.

Проникающее ранение предусматривает оперативное вмешательство. Эта внеплановая и срочная процедура осуществляется врачом – хирургом-офтальмологом.

Профилактика

Меры по недопущению травмы глаз включают в себя следующие мероприятия:

• соблюдение техники безопасности;
• аккуратное применение бытовой химии;
• осторожное обращение с опасными острыми предметами;

Для школьников важно грамотное поведение в кабинете химии, а также в мастерской, у станков. Перед наступлением урока в школьных лабораториях преподаватель должен помнить о статистике детского глазного травматизма, поэтому начать общение нужно с повторения норм и требований безопасности и осторожности, о которых должен знать каждый.

Перед началом станочных работ необходимо проверить исправность агрегата и использовать средства для защиты глаз.

Вся бытовая химия, применяемая в домашних условиях, должна находиться в недоступности от детей. При покупке детских игрушек важно продумать их соответствие возрасту ребенка (отсутствие острых углов и травмирующих деталей).

Соблюдение вышеперечисленных правил позволит избежать глазных травм любой степени тяжести, как у взрослых, так и у малышей.

Повреждающие факторы . Проникающие ранения глаза могут быть вызваны осколками металла, стекла, камня и другими острыми режущими и колющими предметами.

Как только подтверждается диагноз проникающего ранения глаза, проводится обзорная рентгенография глазниц в двух проекциях - передне-задний и боковой. При этом должна быть правильная укладка больного. При переднезадней рентгенографии глазницы пострадавший ложится лицом вниз так, чтобы он касался столика кончиком носа и губами. При такой укладке головы выводится тень пирамидной кости из проекции глазницы. Для бокового снимка больной поворачивает голову раненым глазом вниз.

Если на обзорных рентгенограммах выявляется тень инородного тела в области глазницы раненого глаза, то после этого необходимо сделать рентгенолокализацию инородного тела , чтобы определить место его нахождения, от чего будет зависеть дальнейшая тактика врача при оказании специализированной помощи пострадавшему.

Если инородное тело находится в клетчатке глазницы и оно небольших размеров, удалять его не нужно. Подлежат удалению только инородные тела больших размеров, которые вызывают боль в глазнице, ограничивают движения глазного яблока, поддерживают воспалительный процесс в ней и затягивают заживления раны.

Внутриглазные инородные тела удаляются в срочном порядке. Длительное пребывание инородного тела в глазу создает трудности для его удаления в связи с обрастанием соединительной тканью. В тканях глаза инородное тело окисляется и продукты окисления губительно действуют на нежные структуры тканей глазного яблока. Наряду с этим инородное тело может быть источником гнойной инфекции в глазу.

15-10-2012, 06:21

Описание

СИНОНИМЫ

Открытая травма глазного яблока, века и окологлазничной области.

КОД ПО МКБ-10

S01. Открытая травма века и окологлазничной области с вовлечением или без вовлечения слёзных протоков.

S05.2. Рваная рана глаза с выпадением или потерей внутриглазной ткани.

S05.3. Рваная рана глаза без выпадения или потери внутриглазной ткани.

S05.4.

S05.5. Проникающая рана глазного яблока с инородным телом.

S05.6. Проникающая рапа глазного яблока без инородного тела.

S05.7. Отрыв глазного яблока.

S05.8.

S05.9. Травма неуточнённой части глаза и орбиты.

T15.0. Инородное тело в роговице.

Т15.1. Инородное тело в коньюнктивальном мешке.

T15.8. Инородное тело в другом или нескольких наружных частях глаза.

T15.9. Инородное тело в неуточнённой наружной части глаза.

Ранения роговицы и склеры

Ранением называют такое повреждение, при котором первично нарушается целостность покровных тканей.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По статистическим данным, собранным стационарами, прободные ранения глаза возникают в 74-80% случаев всех глазных ранений. Среди больных с травмами глаза мужчины составляют до 84%, женщины - 16%. Наибольшее количество больных составляют пациенты 15-45 лет.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика ранений роговицы и склеры состоит в соблюдении мер безопасности на производстве и в быту, применении защитных очков, масок, шлемов. Изучение причин глазного травматизма показывает, что риск травмы глаза выше всего при нарушении техники безопасности (70-80% случаев).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно классификации Б. Л. Поляка (1963). ранения глазного яблока делят на непрободные и прободные.

Непрободные ранения разделяют по локализации:

• роговичные;
• склеральные;
• роговично-склеральные.

По наличию или отсутствию инородных тел:


Прободными ранениями глазного яблока называют такие повреждения, при которых ранящее тело рассекает (прободает) всю толщу стенки глазного яблока (рис. 37-8-37-16).

Прободные ранения делят следующим образом:

• проникающие ранения, при которых ранящее тело однократно прободает стенку глазного яблока (проникает в его полость);
• сквозные ранения, при которых одно ранящее тело дважды прободает все оболочки глазного яблока и образует в них не только входное, но и выходное раневое отверстие;
• разрушение глаза, когда все оболочки глаза разорваны значительно, а потери глазных сред столь велики, что стенки глазного яблока спадаются и оно теряет форму.

Прободные ранения анализируют по пяти признакам, приведённым в табл. 37-1.

ЭТИОЛОГИЯ

Любые травмирующие агенты, обладающие кинетической энергией, могут вызывать травмы роговицы и склеры.

ПАТОГЕНЕЗ

В результате воздействия травматического агента на глазное яблоко происходит его повреждение (ранение). Характер ранения зависит от места приложения травматического агента и его энергии. Ранение может происходить либо по механизму тупой травмы, сопровождающейся контузионным разрывом оболочек вне зоны воздействия травмирующего агента, либо в виде прободного или непрободного ранения в зоне воздействия. При огнестрельном ранении возникают комбинированные поражения в связи с высокой температурой ранящего агента.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациент предъявляет жалобы на снижение зрения, светобоязнь, боль, слезотечение, блефароспазм, покраснение, кровотечение в области глаза. При осмотре обнаруживают отёк век, конъюнктивы, роговицы, наличие раны глазного яблока с вставлением и выпадением оболочек и содержимого глаза или без выпадения, гипотонию.

Абсолютные признаки проникающих ранений:

• Сквозная рана в роговой оболочке или склере;
• выпадение радужки в рану;
• выпадение цилиарного тела и СТ;
• пузырёк воздуха в СТ;
• наличие раневого канала в хрусталике;
• обнаружение внутриглазного инородного тела.

Относительные признаки проникающих ранений:

• неравномерная, мелкая или ненормально глубокая передняя камера;
• надрыв зрачкового края радужки;
• сегментарное помутнение хрусталика;
• выраженная гипотония глаза.

Важный диагностический признак проникающего ранения снижение - ВГД и углубление передней камеры вследствие выпадения в рану СТ.

При роговичных ранах передняя камера становится мелкой из-за истечения камерной влаги. В рану роговицы может выпадать радужная оболочка, иногда происходит её разрыв, отрыв от корня, ущемление в ране, кровоизлияние в переднюю камеру. Часто наблюдают ранение хрусталика с развитием травматической катаракты.

При роговично-склеральных ранах обычно повреждается цилиарное тело, не исключены его выпадение и ущемление в ране. Часто наблюдают также гифему и гемофтальм. Травматическая катаракта при такой локализации раны развивается в более поздние сроки, чем при роговичном ранении.

При склеральных ранениях часто происходит выпадение внутренних оболочек глаза, СТ, возникают гифема, гемофтальм. Углубление передней камеры глаза вследствие выпадения в рану СТ - весьма характерный признак склерального ранения.

При сквозных ранениях входное отверстие чаще находится в переднем, выходное - в заднем отделе глазного яблока. Признаки сквозного ранения - глубокая передняя камера, умеренный экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния, небольшое ограничение подвижности глазного яблока, кровоизлияния в толщу век и под конъюнктиву. Если проводят офтальмоскопию, нередко выявляют выходное отверстие в сетчатке.

При разрушении глазного яблока возникают обширные повреждения всех оболочек глаза с большой потерей содержимого. Глазное яблоко спадается и теряет форму. Между краями ран роговицы и склеры находятся разорванные и выпавшие внутренние оболочки глаза, пропитанное кровью СТ. Часто разрушения глазного яблока сочетаются с обширными повреждениями век, ранениями глазницы и придаточных пазух носа.

Осложнения - внутриглазной инфекционный процесс. При этом влага передней камеры мутнеет, возникает инфильтрация краев раны, усиливается раздражение глаза. Можно определить уровень гноя в передней камере (гипопион) и фибринозный экссудат в области зрачка. Резко понижается острота зрения, возникают сильные боли в глазу, отёк век и конъюнктивы, исчезает розовый рефлекс с глазного дна. Признаки развития инфекции обнаруживают обычно уже на 2-3-й день после ранения.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо уточнить характер деятельности, которой занимался пациент в момент, предшествовавший травме. Полученные сведения позволяют предположить механизм повреждения, наличие инородного тела, степень его магнитности. Большое значение имеет время, прошедшее с момента получения травмы.

Физикальное обследование

Наружный осмотр кожных покровов всего тела, тканей головы, век, конъюнктивы.

• Визометрия (определение остроты зрения).
• Биомикроскопия (оценка кожи век, конъюнктивы, роговицы, передней камеры, хрусталика, СТ).
• Биомикроскопия роговицы и склеры с использованием флуоресцеина (проба Зейделя).
• Офтальмоскопия.
• Рентгенодиагностика: снимки орбит в прямой (носоподбородочной) и боковой проекции. При наличии внутриглазного инородного тела показана рентгенлокализация с протезами Балтина-Комберга.
• Бесскелетная рентгенография по Фогту для локализации инородного тела в переднем отделе глазного яблока.
• Ультразвуковая диагностика (А- и В - сканирование глаза).
• КТ и МРТ.
• Магнитная проба Гейликмана.
• Диафакоскопия.

Лабораторные исследования

Посев с извлечённого инородного тела (бактериологическое исследование).

Дифференциальная диагностика

Проводится между прободными и непрободными ранениями.

В зависимости от механизма травмы ранение глазного яблока нередко сочетается с повреждением других частей тела, костей глазницы. Наиболее часто выявляют повреждение соседних областей, что требует консультации оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга. При обнаружении ранений других областей может возникнуть необходимость в консультации травматолога, хирурга, невролога.

Пример формулировки диагноза

Проникающее роговично-склеральное ранение левого глаза с выпадением радужки, СТ, травматической катарактой и внутриглазным магнитным инородным телом.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Хирургическое лечение ориентировано на топографо-анатомическое сопоставление повреждённых тканей, удаление инородных тел в раннем периоде.

Цели медикаментозного лечения:

• герметизация раны:
• скорейшее восстановление нарушенных анатомических соотношений и создание наилучших условий для регенерации повреждённых тканей глаза:
• профилактика инфекционных осложнений;
• стимуляция иммунной активности организма и обменных процессов в глазу;
• профилактика грубого рубцевания.

В отдалённом периоде оперативное и медикаментозное лечение проводят с целью зрительной и косметической реабилитации больного.

Показания к госпитализации

• Все прободные ранения глазного яблока.
• Непрободные ранения, сопровождающиеся контузионными изменениями в СТ, сетчатке, сосудистой оболочке, подвывихом и вывихом хрусталика, офтальмогипертезией.
• Обширные непрободные ранения, сопровождающиеся скальпированной раной роговицы, дефектом конъюнктивы, требующие хирургической обработки.

Медикаментозное лечение

Первоначально лечение прободных ранений проводят только в условиях стационара. При установлении диагноза вводят противостолбнячный анатоксин подкожно в дозе 0,5 мл и противостолбнячную сыворотку (1500-3000 МЕ).

Назначают антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды (парентерально или внутрь).

Аминогликозиды : гентамицин [внутримышечно по 3-5 мг/кг 3 раза в сутки (разовая доза 1-1,7 мг/кг, курс лечения 7-10 дней)] или тобрамицин (внутримышечно, внутривенно 2-3 мг/(кг*сут)].

Пенициллины : ампициллин внутримышечно или внутривенно по 250-300 мг 4-6 раз в сутки.

Цефалоспорины : цефотаксим (внутримышечно или внутривенно по 1-2 г/сут 3-4 раза в сутки) или цефтазидим (внутримышечно или внутривенно по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки).

Гликопептиды : ванкомицин (внутривенно 0,5-1 г 2-4 раза в сутки или внутрь 0,5 г 4 раза в сутки).

Макролиды : азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в течение 5 дней (курсовая доза 1,5 г).

Линкозамиды

Сульфаниламиды : сульфадиметоксин (по 1 г в первый день, затем 500 мг/сут. принимают после еды, курс 7-10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/сут в течение 7-10 дней за 30 мин до еды).

Фторхинолоны : ципрофлоксацин внутрь но 250-750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения составляет 7-10 дней.

Противогрибковые средства: нистатин внутрь по 250 000-500 000 ЕД 3-4 раза в сутки или ректально по 250 000 ЕД 2 раза в сутки 10-14 дней.

НПВС: диклофенак (внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки после еды, курс 10-14 дней).

Глюкокортикоиды : дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, 2- 4 мг, на курс 7-10 инъекций) или бетаметазон (2 мг бетаметазона динатрия фосфата + 5 мг бетаметазона дипропионата) парабульбарно или под конъюнктиву 1 раз в неделю, 3-4 инъекции. Триамцинолон 20 мг 1 раз в неделю 3-4 инъекции.

Блокаторы Н1-рецепторов:

Системные энзимы по 5 таблеток 3 раза в сутки за 30 мин до еды, запивая 150-200 мл воды в течение 2-3 нед.

Транквилизаторы

Ферментные препараты в виде инъекций:

• фибринолизин [человека] (по 400 ЕД парабульбарно):
• коллагеназа 100 или 500 КЕ (содержимое флакона растворяют в 0,5% растворе прокаина, 0,9% растворе натрия хлорида или воде для инъекций). Вводят субконъюнктивально (непосредственно в очаг поражения: спайка, рубец, СТ и т.д.) с помощью электрофореза, фонофореза, а также наносят накожно. Перед применением проверяют чувствительность больного, для чего под конъюнктиву больного глаза вводят 1 КЕ и наблюдают 48 ч. При отсутствии аллергической реакции проводят лечение в течение 10 дней.

Препараты для инстилляций в конъюнктивальную полость

При тяжёлых состояниях и в раннем послеоперационном периоде кратность инстилляций может достигать шести раз в сутки. По мере уменьшения воспалительного процесса промежуток между инсталляциями увеличивается.

Антибактериальные средства: ципрофлоксацин (глазные капли 0,3% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки), или офлоксацин (глазные капли 0,3% по 1-2 капли 3- 6 раз в сутки), или тобрамицин (глазные капли 0,3% 1-2 капли 3-6 раз в сутки).

Антисептики : пиклоксидин (витабакт) 0,05% но 1 капле 2-6 раз в день. Курс лечения составляет 10 дней.

Глюкокортикоиды : дексаметазон (глазные капли 0,1% по 12 капли 3-6 раз в сутки), или гидрокортизон (глазная мазь за нижнее веко 3-4 раза в сутки), или преднизолон (капли глазные 0,5% по 1 -2 капли 3-6 раз в сутки).

НПВС

Комбинированные препараты : неомицин + дексаметазон + полимиксин В (глазные капли, 1-2 капли 3-6 раз в сутки), или дексаметазон + тобрамицин (глазные капли, 1 2 капли 3-6 раз в сутки).

Мидриатики : циклопентолат (глазные капли 1% по 1-2 капли 2-3 раза в сутки) или тропикамид (глазные капли 0,5-1% по 1-2 капли 2-3 раза в сутки) в сочетании с фенилэфрином (капли глазные 2,5% 2-3 раза в сутки в течение 7 10 дней).

Стимуляторы регенерации роговицы : актовегин (гель глазной 20% за нижнее веко по 1 капле 1-3 раза в сутки), или солкосерил (гель глазной 20% на нижнее веко по 1 капле 1-3 раза в сутки), или декспантенол (гель глазной 5% за нижнее веко по 1 капле 2-3 раза и сутки).

Хирургическое лечение

Адаптированные небольшие непрободные ранения роговицы и склеры без инородного тела обычно хирургического лечения не требуют. При наличии поверхностных инородных тел они могут быть удалены ватной палочкой с туго накрученной каткой, копьём или инъекционной иглой. При наличии адаптированного небольших размеров прободного ранения роговицы без инородного тела с сохранённым тонусом глазного яблока можно ограничиться консервативным лечением.

Наличие большой неадаптированной раны роговицы, сопровождающейся гипотонией и выпадением оболочек глаза, - показание к хирургической обработке. При корнеосклеральной или склеральной локализации повреждения целесообразно выполнить ревизию раны с последующим вправлением выпавших оболочек и герметизацией раны швами. Выпавшее СТ иссекается. При наличии внутриглазного инородного тела его следует извлечь из глаза как можно раньше. Железные, медные предметы, а также инородные тела, содержащие органический материал, требуют срочного удаления. При инородных телах из стекла, пластика, камня, алюминия или свинца операция может быть отсрочена. Осколки стекла и камня могут быть оставлены в глазу.

Существует передний путь извлечения инородных тел из глаза (через переднюю камеру и разрез в роговице). Этим путём извлекают только те инородные тела, которые расположены в переднем отделе глаза (в передней и задней камерах, радужке или хрусталике). Из заднего отдела глаза магнитные инородные тела можно извлечь диасклеральным методом при помощи магнита через склеру в зоне залегания инородного тела. Амагнитные и некоторые магнитные инородные тела удаляют через плоскую часть цилиарного тела с одновременной задней закрытой витрэктомией. Зачастую проведение витрэктомии немедленно после травмы бывает затруднено из-за кровотечения, выраженного десцеметита, отсутствия задней отслойки СТ. Задняя отслойка СТ возникает обычно на 5-14-й день после травмы, а клеточная пролиферация начинается на 10-14-й день. Таким образом, при отсутствии инородного тела витрэктомию целесообразно проводить на 6-10-е или 10-14-е сутки после травмы. Чтобы уменьшить риск отслойки сетчатки после удаления осколка, целесообразно локальное экстрасклеральное пломбирование в зоне залегания либо круговое пломбирование при обширных проникающих в сквозных ранениях.

От 3-7 дней (при непрободных ранениях) до стойкой утраты трудоспособности и инвалидизации пациента.

Дальнейшее ведение

После тяжёлых ранений глазного яблока пациент нуждается а пожизненном наблюдении офтальмолога, ограничении физических нагрузок. При необходимости в отдалённом периоде проводят оперативное и медикаментозное лечение с целью зрительной и косметической реабилитации больного.

ПРОГНОЗ

Зависит от локализации, степени тяжести повреждения внутренних оболочек, а также от сроков поступления пострадавшего в стационар, качества хирургической и медикаментозной терапии.

Ранения век

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика ранений век заключается в соблюдении мер безопасности на производстве и в быту, применении защитных очков, масок, шлемов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Раны век могут быть поверхностными (несквозными), захватывающими только кожу или кожу с мышечным слоем, либо глубокими (сквозными), распространяющимися на все слои века (в том числе на конъюнктиву), с повреждением или без повреждения свободного края.

ЭТИОЛОГИЯ

Любые травматические агенты, обладающие кинетической энергией, могут вызывать травмы век.

ПАТОГЕНЕЗ

В результате воздействия травматического агента на веко происходит его повреждение (ранение). Характер ранения зависят от места приложения травматического агента и его энергии.

Клиническая картина

Повреждение век часто сопровождается отёками и гиперемией кожи, подкожными кровоизлияниями и наличием раны (рис. 37-17).

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Неосторожное обращение с ножницами, иглами: неловкие падения (лыжный, конькобежный спорт и др.). Игры с самодельным оружием, «химические» опыты в педиатрической практике. Взрывы запалов, патронов, боеприпасов у военнослужащих, охотников, горнорабочих при несоблюдении мер безопасности.

Инструментальные исследования

• Осмотр раны века с помощью лупы.
• Определение глубины раны века с помощью стерильного зонда.

Диагностика ранений век обычно не представляет затруднений: на фоне отёчной и гиперемированной области выявляют дефект ткани века, с помощью стерильного зонда определяют, на какую глубину проникает раневой канал. Если канал ограничен кожно-мышечным слоем, ранение считают несквозным; при повреждении хряща и конъюнктивы - сквозным.

Показания к консультации других специалистов

Повреждения век нередко сочетаются с повреждением других частей тела, коп ей глазницы. Если ранение века сочетается с попаданием крови в верхнечелюстную пазуху и подкожной эмфиземой, свидетельствующей о нарушении целостности костей носа и его придаточных пазух, необходима консультация оториноларинголога, а при сочетании с повреждением скуловой кости и переломом стенки глазницы - консультация челюстно-лицевого хирурга. Сочетанное повреждение век и верхней стенки орбиты - показание к консультации нейрохирурга.

Пример формулировки диагноза

Травма бытовая. Ранение верхнего века.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Топогрофо-анатомическое сопоставление повреждённых тканей с формированием слёзного канальца при его повреждении.

Показания к госпитализации

Наличие раны века с повреждением слёзного канальца.

Медикаментозное лечение

Введение противостолбнячного анатоксина подкожно в дозе 0,5 мл. Рану очищают пинцетом и влажной ватной палочкой с туго накрученной ниткой от посторонних частиц, окружность дефекта смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

Хирургическое лечение

Хирургическая обработка раны век показана в следующих случаях:

• несквозная, но обширная зияющая рана;
• сквозная рана;
• нарушение целости свободного края века;
• частичный отрыв века с повреждением слёзного канальца.

Несквозное ранение века

Необходимо наложить узловые швы нитями 4-00-5-00.

Сквозное повреждение века без повреждения ресничного края

Следует вывернуть веко на пластинке Егера и обработать дефект со стороны слизистой оболочки с наложением непрерывного шва шёлком 4-00-6-00 с захватом всей толщи хрящевой пластинки.

Ранение века с повреждением ресничного края

Вначале обеспечивают точное формирование свободного края века. Первый направляющий шов нитью 4-00-6-00 накладывают на края раны вблизи заднего ребра века, затем нитью 2-00-3-00 сшивают межрёберную поверхность, далее 1-2 узловатыми швами смыкают кожно-мышечные лоскуты раны вблизи роста ресниц.

Ранение века с краевым ранением ткани

Хирургическая обработка такая же. Особенность - профилактика расхождения насильственно сближенных краёв раны. Для этого производят временную блефарографию по обе стороны от интермаргинального шва. После деэпитализации краёв век скребущими движениями ножа на протяжении 3-4 мм накладывают II образные швы из капрона 2-00-3-00, края век сближают и завязывают на валиках из резинки или марли.

Ранение века с повреждением слёзного канальца

Особая ситуация - отрыв края века у внутреннего угла его прикрепления, так как при этом неизбежно нарушается целостность слёзного канальца.

Один из концов зонда (лески, капрона) проводят через слёзную точку сохранившегося канальца в слёзный мешок, затем ретроградно в проксимальную часть разорванного канальца. В отверстие зонда вставляют мандрен. Обратным вращением зонда мандрен втягивают в слёзные канальцы. Далее зонд вводят в другую слёзную точку и второй конец мандрена втягивают в дистальный участок разорванного канальца. На края канальца накладывают три погружных шва нитями 8-00-9-00 и рану века ушивают. Концы мандрена с перехлёстом подклеивают пластырем к коже щеки и лба. Удаляют мандрен через 2 нед.

Примерные сроки нетрудоспособности

Дальнейшее ведение

Если после заживления раны века образуются рубцовые деформации и вид заворота, выворота, колобомы века и др., проводят пластические операции.

ПРОГНОЗ

Благоприятный (в случае своевременности оказания хирургической помощи).

Ранения орбиты

Ранение орбиты повреждение тканей и органов в области орбиты с нарушением целостности наружного покрова, вызванное интенсивным механическим воздействием.

КОД ПО МКБ-10

S05. Травма глаза и глазницы.

S05.5. Проникающая рана глазницы с наличием инородного тела или без него.

S05.8. Другие травмы глаза и орбиты.

ПРОФИЛАКТИКА

Для уменьшения количества боевых ранений орбиты используют всевозможные защитные устройства, как простейшие (очки, щитки, укрытая), так и сложные (перископы, электронные оптические преобразователи и др.).

Бытовые ранения обычно связаны с нарушением пострадавшим или его окружающими норм поведения в обществе. Часто ситуация - следствие алкогольного опьянения, что приводит к потере контроля над своими действиями. Меры профилактики - предупреждение злоупотребления алкоголем, криминогенных ситуаций.

В цепи мероприятий, предупреждающих ранения орбиты на производстве (в промышленности и сельском хозяйстве), главным звеном считают соблюдение правил техники безопасности. Основные составляющие элементы последней:

• техническая грамотность работающих;
• необходимая техническая оснащённость рабочих мест (тщательная отбраковка устаревшего инструментария и оборудования):
• наличие и правильное использование средств индивидуальной и коллективной защиты:
• нетерпимость к личной недисциплинированности, свойственной иногда молодым специалистам.

Необходимо строго соблюдать этикет спортивных тренировок и спортивных состязаний, правила дорожного движения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По глубине повреждения:

• проникающие;
• непроникающие.

По механизму возникновения:

• огнестрельные;
• неогнестрельные.

По типу ранящих предметов:

• рваные;
• резаные;
• колотые.

По наличию в тканях орбиты инородных тел:

• без наличия инородных тел;
• с наличием инородных тел.

По сочетанности с поражением других органов и областей:

• несочетанные (изолированные);
• сочетанные с поражением других областей:
  • головы и лица;
  • туловища;
  • конечностей;
  • нескольких областей тела.

В зависимости от обстоятельств возникновения:

• боевые;
• бытовые;
• криминальные;
• производственные (промышленные п сельскохозяйственные);
• спортивные;
• транспортные.

Этиология и патогенез

Ранения орбиты - результат интенсивного механического воздействия на ткани орбиты различных предметов (твёрдые предметы, струя жидкости или воздуха под давлением). Ранение может быть получено и в результате непрямого воздействия экзогенного ранящего предмета, например отломков костей черепа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ранений орбиты очень вариабельна в зависимости от характеристик травмирующего фактора (размеры, материалы, форма, кинетическая энергия, направление, диаметр и удельное давление струн газа или жидкости и т.д.) и объёма полученных повреждений. Наиболее типичные признаки ранения орбиты:

• наличие раны конъюнктивы или кожи в области орбиты или параорбитальных зонах;
• боль, отёк и гематомы век и мягких тканей в области орбиты;
• ограничение объёма и болезненность движений глазным яблоком, возможна диплопия;
• энофтальм, экзофтальм или другие смещения глазного яблока;
• птоз;
• подкожная эмфизема;
• снижение зрения.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

При сборе анамнеза уточняют:

• обстоятельства получения травмы, возможные механизмы травмы. Данные нужны для того, чтобы сделать выводы о характере и особенностях ранящего предмета, возможной сочетанности травмы;
• жалобы пациента, развившиеся нарушения функций в динамике (ощущение удара, появление и локализация боли, понижение зрения, возникновение диплопии, птоза, крепитация и др.), что позволяет предположительно оценить объём повреждений тканей и органов в орбите;
• проведённые мероприятия медицинской помощи, оказанной пострадавшему до осмотра офтальмологом (соблюдение принципа преемственности лечения).

Инструментальные исследования

Определение остроты зрения, состояния полей зрения.

Наружный осмотр (состояние кожи век и параорбитальных областей, положение и подвижность глазных яблок, размер и симметричность глазных щелей смыкание век).

Биомикроскопия конъюнктивы и внутриглазных структур (чтобы исключить прохождение раненого канала через глазное яблоко, выявить вторичные повреждения внутриглазных структур).

Офтальмоскопия (чтобы исключить травматические повреждения структур глазного дна, в том числе травмы зрительного нерва).

Всем больным с ранением орбиты обязательно выполняют рентгенографию в двух проекциях. При возможности проводят КТ и УЗИ. Основной вопрос обследования - не распространяется ли раневой канал в полость черепа и околоносовые пазухи.

Лабораторные исследования

Общеклинические анализы крови и мочи (в том числе по плану предоперационного обследования с учётом возможного обезболивания при проведении первичной хирургической обработки).

Бактериологическое исследование отделяемого раневого канала и ранящего предмета (инородного тела орбиты), чтобы определить наличие патогенной микрофлоры и её чувствительность к антибиотикам.

Показания к консультации других специалистов

При подозрении на распространение раневого канала в полость черепа показана консультация нейрохирурга; в околоносовые пазухи консультация оториноларинголога или челюстно-лицевого хирурга.

Пример формулировки диагноза

Проникающее огнестрельное ранение правой орбиты с наличием амагнитного металлического инородного тела.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Восстановление анатомической целостности структур орбиты, обеспечение нормального функционирования органов. Предупреждение развития гнойных осложнений.

Показания к госпитализации

Лечение непроникающего ранения орбиты (при отсутствии выраженного инфицирования раны и достаточной сохранности функций век) можно проводить в амбулаторных условиях. Наличие проникающего ранения орбиты - показание к госпитализации больного в стационар офтальмологического профиля.

Медикаментозное лечение

Местное лечение: промывание раны растворами антисептиков (3% раствор водорода пероксида, 0,02% раствор нитрофурала). Закапывают в конъюнктивальную полость травмированного глаза офтальмологические растворы антибиотиков, антисептиков и глюкокортикоидов до полного восстановления нормального функционирования век (тобрамицин 0,3%, ципрофлоксацин 0.3%, офлоксацин 0,3%; раствор цинка сульфата + борной кислоты по 1-2 капли 4-6 раз в день: пиклоксидин 0,05% по 1 капле 2-6 раз в день). Курс лечения продолжается 10 дней. Дексаметазон (глазные капли 0,1% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки), гидрокортизон (глазная мазь 0,5% за нижнее веко 3-4 раза в сутки) или преднизолон (капли глазные 0.5% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки).

НПВС : диклофенак (глазные капли 0,1% по 1-2 капли 3-4 раза в сутки) или индометацин (глазные капли 0,1% по 1 капле 3 раза в сутки).

Общее лечение: терапия антибиотиками широкого спектра действия. В зависимости от давности, глубины и загрязнённости раны, массивности повреждённых мягких тканей орбиты, наличия сочетанных повреждений, сопутствующих заболеваний. возраста и общего состояния больного антибиотики можно назначать внутрь, внутримышечно, внутривенно и внутриартериально.

Аминогликозиды : гентамицин (внутримышечно по 3-5 мг/кг 3 раза в сутки (разовая доза 1-1,7 мг/кг, курс лечения 7-10 дней) | или тобрамицин внутримышечно, внутривенно 2-3 мг/(кг*сут)).

Пенициллины : ампициллин внутримышечно или внутривенно по 250-500 мг 4-6 раз в сутки.

Цефалоспорины : цефотаксим (внутримышечно или внутривенно по 1-2 г/сут 3-4 раза в сутки) или цефтазидим (внутримышечно или внутривенно по 0,5-2 г 3-4 раза в сутки).

Гликопептиды : ванкомицин (внутривенно 0.5-1 г 2-4 раза в сутки или внутрь 0,5 г 4 раза в сутки).

Макролиды : азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в течение трёх дней (курсовая доза составляет 1,5 г).

Линкозамиды : линкомицин внутримышечно 600 мг 1-2 раза в сутки.

Сульфаниламиды : сульфадиметоксин (пo 1 г в первый день, затем 500 мг/сут. Принимают после еды, курс 7-10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/сут в течение 7-10 дней за 30 мин до еды).

Фторхинолоны : ципрофлоксацин внутрь по 250-750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения составляет 7-10 дней.

При выраженных симптомах интоксикации назначают внутривенно капельно 1 раз в сутки белвидон по 200-400 мл (до 8 сут после травмы) или 5% раствор декстрозы с аскорбиновой кислотой 2,0 г в объёме 200-400 мл, а также по 10 мл 10% раствора кальция хлорида.

Противогрибковые средства : нистатин внутрь по 250 000-500 000 ЕД 3-4 раза в сутки или ректально по 250 000 ЕД 2 раза в сутки 10-14 дней.

Противовоспалительные средства

НПВС : диклофенак (внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки после еды, курс 10-14 дней).

Глюкокортикоиды : дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, 2-4 мг, на курс 7-10 инъекций) или бетаметазон (2 мг бетаметазона динатрия фосфата + 5 мг бетаметазона дипропионата) парабульбарно или под конъюнктиву 1 раз в неделю, 3-4 инъекции. Триамцинолон 20 мг 1 раз в неделю 3-4 инъекции.

Блокаторы Н1-рецепторов: хлоропирамин (внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7-10 дней), или лоратадин (внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней), или фексофенадин (внутрь по 120-180 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней).

Системные энзимы по 5 таблеток 3 раза в сутки за 30 мин до еды, запивая 150-200 мл воды, в течение 2-3 нед.

Транквилизаторы : диазепам внутримышечно или внутривенно по 10-20 мг при психомоторном возбуждении (по 5-10 мг при состояниях, связанных с нарушением сна, тревогой и страхом), также за 30-60 мин до операции.

Хирургическое лечение

Первичная хирургическая обработка рваных ран состоит в экономном очищении загрязнённых краёв в пределах 0.1-1,0 мм, иногда можно ограничиться и их подравниванием. Раневой канал промывают растворами водорода пероксида нитрофурала или этакридина. При наличии показаний выполняют пластику прилежащими тканями.

При колотых ранах - экзофтальм, офтальмоплегия, птоз верхнего века часто свидетельствуют о глубоком раневом канале, повреждении нервных стволов и сосудов у вершины орбиты. Тактика в отношении колотых ран мягких тканей орбиты аналогична той, которую применяют при колотых ранениях любой локализации производят тщательную ревизию раненого канала, выполняют первичную хирургическую обработку. Мягкие ткани рассекают на протяжении 2,0-2,5 см; раневой канал исследуют с соблюдением принципа максимального щажения мышцы, поднимающей верхнее веко, наружных мышц глаза, сосудов и нервов. После исключения проникновения раневого канала в полость черепа или околоносовые пазухи, инородного тела в орбите на рану накладывают швы.

При резаных ранах производят ревизию и первичную хирургическую обработку раны с восстановлением анатомических соотношений мягких тканей орбиты.

Удалению подлежат деревянные осколки, а также предметы, содержащие медь и железо: при развитии гнойного воспаления в тканях орбиты следует удалить также осколки, локализующиеся в зоне цилиарного узла и вблизи зрительного нерва. Внедрившиеся в орбиту инородные тела (особенно фрагменты дерева) могут вызывать флегмону орбиты, представляющую угрозу для жизни больного.

Примерные сроки нетрудоспособности

Определяют по тяжести травмы и репаративным возможностям организма больного. В среднем нетрудоспособность продолжается от недели до нескольких месяцев.

Дальнейшее ведение

После тяжёлых ранений глазного яблока пациент нуждается в пожизненном наблюдении офтальмолога, ограничении физических нагрузок.

ПРОГНОЗ

Зависит от характера и тяжести ранения орбиты, а также от общего состояния пострадавшего.

Статья из книги: .

Известно, что при ранениях любого типа к анамнестическим сведениям следует относиться с определенной осторожностью. Необходимо всегда предвидеть меди коюридические последствия повреждения глаз, и это увеличивает важность подробной записи анамнеза и результатов обследования. Особенно внимательным следует быть к анамнестическим сведениям, которые дают дети. Нередко ребенок получает травму во время совершения действий, от выполнения которых его постоянно предостерегали, поэтому он скрывает ее истинную причину.

Очистив рану влажным тампоном от кровяных сгустков и посторонних включений, следует осмотреть конъюнктиву, вывернув нижнее веко и приподняв (но не выворачивать) верхнее.

Существенное значение имеют наличие и время появления субконъ-юнктивальных кровоизлияний. Кровоизлияние, возникшее непосредственно после травмы, может быть расценено и как субконъюнктивальный разрыв склеры. Кровоподтек же, появившийся через несколько дней после ранения, особенно в нижнем своде, позволяет заподозрить трещины в основании черепа ("симптом очков").

Клиническая картина проникающего ранения глазного яблока характеризуется нарушением целости капсулы глаза. Наличие гипотонии, хотя и не является признаком, характерным только для проникающего ранения, так как может появиться и при контузии, все же служит важным диагностическим признаком в первый момент после проникающего ранения.

Раны при проникающих ранениях роговицы могут быть линейными, лоскутными с гладкими и рваными неровными краями, зияющими с дефектом ткани, а локализация ран - центральной, меридиональной, экваториальной (рис. 23.8). Ранения роговицы и корнеосклеральной области могут осложняться выпадением и дефектом радужки, травмой хрусталика и стекловидного тела с последующим развитием травматической катаракты, гемофтальма. При инфицировании раны могут развиться иридоциклит, эндофтальмит (гнойные очаги в стекловидном теле) и в ряде случаев панофтальмит (воспаление всех оболочек глаза).

Первая помощь . В экстремальных ситуациях следует наложить стерильную повязку на глаз и направить пострадавшего в специализированное учреждение. При любом ранении век и глазного яблока требуется ввести противостолбнячную сыворотку. В дальнейшем назначают седативные средства для снятия стресса и антибиотики широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования отделяемого конъюнктивальной полости.

Рентгенологическое исследование позволит исключить или подтвердить наличие инородного тела. Ультразвуковое исследование поможет определить наличие изменений в стекловидном теле, выявить отслойку сетчатки, инородное тело. В 1-е сутки после травмы производят первичную хирургическую обработку раны глазного яблока и назначают иммунодепрессанты.

Обработка проникающих ран роговицы. Основной задачей хирурга является по возможности полное восстановление анатомической структуры органа или ткани с целью максимального сохранения функции.

При операциях на роговице накладывают глубокие швы из некрученого однонитевого нейлона 10/0 на 2/3 ее толщины на расстоянии 1 мм от краев раны. Расстояние между швами должно быть не более 1 мм, а при небольших ранах - 2 мм. Удаление швов производят через 1,5-2 мес. Для обработки звездчатых проникающих ран лучше всего использовать методику наложения кисетного шва, принцип которого заключается в проведении через все углы рваной раны кругового шва, чтобы стянуть его в центре, а затем обязательно накладывают отдельные швы на все участки, которые отходят от центра раны.

В 1-е сутки после проникающего ранения роговицы с выпадением радужки считается целесообразным производить ее вправление с помощью мидриатиков и хирургического шпателя, если она не размозжена и не загрязнена. Предварительно радужку орошают раствором антибиотика. При проникающем ранении роговицы, сопровождающемся травмой хрусталика, рекомендуется выполнить экстракцию катаракты и наложить швы на края раны.

В тех случаях, когда имеется размозженная рана роговицы и соединить ее края практически невозможно, производят пересадку роговицы.

Ранения склеры и корнеосклеральной области редко бывают изолированными. Тяжесть их определяется сопутствующими осложнениями: выпадением сосудистой оболочки, кровоизлияниями в стекловидное тело и т. д. Наиболее тяжелые повреждения склеры сопровождаются дефектом ткани, причем наибольшие трудности возникают при ее субконъюнктивальных разрывах. При этом основными задачами офтальмолога являются диагностика и хирургическая обработка ранений, позволяющая восстановить герметичность глазного яблока и структурные соотношения внутри глаза. В ходе обработки раны склеры производят ревизию раны с широким разрезом конъюнктивы. В случае небольшого выпадения и ущемления в ране ресничного тела или сосудистой оболочки после орошения ткани антибиотиками рекомендуется осторожно вправить их и наложить швы. При проникающих ранениях глазного яблока любой локализации проводят местное лечение и, кроме того, принимают меры для снятия стресса у больного, профилактики инфекций, коррекции иммунологического статуса.

Клиническая картина при проникающих ранениях глаза с внедрением инородных тел. При подозрении на попадание инородного тела в глаз большое значение имеют анамнестические данные. Тщательно собранные сведения о механизме травмы часто играют решающую роль в определении тактики лечения такого больного.

В тех случаях, когда осколок проходит через склеру за пределами видимой части глаза, трудно обнаружить входное отверстие. При ранах роговицы значительных размеров может отсутствовать передняя камера или наблюдаются кровоизлияния в нее. Если осколок внедрился в глаз не по центру, то при биомикроскопии не всегда можно увидеть отверстие в радужке. При центральном расположении раны инородное тело может остаться в хрусталике или проникает в задний отдел глаза.

Проникающие ранения глаза вызываются металлическими осколками, кусочками стекла, режущими и колющими инструментами. При этом ранящий предмет рассекает капсулу глаза. От места рассечения капсулы зависит вид проникающей раны (роговичная, лимбальная, склеральная). Каждое проникающее ранение глаза относится к разряду тяжелых. Нередки случаи, когда при относительно небольшом повреждении тканей развиваются опасные осложнения.

Диагностика проникающих ранений глаза не вызывает затруднений, если есть достоверные (абсолютные) признаки прободного ранения. Такими признаками прежде всего являются сквозная рана роговицы, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри глаза.

Помимо достоверных, существует ряд сомнительных (относительных) признаков проникающей травмы. В частности, в свежих случаях ранения почти всегда отмечается гипотония, которая может появляться и после контузии, но чаще она служит важным диагностическим признаком, указывающим на нарушение целости капсулы глаза при проникающих ранениях. Передняя камера вследствие истечения ее влаги может стать мелкой или полностью отсутствовать.

Возможно изменение формы зрачка. Если проникающее ранение располагается в склере, то передняя камера становится глубокой в результате истечения стекловидного тела и смещения кзади радужки и хрусталика.

В отдельных случаях диагностика проникающего ранения глаза оказывается весьма затруднительной. Если ранящий предмет очень острый и незначительных размеров, то довольно быстро наступают склеивание и достаточная адаптация краев раны, передняя камера восстанавливается, гипотензия исчезает.

Первую помощь при проникающих ранениях глаза должен оказать врач любой специальности. Необходимо инсталлировать в конъюнктивальный мешок дезинфицирующее средство, наложить бинокулярную повязку. Не следует забывать о введении противостолбнячной сыворотки по Безредке и антибиотиков широкого спектра действия. После оказания первой помощи больного следует срочно направить в офтальмологический стационар.

Хирургическую обработку ран глазного яблока необходимо производить под микроскопом. После удаления загрязняющих рану инородных частиц и размозженных тканей и орошения раны раствором антибиотика накладывают узловые или непрерывные швы. Для этого используют тонкие нити каприна, шелка, биологические нити или женские волосы. Швы следует накладывать так, чтобы наступила полная адаптация краев раны. Наложение швов способствует восстановлению тургора глаза, заживлению раны первичным натяжением. При небольших по протяженности ранах может быть применена бесшовная методика герметизации ран глаза с помощью цианокрилатного клея.

При проникающих ранениях глазного яблока нередко в рану выпадает радужка, реже - хрусталиковые массы и стекловидное тело.

Опасаясь проникновения инфекции в полость глаза, раньше всегда прибегали к иссечению выпавшей радужки. В последнее время тактика в отношении подобных ран изменилась. В первые сутки после ранения выпавшую радужку можно осторожно вправить шпателем, предварительно промыв ее раствором антибиотиков.

Срочным хирургическим вмешательством при проникающих ранениях является также удаление инородных тел из полости глаза. Чаще всего в полость попадают металлические (магнитные и амагнитные) осколки.

Для диагностики расположения инородных тел внутри глаза применяют метод рентгенолокализации по Комбергу - Балтину, являющийся уникальным по точности. Метод заключается в использовании алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующим кривизне склеры.

В центре протеза-индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края отверстия впрессованы четыре свинцовые точки, располагающиеся во взаимно перпендикулярных меридианах. После эпибульбарной анестезии 0,5 % раствором дикаина протез-индикатор надевают на глаз так, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу у 12, 3, 6 и 9 ч. Делают два рентгеновских снимка - в прямой и боковой проекциях. На первом снимке определяют меридиан, по которому располагается инородное тело, а также расстояние его от анатомической оси глаза; на втором устанавливают расстояние инородного тела от лимба. С помощью схем-измерителей и специальной таблицы производят точное определение местоположения инородного тела.

Иногда установление локализации металлических инородных тел в полости глаза затруднено. Это касается прежде всего тех инородных тел, которые располагаются в пограничной зоне, т. е. в оболочках глаза или в непосредственной близости от них. С помощью метода Комберга - Балтина можно и не получить сведений о точной локализации инородного тела, так как измерители рассчитаны на схематический глаз. В таких случаях более надежно сочетание рентгенологического и ультразвукового методов. Ультразвуковой метод позволяет определить размеры глаза и уточнить расположение инородного тела.

Для диагностики мелких инородных тел в переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень), применяют бесскелетную рентгенографию по Фогту.

При зияющих ранах переднего отдела глаза, когда наложение протеза Комберга - Балина рискованно, можно произвести маркировку лимба висмутовой, т. е. рентгеноконтрастной, кашицей.

Существуют три способа удаления инородных тел из глаза: диасклеральный, передний и прямой. Большинство магнитных осколков удаляют из глаза диасклеральным путем с помощью электромагнита или ручного постоянного магнита. Прямой путь показан при больших зияющих ранах и инородных телах, ущемленных в ране. Магнитные осколки на глазном дне удаляют из глаза преимущественно диасклеральным путем.

Иногда при внедрении металлического инородного тела в хрусталик он остается почти прозрачным, и сохраняется высокая острота зрения. Железный осколок необходимо удалять невзирая на риск увеличения помутнений хрусталика, так как в противном случае впоследствии неизбежно развитие сидероза и полной травматической катаракты.

Удаление амагнитных инородных тел из полости глаза вызывает значительные трудности. Легче удалить амагнитный осколок, располагающийся вблизи склеры. Уточнить локализацию амагнитного осколка помогают ультразвуковая диагностика, диафаноскопия с применением волоконной оптики. Амагнитные инородные тела, располагающиеся более глубоко, иногда удается извлечь с помощью цанговых пинцетов с применением зуммерной сигнализации. В тех случаях, когда железные и медные осколки по какой-либо причине не удалены из глаза, возникают тяжелые осложнения, связанные с постепенным окислением металла и проникновением окислов в ткани глаза - металлоз.

Наиболее тяжелые изменения вызывает пребывание в глазу осколков, содержащих железо. При этом развивается сидероз. Радужка приобретает ржавый оттенок. Пятна ржавого цвета часто появляются в передних слоях хрусталика. На глазном дне сначала развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва. В конце концов может наступить полная слепота, а позднее приходится прибегать к энуклеации из-за рецидивирующего иридоциклита или абсолютной вторичной глаукомы.

Медные осколки также вызывают изменения в глазу - развивается халькоз вследствие отложения в тканях глаза окислов меди. Наиболее заметные изменения наступают в хрусталике: возникают желтовато-зеленые помутнения в виде цветущего подсолнуха - "медной катаракты". Помутнения подобного оттенка могут быть отмечены также в других тканях и средах глаза - радужке, стекловидном теле, сетчатке.

Явления сидероза и халькоза проявляются в различные сроки после проникновения осколка в полость глаза - от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и лет.

Если медный осколок удалить не представляется возможным, то в послеоперационном периоде проводят терапию, в известной степени препятствующую развитию халькоза или уменьшающую его проявление. Для выведения ионов меди на больной глаз назначают электрофорез с отрицательного полюса. Явления халькоза уменьшаются после применения натрия тиосульфата, а также унитиола, являющегося антидотом меди. Полезной для уменьшения сидероза и халькоза следует считать и рассасывающую терапию.

Удаление неметаллических инородных тел из глаза - задача трудная. В ряде случаев, когда воспалительные явления в глазу, возникшие после проникновения в его полость неметаллических инородных тел, постепенно стихают, можно ограничиться длительным наблюдением.

Стеклянные инородные тела редко проникают в задний отдел глаза, чаще всего они оседают в углу передней камеры или в радужке.

Обнаружить мелкие стеклянные инородные тела в углу передней камеры удается лишь с помощью гониоскопа. Операцию удаления осколка стекла (или камня) следует производить чрезвычайно осторожно во избежание его смещения. С этой целью применяют оперативный подход с рассечением конъюнктивы и расслоением лимбально-роговичной ткани.