Open Library - открытая библиотека учебной информации. Этапы проведения реанимационных мероприятий
Реанимационные мероприятия - действия врача при клинической смерти, направленные на поддержание функций кровообращения, дыхания и оживление организма. Разделяют два уровня реанимационных мероприятий: базовая испециализированная реанимация. Успех реанимационных мероприятий зависит от трёх факторов:
Раннее распознавание клинической смерти;
Немедленное начало базовой реанимации;
Быстрое прибытие профессионалов и начало специализированной реанимации.
Диагностика клинической смерти
Для клинической смерти (внезапной остановки сердца) характерны следующие признаки:
Потеря сознания;
Отсутствие пульса на центральных артериях;
Остановка дыхания;
Отсутствие тонов сердца;
Расширение зрачков;
Изменение цвета кожных покровов.
Однако следует отметить, что для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно первых трёх признаков: отсутствие сознания, пульса на центральных артериях и дыхания. После постановки диагноза как можно быстрее следует начинать мероприятия базовой сердечно-лёгочной реанимации и при возможности вызвать бригаду профессионалов-реаниматологов.
Базовая сердечно-лёгочная реанимация
Базовая сердечно-лёгочная реанимация - первый этап оказания помощи, от своевременности начала которой зависит вероятность успеха. Проводят на месте обнаружения пациента первым лицом, владеющим её навыками. Основные этапы базовой сердечно-лёгочной реанимации сформулировал еще в 60-х годах XX века П. Сафар.
А - airway - обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
В - breathing - ИВЛ.
С - circulation - непрямой массаж сердца.
Перед началом осуществления этих этапов необходимо уложить больного на жёсткую поверхность и придать ему положение на спине с приподнятыми ногами для увеличения притока крови к сердцу (угол подъема 30-45?С).
Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей
Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей проводят следующие мероприятия:
1. При наличии в ротовой полости сгустков крови, слюны, инородных тел, рвотных масс следует механически очистить её (голова при этом повёрнута на бок для профилактики аспирации).
2. Основной способ восстановления проходимости дыхательных путей (при западении языка и др.) - так называемый тройной приём П. Сафара (рис. 8-9): разгибание головы, выдвижение вперёд нижней челюсти, открывание рта. При этом следует избегать разгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
3. После выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу «рот в рот».
Искусственная вентиляция лёгких
ИВЛ начинают сразу после восстановления проходимости верхних дыхательных путей, осуществляют по типу «изо рта в рот» и «изо рта в нос» (рис. 8-10). Первый способ предпочтительнее, реанимирующий делает глубокий вдох, охватывает своими губами рот пострадавшего и производит выдох. При этом пальцами следует зажимать нос пострадавшего. У детей применяют дыхание в рот и в нос одновременно. Существенно облегчает процедуру использование воздуховодов.
Общие правила ИВЛ
1. Объём вдувания должен быть около 1 л, частота примерно 12 раз в мин. Во вдуваемом воздухе содержится 15-17% кислорода и 2- 4% СО 2 , чего вполне достаточно, учитывая и воздух мёртвого пространства, близкий по составу к атмосферному.
2. Выдох должен длиться не меньше 1,5-2 с. Увеличение продолжительности выдоха повышает его эффективность. Кроме того, уменьшается возможность расширения желудка, что может привести к регургитации и аспирации.
3. Во время ИВЛ следует постоянно контролировать проходимость дыхательных путей.
4. Для профилактики инфекционных осложнений у реанимирующего можно использовать салфетку, носовой платок и др.
5. Главный критерий эффективности ИВЛ: расширение грудной клетки при вдувании воздуха и её спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпигастральной области свидетельствует о раздувании желудка. В этом случае следует проверить проходимость дыхательных путей или изменить положение головы.
6. Подобная ИВЛ крайне утомительна для реанимирующего, поэтому как можно раньше целесообразно перейти на ИВЛ с использованием простейших аппаратов типа «Амбу», что также повышает эффективность ИВЛ.
Рис. 8-9. Тройной приём П. Сафара: а - западение языка; б - разгибание головы; в - выдвижение нижней челюсти; г - открывание рта
Рис. 8-10. Виды искусственного дыхания: а - рот в рот; б - рот в нос; в - в рот и в нос одновременно; г - с помощью воздуховода; д - положение воздуховода и его виды
Непрямой (закрытый) массаж сердца
Непрямой массаж сердца также относят к базовой сердечно-лёгочной реанимации и проводят параллельно с ИВЛ. Компрессия грудной клетки приводит к восстановлению кровообращения вследствие следующих механизмов.
1. Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником благодаря наличию клапанов приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.
2. Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из лёгких и поступлению её к сердцу, что значительно способствует восстановлению кровотока.
Выбор точки для компрессии грудной клетки
Давление на грудную клетку следует производить по средней линии на границе нижней и средней трети грудины. Обычно, продвигая IV палец по средней линии живота вверх, реаниматор нащупывает мечевидный отросток грудины, прикладывает к IV пальцу ещё II и III, находя таким образом точку компрессии (рис. 8-11).
Рис. 8-11. Выбор точки компрессии и методика непрямого масса- жа: а - точка компрессии; б - положение рук; в - техника массажа
Прекардиальный удар
При внезапной остановке сердца эффективным методом может быть прекардиальный удар. Кулаком с высоты 20 см дважды производят удар по грудной клетке в точке компрессии. При отсутствии эффекта приступают к закрытому массажу сердца.
Техника закрытого массажа сердца
Пострадавший лежит на жёстком основании (для предупреждения возможности смещения всего тела под действием рук реанимирующего) с приподнятыми нижними конечностями (увеличение венозного возврата). Реанимирующий располагается сбоку (справа или слева), кладёт одну ладонь на другую и осуществляет надавливания на грудную клетку выпрямленными в локтях руками, касаясь пострадавшего в точке компрессии только проксимальной частью ладони, находящейся снизу. Это усиливает эффект давления и препятствует повреждению рёбер (см. рис. 8-11).
Интенсивность и частота компрессий. Под действием рук реаниматора грудина должна смещаться на 4-5 см, частота компрессий - 80-100 в мин, длительность давления и паузы примерно равны между собой.
Активная «компрессия-декомпрессия». Активную «компрессию- декомпрессию» грудной клетки для проведения реанимационных мероприятий стали использовать с 1993 г., но она ещё не нашла широкого применения. Её осуществляют с помощью аппарата «Кардиопамп», снабжённого специальной присоской и обеспечивающего активную искусственную систолу и активную диастолу сердца, способствуя и ИВЛ.
Прямой (открытый) массаж сердца
К прямому массажу сердца при реанимационных мероприятиях прибегают редко.
Показания
Остановка сердца при внутригрудных или внутрибрюшных (трансдиафрагмальный массаж) операциях.
Травма грудной клетки с подозрением на внутригрудное кровотечение и повреждение лёгких.
Подозрение на тампонаду сердца, напряжённый пневмоторакс, эмболию лёгочной артерии.
Травма или деформация грудной клетки, мешающая выполнению закрытого массажа.
Неэффективность закрытого массажа в течение нескольких минут (относительное показание: применяют у молодых пострадавших, при так называемой «неоправданной смерти», является мерой отчаяния).
Техника. Производят торакотомию в четвёртом межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, а I палец располагают на его передней поверхности и производят ритмичное сжатие сердца. При операциях внутри грудной полости, когда последняя широко раскрыта, массаж осуществляют двумя руками.
Сочетание ИВЛ и массажа сердца
Порядок сочетания ИВЛ и массажа сердца зависит от того, сколько человек оказывают помощь пострадавшему.
Реанимирующий один
Реанимирующий производит 2 вдоха, после чего - 15 компрессий грудной клетки. Далее этот цикл повторяют.
Реанимирующих двое
Один реанимирующий осуществляет ИВЛ, другой - непрямой массаж сердца. При этом соотношение частоты дыханий и компрессий грудной клетки должно составлять 1:5. Во время вдоха второй реанимирующий должен сделать паузу в компрессиях для профилактики регургитации из желудка. Однако при массаже на фоне ИВЛ через интубационную трубку делать такие паузы не нужно. Более того, компрессия на фоне вдоха полезна, так как больше крови из лёгких поступает в сердце и эффективным становится искусственное кровообращение.
Эффективность реанимационных мероприятий
Обязательное условие проведения реанимационных мероприятий - постоянный контроль их эффективности. Следует различать два понятия:
Эффективность реанимации;
Эффективность искусственного дыхания и кровообращения.
Эффективность реанимации
Под эффективностью реанимации понимают положительный результат оживления больного. Реанимационные мероприятия считают эффективными при появлении синусового ритма сердечных сокращений, восстановлении кровообращения с регистрацией систолического АД не ниже 70 мм рт.ст, сужении зрачков и появлении реакции на свет, восстановлении цвета кожных покровов и возобновлении самостоятельного дыхания (последнее не обязательно).
Эффективность искусственного дыхания и кровообращения
Об эффективности искусственного дыхания и кровообращения говорят, когда реанимационные мероприятия не привели ещё к оживлению организма (самостоятельное кровообращение и дыхание отсутствуют), но проводимые мероприятия искусственно поддерживают обменные процессы в тканях и удлиняют тем самым продолжительность клинической смерти. Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям:
1. Сужение зрачков.
2. Появление передаточной пульсации на сонных (бедренных) артериях (оценивается одним реанимирующим при проведении другим компрессий грудной клетки).
3. Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности).
При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реанимационные мероприятия продолжаются до достижения положительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных признаков, после чего реанимация может быть прекращена через 30 мин.
Медикаментозная терапия при базовой реанимации
В ряде случаев при проведении базовой реанимации возможно использование фармакологических препаратов.
Пути введения
При реанимации используют три способа введения препаратов:
Внутривенно струйно (при этом желательно вводить препараты через катетер в подключичной вене);
Внутрисердечно;
Эндотрахеально (при произведённой интубации трахеи).
Техника внутрисердечного введения
Пункцию полости желудочка производят в точке, расположенной на 1-2 см слева от грудины в четвёртом межреберье. При этом необходима игла длиной 10-12 см. Иглу вводят перпендикулярно коже; достоверный признак нахождения иглы в полости сердца - появление в шприце крови при подтягивании на себя поршня. Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не применяют из-за угрозы ряда осложнений (ранение лёгкого и др.). Этот метод рассматривают лишь в историческом аспекте. Единственное исключение - внутрисердечное введение эпинефрина в полость желудочка при открытом массаже сердца с использованием обычной инъекционной иглы. В других случаях вводят препараты в подключичную вену или эндотрахеально.
Препараты, используемые при базовой реанимации
В течение нескольких десятилетий при проведении базовой сердечно-лёгочной реанимации считали необходимым вводить эпинефрин, атропин, кальция хлорид и гидрокарбонат натрия. В настоящее время единственным универсальным препаратом, применяемым при сердечно- лёгочной реанимации, является эпинефрин в дозе 1 мг (эндотрахеально - 2 мг), его вводят как можно раньше, впоследствии повторяя инфузии через каждые 3-5 мин. Основное действие эпинефрина при проведении сердечно-лёгочной реанимации - перераспределение кровотока от периферических органов и тканей к миокарду и мозгу благодаря его α-адреномиметическому эффекту. Эпинефрин возбуждает также β-адренореактивные структуры миокарда и коронарных сосудов, увеличивает коронарный кровоток и сократимость сердечной мышцы. При асистолии тонизирует миокард и помогает «запустить» сердце. При фибрилляции желудочков способствует переходу мелковолновой фибрилляции в крупноволновую, что повышает эффективность дефибрилляции.
Применение атропина (1 мл 0,1% раствора), гидрокарбоната натрия (4% раствор из расчета 3 мл/кг массы тела), лидокаина, кальция хлорида и других препаратов проводят по показаниям в зависимости от вида остановки кровообращения и вызвавшей её причины. В частности, лидокаин в дозе 1,5 мг/кг массы тела - препарат выбора при фибрилляции и желудочковой тахикардии.
Алгоритм базовой реанимации
Учитывая сложный характер необходимых действий при клинической смерти и желательную их быстроту, разработан ряд конкретных алгоритмов действий реанимирующего. Один из них (Ю.М. Михайлов, 1996) представлен на схеме (рис. 8-12).
Рис. 8-12. Алгоритм базовой сердечно-лёгочной реанимации
Целью реанимационных мероприятий при оказании первой помощи является обеспечение поступления кислорода к мозговым структурам для сохранения их жизнеспособности до приезда скорой или доставки в лечебное учреждение. В отличии от этого целью медицинской реанимации является восстановление дыхания и сердечной деятельности.
Реанимационные мероприятия проводятся по правилу «АВС»(эй-би-си).
«А». включает подготовительные мероприятия:
1. Немедленно исключить воздействие повреждающего фактора.
2. Уложить пострадавшего на спину на твердое прямое и непрогибаюшееся ложе.
3. Расстегнуть воротник, ослабить поясной ремень.
4. Очистить ротоглотку от возможных инородных тел и содержимого желудка которое начинает затекать в глотку вследствие расслабления у пострадавшего сфинктеров (жомов) пищевода.
«В». Искусственное дыхание методом «рот в рот» или «рот в нос».
«С». Наружный (закрытый) массаж сердца.
Этими простейшими реанимационными мероприятиями (закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких) должен владеть не только медик различной квалификации, но и лица, прошедшие спецподготовку (студенты, пожарные, работники ГАИ).
Перед тем как начать искусственное дыхание, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. В состоянии клинической смерти мышцы шеи и головы расслабляются, что приводит к западению корня языка, за его дыхательные пути. Самым простым и надежным способом, обеспечивающим проходимость дыхательных путей, является запрокидывание головы назад, для чего под плечи кладут какой-нибудь валик (скатку из одежды).
Тратить драгоценное время на поиски и изготовление валика недопустимо, поэтому, если под рукой не окажется ничего подходящего, следует подложить свою руку под шею пострадавшего, а другую поместить на лоб и таким образом запрокинуть голову назад. затем быстро очистить рот пострадавшего от ила, песка, слизи пальцем, обернутым тканью.
Если прекращение дыхания и сердечной деятельности произошло в результате поражения электрическим током , то прежде чем начать реанимацию, необходимо освободить пораженного от действия электрического тока с соблюдением правил личной безопасности (выключить рубильник, выкрутить пробки), отбросить провод деревянной палкой или перерубить его лопатой, топором с деревянной ручкой). Тело под напряжением само является проводником электрического тока и прикасаться к нему можно в резиновых перчатках.
Искусственное дыхание осуществляется наиболее эффективным способом «рот в рот» или «рот в нос». Другие способы не рекомендуются. Стоит сказать о разнице в составе вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Во вдыхаемом воздухе содержится 20,94% кислорода 79,3 % азота и небольшое количество углекислого газа — 0,03 %. Выдыхаемый воздух содержит 16,30% кислорода, 79,7% азота и 4,0% углекислого газа. Таким образом, в выдыхаемом воздухе еще вполне достаточно кислорода, а повышенное содержание углекислого газа возбуждает деятельность двигательного центра.
Оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего у головы. Одну руку он подкладывают под шею пострадавшего, другой закрывают нос, а ребром ладони этой руки, нажимая на лоб, запрокидывает голову назад. Рот при этом, как правило, открывается. Сделав глубокий вдох и нагнувшись к пострадавшему, плотно охватив его рот, нужно энергично выдохнуть воздух в дыхательные пути пострадавшего. Грудная клетка при этом должна подняться, что говорит об эффективности вдоха. Выдох осуществляется пассивно под тяжестью грудной клетки. В паузе перед следующим вдохом выполняется закрытый массаж сердца. В минуту осуществляют 18-20 вдохов.
Массаж сердца заключается в ритмичном сдавливании сердца между передней стенкой грудной клетки и позвоночником. В этом случае кровь из полостей сердца выталкивается в крупные артерии. При прекращении давления сердце в силу своей эластичности расслабляется и заполняется кровью. Массаж сердца на мягкой кровати не эффективен. Если больной лежит на полу,то реаниматор становится на колени, если же пострадавший находится на жесткой кровати (диване), то оказывающий помощь встает на какую-нибудь подставку.
Это дает возможность использовать в работе не только усилия мышц рук, а и вес тела реаниматора. Оказывающий помощь становится слева от пострадавшего, кладет ладонь одной руки на нижнюю треть грудины (на 2-2,5 см выше мечевидного отростка), ладонью другой руки накрывает первую для усиления давления. Пальцы обеих кистей не должны касаться грудной клетки. Во избежание перелома ребер пострадавшего не следует давить на них. Руки в локтевых суставах не сгибают.
Детям до 10 лет массаж сердца осуществляют одной рукой. Оказывающий помощь толчкообразно нажимает на грудину, продавливая ее внутрь на 3-5 см. Силовой толчок должен быть энергичным и плавным. После каждого толчкообразного движения руки расслабляют, не отрывал их от грудины. Таких движений должно быть не меньше 80 -100 в 1 мин. Соотношение между искусственным дыханием и массажем сердца — 1:5 т. е. на один вдох — пять нажатия на грудь.
Эффективность реанимации при первой помощи определяется по наличию хотя бы небольшого сужения зрачков у пострадавшего вскоре после начала массажа сердца. Это указывает на восстановление мозгового кровообращения. Восстановление дыхания и работы сердца маловероятно без медицинских мер, поэтому необходимо обеспечивать поступление кислорода к мозгу до приезда медиков. Дальнейшую помощь оказывают работники скорой медицинской помощи, имеющие специальное оборудование и специализированные машины. Полный комплекс реанимационных мероприятий осуществляется в специализированных отделениях или центрах.
Резюме
Смерть жизнеспособного человека во все времена являлась поводов для проведения попыток оживления. Развитие науки об оживлении - реаниматологии - позволило достаточно широко применять мероприятия, направленные на восстановление и поддержание жизни организма человека во всем многообразии его физиологических и социальных функций. Наступлению момента смерти предшествует период, который получил название терминальное состояние.
Терминальное состояние - собирательное понятие, включающее пограничное состояние между жизнью и смертью.
Показанием для проведения реанимации является такой период терминального состояния как клиническая смерть. В простейшие реанимационные мероприятия обязательно включают подготовительные мероприятия, искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца. Своевременное и грамотное оказание первой помощи при жизнеугрожающих ситуациях позволяет сохранить пострадавшим жизнь и существенно уменьшить риск их инвалидизации.
Вопросы для самопроверки:
1. Что такое реанимация?
2. Что включают терминальные состояния?
3. Каковы признаки предагонии, агонии и клинической смерти?
4. Чем проявляется клиническая смерть?
5. Какова последовательность реанимационных мероприятий?
6. Чем отличается цель реанимации при первой помощи и медицинской реанимации?
7. Каковы критерии эффективности реанимационных мероприятий при оказании первой помощи?
Реанимационные мероприятия - действия врача при клинической смерти, направленные на поддержание функций кровообращения, дыхания и оживление организма. Разделяют два уровня реанимационных мероприятий: базовая и специализированная реанимация. Успех реанимационных мероприятий зависит от трёх факторов:
Раннее распознавание клинической смерти;
Немедленное начало базовой реанимации;
Быстрое прибытие профессионалов и начало специализированной реанимации.
Диагностика клинической смерти
Для клинической смерти (внезапной остановки сердца) характерны следующие признаки:
Потеря сознания;
Отсутствие пульса на центральных артериях;
Остановка дыхания;
Отсутствие тонов сердца;
Расширение зрачков;
Изменение цвета кожных покровов.
При этом следует отметить, что для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно первых трёх признаков: отсутствие сознания, пульса на центральных артериях и дыхания. После постановки диагноза как можно быстрее следует начинать мероприятия базовой сердечно-лёгочной реанимации и при возможности вызвать бригаду профессионалов-реаниматологов.
Базовая сердечно-лёгочная реанимация
Базовая сердечно-лёгочная реанимация - первый этап оказания помощи, от своевременности начала которой зависит вероятность успеха. Проводят на месте обнаружения пациента первым лицом, владеющим её навыками. Основные этапы базовой сердечно-лёгочной реанимации сформулировал еще в 60-х годах XX века П. Сафар.
А - airway - обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
В - breathing - ИВЛ.
С - circulation - непрямой массаж сердца.
Перед началом осуществления этих этапов крайне важно уложить больного на жёсткую поверхность и придать ему положение на спине с приподнятыми ногами для увеличения притока крови к сердцу (угол подъема 30-45?С).
Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей
Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей проводят следующие мероприятия:
1. При наличии в ротовой полости сгустков крови, слюны, инородных тел, рвотных масс следует механически очистить её (голова при этом повёрнута на бок для профилактики аспирации).
2. Основной способ восстановления проходимости дыхательных путей (при западении языка и др.) - так называемый тройной приём П. Сафара (рис. 8-9): разгибание головы, выдвижение вперёд нижней челюсти, открывание рта. При этом следует избегать разгибания головы при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
3. После выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу «рот в рот».
Искусственная вентиляция лёгких
ИВЛ начинают сразу после восстановления проходимости верхних дыхательных путей, осуществляют по типу «изо рта в рот» и «изо рта в нос» (рис. 8-10). Первый способ предпочтительнее, реанимирующий делает глубокий вдох, охватывает своими губами рот пострадавшего и производит выдох. При этом пальцами следует зажимать нос пострадавшего. У детей применяют дыхание в рот и в нос одновременно. Существенно облегчает процедуру использование воздуховодов.
Общие правила ИВЛ
1. Объём вдувания должен быть около 1 л, частота примерно 12 раз в мин. Во вдуваемом воздухе содержится 15-17% кислорода и 2- 4% СО 2 , чего вполне достаточно, учитывая и воздух мёртвого пространства, близкий по составу к атмосферному.
2. Выдох должен длиться не меньше 1,5-2 с. Увеличение продолжительности выдоха повышает его эффективность. Вместе с тем, уменьшается возможность расширения желудка, что может привести к регургитации и аспирации.
3. Во время ИВЛ следует постоянно контролировать проходимость дыхательных путей.
4. Для профилактики инфекционных осложнений у реанимирующего можно использовать салфетку, носовой платок и др.
5. Главный критерий эффективности ИВЛ: расширение грудной клетки при вдувании воздуха и её спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпигастральной области свидетельствует о раздувании желудка. В этом случае следует проверить проходимость дыхательных путей или изменить положение головы.
6. Подобная ИВЛ крайне утомительна для реанимирующего, в связи с этим как можно раньше целесообразно перейти на ИВЛ с использованием простейших аппаратов типа «Амбу», что также повышает эффективность ИВЛ.
Рис. 8-9. Тройной приём П. Сафара: а - западение языка; б - разгибание головы; в - выдвижение нижней челюсти; г - открывание рта
Рис. 8-10. Виды искусственного дыхания: а - рот в рот; б - рот в нос; в - в рот и в нос одновременно; г - с помощью воздуховода; д - положение воздуховода и его виды
Непрямой (закрытый) массаж сердца
Непрямой массаж сердца также относят к базовой сердечно-лёгочной реанимации и проводят параллельно с ИВЛ. Компрессия грудной клетки приводит к восстановлению кровообращения вследствие следующих механизмов.
1. Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником благодаря наличию клапанов приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.
2. Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из лёгких и поступлению её к сердцу, что значительно способствует восстановлению кровотока.
Выбор точки для компрессии грудной клетки
Давление на грудную клетку следует производить по средней линии на границе нижней и средней трети грудины. Обычно, продвигая IV палец по средней линии живота вверх, реаниматор нащупывает мечевидный отросток грудины, прикладывает к IV пальцу ещё II и III, находя таким образом точку компрессии (рис. 8-11).
Рис. 8-11. Выбор точки компрессии и методика непрямого масса- жа: а - точка компрессии; б - положение рук; в - техника массажа
Прекардиальный удар
При внезапной остановке сердца эффективным методом может быть прекардиальный удар. Кулаком с высоты 20 см дважды производят удар по грудной клетке в точке компрессии. При отсутствии эффекта приступают к закрытому массажу сердца.
Техника закрытого массажа сердца
Пострадавший лежит на жёстком основании (для предупреждения возможности смещения всего тела под действием рук реанимирующего) с приподнятыми нижними конечностями (увеличение венозного возврата). Реанимирующий располагается сбоку (справа или слева), кладёт одну ладонь на другую и осуществляет надавливания на грудную клетку выпрямленными в локтях руками, касаясь пострадавшего в точке компрессии только проксимальной частью ладони, находящейся снизу. Это усиливает эффект давления и препятствует повреждению рёбер (см. рис. 8-11).
Интенсивность и частота компрессий. Под действием рук реаниматора грудина должна смещаться на 4-5 см, частота компрессий - 80-100 в мин, продолжительность давления и паузы примерно равны между собой.
Активная «компрессия-декомпрессия». Активную «компрессию- декомпрессию» грудной клетки для проведения реанимационных мероприятий стали использовать с 1993 ᴦ., но она ещё не нашла широкого применения. Её осуществляют с помощью аппарата «Кардиопамп», снабжённого специальной присоской и обеспечивающего активную искусственную систолу и активную диастолу сердца, способствуя и ИВЛ.
Прямой (открытый) массаж сердца
К прямому массажу сердца при реанимационных мероприятиях прибегают редко.
Показания
Остановка сердца при внутригрудных или внутрибрюшных (трансдиафрагмальный массаж) операциях.
Травма грудной клетки с подозрением на внутригрудное кровотечение и повреждение лёгких.
Подозрение на тампонаду сердца, напряжённый пневмоторакс, эмболию лёгочной артерии.
Травма или деформация грудной клетки, мешающая выполнению закрытого массажа.
Неэффективность закрытого массажа в течение нескольких минут (относительное показание: применяют у молодых пострадавших, при так называемой «неоправданной смерти», является мерой отчаяния).
Техника. Производят торакотомию в четвёртом межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, а I палец располагают на его передней поверхности и производят ритмичное сжатие сердца. При операциях внутри грудной полости, когда последняя широко раскрыта͵ массаж осуществляют двумя руками.
Сочетание ИВЛ и массажа сердца
Порядок сочетания ИВЛ и массажа сердца зависит от того, сколько человек оказывают помощь пострадавшему.
Реанимирующий один
Реанимирующий производит 2 вдоха, после чего - 15 компрессий грудной клетки. Далее данный цикл повторяют.
Реанимирующих двое
Один реанимирующий осуществляет ИВЛ, другой - непрямой массаж сердца. При этом соотношение частоты дыханий и компрессий грудной клетки должно составлять 1:5. Во время вдоха второй реанимирующий должен сделать паузу в компрессиях для профилактики регургитации из желудка. При этом при массаже на фоне ИВЛ через интубационную трубку делать такие паузы не нужно. Более того, компрессия на фоне вдоха полезна, так как больше крови из лёгких поступает в сердце и эффективным становится искусственное кровообращение.
Эффективность реанимационных мероприятий
Обязательное условие проведения реанимационных мероприятий - постоянный контроль их эффективности. Следует различать два понятия:
Эффективность реанимации;
Эффективность искусственного дыхания и кровообращения.
Эффективность реанимации
Под эффективностью реанимации понимают положительный результат оживления больного. Реанимационные мероприятия считают эффективными при появлении синусового ритма сердечных сокращений, восстановлении кровообращения с регистрацией систолического АД не ниже 70 мм рт.ст, сужении зрачков и появлении реакции на свет, восстановлении цвета кожных покровов и возобновлении самостоятельного дыхания (последнее не обязательно).
Эффективность искусственного дыхания и кровообращения
Об эффективности искусственного дыхания и кровообращения говорят, когда реанимационные мероприятия не привели ещё к оживлению организма (самостоятельное кровообращение и дыхание отсутствуют), но проводимые мероприятия искусственно поддерживают обменные процессы в тканях и удлиняют тем самым продолжительность клинической смерти. Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям:
1. Сужение зрачков.
2. Появление передаточной пульсации на сонных (бедренных) артериях (оценивается одним реанимирующим при проведении другим компрессий грудной клетки).
3. Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности).
При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реанимационные мероприятия продолжаются до достижения положительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных признаков, после чего реанимация может быть прекращена через 30 мин.
Медикаментозная терапия при базовой реанимации
В ряде случаев при проведении базовой реанимации возможно использование фармакологических препаратов.
Пути введения
При реанимации используют три способа введения препаратов:
Внутривенно струйно (при этом желательно вводить препараты через катетер в подключичной вене);
Внутрисердечно;
Эндотрахеально (при произведённой интубации трахеи).
Техника внутрисердечного введения
Пункцию полости желудочка производят в точке, расположенной на 1-2 см слева от грудины в четвёртом межреберье. При этом необходима игла длиной 10-12 см. Иглу вводят перпендикулярно коже; достоверный признак нахождения иглы в полости сердца - появление в шприце крови при подтягивании на себя поршня. Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не применяют из-за угрозы ряда осложнений (ранение лёгкого и др.). Этот метод рассматривают лишь в историческом аспекте. Единственное исключение - внутрисердечное введение эпинефрина в полость желудочка при открытом массаже сердца с использованием обычной инъекционной иглы. В других случаях вводят препараты в подключичную вену или эндотрахеально.
Препараты, используемые при базовой реанимации
В течение нескольких десятилетий при проведении базовой сердечно-лёгочной реанимации считали необходимым вводить эпинефрин, атропин, кальция хлорид и гидрокарбонат натрия. Сегодня единственным универсальным препаратом, применяемым при сердечно- лёгочной реанимации, является эпинефрин в дозе 1 мг (эндотрахеально - 2 мг), его вводят как можно раньше, впоследствии повторяя инфузии через каждые 3-5 мин. Основное действие эпинефрина при проведении сердечно-лёгочной реанимации - перераспределение кровотока от периферических органов и тканей к миокарду и мозгу благодаря его α-адреномиметическому эффекту. Эпинефрин возбуждает также β-адренореактивные структуры миокарда и коронарных сосудов, увеличивает коронарный кровоток и сократимость сердечной мышцы. При асистолии тонизирует миокард и помогает «запустить» сердце. При фибрилляции желудочков способствует переходу мелковолновой фибрилляции в крупноволновую, что повышает эффективность дефибрилляции.
Применение атропина (1 мл 0,1% раствора), гидрокарбоната натрия (4% раствор из расчета 3 мл/кг массы тела), лидокаина, кальция хлорида и других препаратов проводят по показаниям в зависимости от вида остановки кровообращения и вызвавшей её причины. В частности, лидокаин в дозе 1,5 мг/кг массы тела - препарат выбора при фибрилляции и желудочковой тахикардии.
Алгоритм базовой реанимации
Учитывая сложный характер необходимых действий при клинической смерти и желательную их быстроту, разработан ряд конкретных алгоритмов действий реанимирующего. Один из них (Ю.М. Михайлов, 1996) представлен на схеме (рис. 8-12).
Рис. 8-12. Алгоритм базовой сердечно-лёгочной реанимации
Основы специализированной сердечно-лёгочной реанимации
Специализированную сердечно-лёгочную реанимацию осуществляют профессионалы-реаниматологи с применением специальных средств диагностики и лечения. Необходимо отметить, что специализированные мероприятия проводят лишь на фоне базовой сердечно-лёгочной реанимации, дополняют или совершенствуют её. Свободная проходимость дыхательных путей, ИВЛ и непрямой массаж сердца - обязательные и главные компоненты всех реанимационных мероприятий. Среди проводимых дополнительных мероприятий по порядку их проведения и значимости можно выделить следующие.
Диагностика
С помощью уточнения анамнеза, а также специальных методов диагностики выявляют причины, вызвавшие клиническую смерть: кровотечение, электротравма, отравление, заболевание сердца (инфаркт миокарда), тромбоэмболия лёгочной артерии, гиперкалиемия и др.
Для тактики лечения важно определение типа остановки кровообращения. Возможно три механизма:
Желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков;
Асистолия;
Электромеханическая диссоциация.
От правильности распознавания механизма остановки кровообращения зависят выбор первоочередных лечебных мероприятий, результат и прогноз сердечно-лёгочной реанимации.
Венозный доступ
Обеспечение надёжного венозного доступа - обязательное условие проведения реанимационных мероприятий. Наиболее оптимальный - катетеризация подключичной вены. При этом сама катетеризация не должна задерживать или препятствовать проведению реанимации. Дополнительно возможно введение лекарств в бедренную или периферические вены.
Дефибрилляция
Дефибрилляция - одно из важнейших мероприятий специализированной реанимации, необходимая при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Мощное электрическое поле, создаваемое при дефибрилляции, подавляет множественные источники возбуждения миокарда и восстанавливает синусовый ритм. Чем раньше выполняют процедуру, тем выше вероятность её эффективности. Для дефибрилляции используют специальный аппарат - дефибриллятор, электроды которого располагают на больном, как это показано на схеме (рис. 8-13).
Мощность первого разряда устанавливают в 200 Дж, при неэффективности этого разряда второй - 300 Дж, а затем третий - 360 Дж. Интервал между разрядами минимальный - только для того, чтобы убедиться по электрокардиоскопу в сохранении фибрилляции. Дефибрилляцию можно повторять несколько раз. При этом крайне важно соблюдать технику безопасности: отсутствие контакта медицинского персонала с телом больного.
Интубация трахеи
Интубация должна быть осуществлена как можно раньше, так как это даёт следующие преимущества:
Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей;
Профилактика регургитации из желудка при непрямом массаже сердца;
Обеспечение адекватной управляемой вентиляции;
Возможность одновременного сжатия грудной клетки при вдувании воздуха в лёгкие;
Обеспечение возможности интратрахеального введения лекарственных веществ (препараты разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят через катетер дистальнее конца эндотрахеальной трубки, после чего делают 1-2 вдоха; доза препаратов по сравнению с внутривенным введением увеличивается в 2-2,5 раза).
Рис. 8-13. Схема расположения электродов при дефибрилляции
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия крайне разнообразна и во многом зависит от причины развития клинической смерти (основного заболевания). Наиболее часто используют атропин, антиаритмические средства, препараты кальция, глюкокортикоиды, гидрокарбонат натрия, антигипоксанты, средства восполнения ОЦК. При кровотечении первостепенное значение отводят гемотрансфузии.
Защита мозга
При реанимации всегда возникает ишемия мозга. Для её уменьшения используют следующие средства:
Гипотермия;
Нормализация кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса;
Нейровегетативная блокада (хлорпромазин, левомепромазин, дифенгидрамин и др.);
Снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера (глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота͵ атропин);
Антигипоксанты и антиоксиданты;
Препараты, улучшающие реологические свойства крови.
Вспомогательное кровообращение
В случае наступления клинической смерти при кардиохирургических операциях возможно использование аппарата искусственного кровообращения. Вместе с тем, применяют так называемое вспомогательное кровообращение (аортальная контрпульсация и др.).
Алгоритм специализированной реанимации
Специализированная сердечно-лёгочная реанимация - раздел медицины, подробное изложение которого есть в специальных руководствах.
Прогноз реанимационных мероприятий и постреанимационная болезнь
Прогноз восстановления функций организма после реанимации прежде всего связан с прогнозом восстановления функций головного мозга. Этот прогноз основан на длительности отсутствия кровообращения, а также на времени появления признаков восстановления функций головного мозга.
Эффективность реанимации, восстановление кровообращения и дыхания далеко не всегда свидетельствуют о полном восстановлении функций организма. Нарушения метаболизма во время остановки кровообращения и дыхания, а также при неотложных реанимационных мероприятиях приводят к недостаточности функций различных органов (мозга, сердца, лёгких, печени, почек), развивающейся после стабилизации параметров базовых жизненно важных систем. Комплекс возникающих в организме после реанимации изменений получил название «постреанимационной болезни».
Юридические и моральные аспекты
Показания к проведению реанимационных мероприятий
Вопросы о проведении и прекращении реанимационных мероприятий регулируют законодательные акты. Проведение сердечно-лёгочной реанимации показано во всех случаях внезапной смерти, и только по ходу её проведения уточняют обстоятельства смерти и противопоказания к реанимации. Исключение составляют:
Травма, не совместимая с жизнью (отрыв головы, размозжение грудной клетки);
Наличие явных признаков биологической смерти.
Противопоказания к проведению реанимационных мероприятий
Сердечно-лёгочная реанимация не показана в следующих случаях:
Если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному, и была не внезапной, а связанной с инкурабельным для настоящего уровня развития медицины заболеванием;
У больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии, при этом безнадёжность и бесперспективность реанимации должны быть заранее зафиксированы в истории болезни; к таким заболеваниям чаще относятся IV стадия злокачественных новообразований, тяжёлые формы инсульта͵ не совместимые с жизнью травмы;
Если чётко установлено, что с момента остановки сердца прошло более 25 мин (при нормальной температуре окружающей среды);
Если больные заранее зафиксировали свой обоснованный отказ от проведения реанимационных мероприятий в установленном законом порядке.
Прекращение реанимационных мероприятий
Сердечно-лёгочная реанимация может быть прекращена в следующих случаях.
Помощь оказывают непрофессионалы - при отсутствии признаков эффективности искусственного дыхания и кровообращения в течение 30 мин реанимационных мероприятий или по указанию специалистов-реаниматологов.
Помощь оказывают профессионалы:
Если по ходу проведения выяснилось, что реанимация больному не показана;
Если реанимационные мероприятия в полном объёме неэффективны в течение 30 мин;
Если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся медицинским воздействиям.
Проблемы эвтаназии
Различают два вида эвтаназии: активную и пассивную.
Активная эвтаназия
Это умышленное умертвление из сострадания по требованию пациента или без него. Она подразумевает активные действия врача и иначе принято называть «методом наполненного шприца». Подобные действия запрещены законами подавляющего большинства стран, их рассматривают как уголовное деяние - преднамеренное убийство.
Пассивная эвтаназия
Пассивная эвтаназия - ограничение или исключение особенно сложных лечебных методов, которые хотя и удлинили бы жизнь больного ценой дальнейших страданий, но не спасли бы её. Иначе пассивную эвтаназию называют «методом отложенного шприца». Особенно актуальна проблема пассивной эвтаназии в лечении крайне тяжёлых, неизлечимых заболеваний, при декортикации, тяжелейших врождённых пороках. Мораль, гуманность и целесообразность подобных действий врачей до сих пор обществом воспринимается неоднозначно, в подавляющем большинстве стран такие поступки не рекомендуемы. Все виды эвтаназии в России запрещены.
Реанимация (повторение, возобновление, оживление) – комплекс мероприятий, направленных на восстановление важнейших жизненных функций организма в целях оживления больного, находящегося в терминальном состоянии.
Терминальное (крайне тяжелое, критическое) состояние – обратимый процесс угасания жизненно важных функций организма. В терминальном состоянии выделяют три периода: предагональный, агональный и клиническую смерть. Они могут возникать при различных заболеваниях, травмах, отравлениях, несчастных случаях, утоплении, поражении электрическим током и т.д.
В предагональном состоянии сознание сохранено, но спутано, артериальное давление падает до нуля, пульс нитевидный, резко учащен, дыхание учащается и углубляется, затрудненное, кожа бледная.
В состоянии агонии артериальное давление и пульс не определяются, дыхание похоже на заглатывание воздуха, роговичный рефлекс и реакция зрачка на свет отсутствуют.
Клиническая смерть – это кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью.
Основные признаки: отсутствие пульса на сонной артерии; потеря сознания. При потере сознания более чем на 4 мин, но при сохранении пульса на сонной артерии имеет место кома, а не клиническая смерть. В этом случае необходимо повернуть пострадавшего на живот, очистить ротовую полость и приложить холод к голове. Нельзя оставлять человека в состоянии комы лежащим на спине. Следующий симптом клинической смерти – потеря чувствительности роговицы: роговица имеет очень высокую степень чувствительности, так как богато снабжена чувствительными нервными окончаниями; при минимальном раздражении роговицы у живого человека возникает моргание. Отсутствие роговичного рефлекса – ранний признак клинической смерти. Для определения наличия или отсутствия роговичного рефлекса можно осторожно прикоснуться к роговице кончиком носового платка (не пальцем !): если человек жив, веки моргнут. Следующие признаки – расширение зрачков, не реагирующих на свет (реакцию зрачков на свет надо проверять на обоих глазах, так как один из них может оказаться искусственным); отсутствие сердцебиения и самостоятельного дыхания (рис. 15.1). Продолжительность клинической смерти в обычных условиях – 3-6 мин. В течение этого времени человека можно начать возвращать к жизни при помощи реанимации. Охлаждение тела до 34–32 °С уменьшает чувствительность клеток головного мозга к кислородному голоданию, поэтому при гипотермии тела (например, при утоплении в холодной воде, в проруби) продолжительность клинической смерти увеличивается.
При стойкой и необратимой утрате функций организма, и в первую очередь коры головного мозга, говорят о наступлении биологической смерти , при которой любые реанимационные мероприятия противопоказаны, так как бесполезны.
Рис. 15.1. Определение пульса на сонной артерии
Признаки, констатирующие окончательную смерть: трупное охлаждение (наступление окончательной смерти достоверно при снижении температуры тела до 20 °С и ниже); трупные пятна (багрово-синюшные пятна на коже той поверхности тела, на которой оно лежит; появляются через 2-2,5 ч после смерти); трупное окоченение (затвердение мышц и тугоподвижность суставов при попытке насильно согнуть конечность; начинается через 2-4 ч после смерти, нарастает в течение 1,5-3 суток, затем исчезает, и мышцы вновь расслабляются); мутные сухие глаза (высыхание роговицы и слизистой оболочки глаз появляется через 1,5-2 ч после смерти, так как перестают функционировать слезные железы, вырабатывающие слезную жидкость; глаза мутнеют и не блестят); «кошачий глаз » (симптом возникает через 25-30 мин после смерти; при сжатии мертвого глаза зрачок приобретает щелевидную, как у кошки, форму).
Реанимация состоит из комплекса мероприятий, в который входят искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца.
При некоторых тяжелых заболеваниях и травматических повреждениях реанимация не будет иметь смысла и ее не следует начинать. Противопоказаниями к реанимации являются: злокачественные опухоли с метастазами, заболевание какого-либо органа или системы органов в стадии декомпенсации, т.е. когда приспособительные механизмы организма не способны компенсировать вызванные болезнью изменения; тяжелая травма черепа с размозжением головного мозга.
Рис. 15.2. Восстановление проходимости воздухоносных путей
Подготовка пострадавшего к реанимации :
Уложить его спиной на ровную жесткую поверхность (лучше – с несколько опущенным головным концом);
Расстегнуть стесняющую грудную клетку одежду и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей;
Открыть рот, осмотреть его полость и с помощью салфетки очистить от слизи, слюны, травы, песка, рвотных масс и т.д., вынуть съемные зубные протезы (рис. 15.2);
Для улучшения проходимости верхних дыхательных путей и предупреждения западения языка голову пострадавшего следует запрокинуть с помощью мягкого валика, подложенного под его плечи.
Непрямой (закрытый, наружный) массаж сердца представляет собой сжатия его между грудиной и позвоночником. Оказывающий помощь накладывает одну свою ладонь на другую (нельзя располагать ладонь нижней руки так, чтобы ее большой палец был направлен на спасателя !) и ритмично, с частотой до 60 раз в минуту, толчкообразно и сильно надавливает ими на нижнюю треть грудины пострадавшего по средней линии, не отрывая ладоней друг от друга и от тела реанимируемого (рис. 15.3). Во избежание травмы ребер пальцы надо приподнять, локтевые суставы – разогнуть для усиления давления (рис. 15.4). Неоднократно повторяемые смещения грудины на 3-5 см в сторону позвоночника приводят к сдавливанию сердца и выталкиванию из него крови, что и поддерживает кровоток в жизненно важных органах.
Рис. 15.3. Место упора основанием ладони на грудине при наружном массаже
Рис. 15.4. Положение кистей рук при закрытом массаже сердца
Признаками восстановления сердечной деятельности являются сужение зрачков, появление пульса на сонных артериях, повышение артериального давления, уменьшение цианоза.
Самым эффективным способом искусственной вентиляции легких является способ «рот в рот » (англичане назвали его «поцелуем жизни»). Этот способ еще называют методом донора: проводящий реанимацию («донор») делает глубокий вдох и, плотно прижав свои губы вокруг рта пострадавшего и зажав его нос, вдувает в его легкие воздух. Затем спасатель отклоняется для нового глубокого вдоха, освободив от сжатия ноздри пострадавшего и дав возможность воздуху пассивно выйти из его легких через свободные рот и нос за счет еще сохраняющейся эластичности легочной ткани (рис. 15.5).
Рис. 15.5. Искусственная вентиляция легких методом «рот в рот»: а – вдох; б – выдох
Преимущества описанного способа искусственной вентиляции легких :
Выдыхаемый воздух реаниматора содержит 17% кислорода, достаточные на данном этапе оживления для усвоения легкими пострадавшего;
Выдыхаемый воздух реаниматора содержит также 4% углекислого газа, который возбуждает дыхательный центр и стимулирует восстановление самостоятельного дыхания;
По сравнению с другими приемами искусственной вентиляции легких этот способ обеспечивает больший объем воздуха, поступающего в легкие пострадавшего.
Недостаток у ИВЛ методом «рот в рот» один – наличие у «донора» психологического барьера перед прикосновением губами к чужому мертвому лицу (даже через ткань), а также естественное чувство самосохранения.
ИВЛ способом «рот в нос» используется при ранении челюстной области или при невозможности раскрыть пострадавшему рот. Техника проведения искусственного дыхания такая же, только воздух пострадавшему вдувают в нос, рот при этом ему закрывают. Выдох происходит пассивно.
Если невозможно произвести дыхание «рот в рот» или «рот в нос» (ранение носа и челюстей, на пострадавшем надет противогаз, респиратор и т.д.), используется ручной способ искусственного дыхания по Сильвестру : оказывающий помощь становится на колени у изголовья лежащего на спине пострадавшего (глядя вдоль его тела), берет его руки за предплечья около кистей и на счет «раз-два» заводит их за голову оживляемого (на себя), прижимая к земле – происходит вдох. На счет «три-четыре» сгибает руки пострадавшего в локтевых суставах, приводит их к грудной клетке и надавливает на нее – происходит выдох. Частота дыхания – 16-18 в минуту, если помощь оказывают двое.
Последовательность выполнения основных мероприятий сердечно-легочной реанимации (СЛР).
1. Срочно вызвать реанимационную бригаду.
2. Оценить место происшествия с точки зрения безопасности для всех участников работы.
3. Констатировать наличие признаков клинической смерти у пострадавшего.
4. Уложить его спиной на ровную жесткую поверхность, освободить грудную клетку, расстегнуть поясной ремень.
5. Обеспечить проходимость дыхательных путей, подложив под плечи пострадавшего мягкий валик для максимального запрокидывания головы.
6. В случае внезапной остановки сердца (при электротравме, утоплении) произвести прекардиальный удар: с расстояния 20-30 см нанести отрывистый удар кулаком по нижней трети грудины, прикрыв двумя пальцами мечевидный отросток, для возбуждения автоматической системы сокращения сердца (рис.15.6).
Рис. 15.6. Выполнение удара по нижней трети грудины (прекардиальный удар)
7. Через 2-3 с оценить эффективность прекардиального удара, проверив наличие пульса на сонной артерии.
8. Если пульса нет, начать непрямой массаж сердца 15-кратным нажатием на грудину.
9. Присоединить ИВЛ – выполнить два полных вдувания рот в рот. Если под плечами пострадавшего нет мягкого валика, для запрокидывания головы при каждом вдувании необходимо рукой приподнимать его шею. Затем продолжить реанимацию по схеме:
Если работает один спасатель, он чередует 15 нажатий на грудину с двумя-тремя вдуваниями;
Если работают два и более спасателей, то через каждые пять нажатий делается одно вдувание (рис. 15.7). Через каждые 3-5 мин следует прерываться для контроля эффективности реанимации по пульсу на сонной артерии и состоянию зрачков (по их ширине и реакции на свет).
Прекращать реанимацию можно лишь по прибытии реанимационной бригады. Если через 30-40 мин от начала реанимационных мероприятий сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими и не имеют тенденции к сужению, реакция их на свет отсутствует, можно считать, что в организме наступили необратимые изменения и гибель мозга и реанимацию целесообразно прекратить. При появлении явных признаков биологической смерти реанимация может быть прекращена раньше.
Рис. 15.7. Сердечно-легочная реанимация, проводимая: а – одним человеком; б – двумя
Реанимацию следует продолжать в случаях:
Оживления ребенка;
Гипотермии тела пострадавшего, когда констатировать смерть нельзя до проведения активного согревания;
Утопления, особенно в холодной воде;
Повторной остановки сердца после восстановления сердечной деятельности.
Если проведение искусственного дыхания способом «рот в рот» представляет угрозу для жизни и здоровья спасателя (например, отравление пострадавшего ядовитыми газами или инфицирование – туберкулез, сифилис, гепатит, СПИД довольно широко распространены в настоящее время), то можно ограничиться проведением только непрямого массажа сердца, который попутно является и так называемым безвентиляционным вариантом реанимации. Ведь при каждом интенсивном надавливании на грудную клетку из нее выталкивается 3000-4000 мл воздуха, что равно активному выдоху. После каждого нового продавливания грудной клетки на 3-5 см она опять поднимается в исходное положение, т.е. происходит пассивный вдох, при котором воздух поступает в легкие. Конечно, это менее эффективно, чем ИВЛ малоприятным способом, но, как показывает практика, лучше делать безвентиляционный вариант, чем не делать ничего, совсем отказавшись от оказания помощи.
Вопросы для самоконтроля
1. Что такое терминальное состояние?
2. Какой основной процесс развивается в организме после остановки сердца и дыхания?
3. Какой фактор увеличивает устойчивость головного мозга к гипоксии?
4. Что такое клиническая смерть?
5. Каковы вероятные и достоверные признаки клинической смерти?
6. Какие признаки отличают клиническую смерть от комы?
7. Что такое биологическая смерть?
8. Каковы достоверные признаки биологической смерти?
9. Каковы показания и противопоказания к реанимации?
10. Какова подготовка к реанимации?
11. Что входит в комплекс сердечно-легочной реанимации?
12. Что такое прекардиальный удар? В каком месте, для чего и как он наносится?
13. В чем состоят особенности проведения непрямого массажа сердца у взрослых и детей?
14. В чем состоят особенности проведения ИВЛ у взрослых и детей?
15. Возможна ли реанимация без ИВЛ? Как называется этот вариант реанимации?
Тест
1. Достоверным признаком биологической смерти является:
а) падение АД;
б) тугоподвижность суставов;
в) отсутствие сознания;
г) бледность кожи и слизистых оболочек.
2. Абсолютный признак клинической смерти – это:
а) давящая боль в области сердца;
б) отсутствие пульса на сонной артерии;
в) «кошачий глаз»;
г) бледность кожи.
3. Если пострадавший находится без сознания и у него нет пульса на сонной артерии и дыхания, следует:
а) перевернуть пострадавшего на живот;
б) дать понюхать нашатырный спирт;
в) приступить к искусственной вентиляции легких и непрямому массажу сердца;
г) применить безвентиляционный вариант реанимации.
4. Компрессии на грудину взрослому человеку осуществляются:
а) всей ладонной поверхностью кисти со сгибанием рук в локтевых суставах;
б) всей ладонной поверхностью кисти без сгибания рук в локтевых суставах;
в) проксимальной частью ладонной поверхности со сгибанием рук в локтевых суставах;
г) проксимальной частью ладонной поверхности без сгибания рук в локтевых суставах.
5. Признаком остановки сердца является отсутствие пульса на артериях:
а) лучевых;
б) сонных;
в) подмышечных;
г) бедренных.
6. В ходе проведения реанимационных мероприятий прекардиальный удар наносится:
а) в верхнюю треть грудины;
б) нижнюю треть грудины на уровне мечевидного отростка;
в) область четвертого межреберья по левой подмышечной линии;
г) нижнюю треть грудины выше мечевидного отростка.
7. При проведении закрытого массажа сердца взрослому человеку грудина смещается вниз:
а) на 4-6 см;
8. При проведении реанимационных мероприятий пострадавший должен лежать:
а) на мягкой поверхности строго горизонтально;
б) мягкой поверхности с приподнятым головным концом;
в) жесткой поверхности с приподнятым ножным концом;
г) жесткой поверхности с опущенным ножным концом.
9. Число вдуваний в одну минуту при проведении ИВЛ взрослому человеку составляет:
10. Один из признаков клинической смерти – отсутствие пульса на артерии:
а) сонной;
б) локтевой;
в) лучевой;
г) височной.
11. Явные трупные признаки – это:
а) отсутствие сердцебиения и дыхания;
б) расширение зрачков и синюшный цвет кожи;
в) помутнение глаз и трупные пятна;
г) снижение температуры тела до 35 °C.
12. Если в процессе реанимации у пострадавшего появились самостоятельное дыхание и пульс, но сознание не вернулось, его надо уложить:
а) на живот;
б) правый бок;
в) левый бок;
13. Безвентиляционный вариант реанимации – это:
а) искусственное дыхание «рот в рот» без применения непрямого массажа сердца;
б) непрямой массаж сердца без применения дыхания «рот в рот» (или в нос);
в) понятия «безвентиляционная реанимация» и «сердечно-легочная реанимация» идентичны;
г) использование для оживления ручных способов искусственного дыхания (Сильвестра, Каллистова и др.).
14. Среди приведенных высказываний выберите верное:
а) если человек не дышит, то у него в крови нет кислорода и проводить непрямой массаж сердца бессмысленно;
б) если человек не дышит, необходимо преодолеть чувство брезгливости и начать ИВЛ способом «рот в рот» (или в нос);
в) если человек не дышит, не стоит настаивать на проведении ИВЛ способом «рот в рот», достаточно провести непрямой массаж сердца;
г) реанимация может быть эффективной, только если применить весь ее комплекс.
15. При развитии умирания определяющим процессом является:
а) авитаминоз;
б) гипоксия;
в) снижение функции почек;
г) падение иммунитета.
16. Длительность клинической смерти в обычных условиях ограничена минутами:
17. Достоверным признаком биологической смерти является:
а) резкая бледность кожи;
б) отсутствие дыхания;
в) отсутствие пульса на лучевой артерии;
г) щелевидный зрачок при сжатии глаза.
18. Реанимация в полном объеме необходима при:
а) глубоком обмороке;
б) тяжелом повреждении головного мозга;
в) поражении техническим или природным током;
г) коллапсе.
19. Выберите правильные действия реаниматора при проведении непрямого массажа сердца и определите порядок оказания помощи:
а) на нижнюю треть грудины наложите свои ладони одна на другую, пальцы приподнимите, руки выпрямите;
б) положите пострадавшего на кушетку;
в) встаньте на колени слева от пострадавшего;
г) нажимайте на грудь пострадавшего каждую секунду и прямыми руками, помогая весом своего тела;
д) положите пострадавшего на ровную жесткую поверхность;
е) положите на область сердца пострадавшего две ладони рядом, пальцы приподнимите, руки выпрямите.
20. При подозрении на клиническую смерть пострадавшего убедитесь в отсутствии у него:
а) отеков на нижних конечностях;
б) самостоятельного дыхания;
в) температурной чувствительности;
г) пульса на лучевой артерии;
е) рефлексов;
ж) реакции зрачков на свет;
з) пульсации сонной артерии;
21. Составьте фразу из предложенных ниже фрагментов:
а) …восстановления жизненных…
б) …отсутствие кровообращения и обеспечения клеток тела кислородом в течение…
в) …при клинической смерти, несмотря на…
г) …всех тканей организма, поэтому имеется возможность…
д) …некоторого времени, сохраняется жизнеспособность…
е) …функций организма за счет реанимации…
22. Дополните фразу.
Восстановление или временное замещение утраченных жизненно важных функций организма при помощи определенных внешних воздействий называется … .
23. Дополните фразу.
Состояния, относящиеся к конечной стадии жизни, которые характеризуются обратимостью угасания функций организма, называются … .
24. Вставьте пропущенное слово.
… вариант реанимации представляет собой проведение непрямого массажа сердца без применения ИВЛ.
Прекращение реанимации
Разрешается прекратить реанимацию только в двух случаях;
ü Если восстановилась деятельность жизненно важных органов;
ü Если усилия, направленные на восстановление жизненно важных функций организма оказались безуспешными.
Согласно инструкции по определению момента смерти человека, отказом от применения или прекращению реанимационных мероприятий, утвержденной Минздравом РФ от 10.04.1997г., отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допустимы только при констатации биологической смерти или нарушении этих мер абсолютно песперспективными, а именно;
1. При развитии признаков биологической смерти, до истечения 30 минут с момента их возникновения в случаях:
ü наступлением состоянием биологической смерти
ü на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятии, показанных данному борному;
ü наличия у больного хронического заболевания в терминальной стадии (безнадежность состояния и бесперспективность оживления определяется консилиумом специалистов лечебно- профилактического учреждения, в котором устанавливается факт использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме симптоматических). Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначенным руководителем учреждения;
ü наличия несовместимой с жизнью травмы любого вида (устанавливается консилиумом специалистов). Решение консилиума заносится в историю болезни.
2. При проведении во внебольничных условиях первичных реанимационных мероприятий (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, непрямого массажа сердца дыхание изо рта в рот или нос) при отсутствии возможности привлечения или позднего прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи для проведения полного реанимационного комплекса.
Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановление сердечной деятельности и не появились признаки восстановления центральной нервной системы (как минимум сужение -зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления функции центральной нервной системы, реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций центральной нервной системы.
3. При возникновении опасности для здоровья проводящего оживление лица или ситуации, представляющей утробу окружающим лицам
4. При проведении реанимационных мероприятий в виде полного реанимационного комплекса бригадой специалистов в случаях:
Невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или водителя ритма при наступления «смерти сердца» (полное электрическое молчание на ЭКГ в течение 30 минут и более при непрерывной записи без каких-либо, даже фрагментарных, признаков электрической активности.).
Стойкая фибрилляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибрилляцией.
Неэффективности в течении одного часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий по восстановлению функции центральной нервной системы (как минимум сужения зрачков и появление самостоятельного дыхания). Обязательным условием при этом является отсутствие у оживляемого гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов.
В обоих вышеуказанных случаях пункта 4 реанимация прекращается. Если, при отсутствии возможности использования аппаратного искусственного кровообращения, с помощью массажа сердца (непрямого или прямого), искусственной вентиляции легких, соответствующей медикаментозной к инфузионной терапии не удается в течении длительного времени возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями.
