Химические ожоги пищевода детская хирургия. Ожоги и сужения пищевода у детей. У взрослых пациентов ожоги пищевода случаются

Ожоги пищевода у детей возникают после случайного проглатывания растворов кислот или щелочей.
Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые по недосмотру взрослых всё новое часто пробуют на вкус. В отличие от взрослых, дети редко проглатывают большое количество прижигающего вещества, поэтому отравления возникают не очень часто, главной проблемой бывают не столько отравления и ожоги, сколько их последствия — рубцовые сужения пищевода. Проявления, диагностика и лечение ожогов пищевода у детей имеют прямую связь с патоморфологическими изменениями, происходящими при поражении пищевода, их глубиной и протяжённостью. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов пищевода, вызванных щелочью, а так же серной, азотной или концентрированной соляной кислотами, когда даже при правильно проводимом лечении не удаётся избежать рубцового стеноза пищевода.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают три степени ожога пищевода.
. Лёгкая (I) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отёком и гиперемией с повреждением поверхностных слоёв эпителия. Отёк спадает на 3-4-е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7-8 дней после травмы.
. Средняя (II) степень характеризуется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом её эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений. Как правило, заживление происходит в течение 1,5-3 нед путём полной эпителизации или образования нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода.
. Тяжёлая (III) степень проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и больше) фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3-4-й неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Сразу после ожога клиническая картина обусловлена болью и острым воспалительным процессом. У ребенка получившего ожог пищевода повышается температура тела, возникают беспокойство и сильное слюнотечение. В конце первой недели даже у детей с тяжёлыми ожогами пищевода обычно состояние улучшается: симптомы уходят, становится возможным полноценное питание через рот.
При ожогах I-II степени улучшение сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах III степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия). С 4-6-й недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приёме сначала твёрдой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случаях ребёнок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение.В редких случаях при тяжёлых ожогах периода мнимого благополучия не бывает, что связано с глубоким повреждением пищевода, резким отёком, воспалительным процессом вокруг очага и медиастинитом. У этих детей длительно сохраняются высокая лихорадка и дисфагия.Наиболее достоверную информацию о характере поражения пищевода и желудка может дать только диагностическая гастроскопия. Только на основании клинических симптомов нельзя предположить или исключить ожог пищевода. Никогда нельзя утверждать, проглотил или нет ребёнок прижигающее вещество. При изолированных ожогах полости рта или пищевода возникают одни и те же клинические симптомы, а при отсутствии ожога полости рта не исключён ожог пищевода.Диагностическую гастроскопию следует обязательно выполнить всем пациентам с подозрением на ожог пищевода. Сроки её проведения зависят от выраженности клинических проявлений. При отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую гастроскопию можно выполнить в первые сутки после травмы, часто даже амбулаторно. Это исследование позволяет исключить те случаи, когда ожога пищевода и желудка нет или произошёл ожог I степени, не требующий специального лечения. Таким образом может быть установлен правильный диагноз в ранние сроки у 70% больных с подозрением на ожог пищевода и желудка.При клинических признаках ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приёма прижигающего вещества. Она позволяет дифференцировать ожоги I степени, характеризующиеся гиперемией и отёком слизистой оболочки, от ожогов II-III степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. При ожогах II степени наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III степени в этот период при гастроскопии можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых фибринозных налётов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие поражения при отсутствии профилактического бужирования приводят к формированию стеноза пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ

В качестве первой помощи ребёнку дают выпить большое количество воды и вызывают рвоту (наилучший вариант — промывание желудка через зонд). Врач скорой помощи должен промыть желудок через зонд большим количеством воды. Чем раньше и квалифицированнее выполнено промывание желудка, тем меньше опасность развития отравления или тяжёлого ожога желудка. В первые часы после происшествия ребёнку назначают наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При развитии признаков отравления проводят инфузионную терапию. В первые 5-6 дней после приёма ожога пищевода у ребенка при выраженном нарушении глотания проводят парентеральное питание или ребёнок получает только жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, альмагель. На 5-8-й день нарушения глотания обычно уменьшается, и ребёнка переводят на нормальную, соответствующую возрасту диету.

БУЖИРОВАНИЕ

До настоящего времени не разработаны лекарственные средства или другие методы, способные эффективно воздействовать непосредственно на ожоговый процесс в пищеводе и предотвращать формирование рубцового сужения, кроме профилактического бужирования. При правильно проведённом бужировании рубцовые сужения у детей формируются в исключительных случаях.Подбирают буж, по диаметру равный возрастному размеру пищевода. Бужирование бужами меньшего размера нецелесообразно, оно не предотвращает развития сужения пищевода. Бужирование проводят в стационаре 1 - 3 раза в неделю. Количество сеансов бужирования определяют после повторной гастроскопии. Если при этом происходит полная эпителизация (ожог II степени), бужирование прекращают, больного выписывают под диспансерное наблюдение с последующим эндоскопическим контролем через 2-3 мес.При глубоком ожоге (III степени) бужирование продолжают 3 раза в неделю ещё в течение 3 нед. Затем выполняют контрольную гастроскопию и выписывают ребёнка на амбулаторное бужирование с частотой 1 раз в нед в течение 2-3 мес, затем 2 раза в месяц в течение 2-3 мес и 1 раз в месяц в течение полугода, контролируя течение ожогового процесса в пищеводе с помощью ФЭГДС каждые 3 мес.Проведение профилактического бужирования опасно лишь в редких случаях, например на фоне признаков чрезвычайно тяжёлого поражения (быстро развивающийся стеноз и ригидность пищевода, не позволяющие провести эндоскоп в желудок при гастроскопии, особенно в сочетании с признаками параэзофагита, выраженной дисфагией и лихорадкой). Не следует также начинать прямое бужирование больным, поступающим через 3-4 нед после ожога с первыми клиническими признаками формирующегося стеноза пищевода. В таких случаях вместо прямого бужирования следует применить бужирование по струне-проводнику или бужирование за нить.

– повреждение тканей пищевода, возникшее в результате непосредственного воздействия на них агрессивных химических, термических или лучевых агентов. Первыми признаками ожога являются сильная жгущая боль во рту, за грудиной, в эпигастрии; гиперсаливация, рвота, отек губ. В дальнейшем преобладает клиника интоксикации, шока, непроходимости пищевода. В диагностике ведущее значение имеет анамнез заболевания; после выхода из острой фазы проводят эзофагогастроскопию, рентгенографию пищевода. Неотложная терапия заключается в нейтрализации химического агента, обезболивании, противошоковых и дезинтоксикационных мероприятиях. В стадии рубцевания проводят оперативное лечение.

Общие сведения

Ожог пищевода – тяжелое повреждение стенок пищевода, чаще связанное со случайным или специальным проглатыванием агрессивных жидкостей. Примерно 70% пациентов с ожоговыми повреждениями пищевода – дети. Прием едких щелочей и кислот детьми происходит преимущественно непреднамеренно – из-за привычки все пробовать, по ошибке, при неправильном хранении агрессивных химических растворов (в емкостях из-под напитков и пищевых продуктов). У взрослых людей ожоги пищевода в 55% случаев происходят при случайном приеме кислот и щелочей вместо напитков либо лекарства (бытовая травма) и в 45% - с целью суицида. Подавляющее большинство ожогов пищевода обусловлены химическими веществами, радиационные и термические повреждения встречаются крайне редко. В прежние годы наиболее весомой причиной химического ожога был прием растворов каустической соды или марганцовки. На сегодняшний день 70% ожоговых повреждений пищевода вызываются уксусной эссенцией.

Причины ожога пищевода

Наиболее частая разновидность повреждений пищевода - химические ожоги. Ожог пищевода может вызываться концентрированной кислотой (уксусная, соляная, серная), щелочью (каустическая сода, едкий натр, гидроокись натрия), другими веществами (этил, фенол, йод, нашатырь, лизол, клей силикатный, ацетон, марганцовка , растворы электролитов, перекись водорода и др.). Причины приема агрессивных химических веществ могут быть самые разнообразные.

Подавляющее большинство пациентов с ожогами пищевода составляют дети от года до десяти лет. Повышенный травматизм детей этого возрастного диапазона объясняется их природной любознательностью и рассеянностью. Большое значение имеет и бытовая невнимательность родителей, когда едкие вещества хранятся в немаркированной таре или емкостях из-под напитков. Среди взрослых химическое повреждение пищевода примерно в половине случаев может быть обусловлено случайностью (прием суррогатов алкоголя , едких веществ в состоянии алкогольного опьянения или по невнимательности), остальные случаи обычно связаны с попыткой суицида . Прием агрессивных растворов с суицидальной целью более характерен для женщин. Термические и лучевые ожоги пищевода встречаются крайне редко.

Едкие вещества при попадании на слизистую оболочку ротовой полости, глотки, пищевода и желудка вызывают повреждение эпителия, а при прогрессировании процесса – более глубоких тканей. Обычно кислоты вызывают более выраженный ожог пищевода, а щелочи – желудка. Связано это с устойчивостью слизистой оболочки желудка к кислой среде. Для ожогов пищевода щелочами характерно более тяжелое течение и глубокие повреждения, такие ожоги часто сопровождаются разрывом пищевода , медиастинитом , гнойными осложнениями, желудочным кровотечением .

По глубине распространения патологического процесса выделяют ожог пищевода первой степени (затрагивает только эпителий), второй степени (поражает мышечный слой включительно) и третьей степени (патологические изменения охватывают окружающую пищевод клетчатку и соседние органы). Чем глубже распространяется ожог пищевода, тем больше токсических продуктов распада тканей попадает в кровь. Выраженная интоксикация может приводить к повреждению сердца, головного мозга, почек и печени. Сочетание болевого шока, интоксикации и полиорганной недостаточности при глубоких ожогах пищевода ведет к летальному исходу в первые двое-трое суток.

Симптомы ожога пищевода

При ожоге пищевода беспокоят как местные, так и общие симптомы. Агрессивный раствор, попадая на эпителий пищевода, вызывает значительное повреждение тканей и нервных окончаний, которых в пищеводе огромное количество. Из-за этого возникает сильная боль по ходу распространения ожога: в ротовой полости, горле, за грудиной и в эпигастрии (повреждающий агент попадает из пищевода в желудок, вызывая химический гастрит). Тяжелое повреждение тканей (коррозионный эзофагит) приводит к их отеку: сначала начинают отекать губы и язык, затем процесс распространяется на глотку и пищевод. Из-за отека гортани появляется одышка, а повреждение голосовых связок приводит к осиплости голоса. В пищеводе наибольшие патологические изменения формируются в местах физиологических сужений. Сначала это приводит к дисфагии (нарушению глотания), в последующем развивается рвота . В рвотных массах можно заметить сгустки крови и фрагменты слизистой оболочки пищеварительной трубки. Ожог пищевода 3-й степени может привести к тяжелым нарушениям дыхания, профузному кровотечению, формированию пищеводно-бронхиальных свищей .

Общие признаки ожога пищевода обусловлены всасыванием токсичных продуктов распада тканей, болевым синдромом. Глубокие ожоги сопровождаются массивным некрозом тканей и выраженной интоксикацией, болевым шоком. Продукты распада повреждают клетки сердца, мозга, почек и печени. Полиорганная недостаточность и интоксикация проявляются сильной слабостью, тошнотой, лихорадкой, нарушениями сознания и сердечной деятельности. Тяжесть общих проявлений зависит от того, какое именно химическое вещество было выпито, от его объема и концентрации.

Если состояние пациента стабилизируется, то через несколько дней после получения ожога пищевода отек уменьшается, начинается заживление тканей путем грануляции и рубцевания. В начале заболевания (острый период) из-за боли и отека пациенты отказываются от пищи и воды. Вместе с появлением грануляций начинается подострый период, в котором наступает так называемая «ложная ремиссия» - страх приема пищи постепенно уходит, глотать становится легче. Однако явления дисфагии снова возвращаются в связи с появлением рубцовых стриктур в хроническом периоде ожога пищевода. Согласно клиническим исследованиям в области гастроэнтерологии , рубцовые стриктуры той или иной степени формируются у всех пациентов с ожогом пищевода в течение двух месяцев от начала заболевания. Этот процесс сопровождается прогрессирующей дисфагией, гиперсаливацией, рвотой, алиментарной дистрофией . Если коррекция ожоговых рубцов не проведена в срок и должным образом, стойкие рубцы со стенозом или непроходимостью пищевода развиваются у 70% пациентов.

Диагностика ожога пищевода

Диагноз ожога пищевода обычно устанавливается еще до проведения дополнительных исследований, на основании анамнеза заболевания. Консультация гастроэнтеролога и хирурга нужны для выяснения механизма получения ожога; типа (кислота или щелочь), количества и концентрации химического агента. Учитывая тяжесть повреждения пищевода при ожоге, опасность перфорации его стенки, инвазивные методики диагностики в первые трое суток после получения травмы не применяются.

После стабилизации общего состояния возможно проведение рентгенографии пищевода . В острой фазе ожога на рентгенограмме отмечается утолщение складок слизистой оболочки, данные за гиперкинезию пищевода. Консультация врача-эндоскописта в остром периоде более информативна: во время эзофагогастроскопии визуализируется гиперемия и отек эпителия, изъязвления и эрозии пищевода , налеты. В подострой фазе рентгенография пищевода выявляет стриктуры, расширение пищевода над стенозированным участком, умеренный эзофагит. Эндоскопическое исследование в подостром периоде позволяет обнаружить некротический струп, определить границы поражения, визуализировать грануляции и формирующиеся рубцы. В хронической стадии процесса можно выявить разнообразные виды рубцовых изменений: клапанные, в виде колец, трубчатые и др. Изредка рубцы пищевода могут малигнизироваться.

Лечение ожога пищевода

Первая помощь при ожоге пищевода может оказываться на догоспитальном этапе либо в отделениях хирургии и реанимации. Сразу после получения ожога пищевода следует промыть полость рта большим количеством чистой воды комнатной температуры, выпить два стакана молока. Вызывать рвоту для удаления химического агента из желудка не рекомендуется, так как это может привести к разрыву пищевода.

После поступления в стационар производится постановка желудочного зонда, обильно орошенного маслом. Перед постановкой зонда осуществляется местная анестезия слизистой рта и глотки. Через зонд удаляется содержимое желудка и производится инактивация повреждающего вещества. При ожоге щелочью производят промывание желудка неконцентрированным раствором уксусной кислоты или маслом; кислоту нейтрализуют содовым раствором. Если точно неизвестно, чем вызван ожог, рекомендуется промыть желудок большим количеством воды, либо ввести через зонд молоко. Промывать желудок следует только в первые шесть часов после получения ожога, в дальнейшем эта процедура нецелесообразна.

Сразу после инактивации повреждающего агента вводится антибиотик для профилактики гнойных осложнений, осуществляется обезболивание и седация пациента, начинается дезинтоксикационная и противошоковая терапия. При ожоге пищевода первой степени кормить больного можно начинать уже на вторые-третьи сутки пребывания в стационаре. При ожоге второй степени кормление не начинают раньше седьмых-восьмых суток. В случае ожогов третьей степени вопрос энтерального питания решается в индивидуальном порядке.

На седьмые-десятые сутки от получения ожога начинают проводить бужирование пищевода. Процедура заключается в ежедневном введении в просвет пищевода бужей возрастающего диаметра, что способствует расширению просвета и уменьшению рубцевания. Если в остром периоде ожога терапевтические мероприятия были проведены в полном объеме, а в подострой фазе – правильно произведено бужирование пищевода, то удовлетворительные результаты восстановления проходимости пищевода достигаются в 90% случаев.

Если же в отдаленном периоде развиваются грубые рубцовые стриктуры, значительный стеноз пищевода , либо его полная непроходимость – проводится оперативное лечение (стентирование пищевода, эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры пищевода, эндоскопическое расширение стеноза пищевода, пластика пищевода).

Прогноз и профилактика ожога пищевода

Прогноз при ожоге пищевода обусловлен видом, количеством и концентрацией химического раствора; степенью тяжести ожога; уровнем рН жидкости (наиболее тяжелые повреждения развиваются при рН ниже 2 и выше 12); правильностью оказания первой и дальнейшей медицинской помощи; наличием и тяжестью осложнений. Наиболее неблагоприятный прогноз при ожогах пищевода третьей степени – смертность в этой группе достигает 60%. У остальных пациентов прогноз более благоприятен, при правильном оказании помощи нормальное функционирование пищевода сохраняется у 90% больных. Профилактика ожогов пищевода - это соблюдение правил хранения опасных и едких веществ: отдельно от напитков и пищи, в недоступном для детей месте, в специально промаркированной таре.

Ожог пищевода химический. Химические вещества, которые дети иногда проглатывают, принимая их за пищевые продукты (чаще всего растворы кислот и щелочей, в частности уксусная кислота и каусти­ческая сода), вызывают ожог пищевода. Тяжесть местных поражений зависит от химической природы и концентрации выпитой жидкости.

Кислоты дают меньшие по глубине поражения, щелочи - более грубые. Наблюдаются различные степени ожога: легкая, средняя и тяжелая. Легкая степень характеризуется ограниченным ожогом слизистой обо­лочки без повреждения мышечных слоев. После заживления (7-10 дней) остаются тонкие и эластичные рубцы, не влияющие на функцию пищевода. Средняя степень возникает в результате более глубокого проникновения химического вещества в стенку пищевода. Заживление при этом проходит три стадии: некротическую (первые 3 недели с момента травмы), грануля­ционную (3-6-я неделя) и рубцовую. В стадии рубцевания наступает медленное сужение просвета пищевода, развивается его непроходимость. При тяжелой степени некрозы стенки пищевода еще более глубокие и обширные, что иногда приводит к самопроизвольной перфорации и кро­вотечению. Рубцы грубые, напоминают хрящ, часто обусловливают пол­ную облитерацию просвета пищевода.

Симптоматология и клиника химического ожога пищевода. Непосредственно после проглатывания едкой жидкости у ребенка возникают боль во рту и за грудиной, дисфагия, повторяющаяся рвота. Развиваются отек и гипере­мия слизистой оболочки рта и губ, слюнотечение. Через несколько часов ребенок отказывается от еды, беспокоен. Отек входа в гортань иногда доходит до степени стеноза, вследствие чего развивается резкая одышка. Поток болевых импульсов с поврежденной поверхности и токсикоз от всасывания продуктов белкового распада часто служат причиной раз­вития шока. К концу 2-х суток на слизистой оболочке рта и губ обнаружи­вают участки некроза в местах соприкосновения яда с тканями. Начи­нается отторжение слизистой оболочки. Происходят изменения в крови (лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, анемия) и моче (наличие крови и белка). Постепенно к 5-8-му дню с момента травмы острые явления стихают. Больной начинает глотать без болевых ощущений. Некротизированные участки эпителизируются. К концу 2-й недели наступает период мнимого благополучия: ребенок чувствует себя вполне здоровым. Однако в конце 3-й - начале 4-й недели наступает самый тяжелый период болезни - период осложнений (прогрессирующего рубцевания пищевода). Больной начинает испытывать затруднение сначала при глотании твердой, а затем и жидкой пищи. Нередко возникает острая непроходимость пищевода в результате застревания в суженном месте инородного тела, каковым могут оказаться косточки фруктов, корки хлеба и т. п. Хроническое голо­дание приводит к постепенному обезвоживанию и истощению организма вплоть до кахексии.

Диагностика химического ожога пищевода . Известные трудности в диагностике могут воз­никнуть у маленьких детей, от которых не всегда можно получить све­дения о характере выпитой жидкости. В остром периоде диагноз основы­вается на клинических симптомах. Всегда надо иметь в виду возможность попадания значительного количества едкого вещества в желудок, что приводит к его перфорации.

Диагноз рубцового сужения пищевода основывается на данных анам­неза, рентгенологического исследования и эзофагоскопии. При подозре­нии на инородное тело в качестве контрастного вещества дают йодолипол. Эзофагоскопию производят с большой осторожностью ввиду опасности повреждения стенки пищевода.

Лечение химического ожога пищевода . В первые часы после травмы пытаются нейтрализовать действие яда путем обильного промывания полости рта, пищевода и же­лудка антидотом. Нашатырный спирт и каустическую соду нейтрализуют 0,5-1% раствором соляной, лимонной или уксусной кислоты. При ожоге уксусной эссенцией промывание производят чистой водой. Серную и со­ляную кислоты нейтрализуют 2-3% раствором двууглекислой соды. Про­мывание надо делать первые 6 часов, в дальнейшем оно нецелесообразно.

Параллельно проводят энергичную борьбу с шоком: назначают седативные и болеутоляющие средства, внутривенно капельно и струйно переливают кровь, глюкозу, физиологический раствор поваренной соли, стимулируют сердечно-сосудистую деятельность. Хороший эффект ока­зывает шейная ваго-симпатическая блокада.

При отеке гортани назначают отвлекающие средства, внутривенно вводят гипертонические растворы глюкозы, поваренной соли и хлористого кальция. Хороший терапевтический эффект оказывают антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин), новокаиновая блокада нижней носо­вой раковины. Нарастающий стеноз голосовой щели может потребовать срочной трахеостомии.

В целях предупреждения развития вторичной инфекции в параэзофагеальной клетчатке, пневмонии и других осложнений обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия.

Важное значение имеет рациональное питание, богатое витаминами. В первые 3-4 дня осуществляют парентеральное питание, затем назна­чают высококалорийную жидкую пищу: бульон, сырое яйцо, молоко, масло, кисель. Позже, когда уменьшаются болевые ощущения, ребенку дают протертый суп, пюре, манную кашу. Как только болевые ощущения проходят, назначают общий стол по возрасту.

Для предупреждения Рубцовых сужений пищевода применяют метод раннего бужирования, который дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Бужнрование начинают на 3-8-й день болезни (не позднее 15-го дня), вначале в течение \1/2 месяцев трижды в неделю, затем в течение 2-3 месяцев один раз в неделю, а потом в течение 6 меся­цев 2 раза в месяц. В общей сложности больного бужируют 8-10 месяцев, из них 6-8 месяцев амбулаторно.

Если раннее бужирование не применяется, у 75-90% больных раз­вивается рубцовое сужение. Имеются указания на хороший эффект гор­мональной терапии (кортизон), предупреждающий рецидивы рубцового сужения.

Лечение развившегося рубцового сужения может быть консервативным и оперативным. Если раннее бужирование не проводилось, то до 7-й не­дели с момента травмы бужирование начинать нельзя, так как рубцовая ткань может быть легко перфорирована. После 7-й недели проводят бу­жирование. При умеренной степени стеноза больного бужируют через рот. Если при этом отверстие расположено эксцентрично и имеется опас­ность перфорации пищевода при проведении бужа вслепую, целесообраз­но проводить буж под контролем эзофагоскопа. При резких степенях су­жения применяют метод так называемого бужирования без конца при помощи нитки, проведенной через пищевод и предварительно наложенную гастростому. Гастростомия показана при истощении и непрохождении твердой пищи. Консервативное лечение проводят длительно, не менее 1 года. В большинстве случаев оно бывает успешным. Полная анатоми­ческая непроходимость пищевода, не поддающаяся консервативному лече­нию, является показанием к оперативному вмешательству. В последние годы с успехом выполняют у детей внутригрудную пластику пищевода из толстой кишки.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова

Ожоги от воздействия едких химических веществ наблюдаются у детей значительно реже термических. Различают 3 степени химических ожогов : III - образованием пузырей и III - некрозом тканей. степень характеризуется наличием эритемы,

Кислоты оказывают сравнительно поверхностное действие. Соединяясь с белками тканей, кислоты образуют плотный струп, препятствующий глу­бокому проникновению вредного агента. По цвету струпа иногда можно определить, какой кислотой получен ожог. Так, при поражении азотной кислотой струп бывает желтого цвета, серной - черного, а уксусной - бе­лого.

Щелочи вызывают более глубокие повреждения, так как они не сверты­вают белков, а растворяют жиры и проникают вглубь.

Первая помощь и лечение при химических ожогах

В качестве первой помощи длительно промывают водой обо­жженный участок и по возможности стараются нейтрализовать химическое вещество. При ожоге щелочами применяют 2% раствор уксусной, лимон­ной или соляной кислоты, при ожогах кислотами - 2 % раствор соды в ви­де примочек. В дальнейшем на пораженную поверхность накладывают по­вязку с солкосерилом, бальзамом Шостаковского, маслом шиповника или облепихи и лечат как термический ожог. Струп после ожога кислотой отпа­дает на 9 -11-е сутки, не оставляя грубого рубца. После ожога щелочью заживление происходит в более медленном темпе, образуется гранулирую­щая рана, на месте которой может сформироваться стягивающий рубец. Последнее обстоятельство всегда надо иметь в виду при локализации ожо­га на пальцах и кисти рук. Для предупреждения образования рубцовых кон­трактур до полного заживления применяют фиксирующую гипсовую лонге­ту, а затем назначают физиотерапевтические процедуры (ультразвук с гидрокортизоном, ионофорез с лидазой или ронидазой и др.) и лечебную гимнастику.

Ожоги пищевода у детей

Ожоги пищевода у детей при случайном проглатывании горячей жид­кости, едких химических веществ, в состав которых входит кислота или ще­лочь, составляют особую группу повреждений. Наиболее часто они наблю­даются у детей в возрасте от 2 до 6 лет, что связано с активностью ребенка, небрежностью и недосмотром взрослых. Наиболее частыми трав­мирующими химическими веществами являются серная и соляная кислоты, уксусная эссенция, нашатырный спирт. При проглатывании горячей жидко­сти ожог, как правило, ограничивается слизистой оболочкой полости рта и глотки без поражения пищевода. Поражения слизистой обычно поверхностны и в течение нескольких дней заживают бесследно.

Локализация, протяженность и глубина поражения пищевода при ожо­гах едкими химическими веществами зависят от количества и вида химического препарата, его концентрации, длительности воздействия и возраста ребенка. Дети, как правило, делают только один глоток. Чем меньше воз­раст больного, тем тяжелее протекает клиническая картина. Щелочи глубже проникают в ткани по сравнению с кислотами. В связи с этим ожог пище­вода щелочью вызывает более глубокие поражения, особенно в местах фи­зиологических сужений. Кислоты, обладающие коагуляционным свойством при воздействии на белки тканей, образуют струп, препятствующий до не­которой степени глубокому проникновению их в стенку пищевода. Однако механизм разрушающего действия во многом зависит от концентрации и количества выпитой кислоты, что отражается на глубине изменения в стенке пищевода.

Ожоги стенки желудка , как правило, не бывают глубокими, наблю­даются менее чем у половины больных (46%) и диагностируются в основ­ном при фиброэзофагогастроскопии.

Различают 3 степени ожога пищевода

Легкая (I) степень характери­зуется ожогом слизистой без повреждения мышечного слоя и проявляется отеком и гиперемией с нарушением поверхностных слоев эпителия. После заживления (7 - 10 дней) остаются тонкие и эластичные рубцы, которые не влияют на функцию пищевода.

Средняя (II) степен ь характеризуется более глубоким поражением слизистой оболочки, некрозом ее эпителиальной вы­стилки и образованием фибринозных наложений.. Заживление происходит в течение 2 - 3 нед путем эпителизации или образования нежных рубцов.

Тяжелая (III) степень ожога пищевода проявляется некрозом, который по­ражает подслизистый и мышечный слои с образованием глубоких, долго не отторгающихся (до 2 нед и более) некротических струпьев. По мере их от­деления выявляется грануляционная раневая поверхность (с 3 -4-й недели) с последующим замещением рубцами. При тяжелой степени ожога пищево­да могут наблюдаться самопроизвольная перфорация его и кровотечение; рубцы грубые, часто обусловливают полную непроходимость пищевода.

Клиническая картина ожога пищевода.

Непосредственно после проглатывания едкой жидкости у ребенка возникают боль во рту и за грудиной, дисфагия, по­вторная рвота, саливация. Развиваются отек и гиперемия слизистой обо­лочки рта и губ. Ребенок отказывается от еды, беспокоен. Отек входа в гортань доходит до степени стеноза, вследствие чего развивается резкая одышка. Поток болевых импульсов с поврежденной поверхности и токси­коз от всасывания продуктов белкового распада часто служат причиной развития шока. К концу 2-х суток на слизистой оболочке рта и губ по­являются участки некроза в местах соприкосновения яда с тканями. На­чинается отторжение слизистой оболочки. В этот период отмечаются изме­нения в анализах мочи (наличие крови и белка). Постепенно к 5 - 8-му дню с момента травмы острые явления стихают и ребенок глотает без болевых ощущений. Некротизированные участки эпителизируются.

К концу 2-й недели наступает период мнимого благополучия: ребенок чувствует себя вполне здоровым. Однако в конце 3-й или начале 4-й недели наступает самый тяжелый период болезни - период осложнений. Больной начинает испытывать затруднения сначала при глотании твердой, а затем и жидкой пищи. Иногда возникает острая непроходимость пищевода от за-стревания в суженном участке инородного тела (кусочки фруктов, мяса, корки хлеба и т. п.). Затрудненное прохождение пищи в конце концов ведет к хроническому голоданию. Постепенно развивается обезвоживание и истощение, вплоть до кахексии.

Известные трудности в диагностике могут возникнуть у маленьких де­тей, которые не в состоянии дать сведения о характере выпитой жидкости. Так же в остром периоде на основании только клинических симптомов нельзя предполагать или отрицать наличие ожога пищевода. Неизвестно, проглотил ли ребенок химическое вещество или взял в рот и выплюнул. При изолированном ожоге полости рта и при ожоге пищевода могут быть одни и те же симптомы. Поэтому диагностика ожогов пищевода должна основываться не только на клинических симптомах, но прежде всего на данных объективного исследования - диагностической фиброэзофагога -строскопии, которая производится в условиях стационара.

Ранняя диагностическая фиброэзофагогастроскопия позволяет с досто­верностью подтвердить или исключить ожог пищевода (у 60 % детей после случайного приема химического вещества визуально исключаются деструк­тивные изменения со стороны стенки пищевода).

Лечение ожога пищевода. В амбулаторных условиях проводят неотложные мероприя­тия, после чего ребенка госпитализируют. В качестве первой помощи дают большое количество воды или молока и вызывают рвоту. По возможности промывают желудок через зонд, а также стараются нейтрализовать дей­ствие яда путем промывания полости рта, пищевода и желудка антидотом. Нашатырный спирт нейтрализуют 0,5 - 1% раствором соляной, лимонной или уксусной кислоты. Серную и соляную кислоту нейтрализуют 2 - 3% раствором гидрокарбоната натрия. При ожоге уксусной эссенцией промы­вание производят чистой водой. Указанная мера целесообразна на протя­жении первых 6 ч, а в дальнейшем неэффективна.

В зависимости от тяжести состояния ребенка проводят терапию, вклю­чающую внутривенное введение растворов глюкозы и других жидкостей. Показаны болеутоляющие и седативные средства.

При отеке гортани на почве химического ожога производят внутриносовую новокаиновую блокаду, вводят гидрокортизон, кальция хлорид, ги­пертонический раствор глюкозы, применяют отвлекающие средства (гор­чичники и др.). Основным методом лечения, проводимым в стационаре, является раннее бужирование пищевода, при отсутствии которого у 75 - 90% больных развивается рубцовое сужение.

Бужирование пищевода является чрезвычайно ответственной манипуля­цией, так как при отсутствии навыка не исключена возможность перфора­ции его со всеми вытекающими отсюда последствиями (гнойный медиасти-нит и др.). В связи с этим данная процедура, даже при амбулаторном долечивании, должна выполняться квалифицированными специалистами, лучше - врачами стационаров. Рубцовое сужение, как правило, является следствием нелеченного или неправильно леченного глубокого ожога пище­вода. Основными клиническими симптомами являются признаки нару­шения проходимости пищевода (дисфагия, рвота непереваренной пищей, нарастающее истощение). Диагностическое исследование начинают с рент­генографии пищевода с барием. Это позволяет установить локализацию сужения, его диаметр, степень супрастенотического расширения.

Больной подлежит срочной госпитализации. Диагностическая фибро-эзофагоскопия уточняет диагноз и помогает наметить лечебные мероприя­тия.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Происходит вследствие попадания в просвет пищевода едких химических веществ. Термический ожог случается крайне редко и, как правило, ограничивается поражением ротовой полости и глотки. Наиболее часто встречаются ожоги пищевода у детей 1,5-4 лет, что объясняется повышенной активностью ребенка в этом возрасте.

Степени тяжести и симптомы ожога пищевода у детей

Ожоги пищевода у детей имеют 3 степени тяжести:

• легкая степень поражения. Основными признаками являются покраснение и отек, но могут выделяться и участки поверхностного некроза слизистой пищевода. Появляются воспалительные явления в подслизистых и мышечных слоях пищевода. Его функции не нарушаются, так как не происходит рубцевания и сужения просвета;
• средняя степень. Имеет 3 периода развития: некротический, грануляционный и рубцовый. Происходит отторжение некротических тканей, дефекты стенок пищевода заполняются грануляциями, происходит рубцевание;
• тяжелая степень. Характеризуется более обширными поражениями пищевода, включая кровотечение и перфорацию стенок.

Симптомы отравления химическими веществами, как правило, отсутствуют, так как ребенок не в состоянии проглотить большое количество вещества. Ожоги пищевода у детей носят в основном местные симптомы: сильное жжение и боль в полости рта, глотки, а также за грудиной и в эпигастральной области. Нередко возникает отек губ. В случае глубокого поражения пищевода развиваются шок и потеря сознания.

Лечение ожогов пищевода у детей

Появление ожога пищевода у детей требует немедленной госпитализации. В качестве у детей необходим прием большого количества воды или молока с последующим вызовом рвоты. В больнице ребенку промывают желудок. Методы последующей терапии зависят от степени тяжести состояния ребенка и включают внутривенное введение растворов глюкозы, плазмы и других жидкостей по показаниям. Внутрь при ожогах щелочами дают раствор соляной кислоты (1%), а также рыбий жир.

В случае развития отека гортани применяется блокада нижней носовой раковины новокаином, а также применяют отвлекающие средства (горячие ванны или горчичники). По показаниям назначают обезболивающие препараты и антибактериальную терапию. В целях профилактики стенозов производят бужирование. Пища в первые несколько дней после ожога дается только жидкая. Ожоги пищевода у детей при своевременной терапии имеют благоприятный исход в 90% случаев.

В целях предотвращения появления химического или термического повреждения пищевода у детей все едкие вещества и горячие жидкости следует хранить в недоступных местах.