Блокаторы дофа рецепторов и холиномиметики препараты. Прокинетики: список препаратов нового поколения. Вопросы для самоконтроля

Иногда случается так, что у некоторых людей возникает достаточно неприятная патология органов ЖКТ. Она заключается в том, что мышечное кольцо между пищеводом и желудком (кардиальный или верхний сфинктер) теряет свою былую эластичность, растягивается, и не может нормально сомкнуться. Последствиями данной проблемы становится возможность обратного перехода (заброса) содержимого основного пищеварительного органа непосредственно в пищеводный канал. В результате этого у человека развивается болезнь рефлюкс эзофагит недостаточность кардии. Этот недуг не только неприятен, но в некоторых случаях, особенно при отсутствии своевременного адекватного лечения, и опасен.

Провоцирующие причины

Самый первый негативный фактор, вызывающий в пищеводе человека гастроэзофагеальную болезнь, считается попадание в пищеварительный канал желудочного сока, имеющего агрессивную, кислую среду. Такой патологический процесс возникает только лишь в том случае, когда имеется недостаточность кардии (слабость мышечного сфинктера). Она обычно развивается в том случае, когда в области диафрагмы появляется грыжа, поэтому все пациенты, имеющие в анамнезе это заболевание, относятся к основной группе риска по этому заболеванию. Помимо вышеназванной причины, спровоцировать возникновение рефлюкс-эзофагита могут следующие факторы:

• бесконтрольный прием сердечных, снотворных и успокоительных средств, значительно снижающих тонус сфинктера;
• оперативные вмешательства на диафрагме. Большее влияние в этом случае оказывают гастрэктомия и резекция желудка;
• ЯБЖ и ДПК;
• ожирение;
• сидячая работа и малоактивный образ жизни;
• пагубные привычки (злоупотребление спиртосодержащими напитками и курение);
• нарушения режима питания.

Люди, имеющие такие привычки, и ведущие нездоровый образ жизни, также относятся к группе риска по развитию патологии. В первую очередь у них возникает катаральный рефлюкс эзофагит.

Данная форма заболевания является поверхностной и проще всего поддается полному излечению, но возможно это только в том случае, когда обращение к специалисту было своевременным и все лечебные мероприятия проведены адекватно.

Основные стадии развития и признаки недуга

Многочисленные медицинские исследования показали, что развитие такого заболевания, как рефлюкс-эзофагит, проходит через 4 основные степени. Каждая из них характеризуется своей, увеличивающейся, тяжестью течения, и становящейся более яркой симптоматикой. В медицинской практике выделяют следующие стадии заболевания:

• I характеризуется тем, что в дистальном отделе пищеводной трубки появляются отдельные эрозии. Рефлюкс-эзофагит 1 степени протекает практически бессимптомно, и обнаруживается в это время по большей части практически случайно;
• II стадия развития ГЭРБ выражается тем, что эрозивные дефекты начинают сливаться между собой. Они еще не захватывают всю поверхность слизистой, но их диаметр уже достигает 5 мм и более. Симптоматика становится более явной. Пациент после любого приема пищи начинает ощущать изжогу;
• III степень проявляется наличием на стенках пищевода первичных, только начинающих сливаться язвочек. Специфические признаки заболевания очень яркие и не зависят от еды;
• IV – хроническая стадия патологии с масштабным язвенным поражением и развивающийся стеноз. Симптомы (изжога, боли, кислая отрыжка и т. д.) появляются в любое время суток.

Каждая последующая стадия отличается усилением негативных признаков. Основные из них специалисты рекомендуют знать любому человеку. Это поможет не пропустить начало заболевания и, своевременно обратившись к гастроэнтерологу, достигнуть полного выздоровления.

Симптоматика болезни

Патологические повреждения пищевода начинают возникать в дистальном его отделе, так как он находится в непосредственной близости с желудком и получает больше всего его кислого агрессивного содержимого. Именно поэтому специалисты советуют изучить негативные признаки, которые несет в себе дистальный катаральный тип патологии. Это поможет не пропустить заболевание и начать своевременное лечение. К основным симптомам этой патологии относятся:

• какие бывают методы обследования пищевода

• появление во время еды или после нее кислой отрыжки и изжоги;
• часто возникающее состояние подташнивания;
• изредка тошнота сменяется рвотным позывом, после которого наступает значительное облегчение;
• в желудке появляются болезненные ощущения, связанные с приемом пищи.

Помимо этой специфической желудочной симптоматики, заболевший человек может ощущать ушную боль, возникающую во время глотания, также у него осипает голос, появляется хронический кашель и кариес из-за попадания в ротовую полость соляной кислоты. Признаки пищеводного характера всегда усиливаются после употребления алкоголя или газировки, приема пищи и в лежачем положении.

Методы диагностики и лечения заболевания

Для постановки точного диагноза, включающего в себя как форму, так и стадию недуга, лечащему врачу необходимо собрать анамнез пациента и провести полное обследование его пищевода. Самое большое количество информации о времени начала заболевания и присутствующей клинической симптоматике специалист получает из личной беседы с больным человеком. Далее, для выявления точного диагноза, наступает время проведения инструментального исследования:

• замер уровня кислотности с помощью специального зонда;
• эндоскопияи и эзофагоскопия;
• рентгенографическое обследование брюшной полости.

Благодаря этим методам диагностики достаточно легко обнаружить любую форму эзофагита кроме дистальной. Она выявляется только лишь при фиброгастроскопическом исследовании, так как повреждения слизистой пищеводного канала при ней еще практически незаметны, да и специфическая симптоматика отсутствует.

Основные лечебные мероприятия

Катаральный эзофагит в обязательном порядке должен лечиться с учетом таких данных, как степень выраженности в слизистой изменений морфологического характера и клинического течения недуга.

Все терапевтические мероприятия проводятся только в сопровождении специальной диеты, в которой исключены какие-либо повреждающие слизистую факторы. Благодаря такой коррекции питания органы пищеварения могут работать в облегченном режиме, что помогает в лечении и способствует скорейшему выздоровлению пациента.

Медикаментозная терапия этой патологии включает в себя назначение пациенту следующих форм лекарственных средств:

• противогрибковые и обволакивающие препараты, позволяющие обеспечить безопасность слизистой и уничтожить повреждающие ее патогенные микроорганизмы;
• спазмолитики для снятия болевого синдрома и спазмов;
• холиномиметики и блокаторы дофа-рецепторов, ускоряющие продвижение перевариваемой пищи и усиливающие тонус кардии;
• антациды, нормализующие уровень кислотности.

Неплохо при лечении этого заболевания зарекомендовала себя и физиотерапия. Болезненные ощущения эффективно снимаются электрофорезом. Помогают и бальнеотерапия, а также грязелечение. А вот операция при эзофагите может быть назначена только в том случае, когда возникает такое тяжелое осложнение болезни, как сужение пищевода, не поддающееся дилатации.

Данная патология (рефлюкс-эзофагит) достаточно легко излечивается. Но любой человек может избежать посещений врача и приема лекарственных препаратов, зачастую вызывающих побочные эффекты, если не допустит возникновения провоцирующей заболевание причины. Для этого ничего сложного делать не нужно. Достаточно начать вести здоровый образ жизни, искоренить вредные привычки и откорректировать свое питание. Это значительно снизит риск развития достаточно неприятной патологии органов ЖКТ – дистального эзофагита.

(М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ, АТРОПИНОПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА)

М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ ИЛИ М-ХОЛИНОЛИТИКИ, ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ АТРОПИНА - это средства, блокирующие М-холинорецепторы. Типичным и наиболее хорошо изученным представителем данной группы является АТРОПИН - отсюда и группа носит название атропиноподобные средства. М-холиноблокаторы блокируют периферические Мхолинорецепторы, находящиеся на мембране эффекторных клеток у окончаний постганглионарных холинергических волокон, то есть блокируют ПАРАСИМПАТИЧЕСКУЮ, холинергическую иннервацию. Блокируя преимущественно мускариновые эффекты ацетилхолина, действие атропина на вегетативные ганглии и на нервно-мышечные синапсы не распространяется.

Большинство атропиноподобных средств блокирует М-холинорецепторы в ЦНС.

М-холиноблокатором с высокой избирательностью действия является АТРОПИН (Atropini sulfas; таблетки 0, 0005; ампулы 0, 1% - 1 мл; 1% глазная мазь).

АТРОПИН - алкалоид, содержащийся в растениях семейства пасленовых. Атропин и близкие ему алкалоиды содержатся в ряде растений:

Красавке (Atropa belladonna);

Белене (Hyoscyamus niger);

Дурмане (Datura stramonium).

Атропин в настоящее время получен синтетически, то есть химическим путем. Название Atropa Belladonna парадоксально, поскольку термин "Atropos" означает "три судьбы, ведущие к бесславному окончанию жизни", а "Belladonna" - "очаровательная женщина" (donna - женщина, Bella - женское имя в романских языках). Данный термин обусловлен тем, что экстракт из этого растения, закапываемый красавицами Венецианского двора в глаза, придавал им "сияние" - расширял зрачки.

Механизм действия атропина и других средств данной группы заключается в том, что, блокируя М-холинорецепторы, конкурируя с ацетилхолином, они препятствуют взаимодействию с ними медиатора.

На синтез, освобождение и гидролиз ацетилхолина препараты не действуют. Ацетилхолин выделяется, но с рецепторами не взаимодействует, так как атропин имеет большее сродство (аффинитет) к рецептору. Атропин, как и все М-холиноблокаторы, уменьшает или устраняет эффекты раздражения холинергических (парасимпатических) нервов и действие веществ, обладающих М-холиномиметической активностью (ацетилхолина и его аналогов, АХЭ средств, М-холиномиметиков). В частности, атропин снижает эффекты раздражения n. vagus. Антагонизм между ацетилхолином и атропином носит конкурентный характер, поэтому при повышении концентрации ацетилхолина действие атропина в точке приложения мускарина устраняется.

ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АТРОПИНА

1. Особенно выражены у атропина спазмолитические свойства. Блокируя М-холинорецепторы, атропин устраняет стимулирующее влияние парасимпатических нервов на гладкомышечные органы. Снижается тонус мышц ЖКТ, желчных протоков и желчного пузыря, бронхов, мочеточников, мочевого пузыря.

2. Атропин влияет и на тонус мышц глаза. Разберем эффекты влияния атропина на глаз:

а) при введении атропина, особенно при его местном применении, вследствии блока М-холинорецепторов круговой мышцы радужки, отмечается расширение зрачка - мидриаз. Мидриаз усиливается также в результате сохранения симпатической иннервации m. dilatator pupillae. Поэтому атропин на глаз в этом плане действует долго - до 7 дней;

б) под влиянием атропина утрачивает тонус цилиарная мышца, она уплощается, что сопровождается натяжением цинновой связки, поддерживающей хрусталик. В результате хрусталик также уплощается, а фокусное расстояние такой линзы удлиняется. Хрусталик устанавливает зрение на дальнюю точку видения, поэтому близлежащие предметы больным четко не воспринимаются. Поскольку сфинктер находится в состоянии паралича, он не способен суживать зрачок при рассматривании близлежащих предметов и при ярком свете возникает фотофобия (светобоязнь). Это состояние получило название ПАРАЛИЧА АККОМОДАЦИИ или ЦИКЛОПЛЕГИИ. Таким образом, атропин является и МИДРИАТИКОМ и ЦИКЛОПЛЕГИКОМ. Местное применение 1% раствора атропина вызывает максимальный мидриатический эффект в течение 30-40 минут, а полное восстановление функции происходит в среднем через 3-4 дня (иногда до 7-10 дней). Паралич аккомодации наступает через 1-3 часа и длится до 8-12 дней (примерно 7 дней);

в) расслабление цилиарной мышцы и смещение хрусталика в переднюю камеру глаза сопровождается нарушением оттока внутриглазной жидкости из передней камеры. В связи с этим атропин или не изменяет внутриглазного давления у здоровых лиц, или же у лиц с неглубокой передней камерой и у больных узкоугольной глаукомой оно может даже повыситься, то есть привести к обострению приступа глаукомы.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АТРОПИНА В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

1) В офтальмологии атропин используют как мидриатик для того, чтобы вызвать циклоплегию (паралич аккомодации). Мидриаз необходим при исследовании глазного дна и при лечении больных с иритами, иридоциклитами и кератитами. В последнем случае атропин используют как средство иммобилизации, способствующее функциональному покою глаза.

2) Для определения истинной преломляющей способности хрусталика при подборе очков.

3) Атропин является средством выбора, если необходимо получить максимальную циклоплегию (паралич аккомодации), например, при коррекции аккомодационного косоглазия.

3. ВЛИЯНИЕ АТРОПИНА НА ОРГАНЫ С ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРОЙ. Атропин снижает тонус и двигательную активность (перистальтику) всех отделов ЖКТ. Атропин уменьшает также перистальтику мочеточников и дна мочевого пузыря. Кроме того, атропин расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и бронхиол. В отношении желчевыводящих путей спазмолитическое действие атропина слабое. Следует подчеркнуть, что спазмолитическое действие атропина особенно выражено на фоне предшествующего спазма. Таким образом, атропин обладает спазмолитическим эффектом, то есть атропин выступает в этом случае как СПАЗМОЛИТИК. И только в этом смысле атропин может выступать как "обезболивающее" средство.

4. ВЛИЯНИЕ АТРОПИНА НА ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ. Атропин резко ослабляет секрецию всех желез внешней секреции, за исключением молочных. При этом атропин блокирует секрецию жидкой водянистой слюны, вызываемую стимуляцией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, возникает сухость во рту. Снижается слезоотделение. Атропин снижает объем и общую кислотность желудочного сока. При этом угнетение, ослабление секреции указанных желез может быть вплоть до полного их выключения. Атропин снижает секретарную функцию желез в полостях носа, рта, глотки и бронхах. Секрет бронхиальных желез становится вязким. Атропин даже в малых дозах ингибирует секрецию ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ.

5. ВЛИЯНИЕ АТРОПИНА НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ. Атропин, выводя сердце из под контроля n. vagus, вызывает ТАХИКАРДИЮ, то есть повышает частоту сердечных сокращений. Кроме того, атропин способствует облегчению проведения импульса в проводящей системе сердца, в частности в AV-узле и по предсердно-желудочковому пучку в целом. Эти эффекты мало выражены у лиц пожилого возраста, так как в терапевтических дозах атропин не оказывает существенного действия на периферические кровеносные сосуды, у них снижен тонус n. vagus. На кровеносные сосуды в терапевтических дозах атропин существенного действия не оказывает.

6. ВЛИЯНИЕ АТРОПИНА НА ЦНС. В терапевтических дозах атропин не оказывает влияния на ЦНС. В токсических же дозах атропин резко возбуждает нейроны коры головного мозга, вызывая двигательное и речевое возбуждение, доходящее до мании, делирия и галлюцинации. Возникает, так называемый, "атропиновый психоз", ведущий далее к снижению функций и развитию комы. Ему свойственны также стимулирующее влияние на центр дыхания, но при повышении дозы может возникнуть угнетение дыхания.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АТРОПИНА (кроме офтальмологических)

1) Как средство скорой помощи при:

а) кишечных

б) почечных

в) печеночных коликах.

2) При спазмах бронхов (см. адреномиметики).

3) В комплексной терапии больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (уменьшает тонус и секрецию желез). Используется только в комплексе терапевтических мероприятий, так как секрецию снижает лишь в больших дозах.

4) Как средство пренедикации в анестезиологической практике атропин используется широко перед операцией. Как средство медикаментозной подготовки больного к операции атропин используют потому, что он обладает способностью подавлять секрецию слюнных, носоглоточных и трахеобронхиальных желез.

Как известно, многие средства для наркоза (эфир в частности) являются сильными раздражителями слизистых. Кроме того, блокируя М-холинорецепторы сердца (так называемое ваголитическое действие), атропин предупреждает отрицательные рефлексы на сердце, в том числе возможность его рефлекторной остановки.

Применяя атропин и снижая секрецию указанных желез, профилактируют развитие воспалительных послеоперационных осложнений в легких. Отсюда понятно значение факта, которому придают врачи-реаниматологи, когда говорят о полноценной возможности "раздышать" больного.

5) Атропин используется в кардиологии. М-холиноблокирующее действие его на сердце благоприятно при некоторых формах аритмий сердца (например, атриовентрикулярном блоке вагусного происхождения, то есть при брадикардиях и сердечных блокадах).

6) Широкое применение нашел атропин как средство скорой помощи при отравлениях:

а) АХЭ средствами (ФОС)

б) М-холиномиметиками (мускарином).

Наряду с атропином хорошо известны и другие атропиноподобные препараты. К естественным атропиноподобным алкалоидам относятся СКОПОЛАМИН (гиосцин) Scopolominum hydrobromidum. Выпускается в ампулах по 1 мл - 0, 05%, а также в виде глазных капель (0, 25%). Содержится в растении мандрагоре (Scopolia carniolica) и в тех же растениях, в которых имеется атропин (красавке, белене, дурмане). Структурно близок к атропину. Обладает выраженными М-холиноблокирующими свойствами. Существенное отличие от атропина одно: в терапевтических дозах скополамин вызывает легкое успокоение, угнетение ЦНС, потливость и сон. Действует угнетающе на экстрапирамидную систему и передачу возбуждения с пирамидных путей на мотонейроны мозга. Привнесение препарата в полость коньюнктивы вызывает менее продолжительный мидриаз.

Поэтому анестезиологами используется скополомин (0, 3-0, 6 мг п/к) в качестве средства премедикации, но обычно в сочетании с морфином (только не у стариков, так как может дать спутанность сознания). Используют иногда в психиатрической практике в качестве успокаивающего, а в неврологии - для коррекции паркинсонизма. Действует скополамин короче, чем атропин. Используют также как противорвотное и успокаивающее средство при морской и воздушной болезнях (таблетки "Аэрон" представляют собой сочетание скополамина и гиосциамина).

К группе алкалоидов, получаемых из растительного сырья (крестовник ромболистный), относится также и ПЛАТИФИЛЛИН. (Platyphyllini hydrotartras: таблетки по 0, 005, а также ампулы по 1 мл - 0, 2%; глазные капли - 1-2% раствор). Действует примерно также, вызывая схожие фармакологические эффекты, но послабее атропина. Оказывает умеренное ганглиоблокирующее действи, а также прямой миотропный спазмолитически эффект (папавериноподобный), а также на сосудодвигательные центры. Оказывает успокаивающий эффект на ЦНС. Применяют платифиллин как спазмолитик при спазмах ЖКТ, желчных протоков, желчного пузыря, мочеточников, при повышенном тонусе мозговых и коронарных сосудов, а также длякупирования бронхиальной астмы. В глазной практике препарат используют для расширения зрачка (действует короче атропина, не влияет на аккомодацию). Вводят под кожу, но следует помнить, что растворы 0, 2% концентрации (pH = 3, 6) при этом болезненны.

Для глазной практики предложен ГОМАТРОПИН (Homatropinum: флаконы 5 мл - 0, 25%). Он вызывает расширение зрачка и паралич аккомодации, то есть выступает как мидриатик и циклоплегик. Офтальмологические эффекты, вызываемые гоматропином, длятся всего 15-24 часа, что гораздо удобнее для больного по сравнению с ситуацией, когда используется атропин. Риск подъема ВГД меньше, т. к. слабее атропина, но вместе с тем, препарат отивопоказан при глаукоме. В остальном же принципиальлно не отличается от атропина, используется только в глазной практике.

Синтетический препарат МЕТАЦИН - весьма активный М-холиноблокатор (Methacinum: в таблетках- 0, 002; в ампулах 0, 1% - 1 мл. Четвертичное, аммониевое соединение, которое плохо проникает через ГЭБ. Это означает, что все его эффекты обусловлены периферическим М-холиноблокриующим действием. От атропина отличается более выраженным бронхолитическим действием, отсутствием влияния на ЦНС. Сильнее, чем атропин, подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез. Используют при бронхиальной астме, язвенной болезни, для купирования почечной и печеночной колик, для премедикации в анестезиологии (в/в - за 5-10 мин., в/м - за 30 мин.) - удобнее атропина. По болеутоляющему эффекту превосходит атропин, меньше вызывает тахикардию.

Из лекарственных средств, содержащих атропин, используют также препараты красавки (белладонны), например, экстракты красавки (густой и сухой), настойки белладонны, комбинированные таблетки. Это слабые препараты и на скорой помощи не используются. Применяются в домашних условиях на догоспитальном этапе.

Наконец, несколько слов о первом представителе избирательных антагонистов мускариновых рецепторов. Оказалось, что в различных органах организма имеются различные подклассы мускариновых рецепторов (М-один и М-два). Недавно был синтезирован препарат гастроцепин (пирензепин), являющийся специфическим ингибитором М-один-холинорецепторов желудка. Клинически это проявляется интенсивным угнетением секреции желудочного сока. Благодаря выраженному угнетению секреции желудочного сока гастроцепин вызывает стойкое и быстрое обезболивание. Используют при язве желудка и 12 -перстной кишки, гастритах, доуденитах. Оказывает значительно меньше количество побочных эффектов и практически не действует на сердце в ЦНС не проникает.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АТРОПИНА И ЕГО ПРЕПАРАТОВ. В большинстве случает побочные эффекты являются следствием широты фармакологического действия изучаемых препаратов и проявляются сухостью во рту, затруднением глотания, атонией кишечника (запоры), нечеткостью зрительных восприятий, тахикардией. Местное применение атропина может вызвать аллергические реакции (дерматит, коньюнктивит, отек век). Атропин противопоказан рпи глаукоме.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ АТРОПИНОМ, АТРОПИНОПОДОБНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ И РАСТЕНИЯМИ, СОДЕРЖАЩИМИ АТРОПИН. Атропин далеко не безобидное средство. Достаточно сказать, что даже 5-10 капель могут быть токсичными. Летальная доза для взрослых при приеме внутрь начинаеися с 100 мг, для детей - с 2 мг; при парентеральном введении препарат еще более токсичен. Клиническая картина при отравлении атропином и атропиноподобными препаратами очень характерна. Отмечаются симптомы, связанные с подавлением холинергических влияний и воздействием яда на ЦНС. При этом, в зависимости от дозы попавшего лекарства, выделяют ЛЕГКОЕ и ТЯЖЕЛОЕ течение.

При легком отравлении развиваются следующие клинические признаки:

1) расширение зрачков (мидриаз), фотофобия;

2) сухость кожных и слизистых покровов. Однако вследствие снижения потоотделения кожные покровы горячие, красные, отмечается повышение температуры тела, резкая гиперемия лица (лицо "пышет жаром");

3) сухость слизистых;

4) сильнейшая тахикардия;

5) атония кишечника. При тяжелом отравлении на фоне всех

указанных симптомов на

первый план выступает ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ, то есть возбуждение и психическое, и двигательное. Отсюда известное выражение: "белены объелся". Нарушается моторная координация, речь смазана, сознание спутано, отмечаются галлюцинации. Развиваются явления атропинового психоза, требующие вмешательства психиатра. В последующем может наступить угнетение сосудодвигательного центра с резким расширением капилляров. Развивается коллапс, кома и паралич дыхания.

МЕРЫ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ АТРОПИНОМ Если яд принят

внутрь, то следует предпринять попытку лить его по возможности быстрее (промывание желудка, слабительные и т. д.); вяжущие - танин, адсорбирующие - активированный уголь, форсированный диурез, гемосорбцию. Здесь важно применить специфическое лечение.

1) До промывания следует ввести небольшую дозу (0, 3-0, 4 мл) сибазона (реланиума) для борьбы с психозом, психомоторным возбуждением. Доза сибазона не должна быть большой, так как у больного может развиться паралич жизненноважных центров.

В данной ситуации нельзя вводить аминазин, так как он обладает собственным мускариноподобным влиянием.

2) Надо вытеснить атропин из связи с холинорецепторами, для этих целей используют различные холиномиметики. Лучше всего использовать физостигмин (в/в, медленно, 1-4 мг), что и делают за рубежом. У нас используют АХЭ средства, чаще всего прозерин (2-5 мг, п/к). Лекарственные средства вводят с интервалом 1-2 часа до тех пор, пока не появятся признаки устранения блокады мускариновых рецепторов. Применение физостигмина предпочтительнее потому, что он хорошо проникает через ГЭБ в ЦНС, снижая центральные механизмы атропинового психоза. Для облегчения состояния фотофобии больного помещают в затемненную комнату, делают протирания прохладной водой. Необходим тщательный уход. Часто требуется искусственное дыхание.

Н-ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Напомню, что локализованы Н-холинорецепторы в вегетативных ганглиях и концевых пластинках скелетных мышц. Кроме того, Н-холинорецепторы находятся в каротидных клубочках (они необходимы для реагирования изменений химизма крови), а также мозговом слое надпочечников и головном мозге. Чувствительность Н-холинорецепторов разной локализации к химическим соединениям неодинакова, что дает возможность получения веществ с преимущественным влиянием на вегетативные ганглии, холинорецепторы нервно-мышечных синапсов, ЦНС.

Средства, стимулирующие Н-холинорецепторы, называют Н-холиномиметиками (никотиномиметики), а блокирующие - Н-холиноблокаторами (никотиноблокаторы).

Важно подчеркнуть следующую особенность: все Н-холиномиметики возбуждают Н-холинорецепторы только в первой фазе своего действия, а во второй фазе возбуждение сменяется угнетающим эффектом. Другими словами, Н-холиномиметики, в частности эталонное вещество никотин, обладают двухфазным действием на Н-холинорецепторы: в первой фазе никотин выступает как Н-холиномиметик, во второй - как Н-холиноблокатор.

Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ ИЛИ СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ НИКОТИНЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ. К этой группе относятся алкалоиды: никотин, лобелин и цитизин (цититон).

Так как никотин терапевтической ценности не представляет, остановим свое внимание на 2-х последних Н-холиномиметиках (лобелине и цитизине).

Разберем препарат Cytitonum (амп. пор 1 мл), представляющий 0, 15% раствор цитизина. Сам цитизин является алкалоидом растений ракитника (Cytisus laburnum) и термопсиса (Termopsis lanceolata). Особенностью препарата цититона является то, что он более или менее избирательно возбуждает Н-холинорецепторы каротидных клубочков и мозгового слоя надпочечников, не действуя на остальные Н-холинорецепторы. Рефлекторно возбуждается дыхательный центр, повышается уровень АД.

Используют цититон при стимуляции дыдхательного центра при его угнетении. При введении цититона, как средства, рефлекторно возбуждающего центр дыхания, через 3-5 минут возникает возбуждение дыхания и подъем АД на 10-20 мм рт. ст., в течение 15-20 минут.

Препарат действует рефлекторно, толчкообразно, кратковременно. Применяется для возбуждения дыхательного центра при сохраненной рефлекторной возбудимости (до комы) дыхательного центра. Используется в настоящее время по одному показанию: при отравлениях угарным газом (CO). Сейчас, по-существу, в клинике это единственное показание. В экспериментальной фармакологии используют для определения времени кровотока.

Есть аналогичный препарат - ЛОБЕЛИН (Lobelini hydrochloridum: амп. 1% по 1 мл). Действие точно такое же, что и ци

титона, однако несколько слабее последнего.

Используют оба препарата для стимуляции дыхания. Вводят в/в (только, т. к. действие рефлекторное). Кроме того, оба алкалоида используют в качестве основных компонентов препаратов, облегчающих отвыкание от курения табака (цитизин в таблетках "Табекс", лобелин - в таблеках "Лобесил"). Препараты слабого действия. Отучиться курить они помогли незначительному количеству лиц.

Н-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ ИЛИ СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ НИКОТИНОЧУВСТВИ

ТЕЛЬНЫЕ ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ

К препаратам с Н-холиноблокирующим эффектом относятся 2 группы средств:

1) ганглиоблокирующие средства или ганглиоблокаторы;

2) блокаторы нервно-мышечных синапсов или миорелаксанты.

Кроме того, имеются и центральные холиноблокаторы. ГАНГЛИОБ

ЛОКАТОРЫ, то есть средства, блокирующие передачу возбуждения в вегетативных ганглиях. Ганглиоблокаторы блокируют

Н-холинорецепторы симпатических

и парасимпатических ганглиев, а также мозгового слоя надпочечников и каротидного клубочка. Ганглиоблокаторов в настоящее время насчитывается значительное число.

По механизму действия ганглиоблокаторы, используемые в клинике, относятся к антидеполяризующим веществам. Они блокируют Н-холинорецепторы, препятствуя деполяризующему действию ацетилхолина.

Первым ганглиоблокатором был Benzohexonium (табл. по 0, 1 и 0, 25; амп. по 1 мл - 2, 5%). Затем появился Pentaminum (амп. 1 и 2 мл - 5%). Пирилен, гигроний, пахикарпин и др. К основным фарма

кологическим эффектам, наблюдаемым при зорбтивном действии ганглиоблокаторов, относятся следующие:

1) нарушение передачи импульсов в парасимпатических ганглиях проявляется угнетением секреции слюнных желез, желез желудка, торможением моторики пищеварительного тракта. В этой связи ганглиоблокаторы используются при очень тяжелых формах язвенной болезни;

2) в результате угнетения симпатических ганглиев расширяются кровеносные сосуды (артериальные и венозные), снижается артериальное и венозное давление. Расширение сосудов ведет к улучшению кровообращения в соответствующих областях, регионах, тканях. Отсюда следует группа показаний.

Показания к применению ганглиоблокаторов:

1) при спазмах периферических сосудов (например, при облитерирующем эндартриите); раньше - в 60-е годы - считали очень ценными средствами;

2) при самых тяжелых формах гипертонической болезни (гиперт. криз) с левожелудочковой недостаточностью;

3) в реанимации - при остром отеке легких, мозга;

4) для управляемой гипотензии (гипотонии). Это необходимо при выполнении операций на сердце, на крупных сосудах, на щитовидной железе, при мастэктомии (операция на молочной железе). С этой целью используют ганглиоблокаторы кратковременного действия (арфонад, гигроний), эффект которых длится 10-15 минут. Кроме того, эти препараты применяют при острой гипертонической энцефалопатии, расслаивающейся аневризме аорты, ретинопатии. Обычно ганглиоблокаторы используют через рот, но в экстренных случаях их вводят в/в или в/м.

ОСНОВНОЙ НЕДОСТАТОК И ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГАНГЛИОБЛОКАТОРОВ. Основным недостатком ганглиоблокаторов является отсутствие избирательности действия. Из побочных эффектов следует отметить частое развитие артостатического коллапса, то есть когда при принятии вертикального положения у больного резко снижается АД (обморок, коллапс).

Для предупреждения развития этого состояния больному после приема ганглиоблокаторов рекомендуется находится 2 часа в постели.

При тяжком отравляении ганглиоблокаторами отмечается падение АД до 0 (нуля), а при очень тяжелом отравлении - даже может развиться скелетная атония. Это происходит тогда, когда ганглиоблокаторы теряют избирательность действия на Н-холинорецепторы ганглиев и действуют тогда на все Н-рецепторы, в том числе и скелетных мышц.

Нередко при приеме ганглиоблокаторов отмечается запор (обстипация), может быть мидриаз, задержка мочи и другое. Кроме того, к ганглиоблокаторам быстро развивается толерантность.

МЕРЫ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ГАНГЛИОБЛОКАТОРАМИ. Все нужно проводить, что указывалось ранее по борьбе с ядом, находящимся в организме больного. Дать кислород, перевести на искусственное дыхание, ввести аналептики, АХЭ средства, прозерин (антагонисты ганглиоблокаторов). Поднимать АД (адреномиметики) и с этих позиций чуть лучшим выглядит препарат эфедрин.

СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ Н-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ

(КУРАРЕПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА ИЛИ МИОРЕЛКСАНТЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО

ДЕЙСТВИЯ)

Основным эффектом данной группы фармакологических средств является расслабление скелетных мышц в результате блокирующего влияния веществ на нервно-мышечную передачу. Так как впервые такие свойства были обнаружены в КУРАРЕ, поэтому вещества указанной группы были названы курареподобными средствами.

КУРАРЕ - экстракт из растений, произрастающих в Южной Америке. Аборигены Южной Америки использовали яд кураре давно, в качестве стрельного яда. С 40-х годов XX века стали использовать в медицине. Кураре содержит значительное число различных алкалоидов, одинд из основных является ТУБОКУРАРИН. Сейчас (в основном синтетики) получен ряд синтетических и полусинтетических препаратов, блокирующих передачу возбуждения с двигательных нервов на скелетные мышцы.

ПО ХИМИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ все курареподобные средства относятся или к четвертичным (диоксоний, тубокурарин, панкуроний, дитилин) аммониевым соединениям (хуже всасываются), или представляют третичные амины (плохо ГЭБ проникают; пахикарпин, пирилен, мелликтин, кандельфин и др.).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КУРАРЕПОДОБНЫХ СРЕДСТВ. Миорелаксанты угнетают нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны, взаимодействуя с холинорецепторами концевых пластинок.

Нервно-мышечный блок, вызываемый разными миорелаксантами, имеет не одинаковый генез. На этом основана классификация курареподобных средств. Исходя из механизма действия среди миорелаксантов выделяют 3 группы препаратов:

1) антидеполяризующие (недеполяризующие) средства (препятствуют деполяризации мембран): тубокурарин, анатруксоний, панкуроний, мелликтин, диплацин;

2) деполяризующие средства (дитилин) - в значительной степени способствуют деполяризации;

3) средства смешанного типа - диоксиний. В настоящее время много новых синтетических средств смешанного типа.

АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ СРЕДСТВА, как следует из определения, блокируют Н-холинорецепторы и препятствуют деполялризующему действию ацетилхолина.

ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ СРЕДСТВА типа дитилина - возбуждают Н-холинорецепторы и вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны, оказывая тем самым стойкий миопаралитический эффект (если ацетилхолин действует 0, 001-0, 002 сек., то дитилин - 5-7 минут).

ПРЕПАРАТЫ СМЕШАННОГО ТИПА (диоксоний) сочетают деполяризующие и антидеполяризующие свойства. В свете современных воззрений указанные эффекты связаны с ионными механизмами релаксации. Происходит блокада ионных каналов и соответственно блокада токов ионов. Миорелаксанты расслабляют мышцы в определенной последовательности: большинство препаратов в первую очередь блокируют нервно-мышечные синапсы лица и шеи, затем конечностей и туловища. Наиболее устойчивы к действию миорелаксантов дыхательные мышцы. В последнюю очередь парализуется диафрагма, что сопровождается остановкой дыхания. В период, когда паралич прогрессирует, сознание и чувствительность не нарушаются. Восстановление идет в обратном порядке. Сейчас пересмотрено, и создаются миорелаксанты с преимущественным влиянием на определенные группы скелетных мышц.

Выделяют миорелаксанты КОРОТКОГО действия (5-10 минут), к ним относят дитилин; СРЕДНЕЙ продолжительности (20-50 минут) - тубокурарин, панкуроний, анатруксоний и ДЛИТЕЛЬНОГО действия (60 минут и более) - анатруксоний, пилекуроний и др. в больших дозах.

Исходя из механизма действия осуществляют выбор антагонистов курареподобных средств. Для антидеполяризующих конкурентных средств активными антагонистами являются АХЭ средства (прозерин, галантамин, пиридостигмин, эдрофоний). Кроме того, сейчас разработаны средства, способствующие освобождению ацетилхолина из окончаний двигательных нервов (пимадин).

При передозировке деполяризующих средств (дитилин) АХЭ средства неэффективны (наоборот даже). Поэтому меры помощи иные. Прежде всего, используют введение свежей цитратной крови, содержащей холинэстеразу плазмы, гидролизующей дитилин (представляющей по структуре двойную молекулу ацетилхолина). Кроме того, ИВЛ! Путь введения - в/в. Но есть препараты для per os.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. Основное назначение миорелаксантов - это расслабление скелетной мускулатуры при обширных операциях и проведении разнообразных хирургических вмешательств. Расслабление скелетных мышц значительно облегчает:

1) проведение многих операций на органах брюшной и грудной полостей, а также на конечностях. Используют препараты с продолжительным действием;

2) миорелаксанты используют при интубации трахеи, бронхоскопии, справлений вывихов и репозиции костных отломков. В этом случае используют препараты короткого действия (дитилин);

3) кроме того, препараты используются при лечении больных столбняком, при эпилептическом статусе, при электросудорожной терапии (используют d-тубокурарин для диагностики миастении);

4) третичные амины (мелликтин, кодельфин - алкалоиды живокости), используют при некоторых заболеваниях ЦНС для снижения повышенного тонуса скелетных мышц (per os).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Побочные эффекты при употреблении курареподобных средств не носят угрожающего характера. Однако всегда надо иметь ввиду нестабильность АД.

1) Артериальное давление может снижаться (тубокурарин, анатруксоний) и повышаться (дитилин).

2) Для некоторых средств (анатруксоний, панкуроний) отмечено выраженное Н-холиноблокирующее (ваголитическое) действие в отношении сердца, что приводит к тахикардии.

Деполяризующие (дитилин) миорелаксанты в процессе деполяризации постсинаптической мембраны вызывают выход ионов калия из скелетных мышц и содержание его в плазме крови увеличивается. Этому способствуют микротравмы мышц. Гиперкалиемия, в свою очередь, вызывает аритмии сердца. Способствуя выходу гистамина, тубокурарин повышает тонус мышц бронхов (бронхоспазм), а дитилин повышает внутриглазное давление. Дитилин > внутрижелудочковое давление. Кроме того, при использовании деполяризующих миорелаксантов (дитилин) характерны мышечные боли.

Наконец, при использовании антидеполяризующих средств следует помнить о их кумуляции при повторном введении.

И кишечника. Практически каждому недугу свойственно нарушение моторной функции. Однако в некоторых случаях они могут проявляться в качестве признаков любой другой болезни, никак не связанной с проблемами пищеварительной системы. В любом случае не обойтись без медикаментов группы прокинетиков. Список препаратов, входящих в эту группу, не имеет почти что никаких ограничений приема. Именно поэтому каждое средство доктор подбирает строго индивидуально.

Что такое прокинетики: общая характеристика

К прокинетикам относятся фармакологические препараты, которые при помощи различных механизмов меняют активность желудка и кишечника и ускоряют процесс прохождения пищи.

Эти медикаментозные средства показано потреблять при наличии болезней пищеварительного тракта. В основном проблемы возникают из-за нарушения активности желудка. Кроме того, их показано принимать как лекарство, предотвращающее приступы рвоты.

Действие прокинетиков

Лекарства прокинетики помогают активизировать моторику пищеварительного тракта, а также характеризуются выраженным противорвотным эффектом. Такие медикаментозные средства способствуют ускорению метаболических процессов, улучшают мышечный тонус, уменьшают рефлюкс. Их назначают как отдельное лекарство или в комбинации с другими препаратами. Они подразделяются на несколько видов по основному принципу своего воздействия.

Какие бывают виды прокинетиков

По механизму своего действия все существующие прокинетики можно разделить на несколько различных групп, а именно таких, как:

• блокаторы допаминовых рецепторов;
• агонисты рецепторов;
• антагонисты рецепторов.

К списку препаратов прокинетиков можно отнести макролидные антибиотики, гормональные пептиды. Одни виды таких препаратов применяются на протяжении уже нескольких десятков лет, а другие только начинают появляться на фармацевтическом рынке. Существуют также и лекарственные средства, фармакологические качества которых только начинают изучаться.

Самые известные и хорошо изученные препараты - селективные прокинетики, блокаторы допаминовых рецепторов, усиливающие моторику кишечника и желудка. Доктора рекомендуют принимать эти средства на протяжении 10-14 дней три раза в день, обязательно перед сном. Представлены такие лекарства в виде таблеток и инъекций.

Блокаторы дофаминовых рецепторов

Принцип воздействия на различные отделы желудка и кишечника может отличаться у таких лекарственных средств, как прокинетики. Список препаратов этой группы разделяется на селективные и неселективные. Принцип их действия заключается в том, что они улучшают функционирование желудка и помогают избавиться от приступов тошноты.

Наиболее результативными прокинетиками для кишечника считаются такие, как:

• "Метоклопрамид";
• "Домперидон";
• "Бромоприд";
• "Диметпрамид".

Такие лекарственные средства применяются при проведении терапии гастроэзофагиальнорефлюксной болезни, диспепсии, сужении пищевода после операции, травм, спаек, нарушения оттока желчи, повышенном газообразовании.

Кроме того, можно принимать их при тошноте, рвоте, спровоцированных отравлением или нарушением правил приема пищи, вирусными или бактериальными болезнями, токсикозе во время беременности в первом триместре.

Нерезультативными они могут быть при рвоте вестибулярного происхождения. В их состав входит активное действующее вещество метоклопрамид, применяющееся на протяжении длительного времени. Действие таких лекарственных препаратов заключается в:

• повышении активности пищевода;
• улучшении метаболических процессов;
• повышении скорости продвижения пищи по желудку и кишечнику.

Однако такие препараты могут спровоцировать возникновение множества побочных эффектов, именно поэтому изначально нужно пройти комплексное обследование и проконсультироваться с доктором.

Существуют также первого поколения прокинетики. Список лекарств достаточно обширный, и к ним относятся:

• "Церукал";
• "Перинорм";
• "Реглан".

Одним из основных недостатков таких средств считается способность их провоцировать нарушение менструации у женщин, ухудшение функционирования кишечника. Лекарственные средства второго поколения содержат действующее вещество домперидон. Эти препараты не вызывают сильных побочных эффектов, однако при их применении может быть:

• слабость;
• сонливость;
• головная боль;
• тревожность.

Именно поэтому доктора назначают пациентам препараты именно этой группы. К ним относятся "Мотилиум", "Моторикс", "Домидон", "Гастропон".

Прокинетики нового поколения

Для лечения запоров и болезней желудка и кишечника широко применяются медикаменты второго поколения. Прежде чем принимать лекарственные средства, нужно изучить список препаратов прокинетиков нового поколения. "Ганатон" считается одним из наиболее результативных средств, так как он помогает восстановить нормальную работу желудка. Этот препарат применяется для проведения лечения хронического гастрита и разрешен для приема людям с 16 лет.

Кроме того, доктора назначают "Итомед" и "Итоприд", так как они очень хорошо зарекомендовали себя благодаря выраженному терапевтическому эффекту, а также отсутствию побочных эффектов даже после длительного применения. Они помогают повысить тонус мышц кишечника и активность желчного пузыря. "Итоприд" хорошо всасывается в пищеварительном тракте, а максимально возможная концентрация действующего вещества достигается уже через 30-45 минут после первого приема.

Кишечные прокинетики

Список препаратов прокинетиков нового поколения включает в себя также лекарственные средства, оказывающие воздействие на серотониновые рецепторы 4 типа и являющиеся их агонистами. Активное действующее вещество тегасерод хорошо влияет на функционирование кишечника. Также способствует быстрой нормализации стула. К наиболее известным препаратам этой группы относятся:

• "Тегасерод";
• "Фрактал";
• "Зелмак".

Они не провоцируют повышения давления и не вызывают заболевания сердечно-сосудистой системы. Однако существуют различные побочные эффекты. На сегодняшний день препараты этой группы сняты с производства для проведения дальнейших исследований.

Антагонисты

Список препаратов прокинетиков включает в себя и средства для лечения тошноты и рвоты. При их приеме значительно сокращается время переваривания пищи в желудке, повышается скорость продвижения ее по кишечнику, нормализуется тонус стенок желудочно-кишечного тракта.

Наибольшей популярностью у докторов и пациентов пользуются современные прокинетики. Список препаратов нового поколения включает в себя:

• "Осетрон";
• "Трописетрон";
• "Силансетрон".

Эти лекарственные средства очень хорошо переносятся организмом, несмотря на то что имеют некоторые побочные эффекты. Еще одним плюсом таких препаратов считается то, что они не нарушают двигательную активность, не вызывают седативного эффекта и не взаимодействуют с другими лекарствами.

При каких болезнях назначают

Препараты прокинетики показаны при таких нарушениях, как:

• тошнота и рвота;
• икота;
• нарушение моторной функции кишечника;
• расстройства желудка и кишечника;
• мигрень;
• тошнота и рвота.

Эти лекарственные средства характеризуются тем, что совершенно не нарушают секреторную функцию желудка, то есть не влияют на выработку желудочного сока. При проведении лечения эти препараты назначаются взрослым по 3 раза в день в дозировке 5-10 мг перед приемом пищи. Суточная дозировка не должна превышать 60 мг лекарственного средства.

Несмотря на все плюсы прокинетиков, их желательно принимать в комплексе с другими лекарственными препаратами.

Натуральные прокинетики

На сегодняшний день в лечении болезней желудка и кишечника, а также для улучшения их функционирования широко применяются прокинетики растительного происхождения, разделяющиеся на несколько групп, в зависимости от механизма воздействия. В частности, их можно разделить на:

• препараты, улучшающие метаболические процессы;
• слабительные, способствующие размягчению скопившихся каловых масс;
• осмотические слабительные;
• неабсорбируемые;
• контактные.

К первой группе относятся средства, поглощающие воду, в результате чего каловые массы размягчаются, активизируется перистальтика кишечника, и продвижение каловых масс по нему становится более активным. К таким средствам растительного происхождения относятся пшеничные отруби, препараты, изготовленные из семян подорожника, морская капуста.

Слабительные средства способствуют размягчению скопившихся каловых масс и достаточно быстрому их выведению из организма. К ним относятся различные минеральные и растительные масла.

К неабсорбируемым препаратам относятся лекарственные средства, изготовленные на основе лактулозы. Они обладают свойствами слабительного в комбинации с пробиотиками. Эти средства безопасны, могут применяться на протяжении длительного времени даже во время беременности. К таким средствам относится "Лактовит", "Дюфалак", "Нормазе".

Противопоказания

Несмотря на все положительные качества прокинетиков, все же существуют определенные противопоказания применения этой группы препаратов, к которым можно отнести такие, как:

• повышенная чувствительность к компонентам;
• кишечная непроходимость и желудочные кровотечения;
• тяжелые нарушенияя функций внутренних органов;
• беременность и грудное вскармливание.

Не рекомендуется принимать эти средства тем, у кого профессиональная деятельность связана с высокой концентрацией внимания, а также при вождении автомобиля. Прокинетики для лечения болезней желудка и кишечника применяют достаточно давно, однако, в связи с вероятностью возникновения различного рода осложнений, назначать их прием должен только лечащий доктор, основываясь на результатах проведенного обследования.

Прокинетики для детей: особенности применения

Лечение прокинетиками детей нужно проводить очень осторожно, так как существует большой риск возникновения непроходимости желудка. Эти лекарственные средства назначаются в зависимости от веса ребенка. В основном детям назначают "Мотилиум", так как он характеризуются хорошей переносимостью и имеет массу положительных отзывов.

До 5 лет рекомендовано применять его в виде суспензии. Лекарственное средство назначается в зависимости от веса ребенка, из расчета 2,5 мл на 10 килограмм. При надобности дозировку можно увеличить, но только при лечении детей старше 1 года. Детям старше 5 лет это лекарственное средство назначается в форме таблеток для рассасывания.

Прокинетики назначают ребенку в случае, если у него:

• тошнота, рвота;
• замедленное переваривание пищи;
• частое срыгивание;
• диспепсические нарушения;
• ухудшение работы органов пищеварения.

Стоит отметить, что организм грудничка недостаточно хорошо развит, именно поэтому нужно принимать лекарственные средства под строгим контролем доктора. В случае передозировки или при неправильном применении прокинетики могут спровоцировать проблемы нервной системы, особенно у грудничков и детей младшего возраста.

Большой востребованностью у родителей пользуются препараты, изготовленные на растительной основе, которые уменьшают газообразование и улучшают процесс пищеварения. К ним можно отнести лекарство, созданное на основе вытяжки плодов фенхеля - "Плантекс".

Побочные эффекты

Лекарственные средства прокинетики зачастую рекомендуют принимать единоразово или непродолжительными курсами, так как они оказывают выраженное воздействие на многие внутренние органы и нервную систему. Они могут провоцировать такие побочные действия, как:

• сонливость;
• сильная утомляемость;
• головные боли, головокружения;
• спазмы кишечника;
• появление запоров;
• диарея;
• бронхоспазмы;
• аллергия;
• аритмия.

Больше всего побочных эффектов наблюдается при приеме препарата "Метоклопрамид", именно поэтому его назначают в крайних случаях в качестве вспомогательного средства.

Особенности применения

С особой осторожностью назначают прокинетики людям с почечной и печеночной недостаточностью, а также при других нарушениях функционирования этих органов. Такие больные должны принимать лекарство под строгим наблюдением доктора.

При продолжительном применении прокинетиков обязательно нужно периодически проходить обследование, так как они могут негативно отразиться на работе многих внутренних органов. Особенно осторожно нужно принимать эти средства грудничкам и людям пожилого возраста.

Перед проведением лечения обязательно нужно проконсультироваться с доктором, а также не стоит самостоятельно подбирать аналоги, так как это может плохо сказаться на здоровье. В случае ухудшения самочувствия нужно сразу же прекратить принимать лекарственное средство и обратиться к доктору.

Агонисты дофаминовых рецепторов играют важную роль при начальном лечении молодых людей с болезнью Паркинсона. При терапии пожилых людей и в поздней стадии болезни Паркинсона эти препараты целесообразно применять совместно с леводопой. Комбинированная терапия позволяет снизить дозу леводопы на 10-30 %.

Эрголиновые препараты:бромокриптин (парлодел) и перголид (пермакс) –производные алкалоидов спорыньи, являются агонистами Д2-рецепторов.

Бромокриптин – селективный агонист Д2-рецепторов; перголид – неселективный агонист Д1- и Д2- рецепторов.

Препараты обладают отчетливой противопаркинсонической активностью; тормозят продукцию пролактина и гормона роста. Назначаются внутрь, биодоступность их низкая: большая часть инактивируется при первом прохождении печеночного барьера.

Побочные эффекты:

· Желудочно-кишечный тракт: анорексия, тошнота, рвота (их можно уменьшить при приеме препарата с едой)

· Сердечно-сосудистая система: часто – ортостатическая гипотензия (в начале терапии); вазоспазм пальцев (обратим при уменьшении дозы препарата); возможны аритмии (прием препарата необходимо прекратить)

· Дискинезии: аномальные движения, сходные с таковыми при приеме левадопы

· Психические нарушения: нарушение сознания, галлюцинации, бред

· Другие побочные эффекты: бессонница, легочные инфильтраты, эритромелалгия (эритромелалгия: покраснение, болезненность и припухлость конечностей, которые исчезают после отмены препарата).

Неэрголиновые препараты: прамипексол (мирапекс), ропинирол – агонисты Д2- иД3- рецепторов. Это сильные противопаркинсонические средства. Благодаря структурным отличиям от алкалоидов спорыньи они не обладают такими побочными эффектами, как эритромелалгия, вазоспазм, образование легочных инфильтратов. Препараты по эффективности превосходят бромокриптин, назначают больным в качестве монотерапии с заболеванием средней степени тяжести, а при более тяжелом течении болезни – в комплексе с леводопой.

Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, повышенная утомляемость, бессонница или сонливость, периферические отеки, тошнота, дискинезия, нарушение сознания.

3. Ингибиторы МАО В . Выделяют два типа монаминооксидазы. Тип А метаболизирует норадреналин и серотонин, тип В – дофамин.

Селегилин (депренил) – селективный ингибитор моноаминооксидазы В, тормозит инактивацию дофамина. Следовательно, он усиливает и пролонгирует антипаркинсонический эффект леводопы. Поэтому селегилин используют как дополнение к терапии у пациентов при низкой эффективности леводопы. При монотерапии препарат имеет минимальный антипаркинсонический эффект.

Селегилин обладает нейропротекторным действием: угнетая окислительный метаболизм дофамина, он уменьшает образование свободных кислородных радикалов, вызывающих гибель дофаминергических нейронов.

Побочные эффекты: галлюцинации, бессонница или сонливость, нарушение речи, походки, диплопия, гипотензия, аритмии.

Ингибиторы КОМТ (катехол-орто-метилтрансферазы)

Подавление ДОФА-декарбоксилазы приводит к компенсаторной активации других путей метаболизма леводопы, особенно к повышению уровня

3-метилдофа в плазме за счет стимуляции катехол-орто-метилтрансферазы. Это в свою очередь снижает эффект леводопы. Селективные ингибиторы КОМТ толкапон и энтакапон пролонгируют действие леводопы, ингибируя ее метаболизм на периферии: продолжительность эффекта леводопы увеличивается, что позволяет снизить ее суточную дозу. Предпочтительнее назначать энтакапон из-за отсутствия у него гепатотоксичности.

Фармакологические эффекты толкапона и энтакапона подобны: оба они быстро всасываются, связываются с белками плазмы, подвергаются метаболизму.Толкапон обладает как центральными, так и периферическими эффектами, а энтакапон – только периферическими. Период полувыведения обоих препаратов равен приблизительно двум часам, но толкапон действует несколько сильнее и более продолжительно.

Побочные эффекты ингибиторов КОМТ:

· Усиление токсичности леводопы (дискинезия, тошнота, спутанность сознания)

· Другие побочные эффекты: диарея, боли в животе, ортостатическая гипотензия, нарушение сна, изменение цвета мочи; повышение активности печеночных ферментов (толкапон)

II. Вещества, угнетающие глутаматергические влияния

Мидантан (амантадин) блокирует глутаматные NMDA-рецепторы снижает стимулирующее влияние глутаматных нейронов на неостриатум, превалирующее на фоне недостаточности дофамина.

Фармакокинетика. Максимальная концентрация препарата в плазме через 1-4 часа после приема внутрь. Период полувыведения – 2-4 часа, большая часть препарата выводится в неизмененной форме почками.

Мидантан уменьшает проявления болезни Паркинсона: ригидность, тремор, гипокинезия; обладает и нейропротекторным эффектом в отношении нейронов черной субстанции. Препарат менее эффективен, чем леводопа, его эффект короче по продолжительности и часто исчезает всего через несколько недель после лечения.

Побочные эффекты:

· ЦНС: депрессия, психическое и двигательное возбуждение, раздражительность, бессонница, галлюцинации, нарушение сознания

· Другие побочные эффекты: периферические отеки, застойная сердечная недостаточность, ортостатическая гипотензия, анорексия

Аналоги мидантана: глудантан, мемантин .

III. Средства, угнетающие холинергические влияния

Циклодол, норакин (трипериден), акинетон (бипериден), тропацин центральные М-холиноблокаторы. Они подавляют стимулирующие холинергические влияния в базальных ганглиях благодаря угнетению центральных холинорецепторов. Препараты уменьшают паркинсонический тремор и ригидность, но почти не действуют на брадикинезию. Наиболее широкое клиническое применение имеет циклодол.

Побочные эффекты:

· ЦНС: сонливость, замедленность мышления, двмгательное беспокойство, раздражительность, бред, галлюцинации

· Атропиноподобные эффекты: сухость ворту, мидриаз, повышение внутриглазного давления, тахикардия, задержка мочеиспускания, обстипации

Таблица препаратов с указанием путей введения и формы выпуска

Выписать рецепты:

1. Противопаркинсоническое средство – предшественник дофамина

2. Комбинированное противопаркинсоническое средство

3. Центральный холиноблокатор при паркинсонизме

4. Средство при паркинсонизме – дофаминомиметик

5. Противопаркинсоническое средство, обладающее противовирусной

активностью

6. Средство, активирующее дофаминергическое влияние – ингибитор

7. Противопаркинсоническое средство, угнетающее глутаматергическое

Вопросы для самоконтроля:

1. При болезни Паркинсона применяют группы веществ

а) центральные холиноблокаторы

б) периферические М-холиноблокаторы

в) блокаторы дофаминовых рецепторов

г) стимуляторы дофаминовых рецепторов

д) ингибиторы МАО

е) предшественники дофамина

ж) ингибиторы КОМТ

2. При болезни Паркинсона применяют препараты

а) циклодол д) леводопа

б) дифенин е) натрия вальпроат

в) амантадин ж) карбамазепин

г) энтакапон

3. Комбинированные противопаркинсонические средства

а) глюферал в) фали-лепсин

б) синемет г) мадопар

4. В состав комбинированных протипаркинсонических средств входят

ингибиторы периферической ДОФА-декарбоксилазы

а) бенсеразид г) селегилин

б) карбидопа д) контрикал

в) дипиридамол е) карбидин

5. Побочные эффекты циклодола

а) повышение внутриглазного давления

б) тахикардия

в) тошнота, рвота

г) атония кишечника

д) возбуждение ЦНС

е) угнетение дыхания

6. Механизм действия мидантана обусловлен

а) ингибированием NMDA-рецепторов

б) блокадой фософдиэстеразы

в) блокадой ДОФА-декарбоксилазы

г) активацией натриевых каналов

д) угнетением глутаматергических влияний

7. Леводопа

а) применяется для профилактики эпилепсии

б) увеличивает содержание дофамина в ЦНС

в) снимает мышечную ригидность и гипокинезию

г) блокирует превращение ДОФА в дофамин

д) в нейронах превращается в дофамин

8. Агонисты дофаминовых рецепторов

а) бромокриптин г) перголид

б) селегилин д) ропинирол

в) энтакапон е) мадопар

9. При болезни Паркинсона в ядрах экстрапирамидной системы

целесообразно

а) уменьшать количество дофамина

б) увеличивать количество дофамина

в) увеличивать количество ацетилхолина

г) уменьшать влияния ацетилхолина

д) стимулировать дофаминовые рецепторы

е) блокировать дофаминовые рецепторы

ж) уменьшать глутаматергические влияния

10. Наком отличается от леводопы

в) тем, что не проникает через ГЭБ

г) более значительным поступлением леводопы в ЦНС

11. Для циклодола характерны

а) блокада холинорецепторов в области базальных ядер

б) способность блокировать периферические холинорецепторы

в) нарушение обратного захвата дофамина

г) стимуляция накопления дофамина в синаптической щели

д) повышение внутриглазного давления

е) уменьшение тремора и ригидности скелетных мышц

12. Мидантан

а) применяется при эпилептической статусе

б) является прямым антагонистом циклодола

в) блокирует глутаматные рецепторы в базальных ядрах

г) обладает противовирусным действием

д) входит в состав препарата «наком»

13. Предшественником дофамина является

а) леводопа в) бромокриптин

б) мидантан г) норэпинефрин

14. Повышают содержание дофамина в синаптической щели

а) леводопа в) атропин

б) мадопар г) циклодол

в) селегилин

15. Уменьшают побочные эффекты леводопы

а) карбидопа в) бенсеразид

б) ДОФА-декарбоксилаза г) дофамин

16. Карбидопа, бенсеразид

а) ингибиторы периферической ДОФА-декарбоксилазы

б) уменьшают образование дофамина в периферических тканях

в) входят в состав комбинированных противопаркинсонических средств

г) ингибиторы цетральной ДОФА-декарбоксилазы

д) увеличивают количество леводопы, поступающей в ЦНС

е) проходят через ГЭБ

17. Селегилин

а) избирательно угнетает МАО-В

б) подавляет процесс инактивации дофамина

в) эффективен при паркинсонизме

г) угнетает МАО адренергических сипасов

д) подавляет процесс инактивации норадреналина

е) ингибирует ДОФА-декарбоксилазу

18. Бромокриптин

а) агонист дофаминовых Д2-рецепторов

б) эффективен при паркинсонизме

в) эффективен при эпилепсии

г) обладает седативным эффектом

д) тормозит продукцию пролактина и гормона роста

е) вызывает галакторею

19. Группы противопаркинсонических средств, стимулирующих

дофаминергические процессы в мозге

а) предшественник дофамина

б) блокаторы холинорецепторов

в) ингибиторы МАО-В

г) агонисты дофаминовых рецепторов

д) ингибиторы КОМТ

20. Угнетает глутаматергические процессы в мозге

а) циклодол г) мидантан

б) селегилин д) леводопа

в) бромокриптин е) глудантан

Ответы к рецептурному заданию:

1. Rp.: Levodopaе 0,25

D.t.d. N. 10 in caps.

S. По 1 капсуле 2 раза в день

2. Rp.: Сaps. « Madopar-250» N. 100

D.S. По 1 капсуле 3 раза в день

3. Rp.: Тab. Cyclodoli 0,001

S. По 1 таблетке 1 раз в день

4. Rp.: Bromocriptini 0,01

D.t.d. N. 10 in caps.

S. По 1 капсуле 3 раза в день

5. Rp.: Midantani 0,1

D.t.d. N. 10 in tab.

6. Rp.: Selegilini 0,01

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день

6. Rp.: Midantani 0,1

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день

Ответы на вопросы самоконтроля:

1. а, г, д, е, ж

2. а, в, г, д

8. а, в, г, д

9. б, г, д, ж

11. а, б, д, е

16. а, б, в, д

19. а, в, г, д

Список литературы:

1. Аляутдин Р.Н. Фармакология.. М., 2004.

2. Бертрам Г. Катцунг. Базисная и клиническая фармакология. 2 издание, 1

том. М., 2007.

3. Дзяк Л. А., Зенков Л. Р. Эпилепсия. М., 2001.

4. Карлов В. А. Судорожный эпилептический статус. М., 2003.

5. Лекарственные препараты в России. Справочник «Видаль». М., 2010.

6. Машковский М. Д. Лекарственные средства. 16 издание. М., 2010.

7. Руководство к лабораторным занятиям по фармакологии под редакцией

Д. А. Харкевича. М., 2005.

8. Харкевич Д. А.. Фармакология. 10 издание. М., 2009.

Прокинетики – это группа препаратов, которая регулирует моторику пищеварительного тракта. Препараты с прокинетическим действием улучшают продвижение кишечного содержимого по пищеварительному тракту, способствуют лучшей работе сфинктера между желудком и пищеводом, препятствуют забросу пищи из желудка в пищевод.

В России аптечный рынок представлен тремя прокинетиками, разрешенными к использованию: Метоклопрамид, Домперидон, Итоприд. Другие препараты запрещены или находятся в стадии разработок.

Выделяют несколько фармакологических групп прокинетиков.

Блокаторы дофаминергических D2-рецепторов

Являются самой изученной и широко применяемой группой прокинетиков. Препараты данной группы, блокируя дофаминовые D2-рецепторы, регулируют двигательную активность пищеварительного тракта путем повышения тонуса гладкомышечных клеток в кишечнике и желудке. Обладают противорвотным и противоикотным эффектом.

Агонисты серотониновых 5-HT4-рецепторов

Препараты данной группы, воздействуя на серотониновые Н4-рецепторы в подслизистом слое пищеварительного тракта, стимулируют выделение ацетилхолина. Ацетилхолин повышает двигательную активность желудка и кишечника. В исследованиях выявили способность этих средств снижать дискомфорт в животе, нормализовать стул при синдроме раздраженного кишечника. На данном этапе ведутся активные испытания лекарственных средств этой группы, как перспективное направление в лечении.

Антагонисты серотониновых Н3-рецепторов

Исследование этой фармацевтической группы началось после открытия свойств Метоклопрамида угнетать работу серотониновых Н3-рецепторов и выдвижения теории, что частично его прокинетические свойства связаны именно с серотонином и его рецепторами. Начался синтез препаратов, которые бы избирательно действовали только на Н3-рецепторы.

• (Латран, Зофран). Лекарственно средство ускоряет продвижение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, нормализует тонус . Используется в лечении тошноты и рвоты, вызванной химиотерапией у онкологических больных или наркозом. Не нашел широкого применения в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрома раздраженного кишечника.
• Тропиндол (Трописетрон, Навобан). Первый препарат из данной группы, который может на длительное время нормализовать работу нижнего сфинктера пищевода, препятствуя забросу желудочного содержимого. Обладает выраженным противорвотным эффектом. Применяется у онкологических больных после химиотерапии.

Прокинетики нового поколения с двойным действием

• Итоприд (Ганатон, Итомед). Препарат одновременно воздействует на допаминовые D2- рецепторы и антихолинэстеразные, что расширяет область его применения. Оказывает положительное влияние на тонус нижнего сфинктера пищевода, препятствуя забросу желудочного содержимого в пищевод. Одновременно стимулирует перистальтику всех отделов кишечника, улучшая опорожнение кишечника при запорах. Обладает умеренным противорвотным эффектом. Не оказывает действие на секреторную деятельность желудка. Не воздействует на структуры ЦНС. При лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни зарекомендовал себя лучше по сравнению с Домперидоном. К достоинствам Итоприда относится отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Выбор прокинетика основывается на клинической эффективности в лечении разных отделов пищеварительного тракта, безопасности и противопоказаниях.

Из всех перечисленных препаратов только 2 лекарственных средства отвечают условию эффективность/безопасность – Итоприд и Домперидон. При лечении нарушений двигательной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок) препаратом выбора является Итоприд.

Показания для применения

Противопоказания

• желудочно-кишечные кровотечения;
• перфорация желудка;
• беременность;
• механические обструкции желудочно-кишечного тракта;
• пролактинома (для Домперидона).

Натуральные прокинетики

• Иберогаст. Растительный препарат на основе экстрактов 9 растений. Механизм действия связан с индивидуальным воздействием каждого растения на пищеварительный тракт. Основная точка приложения — желудок. Усиливает пассаж пищи из желудка, нормализует моторику. Снижает выработку соляной кислоты и увеличивает выработку слизи в желудке.

Отличается от «химических прокинетиков» эффективностью в сочетании с высоким профилем безопасности. Используется в лечение функциональной диспепсии.