Эндометрит после родов: причины, симптомы, диагностика, лечение. Причины эндометрита после родов
Малярская М.М.
Актуальность
Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и терапии послеродовых заболеваний, отчетливой тенденции к снижению их частоты не наблюдается. Это связано с рядом факторов, составляющих особенности современной медицины и расширяющих пути инфицирования беременных и родильниц: широкое использование современных инвазивных методов диагностики и терапии, значительное увеличение частоты оперативных вмешательств при родоразрешении, нерациональное применение антибактериальных препаратов, приводящее к накоплению в клиниках антибиотико-резистентных видов и штаммов микроорганизмов, применение лекарственных препаратов, в том числе кортикостероидов, обладающих иммунодепрессивным действием и т.д.
Кроме того, изменился контингент беременных и родильниц - преобладают пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, с различными формами бесплодия, после гормональной и/или хирургической коррекции невынашивания беременности, со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, относящиеся к группе высокого риска инфекционных осложнений. Также отмечается высокий уровень урогенитальных инфекций, что может привести к серьезным проблемам во время беременности и в послеродовом периоде, а также внутриутробному и новорожденного.
Одной из наиболее распространенных форм гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде является послеродовой эндометрит. Частота его после самопроизвольных родов составляет 2-5%, после кесарева сечения - 10-20%, по некоторым данным - до 50% (3,5,1). Из 100 послеродовых эндометритов 80 сопряжены с операцией кесарева сечения. Частота тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относятся перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, тромбофлебиты таза, составляет менее 2% от общего количества эндометрита. Но именно на их долю приходится значительное количество случаев материнской смертности. (5).
Эндометрит является начальным локализованным проявлением динамически развивающегося септического процесса. Запоздалая его диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению инфекции, вплоть до возникновения ее генерализованных форм. В ряде случаев послеродовой эндометрит имеет стертое или бессимптомное течение. В этих случаях прогрессирование воспалительного процесса в матке может наступить после выписки родильницы из стационара.
Патогенез
Основными путями распространения инфекции при эндометрите являются:
а) восходящий , что связано с повышающейся ролью в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний условно-патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище беременной женщины. Особенно это свойственно неспецифическим микробам - стафилококкам, стрептококкам.
б) гематогенный;
в) лимфогенный;
Существенная роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде принадлежит защитным механизмам и, в частности, состоянию иммунитета. Установлено, что даже у здоровых женщин во время беременности и в ранние сроки послеродового периода наблюдается транзиторный частичный иммунодефицит. Отмечается угнетение Т-клеточного (Т-лимфоцитопения, снижение пролиферативной активности лимфоцитов, повышение активности Т-супрессоров) и гуморальных звеньев иммунитета.
По своей сути эндометрит - это проявление раневой инфекции. Внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную рану, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам заживления любой раны. При этом на первом этапе происходит очищение внутренней поверхности матки через воспаление (I фаза раневого процесса) с последующей эпителизацией и регенерацией эндометрия (II фаза раневого процесса).
Одним из основных механизмов патогенеза развития хронического воспалительного заболевания половых органов является состояние эндогенной интоксикации. Первичной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации у больных с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий являются патогенные микроорганизмы. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях. Нерациональная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают этот процесс. Важную роль в патогенезе хронического воспалительного процесса играет иммунная система. Некоторыми исследователями было показано, что вялотекущие рецидивирующие заболевания матки и придатков сопровождаются развитием у таких больных состояния вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление организма к инфекциям. Уровень снижения функциональной активности иммунной системы зависит от длительности патологического процесса.
Диагностика
Различают три клинические формы эндометрита (легкую, средней тяжести и тяжелую), отличающиеся друг от друга выраженностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.
Критерии диагностики послеродового эндометрита (со вторых суток после родов) (5):
I. Неоднократный подъем температуры от 37,5 С и выше.
1. Лейкоцитоз от 12000 и выше.
2. Палочкоядерные нейтрофилы от 10% и более.
3. Болезненность и пастозность матки.
4. Гноевидные лохии.
Следует помнить, что в первые сутки после родов эти критерии неинформативны.
II. Бактериологическое определение этиологической картины микрофлоры в количестве более или равно 10 4 КОЕ/мл.
Отдельно следует сказать об ультразвуковом исследовании, которое применяется достаточно часто при диагностике. Этот метод является мало чувствительным, но достаточно специфичным. В итоге эффективность ультразвукового исследования составляет около 50%. Он имеет диагностическую ценность для определения патологических включений в полости матки (например остатков плацентарной ткани и пр.), на фоне которых развивается эндометрит. Но в самой диагностике заболевания этот метод не применяется в большинстве стран мира.
Соскоба эндометрия остается до настоящего времени наиболее достоверным способом диагностики эндометрита.
По данным ВОЗ примерно в половине случаев диагноз послеродового эндометрита ставится неправильно. (5) Но если диагноз поставлен правильно, то в основе терапии должны быть антибиотики. Надежды на то, что можно добиться хорошего результата с помощью иммунокоррегирующих препаратов или физиотерапевтических методов, не оправдались с позиций доказательной медицины.
Этиология
Эндометрит - полимикробное заболевание , которое может быть вызвано условно-патогенными бактериями, вирусами и т.д. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: группы B, spp., E.coli , Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., , (вызывает поздние формы послеродового эндометрита, развивающиеся через 2 сут - 6 нед после родов). (5)
В последнее время этиологическая картина инфекционных послеродовых осложнений становится все более подвижной. Причиной этого явления считается частое и не всегда достаточно обоснованное назначение антибиотиков. В настоящее время среди возбудителей преобладают микст-инфекция и комбинация условно патогенных возбудителей, составляющих нормальную флору человека. Это аэробно-анаэробные ассоциации. Прежде всего речь здесь идет о факультативных анаэробах. Примерно в третьей части случаев послеродового эндометрита приходится иметь дело с кишечной палочкой. Реже встречаются протей и энтеробактер.
Гораздо чаще сейчас встречаются энтерококки (их еще называют стрептококки группы Д или Str. faecalis ). Примерно в каждом втором случае послеродового эндометрита приходится сталкиваться с этой инфекцией. В настоящее время это характерно также и для акушерства и гинекологии, и для педиатрии, и для абдоминальной хирургии. Такой невероятный рост энтерококков связан, в основном, с проведением антибактериальной терапии в указанных областях медицины, а именно с широким применением аминогликозидов и цефалоспоринов, к которым энтерококки нечувствительны.
Кроме того, в настоящее время значительную роль играют и облигатные анаэробы. Среди них bacterоides fr . встречается в 40-96% случаев.(5)
Лечение
Основными компонентами лечения эндометрита являются антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротоническая, местная, при необходимости - антикоагулянтная, гормональная, иммуностимулирующая терапия, а также немедикаментозные методы.
Принципы рациональной антибиотикотерапии послеродового эндометрита: (5)
Антибиотики должны назначаться с учетом чувствительности выделенного возбудителя;
Необходимо добиваться создания нужной концентрации в очаге инфекции;
Необходимо учитывать влияние антибиотика на мать и лактацию, хотя кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется.
К сожалению, дождаться грамотного результата бактериологического исследования, который получается только через несколько дней, не применяя антибиотиков в лечении послеродового эндометрита, мы не можем. Поэтому назначать антибиотикотерапию приходится эмпирически.
сочетание аминогликозидов с линкозамидами;
сочетание цефалоспоринов II-III поколения с метронидазолом;
защищенные аминопенициллины.
Основным недостатком первых двух комбинаций является то, что они не действуют на энтерококки. В результате появилась третья стратегическая программа, которая сегодня официально рекомендуется Североамериканским центром по контролю за заболеваниями и программами ВОЗ. В ней предусматривается применение аминопенициллинов с добавлением ингибиторов бета-лактамаз (защищенных аминопенициллинов).
Основные режимы:
1. амоксициллин/клавуланат, /сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам;
/клавуланат 1-2 г 3-4 раза в сутки.
2. линкозамиды ( или ) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или нетилмицин).
240-320 мг в однократном введении + клиндамицин 600 мг 3 раза в сутки;
Альтернативные режимы:
3. цефалоспорины 2-4 поколения ( , цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с метрониазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки + 0,5 г 2 раза в сутки;
цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки + метронидазол 0,5 г 2 раза в сутки
4. фторхинолоны ( или ) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
5. карбапенемы.
При поздних эндометритах необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов ( однократно, кларитромицин или спирамицин).
Длительность терапии . Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита. (2)
В настоящее время существует три доказанных фактора риска развития послеродового эндометрита (5). К ним относятся:
1. Оперативное родоразрешение (), которое составляет 10-12% от всего количества родов. Оно дает до 80% всех инфекционных осложнений.
2. Суммарный фактор риска, связанный с большой продолжительностью родов, большим количеством влагалищных исследований, большой длительностью безводного периода и т.д.
3. Низкий социально-экономический уровень пациенток. Он характерен для всей инфектологии в целом. Здесь играет роль уровень гигиены, качество питания, недостаток медицинского наблюдения, большое количество ИППП и т.д.
При наличии этих факторов риска необходимо проводить пациенткам антибиотикопрофилактику.
При этом достаточно однократное интраоперационное введение одной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия после пережатия пуповины.
Долгое время существовали трехдневные курсы антибиотикопрофилактики или трехразовое введение в течение первых суток. Но результаты длительных исследований показали, что однократная терапевтическая доза является вполне достаточной и не имеет недостатков по сравнению с более длительным введением антибиотиков, а преимущества ее значительны, т.к. при этом предупреждается появление антибиотикорезистентных штаммов.
Исследование сравнительной эффективности антибиотикотерапии послеродового эндометрита (6)
У 66 пациенток (1-я группа) с целью профилактики ПЭ после операции кесарева сечения был назначен традиционный пролонгированный (5-7 дней) внутримышечный курс введения антибиотиков в терапевтических дозировках. При этом у 11 пациенток применяли ампициллин (2 г в сутки), у 26 - различные цефалоспорины (цефамезин, цефтазидим, цефамандол, цефалотин - 2-3 г в сутки) и у 29 - комбинацию гентамицина с линкомицином (соответственно 160 и 180 мг в сутки).
Вторую группу составили 72 родильницы, у которых был проведен короткий внутривенный профилактический курс цефалоспоринами. Те же препараты (цефамезин и цефтазидим) вводили однократно интраоперационно (после пережатия пуповины) в дозе 1 г. В 3-й группе (51 пациентка) в ходе короткого курса антибиотикопрофилактики ПЭ применяли однократное внутривенное интраоперационное введение амоксициллина/клавуланата в дозе 1,2 г.
При оценке результатов проводимой терапии учитывали клиническую и бактериологическую эффективность сравниваемых препаратов.
Клинические результаты трактовали как:
1. Излечение - исчезновение всех симптомов и признаков заболевания и нормализация температуры.
2. Улучшение - частичное купирование симптоматики, но не полное ее исчезновение.
3. Неудача - отсутствие значительной ремиссии базисных симптомов и признаков.
Бактериологическую реакцию оценивали как удовлетворительную при:
1) ликвидации первичного возбудителя,
2) резком снижении титра микробной обсемененности полости матки (более чем на 5 lg KOE/мл),
3) элиминации первичного возбудителя с последующей бессимптомной колонизацией.
Неудовлетворительной бактериологическую реакцию
расценивали при персистировании первичного возбудителя в высоком титре.
При применении амоксициллин/клавуланата клинические
результаты расценены как “излечение” у 38 (73,1%) пациенток, как “улучшение” у
11 (21,1) и как “неудача” у 3 (5,8%). Клиническая неудача, потребовавшая в итоге
назначения дополнительной антибактериальной терапии другими препаратами,
отмечена у 3 пациенток с эндометритом после операции кесарева сечения.
При применении цефалоспоринов с метронидазолом и гентамицина с линкомицином
отмечена четко выраженная тенденция к снижению клинической эффективности:
“неудачи” терапии отмечены у 5 пациенток в каждой группе (11,9 и 12,5% случаев
соответственно).
При контрольном бактериологическом исследовании
после окончания курса лечения амоксициллин/клавуланатом бактериологическая
эффективность терапии расценена как “удовлетворительная” у 47 (90,4%) родильниц,
в том числе: а) элиминация первичного возбудителя и стерилизация очага инфекции
отмечена у 33 (63,4%) пациенток, б) резкое снижение титра микробной
обсемененности - у 7 (13,5 %) больных, в) элиминация первичного возбудителя с
колонизацией наблюдалась у 7 (13,5%) родильниц.
При колонизации выделяли главным образом энтерококки и эшерихии в количестве не
более 5 х 10 4 КОЕ/мл. Как “неудовлетворительная” бактериологическая
эффективность оценена у 5 (9,6%) больных (все после оперативного родоразрешения).
При повторном обследовании у них выделены первичные возбудители в высоком титре
(10 5 - 10 8 КОЕ/мл).
Персистирование первичного возбудителя в матке в высоком титре (т.е. “неудовлетворительная” бактериологическая реакция) в 2 раза чаще была отмечена при применении цефалоспоринов с метронидазолом и гентамицина с линкомицином (у 21,4 и 20% пациенток соответственно).
В итоге общая эффективность амоксициллин/клавуланата (с учетом клинических и микробиологических данных) составила 88,5%. При применении традиционных комбинаций гентамицина с линкомицином и цефалоспоринов с метронидазолом общая эффективность оказалась ниже и составила 80 и 76,2 % соответственно (различия не достоверны).
Клиническая эффективность применения различных антибиотиков при ПЭ
|
Результат |
||||||
|
Абс. |
Абс. |
Абс. |
||||
|
Излечение |
73,1 |
71,4 |
72,5 |
|||
|
Улучшение |
21,1 |
16,7 |
||||
|
Неудача |
11,9 |
12,5 |
||||
Бактериологическая эффективность применения различных антибиотиков при ПЭ
|
Амоксициллин / клавуланат (n=52) |
Цефалоспорины + метронидазол (n=42) |
Гентамицин + линкомицин (n=40) |
||||
|
Абс. |
Абс. |
Абс. |
||||
|
63,4 |
54,8 |
62,5 |
||||
|
Резкое снижение титра микробной |
||||||
|
Обсемененности (>5 lg KOE/мл) |
13,5 |
11,9 |
||||
|
Элиминация первичного возбудителя |
||||||
|
с последующей колонизацией |
||||||
|
Персистирование первичного |
||||||
|
Возбудителя |
21,4 |
|||||
Общая эффективность применения различных антибиотиков в терапии ПЭ
|
Эффективность |
Амоксициллин / клавуланат (n=52) |
Цефалоспорины + метронидазол (n=42) |
Гентамицин + линкомицин (n=40) |
|||
|
Абс. |
Абс. |
Абс. |
||||
|
Удовлетворительная |
88,5 |
76,2 |
||||
|
Низкая |
11,5 |
23,8 |
||||
Проведенное сравнительное исследование эффективности различных схем антибиотикотерапии ПЭ показало тенденцию к более высокой общей эффективности амоксициллин/клавуланата (88,5%) по сравнению с традиционными комбинациями гентамицина с линкомицином (80%) и цефалоспоринов с метронидазолом (76%). Причем и клинические неудачи, и “неудовлетворительная” бактериологическая оценка в 2 раза чаще наблюдается при применении стандартных схем антибиотикотерапии. В подавляющем большинстве случаев это было связано с устойчивостью выделенных энтерококков к цефалоспоринам и гентамицину. Кроме того, некоторые штаммы облигатных анаэробов, выделенные у наблюдаемых больных (Bacteroides ovatus, B. intermedium, B. rubinicola, Streptococcus intermedius ), оказались устойчивыми к метронидазолу - препарату, наиболее часто используемому в клинике в качестве антианаэробного.
Таким образом, широкое распространение в клинике условно-патогенных микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, высокая эффективность амоксициллина/клавуланата в отношении как факультативных (в том числе и энтерококков), так и облигатных анаэробов, хорошая переносимость у большинства пациенток, возможность монотерапии по сравнению с традиционной комбинированной антибиотикотерапией дают основание считать амоксициллин/клавуланат в настоящее время препаратом выбора для лечения острого ПЭ.
Помимо антибактериальных препаратов, терапия эндометрита включает комплекс других лечебных мероприятий: инфузионные среды, антикоагулянты, утеротонические и десенсибилизирующие средства, иммунокорригирующие препараты.
Для инфузионной терапии используются следующие жидкости: 1) плазмозаменители (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез и др.); 2) белковые препараты (альбумин, желатиноль, протеин и др.); 3) солевые растворы (дисоль, хлосоль, трисоль, физиологический раствор и др.). Целесообразно использовать озонированные инфузионные среды (физиологический раствор).
Для улучшения сократительной активности матки показано применение утеротонических средств - окситоцин по 5 ЕД 2 раза в сутки после предварительного введения 2 мл но-шпы. Это способствует улучшению оттока лохий, сокращению площади раневой поверхности и уменьшению всасывания продуктов распада при воспалительном процессе в полости матки. Кроме медикаментозных средств, для улучшения сократительной активности матки в послеродовом периоде могут быть использованы физические методы.
Из иммунокорригирующих препаратов при смешанной вирусно-бактериальной инфекции целесообразно применять интерфероновые препараты - кипферон или виферон, а также инфузии нормального человеческого иммуноглобулина по 25 мл внутривенно капельно через день 3 раза. Всем родильницам со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией показана терапия, направленная на коррекцию энергетического обмена, путем проведения курсов метаболической терапии на протяжении стационарного лечения и в течение трех последующих месяцев. При обострении сопутствующей вирусной инфекции показана противовирусная терапия.
В комплексной терапии эндометрита одно из ведущих мест принадлежит местной терапии . По показаниям необходимо производить вакуум-аспирацию содержимого полости матки для удаления некротических тканей. Эту манипуляцию необходимо проводить и в тех случаях, когда по данным ультразвукового исследования отсутствуют патологические включения в полости матки, но содержание продуктов деструкции тканей в лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы. Местная терапия эндометрита значительно снижает уровень бактериальной обсемененности внутренней поверхности матки. Вследствие удаления нежизнеспособных тканей достоверно снижается уровень продуктов деструкции тканей в лохиях и крови. При цитологическом исследовании метроаспирата через 2-3 дня от начала лечения отмечается уменьшение количества нейтрофилов, увеличение числа лимфоцитов, фибробластов и макрофагов, что свидетельствует о значительном ускорении процесса очищения внутренней поверхности матки.
В последнее время предлагается новое местное лечение послеродовых эндометритов - «ферментативный кюретаж» стенок матки пролонгированными иммобилизированными ферментами, в частности препаратом Профезим. Препарат способствует активному лизису омертвевших тканей и фибрина, уменьшает отек слизистой, оказывает противовоспалительный эффект, ускоряет рост и созревание грануляционной ткани. Действуя как «химический нож», профезим путем некролиза способен вскрывать микроабсцессы и микрофлегмоны, рассеянные в зоне воспаления, и прокладывает путь антибиотика, что несомненно способствует увеличению эффективности последних. Применение предложенного метода лечения предупреждает генерализацию инфекции, что исключает из лечения хирургическое удаление послеродовой матки (13).
При тяжелых формах эндометрита рекомендуется применение эфферентных методов лечения: плазмаферез, лазерное облучение крови. С помощью этих методов достигается детоксикация, реологическая и иммунокоррекция. Происходит экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, антигенов, снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Дополнительные эффекты обусловлены искусственной управляемой гемодилюцией путем введения инфузионных медикаментозных средств направленного действия.
Таким образом, проведение профилактики и комплексного, своевременного лечения гнойно-воспалительных заболеваний послеродового периода способствует значительному уменьшению частоты тяжелых форм послеродовой инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии
Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова
Http://www.antibiotic.ru/ab
2. Antibiotic regimens for endometritis after delivery (Cochrane Review).
French L.M., Smaill F.M.
Http://www.antibiotic.ru/print.php?sid=322
3.
Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения
К.м.н. В.Л. Тютюнник, профессор Б.Л. Гуртовой
РМЖ, Том 10 № 18, 2002
4. Профилактика эндометрита при операции кесарева сечения
А.П.Никонов, О.В.Волкова, Н.И.Размахнина, Т.Ю.Гурская
Http://www.medtrust.ru/portlets/content/articles.jsp?myActionType=details&myItemID=307
5. Профилактика и лечение гнойных осложнений в гинекологии
А.П.Никонов - доклад на Нижегородской конференции
Http://www.apteki.nnov.ru/docs/353/3-2-6.html
6. Сравнительная эффективность применения амоксициллин/клавуланата в терапии послеродового эндометрита
А.П. Никонов, Н.И. Размахнина, Т.Ю. Гурская, О.В. Волкова
7. Современные методы антибактериальной терапии и профилактики неклостридиальных анаэробных послеродовых эндометритов Е.Ф. Кира
8. Результаты применения препарата Клион в акушерстве. Открытое контролируемое исследование (1999 год) Д.А. Хоптян, И.О. Маринкин
Http://www.mosmed.ru/gedeon/magazins/st8-2.htm
9. Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов
И.С. СавельеваРМЖ, Том 7 № 3, 1999
10.Антимикробная терапия при воспалительных заболеваниях органов малого таза в острой стадии
Antimicrobial therapy for acute pelvic inflammations
Harrison"s Principles of Internal Medicine, 14 ed., 1998
11. Антимикробная терапия в практике акушера-гинеколога
Справочник по антимикробной химиотерапии, С.В. Яковлев, В.П. Яковлев, 1998
13. Новый подход к лечению эндометритов после родов
Куперт А.Ф., Куперт М.А..
Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, 2001-2002, том1, номер 1, с.45-46.
Это инфекция матки, типичной причиной которой является восходящая бактериальная инфекция с нижних отделов генитального и желудочно-кишечного тракта. Основные симптомы послеродового - болезненность при пальпации передней брюшной стенки, боль в нижних отделах живота, лихорадка, недомогание и иногда выделения. Диагноз послеродового эндометрита устанавливают на основании клинических данных, редко на основании культуральных данных. проводится назначением антибиотиков широкого спектра действия (например, клиндамицин в сочетании с гентамицином). Случаи послеродового эндометрита связаны, главным образом, с методами родоразрешения, а также с особенностями пациентки. Послеродовой эндометрит встречается в 1-3 % случаев после нормальных родов через естественные родовые пути, в 5-15 % после запланированного кесарева сечения (выполненного перед началом родов) и в 15-20 % случаев незапланированного родоразрешения путем кесарева сечения (выполненного с началом родов).
Причины возникновения послеродового эндометрита
Эндометрит может развиться после хо-риоамнионита во время родов или в послеродовом периоде. Предрасполагающими факторами являются запоздалый разрыв плодных оболочек, внутренний фетальный мониторинг, длительные роды, операционное или травматическое родоразрешение, повторное влагалищное исследование, молодой возраст матери, низкий социально-экономический статус, микробное обсеменение нижних отделов полового тракта, задержка остатков плаценты в матке, и . Инфекция чаще является полимикробной; наиболее частые патогенные агенты включают грамположительные кокки (преобладают группы В, Staphylococcus epider-midis Enterococcus spp), анаэробы (преобладают пептострептококки, Bacte-roides spp Prevotella spp) и грамотрицательные организмы (преобладают Gard-nerella vaginalis Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis). Реже встречаются , тазовый абсцесс, вен таза (с риском эмболии легочной артерии) или их комбинация. Редко встречается септический шок с его осложнениями, включая смерть женщины.
Послеродовой эндометрит: симптомы признаки
Наиболее ранними симптомами являются боли в нижних отделах живота и болезненность матки при пальпации, появление лихорадки в пределах 24-72 ч после родов. Часто отмечаются озноб, недомогание и анорексия. Иногда единственный симптом - субфебрильная температура. Наблюдаются бледность кожных покровов, и лейкоцитоз. При пальпации матка мягкая, увеличенная в размерах и напряженная. Лохии могут быть в небольшом количестве или могут быть профузные выделения со зловонным запахом. Когда воспалительный процесс поражает параметральную клетчатку, то отмечаются сильные боли и высокая температура; большая, мягкая матка становится плотной и образуются инфильтраты в основе широких связок, которые распространяются на тазовые стенки или поражают дугласов карман. При абсцессе таза пальпируются образования, отдельные или спаянные с маткой.
Диагностика послеродового эндометрита
Диагноз устанавливают на основе клинических данных. Причинами лихорадки и болей внизу живота могут быть инфекции мочевыделительной системы, инфекция со стороны раны, вен таза. Напряжение матки трудно дифференцируется от болезненности рубца у женщин, которые перенесли кесарево сечение (или другое оперативное вмешательство). Выполняются общий анализ и бактериологическое исследование мочи. Посев эндометриально-го содержимого редко идентифицируется, потому что материал, полученный через шейку матки, почти всегда загрязняется влагалищной и цервикальной микрофлорой. Посев эндометрия необходимо выполнять только в тех случаях, когда эндометрит является нечувствительным к обычным схемам антибактериальной терапии и нет других источников инфекции. Для взятия посева используют стерильные зеркала и инструменты, чтобы избежать влагалищного загрязнения, образцы посылают для посевов на аэробную и анаэробную культуру. Бактериологическое исследование крови назначают в случаях, когда эндометрит нечувствительный к обычным схемам антибактериальной терапии или имеются клинические симптомы и результаты исследования, предполагающие . Если клинически подозревается абсцесс, проводят обследование, включающее . При наличии пиков лихорадки, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, можно заподозрить тромбофлебит вен таза. С целью подтверждения или исключения диагноза выполняют или . Если у пациенток отмечается только субфебрильная температура, необходимо провести обследование с целью выявления таких серьезных патологических состояний, как ателектаз, застой молока в молочных железах, инфекция мочевыделительной системы. Можно заподозрить внутриматочную инфекцию при отсутствии другой очевидной причины при температуре у пациентки выше 38 °С в течение 2-3 дней послеродового периода. Обычно лихорадка остается на уровне около 39 °С при застое молока в молочных железах. Если температура резко повышается на 2-й или 3-й день после субфебрильной температуры, то, вероятнее всего, причиной является инфекция.
Послеродовой эндометрит: лечение и профилактика
Необходимо предотвращение или сведение к минимуму воздействия предрасполагающих факторов. Необходима адекватная обработка рук персоналом. Родоразрешение через естественные родовые пути не может быть стерильным, поэтому применяют асептические методы. Назначение антибиотиков с профилактической целью при выполнении кесарева сечения помогает уменьшить риск развития эндометрита от 2/3 до 3/4 случаев. Лечение послеродового эндометрита заключается в назначении антибиотика широкого спектра действия внутривенно в течение 48 ч при отсутствии температуры у пациентки. Выбором первой линии по стандарту является назначение клиндамицина 900 мг каждые 8 ч в сочетании с гентамицином 1,5 мг/кг каждые 8 ч или 5 мг/кг 1 раз в день; 1 г ампициллина каждые 6 ч добавляется при подозрении на энтерококковую инфекцию или при отсутствии эффекта в течение 48 ч. Продолжать лечение оральными антибиотиками не требуется.
Внутренний слой детородного органа покрыт эндометрием. Эндометрит - это воспалительный процесс данного слоя. С этой патологией сталкивается большое количество женщин. Ее может спровоцировать внутриматочные диагностические исследования, аборты, но чаще всего эндометрит диагностируется после родов.
Функция эндометрия - создание определенных условий для прикрепления к матке плодного яйца. Через сосуды эндометрия еще не родившийся малыш получает кислород. Поэтому очень важно, чтобы этот слой после родов восстановился без последствий.
Что такое эндометрит?
Эндометрит после родов негативно сказывается на последующих беременностях, ведь для нормального вынашивания ребенка очень важно, чтобы слизистая была полноценной.
Во время менструального цикла эндометрий меняется, в результате чего создаются оптимальные условия для наступления беременности. Если же беременность не наступает, эндометриальный слой отторгается (выводится с менструацией), оставляя только ростковый слой. После окончания менструации клетки росткового слоя начинают делиться, и эндометрий снова готов принять оплодотворенную яйцеклетку.
Если после родов детородный орган воспаляется, то все процессы, которые в нем происходят, нарушаются. У женщины могут развиться различные осложнения при следующих попытках зачатия.
Если обращаться к статистическим данным, эндометрит возникает у 2-4 % рожениц, а после кесарева сечения риск развития патологии еще выше - 10-20 %.
Этиология явления
После родов внутриматочная полость - это открытая кровоточащая рана. Эпителиальные клетки восстанавливают внутренний слой детородного органа примерно через полтора месяца. До этого времени риск инфицирования очень высок. Возбудители воспалительного процесса присутствуют в организме женщины постоянно, но активно размножаться начинают только при определенных условиях. Роды - это как раз те условия, при которых патогенная флора становится активной.
Причины эндометрита после родов различные, но чаще всего врачи выделяют следующие:
- Снижение иммунитета женщины. Последние недели беременности и некоторое время после родов иммунитет женщины находится не в лучшем состоянии, следовательно, самостоятельно бороться с инфекцией организму затруднительно. Восстановление прежнего уровня иммунитета занимает несколько дней - от 5 до 10 в зависимости от способа родоразрешения.
- Операционное вмешательство в детородный орган. Кроме того, что иммунитет понижается, операционный надрез подвергается первичному инфицированию. После операции матка сокращается хуже, а значит самоочищение практически невозможно, что повышает риск развития эндометрита матки после родов.
Также развитию патологии способствуют:
- Хронические очаги инфекции в организме.
- Воспалительные процессы внутренних органов.
- Эндокринные недуги и нарушения обменных процессов.
- Травмы эндометрия, которые были спровоцированы длительным использованием внутриматочных контрацептивов, выкидышами, абортами или диагностическими выскабливаниями, предшествующие беременности.
- Осложнения во время вынашивания малыша. Многоводие, угроза выкидыша, обострение хронических заболеваний, истмико-цервикальная недостаточность, острые инфекции, предлежание плаценты - все это может дать толчок для развития эндометрита после родов. Кроме того, инвазивная диагностика, а также подшивание шейки матки тоже могут спровоцировать данный недуг.
- Осложнения во время родов. Затяжные роды, долгий безводный период, обильная кровопотеря, и последа и так далее.
- Появление на свет малыша, инфицированного внутриутробно.
- Сложности в послеродовом периоде. Причины эндометрита после родов могут крыться в нарушении правил послеродовой гигиены, слишком долгом постельном режиме, плохой инволюции детородного органа.
Надо сказать, что каждый отдельно взятый фактор не может привести к эндометриту, однако в их совокупности вероятность развития заболевания увеличивается.
Признаки послеродового эндометрита
В женском организме эндометрит после родов может протекать в острой или хронической форме. Клиническая картина различается в зависимости от формы заболевания. Острый эндометрит после родов сопровождается яркими признаками, что позволяет вовремя диагностировать и лечить патологический процесс. При хронической форме симптоматика смазанная и слабовыраженная. Часто женщины не придают значения подобной симптоматике, списывая ее на послеродовой период, тем самым затягивая посещение к гинекологу. Такое халатное отношение может привести к необратимым последствиям.
Кроме того, признаки эндометрита после родов напрямую зависят от тяжести заболевания.
При легком течении симптоматика начинает проявляться в первую неделю после родоразрешения.
- повышение температуры тела;
- тахикардия;
- увеличение размеров матки, болевые ощущения в месте локализации лимфатических узлов;
- длительные кровянистые выделения;
- иногда выделения скапливаются в полости детородного органа.
Тяжелая форма заболевания клинически начинает проявляться в первые 2-3 дня после родов. Чаще всего тяжелое течение недуга наблюдается после сложных родов или операции.
В этом случае эндометрит после родов симптомы будет иметь следующие:
- гнойно-резорбтивная лихорадка;
- болезненность в области матки;
- гной в лохиях;
- выделения переходят из матки в пиометру;
- анемия.
Кроме того, симптомы эндометрита у женщин после родов проявляются в ухудшении общего состояния:
- слабость;
- головные боли;
- утрата аппетита;
- бессонница;
- боли в нижней части живота.
Эндометрит после кесарева сечения
Симптомы и лечение эндометрита после родов зависят от способа родоразрешения. Операционное извлечение малыша сопровождается обстоятельствами, которых не бывает при естественных родах:
- Чтобы извлечь ребенка, стенка матки разрезается, что существенно облегчает инфекционным агентам путь к слизистой матки. Кроме того, если происходит инфицирование шва, инфекция может распространяться на другие слои детородного органа, поэтому течение эндометрита после кесарева достаточно тяжелое.
- Шовный материал, который используется медиками, организмом женщины может отторгаться, а также наличие шва ухудшает сокращения матки, что приводит к тому, что лохии задерживаются в полости и становятся питательной средой для бактерий.
- После кесарева у женщины наблюдается глюкокортикостероидная недостаточность, что существенно снижает иммунную защиту. Также у женщины в больших количествах синтезируется гистамин, вызывая внутриклеточный конфликт, что тоже ухудшает способность организма противостоять инфекции.
При любом способе родоразрешения у женщины имеется риск развития эндометрита, но после кесарева он наиболее высок:
- Организм становится более уязвимым по причине снижения активности защитных сил.
- У женщины имеются патологии, которые вынудили врачей проводить кесарево сечение, - диабет, почечные проблемы, нарушения обменных процессов и так далее.
- В процессе рождения ребенка женщина потеряла много крови.
- Многоводие.
- Пренебрежение медицинскими работниками правил септики и антисептики во время операции и в послеоперационном периоде.
Острый эндометрит
Как уже было сказано, симптомы и лечение эндометрита у женщин после родов зависят от формы патологии.
При женщина жалуется на следующие симптомы:
- очень высокая температура - до 39 градусов;
- боль в нижней части живота, которая может отдаваться область крестца;
- кровянисто-гнойные, серозные или серозно-гнойные выделения;
- общая слабость и разбитость.
Очень важно обращать внимание на выделения. В норме после родов кровянистые выделения могут наблюдаться пару дней, потом их количество постепенно уменьшается, они становятся коричневыми или желтоватыми. Примерно к восьмой неделе все выделения полностью прекращаются. Острый эндометрит сопровождается обильными выделениями, а при наличии гноя они могут приобретать зеленый цвет.
Хронический эндометрит
Хронический эндометрит после родов сопровождается:
- неспадающей температурой;
- периодическими маточными кровотечениями;
- выделениями, имеющими гнилостный запах;
- болевыми ощущениями во время акта дефекации.
Диагностические мероприятия
Лечение эндометрита после родов должно начинаться после тщательной диагностики:
- Опрос пациентки о симптомах и жалобах, а также сбор информации о перенесенных инфекционных заболеваниях.
- Общий осмотр - измерение пульса, температуры и артериального давления, а также пальпация матки.
- Осмотр шейки матки в гинекологическом кресле.
- Пальпация матки для определения ее размеров и степени болевых ощущений.
- УЗИ матки - предоставляет информацию о наличии в детородном органе тканей плаценты и кровяных сгустков, а также указывает его точные размеры.
- Лабораторные анализы - кровь, мазок, бакпосев.
Принципы лечения
Лечение эндометрита после родов может проводиться консервативно или хирургически.
Если в момент начала заболевания женщина еще не была выписана из роддома, ее переводят в специальное отделение, где наблюдаются женщины, у которых возникли те или иные послеродовые осложнения. Если женщина обнаружила признаки эндометрита уже дома, она должна быть госпитализирована в отделение гинекологии.
Основным консервативным лечением патологии является использование антибактериальных препаратов. При этом обязательно учитывается, что женщина кормит грудью малыша. Если состояние пациентки тяжелое, вопрос о грудном кормлении пересматривается.
Кроме антибактериальной терапии, назначаются и другие препараты:
- Для улучшения сократительной способности матки назначают окситоцин после введения "Но-шпы". При этом отток маточных выделений улучшается, площадь раневой поверхности сокращается, а продукты распада хуже всасываются в кровь. Также для улучшения сократительной способности детородного органа может назначаться холодная грелка на область матки.
- Иммунокоррегирующие препараты - "Кипферон", "Виферон", человеческий иммуноглобулин. Если у пациентки обостряются вирусные инфекции, назначаются противовирусные средства.
- Симптоматическая терапия - обезболивающие средства.
При хронической форме заболевания терапевтические мероприятия заключаются в следующем:
- санация очага;
- удаление синехий;
- гормональная терапия, направленная на стабилизацию гормонального фона.
Облегчить течение заболевания помогают физиотерапевтические процедуры:
- Лечение интерференционными токами по Немеку - использование низких и средних частот посредством четырех электродов.
- Импульсные низкочастотные токи - назначаются для ранней реабилитации.
- Иглорефлексотерапия - симулирует функциональность иммунной системы.
Что касается радикальных методов терапии, в тяжелых случаях назначают:
- гистероскопию;
- вакуум-аспирацию;
- промывание полости детородного органа антисептиками.
Подобные процедуры не проводят в следующих случаях:
- септический шок;
- несостоятельность шва после кесарева;
- гнойно-воспалительные процессы за пределами детородного органа;
- пельвиоперитонит или перитонит.
Лечение народными средствами
Как лечат эндометрит после родов нетрадиционными средствами? Для терапии острой формы заболевания женщинам предлагается проводить спринцевания отварами лекарственных трав.
Например:
- кора дуба;
- корень алтея;
- манжетка.
Эти процедуры хорошо снимают болевые ощущения. Для приготовления лекарственного средства необходимо взять все травы в равных пропорциях, измельчить и тщательно перемешать. Столовую ложку сбора необходимо залить стаканом кипятка, поставить на огонь и прокипятить на медленном огне 15 минут. Затем настоять, процедить и использовать по назначению.
Воспаление в матке хорошо снимает смесь скипидара, цветков алтея и свиного сала, которую прикладывают к низу живота.
Маточное воспаление хорошо лечит кора вяза, отвар из которой готовят аналогично рецепту, предложенному выше.
Хронический эндометрит после родов по отзывам пациенток хорошо лечится следующим сбором:
- Березовые листья, листья манжетки, черники, цветы герани, пижмы, фиалка, ромашка, кора дуба.
- Корень змеиного горца, календула, подорожник, тысячелистник, чабрец, плоды черемухи, репешок.
- Корень алтея, полынь, осиновые почки.
Ингредиенты для отваров нужно брать в равных количествах, а затем на столовую ложку сбора добавлять стакан кипятка. Выдерживать отвар на медленном огне 15 минут, затем процеживать и использовать в виде спринцеваний или ванночек.
Возможные последствия
Если своевременное лечение эндометрита отсутствует, развивается метрит. Метроэндометрит - воспаление базального слоя эндометрия и прилегающего к нему миометрия.
Такое осложненное заболевание разделяют на три этапа:
- Затрагивается только островки эндометрия и отпадающая оболочка. В мышечном слое матки наблюдается реактивный воспалительный процесс - расширяются сосуды, набухают ткани, происходит мелкоклеточная инфильтрация.
- Помимо вышеперечисленного, поражаются более глубокие слои.
- Инфекционное поражение охватывается параметрий и периметрий, развивается пельвиоперитонит.
Хроническая форма метроэндометрита практически всегда приводит к бесплодию.
При затяжной форме патологии может развиться сальпингит и оофорит - воспалительный процесс перекидывается на маточные трубы и яичники.
Кроме того, осложнениями эндометрита могут быть следующие опасные патологии:
- тромбофлебит - воспалительный процесс, который затрагивает сосуды крови в малотазовой области;
- тазовый абсцесс - инфекционный гнойный очаг, который имеет собственные стенки;
- сепсис.
Профилактические мероприятия
Чтобы снизить риски развития послеродового эндометрита, необходимо придерживаться следующих принципов:
- Планировать беременность и готовиться к ней. Женщина еще до наступления беременности должна выявить и вылечить все хронические заболевания гинекологического характера.
- Своевременно вставать на учет в женской консультации. Рекомендованный срок - до 12 недель.
- Регулярные профилактические осмотры акушера-гинеколога. В 1 триместре это необходимо делать раз в месяц, во 2 триместре - раз в 2 недели, в 3 триместре - раз в неделю.
- Соблюдать правила диетического питания. В рационе беременной женщины должно быть умеренное содержание углеводов и жиров и достаточное содержание белковой пищи. Рекомендуется исключить жирное, жареное, сладкое и мучное, больше употреблять молочных продуктов, мяса и бобовых.
- Заниматься лечебной физкультурой для беременных. Показаны незначительные физические нагрузки - ходьба, растяжки, дыхательная гимнастика. Заниматься необходимо около получаса в день.
Немаловажное значение в профилактике послеродового эндометрита играет правильно проведение родов:
- Необходимо оценить показания и противопоказания к естественным родам или к кесареву сечению.
- Осмотр последа на предмет наличия тканевых дефектов и целостности.
- Введение антибактериальных препаратов при длительном безводном течении родов, а также при кесаревом сечении.
Заключение и выводы
Что касается прогнозов послеродового эндометрита, легкая и среднетяжелая формы заболевания при грамотном подходе к лечению заканчиваются выздоровлением и полным сохранением репродуктивной функции. При тяжелой декомпенсированной форме возможны осложнения - септические состояния, потеря детородного органа и даже летальный исход. Вот почему врачи настоятельно рекомендуют будущим мамам внимательно относиться к своему здоровью как до родов, так и после них. Правильная подготовка к беременности, грамотное ее ведение, соблюдение всех правил при родоразрешении, а также послеродовая профилактика эндометрита - вот основные меры предосторожности, которые снизят вероятность развития эндометрита и позволят женщине всецело насладиться своим материнством.
Послеродовой эндометрит - это воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия), возникшее после родов или кесарева сечения в результате присоединения бактериальной инфекции и является самым частым послеродовым осложнением. Послеродовой эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако у каждой четвертой родившей женщины эндометрит имеет тяжелое течение.
По характеру родоразрешения эндометрит классифицируется:
- после самопроизвольных родов . Частота возникновения после самопроизвольных родов составляет 2-5%,
- после кесарева сечения . Частота возникновения после кесарева сечения - более 20%.
Причины развития послеродового эндометрита
После родов повреждается слизистая оболочка матки, когда в момент отделения последа рвутся сосуды, соединяющие плаценту и стенку матки. В практически не защищенную от инфекции раневую поверхность матки могут попасть микробы и вызвать воспаление.
Но повреждение слизистой матки не всегда приводит к осложнениям. Только при наличии ряда негативных факторов, таких как затяжные роды, сниженный иммунитет, выявление во время беременности инфекционных заболеваний, в том числе урогенитальные инфекций, несоблюдение в послеродовом периоде правил гигиены (включая раннее начало половой жизни, то есть до наступления полного восстановления слизистой матки) может привести к возникновению воспаления матки. Предпосылкой для развития послеродового эндометрита является замедленная инволюция матки, задержка лохий.
Основными возбудителями послеродового эндометрита являются условно-патогенные микроорганизмы: стафилококки, стрептококки, а также инфекции, передающиеся половым путем - микоплазма, уреаплазма, хламидия, вирусы и грибы.
Микробы попасть в матку могут следующим образом :
- восходящий путь – инфекция проникает в матку из влагалища;
- гематогенный путь – инфекция попадает через кровь из другого очага воспаления (при ангине , пиелонефрите и т.п.);
- лимфогенный путь – инфекция попадает через лимфатические сосуды;
- интраамниальный – инфекция попадает при внедрении медицинских инструментов в полость матки во время беременности (амниоцентез - забор околоплодной жидкости, кордоцентез - исследование пуповинной крови плода, амниоскопия - диагностика состояния плода и околоплодных вод и т.д.).
Признаки и симптомы послеродового эндометрита
Если после выписки из роддома у вас повысилась температура, появились боли в низу живота или возник неприятный запах у выделений – необходимо СРОЧНО обратиться к врачу того роддома, где были роды, или к гинекологу в ЖК.
По клиническому течению эндометрит подразделяют на: легкую форму, средней тяжести и тяжелую форму.
Для легкой (стертой) формы эндометрита характерно:
- позднее начало (на 5-12 сутки после родов);
- удовлетворительное общее состояние (сон и аппетит остаются хорошими, головных болей нет);
- повышение температуры тела до 38-38,5 °С;
- незначительное увеличение матки, кровяные лохии ;
- в анализе крови: лейкоцитоз в пределах 9-12 х10 9 /л, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы, умеренное повышение СОЭ (30-35 мм/ч).
Для тяжелой (острой) формы эндометрита характерно:
- начало на 2-3 сутки после родов;
- тахикардия, озноб, слабость;
- головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота, в пояснице;
- повышение температуры тела до 38-39 °С;
- увеличение и болезненность матки, гнойные лохии с ирохозным (зловонным) запахом;
- в анализе крови: снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз (от 14 х 10 9 до 30 х 10 9), увеличение числа палочкоядерных лейкоцитов.
Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Женщину беспокоят боли внизу живота, тахикардия, повышение температуры тела, нередко сопровождающееся ознобом, анемия.
Диагностика послеродового эндометрита
Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания и результатов лабораторных исследований. При появлении у женщины симптомов эндометрита после выписки из родильного отделения рекомендуется немедленно обратиться к врачу-гинекологу.
Основными методами диагностики эндометрита являются:
- Гинекологическое обследование . Врач-гинеколог устанавливает увеличение размеров матки, ее болезненность при ощупывании, а также ощущение болезненности при смещении шейки матки. При осмотре влагалища и шейки матки могут быть обнаружены выделения, воспаление шейки матки (цервицит). Во время гинекологического обследования врач берет мазки на флору (на выявление болезнетворных микробов).
- Трансвагинальное УЗИ матки . На основании результатов УЗИ можно судить о размерах матки, тонусе стенок, выявлении сгустков крови, остатков плацентарной ткани, а также о воспалительных изменениях послеоперационного шва на матке после кесарева сечения.
- Общий анализ крови – позволяет обнаружить проявления воспалительного процесса (повышение уровня лейкоцитов в крови, увеличение СОЭ и др.)
Лечение послеродового эндометрита
В первую очередь лечение будет направлено на очаг инфекции - матку. Женщине показан постельный режим и лед на низ живота. Назначается противовоспалительная, противомикробная терапия, а также препараты, направленные на повышение иммунитета. Для улучшения оттока лохий используют спазмолитики. Обязателен прием витаминов, так как гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются развитием гиповитаминоза.
Антибактериальная терапия проводится с учетом возможного попадания препарата с молоком матери ребенку. Обычно используют полусинтетические пенициллины или цефалоспорины. Если в полости матки выявляется ткань плаценты или остатки оболочек, то на фоне проводимой антибактериальной терапии их удаляют при помощи вакуум-аспирации или выскабливания полости матки с промыванием матки растворами антисептиков.
Назначение антибиотиков (на основании приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 01.09.2011 №800 ) – комбинация двух антибиотиков широкого спектра действия в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры. Применяют следующие схемы антибактериальной терапии:
- амоксициллин + клавулановая кислота по 1,2 г внутривенно 3-4 раза в сутки;
- цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим по 1,5 г внутривенно 3 раза в сутки, цефтриаксон по 2,0 г внутривенно 1 раз в сутки) и метронидазол по 500 мг внутривенно 3 раза в сутки;
- клиндамицин 900 мг внутривенно 3 раза в сутки и гентамицин 5-6 мг/кг внутривенно или внутримышечно за одно введение.
При субинволюции матки (замедлении обратного развития матки) и для улучшения оттока лохий к антибиотикам добавляют средства, стимулирующие мускулатуру матки, в сочетании со спазмолитиками: окситоцин в/м 5 ЕД 2 раза в день, 4-5 дней; дротаверин (но-шпа) в/м 40 мг 2 раза в сутки, 4-5 дней.
Своевременное и адекватное лечение послеродового эндометрита позволяет избежать таких опасных осложнений, как перитонит, сепсис и сохранить матку.
Как правило, после родов женщина находится в роддоме примерно 3-5 дней. И это не случайно – за указанный период времени врачи должны убедиться, что молодая мама чувствует себя хорошо и не подхватила никаких инфекций после рождения ребенка. Послеродовой эндометрит проявляется в первые дни после родов, и при квалифицированном медицинском обслуживании болезнь можно диагностировать на самом раннем этапе развития.
Симптомы развития послеродового эндометрита
На послеродовой стадии могут проявиться различные заболевания за счет того, что матка и все половые органы сейчас значительно ослаблены и подвержены инфекционному заражению. Например, нередко у женщины возникает послеродовое воспаление слизистой оболочки матки.
Заболевание может проявиться уже спустя несколько часов или дней после родов. Как правило, чем раньше возникает заболевание, тем сложнее форма его протекания.
Признаки послеродового эндометрита:
сильные боли в нижней части живота;
усиление болей при кормлении малыша;
высокая температура (до 40 градусов);
обильные выделения, которые долго не проходят;
замедленное сокращение матки.
После кесарева сечения эндометрит возникает чаще, чем в процессе естественных родов. Проходит он в данном случае в более тяжелой форме. В результате эндометрита матка плохо сокращается, затрудняется отток выделений из нее.
Симптомы эндометрита в данном случае аналогичны. Часто они наблюдаются уже на 1-5 сутки после проведения операции. Примерно на 4-6 день выделения из влагалища приобретают бурый или гнойный характер. При своевременном лечении картина нормализуется на 9-11 сутки, однако полное выздоровление может затянуться на 10-25 дней.
Если недуг не лечить, оно может спровоцировать бесплодие, увеличить вероятность выкидышей в будущем, способствовать развитию различных недугов.
Диагностика эндометрита после родов
Классические диагностические признаки болезни проявляются примерно на 5-12 сутки и выглядят следующим образом:
повышение температуры тела до 39 градусов;
учащение пульса до 80-100 ударов в минуту;
увеличение СОЭ и лейкоцитов в крови;
болезненность матки, которая сохраняется 3-7 дней;
кровянистые выделения из влагалища;
слабость;
боли внизу живота;
нарушение сна, аппетита;
тахикардия.
Для подтверждения диагноза проводится ряд специальных исследований, которые помогают врачу акушеру-гинекологу удостовериться в диагнозе и определить степень тяжести течения заболевания.
В первую очередь о воспалительном процессе в организме при диагностике эндометрита после родов будут свидетельствовать изменения показателей крови. Отмечаются увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Более ранними проявлениями эндометриоза будут изменения вязкости крови и тромбоцитарно-фибриновых факторов. Неоценимую помощь в диагностике эндометрита имеет изучение белкового обмена и сопряженного с ним состояния иммунной системы. При подостром течении эндометрита с успехом применяется внутриматочная термометрия (измерение температуры в полости матки): признаком наличия эндометрита является повышение температуры в полости матки до 37,5–38 ºС.
Большую ценность имеют инструментальные методы обследования (гистерография, тонусометрия и ультразвуковое сканирование).
Из последних методов, применяемых в диагностике эндометрита в послеродовом периоде, можно отметить исследование клеточного состава последа с использованием различного вида микроскопического оборудования.
Основным и наиболее эффективным до настоящего времени является метод ультразвукового сканирования, с помощью которого можно на ранних этапах (нередко до проявления клинических симптомов) определить развитие заболевания. В первые восемь суток после родов изменение размеров матки в основном происходит за счет ее длины, ширины и в значительно меньшей степени за счет изменения ее переднезаднего размера. Наибольшая скорость изменения размеров матки отмечалась в период со вторых по четвертые сутки послеродового периода.
Изменение размера матки происходит значительно медленнее, незначительное уменьшение размеров матки отмечалось на 15 сутки после родов. А при наличии скоплений гнойного отделяемого в полости матки, наоборот, наблюдалось ее увеличение. Следует отметить, что ультразвуковая картина некроза эндометрия и остатков плацентарной ткани не является достаточно специфичной в отличие от «чистого» эндометрита. В непонятных случаях течения заболевания возможно выполнение эндоскопического исследования брюшной полости, в том числе матки. Данная диагностика помогает визуально определить патологические воспалительные изменения со стороны матки.
Как лечить традиционными методами эндометрит после родов?
Лечение включает в себя антибиотики. Важно учесть, что при лечении болезни с помощью антибиотиков врачи запрещают женщине кормить ребенка грудью, но при слабом течении недуга могут назначить другие препараты, которые делают возможным грудное вскармливание.
Если эндометрит начать лечить сразу, то состояние пациентки, как правило, нормализуется уже на 3-4 день, а на 5-7 сутки уменьшается количество выделений. На 6-9 день можно отметить улучшение состава крови. В целом, период лечения занимает около 10-14 дней и зависит от степени тяжести заболевания.
Одновременно при лечении используются пробиотики – специальные бактерии, которые нормализуют кишечную микрофлору. Полезны также витаминные комплексы, фиточаи. Важно знать, что эндометрит нельзя лечить самостоятельно, поскольку это заболевание приводит к бесплодию. Так что, при наличии температуры, озноба, странных выделений из влагалища и болей внизу живота обратитесь к врачу!
Лечение болезни проводится под контролем врача. Именно он назначает антибиотики, физиотерапевтические и другие процедуры. По согласованию с ним можно использовать народные средства. Не сомневайтесь, комплексный подход к лечению поможет справиться с послеродовым эндометритом!
Медикаментозная терапия послеродового эндометрита
Главным средством, применяемым для лечения болезни, является антибактериальная терапия. В настоящее время существуют антибиотики широкого действия, которые воздействуют сразу на несколько групп патологических микроорганизмов (цефалоспорины второго поколения в сочетании с Метронидазолом). Тем не менее при известном возбудителе целесообразнее применять специфический для него антибактериальный препарат. При антибактериальном лечении эндометрита после родов дозы подбираются индивидуально, в зависимости от тяжести процесса, длительности заболевания и чувствительности к антибиотикам. С целью профилактики и лечения микотической инфекции, высокий риск которой имеют родильницы с исходным грибковым инфицированием, одновременно применяют антибиотики направленного противогрибкового действия (нистатин, дифлюкан).
Важными моментами лечения являются нормализация реологических свойств крови и улучшение микроциркуляции, для чего применяются антиагреганты (Курантил, Трентал, мини-дозы Аспирина). Назначаются десенсибилизирующие средства, витамины, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, витамины группы В и т. д.). Также необходимо восстанавливать нормальный водно-солевой баланс, иммунитет или отдельные его звенья, все обменные процессы в организме. С этой целью применяютрастворы альбумина (5–10 %), свежезамороженную плазму. При обильных кровянистых выделениях и задержке инволюции матки применяются сокращающие матку препараты (окситоцин, питуитрин).
При тяжелом, длительном течении эндометрита после родов назначают дезинтоксикационную инфузионную терапию, гормональную терапию, коррекциюиммунитета и обезболивающие средства, а также препараты,уменьшающие вязкость крови и разжижающие ее. В таких случаях необходимы применение сокращающих матку средств, использование физических средств воздействия на сокращающую способность матки (акупунктуры, электростимуляции, электрофореза, вибромассажа, пульсирующего локального отрицательного давления и др.).
Местное лечение в послеродовом периоде при эндометрите
Местная терапия включает следующие мероприятия.
Аспирационное промывание полости матки, которое проводится в течение нескольких дней растворами антисептиков для удаления из ее полости сгустков крови и гноя. Продолжительность курса не менее трех суток.
Длительное проточное промывание полости матки охлажденным раствором фурацилина. Данный метод лечения также удаляет сгустки крови и воспалительный экссудат из полости матки и уменьшает размножение микроорганизмов вследствие изменения условий среды в полости матке на менее комфортные для их размножения (так как температура в полости матки становится ниже).
Введение в полость матки антисептических многокомпонентных мазей (таких как Диоксидин, Левомиколь и т. п.).
Активная тактика ведения эндометрита. Такое лечение эндометрита основано на своевременном применении хирургических методов лечения: вакуумной аспирации содержимого матки. Использование таких методов лечения стало возможным в связи с внедрением в широкую медицинскую практику современных диагностических методов выявления эндометрита и патологических включений в полости матки, а именно ультразвукового сканирования и гистероскопии.
Применение таких методов лечения способствует не только удалению из матки патологического субстрата, но и значительному снижению уровня бактериальной обсемененности и, как следствие, более быстрому разрешению воспалительного процесса в полости матки.
Как лечить эндометрит в послеродовом периоде методами физиотерапии?
В современных стационарах возросла частота применения физиотерапевтических методов, что связано с хорошими клиническими результатами их применения. При воспалительных заболеваниях матки, придатков хороший противовоспалительный эффект отмечается от применения электрофореза с йодом, экстрактом алоэ. Данный метод физиотерапевтического лечения положительно влияет на процессы восстановления в послеродовом периоде посредством воздействия на эндокринную систему женщины (гормональный фон) и улучшает течение всех обменных процессов. В последнее время довольно широко в акушерской и гинекологической практике для лечения воспалительных процессов стали применять импульсные токи низкой частоты. Они обладают глубоким проникающим раздражающим действием, оказывают на организм сложное рефлекторное действие.
Считается, что при воздействии на участок кожи, соответствующий патологическому процессу, в этой зоне возникает новая доминанта, которая разрывает порочный круг в цепи заболевания. В результате воздействия импульсных токов низкой частоты в ходе лечения послеродового эндометрита отмечается выраженный обезболивающий эффект, нормализуются кровообращение и лимфообращение в пораженном органе, улучшается тканевой обмен, ускоряется рассасывание патологического экссудата, уменьшается сдавление нервных окончаний за счет уменьшения отека ткани. Применяются динамические токи в подострую стадию воспалительного процесса, когда на воне воспалительных изменений преобладает болевой синдром.
Очень хорошие результаты дает сочетание с электрофорезом лекарственных веществ (диадинамофорез). Из лекарственных веществ чаще всего применяются обезболивающие препараты (новокаин, лидокаин и т. д.). При этом лекарственное вещество вводится в ткани быстрее и несколько глубже, чем при электрофорезе постоянным током.
Амплипульстерапия – новый метод лечения с помощью синусоидальных модулированных токов звуковой частоты. Отсутствие выраженного раздражающего действия обеспечивает хорошую переносимость процедуры всеми больными, что позволяет ее применять при воспалении внутренних половых органов острой и подострой стадии. Синусоидальные модульные токи применяют при электрофорезе Магния, Новокаина, Кальция, Меди.
Следующий физиотерапевтический метод, который можно использовать при лечении послеродового эндометрита - УВЧ. Используется УВЧ-терапия в подострый период заболевания и заключается в воздействии на организм электрическим полем ультравысокой частоты. Под влиянием УВЧ-терапии за счет трансформации высокочастотной энергии в тепловую внутри тканей образуется тепло. Под действием УВЧ расширяются кровеносные сосуды, повышается проницаемость сосудистой стенки, стимулируются защитные иммунологические процессы, что в значительной степени определяет воздействие на патогенные микроорганизмы. Под действием УВЧ увеличивается количество лейкоцитов (клеток естественной противовоспалительной защиты) в крови, снижается вязкость крови и т. д.
Причины развития эндометрита сразу же после родов
По статистике, послеродовая форма болезни возникает в 2,6-7% случаев. Кесарево сечение в значительной степени увеличивает вероятность воспаления внутренней полости матки, хотя при естественных родах проникновение в область половых органов опасных микроорганизмов не исключена. Согласно исследованиям, самопроизвольные роды приводят к возникновению эндометрита в 2-5% случаев, а кесарево сечение увеличивает этот показатель до 25% в среднем. В женский организм могут попасть микробы, и воспалительный процесс происходит на том участке стенки матки, от которого происходит отделение плаценты.
Причинами инфекции могут быть:
очаги хронической инфекции;
урогенитальные инфекции;
неосторожные или неправильные хирургические вмешательства;
неблагоприятное течение кесарева сечения;
процедуры изъятия амниотических околоплодных вод с целью выявления патологий плода;
хронические заболевания легких и сердца;
осложнения при родах;
несоблюдение правил личной гигиены;
безводные промежутки во время родов более 12 часов;
плохое отделение плаценты от стенок матки.
Почему бывает эндометрит после естественных родов без какой-либо патологии? После отделения последа полость матки представляет собой открытую для микробов поверхность. Если учесть, что в этот период организм женщины ослаблен, то неудивительно, что эндометрит проявляется именно в результате родов. Сам эндометрий полностью восстанавливается только на 5-6 неделе, а в это время полость матки ничем не защищена.
Оставайтесь здоровыми и не забывайте регулярно посещать гинеколога!
