Главная » Энциклопедия » Как лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Гпод - что это такое? симптомы и лечение гпод

Как лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Гпод - что это такое? симптомы и лечение гпод

На сегодняшний день имеется множество различных заболеваний. Все их можно разделить на 2 большие группы: инфекционные и неинфекционные. Последние включают в себя такую патологию, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Известно, что в норме грудная и брюшная полость сообщаются между собой, но при этом органы из одной полости не перемещаются в другую. Само понятие грыжи подразумевает в себя выход содержимого (органа или его части) в другую полость тела. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является очень частой патологией. Она относится к заболеваниям органов пищеварительной системы.

Интересен тот факт, что в большинстве случаев грыжа наблюдается в зрелом и пожилом возрасте. У детей она выявляется очень редко. Риск развития грыжи пищеводного отверстия наиболее высок после 40 лет. Если сравнивать заболеваемость по половому признаку, то грыжа диагностируется в несколько раз чаще у женщин. ГПОД опасна тем, что может длительное время протекать незаметно для больного человека. Кроме того, при длительном течении и неадекватной терапии могут возникнуть серьезные осложнения, вплоть до рака. Рассмотрим более подробно, какова этиология, клиника и лечение данной патологии.

Характеристика грыжи пищеводного отверстия

Кардиальная грыжа пищеводного отверстия представляет собой заболевание, при котором происходит смещение органов брюшной полости (кардиального отдела желудка, части кишечника) вверх в грудную полость. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает врожденной и приобретенной. Все предрасполагающие факторы можно условно разделить на 2 большие группы: эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние). Среди внутренних факторов наибольшее значение имеет врожденная патология. Грыжа у детей возникает именно по этой причине. При этом выявляется порок развития, который характеризуется укорочением длины пищевода. В подобной ситуации в раннем возрасте проводится операция. Среди приобретенных факторов большое значение имеет слабость связок, которые окружают пищеводное отверстие.

Важно, что грыжа характерна для лиц астенического телосложения (имеющих высокий рост и худощавое тело), а также выявляется у физически слабых и нетренированных людей. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может формироваться на фоне такой патологии, как синдром Марфана, плоскостопие, геморрой, заболевания вен. Причиной может стать сильный кашель при респираторных заболеваниях. В основе данного фактора лежит повышение давления внутри брюшной полости, что способствует расширению пищеводного отверстия. Параэзофагеальная грыжа бывает фундальная и антральная. В том или ином случае причиной ее формирования может стать патология органов желудочно-кишечного тракта.

Патогенез в данной ситуации связан с нарушением моторики органов. Наибольшее значение имеют такие болезни, как язва, гастродуоденит, холецистит, хроническая форма панкреатита. Среди внешних факторов немаловажную роль в развитии грыжи отверстия диафрагмы имеет нерациональное питание, что является фактором риска ожирения и слабости связочного аппарата; травматические повреждения брюшной полости, тяжелый физический труд. Необходимо знать, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может возникать при некоторых физиологических состояниях, например, во время вынашивания ребенка.

Клинические проявления

Примерно в половине случаев грыжа никак себя не проявляет. Больные могут не предъявлять никаких жалоб. Грыжа кардии характеризуется следующими клиническими проявлениями:

Болью
Отрыжкой
Рвотой
Тошнотой
Изжогой
Кашлем
Икотой
Нарушением функции сердечной мышцы.

Более подробней о таком симптоме как изжога можно узнать просмотрев это видио:

Не всегда у больного человека присутствуют все вышеперечисленные симптомы. Грыжа способна вызвать болевой синдром. Боль наблюдается в эпигастральной области. Она может быть на всем протяжении пищевода. Нередко боль отдает в плечевой пояс или спину. Грыжа пищеводного отверстия в ряде случаев способна вызвать боль в груди. Она напоминает таковую при инфаркте или стенокардии. Большое значение имеет тот факт, что грыжа практически всегда сочетается с рефлюксной болезнью.

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни больной жалуется на отрыжку. Она может быть кислым содержимым, воздухом. Часто человек, находясь в горизонтальном положении, срыгивает пищу. Все это связано с регургитацией (забрасыванием) пищи в пищевод. Иногда грыжа проявляется упорным кашлем. Он возникает чаще в ночное время. Грыжа пищеводного отверстия у некоторых людей приводит к нарушению сердечного ритма.

В том случае если содержимое из желудка попадает в дыхательные пути, возможны такие осложнения, как бронхиальная астма или пневмония. Нередко у больных развивается дисфагия. Она проявляется в затруднении глотания пищи. Важно, что при несвоевременном обращении за медицинской помощью грыжа может привести к раку пищевода. Установлено, что с каждым годом без соответствующего лечения повышается риск развития рака.

Диагностика заболевания

Грыжа пищеводного отверстия требует точной диагностики. Наиболее информативными являются инструментальные методы исследования. Они включают в себя ФГДС, рентгенологическое исследование органов брюшной полости, пищевода. Может использоваться гастроскопия. Диагностика предполагает оценку состояния желудочного сока. С этой целью измеряется кислотность, проводится гастрокардиомониторинг. Специфическим методом подтверждения диагноза грыжи является эзофагеальная манометрия.

Она представляет собой исследование моторики пищевода (силу мышечных движений, тип сокращений). Все это дает представление о состоянии пищевода. Кроме того, манометрия оценивает состояние мельчайших мышц – сфинктеров. Они играют большую роль в регулировании просвета пищеводного отверстия. Чтобы исключить опухоль, проводится биопсия пищевода. Иногда врач назначает исследование кала. С помощью него можно выявить наличие внутреннего кровотечения.

Лечебные мероприятия

Грыжа пищеводного отверстия лечится как консервативно, так и хирургически. Необходимо помнить, что использование медикаментов позволяет избавиться от симптомов, но заболевание при этом остается. После того как курс медикаментозной терапии пройдет, симптомы через некоторое время могут снова появиться. Консервативное лечение включает в себя использование антацидных средств, таких как «Альмагель», «Маалокс». Большое значение имеют блокаторы гистаминовых рецепторов, блокаторы протонного насоса («Омепразол»).

На этой картинке изображены таблетки для лечения желудка

Больной должен следить за своим весом, соблюдать покой и диеты. Показанием к оперативному лечению является наличие осложнений, отсутствие эффекта от консервативного лечения, дисплазия пищевода, ущемление грыжи, грыжа пищеводного отверстия большого размера. Таким образом, диафрагмальная грыжа является серьезным заболеванием, которое способно привести к осложнениям. Самый оптимальный вариант – это профилактика данного заболевания, так как консервативная терапия должна осуществляться пожизненно.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и рефлюкс-эзофагит - это заболевание пищевода и связочного аппарата диафрагмы, при котором возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате растяжения верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера.

Рис. 1. Нормальное положение желудка и угла Гиса (схема).

Рис. 2. Перемещение части желудка в грудную полость и изменение угла Гиса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (схема).

Изменение угла Гиса и нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера приводит к забросу кислого желудочного содержимого или желчи из двенадцатиперстной кишки в пищевод с развитием воспаления и перестройки слизистой оболочки, вплоть до возникновения рака пищевода. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, если ГПОД существует в течение 5–12 лет без лечения, то риск развития рака пищевода возрастает на 270% через 5 лет и на 350–490%, в зависимости от возраста - через 12 лет.

Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий вследствие заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, сочетается с ГЭРБ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется комплексом диспептических, пульмонологических и кардиологических расстройств, возникающих, как правило, вследствие ГПОД и патологического желудочно-пищеводного рефлюкса.

Распространенность заболевания

В настоящее время по мнению многих авторов ГПОД считается одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ и по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимают 2–3 место, конкурируя со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Выделяют три основных типа ГПОД.

Скользящая (аксиальная) грыжа. Встречается почти у 90% больных. В этом случае кардия лежит выше пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с чем изменяются соотношения между пищеводом и желудком, резко нарушается замыкательная функция кардии.
Параэзофагеальная грыжа. Отмечается приблизительно у 5% больных. Характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка.
Короткий пищевод. Как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет аномалию развития. Обычно встречается в сочетании со скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода.

Классификация рефлюкс-эзофагита

Для унификации и оценки данных гастроскопического исследования используют классификацию степени выраженности эзофагита по Savary-Miller, при этом различают четыре стадии заболевания:

I стадия - округлые и продольные поражения, которые не сливаются и распространяются от Z-линии к слизистой оболочке пищевода;
II стадия - сливающиеся транзиторные поражения в зоне Z-линии, не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки;
III стадия - язвенные поражения, сливающиеся в нижней части пищевода и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки;
IV стадия - хронические язвенные поражения пищевода, фиброзный стеноз, укорочение пищевода (пищевод Барретта).

Симптомы, признаки и клиническая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита

Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: монография. - М.: МЕДПРАКТИКА - М., 2003. - 172с.

Наиболее частыми симптомами являются изжога, часто упорная, мучительная, возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа, а также отрыжка воздухом, кислым, горьким или срыгивание пищи. Характерным симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является боль, обычно жгучего характера, которая возникает в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье, усиливается при физической нагрузке, при наклонах. Часто бывает ощущение комка в горле и появление боли при проглатывании пищи. В этой ситуации человек ощущает дискомфорт за грудиной вплоть до сильной распирающей боли, распространяющейся в левое плечо и лопатку (совсем как при стенокардии), жжение, чувство нехватки воздуха или неудовлетворенность вдохом. У некоторых пациентов часто происходит внезапное, без видимых причин, повышение артериального давления. Ночью отмечается повышенное слюноотделение, приступы кашля и удушья, к утру появляется осиплость голоса.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита

Диагностика основывается на клинической картине, описанной выше, и инструментальных методах обследования. Инструментальные методы обследования, используемые для диагностики ГПОД и РЭ, включают:

фиброгастроскопию - во время которой оценивается состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выявляется пролабирование слизистой желудка в пищевод,
рентгенологическое исследование пищевода и желудка, во время которого выявляется собственно ГПОД, ее размеры, фиксация, а также оценивается моторика пищевода и желудка и наличие рефлюкса бариевой взвеси в пищевод,
третьим исследованием, помогающим хирургу в определении показаний к операции и выбору метода оперативной коррекции, является суточная рН-метрия пищевода и желудка, во время которой определяется уровень желудочной секреции и наличие патологических рефлюксов из желудка в пищевод. Наиболее важным критерием наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время, при котором рН составляет менее 4 ед. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин. и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса свидетельствует о снижении пищеводного клиренса и позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.

Для выявления ГПОД и определения степени поражения пищевода, а также выбора правильной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] [email protected] копировать полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием на ГПОД, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при несовпадении жалоб, данных рентгена и ФГС, необходимо выполнить суточную рН метрию и манометрию пищевода,. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение ГПОД на 99% соответствует лечению ее осложнений - рефлюкс-эзофагита и, к сожалению, терапевтическое лечение ГПОД является чисто симптоматическим: пока пациент принимает лекарственные препараты, ограничивает себя в питании, и строго выполняет все предписания и назначения врача, его состояние относительно удовлетворительное. Как только курс лечения прекращен, то все симптомы ГПОД (постоянная отрыжка, мучительная изжога) возвращаются. Консервативному (терапевтическому) лечению у врача-гастроэнтеролога подлежат больные с небольшими нефиксированными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, без выраженной клинической картины и только в том случае, если пациент готов пожизненно принимать препараты, препятствующие возникновению рефлюкс-эзофагита или уменьшающие симптомы заболевания. Но стоит отметить, что при систематическом применении препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, например, омеза, кваматела, ранетидина и других, через 5 лет риск развития рака желудка увеличивается на 350%, а через 12 лет - увеличивается на 560% по сравнению с лицами без ГПОД того же возраста. В то же время, отсутствие в желудке кислоты препятствует нормальному перевариванию пищи, в результате чего ее остатки попадают в толстую кишку, вызывая гнилостные процессы и развитие тяжелого дисбактериоза кишечника.

Народные средства и методы лечения народной медицины при грыже пищевода

Хотелось бы особо отметить народные средства и методы народной медицины, применяемые при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Рекомендуемые различными травниками, сборниками советов для пациентов и другой популярной литературой народные или псевдонародные средства и методы лечения ГПОД, приводят к временному улучшению состояния пациента и снятию симптомов рефлюкс-эзофагита, которые воспринимаются пациентами как излечение. Все народные средства лечения ГПОД по своему механизму действия сопоставимы с лекарственными препаратами - они либо уменьшают кислотность желудочного сока, либо меняют кислотность (нейтрализуют) сам желудочный сок. Но как правило, эффективность народных средств при грыже пищевода ниже на 50–70% по сравнению с лекарственными препаратами.

Рис. 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы до оперативного вмешательства (схема).

Хирургические методы лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (грыжи пищевода)

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии ГПОД показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.

Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

неэффективность консервативного лечения;
наличие осложнений ГПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;
параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);
дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).

Виды хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: все существующие на сегодняшний день хирургические методики лечения ГПОД направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера 4 см путем крурорафии) и хирургическое создание арефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод. В большинстве отечественных клиник используются операции фундопликации по Ниссену, которая состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита.

Рис. 4. Окончательный вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тоупе (270 град)

Рис. 5. Места проколов брюшной стенки при лапароскопической операции для ликвидации ГПОД

Операция фундопликации по Ниссену может выполняться открытым или лапароскопическим доступом, но при этом в своей основе она не лишена существенных недостатков. Первое - классическая фундопластика у пациентов с фиксированной, длительно существующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы может приводить к существенному ухудшению качества жизни пациента. В результате этого вида фундопликации формируется абсолютный клапан в области кардии, и пациент утрачивает полностью возможность использовать такой естественный защитный механизм желудка, как срыгивание или рвота. При приеме любых газированных напитков, от шампанского до газированной воды, газы жидкости не могут покинуть желудок через кардию и раздувают его. Чувство тяжести, боли в желудке также возникают при приеме большого количества пищи. Второе - классическая фундопластика не предусматривает фиксации сформированной манжетки, что ведет спустя некоторый срок к соскальзыванию манжеты и рецидиву заболевания. После фундопластики по Ниссену рецидив заболевания возникает всего спустя 1–2 года после операции.

Поэтому большинство европейских хирургов в своей практической работе используют парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов , которая позволяет гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде, а также сохранить естественные защитные механизмы - отрыжку и рвотный рефлекс, о важности которых для поддержания качества жизни пациентов говорилось выше.

С начала 90-х годов, для коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стали использоваться лапароскопический доступ, который позволяет хирургу выполнить любой вид фундопликации и надежно ушить грыжевой дефект в диафрагме. Формирование физиологической фундопликации по Тоупе требует от хирурга виртуозного владения эндоскопическим швом, поэтому прежде чем приступить к выполнению подобных операций, следует пройти длительную подготовку на специальных тренажерах.

Стоит отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетается с желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые также требуют оперативного лечения. В данной ситуации лапароскопический доступ представляется идеальным и позволяет одновременно выполнить симультанные (сочетанные) операции на разных органах брюшной полости, например, на желчном пузыре, на сфинктере фатерова соска, и собственно на диафрагме и желудке. При соответствующей квалификации хирурга длительность операции возрастает всего на 30–40 минут, а количество осложнений остается на низком уровне. При проведении симультанной операции лапароскопическим доступом через проколы для ГПОД одновременно проводится холецистэктомия (хронический калькулезный холецистит) и селективная проксимальная ваготомия (хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки).

После лапароскопической операции по поводу коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на коже живота остаются 3–4 разреза длиной по 5–10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 1–3 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2–3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую - на протяжении полугода. Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни - без медикаментов и соблюдения диеты. Лапароскопическая операция при ГПОД - самый лучший способ мгновенно скорректировать имеющуюся проблему и вернуть качество жизни пациентам.

Отзыв оставила Чеснокова Наталья Владимировна, г.Екатеринбург.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Грыжевое выпячивание, образующееся при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой – абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника. Отмечается загрудинная боль, изжога, регургитация, дисфагия, икота, аритмия. Диагностика предусматривает проведение рентгенографии пищевода и желудка, эзофагоманометрии, эзофагогастроскопии. Лечение может включать фармакотерапию гастроэзофагеального рефлюкса или хирургическую тактику – пластику диафрагмальной грыжи.

Общие сведения

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в современной герниологии встречаются достаточно часто. Вероятность образования диафрагмальной грыжи увеличивается пропорционально возрасту – с 9% у лиц моложе 40 лет до 69 % у лиц старше 70 лет. Наиболее часто грыжа пищевода образуется у женщин. В половине случаев заболевание протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Иногда пациенты длительно лечатся у гастроэнтеролога по поводу сопутствующих заболеваний, определяющих ведущие клинические проявления, – хронического гастрита , холецистита, язвы желудка .

Причины

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. У детей патология, как правило, связана с эмбриональным пороком - укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте. Приобретенные грыжи обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии.

Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана , плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем , дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим параэзофагеальная грыжа нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже.

Факторами, увеличивающими риск развития грыжи, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления: хронические запоры , неукротимая рвота, метеоризм, асцит , тяжелый физический труд, одномоментный подъем тяжелого груза, резкие наклоны, тупая травма живота , тяжелая степень ожирения. По имеющимся данным, около 18% женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Подъему внутрибрюшного давления может способствовать сильный и длительный кашель при хроническом обструктивном бронхите , бронхиальной астме и других неспецифических заболеваниях легких.

Также к развитию грыжи предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при гипермоторных дискинезиях пищевода , сопутствующих язвенной болезни ДПК и желудка, хроническому гастродуодениту , панкреатиту, калькулезному холециститу . Возникновению грыж способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита , эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога. Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.

Классификация

На основе рентгенологических признаков и объема смещения желудка в грудную полость современные абдоминальные хирурги и гастроэнтерологи различают три степени грыжевого выпячивания:

I степень . Абдоминальная часть пищевода находится над диафрагмой, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок непосредственно прилежит к ней.
II степень . Отмечается смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость и расположение желудка в области пищеводного отверстия диафрагмы.
III степень . В грудной полости находятся все поддиафрагмальные структуры - абдоминальная часть пищевода, кардия, дно и тело желудка (иногда антральный отдел желудка).

В соответствии с анатомическими особенностями выделяют скользящую, параэзофагеальную и смешанную диафрагмальную грыжи. При скользящей (осевой, аксиальной) грыже отмечается свободное проникновение абдоминальной части пищевода, кардии и дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость и самостоятельный возврат (при смене положения тела) обратно в брюшную полость. Аксиальные грыжи встречаются в большинстве случаев и в зависимости от смещаемого участка могут быть кардиальными, кардиофундальными, субтотальными или тотальножелудочными.

Параэзофагеальная грыжа характеризуется нахождением дистальной части пищевода и кардии под диафрагмой, но смещением части желудка в грудную полость и его расположением над диафрагмой, рядом с грудным отделом пищевода, т. е. параэзофагеально. Различают фундальные и антральные параэзофагеальные грыжи. При смешанной грыже сочетаются аксиальный и параэзофагеальный механизмы. Также в отдельную форму выделяют врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» расположением желудка.

Симптомы грыжи

Около половины случаев протекают бессимптомно или сопровождаются слабо выраженными клиническими проявлениями. Типичным признаком патологии считается болевой синдром, который обычно локализуется в эпигастрии, распространяется по ходу пищевода или иррадиирует в межлопаточную область и спину. Иногда боль может носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит. Нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда .

Дифферециальными признаками болевого синдрома при грыже пищеводного отверстия диафрагмы служат: появление болей преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты , смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого мешка возникают интенсивные схваткообразные боли за грудиной с иррадиацией между лопатками, тошнота , рвота с кровью, цианоз, одышка, тахикардия, гипотония.

У трети больных ведущим симптомом является нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии . Зачастую данные проявления приводят к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению у кардиолога. Поскольку грыжа закономерно ведет к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни , возникает группа симптомов, связанных с нарушением пищеварения. Пациенты, как правило, жалуются на отрыжку желудочным содержимым или желчью, чувство горечи во рту, отрыжку воздухом . Нередко отмечается срыгивание недавно принятой пищей без предшествующей тошноты; регургитация чаще развивается в горизонтальном положении, ночью.

Патогномоничным проявлением заболевания служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Данное проявление чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах. Для грыжи пищевода также характерны изжога , икота , боли и жжение в языке, охриплость голоса.

Осложнения

При попадании желудочного содержимого в дыхательные пути может развиваться трахеобронхит , бронхиальная астма, аспирационная пневмония . В клинической картине часто отмечается анемический синдром, связанный со скрытым кровотечением из нижних отделов пищевода и желудка вследствие рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита , пептических язв пищевода.

Диагностика

Обычно грыжи впервые выявляются при проведении рентгенографии ОГК , рентгенографии пищевода и желудка либо в ходе эндоскопического обследования (эзофагоскопии , гастроскопии). Рентгенологическими признаками патологии служат высокое расположение пищеводного сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже и др.

В ходе эндоскопии, как правило, определяется смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, признаки эзофагита и гастрита, эрозии и язвы слизистой. Для исключения опухолей пищевода производится эндоскопическая биопсия слизистой и морфологическое исследование биоптата. С целью распознавания латентного кровотечения из ЖКТ исследуется кал на скрытую кровь.

Особое место в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отводится эзофагеальной манометрии , позволяющей оценить состояние сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двигательную функцию пищевода на различных уровнях (продолжительность, амплитуду и характер сокращений - спастический или перистальтический), а также отследить эффективность консервативной терапии. Для исследования среды ЖКТ проводится импедансометрия , гастрокардиомониторинг , внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия .

Лечение грыжи пищевода

Лечение начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.

К хирургическим методам прибегают при осложненных формах грыж (сужении пищевода, ущемлении диафрагмальной грыжи), безуспешности медикаментозной терапии или диспластических изменениях слизистой пищевода. Среди всего многообразия способов выделяют следующие группы вмешательств: операции с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), операции с фиксацией желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода .

Прогноз и профилактика

Осложненное течение грыжи сопряжено с вероятностью развития катарального, эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления грыжи, рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода . После хирургического вмешательства рецидивы наблюдаются редко.

Профилактика образования грыжи, прежде всего, заключается в укреплении мышц живота, занятиях ЛФК, лечении запоров, исключении тяжелых физических нагрузок. Пациенты с диагностированной диафрагмальной грыжей подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это хроническое заболевание, при котором происходит смещение абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела желудка, а иногда даже петель тонкого кишечника, в грудную полость через пищеводное отверстие в диафрагме. Это заболевание является довольно распространенным, по данным статистики, им страдает 5 % взрослого населения. Болезнь чаще всего выявляется у людей старше 60 лет, у женщин этот вид грыжи регистрируется чаще, чем у мужчин.

Предрасполагающими факторами в развитии заболевания являются:

слабость связочного аппарата, укрепляющего пищевод в диафрагмальном отверстии;
повышение внутрибрюшного давления;
нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, в результате чего происходит смещение пищевода кверху.

Выделяют несколько вариантов грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

Аксиальная (скользящая) грыжа характеризуется тем, что часть пищевода, кардия и фундальная части желудка могут беспрепятственно проникать в грудную полость и возвращаться через расширенное пищеводное отверстие в диафрагме обратно. Это чаще всего происходит во время сна или при сильном кашле.
Параэзофагеальная грыжа характеризуется тем, что через пищеводное отверстие в диафрагме в грудную полость проникает часть фундального отдела желудка и располагается рядом с пищеводом, а его абдоминальная часть и кардия из-под диафрагмы не выходят.
При смешанном варианте наблюдается сочетание скользящей и параэзофагеальной грыж.

Симптомы

В ряде случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при проведении рентгенологического исследования пищевода или желудка по другому поводу.

В 50 % случаев заболевание протекает бессимптомно, либо проявления его настолько незначительны, что больные не обращают на них никакого внимания. Диагностируются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в таких ситуациях случайно при рентгенологическом исследовании пищевода или желудка по другому поводу.

Основной симптом заболевания – тупая давящая боль, локализующаяся в большинстве случаев в подложечной области, распространяющаяся по ходу пищевода и в межлопаточную область. Болевой синдром чаще всего возникает после обильного приема пищи, при физических нагрузках, кашле, вздутии живота, в положении лежа. После глубокого вдоха, отрыжки или перехода в вертикальное положение боль может исчезнуть или уменьшится.

Довольно часто симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы очень схожи с признаками кардиологических заболеваний, что затрудняет диагностику и может стать причиной назначения неправильного и неэффективного лечения.

У трети больных основным клиническим проявлением заболевания является и боли в области сердца. При ущемлении грыжи появляются интенсивные постоянные боли за грудиной, отдающие в межлопаточную область. Схожие симптомы характерны для и инфаркта миокарда.

У пациентов, страдающих этим заболеванием, практически всегда развивается , которая также сопровождается определенными симптомами:

отрыжка кислым содержим желудка, желчью или воздухом;
срыгивание желудочным содержимым, особенно в горизонтальном положении тела;
затрудненное прохождение пищи по пищеводу, сопровождаемое неприятными ощущениями;
боль за грудиной при глотании;
горький привкус во рту;
икота;
приступы упорного кашля по ночам, вызванные попаданием содержимого желудка в дыхательные пути.

Диагностика и лечение

Заболевание диагностируется на основании характерных жалоб больного и результатов рентгенологического исследования пищевода и желудка с контрастным веществом.

Тактика лечения, выбираемая врачом, зависит от типа грыжи.

Параэзофагеальные грыжи требуют оперативного лечения в связи с наличием высокого риска возникновения ущемления. Если это осложнение все же развилось, требуется экстренная хирургическая операция.

Скользящие грыжи, при которых у пациента нет никаких симптомов заболевания, не требуют медикаментозного лечения. Тем не менее, больным рекомендуется соблюдать , разработанную для пациентов с заболеваниями желудка и пищевода. Помимо этого, больным необходимо следить за массой тела, не допускать ожирения, поскольку это способствует повышению внутрибрюшного давления. Для профилактики заброса содержимого желудка в дыхательные пути рекомендуется спать с приподнятым изголовьем кровати.

При возникновении симптомов заболевания больным назначается медикаментозное лечение. Для нормализации моторики желудочно-кишечного тракта рекомендуется прием прокинетиков (Тримедат). Избавиться от изжоги помогут антацидные препараты (Альмагель, Фосфалюгель, Гевискон, Маалокс).

При больших размерах аксиальной грыжи, возникновении язв пищевода, дисплазии его слизистой оболочки и неэффективности консервативной терапии больным рекомендуется оперативное лечение.

К какому врачу обратиться

Параэзофагеальные грыжи требуют хирургического лечения.

При появлении болей в животе, груди, особенно усиливающихся по ночам и в положении лежа, следует обратиться к терапевту. Врач назначит как минимум два исследования: электрокардиографию (ЭКГ) и эзофагодуоденоскопию (ЭФГДС), а также рентген пищевода с рентгеноконтрастным веществом. если подтвердится грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, лечиться нужно у гастроэнтеролога. В тяжелых случаях требуется хирургическая операция. Желательно получить и консультацию кардиолога для исключения кардиальной патологии.

Грыжа пищевода что это такое? Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это такое состояние, при котором происходит перемещение в грудную полость органов в норме располагающихся под диафрагмой. Речь идет об абдоминальном отделе пищевода, кардиальном и других отделов желудка.

По-другому ее называют хиатальной. Код по МКБ 10 К44: диафрагмальная грыжа пищеводного отверстия.

Давайте выясним диагноз ГПОД что это такое.

Что такое грыжа пищевода стало понятно. Различают врожденную и приобретенную . Врожденный вариант связан с нарушением на этапе эмбрионального развития. Такой вид обнаруживают еще в детском возрасте. Приобретенные же у взрослых развиваются вследствие анатомических изменений в силу возраста. Они связаны с изменением диаметра кольца пищеводного отверстия и ослабление фасции, которые фиксируют пищевод.

От чего появляется грыжа пищевода? Рассмотрим по очереди взаимосвязь различных факторов и причин с механизмом появления такого дефекта как грыжа в пищеводе.

Изменению диафрагмы на ранних этапах способствует низкая функциональная нагрузка на соответствующую мышцу. Речь идет о недостаточно активном образе жизни. Сидячая работа или в принципе малоподвижный образ жизни относятся к факторам развития грыжи.
Опускание диафрагмы является одной из причин развития ГПОД. Что это такое рассказано в статье и можно узнать у лечащего врача.
Растяжение диафрагма-фасциальной связки. Эта связка отвечает за фиксированное положение пищеводной части.
Определенный вклад в развитие вносит давление, которое присутствует в грудной и брюшной полости. Его разница и становится один из факторов. К увеличению последнего в брюшной полости приводят следующие факторы:

Одной из причин является рефлекторный эзофагоспазм. Это такое состояние, при котором происходит спазмирование гладкой мускулатуры. Возникает на фоне повреждения различных органов и систем. К таковым относят:

заболевания желудка и пищевода;
поражение желчного отдела;
изменения в двенадцатиперстной кишке;
патология позвоночника в области шейных и грудных отделов.

Поражение этих отделов может стать причиной продольного и спастического укорочения пищевода. Это косвенно влияет на развитие грыжи. Именно поэтому появившаяся грыжа между пищеводом и желудком часто появляется у людей страдающих язвенной болезнью желудка. Пользуясь запросом грыжа пищевода симптомы и лечение фото позволят визуально ознакомиться с болезнью.

Механизм развития

На фоне вышеперечисленных факторов развивается повышение давления в брюшной полости. По этой причине происходит изменения диаметра кольца пищевода. Как следствие, кардия желудка перемещается в расширенное отверстие. Из-за этого нижний отдел укорачивается.

Все обозначенные моменты приводят к следующему:

изменение пищеводно-диафрагмальной связки;
из-за этого увеличивается сила тяжести боковой стенки пищевода;
возникает нарушенное функционирование сфинктера;
кардия не выполняет замыкательную функцию и формируется заброс желудочного содержимого в пищевод.

Данное состояние приводит к формированию изменений в области перехода пищевода в желудок. Происходит постепенное смещение стенок желудка вверх, изменяется ход соответствующих артерий и нервов. Постоянное забрасывание кислого содержимого в пищевод приводит к рубцеванию последнего. Это способствует фиксации ГПОД.

Здесь выделяют следующее:

нижняя часть выходит в грудную полость;
кардия же располагается на границе перехода желудка и пищевода;
остальные части желудка приподняты вверх.

ГПОД 2 степени что это? Грыжа пищевода 2 степени имеет отличие. Оно заключается в том, что в самом пищеводном отверстии располагается уже какая-то часть желудка.

3 степень характеризуется расположением желудка над диафрагмой.

Грыжа пищевода: чем опасна

Грыжа в пищеводе чем опасна? Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть крайне серьезными и требовать неотложной помощи. К таковому относится ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В этом случае та часть органа, которая находится в грыжевых воротах, ущемляется. Нарушается иннервация. Если своевременно не будет оказана помощь, то эта часть желудка начнет некротизироваться.

При хирургическом вмешательстве оценивают по различным признакам жизнеспособность органа. Если необходимо, то проводят резекцию.

Полезное видео

Мы разобрались с вопросами что такое ГПОД желудка, грыжа пищевода симптомы и лечение, от чего бывает грыжа пищевода, как жить с грыжей пищевода, теперь стоит ознакомиться, как чувствуют себя пациенты, перенесшие операцию.

Диагностические мероприятия

Актуален вопрос диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Диагноз ставится на основании клинических и инструментальных методов исследования.

Клинические особенности :

Для установления используют инструментальные методы исследования. Самыми распространенными являются рентген и эндоскопия .

Когда имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы рентген позволяет выявить прямые и косвенные признаки. Данные черты являются основными при наличии ГПОД.

К прямым относят следующее:

над диафрагмой присутствует нехарактерный участок просветления;
при определенном положение образуется депо рентген взвеси бария в полости, которая сообщается с желудком, но находится над диафрагмой;
характерные складки, которые находятся в желудке под и над диафрагмой.

Косвенные :