Лечение переломов у собак и кошек. Переломы у собак

С.А.Ерофеев., Н.В.Петровская, А.А.Еманов Российский научный центр «Восстановительной травматологии и ортопедии» им. акад. Г.А. Илизарова, г. Курган

Источник: материалы Московского международного ветеринарного конгресса

Лечение животных с переломами обеих костей предплечья остается актуальной проблемой современной ветеринарной травматологии. При данном виде травмы исключается опорно-двигательная функция грудной конечности в целом и без оказания квалифицированной ветеринарной помощи животное может остаться «инвалидом». По нашим данным, переломы костей предплечья составляют 15%, от общего числа переломов длинных трубчатых костей. Для лечения переломов предплечья, мы применяем метод чрескостного остеосинтеза, разработанный Г.А.. Илизаровым в середине прошлого столетия. Данный метод позволяет обеспечить одинаково благоприятные условия для сращения отломков лучевой и локтевой костей. Одним из основных условий успешного применения чрескостного остеосинтеза является знание топографической анатомии сегмента. Это необходимо для того, чтобы при проведении спиц, исключить повреждения сосудов и нервов, избежать травматизации основных мышечных массивов и не допустить фиксацию сухожильно-апоневротических образований.

Целью настоящего исследования явилась разработка методики проведения спиц на разных уровнях предплечья, и проведение анализа результатов лечения собак с переломами данной области.

Предлагаемая безопасная методика остеосинтеза предплечья основана на литературных данных по анатомии, топографической анатомии (А.И.Акаевский.,1984, Б.М. Хромов и др., 1972, Coy Альфа, 1996, J.S.Boyd.,1998, H.A Слесаренко, 2000), а также на результатах собственных исследований ангиограмм, анатомических препаратов и пироговских срезов.

На проксимальном уровне предплечья фиксацию отломков осуществляем парой взаимоперекрещивающихся спиц, под углом 65-70˚, которые, во избежание попадания в локтевой сустав, располагаются на 1,0 - 1,5 см дистальнее головки лучевой кости. При отсутствии возможности пальпации головки лучевой кости, ориентирами для проведения спиц служат костные выступы: надмыщелки плечевой кости и локтевой отросток. Спицы необходимо проводить через середину поперечника костей на расстоянии друг от друга, равном толщине опоры. Спицы фиксируем в натянутом состоянии на разных плоскостях дуги, которая обращена открытой частью краниально, для сохранения анатомо-физиологической функции локтевого сустава.

Одну из спиц проводим через обе кости предплечья с латеральной поверхности, в косо-сагиттальной плоскости. Точка вкола располагается на уровне лучевой шероховатости, от которой отступаем до середины лучевой кости, в каудо-медиальном направлении. На своем пути спица проходит через общий разгибатель пальцев, поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, необходимо миновать общую межкостную артерию.

Вторую спицу - через локтевую кость с медиальной поверхности, во фронтальной плоскости. Вкол производим на середине лучевого сгибателя запястья оставляя краниальнее на 2-3 мм сосудисто-нервный пучок (срединные артерия, вена и нерв). На своем пути спица неизбежно фиксирует лучевой и локтевой сгибатели запястья.

На дистальном уровне предплечья через отломки проводим три спицы, которые фиксируем в кольцевой опоре. Ориентирами для их проведения служат вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, от которых отступаем 2-2,5 см. У молодых животных перекресты спиц необходимо проводить вне зон роста. Одну спицу проводим через обе кости в плоскости близкой к фронтальной, с точкой вкола со стороны локтевой кости. При этом спица проходит через межсухожильную дистальную мышцу, минуя краниальную межкостную и локтевую артерии.

Две другие спицы - через лучевую и локтевую кости в косо-сагиттальных плоскостях, с углом перекреста 65-70˚ по отношению друг к другу, при этом остается интактной медио-каудальная поверхность, на которой сгруппированы сухожилия мышц-сгибателей.

Плоскость проведения спиц на разных уровнях сегмента должна быть перпендикулярна оси отломков.

Вне зависимости от уровня перелома через диафизарный отдел каждого отломка для завершения их репозиции и обеспечения стабильности фиксации проводим спицы с последующим закреплением в соответствующих кольцевых опорах. Плоскость их проведения, как правило, фронтальная, отступая 1,5-2 см от линии перелома. Ориентиром для определения точек вкола служат проекционные линии срединной артерии и нерва. В зависимости от клинической ситуации для репозиции и фиксации отломков используем спицы с упорной площадкой.

Возраст животных колебался от 3,5 месяцев до 7 лет. Причинами возникновения переломов в 57,9% случаев явилась бытовая травма, в 34,2% - автодорожная и в 7,9% - огнестрельные ранения. Наиболее часто поступали собаки с закрытыми повреждениями (81,6%). По характеру переломы распределись следующим образом: поперечные - 51,3%; косые - 16,2%; оскольчатые - 18,9%. Повреждения нижней трети предплечья составили 63,1% случаев, средней трети - 23,7% и верхней трети - 13,2%. По мнению Coy Альфа (1996), преобладание повреждений в нижней трети сегмента связано с отсутствием мышечных брюшков в дистальной части предплечья.

Прием животного начинался со сбора анамнеза, общего осмотра, оценки локального статуса и рентгенографического исследования поврежденного сегмента. Противопоказаниями к остеосинтезу служили повреждения внутренних органов, сопутствующие инфекционные и кожные заболевания. Оперативное вмешательство осуществлялось в среднем на третьи сутки после травмы при обязательном письменном согласии владельца.

На основании рентгенологической картины поврежденного сегмента, в двух стандартных проекциях, до операции, в зависимости от уровня перелома, собирался модуль аппарата. При повреждении средней трети предплечья аппарат состоял из четырех опор (дуга, 3 кольца); при переломах верхней и нижней трети - из трех опор (дуга, 2 кольца). В зависимости от длины предплечья, у мелких собак, использовали две опоры (дуга, кольцо) и кронштейны.

Чрескостный остеосинтез выполнялся в операционной с соблюдением правил асептики и антисептики. Под внутривенным барбитуровым наркозом с предварительной премедикацией (рометар, дроперидол, атропин) в соответствующих дозах. Животное фиксировали в боковом положении со стороны здоровой конечности. Операционное поле обрабатывали 5% спиртовым раствором йода.

Ориентируясь на данные рентгенологической картины, проводили предварительную ручную репозицию отломков, что позволяло устранить грубое смещение. Наложение аппарата начинали с проведения по одной спице, через локтевую кость на проксимальном уровне, и через обе кости на дистальном. Аппарат центрировали относительно оси предплечья и осуществляли дистракцию по стержням для устранения смещения по длине. Затем проводили на проксимальном уровне спицу через обе кости, а на дистальном - две спицы отдельно через лучевую и локтевую кости. При повреждении эпифизов костей предплечья, проводили спицу через пястные кости для стабильной фиксации дистальных отломков. Качество репозиции контролировали пальпаторно и с помощью инъекционных игл. На 1-1,5 см в обе стороны от линии перелома, вкалывали по одной игле перпендикулярно оси каждого отломка. Расположение канюль игл на одном уровне указывало на отсутствие смещения отломков.

Такой прием исключал рентгенологический контроль во время операции. Дальнейшее проведение репозиционно-фиксационных спиц в средней трети зависело от смещения отломков. В каждой опоре спицы натягивались с помощью тарированного спиценатягивателя. Нагрузка на спицу зависела от вида (дуга, кольцо), диаметра, толщины и материала из которого сделана опора. Так, например, при диаметре 100 мм, толщине 5 мм в стальной дуге натяжение первой спицы производили с усилием в 90 кг, второй - 80 кг, в кольце - первую - 100 кг, вторую - 110 кг. Операция завершалась контрольной рентгенографией сегмента.

Дальнейшее лечение животных проводили амбулаторно. Владельцы получали рекомендации по уходу за собакой:

В первые два дня обезболивающие препараты (анальгин, баралгин);
-при открытых переломах - курс антибиотикотерапии;
-туалет мягких тканей возле спиц;
-контроль за состоянием аппарата и его изоляция матерчатым чехлом;
-проводка на поводке и пассивная работа с суставами грудной конечности;

Врачебный контроль по возможности проводили еженедельно, рентгенологический - через одну неделю после операции и через каждые две - три недели последующей фиксации. Консолидацию перелома определяли по совокупности рентгенологических и клинических признаков сращения. Продолжительность фиксации конечности в аппарате до наступления сращения колебалась от 14 до 65 дней, что зависело от возраста животного и тяжести травмы. Средние сроки сращения составили 32,8±1,7 дней.

Таким образом, применение чрескостного остеосинтеза при переломах костей предплечья у собак, обеспечивает репозицию, стабильную фиксацию отломков и сохранение кровоснабжения сегмента. Метод позволяет в короткие сроки восстановить функцию поврежденной конечности и добиться положительных анатомо-функциональных результатов лечения.

Summary
Yerofeyev S.A., Petrovskaya N.V., Yemanov A.A. Transosseous osteosynthesis of canine forearm eones. Russian Ilizarov Scientific Centre "Restorative Traumatology and Orthopaedics", Kurgan, Russia.
Thus, use of transosseous osteosynthesis for fractures of canine forearm bones provides reposition, stable fixation of fragments and maintenance of segmental blood supply. The technique allows to restore function of the limb involved and obtain positive anatomic-and-functional results of treatment in a short time.

Для лечения переломов традиционно использовалось применение иммобилизирующей повязки (гипс), этот метод лечения имеет ряд недостатков - развитие атрофии мышц конечности, частое неправильное сращение костей, образование пролежней под повязкой, нарушение кровоснабжения костей и мягких тканей. Все эти осложнения заставили отказаться от широкого применения гипса для лечения переломов, поэтому сейчас этот метод лечения используется только для лечения трещин. Более современный метод лечения переломов - это остеосинтез - операция по хирургическому сопоставлению отломков кости с применением фиксирующих металлоконструкций.

Виды остеосинтеза:

1. Интрамедуллярный остеосинтез - применяется для лечения переломов длинных трубчатых костей. При таком способе внутрь кости устанавливается специальный штифт или спица. Но существуют и ограничения у этого метода - так, он не подходит для лечения переломов костей таза, черепа, позвоночника, челюсти, а также для лечения оскольчатых переломов.

Перелом бедра у хорька

Применение интрамедуллярного остеосинтеза при переломе бедра

2. Накостный остеосинтез - при таком способе металлическая пластина прикрепляется к костям при помощи специальных болтов. В результате этого достигается хорошая стабилизация обломков костей. Таким методом можно лечить не только переломы трубчатых костей, но и повреждения таза, черепа, позвоночника, лопатки и др. Отрицательной стороной этого метода является достаточно высокая стоимость операции, связанная с применением дорогостоящих материалов (пластин, болтов и специальных инструментов).

Перелом предплечья у собаки

Накостный остеосинтез

Огнестрельное ранение в нижнюю челюсть с переломом обеих ветвей нижней челюсти

Вид после остеосинтеза

3. Внеочаговый остеосинтез - применяется для лечения не только переломов, но и вывихов, и заключается в проведении спиц через кость выше и ниже места перелома с их последующей фиксацией снаружи специальным полимером. Плюсы этого метода заключаются в относительной дешевизне расходных материалов, быстроте проведения операции, надежности фиксации обломков. Недостатком этого метода является невозможность наложения аппарата внешней фиксации у крупных и гигантских пород собак.

Рентгеновский снимок после проведения внеочагового остеосинтеза

4. Комбинированный остеосинтез - заключается в применении нескольких вышеперечисленных способов и применяется, в основном, при сложных оскольчатых переломах.

Кошка со сложным оскольчатым переломом бедра

Кошка после комбинированного остеосинтеза

Межмыщелковый перелом плечевой кости у собаки

После проведения остеосинтеза

Отдельно стоит рассмотреть переломы таза. Как правило, такие травмы получают собаки в результате автотравм, а кошки при падении с большой высоты. При повреждении костей таза обычно переломы множественные, что делает их наиболее сложными в практике врача-травматолога.

Множественные переломы таза у собаки. Справа - перелом лонной и седалищной костей, слева - перелом вертлужной впадины.

Та же собака после проведенного остеосинтеза

Применение компрессионной пластины при сложном переломе вертлужной впадины

В нашей ветеринарной клинике накоплен большой опыт применения всех видов остеосинтеза у животных всех размеров, что позволяет подходить к лечению каждого случая индивидуально и рекомендовать наиболее оптимальный метод реконструктивно-восстановительной хирургии.

Цены, руб.

Цена указана без учета расходных материалов и дополнительных работ

Доброго времени суток. В Вашей клинике была сделана операция собаке (лабрадор) ПКС, методом TPLO. 16.04.2019 будет месяц. Предстоит аналогичная на второй лапе. Но есть желание стерилизовать собаку эндоскопическим методом как можно скорее. 16.05.2019 нам необходимо к Вам на контрольный прием и рентген. Возможно ли в этот же день провести операцию по стерилизации собаки? Или рано? И все эти манипуляции могут навредить скорейшему выздоровлению собаки (учитывая факт частоты применения анестезии и др. медицинских препаратов), а также курсу восстановления по разработке оперированной лапе. Спасибо! Ирина

Вопрос: можно ли одновременно делать операцию TPLO и стерилизацию?

Здравствуйте! Да, все можно сделать одновременно. На процесс восстановления это никак не влияет.

Здравствуйте! У собаки 2 года назад была ОПН после наркоза. Уже два года, как анализы в норме. Собаке сейчас 8 лет. После каждой течки у неё тяжелые ложняки. Собака не рожавшая. Можно ли её стерилизовать? Какой наркоз лучше применить? Очень боюсь теперь наркоза. Татьяна

Вопрос: можно ли стерилизовать собаку если была ОПН после наркоза?

Здравствуйте! Стерилизация показана. Риски с учетом нормальных анализов не больше, чем у остальных плановых пациентов. Используется пропофоловый наркоз.

Denis J. Marcellin-Little, DEDV, DipACVS, DipECVS Университет штата Северная Каролина, США

Денис Дж. Марселлин-Литтл — ассистент профессора кафедры ортопедической хирургии, Отдел медицины домашних и экзотических видов животных Ветеринарного колледжа Университета штата Северная Каролина, США

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Переломы плечевой кости у собак встречаются часто и составляют 10% всех случаев переломов конечностей. Обычно они являются следствием транспортных происшествий, падений, огнестрельных ранений и небольших травм.
• Известно три классических типа переломов плечевой кости: примерно 20% всех переломов составляют физарные переломы у молодых собак; 50% — диафизарные переломы, наблюдающиеся при более сильных травмах (половина этих переломов — оскольчатые); около 20% — мыщелковые переломы у взрослых собак, наблюдающиеся как следствие недостаточного окостенения мыщелка плечевой кости.
• В большинстве случаев переломы плечевой кости требуют хирургического лечения. Мыщелковые переломы хорошо излечиваются с помощью винта, стягивающего костные фрагменты. Несмещенные диафизарные переломы могут быть восстановлены путем введения внутрь кости стержня и фиксации обломков кости проволокой, смещенные переломы подобного типа — установкой пластинок на фрагменты кости, внутренних фиксирующих гвоздей или внешних фиксаторов.
• Для помощи в восстановлении степени подвижности локтя и функции конечности полезна ранняя послеоперационная физиотерапия. С точки зрения автора, физиотерапия играет важнейшую роль в успехе лечения переломов плечевой кости у собак.

ВВЕДЕНИЕ

Переломы плечевой кости у собак широко распространены. По данным одной из последних эпидемиологических работ, из 30140 случаев переломов у собак на долю плечевой кости приходится 34% всех переломов передних конечностей и 10% общего количества переломов (1). Переломы такого рода встречаются у собак всех пород и возрастов. Переломы могут возникать в проксимальной части плечевой кости (в головке кости, в зоне большого бугорка), в трубчатой части кости (диафизе), в дистальной части (в области мыщелка, средней или латеральной надмыщелковой зоне). Иногда наблюдаются комбинированные переломы сразу в нескольких из указанных областей.

В этой статье рассматриваются вопросы этиологии, проявления, клинической симптоматики, диагностики и лечения переломов плечевой кости у собак. Клинические данные основаны на предыдущих работах (2-7) и на ретроспективном анализе 243 проконтролированных случаев переломов плечевой кости у собак, помещенных в ветеринарную учебную лечебницу при Колледже ветеринарной медицины Университета штата Северная Каролина в период с сентября 1983 г. по ноябрь 1995 г.

Все типичные переломы плечевой кости можно разделить на 3 вида. Во-первых, это мыщелковые переломы кости, наблюдающиеся при небольших травмах, обычно вследствие падения с высоты трех и менее футов, у молодых, не достигших половой зрелости собак (5). Во-вторых, переломы, в основном, диафиза плечевой кости, возникающие в результате дорожно-транспортных происшествий у взрослых собак. В-третьих, взрослые собаки некоторых пород предрасположены к мыщелковым переломам плечевой кости при небольших травмах или даже без видимой травмы. Эти переломы связаны с неполным окостенением области мыщелка плечевой кости у таких пород (8). К такого рода переломам предрасположены следующие породы: коккер-спаниели (8-11); спрингер-спаниели (4,10,12); английские спаниели (8,9); Кавалер-Кинг-Чарльз-спаниели (4,12); лабрадоры-ретриверы (13) и, реже, метисы (8).

Проявления

Переломы плечевой кости встречаются у собак всех пород. В данном исследовании такие переломы были представлены у собак 52 пород. Наиболее часто они наблюдались у английских спаниелей, датских догов и лабрадоров-ретриверов (Таблица 1). Наименее подвержены этому типу травм карликовые пудели (доверительный интервал 0,01-0,95). Однако, по данным других авторов, которые проанализировали статистику 189 мыщелковых переломов плечевой кости у собак 58 пород, наиболее подверженными этой травме оказались английские и французские бульдоги, йоркширские терьеры и карликовые шнауперы, причем не было выявлено достоверного влияния размера пород на частоту таких переломов (7).

Три четверти всех мыщелковых переломов плечевой кости у щенков происходят в возрасте от 3 до 5 месяцев (7). Частота переломов, полученных вследствие дорожно-транспортных происшествий, не зависела от возраста животных. В среднем, возраст собак, получивших перелом плечевой кости при таких происшествиях, составлял 4 года. В группе коккер-спаниелей с переломами вследствие неполного окостенения мыщелка плечевой кости средний возраст был 6 лет (интервал — от 2 до 11 лет).

Не выявлено зависимости частоты мыщелковых переломов у щенков от их пола. Однако на основании анализа всей выборки собак, лечившихся в ветеринарной лечебнице при Университете штата Северная Каролина, следует, что риск получить перелом плечевой кости наиболее высок у здоровых кобелей (доверительный интервал — от 1,87 до 3,16). У кастрированных кобелей этот риск значительно ниже (доверительный интервал — 0,4-0,94), еще ниже риск перелома у сук (доверительный интервал — 0,24-0,5). У коккер-спаниелей кобели (как нормальные, так и кастрированные) по сравнению с суками отличались в 3-5 раз большей частотой переломов, связанных с недостаточным окостенением мыщелка плечевой кости.

Вес животных на частоту переломов плечевой кости практически не влиял. Хотя в одном из исследований было показано, что более тяжелые коккер-спаниели чаще получают переломы вследствие неполного окостенения мыщелка плечевой кости (8), в работах других авторов это не нашло подтверждения (14).

Таблица 1

Распределение лечившихся в Университете штата Северная Каролина в 1983-1995 гг. собак по породам и предрасположенность к таким переломам

Рисунок 1. Медиолатеральная и краниокаудальная рентгенограммы плечевой кости у кобеля-бигля в возрасте 15 недель.

(a) Латеральный перелом мыщелка (область Salter IV), вызванный неизвестной травмой. Перелом скреплен костным винтом диаметром 3,5 мм, стягивающим костные фрагменты, шайбой и спицей Киршнера диаметром в 1,6 мм.

(b) Через 6 недель после хирургического скрепления перелома. Перелом излечен.

Этиология

У щенков наиболее часто происходят мыщелковые переломы плечевой кости. По данным работы (15), из всех исследованных случаев таких переломов у щенков 78% приходилось на физарные переломы в области Salter IV (Рисунок 1а), 16% составляли переломы в Salter II, 3% — в Salter I (Рисунок 2а) и 3% — переломы в Salter III . Физарные переломы также случаются и в проксимальной части эпифиза плечевой кости, обычно в областях Salter I и Salter II. Распространенность таких переломов определяется отчасти относительной мягкостью физарного хряща по сравнению с окружающей костной и мягкой тканями. Возможно, играет роль также асимметричность нагрузки радиальной головки на латеральную сторону мыщелка плечевой кости. По данным одного из сообщений (2), 20% всех переломов плечевой кости (20/107) являются физарными.

Предполагается, что переломы плечевой кости при падениях и дорожно-транспортных происшествиях связаны с ее сильной нагрузкой. Мыщелок плечевой кости при падениях ломается из-за сильного перенапряжения и скручивания конечности наряду с растяжением локтевого сустава, приводящим к контакту локтевого отростка с каудальной частью надмышелковой зоны плечевой кости. Локтевой отросток при этом играет роль клина, вбиваемого между медиальной и латеральной частями мыщелка плечевой кости (5). 58 % всех собак с плечевыми переломами, лечившихся в лечебнице Университета штата Северная Каролина, имели серьезные травмы: 38% были жертвами транспортных происшествий, 11% упали с высоты более 3 футов, 9% получили огнестрельное ранение.

У собак с неполным окостенением мыщелка фиброзная пластинка в виде хрящевого участка, разделяющего медиальную и латеральную части мыщелка плечевой кости, в норме исчезающая у собак в 10-месячном возрасте, сохраняется всю жизнь (8). Наличие этой пластинки снижает механическую прочность мыщелка, что и делает таких животных предрасположенными к переломам плечевой кости (Рисунок 3).

Рисунок 2. (а) Краниокаудальная рентгенограмма локтевого сустава кобеля-метиса (помесь немецкой овчарки и чау-чау) в возрасте 4 месяцев. Виден перелом в области Salter I плечевой кости с выраженным отеком мягких тканей.

(b) Каудальный хирургический доступ к перелому, включающий тенотомию сухожилия трицепса. Перелом совмещен и скрещен двумя спицами Киршнера диаметром 1,6 мм, использованными как внутрикостные спицы.

(c) Полученная с целью оценки правильности размещения спиц во время операции с помощью переносного рентгеновского аппарата рентгенограмма плечевой кости.

(d ) Медиолатеральная и краниокаудальная рентгенограммы, сделанные через 4 недели после операции. Перелом излечен.

Патогенез неполного окостенения мыщелка может быть тем же самым, который приводит к фрагментации среднего венечного отростка плечевой кости, также обычной у таких собак (16). Из лечившихся в лечебнице Университета штата Северная Каролина собак с переломами плечевой кости 22% имели неполное окостенение мыщелка.

Изредка наблюдаются необычные случаи переломов плечевой кости. У одной из собак, наблюдавшейся в лечебнице при Университете штата Северная Каролина, такой перелом был вызван фибробластной остеосаркомой. В литературе упомянут случай вторичного мыщелкового перелома у собаки с аневризмой костной кисты (17).

Клиническая симптоматика

Из всех собак с переломами плечевой кости, наблюдавшихся в лечебнице при Университете штата Северная Каролина, 84% держали поврежденную конечность на весу; 4% слегка дотрагивались ее пальцами до земли; 4% наступали на конечность, но сильно хромали и у 2% наблюдалась перемежающаяся хромота. У оставшихся 5% собак клинически определить степень хромоты было невозможно. Собаки с неполным окостенением мыщелка часто страдали хроническим переломом в этой области кости с незначительным смещением фрагментов. Такие собаки, хотя и хромают, однако способны наступать на поврежденную конечность. У 31% собак с переломами отростков плечевой кости вследствие дорожно- транспортных происшествий наблюдались также травмы грудной клетки (пневмоторакс, ушибы легких). Однако повреждения радиального нерва или отрыв плечевого нервного сплетения при переломах плечевой кости встречаются нечасто.

Диагностика

Переломы плечевой кости устанавливаются по результатам клинического обследования и подтверждаются рентгенографией медиолатерального и краниокаудального участков плечевой кости.

Рисунок 3. Медиолатеральная и краниокаудалъная рентгенограммы локтевого сустава кастрированного кобеля коккер-спаниеля в возрасте 11 лет.

(a) Латеральный мыщелковый перелом плечевой кости справа, вызванный неизвестной травмой.

(b) Перелом скреплен костным винтом диаметром 4,5 мм со сжатием костных фрагментов.

(c) С левой стороны, при кранио-каудальной проекции, в области верхушки выпуклости мыщелка видна только небольшая выемка в 2 мм.

(d ) На сканограмме левого локтевого сустава выемка видна в каудальной зоне мыщелка. Заметен также склероз окружающей костной ткани.

(e) Через 6 месяцев по неизвестной хозяину причине произошел слабо смещенный латерально-мыщелковый перелом в левом мыщелке.

У растущих собак для контроля можно проводить и контрлатеральную рентгенографию. У собак в возрасте до 1 года в 75% случаев мыщелковый перелом латеральный, в16% — внутримыщелковый и в 9% — среднемыщелковый (Рисунок 4). Однако у собак с неполным окостенением мыщелка только 34% переломов носят латеральный характер, 14% — среднемыщелковые, а 51% — внутримыщелковые (8). Хотя считается, что у 93% собак с неполным окостенением мыщелка повреждения односторонние, в нашей клинической практике повреждения плечевых костей у таких собак всегда были двухсторонними, что доказывается наличием рентгенопрозрачной линии в противоположном от места перелома плечевом мыщелке (Рисунки Зс, d). У 25% животных с неполным окостенением выявлялись явные переломы в противоположном мыщелке (Рисунок Зе).

При оптимальном окостенении мыщелка двухсторонние переломы в этой части плечевой кости у собак редки. При транспортных травмах перелом обычно локализован в диафизе плечевой кости, причем в 50% случаев эти переломы — оскольчатые, в 25% — со смещением фрагментов кости и в 25% — косые (2).

Лечение

Перед операцией собак следует поместить в клетку для ограничения подвижности. Сопутствующие системные заболевания требуют немедленного выявления. Вокруг места перелома можно разместить колосовидную шину, однако ее полезность дискутируется. Мягкие повязки с прокладками следует исключить, т.к. они оказывают давление на место перелома, не ограничивая при этом подвижности костных фрагментов. Иногда такая повязка может оказаться точкой опоры, из-за которой происходит смещение частей сломанной кости относительно друг друга. Распределение собак, лечившихся в клинике при Университете штата Северная Каролина, по методам лечения перелома плечевой кости было следующим: у 170 животных (70%) была использована внутренняя фиксация костных фрагментов; у 34 (14%) собак — комбинация внутренней и внешней фиксации; у 7 (3%) — только внешняя фиксация; 2 собакам проводился артродез локтевого сустава; у 6 собак лечение проводилось консервативно; у 9 — конечность пришлось ампутировать; 8 собак усыпили и у 7 — лечение было прервано.

Рисунок 4. Мыщелковые переломы плечевой кости: (а) межмыщелковый; (b) латерально-мыщелковый; (с) среднемыщелковый; (d) надмыщелковый.

Консервативное лечение

Консервативное лечение переломов плечевой кости применяется редко. Такой подход возможен в тех случаях, когда перелом несмещенный, не затрагивает сустава и произошел у молодой, растущей собаки. При консервативном лечении перелома поврежденная конечность фиксируется латеральной (спиральной) шиной или ко- сыночной повязкой Velpeau в течение 2-3 недель. Целью этой фиксации является ограничение подвижности в месте перелома.

Хирургическое восстановление

Большая часть переломов плечевой кости требует хирургического лечения. Такое лечение показано, если перелом затрагивает сустав, нестабилен, характеризуется сложностью в предупреждении смещений костных фрагментов или вероятностью утери подвижности локтевого сустава из-за длительной иммобилизации и отсутствия нагрузки. Хирургический доступ к плечевой кости сложен из-за близости нейрососудистых пучков и присутствия больших мышечных масс. Хирургическое восстановление плечевой кости осуществляется с помощью спиц Киршнера, костных винтов, внутрикостных спиц, хирургической проволоки, внутренних фиксирующих гвоздей, внешних фиксаторов и накостных пластин.

Мыщелковые переломы

Мыщелковые переломы плечевой кости восстанавливаются путем внутренней фиксации, главным образом с помощью винтов, стягивающими костные фрагменты (Рисунок lb ). Второй винт (или спица Киршнера) вводится через надмыщелковый фрагмент при достаточной длине кости. Это крепление предупреждает вращательное смешение в месте перелома. При восстановлении латеральных мышелковых переломов более удобно использовать краниолатеральный хирургический доступ, при медиальных мыщелковых переломах удобнее медиальный доступ, а для межмыщелковых переломов — каудальный (3,6).

У щенков в возрасте менее 5 месяцев при межмыщелковом переломе может быть противопоказана остеотомия локтевого отростка. В таком случае как альтернатива применяется тенотомия трицепса (18). Для предупреждения ограничений в степени подвижности локтевого сустава хирургическое восстановление должно быть максимально анатомичным. При таком подходе также меньше риск развития дегенеративных заболеваний в этом суставе, наблюдающихся как осложнение при несовпадающих суставных поверхностях или наличии на этих поверхностях не покрытых хрящей участков кости. Поскольку для первичной регенерации кости необходима жесткая фиксация, при возможности следует применять скручивание костных фрагментов винтами.

У очень мелких собак как альтернативу винтам можно использовать спицы Киршнера (19, 20). При латеральном мыщелковом переломе просверливается отверстие, начинающееся в нескольких миллиметрах дистальнее и краниальнее от латерального надмыщелка и направленное в сторону среднего надмыщелка. Металлический имплантант не должен проникать в локтевой сустав. Размещение винтов часто представляет собой сложную задачу. Для облегчения закрепления имплантанта удобно использование полых винтов или переносного флюороскопа.

Внесуставные физарные переломы

Внесуставные физарные переломы лечатся путем динамического скрепления поперечными внутренними спицами. При этом применяются либо спицы Киршнера, либо внутренние спицы малого диаметра (Рисунки 2 и 5). Стягивающие спицы или костные винты могут быть использованы в тех случаях, когда увеличение кости, связанное с ростом животного, уже не предполагается или будет минимально. В обычных условиях деформации плечевой кости в ходе роста после проксимального или дистального физарного перелома редки.

Диафизарные переломы плечевой кости

Хирургические подходы при диафизарных переломах плечевой кости могут быть латеральными, медиальными или каудальными. При латеральном подходе следует предохранять от повреждений радиальный нерв. Для этого данный нерв и плечевую мышцу можно оттянуть назад проксимально или дистально для получения доступа к краниальному или латеральному участку диафиза плечевой кости (Рисунки 6b, с). При медиальном подходе следует предохранять средний и кожномышечный нервы, плечевую артерию и плечевую вену. При необходимости комплексной реконструкции в области надмыщелка удобен каудальный подход с остеотомией локтевого отростка или у молодых собак с тенотомией трицепса. Сам трицепс при этом отводится проксимально, чем достигается доступ к каудальной и дистальной частям диафиза плечевой кости (Рисунок 2b).

Внутрикостными спицами скрепление перелома без дополнительной фиксации ограничено и используется только при простых переломах плечевой кости у мелких и средних по размеру пород собак. Поскольку спицы и хирургическая проволока применимы только при анатомической реконструкции, скрепление спицами невозможно при комплексных переломах. Кроме того, для прочной фиксации необходимо заполнить спицами 60-70% внутренней полости кости, что в большинстве случаев противопоказано для крупных и гигантских пород собак. Закрытое совмещение и фиксация перелома внутрикостными спицами возможно только при слабосмещенных переломах, или при изначально стабильных переломах, например переломах по типу “зеленой ветки” у молодых собак. При открытой установке спиц они могут вводиться нормоградно или ретроградно. Нормоградное введение начинается с проксимальной части краниального выступа большого бугра без проникновения в плечевой сустав. Спица направляется дистально или медиально, перелом сокращается, и спица размещается в медиальной области мыщелка плечевой кости в обход локтевого сустава.

Рисунок 5. Медиолатеральная и краниокаудальная рентгенограммы плечевой кости кобеля породы далматин в возрасте 10 недель после дорожно-транспортной травмы.

(a) Виден перелом эпифиза в области Salter II со средним латеральным смещением.

(b) Перелом скреплен несколькими спицами Киршнера, использовавшимися как поперечные спицы, и костным винтом диаметром 2 ,7 мм, размещенным в метафизе. Костный винт не стягивает дистальный участок эпифиза плечевой кости.

(c) Через 4 недели, перелом излечен.

Рисунок 6. Медиолатеральная и краниокаудальная рентгенограммы плечевой кости кобеля-помеси сибирской лайки после дорожно-транспортной травмы.

(а) Виден смещенный диафизарный перелом с тремя костными фрагментами. Был получен краниолатеральный доступ к месту перелома. Радиальный нерв и плечевая мышца (стрелка) могут быть отведены каудально

(b) или краниа льно (с) для получения доступа, соответственно, к проксимальной или дистальной части устанавливаемой накостной пластинки с 7 отверстиями диаметром 3,5 мм для динамического сжатия, (d ) Постопераиионная рентгенограмма. Скрепление перелома прошло благополучно. Через день после операиии собака выдерживала нагрузку на травмированную конечность.

Положение спиц необходимо проконтролировать краниокау- дальной рентгенографией сразу по окончании хирургического вмешательства. Поскольку внутрикостные спицы не гарантируют вращательную иммобилизацию, их необходимо дополнять хирургической проволокой или наружными скелетными фиксаторами (Рисунок 7). Можно как дополнительные способы крепления применять также серкляж, спицы Киршнера и костные винты.

Внешние скелетные фиксаторы применяются для лечения переломов плечевой кости как сами по себе, так и в комбинации с внутрикостными спицами в тех случаях, когда скрепление спицами не обеспечивает необходимой прочности. Применение наружных фиксаторов делает возможным использование внутрикостных спиц для лечения диафизарных переломов плечевой кости у собак крупных и особо крупных пород. В ходе операции 2 или 3 полуспицы размещаются латерально или проксимально по отношению к месту перелома. Дистальнее, через мыщелок размещается полная спица и еще одна дополнительная полуспица может быть введена проксимально со стороны латерального надмыщелка в направлении к внутренней части кости. Изогнутые соединяющие пластины связывают друг с другом проксимальные спицы и среднюю часть спиц, введенных через мыщелок (21). Стабильность соединения и длительность его сохранности возрастают при использовании предварительно обработанных спиц с резьбой положительного профиля (Рисунок 7). Соединяющая пластинка может связывать также и внутрикостные спицы с проксимальными, образуя конфигурацию внутренней связки. В сообщении о 14 операциях по восстановлению переломов плечевой кости с формированием внутренней связки указывается, что во всех случаях переломы успешно срослись практически без побочных последствий (22).

Рисунок 7. Медиолатеральная и краниокаудальная рентгенограммы плечевой кости кобеля терьера Джека Руссеш в возрасте 12лет.

(a) Виден диафизарный перелом со смещением.

(b) Перелом скреплен внутрикостными спицами, тремя хомутами из хирургической проволоки и билатеральным внешним фиксатором с искривленной пластиной, соединяющей среднюю часть дистальной спицы с проксимальной спицей. Средняя часть проксимальной спицы была удалена через 4 недели после операции. Фиксатор при этом стал унилатеральным. Через 9 недель перелом сросся, и внешний фиксатор был снят.

Рисунок 8. Медиолатераль- ная и краниокаудальная рентгенограммы плечевой кости суки ротвейлера в возрасте 9 месяцев после возможной дорожно-транспортной травмы.

(a) Виден длинный искривленный диафизарный перелом.

(b) Перелом был скреплен внутрикостным штифтом диаметром 8 мм, 4 костными винтами диаметром 4,5 мм и 3 проволочными хомутами. Через 8 недель перелом сросся.

Внутрикостные связывающие гвозди (штифты) могут использоваться при диафизарных переломах плечевой кости. Такой гвоздь располагается в диафизе кости нормоградно и закрепляется двумя винтами в проксимальном фрагменте кости и одним или двумя — в дистальном (Рисунок 8). Внутрикостные связывающие гвозди идеальны для восстановления при смещенных переломах, поскольку, в сравнении с креплением пластинами, требуют меньше времени для установки. Кроме того, при креплении гвоздями меньше хирургическая травма и выше биомеханическая прочность соединения костных фрагментов. Последние модели внутрикостных гвоздей снабжены специальными отверстиями для винтов, расположенными близко друг от друга, что позволяет применять их при локализованных очень проксимально или очень дистально диафизарных переломах плечевой кости. Предварительные результаты применения внутрикостных закрепляющих гвоздей весьма обнадеживают: по ранее полученным статистическим данным из 7 случаев перелома плечевой кости в 85% было достигнуто успешное сращивание, в более современном исследовании хорошие результаты составили 92% по группе из 19 собак (23, 24).

Костные пластины при восстановлении перелома могут быть помещены на медиальную, краниальную, латеральную, каудолатеральную и краниомедиальную поверхности плечевой кости. Краниальное расположение пластины наиболее удобно при проксимальных диафизарных переломах. При переломе в середине диафиза пластина может быть закреплена на медиальной или латеральной поверхности кости (Рисунок 6). При латеральном размещении пластины хирургический доступ к месту ее расположения технически проще, однако закрепление пластины на месте сложнее. Надмыщелковые переломы лучше всего закреплять двумя пластинами на каудомедиальной и каудолатеральной поверхностях плечевой кости (Рисунок 9). Размещение этих пластин удобно производить через каудальный хирургический доступ с остеотомией локтевого отростка. Хотя скрепление перелома накостными пластинами технически сложнее, чем скрепление с использованием внутрикостных спиц, такой способ скрепления ускоряет восстановление функций конечности. Результаты применения накостных пластин для фиксации переломов плечевой кости очень успешные (2).

Рисунок 9. Медиолатертьная и краниокаудальная рентгенограммы плечевой кости кобеля-помеси лабрадора-ретривера после дорожно-транспортной травмы.

(a) Виден надмыщелковый перелом с несколькими трещинами в проксимальном фрагменте.

(b) После операции. Прелом скреплен установленной каудолатерально Т-образной накостной пластиной размером 2 ,7 мм, установленной каудомедиа!ьно такой же по размеру сжимающей мостиной и 4 костными винтами. Для получения доступа к каудодистсиьной части теневой кости была проведена остеотомия локтевого отростка. Локтевой отросток скреплен костным винтом диаметром 3,5 мм и стягивающим проволочным бандажом со спицей.

Через 10 недель перелом сросся.

Постоперационное лечение

Сразу по окончании хирургической фиксации перелома необходимо проведение контрольной рентгенографии. В случаях мыщелковых или надмыщелковых переломов показано наложение мягкой повязки на сломанную конечность. Повязка нужна для предупреждения развития отеков конечности и может быть снята через 3 дня после операции. При диафизарных переломах или переломах в проксимальном участке плечевой кости наложение повязки после хирургической фиксации перелома не требуется. Всем прооперированным собакам показана терапия обезболивающими средствами в течение 1-5 дней (по потребности).

Физиотерапия имеет весьма существенное значение в постоперационном лечении мыщелковых переломов плечевой кости. После таких переломов у собак, особенно молодых, часто наблюдается ограничение подвижности локтевого сустава как следствие первичной или хирургической травмы тканей, вовлеченности в перелом мыщелка или надмыщелка плечевой кости, повреждений в иннервации конечности. Даже при хорошем скреплении перелома ограниченная подвижность локтевого сустава приводит к снижению весовой нагрузки на поврежденную конечность, что, в свою очередь, еще более ограничивает движения в суставе. Поэтому физиотерапию следует начинать как можно раньше, поскольку не позволить развиться ограниченной подвижности проще, чем восстанавливать утраченную свободу движения в суставе.

Владельцы собак должны быть обучены основным приемам физиотерапии. На практике следует проводить сеансы физиотерапии 2 раза в день. Начинать эти сеансы следует на следующий день после хирургического скрепления перелома или сразу после снятия повязки. Физиотерапия в первые 2 дня после операции предусматривает наложение холодных компрессов на место травмы. Позже компрессы можно сделать теплыми и дополнить мягким массажем конечности пальцами в дистально-проксимальном направлении, особенно в области травмированных и отекающих тканей. Одновременно следует пассивно двигать конечность в локтевом, плечевом и запястном суставах. После появления у собаки возможности нагружать конечность физиотерапию можно заменить прогулками на поводке. Особенно хорошо помогают восстановлению подвижности в локтевом суставе прогулки по спускам и подъемам, по ступенькам вверх и вниз, т.к. при таких прогулках требуется большая подвижность в локтевом суставе, чем при прогулках по ровной поверхности.

Восстановление подвижности сустава после оперативного лечения у молодых собак должно проводиться в течение 2 недель, а у взрослых собак в течение 4-6 недель. Это обеспечивает собаке сохранение хорошей свободы движений в локтевом суставе.

Осложнения при лечении

При лечении переломов плечевой кости возможны такие осложнения как потеря подвижности в локтевом суставе, смешение костных фрагментов в переломе и неправильное его срастание, инфекции, ятрогенная денервация и, при переломах в суставах, дегенеративные заболевания локтевого или плечевого суставов. Частота осложнений после лечения мыщелковых переломов плечевой кости особенно велика у собак с неполным окостенением мыщелка. Вероятно, это связано со склерозированием костной ткани в мыщелке (Рисунок 3d). При плохой фиксации перелома может потребоваться дополнительная операция. Некоторые собаки с неизлечимыми мыщековыми переломами плечевой кости могут восстанавливать способность к использованию поврежденной конечности (хотя и на фоне хромоты) в течение 4-12 недель после операции. При отсутствии функции у поврежденной конечности и сохранении ее болезненности после хирургического восстановления перелома или консервативного лечения может понадобиться артродез локтевого сустава или ампутация этой конечности.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Johnson, J. A., Austin, С ., Breur, G. J. Incidence of canine appendicular musculoskeletal disorders in 16 veterinary teaching hospitals from 1980 to 1989. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 1994; 7: 56-69.
2. Bardet, J. F., Hohn, R. B., Rudy, R. L., Olmstead, M.L. Fractures of the humerus in dogs and cats. A retrospective study of 130 cases. Veterinary Surgery 1983; 12: 73-77.
3. Matthiesen, D. T., Walter, M. Surgical management of distal humeral fractures. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 1984; 6: 1027-36.
4. Cockett P. A., Clayton Jones D. G. The incidence of humeral condylar fractures in the dog: a survey of seventy-nine cases. Journal of Small Animal Practice 1985; 26: 437-44.
5. Vannini, R., Olmstead, M. L., Smeak, D. D. An epidemiological study of 151 distal humeral fractures in dogs and cats. Journal of the American Animal Hospital Association 1988; 24: 531-36.
6. Vannini, R., Smeak,’D. D., Olmstead, M. L. Evaluation of surgical repair of 135 distal humeral fractures in dogs and cats. Journal of the American Animal Hospital Association 1988; 24: 537-45.
7. Rinrvik. A. M. Risk factors for humeral condylar fractures in the dog: a retrospective study. Journal of Small Animal Practice 1993; 34: 277-82.
8. Marcellin-Little, D. J., DeYoung, D. J., Ferris, К . K., Berry, С . M. Incomplete ossification of the humeral condyle in spaniels. Veterinary Surgery 1994; 23:475-87.
9. Vannini, R., Olmstead, M. L., Smeak, D. D. Humeral condylar fractures caused by minor trauma in 20 adult dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 1988; 24: 355-62.
10. Anderson, T. J., Carmichael S., Miller A. Intercondylar humeral fracture in the dog: a review of 20 cases. Journal of Small Animal Practice 1990;31:437-42.
11. Kaderly, R. E., Lamothe M. Incomplete humeral condylar fracture due to minor trauma in a mature cocker spaniel. Journal of the American Animal Hospital Association 1992; 28: 361-64.
12. Denny, H. R. Condylar fractures of the humerus in the dog; a review of 133 cases. Journal of Small Animal Practice 1983; 24: 185-97.
13. Cook, J. L., Jordan, R. C. What is your diagnosis? Journal of the American Veterinary Medical Association 1997; 210: 329-30.
14. Brown, D. C., Conzemius, M. G., Shofer, F. S. Body weights as a predisposing factor for humeral condylar fractures, cranial cruciate rupture and intervertebral disc disease in cocker spaniels. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 1996; 9: 75-78.
15. Marretta, S., Schrader, S. Physeal injuries in the dog: a review of 135 cases. Journal of the American Veterinary Medical Association 1983; 182: 708-10.
16. Marcellin-Little, D. J. Letter to the Editor. Another consideration for radiographic diagnosis. Journal of the American Veterinary Medical Association 1997; 210: 1264.
17. Pernell, R. T., Dunstan, R. W., DeCamp, С . E. Aneurysmal bone cyst in a six-month-old dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 1992; 201: 1897-99.
18. Dueland, R. Triceps tenotomy approach for distal fractures of the canine humerus. Journal of the American Veterinary Medical Association 1974; 165:82-86.
19. Payne-Johnson, M., Lewis, D. G. A technique for fixation of intercondylar humeral fractures in immature small dogs. Journal of Small Animal Practice 1981; 22: 293-299.
20. Morshead, D., Stambaugh, J. E. Kirschner wire fixation of lateral humeral condylar fractures in small dogs. Veterinary Surgery 1984; 13: 1-5.
21. Klause, S. E., Schwarz, P. D., Egger, E. L., Piermattei, D. L. A modification of the unilateral type I external skeletal fixator configuration for primary or secondary support of supracondylar humeral and femoral fractures. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 1990; 3: 130-34.

1. Aron, D. N., Foutz, T. L., Keller, W. G., Brown, J. Experimental and clinical experience with an 1M pin external skeletal fixator tie-in configuration. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 1991; 4: 86-94.
2. Durall, I., Diaz, M. C., Morales, 1. Interlocking nail stabilisation of humeral fractures. Initial experience in seven clinical cases. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 1994; 7: 3-8.
3. Dueland, R. T. Interlocking nail fixation of humeral fractures. Proceedings of the 6th Annual Symposium of the American College of Veterinary Surgery 1996; 230.