Средства для ингаляционного наркоза фармакологические эффекты. Препараты применяемые для наркоза. Чувствительность миокарда к адреналину повышает
Вопросы компьютерных тестов по Фармакологии
На занятии № 15 для Коллоквиума № 2 по теме
«Средства, влияющие на центральную нервную систему » - 2005 год
Средства для ингаляционного наркоза:
Тиопентал-натрий.
$Фторотан.
$Азота закись.
Кетамин.
$Изофлуран.
Газообразное вещество для ингаляционного наркоза
Фторотан.
$Азота закись.
Пропофол.
Изофлуран.
Летучие жидкости для ингаляционного наркоза
$Фторотан.
Азота закись.
Кетамин.
$Изофлуран.
Средства для неингаляционного наркоза:
$Кетамин.
Фторотан.
$Тиопентал-натрий.
$Пропофол.
Фторотан:
$Обладает высокой наркотической активностью.
$Повышает чувствительность миокарда к адреналину.
$Усиливает действие антидеполяризующих курареподобных средств.
Огнеопасен.
Изофлуран:
$В отличие от фторотана вызывает тахикардию.
$Не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей.
$Безопасен в пожарном отношении.
Практически не оказывает миорелаксирующего действия.
Азота закись:
$Обладает низкой наркотической активностью.
Вызывает значительное расслабление скелетных мышц.
Раздражает слизистые оболочки дыхательных путей.
$Обладает выраженной анальгетической активностью.
Тиопентал-натрий:
$Вызывает наркоз через 1-2 мин после введения в вену.
$Действует в течение 20-30 мин.
Действует в течение 1,5-3 ч.
$Депонируется в жировой ткани.
Обладает выраженными анальгетическими свойствами.
Кратковременность эффекта тиопентал-натрия обусловлена
Высокой скоростью метаболизма в печени.
Быстрым выведением в неизмененном виде через почки.
$Перераспределением в организме (накоплением в жировой ткани).
Кетамин:
Вызывает глубокий хирургический наркоз.
$Вызывает утрату сознания и общее обезболивание.
Не обладает анальгетическими свойствами.
$Антагонист NMDA-рецепторов.
$Может вызвать дисфорию и галлюцинации после пробуждения.
Что характерно для пропофола?
$Вызывает наркоз через 30-40 с после введения в вену.
Обладает выраженным анальгетическим действием.
$Действует кратковременно (3-10 мин).
$Выход из наркоза быстрый.
Побочные эффекты фторотана
Тахикардия.
$Брадикардия.
Повышение артериального давления.
$Гипотензия.
$Сердечные аритмии.
Побочные эффекты кетамина
Гипотензия.
$Повышение артериального давления.
$Тахикардия.
$Галлюцинации после пробуждения.
Брадикардию, гипотензию и сердечные аритмии вызывает:
Тиопентал-натрий.
Азота закись.
$Фторотан.
Пропофол.
Развитию аритмий при фторотановом наркозе способствуют:
Анаприлин.
$Адреналин.
$Эфедрин.
Чувствительность миокарда к адреналину повышает:
Тиопентал-натрий.
$Фторотан.
Пропофол.
Азота закись.
Действие средств для наркоза под влиянием антипсихотических средств (нейролептиков):
$Усиливается.
Ослабляется.
Не изменяется.
Определить препарат. Вводится ингаляционно, обладает высокой наркотической активностью, вызывает брадикардию, снижает артериальное давление, сенсибилизирует миокард к адреналину
Азота закись.
Пропофол.
$Фторотан.
Кетамин.
Определить препарат. Вводится ингаляционно, обладает низкой наркотической активностью, обычно применяется в комбинации с активными средствами для наркоза, последействия практически не вызывает, обладает выраженным анальгетическим действием, может применяться для купирования боли при инфаркте миокарда
Фторотан.
Кетамин.
Тиопентал-натрий.
$Азота закись.
Определить препарат. После введения в вену вызывает наркоз через 1-2 мин, длительность наркоза около 30 мин, депонируется в жировой ткани, противопоказан при нарушениях функций печени
Кетамин.
$Тиопентал-натрий.
Фторотан.
Определить препарат. Вводится внутривенно, действует 5-10 мин, вызывает <диссоциативную анестезию>, обладает выраженным болеутоляющим действием, может вызвать галлюцинации
Фторотан.
Пропофол.
Тиопентал-натрий.
$Кетамин.
Продолжительность действия тиопентал-натрия - 3-5 мин.
$Азота закись применяют для обезболивания в послеоперационном периоде.
$Кетамин - неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов.
Отметьте правильные утверждения:
Азота закись - наиболее активное средство для ингаляционного наркоза.
$У тиопентал-натрия слабые анальгетические свойства.
Фторотан огнеопасен.
Отметьте правильные утверждения:
$Кетамин - средство для неингаляционного наркоза.
Длительность действия тиопентал-натрия - 1,5-2 ч.
$Фторотан сенсибилизирует миокард к адреналину.
Отметьте правильные утверждения:
$Азота закись обладает выраженным болеутоляющим действием.
Фторотан менее активен, чем азота закись.
Фторотан огнеопасен.
Отметьте правильные утверждения:
Фторотан - средство для неингаляционного наркоза.
$Тиопентал-натрий депонируется в жировой ткани.
Пропофол - средство для ингаляционного наркоза.
Отметьте правильные утверждения:
Продолжительность действия кетамина 3-5 мин.
Для азота закиси характерно продолжительное последействие.
$Азота закись уступает по активности фторотану.
Отметьте правильные утверждения:
Азота закись сенсибилизирует миокард к адреналину.
Для тиопентал-натрия характерна выраженная стадия возбуждения.
$Фторотан понижает артериальное давление.
ТЕТУРАМ СПОСОБСТВУЕТ НАКОПЛЕНИЮ АЦЕТАЛЬДЕГИДА В СЛУЧАЕ ПРИЕМА
СПИРТА ЭТИЛОВОГО,ПОТОМУ ЧТО:
УГНЕТАЕТ МИКРОСОМАЛЬНЫЕ ФЕРМЕНТЫ ПЕЧЕНИ
$УГНЕТАЕТ АЛЬДЕГИДДЕГИДРОГЕНАЗУ
УГНЕТАЕТ МОНОАМИНООКСИДАЗУ
ДЛЯ РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ СПИРТА ЭТИЛОВОГО ХАРАКТЕРНЫ:
$ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ
СНИЖЕНИЕ ТЕПЛООТДАЧИ
$ПРОТИВОШОКОВОЕ ДЕЙСТВИЕ
СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ:
$ВЫЗЫВАЕТ ЭЙФОРИЮ
$УВЕЛИЧИВАЕТ ТЕПЛООТДАЧУ
СНИЖАЕТ ДИУРЕЗ
$ВЫЗЫВАЕТ ПСИХИЧЕСКУЮ И ФИЗИЧЕСКУЮ ЗАВИСИМОСТЬ
ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ СПИРТА ЭТИЛОВОГО ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ:
$ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ КУМУЛЯЦИИ
$ПСИХИЧЕСКОЙ И ФИЗИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ
НИ ОДНО ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННОГО
СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ СПОСОБСТВУЕТ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЮ,ПОТОМУ ЧТО:
УМЕНЬШАЕТ ТЕПЛОПРОДУКЦИЮ
$УВЕЛИЧИВАЕТ ТЕПЛООТДАЧУ В БОЛЬШЕЙ СТЕПЕНИ,ЧЕМ ТЕПЛОПРОДУКЦИЮ
НИ ОДНО ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННОГО
ТЕТУРАМ:
УСКОРЯЕТ ОКИСЛЕНИЕ СПИРТА ЭТИЛОВОГО
$БЛОКИРУЕТ ОКИСЛЕНИЕ СПИРТА ЭТИЛОВОГО НА СТАДИИ АЦЕТАЛЬДЕГИДА
СТИМУЛИРУЕТ ХЕМОРЕЦЕПТОРЫ ПУСКОВОЙ ЗОНЫ РВОТНОГО ЦЕНТРА
ПРИЁМ СПИРТА ЭТИЛОВОГО НА ФОНЕ ДЕЙСТВИЯ ТЕТУРАМА ВЫЗЫВАЕТ:
$ЧУВСТВО СТРАХА
$ГИПОТЕНЗИЮ
$ТОШНОТУ И РВОТУ
ПРАВИЛЬНЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ:
$СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ЭЙФОРИЮ
$ТЕТУРАМ ПРИМЕНЯЕТСЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АЛКОГОЛИЗМА
ПРАВИЛЬНЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ:
$СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ В БОЛЬШИХ ДОЗАХ УГНЕТАЕТ Ц.Н.С.
$СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ ИМЕЕТ МАЛУЮ ШИРОТУ НАРКОТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
ТЕТУРАМ ПРИМЕНЯЕТСЯ ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ СПИРТОМ ЭТИЛОВЫМ
ПРАВИЛЬНЫХ УТВЕРЖДЕНИЙ НЕТ
ПРАВИЛЬНЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ:
$СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ НАРКОЗ
$СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ УВЕЛИЧИВАЕТ ТЕПЛООТДАЧУ
СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ УМЕНЬШАЕТ ДИУРЕЗ
ПРАВИЛЬНЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ:
СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ НЕ ВЫЗЫВАЕТ ВОЗБУЖДЕНИЯ
$ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СПИРТА ЭТИЛОВОГО ВОЗМОЖНА ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КУМУЛЯЦИЯ
$СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ ВЫЗЫВАЕТ ФИЗИЧЕСКУЮ И ПСИХИЧЕСКУЮ ЗАВИСИМОСТЬ
ЧТО ВЕРНО?
$СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ ВЫЗЫВАЕТ ВЫРАЖЕННУЮ СТАДИЮ ВОЗБУЖДЕНИЯ
ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СПИРТА ЭТИЛОВОГО НАБЛЮДАЕТСЯ МАТЕРИАЛЬНАЯ КУМУЛЯЦИЯ
$К СПИРТУ ЭТИЛОВОМУ МОЖЕТ РАЗВИВАТЬСЯ ПСИХИЧЕСКАЯ И ФИЗИЧЕСКАЯ ЗАВИСИМОСТЬ
$ТЕТУРАМ НАРУШАЕТ МЕТАБОЛИЗМ СПИРТА ЭТИЛОВОГО НА СТАДИИ АЦЕТАЛЬДЕГИДА
ПРАВИЛЬНЫХ УТВЕРЖДЕНИЙ НЕТ
ПРАВИЛЬНЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ:
$СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ В БОЛЬШИХ ДОЗАХ УГНЕТАЕТ ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ
$СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ УВЕЛИЧИВАЕТ ДИУРЕЗ
$СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ ПРИМЕНЯЕТСЯ В КАЧЕСТВЕ АНТИСЕПТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА
ПРАВИЛЬНЫХ УТВЕРЖДЕНИЙ НЕТ
ПРАВИЛЬНО:
СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ УМЕНЬШАЕТ ТЕПЛООТДАЧУ
СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ ПРИМЕНЯЮТ В КАЧЕСТВЕ СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА
СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ НЕ ВЫЗЫВАЕТ ЗАВИСИМОСТИ
$СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ ОБЛАДАЕТ ПРОТИВОШОКОВЫМ СВОЙСТВОМ
Снотворные средства из группы бензодиазепинов:
Золпидем.
$Феназепам.
$Диазепам.
Этаминал-натрий.
$Нитразепам.
Снотворные средства - агонисты бензодиазепиновых рецепторов:
Флумазенил.
$Диазепам.
$Золпидем.
$Нитразепам.
<Небензодиазепиновый> агонист бензодиазепиновых рецепторов:
Диазепам.
Флумазенил.
$Золпидем.
Нитразепам.
Этаминал-натрий.
Снотворные средства наркотического типа действия
$Хлоралгидрат.
$Этаминал-натрий.
Нитразепам.
Золпидем.
Снотворное средство из группы барбитуратов
Нитразепам.
$Этаминал-натрий.
Золпидем.
Хлоралгидрат.
Снотворное средство - производное алифатического ряда
Нитразепам.
Золпидем.
Этаминал-натрий.
$Хлоралгидрат.
Какие эффекты может вызывать диазепам?
$Седативный.
$Снотворный.
$Противосудорожный (противоэпилептический).
$Анксиолитический.
Повышение тонуса скелетных мышц.
Продолжительность фазы быстрого сна барбитураты:
Удлиняют.
$Укорачивают.
Не изменяют.
На структуру сна меньше всего влияет:
Этаминал-натрий.
Нитразепам.
$Золпидем.
По сравнению с барбитуратами бензодиазепины уменьшают продолжительность фазы быстрого сна:
В большей степени.
$В меньшей степени.
В одинаковой степени.
При снижении активности микросомальных ферментов печени длительность действия этаминал-натрия:
Уменьшается.
$Увеличивается.
Не изменяется.
Барбитураты:
$Вызывают индукцию микросомальных ферментов печени.
Угнетают активность микросомальных ферментов печени.
Не влияют на микросомальные ферменты печени.
Золпидем:
Антагонист бензодиазепиновых рецепторов.
$Стимулирует ГАМК-ергические процессы в ЦНС.
$Применяется в качестве снотворного средства.
Этаминал-натрий:
Производное бензодиазепина.
$Нарушает структуру сна.
$Вызывает феномен <отдачи> при внезапной отмене.
$Вызывает индукцию микросомальных ферментов печени.
$Может вызвать лекарственную зависимость.
Этаминал-натрий:
Взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами.
$Взаимодействует с барбитуратными рецепторами.
$Усиливает ГАМК-ергические процессы в ЦНС.
Ослабляет ГАМК-ергические процессы в ЦНС.
Нитразепам:
$Обладает анксиолитическим действием.
$Вызывает снотворный эффект.
Расслабляет скелетные мышцы, блокируя нервно-мышечную передачу.
$Миорелаксант центрального действия.
$Обладает противосудорожным свойством.
$Может вызывать лекарственную зависимость.
$Взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами.
Нитразепам усиливает ГАМК-ергические процессы в головном мозге за счет:
Угнетения ГАМК-трансаминазы.
Взаимодействия с ГАМК-рецепторами.
$Взаимодействия с бензодиазепиновыми рецепторами.
Нитразепам в отличие от этаминал-натрия:
Не оказывает седативного действия.
$В меньшей степени влияет на структуру сна.
Не вызывает лекарственной зависимости.
Побочные эффекты барбитуратов:
Судороги.
$Нарушение структуры сна.
$Последействие.
$Лекарственная зависимость.
Феномен <отдачи> после прекращения приема снотворных средств обусловлен:
$Влиянием на структуру сна.
Материальной кумуляцией препаратов.
Наиболее выраженное влияние на структуру сна оказывает:
Нитразепам.
$Этаминал-натрий.
Феназепам.
Золпидем.
Способность укорачивать фазу <быстрого> сна убывает в ряду:
Золпидем - нитразепам - этаминал-натрий.
Этаминал-натрий - золпидем - нитразепам.
$Этаминал-натрий - нитразепам - золпидем.
Какой побочный эффект связан со способностью снотворных средств нарушать структуру сна?
Последействие.
$Феномен <отдачи>.
Привыкание.
Лекарственная зависимость.
Последействие при приеме барбитуратов связано с:
Нарушением структуры сна.
Индукцией микросомальных ферментов печени.
$Относительно медленным выведением их из организма.
При остром отравлении снотворными для уменьшения их всасывания в пищеварительном тракте применяют:
$Промывание желудка.
$Адсорбирующие средства.
$Солевые слабительные.
Средства, понижающие моторику кишечника.
При остром отравлении снотворными средствами наркотического типа аналептики применяют:
$Только при относительно легкой форме отравления.
Только при тяжелой форме отравления.
При любых формах отравления.
При тяжелом отравлении снотворными для обеспечения адекватного дыхания:
Вводят аналептики.
Вводят стимуляторы дыхания рефлекторного типа действия.
$Проводят искусственную вентиляцию легких.
При остром отравлении нитразепамом применяют:
Золпидем.
$Флумазенил.
Реактиваторы холинэстеразы.
Флумазенил:
Снотворное средство.
$Производное бензодиазепина.
Агонист бензодиазепиновых рецепторов.
$Антагонист бензодиазепиновых рецепторов.
Отметьте правильные утверждения:
Золпидем - барбитурат.
Этаминал-натрий - алифатическое соединение.
$Феназепам - агонист бензодиазепиновых рецепторов.
$Золпидем - <небензодиазепиновый> агонист бензодиазепиновых рецепторов.
Отметьте правильные утверждения:
Этаминал-натрий не обладает наркогенным потенциалом.
Барбитураты не нарушают структуру сна.
$Фенобарбитал применяют для лечения эпилепсии.
Отметьте правильные утверждения:
$Барбитураты вызывают феномен <отдачи>.
Диазепам угнетает ГАМК-ергические процессы в мозге.
Золпидем ослабляет ГАМК-ергические процессы в ЦНС.
Отметьте правильные утверждения:
Нитразепам - барбитурат.
$Золпидем оказывает незначительное влияние на структуру сна.
$Этаминал-натрий усиливает ГАМК-ергические процессы в ЦНС.
Отметьте правильные утверждения:
$Флумазенил - антагонист золпидема.
$Бензодиазепины меньше, чем барбитураты, укорачивают фазу быстрого сна.
Феназепам ослабляет ГАМК-ергические процессы в ЦНС.
Отметьте правильные утверждения:
Этаминал-натрий выделяется почками преимущественно в неизмененном виде.
$Золпидем взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами.
$Диазепам вызывает расслабление скелетных мышц.
Отметьте правильные утверждения:
$Этаминал-натрий - барбитурат.
$Нитразепам меньше, чем барбитураты, нарушает структуру сна.
$Диазепам оказывает анксиолитическое действие.
$Золпидем мало влияет на структуру сна.
Барбитураты снижают активность микросомальных ферментов печени.
Отметьте правильные утверждения:
$Нитразепам - производное бензодиазепина.
$Этаминал-натрий в значительной степени метаболизируется в печени.
Феназепам - барбитурат.
Флумазенил - антагонист барбитуратов.
Отметьте правильные утверждения:
Золпидем ослабляет ГАМК-ергичекие процессы в ЦНС.
$Феназепам - анксиолитик, обладающий выраженным снотворным действием.
$Нитразепам повышает чувствительность ГАМК-рецепторов к медиатору.
$Феназепам обладает наркогенным потенциалом.
Противоэпилептические средства:
$Натрия вальпроат.
Циклодол.
$Ламотриджин.
$Этосуксимид.
$Дифенин.
$Фенобарбитал.
Для предупреждения больших судорожных припадков применяют:
$Карбамазепин.
Этосуксимид.
$Дифенин.
$Ламотриджин.
$Натрия вальпроат.
Для предупреждения малых припадков эпилепсии применяют:
Дифенин.
$Этосуксимид.
Фенобарбитал.
При фокальной (парциальной) эпилепсии эффективны
$Натрия вальпроат.
$Карбамазепин.
$Фенобарбитал.
Этосуксимид.
$Дифенин.
$Ламотриджин.
При миоклонус-эпилепсии эффективны
$Натрия вальпроат.
Этосуксимид.
$Клоназепам.
При эпилептическом статусе применяют:
Этосуксимид.
$Диазепам.
$Средства для наркоза.
Какие два противоэпилептических препарата обладают седативноснотворными свойствами?
Этосуксимид.
Дифенин.
$Диазепам.
$Фенобарбитал.
Противоэпилептическое, центральное миорелаксирующее,снотворное и анксиолитическое действие характерно для:
Дифенина.
$Диазепама.
Этосуксимида.
Механизм противоэпилептического действия диазепама и фенобарбитала:
Усиление синтеза ГАМК.
Прямая стимуляция ГАМК-рецепторов.
$Повышение чувствительности ГАМК-рецепторов к медиатору.
Угнетение фермента, инактивирующего ГАМК.
Натрия вальпроат
Угнетает глутаматергические процессы в мозге.
$Усиливает ГАМК-ергические процессы в мозге.
$Способствует образованию ГАМК и препятствует ее инактивации.
Карбамазепин применяют для предупреждения:
$Фокальной эпилепсии.
Дифенин применяют для предупреждения:
Малых припадков.
$Больших судорожных припадков.
$Фокальной эпилепсии.
Фенобарбитал эффективен для предупреждения:
$Больших судорожных припадков.
Малых припадков.
Проявлений миоклонус-эпилепсии.
Ламотриджин
Активирует ГАМК-ергическую систему мозга.
$Понижает активность глутаматергической системы мозга.
$Уменьшает высвобождение глутамата из пресинаптических окончаний.
$Эффективен при всех формах эпилепсии.
Определить препарат: обладает противоэпилептическим, снотворным и седативным свойствами; стимулирует ГАМК-ергические процессы в мозге; вызывает выраженную индукцию микросомальных ферментов печени
Ламотриджин.
Дифенин.
Карбамазепин.
$Фенобарбитал.
Определить препарат: обладает противоэпилептическим, снотворным, центральным миорелаксирующим и анксиолитическим свойствами; стимулирует ГАМК-ергические процессы
в мозге, применяется для купирования эпилептического статуса
Дифенин.
Этосуксимид.
$Диазепам.
Ламотриджин.
Группы противопаркинсонических средств:
$Центральные холиноблокаторы.
Средства, блокирующие дофаминовые рецепторы.
$Средства, усиливающие дофаминергические процессы в ЦНС.
$Блокаторы NMDA-рецепторов.
Стимуляторы глутаматергических процессов в ЦНС.
Группы противопаркинсонических средств, стимулирующих дофаминергические процессы в мозге:
$Предшественник дофамина.
Блокаторы холинорецепторов.
$Ингибиторы МАО-В.
$Агонисты дофаминовых рецепторов.
Противопаркинсонические средства:
$Циклодол.
$Леводопа.
Дифенин.
$Мидантан.
$Бромокриптин.
$Селегилин.
Противопаркинсонические средства, стимулирующие дофаминергические процессы в мозге:
$Бромокриптин.
$Леводопа.
Циклодол.
$Селегилин
Средства, при применении которых увеличивается содержание дофамина в базальных ядрах головного мозга:
Циклодол.
$Леводопа.
$Селегилин.
Угнетает холинергические механизмы в головном мозге:
$Циклодол.
Селегилин.
Бромокриптин.
Мидантан.
Леводопа.
Угнетает глутаматергические процессы в мозге:
Циклодол.
Селегилин.
Бромокриптин.
$Мидантан.
Леводопа.
Леводопа:
$Предшественник дофамина.
$Увеличивает синтез дофамина в мозге и периферических тканях.
Замедляет биотрансформацию дофамина.
Ингибирует МАО-В.
Стимулирует дофаминовые рецепторы непосредственно.
$При паркинсонизме уменьшает преимущественно гипокинезию и мышечную ригидность.
Леводопа превращается в дофамин под влиянием:
Моноаминоксидазы В.
Катехол-о-метилтрансферазы.
$Дофа-декарбоксилазы.
Какой препарат сочетают с леводопой для уменьшения периферических побочных эффектов и усиления противопаркинсонического действия?
Циклодол.
Мидантан.
Бромокриптин.
$Карбидопа.
Ингибитор периферической дофа-декарбоксилазы:
Мидантан.
Циклодол.
Селегилин.
$Карбидопа.
Карбидопа:
$Не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Легко проникает через гематоэнцефалический барьер.
Ингибирует дофа-декарбоксилазу мозга.
$Ингибирует дофа-декарбоксилазу в периферических тканях.
Карбидопа не препятствует образованию дофамина из леводопы в ЦНС, так как:
Дофа-декарбоксилаза мозга не чувствительна к карбидопе.
$Карбидопа не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Леводопу сочетают с карбидопой, так как при этом:
Замедляется инактивация дофамина в ЦНС.
$Подавляется образование дофамина в периферических тканях.
Активируется превращение леводопы в дофамин в ЦНС.
При одновременном применении леводопы и карбидопы:
$Уменьшается побочное действие леводопы со стороны периферических тканей.
$Усиливается противопаркинсоническое действие леводопы.
Уменьшается противопаркинсоническое действие леводопы.
Для уменьшения побочных эффектов леводопы применяют:
Неселективные ингибиторы моноаминоксидазы.
$Ингибиторы периферической дофа-декарбоксилазы.
$Блокаторы периферических дофаминовых рецепторов.
$Ингибиторы катехол-о-метилтрансферазы.
Селегилин:
$Ингибитор МАО-В.
Блокатор центральных холинорецепторов.
Эффективнее леводопы.
$Часто применяют совместно с леводопой.
Циклодол:
$Центральный холиноблокатор.
По эффективности при паркинсонизме превосходит леводопу.
$По эффективности при паркинсонизме уступает леводопе.
$Противопоказан при глаукоме.
$Применяется при паркинсонизме, вызванном антипсихотическими средствами.
Мидантан:
Стимулирует холинорецепторы.
$Неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов.
Ингибирует дофа-декарбоксилазу.
$При паркинсонизме уменьшает гипокинезию и ригидность.
$По эффективности уступает леводопе.
Опиоидные анальгетики:
$Промедол.
Парацетамол.
$Буторфанол.
Амитриптилин.
$Бупренорфин.
$Фентанил.
Полные агонисты опиоидных мю-рецепторов:
Буторфанол.
$Фентанил.
Бупренорфин.
Анальгетики из группы агонистов-антагонистов и частичных агонистов опиоидных рецепторов:
Фентанил.
Налоксон.
$Буторфанол.
$Бупренорфин.
Неопиоидный (ненаркотический) анальгетик центрального действия:
Буторфанол.
Бупренорфин.
$Парацетамол.
Неопиоидные средства из разных фармакологических групп, обладающие анальгетической активностью
Буторфанол.
$Амитриптилин.
$Карбамазепин.
$Кетамин.
$Азота закись.
Морфин:
$Опиоидный анальгетик.
$Алкалоид опия.
Антагонист опиоидных рецепторов.
Ингибитор циклооксигеназы в ЦНС.
Анальгетики из группы полных агонистов опиоидных мю-рецепторов вызывают:
$Эйфорию.
$Угнетение дыхания.
Жаропонижающий эффект.
$Лекарственную зависимость.
$Анальгезию.
Морфин вызывает:
$Анальгезию.
$Угнетение дыхания.
Противовоспалительный эффект.
Жаропонижающий эффект.
$Противокашлевый эффект.
$Эйфорию.
$Замедление продвижения содержимого по кишечнику.
Чувствительность дыхательного центра к углекислоте под влиянием морфина:
$Понижается.
Повышается.
Не изменяется.
Возбудимость центра кашлевого рефлекса морфин:
Стимулирует.
$Угнетает.
Не изменяет.
Зрачки под влиянием морфина:
Расширяются.
$Суживаются.
Не изменяются.
Тонус сфинктеров ЖКТ морфин:
Понижает.
$Повышает.
Не изменяет.
При действии на ЖКТ морфин:
$Повышает тонус сфинктеров.
$Уменьшает секрецию пищеварительных желез.
Ускоряет продвижение содержимого по кишечнику.
$Замедляет продвижение содержимого по кишечнику.
ГЛАВА 10 СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА (ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ)ГЛАВА 10 СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА (ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ)
Наркоз (от греч. narkosis - оцепенение, оглушение) - обратимое угнетение функций ЦНС, сопровождающееся потерей сознания, утратой чувствительности, в том числе болевой, угнетением соматических и вегетативных рефлексов, снижением мышечного тонуса. Наркоз используют при проведении хирургических операций.
Средства для наркоза (общие анестетики) представляют собой очень неоднородную по физико-химическим свойствам группу ЛВ. Так, в нормальных условиях ксенон - газ, пропофол - жидкость, тиопентал натрия - твердое вещество. Фармакологические свойства препаратов этой группы также отличаются, например, пропофол вызывает потерю сознания без развития обезболивания, а динитроген оксид (азота закись *) - снижение болевой чувствительности при сохраненном сознании. Множество различий позволяет охарактери-
зовать средства для наркоза лишь как средства, в низких концентрациях вызывающие обратимую потерю сознания.
Попытки уменьшить боль во время хирургических операций предпринимали еще в древнем Египте и Риме с помощью алкоголя или опия. Однако официальной датой открытия наркоза считают 16 октября 1846 г., когда Уильям Мортон во время операции использовал для наркоза диэтиловый эфир. Через год Джеймс Симпсон впервые применил для наркоза хлороформ. Большое значение для внедрения средств для наркоза в хирургическую практику имели работы выдающегося русского хирурга Н.И. Пирогова, который уже с 1847 года стал использовать для обезболивания во время хирургических операций диэтиловый эфир.
При применении средств для наркоза важны следующие основные характеристики: быстрое развитие наркоза без выраженного возбуждения, его достаточная глубина, позволяющая проводить операцию в оптимальных условиях, хорошая управляемость глубиной наркоза, быстрый и без последствий выход из наркоза. Средства для наркоза должны иметь достаточную широту наркотического действия (наркотическую широту) - диапазон между концентрацией вещества, в которой оно вызывает стадию глубокого хирур- гического наркоза, и минимальной токсической концентрацией, при которой наступает остановка дыхания вследствие угнетения дыхательного центра.
Кроме того, средства для наркоза не должны вызывать раздражения тканей в месте введения, должны обладать минимальными побочными эффектами. Вещества этой группы не должны быть взрывоопасными. Однако в настоящее время нет препаратов, обладающих всеми указанными свойствами. В связи с этим в современной анестезиологической практике, как правило, применяют комбинации средств для наркоза, что позволяет уменьшать количество вводимых препаратов и, следовательно, их нежелательные эффекты.
В зависимости от путей введения выделяют средства для ингаляционного и неингаляционного наркоза.
Средства для ингаляционного наркоза.
- Летучие жидкости: г а л о т а н (фторотан*), энфлуран (этран*), изофлуран (форан*), севофлуран, эфир диэтиловый.
- Газообразные вещества: динитроген оксид (азота закись *), ксенон.
Средства для неингаляционного наркоза.
Тиопентал натрия, пропофол, кетамин, натрия оксибат (натрия оксибутират*).
10.1 СРЕДСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Механизм действия средств для ингаляционного наркоза полностью не ясен. Известно, что препараты этой группы понижают спонтанную и вызванную активность нейронов различных областей головного мозга. Одной из концепций, объясняющих их механизм действия, считают липидную теорию. Средства для наркоза относят к высоколипофильным веществам. Эти соединения легко растворяются в липидном бислое мембран нейронов, что приводит к последую- щим конформационным изменениям ионных каналов и нарушению трансмембранного транспорта ионов. Препараты этой группы повышают проницаемость калиевых и уменьшают проницаемость быстрых натриевых каналов, что соответственно вызывает гиперполяризацию и нарушает процесс деполяризации мембран нейронов. В результате нарушается межнейронная передача возбуждения и развиваются тор- мозные эффекты.
Наряду с этим существует теория, согласно которой средства для наркоза стимулируют или повышают чувствительность к ГАМК и глицину соответствующих рецепторов в головном и спинном мозге, а также угнетают активность глутаматных рецепторов, в частности NMDA- рецепторов. Кроме того, полагают, что средства для ингаляционного наркоза могут уменьшать выделение некоторых медиаторов (ацетилхолина, дофамина, серотонина, норадреналина) в головном мозге.
Чувствительность различных отделов мозга к средствам для наркоза неодинакова. Вначале угнетается синаптическая передача в ретикулярной формации и коре головного мозга, в последнюю очередь - в дыхательном и сосудодвигательном центрах. Это объясняет наличие определенных стадий в действии средств для наркоза. Так, в действии эталонного средства для наркоза - диэтилового эфира - выделяют четыре стадии:
I - стадия аналгезии (от лат. an - отрицание, и греч. algos - боль) характеризуется снижением болевой чувствительности, постепенным угнетением сознания (однако пациент еще находится в сознании). Частота дыхания, пульс и АД не изменены. К концу первой стадии развиваются выраженная аналгезия и амнезия (потеря памяти).
II - стадия возбуждения. У пациента утрачивается сознание, развивается речевое и двигательное возбуждение (характерны немотивированные движения). Дыхание нерегулярное, появляется тахикардия, зрачки расширены, усиливается кашлевой и рвотный рефлексы, вследствие чего возможно возникновение рвоты. Спинномозговые рефлексы и мышечный тонус повышены. Стадию возбуждения объясняют угнетением коры головного мозга, в связи с чем уменьшаются ее тормозные влияния на нижележащие центры, при этом происходит повышение активности подкорковых структур (в основном среднего мозга).
III - стадия хирургического наркоза. Начало этой стадии характеризуется нормализацией дыхания, отсутствием признаков возбуждения, значительным снижением мышечного тонуса и угнетением безусловных рефлексов. Сознание и болевая чувствительность отсутствуют. Зрачки сужены, дыхание регулярное, АД стабилизируется, в стадии глубокого хирургического наркоза происходит урежение пульса. При углублении наркоза частота пульса меняется, возможны сердечные аритмии и снижение АД. Происходит постепенное угнетение дыхания. В этой стадии выделяют четыре уровня:
1-й уровень (III 1) - поверхностный наркоз; 2-й уровень (III 2) - легкий наркоз; 3-й уровень (III 3) - глубокий наркоз; 4-й уровень (III 4) - сверхглубокий наркоз.
IV - стадия восстановления. Наступает при прекращении введения препарата. Постепенно происходит восстановление функций ЦНС в порядке, обратном их появлению. При передозировке средств для наркоза развивается агональная стадия, обусловленная угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.
При применении других ингаляционных средств для наркоза стадия возбуждения выражена в меньшей степени, выраженность стадии аналгезии также может быть различной. Основным параметром, определяющим скорость развития наркоза и выхода из него, служит коэффициент распределения кровь/газ. Средства для ингаляционного наркоза, легко переходящие из воздуха альвеол в кровь (галотан, энфлуран, изофлуран, эфир диэтиловый) вызывают относительное медленное развитие наркоза и длительное пробуждение. Напротив, общие анестетики, хуже растворяющиеся в крови (азота закись * , ксе- нон и севофлуран) вызывают быстрое вхождение в наркоз и быстрое восстановление.
Как уже было сказано, существенный фактор в развитии наркоза - неодинаковая чувствительность различных отделов ЦНС к общим анестетикам. Так, высокая восприимчивость к ним нейронов студенистого вещества спинного мозга, участвующих в проведении болевых импульсов, служит причиной аналгезии на I стадии наркоза, когда сознание еще сохранено. Большая устойчивость нейронов подкорковых структур позволяет поддерживать основные параметры жизнедеятельности организма при угнетении коры головного мозга, отсутствии сознания во время стадии хирургического наркоза.
К средствам для ингаляционного наркоза относят жидкие летучие вещества галотан, энфлуран, изофлуран. Активность этих средств для ингаляционного наркоза очень высока, в связи с чем их введение проводят с помощью специальных наркозных аппаратов, позволяющих точно дозировать ингалируемые вещества. Пары летучих жидкостей поступают в дыхательные пути через интубационную трубку, введенную в трахею.
Преимущество ингаляционного наркоза - высокая управляемость, так как препараты этой группы легко всасываются и быстро выделяются из организма через легкие.
Г а л о т а н принадлежит к фторсодержащим алифатическим соединениям. Это бесцветная прозрачная, подвижная, легко летучая жидкость со специфическим запахом. В связи с тем, что галотан разлагается под действием света, препарат выпускают во флаконах из темного стекла. Галотан при смешивании с воздухом не горит и не взрывается.
Галотан обладает высокой наркотической активностью. В смеси с кислородом или воздухом он способен вызвать стадию хирургического наркоза. Наркоз наступает быстро (через 3-5 мин), без выраженной стадии возбуждения, легко управляем. После прекращения ингаляции пациенты начинают приходить в сознание через 3-5 мин. Галотан обладает достаточной наркотической широтой, во время стадии хирургического наркоза вызывает достаточное расслабление скелетных
мышц. Пары галотана не раздражают дыхательные пути. Аналгезия и миорелаксация при применении галотана выражены меньше, чем при эфирном наркозе, поэтому его комбинируют с азота закисью* и кура- реподобными средствами. Галотан используют для наркоза при оперативных вмешательствах, в том числе при полостных операциях.
При применении галотана возникают некоторые побочные эффекты. Препарат снижает сократимость миокарда, вызывает брадикардию (результат стимуляции центра блуждающего нерва). АД снижается в связи с угнетением сосудодвигательного центра, симпатических ганглиев (ганглиоблокирующее действие), а также прямого миотропного воздействия на стенки сосудов. Галотан сенсибилизирует миокард к катехоламинам - адреналину и норадреналину: введение эпинефрина и норэпинефрина на фоне галотанового наркоза вызывает нарушения сердечного ритма (при необходимости повышения АД применяют фенилэфрин). Галотан потенцирует гипотензивное действие ганг- лиоблокаторов, β-адреноблокаторов, диазоксида и диуретиков.
Существуют данные о гепатотоксическом действии галотана, которое связано с образованием токсичных метаболитов (не рекомендуют применять при заболевании печени), возможно нефротоксическое действие.
При сочетании галотана с суксаметония йодидом (дитилином *) существует опасность возникновения злокачественной гипертермии (повышение температуры тела до 42-43 ?С в результате спазма скелет- ных мышц), что связано с выходом ионов кальция из саркоплазматического ретикулума в цитоплазму миоцитов. В этом случае применяют дантролен, снижающий выделение кальция из саркоплазматического ретикулума.
Э н ф л у р а н сходен по свойствам с галотаном, но менее активен. Наркоз при применении энфлурана наступает быстрее и характеризуется более выраженной миорелаксацией. Важным свойством энфлурана считают то, что он в меньшей степени сенсибилизирует миокард к адреналину и норадреналину (меньше опасность возникновения аритмий), снижен риск гепатотоксического и нефротоксического эффектов.
Изофлуран - изомер энфлурана, менее токсичен: не провоцирует развитие аритмий, не обладает гепатотоксическими и нефротоксическими свойствами.
Относительно новый препарат из группы фторсодержащих соединений - с е в о ф л у р а н. Препарат действует быстро, характеризуется легкой управляемостью и быстрым выходом больного из наркоза,
практически не оказывает отрицательного действия на функцию внутренних органов, мало влияет на сердечно-сосудистую систему и дыхание. Используют севофлуран как в стационарах, так и в амбула- торной практике.
Эфир диэтиловый (эфир для наркоза*) обладает высокой активностью и большой наркотической широтой. Вызывает выраженную аналгезию и миорелаксацию, но при его применении возникает большое количество нежелательных эффектов.
Наркоз при применении эфира развивается медленно; выражена длительная стадия возбуждения, характерен медленный выход из наркоза (примерно в течение 30 мин). Для полного восстановления функций головного мозга после прекращения наркоза необходимо несколько часов. Эфир диэтиловый раздражает дыхательные пути, в связи с чем усиливается секреция слюнных и бронхиальных желез, возможны рефлекторное угнетение дыхания и уменьшение частоты сердечных сокращений, рвота. Пары эфира легко воспламеняются и образуют с воздухом взрывоопасные смеси. В настоящее время эфир для наркоза * применяют крайне редко.
К газообразным средствам для наркоза относят динитроген оксид (азота закись*) (N 2 O) - бесцветный газ без запаха. Сама азота закись * не горит и не взрывается, однако поддерживает горение и с парами эфира образует взрывоопасные смеси.
Азота закись * обладает низкой наркотической активностью и может вызывать стадию хирургического наркоза только в гипербарических условиях. В концентрации 20% во вдыхаемой смеси азота закись * проявляет аналгетическое действие. При увеличении кон- центрации до 80% она способна вызвать поверхностный наркоз. Для предупреждения гипоксии в медицинской практике применяют газовые смеси, содержащие не более 80% азота закиси * и 20% кислорода (что соответствует его содержанию в воздухе). При использовании указанной смеси быстро возникает поверхностный наркоз без стадии возбуждения, который характеризуется хорошей управляемостью, но отсутствием миорелаксации. Пробуждение наступает практически в первые минуты после прекращения ингаляции.
Азота закись * используют для обезболивания кратковременных операций в стоматологии, гинекологии, для обезболивания родов, купирования болей при инфаркте миокарда и острой коронарной недостаточности, остром панкреатите. В связи с низкой наркотической активностью используют в комбинации с более активными средствами для наркоза.
Азота закись * не метаболизируется в организме, выводится практически полностью через легкие. Побочные эффекты при кратковременном применении практически отсутствуют, но при длительных ингаляциях возможно развитие лейкопении, мегалобластической анемии, нейропатии. Эти эффекты связаны с окислением кобальта в молекуле витамина В 12 под действием азота закиси*, что приводит к недостаточности витамина.
При комбинировании со средствами, используемыми в анестезиологической практике (наркотические анальгетики, нейролептики), возможно снижение АД и сердечного выброса.
Ксенон - инертный газ, который вследствие очень низкого коэффициента распределения кровь/газ обеспечивает быстрое разви- тие наркоза с высокой степенью аналгезии. Не оказывает токсического действия и не влияет на сократимость миокарда. Существуют сведения о нейропротекторном действии ксенона. Механизм наркотического действия обусловлен неконкурентной блокадой NMDA-рецепторов, влиянием на ГАМК А -рецепторы и отличные от NMDA глутаматные рецепторы. К недостаткам можно отнести высокую стоимость препарата и необходимость использования специальной аппаратуры.
10.2. СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Идея использования средств для неингаляцион- ного наркоза впервые была высказана Н.И. Пироговым еще в 1847 году, когда он предложил и испытал в клинике наркоз при ректальном введении эфира. Идеи Н.И. Пирогова нашли практическое применение после получения активных нелетучих средств для наркоза. Первым таким средством стал гедонал - вещество, предложенное в 1909 году Н.П. Кравковым для внутривенного наркоза и испытанное в хирургической клинике С.П. Федорова.
К средствам для неингаляционного наркоза относят вещества разного химического строения, различной продолжительности действия. Как правило, эти ЛС вводят внутривенно, реже - ректально.
Современные средства для неингаляционного наркоза имеют латентный период короче, чем ингаляционные общие анестетики. При этом для использования неингаляционных средств не нужна сложная и дорогостоящая аппаратура, нет необходимости в очистке воздуха от выдыхаемого ингаляционного анестетика.
В отличие от ингаляционного, внутривенный наркоз протекает практически без стадии возбуждения. Высокая липофильность поз- воляет препаратам этой группы легко проникать в мозг. Необходимо учитывать, что в случае использования средств для внутривенного наркоза управляемость глубиной наркоза низкая.
Современные средства для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть разделены на следующие группы.
Препараты кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 мин): пропанидид, пропофол, этомидат, кетамин.
Препараты средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20-30 мин): тиопентал натрия, гексобарбитал (гексенал *).
Препараты длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более): натрия оксибат (натрия оксибутират*).
Пропанидид - маслянистая жидкость. Выпускают препарат в виде раствора в ампулах. После внутривенного введения наркоз наступает через 20-40 сек без стадии возбуждения и продолжается 3-4 мин (препарат «ультракороткого» действия, так как быстро гидролизуется холинэстеразой плазмы крови).
Пропанидид используют для вводного наркоза (введение в состояние наркоза без стадии возбуждения), а также для кратковременного наркоза при биопсии, вправлении вывихов, удалении зубов. Вследствие быстрого выхода из наркоза (сознание восстанавливается через 2-3 мин, а через 20-30 мин восстанавливаются психомоторные функции) пропанидид удобен для амбулаторной практики.
При применении пропанидида сначала возникает кратковременная гипервентиляция с последующим угнетением дыхания (апноэ продолжительностью 10-30 сек), возможны тахикардия и снижение АД, в начале наркоза у некоторых больных возникают мышечные подергивания. Пропанидид оказывает некоторое раздражающее действие, вследствие чего возникают болевые ощущения по ходу вены. Возможны аллергические реакции.
П р о п о ф о л - 2,6-диизопропилфенол, в воде не растворим. Вводят препарат внутривенно в виде эмульсии. При внутривенном введении пропофол вызывает быстрое развитие наркоза (через 30-40 сек) с минимальной стадией возбуждения. Возможно кратковременное угнетение дыхания. Пробуждение быстрое (сознание восстанавливается через 4 мин). Продолжительность наркоза после однократного введения - 3-10 мин. Препарат вводят дробно или капельно для введения в наркоз или его поддержания в комбинации со средствами для ингаляционного наркоза. Пропофол лишен анальгетических свойств, поэтому его часто комбинируют с наркотическими анальгетиками. Препарат также применяют как седативное средство (в дозах, меньше наркотических в 2-5 раз) при кратковременных хирургических мани- пуляциях, искусственной вентиляции легких. Действие связывают с потенцированием эффектов, которое обусловлено связыванием пропофола с β 2 - или β 3 -субъединицами ГАМК А -рецепторов.
Метаболизируется препарат в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой и сульфатирования. Метаболиты выделяются почками.
Пропофол вызывает брадикардию, снижает АД, не исключено отрицательное инотропное действие. Пациенты отмечают лучшую переносимость препарата по сравнению с другими средствами для наркоза. Препарат не вызывает рвоту в посленаркозном периоде. Пропофол не нарушает функции печени и почек. В месте введения возможна болезненность по ходу вены, реже возникают флебиты или тромбозы. Возможны аллергические реакции.
Этомидат относят к группе карбоксилированных имидазолов, используют для вводного или сбалансированного наркоза. Этомидат - весьма активное средство для наркоза ультракороткого действия (продолжительность 3-5 мин), не обладает анальгетической активностью, что часто приводит к необходимости его комбинирования с наркотическими анальгетиками. При внутривенном введении этомидат вызывает потерю сознания на 5 мин, которая сопровождается понижением АД. Во время наркоза возможны спонтанные мышечные сокращения. Действие этомидата, как и пропофола, связывают с потенцированием эффектов ГАМК. В послеоперационном периоде часто возникает рвота, особенно при комбинированном применении с наркотическими анальгети- ками. Этомидат угнетает стероидогенез в коре надпочечников, что приводит к снижению содержания гидрокортизона и альдостеро-
на в плазме крови даже после однократного введения препарата. Длительное введение этомидата может привести к недостаточности коры надпочечников (гипотензии, нарушению электролитного баланса, олигурии).
Кетамин - арилциклогексиламин, производное фенциклидина. Кетамин - уникальный препарат, который вызывает так называ- емую «диссоциативную анестезию», обусловленную тем, что кетамин угнетает одни структуры мозга и не влияет на другие. При введении кетамина возникает выраженная аналгезия, легкий снотворный эффект, амнезия (потеря памяти) с сохранением самостоятельного дыхания, мышечного тонуса, гортанного, глоточного и кашлевого рефлексов; сознание утрачивается лишь частично. Стадию хирурги- ческого наркоза кетамин не вызывает. Механизм действия кетамина связан с блокадой NMDA-рецепторов нейронов головного мозга, вследствие чего устраняется возбуждающее действие глутамата на определенные структуры ЦНС.
Применяют кетамин как для вводного наркоза, так и самостоятельно для обезболивания при кратковременных болезненных процедурах (в частности, при обработке ожоговой поверхности). Кетамин обладает высокой липофильностью, вследствие чего легко проникает в мозг, и его центральное действие развивается в течение 30-60 сек после внутривенного введения, длительность действия составляет 5-10 мин. Препарат также вводят внутримышечно. При внутримышечном введении действие наступает через 2-6 мин и продолжается 15-30 мин.
Среди средств для неингаляционного наркоза только кетамин увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и повышает АД. Максимальное влияние на сердечно-сосудистую систему отмечено на 2-4-й минуте и постепенно снижается через 10-20 мин. Механизм этого воздействия связан со стимуляцией симпатической иннервации и нарушением обратного нейронального захвата норадреналина.
В послеоперационном периоде после применения кетамина возникают яркие, нередко кошмарные, сновидения, психомоторное возбуждение, галлюцинации, которые устраняются диазепамом. Возможность возникновения послеоперационных психозов ограничивает широкое применение препарата.
Тиопентал натрия - производное барбитуровой кислоты. Механизм действия обусловлен взаимодействием тиопентала натрия с комплексом ГАМК А -рецептор - хлорный канал и усилением действия эндогенной ГАМК - основного тормозного медиатора в ЦНС.
Взаимодействуя со специфическими местами связывания (барбитуратными рецепторами) на ГАМК А -рецепторном комплексе, тиопентал натрия вызывает изменение конформации ГАМК А -рецептора, при этом повышается чувствительность рецептора к ГАМК, что приводит к более длительной активации хлорных каналов (ионы хлора входят в клетку и наступает гиперполяризация мембраны нейрона). Обладает некоторым прямым ГАМК-миметическим действием. Отличается высокой наркотической активностью и быстрым развитием наркотического действия. Вследствие высокой липофильности тиопентал натрия быстро проникает в ткани мозга и уже через 1 мин после внутривенного введения вызывает наркоз без стадии возбуждения. Длительность наркоза после однократного введения составляет 15-25 мин. После выхода из наркоза развивается продолжительный посленаркозный сон. Этот феномен связан с особенностью фармакокинетики препарата: тиопентал натрия накапливается в жировой ткани, при этом его концентрация в тканях мозга снижается. Это определяет небольшую продолжительность действия препарата. Последующее медленное выделение вещества из жировой ткани в кровь определяет способность тиопентала натрия вызывать посленаркозный сон.
Тиопентал натрия применяют для наркоза при кратковременных хирургических вмешательствах, для купирования психомоторного возбуждения и судорожных припадков. Наиболее часто тиопентал натрия применяют для вводного наркоза (введение в состояние наркоза без стадии возбуждения). Препарат выпускают во флаконах в виде порошка, который растворяют перед внутривенным введением (рН раствора около 10, при увеличении кислотности возможно образование осадка барбитуровой кислоты). Тиопентал натрия необходимо вводить медленно, так как при быстром введении возможно угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров (вплоть до развития апноэ и коллапса).
Метаболизм тиопентала натрия значительно длительнее, чем его перераспределение. В печени в час метаболизируется 12-16% вещества. Препарат противопоказан при нарушениях функции печени и почек (значительно увеличиваются продолжительность действия и токсичность тиопентала натрия).
Н а т р и я о к с и б а т (натрия оксибутират *) по химическому строению и свойствам близок ГАМК. Натрия оксибутират * в малых дозах оказывает седативное и мышечнорасслабляющее действие, а в больших - вызывает сон и наркоз. Наркотическая активность натрия оксибутирата * ниже, чем у тиопентала натрия. Препарат медленно
проникает в мозг и, как следствие, наркотическое действие развивается медленно, после внутривенного введения хирургическая стадия наркоза наступает только через 30-40 мин. Подобно всем неингаляционным средствам для наркоза натрия оксибутират * не вызывает стадию возбуждения. Длительность наркотического эффекта после однократного применения составляет 2-4 ч. Для наркотического действия натрия оксибутирата * характерна выраженная миорелаксация. Натрия оксибутират * повышает устойчивость организма к гипоксии.
Ни одно хирургическое вмешательство, глубокое или поверхностное, обширное или незначительное не обходится без анестезии, тоесть применения специальных наркотических препаратов, которые блокируют нервные импульсы, расслабляют мышцы и вводят пациента в глубокий сон. Но перечисленные эффекты достигаются в зависимости от того какой вид наркоза был применен и какие препараты были использованы. Предлагаем вашему вниманию обзорную информацию о том, какие средства применяются при ингаляционном наркозе. Но прежде всего необходимо понимать, что собой представляет данный вид обезболивания.
Ингаляционный наркоз, что это такое
Общий наркоз – это искусственное погружение человека в состояние глубокого сна, при котором отключается сознание, болевая чувствительность, рефлексы, обеспечивается расслабление скелетных мышц.
Сегодня применяют два его вида:
- ингаляционный;
- неингаляционный.
И так, что же представляет собой данный наркоз. Это способ введения анестетиков при помощи лицевой маски, эндотрахеальной трубки или ларингеальной маски. Тоесть обезболивание происходит при помощи вдыхания анестетиков, которые поступают в парообразном или газообразном состоянии.
Для парообразного ингаляционного наркоза применяют следующие препараты: фторотан, севоран, хлороформ, эфир, трихлорэтилен, лентран.
В качестве газообразных препаратов используются циклопропал, закись азота.
Сегодня преимущественно для ингаляционного наркоза используют газообразные препараты. Они значительно лучше переносятся пациентами и не такие агрессивные.
Насыщение действующими препаратами происходит поступательно, соответственно и их воздействие проходит несколько стадий, которыми и определяется глубина бессознательного состояния. В соответствии с действием препаратов и реакцией организма на них, выделяют четыре стадии наркоза.
Препараты для ингаляционного наркоза
Все средства, которые используются для данного вида общего наркоза вводятся в организм путем вдыхания при помощи специального оборудования, которое позволяет точно рассчитать дозировку наркотических веществ. Такая анестезия позволяет хорошо контролировать состояние пациента, к тому же действием наркоза легко управлять, поскольку анестетики быстро всасываются и так же быстро выводятся из организма. Время достижения временного бессознательного состояния зависит от степени растворимости анестетика в крови. Чем быстрее препарат растворяется, тем медленнее наступает эффект наркоза. Также отметим, что средства для ингаляционного наркоза оказывают неспецифическое угнетение на клетки всех тканей и центральную нервную систему.
Парообразные или жидкие летучие средства для ингаляционного наркоза сегодня используются реже, чем газообразные, поскольку имеют ряд побочных эффектов, но по показаниям, из-за их высокой активности всеже применяют.
И так, к наиболее активным средствам для наркоза относится галотан (или его аналоги фторотан, флуотан). Наркотический эффект достигается в течении трех-пяти минут, после введения препарата. К тому же он не раздражает дыхательные пути и хорошо расширяет бронхи. Однако при использовании галотана отмечается недостаточное обезболивание и расслабление мышц, поэтому его на практике применяют вместе с закисью азота или другими анестетиками с выраженным анальгетическим эффектом.
Галотан имеет и ряд побочных эффектов, к ним относятся:
- брадикардия;
- понижение давления;
- снижение частоты сокращения миокарда;
- сердечную аритмию;
- проблемы с печенью;
- увеличение температуры тела до сорока двух – сорока трех градусов.
Также для ингаляционного наркоза используют Энфлуран, который имеет тоже действие, что и галотан, но активность его значительно ниже. Это вещество менее растворимо, соответственно его действие начинается гораздо быстрее. Энфлуран немного понижает давление у пациентов, а также может спровоцировать судороги.
К парообразным средствам относят и Изофлуран или форан, этот препарат обладает хорошей активностью, не такой токсичный, не оказывает воздействие на миокард. Данное вещество может провоцировать возникновение низкого давления, рефлекторную тахикардию, провацирует кашель и даже ларингоспазм.
Выделим и Севофлуран, он считается одним из самых эффективных и современных анестетиков. Его преимущество в низкой растворимости, что позволяет пациенту в краткие сроки и без последствия выйти из наркоза. Данное вещество меньше других препаратов вызывает побочные эффекты. Единственное, что может наблюдаться у пациента после его введения – это незначительное снижение артериального давления.
Но, как уже говорилось выше, при проведении ингаляционного наркоза, анестезиологи используют наркотические смеси на основе газообразного средства – закись азота. Это газ, с выраженной низкой наркотической активностью. Его могут использовать в различной концентрации (в зависимости от показаний для оперативного вмешательства) – 50%, 80%. Также могут применять наркотическую смесь закиси азота с кислородом, в которой 70% составляет именно закись азота.
Данное вещество обладает малой растворимостью, поэтому анестезия наступает в кратчайшие сроки. У него, в принципе, нет побочных эффектов и негативных последствий.
Как правило, для ингаляционного наркоза используют смесь закиси азота и галотана.
Ингаляционные наркотические анальгетики вводят в организм путем вдыхания. Наиболее доступным и простым является открытый способ, когда средство для наркоза, например эфир, наносят на обычную марлевую маску и накладывают ее на рот и нос больного.
В современных условиях ингаляционный наркоз проводят с помощью специальной аппаратуры, позволяющей дозировать концентрацию наркотического вещества в крови и таким образом управлять глубиной и продолжительностью наркоза. С помощью наркозных аппаратов средство для наркоза может быть введено через специальную маску (масочный наркоз) или через специальную трубку в трахею (интратра- хеальный наркоз). В случае необходимости наркозный аппарат можно переключить с подачи наркотического вещества на подачу кислорода.
В течении наркоза, т.е. действия препаратов на организм больного, существует определенный порядок и особенности. Рассмотрим их на примере эфира для наркоза.
ЭФИР ДЛЯ НАРКОЗА {Aether pro narcosi) - самое известное и часто используемое наркотическое средство. Это легколетучая, бесцветная, с характерным запахом жидкость, обладающая высокой наркотической активностью и большой широтой наркотического действия и сравнительно небольшой токсичностью. Он хорошо расслабляет скелетные мышцы, что является непременным условием хирургической операции.
В течении наркоза, в том числе и эфирного, различают четыре стадии.
1. Стадия анальгезии характеризуется утратой болевой чувствительности, нарушением ориентации, шумом в ушах при сохранении рефлексов и сознания. Дыхание, пульс, артериальное давление остаются неизменными. Этот период напоминает состояние человека, когда он вот-вот заснет. Заканчивается стадия выключением коры головного мозга и сознания.
2. Стадия возбуждения - выключение коры головного мозга, что вызывает растормаживание и возбуждение нижележащих отделов и подкорковых центров. Возникает, как говорил И.П. Павлов, «бунт подкорки», что проявляется в повышении двигательной, речевой активности, повышении артериального давления, учащении пульса и дыхания. В этой стадии у больного может возникнуть кашель, рвота, обильное слюноотделение (соливация) и даже остановка сердца и дыхания.
Дальнейшее увеличение концентрации наркотического вещества в крови приводит к постепенному выключению подкорковых центров и спинного мозга, больной успокаивается и наступает следующая стадия.
3. Стадия хирургического наркоза включает четыре уровня (степени) глубины наркоза, которые зависят от степени угнетения продолговатого мозга. Она характеризуется отсутствием болевой чувствительности, расслаблением мышц, сужением, а затем расширением зрачков, стабилизацией дыхания и сердечного ритма.
Регулируя концентрацию наркотического вещества в организме больного, можно поддерживать стадию наркоза на различном уровне и длительное время, что позволяет проводить самые сложные хирургические операции.
4. Стадия пробуждения (восстановления) наступает после прекращения введения наркотического вещества и протекает в обратном наркозу порядке, т.е. рефлексы, утрачиваемые при наркозе последними, восстанавливаются в первую очередь и наоборот. Последним, как правило, возвращается сознание, но ненадолго, потому что больные вскоре засыпают посленаркозным сном.
Несмотря на то что эфир для наркоза обладает многими положительными качествами, он имеет целый ряд отрицательных свойств. Во-первых, у него довольно длительная стадия возбуждения, во-вторых, он сильно раздражает слизистые дыхательных путей, повышая слюноотделение. При его применении возможна рвота, остановка сердца и дыхания. Для профилактики этих осложнений перед операцией больному вводят раствор атропина сульфата или целый комплекс - атропин-промедол-дроперидол. Введение лекарственных препаратов для профилактики возможных осложнений, а также для потенцирования наркоза называется премедекацией.
Кроме того, эфир сильно раздражает дыхательные пути, вызывает их переохлаждение, что может привести к развитию послеоперационных бронхитов и пневмоний, почему больным нередко еще до операции и во время нее для профилактики воспалительных процессов вводят антибиотики.
Выпускают эфир для наркоза в склянках темного стекла по 100 мл. В современной хирургии эфир для наркоза используется сравнительно редко.
ВНИМАНИЕ! Эфир для наркоза требует определенной осторожности так как он легко воспламеняется, а смесь его с воздухом или кислородом взрывоопасна (I), поэтому сохранять его необходимо вдали от источников огня.
ФТОРОТАН (РШІгогоіапит) по наркотической активности превосходит эфир, не уступает ему по широте наркотического действия, но не горит, не воспламеняется и не взрывоопасен. Это мощное наркотизирующее средство, которое может применяться самостоятельно и в качестве компонента комбинированного наркоза, особенно с закисью азота. Фторотановый наркоз развивается быстро, первая его стадия заканчивается через 1-2 минуты после начала вдыхания препарата, а через 3-5 минут начинается стадия хирургического наркоза. Стадия возбуждения при этом почти не наблюдается, раздражения слизистых не происходит, угнетается секреция слюнных желез.
Препарат не лишен недостатков, он снижает артериальное давление, вызывает брадикардию за счет повышения тонуса блуждающего нерва, иногда тошноту, рвоту и головную боль, снижает тонус матки и отрицательно действует на печень (гепатотоксичность).
Чтобы избежать его побочных эффектов, больным перед фторота- новым наркозом вводят раствор атропина или метацина.
Фторотан противопоказан при гипотонии, нарушении ритма сердца, беременности и во время родов.
Выпускают Фторотан в склянках темного стекла по 50 и 100 мл. Список Б.
АЗОТА ЗАКИСЬ {Nitrogenium охуёШаШт) - бесцветный, инертный газ с довольно слабой наркотической активностью. С целью повышения наркотической активности и получения более глубокого наркоза ее комбинируют с эфиром, фторотаном, циклопропаном и т.д. Азота закись не раздражает дыхательные пути, вызывает наркоз почти без стадии возбуждения и после прекращения наркоза выделяется из организма в течение 10-15 минут. Недостатком препарата считается неполное расслабление скелетных мышц, поэтому во время операции возникает необходимость использовать мышечные релаксанты.
Азота закись обладает довольно сильным анальгетическим (обезболивающим) действием, и ее нередко используют в смеси с кислородом (1: 1; 1: 2), например при инфаркте миокарда, в детской практике - в послеоперационный период, а также для обезболивания родов и при малых хирургических вмешательствах.
Выпускают азота закись в металлических баллонах серого цвета по 1 и 10 л под давлением в 50 атмосфер с надписью «Для медицинских целей».
Кроме указанных средств для ингаляционного наркоза используют циклопропан, трихлорэтилен, хлорэтил, наркотан и другие препараты.
21. Нейротропные средства центрального действия, классификация. Наркоз (общая анестезия) определение, классификация наркозных средств; сравнительная характеристика препаратов для ингаляционного наркоза. Средства для неингаляционного наркоза, их сравнительная характеристика. Понятие о комбинированном наркозе и нейролептанальгезии.
Нейротропные средства центрального
действия, классификация(?)
Снотворные
средства
Противоэпилептические средства
Противопаркинсонические средства
Болеутоляющие средства (анальгетики)
Аналептические средства
Нейролептики
Антидепрессанты
Анксиолитики
Седативные средства
Психостимуляторы
Ноотропные средства
Средства для наркоза
Наркоз - вызванное наркозными средствами бесчувственное, бессознательное состояние, к-рое сопровождается утратой рефлексов, снижением тонуса скелетных мышц, но при этом ф-ции дых-ного, сосудодвигательного центров и работа сердца остаются на уровне, достаточном для продления жизни. Наркозные ср-ва вводят ингаляционно и неингаляционным путем (в вену, мышцы, ректально). Ингаляционные наркозные ср-ва должны удовлетворять ряду требований: быстрое наступление наркоза и быстрый выход из него без неприятных ощущений; возможность управления глубиной наркоза; адекватное расслабление скелетных мышц; большая широта наркозного действия, минимальные токсические эффекты.
Наркоз вызывают вещества различного химического строения - одноатомные инертные газы (ксенон), простые неорганические (азота закись) и органические (хлороформ) соединения, сложные органические молекулы (галоалканы, эфиры).
Механизм действия ингаляционных наркозных средств Общие анестетики изменяют физико-химические свойства липидов мембран нейронов и нарушают взаимодействие липидов с белками ионных каналов. При этом уменьшается транспорт в нейроны ионов натрия, сохраняется выход менее гидратированных ионов калия, в 1,5 раза возрастает проницаемость хлорных каналов, управляемых ГАМК А -рецепторами. Итогом этих эффектов становится гиперполяризация с усилением процессов торможения. Общие анестетики подавляют вход в нейроны ионов кальция, блокируя Н-холинорецепторы и NMDA -рецепторы глутаминовой кислоты; снижают подвижность Са 2+ в мембране, поэтому препятствуют кальций-зависимому выделению возбуждающих нейромедиаторов.Классические четыре стадии наркоза вызывает эфир:
Анальгезия (3 - 8 мин) Характерны помрачение сознания (нарушение ориентации, бессвязная речь), утрата болевой, затем тактильной и температурной чувствительности, в конце стадии наступают амнезия и потеря сознания (угнетение коры больших полушарий, таламуса, ретикулярной формации). 2. Возбуждение (делирий; 1 - 3 мин в зависимости от индивидуальных особенностей больного и квалификации анестезиолога)Наблюдаются бессвязная речь, двигательное беспокойство с попытками пациента уйти с операционного стола, Типичные симптомы возбуждения - гипервентиляция, рефлекторная секреция адреналина с тахикардией и артериальной гипертензией (операция недопустима.3. Хирургический наркоз , состоящий из 4 уровней (наступает через 10 - 15 мин после начала ингаляции.Уровень движения глазных яблок (легкий наркоз) .Уровень роговичного рефлекса (выраженный наркоз) Глазные яблоки фиксированы, зрачки умеренно сужены, роговичный, глоточный и гортанный рефлексы утрачены, тонус скелетных мышц снижается в результате распространения торможения на базальные ганглии, ствол головного мозга и спинной мозг.Уровень расширения зрачков (глубокий наркоз) Зрачки расширяются, вяло реагируют на свет, рефлексы утрачены, тонус скелетных мышц снижен, дыхание поверхностное, частое, приобретает диафрагмальный характер.4. Пробуждение Функции восстанавливаются в последовательности, обратной их исчезновению. В агональной стадии дыхание становится поверхностным, нарушается согласованность в дыхательных движениях межреберных мышц и диафрагмы, прогрессирует гипоксия, кровь приобретает темный цвет, зрачки максимально расширяются, на свет не реагируют. Артериальное давление быстро падает, венозное - возрастает, развивается тахикардия, ослабляются сердечные сокращения. Если срочно не прекратить наркоз и не оказать неотложную помощь, наступает смерть от паралича дыхательного центра. Ингаляционные наркозные средства представляют собой летучие жидкости и газы.
Современные наркозные средства - летучие жидкости (фторотан, энфлуран, изофлуран, десфлуран) являются галогензамещенными производными алифатического ряда. Галогены усиливают наркозное действие. Препараты не горят, не взрываются, имеют высокую температуру испарения.Хирургический наркоз начинается через 3 - 7 мин после начала ингаляции. Миорелаксация значительная в связи с блокадой Н-холинорецепторов скелетных мышц. Пробуждение после наркоза быстрое (у 10 - 15% пациентов возможны нарушения умственной деятельности, тремор, тошнота, рвота). ФТОРОТАН в стадии хирургического наркоза угнетает дыхательный центр, снижая его чувствительность к углекислому газу, ионам водорода и гипоксическим стимулам с каротидных клубочков (блокада Н-холинорецепторов). Нарушению дыхания способствует сильная релаксация дыхательных мышц. Фторотан расширяет бронхи как блокатор Н-холинорецепторов парасимпатических ганглиев, что используют для купирования тяжелых приступов бронхиальной астмы.Фторотан, ослабляя сердечные сокращения, снижает сердечный выброс на 20 - 50%. Механизм кардиодепрессивного эффекта обусловлен блоком входа ионов кальция в миокард. Фторотан вызывает сильную брадикардию, так как повышает тонус центра блуждающего нерва и прямо тормозит автоматизм синусного узла (это действие предупреждают введением М-холиноблокаторов). Фторотан вызывает выраженную АГ вследствие нескольких механизмов: угнетает сосудодвигательный центр; блокирует Н-холинорецепторы симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников;обладает α-адреноблокирующим влиянием;стимулирует продукцию эндотелиального сосудорасширяющего фактора - окиси азота (NО);уменьшает минутный объем крови. Снижение АД при фторотановом наркозе можно использовать как управляемую гипотензию, однако у больных с кровопотерей создается опасность коллапса, при операциях на органах с богатым кровоснабжением усиливается кровоточивость. Для купирования коллапса вводят в вену избирательный -адреномиметик мезатон. Норадреналин и адреналин, обладающие β-адреномиметическими свойствами, провоцируют аритмию.Среди других эффектов фторотана - увеличение коронарного и мозгового кровотока, рост внутричерепного давления, снижение потребления кислорода головным мозгом, несмотря на адекватную доставку кислорода и субстратов окисления с кровью; Фторотан обладает гепатотоксичностью, так как в печени преобразуется в свободные радикалы - инициаторы перекисного окисления липидов, а также образует метаболиты (фторэтанол), ковалентно связывающиеся с биомакромолекулами. Частота гепатита составляет 1 случай на 10 000 наркозов у взрослых больных. ЭНФЛУРАН и ИЗОФЛУРАН Оба препарата сильно угнетают дыхание (при наркозе требуется искусственная вентиляция легких), нарушают газообмен в легких, расширяют бронхи; вызывают артериальную гипотензию; расслабляют матку; не повреждают печень и почки. ДЕСФЛУРАН испаряется при комнатной температуре, обладает едким запахом, сильно раздражает дыхательные пути (опасность кашля, ларингоспазма, рефлекторной остановки дыхания). Угнетает дыхание, вызывает артериальную гипотензию, тахикардию, не изменяет кровоток в головном мозге, сердце, почках, увеличивает внутричерепное давление.
ГАЗОВЫЙ НАРКОЗ Азота закись - бесцветный газ, хранится в металлических баллонах под давлением 50 атм в жидком состоянии, не горит, но поддерживает горение, плохо растворима в крови, но хорошо растворяется в липидах ЦНС, поэтому наркоз наступает очень быстро. Для получения глубокого наркоза азота закись комбинируют с ингаляционными и неингаляционными наркозными средствами и миорелаксантами. Применение: для вводного наркоза (80 % азота закиси и 20% кислорода), комбинированного и потенцированного наркоза (60 - 65% азота закиси и 35 - 40% кислорода), обезболивания родов, травм, инфаркта миокарда, острого панкреатита (20% азота закиси). Противопоказа при гипоксии и тяжелых заболеваниях легких, сопровождающихся нарушением газообмена в альвеолах, при тяжелой патологии нервной системы, хронического алкоголизма, алкогольного опьянения (опасность галлюцинаций, возбуждения). Не используют при пневмоэнцефалографии и операциях в оториноларингологии.
Ксенон бесцветен, не горит и не обладает запахом, при соприкосновении со слизистой оболочкой рта создает на языке ощущение горьковатого металлического вкуса. Отличается низкой вязкостью и высокой растворимостью в липидах, выводится легкими в неизмененном виде. Механизм наркозного эффекта - блокада циторецепторов возбуждающих нейромедиаторов - Н-холинорецепторов, NMDA -рецепторов глутаминовой кислоты, а также активация рецепторов тормозящего нейромедиатора глицина. Ксенон проявляет свойства антиоксиданта и иммуностимулятора, снижает выделение гидрокортизона и адреналина из надпочечников. Наркоз ксеноном (80 %) в смеси с кислородом (20 %)
Пробуждение после прекращения ингаляции ксенона быстрое и приятное независимо от длительности наркоза. Ксенон не вызывает значительных изменений пульса, силы сердечных сокращений, в начале ингаляции повышает мозговой кровоток. Ксенон может быть рекомендован для наркоза пациентам с компрометированной сердечно-сосудистой системой, в детской хирургии, при проведении болезненных манипуляций, перевязок, для обезболивания родов, купирования болевых приступов (стенокардия, инфаркт миокарда, почечная и печеночная колики). Наркоз ксеноном противопоказан при нейрохирургических операциях.
Неингаляционные наркозные средства вводят в вену, в мышцы и внутрикостно .
Неингаляционные наркозные средства подразделяют на три группы: Препараты короткого действия (3 - 5мин)
· ПРОПАНИДИД (СОМБРЕВИН)
· ПРОПОФОЛ (ДИПРИВАН, РЕКОФОЛ)
Препараты средней продолжительности действия (20 - 30мин)
· КЕТАМИН (КАЛИПСОЛ, КЕТАЛАР, КЕТАНЕСТ)
· МИДАЗОЛАМ (ДОРМИКУМ, ФЛОРМИДАЛ)
· ГЕКСЕНАЛ (ГЕКСОБАРБИТАЛ-НАТРИЙ)
· ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ (ПЕНТОТАЛ) Препараты длительного действия (0,5 - 2 ч)
· НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ
ПРОПАНИДИД - сложный эфир, по химическому строению близок новокаину. При введении в вену оказывает наркозное действие в течение 3 - 5 мин, так как подвергается быстрому гидролизу псевдохолинэстеразой крови и перераспределяется в жировую ткань. Блокирует натриевые каналы мембран нейронов и нарушает деполяризацию. Выключает сознание, в субнаркотических дозах оказывает лишь слабое анальгетическое влияние.
Пропанидид избирательно стимулирует двигательные зоны коры, поэтому вызывает мышечное напряжение, вздрагивания, повышает спинальные рефлексы. Активирует рвотный и дыхательный центры. При наркозе пропанидидом в первые 20 - 30 с наблюдается гипервентиляция, сменяемая вследствие гипокапнии остановкой дыхания на 10 - 15 с. Ослабляет сердечные сокращения (до остановки сердца) и вызывает артериальную гипотензию, блокируя β- адренорецепторы сердца. При назначении пропанидида возникает риск аллергических реакций, обусловленных освобождением гистамина (анафилактический шок, бронхоспазм). Возможна перекрестная аллергия с новокаином.
Пропанидид противопоказан при шоке, заболеваниях печени, недостаточности почек, с осторожностью применяется при нарушении коронарного кровообращения, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии.
ПРОПОФОЛ. Он является антагонистом NMD А -рецепторов глутаминовой кислоты, усиливает ГАМК-ергическое торможение, блокирует потенциалозависимые кальциевые каналы нейронов. Оказывает нейропротективное действие и ускоряет восстановление функций головного мозга после гипоксического повреждения. Тормозит перекисное окисление липидов, пролиферацию Т -лимфоцитов, выделение ими цитокинов, нормализует продукцию простагландинов. В метаболизме пропофола значительную роль играет внепеченочный компонент, неактивные метаболиты выводятся почками.
Пропофол вызывает анестезию через 30 с. В месте инъекции возможна сильная боль, но флебит и тромбоз возникают редко. Пропофол применяют для вводной анестезии, поддержания анестезии, обеспечения седативного действия без выключения сознания у больных, которым проводят диагностические процедуры и интенсивную терапию.
Во время индукции наркоза иногда появляются подергивания скелетных мышц и судороги, развивается остановка дыхания в течение 30 с, обусловленная снижением чувствительности дыхательного центра к углекислому газу и ацидозу. Угнетение дыхательного центра потенцируют наркотические анальгетики. Пропофол, расширяя периферические сосуды, кратковременно снижает АД у 30% пациентов. Вызывает брадикардию, уменьшает мозговой кровоток и потребление кислорода мозговой тканью. Пробуждение после наркоза пропофолом быстрое, изредка возникают судороги, тремор, галлюцинации, астения, тошнота и рвота, повышается внутричерепное давление.
Пропофол противопоказан при аллергии, гиперлипидемии, расстройствах мозгового кровообращения, беременности (проникает через плаценту и вызывает неонатальную депрессию), детям в возрасте до одного месяца. Наркоз пропофолом проводят с осторожностью у больных эпилепсией, патологией дыхательной, сердечно-сосудистой систем, печени и почек, гиповолемией.
КЕТАМИН вызывает наркоз при введении в вену в течение 5 - 10 мин, при введении в мышцы - на протяжении 30 мин. Имеется опыт эпидурального применения кетамина, что пролонгирует эффект до 10 - 12 ч. Метаболит кетамина - норкетамин оказывает анальгетическое влияние еще в течение 3 - 4 ч после окончания наркоза.
Наркоз кетамином получил название диссоциативной анестезии: у наркотизируемого отсутствует боль (ощущается где-то в стороне), частично утрачивается сознание, но сохраняются рефлексы, повышается тонус скелетных мышц. Препарат нарушает проведение импульсов по специфическим и неспецифическим путям к ассоциативным зонам коры, в частности прерывает таламо-кортикальные связи.
Синаптические механизмы действия кетамина многообразны. Он является неконкурентным антагонистом возбуждающих медиаторов головного мозга глутаминовой и аспарагиновой кислот в отношении NMDA -рецепторов ( NMDA - N -метил- D -аспартат). Эти рецепторы активируют натриевые, калиевые и кальциевые каналы мембран нейронов. При блокаде рецепторов нарушается деполяризация. Кроме того, кетамин стимулирует освобождение энкефалинов и β-эндорфина; тормозит нейрональный захват серотонина и норадреналина. Последний эффект проявляется тахикардией, ростом АД и внутричерепного давления. Кетамин расширяет бронхи.
При выходе из кетаминового наркоза возможны бред, галлюцинации, двигательное возбуждение (эти нежелательные явления предупреждают введением дроперидола или транквилизаторов).
Важным терапевтическим эффектом кетамина является нейропротективный. Как известно, в первые минуты гипоксии мозга происходит выброс возбуждающих медиаторов - глутаминовой и аспарагиновой кислот. Последующая активация NMDA -рецепторов, увеличивая
во внутриклеточной среде концентрацию ионов натрия и кальция и осмотическое давление, вызывает набухание и гибель нейронов. Кетамин как антагонист NMDA -рецепторов устраняет перегрузку нейронов ионами и связанный с этим неврологический дефицит.
Противопоказания к применению кетамина - нарушения мозгового кровообращения, артериальная гипертензия, эклампсия, сердечная недостаточность, эпилепсия и другие судорожные заболевания.
МИДАЗОЛАМ - неингаляционное наркозное средство бензодиазепиновой структуры. При введении в вену вызывает наркоз в течение 15 мин, при введении в мышцы длительность действия составляет 20 мин. Воздействует на бензодиазепиновые рецепторы и аллостерически усиливает кооперацию ГАМК с ГАМК-рецепторами типа А. Подобно транквилизаторам оказывает миорелаксирующий и противосудорожный эффекты.
Наркоз мидазоламом проводят только с искусственной вентиляцией легких, так как он значительно угнетает дыхательный центр. Этот препарат противопоказан при миастении, недостаточности кровообращения, в первые 3 мес. беременности.
Барбитураты ГЕКСЕНАЛ и ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ после введения в вену вызывают наркоз очень быстро - «на конце иглы», наркозный эффект сохраняется 20 - 25 мин.
Во время наркоза рефлексы угнетаются не полностью, повышается тонус скелетных мышц (Н-холиномиметический эффект). Интубация гортани без применения миорелаксантов недопустима из-за опасности ларингоспазма. Барбитураты не обладают самостоятельным анальгетическим влиянием.
Барбитураты угнетают дыхательный центр, снижая его чувствительность к углекислому газу и ацидозу, но не к рефлекторным гипоксическим стимулам с каротидных клубочков. Увеличивают секрецию бронхиальной слизи, независимую от холинорецепторов и не устраняемую атропином. Возбуждают центр блуждающего нерва с развитием брадикардии и бронхоспазма. Вызывают артериальную гипотензию, так как тормозят сосудодвигательный центр и блокируют симпатические ганглии.
Гексенал и тиопентал-натрий противопоказаны при заболеваниях печени, почек, сепсисе, лихорадке, гипоксии, сердечной недостаточности, воспалительных процессах в носоглотке. Гексенал не вводят больным паралитической непроходимостью кишечника (сильно угнетает моторику), тиопентал-натрий не используют при порфирии, шоке, коллапсе, сахарном диабете, бронхиальной астме.
Неингаляционные наркозные средства применяют для вводного, комбинированного наркоза и самостоятельно при кратковременных операциях. В амбулаторной практике особенно удобен пропанидид, не обладающий последействием. Мидазолам используют для премедикации, а также назначают внутрь в качестве снотворного средства и транквилизатора.
НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК) при введении в вену вызывает наркоз через 30 - 40 мин продолжительностью 1,5 - 3 ч.
Этот препарат превращается в медиатор ГАМК, который регулирует торможение во многих отделах ЦНС (кора больших полушарий, мозжечок, хвостатое ядро, паллидум, спинной мозг). ГОМК и ГАМК уменьшают высвобождение возбуждающих медиаторов и усиливают постсинаптическое торможение, влияя на ГАМК А -рецепторы. При наркозе натрия оксибутиратом рефлексы частично сохраняются, хотя наступает сильная миорелаксация. Расслабление скелетных мышц обусловлено специфическим тормозящим влиянием ГАМК на спинной мозг.
Натрия оксибутират не угнетает дыхательный, сосудодвигательный центры, сердце, умеренно повышает АД, сенсибилизируя -адренорецепторы сосудов к действию катехоламинов. Является сильным антигипоксантом в мозге, сердце, сетчатке глаза.
Натрия оксибутират используют для вводного и базисного наркоза, обезболивания родов, в качестве противошокового средства, в комплексной терапии гипоксии, включая гипоксию головного мозга. Он противопоказан при миастении, гипокалиемии, с осторожностью назначается при токсикозе беременных, сопровождающемся артериальной гипертензией, а также людям, работа которых требует быстрой психической и двигательной реакций.
КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ (многокомпонентный)
|
Сочетание двух и более анестетиков (например, гексенала и эфира; гексенала, закиси азота и эфира). В настоящее время в большинстве случаев проводят комбинированное общее обезболивание, которое является более безопасным для больного и более удобным для хирурга с точки зрения выполнения операции. Сочетание нескольких анестетиков улучшает течение наркоза (менее выражены нарушения со стороны дыхания, газообмена, кровообращения, функции печени, почек и других органов), делает наркоз более управляемым, устраняет или значительно уменьшает токсическое влияние на организм каждого из применяемых наркотических веществ. |
Нейролептаналгезия (греч. neuron нерв + lepsis хватание, приступ + греч. отриц. приставка ana- + algos боль) - комбинированный метод внутривенной общей анестезии, при котором пациент находится в сознании, но не испытывает эмоций (нейролепсия) и боли (анальгезия). Благодаря этому отключаются защитные рефлексы симпатической системы и уменьшается потребность тканей в кислороде. К преимуществам нейролептанальгезии также относятся: большая широта терапевтического действия, малая токсичность и подавление рвотного рефлекса. Наркоз - вызванное наркозными средствами бесчувственное, бессознательное состояние, которое сопровождается утратой рефлексов, снижением тонуса скелетных мышц, но при этом функции дыхательного, сосудодвигательного центров и работа сердца остаются на уровне, достаточном для продления жизни.
