Кровотечения у новорожденного: понятие и тактика лечения. Кровотечение у детей
Шамик Виктор Борисович, Профессор кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, Доктор медицинских наук, Член диссертационного совета Ростовского медицинского университета по специальности «детская хирургия», Член ученого совета педиатрического факультета, Врач высшей квалификационной категории
Кандидат медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий детским хирургическим отделением
Хирург высшей квалификационной категории
Кандидат медицинских наук. Заведующий детским хирургическим отделением, хирург, детский эндохирург высшей категории
Редактор страницы: врач травматолог-ортопед Крючкова Оксана Александровна
Серьезные и даже угрожающие жизни кровоизлияния у новорожденных бывают часто, особенно в больших отделениях интенсивной терапии, в которых оказывают помощь детям с низкой массой тела. Мы предлагаем апробированный в клинике подход к диагнозу и лечению широко распространенных и редко встречающихся причин кровотечений у новорожденных. Более подробные сведения, касающиеся патофизиологии, читатель может найти в других сообщениях
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: ГЕМОСТАЗ У НОВОРОЖДЕННОГО
Гемостаз в норме зависит от взаимодействия тромбоцитов, которые прилипают к субэндотелиальным поверхностям и образуют маленькие агрегаты-тромбы, и растворимых белков плазмы, которые в определенном порядке вступают в реакцию и приводят к отложению в этом месте фибринового сгустка.
Генерализованное кровотечение может быть следствием любого качественного или количественного изменения тромбоцитов или свертывающих белков.
В периоде новорожденности врожденные нарушения тех или иных компонентов свертывающей системы могут накладываться на предрасположенность к кровотечениям, свойственную детям раннего возраста.
Например, содержание в пуповинной крови витамин К-зависимых факторов свертывающей системы (II, VII, IX и X) составляет 30-70% средних показателей их содержания у детей старшего возраста. Обычно активность этих факторов у недоношенных меньше, чем у доношенных. В течение первых дней жизни концентрация витамина К-зависимых факторов еще больше уменьшается, но это постнатальное уменьшение в значительной мере можно компенсировать, вводя профилактически витамин К при рождении.
Однако у недоношенных детей реакция на введение витамина К может быть снижена вследствие транзиторной незрелости печени. Содержание факторов свертывания, «активация» которых не зависит от витамина К, либо нормально (фибриноген, V, VII), либо незначительно уменьшено (XI, XII, XIII). Количество тромбоцитов одинаково у недоношенных, доношенных и детей старшего возраста. Функция тромбоцитов в период новорожденности (определяется in vitro с помощью агрегометра тромбоцитов) может быть временно нарушенной, но клиническое значение этого отклонения неясно, поскольку время кровотечения (показатель функции тромбоцитов in vivo) нормально.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: ЧТО НАДО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ У РЕБЕНКА КРОВОТЕЧЕНИЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Анамнез и осмотр
При кровотечении у маленького ребенка педиатр должен тщательно оценить все клинические данные, так как анамнез и осмотр могут иметь такое же диагностическое значение, как любой лабораторный тест. При сборе анамнеза следует обратить внимание на случаи кровоточивости в семье, заболевания матери (особенно инфекции), лекарства, которые вводились матери или ребенку в периоде новорожденности, а также выяснить, вводился ли ребенку витамин К при рождении.
Важно установить, был ли ребенок к началу кровотечения «слабым» или «хорошим». Некоторые геморрагические нарушения, такие, как рассеянная внутрисосудистая коагуляция (РВК), бывают почти исключительно у «слабых» детей (дети с сепсисом, гипоксией, ацидозом, гепатоспленомегалией, гипогликемией или недоношенные). С другой стороны, появление кровотечения у «хороших» детей (с нормальной массой тела при рождении, активные, энергичные, без гепатоспленомегалии, гипоксии или симптомов системного заболевания) обычно обусловлено тромбоцитопенией вследствие иммунологического конфликта, классической геморрагической болезнью новорожденных (дефицит витамина К) или изолированным дефицитом одного из факторов свертывания. Осмотр позволяет уточнить природу кровоточивости.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: У нормальных детей могут быть петехии на предлежащих участках тела вследствие венозного застоя и травмы в родах.
Эти петехии видны сразу же после рождения.
Постепенно они исчезают и не сопровождаются кровотечением. С другой стороны, генерализованные петехии, мелкие поверхностные экхимозы и кровотечение из слизистых оболочек указывают на аномалию тромбоцитов, из которых наиболее часто встречается тромбоцитопения. Более крупные экхимозы, некоторые формы локальных кровотечений (кефалогематома, кровотечение из пуповины, желудочно-кишечное кровотечение) и диффузное кровотечение в нескольких местах (кожа, слизистое оболочки, места венепункции) обычно связаны с генерализованным нарушением свертываемости крови вследствие дефицита витамина К. РВК или болезни печени.
Лабораторные показатели
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Этиологию кровотечения обычно можно установить с помощью простых диагностических тестов.
- Количество тромбоцитов. Подсчитывают непосредственно или рассчитывают, исходя из мазка периферической крови (число тромбоцитов равно среднему числу тромбоцитов в поле зрения иммерсионного объектива, умноженному на 15 000). Количество тромбоцитов - самый важный из имеющихся простых лабораторных тестов, поскольку у большинства новорожденных в основе серьезных кровотечений лежит тромбоцитопения. Наиболее часто причинами тромбоцитопении бывают: усиленное разрушение тромбоцитов (РВК, инфекция, иммунная тромбоцитопения), секвестрация в увеличенной селезенке и удаление тромбоцитов из циркулирующей крови при обменном переливании (количество тромбоцитов в крови уменьшается через несколько часов хранения). Тромбоцитопения, вызванная снижением образования тромбоцитов (апластическая анемия, лейкемия), в период новорожденности бывает редко. Если тромбоцитопения является причиной тяжелого кровотечения, то количество тромбоцитов обычно меньше 30 000 в 0,1 мл.
- Протромбиновое время (ПТВ). Отражает внешний каскад свертывания (VII, X, II и фибриноген).
- Частичное время тромбопластина (ЧТВ). Является показателем, характеризующим внутреннюю систему свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII, X, V, II и фибриноген).
- Фибриноген. Можно исследовать фибриноген в той же самой пробе плазмы, в которой определялись ПТВ и ЧТВ. Для диагностики и лечения кровотечения у детей раннего возраста редко приходится прибегать к другим лабораторным исследованиям, таким, как определение продуктов расщепления фибрина и оценка активности отдельных факторов, агрегация тромбоцитов и время кровотечения. При взятии у новорожденных венозной крови для исследования свертывающей системы нужно соблюдать два важных условия. Во-первых, отношение крови к антикоагулянту (3,8% 1 цитрата натрия) должно быть 19:1. Обычное соотношение 9: 1 искажает результаты у новорожденных, у которых гематокрит выше 60%. Во-вторых, кровь нельзя брать через гепаринизированные катетеры, так как даже минимальное количество этого антикоагулянта может удлинить АЧТВ.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Компоненты крови, применяемые для лечения кровотечений у новорожденных
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Переливания тромбоцитной массы.
Единицей тромбоцитов является такое число тромбоцитов, которое получают из единицы крови. Тромбоциты суспензированы в плазме в отношении, примерно равном 1 единице тромбоцитов в 15-| 30 мл плазмы. Введение 1 единицы тромбоцитов новорожден-1 ному обычно повышает количество тромбоцитов настолько, что оно становится выше 100 000 в 0,1 мл. В дальнейшем количество тромбоцитов должно медленно уменьшаться на, протяжении 8-10 дней. Если у новорожденного повышенное содержание тромбоцитов не сохраняется, это указывает на усиленную их деструкцию (сепсис, РВК, антитромбоцитарные антитела).
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Свежезамороженная плазма.
Плазма, замороженная тотчас после отделения, содержит достаточные концентрации всех факторов свертывания. Введение свежезамороженной плазмы (10-15 мл/кг) каждые 12 ч в большинстве случаев обеспечивает достаточный гемостаз, если кровотечение вызвано дефицитом факторов свертывания. Если одновременно вводятся факторы коагуляции и тромбоциты, объем концентрата тромбоцитов (который в основном представляет собой плазму) надо включать в рассчитанное количество плазмы, необходимой для лечения.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Концентраты факторов свертывания.
Больным с дефицитом фактора VIII (классическая гемофилия) или с недостаточностью фактора IX (болезнь Кристмаса) в редких случаях при тяжелом кровотечении необходимо вводить большое количество дефицитного фактора. При этом, для того чтобы избежать осложнений, связанных с перегрузкой жидкостью, показано применение концентрированных препаратов фактора.
Свежая цельная кровь. Используется для заменного переливания, а также для возмещения кровопотери при тяжелом кровотечении. В цельной крови спустя 12 ч хранения содержатся мало тромбоцитов и уменьшено количество факторов свертывания (V и VIII); в эритроцитарной массе нет как тромбоцитов, так и значительного количества свертывающих белков. В связи с этим с целью гемостаза и замещения эритроцитов следует вводить свежую цельную кровь. Если свежей крови нет, ее можно заменить эритроцитарной массой, свежей плазмой и концентратами тромбоцитов.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: КРОВОТЕЧЕНИЕ У СЛАБЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Рассеянная внутрисосудистая коагуляция (РВК)
РВК в той или иной степени происходит у всех слабых детей раннего возраста и отражает нарушение активации процесса свертывания. Ряд «пусковых» механизмов (гипоксия, ацидоз, некроз тканей, инфекция и повреждение эндотелия сосудов) обусловливает утилизацию и расход факторов свертывания и тромбоцитов. Это ведет к различным клиническим нарушениям, самым частым из которых бывает диффузное кровотечение вследствие выраженного истощения гемостатических элементов.
Могут наблюдаться тромбоз с некрозом, нарушение функции того или другого органа и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Дети с РВК всегда слабые, и симптомы кровотечения у них могут маскироваться симптомами основного заболевания (шока, бактериального сепсиса, асфиксии). На РВК, имеющее клиническое значение, указывают умеренная или выраженная тромбоцитопения и удлинение ПТВ и ЧТВ, не поддающиеся коррекции путем парентерального введения витамина К. Кроме того, может снижаться уровень фибриногена, а в мазке периферической крови обнаруживают фрагментированные эритроциты. Для того чтобы установить диагноз, обычно нет необходимости определять продукты расщепления фибрина или расход факторов.
Общепризнано, что успех лечения детей с РВК зависит от эффективной терапии заболевания, которое послужило «пусковым механизмом» процесса коагуляции.
Важны лечебные мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией, гипоксией, ацидозом и гипотензией. Дети в крайне тяжелом состоянии, у которых наблюдается сильное кровотечение из разных участков или нарастают отклонения в показателях свертывания крови, должны получать специфическое антигеморрагическое лечение. Однако в отношении того, какие из специфических средств надо использовать, нет единого мнения.
Мы вводим свежую тромбоцитарную массу (1 единица каждые 12-24 ч) и свежезамороженную плазму (15 мл/кг каждые 12-24 ч). Если дети получают большие объемы этих компонентов крови, необходимо регулировать объем других вводимых жидкостей. Имеются сообщения о том, что переливание тромбоцитной массы и плазмы, если оно не сочетается с одновременным введением гепарина, может ускорить тромбообразование. По нашим данным, этого не происходит, и мы часто наблюдаем клиническое улучшение при таком консервативном подходе. Клиническое состояние улучшается, несмотря на неослабевающий расход тромбоцитов и факторов свертывания. Положительный эффект этих мер транзиторный, поэтому может возникнуть необходимость продолжать переливания в течение нескольких дней. Окончательная коррекция РВК невозможна без излечения основного заболевания. Детям, у которых и после переливания продолжается кровотечение, показаны другие формы терапии, например, обменное переливание. Оно является рациональным мероприятием, которое обеспечивает поступление факторов свертывания и тромбоцитов, а также удаление продуктов распада фибрина и некоторых токсических факторов, вызывающих РВК.
Кроме того, эритроциты крови взрослых обладают меньшим сродством к кислороду, чем эритроциты новорожденных, и это может уменьшить повреждение тканей вследствие гипоксии.
Положительный эффект может быть получен так с помощью гепарина, который останавливает расходование факторов коагуляции, в некоторых сообщениях отмечалось, что этот эффект может быть очень быстрым и выраженным. Однако нам кажется, что дозу гепарина и его действие трудно контролировать. Никогда нельзя сказать точно, является ли продолжающееся кровотечение следствием чрезмерной или, наоборот, недостаточной гепаринизации. К тому же гепарин не увеличивает продолжительность жизни экспериментальных животных с РВК. Установлено, что применение гепарина у более старших больных с РВК не только не повышает выживаемость, но даже не уменьшает кровотечения. Мы вводим гепарин главным образом тем детям с РВК, у которых имеет место выраженный тромбоз, например, при гангренозном некрозе кожи (purpura fulminans). В этих случаях, когда накопление фибрина не сопровождается компенсаторным фибринолизом, гепарин вводится внутривенно, постоянно в дозе 10-15 ЕД/кг в час. Если ребенок гепаринизирован, вливание плазмы и тромбоцитной массы продолжается до тех пор, пока не будет получен положительный эффект (т. е. пока не прекратится тромбообразование).
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Геморрагии вследствие расхода тромбоцитов у слабых новорожденных
Иногда у слабых детей с тромбоцитопенией при нормальных показателях ПТВ и ЧТВ наблюдается диффузное кровотечение, которое клинически не отличается от РВК. Тромбоцитопеническая геморрагия в этих случаях является следствием повышенной деструкции циркулирующих тромбоцитов. В отличие от больных иммунологическими тромбоцитопениями, также характеризующимися быстрым расходом тромбоцитов, дети, относящиеся к этой группе, обычно очень слабые. Часто основной патологией бывают тромбозы (тромбоз почечных вен, некротизирующий энтероколит) или инфекция. Corrigan установил, что бактериальная септицемия может сопровождаться кровотечением и тромбоцитопенией даже при отсутствии признаков РВК. Тромбоцитопения также часто служит проявлением внутриматочного инфицирования вирусом или простейшими. В этих случаях причиной тромбоцитопении является комбинация уменьшения продукции тромбоцитов с повышенным их расходом. Если у новорожденного тромбоцитопения неясного генеза, всегда надо подумать о скрытой инфекции. Ясно, что лечение этих больных должно быть направлено на основной патологический процесс. Если имеется тенденция к кровоточивости или количество тромбоцитов меньше 10 000 в 0,1 мл, следует вводить тромбоцитарную массу.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровотечение вследствие болезни печени
Печень синтезирует почти все факторы свертывания крови, поэтому тяжелая патология печени часто сопровождается генерализованным геморрагическим диатезом. ЧТВ и ПТВ удлинены, но в отличие от таковых при геморрагической болезни новорожденных не корригируются введением витамина К. Часто снижен уровень фибриногена и обычно наблюдаются другие симптомы болезни печени (гепатомегалия, прямая гипербилирубинемия, повышенное содержание трансаминазы в сыворотке крови). Наличие тяжелого заболевания печени значительно осложняет лечение, поскольку печеночная патология как таковая трудно поддается терапии и, кроме того, наклонность к кровоточивости может поддерживаться РВК и секвестрацией тромбоцитов в селезенке. При лечении используются витамин К и свежая цельная кровь или свежезамороженная плазма.
Кровотечение у слабых новорожденных при нормальном числе тромбоцитов и нормальных показателях ПТВ и ЧТВ не изменены, но количество тромбоцитов значительно снижено. Тромбоцитопения является следствием проникновения через плаценту материнских антител, представляющих собой иммуноглобулины G, которые покрывают тромбоциты ребенка и ведут к преждевременной их деструкции клетками ретикулоэндотелиальной системы. Различают две наиболее часто встречающиеся формы иммунозависимых деструкций тромбоцитов: изоиммунную тромбоцитопению, обусловленную иммунологическим конфликтом, и тромбоцитопению вследствие болезни матери.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Изоиммунная тромбоцитопения.
Эта форма патологии аналогична эритробластозу, вызванному несовместимостью по системе АВО или резус-фактору, в том отношении, что тромбоциты ребенка содержат антиген (унаследованный от отца), которого нет в тромбоцитах матери. Во время беременности тромбоциты плода проникают в кровоток матери и стимулируют образование антитромбоцитарных антител. Антитела в большинстве случаев направлены против антигена PLA-1 (ребенок - «положительный», мать - «отрицательная»), а в остальных случаях - против антигенов HLA. Следует отметить, что легко выполнимых диагностических тестов для выявления тромбоцитных антигенов in vitro нет, поэтому диагноз этого нарушения обычно должен основываться на клинических данных и простых лабораторных тестах. Основным диагностическим признаком является изолированная тромбоцитопения у здорового новорожденного, мать которого здорова, имеет нормальное число тромбоцитов и семейный анамнез не отягощен.
Изоиммунная тромбоцитопения у большинства детей не сопровождается серьезными клиническими осложнениями. Тем не менее в первые часы жизни может наблюдаться значительное кровотечение. Описаны тяжелые внутричерепные кровоизлияния. Мы полагаем, что детей с изоиммунной тромбоцитопенией (число тромбоцитов меньше 30 000 в 0,1 мл) надо лечить.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Самой эффективной формой терапии является переливание тромбоцитной массы, лишенной раздражающих антигенов (например, материнских тромбоцитов).
При такой трансфузии число тромбоцитов обычно нарастает (100 000-150 000 в 0,1 мл), кровотечение останавливается и введенные тромбоциты обладают нормальной жизнеспособностью (6-8 дней). Введение тромбоцитов случайного донора обычно не дает эффекта, так как 97% людей в популяции имеют тромбоцитарный антиген («положительны» по антигену PLA-1), против которого направлены материнские антитела. Раньше с целью удаления антител применялись введение кортикостероидов и обменное переливание крови. В настоящее время самой эффективной терапией является переливание больному ребенку тромбоцитов матери, обработанных методом фореза (процедура, которая может быть проведена во многих пунктах консервирования крови).
В большинстве случаев достаточно одного переливания, но для того чтобы поддержать высокую концентрацию тромбоцитов, может потребоваться повторное переливание. На 5-7-й день после положительного эффекта переливания тромбоцитов матери вновь может развиться тромбоцитопения. Однако в это время редко возникает кровотечение и обычно в дополнительном переливании нет необходимости. Число тромбоцитов может оставаться низким в течение 2-8 нед, пока не катаболизируются пассивные антитела матери.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: В отличие от Rh-конфликта изоиммунная тромбоцитопения часто наблюдается у детей от первых родов.
При последующих беременностях риск тромбоцитопении у ребенка очень высок (выше 85%). К сожалению, имеющиеся в настоящее время и выполняемые in vitro тесты не позволяют достоверно прогнозировать поражение плода. С целью предупреждения внутричерепного кровоизлияния у ребенка, которое может возникнуть в родах, мы рекомендуем матерям, у которых раньше уже были дети с изоиммунной тромбоцитопенией, производить, кесарево сечение.
Иммунная тромбоцитопения вследствие заболевания матери. Заболевание отличается от изоиммунного варианта тем, что агрессия антител направлена против антигенов, общих для всех тромбоцитов. В этих случаях тромбоцитопения у матерей развивается обязательно, тогда как степень поражения ребенка определяется интенсивностью прохождения антител через плаценту и взаимодействия их с тромбоцитами плода. Причины тромбоцитопении у матери столь же вариабельны, как причины, вызывающие тромбоцитопению у взрослых вообще (например, идиопатическая тромбоцитопения, системная красная волчанка). Вероятность развития тромбоцитопении у ребенка обусловливается в основном состоянием матери.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Если в прошлом у матери наблюдалась иммунная тромбоцитопения, а в настоящее время количество тромбоцитов нормально, вероятность развития тромбоцитопении у ребенка мала.
С другой стороны, низкое число тромбоцитов у матери повышает вероятность тромбоцитопении у новорожденного. Клинические проявления изоиммунной и иммунной тромбоцитопении у новорожденных идентичны. Прогноз обычно хороший, сильное кровотечение, за исключением первых дней жизни, бывает крайне редко. Детям, у которых число тромбоцитов меньше 10 000, и тем, у которых отмечены какие-нибудь симптомы кровотечения, назначают стероиды (преднизолон по 2 мг/кг в день). Длительность лечения ограничивается 2 нед жизни, так как в этот период вероятность тяжелого кровотечения наиболее высока. В отличие от изоиммунной тромбоцитопении при лечении этих больных переливание тромбоцитной массы имеет меньшее значение, так как антитромбоцитные антитела обычно направлены против «общераспространенных» антигенов, присутствующих во всех тромбоцитах. Тем не менее при кровоизлиянии, угрожающем жизни ребенка, следует попытаться сделать переливание тромбоцитной массы или обменное переливание крови, а затем переливание тромбоцитов.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровоизлияние, вызванное неиммунной тромбоцитопенией у здоровых новорожденных
Некоторые из тех причин, которые вызывают тромбоцитопеническое кровотечение у слабых детей, могут воздействовать и на здоровых новорожденных. В частности, следует помнить о скрытой инфекции и локализованных тромбозах. Редко в периоде новорожденности причиной кровотечений могут быть тромбоцитопения вследствие гипоплазии костного мозга (лейкемия, апластическая анемия) и наследственные нарушения продукции тромбоцитов. Вопреки предыдущим публикациям следует отметить, что тиазиды, вероятно, не вызывают тромбоцитопению у новорожденных.
Геморрагическая болезнь новорожденного. У новорожденных мало запасов витамина К, и если он не вводится при; рождении, в первые несколько дней жизни возможен значительный дефицит факторов II, VII, IX, X. Недоношенные дети особенно предрасположены к развитию дефицита этих факторов из-за транзиторной незрелости печени. Геморрагическая болезнь новорожденного в классических случаях проявляется на 2-4-й день жизни кровоизлияниями в кожу, центральную нервную систему, кровотечением из пупочной ранки или желудочно-кишечным кровотечением.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Однако если нет большой кровопотери или шока, то внешне эти дети выглядят здоровыми.
Удлинение ПТВ и ЧТВ отражает нарушение как внешних, так и внутренних систем свертывания крови. Лечение состоит в однократном внутривенном введении витамина К. При такой терапии сразу прекращается кровотечение, а нормализация лабораторных данных наступает в течение 4-6 ч. В случаях тяжелых кровоизлияний, угрожающих жизни, может быть сделано переливание свежезамороженной плазмы и концентратов витамин К-зависимых факторов (проплекс или конин). Однако к такому лечению приходится прибегать редко.
Кровотечение вследствие дефицита витамина К, как правило, можно предупредить профилактическим внутримышечным введением витамина К при рождении. Самая частая причина геморрагической болезни - небрежное отношение к введению витамина. Если клинические и лабораторные данные указывают на то, что кровотечение у ребенка вызвано этим нарушением, надо ввести внутривенно витамин К, даже если записано, что этот витамин был введен раньше. У новорожденных детей, матери которых получали препараты, нарушающие функцию витамина К (антикоагулянты кумаринового ряда, гидантиновые антиконвульсанты), также может появиться кровотечение (даже во время родов). Кроме того, кровотечение может быть у новорожденных (особенно недоношенных), вскармливаемых парентерально без добавления витамина К, но его можно предупредить профилактическим введением витамина К (0,5 мг внутримышечно еженедельно).
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Наследственные дефициты факторов свертывания.
Гемофилия А (дефицит коагуляционной активности VIII фактора), гемофилия В, или болезнь Кристмаса (дефицит IX фактора), н болезнь Виллебранда (дефицит VIII фактора, белка и коагуляционной активности) составляют свыше 99% всех наследственных нарушений системы свертывания. При болезни Виллебранда кровотечение в периоде новорожденности, если и бывает, то чрезвычайно редко. К тому же, по данным Baehner и Strauss, кровотечения в период новорожденности не характерны и для классической гемофилии, н для болезни Кристмаса. Хорошо известные кровоизлияния в мышцы и гемартрозы, характерные для гемофилии у взрослых, не появляются до тех пор, пока ребенок не начинает ползать или ходить.
Однако если кровотечение обнаруживается у внешне здорового новорожденного, особенно мальчика, и единственным нарушением коагуляции является удлинение ЧТВ, следует подумать о наследственном дефиците факторов свертывания. Для уточнения диагноза необходимо определить факторы системы свертывания. Оба фактора (VIII и IX) могут быть определены уже в период новорожденности, так как факторы свертывания матери не проходят через плаценту. У новорожденных временно снижена активность фактора IX, но это минимальное снижение обычно не маскирует болезнь Кристмаса у ребенка, которому дополнительно вводился витамин К. Сильное кровотечение в период новорожденности наблюдается после обрезания.
При незначительном кровотечении обычно достаточно ввести свежезамороженную плазму и осуществить местное лечение (давящая повязка, наложение тромбина). В тех редких случаях, когда тяжелое кровотечение угрожает жизни ребенка, следует использовать концентраты дефицитных факторов. Уровень, до которого следует доводить активность фактора в плазме, зависит от тяжести клинического состояния ребенка. Более подробные сведения по этому вопросу можно найти в книге Donaldson и Kisker, а также в статье Abildgaard.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровотечение у здоровых новорожденных при нормальном количестве тромбоцитов и нормальных показателях ПТВ и ЧТВ
Наиболее частой причиной кровотечения у здоровых новорожденных является действие местных сосудистых факторов; при этом гемостатические отклонения не определяются. Например, родовая травма часто бывает причиной синяков и петехий у здоровых новорожденных, у которых нет дефекта коагуляции. С действием местных анатомических факторов или заглатыванием крови матери связаны и обширные кровопотери при видимом кровотечении из желудочно-кишечного тракта. Отличить кровопотерю вследствие истинного кровотечения от выведения проглоченной материнской крови можно с помощью простого теста Ашпа.
- Смешать 1 объем стула или рвотных масс с 5 объемами воды.
- Отцентрифугировать смесь и отделить чистую ярко- красную надосадочную жидкость (гемолизат).
- К 4 мл гемолизата добавить 1 мл 1% раствора NaOH.
Через 2 мин после смешения можно определить, как изменился цвет. Гемоглобин А становится желто-коричневым (это указывает на материнскую кровь). Гемоглобин F устойчив к денатурации и остается ярко-красным (это указывает на кровь плода).
Желудочно-кишечное кровотечение редко (10-15% случаев) сопровождается изменениями тромбоцитов или нарушениями коагуляции.
Следует также остановиться на нескольких редких нарушениях коагуляции, которые могут наблюдаться у детей этой группы: 1) наследственный дефицит XIII фактора (фибрин-стабилизирующий фактор) не влияет на показатели скринирующих тестов, но иногда может приводить к клинически выраженному кровотечению вследствие того, что образуется нестойкий сгусток. Характерно, что при этом пупочная ранка начинает подтекать через 24-48 ч после рождения, хотя казалось, что гемостаз не нарушен.
КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Подтверждением диагноза служит специальный лабораторный тест, с помощью которого устанавливают, что сгусток фибрина ребенка растворим в 5 М растворе мочевины.
При нетяжелом кровотечении, если предполагают дефицит XIII фактора, назначают местное лечение, а при более серьезных кровотечениях применяют свежезамороженную плазму; 2) качественные нарушения тромбоцитов (лекарственные или нарушения структуры тромбоцитов) редко бывают причинами кровотечения в период новорожденности. На такой диагноз указывает удлинение времени кровотечения при нормальном числе тромбоцитов. Если удается исследовать агрегацию тромбоцитов in vitro, то оказывается, что она тоже нарушена. Переливание тромбоцитной массы обычно останавливает I кровотечение, вызванное качественным нарушением тромбоцитов.
Для дифференциальной диагностики кровотечений у новорожденных обычно необходима тщательная клиническая оценка, а также ряд простых лабораторных тестов. Некоторые заболевания наблюдаются почти исключительно у «слабых» детей, тогда как другие аномалии в системе свертывания встречаются у здоровых новорожденных. Целенаправленное лечение и его успех зависят от точности диагностики. В некоторых случаях, например, при РВК, благоприятный исход определяется успешной коррекцией патофизиологических сдвигов, которые послужили толчком к нарушению процесса свертывания.
Запись на прием к хирургу
Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .
Как записаться на консультацию врача?
1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .
2) Вам ответит дежурный врач.
3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!
4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.
Обнаружить внутреннее кровотечение очень непросто. На начальном этапе его симптомы сильно размыты, схожи с признаками других болезней. Неладное можно заподозрить при сильных внешних травмах, но некоторые хронические заболевания также вызывают подобное состояние. Опасность в том, что боль при этом человек испытывает не всегда. Однако если не принять срочных мер, под угрозой окажется жизнь страдальца. Как же распознать признаки внутреннего кровотечения и чем помочь до приезда врачей? Об этом читайте далее в статье.
Виды внутренних кровотечений и их проявление
Значительная внутренняя потеря крови происходит по двум причинам:
- механические повреждения внутренних органов вследствие удара, падения с высоты, производственной травмы или даже после выяснения отношений при помощи кулаков;
- хронические заболевания, которые приводят к истончению стенок сосудов, их разрыву. Кровь при этом заполняет либо естественную (желудок, матка у женщин, легкие), либо ею же созданную полость.
Сколько бы крови ни излилось, организм стремится вытолкнуть ее наружу. Она выходит вместе с каловыми массами, содержимым желудка, из внутренних половых органов у женщин, отхаркивается с мокротой из бронхов и легких. Однако не стоит думать, что кровотечение остановится самостоятельно, рана затянется сама собой. При первых проявлениях внутренней кровопотери нужно как можно скорее обращаться к врачу.
Желудочно-кишечные
По свидетельству медиков, цирроз печени, язва, варикоз вен желудка или двенадцатиперстной кишки провоцируют каждое третье внутреннее кровотечение. Распознать проблему в таком случае можно по рвоте с примесью кровавых сгустков темного, почти черного цвета. Другой характерный признак внутреннего кровотечения в органы пищеварения – стул, по цвету и консистенции напоминающий деготь. Он может появиться и через 1–2 и даже через 9–10 часов после начала кровопотери.
Черепно-мозговые
Иначе этого рода внутреннее кровотечение называют инсультом. При такой ситуации жидкость не находит выхода и скапливается в черепной коробке. Удалить кровяные сгустки можно лишь хирургическим путем. Опасность сгустков крови в мозгу нельзя недооценивать: они могут стать причиной полного или частичного паралича, нарушений работы тех органов, за которые ответственен пораженный участок, и даже смертельного исхода. Кроме сильного травмирования головы к инсульту нередко приводят:
- повышенное артериальное давление;
- сахарный диабет;
- мозговые опухоли;
- аневризм сосудов;
- энцефалит.
Малого таза
Речь идет о маточном кровотечении. Возникнуть оно может у женщин по разным причинам. Изменения гормонального фона, опухоли, внематочная беременность, выкидыш, отслоение плаценты во время вынашивания малыша, разрыв матки или яичников – все эти скрытые от людских глаз факторы провоцируют внутреннее кровотечение. Они могут открыться после окончания менструации или во время нее. Один из признаков внутреннего кровотечения – кровь выходит обильно в виде больших сгустков темного цвета. Сопровождается процесс ноющими болями в низу живота.
В брюшной полости
Мощное внутреннее кровотечение в этой области возможно по разным причинам:
- внематочная беременность;
- опухоли;
- низкая сворачиваемость крови.
Особенным кровотечение такого типа делает тот факт, что человек, испытывая острую боль в брюшине, чтобы хоть немного унять ее, вынужден сидеть, подтянув колени к груди. Чаще же всего доктора сталкиваются с наружными механическими повреждениями:
- травмами живота;
- травмами груди;
- разрывами внутренних органов: печени, яичников, селезенки.
В органах дыхательной системы
Скопление крови в легких и выход ее связывают с осложнениями после некоторых болезней (опухолей в груди, туберкулеза), с травмами ребер, сердца и самих органов дыхания. При этом наряду с типичными характерными являются и некоторые специфические признаки:
- частота пульса заметно сокращается при травмах сердца и повышается, если пострадали легкие;
- трудности при дыхании, нехватка кислорода, если кровь заполнила плевральную полость;
- отмечаются боли в груди различной силы;
- характерно беспокойное поведение, искажение черт лица;
- кашель сопровождается выходом крови алого цвета с примесью пены.
Основные признаки и симптомы
Наряду со специфическими эксперты отмечают многочисленные общие симптомы внутреннего кровотечения вне зависимости от того, какой конкретно орган или часть тела пострадали. К таким признакам относятся:
- сильное головокружение;
- неспособность заниматься повседневными делами, слабость;
- неестественная бледность кожных покровов и белков глаз;
- апатия, сонливость, неспособность к концентрации;
- тошнота, рвота;
- обморок;
- особенно тяжелые случаи отмечены спутанностью сознания, неспособностью адекватно воспринимать и реагировать на происходящее;
- при травмах, несовместимых с жизнью, человек впадает в коматозное состояние.
По некоторым признакам можно судить, какие сосуды повреждены. Капиллярное кровотечение очень слабое и особой опасности для жизни не представляет. Паренхиматозное, при котором задействованы все каналы, очень продолжительное и обильное. Артериальное характеризуется выбросом крови ярко-красного цвета, причем изливается она толчкообразно. Главные же признаки венозного кровотечения – неспешное равномерное вытекание крови темного цвета.
Первая помощь при внутреннем кровотечении
Определить источник внутреннего кровотечения без осмотра врача сложно. Однако если оставить страдальца вовсе без помощи, ситуация может заметно ухудшиться. Несколько простых действий позволят облегчить состояние пострадавшего и дать ему шанс на благополучный исход:
- постарайтесь обеспечить пострадавшему покой и максимально возможный комфорт;
- если по некоторым признакам вы можете предположить, что внутреннее кровоизлияние произошло в верхнюю часть тела, устройте человека полулежа. В противном случае уложите на спину;
- следите за тем, чтобы пострадавший как можно меньше двигался;
- наложите что-либо холодное (пакет с замороженными продуктами, холодной водой, кубиками льда) на место, где, по вашему мнению, происходит внутреннее кровотечение;
- не стоит давать страдальцу никаких лекарств, напитков кроме воды, проводить какие-либо процедуры. Что необходимо в каждом конкретном случае, может определить только специалист;
- сделайте все, чтобы доктор приехал как можно скорее.
Посмотрев видеоролик ниже, вы узнаете о том, как правильно оказать помощь страдающему от внутреннего кровотечения человеку в условиях улицы. Профессиональный доктор рассказывает, как грамотно, вооружившись привычными нам подручными предметами, облегчить пациенту муки до появления врача скорой помощи. Вы узнаете о первых симптомах внутреннего кровотечения, которые дадут вам сигнал к действию, ведь оставлять на самотек такую проблему ни в коем случае нельзя.
Открывшееся внутреннее кровотечение - это опасное для здоровья и жизни состояние, которое возникает по разным причинам. Чаще всего кровь проникает в полости организма, а также сформированные ею пространства.
Внутреннее кровотечение - что это?
Это быстрая утрата крови, при которой она не вытекает из организма, а попадает в в определенные места внутри. Это может быть матка у женщин, пространство между суставами, желудок, мочевой пузырь, лёгкие, кишечник.
Симптоматика данного состояния зависит от места его локализации. Кровоизлияние может возникнуть в брюшной полости, межмышечной и т. д.
Причины патологии бывают, как правило, двух типов: механическое повреждение (травма, удар) и хронический недуг.
Опасность такого явления усиливает несвоевременное оказание первой помощи, игнорирование признаков больным, поздняя диагностика .
Если вовремя обратиться за медицинской помощью, то можно минимизировать серьёзные осложнения, определить локализацию кровотечения и остановить его.
Симптоматика патологии
Внутрибрюшное кровотечение - одно из самых распространенных при механических травмах. Симптомы такой формы достаточно серьёзные.
Больного сильно тошнит, открывается кровавая рвота, если патология в полости ЖКТ. Диарея возникает при внутреннем кровотечении в верхней части пищевода или тонком кишечнике. При поражении в толстом кишечнике красные выделения будут из ануса.
Желудочно-кишечное кровотечение - одно из наиболее опасных. К симптомам относят повышение температуры, больной может почувствовать боль в животе. Если , то человека мучает сильный кровавый кашель, а место скопления выделений - плевральная полость. Появляется одышка, не хватает воздуха.
При маточном кровь идёт в середине цикла, изливается из влагалища. Однако многие симптомы при ряде видов не ярко выражены, что затрудняет диагностические мероприятия и приводит к ухудшению состояния пациента.
Итак, симптоматика кровотечений, произошедших внутри организма:
- Ухудшение самочувствия.
- Внезапная слабость, вялость, апатия.
- Озноб, жар, лихорадка, потливость, бледность.
- Острое чувство страха.
- Тошнота, рвота.
- Жажда.
- Потеря самоконтроля.
- Головокружение, обморочное состояние.
- Тяжёлый кашель с кровью.
- Одышка.
- Внезапные боли внутри или же полное их отсутствие.
Если никого нет рядом, необходимо позвонить в службу скорой помощи, затем принять горизонтальное положение. По возможности надо позвонить также своим близким, если они находятся недалеко. В этом случае оставаться одному не только страшно, но и опасно .
Нельзя принимать никакие таблетки, пить воду. Нужно приложить к голове, груди, животу лёд. Важно постараться не паниковать и не делать резких движений.
Общие признаки кровотечения
Главные признаки для всех форм кровотечений, произошедших внутри организма: слабость в теле, вялость, артериальное давление (АД) значительно снижается, кожные покровы бледнеют, появляется холодный пот.
Подозрение на подобное состояние должно возникнуть, если были провоцирующие факторы (удары тупыми, колющими предметами; травмы), были диагностированы заболевания внутренних органов.
Больной может потерять аппетит, чувствовать сильную жажду, даже терять сознание. Насколько состояние человека тяжелое, можно распознать по определенным признакам.
Если кровотечение незначительное, то пульс интенсивный - до 80 ударов в минуту, а АД понижается, остальная симптоматика может отсутствовать.
Если кровотечение средней степени, верхнее давление падает до 90 мм. рт. ст. и ниже, учащается сердцебиение. В этом случае кожный покров бледнеет, руки и ноги становятся холодными, учащается дыхание, появляется тошнота, слабость, кружится голова, все психомоторные реакции замедляются.
В тяжелых случаях у больного падает давление значительно, пульс частит, дыхание прерывистое, проступает холодный пот, появляется сонливость, дрожание рук и ног, темнеет в глазах, начинается рвота, кожные покровы бледнеют, развивается цианоз, состояние человека критическое.
Если кровопотеря носит массовый характер, то давление снижается резко, пульс очень быстрый - до 160 ударов в минуту, сознание у больного спутанное, наблюдается бледность кожи, бред, холодный пот, черты лица заостряются.
Смертельная потеря крови: замедление пульса, понижение давления, остановка дыхания, судороги, расширенные зрачки, сухая и бледная кожа, агония и летальный исход.
Виды
Различают несколько видов кровотечений: артериальное, капиллярное, венозное. Причина артериального - повреждение артерии острым, режущим предметом, огнестрельное ранение; травма, полученная в результате тупого удара.
Остановить кровотечение самостоятельно очень трудно. Кровь изливается фонтаном внутрь органов и наружу, пострадавший может за несколько минут потерять критический объём крови, что приведёт к смерти.
Капиллярное - часто встречающееся. В этом случае может кровоточить поверхность внутренних органов, к ним относят печень, почки, селезёнку.
Симптоматика в самом начале слабо выраженная, это усложняет процесс диагностики. Язва желудка может стать его причиной, а также кровоизлияние происходит в ткани головного мозга. В этом случае необходимо срочно оказывать помощь больному.
Венозное образуется, если повреждаются стенки вен. У больного мгновенно развиваются симптомы малокровия, анемия, возникает шоковое состояние. При венозном кровотечении могут возникать опасные состояния, при которых выходящая жидкость скапливается в плевральной и забрюшинной полостях.
Причины
Почему возникает подобная патология? Факторы ее формирования могут быть разными, на первый взгляд, даже невозможными. Среди них:
- плохая свертываемость крови (наследственность);
- переломы ребер, травмы механические, ранения;
- инфекции, патологии, цирроз печени, язвы, туберкулез, неправильное расположение внутренних органов, их смещение, увеличение из-за болезни;
- при беременности - разрыв яичника, кисты, внематочное расположение плодного яйца;
- распад злокачественной опухоли;
- артериальная гипертензия, атеросклероз.
Причин может быть гораздо больше, поэтому важно вовремя отреагировать на резкие изменения в самочувствии, особенно если имели место провоцирующие факторы, а также диагностированы хронические заболевания кишечника, желудка и других жизненно важных органов.
Способы определения места внутренних повреждений
Если человеку плохо, как найти объективный признак внутреннего кровотечения и распознать его источник?
Если кровоизлияние произошло в брюшную полость, последовал разрыв селезёнки или печени, то к общим симптомам относят головокружение, слабость, понижение давления и тахикардию. У больного появляется тяжесть в животе, боль в левом и правом плече, при пальпации брюшины есть болезненность в верхней части.
Самостоятельно определить кровотечение и его характер трудно, но возможно .
Если случился разрыв труб или яичников, то появляется боль внизу живота, в заднем проходе, ухудшение самочувствия, из половых органов есть красные выделения.
При кровотечении, произошедшем в забрюшинном пространстве (разрывы почек, аорты), у больного наблюдается общая симптоматика, выраженная не сильно.
Ощущается боль в поясничном отделе, если постучать легко по позвоночнику, то она усилится.
Если поражение в желудке, кишечнике, то наблюдается кровавая рвота или понос, отсутствие боли в животе.
Как останавливают кровь
Если есть подозрение на внутреннее кровоизлияние, то первая медицинская помощь в домашних условиях сыграет важную роль для исхода ситуации. До приезда врачей больного следует уложить, чтобы мышцы расслабились. Если у пострадавшего наблюдается кашель, то его телу придают полусидячее положение.
Обязательно нужно открыть окно в помещении, приложить на предполагаемое место повреждения холод.
Важно контролировать дыхание человека, пульс. Если ему становится хуже, нужно сделать и провести искусственное дыхание.
Нельзя давать обезболивающие, воду, лекарства, разминать тело, туго перевязывать место повреждения, перемещать пострадавшего.
Лекарственная терапия
Лучшее средство лечения внутренних кровоизлияний - своевременная помощь и операция. Терапию данной патологии проводят в условиях больницы, в отделениях гинекологии, хирургии, нейрохирургии - в зависимости от источника кровопотери.
Врачи сначала останавливают кровь, возмещают ее потерю, улучшают циркуляцию. Используют физические растворы, глюкозу, остальные медикаментозные препараты назначаются в соответствии с состоянием больного.
В каких случаях требуется операция
Оперативное вмешательство нужно, если состояние больного критическое. После того как человеку оказали первую помощь, его госпитализируют. Специалисты учитывают источник кровотечения, а после принимают меры.
Если место сосредоточения жидкости - плевральная полость, то лечением занимаются травматологи, если лёгкие - хирурги, при внутричерепном повреждении - нейрохирурги, при маточном - врачи-гинекологи.
Хирургическое вмешательство потребуется, если источник находится в желудочно-кишечном тракте .
Основная задача врача - остановить кровотечение, компенсировать объём потери и улучшить кровоснабжение. У пациентов нередко возникает шок, при котором внутренние органы недополучают кислорода.
В таких случаях больным делают переливание, вводят глюкозу и физиологический раствор. Если случай тяжёлый, кровь останавливают при помощи прижигания, но чаще всего требуется операция.
При легочном кровоизлиянии проводят тампонаду бронха. Если заполнена кровью брюшная часть, то срочно проводят лапаротомию. Если повреждение внутричерепное, то делают трепанацию. При язве удаляют поврежденные сосуды, при трещинах в кишечнике проводят операцию и зашивают их.
Если у женщины случилась внематочная беременность (произошел разрыв трубы), то патология ликвидируется только хирургическим путем.
Внутреннее кровотечение при беременности
Подобное состояние называется еще преждевременной отслойкой плаценты, и оно требует срочного вмешательства специалиста.
Клинические проявления этого состояния:
- выделения могут быть обильными, средними, отсутствовать вовсе;
- боль внизу живота, матка «каменеет», при пальпации это легко почувствовать;
- нарушается сердечная деятельность плода, возникает гипоксия (определяется по УЗИ);
- у женщины поднимается температура тела.
- ухудшается самочувствие.
Провоцируют отслойку употребление алкоголя матерью, наркозависимость, курение, анемия, низкое число эритроцитов, травмы живота, аллергия на лекарственные препараты, колебания артериального давления.
Последствия
Любое кровотечение представляет угрозу для человека, а внутреннее - тем более. В этом состоянии артериальное давление внезапно падает, снижается гемоглобин.
В случае попадания крови в полости внутренних органов нарушается их деятельность. Если при этом сжимаются сосуды, то происходит некроз тканей. Кровь, находящаяся в полостях органов какое-то время (не циркулирующая), становится подходящим местом для размножения бактерий и развития инфекций.
Если больному не была оказана вовремя помощь, то существует большая вероятность смерти. Организм обескровливается, нарушается деятельность сердца и мозга. Если же человеку удается помочь, то его ожидает длительный период восстановления, и всё зависит от тяжести состояния.
1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.
1. Перечисление заболеваний, которые могут дать кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
2. Перечислите общие симптомы кровотечения независимо от места кровотечения.
3. Перечислите изменения, которые происходят в организме при кровотечении.
4. Методы обследования детей с ЖКК.
5. Дополнительные методы обследования детей с ЖКК.
2. Определение целей занятия
Студент должен знать: 1. Классификацию кровотечений в зависимости от уровня кровотечения. 2. Перечень заболеваний вызывающих кровотечения со всех трех уровней ЖКТ. 3. Заболевания, которые могут дать кровотечение из любых отделов ЖКТ. 4. Клинику ЖКК. 5. Диагностику и дифференциальную диагностику ЖКК. 6. Дополнительные методы обследования при ЖКК. 7. Первую помощь при ЖКК. 8. Методы лечения ЖКК: консервативные и оперативные. Студент должен уметь: 1. Определить степень тяжести кровопотери. 2. Провести дифференциальную диагностику уровня кровотечения. 3. Учитывая анамнез и клинические данные выявить заболевание вызвавшее ЖКТ. 4. Составить план оказания неотложной помощи и провести лечение. 5. Составить программу обследования ребенка с ЖКК. 6. Оценить объём и диагностическую ценность лабораторных и инструментальных методов исследования (анализы крови, УЗИ, эндоскопические, рентгенологические). 7. Формулировать клинический диагноз. 8. Обосновать показания к оперативному лечению. | Литература: 1. Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Л.К. Красовская. Абдоминальная хирургия у детей. М.1998г. 2. Хирургические болезни под ред. М.И. Кузина Медицина М. 2006. 3. А.И. Запруднов, К.Н. Григорьев, Н.Ф. Дронов. Желудочно-кишечные кровотечения у детей Медицина М. 1998. 4. Хирургические болезни детского возраста. т.т.1,2 под ред. Ю.Ф. Исакова Москва изд. дом «ГОЭТАР-Мед» 2004. 5. И.Андреев, И.Воптаров, Х.Михов, А. Ангелов. Дифференциальная диагностика важнейших симптомов детских болезней. Мед и Физк София 1981. |
3. Задания для самостоятельной работы
1. Укажите основные симптомы ЖКК.
общая слабость, головокружение, шум и звон в ушах, потемнение в глазах, одышка, боль в области сердца, тахикардия, бледность, повышенная потливость, холодные конечности, сонливость, спутанное сознание, пульс слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление бледность кожных покровов и слизистых оболочек,
усталость, головокружение, глоссит, стоматит, анемия, возможна мелена, характерно отсутствие рвоты с кровью или «кофейной гущей».
2. Каковы основные симптомы кровотечения из верхних отделов ЖКТ?
рвота с кровью (гематемезис) и черный дегтеобразный стул (мелена)
3. Каковы основные симптомы кровотечения из тонкого кишечника?
Выделяемая кровь имеет темно-красный цвет, но в некоторых случаях может проявляться в виде мелены. Инвагинация обычно развивается у младенцев, но иногда наблюдается в любом возрасте. У ребенка отмечаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся вытягиванием ножек, пронзительным криком и выделением стула, состоящего из крови и слизи ("желе красной смородины").
4. Симптомы кровотечения из толстой кишки?
Дивертикулярная болезнь осложняется кровотечением, являясь причиной массивных толстокишечных. Причиной 70-90% кровотечений из правой половины ободочной кишки являются дивертикулы, в 70% эти кровотечения останавливаются спонтанно. Считается, что дивертикулярные кровотечения являются следствием разрыва сосудов расположенных вблизи дивертикула. У большинства пациентов кровотечения, вызванные дивертикулярной болезнью, незначительные и прекращаются самостоятельно. У трети больных имеется массивное кровотечение вследствие дивертикулеза толстой кишки и развивается постгеморрагическая анемия. Для дивертикулярного кровотечения не характерна боль в животе. Массивные кровотечения при дивертикулезе толстой кишки в 10-20% наблюдений заканчиваются смертельным исходом.
5. В зависимости от уровня кровотечения, какие основные методы исследования необходимо проводить?
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ
хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например, при нарушенной внематочной беременности) подчас проявляется схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику есть основание предположить, что она вызвано кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ. Наиболее важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); она позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, которые в значительном числе случаев дают возможность остановить кровотечение. Радиоизотопное сканирование (меченная 99 Тс коллоидная сера или альбумин) и ангиография весьма важны в отдельных ситуациях, но большого практического значения не имеют, так как крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.
Кровотечения из нижних отделов ЖКТ
При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов. Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая. Мезентериальная артериография при кишечном кровотечении позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения. Ангиография является единственным методом диагностики кровотечения в тонкой кишке, она дает возможность ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериогрофия может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными 99 Тс, или с тромбоцитами, меченными радиоактивным In, - более чувствительный метод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потому ее вряд ли можно считать методом экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.
6. Составьте план лечения и обследования при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.
1. Анализ крови (гемоглобин, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты и др.).
2. Исследование коагуляционных свойств крови (протромбиновое время и др.).
3. Электролиты, мочевина и креатинин крови.
4. Группа крови и резус-фактор.
5. Газы крови.
6. ЭКГ.
7. Рентген грудной клетки (рентгеновский снимок брюшной полости - по особым показаниям
Медикаментозные средства не являются альтернативными в лечении острых кровотечений, если показана операция, но они могут способствовать остановке кровотечения и предупредить его рецидив. Эффективность медикаментозного лечения определяется многими обстоятельствами, но независимо от них оправдано назначение ранитидина (зантак), омепразола (лосек) или фамотидина (квамател). Один из них вводится в/в (зантак по 50 мг, квамател по 20 мг, лосек по 40 мг) в течение 2-5 мин 3 раза в сутки с интервалами в 8 ч до 3 сут. При этом уменьшается риск возникновения стрессовых язв и рецидива кровотечения, но не останавливается продолжающееся кровотечение. После прекращения в/в введения антисекреторного препарата при эрозивно-язвенных кровотечениях оправдано назначение его внутрь (ранитидина по 150 мг, или фамотидина по 20 мг 3 раза вдень, или омепразола по 20 мг 2 раза в день).
Эндоскопическая терапия проводится в зависимости от источника кровотечения:
1. Склеротерапия вен пищевода при их варикозном расширении.
2. Инъекция жидкого фибриногена или инстиляция жидким тромбином в зоне язвы.
3. Лазерная фотокоагуляция.
4. Диатермокоагуляция.
В силу недостаточной эффективности не рекомендуется промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов (адреналин и др.) и антацидов. Подтвержден гемостатический эффект соматостатина при язвенных кровотечениях, омепразола и сукральфата при геморрагическом гастрите, синестрола при наследственных телеангиоэктазиях. Соматостатин (сандостин) угнетает секрецию желудочного и панкреатического сока, снижает кровоток в органах -брюшной полости, что способствует остановке язвенного кровотечения и кровотечения из расширенных вен пищевода. Вводится в/в капельно по 250 мкг/час до наступления аффекта. При геморрагическом гастрите омепразол назначается дважды в сутки по 20 мг с интервалами в 12 ч в сочетании с сукральфатом (12-16 г в сут.) в течение нескольких дней с последующим снижением суточной дозы омепразола до 20 мг, а сукральфата до 4 г. Синестрол вводят в/м ежедневно по 1 мл 2%-го масляного раствора в целях профилактики повторных эпизодов кровотечений из наследственных телеангиоэктазий.
7. Решите тестовые задания:
А) У ребенка 13 лет рвота с примесью крови, дёгтеобразный стул. В анамнезе голодные и ночные боли в эпигастральной области. Живот мягкий и безболезнен. Наиболее вероятный диагноз:
а) гастродуоденит
б) кровотечение из расширенных вен пищевода
в) язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки
г) Меккелев дивертикулит
д) неспецифический язвенный колит
Б) У ребенка 12 лет клиника желудочно-кишечного кровотечения, мелена. Начать обследование целесообразно:
а) с контрастного исследования желудка и 12-перстной кишки
б) гастродуоденоскопии
в) лапароскопии
г) лапаротомии и ревизии брюшной стенки
д) колоноскопии.
8. Составьте тестовое задание по выше приведенному образцу.
Хроническое кровотечение из пищеварительного тракта у детей возникает при:
Неспицевическом язвенном колите , меккелевом дивертикуле, ангиматозе кишечника, полипе прямой кишки, полипозе кишечника
9. Составьте вопросы к клинической задаче и дайте правильный ответ:
Мальчик 13 лет доставлен в приемное отделение. Вчера у ребенка была однократная рвота, напоминающая кофейную гущу. Сегодня был дегтеобразный стул.
Из анамнеза: у ребенка в течение последних 1,5 лет наблюдались боли в эпигастральной области, отрыжка, временами рвота пищей, после которой наступало облегчение. При осмотре-живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в верхней половине. При контрольном рентгеновском обследовании выявляется стойкая деформация двенадцатиперстной кишки.
Предварительный диагноз. Тактика лечения.
Язва луковицы 12-перстной кишки. Для лечения используют следующие лекарственные препараты: Омез, Де Нол, антибиотики третьего поколения
10. Составьте клиническую задачу: у ребенка в стуле алая кровь.
Участковый врач педиатр осматривает ребенка 6 лет с жалобами на склонность к запорам в течении последнего года и выделение алой крови в конце акта дефикации в последние 2 дня.
Предварительный диагноз. Тактика обследования и лечения.
Кровотечение у ребенка возникает вследствие дисфункции процессов свертываемости крови. Существуют целые группы и подгруппы данного состояния. Есть кровотечение, которое появляется мгновенно или длиться долго без видимых признаков. Также существуют кровотечения, которые возникли в результате различных заболеваний внутренних органов, возникает внутреннее кровоизлияние.
При болезнях крови, у некоторых деток нарушена функция свертываемости. Наблюдаются спонтанные кровоизлияния, а также при обычных травмах кровь долго не останавливается. Необходимо в быстрые сроки остановить кровь и выяснить причину появления, иначе могут возникнуть необратимые последствия, что приведет к неблагоприятному исходу.
У детей реже всего наблюдается желудочное или , а вот самое частое — это выделение . Существует несколько факторов, из-за которых возникает кровотечение из носа:
- Повышенный уровень температуры вдыхаемого воздуха;
- Специфическое расположение головы ребенка;
- Незначительные травмы носа во время игр;
- Наличие агентов инфекционного характера.
- Тело инородного происхождения;
- Нарушение слизистой оболочки перегородки носа (телеангиэктазия);
В последнее время участились случаи у деток, вследствие чего также возникает кровоизлияния из носа. Ребенка необходимо обследовать у педиатра, чтобы исключить такую патологию.
Внутреннее
Самые важнейшие причины появления внутреннего кровотечения у детей:
- Различные травмы;
- Заболевания инфекционного характера;
- Диатезы геморрагического генеза;
- Патологии со стороны сердца;
- Дыхательная недостаточность и другие болезни легочной ткани.
Наиболее распространенные случаи внутренних кровотечений у детей затрагивают дыхательную и пищеварительную системы.
Гемофилия
Нередко кровотечения передаются по наследству. Таким заболеванием является гемофилия. Но следует учесть, что такая патология встречается исключительно у мужского пола, у мальчиков. Женский пол является носителем, тем самым девочки такой патологией не страдают.
Существует множество факторов, при которых может появиться выделение крови при гемофилии. К таким факторам относится:
- Небольшие порезы или ссадины кожного покрова;
- Травма слизистой оболочки носовой и полости рта;
- Идиопатическая кровь из других частей тела.
Также следует отметить, что есть еще одно заболевание, при котором есть высокий риск кровотечения – тромбопеническая пурпура. Выделиться кровь из легких может при легочной ткани ребенка.
Симптомы
Клинические проявления кровоизлияния у детей зависят от характера потери крови, причины болезни, а также разновидности. Если это фактор травмы, то выделение крови является временным. При таком случае достаточно остановить кров (гемостаз).
В зависимости от тяжести травмы, кровотечение может быть артериального, венозного или капиллярного характера.
Если наблюдается потеря крови у ребенка длительное время, то могут наблюдаться следующие симптомы:
- Апатия;
- Слабость;
- Потеря сознания;
- Шок геморрагического характера.
Из всех потерей крови, самым опасным является рецидивирующее кровотечение. При таком состоянии у ребенка наблюдается малокровие, с дальнейшим развитием . При частых кровопотерях наблюдается:
- Ухудшение общего состояния ребенка;
- Анемическое состояние организма;
- Быстрое утомление, слабость.
Итак, исходя из этого, самым опасным кровотечением является то, которое повторяется вновь и вновь. При таком случае нужно срочно обращаться за медицинской помощью, для выявления этиологии патологического процесса.
Диагностика
Для того чтобы провести диагностику нужно обязательно осмотреть ребенка полностью. Когда врач осматривает малыша, он обращает свое внимание на определенные признаки клинического характера. Если есть травма, то есть выделение крови.
Если причиной кровотечения было проникновение инфекции в тело ребенка, то следует купировать данный процесс. Для того чтобы выявить инфекции у ребенка, достаточно провести некоторые диагностические исследования:
- Общий анализ крови;
- Анализ кала;
- Общий анализ мочи.
Если нужно проверить наследственную предрасположенность, то нужно тщательно изучить анамнез ребенка и родителей. Ведь таким образом можно с четкостью определить историю патологии, которая наблюдается у малыша.
При различных заболеваниях сердца нужно сделать кардиограмму. Этот метод даст возможность определить, что беспокоит пациента, какая причина симптомов. Эхограмма также нужна при заболеваниях сердца. Для того чтобы изучить давление у ребенка необходимо использовать тонометр, простой и безболезненный метод диагностики.
При подозрении у ребенка тромбопенической пурпуры, то следует провести исследование клинического характера. В результате болезни можно наблюдать:
- Резкое снижение тромбоцитов в крови;
- Увеличение в размерах селезенки (спленомегалия).
Существует длительность кровотечения по Дуке. Если происходит нарушение по времени, то есть более 4-х минут, то это уже нарушение в свертываемости.
Если у ребенка есть огромное подозрение, что кровь в полости возникает из-за туберкулеза, то нужно исследовать мокроту. Это стопроцентный метод, который дает положительный или отрицательный ответ. Если врачу недостаточно понятно с легкими ребенка, то нужно провести рентгенологическое исследование легочной ткани. Это необходимо при подозрении на туберкулез легких.
Лечение и первая помощь
Как остановить кровотечение? Если у вашего ребенка наблюдается кровотечение, следует предпринять следующее. Необходимо успокоить малыша и создать оптимальное условие для его общего состояния. Одновременно нужно ускорить поиски происхождения данного кровотечения. Также необходимо за быстрые сроки остановить кровотечение у детей.
Если у ребенка диагностировано выделение крови из носа, то нужно предпринять срочные меры. К таким действиям относится:
- Уложить малыша в состояние приподнятости;
- Закинуть голову назад;
- Не дать ребенку высмаркиваться;
- Исключить ковыряние в полости носа.
Срочным образом необходимо затампонировать носовой проход ватой. Но ни в коем случае вата не должна быть сухой. Нужно намочить тампон такими жидкостями как: столовый уксус, перекись водорода, а также мясо сырого происхождения. При наличии у ребенка небольшой травмы, то в норме кровь быстро остановится.
Если наблюдается сильное выделение из носа, нужно тщательно придавить нос в сторону перегородки (надавить на носовые крылья).
- Прием внутрь ;
- Cacl 10% применять перорально;
- Дать малышу выпить жидкость, состав которого соль и вода.
Если давать раствор поваренной соли, следует придерживаться определенной пропорции. На одну кружку воды приходится около одной ложки чайной обычной соли. Пить нужно дозированно, каждый час выпивать одну столовую ложку данной жидкости. Что касается такого раствора как глюконат кальция, то нужно выпивать 2 десертные ложки в сутки.