Главная » Подвывихи » Иннервация прямой кишки и расстройства дефекации. Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках (K59.2)

Иннервация прямой кишки и расстройства дефекации. Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках (K59.2)

Что такое выпадение прямой кишки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 34 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Ректальный пролапс - частичное или полное выпадение прямой кишки за пределы ануса. Выпадение может быть внутренним или в виде инвагинации прямой кишки, под которой понимают внедрение вышележащего участка кишечника в нижележащий, но не выходящее через анальное отверстие. В подавляющем большинстве случаев данное заболевание является полиэтиологичным, т. е. причин возникновения несколько, и их сочетание приводит к выпадению.

Среди причин развития принято выделять неконтролируемые :

  • наследственность;
  • нарушение формирования кишечной стенки;
  • нарушение формирования нейроиннервации кишечника.

И контролируемые:

  • нарушения мышечного слоя прямой кишки;
  • повышение внутрибрюшного давления.

Часто заболевание связано и с наличием длительно существующих нарушений акта дефекации, травматических или иных приобретенных нарушений иннервации кишечника, заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся кашлем в течение продолжительного времени, тяжелой физической активностью, а также многоплодной беременностью и различными гинекологическими факторами.

Симптомы выпадения прямой кишки

Зачастую диагностирование данного заболевания не представляет сложностей, если речь идет о наружном ректальном пролапсе. При данном состоянии больные жалуются на чувство инородного тела и неполного опорожнения. Явным признаком является выпячивание кишки через задний проход.

Также больные в некоторых случаях отмечают необходимость ручного вправления, после чего наступает облегчение. При внутренней инвагинации больные, как правило, предъявляют жалобы на затрудненную дефекацию, боли, выделение слизи и крови, необходимость введения пальцев через анальное отверстие.

Патогенез выпадения прямой кишки

Вышеуказанные причины приводят к ослаблению мышечно-связочного аппарата прямой кишки, а также мышц тазового дна и промежности и вместе с повышением внутрибрюшного давления приводят к перемещению слоев кишечной стенки друг относительно друга, вызывая наружное или внутреннее выпадение.

Классификация и стадии развития выпадения прямой кишки

В ГНЦК создана классификация выпадения прямой кишки, используемая большинством отечественных специалистов. В данную классификацию входит 3 стадии в зависимости от условий, которые привели к выпадению:

1-я стадия - во время опорожнения кишечника;

2-я стадия - при физической активности;

3-я стадия - выпадение при ходьбе.

Помимо стадий, данная классификация описывает степень компенсации мышечного аппарата тазового дна:

  • компенсации - самопроизвольное вправление при помощи сокращения мышечного аппарата тазового дна;
  • декомпенсации - для вправления необходимо ручное пособие.

Кроме того, данная классификация описывает степень недостаточности анального сфинктера:

1-я степень - невозможность удерживать кишечные газы;

2-я степень - невозможность удерживать жидкую часть стула

3-я степень - невозможность удерживать любые каловые массы.

Иностранные специалисты придерживаются Оксфордской классификации , основанной на результатах рентгенологического исследования. В данной классификации выделяют:

1. высокая ректальная инвагинация;

2. низкая ректальная инвагинация;

3. высокая анальная инвагинация;

4. низкая анальная инвагинация;

Осложнения выпадения прямой кишки

Самым опасным осложнением выпадения прямой кишки является ущемление выпавшего участка кишки. Как правило, при выпадении прямой кишки ущемление происходит при несвоевременном вправлении или при попытке грубого вправления. При ущемлении отмечается наличие нарастающей ишемии, развитие отека, в связи с чем вправить выпавший участок становится всё сложнее. При несвоевременном обращении за специализированной медицинской помощью может возникнуть некроз (омертвение) ущемленного участка.

Еще одним осложнением при частом выпадении прямой кишки является образование солитарных язв, которое связано с нарушением трофики кишечной стенки. Длительно существующие язвы могут приводить к кровотечениям, перфорациям и т. д.

Диагностика выпадения прямой кишки

Как правило, диагностика ректального пролапса не составляет особых трудностей. Если при ректальном осмотре видимого выпадения не выявляется, но при этом больной настаивает на выпадении, то его располагают в коленно-локтевую позу и просят натужиться. В некоторых случаях выпадение прямой кишки можно принять за выпадение геморроидальных узлов. Наличие концентрического характера складок будет говорить о выпадении прямой кишки, тогда как при выпадении геморроидальных узлов расположение складок будет радиальным.

«Золотым стандартом» в обследовании колопроктологических больных является рентгенологическая дефекография. Данное исследование проводят при помощи рентген-контрастного вещества, которым заполняется просвет прямой кишки. Результаты проведенного исследования оцениваются, исходя из положения контрастированной кишки от лонно-копчиковой линии в покое и при натуживании. Выполнение дефекографии также позволяет выявить у больных ректо-, сигмо- и цистоцеле.

При внутренней инвагинации важное значение имеет ректороманоскопия, выполнение которой позволяет выявить наличие избыточных складок слизистой и заполнение просвета ректоскопа кишечной стенкой. Ректороманоскопия также позволяет выявить язвенные дефекты слизистой, отличительными особенностями которых является гиперемия участка слизистой с белым налетом. Примерно у половины больных отмечается изъязвление язвы, у четверти - полиповидные разрастания. Немаловажным является выполнение видеоколоноскопии или ирригоскопии для выявления опухолей толстого кишечника.

Лечение выпадения прямой кишки

При ректальном пролапсе и тем более внутренней инвагинации одним из ведущих методов лечения является хирургический, однако на начальных стадиях курс лечения нужно начинать с консервативных мероприятий. Основными направлениями терапии является нормализация стула и пассажа кишечного содержимого. С этой целью первым этапом назначаются диета, богатая клетчаткой, а также обильное питье. Следующим этапом является назначение слабительных препаратов, увеличивающих объем калового содержимого, а также усиление перистальтики кишечника. Широкое распространение получили лекарственные препараты семян подорожника, например "Мукофальк". Последний назначают по 1 пакетику или 1 чайной ложке до 5-6 раз в сутки.

К консервативным методам лечения ректального пролапса относят и методы нейростимуляции. К таким методам относится БОС-терапия и тибиальная нейромодуляция. Данная терапия направлена на нормализацию иннервации. Метод биологической обратной связи основан на моделировании нормальных режимов работы мышц промежности и тазового дна. Методика представляет собой визуализацию сигналов от датчиков, расположенных в прямой кишке и на коже промежности. Данные выводятся на монитор или в виде аудиосигнала. Пациент, в зависимости от режима или запланированной программы, волевым усилием способен контролировать сокращения мышц. Регулярные процедуры позволяют получить положительный эффект у 70% больных с нарушением иннервации мышц тазового дна. Методика тибиальной нейромодуляции заключается в стимуляции тибиального нерва с целью укрепления мышц промежности и анального сфинктера. Два электрода устанавливаются на область медиальной лодыжки. Импульсы подаются с периодами расслабления и напряжения.

Консервативные методы утрачивают свою эффективность при дальнейшем развитии заболевания. В этих случаях необходимо прибегать к хирургическим методам коррекции. Все хирургические вмешательства в зависимости от доступа подразделяются на промежностные и трансабдоминальные, которые, в свою очередь, можно разделить на открытые и лапароскопические.

Несмотря на положительный эффект консервативных методов лечения, наиболее эффективным является применение хирургических методов коррекции ректального пролапса. В настоящее время в мировой практике описано множество методик оперативного лечения выпадения прямой кишки. Все описанные методики возможно разделить в зависимости от применяемого доступа через промежность или через брюшную полость. Промежностные варианты лечения более предпочтительны для больных с имеющейся тяжелой сопутствующей патологией, поскольку такие операции менее травматичны. Наряду с меньшей травматичностью, стоит отметить высокую частоту рецидивов, а также послеоперационных осложнений.

Среди промежностных вмешательств выделяют такие операции, как:

  • Делорма;
  • Альтмеера;
  • Лонго.

Суть операции по Делорма заключается в том, что слизистый слой рассекают по всей окружности на два сантиметра проксимальнее гребешковой линии. Далее после препаровки от подлежащего слоя иссекается выпадающий участок. На мышечный слой накладываются швы в продольном направлении для создания валика, после чего ушивается слизистый слой. Преимущества данной операции в небольшой травматичности и достоверном повышении функции анального сфинктера, что ведет к улучшению функцию удержания компонентов кала. Однако, исходя из данных различных исследований, встречаемость рецидивов выше, чем при операциях через брюшную полость, а частота осложнений, таких как острая задержка мочи, послеоперационные кровотечения и нарушение пассажа кишечного содержимого, достигают 15%.

При ректосигмоидэктомии или операции Альтмайера необходимо рассечь слизистый слой прямой кишки по всей окружности на два сантиметра выше зубчатой линии как при операции Делорма. Следующим этапом является мобилизация сигмовидной и прямой кишки и лигирование сосудов до уровня отсутствия избыточной подвижности. Далее отсекают избыточную слизистую, после чего необходимо наложить аппаратный или ручной анастомоз. Положительной стороной данного оперативного вмешательства является низкий процент кровотечений из линии анастомоза, его несостоятельностей, а также малое число гнойных осложнений в клетчатке таза. Рецидив заболевания составляет до 30%, которые, по данным исследований, уменьшаются в 3-4 раза, если дополнить данную операцию пластикой мышц леваторов.

Операция по Лонго, называемая еще трансанальной проктопластикой, подразумевает применение циркулярных сшивающих аппаратов. При данной операции на слизистую по передней и задней ее поверхности накладываются полукисетные швы. Далее поочередно на головке сшивающего аппарата затягивают сначала передний полукисетный шов с иссечением избытка слизистой, затем затягивают швы по задней полуокружности на головке сшивающего аппарата и отсекают избыток слизистой аналогично передней полуокружности. Операция по Лонго также может быть выполнена через брюшную полость, что расширяет возможности данной операции, позволяя применять ее у более широкого круга пациентов, в том числе с сопутствующей патологией. Частота послеоперационных осложнений достигает 47%.

Несмотря на минимальную травматичность промежностных вмешательств, высокий процент рецидивов обуславливает их ограниченную применимость. В последние годы все больший процент оперативных вмешательств выполняется через брюшную полость, а большинство предложенных методик являются либо модификациями описанных операций, либо представляют лишь исторический интерес и в настоящий момент не используются.

Минимальный процент рецидивов и лучшие, в сравнении с промежностными операциями, функциональные результаты обуславливают более широкое внедрение трансабдоминальных вмешательств. Стоить отметить, что из-за высокого процента послеоперационных осложнений у данного вида операций ограничивается его применение к пациентам пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Из наиболее распространенных вмешательств стоит отметить:

  • метод передней резекции прямой кишки;
  • ректопексию;
  • ректопромонтофиксацию;
  • хирургическое вмешательство по Уэллсу;
  • хирургическое вмешательство по Зеренину-Кюммелю.

При передней резекции лапароскопическим или открытым способом, выполняют разрез в области корня брыжейки сигмовидной кишки вплоть до тазовой области, окаймляя прямую кишку. Далее необходима мобилизация сигмовидной и прямой кишки, при этом при наличии солитарной язвы мобилизацию производят ниже ее уровня, т. е. с захватом язвенного дефекта в мобилизованный участок. Производят отсечение выделенного участка и ушивание обоих концов кишки, зачастую применяют линейные аппараты для отсечения. Далее в приводящий конец кишки вводится головка циркулярного сшивающего аппарата, а через анальный канал вводят сам сшивающий циркулярный аппарат и, совместив головку с аппаратом, накладывают анастамоз конец-в-конец. После контроля гемостаза и состоятельности анастомоза операцию заканчивают. По данным исследований, процент рецидивов при такой операции увеличивается со временем и достигает 12-15%. Осложнения выявляются примерно у трети больных. Стоить учитывать возрастание числа больных, у которых развивается та или иная степень анальной инконтиненции (недержание), связанной с более низким выделением прямой кишки, необходимым для удаления низкой солитарной язвы.

При ректопексии прямая кишка фиксируется выше мыса крестца. Зачастую, первым этапом выполняют резекцию прямой кишки, при этом анастомоз располагают выше мыса крестца. Данный метод отличается относительно низким процентом рецидивов, достигающим 5%, тогда как послеоперационные осложнения встречаются примерно в 20%. Также некоторые исследования указывают на улучшение транзита по кишечнику.

Ряд авторов убеждены в необходимости субтотальной резекции кишечника, однако последние исследования указывают на отказ от расширенного объема у пациентов с анальной инконтиненцией, поскольку у больных происходит ухудшение функции анального сфинктера.

Ректопромонтофиксацию начинают с мобилизации прямой кишки справа от нее по задней и боковой полуокружности вплоть до латеральной связки. У женщин при наличии пролапса ректовагинальной перегородки последнюю рассекают и мобилизуют до анального сфинктера. У мужчин мобилизация проводится до границы средней и нижней трети ампулярного отдела прямой кишки по задней полуокружности. Далее к выделенной стенке кишки фиксируется сетчатый протез. При ректоцеле дополнительно фиксируется задний свод влагалища. Другой конец протеза фиксируют к промонториуму.

Схема ректопромонториофиксации

Обзор исследований с большим количеством пациентов выявил появление рецидивов в 3,5% случаев, тогда как послеоперационные осложнения встречались в 25%. Нарушения пассажа кишечного содержимого встречалось в среднем в 15% случаев.

Оперативный метод по Уэллсу заключается в рассечении брюшины над мысом крестца вплоть до тазовой брюшины и прямой кишки с обеих ее сторон. Далее выделяют кишку до мышц леваторов по задней и боковым полуокружностям, к которым фиксируют сетчатый протез. Другой конец протеза фиксируют к мысу крестца поперек оси последнего. Частота появления рецидивов после данного вида вмешательства достигает 6%, запоры встречаются у 20%, а признаки анальной инконтиненции встречаются примерно в 40% случаев.

Оперативный метод по Зеренину-Кюммелю заключается во вскрытии брюшины до Дугласового пространства спереди от прямой кишки, последнюю выделяют до леваторов. Далее от мыса и ниже накладывают швы, включая продольную связку, и продолжают линию швов на переднюю стенку прямой кишки. При затягивании швов происходит ротация на 180 градусов, производят ликвидацию глубокого кармана Дугласа. Рецидив, по данным литературы, встречается примерно у 10% больных.

Прогноз. Профилактика

При оперативном лечении ректального пролапса рецидивы наблюдаются в среднем примерно у 30% больных, при этом большая часть таких пациентов перенесли промежностные вмешательства. Нарушения транзиторной функции толстого кишечника встречаются в среднем у трети пациентов. Очень часто больные обращаются в довольно поздние сроки, когда выпадение прямой кишки является очевидным и имеются выраженные нарушения функции. Чем длительнее существует заболевание, тем более неблагоприятным является дальнейший прогноз. При этом увеличивается риск развития осложнений, угрожающих жизни, таких как толстокишечная непроходимость и некроз участка кишки.

С целью профилактики данного заболевания необходимо исключить описанные предрасполагающие факторы, которые возможно корригировать.

Список литературы

  • 1. Broden B., Snellman B. Procidentia of the rectum studied with cineradiography: a contribution to the discussion of causativemechanism. Dis Colon Rectum. 1968. 11: 330–347
  • 2. Kuijpers H.C. Treatment of complete rectal prolapse: to narrow, to wrap, to suspend, to fix, to encircle, to plicate or to resect? World J Surg. 1992. 16(5): 826-30
  • 3. Nicholls R.J. Rectal prolapse and the solitary ulcer syndrome. Ann Ital Chir. 1994. 65(2): 157-62
  • 4. Soares F.A., Regadas F.S., Murad-Regadas S.M., Rodrigues L.V., Silva F.R., Escalante R.D., Bezerra R.F. Role of age, bowel function and parity on anorectocele pathogenesis according to cinedefecography and anal manometry evaluation. Colorectal Dis. 2009. 11(9): 947-50
  • 5. Shin E.J. Surgical treatment of rectal prolapse. J Korean Soc Coloproctol. 2011. 27(1): 5-12
  • 6. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery. 2004
  • 7. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Москва: "МИА", 2006, 432
  • 8. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Орлова Л.П., Титов А.Ю., Капуллер Л.Л, Подмаренкова Л.Ф., Зароднюк И.В., Кабанова И.Н., Лангнер А.В. Клиника, диагностика и лечение больных с выпадением прямой кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. Т.6: 78-82
  • 9. Collinson R., Cunningham C., D"Costa H., Lindsey I. Rectal intussusception and unexplained faecal incontinence: findings of a proctographic study. Colorectal Dis. 2009. 11(1): 77-83
  • 10. Pescatori M., Spyrou M., Pulvirenti d"Urso A. A prospective evaluation of occult disorders in obstructed defecation using the "iceberg diagram". Colorectal Dis. 2006. 8(9): 785-9
  • 11. Renzi A., Izzo D., Di Sarno G., De Iuri A., Bucci L., Izzo G., Di Martino N. Cinedefecographic findings in patients with obstructed defecation sindrome. A study in 420 cases. Minerva Chir. 2006. 61(6): 493-9
  • 12. Haray P.N., Morris-Stiff G.J., Foster M.E. Solitary rectal ulcer syndromean underdiagnosed condition. Int J Colorectal Dis. 1997. 12(5): 313-5
  • 13. Mahieu P.H. Barium enema and defaecography in the diagnosis and evaluation of the solitary rectal ulcer syndrome. Int J Colorectal Dis. 1986. 1(2): 85-90
  • 14. Tou S., Brown S.R., Malik A.I., Nelson R.L. Surgery for complete rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4): CD001758
  • 15. Deen K.I., Grant E., Billingham C., Keighley M.R. Abdominal resection rectopexy with pelvic floor repair versus perineal rectosigmoidectomy and pelvic floor repair for full-thickness rectal prolapse. Br J Surg. 1994. 81(2): 302-4
  • 16. Samaranayake C.B., Luo C., Plank A.W., Merrie A.E., Plank L.D., Bissett I.P. Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapse and intussusception. Colorectal Dis. 2010. 12(6): 504-12

Терминальный отдел кишечника – это прямая кишка (ПК), которая играет важную роль в работе пищеварительного тракта. Связанные с ней заболевания приносят человеку ряд неприятных и болезненных ощущений. К врачу многие приходят уже на запущенной стадии, поскольку вопрос патологий прямой кишки очень деликатный. Особенно опасно позднее обращение за помощью при раке. Как и другие виды опухолей, он отличается бессимптомным или не ярко выраженным течением. По этой причине важно знать признаки не только рака, но и других основных заболеваний ПК.

Почему возникают заболевания прямой кишки

Место расположения прямой кишки – задний отдел малого таза. В длину она достигает около 15–16 см. В прямой кишке выделяют еще несколько частей:

  • надампулярный, или ректосигмоидный отдел;
  • ампулярный отдел;
  • анальный канал.

Прямая кишка имеет равномерно расположение мышц. Заканчивается она анальным каналом длиной 2,5–4 см. Он окружен внутренними и наружными сфинктерами, выполняющих запирательную функцию. ПК предназначена для выведения из организма каловых масс – переработанных продуктов питания. В этом отделе они накапливаются, загустевают и удерживаются благодаря сфинктерам. В силу своего строения, данный орган подвержен травмам и различным заболеваниям. Причины их развития:

  • хронические запоры;
  • сахарный диабет;
  • нарушения иммунной системы;
  • генетическая предрасположенность;
  • пищевые отравления;
  • кишечные инфекции;
  • несбалансированное питание;
  • пищевая аллергия;
  • длительный прием антибиотиков;
  • механическое раздражение слизистой органа;
  • лишний вес;
  • вредный привычки;
  • малоподвижный образ жизни, нарушающий венозный отток;
  • наличие в анамнезе варикозного расширения вен;
  • дисбактериоз, молочница;
  • разрывы во время родов у женщин;
  • половые инфекции.

Симптомы болезни прямой кишки

Для каждой болезни прямой кишки характерны определенные симптомы. По ним врач дифференцирует патологию и устанавливает предварительный диагноз. Заподозрить же проблемы с прямой кишкой можно по ряду общих признаков, характерных для любого заболевания этого отдела кишечника. Список таких симптомов:

  • Урчание в животе, метеоризм. Возникают из-за скопления газов в кишечнике, что характерно для раздражения ПК.
  • Нарушение процесса выделения кала. Человек может жаловаться на тенезмы – ложные позывы к дефекации. Такие отклонения отмечаются при язвенном колите, раздражении толстой кишки, проктите.
  • Боль в животе. Бывает ноющей, схваткообразной, тупой или резкой. Возникает при раковой опухоли, проктите, геморрое, полипах, трещине анального отверстия, парапроктите.
  • Ощущение распирания в области кишечника. Отмечается при опухолях, выпадении ПК.

Клиническая картина болезней этого отдела кишечника у женщин несколько отличается, это обусловлено отличиями в расположении у них органов малого таза. Ощущение распирания распространяется не только на задний проход, но и на влагалище: боль появляется во время полового акта. Из-за этих особенностей болезнь можно перепутать с патологией женских половых органов. Остальные же симптомы заболевания прямой кишки у женщин совпадают с признаками, которые характерны для мужчин. Кроме перечисленных, к ним также относятся:

  • недержание кала;
  • изменение формы и консистенции стула;
  • выделения из анального отверстия после дефекации, в том числе прожилки крови.

Классификация

Для облегчения диагностики и назначения адекватной схемы лечения врачи разделили все заболевания ПК на несколько групп. Критерием для классификации является причина развития недуга. С ее учетом выделяются:

  • воспалительные процессы в кишечнике – парапроктит и проктит;
  • опухолевые образования – полипы, кондиломы и рак;
  • повреждение слизистой оболочки прямой кишки – язвенные поражения, грыжи, трещины анального отверстия, кисты;
  • заболевания сосудов – геморрой.

Как проявляется заболевание прямой кишки у женщин и мужчин

Кроме специфических симптомов поражения ПК, у мужчин и женщин могут проявляться признаки общей интоксикации. При тяжелом течении воспалительных процессов поднимается температура, отмечается ломота в мышцах, общая слабость, снижение аппетита. Хронические формы заболеваний сопровождаются такими симптомами только в период обострений. Чтобы дифференцировать одно заболевание прямой кишки и заднего прохода от другого, нужно знать об их характерных признаках и причинах.

Проктит

Заболевание проктит – это воспаление слизистой оболочки ПК. Его вызывают общие или местные факторы. К последним относят механические травмы, введение в задний проход холодных или горячих растворов, переход инфекции с соседних органов, новообразования в кишечнике. Общими причинами проктита выступают:

  • нарушения питания;
  • расстройства моторики кишечника;
  • злоупотребление алкоголем, пряной или острой пищей;
  • аутоиммунные заболевания;
  • инфекции пищеварительного тракта;
  • нарушения иннервации или кровоснабжения нижних отделов кишечника.

Характерный симптом проктита – неприятные ощущения во время дефекации. На их фоне наблюдаются частые позывы к опорожнению кишечника, зуд и чувство инородного тела в области анального отверстия. Проктит вызывает еще ряд неприятных симптомов:

  • боль внизу живота и в заднем проходе (она уменьшается после дефекации);
  • диарея;
  • появление в каловых массах слизи и прожилок крови;
  • ложные позывы к дефекации.

Парапроктит

Для парапроктита характерно воспаление подкожной клетчатки, которая располагается рядом с прямой кишкой. Заболевание развивается в результате проникновения бактериальной инфекции в глубокие слои параректальной области. Возбудитель заболевания – смешанная флора, включающая стафилококков, кишечную палочку, стрептококков. Парапроктит часто выступает следствием нарушений стула (запоров или диареи). Клиническая картина заболевания зависит от характера его течения:

  • Острое. Для этой формы парапроктита характерны признаки местного гнойного воспаления: гиперемия и отек тканей, гноетечение, боль в промежности.
  • Хроническое. Является результатом не долеченного острой формы. Хронический парапроктит – это параректальный свищ, из-за которого в область промежностей постоянно выделяется сукровица и гной. Они вызывают раздражение кожи, что приводит к зуду.

Прокталгия

Под прокталгией понимают болевой синдром в районе ПК, который возникает без веских причин и не вызывает другие специфические симптомы проктологии. Данное заболевание сопровождается приступами спастической боли, проходящей самостоятельно в течение 10–15 минут. Точной причины прокталгии врачи не называют, но выделяются несколько провоцирующих факторов:

  • эмоциональные расстройства;
  • кратковременные спазмы кишечника;
  • воспалительные процессы в мочеполовых органах;
  • хирургическое вмешательство на органах малого таза в анамнезе;
  • новообразования в кишечнике.

Трещина анального отверстия

Так называют дефекты стенки анального отверстия. Они имеют овальную или линейную форму, а в длину достигают до 1–2 см. Причины появления анальных трещин:

  • колиты;
  • геморрой;
  • хронические запоры;
  • тромбоз геморроидальных узлов.

Со временем анальная трещина регенерируется и замещается соединительной тканью. Так дефект становится более грубым и перетекает в хроническую форму. На свежие трещины заднего прохода указывают такие симптомы:

  • кровомазание (появление нескольких капель крови после дефекации);
  • жжение и ощущение распирания в анальном отверстии;
  • резкая боль во время и после дефекации;
  • спазмы анального сфинктера;
  • боль, иррадиирующая в крестец, промежности, мочеполовые органы.

Выпадение прямой кишки

Если кишка выходит за пределы анального отверстия, то врачи диагностируют ее выпадение. Причины такого отклонения – воспалительные процессы в прямой кишке, геморрой. Клиническая картина зависит от стадии заболевания:

  1. Первая. Происходит выпадение только слизистой во время акта дефекации, после чего ПК самостоятельно вправляется.
  2. Вторая. Выпадение отмечается уже не только при опорожнении кишечника, но и во время физических нагрузок. На этой стадии больному приходится самостоятельно вправлять кишку.
  3. Третья. Выпадение происходит даже после малейших физических нагрузок в вертикальном положении. Кишка выпадает сразу после вправления.

Частые выпадения вызывают кровоточивость и болезненность анального отверстия. На кишке могут появиться изъязвления. Кроме этих признаков, у пациента наблюдаются такие симптомы:

  • учащенное мочеиспускание;
  • боль в нижней части живота;
  • ощущение инородного предмета в анальном отверстии;
  • выделения слизи из заднего прохода;
  • ложные позывы к опорожнению кишечника.

Опухоли

Самым тяжелым и опасным заболеванием ПК является рак. Это злокачественная опухоль, которая на протяжении длительного времени не дает о себе знать. Только при больших размерах новообразование вызывает у человека такие симптомы:

  • запоры;
  • кровотечения из заднего прохода;
  • дискомфорт в анальном отверстии;
  • лентовидный кал;
  • примеси крови и слизи в каловых массах;
  • снижение работоспособности;
  • утомляемость;
  • потеря веса;
  • частые вирусные заболевания.

В качестве основных причин рака этого отдела кишечника называют наследственность, возрастные изменения, воздействие алкоголя и курения, хронические запоры и дисбактериозы. Фактором риска выступает и избыточное поглощение мясной и жирной пищи. К предраковым состояниям, которые приводят к раку, относятся:

  • болезнь Крона;
  • полипоз кишечника;
  • неспецифический язвенный колит.

Другой вид опухолей – остроконечные кондиломы. Причиной их появления выступает папилломавирус человека. Если пациент хотя бы раз с ним сталкивался, значит этот вирус останется в организме на всю жизнь и на фоне ослабленного иммунитета будет давать о себе знать. Кондиломы – это наросты, напоминающие по форме соцветия цветной капусты. Они появляются не только в прямой кишке, но и по всей паховой области.

Кроме рака и кондилом, существуют опухоли в виде полипов – доброкачественных новообразований на ножках. Полипоз чаще обусловлен наследственностью, хроническими воспалениями кишечника и нездоровым образом жизни. Полипы в зависимости от структуры бывают фиброзными, аденоматозными, ворсинчатыми и смешанными. Вне зависимости от типа они вызывают следующие симптомы:

  • болезненный акт дефекации;
  • кровотечение их анального отверстия;
  • запоры;
  • ощущение инородного предмета в заднем проходе.

Геморрой

Так в медицине называется расширение кавернозных телец ПК. В зависимости от того, какие геморроидальные узлы воспаляются, геморрой бывает внутренним и наружным. Основной причиной такого заболевания выступает повышенная нагрузка на область малого таза, которая вызвана:

  • хроническими запорами;
  • тяжелой физической работой;
  • приемом острых раздражающих блюд;
  • злоупотреблением алкоголя;
  • малоподвижной работой;
  • повторной беременностью.

Геморрой чаще протекает в хронической форме. При воспалении внутренних узлов могут развиваться геморроидальные кровотечения. Наружные же не кровоточат, но тромбируются, что вызывает сильный зуд и боль в заднем проходе. Другие характерные признаки геморроя:

  • прощупывание узлов в анальной области;
  • выделение слизи из заднего прохода;
  • редкость дефекации;
  • выпадение геморроидальных узлов;
  • боль во время дефекации;
  • метеоризм;
  • трещины в анальном отверстии.

Осложнения

Возможные осложнения перечисленных заболеваний зависят от своевременности начатого лечения и тяжести самого недуга. Каждая патология прямой кишки опасна развитием определенных последствий:

  • Проктит. Может вызывать обезвоживание, парапроктит, ректальные свищи, колит, сигмоидит, сужение прямой кишки, язвы, пельвиоперитонит, злокачественные новообразования.
  • Парапроктит. Вызывает самопроизвольный прорыв гнойника, перитонит, распространение инфекции на соседние органы: матку, влагалище, уретру, мочеточники.
  • Прокталгия. Патология носит временный характер, поэтому не вызывает серьезных осложнений.
  • Трещины анального отверстия. При отсутствии лечения приводят к геморрою, проктиту и парапроктиту.
  • Выпадение прямой кишки. Может спровоцировать ее воспаление или ущемление, эрозирование и изъязвление слизистой, кровотечение, расширение геморроидальных вен, появление новообразований.
  • Рак. Часто протекает с осложнениями, такими как прорастание опухоли в соседние органы, гнойный парапроктит, флегмона клетчатки области малого таза или забрюшинного пространства.
  • Кондиломы. Длительное нахождение наростов на слизистой может привести к плоскоклеточному раку.
  • Полипы. Вызывают анальное кровотечение, рак, кишечную непроходимость.
  • Геморрой. Может приводит к анемии, недостаточности анального сфинктера, надрывам заднего прохода, ущемлению геморроидальных шишек и их некрозу, разрыву вен.

Диагностика

Поскольку заболевания ПК многочисленные, в проктологии используют большой арсенал диагностических методов. Самые точные среди них следующие:

  • Ректоскопия. Это визуальное исследование слизистой кишки за счет введения в ее полость оптического прибора. Применяется для выявления язв, опухолей, полипов.
  • Анализ кала. Необходим для определения характера патологического процесса и функционального состояния желудочно-кишечного тракта.
  • Бактериологический посев кала, мазок из анального канала. Эти исследования проводятся с целью выявления возбудителя заболевания.
  • Биопсия слизистой. Определяет вид опухоли – доброкачественная или злокачественная.
  • Колоноскопия. В просвет нижних отделов кишечника вводят колоноскоп – гибкую трубу. С ее помощью выявляют опухолевые образования.
  • Ирриография. Проводится для оценки степени проходимости ПК.
  • Фоторадиография. Используется для исследования быстро текущих процессов, т.е. кровообращения в области ПК.
  • УЗИ. Позволяет определить локализацию патологического процесса и детально изучить изменения в пораженном органе.

Как лечится патология прямой кишки

Терапия осуществляется в нескольких направлениях. Основным является этиотропное лечение, т.е. устраняющее причину заболевания. Дополнительно проводится симптоматическая терапия, которая снижает выраженность симптомов патологии. Выбор схемы лечения определяется видом патологии и тяжестью ее течения. Она отличается для разных заболеваний:

Наименование заболевания

Схема лечения

Используемые препараты и процедуры

Оперативные методы
  • сидячие ванночки с марганцовкой
  • очистительные клизмы с ромашкой, облепихой, коллаголом
  • лекарства, нормализующие стул
  • обезболивающие в виде мазей, свечей или таблеток

Не проводится

Парапроктит

Хирургическое удаление гнойника и внутреннего микроотверстия (свища). После такой операции рецидив парапроктита не возникает.

Прокталгия
  • снятие болевого синдрома
  • нормализация психоэмоционального состояния
  • прохождение курса физиотерапии (прогреваний, облучения лазером, диатермии, УВЧ)
  • новокаиновая блокада при очень сильной боли
  • микроклизмы с колларголом или новокаином
  • седативные препараты для улучшения сна

Не проводится

Трещина анального отверстия
  • снятие болевого синдрома
  • нормализация частоты и консистенции стула
  • отказ от любых раздражающих продуктов
  • соблюдение растительно-кисломолочной диеты
  • проведение в течение 3–4 недель клизм с последующими дезинфицирующими ванночками с отварами ромашки или раствором перманганата калия

Оперативное удаление показано при хронических трещинах

Выпадение ПК

Лечится только хирургическим путем. Во время операции врач удаляет выпадающий сегмент, осуществляет пластику тазового дна и заднепроходного канала.

Лечение рака только оперативное. После удаления пораженного опухолью участка ПК пациенту назначают курс лучевой или химиотерапии. Первая применяется при небольших размерах опухоли. Если имеются метастазы в соседние или отдаленные органы, то проводят химиотерапию. Количество курсов определяется тяжестью рака.

Кондиломы
  • хирургическое удаление самих кондилом
  • поддерживающая противовирусная и иммуномодулирующая терапия
  • ректальные суппозитории на основе интерферона
  • иммуномодуляторы Изопринозин, Циклоферон
  • химическое прижигание
  • хирургическое иссечение
  • лазерная, волновая или электрическая коагуляция
  • криодеструкция
  • сведение при помощи препаратов Солкодерм или Подофиллин
  • проверка на озлокачествление
  • удаление новообразований

Лечение проводится только хирургическим методом. Небольшие полипы иссекают во время колоноскопии. Крупные опухоли или полипозные группы удаляют хирургическим путем по частям.

Геморрой
  • отказ от подъема тяжестей
  • нормализация массы тела
  • отказ от курения и алкоголя
  • устранение запоров;
  • занятия лечебной физкультурой
  • венотоники (Троксерутин, Троксевазин)
  • гемостатики (Фибриноген)
  • антикоагулянты (Гепарин)
    • избегать натуживания во время дефекации;
    • не сидеть длительное время на унитазе;
    • нормализовать двигательную активность;
    • соблюдать правила интимной гигиены;
    • своевременно лечить запоры;
    • больше ходить пешком, поскольку это напрягает мышцы тазовой области и нормализует стул.

    Видео

Neurogenic bowel (NB)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках (K59.2)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Неврогенная возбудимость кишечника представляет собой нарушение желудочно-кишечной и аноректальной функции вследствие поражения нервной системы, что приводит к невозможности эвакуации кишечного содержимого или к недержанию стула.

Примечание

- "Недержание кала" - R15;

- "Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы" F45.3.

Классификация


I. На основании патофизиологических процессов и клиники нейрогенные расстройства кишечника разделяют на 2 группы:

1. Спастические расстройства кишечника (также называют "гиперрефлексией кишечника" или "синдромом верхних двигательных нейронов"). При таких расстройствах прохождение нервных импульсов между головным мозгом и кишечником прервано на шейном или грудном уровне, но спинной мозг все еще может обеспечивать рефлексы кишечника спастического характера. Даже если пациент не чувствует необходимость дефекации, рефлекторно организм может сделать это автоматически. Когда кишечник переполняется, и даже в период дефекации, анальный сфинктер может оставаться в тонусе, препятствуя ей.

2. Гипотония (арефлексия) кишечника (также называют "синдромом поражения нижних двигательных нейронов"). Арефлексия кишечника развивается при травме поясничного отдела (нижняя часть спины) или крестцового (включая копчик) отдела спинного мозга. Этот вид травмы уменьшает перистальтику и рефлекторный (автоматический) контроль анального сфинктера. Отмечается недержание кала.

II. По срокам развития (по периодам) некоторые авторы выделяют:
- острую нейрогенную дисрефлексию кишечника, возникающую в первые 24 часа на фоне спинального (дистрибутивного шока);
- хроническую дисрефлексию на фоне отсутствия спинального шока.

Этиология и патогенез


Основные причины
- повреждения спинного мозга (травматические или нетравматические, включая инфекции, воспаления, сосудистые заболевания или злокачественные процессы);
- болезнь ПаркинсонаБолезнь Паркинсона - наследственное заболевание человека, характеризующееся тремором (дрожанием) и др. проявлениями поражений головного мозга; предположительно передается по аутосомно-доминантному типу
;
- сахарный диабет;
- рассеянный склероз;
- боковой амиотрофический склерозСклероз боковой амиотрофический (син. Шарко болезнь) - хроническая прогрессирующая болезнь нервной системы неясной этиологии, характеризующаяся поражением двигательных нейронов головного и спинного мозга, дегенерацией корково-спинномозговых и корково-ядерных волокон; проявляется сочетанием центральных и периферических параличей (парезов) мышц конечностей и туловища, а также расстройствами двигательных функций тройничного, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов
;
- spina bifidaSpina bifida (с лат. позвоночник расщепленный) - порок развития позвоночника, часто сочетающийся с дефектами развития спинного мозга. Порок представляет собой неполное закрытие нервной трубки в не полностью сформированном спинном мозге
;
- инсульт;
- травма головного мозга.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено


Распространенность неврогенной возбудимости кишечника во взрослой популяции варьируется в широких пределах 1-5% (в зависимости от критериев оценки, по некоторым данным до 20%).
В зависимости от патологии распространенность может быть выше.
В группах пациентов с инсультом недержание кала отмечалось в 20-25% случаев в течение первого года.
В группе пациентов с рассеянным склерозом распространенность нарушений работы кишечника оценивается как 39-75%, то есть составляет практически 2/3 от всех пациентов с этим заболеванием.
В группе амбулаторных пациентов со спинальной травмой 95% пациентов нуждаются хотя бы в однократном медицинском вмешательстве по поводу нейрогенного кишечника, а 50% необходимо такое лечение постоянно.
50% пациентов с болезнью Паркинсона имеют кишечную дисфункцию (запоры).
Распространенность запоров был у пациентов с сахарным диабетом и нейропатией составляет 12-88%. 20% диабетиков предъявляют жалобы на эпизоды недержания кала и мочи.
10-50% госпитализированных по разным поводам пациентов имеют нейрогенную дисфункцию кишечника.

Пол . Различий по гендерному признаку не выявлено.

Возраст. Не выявлено различий.

Раса. Не выявлено различий.

Факторы и группы риска


Риск развития повышается при наличии заболеваний, указанных как этиологически значимые (см. раздел "Этиология и патогенез").

Основной фактор риска - травма спинного мозга.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Недержание кала, вздутие живота, боли в животе, затруднение при дефекации, запор, чувство неполного опорожнения кишечника, неврологические признаки поражения спинного мозга или головного мозга, спинальная травма в анамнезе

Cимптомы, течение


Опрос:
1. Выявление в анамнезе этиологически важных заболеваний или их признаков при клиническом исследовании.
2. Важно уточнить характер расстройств кишечника, используя при этом специальные опросники (например, Wexner scores и St. Mark scores - для недержания, Cleveland Constipation score - для запоров).
Особенно важно уточнить в анамнезе динамику за последние 2 недели, обращая пристальное внимание на детали характера питания (достаточное количество клетчатки, воды), принимаемые медикаменты (оценка адекватности препарата и дозы), возможные причины неудач в лечении, психологический статус пациента, его ожидания и степень удовлетворенности проводимой ранее терапией.


Основные клинические симптомы неврогенной возбудимости кишечника:


1. Запор . Характеризуется как отсутствие самопроизвольной дефекации более 48-72 часов, частота дефекации - менее 3 раз в неделю.
Запор сопровождается вздутием живота, болями при дефекации, затруднением дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, чувством насыщения при небольшом приеме пищи, болями в пояснице.
Оценка стула по Бристольской шкале - 1-2 балла. Количество кала может быть небольшим.

Чувствительность симптома:

40-54% при рассеянном склерозе;

39-58% при спинальной травме;
- 50% лиц с болезнью Паркинсона.


2. Недержание кала . Согласно международному консенсусу, определяется как "непроизвольное отхождение газов, жидкого или твердого стула, которое является социальной или гигиенической проблемой".


Чувствительность симптома:
- 34-53% лиц с расщеплением позвоночника;
- 56% лиц с церебральным параличом;
- 30% лиц, перенесших инсульт;
- 20-50% лиц с рассеянным склерозом;
- 75% лиц с травмами и заболеваниями спинного мозга.

3. Другие важные симптомы :
3.1 Прочие органные дисфункции:
- недержание мочи;
- дисфункции со стороны других органов или отделов желудочно-кишечного тракта (при уровне поражения выше Th6).
3.2 Симптомы основного, этиологически важного заболевания.
3.3 Симптомы осложнений (см. раздел "Осложнения").

3.4 Психологические симптомы, вызванные изменением качества жизни.


Физикальные исследования

Общий подход

Обследование включает в себя оценку брюшной стенки, мускулатуры тазового дна, анального сфинктера и прямой кишки. Оно должно быть также направлено на оценку функции нервной системы.
Живот оценивается на предмет наличия грыж, тонуса мышц передней брюшной стенки (в покое, во время произвольного сокращения мышц и во время непроизвольной реакции мышц при кашле и чихании). Оценка тазового дна также проводится в покое и при напряжении.
Сниженный тонус и ослабление мышц наблюдаются при поражении ядер эфферентных соматических нервов (то есть двигательных нейронов передних рогов серого вещества спинного мозга в области выше S2-S3). При этом чем дистальнее расположены иннервируемые мышцы, тем латеральнее лежат иннервирующие их клетки.
Спастические мышцы, неспособные к релаксации, присутствуют у некоторых пациентов с рассеянным склерозом.


Изменения, выявляемые при физикальном обследовании:

1. При повреждении нижних нейронов анальная область становится сглаженной на вид.

2. Живот может быть вздутым, безболезненным, сигмовидная кишка может пальпироваться в виде увеличенного, плотного образования.

3. Анально-кожный рефлекс (так называемый "рефлекс анального сфинктера"). В норме при незначительном болевом раздражении кожи в области ануса происходит непроизвольное сокращение анального сфинктера. Рефлекс обычно присутствует, если рефлекторные дуги на уровнях S2, S3, S4 не повреждены. Этот рефлекс не коррелирует с функцией внутреннего сфинктера ануса.


4. Бульбокавернозный рефлекс : сокращение анального сфинктера в ответ покалывание (сжатие) головки полового члена или на подтягивание катетера Фолея является нормальной реакцией (следует отличать от движений баллона катетера). Сохранность бульбокавернозного рефлекса указывает на неполное повреждение. Тем не менее, если это единственный признак, то он не считается указанием на хороший прогноз в отношении восстановления.

5. Симптом Бивора - используется для оценки брюшной мускулатуры при определении уровня поражения. Пациент поднимает голову, сгибая шею. Если нижние брюшные мышцы (ниже Т9) слабее верхних, то пупок смещается в направлении головы. Если имеется слабость и верхних, и нижних брюшных мышц, то проверка этого симптома бесполезна.

6. Брюшные кожные рефлексы . При проведении острым предметом по коже одного из квадрантов живота возникает сокращение подлежащих брюшных мышц, что приводит к смещению пупка в направлении этого квадранта:
- верхний брюшной рефлекс: Т8-9;
- нижний брюшной рефлекс: Т10-12.
Рефлекс является корковым (то есть дуга рефлекса поднимается до коры, а потом спускается к брюшным мышцам). Наличие реакции указывает на неполное повреждение спинного мозга выше нижнегрудного уровня.

7. Ректальное пальцевое исследование . Позволяет оценить наличие и характер стула в прямой кишке, наличие колоректальной опухоли или иной патологии прямой кишки. Также позволяет тактильно оценить тонус наружного сфинктера при исследовании бульбокавернозного рефлекса (если он не определяется визуально).
Острое полное поражение спинного мозга и нижних двигательных нейронов проявляется снижением или отсутствием тонуса сфинктера, что обычно отмечается при поражении выше уровня L3.

8. Сенсорная чувствительность анальной области (все четыре квадранта), области седла и конечностей должна быть оценена с помощью легкого покалывания булавкой.

9. Сила мышц тазового дна и сфинктеров может быть оценена при произвольном и непроизвольном напряжении (попросить пациента натужиться или покашлять).

Нейрогенная гиперрефлексия кишечника Нейрогенная арефлексия кишечника
Положительный анально-кожный рефлекс. Видимое сокращение ануса в ответ на покалывание перианальной области Нет видимого сокращения
Положительный бульбокавернозный рефлекс. Сокращение ануса в ответ на сжатие головки полового члена или клитора Нет рефлекса

Травма или иное повреждение спинного/головного мозга на уровне или выше двенадцатого грудного позвонка. Рефлекторный или спастический паралич

Травма или иное повреждение конуса или конского хвоста, на уровне или ниже первого поясничного позвонка. Вялый паралич

Диагностика


Диагноз неврогенной возбудимости кишечника ставится чаще всего на основании анамнеза и клиники. Инструментальные исследования проводятся для дифференциальной диагностики и выделения групп пациентов, которым могут понадобиться оперативные вмешательства.

1. Аноректальная манометрия - функциональное диагностическое исследование аноректальной зоны методом манометрииМанометрия - измерение давления внутри имеющихся в теле человека органов
с целью получения информации о тонусе аноректального мышечного комплекса и скоординированности сокращений прямой кишки и сфинктеров ануса.

Параметры, определяемые в процессе исследования:
- максимальное и среднее давление сжатия внешнего сфинктера ануса;
- асимметрия сжатия сфинктера;
- ингибирующий ректоанальный рефлекс;
- векторный объем;
- длина сфинктера;
- профиль давления в прямой кишке с шагом в 1 см.

Использование катетера с баллоном позволяет определить:
- порог ректальной чувствительности (минимальный объем, необходимый для появления ощущения заполнения кишечника - ≥ 25 мл);
- минимальный объем для расслабления внутреннего анального сфинктера (объем, при котором возникает первый позыв на дефекацию; в норме составляет 10-20 мл);
- порог для постоянного позыва на дефекацию (объем, необходимый для появления постоянного позыва; в норме ≤ 220 мл);
- максимально переносимый объем (в норме - 110-280 мл).


2. УЗИ (в том числе с использованием ректального датчика) применяется для оценки скорости пассажа в кишечнике.

3. Дефекография . Рентгенологическое контрастное исследование, как правило, применяется у пациентов с затрудненным или неполным опорожнением прямой кишки, атонией ануса, выпадением прямой кишки, ректоцеле , мегаколономМегаколон - значительное расширение части или всей ободочной кишки.
.

ДефекографияДефекография (или эвакуаторная проктография) - рентгенографическое исследование процесса дефекации. Дает возможность точно определить, страдает ли пациент запором или недержанием кала
аноректальной области осуществляется для исследования функции мышц тазового дна. Прямая кишка заполняется густой бариевой взвесью с помощью шприца с короткой пластиковой трубкой.
По данным серийных рентгенограмм, выполненных во время опорожнения прямой кишки, устанавливают возможную связь запора с аномалиями мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию:

Измеряется аноректальиый угол в состоянии покоя, при натуживании и во время дефекации;

Демонстрируется опущение тазового дна в состоянии покоя, при натуживании и во время дефекации;

Регистрируются такие изменения конфигурации прямой кишки, как образование ректоцелеРектоцеле - 1) Шаровидное подкожное выпадение передней стенки прямой кишки через дефект мышц промежности, возникающий в результате травмы или при недостаточности этих мышц. 2) Грыжа живота, выходящая через задний проход; грыжевой мешок образован передней стенкой прямой кишки и прилежащего отрезка сигмовидной ободочной кишки
и инвагинацияИнвагинация - впячивание пласта клеток при каком-либо формообразовательном процессе
;

Определяются ширина размыкания заднепроходного канала во время дефекации и опорожнение прямой кишки.

Лабораторная диагностика


Специфические лабораторные показатели, свидетельствующие о нейрогенной дисфункции кишечника, отсутствуют.
Выявляемая иногда кровь в кале свидетельствует о наличии осложнений и/или другой патологии.

Дифференциальный диагноз


Нейрогенную дисфункцию кишечника следует дифференцировать с большим числом заболеваний, протекающих с запорами или вызывающих недержание кала (императивные позывы на дефекацию).
Наличие в анамнезе поражения спинного мозга или других заболеваний центральной нервной системы (см. раздел "Этиология и патогенез") существенно сужает круг подозреваемых патологий.
Сложности возникают в основном в ургентной медицине:
- у послеоперационных больных;
- у пациентов с нарушенным или неадекватным сознанием, поступивших с признаками неуточненного поражения центральной нервной системы;
- в случаях, когда анамнез выяснить не удается.
Ценную информацию, облегчающую дифдиагностику, могут предоставить в этом случае родственники или опекуны.

Узкий круг неврологических заболеваний , необходимых для дифдиагностики этиологии нейрогенной дисфункции кишечника, включает в себя:
- синдром Броун-Секара;
- пирамидный паралич (спастический паралич, центральный паралич);
- травмы спинного мозга;
- менингомиелоцеле;
- рассеянный склероз;
- другие состояния, перечисленные в этиологии.

Более широкий круг включает в себя:
- функциональный запор;
- энкопрез;
- механические повреждения анальных сфинктеров и прямой кишки, без нарушения спиномозговой иннервации.

Осложнения


- геморрой - симптомы появления геморроя или развития осложнений ранее имевшегося отмечаются у 76% пациентов с нейрогенной гиперрефлексией кишечника;
- анальная трещина;
- копростаз;
- выпадение прямой кишки;
- автономная дисрефлексия.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение


I. Общий подход

1. Лечение больных с нейрогенной дисфункцией кишечника в настоящее время обосновано скорее эмпирически, чем научно. Целью лечения является повышение качества жизни и предотвращения развития осложнений. Практический подход состоит в том, чтобы по возможности обеспечивать адаптацию пациента к конкретным проблемам, выявленным у него в ходе обследования. Тем не менее существует ряд общих принципов, которые с успехом применяются к большинству пациентов.


2. В большинстве исследований подчеркивается важность следующих мер:
- диета с высоким содержанием клетчатки;
- больший прием жидкости (в том числе горячие напитки, вызывающие усиление перистальтики);
- увеличение физической нагрузки и подвижности;
- запланированная регулярная очистка кишечника;
- отказ от длительного применения слабительных средств, в пользу стимуляции кишечника ректальными суппозиториями.

3. Разрабатываются индивидуальные ежедневные планы, помогающие пациенту контролировать дисфункцию кишечника с учетом опекунского ухода, личных возможностей. Пациентом также ведется пищевой дневник.

4. Программа контроля должна быть эффективной и пересматриваться не реже раза в год (даже при ее высокой эффективности) или по необходимости (при изменении состояния пациента или неэффективности, невозможности ее выполнения).

5. Сочетание нескольких методов более эффективно, чем использование одного из них.

II. Управление функцией кишечника
Термин "управление функцией кишечника" является собирательным перечнем способов ликвидации проблем и состоит в основном из консервативных и вспомогательных фармакологических методов.

1. Факторы, предрасполагающие к успеху:
- приватность, безопасность, приятная (дружественная) окружающая обстановка, без излишней концентрации внимания близких на проблемах кишечника и чрезмерного участия в программе управления кишечником;
- гигиенические меры - предупреждение пролежней и очистка перианальной области;
- возможные технические приспособления - стулья на рельсах, специальные подъемники, специальные крышки унитазов и т.д.;
- четкие письменные рекомендации и постоянная связь между пациентом, сиделкой, врачом и многопрофильной группой оценки являются жизненно важными;
- высокая информированность пациента, его близких о всех применяемых методах, самой патологии, вероятных исходах и проблемах в лечении.

2. Неинвазивные методы:


2.1 Биологическая обратная связь (метод эффективен у пациентов с рассеянным склерозом, но может быть рассмотрен для всех групп пациентов):
- обучение психологическими методами самостоятельному инициированию акта дефекации или его усилению;
- обучение планированию эвакуации содержимого кишечника после еды, поощрение сознательного ответа даже на небольшие позывы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
- задержка дефекации на основании каких-либо причин неразумна;
- адаптация прямой кишки к возрастающим объемам будет нарастать, а стремление к дефекации падать, что постепенно может привести к расширению прямой кишки и копростазу.


2.2 Увеличение растительной клетчатки в пище . Адекватное потребление клетчатки может способствовать уменьшению времени прохождения пищевых масс по ЖКТ и увеличению частоты стула. Большинству пациентов следует назначать модификацию диеты с увеличением клетчатки и, возможно, некоторым - коррекцию белка, потребляемого с пищей.

2.3 Гидратация и проблемы с мочеиспусканием .
Многие пациенты помимо нейрогенной дисфункции кишечника страдают также дисфункцией мочевого пузыря, обусловленной теми же причинами. Эти пациенты могут попытаться решить проблемы, связанные с недержанием мочи, императивными позывами на мочеиспускание, необходимостью частого опорожнения мочеприемника и другими факторами, с помощью искусственного ограничения потребляемой жидкости.
Возникающее обезвоживание может привести к повышенной реабсорбции жидкости из кишечника, затвердеванию каловых масс и их затрудненной эвакуации.
Помимо этого переполненный кишечник может мешать функционированию уретрального катетера или надлобкового дренажа. В свою очередь часто используемая катетеризации мочевого пузыря может снизить побудительные причины для использования пациентом туалета и уменьшить возможности для спонтанного опорожнения кишечника. В этом случае необходим консенсус с урологами и неврологами.


3. Вспомогательные инвазивные методы облегчения дефекации:


3.1 Существует ряд методов, которые могут помочь эффективному опорожнению прямой кишки, когда это не происходит адекватно или спонтанно.


Некоторые из традиционных методов, используемых для оказания помощи в опорожнении кишечника:
- массаж живота;
- надавливания;
- прием Вальсальвы - задержка дыхания и сильная попытка выдоха при закрытой голосовой щели, увеличивающая внутрибрюшное давление и потуги;
- глубокое дыхание и сидячее положение пациента с опорой вперед.
Чтобы свести к минимуму риск пузырно-мочеточникового рефлюкса, прием Вальсальвы не должен выполняться с полным мочевым пузырем и противопоказан пациентам с сердечными проблемами и артериальной гипертензией. Длительное напряжение в конечном итоге может предрасполагать к геморрою и даже выпадению прямой кишки.


3.2 Пальцевая стимуляция прямой кишки осуществляется после получения информированного согласия, с использованием смазки, вращательными движениями против часовой стрелки в течение 20 секунд (стимуляция более минуты требуется крайне редко). Стимуляция повторяется каждые 5 до 10 минут до момента полной эвакуации стула или до тех пор, пока не будет признана ее неэффективность (в течение двух последних эпизодов стимуляции).
Процедура вызывает стимуляцию перистальтики левых отделов толстого кишечника и считается традиционно достаточно эффективной для лиц с высоким поражением спинного мозга и инсультом, но может быть рассмотрена и для других случаев нейрогенной гиперрефлекторной дисфункции кишечника.

3.3 Ручная эвакуация кала . Выполняется при информированном согласии пациента, с использованием анестезирующих лубрикантов, специально обученным персоналом. Метод заключается во фрагментровании каловых масс с помощью пальцев (после введения их в прямую кишку) и удалении каловых масс по частям. Зачастую метод является единственным для некоторых групп пациентов.

4. Лекарственная терапия включает применение:
- стимуляторов моторики толстой кишки (например, бисакодил);
- гиперосмолярных агентов (например, натрия бисфосфонатов),
- наполнителей (например, семена подорожника);
- смягчителей стула (например, докузат натрия).
- ректальных свечей и миниклизм объемом 4-5 мл (комбинация докузата натрия и глицерина).

5. Клизмы и орошения:

5.1 Так называемые "большие" (полноценные, очистительные) клизмы с водопроводной водой и солями (натрия и/или калия фосфат) должны быть зарезервированы для случаев возникновения копростаза и неэффективной предыдущей терапии. Наступление эффекта при их применении обычно непредсказуемо (от 2 до 6 часов), что разрывает формируемую в процессе обучения обратную биологическую связь.
Часто они приводят к кишечным коликам и диарее. Имеется риск нарушения температурного (у детей) и электролитного баланса, травмы кишечника, перфорации кишечника, инфицирования толстого кишечника и последующей бактериемии.

5.2 Ретроградное орошение кишечника - является развитием способов, применяемых после наложения колостомы. Применяется в основном в Японии и Европе для детей с менингомиелоцеле. Закрытая система с введением раствора под действием силы тяжести и наличием манжеты, препятствующей преждевременному истечению жидкости, также была разработана и применяется для ежедневного ухода у пациентов с недержанием кала.

5.3 Импульсная механическая система орошения кишечника с расширенной эвакуацией - перспективный механический метод, требующий дальнейшей оценки.

6. Хирургия. Существует несколько методов хирургического вмешательства, наиболее часто упоминаются:
- колостомия, илеостомия;
- прямая инвазивная электрическая стимуляция передних и задних сакральных нервов (для определенной группы пациентов);
- транспозиция мышц, сохранивших иннервацию после травмы, в аноректальную область, так называемая "слинговая операция";
- аппендикоцекостомия (у детей с менингомиелоцеле в возрасте 3-6 лет); отросток используется в качестве искусственного соустья между кожей и слепой кишкой для проведения антероградных клизм; Скачать форму обоснования для темы КП

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Периферическая иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и спинномозговыми нервами. Из нижнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus inferior), которое образовано ветвями II, III, IV поясничных симпатических узлов; возникают: 1) верхнее прямокишечное сплетение, опускающееся по ходу верхней прямокишечной артерии и проникающее в стенку прямой кишки; 2) хорошо выраженный подчревный нерв, который опускается в таз параллельно средней крестцовой артерии, разделяясь на множество ветвей; он образует вместе с разветвлениями передних корешков II, III, IV крестцовых нервов густое подчревное сплетение.

Важное практическое значение имеют нижние прямокишечные нервы, которые иннервируют наружный сфинктер заднего прохода, слизистую заднепроходного канала и часть перианальной кожи. Эти нервы являются ветвями срамного нерва; в тазу они направляются параллельно нижней прямокишечной артерии от запирательной фасции к прямой кишке, пересекая поперек седалищно-прямокишечную ямку. Чаще всего с каждой стороны встречаются 2-4 нижних прямокишечных нерва, хотя нерв может быть и в единственном числе.

Кожа промежности и заднепроходного отверстия иннервируется прободающими конечными ветвями нескольких нервов.

Лимфатическая система прямой кишки

Слизистая и подслизистая оболочка прямой киши, так же как заднепроходной канал и перианальная кожа с ее клетчаткой, имеют густую сеть лимфатических сосудов, которые широко анастомозируют друг с другом.

Описаны следующие самостоятельные пути оттока лимфы из прямой кишки и заднепроходного канала.

В лимфатической сети ампулы прямой кишки, где разветвляются ветви всех трех прямокишечных артерий, начинаются лимфатические пути, которые сопровождают ветви преимущественно средних и верхних прямокишечных артерий. Эти пути вливаются в лимфатические узлы боковой стенки таза в области деления подчревных артерий, а также направляются кверху по ходу верхней прямокишечной и отчасти крестцовой артерии и впадают в лимфатические узлы брыжейки сигмовидной кишки, общих подвздошных артерий и аорты.

Со стороны задней поверхности прямой кишки и заднепроходного канала берут начало крестцовые лимфатические сосуды, "которые"направляются кзади в сторону позадипрямокишечного пространства. По этому пути также может произойти злокачественное поражение лимфатических узлов или распространение гнойной инфекции (позадипрямокишечный парапрок-тит).

Из промежностного отдела прямой кишки, заднего прохода, седалищно-прямокишечной клетчатки иперианальной кожи лимфа направляется к паховым и отчасти бедренным узлам, проходя кверху через паховую складку. Именно по этим путям происходит мета-стазирование рака в паховые узлы, а также распространение инфекции из седалищно-прямокишечной клетчатки на мошонку, паховую область и переднюю брюшную стенку.

Яичко

Иннервация прямой кишки и ее сфинктеров осуществляется по типу иннервации мочевого пузыря (рис. 86). Различие состоит в том, что в прямой кишке нет мышцы-детрузора, а его роль выполняют мышцы брюшного пресса.

При двустороннем поражении грудных и шейных сегментов спинного мозга (выше вегетативных спинальных центров иннервации прямой кишки) у больных не возникает позывов на дефекацию. Вследствие повышения тонуса наружного сфинктера (как и при центральном параличе любой мышцы) возникает гипертония и наступает задержка кала (retentio alvi). Спастическое состояние сфинктера можно обнаружить при попытке ввести палец в задний проход. Иногда может появляться периодически рефлекторное опорожнение кишечника (больной этого не ощущает и не может произвольно повлиять на такой рефлекс).

При поражении спинальных центров на уровне крестцовых сегментов развивается вялый паралич мышц наружного сфинктера. При этом возникает недержание кала и газов, но могут быть и запоры (при твердых каловых массах), так как внутренний сфинктер остается закрытым (иннервируется симпатическими волокнами). Истинное недержание кала (incontinentio alvi или энкопрез) бывает при одновременном страдании как крестцовых, так и верхних поясничных сегментов и их корешков.

Рис. 86. Иннервация прямой кишки и ее сфинктеров (схема):

1 - наружныйсфинктер; 2 - внутренний сфинктер; 3 - интраорганный парасимпатический узел; 4- подчревный нерв; 5 – gangl. mesentericus inferius; 6 - tr. sympathicus; 7 -пирамидный путь; 8 - парацентральная долька (чувствительная и пирамидная клетки); 9 - клетка таламуса; 10 -клетка ядра тонкого пучка; 11 - тонкий пучок; 12 -симпатическая клетка бокового рога; 13 - клетка спинномозгового узла; 14 - парасимпатическая клетка бокового рога; 15 - половой нерв.

При частичном нарушении регуляторных механизмов у больных могут развиваться так называемые императивные (повелительные) позывы на дефекацию, иногда требующие немедленного опорожнения кишечника.

При органических заболеваниях центральной нервной системы, в частности спинного мозга, расстройства дефекации и мочеиспускания обычно развиваются одновременно, так как вегетативные центры в спинном мозге расположены вблизи друг от друга. Об одномоментном возбуждении этих центров и в норме свидетельствует сопровождение акта дефекации синхронным выделением мочи.



ДЕРМОГРАФИЗМ

После штрихового раздражения кожи появляется местная ответная вазомоторная реакция в виде покраснения или побледнения различной интенсивности и длительности. Особенности реакции определяются как состоянием сосудов и их регуляторных механизмов, так и характером наносимых раздражений. Различают дермографизм местный и рефлекторный. Первый характеризует главным образом местную возбудимость концевых нервных аппаратов сосудов. При рефлекторном дермографизме в реакцию включается сегментарный аппарат спинного мозга. Исследуют дермографизм при хорошем освещении и комнатной температуре в помещении. Каждый штрих следует наносить с одинаковым усилием.

Местный дермографизм можно вызвать тупым, твердым, но не царапающим предметом (пластмассовой палочкой, рукояткой неврологического молоточка). В норме через 5-20 с появляется белая полоса шириной в несколько миллиметров, исчезающая через 1 -10 мни (белый дермографизм). Если штриховое раздражение производить сильнее и медленнее, возникает красная полоса, которая держится дольше (от нескольких минут до 1-2 ч) - красный дермографизм. Обычно красная полоса ограничена по краям белой каймой /смешанный дермографизм). Сравнительно редко на месте красного дермографизма возникает белый валик отека высотой 1 -2 мм, обрамленный красными полосками - возвышающийся дермографизм.

Красный дермографизм наиболее выражен на коже в верхней части туловища; продолжительность его убывает по направлению к дистальным отделам. Белый дермографизм более отчетливо определяется на нижних конечностях; здесь он может держаться дольше, чем красный дермографизм. При исследовании местного дермографизма отмечают его характер (красный, белый, смешанный, возвышенный), интенсивность окраски, ширину полоски (узкая, широкая, разлитая), продолжительность реакции (стойкая, средняя, нестойкая), которую лучше определять в минутах.

Наклонность к вазоконстрикции, которая зависит от преобладания симпатического влияния, ведет к усилению белого дермографизма, к появлению его в местах обычного возникновения красного дермографизма и при усилии нанесения раздражения, которое превышает необходимое усилие для получения белого дермографизма. Усиление реакции мышц сосудов кожи (вазодилататоров), связанных с парасимпатической иннервацией, повышает интенсивность и длительность красного дермографизма, а в отдельных случаях сопровождается возвышенным дермографизмом, увеличением проницаемости сосудистой стенки и образованием отека. Основываясь на результатах изучения одного лишь дермографизма, не следует спешить с заключением о состоянии возбудимости или даже о «преобладании тонуса» симпатического или парасимпатического отдела нервной системы.

На участках кожи, где трудно вызывать дермографизм (лицо, шея, тыл кисти и стопы), можно применить другой способ - пробу бледного пятна (проба Леньель-Лавастина): давление пальцем на кожу в течение 3 с вызывает появление белого пятна, которое держится к среднем 2-3 с. В ряде случает более длительный срок до исчезновения белого пятна указывает на наклонность сосудов кожи к спазму.

Рефлекторный дермографизм получают нанесением достаточно сильного (но не нарушающего целость кожных покровов) штрихового раздражения острием булавки. Через 5-30 с по обе стороны от черты появляется иона из сливающихся красных и розовых (реже белых) пятен с неровными границами шириной до 6 см (обычно 2-3 см), которая удерживается в среднем 2-10 мин. Рефлекторный дермографизм исчезает в зоне иннервации пораженных нервов и задних корешков (где проходят сосудорасширяющие волокна) или соответствующих им спинномозговых сегментов. Зоны рефлекторного дермографизма совпадают с сегментарной иннервацией кожной чувствительности.

Нарушения проводникового аппарата спинного мозга также отражаются на рефлекторном дермографизме; ниже уровня поражения он усиливается или ослабляется. В таких случаях важно найти верхнюю границу изменения, соответствующую верхнему уровню очага поражения.

Для изучения местных кожных вазомоторных реакций, кроме механических действий, иногда применяют и химические раздражители (горчичники, скипидар и др.).

ПИЛОМОТОРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ

Воздействие холодного воздуха на кожу вызывает сокращение волосковых мышц - феномен «гусиной кожи Тома». Эта рудиментарная для современного человека реакция имела когда-то большое значение в терморегуляции. Пилоэрекция возникает также при механических воздействиях на кожу (растирание, щипки, уколы). Реакция может быть локальной, ограниченной участком раздражения, и распространенной, выходящей за пределы зоны холодового или механического раздражения, иногда по всей половине тела на стороне раздражения.

Местная пиломоторная реакция - результат механического раздражения волосковых мышц или аксон-рефлекса. Она нередко наблюдается, например, при вызывании поверхностных брюшных рефлексов или дермографизма.

Реакция, распространяющаяся по половине тела, связана с включением спинальных пиломоторных рефлексов, которые вызываются и с отдаленных рефлексогенных зон. Таковыми являются участки кожи в области задней поверхности шеи, над трапециевидной мышцей, около заднего прохода, на подошве.

Распространенная пиломоторная реакция, охватывающая обычно обе половины тела, сопутствует некоторым отрицательным эмоциям (испуг, гнев ит. п.). Ее можно вызвать и «неприятными» слуховыми раздражениями (вроде скрипа металла по стеклу, внезапного лая собаки). В таких случаях речь идет о церебральной природе рефлекса, об участии корковых, таламических и гипоталамических механизмов.

Пиломоторный рефлекс в норме подвержен значительным индивидуальным колебаниям. Легкость возникновения и значительная выраженность его рассматриваются как показатель повышенной возбудимости симпатического отдела нервной системы.

Методика исследовании пиломоторного рефлекса следующая. На кожу задней поверхности шеи или предплечья наносятся эфир или лед - холодовые раздражители - или применяют растирание, щипки - механические раздражители, реже применяют электрический ток. Кожа и перианальной области раздражается при нанесении эфира или сильных уколов. Волосковые рефлексы целесообразно исследовать в прохладном помещении, тогда они лучше вызываются.

По механизму возникновения к пиломоторному рефлексу близки сосково-ареолярный и мошоночный рефлексы. Первый из них вызывается раздражением или охлаждением кожи соска, второй - раздражением кожи мошонки. Сокращение tunica dartos мошонки можно получить и с более отдаленных рефлексогенных зон (сосок, подошвенная поверхность стопы, внутренняя поверхность бедра).

Исследования пиломоторных рефлексов имеют топико-диагностическое значение главным образом при поражениях спинного мозга, симпатических узлов и периферических нервов. Рефлекс отсутствует в области как сегментарной, так и нервной иннервации (зоны сегментарной иннервации пилоэрекции и потоотделения совпадают). Поперечное поражение спинного мозга сопровождается усилением пиломоторного рефлекса ниже уровня поражения. В таких случаях целесообразно вызывать рефлекс с двух рефлексогенных зон; в области шеи - надплечья он возникает только в верхних сегментах до верхней границы вегетативно-трофических и чувствительных расстройств, в перианальной области или подошвенной области он будет отчетлив и даже усилен, но лишь и сегментах ниже уровня поражения.

ПОТООТДЕЛЕНИЕ

Состояние потоотделения бывает различным при органических и функциональных заболеваниях нервной системы. Сравнительная простота метода и наглядность результатов привлекли заслуженное внимание клиницистов к этой вегетативной реакции. Иногда одного простого осмотра и пальпации бывает достаточно, чтобы выявить патологию потоотделения (ангидроз или гипергидроз, местный или общий). Однако значительно отчетливее распределение зон с нарушенным потоотделением выясняется с применением контрастных методов, среди которых наиболее распространен йодкрахмальный метод Минора.

Метод Минора основан на том, что йод и крахмал в присутствии влаги дают сине-фиолетовое, в некоторых местах - почти черное окрашивание в зависимости от интенсивности потоотделения. Сухие участки остаются светло-желтыми. В раствор входят Jodi puri 15; Ol. Ricini 100; Spiritus aethylicus 70. Этим раствором равномерно покрывается исследуемый участок кожи. Через 10-15 мин на кожу наносят тонкий слой хорошо растертого крахмала. Затем испытуемый принимает 1 г ацетилсалициловой кислоты, запивая несколькими стаканами горячего чая. Если это не вызовет потоотделения, обследуемого помещают под накидную световую ванну. В ряде случаев назначают гидрохлорид пилокарпина (1 мл 1% раствора подкожно). Результаты пробы (распределение интенсивности окраски по участкам кожи) заносят на специальные схемы (как при исследовании чувствительности) или фотографируют. После опыта обследуемый принимает гигиеническую ванну.

При исследовании потоотделения по методу Минора не рекомендуется одномоментно покрывать раствором слишком большую поверхность. Обычно исследуются передние и боковые поверхности груди, живота и рук. Затем можно повторить пробу наспине и пояснице, на нижних конечностях, лице, шее,

Метод Минора применяется при изучении топографии потоотделения, но дает лишь ориентировочные данные о количественной характеристике потливости. Количественные показатели потоотделения (влажность кожи) можно получить электрометрическим методом с помощью аппарата Мищука.

Таблица 6

Соотношение зон общей чувствительности и симпатической иннервации кожи

Для топической диагностики очень важно, что провоцирующие потоотделение агенты (ацетилсалициловая кислота, местное согревание, пилокарпина гидрохлорид) действуют па разные структуры нервной системы: ацетилсалициловая кислота влияет на потоотделительный центр гипоталамуса, согревание (сухо-воздушные ванны) стимулирует спинальные потовые рефлексы, а пилокарпина гидрохлорид раздражает окончания постганглионарных симпатических волокон в потовых железах. Таким образом, при поражении симпатических узлов, постганглионарных волокон и периферических нервов все эти средства не вызовут потоотделения в соответствующих зонах. В случае поражения спинальных сегментов (боковые рога, передние корешки) зоны их иннервации останутся сухими при назначении ацетилсалициловой кислоты и согревания, эффект дает лишь 10 мл 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида. При нарушении проводимости боковых канатиков спинного мозга ацетилсалициловая кислота усилит потоотделение только в зонах выше уровня поражения, в то время как согревание и прием пилокарпина гидрохлорида усиливают его на всех участках.

При распознавании очага поражения в периной системе по данным исследованиям потоотделения приходится учитывать, что симпатическая спинальная иннервация не соответствует сегментарной иннервации для кожной чувствительности, гак как симпатические клетки для иннервации всей кожной поверхности имеются лишь в боковых рогах спинного мозга от С VIII до L II (табл. 6).

Оценивая результаты исследования потоотделения, нужно также иметь в виду, что потовые железы распределены на кожной поверхности неравномерно.

Польше всего их на лице, ладонях, подошвах, в подмышечной, паховой и в коже наружных половых органов. Именно в э тих зонах нередко наблюдается гипергидроз, который может усиливаться в пубертатном и инволютивном периодах.

КОЖНАЯ ТЕМПЕРАТУРА

Данные термометрии являются показателем регионарных особенностей кровоснабжения кожи, от которого зависит уровень теплоотдачи.

Поражения периферического отдела нервной системы, спинного и головного мозга могут отразиться на кожной температуре в соответствующих невральных, сегментарных и проводниковых зонах. В норме кожная температура на различных участках тела подвержена некоторым колебаниям в зависимости от температуры и влажности воздуха, ветра и солнечной радиации, времени суток, физической активности. На симметричных участках тела показатели кожной температуры одинаковы или почти одинаковы; разница не должна превышать 1ºС.

Для измерения региональных показателей кожной температуры пользуются специальным набором термометров для одновременного измерения в разных точках. Еще удобнее электрические приборы с термопарой. Один из таких приборов (аппарат Мищука) позволяет быстро и достаточно точно определить температуру на различных участках кожи. Исследование нужно проводить в теплом помещении (20-22°С) при спокойном положении больного.

Кожная температура, зависящая главным образом от состояния просвета артериол, неодинакова на разных участках тела. Наши данные, полученные с помощью аппарата Мищука у здоровых лиц в возрасте 20-35лет, показывают, что средние температуры кожи варьируют в различных зонах у многих людей и даже у одного испытуемого. При повторных исследованиях наиболее вариабельными оказались показатели в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. Однако и в таких случаях регионарные показатели на симметричных участках тела не отличались больше чем на 1ºС (рис. 87).

Рис. 87. Средние показатели температуры тела человека при исследовании в покое (при температуре окружающего воздуха около 22°С).

Кожные покровы в норме испускают инфракрасное излучение, которое возможно определить с помощью термографов (тепловизоры «Рубин», «Янтарь» МГ, БТВ-1 и др.). Термографическое исследование продолжается несколько минут. Больного укладывают в горизонтальном положении. Вблизи от участков кожи передвигается электронная головка аппарата, чувствительная к инфракрасным лучам, которые она преобразует в электрический ток. Электрические колебания дают изображения. На телевизионном экране или на фотографии можно наблюдать целую гамму оттенков, соответствующую различной температуре (рис. 88).

Разработана и химическая термография, основанная на свойстве жидких кристаллов чутко реагировать на изменения температуры. Методика проста по выполнению и чтению результатов исследования. Исследуемый участок кожи мягкой кистью покрывают экранирующим составом. После высыхания другой кистью на кожу наносят раствор жидких кристаллов. По изменению спектра можно на глаз установить распределение температуры с точностью до 0,025° С. Сравнение полученной термограммы с термограммой того же участка кожи здорового человека позволяет сразу же обнаружить болезненные изменения. При упрощенном варианте методики жидкие кристаллы наносят на целлулоидную пленку, которую плотно прикладывают к исследуемой зоне кожи и сразу же получают цветограмму. Такую пленку с кристаллами можно использовать многократно.

Рис. 88. Тепловизионная картограмма верхних конечностей:

а - в норме; б - при полинейропатии.

Для выявления асимметрии кожной температуры при поражениях нервной системы используют термонагрузки (согревание, охлаждение), назначение медикаментозных препаратов (ацетилсалициловая кислота, фенобарбитал и др.).

Существует большое число терморегуляционных рефлексов, дуги которых замыкаются в разных отделах нервной системы. Так, погружение одной конечности в холодную или теплую воду вызывает такую же вазомоторную реакцию на противоположной конечности. Охлаждение стоп отражается на кровообращении носоглотки; согревание рук влечет за собой изменение ректальной температуры (рефлекс Щербака); эти реакции свидетельствуют о центральных нарушениях терморегуляции. Сначала измеряют ректальную температуру (в норме она выше, чем в подмышечной ямке, на 0,5-0,8°С). Затем кисть обследуемого погружают на 20 мин в ручную ванну (температура воды 32°С), после чего в течение 10 мин вода подогревается до 42°С. Вновь измеряют ректальную температуру сразу после ванны и через 30 мин после пробы. В норме первое измерение показывает повышение на 0,5-0,3°С, а второе - возвращение к исходным цифрам. Различают нормальный тип рефлекса (описанный выше), отсутствие его (сдвиги не больше 0,1°С) и извращенный тип. Извращения могут касаться как первой, так и второй фазы после согревания.

Рис. 89. Фотография дистальных фаланг пальцев при Кирлиан-эффекте.

Для выявления ангиоспастических явлений (например, при облитерирующем эндартериите, болезни Рейно) рекомендуется следующая проба: погружение в холодную воду вызывает на пораженной стопе более резкое побледнение и похолодание, а иногда и боли.

По температуре и окраске кожных покровов можно судить о ряде особенностей их кровоснабжения: теплая бледная кожа указывает на расширение артериол и сужение капиллярной сети; холодная цианотичная кожа - на сужение артериол и расширение капилляров; теплая цианотичная кожа - на расширение, а бледная холодная - на сужение всей сосудистой сети.

Состояние кожных вегетативных реакций исследуется также с помощью ультрафиолетового облучения (определение чувствительности кожи к этим лучам).

Важные сведения даст проба Мак-Клюра-Олдрича (определение гидрофильности кожи).

Цепную информацию можно получить с помощью Кирлиан-эффекта - фотографирование участков кожи с помощью высокочастотного электрического поля, которое фиксирует на пленке изображение эманации энергии биологического поля (рис. 89). Получаемые изображения различаются по форме, спектру и динамике. На основе Кирлиан-эффекта создаются новые диагностические экспресс-методы с количественной оценкой состояния различных участков кожи с помощью луча лазера, сфокусированного на зоны Захарьина-Геда или точки иглоукалывания.

ЗОНЫ ЗАХАРЬИНА-ГЕДА

Чувствительные волокна от внутренних органов в составе вегетативных нервов и задних спинномозговых корешков входят в соответствующие сегменты спинного мозга. Тела клеток первого чувствительного нейрона расположены в спинальных ганглиях или их гомологах. Этот нейрон является афферентной частью дуги вегетативного рефлекса. Однако каждый сегмент спинного мозга имеет проводники кожной чувствительности от соответствующих дерматомов. Между этими двумя системами чувствительных волокон существуют коллатеральные связи. Поэтому патологическое возбуждение от внутренних органов (спланхнотом) обычно иррадиирует и на проводники кожной чувствительности (висцеросенсорный рефлекс). В результате в определенных участках возникают болевые ощущения и гиперестезия. Области кожи, в которых при заболевании внутренних органов появляются отраженные боли и изменения чувствительности, обозначаются как зоны Захарьина-Геда (рис. 90). Они имеют вспомогательное клинико-диагностическое значение. Известно много вариантов телалгии (греч. tēle - далеко, algos - боль) - боли вдали от источника ее возникновения. Отраженная боль по ульнарному краю левой руки наиболее часто встречается при приступах стенокардии. Также нередко боль возникает в надплечье (дерматом C IV) при воспалении придатков у женщин (яичник в период эмбрионального развития закладывается на уровне шеи и, спускаясь в малый таз, сохраняет висцеральную иннервацию от шейного сегмента). Такой болевой синдром описан М. Н. Лапинским (1915).

Рис. 90. Зоны Захарьина-Геда - отражение боли при заболеваниях внутренних органов (висцеросенсорный феномен):

а – на лице и голове: 1 и 3 – органы глазницы (при гиперметропии и пресбиопии); 2 – глазное яблоко – при глаукоме, зубы верхней челюсти (при кариесе), желудок; 4 – моляры (при денталгии); 5 – дыхательная часть носа; 6 – третий моляр нижней челюсти, задняя стенка языка; 7 – органы грудной полости; 8 – органы грудной и брюшной полостей; 9 – гортань; 10 – передняя половина языка, передние зубы нижней челюсти; 11 – глазное яблоко (при глаукоме), зубы; 12 – роговица, носовые пазухи, верхние резцы; 13 – органы грудной полости, радужка, глазное яблоко (при глаукоме); 14 – задняя часть языка, органы брюшной полости; 15 – органы грудной и брюшной полостей; 16 – органы грудной полости; 17 – внутренне ухо; б – зоны Захарьина – Геда на теле.

Кожные гиперестезии в зонах Захарьина - Геда и их границы выявляются с помощью уколов и щипков. Объективизировать изменения электропроводимости кожных покровов в этих зонах можно при помощи приборов, которые позволяют выявлять биологически активные точки (БАТ). В острой стадии заболевания внутренних органов в соответствующей зоне Захарьина-Геда электропроводимость повышается ненамного, в подострой - умеренно, а в хронической стадии - еще меньше. Изменения электропотенциалов в проекционных зонах наблюдаются задолго до появления выраженных признаков болезни. В процессе болезни в кожных зонах Захарьина-Геда параллельно с изменением электрических потенциалов отмечается и целый ряд других сдвигов, имеющих информационную ценность: появляется избыточное количество отрицательных и положительных зарядов, накапливаются гормоны, медиаторы и другие активные вещества.

Зоны Захарьина-Геда могут быть использованы не только для целей диагностики, но и для рефлекторной терапии (иглоукалывание, прижигание, новокаиновые и хлорэтиловые блокады и т. п.).

При изучении электропроводности кожи были выявлены биологически активные точки, площадь которых меньше, чем зоны Захарьина-Геда: их диаметр около 1 см [Подшибякин А. К., 1967]. По общему количеству активные точки на коже человека (300 точек) занимают среднее положение между зонами Захарьина-Геда (25 зон) и древнекитайскими точками воздействия (700 точек). Активные точки являются теми участками кожи, на которых наиболее резко отражаются изменения, происходящие во внутренней среде организма и в головном мозге. Выявлены активные точки на коже лица и головы, которые отражают внутричерепную патологию (рис. 91). Диаметр таких точек колеблется (1 - 10 мм) и зависит от эмоционального состояния, степени утомления, сна или бодрствования. В состоянии эмоционального подъема и при обострении заболевания площадь БАТ увеличивается.

Рис. 91. Проекционные точки и зоны в области лица и головы:

а - невральные зоны классический неврологии; б - сегментарные зоны классической неврологии; в - точки воздействия по учению древнекитайской медицины; г - зоныЗахарьина - Геда; д - активные точки (по А. К. Подшибякину, 1967); е - точки и зоны тревоги (по L Stiefvater, 1956); ж - точки канала желчного пузыря (по Д. М. Табеевой, 1981); з - проекционные зоны при заболеваниях зубов (по В. В. Михееву, Л. Р. Рубину, 1966).

Рис. 93. Проекционные точки внутренних органов на наружной поверхности носа и в околоносовой области:

1 - первая линия; 2 - вторая линия; 3 - уши; 4 - третья линия; 5 - грудная клетка; 6 - молочные железы; 7 -затылочная область и спина; 8 - поясничный отдел позвоночника; 9 - верхние конечности; 10 - бедра; 11 - области колена и голени; 12 - стопы; 13 - голова и лицо: 14 - гортань; 15 - легкие; 16 - сердце; 17 - печень; 18 - желчный пузырь; 19 - желудок,- 20 - тонкая кишка; 21 - толстая кишка; 22 - мочевой пузырь; 23 - селезенка; 24 - внутренние половые органы; 25 - почки; 26 - наружные половые органы.

Активные точки ушной раковины, на которой, так же как и на радужке, спроектированы тело и внутренние органы (рис. 92), можно использовать для диагностики. Область мочки и противокозелка соответствует голове и головному мозгу, область ладьевидной ямки - поднятой вверх руке, полость ушной раковины - органам грудной клетки, чаша ее - органам брюшной полости и т. д. Эти точки используют и при иглорефлексотерапии (аурикулотерапия).

При различных болезненных процессах в организме наблюдается изменение электропроводности определенных точек на ушной раковине. Например, при сирингомиелии, рассеянном склерозе и других хронических заболеваниях электропроводность повышается до 70 мкА (в норме она колеблется от 15 до 45 мкА), при острых заболеваниях с выраженным болевым синдромом электропроводность повышается максимально (более 100 мкА). Клиническая значимость этих исследований заключается еще и в том, что изменение электропроводности в проекционных зонах определенных органов обнаруживается задолго до клинически выраженных проявлений болезни. Электропроводность изменяется уже при слабых импульсах от проприо- и интерорецепторов, которые поступают в кожные покровы ушных раковин и другие зоны Захарьина-Геда, но из-за субпороговой величины не достигают коры головного мозга и не воспринимаются в сознании.

Рис. 94. Трофические расстройства при нарушении вегетативной иннервации. Атрофия мышц кисти, ломкость ногтей и акроостеолизис пальцев правой кисти (укорочение дистальных фаланг).

Определенные проекционные точки внутренних органов имеются и на наружной поверхности носа и околоносовой области (рис. 93). От функционального состояния слизистой оболочки полости носа и ее рецепторов в значительной мере зависят нервно-психическая деятельность, гемодинамика и функции эндокринных органов. Рефлекторное лечебное воздействие на различные участки слизистой оболочки носа и кожные точки с успехом применяются при лечении мигрени, болезней сердца и желудка, бронхиальной астмы, ночного энуреза и др.

Таким образом, расстройства вегетативной иннервации имеют целую гамму клинических проявлений. В одних случаях это местные изменения в виде нарушения трофики тканей, в частности пролежни, ломкость ногтей, гиперкератоз, остеопороз, остеолизис (рис. 94), прогрессирующая гемиатрофия лица, липодистрофия и др. У других больных чаще встречаются генерализованные расстройства функции не только отдельных органов, но и систем, особенно сердечно-сосудистой. Последние характеризуются различного рода вегетативно-сосудистыми дистониями, ангиотрофоневрозами с отеком (отек Квинке), болезнью Рейно и т. п.

Рис. 92. Проекция внутренних органов на ушной раковине (по Д. М. Табеевой, 1981):

а - латеральная сторона; б - медиальная сторона.

Отличительной особенностью вегетативной патологии является пароксизмальность возникновения расстройств (болевые висцеральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, приступы так называемых гипоталамических синдромов и др.).

При поражении периферических отделов симпатической нервной системы могут возникать своеобразные боли - симпаталгии. Эти боли обычно мучительные, иногда пульсирующие, склонные к иррадиации. Они усиливаются при охлаждении и под влиянием эмоций, а также при легкой скользящей пальпации артерий (височной, сонной, плечевой, лучевой, бедренной и др.). Симпаталгии в ряде случаев сочетаются с вегетативно-трофическими расстройствами и нарушениями чувствительности в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» или «носков».

«Заинтересованность» симпатической иннервации весьма ярко выступает в возникновении другого болевого синдрома - каузалгии, которая возникает как осложнение при травмах некоторых нервов конечностей (срединного, большеберцового, реже - локтевого и др.) Отличительные черты каузалгии - интенсивный и жгучий характер болей, заставляющий больного охлаждать и смачивать кожу (симптом «мокрой тряпки»), усиление боли при отрицательных эмоциях, а также при раздражении кожных рецепторов других областей (синестезиалгии) и даже органов чувств (зрения, слуха, обоняния); своеобразное изменение психики, особенно во время усиления болей (повышенная эмотивность, стремление уединиться, изолировать себя от внешних раздражений). Исследование при этом всех видов поверхностной чувствительности постоянно выявляет гиперпатию в зоне болевых ощущений, которая выходит за границы зоны иннервации пораженного нерва. Непременным компонентом клинической картины каузалгии являются вазо-моторно-секреторно-трофические расстройства. Из-за расширения прекапилляров и капилляров кожа становится ярко-красной, температура ее повышается на 3°С и выше (реже наблюдаются цианоз и бледность), усиливаются пиломоторные рефлексы, расстраивается потоотделение (отмечается сухость кожи или гипергидроз). Позже присоединяются трофические изменения кожи и ее придатков, мышц, сухожилий, суставов и костей. Наиболее выраженные изменения при каузалгии развиваются в дистальных отделах конечностей.

Общепринятой схемы исследования вегетативной иннервации нет. Изучение состояния автономного отдела нервной системы обычно проводится на всех этапах клинико-неврологического исследования больного: при анализе жалоб, во время общего осмотра и обследования, при наблюдении за поведением и эмоциональными реакциями больного, во время проверки функции черепных нервов, движения, чувствительности.

Раздел второй

Напечатать

Похожие записи:

Маффины с вареной сгущенкой внутри Маффины с начинкой из вареной сгущенкиМаффины с вареной сгущенкой внутри Маффины с начинкой из вареной сгущенки Жареная свинина в гранатовом соке (или соусе наршараб)Жареная свинина в гранатовом соке (или соусе наршараб) Как быть дерзкой и уверенной в себеКак быть дерзкой и уверенной в себе Как стать дерзкой в школеКак стать дерзкой в школе Когда ребенок начнет гулить и агукатьКогда ребенок начнет гулить и агукать
Новые или популярные