Топографическая анатомия матки. Топографическая анатомия малого таза. Полость малого таза делят на три этажа: - брюшинный - подбрюшинный - подкожный

Костную основу таза составляют тазовые (лобковые, подвздошные, седалищные) кости, крестец и копчик. Пограничной линией (linea terminalis), костный остов таза подразделяют на большой и малый таз (pelvis major et minor).

К внутренней поверхности большого и малого таза прилежат пристеночные мышцы. В большом тазу расположена подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas). В малом тазу к пристеночным мышцам относят грушевидную (m. piriformis), внутреннюю запирательную (m. obturatorius internus), копчиковую (m. coccygeus). Дно полости малого таза образуют мышцы и фасции промежности. Они представлены диафрагмой таза (diaphragma pelvis), и мочеполовой диафрагмой (diaphragma urogenitale).Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяется на париетальную и висцеральную фасции. Париетальная тазовая фасция (fascia pelvis parietalis) покрывает пристеночные мышцы полости таза, а также мышцы, образующие дно малого таза.

Висцеральная тазовая фасция (fascia pelvis visceralis) образует для органов малого таза замкнутые вместилища, отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет слой клетчатки.

Полость малого таза принято делить на три отдела (этажа): I - брюшинный (cavum pelvis peritoneale), II - подбрюшинный (cavum pelvis subperitoneale), III - подкожный (cavum pelvis subcutaneum). В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит затем на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterinа). Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное углубление - пространство Дугласа.

Прямокишечно-маточное углубление - наиболее низкое место брюшной полости, что способствует скоплению в этом отделе свободной крови, гноя или других патологических экссудатов.

При переходе с задней стенки матки на переднюю стенку прямой кишки брюшина покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направлению кверху этот участок брюшинного покрова постепенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и на уровне III крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку сигмовидной кишки. Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины (plicae rectouterinae), которые продолжаются до передней поверхности крестца. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи (lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum), играющие важную роль в фиксации матки. По сторонам от матки во фронтальной плоскости расположены широкие связки матки (ligg.

lata uteri), являющиеся дупликатурами брюшины. Они направляются к боковым стенкам таза и переходят в пристеночную брюшину.В тазу выделяют околоматочное клетчаточное пространство - параметрий (parametrium), которое расположено вокруг шейки матки и переходит непосредственно в щель между листками широкой связки матки. Снизу оно ограничено верхней фасцией диафрагмы таза. В околоматочном клетчаточном пространстве выделяют предшеечный, позадишеечный параметрий и два боковых параметрия. Передний параметрий представляет собой незначительно выраженный слой клетчатки, отделяющей шейку матки от мочевого пузыря, задний - влагалище от прямой кишки. Условно боковыми границами переднего и заднего параметрия считают парные связки, идущие от матки к лобку (лобково-маточные связки) и к крестцу (крестцово-маточные связки). Боковые параметрии расположены в основании широких связок матки между ее листками. По бокам параметрий переходит непосредственно в пристеночную клетчатку таза. В параметральном клетчаточном пространстве таза проходят маточная артерия и перекрещивающий ее мочеточник, яичниковые сосуды, маточное венозное сплетение и нервные сплетения. При формировании гематом или гнойников в параметральных клетчаточных пространствах распространение патологического процесса может продолжаться в забрюшинную клетчатку (по ходу мочеточника и яичниковых сосудов), клетчатку подвздошной ямки, клетчатку ягодичной области, паховый канал.

12544 0

Главные отличия женского таза от мужского отчетливо выявляются у взрослых. Главные из них следующие: кости женского таза, по сравнению с мужским, более тонкие и гладкие; женский таз ниже, объемнее и шире, крылья подвздошных костей у женщин развернуты сильнее, вследствие чего поперечные размеры таза женского больше размеров мужского; вход в малый таз женщины более обширен и не суживается книзу воронкообразно, как у мужчин, а наоборот, расширяется; вследствие этого выход из таза женщин шире, чем у мужчин; угол, образованный нижними ветвями лонных костей таза женщин, более тупой (90-100 градусов), чем у мужчин (70-75 градусов). Таким образом, таз взрослой женщины по сравнению с мужским более объемный и широкий, и в то же время менее глубок.

Все соединения тазовых костей неподвижные или слабо подвижные, во время беременности размягчаются, а к концу беременности они становятся настолько растяжимыми, что кости таза в известной степени становятся как бы подвижными по отношению друг к другу; наиболее это выражено в крестцово-копчиковом сочленении.

Особо важное значение при родах играет тазовое дно женского таза, которое включается в родовой канал и способствует рождению плода.

Верхняя апертура малого таза - или вход в полость таза ограничен пограничной линией, мысом крестца. Подлобковый угол, седалищные бугры, крестцово-бугорковые связки, верхушка крестца и копчик — отграничивают нижнюю апертуру таза (или вход в полость таза). Плоскости входа и выхода, а также так называемой «широкой части таза» имеют особое значение в акушерской практике, они оцениваются прямым и поперечным, правым и левым косыми размерами.

Прямой размер входа — между верхним краем симфиза и мысом равняется 11 см; косой размер — от лобково-гребенного возвышения до крестцово-подвздошного сочленения — 12 см; прямой размер выхода между лобковым углом и копчиком — 9,5 см; поперечный между седалищными буграми — 11 см; поперечные и прямые размеры полости таза на 1-3 см больше размеров входа; линия, соединяющая середину прямых размеров и полости таза, является его осью (проводной линией в акушерстве). Плоскость входа наклонена кпереди и с горизонтальной плоскостью образует угол в 54-55 градусов (угол наклона).

Нижняя стенка находится в выходе таза и относится к слоям промежности, глубокие мышцы которой образуют диафрагму таза и мочеполовую диафрагму: мышца, поднимающая задний проход, глубокая поперечная мышца промежности; через первую из них проходит задний проход, через вторую - мочеиспускательный канал и влагалище.

Прямая кишка

В женском тазу кпереди от прямой кишки располагаются матка и влагалище. В брюшинном этаже малого таза между прямой кишкой и маткой находится самый низкий участок полости таза — прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina), где могут располагаться петли тонкой кишки. В подбрюшинном этаже прямая кишка прилежит к влагалищу. Брюшинно-промежностный апоневроз, или septim rectovaginale, разделяет прямую кишку и влагалище. Лимфатические сосуды прямой кишки образуют связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища.

Мочевой пузырь и мочеточники

В женском тазу мочевой пузырь лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. Спереди он прилегает к симфизу и фиксируется к нему лобково-пузырными связками. Дно пузыря расположено на мочеполовой диафрагме. Сзади к мочевому пузырю прилежит матка и в подбрюшинном пространстве влагалище. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин образуют прямые связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки и в региональных подвздошных лимфатических узлах.

В полости женского таза фасции мочевого пузыря имеют сходные соотношения с фасциями шейки матки и влагалища, здесь наиболее выраженным является фронтально расположенный брюшинно-промежностный апоневроз (Денонвилье) между задней стенкой влагалища и прямой кишкой.

Мочеточники в женском тазу, как и в мужском, располагаются под брюшиной и окружены парауретральной клетчаткой, имеют свой собственный фасциальной футляр. В полости малого таза мочеточники сеачала лежат на боковой стенке таза, на передней поверхности внутренней подвздошной артерии, кпереди от a uterina, затем в толще основания широких связок матки. Здесь мочеточники пересекают еще раз a. uterina, располагаясь под ней и на 1,5-2 см от внутреннего зева шейки матки. Далее мочеточник на небольшом протяжении прилежит к передней стенке влагалища и под острым углом впадает в мочевой пузырь.

B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова

Д. Н. Лубоцкий

24.1. Общие данные

Под названием «таз» в описательной анатомии понимают ту часть тела, которая ограничена костями тазового кольца. Верхняя часть его образована подвздошны­ми костями и составляет большой таз, в котором находятся органы брюшной по­лости: в правой подвздошной ямке - слепая кишка с конечным отделом под­вздошной кишки и червеобразным отростком, в левой подвздошной ямке - сиг­мовидная кишка. Ниже пограничной линии (linea terminalis) начинается малый таз. Изучение взаимоотношений органов малого таза составляет предмет топогра­фической анатомии. В дальнейшем изложении малый таз будет для краткости име­новаться «таз».

Мягкие ткани, покрывающие кости таза снаружи, принято относить к другим областям: например, mm. glutei, конечные отделы mm. piriformis и obturatorius internus относят к ягодичной области, конечный отдел m. iliopsoas и начальный от­дел m. obturatorius externus - к глубоким отделам передней области бедра. Выход из таза закрыт мягкими тканями, составляющими промежность.

Наружные ориентиры, относящиеся к тазу и промежности, уже описа­ны при изложении топографии других областей. Здесь следует, кроме того, отме­тить нижний край симфиза и лонную дугу, которые могут быть прощупаны у муж­чин позади корня мошонки. У женщин нижний край лонного сращения, так же как и тазовый мыс (promontorium), определяется при влагалищных исследованиях.

Определение конфигурации и состояния органов таза проводят со стороны прямой кишки указательным пальцем правой руки, введенным в анальное отвер­стие, а у женщин - также со стороны влагалища указательным и средним пальца­ми и одновременно левой рукой через переднюю брюшную стенку (так называемое двуручное, бимануальное, исследование).

24.2. Костно-связочная основа,
мускулатура стенок и дна таза

Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец, копчик и V пояснич­ный позвонок. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лоб­ковой костей. Подвздошные кости с крестцовой образуют два малоподвижных крестцово-подвздошных сочленения; лобковые кости соединены друг с другом спереди неподвижно посредством волокнистого хряща (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica - PNA). Кости таза в целом сочленяются своими вертлужными впадинами с бедренными костями (тазобедренные суставы).

Две мощные связки соединяют крестцовую кость (на каждой стороне) с под­вздошной и седалищной: lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale. Обе связки и седалищ-

Рис. 24.1. Диафрагма таза женщины (по Lipmann, с изменениями):

1 - diaphragma urogenitale; 2 - vasa obturatoria и n. obturatorius; 3 - m. obturatorius internus; 4 - arcus tendineus m. levatoris ani; 5- m. levator ani; 6- anus; 7- vasa glutea superiora и п. gluteus supe­rior; 8- nn. ishiadicus и cutaneus femoris; posterior, vasa glutea inferiora и п. gluteus inferior, vasa puden­da interna и п. pudendus; 9- m. piriformis; 10 - m. coccygeus; 11 - lig. anococcygeum; 12- centrum perineale; 13 - vagina; 14- urethra

ная ость превращают две имеющиеся на тазовой кости вырезки в два отверстия - большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.

В состав тазовых стенок, кроме костей, входят пристеночно расположенные мышцы, значительная часть которых относится к ягодичной области.

От передней поверхности крестца начинается грушевидная мышца (m. piri­formis), которая проходит через большое седалищное отверстие. Над и под мыш­цей имеются щелевидные отверстия (foramen supra- et infrapiriforme), через кото­рые проходят сосуды и нервы.

От краев запирательного отверстия, на внутренней поверхности тазовой кости, начинается m. obturatorius internus; эта мышца проходит через малое седалищное отверстие. В тазу находится внутренностная (висцеральная) группа мышц, имею­щих непосредственное отношение к внутренностям таза. Это прежде всего парная мышца, поднимающая заднепроходное отверстие (m. levator ani) и наружный жом заднего прохода (т. sphincter ani externus). M. levator ani имеет треугольную форму и составляется из двух мышц: передней (m. pubococcygeus) и задней (т. Шосос-cygeus). Обе они начинаются от внутренней поверхности костей таза (первая - от лонной кости, вторая - от подвздошной), а также от утолщенной части тазовой фасции (arcus tendineus fasciae pelvis). Волокна правой и левой мышц - поднима-телей заднего прохода - образуют своего рода воронку, суживающуюся по направ­лению книзу. Эти волокна располагаются с боков от органов мочеполовой системы

Рис. 24.2. Мочеполовая диафрагма мужчины {по Callender, с изменениями): 1 - symphysis publica; 2 - lig. arcuatum pubis; 3 - v. dorsalis penis; 4 - п. и a. dorsalis penis; 5 - lig. transversum perinei (сверху срезана, чтобы показать положение сосудисто-нервных пучков); 6, 11 - m. transversus perinei profundus; 7, 12 - fascia diaphragmatis urogenitalis interior; 8 - fascia diaphrag-matis urogenitalis superior; 9 - urethra и т. sphincter urethrae (memoranaceae - BNA); 10 - glandula bulbourethralis (Cowperi)

и частью переплетаются с мышцами прямой кишки и других тазовых органов, ча­стью охватывают rectum сзади и прикрепляются к копчику посредством lig. anococ-cygeum.

Диафрагма таза. Мышцы, образующие дно полости таза, составляют вместе с их фасциями так называемую диафрагму таза. Сюда относятся обе мышцы, под­нимающие заднепроходное отверстие, и расположенные кзади от них копчиковые мышцы (mm. coccygei) (рис. 24.1).

Мочеполовая диафрагма. Передние части мышц, поднимающих заднепроход­ное отверстие, своими внутренними краями не смыкаются; в пространстве между ними под лонной дугой расположена так называемая мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale). Под этим названием понимают плотную мышечно-фас-циальную пластинку, состоящую из глубокой поперечной мышцы промежности и двух фасциальных листков, покрывающих мышцу сверху и снизу (рис. 24.2).

Глубокая поперечная мышца промежности выполняет угол, образованный нижними ветвями лонных и седалищных костей. До лонного сращения мышца, однако, не доходит и отделена от него двумя связками. Одна из них - lig. transver­sum perinei - образована обеими фасциальными пластинками, которые покрыва­ют мышцу с обеих сторон и сходятся кпереди от нее; другая - lig. arcuatum pubis - идет по нижнему краю симфиза. Между обеими связками проходит тыльная вена полового члена или клитора у женщин (рис. 24.3).

Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный ка­нал, у женщин - мочеиспускательный канал и влагалище. Конечный же отдел прямой кишки проходит через диафрагму таза.

24.3. Фасции таза

Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis). Она является продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina). Принято различать два листка тазовой фасции - париетальный и висцеральный. Первый выстилает стен­ки и дно полости таза, второй покрывает органы таза (см. рис. 24.3).

На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы па­риетальный листок тазовой фасции образует утолщение - сухожильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis). От нее начинается m. levator ani, верхняя поверхность кото­рой покрыта тазовой фасцией. В заднем отделе тазового дна фасция покрывает т. piriformis.

Между симфизом и предстательной железой у мужчин (или между симфизом и мочевым пузырем у женщин) фасция таза образует две толстые сагиттально на­правленные складки или связки - ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia - у женщин).

Переходя на органы, тазовая фасция дает два отрога, расположенные в сагит­тальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Таким образом, органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади - крестцом и копчиком, с боков - сагиттальными пла­стинками тазовой фасции. Это пространство разделяется на два отдела - передний и задний - особой перегородкой, расположенной во фронтальной плоскости меж­ду дном брюшинного мешка и мочеполовой диафрагмой. Перегородку образует брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritoneoperinealis), иначе апо­невроз Денонвилье 1 , представляющий дупликатуру первичной брюшины. Брю­шинно-промежностный апоневроз отделяет прямую кишку от мочевого пузыря и предстательной железы, так что передний отдел пространства у мужчин содержит мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыно-сящих протоков, а у женщин - мочевой пузырь и влагалище; задний отдел содер­жит прямую кишку. За счет тазовой фасции и апоневроза Денонвилье все назван­ные органы получают фасциальные футляры, причем особо выделяют капсулу Пи-рогова-Ретция для предстательной железы и капсулу Амюсса для прямой кишки.

Занимая в малом тазу срединное положение, органы нигде непосредственно со стенками таза не соприкасаются и отделяются от них клетчаткой. Там, где эти ор­ганы лишены брюшинного покрова, их покрывает висцеральный листок тазовой фасции, но между фасцией и органом заключена клетчатка, содержащая кровенос­ные и лимфатические сосуды и нервы органа. На с. 652 рассмотрены основные клетчаточные пространства, окружающие органы таза.

24.4. Отношение брюшины к органам таза

Переходя к передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку (plioca vesicalis transver-

1 Апоневроз Денонвилье, состоящий из двух листков, называют также прямокишечно-пузырной фасцией (fascia rectovesicalis), или перегородкой (septum rectovesicale), у мужчин и прямокишечно-вла­галищной фасцией, или перегородкой (fascia rectovaginalis, s. septum rectovaginale), у женщин. Подан­ным Л. П. Крайзельбурда, апоневроз Денонвилье оканчивается на задней стенке прямой кишки.

sa), расположенную ближе к симфизу при пустом пузыре. Далее у мужчин брюши­на покрывает часть боковых и задней стенок мочевого пузыря, внутренние края ампул семявыносящих протоков и верхушки семенных пузырьков (от основания предстательной железы брюшина отстоит на 1,0-1,5 см). Затем брюшина перехо­дит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выем­ку, - excavatio rectovesicalis. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузыр­ными складками брюшины (plica rectovesicales), расположенными в переднезаднем направлении от мочевого пузыря к прямой кишке. Они содержат в себе фиброзные и гладкие мышечные волокна, частью достигающие крестца.

В прямокишечно-пузырной выемке может помещаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечноободочная или сигмовидная кишка. Надо, однако, заме­тить, что самая глубокая часть прямокишечно-пузырного пространства представ­ляет собой узкую щель; в эту щель кишечные петли обычно не проникают, но в ней могут скапливаться выпоты.

При средней степени наполнения мочевого пузыря дно прямокишечно-пузыр­ного пространства у мужчин располагается на уровне крестцово-копчикового со­членения и отстоит от заднепроходного отверстия в среднем на 6 см 1 .

У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на пря­мую кишку образуются два брюшинных пространства (выемки): переднее - exca­vatio vesicouterina (пузырно-маточное пространство) и заднее - excavatio rectoute-rina (прямокишечно-маточное пространство) 2 .

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две боковые склад­ки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они назы­ваются прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae) и содержат связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков (m. rectouterinus).

В пузырно-маточном пространстве может помещаться большой сальник; в прямокишечно-маточном пространстве, за исключением его узкой части, лежат петли тонких кишок. На дне excavatio rectouterina могут скопляться при травмах и воспалениях кровь, гной, моча; сюда можно проникнуть (например, проколом) из заднего свода влагалища.

24.5. Три отдела полости таза

Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale и cavum pelvis subcutaneum (рис. 24.5).

Первый отдел - cavum pelvis peritoneale - представляет собой нижнюю часть брюшной полости и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходя­щей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, кото­рые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшинной полости таза располагаются по­крытая брюшиной часть прямой кишки, а затем верхняя, частично заднебоковые и, в незначительной степени, передняя стенки мочевого пузыря.

У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части моче­вого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки, а также самый верхний участок влагалища (на протяжении 1-2 см).

1 Если в этом пространстве образуется скопление гноя или крови, его можно опорожнить про­
колом через прямую кишку.

2 Это пространство называется также дугласовым. В гинекологии же нередко оба пространства
называют дугласовыми: пузырно-маточное - передним дугласовым, прямокишечно-маточное -
задним дугласовым пространством.

Рис. 24.5. Три этажа полости малого таза (схема фронтального разреза, проведенного через прямую кишку):

1 - cavum pelvis peritoneale; 2 - cavum pelvis subperitoneale; 3 - cavum pelvis subcutaneum (resp. fossa ischiorectalis); 4 - fascia obturatoria и образованный ею canalis pudendalis, содержащий vasa pudenda interna и n. pudendus; 5- m. levatorani с покрывающими мышцу листками тазовой фасции; 6- т. obturatorius interims; 7-брюшина

Второй отдел - cavum pelvis subperitoneale - заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающим m. levator ani сверху (см. рис. 24.5). Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой киш­ки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыводящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников.

У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточ­ников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, началь­ный отдел влагалища (за исключением незначительного участка, покрытого брю­шиной) 1 . Органы, расположенные в cavum pelvis subperitoneale, окружены соеди­нительнотканными футлярами, образованными тазовой фасцией (см. с. 648).

Кроме перечисленных органов в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Третий отдел - cavum pelvis subcutaneum - заключен между нижней по­верхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной труб­ки. Сюда же относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки (см. рис. 24.5).

1 Часть подбрюшинного пространства таза (cavum pelvis subperitoneale), заключенная между прямой кишкой и m. levator ani, в хирургии и гинекологии нередко обозначают термином cavum pelvirectale (пельвиректальное пространство).

24.6. Сосуды, нервы и лимфатические узлы таза

Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna), иначе - подчрев-ная артерия (a. hypogastrica - BNA), возникает из общей подвздошной на уровне крестцово-подвздошного сочленения и направляется книзу, кнаружи и кзади, рас­полагаясь на заднелатеральной стенке полости малого таза. Сопровождающая ее вена проходит кзади от артерии. Ствол артерии обычно короток (3-4 см) и на уров­не верхнего края большого седалищного отверстия делится на две крупные ветви - переднюю и заднюю, из которых возникают париетальные и висцеральные артерии. Первые идут к стенкам таза, вторые - к тазовым внутренностям и наруж­ным половым органам. Из задней ветви a. iliaca interna возникают только парие­тальные артерии, из передней - преимущественно висцеральные.

Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов, висцеральные - образуют вокруг органов массивные венозные сплетения: pi. venosus rectalis (pi. haemorrhoidalis - BNA), pi. venosus vesicalis, pi. venosus prostati-cus (pi. pudendalis - BNA), pi. venosus uterinus, pi. venosus vaginalis. Кровь из указан­ных сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену и частично (от прямой кишки) в систему воротной вены.

Крестцовое нервное сплетение (plexus sacralis) лежит непосредст­венно на грушевидной мышце. Оно образовано передними ветвями IV и V пояс­ничных нервов и I, II, III крестцовых, выходящими через передние крестцовые от­верстия (см. рис. 23.5), Возникающие из сплетения нервы, если не считать корот­ких мышечных ветвей, направляются в ягодичную область через foramen suprapiri-forme (n. gluteus superior с одноименными сосудами) и foramen mfrapiriforme (n. glu-teus inferior с одноименными сосудами, а также п. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Вместе с последними нервами из полости таза выходит п. pudendus в сопровождении сосудов (vasa pudenda interna). Этот нерв возникает из plexus pudendus, лежащего у нижнего края грушевидной мышцы (под крестцовым сплетением) и образованного II, III и IV крестцовыми нервами. По боковой стен­ке таза, ниже пограничной линии, проходит п. obturatorius (из поясничного спле­тения), который вместе с одноименными сосудами проникает в canalis obturatorius и через него в ложе проводящих мышц бедра (см. рис. 23.5).

По внутреннему краю передних крестцовых отверстий лежит крестцовый от­дел симпатического ствола, а кнаружи от него выходят передние ветви крестцовых нервов, образующие крестцовое сплетение (см. рис. 23.5).

Основными источниками иннервации органов малого таза являются правый и левый стволы симпатического нерва (их ветви называются nn. hypogastrici dexter et sinister) и II, III и IV крестцовые нервы, дающие парасимпатическую иннерва­цию (их ветви называются nn. splanchnici pelvini, иначе - nn. erigentes) (см. рис. 24.16). Ветви симпатических стволов и ветви крестцовых нервов, как правило, участвуют в иннервации тазовых органов не прямо, а входят в состав подчревных сплетений, откуда возникают вторичные сплетения, иннервирующие органы таза.

В тазу имеются три группы лимфатических узлов: одна группа распола­гается вдоль наружной и общей подвздошных артерий, другая - вдоль внутренней подвздошной артерии, третья - на передней вогнутой поверхности крестца. Первая группа узлов принимает лимфу от нижней конечности, поверхностных сосудов яго­дичной области, стенок живота (их нижней половины), поверхностных слоев про­межности, от наружных половых органов. Внутренние подвздошные узлы собирают лимфу от большинства тазовых органов и образований, составляющих стенки таза. Крестцовые узлы получают лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки.

Узел, лежащий в бифуркации общей подвздошной артерии, обозначается как lymphonodus interiliacus. В нем встречаются два тока лимфы от органов малого таза и от нижней конечности.

Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева). Часть этих сосудов прерывается в так называемых субаортальных узлах, лежащих на уровне бифуркации аорты вблизи правой и левой общих подвздошных артерий.

Как в мужском, так и в женском тазу отмечается наличие прямых и непрямых связей между отводящими лимфатическими сосудами различных органов.

24.7. Клетчаточные пространства таза

Клетчатка таза отделяет заключенные в нем органы от стенок таза и заключена так­же между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основные клетчаточные пространства полости малого таза находятся в среднем этаже ее cavum subperitoneale (см. рис. 21.34, 21.35).

В боковых отделах таза, по обе стороны от париетального листка тазовой фас­ции, залегает клетчатка пристеночного пространства, причем кнаружи от парие­тального листка лежат крупные нервные стволы, образующие крестцовое сплете­ние, а внутри - крупные сосуды (внутренние подвздошные). Эта клетчатка сопро­вождает также сосуды и нервы, направляющиеся к внутренним органам таза и в со­седние области: через foramen infrapiriforme, по ходу нижних ягодичных сосудов и нерва, она имеет связь с клетчаткой ягодичной области, а далее по ходу седалищ­ного нерва - с клетчаткой задней области бедра. Через canalis obturatorius присте­ночное пространство таза сообщается с клетчаткой ложа приводящих мышц бедра.

Позади симфиза и кпереди от мочевого пузыря находится важное в практиче­ском отношении предпузырное пространство (spatiumprevesicale), не­редко называемое ретциевым пространством, а по BNA - spatium retropubicum (позадилобковое пространство). Оно ограничено снизу лонно-предстательными (или лонно-пузырными) связками. Следует подчеркнуть при этом, что кпереди от мочевого пузыря имеется не одно клетчаточное пространство, а два: предпузырное и предбрюшинное. Наличие двух пространств обусловлено существованием осо­бой фасции - предпузырной, покрывающей переднюю поверхность мочевого пу­зыря. Фасция имеет вид треугольной пластинки, боковые края которой достигают облитерированных пупочных артерий, а вершина заканчивается в области пупоч­ного кольца. Таким образом, между поперечной фасцией живота, прикрепляю­щейся к верхнему краю симфиза, и предпузырной фасцией образуется предпузыр­ное пространство, а между предпузырной фасцией и брюшиной - предбрюшин­ное пространство мочевого пузыря (см. рис. 24.18).

В предпузырном пространстве могут развиваться гематомы при переломах таза; при повреж­дениях мочевого пузыря здесь может возникнуть мочевая инфильтрация. Поскольку при внебрю-шинном разрыве мочевого пузыря нарушается целость и предпузырной фасции, мочевая инфиль­трация распространяется кверху по предбрюшинной клетчатке передней брюшной стенки (см. рис. 21.45).

С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное (spatium par-avesicale), достигающее внутренних подвздошных сосудов (рис. 24.6).

При нарушении целости предпузырной фасции вблизи внутренних подвздошных сосудов гнойный процесс из околопузырного пространства может распространиться в клетчатку присте­ночного пространства таза, а оттуда - в забрюшинную клетчатку подвздошной ямки.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство (spatium retrorectale) располагается позади ампулы прямой кишки и ее капсулы, сзади ограничено крестцовой костью, а внизу - фасцией, покрывающей m. levator

Выполнили:
Суденты Л-407б группы,
Прохорова Т. Д.
Нуритдинова А.Ф.
Нидворягин Р.В.
Курбонов С.

Таз - это часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями: подвздошными, лобковыми и седалищными, крестцом, копчиком,

связками.
Лобковые кости соединены друг с другом при помощи лонного сращения.
Подвздошные кости с крестцовой образуют мало- подвижные полусуставы.
Крестец соединяется с копчиком посредством крестцово-копчикового сращения.
От крестца с каждой стороны начинаются две связки:
- крестцово-остистая (lig. Sacrospinale; прикрепляется к седалищной ости) и
-крестцово-бугровая (lig. sacrotuberale; прикрепляется к седалищному бугру).
Они превращают большую и малую седалищную вырезки в большое и малое седалищные отверстия.

ГРАНИЦЫ И ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА Пограничной линией (linea terminalis) таз делится на большой и малый

большой
Образован позвоночником и
крыльями подвздошных костей.
Содержит: органы брюшной полости
- слепая кишка с червеобразным
отростком, сигмовидная кишка,
петли тонкой кишки.
малый
Ограничен:
Верхней апертурой таза - пограничная
линия.
Нижней апертурой таза, образованной
сзади копчиком,
по бокам - седалищными буграми,
спереди - лонным сращением и
нижними ветвями лобковых костей.

ГРАНИЦЫ И ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА

Дно малого таза образуют мышцы промежности.
Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma
pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma
urogenitale).
Диафрагма таза представлена:
Поверхностным слоем мышц диафрагмы таза -
m.sphincter ani externus
Глубоким слоем мышц -
мышцей, поднимающей задний
проход
копчиковой мышцей
покрывающими их верхней и нижней
фасциями диафрагмы таза
Мочеполовая диафрагма расположена между нижними
ветвями лобковых и седалищных костей и образована:
глубокой поперечной мышцей промежности
сфинктером уретры с покрывающими их верхним и
нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы

Полость малого таза делят на три этажа: - брюшинный - подбрюшинный - подкожный

Брюшинный этаж таза (cavum pelvis
peritoneale) - между париетальной брюшиной малого таза;
является нижним отделом брюшной полости.
Содержимое:
У мужчин в брюшинном этаже таза располагаются часть
прямой кишки и часть мочевого пузыря.
У женщин в этом этаже таза помещаются те же части
мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин,
большая часть матки, маточные трубы, яичники, широкие
связки матки, верхняя часть влагалища.
Позади мочевого пузыря у мужчин брюшина
покрывает внутренние края ампул семявыносящих
протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит
на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное
углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное
по бокам прямокишечно-пузырными складками
брюшины (plicae rectovesicales).
У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и
с матки на прямую кишку брюшина образует
переднее - пузырно-маточное углубление (excavatio
vesicouterina) и заднее - прямокишечно-маточное
углубление
В углублениях таза могут скапливаться
воспалительные экссудаты, кровь (при
ранениях органов брюшной полости и
таза, разрывах трубы при внематочной
беременности), желудочное содержимое
(перфорация язвы желудка), моча (ранения
мочевого пузыря). Скопившееся
содержимое

Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза

и листком тазовой фасции,
покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход.
Фасции и клетчаточные пространства
таза:
1 - околопрямокишечное клетчаточное
пространство,
2 - околоматочное клетчаточное
пространство,
3 - предпузырное клетчаточное
пространство,
4 - боковое клетчаточное пространство,
5 - париетальный листок внутритазовой
фасции,
6 - висцеральный листок внутритазовой
фасции,
7 - брюшнопромежностный апоневроз
Содержимое: внебрюшинные отделы мочевого пузыря и
прямой кишки,
предстательная железа,
семенные пузырьки,
тазовые отделы семявыносящих протоков с их ампулами,
тазовые отделы мочеточников,
а у женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря
и прямой кишки, а также шейка матки и начальный отдел
влагалища.

Основные клетчаточные пространства таза

Основными клетчаточными пространствами таза, находящимися в его среднем
этаже, являются предпузырное, околопузырное, околоматочное (у женщин),
околопрямокишечное, позадипрямокишечное, правое и левое боковые
пространства.
Предпузырное клетчаточное пространство (spatium prevesicale; пространство
Ретция) - клетчаточное пространство, ограниченное
спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей,
сзади - висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим мочевой пузырь.
В предпузырном пространстве при переломах костей таза развиваются гематомы,
а при повреждениях мочевого пузыря - мочевая инфильтрация.
С боков предпузырное пространство переходит в
околопузырное пространство (spatium paravesicale) - клетчаточное
пространство малого таза вокруг мочевого пузыря, ограниченное
спереди предпузырной, а
сзади позадипузырной фасцией.
Околоматочное пространство (paramеtrium) - клетчаточное пространство
малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками ее широких
связок. В околоматочном пространстве проходят маточные артерии и
перекрещивающие их мочеточники, яичниковые сосуды, маточное венозное и
нервное сплетения.

Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися к области

промежности.
Содержимое:
- части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки.
- седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) - парное углубление в
области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное
медиально диафрагмой таза, латерально - внутренней запирательной мышцей с
покрывающей ее фасцией. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки может
сообщаться с клетчаткой среднего этажа таза.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА

Прямая кишка (rectum).Начало rectum соответствует верхнему
краю СIII крестцового позвонка.
2 основных отдела rectum: тазовый (ленсит выше диафрагмы таза и содержит
надлекулярную часть и ампулу), промежностный (ниже диафрагмы таза)
надкулярная часть покрыта брюшиной со всех сторон;
Синтопия: кпереди от rectum: предстательная железа, мочевой пузырь, атикулы
семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; сзади - крестец,
копчик; по бокам - седалищно-прямо-кишечные ямки.
Вены - относятся к системам v. cava interior et v. portae; образуют сплетение plexus venosus
rectalis, которое расположено в 3 этажа: подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетение
вены
Иннервация: симпатические волокна - из нижнего брызжеечного и аортального сплетений:
парасимпатические волокна - из II-IV крестцовых нервов.
Лимфоотток: в паховые (из верхней зоны), позади - прямокишечные, внутренние
подвздошные, боковые крестцовые (из средней зоны), в узлы расположенные по ходу a. rectalis
superios и a. mesenterica inferior (от верхней зоны).

Мочевой пузырь
Строение:верхушка,тело,дно,шейка пузыря.
Слизистая мочевого пузыря образует складки, за исключением
мочепузырного треугольника - гладкий участок слизистой
треугольной формы, лишенным подслизистой оболочки. Вершина
треугольника - внутреннее отверстие мочеиспускательного канала,
основание - plica interurerica, соединяющая устья мочеточников.
Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря - m. sphincter
vesicae 0- расположен в начале мочеиспускательного канала.
Произвольным - m. sphincter urethrae - в окружности
перепончатой части уретры. Между лобковыми костями и мочевым
пузырем расположен слой клетчатки, брюшина, переходящая с
передней брюшной стенки на мочевой пузырь, при его наполнении
сдвигается кверху (что делает возможными оперативное
вмешательство на мочевом пузыре без повреждения брюшины).
Синтопия: сверху и сбоков - петли тонкой кишки, сигмовидная,
слепая кишка (отделены брюшиной); к дну - прилегает тело
prostayae, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки.
Кровоснабжение: из системы a. iltacaiuferna.
Вены впадают в v. iliaca inferna.
Лимфоотток - в узлы, лежащие по ходу ailiace exterma et interna и
на передней поверхности крестца.
Иннервация: ветви подчревных сплетений.

Предстательная железа
Имеет капсулу (ujfascia pelvis); состоит из железок, открывающихся в мочеиспускательный
канал. Различают 2 доли и перешеек.
Границы: спереди - нижние ветви ложных и седалищных костей, сбоков - седалищные
бугры сзади и крестцово-бугровые связки; сзади - копчик и крестец. Подразделяется на 2
отдела: передний (мочеполовой) - кпереди от linea biischtadica; задний -
(заднепроходимости) - кзади от linea btischiadica. Эти отделы отчаются количеством и
взаиморасположением фасциальных листков. Сраммная область у мужчин (regio
pudendalis) включает половой член, мошонку и ее содержимое.
I. Половой член (penis) - состоит из 3-х пещеристого тел - 2-х верхних и 1 нижнего.
Задний конец пищеристого тела уретры образует луковицу уретры, передние концы всех 3х тел образуют головку члена. Каждое пещеристое тело имеет свою белочную оболочку,
все вместе они покрыты fascta penis. Кожа члена очень подвижна, на переднем конце
образует дипликатуру - красную плоть, под кожей проходят aa. vn. protondae penis.
Мочеиспускательный канал. 3 части (предстательный, перепончатый и пещеристый)
3 сужения: начало канала, перепончатая часть уретры и наружное отверстие.
3 расширения: ладьевидная ямка в конце канала, в луковичной части, в предстательной
части.
2 искривления: подлонное (переход перепончатой части в пещеристую) и предлонное
(переход фиксированной части уретры в подвижную).
II. Мошонка (scrotum) - кожанный мешок, разделенный на 2 части, каждая из которых
содержит яичко и мошоночный отдел семянного канатика.
Слои мошонки (они же оболочки яичка):1) кожа;2) мясистая оболочка (tunica dartos);3)
fasca sperma tica externa;4) m. cremaster и fascta cremasterica;5) fascta spermatica;6) tunica
vaginalis testis (париетальным и висцеральный листки).
Яичко имеет белочную оболочку. Вдоль заднего края расположен придаток - epidiymis.

Топография органов
мужского таза (из:
Кованов В.В., ред.,
1987):
1 - нижняя полая
вена;
2 - брюшная аорта;
3 - левая общая
подвздошная
артерия;
4 - мыс;
5 - прямая кишка;
6 - левый
мочеточник;
7 - прямокишечнопузырная складка;
8 - прямокишечнопузырное
углубление;
9 - семенной
пузырек;
10 - предстательная
железа;
11 - мышца,
поднимающая
задний проход;
12 - наружный
сфинктер анального
отверстия;
13 - яичко;
14 - мошонка;
15 - влагалищная
оболочка яичка;
16 - придаток яичка;
17 - крайняя плоть;
18 - головка
полового члена;
19 - семявыносящий
проток;
20 - внутренняя
семенная фасция;
21 - пещеристые тела
полового члена;
22 - губчатое
вещество полового
члена;
23 - семенной
канатик;
24 - луковица
полового члена;
25 - седалищнопещеристая мышца;
26 мочеиспускательны
й канал;
27 - поддерживающая
связка полового
члена;
28 - лобковая кость;
29 - мочевой
пузырь;
30 - левая общая
подвздошная вена;
31 - правая общая
подвздошная
артерия

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА

Прямая кишка по бокам от rectum брюшина
образует plicae rectouterinae.Брюшинная
часть ампулы rectum в нижнем струке
прилегает к задней стенке шейки матки и
заднему своду влагалища. В
подбрюшинном отделе rectum прилегает
к задней стенке влагалища.
Мочевой пузырь и уретра.
Сзади к мочевому пузырю прилежат тело,
шейка матки и влагалище. С последним
мочевой пузырь связан прочно.
Уретра короткая, прямолинейная, легко
растяжима. Открывается в преддверий
влагалища. Ниже мочеполовой
диафрагмы спереди от уретры находится
клитор. Задняя стенка уретры плотно
сращена с передней стенкой влагалища.
Мочеточник дважды пересекает a. uterina:
вблизи боковой стенки таза (у места
отхождения a. uteruna от a. iliaca inferno)
- отлежит поверхности артерии; вблизи
боковое стенки матки - глубже артерии.

Матка
Матка (uterus) состоит из дна, тела, перешейка, шейки. У шейки выделяют влагалищную и
надвлагалищную части. Листки брюшины, покрыв переднюю и заднюю стенки матки, по
бокам сходятся, образуя широкую связку матки, между листками которой расположена
клетчатка. В основании широкой связке матки лежат мочеточник, a. uterina, маточновлагалищное венозное и нервное сплетения, главная связка матки (aa. cardinale uferi).
Вместе перехода широком связки в брюшину образуется поддерживающая связка яичника, в
которой проходят a. и v. ovarica. Яичник посредством брызжейки фиксирован к заднему
листку широкой связки. В свободном крае широкой связки лежит связка яичника, книзу и
кзади от нее - собственная связка яичника, а книзу и кпереди - круглая маточная связка.
Синтопия:спереди - мочевой пузырь;сзади - прямая кишка;ко дну матки прилегают петли
толстой кишки.
Кровоснабжение: aa. uterinae vv. uterina.
Иннервация - ветви маточно-влагалищного сплетения.
Лимфоотток: от шейки матки - в узлы, лежащие по ходу a. iliaca interna в крестцовые узлы;
от тела матки - в узлы в окружности аорты и v. cava tuferior.

Через мочеполовую диафрагму проходят уретра и влагалище.
Со стороны промежности мочеполовая диафрагма покрыта
образованиями, относящимися к срамной области, фасциями, мышцами.
В боковых отделах области расположены пещеристые тела клитора,
покрытые m. ischiocavernosus. По бокам от преддверия влагалища лежат
луковицы преддверия, покрыты m. bullocaverhones, которые охватывают
клитор, уретру и отверстие влагалища. У заднего конца луковиц
расположены бартолиниевы железы.
Срамная область - содержит наружные половые органы - большие и
малые половые губы, клитор.

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

Надлобковая пункция
(син.: пункция мочевого пузыря, прокол мочевого пузыря) - чрескожный
прокол мочевого пузыря по срединной линии живота. Выполняют
вмешательство либо в виде надлобковой капиллярной пункции, либо в виде
троакарной эпицистостомии.
Надлобковая капиллярная пункция
Показания: эвакуация мочи из мочевого пузыря при невозможности или
наличии противопоказаний к катетеризации, при травме уретры, ожоге
наружных половых органов.
Противопоказания: малая вместимость мочевого пузыря, острый цистит или
парацистит, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, наличие
новообразований пузыря, большие рубцы и паховые грыжи, изменяющие
топографию передней брюшной стенки.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором
новокаина. Положение больного: на спине с приподнятым тазом.
Техника пункции. Используется игла длиной 15-20 см и диаметром около 1 мм.
Иглой пунктируют мочевой пузырь на расстоянии 2-3 см выше лонного
сращения. После удаления мочи место пункции обрабатывают и накладывают
стерильную наклейку.

Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред., 1986): а - техника пункции; б - схема

пункции

Троакарная эпицистостомия
Показания: острая и хроническая задержка мочи.
Противопоказания, положение больного,
обезболивание те же, что и для капиллярной
пункции мочевого пузыря.
Техника операции. Кожу на месте операции
рассекают на протяжении 1-1,5 см, далее прокол
тканей осуществляют с помощью троакара, удаляют
мандрен-стилет, в мочевой пузырь через просвет
тубуса троакара вводят дренажную трубку, тубус
удаляют, трубку фиксируют шелковым швом к коже.

Схема этапов троакарной эпицистостомии (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред., 1986): а - положение троакара после вкола; б -

Схема этапов троакарной эпицистостомии (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред.,
1986):
а - положение троакара после вкола; б - извлечение мандрена; в - введение
дренажной трубки и удаление тубуса троакара; г - трубка установлена и
зафиксирована к коже

Цистотомия - операция вскрытия полости мочевого пузыря (рис. 16.7). Высокая цистотомия (син.: эпицистотомия, высокое сечение

Цистотомия - операция вскрытия полости мочевого пузыря (рис. 16.7).
Высокая цистотомия (син.: эпицистотомия, высокое сечение мочевого пузыря, section alta)
производится в области верхушки мочевого пузыря внебрюшинно через разрез передней
брюшной стенки.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина или перидуральная анестезия.
Доступ - нижнесрединный, поперечный или дугообразный
внебрюшинные. В первом случае после рассечения кожи, подкожной
жировой клетчатки, белой линии живота разводят в стороны прямые и
пирамидальные мышцы, поперечную фасцию рассекают в поперечном
направлении, а предпузырную клетчатку отслаивают вместе с
переходной складкой брюшины кверху, обнажая переднюю стенку
мочевого пузыря. При выполнении поперечного или дугообразного
доступа после разреза кожи и подкожной жировой клетчатки передние
стенки влагалищ прямых мышц живота рассекают в поперечном
направлении, а мышцы разводят в стороны (или пересекают). Вскрытие
мочевого пузыря необходимо производить как можно выше между двумя
лигатурами-держалками, предварительно опорожнив мочевой пузырь
через катетер. Раны пузыря ушивают двухрядным швом: первый ряд через все слои стенки рассасывающимся шовным материалом, второй
ряд - без прошивания слизистой оболочки. Переднюю брюшную стенку
зашивают послойно, а предпузырное пространство дренируют.

Этапы цистостомии. (из: Матюшин И.Ф., 1979): а - линия кожного разреза; б - жировая клетчатка вместе с переходной складкой

Этапы цистостомии. (из: Матюшин И.Ф., 1979): г - в мочевой пузырь введена тренажная
а - линия кожного разреза;
трубка, рана пузыря ушита вокруг дренажа;
б - жировая клетчатка вместе с переходной д - конечный этап операции
складкой брюшины отслоена вверх;
в - вскрытие мочевого пузыря;

ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ И ПРИДАТКАХ

ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ И ПРИДАТКАХ
Оперативные доступы к женским половым органам
в полости таза:
брюшностеночные
влагалищные
нижняя
срединная
лапаротомия
передняя
кольпотомия
надлобковая
поперечная
лапаротомия (по
Пфанненштилю)
задняя
кольпотомия
Кольпотомия - оперативный доступ к органам женского
таза путем рассечения передней или задней стенки
влагалища.

Виды операций на матке
с удалением матки;
с сохранением матки.
Удаление матки выполняется в случае злокачественных опухолей, а также обширных и
множественных фиброматозных узлах, сильном кровотечении, которое нельзя остановить
консервативно. Удаление может быть полным – гистерэктомия (экстирпация) с шейкой и
придатками, и частичным – надвлагалищная ампутация с сохранением шейки, высокая
ампутация матки с сохранением нижнего отдела.
По технологии выполнения операции на матке также делятся на 2 группы:
1)традиционные;2)лапароскопические;3)эндоскопические.
Традиционные хирургические операции выполняются через разрез кожи на животе, в
основном в особо сложных случаях, когда предстоит большой объем операции (по поводу
распространенного рака, выпадения матки и мочевого пузыря).
Лапароскопические операции сегодня доминируют в гинекологической практике. Они
выполняются через специальный фиброоптический видеозонд, с небольшими разрезами, не
оставляющими рубцов на коже.
Эндоскопические операции делают внутри полости матки через специальный аппарат
гистероскоп с камерой, который вводится в полость матки, и под контролем изображения на
экране выполняются различные манипуляции. Это – удаление внутренних узлов, полипов,
остановка кровотечения, выскабливание слизистой оболочки, проведение диагностической
биопсии.

Пункция заднего свода влагалища диагностическая пункция брюшной
полости, выполняемая иглой на шприце
путем ее введения через прокол стенки
заднего свода влагалища в
прямокишечно-маточное углубление
брюшины малого таза. Положение
больной: на спине с притянутыми к
животу и согнутыми в коленных суставах
ногами. Обезболивание:
кратковременный наркоз или местная
инфильтрационная анестезия. Техника
вмешательства. Зеркалами широко
раскрывают влагалище, пулевыми
щипцами захватывают заднюю губу
шейки матки и отводят к лонному
сращению. Задний свод влагалища
обрабатывают спиртом и йодной
настойкой. Длинным зажимом Кохера
захватывают слизистую оболочку заднего
свода влагалища на 1-1,5 см ниже шейки
матки и слегка подтягиваются вперед.
Производят пункцию свода достаточно
длинной иглой (не менее 10 см) с
широким просветом, иглу при этом
направляют параллельно проводной оси
таза (во избежание повреж- дения стенки
прямой кишки) на глубину 2-3 см.

Пункция прямокишечно-маточного углубления брюшинной полости через задний свод влагалища (из: Савельева Г.М., Бреусенко В.Г.,

ред., 2006)

Ампутация матки (субтотальная, суправагинальная
надвлагалищная ампутация матки без придатков) операция удаления тела матки: с сохранением шейки
(высокая ампутация), с сохранением тела и надвлагалищной
части шейки матки (надвлагалищная ампутация).
Расширенная экстирпация матки с придатками (син.:
операция Вертгейма, тотальная гистерэктомия) - операция
полного удаления матки с придатками, верхней третью
влагалища, околоматочной клетчаткой с регионарными
лимфатическими узлами (показана при раке шейки матки).
Кистомэктомия - удаление опухоли или кисты яичника на
ножке.
Тубэктомия - операция удаления маточной трубы, чаще
всего при наличии трубной беременности.

ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ

Ампутация прямой кишки - операция удаления дистальной части прямой кишки с
низведением ее центральной культи до уровня промежностно-крестцовой раны.
Противоестественный задний проход (син.: anus praeternaturalis) - искусственно
созданный задний проход, при котором содержимое толстой кишки полностью
выделяется наружу.
Резекция прямой кишки - операция удаления части прямой кишки с восстановлением или
без восстановления ее непрерывности, а также всей прямой кишки с сохранением
заднего прохода и сфинктера.
Резекция прямой кишки по методике Гартмана - внутрибрюшинная резекция прямой и
сигмовидной кишки с наложением одно- ствольного искусственного заднего прохода.
Экстирпация прямой кишки - операция удаления прямой кишки без восстановления
непрерывности, с удалением замыкательного аппарата и вшиванием центрального конца
в брюшную стенку.
Экстирпация прямой кишки по методике Кеню-Майлса - одномоментная брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки, при которой удаляют всю прямую кишку с
задним проходом и анальным сфинктером, окружающей клетчаткой и лимфатическими
узлами, а из центрального отрезка сигмовидной кишки формируют постоянный
одноствольный искусственный задний проход.

Хирург делает 1 небольшой прокол задней стенки влагалища, через который в
полость малого таза вводится специальный проводник. По нему в полость малого
таза вводится небольшое количество стерильной жидкости (для улучшения
изображения), небольшая видеокамера и источник света.
Изображение с видеокамеры передается на экран монитора, что позволяет хирургу
провести оценку состояния матки, яичников и маточных труб. Кроме того, проводится
оценка проходимости маточных труб.

Топографическая анатомия промежности

Промежность ограничена спереди углом, образованным лобковыми
костями, сзади - вершиной копчика, снаружи - седалищными буграми,
составляет дно таза. Промежность имеет форму ромба; линией,
соединяющей седалищные бугры, делится на два треугольника:
передний - мочеполовая область, и задний - заднепроходная область.

Заднепроходная область
Заднепроходная область
ограничена спереди линией,
соединяющей седалищные
бугры, сзади - копчиком, с
боков - крестцово-бугорными
связками. В пределах области
расположен задний проход.

Послойная топография заднепроходной области у мужчин и женщин одинакова.
1. Кожа заднепроходной области имеет большую толщину на периферии и меньшую в центре,
содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами.
2. Жировые отложения развиты хорошо на периферии области, в них к коже заднепроходной
области поверхностные сосуды и нервы:
Промежностные нервы (nn. perineales).
Промежностные ветви заднего кожного нерва бедра (rr. perineales n. cutaneus femori posterior).
Кожные ветви нижних ягодичных (a. et v. glutea inferior) и прямокишечных (a. et v. rectalis inferior) артерий и вен;
подкожные вены образующие сплетение вокруг заднепроходного отверстия.
Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер заднего прохода, спереди
прикрепляющийся к сухожильному центру промежности, а сзади - к заднепроходно-копчиковой связке.
3. Поверхностная фасция промежности в пределах заднепроходного треугольника очень
тонкая.
4. Жировое тело седалищно-прямокишечной ямки заполняет собой одноимённую ямку.
5. Нижняя фасция диафрагмы таза снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход,
ограничивает сверху седалищно-прямокишечную ямку.

6. Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), представленная в этой области
подвздошно-копчиковой мышцей (m. iliococcygeus), начинается от сухожильной дуги
фасции таза, расположенной на внутренней поверхности внутренней запирательной
мышцы. Мышца вплетается медиальными своими пучками в наружный сфинктер
заднего прохода, к последнему спереди прикрепляются верхняя и нижняя фасции
мочеполовой диафрагмы, образуя сухожильный центр промежности. Позади
заднепроходного канала мышца, поднимающая задний проход, прикрепляется к
заднепроходно-копчиковой связке.
7. Верхняя фасция диафрагмы таза - часть пристеночной фасции таза, выстилает
мышцу, поднимающую задний проход, сверху.
8. Подбрюшинная полость таза, содержит внебрюшиннуючасть ампулы прямой кишки,
околопрямокишечное, позадипрямокишечное и боковое
клетчаточное пространство таза.
9. Пристеночная брюшина.
10. Брюшинная полость таза.

Седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) ограничена спереди
поверхностной поперечной мышцей промежности, сзади - нижним краем
большой ягодичной мышцы, латерально - запирательной фасцией;
расположенной на внутренней запирательной мышце, сверху и медиально -
нижней фасцией диафрагмы таза, выстилающей нижнюю поверхность мышцы,
поднимающей задний проход. Седалищно-прямокишечная ямка спереди
образует лонный карман (recessus pubicus),
расположенный между глубокой поперечной мышцей
промежности и мышцей, поднимающей задний проход,
сзади - ягодичный карман (recessus glutealis),
расположенный под краем большой ягодичной мышцы.
У латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки
между листками запирательной фасции расположен
половой канал (canalis pudendalis); в нём проходят
половой нерв и внутренние половые артерия и вена,
попадающие в седалищно-прямокишечную ямку через
малое седалищное отверстие и отдающие здесь нижние
прямокишечные сосуда и нерв, подходящие к
заднепроходному каналу.

Мочеполовая область
Мочеполовая область ограничена: спереди
лобковой дугой (подлобковым углом),
сзади - линией, соединяющей
седалищные бугры, с боков - нижними
ветвями лобковых и ветвями седалищных
костей.

Послойная топография мочеполовой области
Женщины
Мужчины
1. Кожа
2. Жировые отложения
3. Поверхностная фасция промежности
4. Поверхностное пространство промежности, содержащее:
Поверхностные мышцы промежности: поверхностную поперечную мышцу
промежности (m. transversum perinei superficialis), седалищно-пещеристую мышцу
(m. Ischiocavernosus) луковично-губчатую мышцу (m. bulbospongiosus)
Ножки и луковицу полового члена
Ножки клитора и луковицу преддверия
5. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности)

6. Глубокое пространство промежности, содержащее глубокую поперечную мышцу
промежности и сфинктер мочеиспускательного канала (m. transversus perinei
profundus et m. sphincter urethrae).
7. Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы.
8. Нижняя фасция диафрагмы таза.
9. Мышца, поднимающая задний проход (m. Levator ani), представленная в
мочеполовой области лобково-копчиковой мышцей (m. pubococcygeus).
10. Верхняя фасция диафрагмы таза.
11. Капсула предстательной железы.
12. Предстательная железа.
13. Дно мочевого пузыря.
11. Нет.
12. Нет.

Мочеполовая область
мужчины
В пределах мочеполовой области у
мужчин расположена мошонка
(scrotum) и половой член (penis).

Мошонка
Мошонка (scrotum) - мешок из кожи и мясистой
оболочки. Кожа тонкая, пигментирована сильнее по
сравнению с окружающими областями, имеет сальные
железы. Мясистая оболочка выстилает кожу мошонки
изнутри, является продолжением подкожной
соединительной ткани, лишенной жира, содержит
большое количество гладких мышечных клеток и
эластических волокон. Мясистая оболочка образует
перегородку мошонки (septum scroti), разделяющую её
на две части, в каждую из них в процессе опускания
яичек попадают окружённые оболочками яичко (testis) с
придатком яичка (epididymis) и семенной канатик
(funiculus spermaticus).

Послойное строение мошонки
1. Кожа.
2. Мясистая оболочка, собирающая кожу в складки.
3. Наружная семенная фасция - спустившаяся в мошонку поверхностная
фасция.
4. Фасция мышцы, поднимающей яичко, - спустившаяся в мошонку
собственная фасция наружной косой мышцы живота.
5. Мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), производная внутренней
косой и
поперечной мышц живота.
6. Внутренняя семенная фасция является производной поперечной фасции.
7. Влагалищная оболочка яичка, производная брюшины, имеет
париетальную и висцеральную пластинки, между которыми имеется
серозная полость яичка.
8. Белочная оболочка яичка.

Яичко
Яичко (testis), расположено в мошонке, покрыто
плотной белочной оболочкой, имеет овальную форму.
Средние размеры яичка составляют 4х3х2 см. В яичке
выделяют латеральную и медиальную поверхности,
передний и задний края, верхний и нижний конец.
Латеральная и медиальная поверхности, верхний конец
и передний край яичка покрыты висцеральным листком
влагалищной оболочки. На заднем крае расположено
средостение яичка (mediastinum testis), из него выходят
выносящие канальцы яичка (ductuli efferentes testis),
тянущиеся к придатку яичка.

Придаток яичка
Придаток яичка (epididymis) имеет
головку, тело и хвост и лежит на
заднем крае яичка. Головку и тело
придатка яичка покрывает
висцеральный листок влагалищной
оболочки. Хвост придатка яичка
переходит в яичковую часть
семявыносящего протока, которая
расположена в мошонке на уровне
яичка и имеет извитой ход. На головке
придатка имеется привесок придатка
яичка (appendix epididymidis) -
рудимент мезонефрального протока.

Семенной канатик
Семенной канатик (funiculus spermaticus) тянется от верхнего конца яичка до глубокого
пахового кольца.
Расположение элементов семенного канатика следующее: в заднем его отделе лежит
семявыносящий проток (ductus deferens); кпереди от него расположена яичковая артерия
(a. testicularis); сзади - артерия семявыносящего протока (a. deferentialis); одноимённые
вены сопровождают артериальные стволы. Лимфатические сосуды в большом количестве
проходят с передней группой вен. Эти
образования покрывает внутренняя
семенная фасция, мышца, поднимающая
яичко (m. cremaster), фасция мышцы,
поднимающей яичко и наружная
семенная фасция, образуя округлый тяж
толщиной в мизинец.

Кровоснабжение
В кровоснабжении яичка, придатка, семенного канатика и мошонки принимают участие
следующие артерии:
Яичковая артерия (a. testicularis), отходящая от брюшной аорты. Яичковая артерия через
глубокое паховое кольцо вступает в паховый канал и в семенной канатик, где лежит на всём
протяжении на передней поверхности семявыносящего протока.
Артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis), отходящая от пупочной артерии (a.
umbilicalis) - ветви внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna). Артерия
семявыносящего протока сопровождает семявыносящий проток, располагаясь обычно на его
задней поверхности.
Артерия мышцы, поднимаюшей яичко (a. cremasterica), отходящая от нижней надчревной
артерии
(a. epigastrica inferior). Артерия в области глубокого пахового кольца подходит к семенному
канатику и сопровождает его, широко разветвляясь в его оболочке.
Наружные половые артерии (aa. pudendae externae), отходящие от бедренной артерии (a.
femoralis), отдают передние мошоночные ветви (aa. scrotales anteriores), кровоснабжающие
переднюю часть мошонки.
Задние мошоночные ветви (aa. scrotales posteriores), отходящие от промежностной артерии
(a. perinealis), ветви внутренней половой артерии (a. pudenda interna).

Вены яичка и придатка образует гроздевидное сплетение (plexus pampiniformis),
состоящее из множества переплетающихся и анастомозирующих между собой
венозных сосудов.
Вены этого сплетения восходят кверху, постепенно сливаясь, венозные стволы
образуют
яичковую вену (v. testicularis). Правая яичковая вена (v. testicularis dextra) впадает в
нижнюю полую вену (v. cava inferior) непосредственно, а левая яичковая вена
(v. testicularis sinistra) впадает в левую почечную вену (v. renalis). В месте впадении
правая яичковая вена образует клапан, а левая клапана не образует, поэтому
варикозное расширение вен семенного канатика встречается слева значительно чаще
чем справа.
Коллатеральный отток от яичка и семенного канатика возможен по наружным
половым
венам (vv. pudendae externae) в бедренную вену (v. femoralis), по задним мошоночным
венам (vv. scrotales posteriores) во внутреннюю половую вену (v. pudenda interna), по
вене мышцы, поднимающей яичко (v. cremasterica), и вене семявыносящего протока (v.
Ductus deferentis) - в нижнюю надчревную вену (v. epigastrica inferior).

Лимфоотток
Лимфатические сосуды покровов яичка впадают в
паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici
inguinales), в то время как лимфатические сосуды
самого яичка направляются в поясничные
лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales).

Иннервация яичка, семенного канатика и мошонки.
Иннервация яичка осуществляется яичковым сплетением (plexus testicularis),
сопровождающим яичковую артерию и окружающим указанный сосуд сплошной
сетью.
Яичковое сплетение представляет собой производное брюшного аортального
сплетения
(plexus aorticus abdominalis), получающего симпатические и чувствительные
нервные
волокна в составе малого и низшего внутренностных нервов.
Иннервация семявыносящего протока осуществляется одноимённым
сплетением (plexus deferentialis), окружающим артерию семявыносящего
протока. Сплетение
семявыносящего протока - производное нижнего подчревного сплетения (plexus
hypogastricus inferior), получающее симпатические волокна от крестцовых узлов
симпатического ствола. Парасимпатическая иннервация семявыносящего
протока
осуществляется тазовыми внутренностными нервами (nn. splanchnici pelvini).

Соматическая иннервация мошонки и семенного канатика осуществляется
ветвями поясничного и крестцового сплетений.
Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) проходит в паховом канале по
передней поверхности семенного канатика и отдаёт передние мошоночные нервы
(nn. Scrotales anteriores), иннервирующие кожу лобка и мошонки.
Промежностный нерв (n. perinealis), отходящий от полового нерва (n. pudendus),
проходит в поверхностном пространстве промежности и отдаёт к задней
поверхности мошонки задние мошоночные нервы (nn. scrotales posteriores).
Половая ветвь бедренно-полового нерва (r. genitalis n. genitofemoralis), ветвь
поясничного сплетения, в паховом канале лежит позади семенного канатика,
иннервирует мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и мясистую оболочку.

Половой член
Половой член (penis) состоит
из двух пещеристых тел и
губчатого тела. Пещеристые и
губчатое тела полового члена
покрыты плотной белочной
оболочкой. От белочной
оболочки в глубину тел
полового члена отходят
отростки - трабекулы, между
ними располагаются ячейки.

Пещеристые тела члена начинаются ножками (crura penis) от внутренней поверхности
нижних ветвей лобковых костей. На уровне лобкового сращения ножки полового члена
соединяются с образованием перегородки полового члена (septum penis) и продолжаются
в тело полового члена (corpus penis), располагаясь по тыльной его стороне и образуя его
спинку полового члена (dorsum penis).
Губчатое тело полового члена (corpus spongiosum penis) лежит в бороздке между
пещеристыми телами и образует уретральную поверхность полового члена (facies
urethralis). Губчатое тело полового члена на всём протяжении пронизано
мочеиспускательным каналом, открывающимся наружным отверстием на головке.
Проксимальная часть губчатого тела утолщена и обозначается как луковица полового
члена (bulbus penis). Дистальная его часть образует головку полового члена (glans penis).
Головка полового члена имеет форму конуса и напоминает шляпку гриба. В углубление
основания головки входят заостренные концы сращенных между собой пещеристых тел
полового члена. Задний отдел головки переходит в венец головки (corona glandis), позади
последнего расположена шейка головки (collum glandis). От нижней поверхности головки
в её толщу направляется перегородка головки (septum glandis).

Кожа полового члена эластична, подвижна, содержит множество сальных
желез. На
спинке полового члена (dorsum penis) она так тонка, что сквозь нее видны
ветвления
поверхностных вен. В области головки члена кожа непосредственно
прилежит к губчатому телу полового члена и с ним срастается. За шейкой
головки расположена крайняя плоть полового члена (praeputium penis) -
складка кожи, обычно свободно надвигающаяся на головку и её
закрывающая. Внутренняя поверхность крайней плоти содержит железы
крайней плоти (glandulae praeputiales), выделяющих особый секрет -
препуциальную смазку (smegma praeputialis). Крайная плоть на уретральной
поверхности полового члена переходит в уздечку крайней плоти (frenulum
praeputii), фиксированную к нижней поверхности головки.

Кровоснабжение полового члена осушествляют глубокая и тыльная артерии полового
члена (a. profunda penis et a. dorsalis penis) - ветви внутренней половой артерии
(a. pudenda interna). Кровоотток от полового члена происходит по глубокой дорсальной
вене полового члена (v. dorsalis penis profunda), в предстательное венозное сплетение
(plexus venosus prostaticus), и по поверхностным дорсальным венам полового члена
(vv. dorsales penis superficiales) через наружные половые вены (vv. pudendae externae) в
бедренную вену (v. femoralis).
Лимфоотток от полового члена происходит в паховые и наружные подвздошные
лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales et iliaci externi).
Иннервацию полового члена осуществляют тыльный нерв полового члена (n. dorsalis
penis), отходящий от полового нерва (n. pudendus) и содержащий чувствительные и
парасимпатические волокна. Симпатические волокна от нижнего подчревного сплетения
подходят к половому члену по ходу внутренней половой артерии.

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Мужской мочеиспускательный
канал начинается внутренним
отверстием и состоит из трёх
частей: предстательной,
перепончатой и губчатой.

1. Предстательная часть имеет длину около 4 см. Имеет сужение на
уровне внутреннего отверстия за счёт мышечной оболочки мочевого пузыря, играющей
роль непроизвольного сфинктера мочеиспускательного канала. В расширенную
предстательную часть открывается семявыбрасывающие протоки (ductus ejaculatorii) и
предстательные проточки (ductuli prostatici).
2. Перепончатая часть имеет длину около 2 см и представляет собой
наиболее суженную часть мочеиспускательного канала, так как здесь расположен его
наружный сфинктер (m. sphincter urethrae). Позади этой части мочеиспускательного
канала расположены бульбоуретральные железы.
3. Губчатая часть имеет длину около 15 см. Образует два расширения: в
области луковицы полового члена, куда открываются выводные протоки
бульбоуретральных желез (ductus gl. bulbourethralis), и в области ладьевидной ямки
мочеиспускательного канала, расположенной в головке
полового члена. Заканчивается губчатая часть наружным отверстием
мочеиспускательного канала, имеющим меньший диаметр по
сравнению с ладьевидной ямкой.

Мочеполовая область женщины
Женская половая область
расположена в пределах
мочеполовой
области. Середину области
занимает половая щель (rima
pudendi), ограниченная латерально
большими половыми губами (labia
majora pudendi), спереди и сзади -
передней и задней спайками губ
(comissura labiorum anterior et
posterior).

Луковица преддверия (bulbus vestibuli) - непарное пещеристое образование,
состоящее из правой и левой долей размерами около 3,5х1,5х1 см, расположенных в
толще больших половых губ (labia majora pudendi), соединённых спереди
промежуточной частью луковицы, состоящей преимущественно из венозного
сплетения, находящегося между наружным отверстием мочеиспускательного канала и
клитором.
Малые половые губы (labia minora pudendi) расположены между большими половыми
губами, латерально ограничивают преддверие влагалища (vestibulum vaginae), а
спереди ложатся на клитор (clitoris) и образуют его крайнюю плоть (preputium clitoridis)
и уздечку (frenulum clitoridis). Сзади преддверие влагалища ограничено уздечкой
половых губ (frenulum labiorum pudendi).

Клитор (clitoris) состоит из двух пещеристых тел, которые формируют головку
клитора, тело клитора и ножки клитора, прикрепляющиеся к нижним ветвям
лобковых костей. В преддверие влагалища позади клитора открывается наружное
отверстие мочеиспускательного канала.
Большая железа преддверия (gl. vestibularis major, бартолиновы) расположена в
основании малых половых губ, лежит у заднего края луковиц преддверия влагалища,
проецируется на заднюю часть большой половой губы. Выводной проток открывается
в преддверие влагалища на границе средней и задней трети малой половой губы.

Кровоснабжение наружных женских половых органов осуществляется ветвями внутренней и
наружный половых артерий (aa. pudendae interna et externae).
От внутренней половой артерии (a. pudenda interna) отходят задние губные ветви (aa. labiales
posteriores), кровоснабжающие задние отделы больших и малых половых губ, глубокая и
тыльная артерии клитора (a. profunda clitoridis et a. dorsalis clitoridis).
Наружные половые артерии (aa. pudendae externae) отходят от бедренной артерии (a.
femoralis) и отдают передние губные артерии (aa. labiales anteriores), кровоснабжающие
передние отделы больших и малых половых губ.
Отток крови от наружных женских половых органов по передним губным венам (vv. labiales
anteriores) в наружные половые вены и далее в бедренную вену; по задним губным венам (vv.
labiales posteriores) - во внутреннюю половую вену и далее во внутреннюю подвздошную
вену; по глубокой дорсальной вене клитора (v. dorsalis clitoridis profunda) - в пузырное
венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) и далее по мочепузырным венам во внутреннюю
подвздошную вену.

Лимфоотток от наружных женских половых органов происходит в паховые
лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales) и во внутренние подвздошные
лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci interni).
Иннервацию наружных женских половых органов осуществляют следующие
нервы.
Передние губные нервы (nn. labiales anteriores), отходящие от подвздошнопахового нерва (n. iliohypogastricaus) - из поясничного сплетения (plexus lumbalis).
Половая ветвь полово-бедренного нерва (r. genitalis n. genitofemoralis) из
поясничного сплетения.
Задние губные нервы (nn. labiales posteriores), отходящие от промежностных
нервов (nn. perineales) - ветвей полового нерва из крестцового сплетения.

Оперативная хиругия промежности

Пластика половых губ

Эстетическая хирургия половых губ имеет очень длинную
историю и общепринята в гинекологии. Является, наверное,
одной из самых восстребованных оперативных коррекций.
Это связано с тем, что анатомическая ассиметрия малых
половых губ – это физиологическая норма женского
организма, которая начинает реализовываться с периода
полового созревания. Довольно часто слишком удлинённые
малые половые губы выступают и свисают ниже больших
половых губ, что создает эстетические или функциональные
неудобства. В этом случаи прибегают к их частичной
резекции.

Особенность операции. Операция
проводится под местной анестезией,
длительность – 30-40 мин. Малые половые
губы вытягивают наружу, размечают
избыток и удаляют. Швы накладываются
специальными нитями, которые
рассасываются самостоятельно. Следы
хирургического вмешательства не видны.

Послеоперационный период. Первые
несколько дней после операции может быть
небольшая болезненность и дискомфорт в
области операции. Швы исчезают или отпадают
сами через 2-3 недели, после чего можно
возобновлять половую жизнь.

Уменьшение входа во влагалище

Операция уменьшения входа во влагалище
применяется, как правило, с целью
улучшения качества сексуальной жизни
женщин, имеющих расширенный вход во
влагалище.

Данная ситуация часто возникает после родов
через естественные родовые пути или какихлибо манипуляций в этой области. Синонимы,
часто применяемые пациентками: кольпоррафия
и вагинопластика. Кольпоррафия в переводе
ушивание влагалища не очень хорошо отражает
суть операции, а вагинопластика вполне
подходит.

Вход во влагалище

Вход во влагалище очень интересен именно с точки зрения
улучшения ощущений и сексуальных возможностей. За счет мышц,
которые его в норме ограничивают и достигается их
неконтролируемое сокращение при половом акте, что и обеспечивает
плотный контакт с половым членом партнера, к тому же в этой
области концентрируется огромное количество чувствительных
окончаний, в том числе и пресловутая точка G-Spot. Остальная же
часть влагалища контролируется уже другими мышечными
структурами, которые не повреждаются вследствие родов.

Суть операции

Итак, концепция уменьшения объема влагалища и
заключается в сужении входа на протяжении примерно 8 см.
Эта часть активно участвует в сексе и остальные отделы
никогда не повреждаются, поэтому данная операция всегда
эффективна. Всегда иссекается избыток слизистой задней
стенки влагалища и выделяются разорванные мышцы, далее
они ушиваются. Это так называемая
кольпоперинеолеваторопластика, также при необходимости
принимается решение о дополнительной «передней
пластике», но это уже более травматичная и в большинстве
случаев ненужная процедура.

Когда нужна дополнительная передняя пластика?

У некоторых женщин может
выявляться цистоцеле, или
опущение передней стенки
влагалища. Возникает вследствие
повреждения пузырной фасциипластинки, разделяющей эти два
органа. По сути это грыжа мочевого
пузыря, который при определенных
тестах, а в тяжелых случаях и в
покое выпячивается в просвет
влагалища или за его пределы. Это
состояние может приводить к
недержанию мочи, или учащенному
мочеиспусканию, к тому же
выглядит не очень эстетично. Суть
вмешательства в иссечении избытка

«Сетка»

В тяжелых случаях при передней пластике или
кольпоперинеолеваторопластике приходится применять сетчатый
протез, чаще его называют термином сетка. Но злоупотреблять им не
стоит, так как необоснованное применение может привести к тяжелым
осложнениям. Сетка не считается приоритетным материалом хотя
некоторые хирурги по-прежнему используют ее, несмотря на
медицинские исследования, которые сообщают что в не менее 20%
случаев, возникают сексуальные проблемы, вызванные отторжением
тканей, или диспареуния, боль в области влагалища во время или после
полового акта. Связано это с тем, что использование этого импланта
облегчает и упрощает работу хирурга.

Типичные ошибки и осложнения вагинопластики

Итак, самыми опасными являются повреждения прямой кишки или
мочевого пузыря, после подобных ошибок требуется длительное
восстановление и дополнительное вмешательство, возможно не одно.
Ушивание входа без восстановления мышечного каркаса промежности
обеспечит боли при половом акте и отсутствие эффекта от операции в
последующем. Диспареуния или если проще боль, возникают при
использовании сетки и вследствие чрезмерной хирургической
активности. Воспаление и нагноение приводит к расхождению швов и
формированию гнойных абсцессов, опять же при соблюдении правил
подготовки, послеоперационного ведения с назначением
антибактериальных препаратов это осложнение встречается крайне
редко.

Современные технологии

В настоящее время изобретены различные современные
приборы, это и лазерные скальпели, радиочастотные иглы, и
другие, однако выбор инструмента для вагинопластики
зависит только от хирурга и каждый этап операции требует
свой тип оборудования. Реальная проблема заключается в
навыках хирурга, а справиться с этой задачей можно с
помощью качественного стандартного набора
микрохирургического инструментария, опять же лучше и
острее скальпеля так и придумали. Ну и конечно качественный
шовный материал.

Спасибо за внимание.

1)Надлобковая пункция –это чрескожный прокол мочевого пузыря
-по срединной линии живота
-по косой линии живота
- по нижней горизонтальной линии живота
2) Показания к Надлобковой капиллярной пункции
-эвакуация мочи из мочевого пузыря при невозможности или наличии
противопоказаний к катетеризации
-при травме уретры
- ожоге наружных половых органов
3) Противопоказания к Надлобковой капиллярной пункции
- острый цистит или парацистит
-острая задержка мочи
-ожоги наружных половых органов
4) Высокая цистотомия производится в области
- верхушки мочевого пузыря
-тела мочевого пузыря
-дна мочевого пузыря

5) Оперативные доступы к женским половым органам в полости таза
-влагалищные
-брюшно-стеночные
-задняя кольпотомия
6) По технологии выполнения операции на матке делятся на
-традиционные;
-лапароскопические;
-эндоскопические.
7) Виды гистерэктомии
-Субтотальная
- Тотальная
- Гистеросальпингоовариэктомия
- Радикальная гистерэктомия
- лапароскопические;

8) Кистомэктомия – удаление
- опухоли яичника на ножке.
- кисты яичника на ножке
-все верны
9)Какая стенка пахового канала бывает ослаблена при прямой паховой грыже?
-верхнаяя
-передняя
-задняя
10)Грыжевой мешок при врожденной паховой грыже образован
-влагалищным отростком брюшины
-париетальной брюшиной
-брыжейкой тонкой кишки

11. К поддерживающему аппарату матки относятся:
1. Диафрагма таза
2. Широкие связки матки
3. Влагалище
4. Мочеполовая диафрагма
5. Кардинальные связки
12. Артерии, кровоснабжающие матку:
1. Маточные
2. Нижние пузырные
3. Артерии круглой маточной связки
4. Яичниковые
5. Нижние надчревные
13. В фиксации яичников принимают участие:
1. Связки, подвешивающие яичники
2. Кардинальные связки
3. Круглые маточные связки
4. Брыжейки яичников
5. Собственные связки яичников

14. Артерии, кровоснабжающие яичники:
1. Маточные
2. Артерии круглых маточных связок
3. Нижние надчревные
4. Яичниковые
15. Мочевой пузырь по отношению к простате
располагается:
1. Спереди
2. Сверху
3. Снизу
4. Сзади

16. Наиболее узкой частью мужского мочеиспускательного канала
является:
1. Наружное отверстие
2. Промежуточная (перепончатая) часть
3. Внутреннее отверстие
17. Последовательность расположения слоев мошонки и оболочек яичка,
начиная с кожи:
1. Влагалищная оболочка яичка
2. Внутренняя семенная фасция
3. Наружная семенная фасция
4. Мясистая оболочка
5. Мышца, поднимающая яичко, со своей фасцией
6. Кожа

18. Верхняя прямокишечная артерия является ветвью:
1. Внутренней половой артерии
2. Внутренней подвздошной артерии
3. Верхней брыжеечной артерии
4. Наружной подвздошной артерии
5. Нижней брыжеечной артерии
19. Брюшина покрывает надампулярную часть прямой кишки:
1. Только спереди
2. С трех сторон
3. Со всех сторон
20. От нижнего отдела ампулы прямой кишки, в подбрюшинном этаже
малого таза, лимфа оттекает в лимфатические узлы:
1. Паховые
2. Крестцовые
3. Верхние брыжеечные
4. Верхние прямокишечные и далее в нижние брыжеечные
5. Внутренние подвздошные

1-1;
2-1,2,3;
3- 1;
4-1;
5-1;
6-1,2,3;
7-1,2,3,4;
8-3;
9- 3;
10-1.
1,4
1,3,4
1,4
1,4
2
2
6,4,3,5,2,1
5
3
2,5

1)У К., 26 лет, перелом лобковой кости с внебрюшинным повреждением
стенки мочевого
пузыря.Какие принципы должны быть положены в основу хирургической
обработки раны
в данной ситуации?
2)При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря возникает
необходимость
дренирования залобкового (предпузырного) пространства. Какие методы
дренирования могут быть применены у больных при флегмонах этого
пространства?
3)Уролог производит ушивание раны стенки мочевого пузыря. Какими
анатомическими взаимоотношениями этого органа с брюшиной
определяется различие техники ушивания раны его стенки? Сколько
рядов швов следует наложить на стенку мочевого пузыря? Какие слои
органа захватывают в шов?

4) У больной И., 26 лет, диагностирован параметрит. Из анамнеза: 1,5 .
мес. до обращения к гинекологу больная находилась на лечении по
поводу цистита. Каким строением мочеиспускательного канала
определяются частота цистита у женщин? Объясните взаимосвязь
цистита и параметрита.
5).Больной 3., 18 лет, для уточнения диагноза: «Нарушенная
внематочная беременность» выполнена пункция заднего свода
влагалища. В каком случае при этом исследовании будет подтвержден
диагноз? Какова тактика при подтверждении диагноза?

1) 1) Ушить рану мочевого пузыря (если имеется такая возможность) двухрядным швом без захватывания
слизистой оболочки;
2)обеспечить отведение мочи из мочевого пузыря (цистостомия);
3)обеспечить дренирование (лобково-бедреннаяили лобково промежностная методика проведения
дренажа) залобкового (предпузырного) пространства.
2).1) Брюшностеночный - через переднюю брюшную стенку (поперечный или продольный внебрюшной
доступ);
2)доступ к подбрюшинной полости таза через запирательное отверстие (в стороне от запирательного канала)
со стороны медиальной поверхности бедра (ложа приводящих мышц) по И. В. Буяльскому - Мак-Уортеру;
3)выведение дренажа на промежность по П. А. Куприянову;
4)выведение дренажа параректально через седалищно анальную ямку (при сочетанных повреждениях
мочевого пузыря и прямой кишки).
3) В опорожненном состоянии мочевой пузырь располагается подбрюшинно (серозной оболочкой покрыт
частично спереди, с боков, и сзади), при наполнении - мезоперитонеально. Поэтому различают брюшинный и
внебрюшинный отделы этого органа. Рану брюшинного отдела ушивают двухрядным швом:1-йряд - нитью из
рассасывающегося материала с захватыванием мышечной оболочки (слизистая оболочка не захватывается!);2ойряд - тонкой нерассасывающейся нитьюсерозно-мышечный.В мочевой пузырь на несколько дней вводят
постоянный катетер. При ранениях внебрюшинного отдела на доступные отделы мочевого пузыря накладывают
двухрядный шов. Во второй ряд захватывают висцеральную (предпузырную) >фасцию и мышечную оболочку.
Операцию завершают наложением мочевого свища.

4)У женщин мочеиспускательный канал коропиш, прямой, широкий.
Лимфатические сосуды и вены моченою пузыря имеют прямые связи с
сосудами матки и влагалища (в основании широкой связки и внутренних
подвздошных лимфоузлах).
5)Нарушенная внематочная беременность подтверждается наличием крови
из брюшной полости, а не из кровеносного сосуда (полученную кровь
осматривают на белом фоне: кровь из брюшной полости темного цвета с
мелкой зернистостью (свертывание вне сосудистого русла); кровь из сосуда
(свежая) зернистости не должна иметь. При получении крови из брюшной
полости предпринимается лапаротомия.

Топографическая анатомия малого таза.

Таз, pelvis .

Границы. Таз – часть тела, расположенная между животом и нижними конечностями и ограниченная снаружи тазовыми костями, крестцом, копчиком, а снизу – промежностью.

Внешние ориентиры :

Подвздошный гребень, crista iliaca; - верхняя передняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior; - лобковый бугорок, tuberculum pubicum; - лобковый симфиз, symphysis pubica; - дорсальная поверхность крестца,facies dorsalis os sacrum; - копчик, os coccyges; - седалищный бугор, tuber ischiadicum; - большой вертел бедренной кости, trochanter major ossis femoralis; - подлобковый угол, angulus subpubicus

Индивидуальные, половые и возрастные различия :

1. Индивидуальные особенности таза. Заключается в различных соотношениях продольного и поперечного диаметров тазового кольца. При одном крайнем типе изменчивости продольный диаметр больше поперечного, при этом таз «сдавлен» с боков, оси тазовых органов чаще наклонены к крестцу. При другом типе изменчивости продольный диаметр меньше поперечного, таз «сдавлен» в переднезаднем направлении, а оси тазовых органов наклонены к лобковому симфизу.

2. Половые различия скелета таза: - крылья подвздошных костей у женщин расположены более горизонтально, поэтому у женщин таз шире и ниже, чем у мужчин; - нижние ветви лобковых костей у женщин расположены под тупым углом и образуют лобковую дугу, arcus pubis; у мужчин они расположены под острым углом и образуют подлобковый угол, angulus subpubicus;

Полость таза у женщин имеет форму изогнутого цилиндра, у мужчин – изогнутого конуса;

Наклон таза, inclination pelvis – угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью верхней апертуры таза – у женщин 55-60 , у мужчин 50-55.

3. Возрастные различия. К моменту рождения таз состоит из 3 частей, в каждой из которых имеются ядра окостенения. Все 3 части – подвздошная, седалищная и лобковая – соединены прослойками хряща в области вертлужной впадины. Подвздошная ямка почти отсутствует. К 7 годам размер тазовой кости возрастает вдвое, затем до 12 лет рост замедляется. К 13-18 годам части тазовой кости срастаются, заканчивается их окостенение. Окончательный синостоз всех элементов тазовой кости завершается к 25 годам.

Стенки таза. Ограничивают лобковые, подвздошные, седалищные кости, крестец и копчик.

Тазовое дно образуют диафрагма таза, diaphragma pelvis, и частично мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale.

Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale . Образована 2 мышцами: глубокой поперечной мышцей промежности и наружным сфинктером мочеиспускательного канала.

Диафрагма таза . Образована 2 мышцами: мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani, и копчиковая мышца, m. сoccygeus.

Этажи полости малого таза . Полость малого таза делят на три этажа: верхний - брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний - подбрюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний - подкожный, или промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. Perineale.

Ход брюшины в мужском тазу . Здесь брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично - боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует plica vesicalis transversa. Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalis. Причем, надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, ампула на большом протяжении покрыта с 3 сторон, а нижняя часть прямой кишки вообще не покрыта брюшиной.

Ход брюшины в женском тазу. Здесь брюшина также переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки. После этого она переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. На передней поверхности матки брюшина покрывает только тело матки. На задней поверхности матки брюшина покрывает тело, надвлагалищную часть шейки матки и задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Оно ограничено складками брюшины - plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней поверхности крестца.

Фасции и клетчаточные пространства, их связи с клетчаточными пространствами соседних областей.

Париетальная тазовая фасция , fascia pelvis parietalis, покрывает сзади переднюю поверхность крестца и называется предкрестцовой, fascia presacralis, по бокам - пристеночные мышцы: m. piriformis, m. obturatorius internus, имея соответствующие названия (fascia obturatoria, fascia m. piriformis), спереди - заднюю поверхность симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу - верхнюю поверхность m. levator ani.

Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, выстилает внебрюшинные части тазовых органов у мужчин и образует два сагиттальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу. Часть висцеральной фасции, тянущаяся от лобковой кости к предстательной железе у мужчин или к мочевому пузырю у женщин, называется лобково-предстательной, lig. Puboprostaticum, или лобково-пузырной, lig. Pubovesicale, связкой. Эти связки сопровождают пучки гладких мышечных волокон m. Puboprostaticus и m.Pubovesicalis. Сагиттальные отроги висцеральной фасции, расположенные позади мочевого пузыря, также содержат пучки гладких мышечных волокон, образующих несколько мышц: прямокишечно-копчиковую, m. Sacrococcygeus; прямокишечно-пузырную, m. Rectovesicalis у мужчин и прямокишечно-маточную у женщин. Выстилая тазовые органы, висцеральная фасция таза образует капсулу прямой кишки (капсула Амюсса) и капсулу предстательной железы (капсула Пирогова – Рейтция).

Клетчаточные пространства. Основные клетчаточные пространства малого таза находятся в пределах подбрюшинного этажа таза.

Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели между стенкой органа и висцеральной фасцией. Различают: околопузырное, околопростатическое, околовлагалищное, околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства.

Париетальных клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре: позадилобковое (предпузырное). два латеральных и предкрестцовое (позадипрямокишечное). У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточное пространство.

Детские особенности.

Фасции таза весьма тонки и рыхлы. Париетальная фасция тесно прилежит к фасциальным влагалищам пристеночных сосудов. Пристеночные и околоорганные клетчаточные пространства содержат незначительное количество жировой ткани, что делает отчетливо выраженными переднее и

заднее дугласово пространство.

Внутренние подвздошные сосуды.

Главным артериальным стволом, кровоснабжающим органы малого таза, является внутренняя подвздошная артерия , а. iliаса interna.

Ветви внутренней подвздошной артерии:

- париетальные: A. ileolumbalis.,A. sacralis lateralis., A. obturatorius., А. glutea superior., A. glutea inferior.

- висцеральные :, A. umbilicalis (а. vasicalis superior)., A. vesicalis inferior., A. rectalis media., A. pudenda interna. A. uterina (а. ductus deferentis).

На уровне верхнего края большого седалищного отверстия a. iliaca interna делится на передний и задний стволы.

От переднего ствола берут начало преимущественно висцеральные артерии : аа. uterina, vesicalis inferior, rectalis media; две париетальные артерии , аа. umbilicalis et obturatoria, направляются кпереди. Пупочная артерия имеет две части: открытую, pars patens, от которой отходят верхняя мочепузырная артерия и артерия семявыносящего протока, и закрытую часть, pars occlusa. Эта облитерированная часть артерии доходит до висцеральной фасции мочевого пузыря и далее вместе с ней направляется к пупку.

Конечная часть переднего ствола у подгрушевидного отверстия делится на внутреннюю половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодичную, a. glutea inferior, артерии.

Задний ствол внутренней подвздошной артерии отдает пристеночные артерии: аа sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior. A. iliolumbalis своими поясничными и подвздошными ветвями анастомозирует с поясничными и межреберными артериями и с a circumflexa ilium profunda и ягодичными артериями. Благодаря этому возникает коллатеральный кровоток при окклюзии общей подвздошной артерии.

Венозный отток от органов малого таза осуществляется сначала в венозные сплетения, имеющие одноименные названия: pl. venosus rectalis, pl. venosus vesicalis, pl. venosus prostaticus, pl. venosus uterinus, pl. venosus vaginalis. Затем кровь из этих сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену , которая расположена глубже артерии и медиальнее от нее. Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов.

Детские особенности.

Артерии малого таза новорожденного имеют свои особенности, обусловленные особенностями кровоснабжения плода: общая подвздошная, внутренняя подвздошная (ее передний ствол) и пупочная артерии представлены единым магистральным сосудом одинакового диаметра на всем протяжении.

Крестцовое сплетение.

Образовано передними ветвями IV и V поясничных и передними ветвями I, II, III, IV крестцовых спинномозговых нервов, выходящих через передние крестцовые отверстия. Оно лежит на передней поверхности грушевидной мышцы.

От крестцового сплетения отходят короткие и длинные ветви. Короткие ветви n. obturatorius направляется по боковой стенке таза к запирательному отверстию. N. gluteus superior идет в надгрушевидное отверстие с одноименными артерией и веной. N. gluteus inferior и n. pudendus выходят из полости малого таза через подгрушевидное отверстие. Кроме того, n. Pudendus, внутренние артерии и вены проникают в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие.

Вместе с ними в ягодичную область выходят длинные ветви крестцового сплетения - n. ischiadicus и n.cutaneus femoris posterior и направляются в подгрушевидное отверстие с нижними ягодичными сосудами.

Нижнее подчревное сплетение , plexus hypogastricus inferior, - вегетативное сплетение, включающее послеузловые симпатические ветви, парасимпатические узлы и чувствительные волокна для иннервации органов малого таза. Оно спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря.

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы.

Группы лимфоузлов: по ходу наружной и общей подвздошной артерии (от свободной нижней конечности;. по ходу внутренней подвздошной артерии (от органов малого таза).; позадипрямокишечные (от крестца, копчика).

Отток лимфы в малом тазу осуществляется через три группы узлов. Первая расположена по ходу внутренних подвздошных сосудов: nodi iliaci interni. Она собирает лимфу от органов малого таза. Вторая группа - nodi iliаci externi et communes, располагается вдоль наружных и общих подвздошных артерий. В них поступает лимфа от нижней конечности, нижних отделов брюшной стенки, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Третья группа - крестцовые узлы, nodi sacrales, собирает лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки. Узлы, лежащие в бифуркации общих подвздошных артерий, называются межподвздошными, nodi interiliaci. В них поступает лимфа как от органов малого таза, так и от нижней конечности.

Органы мужского таза.

Топография мочевого пузыря .

Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза, при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. В нем различают верхушку, тело, дно и шейку. Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой. Здесь образуется треугольная площадка, trigonum vesicae, или треугольник Льета . Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную складку и покрывает очень небольшую часть передней стенки, верхнюю и заднюю стенки. Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырно-прямокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление, ехсаvatio rectovesicale.

В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном пространстве в хорошо выраженном слое рыхлой клетчатки располагается венозная сеть мочевого пузыря.

Синтопия мочевого пузыря.

Передняя поверхность мочевого пузыря, покрытая висцеральной фасцией, прилежит к верхним ветвям лобковых костей и лобковому симфизу, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства. К задней поверхности мочевого пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков, семенные железы, конечные отделы мочеточников и fascia rectoprostatica (septum rectovesicale).

К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкают семявыносящие протоки и пересекающие их снизу и снаружи мочеточники. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной или слепой кишки с червеобразным отростком. Дно мочевого пузыря располагается на простате.

Кровоснабжение мочевого пузыря . Осуществляется из системы а. iliaca interna. Одна или две a. vesicalis superior отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior - непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna или от запирательной артерии.

Вены мочевого пузыря образуют сеть в висцеральном клетчаточном пространстве мочевого пузыря. Оттуда кровь направляется в венозное сплетение мочевого пузыря и простаты, располагающееся в позадилобковом пространстве. Далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Отток лимфы от мочевого пузыря . Осуществляется в nodi lymphoidei iliaci, расположенные вдоль наружных подвздошных артерий и вен, и в nodi lymphoidei iliaci interni и sacrales.

Иннервация мочевого пузыря . В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв, образующие на стенках мочевого пузыря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них plexus vesicalis.

Детские особенности.

У новорожденных и маленьких детей топография органов малого таза значительно отличается от таковой у взрослых. Мочевой пузырь большей своей частью расположен выше симфиза, передняя его стенка не покрыта брюшиной и прилежит к передней брюшной стенке. От верхней стенки мочевого пузыря к пупку идет мочевой проток. Последний быстро запустевает и облитерируется, превращаясь в соединительнотканный тяж. С возрастом ребенка происходит увеличение полости малого таза и мочевой пузырь как бы опускается и в опорожненном состоянии располагается в полости малого таза за лонным сочленением.

Топография мочеточников.

Мочеточник – парный орган, на своем протяжении имеет 3 сужения: у начала мочеточника, у места перехода брюшной части мочеточника в тазовую часть и в месте впадения в мочевой пузырь.

Тазовый отдел мочеточника, составляющий примерно половину его длины, начинается от пограничной линии таза. На уровне этой линии левый мочеточник пересекает общую подвздошную артерию, а правый – наружную подвздошную.

Далее мочеточник располагается на боковой стенке таза в латеральном клетчаточном пространстве медиально от нервных стволов и внутренних подвздошных сосудов таза и латерально от прямой кишки. Затем мочеточник перекрещивает запирательный сосудисто-нервный пучок и начало пупочной артерии и направляется медиально ко дну мочевого пузыря.

Здесь мочеточник проходит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой ампулы прямой кишки и пересекает под прямым углом ductus deferens, располагаясь кнаружи от него и кпереди от семенных желез.

Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores.

Венозная кровь оттекает в vv. testiculares и vv. iliacae internae.

Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvini.

Отток лимфы от тазовых отделов мочеточников происходит в подвздошные лимфатические узлы.

Топография предстательной железы.

Простата состоит из 30-50 железок, образующих substantia glandularis, и мышечного вещества, substantia muscularis, представляющего строму железы. Железки посредством ductuli prostatici открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Простата расположена в подбрюшинном этаже малого таза. Она имеет конусовидную форму и направлена вершиной книзу, к мочеполовой диафрагме. Основание простаты расположено под дном мочевого пузыря. В простате различают две доли и перешеек. Простата имеет висцеральную фасциальную капсулу, capsula prostatica (Пирогова-Ретция), от которой к лобковым костям идут mm. (ligg.) puboprostatica.

Синтопия простаты .

Над простатой находятся дно мочевого пузыря, семенные железы и ампулы семявыносящих протоков. Снизу находится мочеполовая диафрагма, спереди - задняя поверхность лобкового симфиза, сзади - fascia rectoprostatica Денонвиллье-Салищева и ампула прямой кишки. Простату легко прощупать через прямую кишку.

Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna). Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis; далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Иннервацию осуществляют ветви нижнего подчревного сплетения.

Отток лимфы от простаты осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца.

Топография семявыносящего протока.

Тазовый отдел семявыносящего протока расположен в подбрюшинном этаже малого таза, делится на пристеночную, промежуточную, и пузырную. Эта часть располагается в позадипузырном клетчаточном пространстве.

Выйдя из глубокого пахового кольца, семявыносящий проток сначала в сопровождении одноименной артерии, а затем покидая ее, огибает снаружи внутрь и вниз a. epigastrica inferior. Обогнув a. et v. iliacae externae, семявыносящий проток направляется медиально и назад в боковое пространство таза. Здесь он пересекает запирательный сосудисто-нервный пучок, пупочную артерию и верхние пузырные артерии.

Располагаясь кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток достигает боковой стенки мочевого пузыря, затем проходит между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносяшего протока, ampulla ductus deferentis. На задней стенке мочевого пузыря ампула располагается кнутри от мочеточника и семенной железы.

Проток ампулы, сливаясь с протоком семенной железы, ductus excretorius, образует семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius, который пронизывает простату и открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки снабжаются кровью из a. ductus deferentis.

Топография семенных желез.

Представляют собой мешковидные выпячивания снаружи от терминальных отделов ductus deferens. Они окружены висцеральной фасцией и располагаются между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой ampulla recti.

Синтопия семенных желез .

Спереди от желез находятся задняя стенка мочевого пузыря и конечный отдел мочеточников. Медиально к ним прилежат семявыносящие протоки с ампулами. Нижние отделы желез лежат на основании простаты, а верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной, через которую они соприкасаются с петлями кишечника.

Кровоснабжение семенных желез осуществляется за счет аа. vesicalis inferior et rectalis media. Вены вливаются в plexus vesicalis.

Иннервируются нижними подчревными сплетениями.

Лимфоотток от семенных желез идет через лимфатические сосуды мочевого пузыря в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на крестце.

Детские особенности.

У мальчиков предстательная железа и семенные пузырьки также расположены относительно высоко сравнительно с положением их у взрослых.

Топография прямой кишки.

Прямая кишка (rectum) является продолжением сигмовидной кишки и располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца.

Rectum заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки - 10-12 см.

В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу. Надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза. Нижняя половина ампулы прямой кишки располагается в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией (капсула Амюсса).

Тазовая часть прямой кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анальнопрямокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед.

Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis.

Слои прямой кишки - мышечная оболочка (состоит из наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего циркулярного, stratum circulare, слоев).

На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного сфинктера, m. sphincter ani externus, в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и т. puborectalis.

Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2-4 не исчезающие при наполнении прямой кишки поперечные складки, plicae transversae

recti, имеющие винтообразный ход. В ампулярной части имеются одна складка на правой стенке, две - на левой.

Синтопия прямой кишки.

В подбрюшинном этаже кпереди от прямой кишки располагаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря, простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы (пузырьки) и конечные отделы мочеточников. Прямая кишка отделена от них fascia rectoprostatica Денонвиллье-Салищева (septum rectovesicale). По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу. .

Кровоснабжение: a. rectalis superior (непарная - конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliaca interna). .

Венозный отток: вены образуют в стенке прямой кишки венозное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подслизистую и подфасциальную части. От верхних отделов кровь оттекает через v. rectalis superior, являющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены). Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других органов таза. Таким образом, здесь имеется один из портокавальных анастомозов.

В иннервации принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения и тазовые внутренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiores и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

Детские особенности.

Прямая кишка у новорожденных расположена высоко, расширена и изгибы ее выражены слабо. Она прилежит к мочеточникам, мочевому пузырю и влагалищу (у девочек), предстательной железе и семенным пузырькам (у мальчиков). С ростом и развитием ребенка топографо-анатомические отношения прямой кишки приближаются к таковым у взрослых.

Органы женского таза.

Топография мочевого пузыря у женщин.

Мочевой пузырь в женском тазу лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. В брюшинном этаже сзади к мочевому пузырю женщин прилежат тело матки и петли кишки, заходящие в excavatio vesicouterine. В подбрюшинном этаже мочевой пузырь передней поверхностью примыкает к лобковому симфизу и фиксируется к нему лобково-пузырными мышцами (связками), mm. (ligg.) pubovesicalia. Задняя стенка пузыря лежит кпереди от шейки матки и влагалища. С влагалищем пузырь связан прочно, отделяясь от него лишь незначительным слоем клетчатки, с маткой сращение более рыхлое. Дно пузыря располагается на мочеполовой диафрагме. Латерально к нему прилежит m. levator ani.

У дна мочевого пузыря у женщин спереди от передней стенки влагалища в него впадают мочеточники.

Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин связаны с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки.

Топография матки и её придатков.

Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего - тела, corpus, и дна, fundus, и нижнего - шейки матки, cervix uteri. В шейке различают над-влагалищную и влагалищную части, portio supravaginalis и portio vaginalis.

На portio vaginalis cervicis располагается отверстие матки, ostium uteri, ограниченное спереди labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие связывает через canalis cervicis uteri влагалище с полостью матки, cavum uteri. Боковые края матки называются margo uteri dexter et sinister. Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза.

Подвешивающий аппарат матки. Образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri. Широкие связки матки являются дупликатурой брюшины. Они отходят от матки почти во фронтальной плоскости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды яичника (a. et v. ovarica). Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит собственная связка яичника, lig. ovarii proprium. Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки, lig. teres uteri.

Матка имеет висцеральную фасцию. От фасции по бокам в основании широкой связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale. Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции: кардинальные связки, ligg. cardinalia, прямокишечно-маточные, ligg. rectouterina, лобковошеечные. ligg. pubocervicale

В фиксации влагалища, а через него и матки участвуют лобково-влагалищная мышца, m. Pubovaginalis; уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis и промежностная мембрана, membrana perinei .

Кровоснабжение осуществляется двумя маточными артериями, аа. Uterinae, яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri. A. Uterina является ветвью внутренней подвздошной артерии. Венозный отток от матки происходит сначала в маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus. Оно широко анастомозирует со всеми венами таза, но в первую очередь с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis. Из сплетения кровь по маточным венам оттекает во внутренние подвздошные вены.

Отток от дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену через vv. ovaricae.

Иннервация матки осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis - средний отдел парного нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior.

Отток лимфы от матки из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов (nodi parauterini et paravaginales) лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. По ходу ligg. cardinalia от шейки матки лимфатические сосуды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а затем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам.

Маточные трубы.

Маточная труба, tuba uterina, или фаллопиева труба - парный орган, соединяющий полость матки с брюшинной полостью. Она располагается вдоль верхнего края широкой связки матки и имеет брыжейку, mesosalpinx, являющуюся частью широкой связки сразу ниже трубы.

Диаметр маточной трубы неодинаков и колеблется от 5 до 10 мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae uterinae. Одна из бахромок, подходящая к трубному концу яичника, называется fimbria ovarica.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий

Яичники. Яичник - парная женская половая железа размером 1,5 х 1,5 х 1,0 см. Он покрыт зародышевым эпителием. Переход эпителия в эндотелий брюшины отмечен беловатой линией. В этом месте заканчивается брыжейка яичника, mesovarium, отходящая от заднего листка широкой связки матки.

Яичник имеет два конца - трубный и маточный, две поверхности - медиальную и латеральную, два края - свободный и брыжеечный. Яичник прикреплён на задней поверхности широкой связки матки у боковой стенки таза. Под брюшинным покровом к яичнику подходит a. ovarica из забрюшинного пространства. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством соединительнотканной собственной связки яичника, lig. ovarii proprium.

Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, отходящей от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии.

Отток венозной крови от яичника происходит через v. ovarica dextra непосредственно в нижнюю полую вену, через v. ovarica sinistra - сначала в левую почечную вену и через нее в нижнюю полую.

В иннервации яичника участвуют ветви нижнего подчревного сплетения.

Лимфоотток от яичника осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы.

Детские особенности.

У новорожденных девочек матка расположена выше плоскости входа в малый таз. Она не закончила своего развития и тело ее составляет 1/3, а шейка матки - 2/3 всей длины.

Яичники расположены вблизи пограничной линии таза. С возрастом происходит опускание матки и яичников и к 12-14 годам они занимают положение, соответствующее положению их у женщин. К этому возрасту размеры матки увеличиваются и длина ее тела и шейки матки становится одинаковой.

Топография прямой кишки у женщин.

Строение, деление на отделы, кровоснабжение и иннервация прямой кишки у женщин не отличаются от таковых у мужчин. Различаются только синтопия и лимфоотток прямой кишки у женщин.

В брюшинном этаже кпереди от прямой кишки у женщин располагаются тело, шейка матки и задний свод влагалища. Между прямой кишкой и задней стенкой тела матки располагаются спускающиеся из нижнего этажа брюшной полости петли тонкой кишки. Они заходят в прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. В подбрюшинном этаже прямая кишка у женщин спереди прилежит к влагалищу. Однако их разделяет fascia rectovaginalis . Эта фасция довольно тонкая и рыхлая, ее пронизывают лимфатические сосуды, так что она не становится препятствием ни для распространения метастазов при опухолях обоих органов, ни для развития прямокишечно-влагалищных свищей.

Пороки развития мочеполовой системы у детей.

Кисты мочевого протока (урахуса). Формируются при неполной его облитерации и иногда имеют свищевой ход, открывающийся в области пупка – пузырно-пупочные свищи. Также к врождённым свищам относится пузырно-кишечные свищи, которые встречаются крайне редко. Обычно они возникают между прямой кишкой и областью мочепузырного треугольника, иногда сочетаясь с атрезией заднего прохода.

Кроме того, у девочек в мочевом протоке может происходить эктопическая закладка элементов эндометрия. В этих случаях при половом созревании в менструальный период в тяже, оставшемся от мочевого протока, могут образовываться кисты, наполненные кровью. При наличии свищевого хода возможно выделение крови из пупка.

Экстрофия мочевого пузыря. Этот порок развития характеризуется отсутствием передней стенки мочевого пузыря и части передней брюшной стенки. Мочевой пузырь открыт кпереди, слизистая соответственно дефекту стенки пузыря сращена с краями дефекта кожи. Точечные отверстия мочеточников хорошо видны на задней стенке слизистой мочевого пузыря. Из них непрерывно поступает наружу моча.

Гипоспадия - порок развития, характеризующийся отсутствием части нижней стенки уретры.

Эписпадия - недоразвитие верхней стенки уретры.

Пороки развития прямой кишки.

Атрезия заднего прохода, atresia ani. При этом пороке отсутствует заднепроходное отверстие и прямая кишка слепо заканчивается вблизи от кожных покровов промежности. Кишка обычно растянута скопившимся меконием.

При атрезии прямой кишки, atresia recti, заднепроходное отверстие представлено выраженным углублением, но прямая кишка короткая и слепо заканчивается выше дна малого таза. При этом слепой конец прямой кишки отделен от промежности значительным слоем тканей.

При атрезии заднего прохода и прямой кишки, atresia ani et recti, встречающейся чаще других пороков развития, остаются закрытым и заднепроходное отверстие, а прямая кишка слепо заканчивается на разном расстоянии от дна малого таза.

Топография промежности.

Границы, области.

Об­ласть промежности (regio perinealis ), форми­рующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально - нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной кос­тей, латерально - седалищными буграми, ла­терально и сзади - крестцово-бугорными связками, сзади - копчиком. Линией, соеди­няющей седалищные бугры (linea biischiadica ) . промежность разделена на мочеполовую и зад­непроходную области.На сере­дину линии, соединяющей седалищные буг­ры, обычно проецируется сухожильный центр промежности.

Слои областей и их характеристика.

Послойное строение заднепроходной области у мужчин и женщин практически одинаково. В центре заднепроходной области находится заднепроходное отверстие прямой кятишки, anus.

1 .Кожа(derma ) у анального отверстия пигментирована, более тонка, чем по периферии области, и сращена с подкожной частью наружного сфинктера заднего прохода, вследствие чего образует складки, а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei.

2.Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция заднепроходной области(panniculus adiposus , fascia perinei superficialis) выражены лучше, чем мочеполовой. В клетчатке располагаются кожные ветви нижних ягодичных и нижних прямо кишечных артерий и подкожная венозная сеть, которая особенно сгущается около заднепроходного отверстия. Иннервируют кожу ветви nn. rectales inferiores из n. pudendus в медиальных отделах области и rr. perineales из n. cutaneus femoris posterior в латеральных отделах.