Синдромы поражения височной доли доминантного полушария. Симптомы и последствия инсульта височных долей. Клиника повреждения височной доли

Инсульт – заболевание, ведущее к нарушениям мозговых функций вследствие патологии кровообращения. По этой причине так высок процент последующей инвалидности – мозг перестаёт выполнять прежние задачи, ухудшается координация движений (или наступает паралич), портится качество речи, слуха, восприятия.

Кору головного мозга можно разделить на четыре секции, которые известны как доли

Наступающие после инсульта последствия напрямую зависят от зоны поражения головного мозга. Какие осложнения и когнитивные нарушения вызывает инсульт, возникающий в височной доле? Своевременная диагностика и точное определение локализации патологии – залог быстрого восстановления после удара с минимальными осложнениями.

Симптомы инсульта в височной доле

Ещё до начала заболевания вы можете предотвратить инсульт, заметив у себя предваряющие заболевание признаки. К ним относятся головные боли в висках, тошнота, незначительное ухудшение слуха или зрения, изменение частоты пульса или повышенная потливость. По мере развития закупорки сосудов или их истончения симптомы будут усугубляться, может появиться тошнота или даже рвота. Геморрагический инсульт характеризуется появлением интенсивной боли в височной области, словно от удара.

Височная доля отвечает за большое количество функций, по карте Бродмана в ней сосредоточено около 8 полей, ответственных за самые разные аспекты работы нашего головного мозга. При недостаточном кровоснабжении или кровоизлиянии в мозг, чем и является инсульт, возникает нарушение работы центров в этой области, что вызывает когнитивные (умственные) нарушения. Это даёт соответствующие симптомы, которые, помимо этого, сопровождаются общими симптомами инсульта.

Итак, признаки того, что у человека инсульт локализованный в височной доле:

• Слуховые нарушения . Они могут быть очень разными, от неспособности распознавать смысл устной речи (при этом написать что-либо или прочесть не составит труда) до слуховых галлюцинаций, шума в ушах, оглушения, полной потери слуха. Может возникнуть слуховая агнозия – когда слышимый звук не интерпретируется, больной не может понять, что он означает, звук кажется незнакомым. Например, крик петуха не идентифицируется с петухом, человек не понимает, что именно он слышит.

При инсульте височной доли у больного может возникнуть нарушение распознавания звуков и речи

• Проблемы с восприятием запахов. Больной может чувствовать запахи тогда, когда их нет или воспринимать их иначе, чем окружающие. Иногда запахи вовсе отсутствуют даже при наличии рядом сильного ароматического раздражителя (духи, освежитель для воздуха, свежеприготовленная еда). Нарушается способность идентифицировать источник запаха, описать его качества (сладкий, горький).
• Зрительные искажения . Галлюцинации – восприятие несуществующих объектов, деревьев, цветов, птиц. Возникновение образов и цветных туманов перед глазами, неспособность больного понять, что именно он видит перед глазами.
• Нарушения памяти. Височная доля не только участвует в первичном восприятии информации, но и передаёт эту информацию в отделы памяти. Поэтому инсульт этой области напрямую сказывается на сиюминутном запоминании. Человек помнит всё, что происходило с ним до этого, но настоящий момент постоянно ускользает от него, он забывает произошедшее минуту назад. Амнестический синдром вызван поражением задних отделов височной доли.
• Особые нарушения . К ним относят чувство потери реальности (деперсонализацию), неспособность определить время происходящего, потеря узнавания объектов – «никогда подобного не встречал» в отношении повседневных предметов. Мир кажется чужим, новым, незнакомым или же наоборот – на любое событие возникает дежавю.

Нарушение нормального восприятия себя и окружающего мира

• Сенсорная афазия . Человек не понимает обращенную речь, нарушено чтение.

Если инсульт поразил область между теменной и височной долей, характерна потеря чувства пространства. Неспособность больного скоординироваться, понять, где располагается его дом, на какой улице находится больной, где находится в городе больница и куда обращаться за помощью. По этой причине люди с инсультом обычно не в состоянии набрать номер скорой помощи, вызвать подмогу, дойти до клиники самостоятельно. Инсульт – это полная потеря трудоспособности, больной может полагаться либо на специальные сигнализации, благодаря которым вызов врача осуществляется нажатием одной кнопки, либо на помощь окружающих.

Что делать, если обнаружены эти признаки: лечение и восстановление

Период возможного частичного или полного восстановления нейронных функций височной доли – от трёх до шести часов. Такой инсульт считается лёгким, после него наблюдается положительная динамика, когнитивная недостаточность проходит уже через несколько недель. Если после начала приступа прошло более шести часов, полное восстановление невозможно – наступают стойкие ишемические изменения, возможна инвалидность.

Помните, инсульт – заболевание, которое требует немедленной госпитализации! Самолечение и попытка купировать приступ на дому приведёт лишь к смерти! Максимум, что вы можете сделать – оказать первую помощь и подготовить больного для транспортировки медицинскими служащими в больницу.

После того как врачи устранили причину инсульта, начинается этап восстановления. Он длится минимум несколько месяцев, а возможно и несколько лет, включая в себя методы специальной и общей терапии. Специальная терапия – это использование медикаментов. Общая терапия – это ряд восстановительных процедур для больного, которые позволяют вернуть подвижность и когнитивные функции.

Специальная терапия ишемического инсульта, локализованного в височной доле, опирается на использование следующих средств:

• тромболитики – препараты, направленные на растворение тромба, закупоривающего сосуды;
• препараты для снижения свёртываемости крови – они предотвращают образование новых тромбов;
• нейропротекторы – препараты, направленные на защиту лишённых кислорода мозговых клеток, что предотвращает развитие серьёзных когнитивных нарушений.

Общая терапия у тяжелых постельных больных направлена на предотвращение появления опрелостей, на контроль полноценной вентиляции лёгких. Больному чистят зубы во избежание кариеса и стоматита, меняют ему пелёнки и памперсы для взрослых, если он не контролирует позывы в туалет. После восстановления двигательных функций постепенно позволяют ему то присесть, то походить. Если реабилитация идёт успешно, назначается специальная восстановительная гимнастика.

Реабилитационные мероприятия должны осуществляться поэтапно, систематически и в течение длительного времени

Своевременное обнаружение инсульта в височной области позволяет минимизировать последующие осложнения, снизить вероятность развития серьёзных проблем с сознанием. Важны реабилитационные меры - при их грамотном проведении больной полностью возвращает свою дееспособность, возвращает полноту восприятия, память.

Мышление, склад характера, привычки, восприятие событий отличается у мужчин и женщин, у людей с доминирующим правым полушарием мозга от тех, у кого более развито левое. Некоторые заболевания, отклонения, травмы, факторы, способствующие активности тех или иных участков мозга имеют отношение к жизни человека, ощущает ли он себя здоровым и счастливым. Как отражается на душевном состоянии человека повышенная активность височной доли мозга?

Расположение

К теменной доле принадлежат верхнебоковые части полушария. Спереди и сбоку теменная доля ограничивается лобной зоной, снизу - височной, от затылочной части - воображаемой линией, идущей сверху от теменно-затылочной зоны и достигающей нижнего края полушария. Височная доля располагается в нижних боковых отделах мозга и подчёркнута выраженной латеральной бороздкой.

Передняя часть представляет некий височный полюс. Боковая поверхность височной доли отображает верхнюю и нижнюю доли. Извилины расположены вдоль борозд. Верхняя височная извилина расположена на участке между латеральной бороздкой сверху и верхней височной снизу.

На вернем слое этого участка, расположенном в скрытой части латеральной борозды, расположены две или три извилины, принадлежащие к височной доле. Нижнюю и верхнюю височные извилины отделяет средняя. В нижнем латеральном крае (височной доли мозга локализуется нижняя височная извилина, которая ограничивается одноимённой бороздой вверху. Задняя часть данной извилины имеет продолжение в затылочной зоне.

Функции

Функции височной доли имеют связь со зрительным, слуховым, вкусовым восприятием, обонянием, анализом и синтезом речи. Главный её функциональный центр расположен в верхней боковой части височной доли. Здесь локализуется аудиальный центр, гностический, речевой центр.

Височные доли принимают участие в сложных психических процессах. Одна из их функций - обработка визуальной информации. В височной доле имеется несколько зрительных центров, извилин, одна из которых ответственна за распознавание лиц. Сквозь указанную височную долю проходит так называемая петля Майера, повреждение которой может стоить утраты верхней части зрения.

Функции отделов мозга используются в зависимости от доминирующего полушария.

Височная доля доминирующего полушария мозга отвечает за:

• распознавание слов;
• оперирует долговременной и средней длительности памятью;
• отвечает за усвоение информации при прослушивании;
• анализ слуховой информации и частично зрительных образов (при этом восприятие объединяет видимое и слышимое в единое целое);
• располагает сложно-составной памятью, объединяющей восприятие осязания, слуха и зрения, при этом внутри человека происходит синтез всех сигналов и соотнесение их с объектом;
• отвечает за уравновешивание эмоциональных проявлений.

Височная доля недоминирующего полушария отвечает за:

• распознавание выражения лица;
• анализирует речевую интонацию;
• регулирует восприятие ритма;
• отвечает за восприятие музыки;
• способствует визуальному обучению.

Левая височная доля и её повреждение

Левая, как правило, доминирующая доля, ответственна за логические процессы, способствует пониманию о обработке речи. Ей отведена роль контроля над характером, вспоминания слов, она связана с краткосрочной и долговременной памятью.

Если в области височной доли мозга доминантного полушария локализуется заболевание или повреждение, это чревато последствиями в виде:

• агрессии к самому себе;
• развития меланхолии, что проявляется в бесконечном пессимизма, мыслях о бессмысленности и негативе;
• паранойи;
• трудностей при компоновании фраз в процессе речи, подбором слов;
• сложностей анализа поступающих звуков (невозможности отличить треск от грома, и т.д.);
• проблем с чтением;
• эмоциональной неуравновешенности.

Норма активности

Как известно, височная доля находится на уровне воображаемой дужки очков - то есть на линии ниже уровня ушей. Височные доли в сочетании с активностью лимбической системы делают жизнь эмоционально насыщенной. Их единение позволяет говорить об эмоциональном мозге, который известен страстными желаниями и возвышенными переживаниями. Эти переживания понуждают нас ощущать пик наслаждения или оставляют в глубоком отчаянии.

В норме при уравновешенной активности височных долей и лимбической системы человек имеет полноценное самоосознание, полагается на личный опыт, испытывает разнообразные равномерные эмоции, склонен к переживанию духовного опыта, во всём отдаёт себе отчёт. В противном случае все перечисленные виды деятельности человеческого мозга будут нарушены, и, следовательно, не избежать проблем в общении и повседневной жизни.

Повреждение недоминирующего полушария

Особенность расположения височных долей - та причина, по которой данный отдел мозга является столь уязвимым.

Эмоциональный интеллект делает жизнь смысловой и красочной, но стоит ему выйти из-под контроля, как из глубин сознания показываются жестокость, пессимизм и угнетение, угрожающие нам и другим. Эмоциональный интеллект является важнейшим элементом операционной системы нашего Я. В психиатрии недуги, связанные с указанными областями мозга, называют височной эпилепсией, но кроме того, расстройство деятельности этих участков мозга может объяснять многие иррациональные проявления личности и, к сожалению, религиозный опыт.

Если повреждено недоминантное полушарие височной доли головного мозга, эмоциональная речь воспринимается некорректно, не узнаётся музыка, утрачивается чувство ритма, нет памяти на мимику людей.

Объяснение так называемых экстрасенсорных способностей вполне может заключаться в бессудорожных припадках, когда нарушены функции височных долей мозга.

Проявления:

• дежа вю - чувство уже виденного ранее;
• восприятие невиденного;
• состояние наподобие трансцедентального или сна;
• необъяснимые состояния внутренних переживаний, которые могут расцениваться как слияние с другим сознанием;
• состояния, характеризующиеся как путешествия в астрал;
• гиперграфия, что может проявляться безудержным желанием писать (как правило, бессмысленные тексты);
• повторяющиеся сны;
• проблемы с речью, когда исчезает способность выразить мысли;
• внезапные наплывы депрессивного раздражения с мыслями о негативе всего окружающего.

Расстройства мозга

В отличие от эпилептических состояний, чему виной дисфункция правой височной доли мозга, чувства обычного человека проявляются планомерно, а не скачками.

В результате добровольно испытуемых было выявлено, что принуждённая активизация височных долей мозга ощущается человеком, как сверхъестественные переживания, ощущения присутствия несуществующего объекта, ангелов, пришельцев, а также было зафиксировано ощущение перехода за пределы жизни и приближения к смерти.

Осознание двойника или "другого Я" возникает по причине рассогласованности полушарий мозга, по мнению специалистов. Если стимулировать эмоциональное восприятие, возникают неординарные, так называемые духовные переживания.

Пассивная височная доля скрывает интуицию, это она активируется, когда возникает ощущение, что кому-то из знакомых тебе людей нехорошо, хотя их и не видишь.

Среди пациентов, страдающих недугом срединных участков височной доли, имели место случаи высочайшей эмоциональности, вследствие чего развивались высокоэтические поведенческие проявления. В поведении пациентов с гиперактивными извилинами височной доли отслеживалось быстрое и связное говорение, и при этом было заметно относительное снижение сексуальной активности. В отличие от других пациентов с аналогичным типом заболеваний, у этих наблюдались признаки депрессии и приступы раздражительности, что контрастировало на фоне доброжелательного отношения их к себе.

Предпосылки для повышенной активности

Различные события могут сыграть роль раздражителя участка височной доли. Повышенная активность (извилин височной доли) возможна по причине событий, связанных с аварией, недостатком кислорода на большой высоте, повреждением при хирургическом вмешательстве, скачком уровня сахара, продолжительной бессонницей, наркотиками, собственно проявлениями височной доли, изменённым состоянием сознания после медитации, ритуальных действий.

Лимбическая кора

Вглубине боковой бороздки в височной доле расположена так называемая лимбическая кора, напоминающая островок. Круговая бороздка отделяет его от примыкающих близлежащих участков со стороны. На поверхности островка просматриваются передняя и задняя части; в нём локализуется Внутренняя и нижняя части полушарий объединяются в лимбическую кору, включая миндалевидное ядро, обонятельный тракт, участки коры

Лимбическая кора - единая функциональная система, свойства которой состоят не сколько в обеспечении связи со внешним, как в регуляции тонуса коры, деятельности внутренних органов, поведенческих реакций. Другая важная роль лимбической системы - формирование мотивации. Внутреннее побуждение включает инстинктивные и эмоциональные составляющие, регуляцию сна и активности.

Лимбическая система

Лимбическая система моделирует эмоциональный импульс: негативные или позитивные эмоции - её производные. Благодаря её влиянию человек имеет определённый эмоциональный настрой. Если её активность снижена, преобладает оптимизм, положительные чувства, и наоборот. Лимбическая система служит индикатором для оценки происходящих событий.

Данные участки мозга имеют сильный заряд отрицательных или положительных воспоминаний, занесённых в реестр лимбической системы. Их важность в том, что при взгляде на события сквозь призму эмоциональной памяти стимулируется способность к выживанию, возникающее побуждение стимулирует к действию, когда оно касается завязыванию отношений с противоположным полом, или избеганию неблагополучного ухажера, который зафиксировался в памяти, как принёсший боль.

Отрицательный или положительный, создаёт сумма эмоциональных воспоминаний, влияющих на стабильность в настоящем, взгляды, поведение. Глубинные структуры лимбической системы отвечают за построение социальных связей, личных отношений. Исходя из результатов опытов, повреждённая лимбическая система грызунов не позволяла проявляться нежности у матерей к их потомству.

Лимбическая система функционирует наподобие переключателя сознания, мгновенно активирующего эмоции или рациональное мышление. При спокойной лимбической системе преобладающей становится лобная кора головного мозга, а когда она доминирует, поведением управляют эмоции. При депрессивных состояниях у людей обычно более активна лимбическая система, и угнетена работа головной коры.

Заболевания

Многие исследователи обнаружили снижение плотности нейронов в больших височных долях пациентов, которым был поставлен диагноз шизофренических заболеваний. По результатам исследований, правая височная доля отличалась большими размерами по сравнению с левой. С течением заболевания височная часть мозга уменьшается в объёме. При этом отмечается повышенная активность в правой височной доле и нарушение связей между нейронами височной и головной коры.

Указанная активность наблюдается у больных со слуховыми галлюцинациями, воспринимающими свои мысли в качестве сторонних голосов. Было замечено, что чем сильнее галлюцинации, тем слабее связь между отделами височной доли и лобной коры. К зрительным и аудиальным отклонениям прибавляются расстройства мышления и речи. Верхняя височная извилина страдающих шизофренией значительно уменьшена с этим же участком мозга у здоровых людей.

Профилактика здоровья полушарий

В качестве профилактики полноценного восприятия мозгу необходима тренировка в виде музыки, танцев, декларирования стихов, воспроизведения ритмических мелодий. Движение в такт музыке, пение под игру музыкальных инструментов улучшает и гармонизирует функции эмоционального отдела мозга при активации височной доли.

Задние отделы лобных долей отвечают за двигательные функции. Движения лица, руки и кисти берут начало в двигательной коре конвекситальной повехности лобной доли, а движения ноги и ступни - в коре медиальной поверхности лобной доли. Произвольные движения обеспечиваются интеграцией моторных и премоторных зон (поля 4 и 6), при повреждении обеих зон развивается центральный парез мышц лица, руки и ноги на противоположной стороне тела. Существует также добавочная моторная зона в задней части верхней лобной извилины. Повреждение этой зоны и премоторной зоны сопровождается появлением хватательного рефлекса на противоположной стороне; двусторонние повреждения этой зоны приводят к возникновению сосательного рефлекса.

Поражение в поле 8 нарушает поворот головы и глаз в противоположную сторону и координацию движений кистей рук. Повреждения полей 44 и 45 (зона Брока) доминантного полушария приводят к потере экспрессивной речи, дизартрии и нарушению плавности речи, а также апраксии языка, губ и, редко, левой кисти. Оставшиеся части лобных долей (поля с 9-го по 12-е), иногда называемые префронтальными зонами, имеют менее специфичные функции. Они отвечают за планирование двигательных актов и, что более важно, за контроль поведения. При их обширном повреждении меняются потребности и мотивации, эмоциональный контроль, личность больного; эти изменения при их малой выраженности нередко более заметны членам семьи, чем врачу при исследовании психического статуса пациента.

I. Проявления поражения любой (левой или правой) лобной доли
A. Контралатеральный спастический гемипарез или гемиплегия
Б. Легкая эйфория, повышенная разговорчивость, склонность к вульгарным шуткам, бестактность, затруднения в адаптации, безынициативность
B. При изолированном префронтальном поражении нет гемипле-гии; на противоположной стороне возможно возникновение хватательного рефлекса
Г. При вовлечении медиально-орбитальных участков - аносмия

II. Проявления поражения правой лобной доли
A. Левосторонняя гемиплегия
Б. Симптомы, как в пп. 1Б, В и Г
B. Спутанность сознания при остро возникших повреждениях

III. Проявления поражения левой лобной доли
А. Правосторонняя гемиплегия
Б. Моторная афазия с аграфией (тип Брока), нарушение плавности речи в сочетании или без апраксии губ и языка В. Апраксия левой кисти
Г. Симптомы, как в пп. 1Б, В и Г

IV.
A. Двойная гемиплегия
Б. Псевдобульбарный паралич
B. При префронтальном поражении: абулия, нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки или, в наиболее тяжелом варианте, акинетический мутизм, неспособность сосредоточиться и решать сложные проблемы, ригидность мышления, льстивость, лабильность настроения, изменения личности, различные сочетания расторможенной двигательной активности, хватательный и сосательный рефлексы, нарушения походки.

34. Синдромы поражения теменной доли.

Эта доля ограничена спереди роландовой бороздой , внизу - сильвиевой бороздой, сзади нет четкой границы с затылочной долей. В постцентральной извилине (поля 1, 3 и 5) заканчиваются соматосенсорные пути от противоположной половины тела. Однако деструктивные поражения в этой области приводят преимущественно к нарушению дифференцировки ощущений (суставно-мышечного чувства, стереогноза, локализации раздражений); нарушение первичной чувствительности («корковый чувствительный синдром») развивается только при значительных повреждениях доли.

Кроме того, при двустороннем одномоментном раздражении больной воспринимает раздражение только непораженной стороной.

При обширном повреждении теменной доли недоминантного полушария больной игнорирует свою гемиплегию и гемианестезию и может даже не признавать левые конечности как свои собственные (анозогнозия). Также возможно игнорирование левой половины своего тела (при уходе за телом и одеванием) и окружения. Возникают значительные затруднения в копировании фигур и рисунков и построении объектов (конструктивная апраксия). Эти нарушения наблюдаются очень редко и при левостороннем поражении мозга.

При повреждениях угловой извилины доминантного полушария больной может утратить способность к чтению (алексия). При обширном поражении помимо этого утрачивается способность к письму (аграфия), счету (акалькулия), распознаванию пальцев (пальцевая агнозия) и различению правой и левой стороны тела. Это сочетание симптомов известно как синдром Герстманна. Идеомоторная и идеаторная апраксии (утрата приобретенных двигательных навыков) развиваются при поражении нижних отделов левой теменной доли.

Проявления поражения теменной доли можно суммировать следующим образом:

I. Проявления поражения любой (правой или левой) теменной доли
A. «Корковый чувствительный синдром» (или тотальная гемианестезия при обширных острых повреждениях белого вещества)
Б. Легкий гемипарез, односторонняя атрофия конечностей у детей
B. Гомонимная гемианопсия или нижнеквадрантная гемианопсия
Г. Снижение внимания к зрительным стимулам {visual inattention - англ.) и иногда анозогнозия, игнорирование противоположной стороны тела и окружения (это сочетание симптомов относится к амор-фосинтезу и более значимо при поражении правого полушария)
Д. Исчезновение оптико-кинетического нистагма при вращении барабана с черными и белыми полосами в сторону поражения
Е. Атаксия в конечностях на противоположной стороне в редких случаях

II. Проявления поражения теменной доли доминантного (левого у правшей) полушария ; к дополнительным симптомам относятся:
A. Нарушения речи (в особенности алексия)
Б. Синдром Герстманна (см. выше) Синдром Герcтмана характеризуется пятью основными признаками:

1. Дисграфия / аграфия: затруднения в способности писать;

2. Алексия / визуальная афазия: затруднения в способности читать;

3. Дискалькулия / акалькулия: трудности в изучении или понимании математики;

4. Пальцевая агнозия: неспособность отличать пальцы рук;

5. Право-левая дезориентация.

B. Тактильная агнозия (двусторонний астереогноз)
Г. Двусторонняя идеомоторная и идеаторная апраксии

III. Проявления поражения теменной доли недоминантного (правого у левшей) полушария
A. Конструктивная апраксия
Б. Потеря топографической памяти
B. Анозогнозия и апрактогнозия. Эти нарушения могут возникать при повреждении любого полушария, но чаще наблюдаются при повреждении недоминантного полушария
Г. При поражении задних отделов теменной доли возможны зрительные галлюцинации, искажение зрения, повышенная чувствительность к раздражениям или спонтанная боль

35. Синдромы поражения височной доли.

Проявления одностороннего или двустороннего поражения височной доли можно суммировать следующим образом:

I. Проявления поражения височной доли доминантного (левого) полушария
А. Нарушение понимания слов при разговоре (афазия Вернике)
Б. Амнестическая афазия В. Нарушение чтения и письма под диктовку
Г. Нарушение чтения и написания музыки
Д. Правосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия

II. Проявления поражения лобной доли недоминантного (правого) полушария
A. Нарушение восприятия зрительных невербальных материалов
Б. Неспособность оценивать пространственные отношения в некоторых случаях
B. Нарушение модуляции речи и интонации

III. Проявления поражения любой (левой или правой) височной доли
A. Слуховые иллюзии и галлюцинации
Б. Психоз и делирий
B. Контралатеральная верхнеквадрантная гемианопсия
Г. Делирий при острых повреждениях

IV. Проявления двустороннего поражения
A. Корсаковский (амнестический) синдром (гиппокампальные структуры)
Б. Апатия и безразличие
B. Повышение сексуальной и оральной активности (сочетание симптомов, перечисленных в пп. Б и В, составляет синдром Клювера-Бьюси)
Г. Неспособность узнавать знакомые мелодии
Д. Лицевая агнозия (прозопагнозия) в некоторых случаях.

36. Синдромы поражения затылочной доли.

Медиальная поверхность затылочной доли отделяется от теменной доли теменно-затылочной бороздой, на латеральной поверхности нет столь четкой границы от задних отделов височной и теменной доли. На медиальной поверхности наиболее значима идущая спереди назад шпорная извилина, в которой заканчивается коленчато-шпорный путь.

В затылочной доле происходит восприятие зрительных стимулов (поле 17) и их распознавание (поля 18 и 19). В разных отделах затылочной доли воспринимаются линии, фигуры, движения и цвет. И для анализа восприятия (понимания видимого) каждый участок соединен с другими зонами широко распространенной нейрональной сетью. Как и другие доли головного мозга, затылочная доля соединяется через мозолистое тело с соответствующей долей другого полушария.

Как отмечалось в нашей статье, деструктивное поражение одной из затылочных долей приводит к контралатеральнои гомонимнои гемианопсии: потери зрения в части или во всем соответствующем или гомонимном поле (назальном поле одного глаза и височном поле -другого). Иногда может наблюдаться искажение зрительных объектов (метаморфопсия), иллюзорное смещение изображений с одной стороны зрительного поля в другое (зрительная аллестезия) или сохранение зрительного образа после удаления объекта (палинопсия).

Также возможно развитие зрительных иллюзий и элементарных (неоформленных) галлюцинаций, но чаще они вызваны поражением задних отделов височной доли. Двустороннее поражение затылочных долей приводит к «корковой слепоте», слепоте без изменений глазного дна и зрачковых рефлексов и с сохраненным оптико-кинетическим рефлексом.

Поражения полей 18 и 19 доминантного полушария, окружающих первичное зрительное поле 17, приводят к неспособности распознавать зрительные объекты при их нормальном видении (зрительная агнозия); при этом сохраняется способность распознавания объектов по тактильным или другим незрительным ощущениям. Алексия, неспособность к чтению, отражает наличие зрительной вербальной агнозии или «словесной слепоты»; больные могут видеть буквы и слова, но не знают их значения, хотя могут узнавать их по тактильным ощущениям и на слух.

Другие типы агнозии , например потеря различения цветов (ахроматопсия), неспособность узнавать лица (прозопагнозия), зрительно-пространственные нарушения или неспособность целостного восприятия сцены при узнавании отдельных частей (симультанная агнозия) и синдром Балинта (неспособность охватить взором предмет, находящийся в поле зрения, зрительная атаксия и зрительное невнимание), наблюдаются при двустороннем поражении затылочных и теменных долей.

Проявления поражения затылочных долей суммированы ниже:
I. Проявления поражения любой (левой или правой) затылочной доли
А. Контралатеральная гомонимная гемианопсия, которая может быть центральной или периферической; гемиахроматопсия (неспособность различать цвета в одном поле)
Б. Элементарные (неоформленные) зрительные галлюцинации, особенно в сочетании с эпилептическими припадками и мигренью

II. Проявления поражения левой затылочной доли
A. Правосторонняя гомонимная гемианопсия
Б. При вовлечении глубоких отделов белого вещества или пластины мозолистого тела - алексия и нарушение называния цвета
B. Зрительная агнозия

III. Проявления поражения правой затылочной доли
A. Левосторонняя гомонимная гемианопсия
Б. При более обширных поражениях - зрительные иллюзии (мета-морфопсии) и галлюцинации (чаще при поражении правой доли, чем левой)
B. Потеря зрительной ориентации

IV. Двустороннее поражение затылочных долей
A. Корковая слепота (зрачковые реакции сохранены), иногда в сочетании с отрицанием нарушений зрения (синдромом Антона)
Б. Потеря цветоощущения
B. Прозопагнозия, симультанная и другие агнозии
Г. Синдром Балинта (теменно-затылочные пограничные зоны)

37. Синдромы поражения внутренней капсулы.

Поражения в области внутренней капсулы, прерывая проходящие здесь пути, вызывают двигательные и чувствительные расстройства на противоположной стороне тела (чувствительные проводники подвергаются перекресту в спинном и продолговатом мозге, пирамидные - на границе их). Для очагов в области внутренней капсулы характерен половинный тип расстройств, так ка к расположение волокон здесь, как уже было указано выше, весьма тесное.
При полном поражении внутренней капсулы наблюдается так называемый «синдром трех геми»: гемиплегия и гемианестезия на противоположной стороне тела и гемианопсия противоположных полей зрения.
Гемиплегия, понятно, имеет все черты центрального паралича. Обычно в равной мере наблюдается поражение как верхей, так и нижней конечностей; одновременно имеется центрального типа парез языка и нижней лицевой мускулатуры. Для капсулярной гемиплегии особенно характерна контрактура типа Вернике - Манна (см. главу о расстройствах движений).

Гемианестезия хотя и имеет половинный тип, но резче всего выражена в дистальных отделах конечностей. Так как очаг располагается выше зрительного бугра, то выпадают больше только некоторые виды чувствительности (суставно-мышечная, тактильная, стереогнозия, тонкое болевое и температурное чувство и т.д.). Грубые болевые и температурные раздражения вызывают резкое ощущение неприятного с иррадиацией, неточной локализацией, последействием, т. е. наблюдается гиперпатия.
Гемианопсия возникает в результате поражения пучка Грасьоле, является гомонимной и наблюдается, понятно, в противоположных очагу полях зрения (см. главу о черепных нервах).
Отчетливых слуховых расстройств, несмотря на поражение слуховых проводников, не возникает; это станет понятным, если вспомнить о двухсторонности проведения слуховых путей от ядер к подкорковым слуховым центрам и, следовательно, о проведении импульсов от каждого уха в оба полушария. При тонких методах исследования все же можно определить некоторое понижение слуха на противоположное очагу ухо.
Далеко не всегда поражение внутренней капсулы бывает полным. Часто наблюдаются и более ограниченные очаги. При поражении в области колена и переднего отдела заднего бедра наблюдается только гемиплегия при отсутствии или наличии лишь легких расстройств чувствительности. При поражении же заднего отдела заднего бедра преобладают, естественно, чувствительные расстройства, причем и здесь может наблюдаться «синдром трех геми» несколько иного характера: гемианестезия, гемианопсия и гемиатаксия (в результате выпадения суставно-мышечного чувства). Все же обычно имеются и в этих случаях хотя бы легкие пирамидные расстройства.
Близкое расположение внутренней капсулы к зрительному бугру и ганглиям экстрапирамидной системы легко объясняет присоединение иногда к капсулярному синдрому, например, таламических болей или экстрапирамидных расстройств. Нередко наблюдается одновременное поражение и больших ганглиев основания и внутренней капсулы.
Белое вещество полушарий. Между ганглиями основания с их внутренней капсулой и корой головного мозга в полушариях находится сплошная масса белого вещества (centrum semiovale), в котором расположены волокна различных направлений. Они могут быть разделены на две основные группы - проекционные и ассоциационные.
Проекционные волокна соединяют кору головного мозга с нижележащими отделами центральной нервной системы и располагаются по отношению к коре более или менее перпендикулярно. Здесь мы встречаем знакомые уже корковобежные и корковостремительные проводники. Из коры головного мозга, из передней центральной извилины, идут книзу tractus cortico-bulbaris и cortico-spinalis, лобный и затылочно-височный пути моста (из соответствующих долей), кортико-таламические пути (из всех долей, но преимущественно из лобной доли). В направлении к коре следуют только что разобранные таламо-кортикальные чувствительные проводники, идущие в чувствительные области коры: заднюю центральную извилину, теменные доли; в затылочные доли - зрительные, в височные - слуховые проводники. Мощный пучок проекционных волокон, пронизывающий centrum semiovale и веерообразно расходящийся от внутренней капсулы к коре, называется corona radiata, или лучистый венец.
Ассоциационные волокна связывают между собой различные доли и участки коры в пределах каждого полушария; здесь мы встречаем волокна различных направлений и протяженности. Они могут быть короткими, связывая, например, соседние извилины; такие волокна носят название V-образных. Длинные пути устанавливают взаимосвязи с более отдаленными территориями своего полушария; к ним относятся, например, fasciculus longitudinalis superior, inferior, uncinatus, cingulum и др. (рис. 57).
Комиссуральные волокна представляют собой разновидность ассоциационных; они связывают кору не в пределах одного полушария, а оба полушария друг с другом. Наравление волокон - преимущественно фронтальное. Наиболее мощным и важным из комиссуральных пучков является corpus callosum (мозолистое тело).
Мозолистое тело связывает друг с другом одноименные доли: обе лобные, теменные и т.д. Кроме того, комиссуральные волокна проходят в comissura anterior (передняя белая спайка) и posterior. Последние две спайки имеют отношение к обонятельной функции.
Очаги в centrum semiovale вызывают симптомокомплексы, близкие к таковым при поражении внутренней капсулы. Так как здесь волокна различного значения расходятся более широко и расположены не так компактно, как во внутренней капсуле, то двигательные расстройства могут наблюдаться более изолированно от чувствительных, и обратно. Может быть нарушен также полный половинный тип поражения, т. е. нижняя конечность, например, может оказаться более пораженной, чем верхняя, и т.д

38. Синдромы поражения гипоталамо-гипофизарной области.

Многообразие функций гипоталамо-гипофизарного отдела промежуточ­ного мозга ведет к тому, что при его поражении возникают разнообразные

патологические синдромы, включающие в себя различные по характеру нев­рологические расстройства, в том числе признаки эндокринной патологии, проявления вегетативной дисфункции, эмоциональный дисбаланс.

Гипоталамическая область обеспечивает взаимодействие между регулятор-ными механизмами, осуществляющими интеграцию психической, прежде всего эмоциональной, вегетативной и гормональной сфер. От состояния гипоталамуса и отдельных его структур зависят многие процессы, играющие важную роль в поддержании в организме гомеостаза. Так, расположенная в переднем его отделе преоптическая область обеспечивает терморегуляцию за счет изменения тепло­вого метаболизма. В случае поражения этой области больной может оказаться не в состоянии отдавать тепло в условиях высокой температуры окружающей среды, что ведет к перегреванию организма и к гипертермии, или так назы­ваемой центральной лихорадке. Поражение задней части гипоталамуса может привести к пойкилотермии, при которой температура тела меняется в зависи­мости от температуры окружающей среды.

Латеральная область серого бугра признается «центром аппетита», а с зо­ной расположения вентромедиального ядра обычно связывают чувство насы­щения. При раздражении «центра аппетита» возникает прожорливость, которая может быть подавлена стимуляцией зоны насыщения. Поражение латерально­го ядра обычно ведет к кахексии. Повреждение серого бугра может обусловить развитие адипозогенитального синдрома, или синдрома Бабинского-Фрелиха

Адипозогенитальный синдром

Вегетативная дистония может быть следствием несбалансированности дея­тельности трофотропного и эрготропного отделов гипоталамуса. Такая не­сбалансированность возможна у практически здоровых людей в периоды эндокринной перестройки (в пубертатном периоде, во время беременности, климакса). Ввиду высокой проницаемости сосудов, снабжающих кровью ги-поталамо-гипофизарную область, при инфекционных заболеваниях, эндоген­ных и экзогенных интоксикациях может наступать проявляющийся временно или стойкий вегетативный дисбаланс, характерный для так называемого невро-зоподобного синдрома. Возможны также возникающие на фоне вегетативного дисбаланса вегетативно-висцеральные расстройства, проявляющиеся, в част­ности, язвенной болезнью, бронхиальной астмой, гипертонической болезнью, а также другими формами соматической патологии

Особенно характерно для поражения гипоталамического отдела мозга раз­витие различных по характеру форм эндокринной патологии. Среди нейро-эндокринно-обменных синдромов существенное место занимают различные формы гипоталамического (церебрального) ожирения (рис. 12.6), при этом ожи­рение обычно бывает резко выраженным и от­ложение жира чаще возникает на лице, туло­вище и в проксимальных отделах конечностей. Ввиду неравномерности отложения жира тело больного нередко приобретает причудливые формы. При так называемой адипозогениталь-ной дистрофии (синдром Бабинского-Фрели-ха), которая может быть следствием растущей опухоли гипоталамо-гипофизарной области - краниофарингиомы, уже в раннем детском воз­расте наступает ожирение, а в пубертатном периоде обращают на себя внимание недораз­витие половых органов и вторичных половых признаков.

Одним из основных гипоталамо-эндок-ринных симптомов является обусловленный недостаточностью продукции антидиуретичес­кого гормона несахарный диабет, характеризу­ющийся повышенной жаждой и выделением больших количеств мочи с низкой относи­тельной плотностью. Избыточное выделение адиурекрина характеризуется олигурией, соп­ровождающейся отеками, и иногда сменяю­щейся полиурией в сочетании с диареей (бо­лезнь Пархона).

Избыточная продукция передней долей гипо­физа соматотропного гормона сопровождается развитием синдрома акромегалии.

Гиперфункция базофильных клеток передней доли гипофиза ведет к развитию болезни Иценко-Кушинга, обусловленной в основном избыточной продукцией ад-ренокортикотропного гормона (ЛКТГ) и связанным с этим повышением выделе­ния гормонов коры надпочечников (стероидов). Болезнь характеризуется пре­жде всего своеобразной формой ожирения. Обращает на себя внимание круглое, багровое, сальное лицо. Также на лице характерны высыпания по типу акне, а у женщин - еще и рост волос на лице по мужскому типу. Гипертрофия жи­ровой клетчатки особенно отчетлива на лице, на шее в области VII шейного позвонка, в верхней части живота. Конечности больного по сравнению с ожи­ревшими лицом и туловищем кажутся худыми. На коже живота, передневнут-ренней поверхности бедер обычно видны полосы растяжения, напоминающие стрии беременных. Кроме того, характерно повышение артериального давления, возможны аменорея или импотенция.

При выраженной недостаточности функций гипоталамо-гипофизарной об­ласти может развиться гипофизарное истощение, или болезнь Симонса. Болезнь прогрессирует постепенно, истощение при ней достигает резкой степени вы­раженности. Потерявшая тургор кожа становится сухой, матовой, морщинис­той, лицо приобретает монголоидный характер, волосы седеют и выпадают, отмечается ломкость ногтей. Рано наступает аменорея или импотенция. Отме­чаются сужение круга интересов, апатия, депрессия, сонливость.

Синдромы нарушения сна и бодрствования могут носить пароксизмальный или затянувшийся, подчас стойкий характер (см. главу 17). Среди них, пожа­луй, лучше других изучен синдром нарколепсии, проявляющийся неудержимым стремлением ко сну, возникающим в дневное время, даже в самой неподхо­дящей обстановке. Часто сочетающаяся с нарколепсией катаплексия харак­теризуется приступами резкого снижения мышечного тонуса, приводящего больного к состоянию обездвиженности на период от нескольких секунд до 15 мин. Приступы катаплексии нередко возникают у больных, находящихся в состояния аффекта (смех, чувство гнева и т.п.), возможны также состояния катаплексии, возникающие при пробуждении (катаплексия пробуждения).

39. Синдромы поражения таламической области.

Синдромы поражения таламуса

Синдромы и симптомы поражения та-

ламуса находятся в сильной зависимос-

ти от характера этого поражения. Пол-

ный таламический синдром наблюда-

ется редко. При одностороннем или дву-

стороннем поражении таламуса могут

быть обнаружены следующие симпто-

1. Контралатеральная гипестезия, обыч-

но более выраженная на туловище и

конечностях, чем на лице. В более

значительной степени снижается глу-

бокая чувствительность. Порог вос-

приятия тактильных, болевых и тем-

пературных раздражителей обычно

понижен. Если он особенно низок,

то даже слабый раздражитель вызы-

вает неприятное ощущение в форме

иррадиирующей, жгучей, пронизыва-

ющей и раздирающей боли (гиперпа-

тия). Регулярные зрительные или

слуховые раздражители, например,

мелодичная музыка, могут быть не-

приятны, раздражать. Типична спон-

танная, возникающая без видимой

причины боль или парестезии в

контрлатеральной половине тела.

Они часто обостряются при эмоциях

или утомлении. Анальгетики при

этом часто не приносят облегчения.

Наоборот, противосудорожные пре-

параты, такие как дилантин (дифе-

нилгидантоин) могут помочь. В про-

тивном случае с целью попытки ус-

транить боль проводилось стереотак-

тическое разрушение вентрокаудаль-

ного парвиселлюлярного ядра тала-

муса (V. с. рс. ядро на рис. 5.4).

2. Интенционный тремор или гемиа-

таксия, сочетающаяся с хореоатето-

идными движениями, вероятно, обу-

словленными повреждением мозжеч-

ковоталамических, руброталамиче-

ских или паллидоталамических во-

локон. Могут развиваться также не-

обычные контрактуры, вовлекающие

чаще всего кисти рук (таламическая

кисть).

3. Аффективные расстройства в форме

эмоциональной лабильности и тен-

денции к насильственному смеху или

плачу, возможно обусловленные по-

вреждением переднего ядра и его свя-

зей с гипоталамусом или лимбиче-

ской системой.

4. Контралатеральный гемипарез, часто

преходящий, если внутренняя капсу-

ла вовлечена только за счет перифо-

Слуховые (акустические) агнозии. Височные нейропсихологические синдромы различаются в зависимости от стороны поражения в связи с четкой латерализацией мозговых механизмов речевых функций и возникают при поражении полей 42, 22 (вторичных и третичных) слухового анализатора.

Виды слуховых агнозий:
1. Речевая акустическая агнозия. Чаще называется сенсорной афазией, так как в основе лежит нарушение фонематического слуха, который обеспечн вает дифференцированный анализ смыслоразличительных звуков речи. Сто», пень выраженности агнозии может быть различной: от полной неспособности различать фонемы родного языка (родная речь воспринимается как набор звуков без смысла) до затруднения понимания близких фонем, редких и сложных слов, речи в быстром темпе или произносимой в «затрудненных» условиях.
2. Слуховая агнозия возникает при поражении ядерной зоны слухового анализатора справа. При этом виде агнозии больной не узнает привычных бытовых, предметных и природных шумов (скрип, шум льющейся воды и т.п.).

2. Слуховая агнозия возникает при поражении ядерной зоны слухового анализатора справа. При этом виде агнозии больной не узнает привычных бытовых, предметных и природных шумов (скрип, шум льющейся воды и т.п.).

3. Аритмия - выражается в том, что больные не могут правильно «оценить на слух» и воспроизвести ритмические структуры. При поражении правого виска нарушается восприятие структурной оформленности ритма как целого, при поражении левого виска - анализ и синтез структуры ритма, а также его воспроизведение.

4. Амузия проявляется в нарушении способности узнавать и воспроизводить знакомую или только что услышанную мелодию.

5. Нарушение интонационной стороны речи (просодии) выражаются в том, что больные не различают интонаций в речи других, кроме того, их собственная речь невыразительна: голос лишен модуляций и интонационного разнообразия. Данное нарушение характерно для правовисочного поражения.

6. Акустико-мнестическая афазия. Возникает при поражении медиобазальных отделов коры левой височной области. Больной неспособен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие нарушении слухоречевой памяти. В результате возникает вторичное, из-за слабости слухи речевых следов, непонимание устной речи.

Центральным симптомом является снижение объема запоминания. Снижается также скорость переработки словесной информации.

Модально-неспецифические нарушения памяти. Возникают при поражении медиобазальных отделов височной области коры больших полушарий головного мозга.

Дефекты «общей памяти» проявляются у больных в трудностях непосредственного удержания следов любой модальности. При более массивных поражениях этих отделов мозга нарушения кратковременной памяти приближаются по интенсивности к Корсаковскому синдрому (фиксационная амнезия, нмнестическая дезориентировка, парамнезии).

Эмоциональные нарушения. Возникают при поражении медиобазальных отделов височной коры головного мозга (лимбическая система).

При поражении коры правой височной доли возможны два типа аффективных нарушений:
- пароксизмы чрезмерных по силе эмоций с оттенком страдания (тоски, страха, ужаса), которые могут сопровождаться галлюцинациями и висцеровегетативными изменениями;
- пароксизмы, включающие переживание дереализации и деперсонализации с резким уменьшением - эмоциональности или эйфорическим фоном настроения.

Клинические наблюдения за больными с левовисочным поражением показали, что ведущим здесь является преобладание депрессивно-тревожных переживаний с активизацией и двигательным беспокойством. На фоне постоянного эмоционального напряжения и тревоги все более проявляются настороженность, подозрительность, раздражительность, конфликтность.

Нарушения сознания. Появляются при поражении медиальных отделов височной области головного мозга. В тяжелых случаях - это просоночные состояния сознания, спутанность. В более легких случаях - трудности ориентировки в месте, времени (правое полушарие); абсансы.

В состав теменной доли , не имеющей четкой границы с височной и затылочной долями мозга, входят прежде всего задняя центральная извилина с чувствительными клетками, важная для осуществления функции праксиса, огибающая (или надкраевая) извилина, а также участвующая в осуществлении гностической функции угловая извилина.

При поражении теменной доли , если оно захватывает постцентральный регион и верхнюю теменную долю, наблюдаются:
Неврологические расстройства :
- сенсорное или сенсомоторное нарушение на одной половине тела;
- нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия;
- зрительное игнорирование противоположной половины пространства;
- ослабление оптокинетического нистагма в ответ на раздражение, исходящее из противоположной половины поля зрения.

Эпилептические припадки , начинающиеся при поражении теменной доли как чувствительные джексоновские приступы. Они могут сопровождаться судорогами половины тела и поворотом глаз и головы в противоположную сторону. Очаг в парацентральной дольке, расположенной на внутренней поверхности теменной борозды, вызывает парестезии в аногенитальной области и недержание кала и мочи.

Нейропсихические нарушения могут наблюдаться в виде
- нарушения ориентации в пространстве и различения правой и левой сторон;
- тактильной агнозии;
- конструктивной апраксии при поражении доминантного полушария;
- амнестической афазии и дизлексии.

Среди этиологических причин поражения теменных долей мозга следует упомянуть прежде всего:
опухоли (их первым проявлением особенно часто служат эпилептические припадки, вскоре присоединяются признаки повышения внутричерепного давления);
травмы, особенно в случае воздействия внешней силы сбоку;
атрофические процессы в головном мозге (на первый план в этих случаях выступают нейропсихические нарушения);
сосудистые нарушения в зоне кровоснабжения задних ветвей средней мозговой артерии.

Поражение височной доли

На поверхности височной доли находятся участки коры, связанные с функцией понимания речи (зона Вернике в верхней височной извилине), а также с окончанием центральных слухового и обонятельного путей. Задние отделы относятся к лимбической системе. Здесь заканчиваются ассоциативные волокна от сенсорных отделов коры и энтероцептивные афферентные пути вегетативной нервной системы. В задних отделах височной доли проходит также зрительный путь, содержащий волокна от задней половины сетчатки.

При поражении височной доли наблюдаются:
Неврологические нарушения в виде гомонимного выпадения путей зрения, особенно верхняя квадрантная гемианопсия. Центральных нарушений функции обоняния юти слуха (при одностороннем поражении) не обнаруживается. При процессах, распространяющихся в глубину до бледного шара, нарушается координация движений и развиваются непроизвольные хореоатетоидные движения.
Эпилептические припадки часто носят характер психомоторных, возможна вторичная генерализация. Бывают также приступообразные слуховые галлюцинации (при поражении поперечной извилины Гешля), а также вкусовые или обонятельные галлюцинации (поражение крючка).
Психопатологические и нейропсихические расстрой ства в виде нарушения внимания при процессах в средненижних отделах височной доли (гиппокамп), при этом может особенно страдать вербальная память. В дальнейшем развиваются нарушения настроения в виде дисфории и раздражительности, иногда имеют место расторможенность и амнестико-афатические расстройства. Описано также снижение музыкальных способностей и нарушение ощущения времени.

Среди этиологических причин поражения височной доли на первом плане стоят:
опухоли, прежде всего глиобластома, реже менингеомы, например боковая менингеома крыла основной кости;
черепно-мозговая травма, особенно сотрясение при воздействии удара спереди или сзади;
нарушения кровообращения, причем аноксия, в том числе в дородовом периоде, может поражать наиболее чувствительную парагиппокампальную извилину и спустя многолетний латентный период вызывать височные эпилептические (психомоторные) припадки;
абсцессы мозга могут развиваться в височной доле после перелома пирамиды височной кости;
среди атрофических процессов в начале болезни Пика наблюдается более или менее изолированное поражение коры височной доли.