Главная » Ушибы » Аускультация точки выслушивания. Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы. Какие патологические ритмы существуют

Аускультация точки выслушивания. Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы. Какие патологические ритмы существуют

Работа сердца сопровождается напряжением и периодическими движениями отдельных его частей и содержащейся в сердечных полостях крови. В результате этого возникают колебания, которые проводятся через окружающие ткани на поверхность грудной стенки, где могут быть выслушаны как отдельные звуки. Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в процессе сердечной деятельности, определить их характер и причины появления.

Вначале в определенной последовательности выслушивают сердце в стандартных точках аускультации. При выявлении аускулътативных изменений или наличии других симптомов, указывающих на патологию сердца, дополнительно осуществляют выслушивание всей области абсолютной сердечной тупости, над грудиной, в левой подмышечной ямке, межлопаточном пространстве и на артериях шеи (сонной и подключичной).

Аускультацию сердца вначале проводят в положении больного стоя (или сидя), а затем - в положении лежа на спине. Для того, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы, больного просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3-5 с (после предварительного глубокого вдоха). При необходимости применяют некоторые специальные приемы аускультации: в положении больного лежа на правом или левом боку, при глубоком вдохе, в том числе с натуживанием (проба Вальсальвы), после 10-15 приседаний.

Если на передней поверхности грудной клетки имеется обильный волосяной покров, его перед проведением аускультации необходимо смочить, смазать жиром либо, в крайнем случае, сбрить волосы в местах выслушивания сердца.

Обычно используют следующие стандартные точки аускультации, нумерация которых соответствует последовательности их выслушивания (рис. 32):

первая точка - верхушка сердца, т.е. область верхушечного толчка или, если он не определяется, то левая граница сердца на уровне V межреберья (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); при проведении аускультации над верхушкой у женщины ее при необходимости предварительно просят поднять левую молочную железу;
вторая точка - II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты);
третья точка - II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья);
вторую и третью точки принято объединять понятием "основание сердца";
четвертая точка - основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

Следует иметь в виду, что указанные точки аускулътации не совпадают с проекцией соответствующих сердечных клапанов, а выбраны с учетом распространения звуковых явлений по току крови в сердце. Это связано с тем, что точки, соответствующие истинной проекции клапанов на переднюю грудную стенку, расположены очень близко друг к другу, что затрудняет их использование для аускультативной диагностики. Однако отдельные из этих точек все же иногда находят применение для выявления патологических аускультативных феноменов

пятая точка - место прикрепления IV ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания митрального клапана, соответствующая его анатомической проекции);
шестая точка - точка Боткина-Эрба - III межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его анатомической проекции).

В норме над сердцем во всех точках аускулътации выслушивается мелодия, состоящая из двух быстро следующих один за другим коротких отрывистых звуков, так называемых, основных тонов, затем следует более продолжительная пауза (диастола), вновь два тона, опять пауза и т.д.

По своим акустическим свойствам I тон более продолжительный, чем II, и ниже по тональности. Появление I тона совпадает во времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Интервал между I и II тонами соответствует систоле и в норме в два раза короче диастолы.

Принято считать, что образование сердечных тонов происходит вследствие одновременных колебаний кардиогемической системы, включающей миокард, клапаны, кровь в полостях сердца, а также начальные отрезки аорты и легочного ствола. В происхождении I тона основную роль играют два компонента:

клапанный - колебания створок митрального и трехстворчатого клапанов, вызванные их напряжением при закрытии в самом начале систолы желудочков (фаза напряжения);
мышечный - напряжение миокарда желудочков в начале периода изгнания из них крови.

Возникновение II тона объясняется, главным образом, колебаниями створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии, обусловленными напряжением данных клапанов при их закрытии в конце систолы желудочков. Кроме того, в происхождении как I, так и II тонов определенное значение имеет так называемый сосудистый компонент - колебания стенок начальной части аорты и легочной артерии.

Ввиду синхронности возникновения звуковых явлений различного происхождения, лежащих в основе образования сердечных тонов, они в норме воспринимаются как цельные звуки, а в интервалах между тонами никакие дополнительные аускультативные феномены не выслушиваются. В патологических условиях иногда возникает расщепление основных тонов. Кроме того, как в систолу, так и диастолу могут выявляться сходные по звучанию с основными тонами звуки (дополнительные тоны) и более протяжные, сложные по звучанию аускультативные феномены (сердечные шумы).

При выслушивании сердца вначале в каждой из аускулътативных точек необходимо определить сердечные тоны (основные и дополнительные) и мелодию сердца (сердечный ритм), складывающуюся из ритмически повторяющихся сердечных циклов. Затем, если в процессе выслушивания тонов обнаружены сердечные шумы, в точках их локализации повторно проводят аускультацию и подробно характеризуют эти звуковые явления.

Тоны сердца

Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр и цельность звучания, а также соотношение громкости I и II тонов. При выявлении дополнительных тонов, отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно ее воспроизвести, используя слоговую фонацию.

При аускультации над верхушкой сердца вначале по равномерности диастолических пауз определяют ритмичность сердечных тонов (правильность ритма). Так, заметное удлинение отдельных диастолических пауз характерно для экстрасистолии, особенно желудочковой, и некоторых разновидностей сердечных блокад. Беспорядочное чередование диастолических пауз разной продолжительности типично для мерцательной аритмии.

Определив правильность ритма, обращают внимание на соотношение громкости I и II тонов над верхушкой, а также на характер звучания (цельность, тембр) I тона. В норме над верхушкой сердца I тон громче, чем II. Объясняется это тем, что в образовании I тона основное значение имеют звуковые явления, вызванные митральным клапаном и миокардом левого желудочка, а место наилучшего выслушивания их расположено в области верхушки сердца.

В то же время II тон в данной аускультативной точке является проводным с основания сердца, поэтому и выслушивается над верхушкой как относительно более тихий звук. Таким образом, нормальная мелодия сердца над верхушкой может быть представлена в виде слоговой фонации там-та там-та там-та... Особенно отчетливо такая мелодия выслушивается при состояниях, сопровождающихся тахикардией и увеличением скорости сокращения миокарда желудочков, например, при физических и эмоциональных напряжениях, лихорадке, тиреотоксикозе, анемии и т.п. При вертикальном положении тела и на выдохе I тон громче, чем в положении лежа и при глубоком вдохе.

При стенозе левого атриовентрикуляркого отверстия происходят уменьшение диастолического наполнения левого желудочка и увеличение амплитуды движения створок митрального клапана. В результате этого у больных с данным пороком сердца громкость I тона над верхушкой резко усиливается и изменяет свой тембр, приобретая характер хлопающего тона. У больных с полной атриовентрикулярной блокадой при аускультации над верхушкой сердца временами выслушивается внезапное значительное усиление первого тона ("пушечный тон" Стражеско) на фоне резко выраженной брадикардии. Этот феномен объясняют случайным совпадением сокращений предсердий и желудочков.

Равномерное уменьшение громкости звучания (приглушенность) обоих тонов над верхушкой сердца при сохранении преобладания I тона обычно связано с внекардиальными причинами: скоплением воздуха или жидкости в левой плевральной полости, эмфиземой легких, выпотом в полость перикарда, ожирением и др.

В том случае, если I тон над верхушкой сердца по громкости равен II или даже тише его по звучанию, говорят об ослаблении I тона. Соответственно изменяется и мелодия сердца: та-там та-там та-там... Основными причинами ослабления I тона над верхушкой являются:

недостаточность митрального клапана (деформация створок клапана, уменьшение амплитуды их движения, отсутствие периода замкнутых клапанов);
поражение сердечной мышцы с ослаблением сократительной способности левого желудочка;
повышение диастолического наполнения левого желудочка;
замедление сокращения левого желудочка при резко выраженной его гипертрофии.

При изменении частоты сердечных сокращений (учащение или замедление) меняется продолжительность, главным образом, диастолической паузы (соответственно, укорачивается или удлиняется), тогда как продолжительность систолической паузы существенно не изменяется. При выраженной тахикардии и равной продолжительности систолической и диастолической пауз возникает сердечная мелодия, похожая на ритм маятника - маятникообразный ритм (при равной громкости I и II тонов) либо напоминающая внутриутробный сердечный ритм плода - эмбриокардия (I тон громче, чем II). Такие патологические сердечные ритмы могут выявляться при приступе пароксизмалъной тахикардии, инфаркте миокарда, острой сосудистой недостаточности, высокой лихорадке и др.

Расщепление I тона над верхушкой сердца (тра-та) возникает при неодновременном начале систолы левого и правого желудочков, чаще всего вследствие блокады правой ножки пучка Гиса или выраженной гипертрофии левого желудочка. Иногда непостоянное расщепление I тона можно отметить и у здоровых в связи с фазами дыхания или изменением положения тела.

При некоторых патологических состояниях над верхушкой сердца наряду с основными тонами могут выявляться дополнительные, или экстратоны. Такие экстратоны чаще всего возникают в период диастолической паузы и, реже, во время систолы (вслед за I тоном). К числу диастолических экстратонов относятся III и IV тоны, а также тон открытия митрального клапана и перикард-тон.

Дополнительные III и IV тоны появляются при поражении миокарда. Их образование вызвано пониженной резистентностью стенок желудочков, что приводит к аномальной вибрации их во время быстрого наполнения желудочков кровью в начале диастолы (III тон) и в период систолы предсердий (IV тон).

Таким образом, III тон следует после II, а IV тон выявляется в конце диастолы непосредственно перед I. Эти экстратоны обычно тихие, короткие, низкие по тональности, иногда непостоянные и могут определяться только в пятой аускультативной точке. Они лучше выявляются при аускультации твердым стетоскопом или непосредственно ухом, в положении больного лежа на левом боку, а также на выдохе. При выслушивании III и IV тонов стетоскоп не должен оказывать давление на область верхушечного толчка. В то время как IV тон всегда является патологическим.

III может непостоянно выслушиваться и у здоровых, главным образом, у детей и юношей. Возникновение такого "физиологического III тона" объясняют активным расширением левого желудочка при быстром его наполнении кровью в начале диастолы.

У больных с поражением сердечной мышцы III и IV тоны часто сочетаются с ослаблением I тона над верхушкой и тахикардией, что создает своеобразную трехчленную мелодию, напоминающую топот скачушей галопом лошади (ритм галопа). Такой ритм воспринимается ухом как три отдельных тона, следующие друг за другом через почти одинаковые интервалы, причем триада тонов повторяется регулярно без обычной, более продолжительной паузы.

При наличии III тона возникает так называемый протодиастолический ритм галопа, который может быть воспроизведен при быстром повторении трех слогов, с ударением на среднем: та-та-тата-та-та та-та-та...

В том случае, если наблюдается IV тон, возникает пресистолический ритм галопа: та-та-та та-та-та та-та-та...

Наличие одновременно III и IV тонов обычно сочетается с резко выраженной тахикардией, поэтому оба дополнительных тона сливаются в единый звук в середине диастолы и при этом также выслушивается трехчленный ритм (суммационный ритм галопа).

Тон открытия митрального клапана ("митральный щелчок") является характерным признаком стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Этот экстратон возникает вскоре после II тона, лучше выслушивается на левом боку, а также на выдохе и воспринимается как короткий, отрывистый звук, по громкости приближающийся ко II тону, а по тембру напоминающий щелчок. Обычно "митральный щелчок" сочетается с хлопающим I тоном, что создает характерную трехчленную мелодию, которую сравнивают с криком перепела ("ритм перепела"). Такой ритм можно воспроизвести, используя слоговую фонацию та-т-ра та-т-ра та-т-ра... с сильным ударением на первом слоге либо повторяя фразу "спать пора" с акцентом на первом слове. Возникновение "митрального щелчка" объясняется напряжением сросшихся по комиссурам створок митрального клапана при их выпячивании в полость левого желудочка во время открытия клапана в начале диастолы.

Еще один вид протодиастолического экстратона над верхушкой сердца может выслушиваться у больных констриктивным перикардитом. Этот так называемый перикард-тон так же, как и "митральный щелчок", довольно громкий и следует сразу же вслед за II тоном. В то же время перикард-тон не сочетается с хлопающим I тоном, поэтому мелодия сердца, напоминающая "ритм перепела", при этом не возникает.

Основной причиной возникновения систолического экстратона над верхушкой сердца является пролабирование (выворачивание) створок митрального клапана в полость левого предсердия в период систолы (пролапс митрального клапана). Этот экстратон иногда называют систолическим щелчком, или кликом, поскольку он представляет собой относительно громкий, резкий и короткий звук, иногда сравниваемый со звуком щелкающего кнута.

При проведении аускультации над основанием сердца последовательно выслушивают вторую и третью аускультативные точки. Методика оценки тонов такая же, как при аускультации над верхушкой. В точках выслушивания клапанов аорты и легочной артерии в норме II тон громче, чем I, поскольку именно эти клапаны участвуют в образовании II тона, тогда как I тон на основании является проводным. Таким образом, нормальная мелодия сердца над основанием сердца во второй и третьей аускультативных точках может быть представлена следующим образом: та-там та-там та-там...

При ряде патологических состояний II тон над аортой или легочной артерией может быть ослаблен, акцентуирован и расщеплен. Об ослаблении II тона во второй или третьей точках, говорят в том случае, если в данной точке аускультации II тон по громкости равен I или тише его. Ослабление II тона над аортой и легочной артерией происходит при стенозе их устья или недостаточности соответствующего клапана. Исключением из правила является стеноз устья аорты атеросклеротического происхождения: при этом пороке II тон, напротив, обычно бывает громким.

Оценив соотношение громкости I и II тонов в каждой из указанных двух точек над основанием сердца, сравнивают в них громкость II тона. Для этого поочередно проводят выслушивание во второй и третьей точках, обращая внимание только на громкость II тона. Если II тон в одной из этих аускультативных точек громче, чем в другой, говорят об акценте II тона в данной точке. Акцент II тона над аортой встречается при повышении артериального давления либо при атеросклеротическом уплотнении стенки аорты. Акцент II тона над легочной артерией в норме может отмечаться у здоровых молодых людей, однако его выявление в более старшем возрасте, особенно в сочетании с расщеплением II тона (та-тра) в данной точке, обычно свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, например, при митральных пороках сердца или хроническом обструктивном бронхите.

В некоторых случаях при аускультации над основанием сердца можно выявить дополнительные тоны. Например, у больных с врожденным стенозом устья аорты во второй аускультативнои точке иногда выслушивается систолический экстратон, напоминающий щелчок.

В четвертой аускультативнои точке в норме так же, как и над верхушкой, I тон громче, чем П. Это объясняется участием трехстворчатого клапана в образовании I тона и проводным характером II тона в данной точке. Возможные изменения громкости I тона в четвертой точке в целом сходны с таковыми над верхушкой. Так, ослабление I тона над основанием мечевидного отростка выявляется при недостаточности трехстворчатого клапана, а усиление I тона в сочетании с тоном открытия трехстворчатого клапана ("трикуспидальный щелчок") - при крайне редко встречающемся стенозе правого атриовен-трикулярного отверстия.

Как уже указывалось, при аускультации сердца в паузах между тонами иногда могут выслушиваться отличающиеся от них звуковые феномены - сердечные шумы, которые представляют собой более протяжные и сложные, насыщенные обертонами звуки. По своим акустическим свойствам сердечные шумы могут быть тихими или громкими, короткими или продолжительными, убывающими или нарастающими, а по тембру - дующими, пилящими, скребущими, рокочущими, свистящими и др.

Сердечные шумы, выявляемые в интервале между I и II тонами, называют систолическими, а шумы, выслушиваемые после II тона, - диастолическими. Реже, в частности, при сухом (фибринозном) перикардите, продолжительный шум над сердцем не всегда четко связан с какой-либо фазой сердечного цикла.

Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови в соответствующей фазе сердечного цикла. Причины появления завихрений в кровотоке и превращения его из ламинарного в турбулентный могут быть самыми разнообразными. Группу шумов, возникающих при врожденных или приобретенных пороках сердца, а также при поражении миокарда, называют органическими. Шумы, вызванные другими причинами и не сочетающиеся с изменениями тонов, расширением камер сердца и признаками сердечной недостаточности, получили название функциональных или невинных. Диастолические шумы, как правило, бывают органическими, а систолические могут быть как органическими, так и функциональными.

Обнаружив шум при аускультации сердца в стандартных точках, необходимо определить:

фазу сердечного цикла, в которой шум выслушивается (систолический, диастолический, систолодиастолический);
продолжительность шума (короткий или длительный) и какую часть фазы сердечного цикла он занимает (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический либо пандиастолический, ранний систолический, поздний систолический либо пансистолический);
громкость шума в целом (тихий или громкий) и изменение громкости в фазе сердечного цикла (убывающий, нарастающий, убывающе-нарастаюший, нарастающе-убывающий либо монотонный);
тембр шума (дующий, скребущий, пилящий и др.);
точку максимальной громкости звучания шума (punctum maximum) и направление его проведения (левая подмышечная ямка, сонные и подключичные артерии, межлопаточное пространство);
изменчивость шума, т.е. зависимость громкости звучания, тембра и продолжительности от положения тела, фаз дыхания и физической нагрузки.

Соблюдение этих правил позволяет в большинстве случаев решить вопрос, является шум функциональным или органическим, а также определить наиболее вероятную причину органического шума.

Чаще всего возникают при таких пороках сердца, как стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аортального клапана, значительно реже - при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, недостаточности клапана легочной артерии и др.

Диастолический шум над верхушкой сердца выслушивается при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и в большинстве случаев сочетается с "ритмом перепела". В начальных стадиях митрального стеноза он может выявляться только в начале диастолы сразу после "митрального щелчка" (убывающий протодиастолический шум) либо только в конце диастолы перед хлопающим I тоном (нарастающий пресистолический шум). При выраженном митральном стенозе шум становится пандиастолическим, приобретает своеобразный низкий, рокочущий тембр и иногда определяется пальпаторно над верхушкой сердца в виде феномена "кошачьего мурлыканья". Диастолический шум митрального стеноза обычно выслушивается на ограниченном участке и далеко не распространяется. Обычно он лучше выявляется в положении больного лежа на левом боку и усиливается после физической нагрузки.

Негромкий, нежный диастолический (пресистолический) шум над верхушкой сердца иногда выслушивается также у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана. Это шум так называемого функционального митрального стеноза (шум Флинта). Он возникает ввиду того, что в период диастолы обратный ток крови из аорты в левый желудочек приподнимает переднюю створку митрального клапана, суживая атриовентрикулярное отверстие.

Диастолический шум, выслушиваемый во второй аускультативной точке, свидетельствует о недостаточности клапана аорты. Однако в ранней стадии формирования порока диастолический шум аортальной недостаточности может выслушиваться только в III межреберье слева от грудины, т.е. в точке Боткина-Эрба, соответствующей анатомической проекции аортального клапана. Он обычно "мягкий", дующий, убывающий, как бы "льющийся", лучше выявляется в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, а также в положении лежа на правом боку. В то же время после физической нагрузки шум ослабевает.

При выраженной недостаточности аортального клапана диастолический шум обычно распространяется на сонные и подключичные артерии. Над аортой II тон у таких больных, как правило, резко ослаблен или даже вовсе отсутствует. Над верхушкой I тон также ослаблен, ввиду диастолического переполнения левого желудочка.

Диастолический шум в третьей аускультативной точке выявляется редко. Одной из причин его может стать недостаточность клапана легочной артерии. Кроме того, негромкий, дующий диастолический шум во II межреберье у левого края грудины иногда определяется у больных с выраженной гипертензией малого круга кровообращения. Это шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема-Стилла). Его возникновение объясняют расширением инфундибулярной части правого желудочка и устья легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца. При наличии открытого боталлова протока, соединяющего аорту с легочной артерией, в третьей аускультативной точке выслушивается комбинированный систолодиастолический шум. Диастолический (протодиастолический) компонент такого шума лучше слышен в положении лежа, далеко не распространяется и исчезает или значительно ослабевает при натуживании больного на высоте глубокого вдоха (проба Вальсальвы).

Диастолический шум в четвертой аускультативной точке также выявляется редко и указывает на наличие стеноза правого атриовентрикулярного отверстия. Он выслушивается на ограниченном участке над основанием мечевидного отростка и влево от него до окологрудинной линии, усиливается в положении больного на правом боку и при глубоком вдохе. Наряду с диастолическим шумом при данном пороке может определяться также хлопающий I тон и "трикуспидальный щелчок", т.е. "ритм перепела".

Могут быть вызваны недостаточностью атриовентрикулярных клапанов (клапанного или мышечного происхождения), стенозом устьев аорты и легочной артерии, дефектом перегородок сердца и некоторыми другими причинами. Отличительными признаками органического систолического шума являются его громкость, продолжительность и грубый тембр. Иногда он выслушивается над всей поверхностью сердца, однако максимальные громкость и продолжительность его звучания всегда определяются в точке аускультации того клапана или отверстия, где этот шум возник. Кроме того, нередко органические систолические шумы имеют характерные зоны иррадиации.

Еще одной особенностью таких шумов является их относительная стабильность, поскольку они хорошо выслушиваются при разных положениях больного, в обе фазы дыхания и всегда усиливаются после физической нагрузки.

Органический систолический шум над верхушкой сердца выслушивается при недостаточности митрального клапана. Он убывающего характера и обычно сочетается с ослаблением или даже полным исчезновением I тона. Нередко одновременно выявляется также III тон. Шум усиливается в положении больного лежа на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, после физической нагрузки. Характерной областью иррадиации его является левая подмышечная ямка. Иногда он лучше выслушивается в пятой аускультативной точке. Систолический шум недостаточности митрального клапана может быть вызван структурными изменениями самого клапана (рубцовый разрыв створок, отрыв хорд) либо дилатацией полости левого желудочка с расширением фиброзного кольца клапана (относительная недостаточность митрального клапана). Шум клапанного происхождения в целом более громкий, грубый и продолжительный, чем мышечный, и имеет большую зону иррадиации. Однако в ряде случаев клапанные и мышечные шумы имеют весьма схожие акустические признаки.

Органический систолический шум во второй аускультативной точке определяется при стенозе устья аорты. Часто он настолько громкий и грубый, что хорошо слышен над всей областью сердца, а иногда ощущается даже пальпаторно на рукоятке грудины или справа от нее в виде систолического дрожания. Шум, как правило, распространяется на сонные и подключичные артерии, нередко определяется также в межлопаточном пространстве на уровне I-III грудных позвонков. В то же время, в направлении левой подмышечной ямки интенсивность его стихает. В положении стоя шум усиливается. Над аортой II тон может быть ослаблен, однако при выраженном атеросклерозе ее, наоборот, усилен.

При небольшой степени стеноза устья аорты или неровности ее стенок, вызванных атеросклеротическим поражением, систолический шум над аортой можно выявить, попросив больного поднять руки за голову, что создает условия для приближения сосудистого пучка к грудине (симптом Сиротинина-Куковерова).

Органический систолический шум в третьей аускультативной точке выслушивается редко. Одной из причин его может быть стеноз устья легочной артерии. У больных с дефектом межпредсердной перегородки также выявляется систолический шум над легочной артерией, однако в большинстве случаев он не очень громкий, непродолжительный, имеет мягкий тембр и далеко не распространяется, напоминая по своим акустическим характеристикам функциональный шум.

При открытом боталловом протоке в третьей аускультативной точке определяется систолодиастолический шум, систолический компонент которого обычно бывает грубым и громким, распространяется на всю прекордиальную область, сосуды шеи, в левую подмышечную ямку и межлопаточное пространство. Особенностью его является значительное ослабление при пробе Вальсальвы.

Органический систолический шум в четвертой аускультативной точке характерен для недостаточности трикуспидального клапана, которая, как и митральная недостаточность, может быть клапанного либо мышечного происхождения. Шум носит убывающий характер, необязательно сочетается с ослаблением I тона и дополнительными III и IV тонами, проводится в обе стороны от грудины и вверх вдоль ее левого края, причем, в отличие от других сердечных шумов, усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвалло).

Один из наиболее громких и грубых систолических шумов над областью сердца характерен для дефекта межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже). Эпицентр звучания его расположен над грудиной или у левого ее края на уровне III-IV межреберьев. Шум лучше выслушивается в положении лежа и распространяется в левую подмышечную ямку, межлопаточное пространство, плечевые артерии, изредка - на шею. Громкость I тона над верхушкой обычно сохранена.

Грубый систолический шум над областью сердца определяется также при коарктации (врожденном сужении) аорты. Он может распространяться на шею, однако эпицентр его звучания находится в межлопаточном пространстве слева от II-V грудных позвонков.

Наиболее характерны для детского и юношеского возраста. Их появление чаще всего обусловлено следующими причинами:

неполным соответствием темпов развития различных сердечных структур;
дисфункцией папиллярных мышц;
аномальным развитием хорд;
увеличением скорости кровотока;
изменением реологических свойств крови.

Функциональные систолические шумы чаще всего выслушиваются над легочной артерией, верхушкой сердца и у левого края грудины в III-IV межреберьях, реже - над аортой. Они имеют целый ряд особенностей, знание которых позволяет отличать эти шумы от систолических шумов органического происхождения. В частности, для функциональных систолических шумов характерны следующие признаки:

выслушиваются только на ограниченном участке и никуда не распространяются;
по звучанию тихие, короткие, дующие; исключение составляют шумы, связанные с дисфункцией хорд и папиллярных мышц, поскольку они иногда имеют своеобразный музыкальный тембр, который сравнивают со звуком звенящей или лопнувшей струны;
лабильные, т. к. могут изменять свой тембр, громкость и продолжительность, возникать или, наоборот, исчезать под влиянием психоэмоциональных и физических напряжений, при перемене положения тела, в разные фазы дыхания и т. д.;
не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения; при пролапсе митрального клапана может определяться систолический экстратон.

Анемический систолический шум , выявляемый у больных с выраженным малокровием, к функциональным шумам может быть отнесен лишь условно как по механизму его образования, так и по акустическим характеристикам. В происхождении этого шума наряду со снижением вязкости крови и ускорением кровотока определенную роль играет также дистрофия миокарда, часто наблюдаемая при анемии.

Анемический шум лучше выслушивается у левого края грудины или над всей областью сердца. Он может быть громким, иногда довольно грубым, с музыкальным оттенком, нередко распространяется на крупные сосуды, усиливается при переходе больного из горизонтального в вертикальное положение, а также после физической нагрузки.

Шум трения перикарда относится к экстракардиальным шумам. В норме гладкие увлажненные листки перикарда при сердечных сокращениях скользят бесшумно. Шум трения перикарда чаще всего возникает при сухом (фибринозном) перикардите и является единственным его объективным признаком. Воспаленные листки сердечной сорочки становятся шероховатыми ввиду наличия на их поверхности отложений фибрина.

Шум может возникать также в остром периоде инфаркта миокарда и при некоторых других патологических состояниях, нарушающих гладкость листков перикарда, например, при уремии, резком обезвоживании организма, туберкулезном или опухолевом, в том числе метастатическом, поражении сердечной сорочки.

Шум трения перикарда не имеет типичной локализации, однако чаще всего он выявляется в области абсолютной сердечной тупости у левого края грудины или над основанием сердца на рукоятке грудины. Обычно он выслушивается на ограниченном участке и никуда не распространяется, может быть тихим или громким, а по тембру напоминать шелестящий, царапающий, скребущий или хрустящий звук, причем иногда бывает настолько грубым, что ощущается даже пальпаторно.

Шум трения перикарда может выявляться как в систолу, так и диастолу, не всегда точно совпадая с ними и нередко воспринимается как непрерывный шум с усилением в одну из фаз. Он воспринимается как звук, возникающий у самой поверхности грудной стенки, причем надавливание стетоскопом вызывает усиление громкости шума. В то же время другие сердечные шумы воспринимаются как исходящие из глубины грудной клетки.

Шум трения перикарда лучше выслушивается в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, при глубоком вдохе интенсивность его ослабевает. Кроме того, ввиду своего происхождения он весьма непостоянен: в течение короткого времени может изменять свою локализацию, связь с фазами сердечного цикла, акустические характеристики. При заполнении полости перикарда экссудатом шум исчезает, а после рассасывания выпота - появляется вновь.

Иногда у левого контура сердца выслушиваются синхронные с его деятельностью дыхательные шумы, которые могут быть ошибочно приняты за шумы сердечного происхождения. Примером такого шума является плевро-перикардиальный шум, возникающий при локальном воспалении непосредственно прилегающего к сердцу участка плевры, в частности, плевры, выстилающей левый ребернодиафрагмальный синус. В отличие от большинства сердечных шумов, этот экстракардиальный шум усиливается при глубоком вдохе, тогда как при выдохе и задержке дыхания - значительно ослабевает либо исчезает вовсе.

Обнаружение в одной из точек аускультации одновременно систолического и диастолического шумов свидетельствует о комбинированном пороке сердца, т.е. о наличии недостаточности выслушиваемого в данной точке клапана и стеноза соответствующего ему отверстия. Выявление же в одной точке органического систолического шума, а в другой - диастолического указывает на сочетанный порок сердца, т.е. на поражение одновременно двух разных клапанов.

При выслушивании в разных точках аускультации шума в одной и той же фазе сердечного цикла необходимо установить, к какому клапану он относится, сравнив в каждой из точек громкость, тембр и продолжительность шума, а также направление его проведения. Если эти характеристики отличаются, значит у больного сочетанный порок сердца. В случае, если шумы сходны по акустическим характеристикам и не имеют зон проведения, следует провести аускультацию сердца вдоль линии, соединяющей две точки, в которых они выслушиваются. Постепенное нарастание (убывание) громкости и продолжительности шума от одной точки к другой свидетельствует об образовании его в том клапане (отверстии), к которому относится точка максимального звучания, и о проводном характере шума в другой точке. Напротив, если громкость и продолжительность шума вначале стихает, а затем вновь нарастает, вероятен сочетанный порок сердца, например, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аортального клапана.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Аускультация - это наиболее информативный метод диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Метод основан на выслушивании звуковых явлений, связанных с деятельностью сердечно-сосудистой системы. Аускультация требует не только отличного слуха, но и способности различия звуков по их высоте и во времени. Многие врачи так и не овладели этим исследованием либо утратили это качество из-за отсутствия практики.

Это одна из самых трудных диагностических методик. Аускультация - это выслушивание звуков сердца и определение диагностических симптомов.

Правила проведения аускультации:

1) положение больного при аускультации. Обычно аускультация проводится в положении больного стоя, лежа, в том числе на левом боку, после физической нагрузки и т.д.;

2) положение врача - справа от больного, фонендоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке;

3) выслушивание сердца производится фонендоскопом, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые фонендоскопом в определенной точке.
С помощью фонендоскопа выслушиваются высокие тоны сердца. Низкие тоны сердца выслушиваются лучше не фонендоскопом, а стетоскопом. Существует аускультация с помощью уха. Низкие звуки лучше выслушивать без мембраны, высокие - с мембраной;

4) выслушивание должно проводиться в различные фазы дыхания. Это связано с тем, что во время глубокого вдоха увеличивается приток крови к правым камерам сердца, что усиливает некоторые звуковые явления; во время глубокого выдоха улучшается проведение звуков из левой половины сердца;

5) места и проекция клапанов на грудную клетку:
а) на месте прикрепления к грудине хряща IV ребра слева проецируется митральный клапан;
б) на месте прикрепления III ребра справа от грудины проецируется аортальный клапан;
в) слева от грудины, в III межреберье проецируется клапан легочной артерии;
г) справа от грудины в IV межреберье проецируется трехстворчатый клапан.

Путем многочисленных исследований установлено, что звуковые эффекты лучше прослушиваются в определенных точках:

1) митральный клапан лучше выслушивается на верхушке сердца;
2) клапан аорты - во II межреберье справа от грудины;
3) трехстворчатый клапан - у края грудины или в IV межреберье справа от грудины.

Существуют дополнительные точки, зоны проведения шумов, например подмышечная, подключичная области, яремная выемка.

Выслушивание начинают с верхушки сердца, затем переходят на аорту, легочную артерию и трехстворчатый клапан.
При выслушивании больного стетоскоп переносится с одного места на другое, так удобней уловить звуковые явления, а также уловить:

1) силу и ясность тонов;
2) частоту и ритм;
3) тембр тонов;
4) свойства шумов или отсутствие их.

Тоны сердца:

Тоны сердца - это сумма различных феноменов, возникающих в периоде сердечных сокращений. Обычно выслушиваются два тона, но у 20 % здоровых лиц выслушиваются III и IV тоны. При заболеваниях характеристика тонов меняется.

Тон образуется из нескольких моментов:

1) клапанного, связанного с захлопыванием и вибрацией створок двустворчатого и трехстворчатого клапанов;
2) мышечного, связанного с сокращением обоих предсердий и обоих желудочков;
3) сосудистого, связанного с вибрацией стенок аорты и легочной артерии вследствие изливающейся в них из желудочков крови.

Кроме звуков от сокращений предсердий, вышеуказанные звуки возникают одновременно и воспринимаются как один систолический I тон.
Что касается звука сокращения предсердий, то интервал между ними и сокращениями желудочков очень невелик, так что при прослушивании ухом его различить практически невозможно, поэтому он воспринимается как один систолический I тон.

В образовании II тона принимают участие два компонента:

1) захлопывание клапанов аорты и легочной артерии;
2) колебания створок этих клапанов.

Захлопывание створок этих сосудов происходит в фазу диастолы, поэтому второй тон обозначают как диастолический.

III тон образуется вследствие быстрого напряжения и расширения стенок желудочков струей крови, выходящей из предсердий во время начала диастолы.

Таким образом, различают пять механизмов первого тона:

1) клапанный компонент, возникающий при закрытии митрального клапана в начале систолы;
2) колебание и закрытие створок трехстворчатого клапана;
3) колебание стенок желудочков в фазу сокращения в начале систолы, когда сердце выталкивает кровь в сосуды, это мышечный компонент;
4) колебание стенок аорты и легочной артерии;
5) колебание предсердий в конце систолы предсердий.

I тон в норме выслушивается во всех точках. Место его оценки: верхушка, точка Боткина, II межреберье у левого края грудины.

Метод оценок - сравнения со II тоном: I тон характеризуется тем, что он возникает после длинной паузы перед короткой, на верхушке сердца он больше II тона, продолжительней и ниже II тона, совпадает с верхушечным толчком. У 20 % здорового населения выслушивается III тон, но чаще он является признаком патологии.

Физиологический III тон образуется в результате колебания стенок желудочков при быстром наполнении их кровью в начале диастолы. Обычно он наблюдается из-за гиперкинетического типа кровотока. III тон регистрируется в начале диастолы, не ранее чем через 0,12 с после II тона. Патологический III тон образует трехчленный ритм, он возникает в результате расслабления потерявшей тонус мускулатуры желудочков при быстром поступлении крови в них. Это “крик сердца” о помощи, или ритм галопа.

IV тон может быть физиологическим, возникает перед I тоном, в фазе диастолы. Этот пресистолический тон представляет собой колебания стенок предсердий в конце диастолы. В норме он встречается только у детей. У взрослых он всегда патологический, обусловлен сокращением гипертрофированного левого предсердия при потере тонуса мускулатуры желудочков. Это пресистолический ритм галопа.

В процессе аускультации можно выслушать щелчки. Щелчок - это высокий звук небольшой интенсивности, прослушивающийся во время систолы.

Щелчки отличаются высокой тональностью, меньшей продолжительностью и непостоянством. Тон может быть усиленным или ослабленным.

Изменение звучности 1 тона сердца:

Оно может зависеть от экстракардиальных и кардиальных причин.

К экстракардиальным причинам относят следующие:

1) паралитическая грудная клетка;
2) понижение воздушности легочной ткани;
3) бочкообразная грудная клетка;
4) толстая грудная клетка;
5) эмфизема грудной клетки;
6) выпот в область перикарда.

К кардиальным причинам относятся:
1) поражение мышцы сердца;
2) миокардит, кардиосклероз;
3) разрушение клапанов;
4) снижение амплитуды движения створок клапанов;
5) снижение скорости подъема давления в полости желудочков;
6) митральная и трикуспидальная недостаточность.

Усиление I тона наблюдается при гипотрофии миокарда, учащении сердечных сокращений, при полной поперечной блокаде сердца.

Оно характерно для сужения левого атривентрикулярного устья (митральный стеноз).

При этом пороке левый желудочек наполняется во время диастолы не полностью, вследствие чего он сокращается быстро и так же быстро закрывается клапан с характерным хлопающим звуком - “хлопающий тон”. При сердечной блокаде отмечается пушечный тон.

Ослабление I тона на верхушке сердца наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана, вследствие деформации клапана его захлопывание бывает неполным. Период захлопывания клапанов отсутствует. В силу последнего фактора ослабление I тона на верхушке сердца отмечается и при недостаточности клапанов аорты. Слабый I тон на верхушке сердца при сужении устья аорты или клапанов аорты имеет другое происхождение и связан с увеличением кровенаполнения левого желудочка и медленным изгнанием крови из его полости. I тон бывает ослаблен на верхушке сердца при слабости сердечной мышцы, при миокардите и миокардиодистрофии. Причиной ослабления I тона на проекции трехстворчатого клапана является недостаточность этого клапана.

Изменение звучности 2 тона сердца:

Усиление на аорте наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения.

Кратковременный акцент может появляться при эмоциональных переживаниях, чрезмерном возбуждении. Акцент второго тона на аорте прослушивается при симптоматических гипертензиях, в частности почечных, эндокринного происхождения.

При развитии гипертрофии левого желудочка также появляется акцент II тона на аорте, но этот акцент исчезает по мере развития слабости гипертрофированного желудочка.

Ослабление II тона на аорте наблюдаются при недостаточности клапанов аорты. Существует прямая зависимость между степенью деформации клапанов аорты и степенью ослабления II тона в указанной точке. Ослабление II тона на аорте возникает и при сужении этого сосуда в месте выхода из сердца, так как давление в аорте снижается и уменьшается сила захлопывания клапанов аорты.

Усиление II тона на легочной артерии всегда появляется при гипертонии в малом круге кровообращения, т.е. при всех пороках сердца приобретенного и врожденного происхождения с переполнением малого круга кровообращения. К этим порокам сердца относятся митральный стеноз, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки.

Акцент второго тона выслушивается при вторичной легочной гипертензии любого генеза.

Аускультация представляет собой процедуру выслушивания сердечного тона, тембра, частоты биения сердца. Точки аускультации сердца выслушивают с помощью фонендоскопа.

Этот диагностический метод позволяет определить наличие врожденных пороков сердца, а также миокардита, ишемической болезни сердца и прочих сердечных недугов.

Аускультация: что это такое

Аускультация проводится как в профилактических, так и в диагностических целях. Если у пациента есть жалобы, которые могут свидетельствовать о наличии кардиологических проблем, прослушивание позволит определить, есть ли какие-либо нарушения в сердечной деятельности, имеются ли какие-либо патологии клапанов сердца. К подобной процедуре прибегают и в ходе планового осмотра.

Звук сердца включает две тональности, которые отличаются друг от друга продолжительностью и громкостью. Характер звучания сердца зависит от следующих факторов:

скорость кровообращения;
шероховатость сосудов;
преграды, которые могут находиться в кровяном русле;
расстояние до участка сужения сосуда.

В процессе аускультации учитываются все эти факторы. Немаловажное значение имеют и звуки, издаваемые сердцем. Они могут быть: грубыми и мягкими, слабыми и интенсивными, пищащими и шипящими.

С помощью этого метода диагностики можно определить наличие следующих заболеваний:

инфаркт миокарда;
сердечная блокада;
сердечная недостаточность;
стеноз;
тахикардия;
экстрасистолия.

Для того чтобы поставить окончательный диагноз одного прослушивания сердечных тонов будет недостаточно. Выявить характер патологии можно только после комплексного обследования.

Точки аускультации

Одним из точных диагностических методов является аускультация клапанов сердца. Процедура заключается в прослушивании тонов сердца и определения по ним сердечных патологий.

Первый тон называют систолическим. Его образуют предсердия, мышцы желудочков, аорты, артерии и клапаны. Второй - диастолический. Он появляется в процессе захлопывания аортальных клапанов и клапанов легочной артерии.

Третий звук выслушивается редко. Он появляется в том случае, когда миокард не достаточно развит, и является нормой у детей. У взрослых такой симптом сигнализирует об ослаблении стенок желудочка.

Наличие третьего сердечного тона у людей старше 30 лет является тревожным сигналом. Он может свидетельствовать о надвигающемся инфаркте миокарда или аневризмы аорты. Места выслушивания локализуются в области грудины.

В ходе аускультации исследуют такие точки выслушивания сердца:

Точка верхушечного толчка, верхушка сердца расположена в 2 см от соска в области пятого межреберья. На верхушке сердца выслушивается клапан митральный. Прослушивая данную область, врач получает информацию о функционировании митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия. Тон определяют после паузы - длинной или короткой. Первый тон должен быть громче второго. Появление третьего тона свидетельствует о наличии патологии. Исключение составляет молодой возраст исследуемого. В этом случае третий тон будет нормой.
Вторая точка находится с правой стороны у края грудины. Здесь находится аортальный клапан. Эта точка сигнализирует о работе клапанов и устья аорты. Во время процедуры пациент задерживает дыхание, выслушиваются мелодии двух тонов, в идеале - второй тон громче.
Третья точка размещается во втором межреберье с левого края грудины. Это - клапаны легочного ствола. В этой области можно выслушать легочные клапаны. Исследуют звучание двух тонов, при этом второй тон должен быть громче первого.
Четвертая точка - область основания грудины на участке пятого межреберья. В этом месте исследуют трехстворчатый клапан и правое атриовентрикуляное отверстие. В этом варианте первый тон преобладает над вторым.
Пятая точка - точка Боткина — Эрба - находится в левой части грудины. Она является дополнительной и исследуется на вдохе, при этом дыхание на 5 секунд следует задержать. Громкость обоих тонов должна быть на одном уровне.

Последовательность аускультации осуществляется по порядку - от первой до пятой точек. В верхних частях сердечное звучание будет следующим: громкий первый тон (систолический), короткая пауза, второй тон - тихий (диастолический), долгая пауза. У основания сердца второй тон будет громче первого. Шумов быть не должно, их наличие свидетельствует о дефектах в клапанной системе.

Как проводят процедуру

Чтобы получить максимально точные результаты, в процессе выслушивания клапанов необходимо соблюдать некоторые правила. Никакая специальная подготовка не потребуется, но непосредственно перед аускультацией лучше физически не напрягаться. Алкоголь и тонизирующие напитки могут исказить картину и нарушить сердечный ритм.

Пациент во время исследования должен строго выполнять все требования врача: принимать определенное положение, вдыхать и выдыхать, задерживать дыхание.

Проведение процедуры требует соблюдения следующих правил:

процедура осуществляется в полной тишине;
желательно, чтобы в помещении не было душно, это может повлиять на сердце и исказить данные;
сердце прослушивают в положении лежа или стоя;
местоположение точки аускультации определяют с помощью пальпации;
аускультацию проводят в определенных точках, именно там, где расположены клапаны;
сердце выслушивается на вдохе или выдохе, также потребуется задержка дыхания.

С помощью выслушивания изучают характер звучания тонов сердца. Их обычно два, но в некоторых точках допускается третий - в верхней зоне. Чаще всего он обнаруживается у детей и людей молодого возраста.

Третий тон и шумы лучше прослушиваются в положении пациента лежа на боку. Тоны клапана аорты выслушивают в положении стоя со слегка наклоненным вперед туловищем. Если тоны плохо прослушиваются, врач может провести тест с физической нагрузкой, пациенту потребуется сделать несколько приседаний, походить на месте.

Выслушивание детского сердца

При аускультации сердца ребенка точки такие же, как у взрослых. Но есть некоторые нюансы в расшифровке результатов. Тоны у новорожденных имеют глухой звук. У детей старше двух лет второй тон слышится отчетливее.

Шумов у малышей в идеале присутствовать не должно. Их наличие может говорить о ревматических атаках. Если шумы наблюдаются у младенцев в первые дни их жизни, то это свидетельствует о врожденном пороке сердца. У новорожденных детей паузы между тонами очень незначительны. Наличие третьего и даже четвертого тона у малышей является нормой.

Для проведения процедуры у детей используют специальный детский фонендоскоп.

Результаты исследования

Результаты аускультации дают информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и позволяют выявить патологические процессы.

Специалист в ходе проведения процедуры получает следующие данные:

состояние системы кровообращения;
качество работы сердца;
патологические процессы, затрагивающие клапаны;
определить местоположение дефектов клапанной системы.

На основе полученных результатов врач ставит предварительный диагноз.

Дата публикации статьи: 22.05.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из этой статьи вы узнаете о таком древнейшем методе изучения состояния здоровья, как аускультация сердца. История метода, основные принципы аускультации и заболевания, которые можно выявить или хотя бы предположить с помощью этой методики.

Аускультация, или выслушивание – это метод оценки некоторых функций человеческого организма, основанный на анализе звуков, которые издают определенные системы организма при своей работе. Выслушивание сердца – это не единственная точка приложения методики. Выслушивать, или аускультировать, можно сосуды, легкие, кишечник. Большое значение имеет методика в акушерстве, поскольку через переднюю брюшную стенку матери можно выслушать шум сосудов плаценты и сердечные тоны плода. Аускультативный метод положен в основу измерения артериального давления по методу Короткова – тот самый, которым все мы пользуемся, измеряя давление при помощи тонометра.

Методом выслушивания пользовались еще древнейшие врачеватели, однако для этого они прикладывали ухо к груди, спине или животу пациента. По праву отцом современной аускультации можно назвать французского врача Рене Лайенека, который, соблюдая правила приличия, не мог приложить ухо к груди молодой девицы. Именно поэтому он свернул в трубку лист бумаги, приложил его к области сердца и обнаружил, что таким образом слышимость сердечных тонов повысилась в разы. Именно Лайенек изобрел прототип современного стетоскопа – трубки, при помощи которой врачи проводят аускультацию. Он же дал начальные основы такому понятию, как точки аускультации сердца – определенные места на грудной клетке, в которых отчетливее всего слышны определенные шумы и звуки каждой из структур органа. Об этих точках и их значении мы поговорим чуть ниже.

Основные правила аускультации сердца

Такой простой метод, как выслушивание, требует соблюдения строгих правил:

Врач должен пользоваться только своим проверенным стетоскопом. Именно поэтому кардиологи и терапевты порой всю жизнь пользуются одним единственным стетоскопом и никому его не одолжат.
Стетоскоп должен соответствовать возрасту пациента – именно поэтому в педиатрии и неонатологии существуют специальные детские стетоскопы или специальные насадки к обычному.
Насадка к стетоскопу должна быть теплой, как и воздух в помещении.
Исследование должно проводиться в тишине.
Пациент должен снять одежду до пояса.
Пациент преимущественно стоит или сидит, врач находится в удобном ему положении.
Насадка стетоскопа должна плотно прилегать к коже.
Если волосяной покров на коже пациента очень выражен, то кожу в этом месте следует намочить или смазать жидким маслом.

Два сердечных тона

Сердце – это сложнейший орган, состоящий из мышечных волокон, соединительнотканного каркаса и клапанного аппарата. Клапаны отделяют предсердия от желудочков, а также камеры сердца от крупных или магистральных сосудов, исходящих или приходящих в сердечные камеры. Вся эта сложнейшая структура постоянно находится в движении, ритмично сокращаясь и расслабляясь. Клапаны открываются и закрываются, кровь толчками перемещается внутри сосудов и камер органа. Каждый элемент сердца создает определенные звуки, объединенные врачами в понятие сердечные тоны. Выделяют два основных сердечных тона: первый (систолический) и второй (диастолический).

Первый тон

Первый тон сердца возникает в момент его сокращения – систолу – и образован следующими механизмами:

Клапанный механизм – захлопывание и соответствующая вибрация створок двустворчатого (митрального) и трехстворчатого клапанов, которые отделяют предсердия от желудочков.
Мышечный механизм – сокращение предсердий и желудочков и выталкивание крови далее по ходу ее движения.
Сосудистый механизм – колебание и вибрация стенок аорты и легочной артерии при прохождении мощной струи крови из левого и правого желудочков соответственно.

Второй тон

Этот тон возникает в момент расслабления сердечной мышцы и ее отдыха – диастолы. Он не такой многокомпонентный, как первый, и состоит всего из одного механизма: клапанный механизм – захлопывание клапанов аорты и легочной артерии и их вибрация под напором крови.

Фонокардиограмма – запись вибраций и звуков, издаваемых при деятельности сердца и кровеносных сосудов

Техника и точки аускультации органа

В ходе выслушивания врач должен различить и оценить следующие параметры работы сердца:

Частоту сердечных сокращений (ЧСС) – в норме она варьируется в среднем от 60 до 85 ударов в минуту.
Ритмичность сердечных сокращений – в норме сердце работает ритмично, сокращаясь и расслабляясь через определенные отрезки времени.
Звучность или громкость сердечных тонов – первый и второй тоны должны быть определенной громкости. Первый тон должен быть громче второго, не более чем вдвое. Разумеется, влиять на их звучание могут не только заболевания, но и толщины грудной клети, вес пациента, толщина и массивность подкожной жировой клетчатки.
Целостность сердечных тонов – первый и второй тоны должны выслушиваться полностью, не разделяясь и не раздваиваясь.
Наличие или отсутствие патологических сердечных тонов, шумов, щелчков, крепитации и прочих признаков заболеваний сердца и других органов.

Чтобы аускультация сердца была правильной, важно соблюдать определенную последовательность выслушивания сердечных тонов. Еще сам изобретатель стетоскопа Лайненек разработал некий алгоритм выслушивания сердца и определил места – точки выслушивания – где те или иные нюансы его работы слышны более отчетливо. Современная диагностика называет эти места точками аускультации сердца, о которых мы упоминали в начале нашей статьи. Именно в этих точках слышны не только первый и второй тон, но и каждая из них является местом наилучшего выслушивания определенного сердечного клапана, что крайне важно для предварительной диагностики.

Всего таких точек пять, они образуют практически круг, по которому и продвигается стетоскоп исследователя.

1 точка – это место у верхушки сердца, в котором наиболее отчетливо слышен митральный или двустворчатый клапан, разделяющий левые камеры сердца. Обычно эта точка лоцируется на месте прикрепления к грудине хряща IV ребра слева.
2 точка – это II межреберье справа от края грудины. В этом месте лучше всего слышны звуки аортального клапана, замыкающего устье крупнейшей артерии человеческого организма.
3 точка – это II межреберье слева от края грудины. В этой точке слышны звуки работы клапана легочной артерии, несущей кровь из правого желудочка в легкие для обогащения кислородом.
4 точка – это место у основания мечевидного отростка грудины – «под ложечкой». Это точка наилучшей слышимости трехстворчатого, или трикуспидального, клапана сердца, разделяющего его правые половины.
5 точка, называемая в медицинских учебниках точкой Боткина–Эрба – III межреберье у левого края грудины. Это место дополнительного выслушивания аортального клапана.

Именно в этих точках лучше всего слышны патологические звуки, говорящие о тех или иных нарушениях работы клапанного аппарата сердца и аномальных токах крови. Опытные врачи также используют другие точки – над крупными сосудами, в яремной вырезке грудины, подмышечной области.

Какие заболевания и состояния можно выявить при помощи аускультации

Хочется отметить, что еще несколько десятилетий тому назад аускультация сердца была одним из немногих методов диагностики болезней сердечно-сосудистой системы. Врачи доверяли только своим ушам и выставляли сложные диагнозы, не в состоянии их подтвердить какими-либо инструментальными методами, кроме электрокардиограммы или рентгенографии грудной клетки.

Современная медицина оснащена огромным арсеналом методов и технологий, поэтому аускультация незаслуженно отошла на второй план. На самом деле это дешевый, доступный и быстрый способ, позволяющий в широком потоке пациентов ориентировочно выявить лиц, подлежащих более тщательному обследованию: УЗИ сердца, ангиографии, и другим современным, но далеко не дешевым методикам.

Итак, перечислим основные характеристики патологических сердечных звуков, которые помогает выявить аускультация сердца.

Изменение звучности сердечных тонов

Ослабление 1 тона наблюдается при миокардите – воспалении сердечной мышцы, дистрофии миокарда, недостаточности митрального и трикуспидального клапана.
Усиление первого тона происходит при сужении митрального клапана – стенозе, выраженной тахикардии и изменениях сердечного ритма.
Ослабление второго тона отмечается у больных с падением артериального давления в большом либо в малом кругах кровообращения, и пороках развития аорты.
Усиление второго тона имеет место при повышении артериального давления, уплотнении стенок или атеросклерозе аорты, стенозе клапана легочной артерии.
Ослабление обоих тонов наблюдается при ожирении пациента, дистрофии и слабой работе сердца, миокардитах, скоплении жидкости в полости сердечной сумки после воспалительного процесса или травмы, выраженной эмфиземы легких.
Усиление обоих тонов наблюдается при повышенной сократимости сердца, тахикардии, анемии, истощении пациента.

Появление сердечных шумов

Шум – это аномальный звуковой эффект, накладывающийся на сердечные тоны. Шум всегда возникает вследствие аномальных токов крови в полостях сердца или при прохождении ее через клапаны. Шумы оценивают на каждой из пяти точек, что позволяет сориентироваться, какой из клапанов работает неправильно.

Важно оценивать громкость, звучность шумов, распространенность их в систолу и диастолу, продолжительность и другие характеристики.

Систолический шум, то есть шум на протяжении первого тона, может свидетельствовать о миокардите, поражении сосочковых мышц, недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, пролапсе митрального клапана, стенозах аортального и легочного клапанов, дефекте межжелудочковой и межпредсердной перегородки, атеросклеротических изменениях сердца.
Систолические шумы иногда могут присутствовать при МАРС или малых аномалиях развития сердца – когда в структуре органа и магистральных сосудов есть некие анатомические особенности. Эти особенности никак не влияют на работу сердца и кровообращение, но могут обнаруживаться при аускультации или ультразвуковых исследованиях сердца.
Диастолический шум более опасен и практически всегда свидетельствует о заболевании сердца. Такие шумы бывают у пациентов со стенозами митрального и трикуспидального клапанов, недостаточной функцией аортального и легочного клапанов, опухолями – .

Патологические сердечные ритмы

Ритм галопа – один из самых опасных аномальных ритмов. Этот феномен возникает при расщеплении сердечных тонов и по звучанию похож на топот копыт «та-ра-ра». Такой ритм появляется при тяжелой декомпенсации сердца, остром миокардите, инфаркте миокарда.
Ритм маятника – это двучленный ритм с одинаковыми паузами между 1 и 2 тонами сердца, возникающий у пациентов с артериальной гипертензией, кардиосклерозом и миокардитом.
Ритм перепела звучит как «спать по-ра» и сочетается с митральным стенозом, когда кровь с огромным усилием проходит через узкое кольцо клапана.

Аускультация не может стать основным критерием постановки того или иного диагноза. Обязательно следует учитывать возраст человека, жалобы пациента, особенности его массы тела, обмена веществ, наличие других болезней. А в дополнение к выслушиванию сердца следует применить все современные кардиологические исследования.

Аускультация – это метод обследования пациента, основанный на выслушивании звуковых колебаний, создаваемых работой того или иного органа. Услышать подобные звуки возможно с помощью специальных инструментов, прототипы которых известны еще с глубокой древности. Они называются стетоскоп и стетофонендоскоп. Принцип их работы основывается на проведении звуковой волны до органа слуха врача.

Преимущества и недостатки метода

Аускультация сердца является ценным методом обследования пациента еще на догоспитальном этапе, когда нет возможности выполнить лабораторно-инструментальные исследования. Методика не требует специальной аппаратуры и позволяет предположить предварительный диагноз, основываясь только на знаниях и клиническом опыте врача.

Однако, разумеется, основываться только лишь на данных аускультации при постановке диагноза нельзя. Каждый пациент с подозрением на кардиологическую патологию по данным аускультации должен дообследоваться с помощью лабораторно-инструментальных методов в обязательном порядке. То есть аускультация помогает только предположить, но ни в коем случае не подтвердить или исключить диагноз.

Когда проводится аускультация сердца?

Аускультация сердца проводится каждому пациенту любого возраста при первичном осмотре врача терапевта, педиатра, кардиолога, аритмолога, пульмонолога или врача иного терапевтического профиля. Кроме этого, аускультация проводится кардиохирургом, торакальным (грудным) хирургом или анестезиологом перед оперативными вмешательствами.

Также “выслушивать” сердце должны уметь врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи при первичном осмотре больного.

Аускультация может быть информативна при таких заболеваниях, как:

. Звуковые феномены заключаются в наличии шумов и дополнительных тонов, возникновение которых обусловлено грубыми нарушениями гемодинамики (продвижения крови) внутри сердечных камер.
(воспаление околосердечной сумки). При сухом перикардите выслушивается шум трения перикарда, обусловленный трением воспаленных перикардиальных листков между собой, а при – ослабление и глухость сердечных тонов.
и по сердцу характеризуются изменениями частоты сердечных сокращений в минуту.
(бак. эндокардит) сопровождается шумами и тонами, характерными для пороков сердца вследствие воспалительных изменений клапанов сердца.

Как проводится исследование?

Алгоритм аускультации сердца заключается в следующем. Врач при благоприятных условиях в кабинете (хорошее освещение, относительная тишина) должен провести предварительный опрос и осмотр пациента, попросив его раздеться и освободить грудную клетку. Далее с помощью фонендоскопа или стетоскопа после аускультации легочных полей врач определяет точки выслушивания сердца. При этом он интерпретирует полученные звуковые эффекты.

Точки аускультации сердца определяются положением клапанов в сердечных камерах и проецируются на переднюю поверхность грудной клетки и определяются по межреберьям справа и слева от грудины.

Так, проекция митрального клапана (1 точка) определяется в пятом межреберном промежутке под левым соском (Mitral valve, “М ” на рисунке). Для его выслушивания у женщин необходимо попросить пациентку придержать левую молочную железу рукой.

Следующей выслушивается точка проекции аортального клапана (2 точка) , который проецируется во второй межреберный промежуток от правого края грудины (Aortic valve, “А ” на рисунке). На этом этапе врач обращает внимание на двухтональность сердечных сокращений.

Затем фонендоскоп устанавливается в точку проекции клапана легочной артерии (3 точка) во втором межреберном промежутке ближе к левому краю грудины (Pulmonis valve, “Р ” на рисунке).

Четвертым этапом аускультации является точка выслушивания трикуспидального, или трехстворчатого клапана (4 точка) – на уровне четвертого ребра ближе к правому краю грудины, а также у основания мечевидного отростка (Trikuspid valve, “Т ” на рисунке).

Заключительным этапом аускультации является выслушивание зоны Боткина-Эрба (5 точка, “Е” на рисунке ), которая дополнительно отражает звуковое проведение из аортального клапана. Данная зона располагается в третьем межреберном промежутке от левого края грудины.

Выслушивание каждой области должно осуществляться с задержкой дыхания на несколько секунд после глубокого вдоха и выдоха. Также аускультация может проводиться как в положении лежа, так сидя и стоя, с наклоном туловища вперед и без.

Расшифровка результатов

Нормальные звуковые эффекты при аускультации сердца заключаются в наличии двух , которые соответствуют поочередному сокращению предсердий и желудочков. Также в норме должны отсутствовать и патологические сердечные ритмы (ритм перепела, ритм галопа).

Шумы представляют собой звуки, которые появляются при патологическом поражении клапанов – грубые при (рубцовом сужении) клапана и мягкие, дующие при (неполном смыкании створок) клапана. И в первом, и во втором случае шум обусловлен неправильным током крови через суженное или, наоборот, расширенное клапанное кольцо.

примеры типичных шумов при патологии и распределение их по тонам (1-4)

Так, например, при будет выслушиваться диастолический шум (между 11 и 1 тонами) под левым соском, а систолический шум (между 1 и 11 тонами) в этой же точке характерен для недостаточности митрального клапана. При выслушивается систолический шум во втором межреберье справа, а при недостаточности аортального клапана – диастолический шум в точке Боткина-Эрба.

Патологические ритмы в сердце заключаются в возникновении звуков между двумя основными тонами, которые в целом дают специфические созвучия. Например, при пороках сердца выслушиваются ритм галопа и ритм перепела.

Таблица: распространенные явления, регистрируемые с помощью аускультации

Аускультация сердца у детей

Выслушивание сердца у маленьких пациентов мало чем отличаются от такового у взрослых. Аускультация осуществляется в той же последовательности и по тем же точкам проекции клапанов. Различается лишь интерпретация услышанных звуковых эффектов. Так, например, для сердечных сокращений новорожденного ребенка характерно отсутствие пауз между каждым сердечным сокращением, и стук сердца выслушивается не в привычном всем ритме, а напоминает равномерные удары маятника. Для всякого взрослого пациента и для ребенка в возрасте старше двух недель такой сердечный ритм, называемый эмбриокардией, является признаком патологии – , шока, агонального состояния.

Кроме этого, у детей, особенно в возрасте старше двух лет, наблюдается акцент второго тона на легочной артерии. Это не является патологией в том случае, если при аускультации отсутствуют систолические и диастолические шумы.

Последние могут наблюдаться у детей раннего возраста (до трех лет) при врожденных пороках развития, а у детей старше трехлетнего возраста – при ревматических болезнях сердца. В подростковом периоде тоже могут выслушиваться шумы в точках проекции клапанов, но в основном они обусловлены функциональной перестройкой организма, а не органическим поражением сердца.

В заключение следует отметить, что не всегда нормальная аускультативная картина при выслушивании сердца свидетельствует о том, что у пациента все в норме. Это обусловлено отсутствием шумов в сердце при некоторых видах патологии. Поэтому при малейших жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы у пациента желательно выполнить и , особенно в том случае, если речь идет о детях.

Напечатать