Сосудистые психические расстройства. Сосудистый психоз, как острое осложнение при заболеваниях сосудов мозга. Психические расстройства при онкологических заболеваниях и доброкачественных опухолях

К этой группе болезней относят психические расстройства при церебральном атеросклерозе, гипертонической и гипотонической болезни. Следует учитывать, что все заболевания, сопровождающиеся изменениями в сосудах мозга, могут давать весьма сходные клинические проявления. Поэтому необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику.

Развитие психических расстройств при церебральном атеросклерозе постепенное. Явной манифестации заболевания в возрасте 50-65 лет предшествует длительный период псевдоневрастенических жалоб на головные боли, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Характерны нарушения сна: больные подолгу не могут заснуть, часто просыпаются среди ночи, не чувствуют достаточного отдыха утром и днем испытывают сонливость. Поскольку атеросклеротические изменения нередко затрагивают сердце, жалобы на нарушения в его работе (одышка, тахикардия, нарушения сердечного ритма) нередко предшествуют или сопутствуют мозговым симптомам.

Признаком отчетливых органических изменений в мозге являются упорные жалобы на снижение памяти. В начале заболевания расстройства памяти проявляются гипомнезией и анэкфорией. Больные плохо запоминают новые имена, содержание прочитанных книг и просмотренных фильмов, нуждаются в постоянном напоминании. Позже наблюдается прогрессирующая амнезия в виде выпадения из памяти все более глубоких слоев информации (в соответствии с законом Рибо). Лишь на заключительных этапах болезни возможно формирование фиксационной амнезии и корсаковского синдрома , Характерны отчетливое критическое отношение к болезни, подавленность в связи с осознанием своего дефекта. Больные активно предъявляют жалобы на плохое здоровье своим родным и лечащему врачу, пытаются скрыть дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Типичными для церебрального склероза являются слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженная эмоциональная лабильность. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и не связанная с какими-либо внешними причинами. Пониженный фон настроения усиливается на фоне утомления (чаще в вечернее время). В этих случаях больные склонны к преувеличению тяжести имеющихся у них психических и соматических расстройств.

Характерной особенностью сосудистых заболеваний мозга является особый тип динамики в виде «мерцания» патологических симптомов на фоне общей прогрессирующей динамики расстройств. Считают, что мерцание обусловлено изменением тонуса сосудов и реологических свойств крови. Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погодных условий и геомагнитным колебаниям. Резкое ухудшение самочувствия и интеллектуально-мнестических функций может спонтанно или на фоне проводимой терапии смениться временным улучшением работоспособности и сообразительности. На фоне резкого снижения мозгового кровотока, неожиданного подъема или спада артериального давления нередко наблюдаются острые психотические эпизоды. Чаще других психозов встречаются приступы с помрачением сознания и психомоторным возбуждением по типу сумеречного состояния или делирия. В большинстве случаев удается проследить связь между колебаниями показателей гемодинамики и психическим состоянием, однако полного параллелизма между этими факторами нет. Сходную клиническую картину могут давать как подъем, так и резкое снижение АД.

Больной 59 лет, инженер-теплотехник, переведен из терапевтического отделения в психиатрическую клинику в связи с возникновением острого психотического состояния, сопровождавшегося психомоторным возбуждением и расстройством сознания.

Из анамнеза известно, что мать больного страдала ишемической болезнью сердца, умерла в возрасте 63 лет от инфаркта миокарда. Отец - военнослужащий, погиб в автомобильной катастрофе. Раннее детство больного проходило без особенностей. Был прилежным учеником в школе и институте, отличался некоторой стеснительностью и нерешительностью. Женился на сокурснице. Отношения в семье хорошие; дочь и сын живут отдельно от родителей. Больной успешно продвигался по службе, однако постоянно испытывал страх, что не сможет справиться с новой должностью, тревожился, спрашивал совета у жены. Будучи начальником, всегда был недоволен халатностью и нерасторопностью подчиненных, пытался держать их в строгости. Алкоголем не злоупотребляет, курить бросил 12 лет назад.

В возрасте 47 лет впервые возник приступ сердечных болей. Обследовался в стационаре. Были выявлены стойкое повышение артериального давления до 170/100 мм рт.ст., преходящие признаки ишемии на ЭКГ. С этого времени постоянно принимал гипотензивные средства, носил с собой нитроглицерин, однако в течение длительного времени приступы не повторялись. С 56 лет отмечает, что стал хуже справляться с работой: быстро уставал, нередко возникали упорные головные боли. АД при этом держалось на обычном уровне (150- 160/90 мм рт.ст.). Заметил, что не всегда может вспомнить запланированное на текущий день. Отправляясь в магазин, старался составлять список необходимых продуктов. Испортились отношения с сыном, потому что больной стал придирчивее к нему; обвинял сына в том, что он мало внимания уделяет своим детям; настоял на том, чтобы внучка ходила в другую школу и жила в их семье. Был очень заботливым дедом. Нередко плакал, когда внучка получала недостаточно хорошую оценку. В течение последнего года многократно брал больничный лист в связи с приступами мерцательной аритмии. Заметил, что они связаны с «неблагоприятными» днями и переменой погоды, педантично записывал данные о погоде и своем самочувствии. Был направлен на стационарное обследование и лечение в связи с очередным подъемом АД.

При поступлении в терапевтический стационар АД - 210/110 мм рт. ст., отмечаются экстрасистолы и неприятное стеснение в груди. Признаков инфаркта миокарда на ЭКГ не обнаружено. Проведена массивная инфузионная терапия с парентеральным введением гипотензивных средств. Наблюдалось относительно резкое падение АД до 120/90 мм рт. ст. Вечером стал тревожен, возбужден, не мог уснуть. Вставал с постели, открывал окно, звал жену по имени. Не узнавал своего лечащего врача, злился, когда его пытались уложить в постель. Переведен в психиатрическую клинику.

В отделении был возбужден, утверждал, что его ждет жена. Обращался к врачу на французском языке, просил не мешать ему, иначе угрожал выпрыгнуть в окно. После проведения короткого курса лечения нейролептиками (галоперидолом) заснул. На следующий день проснулся около полудня. Не мог понять, как оказался в психиатрическом стационаре, однако вспомнил лицо переводившего его врача. Рассказал, что ему казалось, будто он, совершенно голый, заперт в каком-то вагоне. Помнит, как было холодно и страшно; казалось, что снаружи его зовет жена. В дальнейшем психоз не повторялся. В состоянии преобладали утомляемость, снижение памяти (узнавал лечащего врача, но имя его читал по бумажке).

Признаком глубокого органического дефекта при церебральном атеросклерозе является формирование деменции . Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. При безынсультном течении заболевания интеллектуальный дефект редко проявляется грубой деменцией. Чаще отмечаются нарастание беспомощности в связи с расстройствами памяти и заострение личностных черт в виде усиления характерных для пациента преморбидных особенностей личности (лакунарное слабоумие). Больные часто становятся более вязкими, склонными к детализации. Вспоминают детство, с недовольством относятся к переменам и новшествам. Иногда бывают ипохондричны или навязчиво заботливы. При возникновении микроинсультов и мультиинфарктном поражении мозга возможны возникновение очаговой неврологической симптоматики и выпадение функции разрушенной части мозга. От атрофических процессов подобные расстройства отличаются выраженной асимметрией и локальностью симптоматики (спастические гемипарезы, псевдобульбарные расстройства). Изредка описываются сопутствующие деменции бредовые психозы с хроническим течением и преобладанием идей преследования и материального ущерба. Другим относительно стойким психозом может быть слуховой, зрительный или тактильный галлюциноз. Галлюцинации обычно являются истинными, усиливаются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинамики. В этот же период заболевания могут возникнуть эпилептические припадки.

Диагностика основывается на характерной клинической кар тине расстройств и анамнестических данных, подтверждающих наличие сосудистого заболевания. Нарушение мозгового кровообращения может быть подтверждено данными осмотра окулиста (склерозирование, сужение и извитость сосудов глазного дна), а также с помощью реоэнцефалографии и допплерографии сосудов головы.

Таблица 16.1. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, приводящих к слабоумию в пожилом и старческом возрасте

Признаки	Болезнь Альцгеймера	Болезнь Пика	Сосудистая (атеросклеротическая) деменция
Изменения личности	Сначала малозаметны, однако позже становятся очевидны	Отчетливо выражены с самого начала болезни	Заострение личностных черт без разрушения «ядра личности»
Расстройства памяти	Прогрессирующая амнезия и амнестическая афазия, выраженные уже в самом начале заболевания	В начале заболевания не выражены	При безынсультном течении нарастают медленно, носят характер гипомнезии с анэкфорией
Сознание болезни	Формальное признание своих «ошибок» без глубокого психологического переживания в начале болезни и отсутствие критики в последующем	Полное отсутствие критики	Критическое отношение к болезни, переживание своей беспомощности, стремление компенсировать дефект памяти с помощью записей
Привычные моторные навыки (праксис)	Апраксин на раннем этапе течения болезни	Длительное время сохраняется способность выполнять привычные действия и простейшие профессиональные операции	При безынсультном течении болезни праксис грубо не страдает, после инсульта нарушения возникают остро и соответствуют зоне поражения
Речь	Часто выраженные дизартрия и логоклония, нередко персеверации	Стоячие речевые обороты	При безынсультном течении не нарушена
Способность к счету и письму	Нарушается в самом начале заболевания (повторы и пропуски букв в письме)	Может длительное время сохраняться	Изменение почерка без грубых орфографических ошибок
Эмоциональноволевые расстройства	Элементы благодушия с общительностью и говорливостью в начале болезни и безразличием к окружающему в последующем	Пассивность, аспонтанность или расторможенность влечений, грубость, отсутствие стыдливости	Слабодушие и эмоциональная лабильность
Продуктивная психотическая симптоматика	Бредовые идеи ущерба или преследования в инициальном периоде болезни	Нехарактерна	Возникает остро на фоне нарушения мозгового кровотока, нередко помрачение сознания
Неврологическая симптоматика	Возникает постепенно на поздних этапах течения болезни; нередки эпилептические припадки	Нехарактерна	Возникает остро в связи с острым нарушением мозгового кровообращения, иногда эпилептические припадки
Соматическое состояние		Длительное время отмечается соматическое благополучие	Типичны жалобы на головные боли и головокружение, часто сочетанное поражение сердца
Течение заболевания	Неуклонное прогрессирование	Быстрое неуклонное прогрессирование	Волнообразный, «мерцающий» характер течения на фоне общего нарастания симптомов

Данное заболевание следует дифференцировать от инициальных проявлений атрофических заболеваний головного мозга (табл. 16.1). При наличии признаков локального поражения мозга на ЭЭГ и знаков повышения внутричерепного давления следует исключить опухоль мозга. Необходимо учитывать, что клиническая картина психических расстройств при поражении сосудов различной природы (гипертоническая болезнь, сифилитический мезартериит, сахарный диабет, системные коллагенозы и др.) практически идентична описанной выше.

Лечение церебрального атеросклероза эффективно только на ранних этапах заболевания, когда адекватная терапия может существенно затормозить дальнейшее развитие процесса и способствовать лучшему самочувствию. Назначают сосудорасширяющие средства (кавинтон, ксантинола никотинат, циннаризин, сермион, танакан), антикоагулянты и антиагреганты (аспирин, трентал), средства, регулирующие липидный обмен (клофибрат, липостабил). При сочетанной гипертонии важно назначение гипотензивных средств. Рибоксин и препараты АТФ могут способствовать улучшению не только сердечной, но и мозговой деятельности. Типичные ноотропы (пирацетам и пиридитол) нередко оказывают положительное действие, но их следует назначать осторожно, поскольку они могут вызвать повышение тревоги и бессонницу. Несколько лучше переносятся препараты с сопутствующим седативным и сосудорасширяющим эффектом (пикамилон, глицин). При нарушениях мозгового кровообращения широко используют аминалон и церебролизин. Подавленность больных, депрессивный фон настроения указывают на необходимость назначения антидепрессантов. Однако типичные ТЦА при атеросклерозе стараются не использовать в связи с опасностью сердечных осложнений. Безопасными средствами являются азафен, пиразидол, коаксил, герфонал, золофт и паксил. При лечении бессонницы и купировании острых психозов следует учитывать повышенную чувствительность данных больных к бензодиазепиновым транквилизаторам, поэтому предпочтительны средства с коротким действием в уменьшенных дозах. Аминазин и тизерцин для купирования острых психозов лучше не применять, поскольку они резко снижают артериальное давление. Более целесообразно использовать сочетание малых доз галоперидола и транквилизаторов в сочетании с вазотропной терапией. Следует порекомендовать коррекцию диеты больных с ограничением животных жиров и снижением общей калорийности: это особенно важно при наличии признаков латентного диабета. Отказ от курения обычно способствует улучшению мозгового кровообращения.

При наличии стабильных признаков сосудистой деменции ноотропная и вазотропная терапия обычно неэффективны. Назначают психотропные симптоматические средства для коррекции расстройств поведения (сонапакс, неулептил, малые дозы галоперидола) и улучшения сна (имован, нозепам, лоразепам).

Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом. В связи с этим симптоматика болезни бывает сходной с таковой при церебральном атеросклерозе. Особой психопатологией отличаются лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженных головных болей, головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянности, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов.

При лечении больных с атеросклерозом и гипертонической болезнью следует учитывать психосоматический характер этих заболеваний. Приступам нередко предшествуют психотравмы и состояния эмоционального напряжения. Поэтому своевременное назначение транквилизаторов и антидепрессантов является эффективным способом предупреждения новых приступов болезни. Хотя лекарственное лечение сосудистых расстройств является основным методом, не следует пренебрегать психотерапией. В этом случае нужно использовать повышенную внушаемость больных. С другой стороны, повышенная внушаемость требует осторожности в обсуждении проявлений болезни с пациентом, поскольку избыточное внимание врача к тому или иному симптому может стать причиной ятрогении в виде ипохондрического развития личности.

Любая болезнь всегда сопровождается неприятными эмоциями, ведь соматические (телесные) заболевания трудно отделить от переживаний по поводу тяжести состояния здоровья и опасений по поводу возможных осложнений. Но случается, что болезни вызывают серьезные изменения в работе нервной системы, нарушая взаимодействие между нейронами и саму структуру нервных клеток. В этом случае на фоне соматической болезни развивается психическое расстройство.

Характер психических изменений во многом зависит от телесной болезни, на основе которой они возникли. Например:

• онкология провоцирует депрессию ;
• резкое обострение инфекционного заболевания – психоз с бред ом и галлюцинациями;
• сильная длительная лихорадка – судорожные припадки;
• тяжелые инфекционные поражения мозга – состояния выключения сознания: оглушение, сопор и кому.

При этом большинство заболеваний имеют и общие психические проявления. Так, развитие многих болезней сопровождается астенией: слабостью, разбитостью и сниженным настроением. Улучшению состояния соответствует повышение настроения – эйфория.

Механизм развития психических расстройств. Психическое здоровье человека обеспечивает здоровый мозг. Для нормальной работы его нервные клетки должны получать достаточно глюкозы и кислорода, не поддаваться воздействию токсинов и правильно взаимодействовать между собой, передавая нервные импульсы от одного нейрона к другому. При таких условиях процессы возбуждения и торможения сбалансированы, что обеспечивает правильное функционирование мозга.

Болезни вмешиваются в работу всего организма и воздействуют на нервную систему через различные механизмы. Одни заболевания нарушают кровообращение, лишая клетки мозга значительной части питательных веществ и кислорода. При этом нейроны атрофируются и могут погибнуть. Такие изменения могут происходить на отдельных участках мозга или по всей его ткани.

При других заболеваниях происходит сбой в системе передачи нервных импульсов между головным и спинным мозгом. При этом невозможна нормальная работа коры головного мозга и более глубоких его структур. А во время инфекционных болезней мозг страдает от отравления токсинами, которые выделяют вирусы и бактерии .

Ниже мы подробно рассмотрим, какие соматические заболевания вызывают психические расстройства, и каковы их проявления.

Психические расстройства при сосудистых заболеваниях

Сосудистые заболевания головного мозга в большинстве случаев влияют на психическое здоровье. Атеросклероз, гипертоническая и гипотоническая болезнь, облитерирующий церебральный тромбангиит имеют общий комплекс психических симптомов. Их развитие связывают с хроническим дефицитом глюкозы и кислорода, который испытывают нервные клетки всех отделов мозга.

При заболеваниях сосудов психические расстройства развиваются медленно и незаметно. Первыми признаками становятся головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, нарушения сна. Затем появляются признаки органического поражения мозга. Возникает рассеянность, человеку становится сложно быстро сориентироваться в ситуации, он начинает забывать даты, имена, последовательность событий.

Для психических расстройств, связанных с сосудистыми заболеваниями мозга, характерно волнообразное течение. Это значит, что состояние больного периодически улучшается. Но это не должно стать поводом отказываться от лечения, в противном случае процессы разрушения мозга продолжатся, и появятся новые симптомы.

Если мозг долго страдает от недостаточного кровообращения, развивается энцефалопатия (диффузное или очаговое повреждение ткани мозга, связанное с гибелью нейронов). Она может иметь разнообразные проявления. Например, зрительные нарушения, сильные головные боли, нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз), неустойчивость и нарушение координации движений.

Со временем энцефалопатия осложняется деменцией (приобретенным слабоумием). В психике больного происходят изменения, напоминающие возрастные: снижается критичность к происходящему и к своему состоянию. Уменьшается общая активность, ухудшается память. Суждения могут носить характер бредовых. Человек не в состоянии сдержать эмоции, что проявляется плаксивостью, гневливостью, склонностью к умилению, беспомощностью, суетливостью. У него снижаются навыки самообслуживания, и нарушается мышление. Если страдают подкорковые центры, то развивается недержание. К нелогичным суждениям и бредовым идеям могут присоединиться галлюцинации, которые возникают в ночное время.

Психические расстройства, вызванные нарушением мозгового кровообращения, требуют особого внимания и длительного лечения.

Психические расстройства при инфекционных заболеваниях

Несмотря на то, что инфекционные заболевания вызываются различными возбудителями и имеют разные симптомы, на мозг они воздействуют примерно одинаково. Инфекции нарушают работу больших полушарий, затрудняя прохождение нервных импульсов через ретикулярную формацию и промежуточный мозг. Причиной поражения становятся вирусные и бактериальные токсины, выделяемые возбудителями инфекции. Определенную роль в развитии психических расстройств играют нарушения обменных процессов в мозге, вызванные токсинами.

У большинства больных психические изменения ограничиваются астенией (апатией, слабостью, бессилием, нежеланием двигаться). Хотя у некоторых напротив, возникает двигательное возбуждение. При тяжелом течении болезни возможны и более тяжелые нарушения.

Психические расстройства при острых инфекционных заболеваниях представлены инфекционными психозами. Они могут проявляться на пике подъема температуры, но чаще на фоне затухания болезни.

Инфекционный психоз может иметь различные формы:

• Делирий . Больной возбужден, чрезмерно чувствителен ко всем раздражителям (ему мешает свет, громкий звук, сильные запахи). Раздражение и гнев изливается на окружающих по самому незначительному поводу. Нарушается сон. Больному сложно заснуть, его преследуют кошмары. При бодрствовании возникают иллюзии. Например, игра света и тени создает на обоях картины, которые могут двигаться или меняться. При изменении освещения иллюзии исчезают.
• Бред . Лихорадочный бред проявляется на пике инфекции, когда в крови наибольшее количество токсинов и высокая температура . Больной оживляется, выгладит встревоженным. Характер бреда может быть самым разным, от незаконченных дел или супружеской измены до мании величия.
• Галлюцинации при инфекциях бывают тактильные, слуховые или зрительные. В отличие от иллюзий они воспринимаются больным, как реальные. Галлюцинации могут носить пугающий или «развлекательный» характер. Если во время первых человек выглядит подавленным, то при появлении вторых он оживляется и смеется.
• Онейроид . Галлюцинации носят характер целостной картины, когда человеку может казаться, что он находится в другом месте, в другой ситуации. Больной выглядит отстраненным, повторяет одни и те же движения или слова, сказанные другими людьми. Периоды заторможенности чередуются с периодами двигательного возбуждения.

Психические расстройства при хронических инфекционных заболеваниях принимают затяжной характер, но их симптомы проявляются слабее. Например, затяжные психозы проходят без нарушения сознания. Они проявляются чувством тоски, страха, тревоги, депрессией в основе которой бредовые мысли об осуждении со стороны окружающих, преследовании. Состояние ухудшается в вечерние часы. Спутанность сознания при хронических инфекциях случается редко. Острые психозы обычно связаны с приемом противотуберкулезных препаратов, особенно в сочетании с алкоголем. А судорожные припадки могут быть признаком туберкулом в мозге.

В период выздоровления многие больные испытывают эйфорию. Она проявляется чувством легкости, удовлетворения, подъемом настроения, радостью.

Инфекционные психозы и другие психические расстройства при инфекциях не требуют лечения и проходят сами с улучшением состояния.

Психические расстройства при эндокринных заболеваниях

Нарушение работы эндокринных желез значительно влияет на психическое здоровье. Гормоны могут нарушать равновесие нервной системы, оказывая возбуждающее или тормозящее действие. Гормональные сдвиги ухудшают кровообращение мозга, что со временем вызывает гибель клеток в коре и других его структурах.

На начальном этапе многие эндокринные заболевания вызывают схожие психические изменения. У больных возникают расстройства влечения и аффективные расстройства. Эти изменения могут напоминать симптомы шизофрении или маниакально-депрессивного психоза . Например, появляется извращение вкуса, склонность к поеданию несъедобных веществ, отказ от пищи, повышенное или пониженное половое влечение, склонность к половым извращениям и т.д. Среди расстройств настроения чаще встречаются депрессия или чередование периодов депрессии и повышенного настроения и работоспособности.

Значительное отклонение уровня гормонов от нормы вызывает появление характерных психических нарушений .

• Гипотиреоз . Снижение уровня гормонов щитовидной железы сопровождается заторможенностью, депрессией, ухудшением памяти, сообразительности и других мыслительных функций. Может появиться стереотипность поведения (повторение одного и того же действия – мытье рук, «щелканье выключателем»).
• Гипертиреоз и высокий уровень гормонов щитовидной железы имеет противоположные симптомы: суетливость, перепады настроения с быстрым переходом от смеха к плачу, появляется ощущение, что жизнь стала быстрой и суматошной.
• Болезнь Аддисона. При снижении уровня гормонов надпочечников нарастает вялость и обидчивость, а либидо снижается. При острой недостаточности коры надпочечников у человека может возникнуть эротический бред, спутанность сознания, воском периоде характерны неврозоподобные состояния. Они страдают от упадка сил и снижения настроения, то может перерасти в депрессию. У некоторых гормональные изменения провоцируют истерические состояния с чересчур бурным выражением эмоций, потерей голоса, мышечными подергиваниями (тиками), частичным параличом, обмороком.

Сахарный диабет чаще других эндокринных заболеваний вызывает психические расстройства, поскольку гормональные нарушения усугубляются патологией сосудов и недостаточным кровообращением головного мозга. Ранним признаком становится астения (слабость и значительное снижение работоспособности). Люди отрицают заболевание, испытывают гнев, направленный на самих себя и окружающих, у них возникают срывы в приеме сахароснижающих препаратов, диете, введении инсулина , могут развиться булимия и анорексия.

У 70% больных более 15 лет страдающих тяжелой формой сахарного диабета встречаются тревожные и депрессивные расстройства, расстройства адаптации, личностные и поведенческие расстройства, неврозы.

• Расстройства адаптации делают больных очень чувствительными к любым стрессам и конфликтам. Этот фактор может стать причиной неудач в семейной жизни и на работе.
• Личностные расстройства болезненное усиление черт личности, которое мешает и самому человеку, и его окружению. У больных сахарным диабетом может усилиться сварливость, обидчивость, упрямство и т.д. Эти черты мешают им адекватно реагировать на ситуацию и находить решение проблем.
• Неврозоподобные расстройства проявляются страхом, опасениями за свою жизнь и стереотипными движениями.

Психические расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях

Сердечная недостаточность , ишемическая болезнь , компенсированные пороки сердца и другие хронические заболевания сердечнососудистой системы сопровождаются астенией: хронической усталостью, бессилием, неустойчивостью настроения и повышенной утомляемостью, ослаблением внимания и памяти.

Практически все хронические болезни сердца сопровождаются ипохондрией. Повышенное внимание к своему здоровью, трактование новых ощущений, как симптомов заболевания, и опасения по поводу ухудшения состояния характерны для многих «сердечников».

При острой сердечной недостаточности, инфаркте миокарда и на 2-3 день после операций на сердце возможно возникновение психозов. Их развитие связано со стрессом, который спровоцировал нарушение работы нейронов коры и подкорковых структур. Нервные клетки страдают от дефицита кислорода и нарушения метаболизма.

Проявления психоза могут различаться в зависимости от характера и состояния больного. У одних наблюдается выраженное беспокойство и психическая активность, у других главными признаками становятся вялость и апатия. При психозе больным сложно сконцентрироваться на беседе, у них нарушается ориентация во времени и месте. Могут возникнуть бред и галлюцинации. Ночью состояние больных ухудшается.

Психические расстройства при системных и аутоиммунных заболеваниях

При аутоиммунных заболеваниях 60% больных страдают от различных психических нарушений, большую часть которых составляют тревожно-депрессивные расстройства. Их развитие связано с воздействием циркулирующих иммунных комплексов на нервную систему, с хроническим стрессом , который испытывает человек в связи со своей болезнью и приемом глюкокортикоидных препаратов.

Системная красная волчанка и ревматизм сопровождаются астенией (слабостью, бессилием, ослаблением внимания и памяти). Для больных свойственно проявлять повышенное внимание к своему здоровью и трактовать новые ощущения в теле, как признак ухудшения состояния. Также высок риск расстройства адаптаций, когда люди нетипично реагируют на стресс, большую часть времени испытывают страх, безнадежность, их одолевают депрессивные мысли.

При обострении системной красной волчанки , на фоне высокой температуры, могут развиться психозы со сложными проявлениями. Нарушается ориентировка в пространстве, поскольку человек испытывает галлюцинации. Это сопровождается бредом, возбуждением, заторможенностью или оцепенением (ступором).

Психические расстройства при интоксикациях

Интоксикация – поражение организма токсинами. Ядовитые для головного мозга вещества нарушают кровообращение и вызывают дистрофические изменения в его ткани. Нервные клетки гибнут по всему мозгу или в отдельных очагах – развивается энцефалопатия . Это состояние сопровождается нарушением психических функций.

Токсическую энцефалопатию вызывают вредные вещества, оказывающие отравляющее действие на мозг. К ним относятся: пары ртути, марганец, свинец, отравляющие вещества, используемые в быту и в сельском хозяйстве, алкоголь и наркотики, а также некоторые лекарственные препараты при передозировке (противотуберкулезные препараты, стероидные гормоны, психостимуляторы). У детей до 3-х лет токсическое поражение мозга могут вызвать токсины, выделяемые вирусами и бактериями при гриппе, кори, аденовирусной инфекции и т.д.

Психические расстройства при острых отравлениях, когда в организм попало большое количество отравляющего вещества, имеют тяжелые последствия для психики. Токсическое поражение мозга сопровождается помрачением сознания. Человек утрачивает ясность сознания, чувствует отрешенность. Он испытывает приступы страха или ярости. Отравление нервной системы часто сопровождается эйфорией, бредом, галлюцинациями, психическим и двигательным возбуждением. Отмечаются случаи потери памяти. Депрессия при интоксикациях опасна мыслями о самоубийстве. Состояние больного может осложниться судорогами, значительным угнетением сознания – сопором, в тяжелых случаях – комой.

Психические расстройства при хронической интоксикации, когда на организм длительно воздействуют небольшие дозы токсинов, развиваются незаметно и не имеют выраженных проявлений. На первое место выходит астения. Люди ощущают слабость, раздражительность, снижение внимания и умственной продуктивности.

Психические расстройства при заболеваниях почек

При нарушении работы почек в крови накапливаются токсические вещества, происходят метаболические нарушения, ухудшается работа сосудов головного мозга, развивается отек и органические нарушения в мозговой ткани.

Хроническая почечная недостаточность. Состояние больных осложняется постоянной болью в мышцах и зудом. Это повышает тревогу и депрессию, вызывает расстройства настроения. Чаще всего у больных проявляются астенические явления: слабость, снижение настроения и работоспособности, апатия, нарушения сна. При ухудшении функции почек снижается двигательная активность, у одних больных развивается оглушенность, у других возможны психозы с галлюцинациями.

При острой почечной недостаточности к астении могут добавиться расстройства сознания: оглушение, сопор, а при отеке мозга – кома, когда сознание полностью выключается, и исчезают основные рефлексы. При легких стадиях оглушения периоды ясного сознания чередуются с периодами, когда сознание больного затуманивается. Он не идет на контакт, его речь становиться вялой, а движения очень медленными. При интоксикациях больные испытывают галлюцинации с разнообразными фантастическими или «космическими» картинами.

Психические расстройства при воспалительных заболеваниях головного мозга

Нейроинфекции (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит) – это поражение ткани мозга или его оболочек вирусами и бактериями. Во время заболевания нервные клетки повреждаются возбудителями, страдают от токсинов и воспаления, атаки иммунной системы и дефицита питательных веществ. Эти изменения вызывают психические расстройства в остром периоде или через некоторое время после выздоровления.

1. Энцефалиты (клещевой, эпидемический, бешенство) – воспалительные заболевания головного мозга. Они протекают с симптомами острого психоза, судорогами, бредом, галлюцинациями. Также проявляются аффективные расстройства (расстройства настроения): больной страдает от негативных эмоций, его мышление замедленно, а движения заторможены.

Иногда депрессивные периоды могут сменяться периодами мании, когда настроение становится приподнятым, появляется двигательное возбуждение, повышается психическая активность. На этом фоне изредка возникают вспышки гнева, которые быстро угасают.

Большинство энцефалитов в острой стадии имеют общие симптомы . На фоне высокой температуры и головной боли возникают синдромы помрачения сознания .

• Оглушение , когда больной слабо реагирует на окружающее, становится безучастным и заторможенным. При ухудшении состояния оглушение переходит в сопор и кому. В коматозном состоянии человек никак не реагирует на раздражители.
• Делирий . Возникают сложности в ориентировке в ситуации, месте и времени, но больной помнит, кем он является. Он испытывает галлюцинации и верит в их реальность.
• Сумеречное помрачение сознания , когда больной теряет ориентировку в окружающем и испытывает галлюцинации. Его поведение полностью соответствует сюжету галлюцинаций. На этот период больной теряет память и не может вспомнить, что с ним происходило.
• Аментивное помрачение сознания – больной теряет ориентировку в окружающем и собственном «Я». Не понимает кто он, где он находится и что происходит.

Энцефалит при бешенстве имеет отличия от других форм болезни. Для бешенства характерен сильный страх смерти и водобоязнь, расстройство речи и слюнотечение. С развитием болезни присоединяются и другие симптомы: паралич конечностей, оглушенность. Смерть наступает от паралича дыхательных мышц и сердца.

При хронической форме энцефалита развиваются симптомы напоминающие эпилепсию – приступы судорог одной половины тела. Обычно они сочетаются с сумеречным помрачением сознания.

1. Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга. Заболевание чаще развивается у детей. Психические нарушения на раннем этапе проявляются слабостью, вялостью, замедленным мышлением.

В остром периоде к астении присоединяются различные формы помрачения сознания, описанные выше. В тяжелых случаях развивается сопор, когда в коре головного мозга преобладают процессы торможения. Человек выглядит спящим, открыть глаза его может заставить только резкий громкий звук. При болевом воздействии он может отдернуть руку, но любая реакция быстро угасает. При дальнейшем ухудшении состояния больной впадает в кому.

Психические расстройства при черепно-мозговых травмах

Органической основой для психических нарушений становится утрата нейронами электрического потенциала, травмирование мозговой ткани, ее отек, кровоизлияние, последующая атака иммунитета на поврежденные клетки. Эти изменения, независимо от характера травмы, приводят к гибели определенного числа клеток мозга, что проявляется неврологическими и психическими расстройствами.

Психические нарушения при травмах головного мозга могут появиться сразу после травмы или в отдаленный период (через несколько месяцев или лет). Они имеют множество проявлений, поскольку характер расстройства зависит от того, какой отдел мозга пострадал, и сколько времени прошло с момента травмы.

Ранние последствия черепно-мозговых травм . На начальном этапе от (нескольких минут до 2-х недель) травма, в зависимости от тяжести, проявляется:

• Оглушенностью – замедлением всех психических процессов, когда человек становится сонливым, малоподвижным, безучастным;
• Сопором – предкоматозным состоянием, когда пострадавший теряет способность произвольно действовать и не реагирует на окружающее, но реагирует на боль и резкие звуки;
• Комой – полной потерей сознания, расстройством дыхания и кровообращения и утратой рефлексов.

После нормализации сознания может выявиться амнезия – утрата памяти. Как правило, из памяти стираются события, которые произошли незадолго перед травмой и сразу после нее. Так же больные жалуются на замедленность и затрудненность мышления, высокую утомляемость от умственных нагрузок, нестабильность настроения.

Острые психозы могут возникнуть непосредственно после травмы или на протяжении 3-х недель после нее. Особенно высок риск у людей, перенесших контузию (ушиб мозга) и открытую черепно-мозговую травму. Во время психоза могут проявляться различные признаки нарушения сознания: бред (чаще преследования или величия), галлюцинации, периоды беспричинно повышенного настроения или заторможенности, приступы благодушия и умиления, сменяющиеся депрессией или вспышками гнева. Продолжительность посттравматического психоза зависит от его формы и может длиться от 1-го дня до 3-х недель.

Отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы могут стать: снижение памяти, внимания, восприятия и способности к обучению, сложности в мыслительных процессах, невозможность контролировать эмоции. Также вероятно формирование патологических черт личности по типу истероидной, астенической, ипохондрической или эпилептоидной акцентуации характера.

Психические расстройства при онкологических заболеваниях и доброкачественных опухолях

Злокачественные опухоли, независимо от их локализации, сопровождаются преддепрессивными состояниями и тяжелыми депрессиями, вызванными опасениями больных за свое здоровье и судьбу близких, суицидальными мыслями. Психическое состояние заметно ухудшается на фоне химиотерапии, при подготовке к операции и в послеоперационный период, а также интоксикации и болевого синдрома на поздних стадиях болезни.

В том случае, если опухоль локализуется в мозге, то у больных могут возникать нарушения речи, памяти, восприятия, сложности с координацией движений и судороги, бред и галлюцинации.

Психозы у онкологических больных развиваются на IV стадии заболевания. Степень их проявления зависит от силы интоксикации и физического состояния больного.

Лечение психических расстройств, вызванных соматическими заболеваниями

При лечении психических расстройств, вызванных соматическими заболеваниями, в первую очередь обращают внимание на телесную болезнь. Важно устранить причину негативного воздействия на мозг: вывести токсины, нормализовать температуру тела и работу сосудов, улучшить кровообращение мозга и восстановить кислотно-щелочной баланс организма.

Облегчить психическое состояние во время лечения соматического заболевания поможет консультация психолога или психотерапевта. При тяжелых психических расстройствах (психоз, депрессия) психиатр назначает соответствующие препараты:

• Ноотропные препараты – Энцефабол, Аминалон, Пирацетам. Они показаны большинству больных с нарушениями работы мозга при соматических болезнях. Ноотропы улучшают состояние нейронов, делают их менее чувствительными к негативным влияниям. Эти препараты способствуют передаче нервных импульсов через синапсы нейронов, что обеспечивает слаженность работы мозга.
• Нейролептики применяют для лечения психоза. Галоперидол, Хлорпротиксен, Дроперидол, Тизерцин – снижают передачу нервных импульсов, блокируя работу дофамина в синапсах нервных клеток. Это оказывает успокаивающее действие и устраняет бред и галлюцинации.
• Транквилизаторы Буспирон, Мебикар, Тофизопам снижают уровень тревоги, нервного напряжения и беспокойства. Они также эффективны при астении, так как устраняют апатию и повышают активность.
• Антидепрессанты назначаются для борьбы с депрессией при онкологических и эндокринных заболеваниях, а также травмах, которые привели к серьезным косметическим дефектам. При лечении отдают предпочтение препаратам с наименьшим количеством побочных эффектов: Пиразидолу, Флюоксетину, Бефолу, Гептралу.

В подавляющем большинстве случаев после лечения основного заболевания восстанавливается и психическое здоровье человека. Изредка, если болезнь привела к повреждению ткани мозга, признаки психического расстройства сохраняются и после выздоровления.

I
Атеросклероз - это самостоятельное заболевание, имеющее хроническую форму течения, возникающее,
как правило, у пожилых людей (старше 50-55 лет), однако наблюдаются случаи его возникновения ив раннем возрасте.
Атеросклероз сосудов головного мозга занимаеттре- тье место по распространенности среди общих сосудистых заболеваний (на первом месте атеросклероз коронарных сосудов, на втором - аорты). Психические расстройства при атеросклерозе головного мозга проявляются разнообразными психопатологическими синдромами, которые служат подтверждением закономерностей развития болезни. В соответствии с классификацией болезней различают три стадии атеросклероза сосудов головного мозга.
Первая стадия атеросклероза сосудов головного мозга - это неврозоподобные симптомы, которые проявляются в снижении трудоспособности, характеризуются быстрой утомляемостью, повышением раздра-жительности и слезливости. У таких больных происходит небольшое снижение функции памяти на события настоящего времени, возникают признаки рассеянности и исто- щаемости, появляются бессонница или, наоборот, сонливость, частые головные боли и головокружения. На этой стадии заболевания формируются колебания настроения с депрессивным синдромом. Неврозоподобные и сосудистые симптомы болезни легко развиваются на фоне общего переутомления, соматических нарушений и эмоциональных переживаний. Вместе с тем имеет место и улучшение состояния больного практически до полного выздоровления.
Вторая стадия заболевания характеризуется более сильными органическими изменениями психики. Принято выделять два вида психоорганического ате-росклеротического синдрома:
И с поражением сосудов головного мозга в подкор но-вой области;
И преимущественными нарушениями сосудов коры головного мозга.
В последнем случае болезнь проявляется разнообразны- м и психопатологическими синдромами, и в первую очередь изменением психических функций с ярко выраженным ас-теническим синдромом и расстройством интеллекта.
При кажущемся внешне нормальном состоянии личю- сти, последовательности суждений и адекватных формах поведения у больного обнаруживаются сильное снижение функции памяти на события, происходян ие в настоящее время, нарушения координации и ориентации. Формируются симптомы деменции. Для такого заболевания характерна истощаемость активности психической деятельности и быстрая утомляемость. Человек не может понять абстракцию, отличить главное от второстепенного, в речи таких больных преобладают излишние подробности. Возникают случаи специфического нарушения критики с правильной оценкой конкретных ситуаций. Такие особенности небольшого слабоумия порой позволяют людям приспосабливаться к конкретным жизненньм условиям. Но в новой и слок ней эмоционально травмирующей ситуации больные оказываются в тяжелом состоянии, при этом ярко обнар у- живается интеллектуальный дефект.
Симптомокомплекс атеросклероза на первом этапе заболевания часто сопровождается различными нарушениями в эмоциональной сфере. Сначала преобладает переменчивое на строение с п ре иму икственно депрессивн ым ти пом. При этом выявляются элементы реакции больного на нарастающее у него психическое нарушение. Затем возникает хорошее, радостное настроение, сочетающееся с приступами внезапного резкого гнева и раздражительности.
Частое эйфорическое настроение, как правило, является признаком глубокого слабоумия. Это состояние характеризуется как псевдопаралитический вид атеросклеротического слабоумия, при котором, кроме эйфории и различных расстройств функции памяти, также формируется неадекватное поведение больного с утратой им привычных реак-ций на внешние раздражители и изменением особенности л жности.
На этой стадии атеросклероза сосудов головного мозга практически у всех заболевших выявляются неврологические органические симптомы, нарушения вестибулярного аппарата, сосудистая патология глазного дна и признаки коронарного и общего атеросклероза сосудов. Возможно возникновение эпилептиформных припадков. Заболевание на этом периоде характеризуется своей стабильностью с относительно вялой динамикой. Ход заболевания сохраняет свою прогредиентную медленную форму, но иногда наблюдается острая недостаточность кровообращения сосудов головного мозга. После перенесенных церебральных кризов и мозговых кровоизлияний у больного формируется постапоплектическое слабоумие.
Третья стадия атеросклероза сосудов головного мозга характеризуется увеличива кхш мся ростом не-достачи а кровоснабжения сосудов головного мозга, что проявляется в сильных психопатологических расстройствах. На этой стадии заболевания ярко выражены невро- логическ игсимптомы, которые отражаюточаглокализации заболевания. Присутствуют остаточные явления ранее пе-ренесенных инсультов, проявляющиеся в форме речевых нарушений, расстройства двигательной сферы. Происходит рост сим птомов деменции. У человека меняется восприятие, оно становится заторможенным, увеличивается истощае- мость психических функций, происходит резкое снижение памяти. Частыми становятся приступы недержания аффекта, насильственного смеха или слезливости, снижается общий эмоциональный фон.
Речь у больных на данной стадии маловыразительна, словарный запас беден, сильно нарушена критика. Однако при такой форме астеросклеротическогослабоумия сохраняются адекватные формы поведения. Для судебно-психи-атрической практики важное значение имеют таняе диагностика и оценка постинсультного периода больного.
Психические расстройства острого периода постинсультного состояния характеризуются симптомами тошноты, головокружения, ощущениями давящих головных болей, неуверенной походкой. Для данного периода характерны расстройства сознания различной степени тяжести и продолжитель ностис выраженными неврологическими симптомами в форме парезов (параличей), расстройства речи. Иногда, в зависимости от места локализации кровоизлияния, неврологические и психические отклонения могут прийти в норму.
В других случаях остаются стабильные неврологические и психические нарушения с формированием вдальней- шем постинсультного слабоумия.Важное значение имеет периодичность нарушений кровообращения головного мозга, так как при повторных инсультах часто проявляются более сильные психические нарушения.
Церебральный атеросклероз часто служит причиной формирования реактивных состояний. Психогенные состояния больных с диагнозом церебральный атеросклероз чаще всего имеютместо в первой и, значительно реже, - в последующих стадиях болезни.
Общие принципы формирования психогенных состояний, которые проявляются на фоне церебрального атеросклероза - совокупность и взаимосвязь «органического» и «психогенного» спектров симптомокомплекса. Органические симптомы отличаются стабильностью, а реактивная симптоматика, наоборот, подвержена частым колебаниям, которые связаны с изменением окружающей ситуации. В структуре бредовых идей у больных преобладают ложные воспоминания с мыслями о преследовании, ревности, нанесении ущерба.
При церебральном атеросклерозе возможны частые психозы. Для судебно-психиатрической практики большое
значение имеют психозы с галл юцинаторными и депрессивными параноидными симптомокомплексами.
Для дальнейшего хода болезни характерно формирование вербальных галлюцинаций, носяших порой угрожаюше- оскорбляюший характер. Свойственные заболевшим церебральным атеросклерозом психозы протекают, как правило, с депрессивно-параноидными симптомокомплексами. Первый период болезни часто совгад ает с влиянием внешних факторов. Для этого периода характер нэ ярко выраженное обострение заболевания церебральным атеросклерозом. В структуре бредовых идей преобладают депрессивные отклонения, бредовые идеи больного отличаются отсутствием системы и конкретности мышления.
Течение атеросклеротических психозов и их прогноз зависят, как правило, от прогредиентности церебрального атеросклероза.
Гипертоническая болезнь считается самостоятельным заболеванием. Нарушения психических функций могут носить как периодический, так и стабильный характер. В ходе заболевания выделяют две условные стадии.
Первая стадия заболевания - функциональная. Она характеризуется появлением неврастенических синдромов и их совокупностью с поверхностными проявлениями астении. На этой стадии отмечаются быстрая утомляемость, сильная раздражительность, ранимость, робость, неуверенность (нерешительность) и застенчивость. Эмоции, как правило, носят оттенок депрессии, часто с элементами неоправданной тревоги. Систематически возникают головные боли, которые локализуются, как правило, в затылочной области головы, тошнота, головокружение, бессонница, чувство разбитости при пробуждении. Днем часто возникает желание спать, появляется шум в ушах. Формируются первые признаки снижения памяти, преимущественно на
события текущего периода, после отдыха самочувствие больного улучшается, интеллектуальные способности вос-станавливаются.
Вторая стадия заболевания - склеротическая. Характеризуется высоким артериальным давлением, которое становится постоянным. Имеют место патологические из-менения артерий головного мозга. В дальнейшем гипертоническая болезнь протекает по общим закономерностям, характерным атеросклерозу сосудов головного мозга.

К этой группе болезней относят психические расстройства при церебральном атеросклерозе, гипертонической и гипотонической болезнях. Развитие психических расстройств при церебральном атеро­склерозе постепенное. Явной манифестации заболевания в воз­расте 50-65 лет предшествует длительный период псевдонев­растенических жалоб на головные боли, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Характерны нарушения сна: больные подолгу не могут заснуть, часто просыпаются среди ночи, не чувствуют достаточного отдыха утром и днем испытывают сонливость. Поскольку атеросклеротические изменения нередко затрагивают сердце, жа­лобы на нарушения в его работе (одышка, тахикардия, нару­шения сердечного ритма) нередко предшествуют или сопут­ствуют мозговым симптомам. Признаком отчетливых органических изменений в мозге яв­ляются упорные жалобы на снижение памяти. В начале забо­левания расстройства памяти проявляются гипомнезией и анэкфорией (неспособность к произвольному вспоминанию тех или иных фактов, событий, слов, которые извлекаются из памяти только после подсказки.). Больные плохо запоминают новые имена, содержа­ние прочитанных книг и просмотренных фильмов, нуждаются в постоянном напоминании. Позже наблюдается прогрессиру­ющая амнезия в виде выпадения из памяти все более глубоких слоев информации. Лишь на заключительных этапах болезни возможно формирование фик­сационной амнезии и корсаковского синдрома. Харак­терны отчетливое критическое отношение к болезни, подав­ленность в связи с осознанием своего дефекта. Типичными для церебрального склероза являются сла­бодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженная эмоциональная лабильность. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и не связанная с какими-либо внешними причинами. Признаком глубокого органического дефекта при церебраль­ном атеросклерозе является формирование деменции. Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нару­шения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. При безынсультном течении заболевания интеллектуальный дефект редко проявляется грубой деменцией. Чаще отмечают­ся нарастание беспомощности в связи с расстройствами памя­ти и заострение личностных черт в виде усиления характерных для пациента преморбидных особенностей личности (лакунарное слабоумие). При возникновении микроинсультов и мультиинфарктном поражении мозга воз­можны возникновение очаговой неврологической симптомати­ки и выпадение функции разрушенной части мозга. От атрофических процессов подобные расстройства отличаются выра­женной асимметрией и локальностью симптоматики (спасти­ческие гемипарезы, псевдобульбарные расстройства). Изредка описываются сопутствующие деменции бредовые психозы с хроническим течением и преобладанием идей преследования и материального ущерба. Другим относительно стойким психо­зом может быть слуховой, зрительный или тактильный галлю­циноз. Галлюцинации обычно являются истинными, усилива­ются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинами­ки. В этот же период заболевания могут возникнуть эпилеп­тические припадки. Диагностика основывается на характерной клинической картине расстройств и анамнестических данных, подтверждающих наличие сосудистого заболевания. Нарушение мозгового кро­вообращения может быть подтверждено данными осмотра оку­листа (склерозирование, сужение и извитость сосудов глазно­го дна), а также с помощью реоэнцефалографии и допплерографии сосудов головы. Данное заболевание следует дифферен­цировать от инициальных проявлений атрофических заболева­ний головного мозга. При наличии признаков ло­кального поражения мозга на ЭЭГ и знаков повышения внут­ричерепного давления следует исключить опухоль мозга. Не­обходимо учитывать, что клиническая картина психических расстройств при поражении сосудов различной природы (ги­пертоническая болезнь, сифилитический мезартериит, сахар­ный диабет, системные коллагенозы и др.) практически иден­тична описанной выше.
Лечение церебрального атеросклероза эффективно только на ранних этапах заболевания, когда адекватная терапия может существенно затормозить дальнейшее развитие процесса и спо­собствовать лучшему самочувствию. Назначают сосудорасширя­ющие средства (кавинтон, ксантинола никотинат, циннари-зин, сермион, танакан), антикоагулянты и антиагреганты (ас­пирин, трентал), средства, регулирующие липидный обмен (клофибрат, липостабил). При сочетанной гипертонии важно назначение гипотензивных средств. Рибоксин и препараты АТФ могут способствовать улучшению не только сердечной, но и мозговой деятельности. Типичные ноотропы (пирацетам и пиридитол) нередко оказывают положительное действие, но их следует назначать осторожно, поскольку они могут вызвать повышение тревоги и бессонницу. Несколько лучше перено­сятся препараты с сопутствующим седативным и сосудорасши­ряющим эффектом (пикамилон, глицин). При нарушениях мозгового кровообращения широко используют аминалон и церебролизин. Безопасными средствами являются азафен, пиразидол, коаксил, герфонал, золофт и паксил. При лечении бессон­ницы и купировании острых психозов целесообразно использовать сочетание малых доз галоперидола и транквилизаторов в сочетании с вазотропной терапией. При наличии стабильных признаков сосудистой деменции назначают психотропные симптоматические средства для кор­рекции расстройств поведения (сонапакс, неулептил, малые дозы галоперидола) и улучшения сна (имован, нозепам, ло-разепам). Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом. В связи с этим симптоматика болезни бы­вает сходной с таковой при церебральном атеросклерозе. Особой психопатологией отличаются лишь расстройства, со­путствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженных головных болей, головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелька­ния мушек, тумана. Состояние характеризуется резким на­растанием тревоги, растерянности, страхом смерти. Возмож­но возникновение делириозных эпизодов и преходящих бре­довых психозов. При лечении больных с атеросклерозом и гипертонической болезнью следует учитывать психосоматический характер этих заболеваний. Приступам нередко предшествуют психотравмы и состояния эмоционального напряжения. Поэтому своевремен­ное назначение транквилизаторов и антидепрессантов является эффективным способом предупреждения новых приступов бо­лезни. Хотя лекарственное лечение сосудистых расстройств является основным методом, не следует пренебрегать психоте­рапией. В этом случае нужно использовать повышенную вну­шаемость больных. С другой стороны, повышенная внушае­мость требует осторожности в обсуждении проявлений болезни с пациентом, поскольку избыточное внимание врача к тому или иному симптому может стать причиной ятрогении в виде ипохондрического развития личности.

Это полиэтиологическая группа психических заболеваний, развивающихся в связи с эндогенно-органическими, экзогенными, симптоматическими и сосудистыми детерминантами, сходных по своим проявлениям с экзогенными типами реакций. В современных систематиках психических расстройств они занимают разное место, в МКБ-10 кодируются рубриками G06.0–G06.9. Различают острые психозы и хронические галлюцинозы.

​

Читайте о

Острые психозы

Распространенность среди психических заболеваний позднего возраста составляет от 4 до 20%. В типичных случаях проявляются вечерне-ночными состояниями спутанного сознания без четкой синдромальной очерченности. Эпизоды спутанности могут многократно повторяться. Могут возникать и делириозные состояния, а также галлюцинозы, в особенности зрительный. Психотические состояния иногда приобретают хронифицированный характер. Бывает, что психотические состояния ограничиваются картинами амнестической дезориентировки и временным усилением ночного беспокойства.

Не столь уж редко картины психозов схожи с таковыми при сенильной или отмечаются признаки ночной суетливости со «сборами в дорогу», со сдвигом ситуации в прошлое, с особой суетливой деловитой активностью. Обращает внимание и возрастная тематика бредовых высказываний ( , ограбления, разорения, обнищания, бытового преследования). Указывается, что в развитии психозов важное значение имеют иногда такие факторы, как сенсорная депривация (снижение остроты зрения, слуха), психогении (смерть близкого человека, уход на пенсию и др.), а также изменения ситуации (переезд, госпитализация и др.). Существенную роль играют, кроме того, сердечно-сосудистые заболевания, инфекции дыхательных путей, переломы костей и другие соматогении.

В лечении острых психозов основное значение имеют меры по улучшению соматического состояния, из психотропных средств чаще всего используется седуксен в/м или в/в. Могут быть показаны и мягкие нейролептики в небольших дозах (хлорпротиксен, терален и др.). Прогноз: в большинстве - это выход из психоза, в части случаев, по-видимому, с дефектом в виде нарастания психоорганического снижения. В 27–50% наблюдается летальный исход.

Хронические галлюцинозы

Среди психических расстройств позднего возраста встречаются с частотой 0,1–0,5% (Шахматов, 1976). Нозологическая принадлежность не определена. Проявляются синдромами галлюциноза (вербальным, зрительным, тактильным, обонятельным), переходными и смешанными галлюцинозами и так называемыми бредовыми галлюцинозами.

1.Вербальные галлюцинозы . Могут быть проявлением сосудистых психозов, шизофрении, а также связаны с сенсорной депривацией. В последнем случае наблюдаются у глухих и тугоухих, отчего называются галлюцинозом типа Ш.Бонне. Описан Е.А.Поповым (1956). Для этого психоза характерны моноили поливокальные истинные вербальные галлюцинации, обычно неприятного (брань, угрозы и т. п.), редко - императивного содержания, усиливающиеся вечером и ночью. Обманы слуха нередко как бы вырастают из шума в ушах и голове, в периоды наплыва галлюцинации возникает тревога, критика к ним утрачивается. Психоз продолжается годами, органической деменции тем не менее не наступает.

2.Зрительные галлюцинозы. Проявляются хроническим или волнообразно текущим зрительным галлюцинозом Ш.Бонне. При наплывах галлюцинаций критика к ним исчезает, могут быть нарушения поведения. Сознание не нарушается. Содержание «лилипутских» оптических обманов связано с актуальными для пациентов переживаниями. Иногда присоединяются галлюцинации иной модальности. В некоторых случаях галлюциноз развивается на фоне выраженного психоорганического снижения, вероятно, сосудистого генеза.

3.Обонятельные галлюцинозы . Описано три варианта психоза. Обонятельный галлюциноз Габека (1965) возникает после 40 лет на фоне органической церебральной патологии. Пациенты считают себя источником неприятного запаха, обнаруживают идеи отношения; считают, что окружающие их отвергают, подавлены, иногда совершают суицидальные попытки. У части пациентов отмечаются сенестопатии, отдельные тактильные обманы. Обонятельный галлюциноз Шахматова (1972) характеризуется истинными обонятельными обманами, а также бредовыми идеями ущерба и маломасштабного преследования. Обонятельный галлюциноз Штернберга (1977) проявляется обманами обоняния, возникающими только в определенной обстановке (например, в своей комнате). Иногда возникают также неприятные тактильные и висцеральные ощущения.

При лечении галлюцинозов используют обычно мягкие нейролептики (хлорпротиксен, сонапакс и др.), могут быть рекомендованы небольшие дозы галоперидола и атипичных нейролептиков (клозапина, рисперидона и др.). Прогноз: случаи выздоровления редки.

Психические расстройства при патологии сосудов головного мозга

Возникают вследствие нарушений мозгового кровообращения при таких заболеваниях, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, внутричерепные аневризмы, васкулиты, амилоидоз сосудов мозга. Значительно учащаются во второй половине жизни. Составляют около трети всех случаев психической патологии у лиц старше 60 лет. Прямой зависимости психических расстройств от характера и тяжести сосудистой патологии не существует. В развитии психических нарушений активное участие принимают и другие причины: наследственность, конституция, соматические болезни, возрастные изменения мозга, травмы и др., а нередко и эндогенные психические заболевания. Различают три группы психических расстройств сосудистого генеза: экзогенно-органические, эндоформные и сосудистую деменцию.

Экзогенно−органические психические расстройства

Выделяют преходящие или транзиторные и стойкие, хронические, прогрессирующие расстройства.

1.Преходящие психические нарушения. Различают оглушенность сознания, спутанность сознания, Корсаковский синдром, эйфорически-псевдопаралитические и апатоабулические состояния.

Оглушенность сознания (разные степени оглушения, сопора и комы) возникают при острых нарушениях мозгового кровообращения (инсульты, транзиторные нарушения мозговой гемодинамики, гипертонические кризы). Длительность и тяжесть оглушенности отражают глубину нарушения мозговой гемодинамики.

Спутанность сознания наблюдается в 33–50% случаев ишемического инсульта, в 53–88% - геморрагического инсульта и в 27–33% случаев преходящего нарушения кровоснабжения мозга. Проявляется разными картинами помрачения сознания с делириозными, онирическими и аментивными явлениями, существующими на фоне легкой оглушенности. При этом могут быть апатия и вялость, эйфория с благодушием или страх и тревога, а также явления экмнезии. Типичны флуктуация помрачения сознания и усиление спутанности в ночное время. Психоз может длиться до нескольких месяцев. Иногда состояния спутанности служат основным клиническим проявлением нарушения мозгового кровообращения, если это микроинсульт или лакунарный инфаркт мозга. Спутанность сознания может возникать и по иным причинам (инфекции, интоксикации и др.). В МКБ-10 кодируется шифром G5.

Корсаковский синдром в виде фиксационной амнезии с конфабуляциями с высокой долей вероятности указывает на расстройство кровоснабжения гиппокампа, особенно правой гемисферы, или таламуса. Может быть в значительной степени обратимым. В МКБ-10 кодируется шифром G04. На локализацию повреждения указывают также нарушения схемы тела и анозогнозия.

Сравнительно редко бывают эйфорически-псевдопаралитические и апатоабулические состояния, указывающие на поражение орбитальной и конвекситатной коры лобных отделов мозга.

2.Стойкие психические нарушения. Различают астенические состояния и психоорганические расстройства.

Астенические состояния наблюдаются на начальных стадиях либо после острых нарушений мозгового кровообращения. Характеризуются психической и физической истощаемостью, эмоциональной лабильностью с явлениями слабодушия, дефицитом внимания с признаками дисмнезии. Выявляются, кроме того, нарушения сна, невротические образования (ипохондрия, фобии, истерические симптомы). Обычны и жалобы на головные боли, головокружения, неуверенную походку. Для диагноза важно исключить другие причины появления указанных нарушений (субдепрессии, дистимия и др.). Следует подчеркнуть: при отсутствии в анамнезе указаний на острые или преходящие нарушения мозговой гемодинамики диагноз сосудистой церебрастении носит в значительной степени гипотетический характер. По МКБ-10 кодируется шифром G06.6.

Психоорганические расстройства достаточно часты и являются следствием плавно прогрессирующей сосудистой патологии либо острых нарушений кровоснабжения мозга. Характеризуются негрубым когнитивным дефицитом (пассивность психических процессов, дисмнезии, снижение внимания) либо изменениями личности (пассивность, сужение круга интересов, благодушие, раздражительность, склонность к психопатоподобному поведению). У лиц старческого возраста могут выявляться признаки «сенильной психопатизации» в виде эгоцентризма, черствости, скаредности, подозрительности, ворчливости. Могут переходить в состояния явного слабоумия. Диагноз ставится при наличии неврологических признаков сосудистой патологии, указаний на нарушения мозгового кровообращения и данных КТ или ЯМРТ о сосудистом повреждении мозга. В МКБ-10 кодируется шифром G06.7 и G07.0 соответственно.

Сосудистая деменция чаще всего развивается на почве атеросклероза и гипертонической болезни в силу деструктивного поражения головного мозга, чаще всего инфарктов и диффузной ишемической деструкции. Установлено, что даже единичные и небольшие инфаркты в таких зонах мозга, как лобные, верхнетеменные, нижнемедиальные отделы височной доли (включая гиппокамп), а также таламус, могут повлечь слабоумие.

Реже деменция связана с ламинарным некрозом (диффузная гибель нейронов и глиоз в коре больших полушарий и мозжечка), а также глиозом или неполным ишемическим некрозом (включая склероз гиппокампа). По распространенности уступает только болезни Альцгеймера. В зависимости от клинической структуры выделяют разные виды сосудистого слабоумия. Дисмнестическое слабоумие (а это 2/3 от всех случаев сосудистой деменции) характеризует умеренное мнестико-интеллектуальное снижение с замедлением темпа психических процессов и нерезко выраженной амнестической афазией.

Типичны лабильность клинических проявлений и сохранность критической функции. Амнестическое слабоумие (это 15% от всех случаев сосудистой деменции) отличается преимущественным снижением памяти на текущие события, нарушена ориентировка во времени и месте. Конфабуляции отрывочны. Пациенты обычно пассивны, настроение в основном благодушное. Псевдопаралитическое слабоумие (это 10% от всех случаев сосудистой деменции) проявляется благодушием, снижением критики при относительной сохранности памяти. Асемическое слабоумие встречается относительно редко. Проявляется выраженными нарушениями высших функций коры, в первую очередь афазией. Постепенно нарастают также мнестико-интеллектуальное снижение, аспонтанность и эмоциональная тупость.

В зависимости от патогенеза различают мультиинфарктную деменцию, деменцию с единичными инфарктами и энцефалопатию Бинсвангера с поражением преимущественно белого вещества подкорковой области. Последняя, как выяснилось благодаря КТ и ЯМРТ, составляет 1/3 всех случаев сосудистой деменции. Проявляется разными упомянутыми выше картинами сосудистого слабоумия, могут быть и эпилептические припадки.

Церебральная амилоидная ангиопатия - это редко встречающийся первичный амилоидоз мозга, чаще в возрасте старше 60 лет. Различают геморрагический тип с множественными рецидивирующими кровоизлияниями, дементно-геморрагический тип с атипическими проявлениями деменции альцгеймеровского вида и дементный тип с постепенным развитием слабоумия, сходного с энцефалопатией Бинсвангера, при котором также поражается белое подкорковое вещество. Мозговые «ayтоиммунные» васкулиты: к ним относят панартериит, системную красную волчанку, «височный» артериит. При этом возможно изолированное поражение головного мозга, особенно в возрасте 50–80 лет. Проявляются в виде спутанного сознания и деменций разного типа. Для точной диагностики требуется ангиография.

Спонтанные кровоизлияния вследствие разрыва артериальных мешотчатых аневризм. При паренхиматозных и субарахноидальных кровоизлияниях, а также в результате спазма крупных артерий и ишемической деструкции развивается деменция разного типа, исключая асемический. При смешанной сосудисто-атрофической деменции слабоумие развивается вследствие нередкого сочетания ишемической деструкции мозга и болезни Альцгеймера. Встречаются и другие варианты сочетаний деменции, их частота составляет от 5 до 15% всех случаев слабоумия. Для диагностики сосудистой деменции необходимо доказать факт слабоумия, наличия сосудистого поражения мозга и выявить временную связь между ними. Прогноз сосудистой деменции часто неблагоприятен для жизни.

3.Эндоформные психические расстройства проявляются симптомами шизофрении, бредовых психозов, аффективных расстройств. Значение сосудистого фактора при этом является лишь частичным, а нередко и гипотетическим. Эндоформные психозы могут развиваться в связи с инсультом, преходящими нарушениями мозгового кровообращения, а также на фоне психоорганического расстройства и сосудистой деменции.

Бредовые психозы, острые и подострые, развиваются непосредственно после инсульта и продолжаются до нескольких дней. Как правило, при этом наблюдаются элементы спутанного сознания: временами пациенты не ориентируются в месте, времени, ситуации, по миновании бреда выявляется его частичная амнезия. Обычно это бред восприятия со страхом, усиливающийся или провоцируемый при смене обстановки на незнакомую пациенту. Протрагированные и хронические бредовые психозы представлены обычно паранойяльным малосистематизированным бредом ревности, ущерба, ограбления.

Он возникает на фоне психоорганического расстройства у лиц с паранойяльными и шизоидными чертами характера. Иногда истоки бреда лежат в постинсультном делирии. Редко встречаются, помимо бредового психоза, зрительные галлюцинозы с конфабуляциями. Более сложные по структуре бредовые явления (с вербальным истинным и псевдогаллюцинозом, бредом воздействия, параноидами жилья с обонятельным или слуховым галлюцинозом) возникают обычно при сочетании сосудистого поражения мозга с шизофренией или бредовым расстройством. Сосудистый процесс играет в таких случаях роль провоцирующего или патопластического фактора.

Депрессии весьма часты у сосудистых больных. Нередко это эндогенные или психогенные депрессии, сочетанные с сосудистым поражением мозга. Собственно сосудистые депрессии в виде гипотимических состояний разной степени выраженности возникают либо в первые три месяца после инсульта в левой гемисфере, либо спустя два года и более после инсульта в правой гемисфере. Ранние депрессии при этом сопровождаются нарушениями речи, а при поздних депрессиях выявляется мозговая атрофия. Депрессия в сроки от трех месяцев до двух лет связана, по-видимому, с высокой частотой психогенных факторов. У пациентов с постинсультной депрессией отмечается более высокая смертность, нежели у больных без нее.

Другие психозы . Описаны случаи кататоноподобных психозов у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, а также маниакальные и биполярные аффективные расстройства после инсульта в правой гемисфере.

Для профилактики психических расстройств сосудистого генеза важен контроль таких факторов риска, как артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет, гиперлипидемия и др. В целях вторичной профилактики целесообразно удерживать систолическое артериальное давление в границах 135–150 мм рт. ст. Является полезным и регулярный прием аспирина в дозе 325 мг в день в течение двух лет после инсульта. При легкой и средней тяжести слабоумия показаны ноотропы (ноотропил, энцефабол, акатинол, амиридин, церебролизин) в больших дозах на протяжении 4–6 месяцев. При лечении пациентов со спутанным сознанием необходимы тщательное обследование и контроль соматического состояния. При наличии бреда, галлюцинаций, возбуждения, нарушений сна показаны также мягкие нейролептики (дипиридон, сонапакс, геминеврин), галоперидол в каплях до 3 мг, лепонекс по 12,5 мг, а при упорном психомоторном возбуждении - финлепсин до 200–400 мг. При выраженном страхе допускается однократное введение транквилизаторов. При остром бредовом психозе назначается галоперидол, а при интенсивном страхе и возбуждении к нему добавляется аминазин или тизерцин. При депрессии предпочтительнее назначение миансерина, сертралена, циталопрама. Пациенты со спутанным сознанием и бредовыми психозами нуждаются в стационарном лечении в условиях психосоматического или геронтопсихиатрического отделений больницы.