Дифференциальная диагностика рака легких с другими заболеваниями. Диагностика рака: современные методы для ранней диагностики онкологии. Лечение рака легких

Рак щитовидной железы развивается под видом или на фоне других объемных образований. Пальпаторно эту злокачественную опухоль практически невозможно дифференцировать от аденом, узлов коллоидного зоба и лимфоидных инфильтратов. Отсутствие характерной симптоматики и изменений гормонального статуса у больных эутиреоидным узловым зобом вносит дополнительные трудности при отличительном разграничении рака ЩЖ от локальных уплотнений тиреоидной паренхимы другой морфологической природы.

В комплексном клинико-инструментальном обследовании больных с объемными образованиями ЩЖ наибольшее применение получили ультрасонография, радионуклидное сканирование и цитологический анализ аспиратов, полученных с помощью тонкоигольной биопсии. Однако показатели диагностической эффективности этих методов существенно отличаются друг от друга.

Существенным недостатком радионуклидного сканирования является невозможность распознавания на радиоизотопных сцинтиграммах локальных изменений ЩЖ небольшого размера. Показано, что лишь очаговые уплотнения диаметром 20-30 мм получают отчетливое изображение при радионуклидном сканировании ЩЖ. Кроме того, с помощью этого метода невозможно произвести отличительное разграничение кист от "солидных узлов". На радионуклидных сцинтиграммах полости, содержащие жидкость, визуализируются как "холодные" очаги, не накапливающие изотопы J и Тс-пертехнетата. Аналогичная картина характерна и при формировании в ЩЖ коллоидных узлов, аденом и раковых опухолей.

В отличие от радиоизотопного сканирования, ультразвуковое исследование характеризуется достаточно высокой чувствительностью в распознавании объемных образований ЩЖ небольшого размера (4-5 мм). Кроме того, с помощью ультрасонографии легко дифференцируются "солидные" узлы (аденомы, коллоидные узлы, лимфоидные инфильтраты (у больных тиреоидитом Хашимото), раковая ткань) от жидкостьсодержащих объемных образований - кист. Однако специфичность этого метода, т.е. - способность к отличительному разграничению злокачественных опухолей ЩЖ от аденом, кист, коллоидных узлов и лимфоидных инфильтратов - недостаточна. По данным специально выполненных исследований, специфичность ультрасонографии в диагностике рака ЩЖ не превышает 62-75%. Ни один из приведенных выше сонографических признаков рака щитовидной железы не может служить абсолютно надежным критерием для отличительного разграничения злокачественных опухолей от доброкачественных объемных образований ЩЖ. Тем не менее знание эхографических отличий доброкачественных образований от рака щитовидной железы крайне важно для ранней диагностики злокачественных опухолей этого органа.

Так, в большинстве случаев, обнаружение гиперэхогенных узлов позволяет предположить у больного диагноз доброкачественной опухоли - аденомы. Однако наличие очагов с повышенной интенсивностью отражения эхосигналов - необходимый, но не достаточный критерий для постановки окончательного диагноза.

Аденоматозные узлы с резко сниженной эхоплотностью очень трудно отдифференцировать от узлов коллоидного зоба и от злокачественных опухолей. Так, гипоэхогенные узлы часто являются ультрасонографическим признаком рака ЩЖ. При небольших размерах раковых узлов их трудно отличить от редко встречающихся гипоэхогенных аденом.

В большинстве случаев визуализация изо- или гипоэхогенного узла с четкими контурами и гипоэхогенным ободком свидетельствует о развитии коллоидного зоба. Однако изменения такого же типа могут встречаться при аденомах и при раке щитовидной железы. Столь же не надежным ультразвуковым критерием в дифференциальной диагностике коллоидных узлов и рака щитовидной железы является и оценка их контуров. Характерным признаком коллоидного узла является четкость его границ (рис. 3).

Рис.3 Крупный гипоэхогенный коллоидный узел правой доли с четкими и ровными контурами с участками кистозной трансформации.

В то же время главным отличительным признаком гипоэхогенного объемного образования раковой природы является размытость его контуров. Необходимо, однако, признать, что этот признак начинает проявляться лишь после достижения опухолью определенной величины.

В 50% случаев злокачественные опухоли размером до 1 см имеют четкие контуры. В этих случаях вероятность диагностической ошибки весьма велика.

Применение доплеровских методов (цветовое доплеровское картирование, энергетический допплер, импульсно-волновой допплер) для верификации диагноза рака щитовидной железы находит ограниченное применение.

Нет достоверной корреляции между степенью и характером (интра- или экстранодуллярный, смешанный) кровоснабжения патологического объекта в щитовидной железе и возможностью злокачественного характера его роста. Рак щитовидной железы может иметь аваскулярный или гиперваскулярный характер кровотока при ЦДК.

В то же время гиперваскулярный характер кровотока могут иметь и другие доброкачественные образования щитовидной железы (рис.4)

Рис.4 Коллоидный узел правой доли щитовидной железы с гиперваскуляризацией при ЦДК.

При импульсно-волновой допплерографии при злокачественном поражении щитовидной железы может определяться повышение скорости кровотока и снижение индекса резистентности менее 0,4 - 0,5 за счет низкого сопротивления новообразованных сосудов и артерио-венозных шунтов в опухоли. Однако этот признак не является патогномоничным, а может присутствовать при других доброкачественных образованиях щитовидной железы.

Из приведенных выше данных следует, что для достоверной дифференциальной диагностики рака ЩЖ от аденом и коллоидных узлов необходимо выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем (УЗ-ТПАБ) с последующим цитологическим и (или) гистологическим исследованием полученного материала . Выполнение этой абсолютно безопасной процедуры позволяет получить материал для цитологического исследования, на основании анализа которого получают дифференциально-диагностические признаки для отграничения злокачественных опухолей ЩЖ от объемных образований другого типа.

Вплоть до конца 80-х годов активно обсуждались вопросы о преимуществах УЗ-ТПАБ и "слепых" биопсий. Щитовидная железа - орган, хорошо доступный для пальпации, и многие авторы предпочитали применять "контролируемые пальцем" биопсии. Следует, однако, отметить, что эта методика имеет существенные ограничения. Прежде всего показанием к ее применению служит обнаружение с помощью пальпации очага уплотнения в железе. В этой связи недостатки пальпаторного исследования (невозможность определения небольших по размеру участков поражения) выступают на первый план.

Кроме того, при выполнении "контролируемых пальцем" биопсий из щитовидной железы у больных с небольшими по размеру уплотнениями не всегда удается точно направить иглу в очаг поражения, и получить материал, необходимый для морфологического исследования. Количество ложноотрицательных результатов при использовании "контролируемых пальцем" биопсий колеблется от 15 до 30% в зависимости от квалификации эндокринолога.

Использование ультразвукового контроля за движением иглы значительно повысило диагностическую эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы. Выполнение УЗ-ТПАБ позволяет верифицировать диагноз на ранних стадиях рака щитовидной железы, когда опухоль еще не пальпируется. УЗ-ТПАБ применяют также и для выяснения природы уплотнений щитовидной железы, определяемых с помощью пальпации. Установлено, что эта диагностическая процедура как по информативности, так и по исключению риска возможных осложнений является значительно более эффективной, чем биопсия из ЩЖ под пальпаторным контролем.

Все выше изложенное позволяет сформулировать показания к применению ультразвуковой прицельной биопсии щитовидной железы:

• 1) Цитологическое и (или) гистологическое подтверждение диагноза у больных с клиническими проявлениями рака ЩЖ. В этих случаях на основании результатов УЗ-ТПАБ уточняют схему консервативной терапии в зависимости от клеточного состава опухоли.
• 2) Уточнение диагноза при наличии объемных образований, выявляемых во время пальпации. Обнаружение в мазках признаков злокачественности и выяснение клеточного состава опухоли определяет дальнейшую тактику лечения больных раком щитовидной железы.
• 3) Более точная характеристика непальпируемых, но сонографически выявляемых локальных изменений эхоструктуры щитовидной железы. УЗ-ТПАБ в этих случаях позволяет диагностировать рак железы на ранних стадиях его развития.
• 4) Повторные УЗ-ТПАБ. Оценка эффективности консервативного лечения больных раком щитовидной железы.
• 5) Обнаружение гипоэхогенных лимфатических узлов на ультрасонограммах. Проводят УЗ-ТПАБ собственно глубоких (яремного сплетения), надключичных, поднижнеподбородочных лимфатических узлов.

При выполнении УЗ-ТПАБ необходимо пунктировать не менее двух участков - один или два из центрального отдела образования и столько же - из участка, расположенного на границе с нормальной тканью ЩЖ. Опыт показывает, что раковые клетки чаще удается получить из центрального отдела. Они могут быть выявлены и в периферических отделах опухолевого узла. Однако здесь нередко обнаруживают также элементы воспаления. В тех случаях, когда раковая опухоль неоднородна по структуре, в начале необходимо пунктировать гипоэхогенную зону, ибо именно в этих участках наиболее часто локализуются раковые клетки. При узлах со смешанной структурой пункцию выполняют из различных по эхогенности участков.

Таким образом, представленные выше данные свидетельствуют о целесообразности применения ультрасонографии, дополняемой УЗ-ТПАБ, в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы. Способность ультразвукового исследования к распознаванию локальных изменений тиреоидной паренхимы, которые могут представлять собой участки развития раковой опухоли, значительно превышают чувствительность традиционного метода диагностики объемных образований ЩЖ - пальпации. С помощью ультрасонографии, в отличие от радиоизотопного сканирования, легко дифференцировать жидкость содержащие объемные образования - кисты от "солидных" узлов, лимфоцитарных инфильтратов и участков раковой опухоли. Однако существенным ограничением ультразвукового метода в уточненной диагностике рака ЩЖ является низкая специфичность этого метода. На основании данных только ультрасонографии нельзя получить достоверных критериев для отличительного разграничения рака ЩЖ - от аденом и коллоидных узлов. Обнаруженные с помощью ультрасонографии локальные отклонения акустической плотности, а также сведения о размерах и конфигурации участка с измененной эхоструктурой во многих случаях являются важными, но недостаточными критериями постановки диагноза рака щитовидной железы. В определении или исключении признаков злокачественности ультрасонографически обнаруженного объемного образования ведущую роль играет тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия, выполняемая под ультразвуковым контролем. Цитологический анализ материала, полученного с помощью УЗ-ТПАБ, позволяет установить признаки злокачественности и, в ряде случаев, определить критерии, необходимые для планирования лечения. В настоящее время тонкоигольная аспирационная биопсия, выполняемая под эхолокационным контролем, стала стандартной диагностической процедурой. Она является естественным продолжением ультрасонографического исследования больных с объемными образованиями щитовидной железы.

I. Рак или язва? Этот вопрос возникает всегда, когда в желудке встречается более или менее обширное, чаще одиночное изъязвление, и решается подчас с большим трудом. Известны некоторые макроскопические признаки, позволяющие заподозрить злокачественную язву. К этим признакам относятся:
а) неровность краев язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края;
б) неправильная форма (амёбоподобная);
в) зернистость слизистой вокруг язвы, утолщения слизистой;
г) края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду сочные грануляции;
д) слизистая вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит;
е) дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое;
ж) изъязвления краев язвы;
з) основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой конвергируют к одному из краев.

Окончательно характер язвы диагностируется с помощью прицельной гастробиопсии, причем кусочки ткани надо брать и из края такой язвы, и из дна. Чем многократнее биопсия, тем выше точность диагностики. При отрицательном результате гистологического исследования окончательный диагноз должен быть подтвержден только на операции.

II. Рак или полип? Диагностика полипов желудка эндоскопическим методом безусловно не представляет трудностей, а если сравнить эндоскопический и рентгенологический методы, то первому надо отдать предпочтение. По данным Э. В. Луцевича с соавт. (1977) полипы желудка, выявляемые эндоскопическим методом, более чем в 50% случаев не выявляются при рентгенологическом исследовании.

Фиброгастроскопия позволяет диагностировать даже очень мелкие полипы, не видимые, как правило, на рентгенограммах. Кроме того, цвет полипа и изменения слизистой его верхушки позволяют с большой степенью вероятности заподозрить рак.

Полипозный рак имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую. На верхушке такого «полипа» могут быть эрозии, кровоизлияния, отек, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность не нарушенной слизистой обычно говорят об аденоматозном полипе.

III. Рак или доброкачественная опухоль? Дифференцировать рак от доброкачественной опухоли приходится редко и диагностика эта не бывает трудной. Основные признаки доброкачественности опухоли - ненарушенная слизистая, перистальтика сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой не изменен или, наоборот, резко отличается (например, желтый при ксантоме).

Диагностика рака культи желудка, как правило, не бывает трудной, так как больной обычно попадает к эндоскописту при выраженности клинических симптомов, а, следовательно, и при соответствующей морфологической картине. Само по себе исследование культи желудка производить труднее, чем исследование нерезецированного желудка, так как пространство для исследования и ориентации головки аппарата намного меньше.

В культе желудка чаще развиваются эндофитные раки. Как правило, опухоль исходит или «заканчивается» по линии гастроэнтероанастомоза, имеет характерный вид: с множественными участками разрушенной слизистой, белесоватого цвета, с некрозами и геморрагиями. Тотальное поражение культи желудка не представляет диагностических трудностей. Слизистая безжизненна, вялая, серого цвета, с множественными геморрагиями и «зернисто-папилломатозными» разрастаниями. Складчатости нет. Экзофитные и смешанные раки культи желудка практически ничем не отличаются от таковых в неоперированном желудке.

По нашим наблюдениям, тот рак культи желудка, эндоскопическая диагностика которого не представляет затруднений, как правило иноперабельный. Аналогичные данные приводят и другие авторы [Тронь Е. А. и др., 1977].

Дифференциальный диагноз должен идти по трем основным направлениям:

1. Отличить раковую опухоль от других патологиче­ских процессов.

2. Выявить раковую опухоль при одновременном нали­чии других патологических процессов.

3. Определить наличие злокачественного перерождения имеющейся доброкачественной опухоли.

Для дифференциального диагноза рака ободочной кишки необходимо сопоставление клинических, рентгено­логических, эндоскопических и лабораторных данных. Большую помощь в установлении диагноза оказывают цитологическое исследование и биопсия.

Однако полностью полагаться на результат гистологи­ческого исследования при биопсии нельзя, так как во взятые участки могут не попасть элементы раковой опу­холи.

Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.

1. Воспалительные процессы: воспалительный инфиль­трат на почве острого аппендицита или после аппендэктомии, опухолевидный туберкулез, актиномикоз, дивер-тикулит, язвенный и спастический колит (локализован­ный колит), сифилис, другие воспалительные заболе­вания (амебная гранулема, гранулема вокруг инородных тел).

2. Другие опухоли ободочной кишки: полипы, ворсин­чатая опухоль, карциноид, саркома, липома, миома, эндометриоз.

3. Опухоли и заболевания близко расположенных орга­нов: опухоль почки, подвижная почка; опухоль или воспа­ление желчного пузыря, опухоль печени; опухоль желуд­ка, опухоль поджелудочной железы, опухоль брыжейки тонкой кишки, опухоль забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и другие.

Аппендикулярный инфильтрат с вовлечением в воспа­лительный процесс слепой кишки очень трудно бывает дифференцировать с раковой опухолью слепой кишки, так как клиническая картина и данные ирригоскопии бывают очень схожи. Воспалительный процесс в области слепой кишки может возникать и через длительное время после аппендэктомии. Особенно трудна для диагностики хрони­ческая форма течения воспалительного процесса, тем более что при раке слепой кишки возникает перифокаль-ное воспаление. В связи с этим пенициллиновая проба, предложенная Д. Д. Тарнопольской (1955), может быть одинаково положительной для обоих процессов. При вос­палительных опухолях полной непроходимости не бывает, характерная для рака анемия не выявляется. Помогает хорошо собранный анамнез. Рентгенологические признаки воспаления могут быть следующие: высокое стояние купо­ла слепой, кишки, нет четкой границы между нормальным и измененным участком кишки, значительная протяжен­ность поражения без нарушения проходимости.

При локализации воспалительного процесса в других участках ободочной кишки, кроме особенностей клиниче­ской картины и лабораторных данных, следует учитывать характер дефекта наполнения и отсутствие изменений складок слизистой оболочки, нет симптома «козырька», типичного для рака. При воспалительных изменениях контрастная масса быстро проходит через суженный участок, видна усиленная перистальтика, воздух запол­няет кишку неравномерно, проходит через кишку быстро и поэтому на рентгенограммах контуры кишки могут быть нечеткими, а при раке близлежащие участки четкие, хоро­шо расправляются воздухом. Колоноскопия с биопсией позволяет уточнить диагноз. При колоноскопии видны отечные, сглаженные складки гиперемированной слизистой оболочки с резко расширен­ными сосудами, иногда видны поверхностные эрозии слизистой оболочки, местами покрытые фибрином, много слизи.

Опухолевидный туберкулез. Туберкулез кишечника встречается в трех формах: язвенный, опухолевидный и милиарный.

Язвенная форма характерна для тонкой кишки, а опухолевидная для ободочной кишки.

Туберкулема может развиваться в любом отделе обо­дочной кишки, но наиболее часто опухолевидный тубер­кулез развивается в слепой.

Клиническая картина напоминает начальную стадию рака. Достаточно быстро опухоль становится доступной пальпации, но она менее плотная, чем рак и, несмотря на большие размеры, не вызывает явлений непроходи­мости.

Течение болезни длительное, до нескольких лет. Тубер­кулезный процесс со слепой кишки может распространять­ся на подвздошную кишку на протяжении 10-12 см, что не характерно для рака. При раке иногда вовлекается в процесс илеоцекальный клапан, при этом опухоль распо­лагается на ближайшей стенке и хотя бывает небольших размеров, но достаточно быстро

вызывает симптомы непроходимости. При туберкулезе слепая кишка сужена в виде воронки, контуры сглажены. Купол слепой кишки расположен выше обычного.

Диагноз несколько облегчается, если больным является молодой человек, у которого имеется туберкулез легких. В кале у больного можно обнаружить микобактерии ту­беркулеза. Положительные кожные пробы на туберкулез также имеют диагностическое значение.

В крови при туберкулезе отмечается лейкопения с выраженным лимфоцитозом.

Для дифференциального диагноза иногда рекомен­дуется провести медикаментозное лечение туберкулеза и сделать гистологическое исследование.

Актиномикоз. Чаще всего актиномикоз поражает сле­пую кишку. Только в ранних стадиях он напоминает рак. В дальнейшем инфильтрат приобретает деревянистую плотность, быстро распространяется на забрюшинную клетчатку и брюшную стенку. Кожа в этом участке ста­новится синюшной, инфильтрат во многих местах размяг­

чается с образованием множественных свищей, из которых выделяется жидкий гной с крошками.

При ирригоскопии в ранних стадиях процесса слизис­тая оболочка без изменений, отмечается симптом наруж­ного сдавления кишки. Трудности диагностики возникают и тогда, когда к актиномикотическому процессу присое­диняется рак.

Дивертикулит. Неосложненный дивертикулез не пред­ставляет трудностей для диагностики, так как клиниче­ская, рентгенологическая и эндоскопическая картина характерны. В том случае, если присоединяется воспали­тельный процесс с периколическими изменениями, то дифференциальная диагностика становится трудной. Пальпируемая опухоль плотная, умеренно болезненная, быстно становится неподвижной. При рентгенологическом исследовании рельеф слизистой оболочки обычно сохра­нен, хотя складки могут быть грубыми, наподобие «груды тарелок» , утолщены. Участок поражения без четких границ. При двойном кон-трастировании виден дефект овальной или веретенообраз­ной формы. Большие дивертикулы определяются в виде полушарий или округлых образований, единичных или множественных. Эндоскопически на фоне воспалительных изменений бывают видны воронкообразные углубления.

Необходимо помнить, что наличие дивертикулита не исключает одновременно наличия рака.

Язвенный и спастический колит. Воспалительные про­цессы ободочной кишки имеют длительное течение, занимают достаточно большие по протяженности отрезки кишки и не сопровождаются значительным стенозирова-нием. При рентгенологическом исследовании бывают вид­ны множественные поверхностные ниши. Колоноскопи-ческая картина разнообразна в зависимости от характера воспалительного процесса и остроты его. Могут отмечать­ся отек и сглаженность складок слизистой оболочки, язвочки разных размеров и разнообразной формы, иногда покрытые фибринозно-гнойными наложениями. Слизистая оболочка ранима и легко кровоточит. На фоне воспали­тельного процесса возможно развитие рака.

Сифилис. Сифилис кишечника встречается чрезвычай­но редко. Сифилитические гранулемы чаще располагаются в сигмовидной ободочной и прямой кишке. Кишка поража­ется на значительном протяжении с сужением просвета ее и с развитием хронической частичной кишечной непрохо­димости. Рентгенологически определяется равномерное сужение просвета кишки с ровными контурами. Иногда имеется ниша на месте язвы.

При эндоскопическом исследовании слизистая оболоч­ка на месте поражения несколько отечна. Сифилитическая язва округлой формы с подрытыми краями и сальным дном. Диагноз может быть уточнен при помощи положи­тельных серологических реакций. Однако сифилис обыч­ных локализаций (половая сфера) и рак ободочной кишки могут существовать самостоятельно. Интенсивное лечение сифилиса может внести некоторую ясность, но окон­чательно решить вопрос поможет гистологическое исследо­вание при биопсии и бактериологический анализ взятого материала при наличии язвы.

Амебная гранулема, гранулемы вокруг инородных тел и др. Изъязвления слизистой оболочки, возникновение воспалительных инфильтратов и пролиферативные изме­нения ободочной кишки часто принимают за злокачест­венные опухоли, так как клинические проявления во многом могут быть сходными. Больных, имеющих раковую опухоль в различных участках ободочной кишки, часто госпитализируют и лечат в инфекционных отделениях по поводу дизентерии.

Язва при амебной дизентерии имеет своеобразную форму запонки.

Длительный период заболевания, продолжительные ре­миссии обычно свидетельствуют против рака. Сочетанное рентгенологическое исследование с колоноскопией и биоп­сией помогают в решении вопроса.

Карциноид в ободочной кишке встречается очень редко и чаще поражает одну из стенок кишки (слепой или сиг-мовидной ободочной), возможно и циркулярное сужение.

Термин «карциноид» предложил в 1907 г. S. Obenndor-fer для опухолей, которые имеют сходство с карциномой, но не обладают такой злокачественностью, как рак. Это нейроэпителиальная опухоль, возникшая из аргентаффи-ноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных спле­тений кишечной стенки .

Б. Л. Бронштейн (1956) и др. считают, что злокачест­венные карциноиды близки к аденокарциномам.

По данным L. P. Masson, кишечные аргентаффиноциты могут отъединяться от эпителия либеркюновых желез (кишечные крипты), внедряться в ткани кишечной стенки и связываться с элементами нервного сплетения.

Долгое время карциноид относили к доброкачествен­ным опухолям, но выяснилось, что карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфати­ческие узлы и разные отдаленные органы (печень, кости, легкие, селезенка, плевра), т. е. проявляют явные призна­ки злокачественной опухоли [Холдин С. А., 1960; Raphael, 1952; McDonald R., 1956; Kantor S. et al., 1961; Wilson G„ 1963; Bacon H., 1964].

Карциноид имеет более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распрост­раняется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже. Рентгенологи­ческая картина карциноида настолько похожа на рак (дефект наполнения с неровными, изъеденными контура­ми, четкое отграничение процесса от нормальной кишки, симптом «козырька», изменение рельефа слизистой обо­лочки), что практически невозможно провести дифферен­циальную диагностику этим методом.

По мере накопления наблюдений выявился своеобраз­ный симптомокомплекс, характерный для карциноидов, заключающийся в ухудшении общего состояния, появле­нии поноса, нарушении сердечно-сосудистой деятельности по типу стеноза правого предсердно-желудочкового клапа­на с цианозом верхней половины туловища. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы происходят за счет серотонина, который в большом количестве проду­цируется опухолью и ее метастазами. В связи с этим обнаружение в моче больного повышенного количества производных серотонина будет являться характерной особенностью наличия в организме больного злокачествен­ного карциноида или его метастазов .

Основным признаком карциноида является наличие в протоплазме его клеток двоякопреломляющих липидов, которые при фиксации в жидкостях с хромовыми солями выявляются в виде желтой зернистости, а при импрегна­ции серебром по методу Массона - Фонтана в виде мел­ких аргирофильных зерен. Для подтверждения диагноза карциноида используют флюоресцентную микроскопию для определения серотонина в изолированных тромбоци­тах [Пухальская Е. Ч., 1979].

Следовательно, дифференциально-диагностическими и прогностическими будут особенности клинического тече­ния в сочетании с обнаружением повышенного количества производных серотонина в моче, других лабораторных анализов и ответ гистологического исследования материа­ла, взятого при колоноскопии.

Саркома ободочной кишки. Встречается чрезвычайно редко и составляет 1-2% по отношению к другим ново­образованиям этого органа. Дифференциальная диагности­ка между раком ободочной кишки чрезвычайно трудна, и окончательный ответ может дать только изучение биоп-сийного материала, взятого при колоноскопии.

Л. П. Симбирцева (1964) представила сводную таблицу локализации сарком ободочной кишки. Из описан­ных различными авторами 106 случаев у 86 больных сар­кома поражала слепую кишку, у 10 - сигмовидную обо­дочную кишку, у 3 - восходящую ободочную, а у 5 нисхо­дящую ободочную кишку. У одного больного саркома локализовалась в поперечной ободочной кишке и у одного в левом изгибе ободочной кишки.

По гистологическому строению выделяют круглокле-точные лимфосаркомы и веретенообразные саркомы - ретикулосаркомы (80-85%), иногда встречаются микро­саркомы, полиморфно-клеточные саркомы и фибросарко-мы. Все виды сарком обладают быстрым ростом и чрезвы­чайной злокачественностью, особенно у лиц молодого возвраста. Длительность заболеваний от б мес до одного года. Метастазирование происходит в ранние сроки в регионарные лимфатические узлы и затем в отдаленные органы: печень, легкие, почки, кости. Метастазирование в брюшину и сальник приводит к развитию асцита.

В отличие от рака, растущего из слизистой оболочки, саркома возникает из лимфоидной ткани подслизистого слоя, периваскулярной соединительной ткани, мышечной ткани. Опухоль обычно распространяется вдоль кишечной стенки, инфильтрирует и разрушает мышечную

оболочку. Различают одиночное и диффузное поражение кишечной стенки. Диффузное поражение встречается чаще и имеет значительную протяженность. В связи с разрушением мышечной ткани происходит расширение кишечной стен­ки и замещение ее опухолью, которая приобретает муфто-образную форму. Иногда такое поражение называют ане-вризматической саркомой. Основными симптомами сарко­мы являются понос или запор, общее недомогание, потеря аппетита, слабость. В отличие от рака все явления развиваются значительно быстрее. Опухоль очень быстро достигает больших размеров, менее плотная на ощупь чем раковая, долгое время остается подвижной, так как серозная оболочка поздно вовлекается в процесс и сраще­

ния с соседними тканями бывают редко. Возможно про­растание в соседние органы и образование свищей. Рост саркомы происходит внутри кишки, но реже приводит к сужению просвета по сравнению с раком. Вовлечение в процесс слизистой оболочки кишки сопровождается изъязвлением ее с кровотечениями. Диффузно растущие саркомы могут приводить и к непроходимости кишечника, которая чаще бывает за счет инвагинации и реже за счет обтурации.

Основным отличительным признаком саркомы при рентгенологическом исследовании является концентриче­ское сужение просвета кишки. Контуры на этом участке неровные. Если нет прорастания слизистой оболочки, то видны грубые утолщенные расширенные складки ее. При прорастании опухолью слизистой оболочки и изъязвле­нии на фоне измененных складок и дефекта наполне­ния видны глубокие ниши.

При диффузной лимфосаркоме в начальном периоде рентгенологически кишка может быть не изменена и толь­ко после опорожнения от контрастной массы иногда видны однотипные мелкие просветления.

К доброкачественным опухолям ободочной кишки, с которыми необходимо провести дифференциальную диаг­ностику рака этой локализации, относятся липомы, фибромы, ангиомы, лейомиомы и др.

Эти опухоли могут достигать больших размеров - до 10-12 см и пальпироваться через переднюю брюшную стенку.

В зависимости от того, растут ли они в подслизистом слое или под серозной оболочкой, доброкачественные опу­холи бывают внутренними и наружными. Внутренние рас­тут в просвет кишки и иногда, выпячивая слизистую оболочку, свисают в просвет, как полипы, и имеют выра­женную ножку, но чаще липомы сидят на широком осно­вании и имеют гладкие ровные контуры, Наружнорасту-щие субсерозные опухоли могут быть приняты за опухоли брыжейки, а у женщин за опухоль или кисту яичника.

Клинически эти опухоли могут ничем себя не прояв­лять, но иногда больные отмечают поносы, запоры или чередование их. В ряде случаев возникают боли в животе, особенно при субсерозном расположении больших липом. Боли и явления непроходимости могут возникать при инвагинации кишки. Рентгенологически при тугом запол­нении кишки выявляется дефект наполнения с гладкими ровными контурами, а при двойном контрастировании

дефект наполнения не обнаруживается, так как опухоль из жировой ткани имеет одинаковую проницаемость для рентгеновских лучей как и стенка кишки. Доброкачествен­ные опухоли всегда располагаются на одной стенке и циркулярного сужения никогда не возникает. Рельеф слизистой оболочки при неосложненных липомах не нару­шен, только в случае изъязвления липомы, а это бывает чрезвычайно редко, складки слизистой оболочки истон­чаются и становятся плоскими, а в местах изъязвления имеется дефект наполнения.

Дефект наполнения распластывается при сильном на­жатии или тугом заполнении, так как жировая ткань мягка и податлива. Дефект имеет овально-круглую форму с четкими контурами.

Клинически важным для дифференциальной диагности­ки рака ободочной кишки и доброкачественных опухолей является длительный анамнез заболевания, медленное увеличение пальпируемой опухоли, отсутствие у больного интоксикации: анемии и похудания. Несмотря на все эти особенности, установить диагноз бывает трудно и часто наблюдаются ошибки.

Эндоскопическая картина примерно одинакова для всех доброкачественных образований типа липомы и при небольших размерах опухоли без прорастания слизистой оболочки кишки отмечается выбухание стенки кишки с ровными гладкими контурами, слизистая оболочка над образованием истончена, но складки имеют правильное направление. Окончательный диагноз устанавливают на основании клинико-гистологических данных.

Эндометриоз кишечника. Это заболевание не является истинной опухолью, так как происходит ретроградный вы­ход через маточные (фаллопиевы) трубы эндометриальной ткани с имплантацией ее на соседние органы, в том числе и на толстую кишку. При этом имплантированные кусочки образуют ложную опухоль.

В противоположность раку процесс начинается со сто­роны серозной оболочки, но может распространяться и на всю толщу стенки кишки, постепенно прорастая все обо­лочки вплоть до слизистой, вызывая стеноз и непроходи­мость кишечника [.Irons W. et al., 1947; Wietersen, F„ Balow R., 1957].

Для эндометриоза характерно бесплодие заболевших женщин. Для клинического течения характерна циклич­ность в усилении и стихании симптомов соответственно наступлению менструаций или менопаузе. По мере прорастания кишечной стенки появляются боли в животе, ко­торые постепенно усиливаются. За 1-2 дня до менструа­ции в кале появляются слизь и кровь. В дальнейшем кро­вотечение может быть постоянным и усиливаться во время менструации. Рентгенологически имеется дефект наполне­ния, который в отличие от рака имеет более ровные конту­ры с неизмененной или малоизмененной слизистой оболоч­кой, несмотря на выраженное сужение просвета. Эндоско­пическая картина: слизистая оболочка кишки без измене­ний или имеется небольшая гиперемия и ригидность ее. Просвет кишки может быть сужен за счет выпячивания стенки. Диагноз может быть поставлен на основании кли­нических данных и подтвержден гистологическим исследо­ванием.

Другие заболевания. К этой группе относятся опухоли желудка и поджелудочной железы, опухоли почки и дисто-пированная почка, опухоли брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и др.

Все эти заболевания могут создать известные диффе­ренциально-диагностические трудности.

Наибольшие трудности представляет дифференциаль­ная диагностика рака желудка и рака поперечной ободоч­ной кишки при обоюдном прорастании. В этих случаях истинная локализация может быть установлена в результа­те гистологического исследования материала, взятого при гастроскопии или колоноскопии, и то не во всех случаях.

Опухоль поджелудочной железы может быть установ­лена на основании ангиографии, ренгенологического иссле­дования и колоноскопической картины.

В диагностике опухоли почки и наличия подвижной почки может помочь тщательно собранный анамнез, симп­том пальпаторной альбуминурии при опухоли почки, урография и рентгенологическое исследование толстой кишки, при необходимости в сочетании с ретропневмопе-ритонеумом. Последнее исследование поможет и в диффе­ренциальной диагностике между раком ободочной кишки и забрюшинными опухолями. Заболевание желчного пузыря исключают при помощи холецистохолангиографии.

Для исключения опухоли матки, опухоли придатков матки необходимо параллельно произвести ирригоскопию и контрастную гистерографию в сочетании с пневмопель-виографией. Однако и эти исследования могут не разре­шить проблему, если имеется прорастание опухоли яични­ка в ректосигмоидный отдел или наоборот.

Многие сомнения в дифференциальной диагностике позволяет разрешить лапароскопическое исследование. Особенно это касается опухолей брыжейки тонкой кишки, кистозных образований брюшины и других заболеваний. Опухоли ободочной кишки, располагающиеся на обозри­мой для лапароскопа стенке, тоже могут быть диагности­рованы, особенно при прорастании серозной оболочки, Кроме того, при этом исследовании могут быть выявлены отдаленные метастазы. При лапароскопии можно увидеть характерное втяжение стенки кишки с извитыми и расши­ренными сосудами на месте прорастания опухоли и усиле­ние сосудистого рисунка. В этом же месте серозная обо­лочка становится не гладкой, а приобретает едва заметную мелкую зернистость, отмечается утолщение и инфильтрация кишечной стенки. Так выглядит диффузная или инфильт-ративная форма опухоли.

При узловой форме видно бугристое образование беле­соватого цвета, а вокруг него иногда видна тоненькая по­лоска гиперемии. Всегда следует помнить, что недоступны­ми для осмотра являются опухоли, расположенные на зад­ней стенке кишки. В этих случаях лапароскопическое исследование оказывается недоказательным. Наличие ме-тастазов в печени (белесые плотные бугорки различных размеров, неравномерная бугристость печени, крупные вы-бухания в отдельных местах печени), обсеменение мелки­ми белесыми бугорками париетальной и висцеральной брюшины, сращения отдельных петель и сальника плотны­ми бугристыми спайками позволит предположить наличие у больного рака и выявить степень его распространения. По внешнему виду воспалительные опухоли ободочной кишки очень похожи на раковые опухоли, особенно на. диффузно-инфильтративную форму. При наличии узловой формы рака, а также метастазов опухоли диагноз не представляет затруднений. Независимо от этого во время лапароскопии нужно пользоваться дополнительными мето­дами диагностики (цитологическое исследование, биопсия).

В случаях наличия спаечного процесса и при прораста­нии опухоли в соседние органы не все участки ободочной кишки могут быть доступны визуальному осмотру и тогда только по

косвенным признакам врач, проводящий иссле­дование, может высказать предположение о характере имеющегося поражения. В связи с этим только сочетание клинической картины, рентгенологического исследования с колоноскопией и лапароскопией позволит установить ха­рактер и локализацию патологического процесса.

4100 0

В проблеме полинеоплазии вопрос относительно критериев первичной множественности злокачественных опухолей всегда служил предметом дискуссии.

При центральной форме рака можно с уверенностью определить природу опухоли в легком.

При периферическом раке абсолютных общепринятых критериев дифференциальной диагностики нет, поэтому проблема дифференцирования первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) и метастатических поражений соответствующих локализаций - одна из наиболее трудных и, несмотря на многочисленные исследования, проведенные в этом направлении, до сих пор не решена.

Критерии, предложенные Т. Вillrot и А, Winiwarter (1883), согласно которым множественные опухоли можно считать первичными, если они имеют разную гистологическую структуру, располагаются отдельно друг от друга и дают собственные метастазы, в настоящее время представляют лишь исторический интерес.

В отечественной литературе утвердилась концепция, разработанная Н.Н. Петровым: диагноз полинеоплазии устанавливают при злокачественной природе обеих опухолей в случае исключения их метастатического происхождения. На современном этапе необходима более детальная разработка критериев ПМЗО в связи со своеобразием злокачественного роста при опухоли каждой локализации.

Распознавание первичной множественности

Исключительные трудности в распознавании первичной множественности возникают в тех случаях, когда одна из опухолей располагается в таком органе, как легкие, в котором одинаково часто развивается как первичный рак, так и солитарный метастаз.

При сочетании рака легкого с опухолями других локализаций легче установить природу новообразования внелегочной локализации, так как солидарные метастазы рака легкого в таких органах, как кожа, гортань, молочная железа , желудок, матка, толстая кишка, возникают сравнительно редко.

Метастазы имеют характерные клинико-морфологические признаки, позволяющие отличать их от первичных поражений данных органов. В то же время метастазы злокачественных опухолей этих органов в легких представляют собой обычное явление.

По данным Л.А. Атанасяна и соавт. (1977), из 431 больного с метастазами в легких у 111 (25,5%) они были солитарными. В зависимости от гистологической структуры первичной опухоли и ее локализации частота солитарных метастазов в легкие варьирует от 0,1 до 4,4%.

В случае сочетания рака легкого со злокачественными опухолями различных органов вследствие высокой частоты метастатического поражения легких задача дифференциальной диагностики сводится в основном к установлению природы опухоли в легком.

Наиболее достоверным признаком первичности множественных опухолей является их разная гистологическая структура. Однако в силу анатомических особенностей расположения периферической опухоли не всегда удается осуществить ее морфологическую верификацию.

Как периферический рак легкого, так и солитарный метастаз характеризуются длительным бессимптомным течением, и нередко их выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. Достигнутые в последние годы успехи в совершенствовании методики трансторакальной пункции, позволяющей у 80-90% больных получить материал для цитологического исследования, во многом облегчили решение задачи морфологического подтверждения диагноза.

W. Cahan (1977) писал, что если опухоль внелегочной локализации имеет строение плоскоклеточного рака, то поражение в легком обычно представляет собой первичный рак; имеются основания полагать, что при аденокарциноме одиночная тень в легком может быть как первичным раком, так и метастазом; если у больного имеется саркома мягких тканей, меланома, остеогенная саркома, то поражение в легком, как правило, является метастазом.

Следовательно, вероятная природа опухоли легкого в значительной мере зависит от локализации второй опухоли (табл. 11.5). Так, при раке гортани, слизистой оболочки полости рта и носоглотки, кожи, губы, желудка и матки солитарная опухоль легкого обычно является первичным раком, при саркоме мягких тканей и остеогенной саркоме - метастазом, при раке легкого, молочной железы, почки, толстой кишки она может быть как первичным раком, так и метастазом.

Таблица 11.5. Вероятная природа опухоли легкого в зависимости от локализации второй опухоли

В то же время при плоскоклеточном раке других органов опухоль легкого той же гистологической структуры обычно является первичным раком, при аденокарциноме молочных железы и толстой кишки аденокарцинома легкого может быть как первичным раком, так и солитарным метастазом, при саркоме мягких тканей и остеогенной саркоме солитарная опухоль легкого является метастазом.

При сопоставлении частоты локализации опухоли в разных долях легкого установлено, что как первичный рак, так и метастаз могут поражать практически любую долю органа, однако метастаз чаще локализуется в нижних, а первичный рак - в верхних долях.

Метастатические опухоли легких, как правило, располагаются в периферических отделах, при этом в процесс редко вовлекаются крупные бронхи и висцеральная плевра, поэтому локализация опухоли в крупных бронхах обычно является свидетельством ее первичного происхождения.

Важное значение в дифференциальной диагностике рака легкого при первичной множественности и метастатических опухолях имеет рентгенологическое исследование, при этом основные трудности возникают при трактовке периферических солитарных теней.

При сопоставлении частоты выявления некоторых рентгенологических признаков неосложненного периферического рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях (81 больной) и метастатической опухоли легкого (49 больных) установлены их абсолютно достоверные отличительные признаки (табл. 11.6).

Таблица 11.6. Частота выявления некоторых рентгенологических признаков опухолей легкого

На основании комплекса рентгенологических симптомов в большинстве случаев можно с достаточной определенностью предположить характер солитарной опухоли легкого. При этом важную роль играет компьютерная томография.

У большинства находившихся под нашим наблюдением больных периферическим раком легкого при ПМЗО на разных этапах обследования возникали трудности при их дифференциальной диагностике.

У ряда пациентов окончательный диагноз удалось установить только на основании результатов целенаправленного гистологического исследования операционного препарата, которое является основным методом дифференциальной диагностики первичного рака легкого и метастатической опухоли.

Макроскопические морфологические отличия

Изучение удаленных опухолей у 298 больных, из которых у 102 в процесс были вовлечены крупные бронхи (главный, долевой или сегментарный), показало, что у 63 имел место первичный центральный рак легкого, у 36 - прорастание периферического рака сквозь бронхи и только у 3 наблюдалось врастание метастатической опухоли в бронх.

При анализе наших наблюдений установлены два варианта возникновения этих поражений: непосредственное развитие рака в слизистой оболочке бронха, о чем при центральном раке свидетельствуют диспластические изменения метаплазированного эпителия слизистой вблизи опухоли с очагами рака in situ; прорастание бронхов периферической опухолью в процессе ее роста.

Ни в одном из наблюдений не отмечено метастазирования опухоли других локализаций непосредственно в стенку или слизистую оболочку бронха. Таким образом, центральная форма рака легкого является достаточно убедительным дифференциально-диагностическим признаком, и при первично-множественных злокачественных опухолях ее можно трактовать как первичное поражение.

Сложна дифференциальная диагностика периферического рака легкого при первичной множественности вследствие того, что он чаще локализуется в паренхиме легкого, как и метастатический узел. Изучение 196 таких опухолей показало, что при периферическом раке легкого в процесс часто вовлекается висцеральная плевра в виде ее белесоватого утолщения вплоть до значительного пупкообразного втяжения.

При сращениях висцеральной плевры с париетальной опухоль нередко переходит на костальную плевру, при далеко зашедшем врастает в мягкие ткани грудной стенки, а при локализации в области междолевой борозды прорастает в соседнюю долю. Вовлечение плевры в опухолевый процесс часто проявляется в виде пупкообразного втяжения.

При метастатическом поражении легкого висцеральная плевра редко вовлекается в опухолевый процесс. Даже при субплевральном расположении метастатического узла висцеральная плевра обычно не изменена и нередко вместе с опухолью выпячивается в плевральную полость. Лишь в 8,1 % случаев при метастазе выявлены изменения плевры, аналогичные таковым при периферическом раке.

Опухолевый узел периферического рака на разрезе обычно неправильной формы, белесоватый, нередко с вкраплениями черного цвета, участками некроза и кровоизлияниями. При рубцовом втяжении плевры ее можно проследить почти до западающего центра опухоли.

Опухоль при периферическом раке легкого имеет нечеткие, нередко размытые бугристые края. Окружающая ее легочная ткань чаще характеризуется пониженной воздушностью, неравномерно уплотнена, тестоватой консистенции.

Часто опухоль поражает близлежащий бронх, а при больших размерах и расположении в корне доли легкого, инфильтрируя легочную ткань, врастает в бронх, вызывает нарушение его проходимости, вследствие чего в дистальных участках легочной ткани происходят изменения от понижения воздушности до образования бронхоэктазов и гнойных полостей. Нередко легочная ткань между плеврой и опухолью рубцово изменена.

Метастатический узел обычно округлой формы, четко отграничен от окружающей легочной ткани, на разрезе почти однородный по окраске и структуре. Морфологические изменения в окружающей легочной ткани менее значительны, особенно при больших размерах опухоли или после лучевого лечения: только у 8,3% больных имелись изменения, сходные с таковыми при первичном периферическом раке.

Таким образом, отсутствие изменений в окружающей легочной ткани является характерным признаком метастаза, на основании которого его можно отличить от первичного рака легкого.

При периферическом раке легкого часто поражаются внутригрудные лимфатические узлы, что нехарактерно для метастаза в легких. Поражение лимфатических узлов при метастазе отмечено лишь у 2,3% больных с опухолью почки.

Микроскопические морфологические отличия

При центральном раке легкого в большинстве случаев обнаруживают признаки фонового процесса: метаплазию слизистой оболочки бронха с переходом цилиндрического эпителия в многослойный плоский, его атипию, пролиферацию базальных клеток и очаги carcinoma in situ.

Признаки развития периферического рака на фоне измененной легочной ткани выявляют значительно чаще. Опухоль обычно развивается на фоне предшествующих рубцовых изменений. При метастазах в легких эти признаки не обнаруживают (табл. 11.7).

Изданных, представленных в табл. 11.7, видно, что рак легкого при ПМЗО и метастатическая опухоль легких имеют ряд морфологических (макро- и микроскопических) особенностей, которые могут служить дифференциально-диагностическими критериями первичной множественности опухолей.

Таблица 11.7. Морфологические отличия периферического рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях от метастатической опухоли легкого


* Гистологическая структура и степень дифференцировки опухолевых клеток сравниваются с опухолью внелегочной локализации.

В.П. Харченко и И.В. Кузьмин (1994) предприняли попытку разработать основные критерии дифференциальной диагностики первичного рака и метастаза в легком (табл. 11.8).

Таблица 11.8. Основные критерии дифференциальной диагностики второй первичной опухоли и метастаза в легком

Эти критерии первичной множественности опухолей напоминают критерии, которые применяли в 40-60-х годах, многие из которых в последние годы были признаны несостоятельными (гистологическая структура, поражение паренхимы, сроки выявления второй опухоли, быстрота генерализации и др.).

В проблеме полинеоплазии вопрос о критериях первичной множественности злокачественных опухолей всегда служил предметом дискуссии.

С накоплением клинических данных и материалов вскрытий строгие критерии Т. Billrot и A. Winiwartez подвергли пересмотру. С критикой предложенных ими критериев первичной множественности в 1913 г. выступил Ф.Ф. Венулет. Он считал, что опухоли не обязательно должны иметь разную гистологическую структуру, так как доказана возможность существования множественных первичных опухолей одинаковой структуры.

Кроме того, в связи с изменчивостью опухолевой ткани не всегда удается установить гистологическую связь каждой опухоли с первичным процессом. Благодаря дальнейшему накоплению данных клинической и экспериментальной онкологии и установлению возможности выявления предраковых изменений в организме был предложен ряд критериев множественности, во многом отвечающих современным воззрениям.

Для того чтобы можно было подтвердить наличие полинеоплазии, отдельные опухоли должны иметь макро- и микроскопическое строение, свойственное первичной опухоли данной локализации; опухоли не должны быть метастазами; диагноз может быть подтвержден при обнаружении метастазов каждой опухоли или выявлении известного общего предрасполагающего фактора.

Важным этапом в изучении первичной множественности опухолей явилась работа J. Warren и О. Gates (1932).

Большой собственный опыт и тщательное изучение данных литературы позволили авторам сформулировать критерии первичной множественности злокачественных опухолей, которые до сих пор не потеряли своего значения:

Каждая опухоль должна иметь четкую картину злокачественности;
опухоли должны располагаться раздельно;
по возможности должна быть исключена вероятность метастатического происхождения одной опухоли по отношению к другой.

В результате накопления многочисленных данных о частом развитии множественного рака в парных органах и подтверждения факта развития рака на фоне метаплазии эпителия были сформулированы оригинальные критерии первичности множественных опухолей: опухоли должны располагаться в разных органах, опухоли парных органов (синхронные и метахронные) следует рассматривать как проявление солитарной опухоли, множественность в одном органе нужно подтвердить множественностью зачатков, для выявления которых необходимо провести серийные гистологические исследования органа.

Г.Г. Бебякин (1974) выделил группы абсолютно и относительно достоверных критериев первичной множественности. К первым он относит отсутствие отдаленных и регионарных метастазов ранее излеченной опухоли и большой интервал между развитием опухолей, что, по нашему мнению, не совсем верно.

Новая первичная опухоль может существовать и при наличии метастазов другой, а продолжительность интервала до развития первичной опухоли или появления метастаза ранее излеченной опухоли может быть любой.

Удобными для практической работы являются критерии первичной множественности злокачественных опухолей, предложенные Г.Д. Кириченко (1977): синхронно выявленные опухоли могут иметь одинаковую или разную гистологическую структуру и располагаться в одном или в разных органах; при расположении в одном органе опухоли должны быть разделены нормальной тканью; при метахронно выявляемых опухолях второе новообразование не должно располагаться в зоне выполнения первой операции или операционного поля.

Естественно, для опухолей каждой локализации необходимы свои критерии первичной множественности, разрабатываемые на основании совокупного коллективного клинического опыта, которые включают сведения об этиологии и патогенезе опухолей, динамике их развития и особенностях роста.

Основные критерии первичности

На основании изучения клинического материала по первичной множественности опухолей легких у 118 больных, накопленного в трех ведущих клиниках различных стран (Mayo Clinic - США, Comprehensive Cancer Center, Utrecht Country - Нидерланды, Chest Hospital - Германия), S.S. Wagenaar и соавт. (1994) выделяют основные критерии первичности второго рака легкого: разная гистологическая структура, а при одинаковой структуре - локализация в разных сегментах, долях или легких, интервал между выявлением метахронных опухолей не менее 2 лет, определение рядом carcinoma in situ, отсутствие регионарных и отдаленных метастазов во время диагностики опухолей.

В клинической практике диагностика первичной множественности во многом определяет лечебную тактику, в связи с чем особое значение приобретает разработка таких критериев первичной множественности, на которые можно ориентироваться до начала лечения. Естественно, полинеоплазия может быть окончательно подтверждена или отвергнута при гистологическом исследовании операционного материала.

Таким образом, следует признать, что общих критериев первичной множественности для опухолей всех локализаций не существует и не может существовать из-за различий в онкогенезе. Каждая опухоль развивается по своим «законам», и в сложном переплетении патогенетических факторов, различных этапов канцерогенеза и бесконечного многообразия морфологического строения следует прежде всего ориентироваться на признаки первичности опухоли каждой локализации.

Критерии первичной множественности опухолей органов дыхательной системы имеют ряд особенностей. Естественно, такие признаки, как разная гистологическая структура опухолей и отсутствие их анатомической взаимосвязи, не утратили своего значения и остаются основными, однако большое значение придают также происхождению опухолей из измененной слизистой оболочки бронха.

Большинство авторов не согласны с тем, что при одинаковой гистологической структуре первичность опухолей нельзя считать доказанной. Вызывает также сомнение предложение рассматривать любое множественное поражение легких как первичную множественность (Tanimura S. et al., 1982).

Достаточно четкие критерии первичной множественности рака легкого предусматривают: отсутствие другой первичной опухоли; связь первичной опухоли с бронхом, особенно при обнаружении преинвазивного рака вблизи опухоли; метастатическое поражение лимфатических узлов корня легкого (хотя не исключается и вторичное метастазирование); солитарный характер образования водном легком или обоих легких; локализация опухоли в глубине паренхимы легкого или ее перибронхиальное расположение; клеточный состав опухоли более характерен для бронхогенного рака.

При одинаковой гистологической структуре метахронных опухолей об их первичной множественности свидетельствуют расположение очагов в различных долях легкого, интервал между их выявлением более 2 лет, отсутствие признаков рецидива после первой операции, развитие рака на фоне метаплазии эпителия, папилломатоза, рубцов в легочной ткани.

При сочетании рака гортани и рака легкого проблема критериев первичности опухоли имеет значение только применительно к раку легкого, поскольку в нем могут развиться как первичные, так и метастатические опухоли. Гортань чрезвычайно редко поражается метастазами рака других органов, а случаи метастазирования рака легкого в гортань в литературе не описаны.

В связи с этим при синхронном или метахронном выявлении рака гортани и рака легкого при их дифференциальной диагностике прежде всего следует уточнить первичный характер опухоли легкого.

Мы полагаем, что для установления диагноза первичной множественности рака легкого в сочетании со злокачественными первичными новообразованиями других органов или вторым первичным раком легкого необходимо, чтобы опухоль легкого имела клинико-рентгенологические, эндоскопические и морфологические признаки, характерные для рака этой локализации.

Естественно, наиболее достоверным признаком первичности множественных опухолей является их разная гистологическая структура. Результаты проведенных нами наблюдений с учетом данных литературы позволяют с известными оговорками определить следующие критерии для установления диагноза первичного рака легкого и метастатической опухоли.

Абсолютные (морфологические) критерии первичности рака легкого при ПМЗО:

Разная гистологическая структура опухолей;
обнаружение при центральном раке на границе с опухолью измененных участков слизистой оболочки бронхов в виде очагов метаплазии, дисплазии и carcinoma in situ;
признаки развития периферического рака на фоне измененной легочной ткани (посттуберкулезных, постинфарктных и других рубцов);
более высокая степень дифференцировки второй (метахронной) опухоли легкого;
наличие регионарных метастазов.

Относительные (клинико-рентгеноморфологические) признаки первичности рака легкого при первично-множественных злокачественных опухолях:

Нечеткость и бугристость контуров тени периферической опухоли на рентгенотомограммах и характерная эндоскопическая семиотика при центральном раке;
вторичное вовлечение в опухолевый процесс бронхов, висцеральной плевры (пупкообразное втяжение) и регионарных лимфатических узлов;
большой интервал (более 3 лет) между выявлением метахронных опухолей;

Выявление синхронных опухолей в ранней стадии при их одинаковых размерах и одинаковой степени дифференцировки опухолевых клеток, отсутствие раковой инфильтрации легочной ткани между опухолями;
излечение первой опухоли на ранней стадии развития, когда вероятность метастазирования минимальна;
относительно благоприятное течение первого опухолевого процесса и редкое метастазирование его в легкие;

Отсутствие признаков генерализации излеченной опухоли;
характерный индивидуальный статус больного (онкологически отягощенная наследственность, злокачественные опухоли других органов, хроническая неопухолевая патология органов дыхания).

Таким образом, для установления первичной множественности рака легкого необходима совокупность клинико-рентгенологических, эндоскопических и морфологических признаков. Важно в каждом конкретном случае, особенно при опухолях одинаковой гистологической структуры, помнить не только о метастатическом процессе, но также о реальной возможности возникновения новой первичной опухоли, особенно в легких.

Необходим тщательно аргументированный вывод о природе опухоли в легком с учетом локализации, особенностей местного распространения, метастазирования и гистологической структуры опухоли внелегочной локализации. Формулируя диагноз, необходимо отметить принадлежность патологии к первично-множественному процессу и хронологию выявления опухолей.

После этого формулируют подробный клинический диагноз для каждой опухоли с учетом ее гистологической структуры и стадии, в том числе по системе TNM. Полнота клинического диагноза определяет лечебную тактику и прогноз.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Причины развития рака легких

1. Табакокурение является ведущей причиной развития рака легких. Риск развития рака легких у курильщиков зависит от возраста, количества сигарет, выкуриваемых в сутки, длительности курения. После полного отказа от курения риск развития рака легких постепенно снижается, однако никогда не возвращается к исходному уровню. Из-за того, что курение не является единственным фактором риска развития рака легких, развитие данного заболевания у некурящих людей не исключено.

1. Генетическая предрасположенность также играет роль в развитии рака легких. Ученые обнаружили ген, наличие которого значительно повышает риск развития рака легких даже у некурящего человека. Таким образом родственники больных раком легких могут быть подвержены более высокому риску развития данного заболевания.
2. Экологические факторы: сильная запыленность воздуха в промышленных районах, выхлопные газы, радиация, длительное регулярное присутствие среди курящих людей (пассивное курение), профессиональные факторы (длительный контакт с никелем, асбестом, хромом, мышьяком, работа в каменноугольных шахтах и др.) – также в значительной степени повышают риск развития рака легких.
3. Сопутствующие хронические заболевания легких (например, туберкулез или ХОБЛ) повышают риск развития рака легких.

Стадии рака легких

T (tumor) характеризует саму опухоль (ее размеры, расположение, прорастание в соседние органы), N (nodus) - вовлечение в процесс лимфатических узлов, M (metastasis) - отсутствие или наличие метастазов и степень их распространения.

Согласно этой классификации:

Тх - начальная стадия рака, редко выявляется, чаще всего случайно. На этой стадии признаки рака легкого можно обнаружить путем прицельной диагностики - смывов из бронхов или мокроты;

Т0 - признаки опухоли есть (опять же только по диагностическим процедурам), но саму опухоль найти не удается;

Тis (tumor in situ) - неинвазивный рак легкого, ограниченный в размерах;

T1 - опухоль размером до 3 см, без поражения главного бронха, обнаруживается при бронхоскопии, возможно обнаружение при рентгендиагностике;

Т2 - опухоль размером более 3 см, начавшая прорастать в плевру, доходящая до корня легкого, но все легкое не захвачено. Появляются первые признаки в виде одышки, кашля.

ТЗ - опухоль, захватывающая органы средостения. Размер опухоли может быть любым, главный диагностический критерий в этом случае - вовлеченность соседних органов (перикарда, плевры, диафрагмы и других);

Т4 - опухоль любого размера, перешедшая на соседние органы, в том числе сердце, печень, пищевод, позвоночник и другие.

Nx - узлы не поражены или имеющимися средствами диагностики оценить степень их поражения не удается;

N0 - опухоль диагностирована, признаков метастазов в регионарных лимфоузлах нет;

N1 - поражены перибронхиальные или узлы корня легкого;

N2 - поражены лимфатические узлов средостения, начало вовлечения крупных узлов;

N3 - обширное поражение лимфатических узлов, с переходом на узлы второго легкого;

Мх - нет признаков метастазирования или их не удается найти;

М0 - признаков отдаленных метастазов нет;

M1 - отдаленные метастазы.

Таким образом, из формулы, например, T4N2M0 можно установить диагноз и степень распространенности процесса.

Стадии рака легких

Стадия рака легких	Что это означает и каков прогноз (каков процент людей, живущих минимум 5 лет после диагностики и лечения рака легкого)?
1 стадия	Первая стадия рака легких означает, что опухоль имеет небольшие размеры и не успела распространиться в лимфатические узлы. 1 стадия делится на 1А и 1В. 1А стадия означает, что опухоль имеет не более 3 см в наибольшем диаметре. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 58-73% при немелкоклеточном раке и около 38% при мелкоклеточном раке. 1В стадия означает, что опухоль имеет от 3 до 5 см в наибольшем диаметре, однако не распространяется в лимфатические узлы или любую другую часть тела.Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 43-58% при немелкоклеточном раке и около 21% при мелкоклеточном раке.
2 стадия	Вторая стадия рака легких также делится на 2А и 2В. 2А стадия рака легкого означает, что опухоль имеет от 5 до 7см в наибольшем диаметре и не распространилась на лимфатические узлы, либо имеет менее 5см в диаметре, однако имеются раковые клетки в ближайших к легкому лимфатических узлах. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 36-46% при немелкоклеточном раке и около 38% при мелкоклеточном раке. 2В стадия рака легкого означает, что опухоль имеет не более 7см в диаметре, но не распространилась на лимфатические узлы; либо опухоль имеет до 5см в диметре, однако имеются раковые клетки в ближайших лимфатических узлах. 2В стадия также может означать, что опухоль не распространилась на лимфатические узлы, но проросла через плевру (оболочка легкого) или затрагивает другие соседние образования. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 25-36% при немелкоклеточном раке и около 18% при мелкоклеточном раке.
3 стадия	Третья стадия рака легких также делится на 3А и 3В. 3А стадия рака легкого ставится в случае, если: опухоль имеет больше 7см в диаметре и распространилась на ближайшие лимфатические узлы или окружающие образования (плевру, диафрагму и т.д.); или опухоль распространилась на лимфатические узлы около сердца; или опухоль препятствует прохождению воздуха через крупные дыхательные пути (трахея, главные бронхи).. 3В стадия рака легкого ставится в случае, если: опухоль распространилась на лимфатические узлы с противоположной стороны грудной клетки; или опухоль распространилась на диафрагму, лимфатические узлы в середине грудной клетки (средостение), перикард (оболочка сердца) и т.д.
4 стадия	4 стадия рака легкого означает, что опухоль распространилась в другие органы (дала метастазы), или явилась причиной скопления жидкости с раковыми клетками вокруг легкого или сердца, или распространилась в соседнее легкое. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет от 2 до 13% при немелкоклеточном раке и около 1% при мелкоклеточном раке.

Клинико-анатомическая классификация рака легкого.

Центральный рак:

а) эндобронхиальный;
б) перибронхиальный узловой рак;
в) разветвленный.

Периферический рак:

а) круглая опухоль;
б) пневмониеподобный рак;
в) рак верхушки легкого (Панкоста).

Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

а) медиастинальная;
б) милиарный карциноматоз;
в) костная;
г) мозговая и др.
В зависимости от того, из каких элементов бронхиального эпителия сформирована опухоль, выделяют гистоморфологические формы: плоскоклеточный рак (эпидермальный), мелкоклеточный (недифференцированный), аденокарцинома (железистый), крупноклеточный, смешанный и др

Метастазирование рака легких возможно по трем путям: лимфогенному, гематогенному и имплантационному.

Наиболее частым является лимфогенное метастазирование рака легких в бронхопульмональные, пульмональные, паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, околопищеводные лимфоузлы. Отдаленные метастазы возникают в лимфоузлах печени, средостения, надключичной области. Метастазирование рака легкого гематогенным путем происходит при врастании опухоли в кровеносные сосуды, при этом наиболее часто поражаются другое легкое, почки, печень, надпочечники, мозг, позвоночник. Имплантационное метастазирование рака легких возможно по плевре в случае прорастания в нее опухоли

Различают следующие основные симптомы рака легких:

1. Длительный кашель является наиболее распространенным симптомом рака легких. Кашель при раке легких, как правило, постоянный, сухой (без мокроты), однако может сопровождаться выделением слизисто-гнойной мокроты или мокроты с алыми прожилками свежей крови (кровохарканье).
2. Одышка (чувство нехватки воздуха при физических нагрузках или в покое) возникает из-за того, что опухоль перекрывает ход воздуха через крупные бронхи и нарушает работу участка легкого.
3. Повышение температуры тела, а также частые пневмонии (воспаление легких) особенно у курильщика также могут быть признаком рака легких.
4. Боли в груди которая усиливается во время глубокого вдоха или кашля
5. Кровотечения из легких развиваются, если опухоль прорастает крупные сосуды легких. Легочные кровотечения являются опасным осложнением рака легких. В случае появления мокроты с большим количеством свежей алой крови следует как можно скорее вызвать скорую.
6. Крупные опухоли легких могут сдавливать соседние органы и крупные сосуды, вызывая следующие симптомы: отек лица и рук, боли в плечах и руках, нарушение глотания, постоянная охриплость голоса или икота.
7. Распространение опухоли на другие органы (метастазы) может проявляться самыми различными симптомами: боли в правом подреберье, желтуха при метастазах в печень; нарушения речи, параличи (отсутствие движений), кома (стойкая потеря сознания) при метастазах в мозг; боли в костях и переломы при метастазах в кости и т.д.
8. Общие симптомы, характерные для рака: слабость, снижение массы тела, отсутствие аппетита, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Центральный рак

Эндобронхиальные (экзофитные и эндофитные) опухоли в начальной фазе своего развития не дают типичных клинических проявлений. Начало кашля больные, особенно ку­рильщики, относят за счет обострения бронхита. Иногда больные жалуются на некоторое затруднение выдоха, «свистящее» дыхание.

При центральном раке наиболее часто наблюдаются следующие симптомы:

• Кашель (с кровавой мокротой либо сухой), который имеет непроходящий характер;
• Частые, не имеющие видимых причин, пневмонии (воспаления лёгких);
• Повышенная температура;
• Боль в грудной клетке (как правило, в области поражения заболеванием), усиливающиеся при глубоком вдохе;
• Отсутствие аппетита и снижение массы тела;
• Нарушения дыхания.

Физикальные симптомы зависят от изменений в легких

· . При нарушении проходимости бронха появляется отставание участка грудной клетки во время дыхания; иногда видно отставание лопатки от грудной стенки (симптом Дилона), смещение трахеи в сторону ателектаза (симптом Рубинштейна).

· У ряда больных появляются симптомы неспецифической артропатии - пальцы принимают вид барабанных палочек, а ногти - форму часовых стеклышек.

· . При локальной эмфи­земе перкуторно - тимпанит, а при гиповентиляции или ателекта­зе - укорочение перкуторного звука над пораженной частью легкого.

· Бронхоскопическое исследование дает возможность выявить на­личие опухоли в просвете бронха и произвести биопсию.

Периферический рак

Внутридолевой опухолевый узел. В на­чале развития отчетливой симптоматики нет и поражение выявля­ют обычно случайно при рентгенологическом исследовании во вре­мя диспансеризации. Опухоль имеет вид округлой тени диаметром 2-5 см, с четкими контурами. Постепенно опухоль увеличивается, сдавливает, а затем прорастает мелкие бронхиальные ветви При этом отмечается повышение температуры тела, кашель. Лечение антибиотиками быстро улучшает общее состояние больного, одна­ко тень в легком остается.

Дальнейшее течение заболевания определяется локализацией опухолевого узла. При расположении его ближе к корню легкого обычно рано возникает сдавление, а затем обтурация крупного бронха и развивается ателектаз сегмента или доли с характерной для него клинической картиной. Рентгенологически, помимо те­ни треугольной формы, определяют округлый узел в области его вершины.

Субплевральные опухоли. Основным, а часто и единственным симптомом являются боли. Рост опухоли происходит преимущест­венно к периферии, что приводит к диссеминации ее по плевре или врастанию в грудную стенку. Последнее сопровождается по­явлением интенсивных болей, связанных с вовлечением в процесс межреберных нервов.

К субплевральным формам относится также рак верхушки лег­кого (опухоль Панкоста) . При этой локализации опухоли больные в начале заболевания отмечают боли в области предплечья, часто иррадиирующие в руку. При дальнейшем, росте опухоли иногда при­соединяется отечность руки, обусловленная сдавлением подключич­ной вены. Одновременно с этим или позже в процесс вовлека­ется симпатический ствол, и у больного появляется синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения.

Дифференциальная диагностика рака легкого

Должна проводиться с пневмониями, абсцессом легкого, туберкулезом легких, доброкачественными опухолями легких (липома, хондрома бронха, склерозирующая гемангиома, гемартрома, тератома), эхинококкозом легких, лимфогранулематозом.

1.Хроническая пневмония. Центральный рак легкого отличают от хронической пневмонии повторные и частые обострения, легко поддающиеся терапии, на­личие инфильтрата в легком, остающегося после обострения, обна­ружение в мокроте атипических клеток, признаки опухолевого по­ражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при биопсии, помогает поставить окончательный диагноз и при по­дозрении на доброкачественную центральную опухоль.

2.Наиболее труден дифференциальный диагноз между перифери­ческой карциномой, туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого. При туберкулеме до ее распада и прорыва в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии туберкулеза, а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифферен­циальный диагноз может быть проведен только на основании пункционной биопсии образования в легком.

3.Доброкачественные опухоли легких - периферические гамартомы - долгое время протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом исследовании. Отличают их от периферических карцином очень медленный рост, четкие контуры. Однако окончательный диагноз возможен только после гистоло­гического или цитологического исследования.

4.Бронхогенные кисты имеют четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и сообщении с бронхом содержат воздух, жидкость с гори­зонтальным уровнем.

Осложнения . Осложнениями рака легкого являются: бронхообструкция, легочное сердце, кровотечение, метастазирование.

ДИАГНОСТИКА

Схема обследования больного.

· При выявлении жалоб особое внимание обращать не только на характерные для поздних стадий заболевания постоянные боли, мучительный кашель, кровохарканье, но и на вероятные признаки ранних стадий.

· Собирая анамнез заболевания, отметить хронические заболевания лёгких, частоту их обострений, тяжесть течения, эффективность применяемых методов лечения.

· В отдалённом анамнезе обратить внимание на заболевание туберкулёзом в семье, условия труда, наличие вредных привычек, собрать семейный анамнез.

· При объективном исследовании оценить состояние кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, периферических лимфоузлов; правильно интерпретировать функциональные данные.

· Оценить данные лабораторного и рентгенологического исследований;

· Осуществить забор мокроты для цитологического исследования.

· Назначить обязательные методы исследования: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки.

Обязательные методы исследования:

• Общеклиническое обследование (ОАК,ОАМ,БАК)
• Рентгеновское исследование органов грудной клетки.
• Рентгенография в двух проекциях (боковой и прямой)
• Контрастное рентгеновское исследование пищевода, которое необходимо для оценки состояния бифуркационных лимфоузлов.
• Томография:
• в прямой проекции на уровне бифуркации трахеи для оценки состояния главных и промежуточного бронхов, трахеи, а также основных групп внутригрудных лимфоузлов;
• в косых проекциях для получения изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей при центральном раке;
• в боковой проекции для получение изображения промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов при центральном раке;
• прицельная в прямой и/или боковой проекциях (в срезе патологической тени) при периферическом раке.КТ.
• Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов), особенно после бронхоскопии.
• Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли и прямая биопсия при центральном раке; транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов; зондирование бронхов под рентгенологическим контролем и катетеризационная биопсия при периферическом раке).
• УЗИ органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, надключичных зон.
• Трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли показана при периферическом раке.

После клинического, стандартного рентгенологического и бронхологического исследования, а также трансторакальной пункции и цитологического исследования мокроты не всегда удаётся морфологически верифицировать диагноз и установить степень распространения опухолевого процесса.

С целью уточнения диагноза нередко необходимо назначать по показаниям специальные дополнительные методы исследования:

• Рентгенологические методы исследования.
• Рентгеноскопия (для изучения функциональных симптомов, подвижности тени опухоли по отношению к другим органам и структурам)..
• Диагностический пневмоторакс.
• Исследование скелета грудной стенки (КТ и МРТ).
• Ангиография (ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий).
• Бронхография.
• КТ других органов.
• Радионуклидные методы (сканирование костей и других органов).
• Чреспищеводное УЗИ.
• Хирургические методы.
• Пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфатических узлов.
• Парастернальная медиастинотомия.
• Медиастиноскопия.
• Диагностическая торакотомия.
• Диагностическая видеоторакоскопия.
• Лапароскопия или диагностическая лапаротомия.
• Пункция костного мозга.
• Лабораторные исследования (определение опухолевых маркёров и др.).

Прогноз при раке лёгкого , как и при раке других локализаций, зависит от своевременности выявления и правильности лечения заболевших. Прогноз при раке лёгкого в настоящее время даже после проведенного радикального лечения следует считать сомнительным. Пятилетняя продолжительность жизни не превышает 5-10% от первично зарегистрированных больных. Вместе с тем,
при I стадии заболевания удаётся добиться клинического излечения продолжительностью свыше 5 лет у 50-70% больных, при II стадии – у 40-50%.

Лечение рака легких

Лечение рака легких зависит от стадии заболевания, типа рака (мелкоклеточный или немелкоклеточный рак), а также общего состояния человека. Лечение рака легкого включает три основных метода, которые могут быть использованы по отдельности или в комбинации: хирургическое лечение, радиотерапия, химиотерапия.

1.Хирургическое лечение рака легких представляет собой операцию по удалению опухоли, доли легкого или целого легкого, в зависимости от степени распространения рака. Хирургическое лечение, как правило, производится при немелкоклеточном раке, так как мелкоклеточный рак протекает более агрессивно и требует иных методов лечения (радиотерапия, химиотерапия). Операция также не рекомендуется, если опухоль распространилась на другие органы, или затрагивает трахею, или имеются другие серьезные заболевания. Для того чтобы уничтожить раковые клетки, которые возможно остались после операции, назначают химиотерапию или радиотерапию.

2.Радиотерапия представляет собой облучение опухоли, которое убивает раковые клетки или приостанавливает их рост. Радиотерапия – это метод лечения рака легких, который эффективен при мелкоклеточном и немелкоклеточном типах рака. Радиотерапию назначают в случае, если опухоль распространилась на лимфатические узлы, а также, если имеются противопоказания к операции (тяжелые заболевания других органов). Нередко радиотерапия сочетается с химиотерапией для достижения большей эффективности лечения.

3.Химиотерапия - это метод лечения рака легких, который заключается в приеме специальных лекарств, убивающих раковые клетки или приостанавливающих их рост и размножение. К таким лекарствам относят Бевацизумаб (Авастин), Доцетаксел (Таксотере), Доксорубицин и др. Химиотерапия подходит для лечения мелкоклеточного и немелкоклеточного рака легких.

Ситуационные задачи.

1. Больной 47 лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,5 градусов. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого лёгкого, на боковой – треугольная тень в виде "развёрнутого веера", верхушка которого направлена к корню лёгкого, расположенная в верхней его доле. Тень средостения не расширена.

Ваш предварительный диагноз? Какова лечебная тактика?

Эталон ответа: У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, бронхографию, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки. Больному показана левосторонняя верхняя лобэктомия.

2. Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты, с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступало. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха – смещение средостения вправо.

Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?

Эталон ответа: Следует заподозрить центральный рак нижней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгенологические снимки грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией. При подтверждении диагноза показано удаление нижней доли правого лёгкого.

3. У больной 67 лет, предъявляющей жалобы на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого лёгкого, узурация 1 и 2 рёбер.

Ваше заключение по характеру заболевания? Как следует лечить больную?

Эталон ответа: У больной рак верхушки правого лёгкого – рак Панкоста, её следует отнести в 4-ю клиническую группу онкологических больных. В этой стадии заболевания операция не проводится, показаны лучевая и химиотерапия

Похожая информация.