Преддверно-улитковый нерв. Преддверно-улитковый нерв (VIII) Яэыкоглоточный нерв, его ветви, их анатомия, топография, области иннервации

20973 0

VI пара — отводящие нервы

Отводящий нерв (п. abducens ) — двигательный. Ядро отводящего нерва (nucleus п. abducentis) располагается в передней части дна IV желудочка. Нерв выходит из мозга у заднего края моста, между ним и пирамидой продолговатого мозга, и вскоре снаружи от спинки турецкого седла входит в пещеристый синус, где располагается по наружной поверхности внутренней сонной артерии (рис. 1). Далее проникает через верхнюю глазничную щель в глазницу и следует вперед над глазодвигательным нервом. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Рис. 1. Нервы глазодвигательного аппарата (схема):

1 — верхняя косая мышца глаза; 2 — верхняя прямая мышца глаза; 3 — блоковый нерв; 4 — глазодвигательный нерв; 5 — латеральная прямая мышца глаза; 6 — нижняя прямая мышца глаза; 7 — отводящий нерв; 8 — нижняя косая мышца глаза; 9 — медиальная прямая мышца глаза

VII пара — лицевые нервы

(п. facialis ) развивается в связи с образованиями второй жаберной дуги, поэтому он иннервирует все мышцы лица (мимические). Нерв смешанный, включающий двигательные волокна из своего эфферентного ядра, а также чувствительные и вегетативные (вкусовые и секреторные) волокна, принадлежащие тесно связанному с лицевым промежуточному нерву (п. intermedius ).

Двигательное ядро лицевого нерва (nucleus п. facialis ) находится на дне IV желудочка, в латеральной области ретикулярной формации. Корешок лицевого нерва выходит из мозга вместе с корешком промежуточного нерва впереди от преддверно-улиткового нерва, между задним краем моста и оливой продолговатого мозга. Далее лицевой и промежуточный нервы входят во внутреннее слуховое отверстие и вступают в канал лицевого нерва. Здесь оба нерва образуют общий ствол, делающий два поворота соответственно изгибам канала (рис. 2, 3).

Рис. 2. Лицевой нерв (схема):

1 — внутреннее сонное сплетение; 2 — узел коленца; 3 — лицевой нерв; 4 — лицевой нерв во внутреннем слуховом проходе; 5 — промежуточный нерв; 6 — двигательное ядро лицевого нерва; 7 — верхнее слюноотделительное ядро; 8 — ядро одиночного пути; 9 — затылочная ветвь заднего ушного нерва; 10 — ветви к ушным мышцам; 11 — задний ушной нерв; 12— нерв к стрсмечковой мышце; 13 — шилососцевидное отверстие; 14 — барабанное сплетение; 15 — барабанный нерв; 16— языкоглоточный нерв; 17— заднее брюшко двубрюшной мышцы; 18— шилоподъязычная мышца; 19— барабанная струна; 20— язычный нерв (из нижнечелюстного); 21 — поднижнечелюстная слюнная железа; 22 — подъязычная слюнная железа; 23— поднижнечелюстной узел; 24— крылонёбный узел; 25 — ушной узел; 26 — нерв крыловидного канала; 27 — малый каменистый нерв; 28 — глубокий каменистый нерв; 29 — большой каменистый нерв

Рис. 3

I — большой каменистый нерв; 2 — узел коленца лицевого нерва; 3— лицевой канал; 4 — барабанная полость; 5 — барабанная струна; 6 — молоточек; 7 — наковальня; 8— полукружные канальцы; 9 — сферический мешочек; 10— эллиптический мешочек; 11 — узел преддверия; 12 — внутренний слуховой проход; 13 — ядра улиткового нерва; 14— нижняя мозжечковая ножка; 15 — ядра пред-дверного нерва; 16— продолговатый мозг; 17— преддверно-улитковый нерв; 18 — двигательная порция лицевого нерва и промежуточный нерв; 19 — улитковый нерв; 20 — преддверный нерв; 21 — спиральный ганглий

Сначала общий ствол располагается горизонтально, направляясь над барабанной полостью кпереди и латерально. Затем соответственно изгибу лицевого канала ствол поворачивает под прямым углом назад, образуя коленце (geniculum п. facialis ) и узел коленца (ganglion geniculi ), принадлежащий промежуточному нерву. Пройдя над барабанной полостью, ствол делает второй поворот вниз, располагаясь позади полости среднего уха. На этом участке от общего ствола отходят ветви промежуточного нерва, лицевой нерв выходит из канала через шилососцевидное отверстие и вскоре вступает в околоушную слюнную железу Длина ствола внечерепного отдела лицевого нерва колеблется от 0,8 до 2,3 см (чаще 1,5 см), а толщина — от 0,7 до 1,4 мм: нерв содержит 3500—9500 миелиновых нервных волокон, среди которых преобладают толстые.

В околоушной слюнной железе, на глубине 0,5—1,0 см от ее наружной поверхности, происходит разделение лицевого нерва на 2-5 первичных ветвей, которые делятся на вторичные, образуя околоушное сплетение (plexus intraparotideus) (рис. 4).

Рис. 4.

а — основные ветви лицевого нерва, вид справа: 1 — височные ветви; 2 — скуловые ветви; 3 — околоушный проток; 4 — щечные ветви; 5 — краевая ветвь нижней челюсти; 6 — шейная ветвь; 7 — двубрюшная и шилоподъязычные ветви; 8 — основной ствол лицевого нерва по выходе из шилососцевидного отверстия; 9 — задний ушной нерв; 10 — околоушная слюнная железа;

б — лицевой нерв и околоушная железа на горизонтальном разрезе: 1 — медиальная крыловидная мышца; 2 — ветвь нижней челюсти; 3 — жевательная мышца; 4 — околоушная слюнная железа; 5 — сосцевидный отросток; 6 — основной ствол лицевого нерва;

в — трехмерная схема соотношения лицевого нерва и околоушной слюнной железы: 1 — височные ветви; 2 — скуловые ветви; 3 — щечные ветви; 4 — краевая ветвь нижней челюсти; 5 — шейная ветвь; 6 — нижняя ветвь лицевого нерва; 7 — двубрюшная и шилоподъязычная ветви лицевого нерва; 8 — основной ствол лицевого нерва; 9 — задний ушной нерв; 10 — верхняя ветвь лицевого нерва

Различают две формы внешнего строения околоушного сплетения: сетевидную и магистральную. При сетевидной форме ствол нерва короткий (0,8—1,5 см), в толще железы разделяется на множество ветвей, имеющих между собой множественные связи, вследствие чего формируется узкопетлистое сплетение. Наблюдаются множественные связи с ветвями тройничного нерва. При магистральной форме ствол нерва относительно длинный (1,5—2,3 см), разделяется на две ветви (верхнюю и нижнюю), которые дают по несколько вторичных ветвей; связей между вторичными ветвями мало, сплетение широкопетлистое (рис. 5).

Рис. 5.

а — сетевидное строение; б — магистральное строение;

1 — лицевой нерв; 2 — жевательная мышца

На своем пути лицевой нерв отдает ветви при прохождении по каналу, а также по выходе из него. Внутри канала от него отходит ряд ветвей:

1. Большой каменистый нерв (п. petrosus major ) берет начало вблизи узла коленца, покидает канал лицевого нерва через расщелину канала большого каменистого нерва и проходит по одноименной борозде до рваного отверстия. Проникнув через хрящ на наружное основание черепа, нерв соединяется с глубоким каменистым нервом, формируя нерв крыловидного канала (п. canalis pterygoidei) , вступающий в крыловидный канал и достигающий крылонёбного узла.

Большой каменистый нерв содержит парасимпатические волокна к крылонёбному узлу, а также чувствительные волокна от клеток узла коленца.

2. Стременной нерв (п. stapedius ) — тонкий ствол, ответвляется в канале лицевого нерва у второго поворота, проникает в барабанную полость, где иннервирует стременную мышцу.

3. Барабанная струна (chorda tympani ) является продолжением промежуточного нерва, отделяется от лицевого нерва в нижней части канала над шилососцевидным отверстием и входит через каналец барабанной струны в барабанную полость, где лежит под слизистой оболочкой между длинной ножкой наковальни и рукояткой молоточка. Через каменисто-барабанную щель барабанная струна выходит на наружное основание черепа и в подвисочной ямке сливается с язычным нервом.

В месте перекреста с нижним альвеолярным нервом барабанная струна дает соединительную ветвь с ушным узлом. Барабанная струна состоит из преганглионарных парасимпатических волокон к поднижнечелюстному узлу и вкусовых чувствительных волокон к передним двум третям языка.

4. Соединительная ветвь с барабанным сплетением (r. communicans cum plexus tympanico ) — тонкая ветвь; начинается от узла коленца или от большого каменистого нерва, проходит через крышу барабанной полости к барабанному сплетению.

По выходе из канала от лицевого нерва отходят следующие ветви.

1. Задний ушной нерв (п. auricularis posterior ) отходит от лицевого нерва сразу по выходе из шилососцевидного отверстия, идет назад и вверх по передней поверхности сосцевидного отростка, разделяясь на две ветви: ушную (r. auricularis) , иннервирующую заднюю ушную мышцу, и затылочную (r. occipitalis) , иннервирующую затылочное брюшко надчерепной мышцы.

2. Двубрюшная ветвь (r. digasricus ) возникает несколько ниже ушного нерва и, спускаясь вниз, иннервирует заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу.

3. Соединительная ветвь с языкоглоточным нервом (r. communicans cum nervo glossopharyngeo ) ответвляется вблизи шилососцевидного отверстия и распространяется кпереди и вниз по шилоглоточной мышце, соединяясь с ветвями языкоглоточного нерва.

Ветви околоушного сплетения:

1. Височные ветви (rr. temporales ) (числом 2-4) идут вверх и разделяются на 3 группы: передние, иннервирующие верхнюю часть круговой мышцы глаза, и мышцу, сморщивающую бровь; средние, иннервирующие лобную мышцу; задние, иннервирующие рудиментарные мышцы ушной раковины.

2. Скуловые ветви (rr. zygomatici ) (числом 3-4) распространяются вперед и вверх к нижней и латеральной частям круговой мышцы глаза и скуловой мышце, которые и иннервируют.

3. Щечные ветви (rr. buccales ) (числом 3-5) идут горизонтально кпереди по наружной поверхности жевательной мышцы и снабжают ветвями мышцы в окружности носа и рта.

4. Краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibularis ) проходит по краю нижней челюсти и иннервирует мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, подбородочную мышцу и мышцу смеха.

5. Шейная ветвь (r. colli ) спускается на шею, соединяется с поперечным нервом шеи и иннервирует т. platysma .

Промежуточный нерв (п. intermedins ) состоит из преганглионарных парасимпатических и чувствительных волокон. Чувствительные униполярные клетки расположены в узле коленца. Центральные отростки клеток восходят в составе корешка нерва и оканчиваются в ядре одиночного пути. Периферические отростки чувствительных клеток идут через барабанную струну и большой каменистый нерв к слизистой оболочке языка и мягкого нёба.

Секреторные парасимпатические волокна берут начало в верхнем слюноотделительном ядре в продолговатом мозге. Корешок промежуточного нерва выходит из мозга между лицевым и преддверно-улит-ковым нервами, присоединяется к лицевому нерву и идет в канале лицевого нерва. Волокна промежуточного нерва покидают ствол лицевого, переходя в барабанную струну и большой каменистый нерв, достигают поднижнечелюстного, подъязычного и крылонёб-ного узлов.

VIII пара — преддверно-улитковые нервы

(n. vestibulocochlearis ) — чувствительный, состоит из двух функционально различных частей: преддверной и улитковой (см. рис. 3).

Преддверный нерв (п. vestibularis) проводит импульсы от статического аппарата преддверия и полукружных каналов лабиринта внутреннего уха. Улитковый нерв (п. cochlearis) обеспечивает передачу звуковых раздражений от спирального органа улитки. Каждая часть нерва имеет собственные чувствительные узлы, содержащие биполярные нервные клетки: преддверная часть — преддверный узел (ganglion vestibulare) , расположенный на дне внутреннего слухового прохода; улитковая часть — улитковый узел (спиральный узел улитки), ganglion cochleare (ganglion spirale cochleare) , который находится в улитке.

Преддверный узел удлиненный, в нем различают две части : верхнюю (pars superior) и нижнюю (pars inferior) . Периферические отростки клеток верхней части образуют следующие нервы:

1) эллиптически-мешотчатый нерв (п. utricularis) , к клеткам эллиптического мешочка преддверия улитки;

2) передний ампулярный нерв (п. ampularis anterior) , к клеткам чувствительных полосок передней перепончатой ампулы переднего полукружного канала;

3) латеральный ампулярный нерв (п. ampularis lateralis) , к латеральной перепончатой ампуле.

От нижней части преддверного узла периферические отростки клеток идут в составе сферически-мешотчатого нерва (п. saccularis) к слуховому пятну мешочка и в составезаднего ампулярного нерва (п. ampularis posterior) к задней перепончатой ампуле.

Центральные отростки клеток преддверного узла образуют преддверный (верхний) корешок , который выходит через внутреннее слуховое отверстие позади лицевого и промежуточного нервов и вступает в мозг рядом с выходом лицевого нерва, достигая 4 преддверных ядер в мосту: медиального, латерального, верхнего и нижнего.

Из улиткового узла периферические отростки его биполярных нервных клеток идут к чувствительным эпителиальным клеткам спирального органа улитки, образуя в совокупности улитковую часть нерва. Центральные отростки клеток улиткового узла формируют улитковый (нижний) корешок , идущий вместе с верхним корешком в мозг к дорсальному и вентральному улитковым ядрам.

IX пара — языкоглоточные нервы

(п. glossopharyngeus ) — нерв третьей жаберной дуги, смешанный. Иннервирует слизистую оболочку задней трети языка, нёбных дужек, глотки и барабанной полости, околоушную слюнную железу и шилоглоточную мышцу (рис. 6, 7). В составе нерва 3 вида нервных волокон:

1) чувствительные;

2) двигательные;

3) парасимпатические.

Рис. 6.

1 — эллиптически-мешотчатый нерв; 2 — передний ампулярный нерв; 3 — задний ампулярный нерв; 4 — сферически-мешотчатый нерв; 5 — нижняя ветвь преддверного нерва; 6 — верхняя ветвь преддверного нерва; 7 — преддверный узел; 8 — корешок преддверного нерва; 9 — улитковый нерв

Рис. 7.

1 — барабанный нерв; 2 — коленце лицевого нерва; 3 — нижнее слюноотделительное ядро; 4 — двоиное ядро; 5 — ядро одиночного пути; 6 — ядро спинномоз-гового пути; 7, 11 — языкоглоточный нерв; 8 — яремное отверстие; 9 — соединительная ветвь к ушной ветви блуждающего нерва; 10 — верхний и нижний узлы языкоглоточного нерва; 12 — блуждающий нерв; 13 — верхний шейный узел симпатического ствола; 14 — симпатический ствол; 15 — синусная ветвь языкоглоточного нерва; 16 — внутренняя сонная артерия; 17 — общая сонная артерия; 18 — наружная сонная артерия; 19 — миндаликовые, глоточные и язычные ветви языкоглоточного нерва (глоточное сплетение); 20 — шилоглоточная мышца и нерв к ней от языкоглоточного нерва; 21 — слуховая труба; 22 — трубная ветвь барабанного сплетения; 23 — околоушная слюнная железа; 24 — ушно-височный нерв; 25 — ушной узел; 26 — нижнечелюстной нерв; 27 — крылонёбный узел; 28 — малый каменистый нерв; 29 — нерв крыловидного канала; 30 — глубокий каменистый нерв; 31 — большой каменистый нерв; 32 — сонно-барабанные нервы; 33 — шилососцевидное отверстие; 34 — барабанная полость и барабанное сплетение

Чувствительные волокна — отростки афферентных клеток верхнего и нижнего узлов (ganglia superior et inferior) . Периферические отростки следуют в составе нерва к органам, где образуют рецепторы, центральные идут в продолговатый мозг, к чувствительному ядру одиночного пути (nucleus tractus solitarii) .

Двигательные волокна начинаются от нервных клеток общего с блуждающим нервом двойного ядра (nucleus ambiguous) и проходят в составе нерва к шилоглоточной мышце.

Парасимпатические волокна берут начало в автономном парасимпатическом нижнем слюноотделительном ядре (nucleus salivatorius superior) , которое расположено в продолговатом мозге.

Корешок языкоглоточного нерва выходит из продолговатого мозга позади места выхода преддверно-улиткового нерва и вместе с блуждающим нервом покидает череп через яремное отверстие. В этом отверстии нерв имеет первое расширение — верхний узел (ganglion superior) , а по выходе из отверстия — второе расширение — нижний узел (ganglion inferior) .

Вне черепа языкоглоточный нерв лежит сначала между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, а затем пологой дугой огибает сзади и снаружи шилоглоточную мышцу и подходит изнутри подъязычно-язычной мышцы к корню языка, разделяясь на конечные ветви.

Ветви языкоглоточного нерва.

1. Барабанный нерв (п. tympanicus ) ответвляется от нижнего узла и проходит через барабанный каналец в барабанную полость, где формирует совместно с сонно-барабанными нервами барабанное сплетение (plexus tympanicus). Барабанное сплетение иннервирует слизистую оболочку барабанной полости и слуховой трубы. Барабанный нерв покидает барабанную полость через ее верхнюю стенку как малый каменистый нерв (п. petrosus minor) и идет к ушному узлу Преганглионарные парасимпатические секреторные волокна, подходящие в составе малого каменистого нерва, прерываются в ушном узле, а постганглионар-ные секреторные волокна входят в ушно-височный нерв и достигают в его составе околоушной слюнной железы.

2. Ветвь шилоглоточной мышцы (r. т. stylopharyngei ) идет к одноименной мышце и слизистой оболочке глотки.

3. Синусная ветвь (r. sinus carotid ), чувствительная, разветвляется в сонном гломусе.

4. Миндаликовые ветви (rr. tonsillares ) направляются к слизистой оболочке нёбной миндалины и дужек.

5. Глоточные ветви (rr. pharyngei ) (числом 3—4) подходят к глотке и вместе с глоточными ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола образуют на наружной поверхности глотки глоточное сплетение (plexus pharyngealis) . От него отходят ветви к мышцам глотки и к слизистой оболочке, которые, в свою очередь, образуют интраму-ральные нервные сплетения.

6. Язычные ветви (rr. linguales ) — конечные ветви языкоглоточного нерва: содержат чувствительные вкусовые волокна к слизистой оболочке задней трети языка.

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин

VII пара, лицевой нерв (n. facialis), берет начало от ядра лицевого нерва, лежащего в покрышке моста. Волокна лицевого нерва образуют здесь петлю (колено), охватывающую ядро отводящего нерва. Затем они проходят через всю толщу моста и выходят на основание мозга между мостом и продолговатым мозгом. Вместе с лицевым нервом на основание мозга выходит промежуточный нерв (n. intermedins, XIII пара), несущий вкусовые и парасимпатические волокна. Через внутреннее слуховое отверстие лицевой нерв (вместе с промежуточным нервом) входит в канал лицевого нерва, расположенный в пирамиде височной кости, и проникает в толщу околоушной железы, где распадается на ветви (рис. 3). Эти ветви VII пары иннервируют все мимические мышцы лица, подкожную мышцу шеи и др. Промежуточный нерв состоит из волокон, отходящих от коленчатого узла и оканчивающихся в ядре одиночного пучка. Дендриты клеток коленчатого узла входят в состав барабанной струны. Ветви промежуточного нерва иннервируют подъязычную и подчелюстную железы, а также слезную железу и вместе с частью язычного нерва иннервируют передние две трети языка.

Рис. 3. Топография лицевого нерва:
1 - височная ветвь лицевого нерва;
2 - скуловые ветви лицевого нерва;
3 - щечная ветвь лицевого нерва;
4 - проток около-ушной железы;
5 - околоушная железа;
6 - наружный слуховой проход;
7 - лицевой нерв;
8 - краевая ветвь лицевого нерва;
9 - шейная ветвь лицевого нерва.

При заболеваниях периферической части лицевого нерва поражаются его ветви. Рот перетягивается в здоровую сторону, нижняя губа отвисает, сглаживаются носо-губная и лобная складки, глазная щель не смыкается, мигательные движения отсутствуют.

При поражении проводящих путей, идущих от коры головного мозга к ядру лицевого нерва, страдает лишь нижняя ветвь его на противоположной стороне (свисает угол рта). При поражении промежуточного нерва нарушается вкус на передних двух третях языка, могут нарушаться слюно- и слезоотделение.

VIII пара, преддверно-улитковый (слуховой) нерв (n. vestibulocochlearis), делится на две части - улитковую (pars cochlearis) и преддверную (pars vestibularis). Улитковая часть проводит импульсы от органа слуха и состоит из аксонов и дендритов клеток спирального узла, лежащего в костной улитке. Преддверная часть, несущая вестибулярные функции, отходит от вестибулярного узла, расположенного на дне внутреннего слухового прохода. Оба нерва соединяются во внутреннем слуховом проходе в общий преддверно-улитковый нерв, входящий в мозг между мостом и продолговатым мозгом, рядом с лицевым и промежуточным нервами. Волокна улитковой части оканчиваются в дорсальном и вентральном улитковых ядрах покрышки моста, а волокна преддверной части - в ядрах, расположенных в ромбовидной ямке. Значительная часть волокон преддверной части направляется в задний продольный пучок, в вестибуло-снинальный пучок, а также в . Волокна улитковой (слуховой) части, частично перекрещиваясь, идут в составе боковой петли к нижним бугоркам четверохолмия и к внутреннему коленчатому телу. Отсюда начинается центральный слуховой путь, который заканчивается в коре верхней височной извилины.

При заболеваниях слухового нерва различной этиологии, вовлекающих волокна улитковой части, поражается , при нарушениях вестибулярной части слухового нерва возникают головокружения, пошатывания при ходьбе, нистагм (см.).

IX пара, языко-глоточный нерв (n. glossopharyngeus), появляется на поверхности продолговатого мозга снаружи от нижней оливы. Его корешок общим стволом выходит из полости через яремное отверстие. Чувствительные волокна Этого нерва, отходящие от клеток верхнего и нижнего узлов, оканчиваются в ядре одиночного пучка, на дне IV желудочка, иннервируют глотку, заднюю треть языка. Двигательные волокна идут от двойного ядра покрышки и иннервируют мышцы глотки. Парасимпатические волокна иннервируют околоушную железу. При вовлечении в патологический процесс IX пары обнаруживаются боли в глотке, корне языка, затруднение глотания, расстройство вкуса на задней трети языка, нарушение .

Причины, вызывающие поражение лицевого нерва:

1)Ятрогенные повреждение (удаление опухолей мосто – мозжечкового угла, операции на органах слуха, вмешательства на околоушной области и на лице) 2)Травмы (травмы черепа и головного мозга, сопровождающиеся переломом костей основания черепа, ранения шеи и лица) 3)Воспалительные поражения (невриты и отогенные повреждения)

Симптомы поражения лицевого нерва

При синдроме полного нарушения проводимости развивается атрофия и паралич мимических мышц соответствующей половины лица. Наблюдается выраженная асимметрия мышц лица в покое, имеется сглаженность морщин на поражённой стороне лица, нарушаются акты жевания и глотания. Отсутствуют движения нижнего века, нарушается слёзоотделение. На повреждённой стороне при произношении согласных и надувании щёк, щека колеблется подобно парусу («парусит»), жидкая пища выливается из угла рта.

Синдром частичного нарушения проводимости проявляется парезом мимических мышц соответствующей половины лица. Остальные признаки в той или иной мере присутствуют.

Большая часть методов инструментального обследования, активно применяемых в предыдущие десятилетия (реоэнцефалография, исследование электровозбудимости мышц и кривой «интенсивность – длительность», кожная термометрия и т.д.) в настоящий момент канули в Лету. Актуальными на данный момент являются ЭМГ и МРТ.

Лечение поражений лицевого нерва

При частичном нарушении проводимости проводится консервативное лечение, которое назначается врачом, специализирующимся на патологии периферических нервов. Комплекс мероприятий включает инъекции кортикостероидов, массаж, ЛФК, электростимуляцию мышц, приём витаминов группы В, препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Лично я не являюсь сторонником применения иглорефлексотерапии; считаю, что в результате применения иглорефлексотерапии развивается ранняя контрактура мимических мышц (подчёркиваю – это моё оценочное суждение).

Наличие у пациента синдрома полного нарушения проводимости в течении 3-4 месяцев является поводом для хирургического лечения. Решение об операции здесь принимается сугубо индивидуально, исходя из характера патологии и динамики течения заболевания.

Операции можно разделить на несколько групп:

1)операции на интракраниальном отделе лицевого нерва (декомпрессия нерва в фаллопиевом канале). 2)операции на экстракраниальном отделе (шов нерва, аутопластика нерва, невролиз нерва). 3)реиннервация лицевого нерва, при невозможности восстановления целостности ствола. 4)пластические операции для коррекции косметического дефекта.

28 Синдромы поражения преддверно-улиткового нерва.

Преддверно-улитковый нерв - (VIII пара черепно-мозговых нервов) нерв специальной чувствительности, отвечающий за передачу слуховых импульсов, а также импульсов, исходящих из вестибулярного отдела внутреннего уха.

Преддверно-улитковый нерв - нерв специальной чувствительности, состоящий из двух разных по функции корешков: вестибулярного корешка, несущего импульсы от статического аппарата, представленного полукружными протоками вестибулярного лабиринта, и улиткового корешка, проводящего слуховые импульсы от спирального органа улиткового лабиринта.

При поражении улитковой части отмечается снижение слуха или возникновение глухоты на стороне поражения, иногда обострение слуха, появление ощущения посторонних звуков (шум, свист, гул, потрескивание и т. д.), а при раздражении корковых анализаторов слуха - слуховые галлюцинации.

Поражение преддверной части сопровождается системным головокружением, нистагмом (непроизвольные колебательные движения глаз высокой частоты)и атаксией(нарушение согласованности движений различных мышц при условии отсутствия мышечной слабости). Головокружение зависит от положения головы и тела. Иногда оно носит приступообразный характер. Атаксия бывает общей, часто усиливается при закрытых глазах. У больного отмечается шаткость походки, нарушение координаторных проб, положительная проба Ромберга(положение стоя со сдвинутыми вместе стопами, с закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками.)

Преддверно-улитковый нерв (VIII пара) - чувствительный. Он состоит из двух самостоятельных нервов - преддверного и улиткового, имеющих разные функции.

Улитковый нерв (п. cochlearis) - слуховой, он проводит звуковые раз­дражения от слуховых рецепторов спирального органа улитки. Путь слухо­вого анализатора состоит из трех нейронов. Первые нейроны - это биполярные клетки, находящиеся в спиральном узле улитки (gangl. spirale). Дендриты этих нейронов идут от волосковых слуховых клеток спирально­го (кортиева) органа, воспринимающих колебания эндолимфы и превра­щающих их в нервные импульсы. Аксоны биполярных клеток формируют улитковый нерв, который вместе с преддверным и лицевым нервами через внутренний слуховой проход входит в полость черепа и в мостомозжечковом углу заходит в верхние отделы продолговатого мозга и нижние отделы моста. В стволе мозга улитковый нерв отделяется от преддверно-го и заканчивается в вентраль­ном и дорсальном слуховых ядрах (nucl. cochlearis ventralis et f dorsalis), где расположены вторые нейроны слухового ана­лизатора. От этих ядер слуховые волокна, к которым присоеди­няются проводники от дополни­тельных образований серого ве­щества (верхней оливы, ядра трапециевидного тела), частично перейдя на противоположную сторону, частично на своей стороне поднимаются в стволе мозга вверх, формируя боковую петлю (lemniscus lateralis). Боковая петля, состоящая из перекрещенных и неперекрещенных волокон, поднимается вверх и заканчивается в подкорковых слуховых центрах внутреннем коленчатом теле и нижнем бугорке пластинки крыши среднего мозга. Третий нейрон начинается от вну­треннего коленчатого тела, проходит через внутреннюю капсулу и лучистый венец к корковому отделу слухового анализатора, расположенному в изви­лине Гешля в области заднего отдела верхней височной извилины. Частичный перекрест слуховых волокон обеспечивает двустороннюю связь органа слу­ха с подкорковыми и корковыми слуховыми центрами. Волокна, которые заканчиваются в нижнем бугорке пластинки крыши, имеют связь с подкор­ковыми двигательными центрами и играют важную роль в пространствен­ной локализации источника звука и обеспечении двигательных реакций на слуховые раздражители.

1 - спиральный (кортиев) узел улитки; 2 - спиральный (кортиев) орган; 3 -улитковый нерв; 4 - дорсальное слу­ховое ядро; 5 - трапециевидное тело и его ядра; 6 - вентральное слуховое ядро; 7 - ядро боковой петли среднего мозга; 8 - нижний холмик пластинки крыши среднего мозга; 9 - медиаль­ное коленчатое тело; 10 - боковая (латеральная) петля; 11 - таламус; 12 - корковый отдел слухового анализатора.

Исследование функции улиткового нерва включает выяснение жалоб больного, исследование остроты слуха, костной и воздушной проводимости. Необходимо выяснить, беспокоят ли больного шум в ушах, снижение слуха» искажение восприятия звука в виде изменения его тембра, силы, нет ли слу­ховых галлюцинаций. Остроту слуха исследуют для каждого уха в отдель­ности с помощью шепотной и громкой речи. Второе ухо пациент закрывает пальцем. С закрытыми глазами больной должен повторить слова или фразы, которые шепотом произносят с расстояния 6-7 м. Именно с такого расстоя­ния здоровое ухо слышит шепотную речь. Громкую речь здоровый человек слышит с расстояния 20 м. Стараются установить максимальное расстоя­ние, с которого слова воспринимаются правильно. При снижении слуха расстояние правильного восприятия речи уменьшается. Точнее остроту слуха исследуют с помощью аудиографии. Необходимо учитывать, что слух у больного может быть снижен при повреждении звуковоспринимающего аппарата и других отделов слухового анализатора (спиральный орган, слу­ховой нерв и его ядра), а также при наличии патологии звукопроводящего аппарата в среднем ухе.

Чтобы определить, какая из систем (звуковоспринимающая или звуко­проводящая) повреждена, проводят камертонные пробы. Используют на­бор камертонов с частотой 128, 512 и 2048 колебаний в 1 с. Воздушную и костную проводимость в неврологической клинике обычно исследуют при помощи камертона с частотой колебаний 128 в 1 с.

Опыт Ринне. Ножку звучащего камертона ставят на сосцевидный отросток пирамиды височной кости. После того, как пациент перестает ощу­щать вибрацию камертона через кость, не гася вибрации, бранши камертона подносят к наружному слуховому проходу на расстоянии 1-2 см. Здоровый человек воспринимает звук через воздух почти в 2 раза дольше, чем через кость. Такой результат опыта оценивают как положительный и трактуют как Ринне + (положительный). Если звук камертона ощущается через кость дольше, чем через воздух, это свидетельствует о поражении звукопроводя­щего аппарата (например, отит, отосклероз и др.). Такой результат трактуют как Ринне - (отрицательный).

Опыт Вебера дает возможность отличить поражение звукопроводя­щего и звуковоспринимающего аппаратов. Ножку вибрирующего камертона ставят на середину темени, лба или переносицы больного. В норме звук ка­мертона одинаково воспринимается обоими ушами или посредине, т. е. «латерализации» звука не наблюдается. При одностороннем поражении звуко­проводящего аппарата (например, отит) костная проводимость будет лучше воздушной, поэтому пациент лучше ощутит звук камертона больным ухом («латерализация» звука в больное ухо). При одностороннем повреждении звуковоспринимающего аппарата (спиральный орган, улитковый нерв) звук камертона будет лучше восприниматься здоровым ухом («латерализация» звука в здоровое ухо). «Латерализацию» звука при пробе Вебера можно про­демонстрировать, если отключить звукопроводящий аппарат искусственно (закрыть один слуховой проход пальцем). Звук будет лучше воспринимать­ся закрытым ухом. Для поражения звукопроводящего аппарата характерно расстройство слуха на низкие тона и сохранение костной проводимости, для повреждения звуковоспринимающего аппарата - расстройство слуха на вы­сокие тона и потеря костной проводимости.

Патология слухового анализатора. Различают такие расстройства слуха: полная потеря слуха, глухота (anacusis), снижение слуха (hypacusis), повы­шение восприятия (hyperacusis). Раздражение патологическим процессом нейрорецепторного слухового аппарата во внутреннем ухе или улиткового нерва сопровождается шумом, свистом, звоном в ухе, голове. Одностороннее снижение или отсутствие слуха возможно лишь при патологии лабиринта внутреннего уха, улиткового нерва или его ядер (в неврологической прак­тике чаще при нейропатии улиткового нерва или его невриноме в мостомозжечковом углу). Одностороннее поражение боковой петли, подкоркового слухового центра или коркового отдела слухового анализатора ощутимых расстройств слуха не вызывает из-за того, что ядра улиткового нерва имеют двустороннюю связь с корковыми слуховыми центрами. В таких случаях может отмечаться лишь некоторое снижение слуха с обеих сторон. Если па­тологический процесс раздражает корковый отдел слухового анализатора, возникают слуховые галлюцинации, которые иногда могут быть аурой гене­рализованного судорожного эпилептического приступа.

Преддверный нерв (п. vestibularis) - составная часть вестибулярного анализатора, осуществляющего восприятие и анализ информации о положе­нии и движениях головы и тела в пространстве. Преддверный нерв проводит раздражения от рецепторов полукружных каналов внутреннего уха и отолитового аппарата. Тело периферического нейрона вестибулярного анализато­ра находится в преддверном узле, расположенном во внутреннем ухе. Ден­дриты клеток этого узла заканчиваются в ампулах полукружных каналов и в отолитах, аксоны в составе корешка преддверного нерва направляются вме­сте с улитковым нервом через внутренний слуховой проход к стволу мозга. В мозговом стволе преддверный нерв разделяется на пучки восходящих и нисходящих волокон, направляющихся к его четырем ядрам, где заканчива­ются: восходящие волокна - в верхнем преддверном ядре (ядро Бехтерева), нисходящие - в медиальном преддверном ядре (ядро Швальбе), боковом преддверном ядре (ядро Дейтерса) и нижнем преддверном ядре (ядро Рол­лера). В этих ядрах расположены тела вторых нейронов вестибулярного анализатора, аксоны которых идут в различных направлениях, обеспечивая связи вестибулярного аппарата с мозжечком, ядрами нервов глазодвига­тельной группы через систему медиального продольного пучка, с передни­ми рогами спинного мозга, сетчатым образованием мозгового ствола, ядром блуждающего нерва и другими структурами. Многочисленные связи вести­булярного анализатора объясняют наличие разнообразной симптоматики при его патологии. Корковый отдел вестибулярного анализатора находится в коре височной доли, около слуховой проекционной области.

Исследование функции вестибулярного анализатора проводят, главным образом, в клинике отоларингологии, оно включает проверку наличия спонтанного нистагма, нарушений равновесия, выполнение координаторных проб, определение возбудимости вестибулярного анализатора с помо­щью калорической и вращательной проб, электронистагмографию и другие исследования.

Патология вестибулярного анализатора. Вестибулярные расстройства возникают при повреждении вестибулярного анализатора на любом уровне: при заболеваниях внутреннего уха, поражении вестибулярного нерва, особен­но в мостомозжечковом углу, патологии ствола мозга, коры большого мозга. Тесная связь вестибулярного анализатора с вегетативными образованиями, ядрами глазодвигательных нервов предопределяет возникновение при его раздражении головокружения, тошноты, рвоты, неустойчивости при стоянии, шаткости походки, нистагма, изменения ритма дыхания, пульса, АД, усилен­ного потоотделения. Ведущими симптомами нарушения вестибулярной функции являются системное головокружение и нистагм. Головокружение -это ощущение вращения окружающих предметов в одном направлении (за или против часовой стрелки). Вестибулярный нистагм - это непроизвольные ритмические, быстро повторяющиеся подергивания глазных яблок.