Хирургия рака молочной железы у пожилых пациентов: послеоперационные осложнения и выживание. Рак молочной железы в пожилом возрасте
Наибольшая заболеваемость раком молочной железы отмечается среди женщин 50 — 60 лет, причем 30 — 45% заболевших находятся в возрасте 60 лет и старше
Рак молочной железы (РМЖ) занимает одно из первых мест в заболеваемости населения злокачественными опухолями. Пик этой патологии приходится на 50 —60 лет, но 30 — 45% пациенток, заболевших этой формой рака, находятся в возрасте 60 лет и старше. При определении тактики лечения заболевания приходится ориентироваться не только на достижение наилучших результатов выживания, но и на оценку риска применения того или иного метода лечения.
В зависимости от степени распространенности РМЖ проводят хирургическое, лучевое или химиотерапевтическое лечение, а также комбинации этих методов. В последнее время все больший удельный вес приобретает химиотерапия в качестве метода общего воздействия на организм. Рекомендации по лечению рака молочной железы у пожилых противоречивы — от максимально радикального подхода до сугубо сдержанного.
 |
Статистические данные, приводимые многими авторами, свидетельствуют о том, что при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы отдаленные результаты лечения не зависят от объема оперативного вмешательства. Анализ 5-летней выживаемости пожилых больных в зависимости от объема оперативного вмешательства показал, что после радикальных операций 5 лет жили 56%, после мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией — 46%, простой мастэктомии — 60%, а среди неоперированных больных данный показатель составил 45%.
Статистической разницы между этими показателями нет. При наличии метастазов (Т1 — 3 N1 М0) выживаемость после радикальной мастэктомии (по Patey или Halsted) составляет 56%, а среди неоперированных больных — 45%.
Все это заставляет врачей очень строго относиться к определению тактики лечения, в первую очередь хирургического.
На выбор предстоящего лечения влияет и отношение к нему больной. Пожилые пациентки, как правило, настороженно воспринимают возможность радикального хирургического вмешательства и часто от него воздерживаются, отдавая предпочтение органосохраняющим операциям в комбинации с лучевым и химиогормональным методами.
Задачей врача-онколога на догоспитальном этапе является возможно более раннее выявление опухолевой патологии с использованием доступных методов обследования — пальпаторного осмотра, маммографии, ультразвукового исследования. Правильно ориентировать больного в плане предстоящего лечения, рассказать о возможных осложнениях — это задача онкологов специализированных учреждений. Рекомендации должны быть основаны на объективной оценке риска операции и знании этих осложнений с учетом функциональных особенностей организма пациента.
В доступной нам литературе мы не нашли сообщений, касающихся хирургических осложнений у больных РМЖ пожилого возраста.
Нами было прослежено течение послеоперационного периода у 206 женщин, страдавших РМЖ, у 112 из которых была выполнена радикальная мастэктомия по Patey, а у 94 — по Halsted. Среди указанных больных 64 имели возраст старше 60 лет (табл. 1).
| Вид операции | Возраст, лет | |||||
| до 60 | 60-65 | 66-70 | 71-75 | Старше 75 | Всего старше 60 | |
| Patey | 71 | 21 | 6 | 9 | 5 | 41 |
| Halsted | 71 | 10 | 10 | 3 | - | 23 |
| ИТОГО | 142 (67%) | 31 | 16 | 12 | 5 | 64 (31%) |
Как видно из табл. 1, на долю пожилых больных пришелся 31% от общего числа пациентов. Практически все они имели сопутствующую патологию, выраженность которой, однако, была не настолько велика, чтобы отказаться от операции. Среди сопутствующих заболеваний чаще всего отмечались: ИБС, гипертоническая болезнь, хронические воспалительные процессы в легких и бронхах.
Послеоперационный период считался осложненным, если наблюдались обильная лимфорея, некрозы кожи, нагноения раны, осложнения со стороны терапевтического статуса, потребовавшие лечения (табл. 2).
У больных старше 60 лет среднее значение послеоперационных койко-дней составило 21 день. Средние показатели лимфореи: незначительная —28%, умеренная — 26%, обильная — 45%. Некроз кожи у всей группы больных встретился в 24% наблюдений.
| Возраст,лет | Лимфорея | Некроз кожи | Нагноение раны | ||||||
| Незна- читель- ная |
Умере- нная |
Обиль- ная |
Незна- читель- ный |
Умере- нный |
Обиль- ный |
Незнач- итель- ное |
Умере- нное |
Обиль- ное |
|
| 60-65 | 32 | 25,8 | 41,9 | 9,7 | 6,5 | ||||
| 66-70 | 18,7 | 18.7 | 62 | 37,5 | 6,3 | ||||
| 71-75 | 33,3 | 41,6 | 25 | 25 | |||||
| Старше 75* | 1 | 1 | 3 | 2 | |||||
| * В связи с небольшим количеством пациентов старше 75 лет (5 человек) в графе указано число наблюдений. | |||||||||
Оценивая изложенные результаты, следует отметить тенденцию к увеличению лимфореи с возрастом. Если у больных 60—65 лет обильная лимфорея отмечена в 42% случаев, то у больных 66—70 лет — в 62%. У больных в возрасте 71—75 лет обильная лимфорея встретилась в 25% наблюдений, но частота умеренной лимфореи возросла до 42% (для сравнения: частота умеренной лимфореи в возрасте 60—65 лет составила 25%, в возрасте 66—70 лет — 18%). Некоторое снижение частоты появления обильной лимфореи в возрасте 71 — 75 лет можно объяснить тем фактом, что практически всем этим больным выполняли операцию по Patey, а не по Halsted. Из пяти больных старше 75 лет у троих наблюдалась обильная лимфорея.
Частота некрозов кожи также увеличивалась с возрастом: 9% у пациентов 60 — 65 лет, 37% в 66 — 70 лет и 25% в 71 — 75 лет. У двоих из больных старше 75 лет были некрозы кожи. В появлении этих осложнений, безусловно, большую роль играет степень поражения сосудов атеросклеротическим процессом и ангиопатия, связанная с сахарным диабетом. Квалификация хирурга, выполняющего операцию, также немаловажна. Для сравнения в табл. 3 приведены данные по таким же осложнениям у больных моложе 60 лет.
Среднее значение послеоперационных койко-дней у больных моложе 60 лет составило 15 дней.
 |
Сравнивая данные, приведенные в табл. 2 и 3, можно отметить следующее: пациенты старше 60 лет находились в стационаре после операции примерно на 6 дней больше, чем больные моложе 60 лет, что связано с более выраженной лимфореей. Некроз кожи также чаще встречался у больных старше 60 лет, по сравнению с более молодыми пациентами (24% и 5% соответственно). Частота возникновения инфекционных осложнений существенно не различалась, так как это осложнение скорее связано с соблюдением асептики и антисептики при выполнении операции и послеоперационных хирургических процедур. Это можно объяснить и частым назначением антибактериальных препаратов, препятствующих развитию нагноений. Отметим, что 17% пожилых пациентов страдали ожирением, а 7,8% сахарным диабетом. Практически у всех больных с данной патологией мы отмечали обильную лимфорею, некроз кожи, в отдаленном периоде — выраженный отек руки.
Учитывая большую частоту послеоперационных осложнений у больных старше 60 лет, требуется более дифференцированно подходить к отбору больных на операцию — с точки зрения не только хирурга, но и анестезиолога-реаниматолога. Все больные данной группы должны осматриваться анестезиологом на догоспитальном этапе, в поликлинике диспансера. При этом нужно оценивать функциональные возможности организма, назначать дополнительные консультации специалистов (эндокринолога, терапевта, невропатолога).
Мы считаем, что таким больным необходимо проводить более поверхностное обезболивание (отказаться от опиатов, снизить дозы нейролептиков). Учитывая возрастную чувствительность к наркотическим веществам и снижение обменных процессов в послеоперационном периоде, мы применяем с целью обезболивания ненаркотические анальгетики (трамал). Для профилактики тромбозов и пневмоний большое внимание уделяем ранней активизации больных (на фоне адекватной инфузионной терапии, включающей переливание свежезамороженной плазмы, альбумина, протеина). При травматичных операциях, сопровождающихся кровопотерей более 400 мл, проводим переливание эритроцитарной массы. Учитывая большую частоту возникновения кожных некрозов, используем в инфузионной терапии препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал).
Из 64 наблюдавшихся больных старше 60 лет в послеоперационном периоде только у 2 пациенток имели место нарушения сердечного ритма, потребовавшие медикаментозного лечения, а у 1 больной возникла тяжелая субэндокардиальная ишемия миокарда. Послеоперационных пневмоний, тромбоэмболий не отмечено. Таким образом, частота терапевтических осложнений составила 4,7%.
Проведенные нами исследования позволили сделать следующие выводы:
- пациенты старше 60 лет достоверно хуже переносят радикальные вмешательства на молочной железе по сравнению с больными в более молодом возрасте. Это выражается в большей частоте осложнений (обильной длительной лимфорее, некрозах кожных лоскутов) и как следствие этого — в более длительном пребывании больного в стационаре;
- дифференцированный отбор больных, учет особенностей проведения общего обезболивания и инфузионной терапии позволяют выполнить обе модификации радикальных мастэктомий без тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов. Такие операции показаны либо при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы, либо, если они имеются, при возможности проведения дополнительных методов лечения.
Литература
1. Противоопухолевая химиотерапия под редакцией проф. Н. И. Переводчиковой. — М.: Медицина, 1986. 58 с.2. Hery M. Лечение больных раком молочной железы пожилого возраста // Gyn. Obst., 1996. №354. 15, 17 — 18 p.
3. Robinson G. O. Treatment of breast cancer through the ages // Amer. G. Surg., 1986. №3, pp. 317 — 333.
4. Urban G. A. Surgical managment of palpable breast cancer // Cancer, 1980, v. 46, pp. 983 — 987.
5. Спирина Т. П. и др. Особенности рака молочной железы у пожилых // Сборник научных работ юбилейной онкологической конференции. М., 1996. C. 170—173.
6. Ghislery D., Terracoli C. Рак молочной железы у больных старше 70 лет: наш опыт лечения. //Acta. Chir. Ital., 1995, 51, №4 pp. 338 — 346.
7. Sandison A. P. et al. Breast conservation or mastectomy: treatment choise of women aged 70 years and older // Br.G.Surg., 1986, 83, pp. 994 — 996.
Проблема рака вообще - это проблема старости. Последняя ведет организм к гормональной перестройке, к изменениям обмена, анатомическим изменениям органов и тканей.
Однако старение всего организма или его отдельных систем не всегда идет параллельно с возрастом. Перенесенные инфекционные заболевания, профессиональные вредности, могут быть причиной старения организма или отдельных органов и у лиц молодого возраста.
То же может быть у женщин в отношении молочных желез. Встречаются женщины, у которых инволюция молочных желез наступила рано, не по возрасту. Исходя из экспериментальных данных, можно полагать, что при ранней инволюций молочных желез отмечается усиленная эстрогенная стимуляция.
Эти данные показывают, что повышенное в течение длительного времени эстрогенное воздействие вызывает старение эпителия молочных желез и его дегенерацию, выходящую за пределы физиологической нормы. При этом происходит расширение протоков и альвеол с образованием кист; количество соединительной ткани увеличивается; уменьшается васкуляризация молочных желез. Эти изменения явно препятствуют рассасыванию детрита, накапливающегося в ткани молочных желез.
Подобные явления можно отметить и в связи с возрастными изменениями молочных желез, когда рассасывание конечных продуктов дегенерации эпителия происходит не в полной мере и эпителиальный детрит скопляется в расширенных протоках и альвеолах.
При инволюционных изменениях у женщин, приближающихся к менопаузе , в молочных железах отмечаются регрессивные изменения как в их эпителиальных, так и в соединительнотканных структурах. Количество железистой ткани при этом уменьшается, строма уплотняется и гиалинизируется. Железистые дольки у женщин в возрасте от 30 до 40 лет (когда клинически в молочных железах не определяются патологические очаги) представляются в виде ненормальных структур с диффузными очагами пролиферации эпителия концевых протоков, с кистозными расширениями и метаплазией эпителия в так называемый эпителий потовых желез.
Следующая стадия, сопутствующая более пожилому возрасту, характеризуется сморщиванием и исчезновением долек, а также сдавленней альвеол и протоков вследствие уплотнения и увеличения окружающей их стромы. В преклонном возрасте эти явления выступают значительно резче.
Предрасположение к раку молочных желез увеличивается с возрастом. Так, рак молочной железы до 29-летнего возраста был установлен в 1,5%, а в возрасте от 40 до 50 лет - в 48,8% случаев.
Учитывая тот факт, что у большинства женщин климактерическая перестройка падает на пятую декаду жизни, а рак молочной железы встречается наиболее часто в возрасте от 40 до 50 лет, можно предположить, что наступившие в этот период в ткани молочных желез инволюционные изменения затрудняют рассасывание продуктов эпителиальной функции, накапливающихся в связи с продолжающимися менструальными циклами.
Эпителиальный детрит застаивается от менструации к менструации и при соответствующих условиях может способствовать малигнизации железистого эпителия.
При возникновении рака молочной железы в более молодом возрасте можно предполагать раннюю инволюцию, связанную с повышенной эстрогенной стимуляцией.
Таким образом, при продолжающихся менструальных циклах у пожилых женщин с инволюционными изменениями молочных желез или у женщин с ранней инволюцией происходит затрудненное рассасывание продуктов эпителиальной функции. Накопление эпителиального детрита в альвеолах и протоках молочной железы может быть химическим раздражителем, способствующим малигнизации железистых структур, или фактором, подготовляющим почву для неизвестного нам до сих пор малигнизирующего начала, способного проявить свое действие в измененных тканевых структурах.
По наблюдениям отечественных и зарубежных авторов, заболеваемость раком молочной железы наиболее часто встречается в возрасте от 45 до 55 лет, т. е. когда в организме женщины совершается эндокринная перестройка. Около 60% случаев рака молочной железы надает на четвертую или пятую декаду жизни женщины.
Taylor считает, что в 73,5% рак молочной железы встречается после 40 лет. По данным Dever и McFer-land, до 40-летнего возраста рак молочной железы наблюдается в 33,6% случаев, а от 20 до 30 лет, по подсчетам Rodman, - в 9%.
По Lewison, средний возраст больных, поступивших в стационар для операции по поводу различных заболеваний молочной железы, представляется следующим образом: рак молочной железы - 53 года, мастопатия - 42 года, фиброаденома - 30 лет.
Все изложенное выше характеризует положение, что женщины наиболее часто заболевают раком молочной железы в тот период, когда в организме происходят эндокринные сдвиги, связанные с началом инволюции яичников, т. е. в период старения организма. Однако следует иметь в виду, что в любом возрасте женщины могут быть дисгормональные состояния, опасные в смысле возможности развития рака молочной железы.
Е. И. Пальчевский, обследуя молочные железы женщины в различных возрастах, находил, что от 45 до 50 лет, как правило, сохраняются дольки, но некоторые из них представляются атрофичными, сдавленными. В молочных железах женщины старше 55 лет сохранялись лишь млечные ходы, которые в концевых отделах иногда были колбовидно расширены. При этом в млечных ходах автор находил пролиферацию эпителия, которая приближалась к картине явно патологического характера.
По мнению Е. И. Пальчевского, соединительная ткань, так же как и железистые элементы молочных желез, сохраняется только до тех пор, пока в яичниках происходит созревание фолликулов (хотя бы нерегулярно). Когда эта функция выключается, наступают инволюционные процессы не только в обычных тканях молочной железы, но и в очагах дисгормональной гиперплазии, если таковые имеются.
Riedel обнаружил в возрасте старше 50 лет гиперплазию эластики вокруг протоков и сосудов.
Geschickter эти возрастные изменения представляет следующим образом: беспорядочность дольковых структур (от 35 до 40 лет), сморщивание железистых элементов (старше 40 лет), кистозное расширение протоков (от 46 до 50 лет), склероз и облитерация сосудов и мелких протоков (старше 50 лет).
Однако нельзя забывать, что для развития опухоли молочной железы необходим, помимо описанных выше местных изменений, которые столь ярко выражены в пожилом возрасте, еще и ряд других факторов.
Здесь появляется мысль о нарушениях центральной нервной системы, которые наблюдаются при старении организма.
Развитие злокачественных опухолей при наступивших изменениях в нервной системе может идти в двух направлениях. С одной стороны, нервная система способна оказывать присущее ей трофическое влияние на ткани и создавать качественные изменения обмена, которые лежат в основе беспрерывного опухолевого роста; с другой стороны, снижение контроля над органами в связи с ослаблением функции коры головного мозга может быть причиной снижения резистентности организма к злокачественному росту (Р. Е. Кавецкий).
Таким образом, для проявления малигнизирующего начала в более пожилом возрасте женщины имеются явные предпосылки. Они выражаются в изменениях центральной нервной системы и подчиненной ей эндокринной системы, а также в изменениях местного характера, происходящих как в тканях самой молочной железы, так и в яичниках.
Рак грудной железы занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения практически во всех странах мира. Для этой патологии характерны 2 пика: пременопаузальный - у пациенток в возрасте 40–45 лет, постменопаузальный - после 55 лет. Считают, что риск развития рака грудной железы после 65 лет превышает таковой в возрасте 30 лет в 150 раз .
Однако до настоящего времени отсутствует единая общепринятая точка зрения относительно клинико-биологических особенностей и прогноза течения рака грудной железы, а также лечебной тактики у пациенток разных возрастных групп. В частности, существующие стандарты адъювантной химиотерапии (ХТ) у пациенток в возрасте более 70 лет, имеющих рак грудной железы c метастазами в лимфатических узлах, подразумевают необходимость ее применения в условиях индивидуализированного одхода . Речь идет о том, что при наличии метастазов в аксилярных лимфатических узлах необходима послеоперационная терапия: адъювантная ХТ, лучевая (ЛТ) или химиолучевая (ХЛТ), - однако ее побочные эффекты могут в значительной мере ограничивать возможность проведения, а в некоторых случаях быть фатальными для пациенток, у которых присутствует выраженная сопутствующая патология.
По сути, задачей индивидуализированного подхода является идентификация пациенток с противопоказаниями для назначения адъювантного лечения. Кроме этого, индивидуализированный подход учитывает рецепторный статус опухоли (люминальный, базальный, и HER-2/neu-положительный типы) для выбора варианта адъювантной ХТ, гормонотерапии (ГТ) и подключения таргетной терапии .
Наличие метастазов в подмышечных лимфатических узлах является наиболее неблагоприятным прогностическим фактором риска развития рецидивов и метастазов, и необходимость ХЛТ в этой группе пациенток доказана результатами многочисленных рандомизированных исследований . Однако выраженная сопутствующая патология и осложнения ХЛТ у пациенток пожилого возраста в ряде случаев затрудняют ее проведение. Как известно, ЛТ может сопровождаться развитием лучевого перикардита (до 29,3%), пневмонита (9,6%) и пневмофиброзов (70,0%), когда в поле облучения частично или полностью попадает сердце и/или легочная ткань, что, в свою очередь, может привести к нежелательным исходам проводимого лечения.
Что касается химиопрепаратов, то, обладая кардио-, гепато-, нейро-, а также миелотоксичностью (фактор риска III–IV степени - возраст более 60 лет), они также могут вызывать фатальные осложнения .
Следует отметить, что возрастные классификации, приводимые в разных научных публикациях, варьируют. Согласно градации Европейского регионарного бюро Всемирной организации здравоохранения (Киев, 1963 г.), пожилой возраст - 60–74 года, старческий - 75–89 лет, 90 лет и старше - долгожители. В клинической онкологии к категории лиц пожилого возраста относят пациентов, которым исполнилось 70 и более лет. В целом считают, что понятия пожилой, старческий возраст должны базироваться скорее на физиологическом состоянии организма, чем на хронологических данных . В последних стандартах NCCN (National Comprehensive Cancer Network), ESMO (European Society for Medical Oncology) нет указания на возрастные ограничения проведения адъювантной ХТ, хотя их предыдущие версии отмечали необходимость ограниченного назначения ХТ у пациенток пожилого возраста (старше 70 лет).
В большинстве исследований метастазы рака грудной железы в регионарных лимфатических узлах чаще выявляли у пациенток пожилого возраста , хотя есть сообщения и о том, что количества больных этой патологией с регионарными метастазами практически одинаковы в возрасте до и после 67 лет . Добавим также, что удельный вес впервые выявленных пациенток с местно-распространенным раком грудной железы (включая стадию ІІБ Т2N1M0) составляет 22–28% в Украине и 25–30% в России
Конечно, возраст в каждом конкретном случае имеет относительное значение, определяющим фактором является риск развития сердечно-сосудистых осложнений, нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболических осложнений, нарушения функции печени и почек. Известно, что нужно стремиться к «золотой середине», то есть достижению максимального лечебного эффекта при минимуме осложнений.
Учитывая изложенное, цель нашей работы - определение эффективности адъювантной химио- и лучевой терапии путем сравнительного ретроспективного исследования результатов лечения больных раком грудной железы стадии ІІБ (Т2N1M0) в возрасте более 70 лет с и без адъювантной ХТ, АЛТ, АХЛТ.
Объект и методы исследования
По материалам статистического отдела Киевского городского клинического онкологического центра за период с 2001 по 2010 г. мы провели анализ результатов лечения 293 пациенток старше 70 лет с раком грудной железы в стадии ІІБ (Т2N1M0), из них в возрасте 70–74 лет было 162 (55,3%), 75–79 - 84 (28,78%), 80–85 - 47 (16,0%). Всем пациенткам проведено хирургическое лечение, включавшее стандартные методы оперативных вмешательств: секторальную резекцию грудной железы с подмышечной лимфаденэктомией, мастэктомию. Распределение по виду оперативного вмешательства не принималось во внимание, так как во всех случаях операция проведена в радикальном объеме.
Учитывая, что одним из существенных независимых прогностических признаков рака грудной железы, определяющих лечебную тактику, является экспрессия рецепторов стероидных гормонов, в частности эстрогеновых рецепторов, критериями включения в проведенный анализ было наличие этих рецепторов в клетках опухоли. Соответственно, всем пациенткам проводили адъювантную ГТ тамоксифеном (20 мг/сут) в течение 5 лет. Адъювантную ХТ проводили по схемам CMF, AC, FAC; ЛТ - по стандартным послеоперационным методикам.
Пациентки были распределены на четыре группы. Первую группу (1) составили больные, которым провели хирургическое лечение (Х+ГТ), воздержавшись от назначения ЛТ и ХТ из-за сопутствующей патологии. Данная группа насчитывала 41 пациентку: в возрасте 70–74 лет - 11, 75–79 лет - 7, 80–85 лет - 23.
Во вторую группу (2) вошли пациентки, которым хирургическое лечение комбинировали с адъювантной ХТ (Х+ХТ+ГТ). ЛТ не назначали из-за локализации опухоли в левой грудной железе на фоне выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологиии. В этой группе было 12 больных: в возрасте 70–74 лет - 3, 75–79 лет - 3, 80–85 лет - 6.
В третьей группе (3) были пациентки, которым провели хирургическое лечение с послеоперационной ЛТ (Х+ЛТ+ГТ). В этой группе применение ХТ было нежелательным из-за наличия у больных сахарного диабета, хронического нарушения мозгового кровообращения, хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени и почек в стадии субкомпенсации. Всего в этой группе было 129 больных: в возрасте 70–74 лет - 58, 75–79 лет - 58, 80–85 лет - 13.
Четвертую группу (4) формировали пациентки, которым, несмотря на возраст, были проведены все виды лечения в соответствии со стандартами (Х+ХТ+ЛТ+ГТ). В этой группе было 111 больных: в возрасте 70–74 лет - 90, 75–79 лет - 16, 80–85 лет - 5. Распределение пациенток по возрасту и методам лечения представлено в табл. 1.
Таблица 1 . Распределение больных раком грудной железы по возрасту и методам лечения
| Возраст (годы) | Методы лечения | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Х + ГТ | Х + ХТ + ГТ | Х + ЛТ + ГТ | Х + ХТ + ЛТ + ГТ | Всего | |
| 70–74 | 11 | 3 | 58 | 90 | 162 |
| 75–79 | 7 | 3 | 58 | 16 | 84 |
| 80–85 | 23 | 6 | 13 | 5 | 47 |
| Всего | 41 | 12 | 129 | 111 | 293 |
Оценивали общую 5-летнюю выживаемость в каждой группе, независимо от причин смерти; дополнительно дифференцировали летальность от прогрессирования рака грудной железы и иных (сопутствующих) заболеваний.
Математическую обработку проводили методами описательной статистики, используя критерий c 2 Пирсона с поправкой Йейтса, а также использовали методику Бонферрони для определения уровня значимости различий (р) при множественных сравнениях .
Результаты
Сравнительные результаты лечения пациенток представлены в табл. 2 и 3. Наибольшая 5-летняя выживаемость (56,76%) отмечена в группе 4, где использовали весь комплекс специальных методов лечения, наименьшая - в группе 2 (50,00%). Однако различия между группами были статистически недостоверными (см. табл. 3).
Таблица 2. Анализ 5-летней выживаемости пациенток в зависимости от вида лечения
| Категория | Х+ГТ | Х+ХТ+ГТ | Х+ЛТ+ГТ | Х+ХТ+ЛТ+ГТ | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Живы 10 лет | 22 | 53,66 | 6 | 50,00 | 71 | 55,04 | 63 | 56,76 |
| Умерли | 19 | 46,34 | 6 | 50,00 | 58 | 44,96 | 48 | 43,24 |
| Всего | 41 | 100 | 12 | 100 | 129 | 100 | 111 | 100 |
Таблица 3. Результаты попарного сравнения групп пациенток по видам лечения с использованием критерия c 2 Пирсона c поправкой Йейтса
| Види лечения, которые сравниваются | χ2 Пирсона с поправкой Йейтса | р | |
|---|---|---|---|
| Х +ГТ | Х + ХТ + ГТ | 0,011 | 0,916 |
| Х + ЛТ + ГТ | 0,010 | 0,980 | |
| Х + ХТ + ЛТ + ГТ | 0,025 | 0,875 | |
| Х +ХТ + ГТ | Х + ЛТ + ГТ | 0,001 | 0,974 |
| Х + ХТ + ЛТ + ГТ | 0,020 | 0,877 | |
| Х + ЛТ + ГТ | Х + ХТ + ЛТ + ГТ | 0,019 | 0,891 |
При рассмотрении причины смерти (табл. 4) - от продолжения болезни или неонкологических причин (например сердечно-сосудистых заболеваний) - выявлено, что во всех группах, независимо от проведенного лечения, онкологическая смертность превышала таковую от других причин (в группе 1 - в 1,2 раза, 2 - в 5 раз, 3 - в 2,9 раза, в 4 - в 3 раза). Общая и онкологическая смертности были наиболее высокими в группе 2 (соответственно 50,00 и 41,67%). Смертность от сопутствующей патологии была наиболее очевидна в группе 1 (17,07%), где применяли только хирургическое лечение; объяснением этому может являться тот факт, что в группу 1 уже исходно распределялись пациентки с сильно выраженной сопутствующей патологией. Следует отметить, что отличия между группами проявлялись лишь на уровне тенденции (при всех вариантах сравнения р> 0,05).
Таблица 4. Анализ летальности пациенток в течение наблюдения в зависимости от вида лечения и причин смерти
| Категория | Х+ГТ | Х+ХТ+ГТ | Х+ЛТ+ГТ | Х+ХТ+ЛТ+ГТ | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Умерли от прогрессирования РГЖ | 12 | 29,27 | 5 | 41,67 | 43 | 33,33 | 36 | 32,43 |
| Умерли от других причин | 7 | 17,07 | 1 | 8,33 | 15 | 11,63 | 12 | 10,81 |
| Всего | 19 | 46,34 | 6 | 50,00 | 58 | 44,96 | 48 | 43,24 |
Учитывая данные литературы различной выживаемости пожилых пациенток с раком грудной железы І–ІІІ стадии в зависимости от возраста (70–74 года, 75 и старше), мы провели дополнительный анализ общей пятилетней выживаемости и смертности от разных причин в возрастных подгруппах 70–74, 75–79 и 80–85 лет.
Как видно из табл. 5, в целом наблюдалась тенденция к снижению выживаемости с увеличением возраста: 70–74 года - 56,8%, 75–79 лет - 55,9%, 80–85 лет - 48,9%. Более низкая выживаемость при проведении лечения по схемам Х+ГТ, Х+ХТ+ГТ, Х+ ЛТ+ГТ отмечена в подгруппе пациенток в возрасте 80–85 лет. В то же время при проведении комплексного лечения Х+ХТ+ЛТ+ГТ подобная зависимость не выявлена (в подгруппе 80–85 лет выживаемость 60,0% против 57,3 и 56,2% в подгруппах 70–74 и 75–79 лет).
Таблица 5. Анализ общей 5-летней выживаемости пациенток в зависимости от вида лечения и возраста
| Возраст (лет) | Х+ГТ | Х+ХТ+ГТ | Х+ЛТ+ГТ | Х+ХТ+ЛТ+ГТ | Всего | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| 70–74 | 6 | 54,5 | 2 | 66,6 | 33 | 56,9 | 51 | 57,3 | 92 | 56,8 |
| 75–79 | 4 | 57,1 | 2 | 66,6 | 32 | 55,1 | 9 | 56,2 | 47 | 55,9 |
| 80–85 | 12 | 52,2 | 2 | 33,3 | 6 | 46,2 | 3 | 60,0 | 23 | 48,9 |
| Всего | 22 | 53,7 | 6 | 50,0 | 71 | 55,0 | 63 | 56,8 | 162 | 55,33 |
Анализ летальности пациенток разных возрастных подгрупп, получавших различные виды лечения, в зависимости от причин смерти (рис. 1–3) показал, что соотношение частоты случав смерти от прогрессирования рака грудной железы и других причин зависело скорее от возраста и наличия выраженной сопутствующей патологии, чем от проведенного лечения. Это соответствует приведенным выше результатам (см. табл. 4), полученным при анализе данных всей когорты пациенток, включенных в исследование.
Рис. 1. Анализ летальности пациенток в возрасте 70–74 лет
Рис. 2. Анализ летальности пациенток в возрасте 75–79 лет
Рис. 3. Анализ летальности пациенток в возрасте 80–85 лет
Выводы
1. Отмечена тенденция к увеличению 5-летней выживаемости пациенток в возрасте 70 лет и старше с раком грудной железы стадии ІІБ (Т2N1M0) при использовании всего комплекса специальных методов лечения - хирургии, лучевой, ХТ и ГТ.
2. Пожилой возраст не является помехой для проведения комплексного лечения при раке грудной железы, ограничивать применение ХЛТ может наличие выраженной сопутствующей патологии.
Список использованной литературы
1. Имянитов Е.Н., Хансон К.П. (2007) Молекулярная онкология: клинические аспекты. С-Пб: ИД СПбМАПО, 212.
2. Gennari R., Curigliano G., Rotmensz N. (2004) Breast carcinoma in elderly women: features of disease presentation, choice of local and systemic treatments compared with younger postmenopausal patients. Cancer; 101(6): 1302–10.
3. Karanikolic A., Djordjevic N., Pesic M. (2004) Breast cancer in elderly women. Arch. Gerontol. Geriatr., 39(3): 291–9.
4. Franceschi S., La Vecchia C. (2001) Cancer epidemiology in the elderly. Crit. Rev. Oncol. Hematol., 39(3): 219–26.
5. Goldhirsch A., Ingle J.N., Gelber R.D. et al. (2009) Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer. Ann. Oncol., 20: 1319–29.
6. Goldhirsch A., Ingle J.N., Gelber R.D. et al. (2009) Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer. Ann. Oncol. (doi:10.1093/annonc/mdp322).
7. Aebi S., Davidson T., Gruber G., Cardoso F. (2011) Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice. Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 22 (Suppl. 6): vi12–vi24 (10.1093/annonc/ mdr371).
8. Brest Cancer (2012) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.
9. Oakman C., Santarpia L., Di Leo A. (2010) Breast assessment tools and optimizing adjuvant therapy. Nat. Rev. Clin. Oncol., 7: 725–32.
10. Berry D.A., Cirrincione C., Henderson I.C. et al. (2006) Estrogen-receptor status and outcomes of modern chemotherapy for patients with node-positive breast cancer. JAMA, 295: 1658–67.
11. Mook S., Schmidt M.K., Viale G. et al. (2009). The 70-gene prognosis-signature predicts disease outcome in breast cancer patients with 1–3 positive lymph nodes in an independent validation study. Breast Cancer Res. Treat., 116: 295–302.
12. Saghatchian M., Mook S., Pruneri G. et al. (2009) Combining genomic profiling (70 Gene-Mammaprint) with nodal status allows to classify patients with primary breast cancer and positive lymph nodes (1–9) into very distinct prognostic subgroups that could help tailor treatment strategies. Cancer Res., 69 (Suppl. 3): 102.
13. Bedard Ph.L., Cardoso F. (2011) Can Some Patients Avoid Adjuvant Chemotherapy for Early-stage Breast Cancer? Nat. Rev. Clin. Onc., 8(5).
14. Терапевтическая радиология. (2010) Под ред. А.Ф. Цыба, Ю.С. Мардынского. М.: Медицинская книга, 552.
15. Balducci L. (2001) The geriatric cancer patients: equal benefit from equal treatment. Cancer control, (8): 27–8.
16. Pappo I., Karni T., Sandbank J. et al. (2011) Breast cancer in elderly: histological, hormonal and surgical characteristics. Oncologist, 16(1): 61–70.
17. Kaunitz A.M. (1991) Breast cancer after age 80: diagnosis, treatment and outcomes. Int. J. Breast cancer, 20: 151–6.
18. Лігірда О.Ф., Галахін К.О., Смоланка І.І. та ін. (2007) Модифікована хіміотерапія хворих на місцево-поширений рак грудної залози. Онкология, 9 (3): 208–16.
19. Летягин В.П. (2004) Первичные опухоли грудной железы. Практическое руководство по лечению. Москва: Миклош, 331.
20. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. (2002) Статистика в науке и бизнесе. К.: МОРИОН, 195–207.
Результати комплексного лікування хворих на рак грудної залози віком понад 70 років з метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах
В.Є. Чешук 2 , В.В. Зайчук 2 , О.М. Клюсов 3 , О.І.Сидорчук 2 , І.М. Мотузюк 2 , І.Б.Щепотін 1
1 Національний інститут раку, Київ
2 Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ
3 Київський міський клінічний онкологічний центр
Резюме. Автори провели ретроспективне порівняння різних видів спеціального лікування хворих на рак грудної залози з Т2N1М0 стадією віком понад 70 років. 293 хворих розподілили на 4 групи. У першій групі після хірургічного лікування проводили лише гормонотерапію, у другій групі - гормонотерапію та хіміотерапію в післяопераційний період, в третій групі після операції застосовували лише променеву терапію та гормонотерапію, а в четвертій групі лікування включало всі чотири методи терапії. За результатами порівняння 5-річної виживаності хворих на рак грудної залози віком понад 70 років виявили тенденцію до її збільшення у пацієнтів четвертої групи, що свідчить про необхідність проведення комплексного лікування.
Ключові слова: рак грудної залози, метастази в регіонарних лімфатичних вузлах, хворі на РГЗ віком понад 70 років, хіміотерапія, променева терапія, супутні захворювання.
The results of combine treatment breast cancer patients in the age more then 70 years with metastases in regional lymph nodes
V.E. Cheshuk 2 , V.V. Zaychuk 2 , A.N. Klyusov 3 , О.I. Sydorchuk 2 , I.N. Моtuzuk 2 , I.B. Shchepotin 1
1 National cancer institute, Kyiv
2 O. Bohomolets national medical university, Kyiv
3 Kyiv city clinical oncology center
Summary. Authors conducted retrospective comparison of different types of the special medical treatment of breast cancer patients with the T2N1M0 stage in age more than 70 years. 293 patients were parted on 4 groups. In the first group after surgical medical treatment hormonotherapy was conducted only, in the second group after operative treatment, hormonotherapy and chemotherapy, in a postoperative period were conducted, in the third group after the operation applied only radiotherapy and hormonotherapy, and in a fourth group medical treatment included all four methods of therapy. On results the comparison of five-years survival of breast cancer patients in age more than 70 years exposed a tendency to its increase at the patients of fourth group, that testifies the necessity of conducting of complex medical treatment.
Key words: breast cancer, metastases in regional lymphatic nodes, BC patients in the age more than 70 years, chemotherapy, radiotherapy, concomitant diseases.
А. А. Слоним, А. В. Шницер
Московский городской онкологический диспансер
Рак молочной железы (РМЖ) занимает одно из первых мест в заболеваемости населения злокачественными опухолями. Пик этой патологии приходится на 50 -60 лет, но 30 - 45% пациенток, заболевших этой формой а, находятся в возрасте 60 лет и старше. При определении тактики лечения заболевания приходится ориентироваться не только на достижение наилучших результатов выживания, но и на оценку риска применения того или иного метода лечения.
В зависимости от степени распространенности РМЖ проводят хирургическое, лучевое или химиотерапевтическое лечение, а также комбинации этих методов. В последнее время все больший удельный вес приобретает химиотерапия в качестве метода общего воздействия на организм. Рекомендации по лечению а молочной железы у пожилых противоречивы - от максимально радикального подхода до сугубо сдержанного.
Статистические данные, приводимые многими авторами, свидетельствуют о том, что при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы отдаленные результаты лечения не зависят от объема оперативного вмешательства. Анализ 5-летней выживаемости пожилых больных в зависимости от объема оперативного вмешательства показал, что после радикальных операций 5 лет жили 56%, после мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией - 46%, простой мастэктомии - 60%, а среди неоперированных больных данный показатель составил 45%.
Статистической разницы между этими показателями нет. При наличии метастазов (Т1 - 3 N1 М0) выживаемость после радикальной мастэктомии (по Patey или Halsted) составляет 56%, а среди неоперированных больных - 45%.
Все это заставляет врачей очень строго относиться к определению тактики лечения, в первую очередь хирургического.
На выбор предстоящего лечения влияет и отношение к нему больной. Пожилые пациентки, как правило, настороженно воспринимают возможность радикального хирургического вмешательства и часто от него воздерживаются, отдавая предпочтение органосохраняющим операциям в комбинации с лучевым и химиогормональным методами.
Задачей врача-онколога на догоспитальном этапе является возможно более раннее выявление опухолевой патологии с использованием доступных методов обследования - пальпаторного осмотра, маммографии, ультразвукового исследования. Правильно ориентировать больного в плане предстоящего лечения, рассказать о возможных осложнениях - это задача онкологов специализированных учреждений. Рекомендации должны быть основаны на объективной оценке риска операции и знании этих осложнений с учетом функциональных особенностей организма пациента.
В доступной нам литературе мы не нашли сообщений, касающихся хирургических осложнений у больных РМЖ пожилого возраста.
Нами было прослежено течение послеоперационного периода у 206 женщин, страдавших РМЖ, у 112 из которых была выполнена радикальная мастэктомия по Patey, а у 94 - по Halsted. Среди указанных больных 64 имели возраст старше 60 лет (табл. 1).
| Вид операции | Возраст, лет | |||||
| до 60 | 60-65 | 66-70 | 71-75 | Старше 75 | Всего старше 60 | |
| Patey | 71 | 21 | 6 | 9 | 5 | 41 |
| Halsted | 71 | 10 | 10 | 3 | - | 23 |
| ИТОГО | 142 (67%) | 31 | 16 | 12 | 5 | 64 (31%) |
Как видно из табл. 1, на долю пожилых больных пришелся 31% от общего числа пациентов. Практически все они имели сопутствующую патологию, выраженность которой, однако, была не настолько велика, чтобы отказаться от операции. Среди сопутствующих заболеваний чаще всего отмечались: ИБС, хронические воспалительные процессы в легких и бронхах.
Послеоперационный период считался осложненным, если наблюдались обильная лимфорея, некрозы кожи, нагноения раны, осложнения со стороны терапевтического статуса, потребовавшие лечения (табл. 2).
У больных старше 60 лет среднее значение послеоперационных койко-дней составило 21 день. Средние показатели лимфореи: незначительная -28%, умеренная - 26%, обильная - 45%. Некроз кожи у всей группы больных встретился в 24% наблюдений.
| Возраст,лет | Лимфорея | Некроз кожи | Нагноение раны | ||||||
| Незна- читель- ная |
Умере- нная |
Обиль- ная |
Незна- читель- ный |
Умере- нный |
Обиль- ный |
Незнач- итель- ное |
Умере- нное |
Обиль- ное |
|
| 60-65 | 32 | 25,8 | 41,9 | 9,7 | 6,5 | ||||
| 66-70 | 18,7 | 18.7 | 62 | 37,5 | 6,3 | ||||
| 71-75 | 33,3 | 41,6 | 25 | 25 | |||||
| Старше 75* | 1 | 1 | 3 | 2 | |||||
| * В связи с небольшим количеством пациентов старше 75 лет (5 человек) в графе указано число наблюдений. | |||||||||
Оценивая изложенные результаты, следует отметить тенденцию к увеличению лимфореи с возрастом. Если у больных 60-65 лет обильная лимфорея отмечена в 42% случаев, то у больных 66-70 лет - в 62%. У больных в возрасте 71-75 лет обильная лимфорея встретилась в 25% наблюдений, но частота умеренной лимфореи возросла до 42% (для сравнения: частота умеренной лимфореи в возрасте 60-65 лет составила 25%, в возрасте 66-70 лет - 18%). Некоторое снижение частоты появления обильной лимфореи в возрасте 71 - 75 лет можно объяснить тем фактом, что практически всем этим больным выполняли операцию по Patey, а не по Halsted. Из пяти больных старше 75 лет у троих наблюдалась обильная лимфорея.
Частота некрозов кожи также увеличивалась с возрастом: 9% у пациентов 60 - 65 лет, 37% в 66 - 70 лет и 25% в 71 - 75 лет. У двоих из больных старше 75 лет были некрозы кожи. В появлении этих осложнений, безусловно, большую роль играет степень поражения сосудов атеросклеротическим процессом и ,
связанная с сахарным ом. Квалификация хирурга, выполняющего операцию, также немаловажна. Для сравнения в табл. 3 приведены данные по таким же осложнениям у больных моложе 60 лет.Среднее значение послеоперационных койко-дней у больных моложе 60 лет составило 15 дней.
Сравнивая данные, приведенные в табл. 2 и 3, можно отметить следующее: пациенты старше 60 лет находились в стационаре после операции примерно на 6 дней больше, чем больные моложе 60 лет, что связано с более выраженной лимфореей. Некроз кожи также чаще встречался у больных старше 60 лет, по сравнению с более молодыми пациентами (24% и 5% соответственно). Частота возникновения инфекционных осложнений существенно не различалась, так как это осложнение скорее связано с соблюдением асептики и антисептики при выполнении операции и послеоперационных хирургических процедур. Это можно объяснить и частым назначением антибактериальных препаратов, препятствующих развитию нагноений. Отметим, что 17% пожилых пациентов страдали м, а 7,8% сахарным ом. Практически у всех больных с данной патологией мы отмечали обильную лимфорею, некроз кожи, в отдаленном периоде - выраженный отек руки.
Учитывая большую частоту послеоперационных осложнений у больных старше 60 лет, требуется более дифференцированно подходить к отбору больных на операцию - с точки зрения не только хирурга, но и анестезиолога-реаниматолога. Все больные данной группы должны осматриваться анестезиологом на догоспитальном этапе, в поликлинике диспансера. При этом нужно оценивать функциональные возможности организма, назначать дополнительные консультации специалистов (эндокринолога, терапевта, невропатолога).
Мы считаем, что таким больным необходимо проводить более поверхностное обезболивание (отказаться от опиатов, снизить дозы нейролептиков). Учитывая возрастную чувствительность к наркотическим веществам и снижение обменных процессов в послеоперационном периоде, мы применяем с целью обезболивания ненаркотические анальгетики (трамал). Для профилактики ов и пневмоний большое внимание уделяем ранней активизации больных (на фоне адекватной инфузионной терапии, включающей переливание свежезамороженной плазмы, альбумина, протеина). При травматичных операциях,
сопровождающихся кровопотерей более 400 мл, проводим переливание эритроцитарной массы. Учитывая большую частоту возникновения кожных некрозов, используем в инфузионной терапии препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал).Из 64 наблюдавшихся больных старше 60 лет в послеоперационном периоде только у 2 пациенток имели место нарушения сердечного ритма, потребовавшие медикаментозного лечения, а у 1 больной возникла тяжелая субэндокардиальная ишемия миокарда. Послеоперационных пневмоний, тромбоэмболий не отмечено. Таким образом, частота терапевтических осложнений составила 4,7%.
Проведенные нами исследования позволили сделать следующие выводы:
- пациенты старше 60 лет достоверно хуже переносят радикальные вмешательства на молочной железе по сравнению с больными в более молодом возрасте. Это выражается в большей частоте осложнений (обильной длительной лимфорее, некрозах кожных лоскутов) и как следствие этого - в более длительном пребывании больного в стационаре;
- дифференцированный отбор больных, учет особенностей проведения общего обезболивания и инфузионной терапии позволяют выполнить обе модификации радикальных мастэктомий без тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов. Такие операции показаны либо при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы, либо, если они имеются, при возможности проведения дополнительных методов лечения.
Литература
1. Противоопухолевая химиотерапия под редакцией проф. Н. И. Переводчиковой.
- М.: Медицина, 1986. 58 с.
2. Hery M. Лечение больных ом молочной железы пожилого возраста // Gyn. Obst.,
1996. №354. 15, 17 - 18 p.
3. Robinson G. O. Treatment of breast cancer through the ages // Amer. G. Surg.,
1986. №3, pp. 317 - 333.
4. Urban G. A. Surgical managment of palpable breast cancer // Cancer, 1980, v.
46, pp. 983 - 987.
5. Спирина Т. П. и др. Особенности а молочной железы у пожилых // Сборник
научных работ юбилейной онкологической конференции. М., 1996. C. 170-173.
6. Ghislery D., Terracoli C. Рак молочной железы у больных старше 70 лет: наш
опыт лечения. //Acta. Chir. Ital., 1995, 51, №4 pp. 338 - 346.
7. Sandison A. P. et al. Breast conservation or mastectomy: treatment choise of
women aged 70 years and older // Br.G.Surg., 1986, 83, pp. 994 - 996.
У моей бабушки 78 лет обнаружили рак груди 35 мм в одной и узелок в другой. Диагноз вялотекущая онкология-что это? Назначили пить тамоксифен и сказали что если он будет помогать то с ним она проживет 5-7 лет! Через три месяца будут смотреть результат и если не поможет будут делать операцию. Мой вопрос - почему нельзя сразу операцию сделать, у бабушки проблемы со зрением- катаракта вроде бы, а тамоксифен влияет на глаза. Из других заболеваний у нее только гипертония. Бабушка живет в маленьком городе на среднем урале. Очень хочу ей помочь прожить подольше.
ОТВЕТИЛ: 06.03.2016
Юлия здравствуйте, есть какая ли бы документация? Справка от онколога, гистологическое заключение после биопсии? Гормональный статус опухоли?
Уточняющий вопросОТВЕТИЛ: 06.03.2016
Юлия, приглашаю Вас встретиться онлайн перед экраном компьютера. Я отвечу на все ваши вопросы.
Уточняющий вопросОТВЕТИЛ: 06.03.2016
Наличие проблем сосудистого характера может стать противопоказанием к операции, к тому же весьма почтенный возраст. При подтверждении диагноза и отсутствии противопоказаний, оперативное лечение не откладывают
Уточняющий вопросПохожие вопросы:
| Дата | Вопрос | Статус |
|---|---|---|
| 04.04.2015 |
Здраствуйте, у меня возникла такая проблема (впервые): Встречаюсь с девушкой 6 месяц и такое впечатление что она не возбуждается. Занимались оральным сексом и обычным много раз. Но со временем начал замечать, что она не такая как все. При прикосновениях к груди или половым органам девушка не закатывает глаза, не охает да вообще ничего. Когда я массировал ей клитор и занимался оральным сексом, она смотрела телевизор с пофигистическим лицом, будто ей ничего во все не делают. Было приличное количес... |
|
| 14.02.2016 |
Доброго времени суток всем! Подскажите, пожалуйста, что делать в следующей ситуации: Моей маме 72 года. Диагноз был папиллярный рак щитовидной железы 2-й стадии. Проведена полная тиреоидэктомия. 11. 2015. Направлена на гамма –терапию. Прошла 10 процедур из назначенных 20 процедур. Развился сильный ожег задней стенки гортани и воспаление бронхов. Тяжело и сдавленно дышит. При этом она на учете у пульмонолога и ревматолога. Присутствует также местный кожный ожег в месте облучения 1-й степени и... |
|
| 11.07.2017 |
Здравствуйте! Я переживаю очень за свою маму, никогда не было проблем у нее с сердцем, наоборот год назад при обследовании был поставлен диагноз - гипертрофия левого желудочка и все, как объяснили, что это связанно с гипертонией, ну то есть ничего особо страшного, то есть возрастное. Буквально пару недель назад увезли на скорой с нестабильной стенокардией, сделали операцию - поставили стент, я очень переживаю теперь. Врачи сказали, что вроде успели вовремя, насколько я понимаю, теперь угроза поз... |
|
| 29.08.2015 |
5 лет назад был рак яичников. Операция все удалили. 6курсов химии. Через 2 года начались проблемы с щитовидкой. Сдала анализ ттг 22, назначили эльтероксин100. Недавно сделала узи диагноз =хаит гипотериоз гипоплазия щитовидной железы. Вчера сдала ттг 0.172. Скажите пожалуйста что это. Я так поняла ттг сильно понижен? У меня слабость. Гемоглабин 94, аппатия |
|
| 08.04.2015 |
Уважаемые специалисты помогите! Мне 55 лет, начала беспокоить грудь, сделала маммографию на цифровом аппарате, снимки на диске. Нашли образование в молочной железе, похожее на рак. Потом делали УЗИ и сказали, что на рак не похоже. Хотелось бы показать снимки специалисту по маммографии, так как от описания много зависит, и специалист специалисту рознь! Ведь хороший аппарат это еще на самое главное, главное чтобы бы специалист хороший, и глаз как говориться наметанный? Подскажите, кому послать сни... |
