Рентгенодиагностика язвенной болезни. Прободная язва желудка Видна ли старая язва на рентгене желудка

Ассистент кафедры лучевой
диагностики и лучевой терапии
Жогина Т.В.

Язвенная болезнь желудка и ДПК

Хроническое
рецидивирующее
заболеваний,
основным
проявлением которого
является наличие язвы
в желудке или ДПК.

Методы диагностики язвенной болезни

Эндоскопия
Рентгеноскопия+рентгенография
УЗИ
КТ

Показания к рентгеноскопии желудка и ДПК

Невозможность проведения эндоскопии
Отрицательные данные эндоскопии при
клинике язвы
Подозрение на осложнения язвенной
болезни (перфорация, пенетрация, стеноз,
малигнизация)
Оценка моторно-эвакуаторной функции
желудка и ДПК

Показания к УЗИ желудка

Оценка моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК при
язвенной болезни;
Наличие противопоказаний к эндоскопии и
рентгеноскопии;
Неинформативность эндоскопии и рентгеноскопии;
Подозрение на осложнения язвенной болезни
(кровотечение, пенетрация, малигнизация);
Неинвазивная оценка процессов репарации язвы.

Показания к КТ

Диагностика перфорации язвы при
невозможности проведения качественного
рентгенологического исследования (тяжелое
состояние пациента).
Диагностика пенетрации, малигнизации язвы
при неопределенных данных рентгеноскопии,
УЗИ.

Диагностика неосложненной язвы

ДИАГНОСТИКА НЕОСЛОЖНЕННОЙ
ЯЗВЫ

Методика рентгеноскопии

Полипозиционное и многопроекционное
исследование с дизированной компрессией
и пальпацией
Отсроченное исследование через 30 мин,
при нарушении эвакуации – через 4 часа, 24
часа

Прямой рентгенологический признак: ниша

Ниша на контуре
Ниша на рельефе

Ниша на контуре

Форма:
–
–
–
–
–
–
коническая;
округлая;
овальная;
цилиндрическая;
щелевидная;
неправильная.
Количество:
– одиночные;
– множественные.
Контуры:
– Ровные, четкие – при
небольших язвах;
– Неровные, нечеткие – при
крупных язвах.

Ниша на контуре

В теле желудка на малой
кривизне определяется
ниша конической формы

Ниша на контуре

Ниша выходит за
контур желудка;
Размеры: до 10 мм в
глубину (в пределах
стенки желудка).
Размеры ниши:
– Обычные: < 20 мм;
– Крупные: 20-30 мм;
– Гигантские: > 30-40 мм

Ниша на контуре

Критерии
доброкачественности
(не абсолютные!):
– выход ниши за контур
желудка;
– ровные, симметричные
контуры;
– воспалительный вал
правильной формы.

Ниша на контуре

Воспалительный вал

Ниша на контуре

Коническая ниша на
малой кривизне;
Воспалительный вал.

Ниша на контуре

Воспалительный вал

Ниша на контуре

Ниша на контуре

Ниша на контуре

Ниша на контуре

Воспалительный вал в
виде дефекта
наполнения,
отделяющего нишу от
просвета желудка;
конвергенция складок,
доходящих до ниши;
дно ниши выступает за
контур желудка.

Ниша на контуре

Коническая ниша на
малой кривизне;
Конвергенция складок

Ниша на рельефе

Округлое или
овальное депо
контраста;
правильная форма;
четкие, ровные
контуры;
конвергенция складок.

Ниша на рельефе

Конвергенция складок

Ниша на рельефе

Маленькая ниша в
теле желудка;
воспалительный вал

Ниша на рельефе

Маленькая ниша в
теле желудка;
воспалительный вал

Ниша на рельефе

Округлая ниша в
теле желудка;
конвергенция
складок.

Ниша на рельефе

Ниша на рельефе

Ниша на рельефе

Ниша на рельефе

Косвенные симптомы

симптом «указующего перста»;
гиперсекреция;
повышение тонуса;
ускоренная глубокая перистальтика;
симптом местной гипермотильности;
рубцовые изменения в виде песочных часов;
деформация, удлинение привратника – при язвах
привратника.
рефлюкс-эзофагит, часто сочетается с ГПОД;

Симптом «указующего перста»: локальный спазм большой кривизны

Гиперсекреция

Жидкость натощак или
быстрое накопление
жидкости во время
исследования:
наличие в желудке
двух уровней: внизу –
бариевой взвеси,
вверху – жидкости.

Рубцовые изменения

а) по типу песочных часов; б) по типу улитки

Развивается вследствие длительно
существующего спазма большой кривизны тела
желудка и рубцовых изменений косого и
циркулярного мышечных пучков при язве малой
кривизны тела желудка.
Две полости, соединенные асимметрично
расположенным перешейком.
Перетяжка обычно - в среднем отделе желудка,
разделяет его на две приблизительно равные
половины.
Нет значительных расстройств моторной
функции. Даже при узких перешейках
контрастная масса не задерживается надолго в
верхнем отделе желудка.

песочных часов

Асимметрично расположенный
перешеек в средней трети тела
желудка;
Втяжение преимущественно
большой кривизны;
Малая кривизна несколько
выпрямлена;
В области перешейка - язвенная
ниша и конвергенция складок
слизистой;
Нет значительного нарушения
моторики и задержки контраста
в проксимальной части желудка.

Рубцовые изменения: деформация по типу улитки, или "кисетный желудок"

Рубцовые изменения: деформация по типу
улитки, или "кисетный желудок"
Развивается при язве малой кривизны тела желудка и
рубцовых изменениях продольного мышечного пучка.
Значительное укорочение малой кривизны тела желудка;
Большая кривизна увеличена, свисает книзу;
Подтягивание антрального отдела и луковицы ДПК к
малой кривизне;
Привратник расположен высоко и близко к кардии;
Провисание синуса;
Желудок гипотоничный;
Моторная функция часто понижена;
Вследствие перегиба желудка образуется механическое
препятствие опорожнению желудка и содержимое
последнего задерживается на много часов и даже суток
(при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется
остаток бариевой взвеси).

Рубцовые изменения: деформация по типу улитки, или "кисетный желудок

Рубцовые изменения: деформация по типу
улитки, или "кисетный желудок
Значительное укорочение
малой кривизны тела
желудка;
Провисание синуса;
Подтягивание антрального
отдела и луковицы ДПК к
малой кривизне;
Желудок гипотоничный;
Моторная
функция снижена;
Задержка эвакуации.

Симптом местной гипермотильности

повышение тонуса и
перистальтики,
ускорение пассажа
бариевой взвеси.
Язва на малой
кривизне;
Глубокая
перистальтическая
волна в антральном
отделе желудка.

Особенности язв различной локализации

ОСОБЕННОСТИ ЯЗВ РАЗЛИЧНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ

Чаще – мужчины 30-60 лет.
Частота: 2-19 %.
Особенности клиники:
◦ Боль в эпигастральной области через 15-20 мин после
приема пищи
◦ Боль ноющая, распирающая, давящая, сжимающая
(напоминает приступ стенокардии)
◦ Иррадиирует в область сердца, за грудину, в левую руку,
под левую лопатку
◦ Рвота
◦ Изжога
◦ Дисфагия (при малигнизации)

Язвы кардиального отдела желудка

Особенности Rn-исследования
◦ Исследование в вертикальном и
горизонтальном положении
◦ Оптимальные проекции:
◦ Косые, боковые
◦ На животе с небольшим поворотом на правый бок
(задняя левая лопаточная).
◦ Сложность: невозможность изучения рельефа с
помощью дозированной компрессии.

Язва кардиального отдела желудка

Rn-симптомы:
ниша на контуре
◦ размеры: 0,7-1,8 см;
◦ задняя стенка ближе к малой
кривизне;
◦ широкий вход;
◦ конвергенция складок
слизистой;
◦ плоский воспалительный вал;
◦ быстрое освобождение от
контрастного вещества.
ниша на рельефе

Язва кардиального отдела желудка: диф. диагноз:

Дивертикул
– узкий вход;
– наличие в дивертикуле
складок слизистой
оболочки;
– длительная задержка
бариевой взвеси.

Дивертикул кардиального отдела желудка

Язвы кардиального отдела желудка

Осложнения
◦ Часто – кровотечение, пенетрация,
малигнизация.
◦ Диагностика – сложна.

Частота: 35-65 %.
Клиника:
– Боли в эпигастрии, левее от средней линии,
после еды;
– Зависимость болей от характера и количества
пищи;
– Длительность болей: 1-1,5 часа.
– Изжога, отрыжка кислым.
– Эпизодическая рвота на высоте болей.

Язвы малой кривизны тела желудка

Язвы большой кривизны

Частота: 2-4,7 %.
Клиника:
– Постоянные слабо выраженные боли в
эпигастрии, не связанные с приемом пищи;
– Иррадиация в левую поясничную область и
левое подреберье;
– Отрыжка;
– Тошнота;
– Снижение аппетита.

Язвы большой кривизны

Сложности: затруднено выявление ниши на
фоне грубых, извитых складок.
Методические приемы:
– использование дополнительных порций бариевой
взвеси для растяжения большой кривизны;
– изучение рельефа после тугого наполнения по
мере частичного опорожнения желудка;
– прицельные Rn-граммы в условиях компрессии.

Язва большой кривизны

Клинические особенности:
◦ выраженный болевой синдром в эпигастральной
области, часто не связанный с приемом пищи
◦ боль + тошнота, рвота
◦ поздние, «голодные», ночные боли
◦ уменьшение массы тела
◦ повышенная кислотность
◦ гипермоторика желудка
◦ Осложнения: стеноз, пенетрация, малигнизация

Язвы препилорического отдела и привратника

Rn-признаки
◦ Ниша на рельефе
истинные размеры ниши определяются при исследовании в
горизонтальном положении
воспалительный вал округлой формы
конвергенция складок
гипермотильность
регионарный спазм
дуодено-гастральный и пищеводно-желудочный рефлюкс
дискинезия ДПК и тощей кишки
◦ Ниша на контуре – редко

Язва препилорического отдела желудка (женщина, 48 лет, на фоне приема НПВП)

Прямая проекция:
Ниша на рельефе
Косая проекция:
Ниша на контуре

Язва препилорического отдела

Ниша на рельефе;
Конвергенция
складок;
Локальный спазм

Язва препилорического отдела

Треугольная ниша
на контуре малой
кривизны;

Язва луковицы ДПК

Частота: 95 % язв ДПК.
Почти всегда сочетается с H. pylori
Чаще – у мужчин.
Молодой или средний возраст.
Особенности клиники:
◦
◦
◦
◦
Боли: поздние, «голодные», ночные
У молодых – периодичность и сезонность обострений.
У части больных – бессимптомно.
Воспалительно-спастическая пилородуоденальная обструкция:
Интенсивные боли в эпигастрии
Многократная рвота кислыми массами
◦ Изжога (желудочно-пищеводный рефлюкс).
◦ Диспепсия (стеноз).

Язва луковицы ДПК

Особенности Rn-исследования:
Вертикальное и горизонтальное положение
Оптимальные проекции:
– правая косая: форма луковицы и ее
пневморельеф
– левая косая: касательная по отношению к
передней и задней стенкам луковицы, поэтому
видна ниша на передней или задней стенке.

Язва луковицы ДПК

Язвы на задней стенке встречаются в 2 раза
чаще, чем на передней.
Язвы, расположенные одновременно на
задней и передней стенках, называются
«целующимися».
Трудно диагностировать очень маленькие и
очень крупные язвы.

Язва луковицы ДПК

Rn-признаки
◦
◦
◦
◦
◦
Ниша на рельефе – часто
гипермотильность
воспалительный вал
регионарный спазм
рубцовая деформация луковицы ДПК:
◦ по типу трилистника – при локализации в центре луковицы
◦ сглаженность медиального кармана, расширение и
удлинение латерального кармана
◦ Ниша на контуре – реже
Диф. диагноз – карманы вследствие рубцовых изменений

Виды рентгенологических изменений при язвах ДПК

а) Спастически сокращения желудка,
деформация луковицы ДПК по типу
трилистника
б) Гипотония желудка,
расправленная луковица ДПК

Язва луковицы ДПК: ниша на рельефе

Язва луковицы ДПК

Ниша на рельефе
Конвергенция складок

Язва луковицы ДПК

Овальная ниша
на рельефе
Воспалительный
вал
Конвергенция
складок

Язва луковицы ДПК

Ниша на фоне
рельефа (а) и
пневморельефа (б).

Язва луковицы ДПК

Ниша на рельефе
луковицы ДПК
Воспалительный вал

Язва луковицы ДПК

Ниша в виде депо на
рельефе ближе к
большой кривизне
луковицы ДПК
воспалительный вал

Язва луковицы ДПК

Ниша на задней стенке
луковицы ДПК
воспалительный вал

Язва луковицы ДПК

Ниша на контуре
большой кривизны
дуковицы ДПК
выраженный
воспалительный вал
Гиперсекреция в
желудке

Язва луковицы ДПК

Глубокая ниша на
большой кривизне
луковицы ДПК;
Умеренный
воспалительный вал

Язва луковицы ДПК

Язва луковицы ДПК

Ниша на контуре
большой
кривизны;
Небольшой
воспалительный
вал;
Конвергенция
складок

Язва луковицы ДПК

Ниша на контуре большой кривизны;
Небольшой воспалительный вал;
Конвергенция складок

Язва луковицы ДПК

Язва большой
кривизны;
Воспалительный
вал

Язва луковицы ДПК

Крупная ниша на
контуре большой
кривизны
Воспалительный
вал

Язва луковицы ДПК

Деформация
луковицы ДПК;
Ниша на контуре
медиального
кармана луковицы
ДПК;
Воспалительный
вал

Язва луковицы ДПК

Целующиеся язвы
на задней и
передней стенках
луковицы ДПК

Язва луковицы ДПК

Язва в центре
луковицы ДПК
Деформация
луковицы ДПК по
типу трилистника

Язва задней стенки луковицы ДПК

Сглаженность малой
кривизны и
медиального кармана
луковицы;
Расширение и
удлинение
латерального кармана
луковицы

Особенности клиники:
◦
◦
◦
◦
Сходна с язвой ДПК
Более упорное и тяжелое течение
Частые обострения
Боли:
в правом подреберье
длительные, ноющие, ночные
прекращаются через 15-30 мин после еды
возобновляются через 1 ½ - 2 часа
иррадиируют в спину, под правую лопатку, в поясничную область
◦ Часто – тошнота, изжога, рвота
◦ Осложнения – чаще, чем при язве луковицы ДПК:
повторные кровотечения
пенетрация
стеноз

Язвы постбульбарного отдела ДПК

Особенности Rn-исследования
◦ Полипозиционное исследование;
◦ Исследование в условиях гипотонии.

Язвы постбульбарного отдела ДПК

Rn-признаки
◦ Чаще - ниша на рельефе
Воспалительный вал
Конвергенция складок
Спазм (диф. диагноз – рубцовый стеноз)
Пенетрация:
симптом двух- или трехслойности ниши
затек контраста за пределы ДПК.

Язва постбульбарного отдела ДПК (мужчина, 82 года)

Язвенная ниша Д=1,6
см (большая стрелка) в
проксимальных отделах
нисходящей части ДПК.
Циркулярное сужение
ДПК (маленькие
стрелки)
проксимальнее и
дистальнее язвы из-за
отека и спазма.

Язва постбульбарного отдела ДПК (мужчина, 65 лет)

Язвенная ниша Д=1,8
см (большая стрелка) в
проксимальных
отделах нисходящей
части ДПК.
Циркулярное сужение
ДПК проксимальнее и
дистальнее язвы из-за
отека и спазма
(маленькие стрелки).

Язва постбульбарного отдела ДПК (мужчина, 54 года)

Язвенная ниша Д=1,6 см
(белая стрелка)
стрелка по
медиальной стенке
нисходящей части ДПК;
воспалительный вал
(черные стрелки);
сужение ДПК на уровне
язвы за счет отека
слизистой оболочки.

Язвы постбульбарного отдела ДПК

Гигантская ниша в
нисходящей части
ДПК (белая
стрелка);
Спазм нисходящей
части ДПК.

Осложнения язвенной болезни

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ

Осложнения язвенной болезни

Кровотечение
Перфорация
Пенетрация
Стеноз
Малигнизация

Осложнения язвенной болезни

Методы диагностики
Кровотечение:
◦ Эндоскопия
◦ УЗИ
Перфорация:
◦ Рентгенография
◦ КТ
◦ Эндоскопия (в качестве
вспомогательного метода)
Пенетрация:
◦ Рентгенография
◦ УЗИ
◦ КТ
Стеноз:
◦ Рентгенологическое
исследование
◦ УЗИ
◦ КТ
Малигнизация:
◦ Эндоскопия+биопсия
◦ Рентгенологическое
исследование
◦ УЗИ
◦ КТ

Перфорация язвы

Перфорация язвы

Перфорация язвы

Перфорация язвы: КТ

Стрелками указан свободный газ в брюшной полости

Перфорация язвы ДПК: КТ

Пенетрация язвы

Проникновение язвы в соседний, спаянный
с желудком или ДПК, орган.

Пенетрация язвы

Язвы желудка чаще пенетрируют в
малый сальник и тело поджелудочной железы.
Язвы задней и боковой стенок луковицы и
постбульбарные язвы ДПК чаще пенетрируют в:
–
–
–
–
–
головку поджелудочной железы,
желчные пути,
печень,
печеночно-желудочную или дуоденальную связку,
в толстую кишку и в ее брыжейку.

Пенетрация язвы

Пенетрация сопровождается развитием
воспалительного процесса и
образованием фиброзных спаек,
иногда довольно обширных.

Пенетрация язвы: рентгенологические симптомы

Глубокая ниша (> 1 см) больших размеров;
трехслойность содержимого ниши (барий, жидкость, воздух);
форма ниши округлая;
контуры ниши м.б. нечеткие, неровные;
опорожнение язвенной ниши резко замедленно;
малая подвижность желудка в месте язвы из-за выраженного
спаечного процесса;
гиперсекреция;
нарушения моторной функции;
рубцовые перигастрические деформации.

Пенетрация язвы

Трехслойность
язвенной ниши:
воздух, жидкость и
барий;
Глубина язвенной
ниши > 1 см.

Пенетрация язвы

Трехслойность
язвенной ниши:
воздух, жидкость и
барий;
Глубина язвенной
ниши > 1 см.

Пенетрация язвы

Округлая ниша
Глубина язвенной
ниши > 1 см.

Пенетраци язвы

Крупная ниша в
области малой
кривизны тела
желудка;
Симптом
«трехслойности»
содержимого ниши.

Стеноз привратника

Органическое сужение привратника или
двенадцатиперстной кишки,
сопровождающееся нарушением эвакуации
из желудка.

Стеноз привратника

Стадии:
Компенсированный:
– клинические признаки нарушения эвакуации;
– задержка опорожнения до 4 часов;
Субкомпенсированный:
– типичная клиника;
– задержка опорожнения желудка до 12 часов;
Декомпенсированный:
– Нарушение общего состояния и водно-электролитного
баланса;
– Значительное увеличение размеров желудка;
– Задержка опорожнения более 24 часов (до 48 часов и
более).

Стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Большое количество
жидкости натощак;

бариевой взвеси с
жидкостью и пищей;
Замедление эвакуации.

Стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Большое количество
жидкости натощак;
Пестрое содержимое изза перемешивания
бариевой взвеси с
жидкостью и пищей;
Бариевая взвесь оседает
в растянутом синусе.

Стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Нижняя граница желудка
расположена ниже
гребешковой линии;
Большое количество
жидкости натощак;
Бариевая взвесь оседает в
растянутом синусе.

Стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Большое количество
жидкости натощак;
Пестрое содержимое из-за
перемешивания бариевой
взвеси с жидкостью и
пищей;
Бариевая взвесь оседает в
растянутом синусе.

Стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Нижняя граница желудка
расположена ниже
гребешковой линии;
Большое количество жидкости
натощак;
Бариевая взвесь образует
горизонтальный уровень в
растянутом синусе;
Замедление эвакуации.

Пациент 33 лет с длительным язвенным
анамнезом (язва луковицы ДПК)
Диффузное расширение
желудка;
Нижняя граница желудка
расположена ниже
гребешковой линии;
Большое количество жидкости
натощак;
Пестрое содержимое из-за
перемешивания бариевой
взвеси с жидкостью и пищей;
Замедление эвакуации.

Декомпенсированный стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Нижняя граница желудка
расположена ниже
гребешковой линии;
Большое количество жидкости
в желудке;
Бариевая взвесь образует
горизонтальный уровень в
растянутом синусе;
Замедление эвакуации > 24
часов.

Стеноз луковицы ДПК: КТ

Диффузное
расширение
желудка;
утолщение стенок
луковицы ДПК с
тяжами в
окружающую
перидуоденальную
клетчатку (стрелка).

Малигнизация язвы

Частота: 2 - 10%.
Частая локализация: медиогастральные язвы (кардиальные и
язвы тела), особенно - язвы субкардиального отдела и большой
кривизны.
При диагностике необходимо учитывать:
–
–
–
–
–
–
величину ниши,
плотный широкий краевой вал,
локализацию в антральном и субкардиальном отделе,
длительный язвенный анамнез,
перигастрические и рубцовые деформации желудка,
ухудшение клинического течения болезни.

Малигнизация язвы

1. при длительном наблюдении
обнаруживается развитие опухоли на
месте ранее определяемой ниши;
2. в типичной язвенной нише
появляются признаки рака.

неровные края язвенной ниши;
увеличение размеров ниши: язвы диаметром 2-2,5 см часто
бывают раковыми изъявлениями.
однако большие язвы не обязательно являются
злокачественными (диаметр примерно 4% доброкачественных
язв больше 4 см);

Малигнизация язвы: рентгенологические признаки

асимметричность плотного, бугристого вала, особенно на
участке, обращенном к выходу из желудка;
обрыв складок слизистой оболочки на границе с
воспалительным валом;
ригидность прилежащих к нише участков стенки желудка.
Эти признаки лучше выявляются в условиях двойного
контрастирования при значительном растяжении
желудка газом.

Крупное язвенное
депо;
неправильной
вытянутой формы;
с неровными
контурами;
асимметричный
воспалительный вал.

Малигнизированная язва препилорического отдела желудка

Декомпенсированный стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Большое количество
жидкости натощак;
Пестрое содержимое изза перемешивания
бариевой взвеси с
жидкостью и пищей;
Замедление эвакуации.

Рентген играет важную роль в диагностике различных заболеваний. Именно с помощью рентгена можно не только диагностировать, но и рассмотреть язву желудка более детально. На снимке хорошо видно место её расположения, размер, а также деформация во время прогрессирования. Рентген язва желудка диагностируется на нём, даже когда нет в наличии никаких симптомов. И такие язвы встречаются очень часто. Но, к сожалению, ни одна современная аппаратура не способна обнаружить язву желудка во время абсолютно любого исследования. И многими хирургами не раз доказано, что диагноз, язва желудка, поставленный с помощью рентгена, в 95% случаев достоверный.

Признаки язвы желудка, которые видны на рентгене, можно поделить на две группы:

- К первой относятся непрямые признаки, то есть косвенные.

Ко второй – прямые. Это может быть язвенная ниша, рубцовые образования.

Рентген желудка – подготовка

В основном подготовка не требуется. Но есть две рекомендации, которые необходимо придерживаться всем, это:

- Так как рентген проводят на пустой желудок, то за восемь часов до него нельзя ничего есть.

Также не следует употреблять алкоголь, курить и принимать какие-либо лекарства.

Если у пациента есть заболевание пищеварительного тракта, тогда ему советуют пару дней посидеть на специальной диете. Это касается и пожилых людей.

Как и при любом виде рентгена, пациенту необходимо снять все украшения.

Симптом «ниша»

Во время диагностики важным является симптом «ниши». На снимке он выглядит как дополнительная тень к очертаниям самого желудка. Размеры её бывают разными. Например «ниша» желудка отличается от двенадцатиперстной кишки большим размером.

Наличие «ниши» есть не у всех пациентов с язвой. Это зависит от места расположения язвы, размеров, дефектов слизистой. Также на это влияет способ диагностики, внимательность врача-рентгенолога и повторные исследования.

Симптом «ниши» при рентгенограмме

Даже когда язва имеет внушительные размеры, но она заполнена кровью, остатками пищи, а это не даёт заполнить её барием, «нишу» обнаружить невозможно. Кроме этого, невозможно обнаружить «нишу» если есть отёк слизистой, изменено анатомическое строение органа или растянуты его стенки. Когда есть воспаление, «нишу» можно обнаружить только после его стихания.

Например, при высоко расположенных язвах, нельзя обнаружить «нишу», если пациента обследуют в положении стоя.

Субкардинальная язва диагностируется очень внимательным образом. Необходимо наблюдать когда происходит глоток бария, в это время немного тормозить его рукой. Во время этой процедуры человека необходимо поворачивать. Но иногда диагностирование язвы возможно и в положении лёжа.

Луковица двенадцатиперстной кишки с профильной нишей

Иногда, чтоб найти пилорическую язву, необходимо внимательно прощупать стенки органа. Симптомами этой язвы могут быть нарушения работы желудка.

Антральный отдел с рельеф нишей

При таком диагнозе происходит деформация слизистой так, что она становится похожа на трилистник или бабочку, иногда на трубку или выпяченный карман.

Иногда у пациентов натощак скапливается жидкость в желудке. Если диафрагма у пациента с левой стороны находится высоко, то ― это непрямой признак язвы. Однако это не единственный симптом, должны присутствовать и другие.

Противопоказания к рентгену

Как и любая другая процедура, рентген язва желудка имеет свои противопоказания, это:

- Первые три месяца беременности.

Если общее состояние больного очень тяжёлое.

Наличие кровотечения в желудке.

Контрастный рентген, то есть с применением бария, нельзя делать, если у пациента индивидуальная непереносимость бария, или есть аллергия на йод.

Результат рентгена

Результатом рентгена является полученный снимок. Он может быть на плёнке, диске или в цифровом формате. При самой процедуре рентгена, врач-рентгенолог может видеть желудок в реальном времени на экране. А в это время аппаратура ещё делает снимки.

Снимок выдаётся пациенту, уже через полчаса после проведения обследования.

В распознавании гастрита основную роль отводят клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопией и гастробиопсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой оболочки желудка можно установить форму и распространенность процесса и глубину поражения.

Вместе с тем при атрофическом гастрите рентгенологическое исследование по эффективности и достоверности равноценно фиброгастроскопии и уступает только микроскопии биоптата.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставлении с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна сочетанная оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.

Ведущее значение имеет определение состояния ареол. В норме наблюдается мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа.

Ареолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерчены, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьирует от 1 до 3 мм. Для хронического гастрита характерны нодулярный и особенно грубонодулярный типы тонкого рельефа.

При нодулярном типе ареолы неправильной округлой формы размером 3 — 5 мм, ограничены узкими, но глубокими бороздками. Грубонодулярный тип отличается крупными (свыше 5 мм) ареолами неправильной полигональной формы.

Борозды между ними расширены и не всегда резко дифференцируются.

Изменения складчатого рельефа гораздо менее специфичны. У больных хроническим гастритом отмечается уплотнение складок.

При пальпации форма их изменяется незначительно. Складки выпрямлены или, наоборот, сильно извиты, на их гребнях могут выявляться мелкие эрозии и полипоподобные образования.

Одновременно регистрируют функциональные нарушения. В период обострения болезни в желудке натощак содержится жидкость, тонус его повышен, перистальтика углублена, может наблюдаться спазм антрального отдела.

В период ремиссии тонус желудка понижен, перистальтика ослаблена.

Аспекты рентгенодиагностики рака желудка

Язва прободная на рентгене выявляется после изучения обзорной рентгенограммы брюшной полости. Выявление серповидного просветления под правым куполом диафрагмы обусловлено более высоким стоянием данного купола при сравнение с левосторонним аналогом.

Если ФГДС не обнаруживает прободной дефект и отсутствует «серп» на обзорном рентгеновском снимке, можно проводить контрастный рентген желудка. Гастроскопия проводится под контролем рентгенотелевизионного экрана. При выполнении процедуры врач имеет возможность отслеживать состояние желудка при прохождении контраста, растягивании стенок газом.

Причины, признаки и терапия язвы двенадцатиперстной кишки

Рентгенология играет важную роль в распознавании язвы и ее осложнений.

При рентгенологическом исследовании больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки перед рентгенологом стоят три главные задачи. Первая — это оценка морфологического состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего обнаружение язвенного дефекта и определение его положения, формы, величины, очертаний, состояния окружающей слизистой оболочки.

Вторая задача заключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной кишки: обнаружение косвенных признаков язвенной болезни, установление стадии заболевания (обострение, ремиссия) и оценка эффективности консервативной терапии.

Третья задача сводится к распознаванию осложнений язвенной болезни.

Морфологические изменения при язвенной болезни обусловлены как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. Признаки гастрита описаны выше.

Прямым симптомом язвы считается ниша. Этим термином обозначают тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер.

Силуэт язвы может быть виден в профиль (такую нишу называют контурной) или анфас на фоне складок слизистой оболочки (в этих случаях говорят о нише на рельефе, или рельефной нише). Контурная ниша представляет собой полукруглый или остроконечный выступ на контуре тени желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки.

Величина ниши в общем отражает размеры язвы. Маленькие ниши неразличимы при рентгеноскопии.

Для их выявления необходимы прицельные рентгенограммы желудка и луковицы.

При двойном контрастировании желудка удается распознать небольшие поверхностные изъязвления — эрозии. Они чаще локализуются в ант-ральном и препилорическом отделах желудка и имеют вид округлых или овальных просветлений с точечным центральным скоплением контрастной массы.

Язва может быть небольшой — диаметром до 0,3 см, средних размеров — до 2 см, большой — 2-4 см и гигантской — более 4 см. Форма ниши бывает округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной, неправильной.

Контуры малых язв обычно ровные и четкие. Очертания больших язв становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скоплений слизи, сгустков крови.

У основания ниши видны маленькие выемки, соответствующие отеку и инфильтрации слизистой оболочки у краев язвы.

Рельефная ниша имеет вил стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или луковицы. Это скопление окружено светлым бесструктурным ободком — зоной отека слизистой оболочки.

При хронической язве рельефная ниша может быть неправильной формы с неровными очертаниями. Иногда отмечается схождение (конвергенция) складок слизистой оболочки к язвенному дефекту.

Доброкачественные опухоли желудка

Рентгенологическая картина зависит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброкачественные опухоли эпителиальной природы (папилломы, аденомы, ворсинчатые полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка.

Вначале среди ареол обнаруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локальное расширение одной из складок.

Оно постепенно увеличивается, принимая форму округлого или слегка продолговатого дефекта. Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы.

Контуры дефекта ровные, иногда волнистые. Контрастная масса задерживается в небольших углублениях на поверхности опухоли, создавая нежный ячеистый рисунок. Перистальтика не нарушается, если не произошло злокачественного перерождения полипа.

Совсем иначе выглядят неэпителиальные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, невриномы и д. р.).

Они развиваются главным образом в подслизистом или мышечном слое и мало вдаются в полость желудка. Слизистая оболочка над опухолью растянута, вследствие чего складки уплощены или раздвинуты.

Перистальтика обычно сохранена. Опухоль тоже может обусловить округлый или овальный дефект с ровными контурами.

Рентген критерии рака желудка

Диагностировать рак желудка лучше при тугом наполнении желудка барием. При заполнении полости контрастом происходит расправление слизистых оболочек, поэтому дефект хорошо заполняется, четко прослеживается на снимке.

При расшифровке серийных рентгенограмм, полученных после гастрографии, врач-рентгенолог должен обязательно обратить внимание на разные фазы сокращения желудка. Желательно зафиксировать состояние органа при прохождении перистальтической волны.

Существует визуальная разница между рентгеновским дефектом при раке и язве. Дефект наполнения при раковой опухоли прослеживается, как дополнительное образование на фоне газового пузыря (экзофитный рак). Иногда признак обнаруживается на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Рак формирует не только нишу, но и толстые стенки, через которые не проходит перистальтическая волна. Плотные ткани приводят к деформации большой кривизны желудка, что визуализируется при тугом наполнении.

При гастроскопии специалисты не имеют возможности для проведения биопсии, но грамотная расшифровка при наличии специфических признаков позволит специалистам установить рак на ранней стадии, провести радикальное лечение.

Утолщение стенки в месте расположения образования; Сужение просвета органа при концентрическом росте (симптом «шприца»); Неровный контур дефекта при тугом наполнении.

При язве дефект имеет ширину около 4 см. Если «дефект наполнения» прослеживается на фоне измененного рельефа, диагноз рака не вызывает сомнений.

Современные представления о язвенной болезни с локализацией язвы в желудке значительно углублены и уточнены благодаря рентгенологическому исследованию, которое не только подтверждает клинический диагноз язвы желудка, но может дать исчерпывающие сведения о локализации и величине ее, о вторичных изменениях деформирующего характера, связи с соседними органами и т. д. Наконец, рентгенологическое исследование способствует распознаванию язвы, когда клинически часто не бывает никаких подозрений на ее наличие. Такие «немые» язвы встречаются не так уж редко. Однако современная рентгенодиагностика с ее богатым техническим оснащением не дает еще возможности распознавания язвы желудка во всех без исключения случаях. Что касается достоверности установленного рентгенологически диагноза язвы желудка, то она очень высока и по данным хирургических сопоставлений достигает 95-97%.

Рентгенологические признаки язвы желудка могут быть разделены на две группы: 1) косвенные, непрямые признаки, характеризующие функциональные нарушения при язве и 2) анатомические, прямые признаки, к которым принадлежат: язвенная ниша, сопутствующие язве реактивные изменения со стороны слизистой оболочки и рубцовые деформации.

Непрямые признаки , являющиеся показателями функциональных нарушений, имеют малое значение для установления диагноза язвы желудка. Изменения со стороны тонуса, эвакуации, секреции, а также болевая чувствительность не являются патогномоничными для язвы и встречаются при многих заболеваниях брюшной полости.

Перистальтика при язве желудка часто бывает усиленной, особенно при локализации язвы у привратника или в луковице двенадцатиперстной кишки. Однако нередко перистальтика сохраняет «спокойный» тип и даже бывает ослабленной, так что оценивать характер перистальтики как один из признаков, способствующих постановке диагноза, не представляется возможным из-за недостаточной достоверности. Перистальтика может ослабляться или даже совсем исчезать у самого места изъязвления. Это особенно отчетливо выступает на полиграммах, на которых наблюдается отсутствие перекреста перистальтики вследствие инфильтрации и ригидности стенки желудка. Однако к этому нужно относиться с критической оценкой, так как такой же характер перистальтики может сказаться и при так называемых «малых формах» рака желудка.

Часто встречается задержка эвакуации. Но это не является правилом, и нередко приходится отмечать очень быстрое опорожнение желудка даже при таких язвах, которые выявляются на основании прямых симптомов.

Особенно важное место среди непрямых признаков язвенного процесса занимает местный спазм циркулярной мускулатуры желудка. Этот симптом проявляется в виде глубокого втяжения по большой кривизне (симптом Де-Кервена). Нередко напротив подобного втяжения наблюдается язвенная ниша по малой кривизне.

Болевая чувствительность имеет большое значение при определении язвы, но ценность этого признака ослабляется тем, что очень часто больные либо совсем не отмечают болевой чувствительности, либо болевая точка обнаруживается вне желудка, большей частью в области солнечного сплетения.

Для установления диагноза язвы желудка на основании косвенных симптомов может иметь значение весь симптомокомплекс функциональных нарушений.

Не являясь достаточно диагностически ценными, косвенные признаки приобретают большое значение при повторных рентгенологических наблюдениях в случаях язвы, установленной на основании анатомических изменений. Учет функциональных отклонений в рентгенологической картине при язве желудка дает возможность правильно оценить динамику заболевания под влиянием избранной для данного больного терапии.

Прямые признаки . Основным рентгенологическим симптомом язвы желудка является так называемая ниша (рис. 86). Ниша соответствует анатомическому нарушению целостности стенки желудка и обычно имеет кратерообразную форму. Это - бариевое депо на месте дефекта ткани. Таким образом, «минус ткани» рентгенологически выражается в «плюс тени». Поверхностные, плоские язвы, не имеющие более или менее глубокого дна, так называемые «ниши на рельефе», особенно трудны для распознавания, так как анатомические нарушения при них выражены в малой степени.

Рис. 86. Язва желудка (рентгенограммы).
а - ниша по малой кривизне с конвергенцией слизистой; б - ниша по малой кривизне с валом отечной слизистой.

Диагностика язвенной ниши облегчается тем, что ей сопутствуют изменения со стороны рельефа слизистой оболочки. У ниши часто можно наблюдать сближение складок, или так называемую конвергенцию их. Вокруг язвы образуется кольцевидный валик, выступающий над поверхностью слизистой. Этот валик возникает на почве инфильтрации слизистой оболочки, что способствует углублению язвенного кратера. Таким образом, глубина ниши зависит не только от степени разрушения стенки желудка, но и от выступания вала слизистой над ней. Поэтому глубина ниши часто не соответствует глубине дефекта стенки. Сам вал, окружающий язву, называемый «язвенным валом», представляет собою выражение отека слизистой и функциональных изменений спастического характера со стороны мускулатуры подслизистого слоя. Этот вал имеет важное диагностическое значение и не только способствует выявлению ниши, но дает возможность при повторных исследованиях оценить эволюцию язвенного процесса. Нередко встречается такая картина, при которой реакция со стороны слизистой становится резко выраженной. Тогда набухание слизистой приводит к образованию массивного вала, закрывающего вход в язвенный дефект - кратер, чем затрудняется диагностика язвы при первичном исследовании. Только в последующем, по мере затихания подобного реактивного процесса, может быть отчетливо выявлена ниша.

Нередки случаи, когда при соответствующем клиническом симптомокомплексе и при наличии выраженных изменений со стороны слизистой в виде значительного отека и деформации рельефа при первичном исследовании не удается выявить нишу. При улучшении общего состояния исследуемого или после проведения противоотечной подготовки уже через несколько дней ниша становится хорошо видимой.

При язве отмечается также и инфильтрация стенок желудка, часто достигающая больших размеров и иногда даже прощупываемая под экраном в виде некоторой припухлости.

Изменения со стороны слизистой приобретают важное значение при локализации их в антральном отделе. Именно здесь чаще всего приходится наблюдать появление ниши при спадении реактивного
отека слизистой. В отдельных случаях малая по размерам ниша, обнаруживаемая при первичном исследовании, становится большей при клиническом улучшении. Эта «парадоксальная динамика» ниши (С. В. Рейнберг, И. М. Яхнич, Г. А. Густерин, Б. М. Штерн) наблюдается при уменьшении отека вокруг язвы и свидетельствует о благоприятном течении процесса.

Большие затруднения возникают при выявлении препилорических и, особенно, пилорических язв. Однако сейчас язвы и этой локализации выявляются довольно часто (рис. 87). Наиболее редко распознаются и трудно дифференцируются язвы по большой кривизне тела желудка, особенно при выраженных явлениях отека слизистой. Но и тут типичная картина изменений со стороны рельефа слизистой в виде конвергенции складок оказывает существенную помощь при диагностике этих язв. Нередко большая ниша отстоит от своей «материнской» основы, отделяясь узким перешейком, иногда достигающим значительной длины. Это чаще всего встречается при пенетрирующих язвах или прикрытых перфорациях, но может обусловливаться также воспалительными инфильтративными изменениями в краях язвы. Ниша, имеющая шпорообразную форму или форму острого шипа, характерна для язвы, сопровождающейся выраженными перигастритическими изменениями.

Рис. 87. Язва желудка (рентгенограмма).

Стрелкой обозначена ниша привратника.

В отдельных случаях вокруг язвы можно наблюдать настолько резко проявляющуюся инфильтрацию, что образуются маленькие дефекты наполнения вследствие обтекания контрастной массой этих выступов стенок желудка и складок слизистой. При этом ниша приобретает фестончатый вид с неровными, а иногда и с нечеткими контурами. Подобные большие ниши с указанными изменениями являются очень подозрительными на наличие злокачественного перехода, особенно если они располагаются в субкардиальном или антральном отделе (Gutman, 1950; Massa, 1958). Больные с такими нишами требуют сугубо тщательного клинико-рентгенологического наблюдения, чтобы своевременно было предпринято хирургическое лечение.

Рентгенологическое исследование, повторно проводимое в процессе лечения больных, дает возможность выносить суждение об эффективности применяемого лечения и об обратном развитии язвы по изменениям со стороны основного ее признака - ниши. Уменьшение величины ниши в результате надлежащего лечения встречается часто. При этом нужно учитывать, что подобное уменьшение может зависеть не только от непосредственного влияния лечебных мероприятий на язву в целом. Уменьшение размеров ниши может быть связанным и с улучшением функционального фона. Могут иметь место также проявления «парадоксальной динамики». Следовательно, уменьшение ниши еще не свидетельствует о тенденции к излечению язвы.

В процессе наблюдения за результатами лечения и при оценке эффективности его большое значение приобретает изучение изменений со стороны рельефа слизистой. Если при динамическом наблюдении выявляется спадение сопутствующего отека до того, как обнаруживается уменьшение размеров ниши, то в подобных случаях можно ожидать положительный эффект лечения.

Наиболее надежным рентгенологическим симптомом язвы (прямой признак) является язвенная ниша, которая видна в виде выпячивания контура желудка при тангенциальном положении. При просвечивании en face ниша выявляется в виде стойкого контрастного пятна.

Приблизительно в 85% язвенные ниши располагаются на малой кривизне желудка. Остальные 15% составляют язвы большой кривизны (локализация в горизонтальной части особенно подозрительна на рак), язвы задней стенки (тем более у пожилых людей, ведущий клинический симптом - боли в спине), язвы в области привратника. Симптом ниши может наблюдаться также и при раке желудка.

К непрямым признакам язвы относятся:

а) спастическое втяжение на противоположной стенке желудка. Это втяжение, обозначаемое как симптом указательного пальца, не безусловно доказательно для язвы, так как может наблюдаться также и при спаечных процессах различного происхождения. При заживлении язвы может возникнуть картина песочных часоввследствие рубцового сморщивания малой кривизны и спастического втяжения большой;

б) изучение рельефа слизистой желудка иногда обнаруживает концентрически идущие к язве складки слизистой;

г) при хронической язве малой кривизны отмечается ретракция малой кривизны и обусловленное этим смещение привратника влево.

Рентгенологическое определение язвы желудка

В диагностике язвенной болезни рентгенологический метод играет значительную роль. Современная техника и методика исследования позволяют опытному рентгенологу устанавливать достоверные признаки язвенной болезни в 90-95% случаев. Не менее существенное значение имеет динамическое изучение язвенного процесса. Вместе с тем следует подчеркнуть, что констатация лишь морфологических изменений не должна быть единственной основой, на которой базируется клинический диагноз язвенной болезни, ибо известны такие ее формы и такая локализация язв, при которых рентгенодиагностическое исследование может оказаться несостоятельным.

Различают прямые и косвенные рентгенологические признаки язвенной болезни. Основным прямым признаком является «ниша» - рентгенологическое отображение язвенных патоморфологических изменений в стенке желудка.

«Ниша» представляется обычно в виде небольшого выступа или выбухания на контуре тени желудка или в виде стойкого «контрастного пятна» на рельефе слизистой («рельеф-ниша»). И в том и в другом случае изображение ее обусловлено попаданием контрастной взвеси в язвенный кратер. Величина и форма последнего могут быть различными, в связи с чем соответственно в рентгенологическом отображении различают довольно многообразные формы и величины «ниши». Реактивные воспалительные изменения вокруг язвы, рефлекторный спазм мускулатуры обусловливают наличие вокруг «ниши» циркулярного, иногда фестончатого или губообразного («ниша на контуре») дефекта наполнения, так называемого воспалительного вала. Иногда последний может быть настолько резко выражен, что закрывает вход в кратер и «ниша» рентгенологически не выявляется, поскольку контрастная масса не проникает в дефект стенки желудка. Отрицательные данные рентгенологического исследования могут быть получены и в тех случаях, когда язвенный кратер заполнен сгустком крови, слизью и т. д. Наиболее часто язвенный процесс поражает область малой кривизны, где «ниша» распознается без особых затруднений, несколько сложнее выявление «ниши» на рельефе. Ценным вспомогательным методом здесь служат прицельные снимки. Наиболее сложна вследствие анатомических условий рентгенодиагностика язв, расположенных в кардиальном и субкардиальном отделах желудка.

Длительное хроническое течение язвенной болезни приводит к тому, что слизистая вокруг язвы претерпевает ряд изменений, ведущих к рубцовым процессам, к сморщиванию, в результате которого рентгенологически вокруг «ниши» можно выявить радиарную конвергенцию складок. Конусовидная, остроконечная форма «ниши», свойственна чаще свежим язвам, неправильная с плоским дном и наличием конвергенции - хроническим каллезным. Пенетрирующая язва бывает большой, глубокой, нередко трехслойной (барий, жидкость, воздух), неподвижной при пальпации и фиксированной при смещении. В пенетрирующей язве барий может задержаться на длительное время. Появление в хронической плоской «нише» с ригидными стенками полигональных контуров может быть обусловлено малигнизацией язвы.

Констатация так называемых косвенных, функциональных признаков язвенной болезни является важным подкрепляющим, а нередко и решающим фактором в диагностике язвенных изменений в желудке. Изменения моторной деятельности желудка при этом проявляются, с одной стороны, усиленной, глубокой, иногда сегментирующей перистальтикой, с другой - отсутствием ее в месте локализации язвы на ограниченном участке (последний признак наблюдается и при некоторых других заболеваниях). Кроме того, имеет место повышение тонуса мускулатуры, локальный спазм циркуляторной мускулатуры в виде различной величины стойкого втяжения стенки желудка на большой кривизне против язвы, расположенной на малой кривизне («симптом указующего перста»). Подобное втяжение можно наблюдать иногда и при истерии и неврозах. Для язвенной болезни характерно также наличие гиперсекреторного интермедиарного слоя, спазм привратника и задержка опорожнения - чаще при локализации язв в антральном отделе, иногда зияние привратника и ускоренное опорожнение, сопутствующий гастрит, наличие строго локализованной болезненной точки.

Следует отметить, что ни один из косвенных признаков сам по себе не может являться определяющим, тем более, что многие из них могут встречаться и при других заболеваниях. Лишь сочетание нескольких из них при наличии определенной клинической картины может стать основанием для диагностики язвенной болезни.

Рентгенологическое исследование имеет значение и для диагностики осложненной язвенной болезни. Наиболее грозными осложнениями являются перфорация язвы и кровотечение. Достоверным симптомом перфорации является наличие свободного газа в брюшной полости. Если больной лежит на спине, свободный газ скапливается над печенью и петлями кишок под передней брюшной стенкой. Иногда, если при этом не удается обнаружить газ в брюшной полости, следует больного осторожно исследовать в вертикальном положении, когда газ собирается под куполом диафрагмы.

Если раньше считали, что рентгенологическое исследование после кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта можно проводить не ранее чем через 5-6 недель, то позже эти сроки были сокращены до 10-14 дней, а в последнее время рентгенологическое исследование иногда производят и в первые часы после кровотечения. Противопоказано применение контрастных веществ для исследования пищеварительного тракта в первые 24 часа после массивных кровотечений. Лишь серьезные, строго обоснованные показания могут послужить основанием для осторожного рентгенологического исследования через 2 суток и больше после кровотечения.