Первичная медико санитарная помощь образование. Организация и структура системы первичной медико-санитарной помощи
Основные принципы первичной медико-санитарной помощи:
а) профилактическая направленность - организация широкого спектра социально-профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья обслуживаемого населения, изучение и по возможности вносения корректив в условия его труда и быта.
б) доступность - обеспечивается путем приближения места работы врача к месту жительства обслуживаемого населения, обеспечения его надежной телефонной (пейджинговой) связью, автотранспортом, позволяющими оказывать прикрепленному населению первичную медицинскую помощь в любое время суток.
в) непрерывность - в своей профессиональной деятельности врач не ограничивается рамками отдельного или частного эпизода болезни, а занимается охраной здоровья человека на протяжении значительных периодов его жизни.
г) всеобщность - врач оказывает медицинскую помощь пациентам независимо от их возраста, пола, вероисповедания, социального, материального или служебного положения.
д) комплексность - врач осуществляет не только лечебную помощь и реабилитацию, но также профилактику болезней и укрепление здоровья обслуживаемого населения.
е) координация - в необходимых случаях врач принимает решения о направлении пациента к соответствующему специалисту, организует все виды квалифицированной медицинской помощи и имеет право участвовать в консультациях своих пациентов у специалистов различного профиля. Врач информирует население об имеющихся службах здравоохранения, видах оказываемой помощи и услуг, новых перспективных методах лечения и профилактики заболеваний, активно отстаивает интересы пациентов при их контактах с другими представителями медицинской помощи.
ж) конфиденциальность - врач и все медицинские работники обязаны хранить не только врачебную тайну, но и любые другие сведения из жизни пациентов, что особенно важно в условиях их компактного проживания, а обслуживаемое население должно быть полностью уверено в конфиденциальности своих обращений (за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством РБ).
Представителем ПМСП является врач общей практики - специалист, имеющий высшее базовое медицинское образование по специальности "лечебное дело", прошедший дополнительное профессиональное обучение, ориентированное на первичную медико-санитарную помощь, и допущенный к медицинской деятельности в порядке, установленном законодательством РБ.
Медицинские организации первичной медико-санитарной помощи - см. вопрос 34.
59. Организация работы приемного отделения больницы. Документация. Мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций. Лечебно-охранительный режим.
Организация работы приемного отделения.
Борьба за здоровье пациента начинается в стационаре с приемного отделения, поэтому это важнейшее подразделение, от того, насколько правильно и оперативно организована его работа, во многом зависит успех последующего лечения.
Приемное отделение обычно располагается на первом этаже и осуществляет круглосуточный прием плановых и экстренных больных. Работа ведется врачом приемного покоя (при мощности больницы свыше 400 коек) или дежурным врачом. Кроме того, в любое время суток к работе в приемном отделении могут быть привлечены врачи узких специальностей.
Функции приемного отделения:
Прием больных, их осмотр и обследование.
Установление диагноза и решение вопроса о госпитализации.
Оказание экстренной помощи
Регистрация поступивших и выбывших, заполнение паспортной части истории болезни.
Санитарная обработка поступивших.
Выполнение срочных анализов.
Организация консультации специалистов.
Наблюдение за больными,находившимися в диагностической палате.
Справочно-информационная работа.
Задачи врача приемного отделения
1.Тщательно собрать анамнез.
2.Установить потребность в экстренной помощи поступившему и обеспечить ее оказание.
3.Обследовать пациента с целью установления диагноза.
4.Установить показания или противопоказания к госпитализации (в случае отказа произвести запись в журнале отказов с указанием причины отказа).
5.Заполнить необходимые документы.
Различают следующие виды поступлений в стационар :
а) плановые (по направлению поликлиники) - в стационаре составляется график плановых мест по дням недели. Ведется журнал предварительной записи на госпитализацию плановых больных.
б) экстренные (доставка машиной скорой помощи)
в) поступление самотеком.
Госпитализация больных, доставленных скорой помощью, более сложна в организационном отношении, так как обычно включает неотложную диагностику, оказание экстренной помощи.
Документация приемного покоя : журнал регистрации госпитализируемых больных; история болезни, врачебное свидетельство о смерти.
Лечебно-охранительный режим - составная часть комплекса лечебной работы в стационаре. Это система мероприятий, направленных на создание наиболее благоприятных условий для больного, на поднятие нервно-психического тонуса и стимуляцию защитных и компенсаторных сил организма. В его основе лежит прежде всего внимание к больному, меры, способствующие повышению общего нервно-психического тонуса больных, устранению факторов, отрицательно влияющих на самочувствие (плохое освещение, неудобная постель, невкусно приготовленная пища и др). Важными элементами лечебно-охранительного режима является борьба с болью и страхом перед болью, отвлечение больного от "ухода в болезнь" (психологическая подготовка к операции, использование болеутоляюших средств). Для отвлечения больных необходимо обеспечить в стационарах наличие комнат отдыха, в детских стационарах организуется воспитательно-педагогическая работа.
Элементы лечебно-охранительного режима:
а) строгое соблюдение режима (свовременное и правильное питание, организация сна, досуга).
б) правильный выбор лекарственных средств
в) снятие страха перед проведением манипуляций
г) организация отдыха, особенно в вечернее время
д) эстетика учреждения
е) отношение с родственниками больного
Организация противоэпидемического режима является одним из важнейших разделов работы стационара, направленных на внутрибольничной инфекции, включает:
Предупреждение заноса инфекции в стационар
Предупреждение распространения инфекции
Создание в отделениях оптимальных санитарно-гигиенических условий с учетом характера и тяжести заболевания
В соотвествиии с Положением о государственном санитарном надзоре руководители лечебных учреждений являются ответственными за обеспечение необходимого санитарно-эпидемического режима
Большое значение имеет организация работы приемного отделения, соблюдение норматива площади на 1 койку, режим обработки и уборки палат, контроль за выполнением медперсоналом правил личной гигиены и т.д.
Чаще всего человек впервые сталкивается с системой здравоохранения на уровне первичной медико-санитарной помощи (по мнению Ю.П.Лисицина – «медико-социальной»). Существует несколько формулировок – значений ПМСП, но суть их одна и та же.
Первичная медико – санитарная помощь (ВОЗ 1978г.) - является первым уровнем контакта населения с национальной системой здравоохранения; она максимально приближена к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны их здоровья.
ПМСП (по Ю.П. Лисицину)- это первичный элемент многогранной структуры охраны здоровья населения, которая максимально приближает медицинскую помощь к месту жительства и построена по принципу "от периферии к центру".
Первичная медико-санитарная помощь (в формулировке «Концепции развития здравоохранения до 2020 года»)- совокупность медико-социальных и санитарно-гигиенических мероприятий, обеспечивающих оздоровление, профилактику неинфекционных и инфекционных заболеваний, лечение и реабилитацию населения.
Опыт земской и советской медицины в организации ПМСП был одобрен ВОЗ и взят за основу при разработке концепции ПМСП для всех стран, что нашло отражение в Алма-Атинской декларации ВОЗ (1978г). В ней, в частности, указывается, что ПМСП является неотъемлемой частью системы здравоохранения каждой страны, ее основной функцией и целью, существенной составляющей общего социального и экономического развития общества. Т.е. родиной ПМСП является Россия.
Первичная медико-санитарная помощь включает в себя:
Ø амбулаторно-поликлиническую,
Ø скорую,
Ø неотложную
Ø общепрофильную медицинскую помощь.
ПМСП должна удовлетворять основные потребности населения в области здравоохранения :
Укрепление здоровья;
Лечение;
Реабилитация и поддержка;
Содействие в само- и взаимопомощи.
Целесообразно выделить два основных стратегических элемента ПМСП :
Необходимость ориентации услуг в области здравоохранения таким образом, чтобы ПМСП являлась ядром системы здравоохранения, в то время как вторичная и третичная медицинская помощь выступали в качестве вспомогательных консультационных элементов;
Разработка современных медико-организационных технологий для эффективного использования ресурсов и их перераспределение из больниц в сектор ПМСП.
Таким образом, ПМСП должна включать в себя следующие составляющие:
Санитарное просвещение по актуальным проблемам охраны здоровья и способам их решения, включая профилактику;
Обеспечение достаточным количеством продуктов питания и содействие рациональному питанию;
Снабжение достаточным количеством чистой питьевой воды;
Проведение основных санитарно-гигиенических мероприятий;
Охрана здоровья матери и ребенка, включая планирование семьи;
Вакцинация против основных инфекционных болезней;
Лечение распространенных заболеваний и травм;
Обеспечение основными лекарственными средствами.
В настоящее время правовые основы финансирования здравоохранения определены Конституцией Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
В соответствии с Конституцией 1993 г. (ст. 41) в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в соответствии с этой статьей должна оказываться гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Источники финансирования охраны здоровья ранее были указаны в ст. 10 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
В настоящее время источники финансирования следующие – (см. схему).
Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и государственной системы ОМС:
Несмотря на все решения о сокращении расходов на самую дорогую медицинскую помощь - больничную, она поглощает не менее 60% всех расходов, а наиболее массовая амбулаторно-поликлиническая - не более 25%.
Еще Алма-атинская конференция, на которой мы останавливались выше, рекомендовала на первичную медико-санитарную помощь, которой должно быть охвачено не менее 90% всего населения, расходовать не менее 50 % всех средств консолидированного бюджета. Такая цель ставится в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ наряду с задачами реструктуризации медицинской помощи, прежде всего стационарной.
Остановимся на основных Нормативных документах по оказанию первичной медико – санитарной помощи в ЛПУ:
1. Конституция Российской Федерации (Ст. 41);
2. Федеральный закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г №323
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012г № 543н
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012г № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Терапия»
5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 07.10.2005г №627 (с изм. от 19 февраля 2007г. №120 и от 19.11.2008г №653)
6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 20.11.2002г № 350 (ред. Приказов Минздравсоцразвития России от 17.01.2005 № 84, от 18.05.2012 № 577н)
7. Приказ МЗ РФ № 237 от 26.08.1992 г. "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)". Приказ МЗ РФ № 350 от 20.11.2002 г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» (с изм. Пр.МЗСР от 17.01.2005 №84 и от 18.05.2012 № 577н).
8. Ежегодные Постановления правительства РФ «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на следующий год».
В данном материале мы остановились на основных вопросах формирования, структуре, механизмах управления, финансировании ПМСП, основах интеграции служб здравоохранения РФ, а также на взаимодействии с государственными, общественными организациями и населением в организации первичной медико-санитарной помощи. В России концепция ПМСП ориентирована преимущественно на оказание медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
47. Общие принципы организации работы поликлиники.
Городская поликлиника является амбулаторным учреждением, оказывающим лечебно-профилактическую помощь населению в возрасте 18 лет и старше и призванным осуществлять в районе своей деятельности проведение широких профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости; раннее выявление больных; диспансеризацию; оказание амбулаторно-поликлинической квалифицированной специализированной медицинской помощи населению. Городская поликлиника проводит активную работу по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, формированию здорового образа жизни и т. д.
Эти поликлиники организуются в городах, рабочих поселках и поселках городского типа для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, проживающему в районе ее деятельности, по территориальному принципу, а также прикрепленным работникам промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта - по цеховому (производственному) принципу.
Основными задачами городской поликлиники (поликлинического отделения городской больницы) являются:
Оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению непосредственно в поликлинике и на дому;
Организация и проведение среди населения обслуживаемого района и работников прикрепленных промышленных предприятий комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности;
Осуществление диспансеризации населения и прежде всего лиц с повышенным риском заболеваний сердечнососудистой системы, онкологических и других болезней;
Организация и проведение мероприятий по санитарно - гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни.
Для осуществления этих задач городская поликлиника организует и проводит:
Оказание первой и неотложной медицинской помощи больным при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях;
Оказание врачебной помощи на дому больным, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, систематическом наблюдении врача или решении вопроса о госпитализации;
Раннее выявление заболеваний, квалифицированное и в полном объеме обследование больных и здоровых, обратившихся в поликлинику;
Своевременное и квалифицированное оказание врачебной помощи населению на амбулаторном приеме в поликлинике и на дому;
Своевременную госпитализацию лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным максимальным обследованием;
Восстановительное лечение больных;
Все виды профилактических осмотров (предварительные при поступлении на работу, периодические, целевые и др.);
Диспансеризацию населения;
Противоэпидемические мероприятия, которые осуществляются в тесном контакте с ЦГСЭН (прививки, выявление инфекционных больных, динамическое наблюдение
за лицами, бывшими в контакте с заразным больным, и за реконвалесцентами, сигнализация в ЦГСЭН и др.);
Экспертизу временной и стойкой утраты трудоспособности, выдачу и продление листков нетрудоспособности и трудовых рекомендаций нуждающимся в переводе на
другие участки работы, отбор на санаторно-курортное лечение;
Направление на медико-социальную экспертизу лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности;
Санитарно-просветительную работу среди населения;
Учет деятельности персонала и подразделений, составление отчетов по формам, утвержденным МЗ РФ, и анализ статистических данных;
Привлечение общественности района для оказания помощи в работе поликлиники и осуществления контроля за ее деятельностью;
Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала.
Городская поликлиника (не входящая в состав объединенной городской больницы) пользуется правами юридического лица, имеет штамп и печать с обозначением своего наименования. Структура поликлиники определяется ее мощностью и численностью обслуживаемого населения, ещё раз посмотрим Рис. 2.2 с примерной схему организационной структуры городской поликлиники для взрослых, которая включает:
1. Руководство поликлиники.
2. Регистратуру.
3. Отделение профилактики (кабинет доврачебного приема, смотровой женский кабинет, кабинет диспансеризации, кабинет санитарного просвещения и гигиенического воспитания населения).
4. Лечебно-профилактические подразделения:
Терапевтические отделения;
Цеховые терапевтические отделения;
Хирургическое отделение (кабинет);
Травматологическое отделение (кабинет);
Урологический кабинет;
Офтальмологическое отделение (кабинет);
Оториноларингологическое отделение (кабинет);
Неврологическое отделение (кабинет);
Кардиологический кабинет;
Ревматологический кабинет;
Эндокринологическое отделение (кабинет);
Кабинет инфекционных заболеваний;
Отделение реабилитации и восстановительного лечения;
Дневной стационар;
Физиотерапевтическое отделение (кабинет);
Отделение (кабинет) лечебной физкультуры;
Кабинет лазеротерапии;
Ингаляторий;
Процедурный кабинет.
5. Вспомогательные лечебно-диагностические подразделения:
Рентгенологическое отделение (кабинет);
Клинико-биохимическая лаборатория;
Отделение (кабинет) функциональной диагностики;
Эндоскопический кабинет;
Кабинет учета и медицинской статистики;
Хозяйственная часть;
Хозрасчетные отделения и отделения дополнительных платных услуг.
Кроме того, на базе поликлиник могут быть развернуты отделения: медико-социальной реабилитации и терапии; службы ухода; дневные стационары; центры амбулаторной хирургии; центры медико-социальной помощи и т. д.
Основной фигурой городской поликлиники для взрослых, тем специалистом, с которым чаще всего, как мы говорили, впервые встречается пациент, является участковый терапевт. Число участковых терапевтов, работающих в поликлинике, зависит от численности обслуживаемого населения - предусмотрено 5,9 должности на 10 тыс. населения в возрасте 18 лет и старше.
Участковый терапевт обеспечивает в поликлинике и на дому квалифицированную терапевтическую помощь населению, проживающему на закрепленном участке, как мы уже говорили в 1700 человек. В своей работе он непосредственно подчиняется заведующему терапевтическим отделением.
Участковый терапевт обязан обеспечивать :
Своевременную квалифицированную терапевтическую помощь населению своего участка в поликлинике и на дому;
Экстренную медицинскую помощь больным, независимо от их места жительства, в случае их непосредственного обращения при возникновении острых состояний, травм, отравлений и т. д.;
Своевременную госпитализацию больных с обязательным предварительным обследованием при плановой госпитализации;
Консультирование больных (в необходимых случаях) заведующим терапевтическим отделением, врачами других специальностей;
Использование в своей работе современных методов профилактики, диагностики и лечения;
Экспертизу временной нетрудоспособности больных в соответствии с действующим положением;
Организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации взрослого населения участка в соответствии с перечнем нозологических форм, подлежащих диспансерному наблюдению у врача-терапевта, анализ эффективности и качества диспансеризации;
Выдачу заключений жителям своего участка, проходящим медицинские осмотры;
Раннее выявление, диагностику и лечение инфекционных заболеваний, немедленную сигнализацию заведующему терапевтическим отделением и врачу кабинета инфекционных заболеваний о всех случаях инфекционных заболеваний или подозрительных на инфекцию больных, о пищевых и профессиональных отравлениях, о всех случаях нарушения режима и невыполнения противоэпидемических требований инфекционными больными, оставляемыми для лечения на дому, направление в ЦГСЭН экстренного извещения;
Систематическое повышение своей квалификации и уровня медицинских знаний участковой медсестры;
Активное и систематическое проведение санитарно-просветительной работы среди населения участка, борьбу с вредными привычками и подготовку общественного актива участка.
Работа участкового терапевта осуществляется по графику, утверждаемому заведующим отделением или руководителем учреждения, в котором предусматриваются фиксированные часы амбулаторного приема, время для оказания помощи на дому, профилактической и другой работы. Распределение времени приема и помощи на дому определяется в зависимости от численности и состава населения участка, от сложившейся посещаемости и др.
Важную роль в организации лечебно-профилактической помощи населению играют врачи узких специальностей, которые в своей работе непосредственно подчиняются заведующему отделением, заместителю главного врача по медицинской части или руководителю учреждения.
Для выполнения основных задач врач-специалист обеспечивает:
Проведение профилактических мероприятий;
Раннее выявление заболеваний, квалифицированное и своевременное обследование и лечение больных своего профиля;
Проведение экспертизы временной нетрудоспособности, своевременное направление больных с хроническими формами заболеваний на МСЭК;
Преемственность между стационаром и поликлиникой в лечении больных;
Своевременную госпитализацию больных по показаниям; диспансерное наблюдение за больными своего профиля, за инвалидами и участниками Великой Отечественной войны, персональными пенсионерами, участниками ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и другими категориями лиц, подлежащих диспансерному наблюдению;
Систематическое повышение уровня своей теоретической подготовки и профессиональной квалификации; систематическое повышение квалификации среднего медицинского персонала;
Активное участие в проведении санитарно-профилактической работы, гигиеническом воспитании населения;
Своевременное и качественное ведение медицинской документации, установленных учетно-отчетных форм и отчетов о своей деятельности.
Задачи амбулаторно-поликлинических учреждений:
1. Оказание квалифицированной и специализированной помощи населению, обслуживающей территории в поликлинике и на дому.
2. Проведение комплекса профилактических мероприятий среди населения, направленных на снижение инвалидности, заболеваемости и смертности.
3. Организация и проведение диспансеризации больных и декретированных групп населения.
4. Санитарно-гигиеническое воспитание и обучение, пропаганда здорового образа жизни.
Существуют два основных типа поликлиник: объединенные с больницами и необъединенные – самостоятельные.
Основными структурными частями поликлиники являются:
1. Руководство поликлиники.
2. Регистратура.
3. Отделение профилактики.
4. Лечебно-профилактические подразделения.
5. Вспомогательные диагностические отделения.
6. Кабинет для оформления медицинской документации.
7. Кабинет учета и медицинской статистики.
8. Административно-хозяйственная часть.
В задачу регистратуры входит:
· Организация предварительной и неотложной записи больных на прием к врачу;
· Регулирование интенсивности потока населения с целью создания равномерной нагрузки врачей и распределения его по видам оказываемой помощи;
· Подбор и доставка медицинской документации в кабинеты врачей, ведение и хранение картотеки поликлиники.
Основными задачами отделения профилактики являются:
· Организация диспансеризации населения;
· Организация и проведение предварительных и периодических медосмотров;
· Раннее выявление заболеваний и лиц, имеющих факторы риска;
· Санитарно-гигиеническое воспитание и пропаганда здорового образа жизни.
В составе отделения профилактики работают кабинеты: анамнестический, кабинет централизованного учета диспансеризации, кабинет функциональных исследований, кабинет экспресс - диагностики, смотровой женский кабинет, кабинет пропаганды здорового образа жизни.
Работа терапевтического отделения поликлиники организуется по участковому принципу, который заключается в том, что территория, обслуживаемая поликлиникой, делится на территориальные участки, исходя из численности населения на участке в 1700 человек. К каждому участку прикрепляется определенный врач терапевт и медицинская сестра. Задачами участкового терапевта являются:
1. Оказание квалифицированной терапевтической помощи населению участка на приеме в поликлинике и на дому.
2. Организация и непосредственное проведение профилактических мероприятий среди населения.
3. Снижение заболеваемости и смертности населения на закрепленном участке.
Помощником участкового врача является участковая медицинская сестра (на каждую должность участкового врача устанавливается 1,5 должности участковой мед. сестры). В ее обязанности входит:
1. Подготовка кабинета к врачебному приему, проверка поступления медицинских карт из регистратуры, подготовка необходимой документации, выявление нуждающихся в первоочередном приеме.
2. Помощь врачу при амбулаторном приеме: выполнение его указаний, ведение учетно-отчетной документации, регистрация результатов анализов и заключений, помощь врачу по проведению диспансерного наблюдения.
3. Организация наблюдений за больными на дому и выполнения назначений врача.
4. Проведение профилактических санитарных и противоэпидемических мероприятий на участке.
48. Организация диспансерного обслуживания населения.
Профилактическое направление отечественного здравоохранения наиболее полно выражено в диспансерном методе работы многих амбулаторно-поликлинических учреждений. Под диспансерным методом понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, комплексного лечения заболевших, проведение мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности (А.Ф.Серенко). По этому методу в стране работают специальные диспансерные медицинские учреждения: диспансеры - противотуберкулезные, кожно-венерологические, психоневрологические, онкологические, кардиологические, противозобные, врачебно-физкультурные; он широко используется в работе женских консультаций, МСЧ, детских поликлиник и поликлиник для взрослых.
В стране неоднократно ставилась задача о всеобщей диспансеризации населения, но реализована она не была из-за отсутствия необходимой материальной базы и финансовых средств.
Следует заметить, что всеобщая диспансеризация населения - это высший уровень заботы государства о здоровье народа. Реализация ее возможна только в том случае, если на это будут предусмотрены специальные кадровые силы и средства. Это должно учитываться и при организации диспансерного наблюдения в отдельных медицинских учреждениях, в частности в поликлиниках врачу для выполнения диспансеризации должно выделяться специальное время, в счет его основной рабочей нагрузки. Эта работа ни в коем случае не должна являться дополнительной нагрузкой.
Главным лицом в организации диспансерного обслуживания в поликлинике является участковый врач-терапевт. Этим вопросом в определенной степени занимаются врачи всех специальностей. Участковый терапевт отвечает за организацию диспансерного обслуживания населения своего участка. В организационном процессе диспансеризации выделяются следующие этапы; отбор контингентов путем активного выявления, регистрация их, проведение комплекса лечебных и социально-профилактических мероприятий, т.е. осуществление собственно диспансерного наблюдения, и оценка результатов эффективности диспансеризации. На одного участкового врача-терапевта должно приходиться не более 120-150 диспансеризуемых больных. Выявление лиц, подлежащих диспансеризации, производится, как правило, при приеме больных врачом в поликлинике или при посещении их на дому. Известное значение имеют и различные профилактические осмотры, где выявляются наиболее ранние стадии заболеваний. Все больные, отобранные для диспансерного наблюдения, регистрируются на «Контрольных картах диспансерного больного». С помощью этого документа врач может установить контроль за сроками явки на повторные обследования. Основным медицинским документом является амбулаторная карта с соответствующей отметкой о том, что больной находится на диспансерном наблюдении. Весьма удачным оказался опыт поликлиники, когда на руки диспансерным больным выдаются книжки, где врач отмечает медикаментозное лечение и другие назначения, указывает дату следующей явки на прием. Как показали наблюдения, такие книжки в какой-то мере дисциплинируют больных, способствуют тому, что они без дополнительного вызова являются в назначенное время на прием к врачу. Первый этап диспансеризации заканчивается выявлением и регистрацией больного. Затем начинается второй, более ответственный этап - собственно диспансерное наблюдение. Здесь проводится тщательное комплексное медицинское обследование, активное лечение и систематическое наблюдение с осуществлением санитарно-оздоровительных мероприятий. Важное значение имеет и учет эффективности всей диспансерной работы, проводимой в поликлинике. Существует большое количество методик проведения диспансеризации: 1) введение единых диспансерных дней для всей поликлиники; 2) введение единых диспансерных дней для отделений; 3) ежедневный вызов диспансерных больных по 2-3 человека на прием. Со временем, стало очевидным, что более организованно диспансеризация проходит в специально выделенные для этого дни. В этот день участковый врач не проводит обычного приема больных в поликлинике. Неотложные больные направляются к дежурному врачу. Повторные больные на эти дни не назначаются. В диспансерный день все вспомогательные службы поликлиники работают только для диспансерного обслуживания. Больные могут быть обследованы в лаборатории, рентгеновском кабинете, кабинете функциональной диагностики, проконсультированы соответствующими специалистами.
По завершении ежегодной диспансеризации выделяются следующие 3 группы; здоровые - лица, не предъявляющие жалоб, не имеющие хронических заболеваний в анамнезе, у которых при медицинском обследовании не обнаружено изменений со стороны отдельных органов и систем, результаты лабораторно-диагностических исследований без отклонений от нормы; практически здоровые - лица, имеющие в анамнезе хроническое заболевание, которое не приводит к нарушению функций организма и не влияет на трудоспособность и социальную активность; в группе практически здоровых выделяются лица с факторами риска в отношении сердечнососудистых, онкологических, неспецифических заболеваний легких, эндокринных и др.; больные с хроническими заболеваниями подразделяются в зависимости от стадии компенсации процесса: полная компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.
Динамическое наблюдение I группы (здоровые) осуществляется в форме ежегодных профилактических медицинских осмотров. Для этой группы диспансерного наблюдения составляется общий план лечебно-оздоровительных профилактических и социальных мероприятий, который включает мероприятия по улучшению условий труда и быта, по борьбе за здоровый образ жизни, пропаганду санитарно-гигиенических знаний.
Динамическое наблюдение II группы имеет своей целью устранение или уменьшение влияния факторов риска, повышение резистентности и компенсаторных возможностей организма. Эта группа осматривается с использованием общепринятого минимума исследований, а также дополнительных исследований, связанных с характером риска. Второй раз в году эта группа обследуется только с использованием методик, позволяющих выявить ранние формы заболеваний, «грозящих» диспансеризируемому. Для каждого из этой группы в дополнение к общему плану мероприятий предусматриваются индивидуальные лечебно-оздоровительные мероприятия. Так, например, если диспансеризуемый является часто болеющим острыми заболеваниями, в плане должны быть предусмотрены мероприятия, направленные на повышение устойчивости организма к влиянию внешней среды (закаливающие процедуры, физическая культура, физиотерапия, фармакотерапия общеукрепляющего Действия и направленная на этиологический фактор, устранение вредных привычек и т.д.). Индивидуальные мероприятия рекомендуются пациенту и проводятся врачом в период профилактических медицинских осмотров.
Таким образом, динамическое диспансерное наблюдение 1 - II групп лиц предусматривает проведение первичной профилактики - предупреждение возникновения заболеваний и укрепление здоровья диспансеризуемых.
Динамическое наблюдение лиц III группы диспансерного учета (реконвалесценты после острых заболеваний, хронические больные) имеет своей целью предупреждение рецидивов, обострений и осложнений уже имеющихся заболеваний, т.е. является важным звеном вторичной профилактики.
При диспансеризации каждый врач должен максимально использовать любую явку пациента в медицинское учреждение по всякому поводу (заболевание, профилактический осмотр, получение справки, оформление санаторно-курортной карты, посещение врачом больного на дому, стационарное лечение и т.д.) для прохождения им минимума обследований, необходимых для диспансеризации данной группы населения, и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.
Диспансерную группу больных, подлежащих динамическому наблюдению врачами-терапевтами, в том числе участковыми, по мнению ученых-клиницистов и организаторов здравоохранения, должны составлять больные со следующими заболеваниями: гипертоническая болезнь I стадии, инфаркт миокарда, хроническая ишемическая болезнь сердца с гипертонической болезнью и без нее; реконвадесценты после острой пневмонии, хроническая пневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и кистозная гипоплазия легких, абсцесс легкого; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, атрофический хронический гастрит, хронический гепатит, хронический панкреатит, хронический холецистит, желчно-каменная болезнь, хронический колит и энтероколит, цирроз печени, пострезекционные синдромы (через 2 года после операции на брюшной полости); состояние после перенесенного острого гломерулонефрита, хронический пиелонефрит, хронический диффузный гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность в стадии компенсации. Вместе с тем, в соответствии с утвержденной в 2001 г. базовой программой ОМС в поликлиниках для взрослых диспансерному наблюдению подлежат больные, перенесшие острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения.
Терапевты специализированных кабинетов осуществляют консультативные функции. Вместе с тем, наиболее тяжелые больные, требующие специализированного наблюдения и лечения, какой-то период могут и должны находиться под наблюдением соответствующих специалистов и затем снова направляться к участковому врачу.
Важнейшим условием правильной организации диспансеризации являются ежегодное подведение итогов и объективная оценка ее эффективности.
ДИСПАНСЕРНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ
Источником информации по периодическим осмотрам является «Карта подлежащих периодическому осмотру» (ф. 046/у).
Полнота охвата населения профилактическими осмотрами (%):
число фактически осмотренных? 100 / число подлежащих осмотру по плану.
Частота выявленных заболеваний («патологическая пораженность») рассчитывается по всем диагнозам, которые указываются в отчете на 100, 1000 осмотренных:
число заболеваний, выявленных при профосмотрах? 1000 / общее число осмотренных лиц.
Этот показатель отражает качество проведения профилактических осмотров и указывает, как часто встречается выявленная патология в «среде» осмотренных или в «среде» населения района деятельности поликлиники. Более детальные результаты профилактических осмотров можно получить путем разработки «Карт диспансерного наблюдения» (ф. 030/у). Это позволяет данный контингент больных осмотреть по полу, возрасту, профессиям, стажу работы, длительности наблюдения; кроме того, оценить участие в осмотрах врачей различных специальностей, выполнение положенного числа осмотров на одно лицо, результативность осмотров и характер мероприятий, проведенных с целью оздоровления и обследования этих контингентов.
Диспансерное наблюдение за больными Для анализа диспансерной работы используют три группы показателей:
1) показатели охвата диспансерным наблюдением;
2) показатели качества диспансерного наблюдения;
3) показатели эффективности диспансерного наблюдения.
1. Показатели частоты.
Охват населения диспансеризацией (на 1000 жителей) состоит:
«Д»-наблюдении в течение года? 1000/ / общая численность обслуживаемого населения.
Структура больных, состоящих под «Д»-наблюдением, по нозологическим формам (%):
число больных, состоящих под «Д»-наблюдением по данному заболеванию? 100 / общее число диспансерных больных.
2. Показатели качества диспансеризации.
Своевременность взятия больных на «Д»-учет
(%) (по всем диагнозам):
число больных, впервые выявленных и взятых под «Д»-наблюдение Г 100 / общее число вновь выявленных больных.
Полнота охвата «Д»-наблюдением больных (в%): число больных, состоящих на «Д»-учете на начало
года + вновь взятые под «Д»-наблюдение - ни разу не явившиеся? 100 / число зарегистрированных больных, нуждающихся в «Д»-учете.
Соблюдение сроков диспансерных осмотров
(плановость наблюдения), %: число диспансеризированных, соблюдавших сроки явки на «Д»-наблюдение? 100 / общее число дис-пансеризированных.
Полнота проведения лечебно-оздоровительных мероприятий (%):
прошли за год данный вид лечения (оздоровления) ? 100 / нуждались в данном виде лечения (оздоровления).
ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Эффективность диспансерного наблюдения зависит от усилий и квалификации врача, уровня организации диспансерного наблюдения, качества лечебно-оздоровительных мероприятий, от самого пациента, его материально-бытовых условий, условий труда, социально-экономических и экологических факторов.
Оценить эффективность диспансеризации можно на основе изучения полноты обследования, регулярности наблюдения, проведения комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий и его результатов. Это требует углубленного анализа данных, содержащихся в «Медицинской карте амбулаторного больного» (ф.025/у) и «Контрольной карте диспансерного наблюдения» (ф.030/у).
Оценку эффективности диспансеризации следует проводить раздельно по группам:
1) здоровые;
2) лица, перенесшие острые заболевания;
3) больные хроническими заболеваниями.
Удельный вес больных, снятых с «Д»-учета в связи с выздоровлением:
число лиц, снятых с «Д»-учета в связи с выздоровлением? 100 / число больных, состоящих на «Д»-учете.
Удельный вес рецидивов в диспансерной группе:
число обострений (рецидивов) в диспансерной группе? 100 / число лиц с данным заболеванием, проходящих курс лечения.
Удельный вес больных, состоящих на «Д»-на-блюдении, не имевших в течение года временной утраты трудоспособности (ВУТ):
число больных диспансерной группы, не имевших в течение года ВУТ? 100 / число работающих лиц диспансерной группы.
Удельный вес вновь взятых на «Д»-учет среди состоящих под наблюдением:
число вновь взятых больных на «Д»-учет с данным заболеванием? 100 / число больных, состоящих на «Д»-учете на начало года + вновь взятые больные в данном году.
Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), по определению ВОЗ,-удовлетворение потребностей населения (каждого лица, семьи, общины) путем предоставления медицинских услуг при первом контакте с системой здравоохранения, комплексное обслуживание, приближенное к месту жительства и работе.
Оказание ПМСП является одной из гарантий медико-социальной помощи.
ПСМП представляет собой комплекс медико-санитарных, лечебных, профилактических и гигиенических мер: диагностика и лечение заболеваний и травм, снабжение самыми необходимыми лекарственными средствами, охрана материнства и детства, иммунизация против основных инфекционных заболеваний, профилактика инфекционных заболеваний, планирование семьи, санитарной просвещение, снабжение безопасной питьевой водой и продуктами питания, и пр.
ПМСМ включает в себя все виды амбулаторно-поликлинической помощи, службу скорой и неотложной помощи, родовспоможение, санитарно-противоэпидемические учреждения, центры санитарного просвещения.
В настоящее время ПМСП находится в стадии реформирования. Предусмотрен переход к организации ПМСП по принципу семейного врача (врача общей практики). Основной функцией семейного врача является оказание населению многопрофильной амбулаторной медицинской помощи. В связи с этим возникает необходимость переориентации деятельности участковых терапевтов и педиатров: значительное расширение объема их деятельности по смежным специальностям, обучение практическим навыкам, выполняемым узкими специалистами. Объем лечебно-диагностических манипуляций, которые обязан выполнять семейный врач, чрезвычайно разнообразен: хирургические, отоларингологические, гинекологические, офтальмологические манипуляции.
С целью совершенствования ПМСП в дополнение к существующим созданы стационары дневного пребывания, детские реабилитационные центры, центры реабилитации женщин с патологией беременности, кабинеты медико-социальной реабилитации, медико-генетические консультации и т. д.
Амбулаторно-поликлиническая помощь населению
Амбулаторно-поликлинические учреждения предназначены для оказания медицинской помощи приходящим больным, а также больным в домашних условиях.
Поликлиника - многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания медицинской, в том числе специализированной, помощи больным, а при необходимости для обследования и лечения больных в домашних условиях. В поликлинике ведут прием врачи разного профиля, а также функционируют различные диагностические кабинеты. Основной принцип работы поликлиники территориально-участковый, когда за участковым врачом-терапевтом и медицинской сестрой закрепляется участок с определенным числом жителей (1700 человек старше 14 лет на 1 должность участкового терапевта, норма нагрузки - пять посещений в час на приеме в поликлинике и два - при обслуживании пациентов на дому терапевтом).
Амбулатория, так же как и поликлиника, осуществляет медицинскую помощь приходящим больным и на дому. Отличается от поликлиники меньшим объемом работы и ограниченными возможностями специализированной медицинской помощи (не более пяти специалистов). Амбулатории, как правило, обслуживают сельское население.
Основные задачи поликлиники:
оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению при обращении в поликлинику и на дому;
организация и проведение диспансеризации населения;
организация и проведение профилактических мероприятий среди населения с целью снижения заболеваемости, инвалидности и смертности;
экспертиза временной нетрудоспособности;
организация и проведение работы по санитарно-гигиеническому воспитанию населения и формированию здорового образа жизни.
Одним из структурных подразделений поликлиники является отделение профилактики, которое включает в себя кабинет доврачебного контроля, смотровой женский кабинет и др. В отделение профилактики направляются больные из регистратуры, впервые пришедшие на прием к врачу. В кабинете доврачебного контроля выдают различные справки и проводят предварительные осмотры.
Диспансеризация населения
Диспансеризация является основным средством профилактики в отечественной системе здравоохранения.
Под диспансеризацией понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения и комплексного лечения заболевших, проведение мероприятий по оздоровлению условий их труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.
Диспансеризация предусматривает прежде всего сохранение здоровья у здоровых, активное выявление больных с ранними стадиями заболеваний и предупреждение случаев нетрудоспособности. Конечной целью диспансеризации является сохранение и укрепление здоровья и трудоспособности диспансеризуемого контингента. Этим определяется социально-гигиеническая сущность диспансеризации.
В настоящее время существуют различные диспансеры: врачебно-физкультурные, кожно-венерологические, противотуберкулезные, наркологические, кардиологические, онкологические, психоневрологические.
Лекция 10.
Введение.
– Обеспечение лечением;
– Реабилитация
Организация работы детской поликлиники.
Детская поликлиника - лечебно-профилактическое учреждение, являющееся структурным подразделением объединенной детской больницы или самостоятельным медицинским учреждением, которое обеспечивает внебольничную помощь детям от рождения до 18 лет (по 17 лет 11 мес. 29 дней включительно).
Принципы и порядок работы детской поликлиники во многом схожи с таковыми в поликлиниках для взрослых, однако имеются и свои, характерные только для данного учреждения, особенности.
Детская поликлиника в районе своей деятельности обеспечивает:
а) организацию и проведение комплекса профилактических мероприятий среди детского населения путем:
Обеспечения динамического медицинского наблюдения за здоровыми детьми;
Проведения профилактических осмотров и диспансеризации детей;
Проведения профилактических прививок;
Проведения лекций, бесед, конференций для родителей, занятий в школе матерей и т. п.;
б) лечебно-профилактическую помощь детям на дому и в поликлинике, направление детей на лечение в стационары, больницы, на восстановительное лечение в санатории, отбор их в специализированные детские ясли-сады, учреждения детского отдыха и оздоровления и др.;
в) лечебно-профилактическую работу в детских образовательных учреждениях;
г) противоэпидемические мероприятия (совместно с центрами Госсанэпиднадзора);
д) правовую защиту детей.
Режим работы поликлиники должен строиться с учетом безотказного обеспечения населения медицинской помощью в рабочее и нерабочее время. Работу на участке необходимо организовать, чередуя приемы в утренние и вечерние часы.
Структура детской поликлиники находится в соответствии с поставленными перед ней задачами и включает (примерная схема):
Фильтр с отдельным входом и изоляторы с боксами;
Регистратуру;
Отделения педиатрической и узкоспециализированной помощи;
Отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях ДШО;
Отделение (кабинет) медико-социальной помощи;
Отделение (кабинет) восстановительного лечения;
Отделение лечебно-диагностической помощи;
Клинико-экспертную комиссию;
Административно-хозяйственную часть и другие вспомогательные службы.
В современных условиях в городах организуются и строятся преимущественно крупные детские поликлиники на 600- 800 посещений в смену, имеющие все условия для организации лечебно-профилактической работы: необходимый набор помещений для специализированных кабинетов, залы лечебной физкультуры, бассейн для плавания, водо- и грязелечебницы, кабинеты для свето- и электролечения, передвижные физиотерапевтические кабинеты для образовательных учреждений и т. д.
На 10 тыс. детского населения выделяется 12,5 должности участковых врачей-педиатров. Главной задачей участкового педиатра является проведение профилактических мероприятий, направленных на обеспечение гармоничного физического и нервно-психического развития детей, проживающих на территории участка, на снижение заболеваемости и смертности путем оказания своевременной и высококвалифицированной медицинской помощи.
Участковый врач-педиатр работает под руководством заведующего отделением по плану, составленному на основе анализа состояния здоровья детского населения. Он имеет право выдавать листки нетрудоспособности в соответствии с действующими инструкциями, давать распоряжения подчиненным ему средним и младшим медицинским работникам.
Выделяют несколько основных разделов работы участкового педиатра: профилактическая, лечебная, противоэпидемическая, работа по формированию здорового образа жизни, связь с другими медицинскими учреждениями, организация работы медсестры, работа с медицинской документацией.
Лечебная работа участкового педиатра включает в себя:
Лечение на дому детей с острыми заболеваниями и обострениями хронической патологии до полного клинического выздоровления;
Прием в детской поликлинике реконвалесцентов после острых заболеваний, не представляющих опасности для окружающих;
Организацию госпитализации по показаниям.
Активное выявление больных с хроническими формами заболеваний на ранних стадиях, постановка их на учет, своевременное лечение и оздоровление;
Проведение комплексного этиопатогенетического лечения заболеваний с использованием средств восстановительного лечения (физиотерапевтических методов, лечебной физкультуры, водолечения и т. д.); .
Осуществление преемственности в лечении больных детей с детскими образовательными учреждениями, стационарами, санаториями;
Экспертизу временной нетрудоспособности работающих подростков и родителей больных детей.
Организация приема детей в поликлинике должна обеспечивать им квалифицированную медицинскую помощь в возможно короткие сроки. График работы участковых врачей и врачей по специальностям составляется таким образом, чтобы матери с детьми в течение недели могли быть приняты своим участковым врачом в утренние, дневные и вечерние часы (скользящий график).
Особенностью работы детской поликлиники является то, что все больные дети с острыми заболеваниями наблюдаются участковым врачом на дому. В поликлинике проводится прием в основном здоровых детей, а также страдающих хроническими заболеваниями, повторных больных с инфекционными заболеваниями без острых явлений и реконвалесцентов.
Помощь на дому врачи оказывают в часы, свободные от приема в поликлинике. При дневных и вечерних приемах, начинающихся после 14 ч, помощь на дому оказывается до приема.
Участковый врач обязан посетить заболевшего ребенка в день вызова, активно (без вызова) посещать больных детей на дому до полного выздоровления или госпитализации. Кратность и интервалы посещений регулируются в зависимости от характера, тяжести заболеваний, возраста ребенка.
В лечении детей, особенно раннего возраста, имеет исключительное значение своевременное его начало. Участковые врачи-педиатры, выполняя вызов к больному ребенку, должны иметь с собой набор необходимых лекарственных средств и в случае надобности оказать больному помощь на дому сразу же после установления диагноза даже тогда, когда ребенок направляется в стационар. При необходимости врач должен обеспечить ребенка лекарственными препаратами на один прием.
Участковая медсестра выполняет назначения врача по лечению больного ребенка на дому, контролирует выполнение родителями врачебных рекомендаций по лечению, питанию, режиму и уходу за больным ребенком. По заявке лечащего врача детская поликлиника обеспечивает больному ребенку проведение на дому необходимых лабораторных, функциональных исследований и консультаций врачей узких специальностей. Заведующий отделением детской поликлиники осуществляет контроль за организацией лечения больных детей на дому, в необходимых случаях оказывает консультативную помощь.
Участковый врач в случае необходимости организует госпитализацию ребенка и продолжает наблюдение за его здоровьем после выписки из стационара. При невозможности госпитализировать ребенка (отказ родителей, отсутствие места в стационаре, карантин и др.) организуется стационар на дому. При этом ребенку обеспечивается весь комплекс необходимых лечебных и диагностических мероприятий, лабораторных обследований в соответствии с тяжестью и характером заболевания, пост медицинской сестры или ее регулярное посещение несколько раз в день. Ночью ребенку оказывает помощь врач-педиатр неотложной или скорой помощи. Участковый врач посещает больного ежедневно до полного выздоровления; кроме того, ребенок в обязательном порядке должен быть осмотрен заведующим отделением.
При выявлении хронической патологии больного следует поставить на диспансерный учет либо у участкового педиатра, либо у врача соответствующего профиля. Каждому ребенку, взятому на учет, должно быть обеспечено тщательное наблюдение и активное лечение. Содержание диспансерной работы отражается в индивидуальных планах диспансерного наблюдения, которые разрабатываются врачами конкретно для каждого больного.
В конце года врачи составляют на каждого состоящего, на учете больного этапный эпикриз, в котором дается оценка состояния здоровья и эффективности лечебно-профилактических мероприятий. Критериями оценки результатов проводимой диспансеризации являются выздоровление, улучшение, состояние без перемен, ухудшение.
Если ребенок не снимается с диспансерного учета, то одновременно составляется план лечебно-профилактических мероприятий на следующий год. После оформления эпикризов на всех детей, взятых под диспансерное наблюдение, участковый педиатр проводит анализ диспансеризации по отдельным нозологическим группам за истекший год, составляет отчет и представляет заведующему отделением, который составляет сводный отчет о результатах диспансерной работы за прошедший год. После анализа проведенной работы планируются мероприятия, направленные на повышение качества диспансерного обслуживания детей.
Важным элементом работы участкового педиатра следует считать экспертизу временной нетрудоспособности члена семьи в связи с заболеванием ребенка. При выдаче листков нетрудоспособности участковый врач руководствуется действующими инструкциями.
Гинекологическая помощь
Активное выявление гинекологических больных. Выявление гинекологических больных осуществляется при приеме жен-шин, обратившихся -в консультацию или направленных другими специалистами; при осмотре женщин на дому (по вызову); при проведении профилактических осмотров в консультации, на предприятиях, в учреждениях, смотровых кабинетах поликлиник и т. д.
Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат женщины, проживающие в районе деятельности консультации, работающие на промышленных предприятиях и в учреждениях, расположенных в районе деятельности консультации. Каждая женщина должна осматриваться акушером-гинекологом 1 раз в год с применением цитологического и кольпоскопического методов обследования.
Организация и проведение обследования и лечения женщин с гинекологическими заболеваниями. Лечение гинекологических больных осуществляется в основном в женской консультации, но может быть организовано и на дому (по назначению врача), на здравпунктах, в диспансерах, а также в поликлиниках. В женской консультации может быть организована малая операционная и комната для временного пребывания больных после операций. Амбулаторно могут проводиться отдельные малые гинекологические операции и манипуляции. В некоторых случаях медицинская помощь гинекологической больной может быть оказана на дому.
При необходимости женщина может быть направлена на консультацию к специалистам других ЛПУ. В крупных, хорошо оснащенных женских консультациях могут быть организованы специализированные приемы: по гинекологической эндокринологии, бесплодию, невынашиванию беременности и др.
Своевременная госпитализация женщин, нуждающихся в стационарном лечении. Больной, назначаемой на стационарное лечение, выдается направление на госпитализацию. Акушерка участка проверяет факт поступления больной в стационар. В карте амбулаторного больного делается запись о направлении в стационар и фактической госпитализации женщины. После выписки больной из стационара в женской консультации может осуществляться долечивание. Сведения стационара переносят в карту амбулаторного больного, а выписка остается у самой женщины.
Экспертиза нетрудоспособности при гинекологических заболеваниях. Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности при гинекологических заболеваниях осуществляется на общих основаниях.
Диспансерное наблюдение за гинекологическими больными строится на общих принципах диспансеризации.
Планирование семьи и профилактика абортов
Основными задачами женской консультации по планированию семьи являются предупреждение нежелательной беременности путем широкого внедрения современных средств и методов контрацепции, совершенствование технологий и качества проведения абортов, борьба с бесплодием.
Акушер-гинеколог должен осуществлять рекомендации, индивидуальный подбор и обучение использованию противозачаточных средств женщинами, желающими воздерживаться от наступления беременности. В консультации желательно иметь выставку-витрину противозачаточных средств, организовать их продажу.
В соответствии с действующим законодательством каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 нед., по социальным показаниям - до 22 нед., а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.
Для получения направления на операцию искусственного прерывания беременности женщина обращается к врачу акушеру-гинекологу женской консультации, поликлиники (амбулатории), семейному врачу, в сельской местности - к акушеру-гинекологу районной больницы или к врачу участковой больницы. Перед направлением на аборт необходимо разъяснить опасность и вред для женщины этой операции.
Врач акушер-гинеколог при обращении женщины за направлением для искусственного прерывания беременности производит обследование для определения срока беременности и установления отсутствия медицинских противопоказаний к операции. Перед направлением на прерывание беременности проводится необходимое обследование женщины, а при прерывании беременности в поздние сроки - полное клиническое обследование, регламентированное для полостных хирургических операций. При отсутствии медицинских противопоказаний к операции прерывания беременности женщине выдается направление в лечебное учреждение с указанием срока беременности, результатов обследования, заключения комиссии о прерывании беременности по конкретным медицинским (диагноз) или социальным показаниям.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители.
Разрешается проводить искусственное прерывание беременности в амбулаторных условиях:
В ранние сроки беременности при задержке менструации до 20 дней (мини-аборт);
При сроке беременности до 12 нед. - в стационарах дневного пребывания, организованных на базе профильных НИИ, клинических, многопрофильных городских и областных (краевых, республиканских, окружных) больниц.
Искусственное прерывание беременности до 12 нед. у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, при наличии экстрагенитальных и аллергических заболеваний (состояний), а также в более поздние сроки беременности производится только в условиях стационара.
Искусственный аборт во II триместре беременности целесообразно производить в многопрофильной, хорошо оснащенной больнице. Госпитализация беременных осуществляется при наличии направления в стационар, заключения комиссии и результатов обследования. Операция должна осуществляться с обязательным эффективным обезболиванием. Длительность пребывания в стационаре после операции определяется лечащим врачом индивидуально в зависимости от состояния здоровья женщины.
После операции вакуум-аспирации в амбулаторном учреждении и прерывания беременности в срок до 12 нед. в условиях стационара дневного пребывания, произведенных без осложнений, пациентки должны находиться под наблюдением медицинского персонала не менее 4 ч.
После искусственного прерывания беременности в амбулаторных и стационарных условиях каждая женщина должна получить необходимую информацию о режиме, возможных осложнениях и рекомендации по предупреждению нежелательной беременности.
В связи с операцией искусственного прерывания беременности работающим женщинам выдается листок нетрудоспособности. Искусственное прерывание беременности осуществляется в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку. После прерывания беременности женщине рекомендуется посещение женской консультации (поликлиники, амбулатории) для проведения необходимых реабилитационных мероприятий и индивидуального подбора метода контрацепции.
Вопрос о прерывании беременности по социальным показаниям решается комиссией в составе врача акушера-гинеколога, руководителя учреждения (отделения), юриста по письменному заявлению/женщины, при наличии заключения о сроке беременности, установленном врачом акушером-гинекологом, и соответствующих юридических документов (свидетельство о смерти мужа, о разводе и др.), подтверждающих социальные показания. При наличии социальных показаний беременной выдается заключение, заверенное подписями членов комиссии и печатью учреждения.
Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится с согласия женщины независимо от срока беременности. Медицинские показания к прерыванию беременности устанавливаются комиссией в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которой относится заболевание (состояние) беременной, и руководителя учреждения (отделения) здравоохранения. При наличии медицинских показаний беременной выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями указанных специалистов и печатью учреждения.
Лекция 10.
Организация первичной медико-санитарной помощи населению.
Введение.
Первична медико-санитарная помощь (ПМСП) - это первичный элемент многоуровневой структуры охраны здоровья населения, которая максимально приближает медицинскую помощь к месту жительства и построена по принципу "от периферии к центру". Опыт земской и советской медицины в организации ПМСП был одобрен ВОЗ и взят за основу при разработке концепции ПМСП для всех стран, что нашло отражение в Алма-Атинской декларации ВОЗ (1978).
ПМСП должна удовлетворять основные потребности населения в области здравоохранения:
– Сохранение и укрепление здоровья;
– Обеспечение лечением;
– Реабилитация
В России концепция ПМСП ориентирована преимущественно на оказание медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Лекция №1.
- это зона первого контакта населения со службами здравоохранения ,которая обеспечивает не только лечебную, но и профилактическую работу, а также организацию медицинской помощи прикрепленному населению.
Значение первичной медико-санитарной помощи для населения определяется высокой доступностью медицинской помощи, возможностью получения квалифицированного обследования и лечения без госпитализации , а зачастую и без освобождения от работы или учебы. Для государства большое значение имеет снижение финансовых затрат на дорогостоящее стационарное лечение, а также возможность увеличения доли внебюджетного финансирования за счет развития платных услуг и договоров с организациями и предприятиями.
ПМСП включает:
1. амбулаторно-поликлиническая служба
2. скорая и неотложная медицинская помощь
3. санитарно-эпидемиологическая служба
4. аптечная служба.
Принципы оказания ПМСП
1. Доступность медицинских и социальных услуг.
2. Комплексность обследования больных.
3. Согласованность в работе с другими службами и ведомствами.
4. Непрерывность наблюдения пациентов в различных организациях здравоохранения.
5. Ориентация деятельности на оказание медицинской, социальной и психологической помощи.
Функции ПМСП
1. Лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравления и других неотложных состояний.
2. Родовспоможение.
3. Проведение санитарно-гигиенических и противоэпидимических мероприятий.
4. Медицинская профилактика заболеваний.
5. Гигиеническое обучение населения.
6. Проведение мер по планированию семьи, охране материнства, отцовства и детства.
Учреждения системы ПМСП
В городах указанная помощь оказывается территориальными поликлиниками для взрослых и детскими поликлиниками, врачебными амбулаториями, медсанчастями, женскими консультациями, врачебными и фельдшерскими здравпунктами. В сельской местности первым звеном в системе этой помощи являются лечебно-профилактические учреждения сельского врачебного участка: фельдшерско-акушерский пункт, здравпункт, амбулатория ВОП, участковая больница, врачебная амбулатория. Для жителей районного центра основным учреждением, оказывающим ПСМП, является поликлиника центральной районной больницы.
Для оказания скорой медицинской помощи р городах создана широкая сеть соответствующих станций (подстанций); в сельских административных районах организованы отделения скорой медицинской помощи при центральных районных больницах.
Проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий возлагается на санитарно-эпидемиологическую службу при непосредственном участии врачей и средних медработников территориальных и производственных врачебных участков.
В осуществлении ПСМП наиболее велика роль медработников амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). Обязанность АПУ по оказанию первичной медико-санитарной помощи исполняется медицинскими работниками данных учреждений: терапевтами участковыми, педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными), акушерами-гинекологами, другими врачами, а также специалистами со средним медицинским (фельдшер, акушерка) и высшим сестринским образованием.
Важным условием успешной реализации установок ПСМП является взаимодействие здравоохранения с социальными и экономическими секторами, деятельность которых направлена на решение основных социальных проблем в обществе, создание условий для охраны и улучшения общественного здоровья.
Организация ПМСП по принципу врача общей практики
Врач общей практики - специалист, имеющий высшее базовое медицинское образование по специальности «лечебное дело», прошедший дополнительное профессиональное обучение, ориентированное на первичную медико-санитарную помощь, и допущенный к медицинской деятельности в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
Основная цель введения врача общей практики в систему здравоохранения - дальнейшее развитие первичной медико-санитарной помощи населению, улучшение доступности, повышение ее качества и эффективности.
Основная задача общей практики - самостоятельное решение большинства проблем, касающихся здоровья обслуживаемого населения, направленных на его сохранение и укрепление.
Основные принципы деятельности ВОП: профилактическая направленность, доступность, непрерывность, всеобщность, комплексность, групповой подход, координация, конфиденциальность.
Характер помощи, оказываемой общепрактикующим врачом, наряду с терапевтической и педиатрической, включает помощь по наиболее часто встречающимся видам патологии в области неврологии, малой амбулаторной хирургии, оториноларингологии, офтальмологии, акушерства и гинекологии.
В нашей стране чаще всего ВОП работает на селе и в амбулаториях врача общей практики в городе.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИ
В соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 35 от 28.09.2005 г. «Об утверждении номенклатуры организаций здравоохранения» к амбулаторно-поликлиническим организациям относятся:
Амбулатория; поликлиника; диспансер; центр; медико-реабилитационная экспертная комиссия; военно-врачебная комиссия; медико-санитарная часть.
Поликлиника - лечебно-профилактическая организация, предназначенная для оказания квалифицированной помощи населению, проживающему в зоне обслуживания, как в организациях, так и на дому.
Мощность поликлиники определяется числом посещений в смену.
Амбулатория - лечебно-профилактическая организация, предназначенная для оказания первой врачебной помощи. К амбулаториям относятся организации здравоохранения, имеющие не более 7 штатных врачебных должностей по 4 основным специальностям: терапия, педиатрия, акушерство и гинекология, стоматология.
В РБ амбулатории функционируют преимущественно в сельской местности (сельская врачебная амбулатория, амбулатория врача общей практики).
Амбулаторно-поликлинические организации делятся по организационному принципу:
1. самостоятельные
2.объединенные со стационаром;
По территориальному принципу: районные, городские, центральные, областные;
По профилю деятельности: общие (для обслуживания взрослого и детского населения), организации отдельно для взрослых и детей.
Территория обслуживания поликлиники и график ее работы устанавливаются органами управления здравоохранения и согласовываются с органами административно-территориального управления. В интересах обеспечения доступности медицинского обслуживания поликлиника располагается в максимальной близости к месту жительства прикрепленного к ней населения.
На центральную районную (городскую) поликлинику возлагается организационно-методическое руководство медицинским обслуживанием населения.
Принципы организации медицинской помощи населению в амбулаторно-поликлинических условиях: доступность, участковость, профилактическая направленность, преемственность, этапность.
Участково-территориальному принципуобслуживания : население, проживающее в зоне обслуживания поликлиники, для получения медицинской помощи закреплено за участковым врачом-терапевтом поликлиники. В РБ кроме территориальных (терапевтические, педиатрические, акушерско-гинекологические) участков, функционируют участок врача общей практики, сельский врачебный участок , приписной и цеховой участки. Базовым местом работы участковых врачей является поликлиника. В сельской местности - сельская участковая больница (СУБ) или сельская врачебная амбулатория (СВА) сельского врачебного участка.
Такое закрепление дает ряд преимуществ в организации медицинского обслуживания населения. Одним из наиболее ценных является осведомленность врачей поликлиники о населении, состоянии здоровья, в том числе демографической ситуации, заболеваемости, а также условиях труда, жизни, местных обычаях, традициях и пр.
В соответствии с Постановлением Совета Министров Республики Беларусь № 811 от 20.06.2007 г. «Об утверждении минимальных стандартов по обслуживанию населения» утверждена средняя численность обслуживаемых жителей на терапевтическом участке 1700 человек, участке врача общей практики - 1200 человек (взрослые и дети).
Численность населения даже на однопрофильных участках может быть разной. Это связано с тем, что руководство поликлиники при формировании участков с целью обеспечения равной доступности учитывает протяженность участков (наличие частного сектора), удаленность от поликлиники, состояние транспортного сообщения.
Задачи поликлиники:
1. Организация и осуществление комплекса профилактических мероприятий.
2. Организация и осуществление диспансеризации населения.
3. Организация и осуществление противоэпидемических мероприятий в районе обслуживания.
4. Организация и проведение мероприятий по гигиеническому воспитанию и обучению населения, пропаганде здорового образа жизни.
5. Организация и осуществление лечебно-диагностической помощи населению в поликлинике и на дому.
6. Организация и осуществление мероприятий, направленных на улучшение демографической ситуации в районе обслуживания.
7. Анализ состояния здоровья населения, прикрепленного для медицинского обслуживания к поликлинике.
8. Соверщенствование организационных форм и методов работы поликлиники по повышению качества и эффективности лечебно-диагностической работы, медицинской реабилитации больных и инвалидов, внедрение в практику работы поликлиники стационарозамещающих технологий.
СТРУКТУРА ПОЛИКЛИНИКИ
Структура поликлиники зависит от ее мощности и представлена следующими функциональными подразделениями:
1) руководство поликлиники;
2) регистратура;
3) отделение профилактики;
5) лабораторно-диагностическое отделение:
Клинико-диагностическая лаборатория;
Рентгенологический кабинет; флюорографический кабинет;
Кабинет ультразвуковой диагностики;
Кабинет (отделение) функциональной диагностики;
Эндоскопический кабинет.
6) отделение медицинской реабилитации;
7) централизованная стерилизационная;
8) организационно-методический отдел (кабинет медицинской статистики);
9) административно-хозяйственная часть; бухгалтерия;
Отдел кадров,
Кабинет юриста;
Кабинет инженера по гражданской обороне;
Кабинет инженера по охране труда и технике безопасности;
Вся специализированная служба поликлиники предназначена, прежде всего, для помощи участковому врачу в его профилактической, диагностической и лечебной работе.
Отделение медицинской реабилитации. Отделение медицинской реабилитации является структурным подразделением поликлиники. Поликлиническое отделение медицинской реабилитации является многопрофильным и включает по возможности весь арсенал реабилитационных средств.
Целью поликлинического этапа медицинской реабилитации является предоставление пациентам всех доступных тренировочных средств и условий, позволяющих под руководством и контролем врача-реабилитолога полнее компенсировать утерянные функции, восстановить здоровье и работоспособность.
В отделение медицинской реабилитации поликлиники пациенты направляются лечащими врачами, заведующими лечебно-профилактически- ми отделениями поликлиники. Прием и отбор пациентов в центры реабилитации осуществляется врачебно-консультационной комиссией поликлиники, врачами-реабилитологами или при необходимости отборочными комиссиями.
В отделение принимаются пациенты после купирования острого периода заболевания или его обострения, а также инвалиды с индивидуальной программой реабилитации.
Структура отделения медицинской реабилитации зависит от мощности поликлиники. В состав отделения медицинской реабилитации включаются кабинеты;
Лечебной физкультуры;
Механотерапии (тренажеров);
Функциональной стимуляции;
Иглорефлексотерапии;
Массажа;
Трудотерапии и бытовой реабилитации; логопеда;
Физиотерапии;
А также отделение дневного пребывания и бассейн.
Основными задачами отделения медицинской реабилитации являются:
1. Своевременное формирование индивидуальной программы реабилитации.
2. Выполнение индивидуальной программы реабилитации инвалидов и пациентов.
3. Использование комплекса всех необходимых методов и средств реабилитации для восстановления состояния здоровья пациента.
4. Разъяснительная работа среди населения о средствах и методах восстановления и укрепления, поддержание здоровья и работоспособности.
В соответствии с поставленными задачами специалисты отделения осуществляют:
Индивидуальную программу реабилитации больного и инвалида; ее своевременное осуществление с использованием современных средств и методов;
Выполнение индивидуальной программы реабилитации, составленной МРЭК;
Освоение и внедрение в практику работы отделения новых современных средств и методов реабилитации, основанных на достижениях науки, техники и передового опыта;
Привлечение для консультации необходимых специалистов больницы, поликлиники, в структуре которой находится данное отделение, и других лечебно-профилактических организаций;
Экспертизу трудоспособности и направление на МРЭК в соответствии с действующими положениями;
Взаимосвязь и преемственность с другими отделениями поликлиники, а также учреждениями социального обеспечения;
Проведение клинических разборов дефектов в ведении пациента на этапах лечения, неэффективности проводимых реабилитационных мероприятий и др.;
При необходимости направление пациентов в отделения реабилитации в больницах;
Учет и отчетность по формам и в сроки, утвержденные МЗ Республики Беларусь.
Отделение дневного пребывания. Отделение дневного пребывания городской поликлиники входит в состав отделения медицинской реабилитации. Его руководство осуществляется заведующим отделением медицинской реабилитации, а при отсутствии отделения медицинской реабилитации - другим лицом по назначению главного врача поликлиники.
Профиль отделения, его мощность, штатная структура и режим работы определяются и утверждаются главным врачом организации по согласованию с вышестоящими органами управления здравоохранения, с учетом численности населения, характера деятельности, потребности, а также имеющейся базы лечебно-профилактической организации.
Лечебно-диагностическая помощь пациентам отделения дневного пребывания осуществляется с привлечением всех структурных подразделений поликлиники.
Основными задачами отделения дневного пребывания являются:
1. Обеспечение в амбулаторных условиях лечебно-диагностической, консультативной и реабилитационной помощи пациентам, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.
2. Оказание скорой медицинской помощи посетителям, находящимся в поликлинике.
3. Внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения пациентов на основе достижений медицинской науки и передового опыта.
4. Обеспечение взаимосвязи и преемственности с другими структурными подразделениями поликлиники и лечебно-профилактическими организациями в обследовании, лечении и медицинской реабилитации больных и инвалидов.
5. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности лицам, находящимся на лечении в отделении дневного пребывания.
6. Осуществление экономии и рациональное использование финансовых и материально-технических ресурсов поликлиники.
Показатели, характеризующие объем и уровень помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.
1. Среднее число посещений к врачам на одного жителя в год:
Число посещений враче й поликлиники + число посещений вра чами на дому
Среднегодовая численность населения, проживающего в районе обслуживания
2. Распределение посещений поликлиники по виду обращения:
Число посещений поликлиники по поводу заболевания (с профилактической целью) 100
Общее число посещений поликлиники
3. Структура посещений к врачам по специальностям:
Число посещений к врачам данной специальности 100
Общее число посещений
4. Объем врачебной помощи на дому:
Число посещений терапевтами пациентов н а дому 100
Число посещений пациентами терапевтов в поликлинике + число посещений терапевтами пациентов на дому
Число посещений врачей по ликлиники (за день, месяц, год)
Число фактически отработанных часов по графику на приеме в поликлинике (за день, месяц, год)
Число посещений больных на дому (за день, месяц, год)
Число фактически отработанных часов по обслуживанию больных на дому
Показатели, характеризующие профилактическую работу поликлиники.
1. Полнота охвата профилактическими осмотрами контингентов населения, подлежащих осмотру:
Число фактически о смотренных лиц 100
Число лиц, подлежащих осмотру по плану
2. Охват населения профилактическими осмотрами с целью выявления определенного заболевания:
Число лиц, осмотренных с целью раннего выявления заболеваний 100
Среднегодовая численность населения района деятельности организации здравоохранения
