Пузырно-мочеточниковый рефлюкс- обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник: симптомы и лечение у детей. Рефлюкс почки — патология, опасная своими последствиями

Шмыров О.С.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - это ретроградный ток (заброс) мочи из мочевого пузыря в мочеточник. ПМР воздействует отрицательно на почку, создавая условия для активизации инфекции мочевых путей и хронического пиелонефрита, а также вызывает патологические изменения ткани почки со снижением её функции - рефлюкс нефропатию.

Моча, образуясь в ткани почки, далее попадает в почечную лоханку, из лоханки - в мочеточник, из мочеточника - в мочевой пузырь. В мочевом пузыря моча накапливается (фаза накопления мочи), и при сокращении мочевого пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал (фаза изгнания мочи).В норме, моча течёт только в направлении «от почки к мочеиспускательному каналу», что обеспечивается волнообразными сокращениями мышечных волокон лоханки и мочеточника, и наличием функционального клапана в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - заболевание, при котором ток мочи приобретает обратное направление, вследствие несостоятельности клапанного механизма пузырно-мочеточникового сегмента, т.е. моча забрасывается в мочеточник в фазу накопления мочи (пассивный рефлюкс), в фазу изгнания мочи (активный рефлюкс) или в обе фазы (смешанный рефлюкс).

Синонимами термина «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» являются: пузырно-почечный рефлюкс и пузырно-лоханочный рефлюкс.

Основной опасностью существования пузырно-мочетоикового рефлюкса (ПМР) является рецидивирующая инфекция мочевыхпутей и рефлюкс- нефропатия, приводящие к ухудшению функции почки, или даже, в тяжёлых случаях, к потере функции почки.

Под термином «рефлюкс-нефропатия» понимают комплекс склеротических изменений в структуре почки, приводящих к замещению паренхимы почки - патологической соединительной тканью,неспособной выполнять почечную функцию.

Симптомы

Наиболее частым проявлением пузырно-мочеточникового рефлюкса является инфекция мочевых путей, в виде:

• лейкоцитурии (увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи)
• пиелонефрита (повышение температуры тела, недомогание, увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи, иногда боли в поясничной области)

Если у ребёнка любого возраста отмечается устойчивое увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи - первое состояние, которое нужно диагностировать - ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС.

Диагностика

На первом этапе диагностики выполняется ультразвуковое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря. При расширении лоханки почки и мочеточника может быть заподозрен пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При наличии признаков истончения паренхимы почек - требуется проведение дополнительного исслеования - ультразвуковой допплерографии почек. УЗДГ почек позволит выявить признаки рефлюкс-нефропатии.

Так же на начальном диагностическом этапе выявляются варианты дисфункции мочевого пузыря, которые могут быть причиной и(или) усугублять течение пузырно-мочеточникового рефлюкса, путём регистрации ритма спонтанных мочеиспуканий, выполнения УЗИ с полным и опорожнённым мочевым пузырём, функциональных исследований мочевого пузыря в случае необходимости.

Основным способом диагностики ПМР является микционная цистография .

Микционная цистография заключается в введении раствора, содержащего контрастное вещество в мочевой пузырь (через катетер) и выполнении рентгеновских снимков до и во время мочеиспускания. Если отмечен заброс контрастного вещества в мочеточник и лоханку почки - диагностируется ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС.

В зависимости от уровня ретроградного заброса контрастноговещества на цистографии и сопутствующих изменений размеров мочеточника и почечной лоханки разделяют 5 степеней ПМР (внутренняя ссылка):

• 1 степень - на цистографии контрастируется только нерасширенный мочеточник;
• 2 степень - контрастируется мочеточник и почечная лоханка, не расширены;
• 3 степень - мочеточник и лоханка незначительно расширены;
• 4 степень - контраст определяеся в умеренно извитом, расширенном мочеточнике и расширенной почечной лоханке;
• 5 степень - контрастируется коленообразно извитой, расширенный мочеточник и расширенная коллекторная система почки.

Рис.1 Градация пузырно-мочеточникового рефлюкса по степеням, в зависимости от уровня заброса контрастного вещества на цистографии.

В ряде случаев, с целью исключения сопутствующих пороков верхних мочевых путей необходимо выполнение экскреторной урографии (введения контрастного вещества внутривенно и последующим выполнением серии рентгеновских снимков, с целью визуализации структуры лоханки почки и мочеточника и для выявления нарушения эвакуации контрастного вещества из верхних мочевых путей).

С целью оценки функции почек и выраженности рефлюкс-нефропатии выполняется радиоизотопное исследование почек - статическая нефросцинтиграфия.

Цистоскопия - инструментальное исследование, которое выполняется на этапе выбора тактики лечения. Технология выполнения цистоскопии: Через мочеиспускательный канал в полость мочевого пузыря вводится ЦИСТОСКОП - оптический прибор, имеющий вид стержня - трубки, диаметром от 1,2 до 4 мм (подбирается в зависимости от возраста), подключённый к видеокамере и экрану. Через цистоскоп осматривается полость мочевого пузыря, слизистая и устья мочеточников - отверстия, которыми открываются мочеточники в полость мочевого пузыря. Визуальная анатомия устьев мочеточников оказывает влияние на выбор тактики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Лечение

На выбор тактики лечения оказывает влияние степень рефлюкса, активность инфекции мочевых путей (как часто возникают изменения в анализе мочи и(или)обострение пиелонефрита), выраженность признаков рефлюкс-нефропатии и цистоскопическая анатомия устьев мочеточников.

При первой и второй степени рефлюкса показана консервативная терапия (средства направленные на профилактику инфекции мочевых путей, на улучшение трофики мочевого пузыря, физиотерапия). Только при неэффективности терапии и персистенции инфекции мочевых путей рассматривается вопрос об эндоскопической инъекционной коррекции ПМР.

При третьей степени рефлюкса частота перехода от консервативной терапии к инъекционной коррекции выше. У части пациентов с прогрессирующей нефропатией, рецидивирующей инфекцией мочевых путей и нарушением эндоскопической анатомии устьев мочеточников целесообразно выполнение хирургического вмешательства для ликвидации ретроградного заброса мочи - антирефлюксной операции - реимплантации мочеточников.

При четвёртой и пятой степени рефлюкса эффективность эндоскопической инъекционной коррекции существенно ниже, чем при меньших степенях и используется ограниченно, при невыраженных нарушениях эндоскопической анатомии устьев мочеточников. Наибольшее значение при высоких степенях ПМР приобретают варианты оперативного лечения - антирефлюксные операции Лич-Грегуара, Политано-Леадбеттера, Коэна, Барри.

Описание способов коррекции ПМР

Эндоскопическая инъекционная коррекция пузырно мочеточникового рефлюкса заключается в введении гелевого импланта через специальную иглу в область устья мочеточника во время цистоскопии.

Введённый имплант формирует «бугорок», который при отсутствии выраженных изменений анатомии устья обеспечивает «функциональный клапан» и препятствует забросу мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Существуют различные типы имплантов - биодеградируемые (рассасывающиеся), частично биодеградируемые и небиодеградируемые (нерассасывающиеся). При выборе импланта специалист руководствуется множеством различных факторов - активностью инфекции, возрастом, степенью рефлюкса, анатомией устьев - и осуществляет его (выбор) индивидуально дифференцированно.

Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса сохраняет свою актуальность для высоких степеней ПМР и в случае неудачных эндоскопических инъекционных коррекций, заключается в реимплантации мочеточников в мочевой пузырь с хирургическим формированием антирефлюксного механизма.

Предложено множество открытых оперативных методик формирования антирефлюксного механизма через разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря. Самые распространённые и часто используемые: уретероцистонеоимплантации по Коэну (Cohen), Лич-Грегуару (Lich-Gregoir), Политано-Леадбеттеру (Politano-Leadbetter), Барри (Barry).

Рис.2 Транстригональный способ уретероцистонеоимплантации по Коэну (Cohen)

Рис.3 Экстравезикальное формирование антирефлюксного тоннеля по Лич-Грегуар (Lich-Gregoir)

Рис.4. Интра-экстравезикальный способ Политано-Леадбеттера (Politano-Leadbetter)

Рис.5. Экстравезикальный уретероцистонеоанастомоз по Барри (Barry)

С ними Вы можете подробнее ознакомиться в любом руководстве по урологии. В нашей статье мы опишем своё «ноу-хау» - модификации открытых методик, которые мы выполняем лапароскопически или везикоскопически - через проколы передней брюшной стенки и мочевого пузыря, без больших разрезов, малотравматически.

Везикоскопическая уретроцистонеоимплантация по Коэну (Cohen). Выполняется в нашем отделении при высоких степенях рефлюкса с нарушением анатомии устья мочеточника, в том числе после неудачных инъекционных эндоскопических коррекций.

Через 3 прокола передней брюшной стенки в полость мочевого пузыря вводится лапароскоп и два эндоскопических инструмента. Мочеточник мобилизовывается в полости мочевого пузыря, затем формируется подслизистый тоннель в поперечном направлении. Длина тоннеля, согласно классическим представлениям, подтвердившим свою эффективность должна быть в 4 раза больше диаметра мочеточника. Мобилизованный отдел мочеточника перемещается в подслизистый тоннель. Неоустье (новое устье) фиксируется по окружности мочеточника 5-6 узловыми швами тонкой, саморассасывающейся нитью на атравматичной игле. Затем ушиваются оставшиеся дефекты слизистой мочевого пузыря, троакары удаляются.

Лапароскопическая операция выгодно отличается ототкрытой более лёгким протеканием послеоперационного периода, отличным косметическим эффектом (нет разреза) и более быстрой выпиской из стационара (5-8 дней).

Лапароскопическая операция Лич-Грегуара (Lich-Greoir) . Выполняется в нашем отделении при 3 и 4 степени рефлюкса при неэффективности эндоскопических коррекций, типичной локализации устья мочеточника, когда требуется создание дополнительной антирефлюксной защиты.методика применяется преимущественно у мальчиков (у девочек расположение матки и её кровеносных сосудов может препятствовать применению способа).

Через три троакара в брюшную полость вводится лапароскоп и два эндоскопических инструмента. Мобилизуется дистальный отдел мочеточника, рассекается мышечный слой мочевого пузыря. На слизистую мочевого пузыря укладывавется мочеточник и над ним сшивается рассечённый мышечный слой мочевого пузыря - формируется антирефлюксный механизм.

Лапароскопическая модификация операция Политано-Леадбеттера подразумевает под собой сохранение направления хода мочеточника по направлению к шейке мочевого пузыря. Это делает её предпочтительной у пациентов с мочекаменной болезнью в анамнезе, так как предоставляет возможность для эндоскопического удаления или дробления камней в просвете мочеточника. В мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку устанавливаются 3 троакара, мочеточник мобилизовывается внутрипузырно. Слизистая мочевого пузыря рассекается по направлению к шейке мочевого пузыря. На мышечный слой укладывается мочеточник, швами фиксируется устье, рассечённая слизистая мочевого пузыря сшивается над мочеточником - формируется антирефлюксная защита.

Лапароскопическая экстравезикальная уретероцистонеоимплантация (модификация операции Barry) незаменима при необходимости изолированной реимплантации рефлюксирующего мочеточника нижнего сегмента при удвоении почек. Методика предотвращает травматизацию мочеточника верхнего, неповреждённого сегмента.

В брюшную полость устанавливаются три тоакара, над дистальными отделами удвоенных мочеточников вскрывается брюшина и порочный мочеточник нижнего сегмента отделяется от нормального мочеточника верхнего сегмента. Со стороны брюшной полости мышечный слой мочевого пузыря рассекается в поперечном направлении до слизистой. В сформированное ложе укладывается дистальный отдел мочеточника, перфорируется слизистая, узловыми швами формируется устье, а мышечный слой сшивается над мочеточником - создаётся антирефлюксный механизм.

Все описанные оперативные методики являются ультрасовременными , и освоены далеко не во всех клиниках России и стран развитого капитализма. В нашем отделении выполнено более 30 подобных операций. Какую методику применить в конкретном случае мы каждый раз решаем коллегиально, оценивая данные обследования и все необходимые аспекты описанные Выше. На момент публикации этого текста у наших пациентов, перенёсших лапароскопические или везикоскопические антирефлюксные операции по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса РЕЦИДИВОВ или других осложнений, характерных для открытых методик, НЕТ.

Дети быстрее восстанавливаются, болевой синдром минимален, соответственно выписываются домой раньше.

Отделение плановой хирургии и урологии андрологии
Морозовская детская городская клиническая больница
Москва, 2014

Наше отношение к врачам во многом зависит от их специализации. Так, мы с пониманием и даже некоторым трепетом воспринимаем кардиологов. С уважением и почтительностью общаемся с хирургом, переступая с известным пренебрежением («и зачем я здесь, все равно это обычная простуда…») порог кабинета терапевта. Если же нам нужно получить консультацию стоматолога или, не дай бог, онколога, описать букет возникших чувств (страх, ужас, робкая надежда и желание оказаться где-то на забытом всеми полюсе) вообще невозможно. А вот отношение к урологам (или, что намного точнее, к болезням, которые они лечат) иначе как ханжеским назвать сложно. Но это ровно до тех пор, пока человек здоров. Любая патология в этой области (и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, о котором мы будем сегодня говорить) лучшее тому подтверждение.

Пациенты, «загнанные в угол» болезненными и очень мешающими нормальной жизни проявлениями недуга (подробно симптомы мы опишем в соответствующем разделе), начинают требовать от уролога немедленного лечения, но при этом не задумываются о том, что сами виноваты в сложившейся ситуации. А с учетом того, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей встречается даже чаще, чем у взрослых, такое положение дел представляется совершенно недопустимым. Но что поделаешь, уролог - врач «неприличный»…

Заниматься анализом наиболее распространенных в обществе мифов, касающихся медицины, и того, в какой степени они влияют на наше здоровье, мы сейчас не станем, так как эта тема достойна отдельного обстоятельного разговора. В конце концов, у взрослых есть право выбора - полноценная жизнь или прозябание в больничной палате. Но хотя бы ради детей от подобных заблуждений стоит отказаться…

Суть проблемы

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - это заброс мочи в мочеточник из мочевого пузыря, объясняемый слабостью особого замыкательного механизма - сфинктера, который в силу тех или иных причин начинает работать с перебоями. Патология эта очень распространенная, но из-за необъяснимого логически отношения к урологу, о котором мы уже говорили, она часто выявляется слишком поздно, когда лечение оказывается не таким простым, как хотелось бы. В результате пациент вместо необременительного курса медикаментозной терапии нередко попадает в больницу, а в отельных случаях - даже на операционный стол.

Особо заметим: при правильном и взвешенном подходе к своему здоровью пузырно-мочеточниковый рефлюкс (по крайней мере, если симптомы слабо выражены) замечательно лечится. Но если об уровне риска «неприличной болезни» пациент судит исходя из места ее локализации и специальности врача, который ею занимается, жди беды. Корни подобных заблуждений, вероятно, кроются во временах развитого социализма, когда секса в СССР не было, а любые вопросы, касающиеся мочеполовой сферы, считались крамольными и вызывали брезгливость.

Виды

Классификация ПМР достаточно сложна и не отличается особой доступностью, но без четкого понимания того, какие существуют формы рефлюкса, говорить об эффективности лечения не приходится. Факторы, которые положены в ее основу, могут быть следующими:

1. Причины, вызвавшие рефлюкс

• первичный ПМР развивается из-за внутриутробного (врожденного) дефекта стенки мочевого пузыря или мочеточника;
• вторичный ПМР является осложнением других заболеваний мочевыделительной системы или операций, так или иначе затрагивающих область мочевого пузыря. Из этого несложно сделать вывод о том, что лечение, прежде всего, должно быть направлено на устранение основного заболевания, а не купирование клинических проявлений самого рефлюкса вне зависимости от их тяжести.

2. Физиологические особенности течения

• активный ПМР: обратный заброс содержимого мочевого пузыря может происходить исключительно во время мочеиспускания;
• пассивный ПМР: рефлюкс никак не зависит от мочеиспускания.

3. Вовлечение в процесс других органов мочевыделительной системы

• ПМР первой степени: моча забрасывается только в тазовый участок мочеточника;
• ПМР второй степени: проблема наблюдается не только по всей длине мочеточника, но и в некоторых отделах почек (обычно чашечно-лоханной);
• ПМР третьей степени: значительное распространение условной зоны поражения (см. предыдущий пункт), но без выраженного расширения мочеточника;
• ПМР четвертой степени: сильное увеличение как мочеточника, так и чашечно-лоханочной системы почек, состояние пациента тяжелое;
• ПМР пятой степени: нарастающие симптомы почечной недостаточности (требуется скорейшее лечение в условиях специализированного стационара).

4. Время проявления

• транзиторный: возникает в случае обострения других хронических заболеваний мочевыделительной системы, чаще всего - острого простатита или цистита;
• постоянный: не зависит от воздействия внешних факторов и присутствует всегда.

5. Уровень поражения почек

• умеренный ПМР: уменьшение функции почек на 30-35%;
• средний ПМР: на 55-60%;
• тяжелый ПМР: выраженная почечная недостаточность (более чем на 60%).

Причины

Вторичный ПМР

1. Инфравезикальная обструкция

• стриктура мочеиспускательного канала (его сужение вследствие разрастания соединительной ткани);
• утолщение (склероз) стенки мочевого пузыря в районе его устья;
• аденома простаты (доброкачественная опухоль, локализованная в предстательной железе);
• сужение (стеноз) наружного отверстия мочеиспускательного канала.

2. Цистит.

3. Значительное уменьшение объема мочевого пузыря.

4. Осложнение после хирургического вмешательства, предпринятого для лечения других патологий мочевыделительной системы.

5. Дисфункция мочевого пузыря, возникшая из-за…

• …его гиперактивности;
• …детрузорно-сфинктерной дискоординации (синхронное сокращение как самого мочевого пузыря, так и мышцы, блокирующей отток мочи).

Симптомы

• чувство распирания в области талии;
• изменение консистенции и цвета мочи (она приобретает красновато-коричневый оттенок, становясь пенистой и мутной);
• повышенная отечность;
• боль в поясничной области и головы, чаще всего возникающая после мочеиспускания;
• повышение АД (артериального давления);
• симптомы простуды (температура, озноб), наблюдаемые как у детей, так и у взрослых;
• сильная жажда.

Диагностика

Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса - задача далеко не такая простая, как кажется. А если пациент решит, что для этого необязательно обращаться к урологу, - то и вовсе не выполнимая. Следовательно, без исчерпывающего обследования начинать лечение не только бессмысленно, но и опасно. Какие мероприятия могут помочь врачу в постановке правильного диагноза?

1. Анализ субъективных жалоб пациента.

2. Составление подробного анамнеза заболевания и изучение медицинской карты пациента.

3. Стандартные лабораторные исследования

• общий анализ мочи;
• общий анализ крови.

4. Мероприятия, проводимые во время первого посещения врача

• точное измерение АД;
• пальпация почек (у здорового человека они не прощупываются).

5. Инструментальная диагностика

• нефросцинтиграфия: 2-мерная визуализация работы органов мочевыделительной системы, выполняемая посредством введения специального радиоактивного вещества;
• УЗИ почек;
• экскреторная урография (получение и последующий анализ нескольких рентгеновских снимков, сделанных через 7, 15 и 30 минут после введения в вену контрастного вещества);
• урофлоуметрия (измерение скорости движения урины во время мочеиспускания);
• КУДИ (комплексное уродинамическое исследование);
• микционная цистоуретрография;
• цистоскопия.

Лечение

Пузырно-мочеточниковый синдром у детей и взрослых хорошо поддается терапии, но только не в том случае, когда больные решают сами заняться своим здоровьем. Помните весьма популярные в свое время сеансы Кашпировского, Чумака и Джуны? Так вот, если вы вдруг надумаете «лечиться» таким образом, лучше заранее запаситесь памперсами и поищите в сети интернет тех, кто согласится отдать вам свою почку. Считаете предложение слишком резким и «неполиткорректным»? Уверяем, острая почечная недостаточность доставит вам гораздо более острые ощущения! ПМР требует квалифицированного лечения и строгого соблюдения всех рекомендаций врача, а не подобной «самодеятельности»!

1. Соблюдение правильного режима питания

• уменьшение потребления белковой и жирной пищи;
• приоритет овощам, фруктам и крупам;
• минимизация количества соли: не более 2-3 г в день.

2. Специальные врачебные процедуры и физиотерапевтические мероприятия

• в случае хронического застоя урины - принудительное (с помощью катетера) мочеиспускание. При необходимости (пациент не отвечает на медикаментозную терапию, а симптомы имеют тенденцию к усилению) процедуру повторяют каждые 1,5-2 часа;
• электрофорез;
• воздействие на организм токами низкой частоты.

Медикаментозное лечение

• амоксициллин: 40 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
• фосфомицин: от 1 до 3 г в сутки;
• цефуроксим, цефаклор: от 20 до 40 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
• цефиксим: 8 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
• цефтибутен: от 7 до 14 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 7-10 дней;
• производные нитрофурана: от 5 до 7 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
• налидиксовая кислота: 60 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
• пипемидовая кислота: от 400 до 800 мг в сутки на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели;
• сульфаниламиды: от 240 до 480 мг на 1 кг массы тела в сутки, курс рассчитан на 3-4 недели.

Хирургическое вмешательство

В последнее время к нему стараются прибегать как можно реже, ограничиваясь менее опасными для пациента методами лечения. Основные факторы, которые могут послужить аргументом для операции, следующие:

1. Доказанная неэффективность консервативной терапии.

2. Тяжелое поражение мочевыделительной системы

• 3 или 4 степень ПМР (выраженное расширение мочеточника или чашечно-лоханочной системы почки);
• рецидивирующий пиелонефрит;
• порок устья мочеточника или неестественное расположение его устья в мочевом пузыре;
• снижение более чем на треть функции почек.

Но бояться хирургического вмешательства не стоит. Современная медицина от методик, применявшихся 20-30 лет назад, ушла далеко вперед. Потому при условии своевременной диагностики обширных полостных операций чаще всего удается избежать, хотя в крайних случаях могут применяться и они:

• уретероцистонеостомия (создание нового устья в мочеточнике);
• введение в подслизистый слой мочевого пузыря специальных биоимплантатов на основе тефлона, силикона, полиакриламидного геля или коллагена. Методика позволяет воспрепятствовать обратному забросу мочи и считается достаточно эффективной при начальных стадиях ПМР.

Осложнения

Профилактика

• своевременная терапия любых заболеваний мочевого пузыря (самое распространенное - цистит, которое обязательно следует лечить антибактериальными препаратами, а не пускать на самотек);
• при наличии соответствующих показаний регулярный контроль ПСА (простатспецифического антигена);
• незамедлительная консультация врача даже при «случайных» проблемах с мочеиспусканием;
• соблюдение специальной диеты (см. раздел «лечение»);
• прием антибактериальных и гипотензивных препаратов (строго по назначению лечащего врача).

Медицинской практике известно множество патологических изменений, происходящих в разных системах нашего организма. Одни из них маловыражены и незначительны, другие сопровождаются болезненными симптомами и несут серьезную угрозу здоровью.

Но какими бы ни были отклонения в человеческом организме, их следует выявить как можно раньше. Это важно для предупреждения осложнений и проведения скорейшего лечения.

Одним из таких патологических нарушений является пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Что это за патология? Как ее выявить? И в чем заключается лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса? Давайте узнаем.

Мочевыделительная система человека

Мочевыделительная система человека одновременно проста и сложна по своему составу и строению. Она состоит из органов, которые формируют, накапливают и выводят мочу из организма. К ним относятся две почки, два мочеточника, один мочевой пузырь и один мочеиспускательный канал. Как они взаимосвязаны?

В почках образуется моча, которая накапливается в мочевом пузыре и далее выходит через мочеиспускательный канал. Почки и мочевой пузырь соединены мочеточниками.

В чем же заключается патология пузырно-мочеточникового рефлюкса?

Что собой представляет это заболевание?

Данный вид недуга обусловлен аномальным проникновением урины из мочевого пузыря в мочеточник. Это может быть связано с отсутствием мочеточникового сфинктера или его неполноценностью.

Зачастую пузырно-мочеточниковый рефлюкс является врожденным дефектом, однако он может иметь и вторичный (приобретенный) характер.

Ниже приведенная иллюстрация показывает, как выглядит пораженная мочевыделительная система (справа) в сравнении со здоровой (слева).

Каковы же причины данной патологии?

Приины появления недуга

Как было отмечено выше, причины пузырно-мочеточникового рефлюкса бывают разными. И прежде всего это врожденная патология. Данный вид недуга диагностируют в первые месяцы жизни младенцев. Обусловлен он такими аномальными факторами:

• неправильная форма устья;
• выпирание мочевого пузыря;
• уменьшенный подслизистый туннель мочеточника и др.

Следующими причинами недуга могут быть хронические воспалительные процессы или же инфекционные заболевания органов мочеиспускания, провоцирующие неправильную работу сфинктера. Также это могут быть осложнения после мочекаменной болезни, пиелонефрита и других заболеваний.

Как же диагностируют данный вид аномалии?

Проявления болезни у взрослых

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса некоторое время могут быть малозаметны и незначительны, однако важно как можно раньше их распознать и обратиться к врачу. На что следует обратить внимание?

1. Боль в пояснице (особенно после мочеиспускания).
2. Повышенная температура тела.
3. Сильная головная боль.
4. Отеки лица и конечностей.
5. Помутнение мочи, примеси в урине.
6. Повышенная утомляемость и слабость.
7. Недержание мочи или затрудненное мочеиспускание.
8. Высокое артериальное давление.

Проявления патологии у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей выражается следующим образом:

Указанные симптомы очень схожи с симптомами простуды. Поэтому важно не заниматься самолечением, а поскорее обратиться к педиатру.

Способы диагностирования недуга

Диагностировать заболевание не так-то и легко, как кажется. Дело в том, что общие анализы крови и мочи не покажут, что у больного присутствуют патологические изменения. Это будет видно лишь в том случае, если в мочевыделительной системе происходит воспалительный процесс.

Ультразвуковые исследования также неэффективны в вопросах определения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Они могут обнаружить лишь новообразования или камни.

Что же является самым определенным и точным методом обследования?

Эффективная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса представляет собой специализированную процедуру, называемую микционной цистографией.

Методика данного исследования заключается в том, что в мочевой пузырь больного сразу же после его опорожнения вводят контрастное вещество (10%-й "Серганиз"). После этого в разных плоскостях делают несколько рентгенографических снимков мочевыделительной системы. Далее пациент опорожняется и выполняется еще один снимок. Иногда рентгенографию осуществляют непосредственно в процессе мочеиспускания.

Еще одним результативным диагностическим методом обследования является цистоскопия, во время которой в мочеиспускательный канал вводится специальный прибор, называемый цистоскопом. Благодаря установленным линзам аппарат может зафиксировать любые изменения в мочевом пузыре. Для улучшения видимости через цистоскоп вводится специализированная жидкость. Процедура проводится под местной анестезией и длится около тридцати минут.

Благодаря таким тщательным и высокоточным обследованиям лечащий врач сможет определить конкретный диагноз и причины возникновения патологии, что существенно повлияет на качество лечения.

Классификация патологии, ее степени

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс принято разделять на пять основных стадий (или степеней). Это обусловлено степенью поражения органов мочевыделительной системы.

Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей идентичны степеням данного заболевания, возникающего у взрослых. Поэтому ниже приводится классификация недуга, не зависящая от возраста и пола пациента.

Примечательно, что две начальные стадии пузырно-мочеточникового рефлюкса не нуждаются в лечении ни у детей, ни у взрослых. Больных ставят на диспансерный учет, им рекомендуется регулярно посещать больницу и наблюдаться у знающего специалиста, который будет наблюдать за их самочувствием.

Осложнения пузырно-мочеточникового рефлюкса

Постановка точного диагноза очень существенна, так как это поможет как можно раньше приступить к лечению заболевания. Почему это важно?

Дело в том, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс может спровоцировать серьезные осложнения в организме человека, которые приведут или к полной инвалидности больного, или к летальному исходу.

И это не шутки, так как главными осложнениями недуга являются почечнокаменная болезнь, острый пиелонефрит и другие тяжелые заболевания.

Итак, болезнь определена и диагностирована. Необходимо начать лечние.

Консервативные методы лечения

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса имеет несколько форм и направлений. Прежде всего, это консервативное лечение, которое применяется при патологии первой, второй и третьей степени и имеет довольно оптимистический прогноз (семь случаев полного выздоровления из десяти). Что включает в себя данный метод?

В первую очередь, назначают препараты для устранения возможных осложнений. Это могут быть антибактериальные средства (предназначенные для борьбы с возбудителями заболеваний) и иммуностимулирующие (для укрепления иммунитета).

Немаловажным в медикаментозном лечении является и устранение причин, повлиявших на возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса. Для этого используют уросептические препараты и фитосредства.

Подобное лечение зачастую оказывается продуктивным. Особенно это относится к пузырно-мочеточниковому рефлюксу у детей. Установлено, что данные медикаментозные препараты помогают малышам на все сто процентов!

К консервативному лечению также относится принудительное мочеиспускание, которое может быть рекомендовано больному для постоянного наблюдения и контроля за своим самочувствием. В таком случае опорожнять мочевой пузырь необходимо будет регулярно, через каждые два часа.

Следует также помнить, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс невозможно вылечить народными средствами. Жизненно важно не терять драгоценное время на лечение бабушкиными методами и прислушаться к советам специалистов. Это необходимо сделать, чтобы предупредить всевозможные осложнения и предотвратить необратимые процессы.

Если терапевтическое лечение пошло на пользу, следующий осмотр пациента будет через полгода или год. Выполнив необходимые обследования и манипуляции, лечащий врач определит, прогрессирует болезнь или нет.

Если наблюдается рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса, клинические рекомендации больному будут заключаться в проведении оперативного лечения.

Что оно собой представляет?

Хирургическое лечение

В отношении пузырно-мочеточникового рефлюкса оперативное вмешательство распределяется на два подвида - эндоскопическое и непосредственно хирургическое.

Эндоскопический метод заключается в том, что больному в организм имплантируют вещество (например, коллаген), которое будет исполнять роль клапана между мочеточником и мочевым пузырем. Благодаря этому урина перестанет попадать в мочеточник.

Данный вид оперативного лечения менее болезнен и нетравматичен по отношению к организму больного. Однако есть в нем и недостатки. Прежде всего, это то, что невозможно узнать заранее, правильно ли установлен имплантат, не смещен ли он и достигает ли необходимого эффекта. Если после операции выяснится, что клапан работает неправильно, - потребуется повторная манипуляция.

Еще одной отрицательной стороной эндоскопии является огромная стоимость процедуры и использование во время нее высокосовременного оборудования. Для многих пациентов нашей страны подобный метод является практически недоступным.

Что можно сказать о другом виде хирургического вмешательства при пузырно-мочеточниковом рефлюксе? Операция данного вида отличается простотой исполнения и финансовой доступностью. Однако она более болезненна и неприятна в отношении ощущений больного.

Непосредственная хирургическая манипуляция показана лишь в том случае, когда заболевание находится на последней стадии или осложнено двухсторонним рефлюксом. Во время коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса хирург прошивает мочеточник с внешней стороны таким образом, что внутри образуется складка, которая служит необходимым клапаном для предупреждения попадания урины в мочеточник.

Послеоперационный период

Реабилитация после оперативного вмешательства направлена на предупреждение рецидива. Для этого в полость мочевого пузыря устанавливают катетер, который в нужное время будет выводить урину из организма.

Более того, в послеоперационный период больному назначают антибактериальные препараты, чтобы провести профилактику инфицирования и устранить пиелонефрит - возможную причину рефлюкса. К данным фармакологическим средствам относят препараты широко спектра действия. Зачастую это цефалоспорин и аминогликозиды.

Эффективными реабилитационными методами также являются дарсонваль и магнитотерапия, которые способствуют скорейшему заживлению послеоперационных ран, улучшению нервно-мышечного тонуса, улучшению сократимости мочеточника и предупреждению рецидивов.

В послеоперационный период практически не существует никаких ограничений в питании больного. Ему можно есть все, но, конечно же, в пределах разумного. И все же желательно в первые недели после хирургического вмешательства воздержаться от алкогольных напитков и соли.

Реабилитационный период может быть также осложнен ношением катетера. Это необходимо делать на протяжении нескольких недель, а то и месяцев после операции.

Еще в стационаре больного научат правильно пользоваться уретральным катетером, чтобы должным образом менять его и правильно вводить в зону мочевого пузыря растворы фурациллина и хлоргексидина - антисептических препаратов дезинфицирующего свойства.

Как видим, пузырно-мочеточников рефлюкс - заболевание неприятное и болезненное, требующее специализированного лечения и коррекции. Однако полное выздоровление от данного недуга с лихвой возместит больному все неприятные ощущения и впечатления.

Доброго вам здоровья!

Рефлюкс мочеточника или пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – это патологическое состояние, которое характеризуется обратным оттоком урины из мочевого пузыря в почки. Появление такого нарушения обусловлено недостаточной степенью закрытия устья мочеточника в процессе наполнения мочевого пузыря или при мочеиспускании. На фоне ПМР часто отмечаются хронические воспалительные процессы в органах мочевыделительной системы, повреждение почечной ткани, развитие рефлюкс-нефропатии, повышение давления.

Эти осложнения при отсутствии адекватного лечения и устранения их причины могут привести к серьезным последствиям для организма. В большинстве случаев рефлюкс мочеточника встречается в детском возрасте, что связано с врожденными патологиями развития данного трубчатого органа.

Причины возникновения заболевания

Причинами рефлюкса мочеточников чаще всего являются различные аномалии их развития в процессе эмбриогенеза. Однако бывают случаи, когда появление заболевания обусловлено вторичными факторами. К ним относятся воспалительные процессы в органах мочевой системы, последствия операций на мочевом пузыре и др.
Среди первичных причин возникновения ПМР наиболее часто отмечаются:

• неправильное расположение устья мочеточника;
• неправильная форма устья, препятствующая его полному смыканию при мочеиспускании;
• незрелость смыкательного аппарата устьев;
• дивертикул мочевого пузыря;
• короткий подслизистый туннель интрамурального отдела мочеточника;
• удвоение мочеточника, при котором нижний мочеточник расположен вне треугольника мочевого пузыря.

К вторичным факторам развития ПМР относятся следующие заболевания, в результате которых возникают препятствия для нормального пассажа мочи:

• в области устьев;
• инфравезикальная обструкция;
• инфекционные заболевания клапана мочеиспускательного канала;
• аденома простаты;
• склероз шейки мочевого пузыря;
• стриктура или стеноз мочеиспускательного канала;
• дисфункция мочевого пузыря и др.;

Важно: Мочеточник представляет собой полый трубчатый орган, длина которого составляет от 25­ до 30 см, а внутренний диаметр 6–8 мм.

Виды и степени пузырно-мочеточникового рефлюкса

Рефлюкс мочеточника бывает транзиторным и постоянным. В первом случае он возникает только в период обострений хронических воспалительных заболеваний (цистит, простатит), а во втором – присутствует всегда. В зависимости от того, при каких процессах возникает ПМР, различают:

• пассивный рефлюкс, появляется при наполнении мочевого пузыря;
• активный рефлюкс, возникает только при мочеиспускании;
• смешанный рефлюкс, появляется как при мочеиспускании, так и при наполнении мочевого пузыря.

ПМР может протекать с различной степенью тяжести:

• Первая степень. Характеризуется забросом мочи в тазовую область мочеточника и не сопровождается его расширением;
• Вторая степень. Обратный отток мочи наблюдается на протяжении всего мочеточника, включая чашечно-лоханочный аппарат почки;
• Третья степень. Заброс мочи происходит в чашечно-лоханочный аппарат почки, при этом он значительно расширяется. Диаметр мочеточника остается в пределах нормы;
• Четвертая степень. Значительное расширение мочеточника и чашечно-лоханочного аппарата вследствие обильного обратного заброса мочи;
• Пятая степень. Характеризуется снижением функций почки вследствие истончения отдела, в котором вырабатывается моча.

Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса

Симптомы заболевания

Симптомы ПМР бывает трудно идентифицировать, в связи с чем заболевание часто обнаруживается уже при развитии осложнений. Недостаток массы тела при рождении, отставание в физическом развитии, нарушенная функция мочевого пузыря у детей могут свидетельствовать о наличии у них рефлюкса мочеточника.
К наиболее характерным признакам ПМР относятся:

• боли при мочеиспускании в поясничной и крестцовой области;
• чувство распирания в области мочевого пузыря;
• высокое артериальное давление;
• нарушение мочеиспускания;
• изменение цвета мочи;
• повышенная температура тела;
• головные боли;
• жажда;
• появление отеков.

Совет: При выявлении любых нарушений в работе мочевыводящей системы следует обратиться к врачу для установления их причины.

Методы диагностики

Диагноз ПМР можно подтвердить при помощи микционной цистоуретрографии. Это исследование заключается во введении в мочевой пузырь через специальный катетер контрастного вещества и последующем выполнении серии рентгенограмм (цистограмм) во время заполнения и опорожнения пузыря. Если рефлюкс мочеточника сопровождается воспалительным процессом, то цистоуретрографию необходимо проводить только спустя 7 дней после снятия воспаления.

Цистограмма при активном ПМР

Для выяснения причины, спровоцировавшей возникновение заболевания, могут применяться:

• УЗИ органов мочевыделительной системы;
• анализы мочи;
• цистометрия;
• цистоскопия;
• радиоизотопное исследование почек;
• экскреторная урография;
• исследование ритма мочеиспусканий.

Лечение заболевания

Применяемые методы лечения ПМР направлены на ликвидацию причины патологии и профилактику осложнений. Одним из наиболее тяжелых последствий является рефлюкс-нефропатия, представляющая собой деструктивный воспалительный процесс в паренхиме почек. Для лечения ПМР в зависимости от тяжести его течения и причины возникновения патологии могут применяться консервативные или хирургические методы.

Консервативные методы

Консервативное лечение оказывается достаточно эффективным на ранних стадиях заболевания. У детей в некоторых случаях ПМР может исчезнуть самостоятельно. Главная цель консервативной терапии заключается в профилактике и своевременном лечении инфекций мочевыделительной системы.
В клинической практике применяются следующие подходы к лечению ПМР:

• физиотерапия, помогает устранить метаболические нарушения в тканях мочевого пузыря;
• антибактериальные препараты, используются при инфекциях мочевыводящих путей;
• соблюдение диеты, ограничивающей потребление соли и белка;
• гипотензивные препараты, применяются в случае повышения артериального давления на фоне ПМР;
• регулярные мочеиспускания, независимо от наличия позывов, периодичность которых составляет 2 ч.

Хирургические методы

Хирургические методы устранения ПМР показаны пациентам в следующих случаях:

• снижение функции почек;
• отсутствие желаемого терапевтического результата при консервативном лечении;
• 3-5-я степень ПМР;
• , вызванный ПМР;
• врожденные пороки устья мочеточника.

Среди оперативных методов лечения рефлюкса мочеточника применяются создание нового устья или введение биоимплантов, способствующих эффективному смыканию устья. В большинстве случаев при сохранении сократительной способности устья хирургическое вмешательство может быть произведено эндоскопическим методом.

Эндоскопическая коррекция рефлюкса мочеточника путем введения биоимпланта под внутрипузырный отдел

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) выявляют у 1% новорожденных. При этой патологии моча возвращается из мочевого пузыря в мочеточники и почки, что опасно для здоровья и грозит инфицированием, почечной недостаточностью и появлением белка в моче. Степень выраженности рефлюкса у маленьких детей разная, поэтому симптомы проявляются ярко или могут быть стертыми. Родителям важно знать о них, чтобы вовремя обратиться за медицинской помощью.

Общие сведения о патологии

Мочевой пузырь, соединенный с мочеточниками и мочеиспускательным каналом, накапливает поступающую из почек мочу до акта мочеиспускания. Между мочеточниками и пузырем есть клапаны, предотвращающие обратный отток мочи к почкам. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе клапаны работают слабо, наблюдается возвратный заброс мочи в мочеточники. Поскольку клапаны не функционируют нормально, происходит деформация и растяжение мочеточников.

При тяжелой форме патологии моча может достигнуть почек. Для выявления почечного недуга требуется лабораторно-инструментальное обследование.

Разновидности заболевания

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

ПМР бывает активной и пассивной природы. В первом варианте возвратный заброс урины идет только при мочеиспусканиях. При пассивном рефлюксе отток мочи может происходить в любое время - при мочеиспусканиях и между ними. Недуг имеет две формы:

• Первичная. Сопряжена с внутриутробными аномалиями органов мочевыделительной системы. При этом наблюдается нарушение развития устья мочеточников, стенок пузыря. Диагностируют у новорожденных.
• Вторичная. Развивается как осложнение на фоне хронических недугов мочевыделительной системы, выявляется после операций. Возникает независимо от возраста.

Рефлюкс может быть односторонним и двусторонним. У детей обычно наблюдается односторонний рефлюкс. Он присутствует постоянно, в отличие от рефлюкса у взрослых (для старшего поколения характерно обострение ПМР при цистите и простатите). Двухсторонний почечный рефлюкс в детстве встречается нечасто, но проявляется ярко.

По уровню нарушения функции почек патология бывает трех степеней:

• умеренная - снижение на 30%;
• средняя - падение до 60%;
• тяжкая - уменьшение на 60% или более.

Причины рефлюкса

Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс возникает при врожденном укорочении интрамурального отдела мочеточников. Это ведет к тому, что клапаны между пузырем и мочеточниками не могут закрыться полностью и моча возвращается назад. Формирование первичного ПМР также обусловлено:

• расхождением краев мочеточников;
• врожденным дивертикулом (выпячиванием), расположенным в устье одного из парных органов;
• удвоением мочеточников;
• неправильным расположением устьев парных органов.

Аномалии ведут к развитию несостоятельности мочеточников и возникновению рефлюкса. В случае слабой выраженности ПМР диагностируют позже, в подростковом возрасте.

Среди возможных причин вторичного рефлюкса у малышей выделяют:

• гиперактивность пузыря;
• сморщивание мышечного органа;
• сужение, опухоль мочеиспускательного канала;
• избыток соединительной ткани в зоне уретры;
• перенесенные операции и дисфункции работы органов.

Симптомы рефлюкса у детей

Рефлюкс можно заподозрить во время вынашивания ребенка. На УЗИ врач может заметить переходящее расширение верхних отделов мочевыделительного аппарата. У 10% младенцев диагноз подтверждается с рождением.

Обычно патология не имеет специфических признаков, особенностей, симптомов. Врачи и родители могут не знать о ней до тех пор, пока не присоединится инфекция.

Клиническую картину при ПМР у детей формируют такие симптомы:

Обратиться к доктору вынуждает плохое самочувствие ребенка. Родителей могут беспокоить его бледность, вялость, появление температуры, схваткообразные боли в животе, задержки мочеиспускания. Эти признаки - свидетельство пиелонефрита или цистита, требующих госпитализации. После обследования доктор может поставить верный диагноз и выявить его причину (рефлюкс).

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Обследованием малышей занимается детский уролог. С целью диагностики он назначает такие мероприятия:

Обследование помогает врачу оценить работу мочевыделительной системы. От него во многом зависит выбор правильной методики лечения.

Методы лечения

При выявлении начальной стадии патологии врачи используют тактику выжидания. Обычно медики не требуют изменения питания и привычного режима, но при почечной дисфункции может быть назначена диета с ограничением белковых блюд, соли, жидкости. Необходимы регулярные визиты к доктору, проведение цистографии для определения того, прогрессирует ли недуг. Если обследование показывает, что состояние здоровья ребенка стремительно ухудшается, не избежать оперативного вмешательства.

Консервативное лечение

Консервативное лечение показано при отсутствии рецидивов заболевания и патологического строения мочевыделительного аппарата. Также оно проводится во время подготовки к операции и в послеоперационный период. Детям показаны:

Эндоскопическая операция

Эндоскопия помогает восстановить клапанную функцию мочеточников. Под выходной участок мочеточников вводится коллаген или особая инертная паста. При этом формируется бугорок, прижимающий стенки мочеточника и нормализующий работу клапанов. Эндоскопия проводится при цистоскопии под наркозом. Она занимает 15 минут. Спустя 3 часа состояние детей нормализуется и через сутки их выписывают на амбулаторное лечение. Обязателен контрольный осмотр после 4-6 месяцев.

Хирургическая операция

К хирургической операции прибегают при снижении функций почки, постоянных рецидивах цистита и врожденных аномалиях органов. При отсутствии коррекции рост почки может остановиться, возникнут необратимые поражения тканей мочевого пузыря. На выбор хирургической методики влияет тяжесть и особенность патологии. Часто делают новый клапан в форме складки мочевого пузыря или устанавливают искусственный клапан (дорогостоящий метод). Возможна реимплантация мочеточника. После операции состояние мочевых путей постепенно нормализуется.

Меры профилактики

ПМР врожденной природы избежать практически невозможно. Однако возникновение вторичной формы и осложнений заболевания можно предотвратить. Для этого существуют такие правила:

• лечение заболеваний мочевыделительной системы на ранних стадиях;
• защита области малого таза и живота от травм;
• ограничение приема соли;
• укрепление иммунитета;
• регулярное обследование у уролога.

Урологические патологии серьезно влияют на качество жизни и нормальное развитие детей. Профилактические мероприятия помогут выявить МПР на ранней стадии и принять меры по предотвращению опасных осложнений.