Ослабление 2 тона на аорте. Изменение тонов сердца. Раздвоение тонов сердца.Тон открытия митрального клапана
На флебограмме выделяют ряд волн:
1) Волна «а» появляется при сокращении правого предсердия. В этот момент задерживается опорожнение полых вен от притекающей с периферии венозной крови; вены переполняются и набухают, волна (+).
2) Волна «с» связана с систолой желудочков и возникает за счёт передачи пульсации сонной артерии, располагающейся вблизи ярёмной вены, волна (+).
3) Волна «х» - систолический коллапс объясняют тем, что во время систолы желудочков происходит наполнение правого предсердия венозной кровью, вены опорожняются и спадаются.
4) Волна «v» - положительная волна, появляется в конце систолы желудочков при закрытом трёхстворчатом клапане. Она связана с тем, что скапливающаяся в предсердиях кровь задерживает поступление новой крови из полых вен.
5) Волна «у» диастолический коллапс начинается с момента открытия трёхстворчатого клапана и поступления крови в правый желудочек. Это способствует притоку крови из полых вен в правое предсердие и спадению вены, волна (-).
Нормальный венный пульс носит название предсердного илиотрицательного ; отрицательным он назван потому, что в период, когда кривая артериального пульса спускается вниз, кривая венного пульса имеет наибольший подъём.
Венный пульс может начинаться с высокой волны v, и в этом случае он превращается в так называемый желудочковый (или положительный) венный пульс. Положительным он назван потому, что подъём кривой венного пульса отмечают почти одновременно с основной волной на сфигмограмме. Положительный венный пульс отмечают при недостаточности трёхстворчатого клапана, выраженном венозном застое в большом круге кровообращения, мерцательной аритмии, полной АВ-блокаде.
Артериальное давление (АД) – это давление, которое оказывает кровь, находящаяся в артерии, на её стенку.
Величина АД зависит от величины сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления кровотоку
АД выражают в миллиметрах ртутного столба. Выделяют следующие виды АД:
Ø Систолическое (максимальное) давление, зависит от ударного объёма левого желудочка.
Ø Диастолическое (минимальное) , зависит от периферического сосудистого сопротивления – обусловленное тонусом артериол. И систолическое, и диастолическое давления зависят от массы циркулирующей крови, вязкости крови.
Ø Пульсовое давление – разница между систолическим и диастолическим АД.
Ø Среднее (динамическое) давление – это то постоянное давление, которое смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью. О его величине можно судить только по осциллограмме; приблизительно его можно рассчитать по формуле:
Р среднее = Р диастолическое+1/3 Р пульсового.
АД можно измерить прямым и непрямым способами.
При прямом измерении иглу или канюлю, соединённую трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию.
Для измерения непрямым способом существуют три метода:
Ø аускультативный
Ø пальпаторный
Ø осциллографический.
В повседневной практике наиболее распространен аускультативный метод, предложенный Н.С. Коротковым в 1905 году и позволяющий определять систолическое и диастолическое АД. Измерение проводится с помощью ртутного или пружинного сфигмоманометра. Н.С. Коротков описал 4 фазы звуковых явлений, которые выслушивают во время измерения АД над исследуемым сосудом.
На предплечье накладывают манжету и, накачивая в неё воздух, постепенно увеличивают давление до тех пор, пока оно не превысит давление в плечевой артерии. Пульсация в плечевой артерии ниже манжеты прекращается. Воздух из манжеты выпускают, постепенно снижая в ней давление, что приводит к восстановлению кровотока. При снижении давления в манжете ниже систолического появляются тоны
Первая фаза связана с колебаниями стенки сосуда, возникающими при прохождении крови в пустой сосуд во время систолы. Вторая фаза – появление шума, возникающего при переходе крови из суженного участка сосуда в расширенный. Третья фаза – вновь появляются тоны, так как порции крови становятся больше. Четвёртая фаза – исчезновение тонов (восстановление кровотока в сосуде), в этот момент регистрируют диастолическое давление.
Пальпаторным методом определяется только систолическое АД.
Осциллографический метод позволяет зарегистрировать систолическое, среднее и диастолическое давление в виде кривой – осциллограммы, а также судить о тонусе артерий, эластичности сосудистой стенки, проходимости сосудов.
АД у здоровых людей подвержено значительным колебаниям в зависимости от физической нагрузки, эмоционального напряжения, положения тела и других факторов.
По данным доклада экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии оптимальным уровнем АД считается систолическое < 120 мм рт. ст., диастолическое < 80 мм рт. ст., нормальное АД систолическое <130 мм рт. ст., диастолическое <85 мм рт. ст.
Выделяют следующие виды изменения АД:
Повышение АД называется гипертензией .
Систоло–диастолическая гипертензия – пропорциональное повышение систолического и диастолического давления наблюдается при гипертонической болезни.
Преимущественно систолическая гипертензия , при этом повышается только систолическое давление, в то время как диастолическое остаётся нормальным или понижается встречается при атеросклерозе аорты, тиреотоксикозе или недостаточности клапана аорты.
Преимущественно диастолическая гипертензия , при этом диастолическое давление повышается в большей степени, чем систолическое отмечается при почечных гипертензиях. Выделяют так называемую «обезглавленную гипертонию», при которой у больных гипертонической болезнью вследствие снижения сократительной способности левого желудочка снижается систолическое давление, а диастолическое остаётся пониженным.
Снижение АД ниже 100 и 60 мм рт. ст. называется гипотонией , которая наблюдается при многих острых и хронических инфекционных заболеваниях. Резкое падение АД возникает при обильных кровопотерях, шоке, коллапсе, инфаркте миокарда. Иногда снижается только систолическое АД, тогда как диастолическое остаётся в норме или даже повышается (при миокардитах, экссудативном и слипчивом перикардитах, сужении устья аорты).
Венозное давление – это давление, которое кровь оказывает на стенку вены, находясь в её просвете. Величина венозного давления зависит от калибра вены, тонуса её стенок, объёмной скорости кровотока и величины внутригрудного давления.
Венозное давление измеряется в миллиметрах водяного столба (мм вод ст.). Измерение венозного давления – флеботонометрия производится прямым и непрямым способами.
Прямой (кровавый метод) исследования наиболее точен. Он осуществляется с помощью флеботонометра.
Флеботонометр представляет собой стеклянную трубку с диаметром просвета 1,5 мм с миллиметровыми делениями от 0 до 350. Систему стеклянных и резиновых трубок заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. У здоровых людей венозное давление колеблется от 60 до 100 мм вод ст.
О величине венозного давления можно ориентировочно судить по поднятию руки до опорожнения вен и побеления конечности. Высота, на которую поднимается рука от уровня правого предсердия, выраженная в миллиметрах, приблизительно соответствует величине венозного давления.
Изменение венозного давления играет важную роль в диагностике заболеваний и оценке функционального состояния сердечнососудистой системы.
Венозное давление у здоровых людей повышается при физической нагрузке, нервном возбуждении, при глубоком выдохе. В патологии венозное давление повышается при венозном застое в большом кругу кровообращения, в частности при правожелудочковой недостаточности.
Венозное давление у здоровых людей снижается во время вдоха. В патологии – при кровопотере, потере жидкости вследствие ожогов, рвоты и т.д.
Проба Плеша – служит для определения застоя крови в печени при скрытой правожелудочковой недостаточности. Измеряют венозное давление, затем рукой надавливают на область печени, если есть застой крови, то венозное давление повышается, проба считается положительной. Одно из проявлений при положительной пробе – набухание ярёмной вены справа при надавливании печени.
Контрольные вопросы:
1. Какие изменения сосудов можно выявить при осмотре?
2. Дайте определение артериальному пульсу.
3. Перечислите артерии доступные пальпации.
4. Перечислите основные свойства пульса.
5. Что такое венный пульс?
6. Дайте характеристику венного пульса в норме и патологии.
7. Дайте определение артериальному давлению.
8. Назовите виды АД, от чего зависит их величина?
9. Назовите способы измерения АД.
10. Как может изменяться АД в патологии?
11. Дайте характеристику венозному давлению.
Ситуационные задачи
Задача 1. У больного с несколько смещённым влево и вниз верхушечным толчком обнаружен при аускультации сердца грубый систолический шум во втором межреберья справа от грудины, проводящийся на сонные артерии. Пульс ритмичный, 56 в минуту, амплитуда волн малая, они медленно нарастают и медленно снижаются. АД – 110/80 мм рт. ст. Охарактеризуйте пульс. О каком заболевании идет речь?
Задача 2. У больного с бледными кожными покровами, выраженной пульсацией на шеи кнутри от грудино-ключичной- сосцевидной мышцы с обеих сторон, верхушечный толчок определяется в шестом межреберья, площадью 5 см, куполообразный. АД 150/30 мм рт. ст. Какой пульс следует ожидать у этого больного? Диагноз заболевания.
Задача 3. Вы определили число сердечных сокращений 120 в минуту при нерегулярности и неравномерности пульсовых волн, которых насчитали 100 в минуту. Дайте характеристику пульсу, прикаком состоянии встречается такая картина?
Задача 4. У больного АД 180/120 мм рт. ст. Назовите это состояние. Как изменяется пульс у этого больного?
Задача 5. У больного с сердечно-сосудистой патологией венозное давление равно 210 мм водного столба. Какова величина венозного давления в норме? Какие симптомы у этого больного?
Тема 12. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы
Цель занятия: Ознакомиться с инструментальными методами исследования сердечно-сосудистой системы, их возможностями. Научиться оценивать полученные данные.
1. Характеристику всех указанных в теме занятия методов исследования сердечно-сосудистой системы. Возможности каждой методики.
2. Технику записи ЭКГ, ФКГ, ПКГ и др. Отведения ЭКГ, нормальную ЭКГ.
1. Оценивать результаты инструментальных методов исследований деятельности сердца.
2. Записывать ЭКГ.
3. По ФКГ определять I, II, III, IV тоны, систолу, диастолу, систолические и диастолические шумы.
4. По ПКГ и ККГ определять основные фазы сердечного цикла.
5. Определять СДЛА по номограмме Берстина.
Мотивация: Диагностика заболеваний сердца часто бывает очень сложной. Поэтому, кроме данных объективного исследования больного, необходима оценка дополнительных инструментальных методов исследования.
Исходные данные:
Учебные элементы
Электрокардиография (ЭКГ) - изучает электрические явления, возникающие при работе сердца. Запись проводится при скорости движения бумаги 50 мм/с. Регистрируют 12 отведений: 3 стандартных, 3 однополюсных усиленных (aVR, aVL, aVF) и 6 грудных (V1,V2,V3,V4,V5,V6).
Методика наложения электродов: красный провод на правую руку, желтый провод на левую руку, зеленый провод на левую ногу и черный провод (заземление) на правую ногу; V1 у правого края грудины в 4 межреберье, V2 у левого края грудины в 4 межреберье, V3 по левой окологрудинной линии между 4 и 5 межреберьями, V4 по левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, V5 по левой передней подмышечной линии в 5 межреберье, V6 по левой средней подмышечной линии в 5 межреберье.
Отведения по Небу – в последнее время широко используются отведения по Небу, так как изменения могут появиться раньше и быть более четкими, чем в грудных отведениях. Отведения по Небу являются двухполюсными. Регистрируют 3 отведения: D (Dorsalis), А (Anterior) и I (Inferior). Электроды ставят во 2-е межреберье справа от грудины (красный) в точку V 7 (желтый) и V 4 (зеленый). В отведении D - регистрируются изменения на задней стенке левого желудочка, А – на передней, I - на верхушке и перегородке.
Пищеводные отведения : для их записи в пищевод помощью зонда вводится электрод на разные уровни. Различают: ПЩ33 (над левым предсердием), ПЩ38 (на уровне левого предсердия), ПЩ45-52(задняя стенка левого желудочка). Пищеводные отведения используются в основном для электрофизиологического исследования сердца.
Дистанционная ЭКГ – ЭКГ записывается у пациента и передается на значительное расстояние от пациента в виде модулированных электрических колебаний по телефонным линиям или радиоканалам на приемное устройство в кардиологическом центре.
Холтеровское мониторирование ЭКГ – это непрерывная запись ЭКГ в течение длительного времени. Осуществляется с помощью портативного электрокардиографа или карманного кассетного магнитофона, питающегося от батареек. Записанную на магнитную ленту ЭКГ затем воспроизводят на экране монитора. При обнаружении патологических изменений их можно зарегистрировать на обычном электрокардиографе.
Исследование ЭКГ с нагрузочными тестами – производится для выявления скрытой патологии. Пробу с дозированной физической нагрузкой можно провести с помощью велоэргометра. Проба Мастера – ходьба в течение 1½ мин. по 2-х ступенчатой лесенке. Записанная после нагрузки ЭКГ сравнивается с ЭКГ, зарегистрированной в покое.
Исследование ЭКГ на фоне приёма ряда медикаментов (нитроглицериновая проба, калиевая проба, проба с анаприлином и др.). Позволяют выявлять скрытые коронарные и метаболические изменения.
Величина зубцов по II стандартному отведению: высота зубца Р - 1-2мм, продолжительность 0,08-0,1 сек; глубина зубца Q не более ¼ зубца R, продолжительность не более 0,03 сек: высота зубца R – 5-15мм; зубец S не более 6 мм, продолжительность QRS-0,06-0,1 сек; зубец Т высота – 2,5 – 6 мм, продолжительность 0,12-0,16 сек.
Продолжительность интервала PQ – 0,12-0,18 сек, QT – 0,35-0,4 сек. у женщин и 0,31-0,37 у мужчин. Смещение ST от изолинии не более 1 мм.
Особенности нормальной электрокардиограммы – зубцы Р Ш, Р avf , Р V 1 , P V 2 могут быть отрицательными, двухфазными и изоэлектрическими.
Зубец Q отсутствует в V 1 -V 3 , даже небольшой зубец Q в этих отведениях свидетельствует о патологии.
В грудных отведениях величина R нарастает, достигая максимума в V 4 , затем уменьшается. Синхронно с ним изменяется зубец Т. Зубец S наибольший в V 1-2 , в V 5-6 может отсутствовать. Переходная зона (R =S) находится V 2 , V 3 или между ними.
Схема анализа ЭКГ.
1. Определение ритма сердца.
2. Определение продолжительности интервала RR.
3. Подсчет ЧСС в 1 мин. (60/RR)
4. Оценить вольтаж. Если R 1 +R 3 >5 мм, то вольтаж считается низким
5. Определить положение электрической оси
7. Заключение.
Фонокардиография (ФКГ) – изучает звуковые явления, возникающие при механической работе сердца.
Устройство фонокардиографа. Имеется датчик – микрофон, который устанавливается на точки выслушивания сердца; частотные фильтры, усилитель и регистрирующее устройство. Синхронно с ФКГ записывается ЭКГ.
Нормальная ФКГ регистрирует I и II тоны сердца, редко III тон (физиологический), очень редко IV тон.
I тон совпадает с нисходящим коленом зубца R, записывается несколькими осцилляциями, занимает 0,12 – 0,20 сек., высота 10-25 мм.
II тон возникает через 0,02 – 0,04 сек. После конца зубца Т, продолжительность его 0,06 – 0,12 сек., высота 6-15 мм.
III тон – диагностический, возникает через 0,12 – 0,18 сек. После II тона, записывается обычно 1-2 осцилляциями.
IV тон регистрируется в норме очень редко, перед I тоном.
ФКГ в патологии . Можно по высоте I и II тонов оценить их усиление или ослабление, можно увидеть расщепление или раздвоение тонов, записать дополнительные патологические тоны (III, IV тоны) или щелчок открытия митрального клапана. По ФКГ легко отличить III тон от щелчка открытия митрального клапана, т.к. щелчок возникает раньше, через 0,03-0,11 сек. На ФКГ записываются шумы: систолические (между I и II тоном) и диастолические (между II и I тоном). Диастолические шумы на ФКГ отчётливо характеризуются как протодиастолические, мезодиастолические, пресистолические. Видна форма шума (убывающий, нарастающий, ромбовидный и др.), его интенсивность. Записывают проведение шума. По ФКГ можно отличать органические шумы от функциональных. Последние будут короткие, низкоамплитудные, не сливающиеся с I тоном, без проведения.
Поликардиография (ПКГ) – это синхронная запись ЭКГ (II стандартное отведение), ФКГ, сфигмограммы сонной артерии. Можно в ПКГ дополнительно записать флебограмму ярёмной вены, кинетокардиограмму левого и правого желудочков. На основании ПКГ производится фазовый анализ сердечного цикла.
Фазы сердечного цикла . В систоле выделяют 2 периода: напряжения и изгнания. В периоде напряжения – фазы асинхронного и изометрического напряжения. В диастоле выделяют 2 периода: расслабления и наполнения. В периоде расслабления – 2 фазы: фаза протодиастолы (время закрытия полулунных клапанов) и фаза изометрического расслабления. В периоде наполнения – 3 фазы (быстрое наполнение, медленное наполнение и фаза сокращения предсердий). В патологии длительность фаз сердечного цикла изменяется так, при сердечной недостаточности развивается синдром гиподинамии миокарда, когда укорачивается период изгнания, а период напряжения удлиняется.
Кинетокардиография (ККГ) регистрирует механические движения в прекардиальной области, возникающие при работе сердца. Для записи работы левого желудочка датчик устанавливается в области верхушечного толчка, а правого желудочка – в зоне абсолютной тупости в IV межрёберье слева у края грудины. По ККГ можно рассчитать все фазы сердечного цикла отдельно для правого и левого желудочков.
Эхокардиография – метод визуализации полостей, клапанов сердца, внутрисердечных структур при помощи отражённого ультразвука. Полученный эхосигнал поступает на электронный усилитель, регистрирующее устройство и на экран. ЭхоКГ изучает анатомию сердца, потоки крови внутри сердца. Позволяет диагностировать пороки сердца, гипертрофии различных отделов, состояние миокарда, дилатацию полостей сердца, производить косвенной измерение СДЛА.
ЭхоКГ – бескровный метод исследования сердечно-сосудистой системы с помощью ультразвука частотой 2-10 МГц. Скорость распространения ультразвука в мягких человеческих тканей равна 1540 м/с, а более плотной костной ткани - 3370 м/с. Ультразвуковой луч способен отражаться от объектов при условии, что их величина составляет не менее ¼ длины волны. Для ультразвукового исследования сердца применяют эхокардиограф, составной частью которого является датчик (пьезоэлектрический элемент) излучающий и воспринимающий ультразвуковые колебания.
Одно- и двухмерная ЭхоКГ применяется для исследования показателей центральной гемодинамики (ударный объем (УО), минутный объем (МО), фракция выброса (ФВ), сердечный индекс (СИ), степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу (% S), масса миокарда) и оценки состояния клапанного аппарата и миокарда.
Допплерография - исследование объемной скорости кровотока, степени регургитации и градиента давления на клапанах.
Чрезпищеводная ЭхоКГ - детализация состояния клапанного аппарата и миокарда.
Контрольные вопросы:
1. Какие явления изучает ЭКГ?
2. Что такое «дистанционная ЭКГ»?
3. Для чего применяют Холтеровское ЭКГ – мониторирование?
4. Какие существуют нагрузочные тесты при исследовании ЭКГ? Какова их цель?
5. Что изучают по ФКГ?
6. Для чего ФКГ записывают синхронно с ЭКГ?
7. Какие параметры имеют тоны сердца, записанные на ФКГ, в норме?
8. Как на ФКГ отличить III тон от щелчка открытия митрального клапана?
9. Какие отличия на ФКГ будут между органическими и функциональными шумами?
10. Что такое «поликардиография»?
11. Что изучают по ПКГ?
12. Какие фазы имеет сердечный цикл?
13. Чем характеризуется синдром гиподинамии миокарда?
14. Что регистрирует ККГ?
15. В чём состоит метод косвенного определения СДЛА по Берстину?
16. Что такое ЭхоКГ?
17. Что изучают по ЭхоКГ?
18. Что изучает реография?
Ситуационные задачи
Задача 1. Больная Н., 25 лет, лечится в стационаре по поводу ревматизма, митрального стеноза. Сделана запись ФКГ.
Какие патологические изменения будут выявлены на ФКГ? Какой зарегистрируется шум? На каких аускультативных точках это будет выявляться?
Задача 2. Больной Х., 40 лет, жалуется на слабость, головокружение. Бледен. Границы сердца в норме. При аускультации тоны сердца ритмичные, во II межреберье слева выслушивается нежный короткий систолический шум. В анализе крови снижен уровень гемоглобина и эритроцитов.
Какова природа систолического шума? Отметьте характерные признаки его на представленной ФКГ.
Задача 3. При аускультации сердца у больного выслушивается 3-х-членный ритм. На ФКГ регистрируется усиленный I тон, третий звук отстает от II тона на 0,08 сек.
Какой ритм выслушивается у больного? Назовите третий звук в выслушиваемом ритме у больного.
Задача 4. Определите по номограмме Берстина СДЛА, если по данным ККГ правого желудочка: 1)ФИР=0,11 сек., число сердечных сокращений – 85 ударов в минуту; 2) ФИР=0,09 сек., ЧСС – 90 ударов в минуту.
Тема 13. Аритмии сердца. Клиническая и ЭКГ-диагностика.
Цель занятия: Научить клинической и ЭКГ-диагностике основных видов нарушений ритма сердца.
К занятию студент должен знать:
1. Классификацию аритмий.
2. Аритмии, связанные с нарушением функции автоматизма.
3. Аритмии, связанные с нарушением функции возбудимости.
4. Аритмии, связанные с нарушением функции проводимости.
5. Сложные виды нарушений сердечного ритма.
В итоге занятия студент должен уметь:
1. Правильно распознавать различные виды аритмий по клиническим признакам.
2. Правильно распознавать различные виды аритмий по ЭКГ.
Мотивация. Аритмии являются частым осложнением при заболеваниях сердца. Они отягощают течение заболевания. Поэтому своевременная точная диагностика аритмий имеет важное значение для лечения больных.
Исходные данные.
Учебные элементы.
Основные функции сердца . Работа сердца осуществляется благодаря 4 основным функциям: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость.
Классификация нарушений ритма сердца . Аритмии подразделяются на группы в зависимости от нарушения той или иной функции сердца: автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости.
1) Нарушения функции автоматизма. Наиболее часто встречаются синусовая тахикардия, синусовая брадикардия и синусовая аритмия. На ЭКГ признаком синусового ритма является наличие положительного зубца Р перед комплексом QRS.
Ø Синусовая тахикардия . Обусловлена повышенной активностью синусового узла в результате физической или нервной нагрузки, лихорадки, при приеме возбуждающих веществ, тиреотоксикозе, сердечной недостаточности. Больные жалуются на сердцебиение, пульс частый и ритмичный. На ЭКГ интервалы RR и TP укорочены.
Ø Синусовая брадикардия . Обусловлена редкой выработкой импульсов из синусового узла. Наблюдается при гипотиреозе, действии ряда медикаментов, при повышении тонуса блуждающего нерва, при понижении тонуса симпатической нервной системы, у больных с заболеваниями печени и ЖКТ, у спортсменов. Пульс ритмичный и редкий. На ЭКГ интервалы RR и TP удлинены.
Ø Синусовая аритмия . Обусловлена неритмичной выработкой импульсов из синусового узла. Различают 2 формы: дыхательную (юношескую) и недыхательную (при заболеваниях миокарда). На ЭКГ – разная длительность интервалов RR при синусовом ритме.
2) Нарушение функции возбудимости. Проявляется экстрасистолией и пароксизмальной тахикардией. Обусловлено возникновением в каких-то участках миокарда эктопических очагов возбуждения, которые могут генерировать импульс, приводящий к внеочередному сокращению сердца. Такие гетеротопные очаги возникают при заболеваниях миокарда, при передозировке ряда медикаментов, при повышенной нервной возбудимости и др.
Диагностические признаки экстрасистолы :
Внеочередное сокращение;
Полная или неполная компенсаторная пауза;
Рисунок экстрасистолического комплекса на ЭКГ.
Кроме одиночных бывают групповые экстрасистолы, а также иногда отмечается закономерность экстрасистол, что называется аллоритмия. Виды аллоритмий следующие:
Бигеминия (экстрасистолы повторяются после каждого нормального синусового комплекса);
Тригеминия (за каждыми двумя синусовыми комплексами следует экстрасистола);
Квадригеминия (за каждыми тремя нормальными циклами следует экстрасистола).
Ø Предсердная экстрасистолия . Эктопический очаг возбуждения находится в предсердии. При этом возбуждение на желудочки распространяется обычным путем, поэтому желудочковый комплекс QRS-T будет не изменен, могут наблюдаться некоторые изменения зубца Р. Компенсаторная пауза – неполная, так как в момент выработки эктопического импульса происходит разрядка синусового узла, и после экстрасистолы следующий нормальный комплекс идет через обычный промежуток времени.
Ø Атриовентрикулярная экстрасистолия . При этом внеочередной импульс выходит из атриовентрикулярного узла. Возбуждение охватывает желудочки обычным путем, поэтому комплекс QRS не изменен. На предсердия возбуждение идет снизу вверх, сто приводит к отрицательному зубцу Р. В зависимости от условий проводимости импульса в пораженном миокарде возбуждение может раньше достигать предсердий и отрицательный Р запишется тогда перед нормальным комплексом QRS («верхнеузловая» экстрасистола). Или возбуждение раньше достигнет желудочков, а предсердия возбудятся позже, тогда отрицательный Р переместиться после комплекса QRS («нижнеузловая» экстрасистола). В случаях одновременного возбуждения предсердий и желудочков происходит наслоение отрицательного Р на QRS, что деформирует желудочковый комплекс («среднеузловая» экстрасистола).
Ø Желудочковая экстрасистола обусловлена выходом возбуждения из эктопического очага в каком-нибудь из желудочков. При этом сначала возбуждается тот желудочек, в котором находится эктопический очаг, до другого возбуждение доходит позже по волокнам Пуркинье через межжелудочковую перегородку. До предсердий в обратном направлении импульс не доходит, поэтому экстрасистолический комплекс не имеет зубца Р, а комплекс QRS расширен и деформирован.
Похожая информация.
У здоровых лиц всегда выслушиваются 2 тона сердца. В образовании I тона участвуют 3 фактора. Начальные колебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечный фактор). Главный (клапанный) фактор связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов. Конечная часть I тона образована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фактор). II тон возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор). У здоровых лиц на верхушке сердца слышны громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков) и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола желудочков). На основании сердца II тон громче, чем первый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.
При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что затрудняет определение I и II тона при аускультации. При определении тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.
Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться. Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются. Одновременное изменение звучности тонов не имеет существенного значения для диагностики поражения самого сердца. Большее диагностическое значение имеет изолированное изменение силы I или II тона.
Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного отростка обычно связано со следующими причинами:
отсутствием периода замкнутых клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), когда не происходит нормального напряжения разрушенных или деформированных их створок;
повышением диастолического наполнения желудочков (недостаточность митрального и аортального клапанов), когда уменьшается амплитуда колебания створок клапанов;
ослаблением сократительной способности миокарда (при миокардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе) за счет ослабления мышечного компонента I тона;
выраженной гипертрофией желудочка, при которой снижается скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения.
Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при:
уменьшении диастолического наполнения желудочка, что приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз);
увеличении скорости сокращения миокарда, наблюдаемой при тахикардии, экстрасистолии.
Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении со II тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен II или тише его. При поражении миокарда выравнивание I тона по громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультативный феномен, называемый "маятникообразным ритмом".
Различные физиологические и патологические причины способны приводить к неодновременному закрытию атриовентрикулярных или полулунных клапанов сердца, что может улавливаться как расщепление или даже раздвоение I или II тона. II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он громче I тона и, как правило, одинаков по силе во II межреберье справа и слева. Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I тону или тише его, он считается ослабленным. В случае более громкого его звучания с той или другой стороны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной артерии. Акцент II тона на аорте может при этом возникать как вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабления на легочной артерии. Следовательно, конкретными причинами этого явления могут быть повышение артериального давления в большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также недостаточность клапана легочной артерии и снижение давления в малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на легочной артерии в свою очередь может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными причинами этого могут являться повышение артериального давления в малом круге кровообращения, уплотнение стенки легочной артерии, а также недостаточность аортального клапана и снижение давления в большом круге.
Следует знать, что в детском и юношеском возрасте II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их громкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связи с ее уплотнением при атеросклерозе.
Акцент II тона на аорте
Ослабление II тона на аорте
Приглушенность тонов сердца
Задача 2. Больной А., 56 лет. Поступил в отделение реанимации с крупноочаговым инфарктом миокарда в переднебоковой стенке. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации?
Ритм «перепела»
Ритм «галопа»
Мерцательная аритмия
Акцент II тона на аорте
Ослабление II тона на аорте
Приглушенность тонов сердца
Ослабление I тона на верхушке
Задача 3. Больной Г., 60 лет, путевой рабочий. В течение многих лет страдает хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации?
Ритм «перепела»
Ритм «галопа»
Мерцательная аритмия
Акцент II тона на легочной артерии
Акцент II тона на аорте
Ослабление II тона на аорте
Приглушенность тонов сердца
Ослабление I тона на верхушке
Задача 4. Больная Д., 49 лет. Длительное время страдает артериальной гипертензией с высокими цифрами артериального давления. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данной больной при аускультации?
Ритм «перепела»
Ритм «галопа»
Мерцательная аритмия
Акцент II тона на легочной артерии
Акцент II тона на аорте
Ослабление II тона на аорте
Приглушенность тонов сердца
Ослабление I тона на верхушке
Задача 5. Больной К., 23 лет. Находится в отделении кардиологии с диагнозом подострый септический эндокардит, недостаточность аортального клапана 3 степени. Какие изменения тонов сердца можно выслушать у данного больного при аускультации?
Ритм «перепела»
Ритм «галопа»
Мерцательная аритмия
Акцент II тона на легочной артерии
Акцент II тона на аорте
Ослабление II тона на аорте
Приглушенность тонов сердца
Ослабление I тона на верхушке
Тема 10. Аускультация шумов сердца
Цель занятия: изучить механизм образования сердечных шумов, используя знания нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии системы кровообращения, их классификацию, методику выслушивания.
1. Механизм образования шумов
2. Классификацию шумов
3. Характеристику органических шумов (по отношению к фазам сердечной деятельности, по изменению звучности во времени, точки выслушивания и проведения)
4. Функциональные шумы
5. Экстракардиальные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум).
1. Выслушивать шумы в нужных точках
2. Различать систолический и диастолический шум; органический и функциональный
3. Выявить шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум
4. Давать правильную характеристику и диагностическую оценку шумам сердца.
Мотивация: аускультация шумов сердца является одним из важных диагностических методов в кардиологии. Правильная диагностика пороков сердца невозможна без верной интерпретации шумов. Чтобы качественно оценить выслушиваемые звуки, необходимы достаточные теоретические знания, постоянные тренировки для приобретения навыков аускультации.
Исходные данные:
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
При аускультации сердца помимо тонов могут выслушиваться дополнительные звуки большей продолжительности, называемые сердечными шумами .
Все шумы подразделяются на две группы - интракардиальные и экстракардиальные.
Интракардиальные , возникающие при анатомических изменениях в строении клапанов сердца (органические шумы) или при нарушении функции неизменённых клапанов (функциональные шумы). Функциональные шумы могут наблюдаться при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.
Органические шумы классифицируются:
1) По механизму образования (по Цукерману):
а) шумы выброса (изгнания) – при стенозах устья аорты и легочной артерии.
б) шумы регургитации (возврата) – при недостаточности клапанов.
в) шумы наполнения (сброса) – при митральном и трикуспидальном стенозах.
2) По отношению к фазам сердечной деятельности:
а) систолические шумы (появляются вместе с первым тоном, совпадают с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии).
б) диастолические шумы (появляются после второго тона), которые делятся на:
Ø протодиастолические,
Ø мезодиастолические,
Ø пресистолические.
3) По изменению громкости во времени различают:
а) убывающие шумы;
б) нарастающие;
в) нарастающее-убывающие.
4) По тембру выделяют:
мягкие, грубые, дующие, свистящие шумы.
Шумы лучше выслушиваются там, где они образуются и проводятся по тку крови.
Выделяют систолические и диастолические шумы:
Систолические
При недостаточности митрального клапана шум максимально выслушивается на верхушке, проводится в левую подмышечную область, либо во второе, третье межреберья слева от грудины, шум убывающий.
При стенозе устья аорты – шум нарастающее-убывающий (ромбовидный), выслушивается во втором межреберья справа от грудины, в точке Боткина - Эрба, проводится на сонные и подключичные артерии.
При недостаточности трехстворчатого клапана шум убывающий выслушивается у мечевидного отростка грудины, проводится в третье, четвёртое межреберья справа от грудины, интенсивность шума увеличивается при задержке дыхания на высоте вдоха.
При стенозе устья лёгочной артерии выслушивается нарастающее-убывающий (ромбовидный) шум во втором межреберья слева от грудины, проводится в межлопаточное пространство в области третьего, четвёртого грудного позвонка.
Диастолические
При митральном стенозе выслушивается:
Ø мезодиастолический шум на верхушке, убывающий, не проводится.
Ø пресистолический шум нарастающий, лучше выслушивается в области проекции митрального клапана, не проводится.
При недостаточности клапанов аорты выслушивается протодиастолический убывающий шум, лучше всего во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина – Эрба.
При трикуспидальном стенозе выслушивается:
мезодиастолический шум убывающий, выслушивается у основания мечевидного отростка, не проводится,
пресистолический шум нарастающий, выслушивается у мечевидного отростка, не проводится.
При недостаточности клапана лёгочной артерии выслушивается протодиастолический шум во втором межреберья слева от грудины, убывающий, не проводится.
Функциональные шумы не обусловлены поражением клапанного аппарата.
Причины возникновения функциональных шумов:
Увеличение скорости кровотока – анемии (при этом отмечается и уменьшение вязкости крови), инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, нервное возбуждение, тиреотоксикоз.
Относительная недостаточность клапанов возникает при дилатации желудочков и растяжении фиброзного кольца, когда неизменённые клапаны не могут прикрыть расширившееся отверстие (при миокардите, миокардиодистрофии, дилатации полостей при пороках сердца).
При изменении тонуса папиллярных мышц не происходит удерживания клапанов в правильном положении.
Отличия функциональных шумов от органических:
| Функциональные | Органические |
| 1. Чаще всего систолические за исключением: шума Остина - Флинта. Этот шум выслушивают при выраженной недостаточности аортального клапана на верхушке сердца, обусловлен относительным стенозом митрального клапана в диастолу – результат смещения передней створки митрального клапана к задней створке струёй притекающей обратно крови; шум Грэхема-Стилла – при недостаточности клапана лёгочной артерии, возникающей вследствие расширения фиброзного кольца при выраженной лёгочной гипертензии. | 1. Могут быть систолические и диастолические. |
| 2. Чаще выслушиваются на лёгочной артерии и верхушке. | 2. Выслушиваются с одинаковой частотой на всех точках |
| 3. Лабильны. | 3 Стабильны |
| 4. Короткие – не более ½ систолы. | 4. Любой продолжительности. |
| 5. Не проводятся. | 5. Могут проводиться. |
| 6. Не сопровождаются другими признаками клапанных пороков. | 6. Сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов, симптом кошачьего мурлыканья). |
| 7. Не бывают музыкальными. | 7. Могут быть музыкальными. |
Экстракардиальные шумы (внесердечные) появляются синхронно с деятельностью сердца, но возникают вне его.
К экстракардиальнымотносится шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум.
Шум трения перикарда возникает, когда поверхности перикардиальных листков становятся неровными, шероховатыми или сухими (перикардит, обезвоживание, кристаллы мочевины, туберкулёзные бугорки, раковые узелки).
Отличие шума трения перикарда от внутрисердечных шумов :
не всегда точно совпадает с систолой или диастолой;
непостоянен;
не совпадает с точками выслушивания (хорошо выслушивается в области абсолютной тупости сердца);
слабо проводится с места своего образования;
ощущается более близким к уху исследующего;
усиливается при прижатии стетоскопа к грудной клетке и при наклоне туловища вперёд.
Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры, прилегающей непосредственно к сердцу вследствие трения плевральных листков, синхронного с деятельностью сердца.
Отличие плевроперикардиального шума от шума трения перикарда:
Ø выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости;
Ø обычно сочетается с шумом трения плевры и меняет интенсивность в разных фазах дыхания: усиливается при глубоком вдохе, ослабевает на выдохе.
Контрольные вопросы:
1. Какие разновидности сердечных шумов вы знаете?
2. Как классифицируют органические шумы?
3. Как делят шумы по механизму возникновения?
4. Как делят шумы по отношению к фаза сердечной деятельности?
5. Чем отличаются систолические и диастолические шумы?
6. Дайте характеристику шуму при недостаточности митрального клапана.
7. Дайте характеристику шуму при митральном стенозе.
8. Охарактеризуйте шум при недостаточности клапана аорты.
9. Охарактеризуйте шум при стенозе устья аорты.
10. Перечислите основные причины возникновения функциональных шумов.
11. Чем отличаются функциональные шумы от органических?
12. Чем отличается шум трения перикарда от интракардиальных шумов?
Ситуационные задачи:
Задача 1. При аускультации во втором межреберья справа от грудины выслушивается грубый систолический шум нарастающе-убывающего характера, проводящийся на сосуды шеи и в точку Боткина. При какой патологии можно выслушать такой шум?
Задача 2. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум убывающего характера, занимающего 2/3 систолы и проводящийся в левую подмышечную область. При какой патологии можно выслушать такой шум?
Задача 3. При аускультации во втором межреберья справа от грудины выслушивается диастолический шум убывающего характера, начинающейся сразу после второго тона и занимающий 2/3 диастолы. Шум проводится в точку Боткина. При какой патологии можно выслушивать такой шум?
Задача 4. При аускультации на уровне нижней трети грудины выслушивается систолический шум убывающего характера, проводящийся вправо и вверх. Шум усиливается на вдохе. При какой патологии можно выслушать такой шум?
Задача 5. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум дующего характера, никуда не проводится. Звучность тонов, границы сердца не изменены. Уровень гемоглобина крови 70 г/л. Каков вероятный механизм возникновения такого шума?
Задача 6. При аускультации на верхушке сердца выслушивается диастолический шум, начинающийся через небольшой интервал после второго тона, убывающего характера, никуда не проводится. При каком заболевании можно выслушать такой шум?
Задача 7. При аускультации сердца на верхушке выслушивается пресистолический шум нарастающего характера, хлопающий первый тон и дополнительный тон сердца.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Как называется такой трёхчленный ритм?
Задача 8. При аускультации на верхушке сердца выслушивается систолический шум, проводящийся в аксилярную область, убывающего характера, в точке Боткина и во втором межреберья справа от грудины – протодиастолический шум убывающего характера, никуда не проводится. Первый и второй тоны ослаблены. Что у больного?
Тема 11. Исследование сосудов. Пульс и его свойства. Артериальное и венозное давление
Цель занятия : изучить методику исследования сосудов, научится оценивать свойства артериального и венозного пульса, измерять артериальное и венозное давление и оценивать полученные данные.
К занятию студент должен знать:
1. Зоны доступных пальпации артерий (лучевой, общей сонной, плечевой, подмышечной, брюшной аорты, бедренной, подколенной, большеберцовой, височных, артерий тыла стопы).
2. Характеристику свойств артериального пульса.
3. Механизм возникновения пульсации вен в норме и патологии.
4. Методику измерения артериального давления по Н.С. Короткову.
5. Принцип работы сфигмоманометра, осциллографа, флебртонометра.
6. Характеристику АД (систолическое, диастолическое, пульсовое, среднее).
В итоге занятия студент должен уметь:
1. Оценить одинаковость пульса на обеих руках, состояние сосудистой стенки, следующие свойства пульса: ритм, частоту, наполнение, напряжение, величину, форму.
2. Измерять АД по Н.С. Короткову на руках и ногах:
a. правильно наложить манжету
b. отыскать место пульсации плечевой артерии (при измерении АД на руках или подколенной артерии при измерении давления на бедре)
c. определить величину систолического, диастолического, пульсового давления.
3. Дать полное заключение по исследованию пульса и результату измерения артериального давления.
4. Оценить состояние вен шеи и конечностей.
5. Провести аускультацию артерий.
Мотивация: исследование сосудов в ряде случаев помогает в диагностике различной патологии. Благодаря исследованию пульса можно диагностировать такие нарушения ритма, как мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия; предположить наличие блокад различной степени, заподозрить такие заболевания как тиреотоксикоз, недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты, слипчивый перикардит и др. По пульсу ориентировочно можно судить о величине ударного объёма, измерения АД. Измерение АД позволяет диагностировать гипертоническую болезнь, артериальные гипертензии различного генеза, гипотонию, коллапсы различной этиологии.
Исходные данные:
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Исследование сосудов производится путём осмотра и пальпации артерий и вен, аускультации крупных сосудов и изучения сосудистой системы с помощью инструментальных методов.
Осмотр сосудов имеет большое значение в оценке состояния сердечно-сосудистой системы.
Видимые изменения артерий:
Во втором межреберья справа от грудины можно выявить пульсацию аорты , которая появляется либо при резком её расширении (аневризма восходящей части и дуги аорты; недостаточность клапана аорты) либо при сморщивании края правого лёгкого, её покрывающего.
Во втором и третьем межреберьях слева видимая на глаз пульсация вызывается расширенным лёгочным стволом . Она возникает у больных митральным стенозом, при высокой лёгочной гипертензии, открытом артериальном протоке с большим сбросом крови из аорты в лёгочный ствол, первичной лёгочной гипертензии.
При недостаточности клапана аорты можно наблюдать выраженную пульсацию сонных артерий – «пляска каротид».
Резко выступающие и извитые височные артерии наблюдаются у больных с гипертонической болезнью и атеросклерозом вследствие их удлинения и склеротических изменений.
При осмотре вен можно увидеть их переполнение и расширение.
Общий венозный застой вызывается поражением правых отделов сердца, а также заболеваниями, повышающими давление в грудной клетке и затрудняющими отток венозной крови через полые вены. При этом шейные вены расширяются и становятся набухшими.
Местный венозный застой вызывается сдавливанием вены снаружи (опухоли, рубцы) или закупоркой изнутри тромбом.
В области шеи можно видеть пульсацию ярёмных вен – венный пульс. У здоровых людей он малозаметен на глаз и становится более отчётливым при набухании шейных вен вследствие застоя в них крови.
Исследование капилляров.
Капилляроскопия – метод изучения капилляров неповреждённой поверхности эпителиальных покровов (кожи, слизистой оболочки). Помимо капилляроскопии существует метод капиллярографии, который заключается в фотографировании капилляроскопической картины с помощью специальных микрофотонасадок.
Для обнаружения капиллярного пульса следует слегка нажать на конец ногтя, чтобы посередине его образовалось небольшое белое пятно: при каждом пульсовом ударе оно будет расширяться, а затем сужаться. Точно также будет пульсировать пятно гиперемии, вызванное растиранием кожи, например на лбу. Капиллярный пульс наблюдается у больных с недостаточностью клапанов аорты, а иногда при тиреотоксическом зобе.
Аускультация сосудов имеет ограниченное значение в терапевтической практике.
Обычно выслушивают сосуды среднего калибра – сонную, подключичную, бедренную. У здоровых лиц на сонной и подключичной артерии можно выслушать два тона. Первый тон обусловлен напряжением артериальной стенки при её расширении во время прохождения пульсовой волны, второй – проводится на эти артерии от полулунного клапана аорты. На бедренной артерии выслушивается один систолический тон.
При недостаточности клапана аорты на бедренной артерии иногда выслушивается два тона (двойной тон Траубе ), происхождение которого объясняют резкими колебаниями сосудистой стенки во время систолы и диастолы.
При недостаточности клапанов аорты над бедренной артерией при её сдавливании стетоскопом может выслушиваться двойной шум Виноградова - Дюрозье . Первый из них – стенотический шум - обусловлен током крови через суженный стетоскопом сосуд. Происхождение второго шума объясняют ускорением обратного кровотока по направлению к сердцу во время диастолы.
У здоровых людей над венами, как правило, не выслушивается ни тонов, ни шумов.
При аускультации ярёмных вен при анемии появляется шум волчка (связан с ускорением кровотока при понижении вязкости крови). Лучше слышен на правой ярёмной вене и усиливается при повороте головы в противоположную сторону.
Пульсом называют различные колебания сосудистой стенки. Выделяют артериальный пульс, венный пульс и капиллярный.
Артериальным пульсом называют ритмические колебания сосудистой стенки артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течении систолы и диастолы.
Основным методом исследования пульса является пальпация. Свойства пульса оценивают на лучевой артерии, однако его изучают и на других сосудах: височных, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы, задних большеберцовых артериях.
1) Исследование пульса начинают с того, что сравнивают пульс на обеих артериях, в норме он одинаковый на обеих руках. В патологии пульс может быть разный (pulsus differens) . Причины разного пульса: аномальное расположение артерий, сужение артерий, сдавлением артерий рубцами, увеличенными лимфоузлами, опухолью средостения, загрудинным зобом, резко увеличенным левым предсердием. При этом может наблюдаться и запаздывание меньшей по величине пульсовой волны.
2) У здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, то есть пульс ритмичен (pulsus regularis) . При расстройствах сердечного ритма (мерцательная аритмия, блокады, экстрасистолия) пульсовые волны следуют через неодинаковые промежутки времени, и пульс становится неритмичным (pulsus irregularis) .
3) Частота пульса в норме соответствует числу сердечных сокращений и равна 60 – 80 в одну минуту. При увеличении числа сердечных сокращений (тахикардии) пульс частый (pulsus frequens) , при брадикардии – редкий (pulsus rarus) .
4) При мерцательной аритмии отдельные систолы левого желудочка могут быть слабыми, и пульсовая волна не достигает периферических артерий. Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанных за одну минуту, называется дефицитом пульса, а пульс дефицитным (pulsus deficiens) .
5) Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить, чтобы полностью сдавить пульсирующую артерию. Это свойство зависит от величины систолического артериального давления. При нормальном давлении пульс умеренного или удовлетворительного напряжения. При высоком давлении пульс твёрдый (pulsus durus) , при низком – мягкий (pulsus mollis) .
6) Для оценки состояния сосудистой стенки вторым и третьим пальцами левой руки сдавливают артерию выше места её исследования, после прекращения пульсации сосуда начинают прощупывать стенку сосуда, которая в норме не пальпируется.
7) Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии кровью. Зависит от величины ударного объёма, от общего количества крови в организме, её распределения. В норме пульс полный (pulsus plenus) , при снижении ударного объёма пульс пустой (pulsus vacuus) .
8) Величину пульса определяют на основании комплексной оценки напряжения и наполнения пульса. Величина тем больше, чем больше амплитуда пульсовой волны. При увеличении ударного объёма крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса сосудистой стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называется большим (pulsus magnus) или высоким (pulsus altus) , при обратных изменениях пульс малый (pulsus parvus) .
При шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере пульс едва определяется – нитевидный (pulsus filiformis) .
9) В норме пульсовые волны одинаковы или почти одинаковы – пульс ровный (pulsus aequalis) . При расстройствах сердечного ритма величина пульсовых волн становится различной – пульс неравномерный (pulsus inaequalis) .
Альтернирующий пульс (pulsus alternans) – ритмичный пульс, характеризующийся правильным чередованием слабых и сильных ударов. Причина альтернирующего пульса – быстрое истощение возбудимости и сократимости сердечной мышцы, наблюдают при тяжёлых стадиях сердечной недостаточности.
Интермиттирующий пульс (pulsus intermittens) характеризуется увеличением вдвое продолжительности некоторых интервалов между колебаниями сосудистой стенки, наблюдают при АВ-блокадах.
Парадоксальный пульс (pulsus paradoxalis) характеризуется уменьшением наполнения во время вдоха; наблюдают при ограничении подвижности сердца вследствие его сдавления (констриктивный перикардит, тампонада сердца). Парадоксальный пульс характеризуется снижением систолического артериального давления более чем на 10 мм. рт. ст. при глубоком вдохе.
10) Форму пульса характеризует быстрота подъёма и снижения давления внутри артерии, зависящая от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Выделяют скорый пульс (pulsus celer) или подскакивающий (pulsus saliens) , характеризующийся быстрым подъёмом пульсовой волны и быстрым её спадом. Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана. Для противоположной формы пульса – медленного (pulsus tardus) – характерны медленный подъём пульсовой волны и постепенное её снижение. Такой пульс наблюдают при стенозе устья аорты.
При понижении тонуса периферических артерий при пальпации улавливается дикротическая волна – дикротический пульс (pulsus dicroticus) . Появление дикротической волны объясняют тем, что в начале диастолы часть крови в аорте движется в обратном направлении и ударяется о закрывшиеся клапаны. Этот удар создаёт новую волну, следующую за главной.
Сфигмография – метод исследования артериального пульса путём преобразования механических колебаний стенки артерии в электрические сигналы.
При прямой сфигмографии регистрируются колебания сосудистой стенки любой поверхностно расположенной артерии, для чего на исследуемый сосуд помещают воронку или пелот.
Объёмная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки, преобразованные в колебания объёма участка тела (обычно конечности). Регистрируются с помощью манжеты, накладываемой на конечности.
Нормальная сфигмограмма имеет крутое восходящее колено – анакрота , вершина кривой, более пологое нисходящее колено – катакрота , на котором имеется добавочный зубец – дикрота , её происхождение объясняют отбрасыванием крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале диастолы. Инцизура – соответствует моменту закрытия аортального клапана.
Венный пульс – колебания венозной стенки, связанные с изменением кровенаполнения крупных вен, расположенных близко к сердцу. В области сердца можно видеть пульсацию ярёмных вен – венный пульс. При работе сердца во время систолы предсердий в ярёмной вене происходит замедление тока крови, а во время систолы желудочков ускорение. Замедление тока крови ведёт к некоторому набуханию вен шеи, а ускорение к спадению. Следовательно во время систолического расширения артерий вены спадаются. Это так называемый отрицательный венный пульс.
Похожая информация.
II тон слышен на основании сердца,где в норме он громче I тона и одинаков по силе во втором межреберье справа и слева.Ослабление -если II тон равен по громкости I или тише.Бывает при низком давлении в крупных сосудах,уменьшении их кровенаполнения,при поражении клапанов аорты и легочной артерии,что приводитк нарушению их захлопывания.Над аортой-при отложении солей кальция,что приводит к уменьшению подвижности клапана.Над легочной артерией-при большой толщине грудной клетки. Усиление -Акцент II тона на аорте может возникать из-за его усиления в этой точке,или ослабления на легочной артерии.Повышение АД в большом круге при митральном пороке и легочном сердце,уплотнение стенок аорты(атеросклероз),недостаточность клапана легочной артерии,снижение давления в малом круге(стеноз устья легочной артерии).Акцент II тона на легочной артерии может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте.Повышение АД в малом круге,уплотнение стенки легочной артерии,недостаточность аортального клапана,снижение давления в большом круге.В детстве и юношестве II тон на легочной артерии громче,чем на аорте.В зрелом возрасте их громкость одинакова,у пожилых II тон громче на аорте из-за ее уплотнения при атеросклерозе.
24.III и IV тоны сердца.Ритм "галопа".
III тон идет после II через 0б15 секунд.Он низкий,глухой,слышен на верхушке в положении больного лежа на левом боку.В норме встречается у детей до 6 лет,у взрослых-астеников до 35-40 лет,у беременных в третьем триместре(из-за несовершенства регуляции тонуса миокарда).Обусловлен колебанием миокарда левого желудочка при его быстром пассивном наполнении кровью в начале диастолы.В патологии-у лиц старше 40 лет при уменьшении сократительной активности миокарда(хроническая сердечная недостаточность),при перегрузке желудочков объемом крови(недостаточность митрального или трехстворчатого клапана). IV тон идет перед I тоном в начале диастолы.Он низкий,глухой,связан с быстрым наполнением левого желудочка за счет сокращений левого предсердия.В норме-у пожилых без изменений в сердце,у тренированных людей.В патологии-гипертоническая болезнь,аортальный стеноз,кардиомиопатия.Ритм галопа идет перед I тоном,либо после II,связан с появлением III или IV тона,напоминает стук копыт скачущей лошади.Обусловлен снижением тонуса сердечной мышцы,изменением свойств миокарда,уменьшением его сократимости(при дилатации левого желудочка,сердечной недостаточности).Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический ритм галопа,а с IY тоном-пресистолический.Обнаруживается на верхушке сердца или в 3-4-ом межреберьях слева у грудины,выслушивается на фоне тахикардии и ослабления I тона.
Первый тон возникает во время систолы после длинной паузы. Он лучше всего выслушивается на верхушке сердца, поскольку систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого.
По характеру первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.
Второй тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, так как возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий .
В патологии, когда звучность тонов может изменяться, отличить первый и второй тоны помогает то, что первый тон совпадает с верхушечным толчком (если последний пальпируется) и с пульсом аорты и сонной артерии.
Изменение сердечных тонов может выражаться в виде:
v ослабления или усиления звучности одного или обоих тонов,
v в изменении их тембра, продолжительности,
v в появлении раздвоения или расщепления основных тонов,
v возникновения добавочных тонов.
Тоны сердца усиливаются при расположении вблизи него больших воздушных полостей (большая легочная каверна, большой газовый пузырь желудка) – за счет резонанса. Зависит звучность тонов и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.
Рис 8. Места проекции клапанов
на переднюю грудную стенку
В диагностике заболеваний сердца
имеет большое значение выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца, т.е. вызванных сердечными причинами.
Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных миокардитом, дистрофией миокарда, кардиосклерозом, при коллапсе, скоплении жидкости в полости перикарда.
Усиление обоих тонов возникает за счет повышения влияния симпатической нервной системы на сердце. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, у лиц, страдающих базедовой болезнью.
Чаще, чем изменение обоих тонов сердца, встречается изменение одного из них, что особенно важно в диагностике заболеваний сердца.
Ослабление первого тона у верхушки сердца наблюдается:
· При недостаточности митрального и аортального клапанов.
При недостаточности митрального клапана во время систолы створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие.
Усиление первого тона на верхушке сердца наблюдается:
· при сужении митрального отверстия.
Ослабление первого тона у основания мечевидного отростка грудины
· при недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола.
Усиление первого тона у основания мечевидного отростка грудины выслушивается:
· при стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.
Усиление первого тона наблюдается также при экстрасистолии – преждевременном сокращении сердца - из-за малого диастолического наполнения желудочков.
В норме, сила второго тона над аортой и легочным стволом одинакова.
Ослабление второго тона над аортой наблюдается:
· при недостаточности аортального клапана, либо вследствие их рубцового уплотнения;
· при большом разрушении створок аортального клапана второй тон над ним может совсем не выслушиваться;
· при значительном снижении артериального давления;
Ослабление второго тона над легочным стволом наблюдается:
· при недостаточности его клапана (что встречается крайне редко);
· при снижении давления в малом круге кровообращения.
Усиление второго тона может отмечаться или над аортой или над легочным стволом.
В тех случаях, когда второй тон звучнее над аортой говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте второго тона на легочной артерии.
Акцент второго тона на аорте наблюдается:
· при повышении в ней давления (гипертоническая болезнь, нефрит, тяжелая физическая работа, психическое возбуждение), поскольку при этом в начале диастолы кровь с большей силой ударяется о заслонки клапана.
Акцент второго тона на легочной артерии появляется:
· при повышении давления в малом круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральных пороках сердца),
· затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.)
Шумы сердца .
При аускультации сердца в ряде случаев, кроме тонов, выслушиваются звуковые явления, называемые сердечными шумами.
Шумы могут возникать: внутри самого сердца – интракардиальные вне его экстракардиальные.
Органические шумы - возникают при анатомических изменениях в строении клапанов сердца.
Функциональные шумы – появляются:
· при нарушении функции неизмененных клапанов
· при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.
Наиболее частой причиной возникновения интракардиального шума являются пороки сердца.
По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы .
Систолический шум появляется:
· когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение.
· при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение сосуда.
· выслушивается при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов.
Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пойдет не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердие через не полностью прикрытое митральное или трикуспидальное отверстие. Так как это не полностью прикрытое отверстие представляет собой узкую щель, при прохождении через него крови возникает шум.
Диастолический шум появляется в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы:
· при сужении левого или правого атрио-вентрикулярного отверстия, поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки.
· при недостаточности аортального клапана, легочного ствола – за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.
При аускультации необходимо определить:
1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);
2) свойства шума, его характер, силу, продолжительность;
3) локализацию шума, т.е. место наилучшего выслушивания;
Отношение шума к систоле или диастоле определяется по тем же признакам, по которым мы разграничиваем первый и второй тоны.
